acne na mulher adulta

Versão Eletrônica: ISSN 1983-6805

Indexado pelo:

Acta Scientiae Medica On Line

Volume 4

Suplemento 1

Ano 2011

EDITORProf. Dr. Aderbal C. Sabrá, MD, PhDUnigranrioEditor-in-Chief

Coordenadores

Alexandre José Baptista TrajanoAna Cristina Russo Marcos VicenteCamila Rodrigues de AlmeidaCarolina Costa Reis FajardoCláudia Lopes FalconiereCristiane de Jesus PachecoCyntia de Almeida Brandão MeirellesDeise Lucia Felicio MartinsEmerson Moreira ReisFlavio Sampaio DavidFrancisco Nicanor Araruna MacedoFrederico Oertel da Rosa MachadoFrederico Pereira Bom BragaGilmar dos Santos StulzerJader Coelho DiasJoel Carlos Barros Silveira FilhoJorge Luiz Alves BrolloJose Leonardo Machado VazLeandro Prado ChavesLeila Cristina SoaresLeonardo de Oliveira ElwarrakLeonardo MenezesLeonardo Vaz

Lucia de Fátima Garcia Veloso

Luciana Oliveira RezendeLuciane Barreiro LopezLuis César Lopes da SilvaLydia Pereira MontenegroMárcia da Silveira Charneca VazMarcos Vianna Lacerda de AlmeidaMaria Luiza de Carvalho Silva BebberMariângela Nogueira BlancoMarina GokeMarta RollaMatthews Alves HerdyMauro Monteiro CorreiaMiguel Madeira Nadja Tiellet Oliveira de MirandaNey Roner PecinalliPaolo Blanco Villela Priscilla Frazão NevesRicardo Mendes Martins Rodrigo Alves AzevedoSandra Pereira ImpagliazzoSelma SabraVladimir Soares Gonçalves

EDITORIAL

Acta Scientiae Medica sente-se gratificada com a oportunidade de publicar como suple-mento os trabalhos de conclusão de curso de nossos estudantes do Curso de Medicina.Os artigos selecionados pelo “peer review” são de qualidade e merecem publicação.Como coordenador acadêmico deste Curso de Medicina, devo realçar o esforço deste grupo expressivo de docentes, na busca de estímulo constante à iniciação científica e produção de trabalhos para publicação.A iniciação científica deve ser sempre valorizada como uma das principais iniciativas que desperta em nossos estudantes o interesse pela pesquisa científica. Ao perceber em nossos professores esta vocação, esta coordenação acadêmica tudo tem feito para facilitar a expressão desta ação docente, priorizando para este grupo de profes-sores horas fora da sala de aula para este tipo de atividade acadêmica. Acta Scientiae Medica sente-se feliz em poder oferecer a nossa classe de leitores da área da saúde, uma coletânea de artigos médicos, do melhor que foi produzido por nossos es-tudantes de medicina e seus orientadores-professores, referentes ao ano de 2011.Nossa ASM passará a publicar suplementos, sempre que coletâneas de trabalhos científi-cos sejam produzidos com qualidade, como estes que agora entregamos à nossa sociedade médica.

Prof. Dr. Aderbal C. Sabrá, MD, PhDUnigranrioEditor-in-Chief

ÍNDICE

IMPACTO DO ALEITAMENTO MATERNO NA PREVENÇÃO DE DOENÇAS ALÉRGICAS...........................................................................................Ariane Carvalho de Medeiros, Luciano Moura Chagas, Lucia de Fátima Gar-cia Veloso, Cláudia Lopes Falconiere, Maria Luiza de Carvalho Silva Bebber, Aderbal Sabra, Nadja Tiellet Oliveira de Miranda, Selma Sabra

AGRAVOS E ABORDAGEM TERAPÊUTICA NA ASMA GRAVE E ASMA DE DIFÍCIL CONTROLE...............................................................................Andressa Igar Freitas Barga, Paloma Magalhães Correa, Anna Christina Pin-, Anna Christina Pin-ho de Oliveira, Marina Goke, Cristiane de Jesus Pacheco, Marta Rolla

REVISÃO DE LITERATURA DA CEFALÉIA NA DISFUNÇÃO TEMPORO-MANDIBULAR........................................................................................Lucas Duílio Viana Gonçalves, Frederico dos Reis Borges da Silva, Raquel Fernandes de Barros Noboa, Leonardo Menezes, Sandra Pereira Impagliazzo, Carolina Costa Reis Fajardo

A PREVENÇÃO E O TRATAMENTO DO CÂNCER DE PRÓSTATA COM O USO DA FINASTERIDA......................................................Bruno Luís São João da Fonte, Dermerson Martins Gonçalves, Alexan-dre Elmaes Marsillac, Leonardo de Oliveira Elwarrak, Vladimir Soares Gonçalves, Luciana Oliveira Rezende

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA COMO CAUSA DE INSU-FICIÊNCIA RENAL CRÔNICA.........................................................Rachel Andrade Gomes Teixeira de Carvalho, Tiago Menezes de Ol-iveira, Miguel Madeira, Ricardo Mendes Martins, Paolo Blanco Villela

OBESIDADE NA INFÂNCIA: A VILÃ DO NOSSO SÉCULO.................Claudio Demétrio Rocha Cristal, Gardênia Lessa de Oliveira, Cristine Barboza Beltrão, Lydia Pereira Montenegro, Nadja Tiellet Oliveira de Miranda, Selma Sabra, Aderbal Sabra

ABORDAGENS TERAPÊUTICAS DA OSTEOARTRITE DE JOELHO..Brunna Arenázio Peres Silva, Danilo Diniz Ribeiro Alves, Paulo de Paula Gladstone, Lydia Pereira Montenegro, Leonardo de Oliveira Elwarrak, Carolina Costa Reis Fajardo

O SOFRIMENTO PSÍQUICO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA................................................Aletéia Cristina da Silva Miranda, Manuella Amaral Faria e Sandra Im-pagliazzo, Cláudia Lopes Falconiere, Cristiane de Jesus Pacheco

SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO INVASIVO NO TRATAMENTO DA CRISE DE ASMA AGUDA GRAVE....................................................Lúcio Ravel Silva Andrade Costa, Walter Emanoel Magalhães Rocha, Raquel Fernandes de Barros Noboa, Carolina Costa Reis Fajardo, Mar-ta Rolla, Vladimir Soares Gonçalves

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ÍNDICE - Continuaçâo

ANESTÉSICOS TÓPICOS EM PROCEDIMENTOS OFTALMOLÓGI-COS..............................................................................................Jorge Fernando Moreira Lopes, Raquel Leite Rangel, Joel Carlos Bar-ros Silveira Filho, Deise Lucia Felicio Martins, Emerson Moreira Reis, Márcia da Silveira Charneca Vaz, Leonardo Vaz

A EFICÁCIA DO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA MIASTENIA GRAVE..........................................................................................Rinaldo Ronconi Neto, Thaíse Vailant Garcia e Luciane Barreiro Lopez, Luciane Barreiro Lopez, Rodrigo Alves Azevedo

AVALIAÇÃO DE MARCADORES INFLAMATÓRIOS (PCR E IL-6) COMO FATORES DE RISCO NA DOENÇA CARDIOVASCULAR.........Elton José França Drissen , Patrícia Bastos do Carmo, Camillo de Lel-lis Carneiro Junqueira, Ney Roner Pecinalli, Priscilla Frazão Neves, Selma Sabra, Aderbal Sabra

O USO DA SIBUTRAMINA NO TRATAMENTO DA OBESIDADE: UM ALIADO À REDUÇÃO DE PESO OU UM RISCO À SAÚDE?...............Flávia Feitosa Seródio Araújo, Daniel Gilban, , Aderbal Sabra, Pris-cilla Frazão Neves, Rodrigo Alves Azevedo, Selma Sabra

EFEITOS CARDIOVASCULARES DO USO DE VASOCONSTRIC-TORES EM SOLUÇÕES ANESTÉSICAS ODONTOLÓGICAS EM PA-CIENTES CARDIOPATAS...............................................................Marcello Roter Marins Dos Santos, Marina Cordeiro Quintella, Lydia Pereira Montenegro, Deise Lucia Felicio Martins, Ney Roner Pecinalli,

CONDUTA NO ATENDIMENTO DE URGÊNCIA DO AVC ISQUÊMICOBreno Fialho Vitarelli de Carvalho, Priscilla Cota Marques, Raquel Fer-nandes de Barros Noboa, Alexandre José Baptista Trajano, Marcos Vianna Lacerda de Almeida, Jader Coelho Dias, Ana Cristina Russo Marcos Vicente, Camila Rodrigues de Almeida

INDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA EM PACIENTES COM OBESIDADE GRAU I OU II PORTADORES DO DIABETES MELLI-TUS TIPO 2...................................................................................William Kleyton de Mello Aguiar, Lydia Pereira Montenegro, Mariângela Nogueira Blanco, Jorge Luiz Alves Brollo, Leila Cristina Soares, Cyn-tia de Almeida Brandão Meirelles, Francisco Nicanor Araruna Macedo, Mauro Monteiro Correia

CÂNCER DE ESÔFAGO ASSOCIADO A DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO.....................................................................Gabriela Rocha Marques, Raquel Fazolo Faitanin, Lydia Pereira Mon-tenegro, Lucia de Fátima Garcia Veloso, José Leonardo Machado Vaz, Luis César Lopes da Silva, Márcia da Silveira Charneca Vaz, Mauro Monteiro Correia, Gilmar dos Santos Stulzer

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ÍNDICE - Continuaçâo

AVALIAÇÃO DA PERMANÊNCIA DO TRACOMA NO BRASIL COMO IMPORTANTE PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA, ENQUANTO CAUSA DE MORBIDADE, DEFICIÊNCIA VISUAL E CEGUEIRA EVI-TÁVEL...........................................................................................Andyara Badaró Pimentel Ferreira, Jussara da Costa Ferreira, Paulo Henrique Santana Rêgo, Flavio Sampaio David, Frederico Pereira Bom Braga, Frederico Oertel da Rosa Machado, Joel Carlos Barros Silveira Filho, Leandro Prado Chaves, Matthews Alves Herdy

ACNE NA MULHER ADULTA...........................................................Letícia Souza Ferreira, Min Hyeok Choi e Vivian Fichman Monteiro de Souza, Alexandre José Baptista Trajano

DETECÇÃO DE CATARATA CONGÊNITA ATRAVÉS DO TESTE DO REFLEXO VERMELHO...................................................................Dayane Giostri Cardoso, Gabriela Figueredo dos Santos, Lúcia de Fáti-ma Garcia Veloso, Aderbal Sabra, Joel Carlos Barros Silveira Filho, Selma Sabra

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Acta Scientiae Medica_On line Vol. 4(Supl 1): 1-6, 2011

© Acta Scientiae Medica (2011)Revista Ofi cial da Escola de Medicina da UNIGRANRIO

associado a fatores sociais (aumento de números de mães trabalhando fora) e culturais (falta de informação sobre os benefícios da amamentação, causas referidas como “a criança não quis mais”, “tenho pouco leite” ou crenças “leite é fraco”), além do medo em relação à estética do seio, ocasionaram a falta de estímulo à prática da amamentação. Hoje, esses fatores continuam existindo exceto em relação à informação, que é bem divulgada por ser um assunto em voga. (Antunes, L. S. et al, 2008). De acordo com Manuella Ferreira, 2007 as doenças alérgicas afetam a qualidade de vida de milhões de crianças e adultos e são

IMPACTO DO ALEITAMENTO MATERNO NA PREVENÇÃO DE DOENÇAS ALÉRGICAS

ARIANE CARVALHO DE MEDEIROS, LUCIANO MOURA CHAGAS, LUCIA DE FÁTIMA GARCIA VELOSO, CLÁUDIA LOPES FALCONIERE, MARIA LUIZA DE CARVALHO SILVA BEBBER, ADERBAL SABRA, NADJA TIELLET OLIVEIRA DE MIRANDA, SELMA SABRA

UNIGRANRIO, DUQUE DE CAIXIAS, RJ, BRASIL

RESUMO

Introdução: A amamentação é um processo fi siológico abordado, principalmente sob o ponto de vista nutricional, imunológico e psicossocial; portanto, é um assunto de interesse multiprofi ssional envolvendo dentistas, médicos, fonoaudiólogos, enfermeiros, nutricionistas e psicólogos. Considerando todos os efeitos benéfi cos da amamentação e a proteção exclusiva que esta oferece contra diversas doenças, o objetivo deste estudo é identifi car os elementos protetores presentes no leite materno que atuam na prevenção de atopias gastrintestinais e respiratórias. Objetivo: Avaliar, através de artigos científi cos recentes publicados, a relevância do aleitamento materno na prevenção de doenças alérgicas respiratórias e gastrointestinais. Metodologia: Foram pesquisadas publicações científi cas recentes, selecionadas através das bases de dados Scielo, Lilacs e Pubmed, com ênfase nos últimos 5 anos. Foram escolhidas publicações nos idiomas Português e Inglês. Procurou-se identifi car o processo das reações alérgicas e qual o papel do leite materno na proteção dessas patologias. Síntese dos dados: A maioria das revisões sobre fatores de risco para doença alérgica recomenda aleitamento materno exclusivo para reduzir a probabilidade do desenvolvimento de atopia e asma na infância. Conclusão: Apesar das muitas pesquisas sobre o tema, não se pode concluir se o aleitamento materno ajudará a prevenir a sensibilização a alérgenos em crianças com enfermidades como asma. No entanto, por todas as suas conhecidas vantagens, o aleitamento materno exclusivo deve ser encorajado nos primeiros meses de vida.

Palavras-chave: Aleitamento materno; Alergia; Asma; Atopia.

INTRODUÇÃO

A importância da amamentação natural tem sido abordada, principalmente sob o ponto de vista nutricional, imunológico e psicossocial; portanto, é um assunto de interesse multiprofi ssional envolvendo dentistas, médicos, fonoaudiólogos, enfermeiros, nutricionistas e psicólogos. A industrialização e a urbanização crescentes implantaram novas rotinas e hábitos na alimentação, atingindo também mães e fi lhos. Em meados do século XX, a indústria moderna introduziu o leite em pó que, através de intensas campanhas de incentivo, foi conquistando o mercado com sua facilidade e praticidade. Este fato,



através do uso de fórmulas hidrolisadas, e a introdução mais tardia de alimentos com maior potencial alergizante, como o ovo, o peixe e os amendoins. Segundo Simônica et al, 2009, o leite humano contém numerosos componentes anti-infl amatórios como citocinas e fatores do crescimento, numerosos leucócitos, principalmente macrófagos, granulócitos e linfócitos. Os níveis de citocinas reguladoras da imunidade como o interferon-alfa, o transformador do fator-beta de crescimen to e o granulócito, são muito maiores no leite humano do que no sangue ou nas fórmulas infantis à base de leite de vaca (aleitamento artifi cial). Recentemente, demonstrou-se que esses componentes infl uenciam a maturação adequada do sistema imunológico intestinal, importante no manejo de antígenos introduzidos oralmente. Crianças que receberam aleitamento exclusivo por seis meses produzem mais interferon-alfa quando infectadas pelo vírus sincicial respi ratório. À luz desses achados parece plausível que o ato de evitar ou interromper precocemente a amamenta ção ao seio poderia ter efeitos fundamentalmente adversos no desenvolvimento adequado do sistema imunológico da primeira e segunda infância. Fatores como: diminuição ou ausência de IgA secretora, alergia alimentar, má formações crânio-faciais, rinite alérgica e hipertrofi a dos tecidos linfoi des de naso e orofaringe, são relacionados ao surgimento de maior números de infecções das vias aéreas superiores em crianças. Considerando todos os efeitos benéfi cos da amamentação e a proteção exclusiva que esta oferece contra diversas doenças, o objetivo deste estudo é identifi car os elementos protetores presentes no leite materno que atuam na prevenção de atopias gastrintestinais e respiratórias. Portanto o nosso maior interesse em investigar a relação existente entre o aleitamento materno exclusivo (ou até mesmo sua não ocorrência) com o desenvolvimento de patologias de caráter alérgico é tentar adquirir maiores informações e, assim, ter maiores subsídios na tentativa da manutenção do aleitamento

responsáveis por gastos consideráveis de recursos sociais e econômicos. O aumento da prevalência destas doenças, que se tem verifi cado nas últimas décadas, determina a necessidade de existência de estratégias preventivas. As doenças alérgicas são poligénicas e as manifestações clínicas dependem da interação de fatores genéticos e ambientais. Os mecanismos envolvidos são complexos e não se encontram totalmente determinados. Segundo Manuella Ferreira, 2007 é essencial identifi car as crianças com maior risco de desenvolver doença alérgica. A existência de história familiar de atopia associa-se a um risco elevado de desenvolver alergia (50-80%), enquanto que as crianças sem antecedentes familiares têm um risco consideravelmente menor (20%). Este risco parece ser superior se ambos os pais forem atópicos (60-80%) e se a mãe for afetada em vez do pai. A sensibilização precoce do recém-nascido e das crianças atópicas, por via digestiva ou inalatória, inicia a chamada marcha alérgica, ocasionando as manifestações clínicas da doença em qualquer período da vida. Têm sido identifi cados vários fatores de risco, mas alguns ainda são controversos. A retirada dos fatores de risco ambientais podem impedir o início e o desenvolvimento desta marcha alérgica. Ainda de acordo com a autora, desde o nascimento, a criança está exposta a uma grande variedade de proteínas, incluindo as do leite de vaca, quer através do leite materno quer através das fórmulas para lactentes. Nas crianças com predisposição alérgica pode haver intolerância imunológica às proteínas estranhas e, deste modo, ocorrer sensibilização. É o caso da sensibilização ao leite de vaca e ao ovo. As manifestações cutâneas (rash-urticária, eczema atópico), gastrointestinais ou respiratórias são a consequência habitual da sensibilização precoce. A prevenção da alergia alimentar implica intervenção na dieta alimentar das crianças de risco. Nestes casos, está recomendada a evicção durante os primeiros meses de vida das proteínas do leite de vaca, através do aleitamento materno exclusivo ou



o aleitamento materno exclusivo até os quatro ou seis meses de idade previne a dermatite atópica no lactente e a sibilância na infância, não está bem estabelecido o seu benefício a longo prazo. Porém segundo Bergmann et al. o aleitamento materno está relacionado a um aumento do risco de asma e eczema, provando que ainda a controvérsia existe.

DISCUSSÃO

O mecanismo “aleitamento materno” é diretamente relacionado com a prática, principalmente os médicos de família. Estes infl uenciam diretamente as mulheres que amamentam e o aleitamento materno. Várias mulheres têm sua opinião calcada nas opiniões de médicos de família o que dependendo da mesma, poderá descontinuar o aleitamento e prover fórmula de leite “não-materno” à criança. Lembrar que as dúvidas em relação ao aleitamento materno não são sanadas na primeira consulta ao médico no pós-termo imediato. Esta mulher, com seu fi lho, deve ser orientada adequadamente com profi ssionais capacitados nos cuidados e aparatos para o correto processo de amamentação. Estudos recentes confi rmaram que aleitamento materno exclusivo até os seis meses de idade está associado a um coefi ciente de inteligência elevado durante o desenvolvimento da criança. Além de que alguns estudos observacionais sugerem que o aleitamento pode ser preditor para manter níveis normais de pressão arterial e de colesterol. O aleitamento materno é o método de alimentação infantil preferido, por inúmeras razões. Entretanto, o papel desempenhado pelo aleitamento materno na ocorrência de doenças alérgicas, particularmente na asma, é controverso. Em alguns estudos, o aleitamento exclusivo, nos primeiros 6 meses de vida do lactente, mostrou redução no surgimento de alergias e asma, e diminuiu discretamente o risco de atopia. Em outros, foi encontrada associação positiva entre crianças amamentadas e desenvolvimento de alergias respiratórias, mas a ausência de

até os seis meses de idade; visando também estabelecer a relação, se possível, que justifi que a manutenção do aleitamento materno exclusivo até os seis meses de idade para prevenção ou até mesmo redução do surgimento de atopias.

OBJETIVOS

O objetivo de realizar este trabalho é avaliar a associação entre a amamentação exclusiva e o desenvolvimento de doenças alérgicas respiratórias e gastrointestinais, já que há evidências de que o leite materno exclusivo até os seis meses protege o lactente contra o desenvolvimento de dermatite atópica e de sibilância.

METODOLOGIA

Para realização deste trabalho foi realizado um estudo de publicações científi cas recentes, selecionadas através das bases de dados Scielo, Google Scholar, Lilacs e Pubmed, com ênfase nos últimos 5 anos. Foram escolhidas publicações nos idiomas Português e Inglês. Procurou-se identifi car o processo das reações alérgicas e qual o papel do leite materno na proteção dessas patologias.

RESULTADOS

A maioria das revisões sobre fatores de risco de doença alérgica recomenda o aleitamento materno estendido para reduzir a probabilidade de desenvolver atopia e asma na infância, porém ainda há controvérsias com relação ao assunto. Chandra et al. acompanharam 72 crianças de alto risco amamentadas e 216 não amamentadas por cinco anos, e encontraram doenças atópicas reduzidas em crianças amamentadas, com menos eczema e asma. Em um estudo realizado com 5182 crianças brasileiras, as não amamentadas tinham mais chance de diagnóstico médico de asma do que as amamentadas por mais de seis meses. Apesar dos estudos demonstrarem que



qualquer efeito também foi observada. Há, também, dados confl itantes sobre o impacto do aleitamento materno no desenvolvimento de asma no fi m da infância. Num estudo realizado na Austrália foi investigada a relação entre aleitamento e a prevalência de asma em crianças aos 14 anos: em uma coorte de 4.964 crianças, cujos dados estavam disponíveis, o aleitamento materno não aumentou nem diminuiu a prevalência de asma. Razões para esta controvérsia incluem diferenças e falhas metodológicas nos estudos realizados, a complexidade imunológica do leite materno e, provavelmente, diferenças genéticas entre os pacientes, que infl uenciam se o aleitamento materno protege contra o desenvolvimento de alergias ou, inversamente, sensibiliza. Em geral, fórmulas infantis isentas de leite de vaca ou de proteína de soja, comparadas ao leite materno, ocasionam maior incidência de dermatite atópica e doenças comuns na infância como a sibilância. Uma das principais razões pelas quais o efeito do aleitamento materno no desenvolvimento de alergias permanece ainda em discussão deve-se à complexidade da interação entre o leite materno, o ambiente intestinal e o sistema imune. Alguns elementos do leite materno têm papel protetor contra o desenvolvimento de alergias, enquanto outros atuam sensibilizando. Mesmo um baixo nível de exposição da mucosa, como a alérgenos inalatórios, pode induzir à secreção de anticorpos no leite materno, tanto de mães alérgicas como não alérgicas. Sabe-se que a secreção de IgA passa da mãe para o lactente via leite materno, ou colostro, e baixos níveis de IgA para proteína do ovo (ovoalbumina) foram observados no colostro e leite maduro de mães alérgicas, quando comparadas a mães sem alergia. As concentrações de citocinas podem ter um papel na imunogenicidade do leite materno. As citocinas interleucina IL-4, IL-5 e IL-13, mais envolvidas com a produção de IgE e indução de resposta eosinofílica, estão presentes em alta concentração no leite materno de mães atópicas, comparadas com as concentrações de mães não atópicas. O

fator de crescimento transformador beta, uma das citocinas predominantes no leite humano, aumenta a capacidade do lactente de produzir IgA contra beta-lactoglobulina, caseína, gliadina, e ovoalbumina. O CD14 solúvel, que está presente em altas concentrações no leite materno e tem importante papel na indução da resposta de linfócitos T auxiliares a bactérias, pode também proteger contra o desenvolvimento de alergias. O alto nível de proteína eosinofílica catiônica no leite materno está associado à maior incidência de alergia à proteína do leite de vaca e à dermatite atópica. Antígenos alimentares têm sido detectados no leite materno. Beta-lactoglobulina, caseína e globulina bovina, foram detectados no leite materno de mulheres que não restringiam a sua ingestão de leite de vaca, ovos e trigo, durante o período de lactação. Alérgenos foram detectados no leite materno, entre 2 e 6 h depois da ingestão materna, mesmo 4 dias após a ingestão. Proteínas do amendoim também foram detectadas no leite materno. Crianças atópicas, já sensibilizadas por estes alimentos, podem ter exacerbação depois da ingestão do leite materno contendo estes alérgenos, e apresentam melhora da doença depois da restrição dos mesmos pela mãe. Mesmo que estes antígenos possam ser detectados, ainda é incerto se eles podem levar à sensibilização ou tolerância. Parece evidente, ao menos, que o aleitamento materno, por ao menos 4 meses, protege contra o desenvolvimento de dermatite atópica, em crianças com sibilância precoce. A ausência de aleitamento materno tem sido associada a várias desordens crônicas da infância, asma, doença celíaca, e obesidade. Como alguns estudos observaram associação entre aleitamento materno e maior risco de desenvolver asma e eczema, foi proposto que esse resultado possa ser devido ao fato de que sinais precoces de doença atópica na criança induzam a que as mães prolonguem o aleitamento. Isso poderia mascarar o efeito protetor do aleitamento, ou mesmo resultar na conclusão aparente de que o aleitamento constitui um fator de risco



para o desenvolvimento de doenças atópicas, o que deve ser considerado nas futuras investigações sobre aleitamento materno e doenças atópicas.

CONCLUSÃO

Partindo dos resultados encontrados, concluímos que há controvérsias com relação ao aleitamento materno exclusivo e o desenvolvimento de doenças alérgicas. Entretanto, por todas as suas vantagens nutricionais, imunológicas, econômicas e psicológicas, o aleitamento materno exclusivo deve ser encorajado até os seis meses de vida.

REFERÊNCIAS

1. Cocco RR, Souza FS et al. O papel da nutrição no primeiro ano de vida sobre a prevenção de doenças alérgicas. Rev. bras. alerg. imunopatol. 2009; 32(2):68-71.

2. Tanaka K, Miyake Y, Sasake S. Association between breastfeeding and allergic disorders in Japanese children. Int. Journal Tuberc. Lung Dis. 2010; 14(4):513–518.

3. Passanha A et al. Elementos protetores do leite materno na prevenção de doenças gastrintestinais e respiratórias. Rev. bras. crescimento desenvolv. hum. 2010; 20(2).

4. Antunes LS, Antunes LAA et al. Amamentação natural como fonte de prevenção em saúde. Ciência & Saúde Coletiva. 2008; 13(1):103-109.

5. Silva DRN, Schneider AP, Stein RT. O papel do aleitamento materno no desenvolvimento de alergias respiratórias. Scientia Medica. 2009; 19(1):35-42.

6. Souza FS, Cocco RR et al. Prebióticos, probióticos e simbióticos na prevenção e tratamento das doenças alérgicas. Rev. Paul. Pediatr. 2010; 28(1):86-97.

7. Ferreira M et al. PREVENÇÃO PRIMÁRIA DA DOENÇA ALÉRGICA. Acta Med Port. 2007; 20:215-219.

8. Sousa CS et al. Relação entre aleitamento materno e infecções recorrentes otorrinolaringológicas em crianças. ACTA ORL/Técnicas em Otorrinolaringologia. 2009; 27(4):153-156.

9. Batista GS et al. Alergia alimentar e desmame precoce: uma revisão do ponto de vista nutricional. Com. Ciências Saúde. 2009;20(4):351-360.

10. Lowe AJ, Thien FCK et al. Associations between fatty acids in colostrum and breast milk and risk of allergic disease. Clinical and Experimental Allergy. 2008; 38:1745–1751.

11. Guedes HTV, Souza LSF. Exposure to maternal smoking in the fi rst year of life interferes in breast-feeding protective effect against the onset of respiratory allergy from birth to 5 yr. Pediatr. Allergy Immunol. 2009; 20:30–34.

12. Pohlabeln H et al. Frequency of Allergic Diseases in 2-Year-Old Children in Relationship to Parental History of Allergy and Breastfeeding. J Investig Allergol Clin Immunol. 2010; 20(3):195-200.

13. Guner SN et al. The prevalences of allergic diseases in rural and urban areas are similar. Allergol Immunopathol(Madr). 2011.

14. Nwaru BI et al. Age at the Introduction of Solid Foods During the First Year and Allergic Sensitization at Age 5 Years. Pediatrics 2010; 125;50-59.

15. Fewtrel M et al. Six months of exclusive breast feeding: how good is the evidence? BMJ. 2011; 342:c5955.

16. Ruijsbroek A et al. The development of socio-economic health differences in childhood: results of the Dutch longitudinal PIAMA birth cohort. BMC Public Health. 2011;11:225.

17. Brandtzæg P. Food allergy: separating the science from the mythology. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2010; 7:380–400.

18. González J, Fernández M, García-Fragoso L. Exclusive breastfeeding reduces asthma in a group of children from the Caguas municipality of Puerto Rico. Bol Asoc Med P R. 2010; Jan-Mar;102(1):10-2.

19. Kramer MS. “Breast is best”: The evidence. Early Hum Dev. 2010 Nov;86(11):729-32.



20. Silvers KM et al. Breastfeeding protects against adverse respiratory outcomes at 15 months of age. Matern Child Nutr. 2009 Jul;5(3):243-250.

21. Burgess SW, Dakin CJ, O’Callaghan MJ. Breastfeeding does not increase the risk of asthma at 14 years. Pediatrics. 2006;117(4):787-92.

22. Casas R, Böttcher MF, Duchén K, Björkstén B. Detection of IgA antibodies to cat, betalactoglobulin, and ovalbumin allergens in human milk. J Allergy Clin Immunol. 2000;105(6 Pt 1):1236-40.

23. Osterlund P, Smedberg T, Hakulinen A, Heikkilä H, Järvinen KM. Eosinophil cationic protein in human milk is associated with development of cow’s milk allergy and atopic eczema in breast-fed infants. Pediatr Res. 2004;55(2):296-301.

24. Smithers L, McIntyre E. The Impact of Breastfeeding. Australian Fami. Physic. 2010 Oct; 39(10):757-760.

25. E Civelek, ÜM Şahiner, H Yüksel, AB Boz, F Orhan, A Üner, B Çakır, BE Şekerel. Prevalence, Burden, and Risk Factors of Atopic Eczema in Schoolchildren Aged 10-11 Years: A National Multicenter Study. J Investig Allergol Clin Immunol 2011;21(4):270-277.

26. Duration of Breastfeeding and the Risk of Childhood Asthma in Children Living in Urban Areas [editorial]. Investig Allergol Clin Immunol 2010;20(4):352-363.

27. Barros MD, Kulesza TM, Rañna W, Carneiro-Sampaio MMS. Papel do leite materno na defesa da lactente contra infecções. Pedia. 1982;4:88-102.



função de suas principais características: infl amação crônica das vias aéreas com pelo menos uma parcial reversibilidade da obstrução das vias aéreas e hiper-responsividade brônquica a uma variedade de estímulos. De acordo com a IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma3 , a asma é defi nida como uma doença infl amatória crônica, caracterizada por hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fl uxo aéreo, reversível espontaneamente

AGRAVOS E ABORDAGEM TERAPÊUTICA NA ASMA GRAVE E ASMA DE DIFÍCIL CONTROLE

ANDRESSA IGAR FREITAS BARGA, PALOMA MAGALHÃES CORREA, ANNA CHRISTINA PINHO DE OLIVEIRA, MARINA GOKE, CRISTIANE DE JESUS PACHECO, MARTA ROLLA


RESUMO

A asma é uma doença crônica de grande infl uência na qualidade de vida dos pacientes. Os doentes portadores de asma grave ou asma de difícil controle têm um importante impacto da doença no seu dia-a-dia, sendo responsáveis pela maioria das hospitalizações, idas a serviços de urgência e absenteísmo por asma.A asma de difícil controle e a asma grave representam respectivamente 5% e 10% dos casos de asma, sendo ainda responsáveis por aproximadamente 50% do custo total relacionado ao tratamento da asma no Brasil. Dada a importância epidemiológica e os elevados custos com a saúde, faz-se necessário o estudo da Asma Grave e da Asma de difícil controle.Pretende-se ao longo deste trabalho, através de revisão bibliográfi ca e levantamento da literatura, abordar o que há de mais atual na defi nição, epidemiologia e classifi cação da asma, as causas de agravo, pesquisar fatores associados, além de demonstrar a diferenciação de Asma de difícil controle e Asma Grave, visto que, ocorre frequentemente confusão de conceito entre as duas. O texto também realiza uma abordagem sobre as opções terapêuticas usuais e alternativas, utilizadas na asma grave e na asma de difícil controle, assim como seus mecanismos de ação e efeitos adversos, verifi cando seus resultados nos sintomas e na qualidade de vida dos pacientes asmáticos.Este estudo conclui que as diferenças entre a asma grave e não grave não restringem apenas à resposta terapêutica, mas também fi siopatológicas, funcionais e clínicas e que o fator mais frequentemente associado à asma de difícil controle e à asma grave controlada foi a pouca adesão à medicação prescrita. Além disso, verifi ca que, o Omalizumabe, uma droga mais recente no mercado, aponta como uma opção complementar para pacientes com asma grave e inadequadamente controlada.

Palavras-chave: adesão ao tratamento, asma difícil controle, asma grave, omalizumabe

INTRODUÇÃO

Homero, na Iliada, no canto XV, em o ``O despertar e a Colera de Zeus``, um dos maiores épicos da Grécia antiga, empregou pela primeira vez a palavra Asma para designar sufocação angustiante. No passado este termo era utilizado para qualquer manifestação que determinasse difi culdade na respiração. O The National Asthma Education and Prevantion Program do The National Institutes of Health1, em conjunto com a Organização Mundial de Saúde2, redefi niram asma em



de difícil controle é quando um paciente tem sido tratado com corticosteróides sistêmicos por mais de seis meses ou quando a asma permanece incontrolada, apesar da administração de altas doses de um corticosteróide inalado em combinação com um β dois agonista de longa duração. Deve-se ter em mente que a asma de difícil controle e a asma grave representam respectivamente 5% e 10% dos casos de asma, sendo ainda responsáveis por aproximadamente 50% do custo total relacionado ao tratamento da asma no Brasil.3 De acordo com artigo de Giavina-Bianchi de 20106 elas também estão associadas com maior morbidade e mortalidade, maior risco de atendimento em emergência a ser necessário, e de internação, respectivamente, sendo 15 e 20 vezes maior para esses pacientes do que para aqueles com formas menos graves de asma. Diante de um paciente com diagnóstico estabelecido de asma de difícil controle, torna-se necessário buscar a origem desta difi culdade. Os principais fatores associados a tal diagnóstico são erro diagnóstico, outras doenças associadas, má adesão ao tratamento, disfunção de prega vocal, exposição ocupacional, rinossinusite, doença do refl uxo gastroesofágico, aspergilose broncopulmonar alérgica e problemas psicológicos.6 A terapêutica baseia-se na avaliação do grau de gravidade e otimização da terapêutica com minimização de efeitos secundários. De acordo com artigo de revisão de Emília Faria de 20067, os doentes mantêm controle inadequado dos sintomas e, apesar de administradas altas doses de corticosteróides inalados e agonistas β2 de longa duração, frequentemente necessitam de medicação adicional com teofi lina de libertação lenta, anti-leucotrienos e/ou corticosteróides oral. Nos doentes com asma córtico-dependente ou córtico-resistente outras opções terapêuticas devem ser equacionadas como os fármacos poupadores de corticosteróides: ciclosporina, metotrexato, imunoglobulina endovenosa e sais de ouro.7

O omalizumabe, anticorpo monoclonal anti-IgE, foi recentemente incluído dentro

ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao despertar. Resulta de uma interação entre genética, exposição ambiental a alérgenos e irritantes, e outros fatores específi cos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas. A asma de difícil controle não é sinônimo de asma grave. Esta última, é a que apresenta sintomas diários, contínuos; limitação diária a exercícios leves; faltas frequentes ao trabalho ou escola; exacerbações frequentes e/ou graves; necessidade de uso frequente de corticoterapia sistêmica; internações; risco de vida; necessidade de broncodilatadores de alívio > 2 vezes ao dia; VEF1 ou PFE nas consultas < 60% do previsto.3 Já a British Thoracic Society4 defi ne a asma grave como sendo aquela onde são necessárias altas doses de corticóide inalatório (2000 mcg de beclometasona ou equivalente, diariamente), associado com beta-2-agonista de longa duração e, frequentemente, antagonistas de receptores de leucotrienos, teofi linas e/ou beta-2-agonista de curta duração; ou ainda, uso contínuo ou frequente de corticóide sistêmico. Por consenso, o termo “asma de difícil controle” é usado na literatura médica mundial. No entanto, vários outros termos, como “asma difícil”, “asma resistente” e “ refratariedade da asma”, também são utilizados. Em 2008, o Consenso Latino Americano sobre Asma de Difícil Controle5 defi niu a doença como a asma que não está sufi cientemente controlada, apesar de estratégias terapêuticas adequadas ajustadas ao grau de gravidade clínica da doença. Embora esta defi nição esteja sujeita a um certo grau de subjetividade, representa um grupo de pacientes que apresentam características específi cas e, portanto, deve ser abordada de uma maneira especial. Com o objetivo de fazer o diagnóstico de difícil controle da asma, mais objetivo, vários consensos têm sido propostos. Na prática, pode-se dizer que a asma



2009 este número chegou a 2,33% do total de internações com 201.798 internações. O custo destas internações foi de R$ 104.973.302,00, considerando o valor médio da AIH em R$ 520,19. A redução do percentual de internações por Asma no Brasil implicou na não internação de 180.100 pacientes em 2009, com consequente economia de recursos na ordem de 93 milhões de reais. Os últimos registros mostram redução ainda maior nas internações por asma no SUS, verifi cando 192.000 internações em 2010. De acordo com o Ministério da Saúde12, a queda se deve à ampliação do acesso ao tratamento pelo SUS. Estes números e seu importante impacto na gestão dos gastos públicos e na administração da saúde pública refl etem muito provavelmente o intenso envolvimento dos profi ssionais de saúde, através de suas sociedades de especialidades na edição de Diretrizes sobre como melhor diagnosticar, prevenir e tratar esta doença. Um estudo realizado nas cidades de Recife, Salvador, Itabira, Uberlândia, São Paulo, Curitiba e Porto Alegre, concluiu que 13,3% das crianças na faixa etária de 6 a 7 anos e 13 a 14 anos eram asmáticas.13

CLASSIFICAÇÃO DA INTENSIDADE DA ASMA

A asma pode ser classifi cada quanto à gravidade em intermitente ou persistente. Dentro dos quadros persistentes são de fi nidos diferentes níveis de intensidade da doença: leve, moderada ou grave. Estima-se que 60% dos casos de asma sejam intermitentes ou persistentes leves, 25% a 30% moderados e 5% a 10% graves. Esta classifi cação se faz de acordo com a presença dos sintomas (frequência e intensidade), interferên cia no dia-a-dia do asmático e, comprometimento de sua função pulmonar.3

ASMA GRAVE VERSUS ASMA DE DIFÍCIL CONTROLE

De acordo com artigo de revisão de

das alternativas terapêuticas disponíveis e demonstrou efi cácia clínica e segurança no tratamento da asma nos pacientes que não mantinham o controle mesmo com doses altas de corticóide.8

DEFINIÇÃO

A asma é uma doença infl amatória crônica, caracterizada por hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fl uxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao despertar.3 Ela resulta da interação entre a carga genética, exposição ambiental a alérgenos e irritantes, e outros fatores específi cos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas.9

EPIDEMIOLOGIA

Estima-se no Brasil, que haja cerca de 16 milhões de pessoas portadoras de asma. Em 1999, segundo dados do DATASUS10, a asma foi responsável por 4,41 % do total de internações. Naquele ano foram registradas 391.721 internações dentro do Sistema Único de Saúde - SUS tendo como causa a asma. Em 2001, dados do Sistema de Informações Hospitalares do Ministério da Saúde, de 200111, registraram 365.966 hospitalizações e 2.454 óbitos por asma. A mortalidade por asma ainda é baixa, mas apresenta magnitude crescente em diversos países e regiões. Em 2000, a taxa de mortalidade por asma como causa básica ou associada foi de 29/100.000 habitantes e a mortalidade proporcional foi de 0,41%, predominando no adulto jovem e em ambiente hospitalar. Nos países em desenvolvimento, até 2006, a mortalidade correspondia a 5% a 10% das mortes por causa respiratória, com elevada proporção de óbitos domiciliares.3 Segundo ainda o DATASUS10, a partir de 2002, o percentual de internações por asma mostrou uma redução persistente e em



Fonseca em 200614, estes dois conceitos, que partem ambos de má resposta ao tratamento, têm diferenças claras em termos de abrangência e de prioridades de investigação. Enquanto o conceito de asma grave está relacionado às características intrínsecas da doença, o conceito de asma de

difícil controle engloba também fatores, que não sendo diretamente relacionados à asma, contribuem para os maus resultados obtidos. Assim, o conceito de asma de difícil controle preocupa-se mais diretamente com os cuidados de saúde, com a prática clínica “na vida real” e abrange situações clínicas como

Asma Intermitente

• Sintomas menos de uma vez por semana;• Crises de curta duração (leves);• Sintomas noturnos esporádicos (não mais do que duas vezes ao mês);

• Provas de função pulmonar normal no período entre as crises.

Asma Persistente Leve

• Presença de sintomas pelo menos uma vez por semana, porém, menos de uma vez ao dia;

• Presença de sintomas noturnos mais de duas vezes ao mês, porém, menos de uma vez por semana;

• Provas de função pulmonar normal no período entre as crises.

Asma Persistente Moderada

• Sintomas diários;• As crises podem afetar as atividades diárias e o sono; • Presença de sintomas noturnos pelo menos uma vez por semana;• Provas de função pulmonar: pico do fl uxo expiratório (PFE) ou volume expiratório

forçado no primei ro segundo (VEF1) >60% e < 80% do esperado.

Asma Persistente Grave

• Sintomas diários;• Crises freqüentes;• Sintomas noturnos freqüentes;

• Provas de função pulmonar: pico do fl uxo expiratório (PFE) ou volume expiratório forçado no primei ro segundo (VEF1) > 60% do esperado.

Quadro 1 mostra a classifi cação da intensidade da asma segundo as Diretrizes para o Manejo da Asma, 2006.



a existência de doenças concomitantes, a má aderência à terapêutica, a inacessibilidade a cuidados de saúde ou a contribuição de fatores psicológicos. A asma grave poderá ser entendida como um grupo de síndromes dentro da asma difícil, estando a asma grave mais relacionada às alterações fi siopatológicas dos doentes cuja má resposta à terapêutica dependerá, fundamentalmente, das características da própria asma.14

Uma equipe da American Thoracic Society (ATS) 15 sugeriu uma defi nição específi ca e abrangente de asma grave, também designada refratária. Os pacientes com asma grave caracterizam um subgrupo que permanece sintomático (sintomas persistentes, agudizações frequentes e obstrução persistente das vias aéreas) apesar de medicação em altas doses ou que necessita de medicação em doses elevadas para atingirem controle. Esta defi nição pressupõe que os fatores associados à asma foram excluídos, que os fatores de agravamento foram tratados e que existe uma boa adesão à terapêutica. Se estas condições forem cumpridas e o doente apresentar um ou dois critérios maiores e pelo menos dois critérios menores dos que estão indicados no quadro 2, ele deve ser classifi cado como tendo asma grave. Uma versão mais atual defi ne asma grave pela presença de pelo menos um dos seguintes indicadores: sintomas diários, exacerbações freqüentes, sintomas frequentes de asma noturna (várias vezes por semana), limitação nas atividades físicas, VEF1 ou PFE ≤ a 60% do previsto ou variabilidade do PFE ou VEF1> 30%. Estes indicadores foram defi nidos para os doentes sem tratamento. A gravidade da asma envolve tanto doenças subjacentes quanto sua capacidade de resposta ao tratamento. Assim, a asma pode apresentar-se com sintomas severos e obstrução de fl uxo aéreo, mas torna-se completamente controlada com baixas doses de tratamento.9

Quanto à asma de difícil controle, a European Society18 e a ATS 15 defi nem asma difícil e/ou resistente à terapêutica

considerando-se sintomas, exacerbações, obstrução persistente/variável das vias aéreas, necessidade contínua de β-2-agonistas de curta ação, apesar de corticoterapia inalada em doses elevadas (> 2000 μg de beclometasona ou equivalente em adultos ou > 800 μg/dia de beclometasona ou equivalente em crianças). Se o doente apresentar pelo menos 1 critério maior e 2

Critérios Maiores1- Tratamento contínuo (ou quase) com

corticosteróides orais2- Necessidade de tratamento com

corticosteróides inalados em altas doses ( > 1260 μg/dia de Beclometasona ou equivalente)

Critérios Menores1- Necessidade de tratamento diário com

medicação controladora de sintomas juntamente com corticosteróides inalados ( ex:β2 agonista de longa ação, teofi lina ou antagonistas dos leucotrienos)

2- Necessidade de utilização de β2 agonistas de curta ação, diariamente (ou quase), para controle dos sintomas

3- Obstrução persistente das vias aéreas (VEF1 <80% previsto; variabilidade diurna do PFE > 20%)

4- Uma ou mais visitas não programadas (emergência) por ano devido a asma

5- Três ou mais “cursos” de corticosteróides oral /ano

6- Deterioração após redução de ≤ 25% da dose de corticosteróide oral ou inalado

7- Evento quase fatal, devido a asma, no passado

Quadro 2. Defi nição de Asma grave segundo a American Thoracic Society15



menores por 6 meses dos que estão indicados no Quadro 3 deve ser classifi cado como asma de difícil controle.

FENÓTIPOS

As diferenças entre a asma grave e não grave não restringem apenas à resposta terapêutica, mas também fi siopatológicas, funcionais e clínicas.14

Atualmente se discute se a asma grave é uma outra doença, um conjunto de diferentes síndromes, ou fenótipos de asma ou apenas uma complicação ou fase da asma mais leve. Existem cada vez mais indicações sobre a existência de heterogeneidade nos doentes com asma grave o que motivou defi nir alguns fenótipos sumariados por Moore19 em 2006. É mesmo provável que com os estudos prospectivos em curso na Europa e nos Estados Unidos da América, mais fenótipos venham a ser descritos. Estes fenótipos têm sido caracterizados pela presença ou ausência de eosinófi los nos brônquios, pela obstrução persistente das vias aéreas, pela freqüência elevada de exacerbações ou variabilidade da doença e pela resistência aos corticosteróides. A descrição das suas características não cabe no âmbito deste texto, mas à medida que o seu conhecimento aumenta serão provavelmente de grande importância no diagnóstico de asma grave, identifi cando subtipos com necessidades de monitorização e tratamento diversos.14

INVESTIGAÇÃO DE FATORES ASSOCIADOS À ASMA DE DIFÍCIL CONTROLE

É importante fazer-se a distinção entre os fatores predisponentes e etiológicos de asma e os fatores que, num doente com o diagnóstico prévio de asma, contribuem para a sua gravidade. No entanto, alguns fatores podem ser, simultaneamente, causa e consequência de asma de difícil controle. Além disso, em alguns casos, serão motivo de diagnóstico errado de asma e em outros estarem presentes em associação, juntamente com a asma, difi cultando o seu tratamento.14 No quadro 4 apresentam-se algumas situações clínicas que podem ser motivo de

Maiores

• Altas doses de CI (CI em mcg/dia)-Adultos: beclometasona > 2.000, budesonida > 1.600 e fl uticasona > 1.000-Crianças: beclometasona ou budesonida > 800 e fl uticasona > 400

• Corticosteróides orais ≥ 50% dos dias do ano

Menores

• Necessidade de outro medicamento diário além dos CI-LABA, antagonistas dos leucotrienos ou teofi lina

• Necessidade diária ou quase diária de beta-2 agonistas de curta duração

• Obstrução persistente do fl uxo aéreo-VEF, < 80% previsto, variação diurna do pico de fl uxo expiratório > 20%

• Uma ou mais exacerbações com necessidade de ida a pronto-socorro por ano

• Três ou mais cursos de corticosteróide oral por ano

• Piora rápida após redução de pelo menos 25% da dose de corticosteróides orais ou CI

• História anterior de exarcebação de asma quase fatal

Combinação de critérios American Thoracic Society 2000 15 e European Respiratory Society 199916. CI: corticosteróide inalatório; LABA: beta agonista de ação prolongada; VEF: volume expiratório forçado no primeiro segundo

Quadro 3. Critérios para o diagnóstico da asma de difícil controle



Diagnóticos diferenciais

Fatores Associados

BronquiectasiasDisfunção das cordas vocaisHiperventilaçãoICCDRGEDPOCAspergilose broncopulmonar alérgicaAspiração de corpo estranhoAspiração freqüenteBronquiolite obliteranteDoenças do Interstício PulmonarFibrose CísticaSíndrome Churg-StraussTraqueobronquiomaláciaTumores de vias aéreas centraisAcesso Difícil a cuidados médicosExposição alérgenos indoor/outdoorExposição ocupacionalFatores genéticosFatores psicossociais e emocionaiFármacos (betabloqueadores, AINE, IECA)HipertireoidismoInfec. Respir. Virais e bactInfl uências hormonaisMá adesão terapêuticaObesidadeDoença obstrutiva do sonoRinossinusiteTabacoTerapêutica inadequada.

xxxxxxxxxxxxxxx

Xxxxxx

xxxxxxxxxxx

xxxx

Quadro 4. Doenças e situações clínicas que devem ser consideradas na identifi cação de doentes com asma grave ou de difícil controle. Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 2, 2006



erro diagnóstico de asma grave, assim como doenças concomitantes que contribuam para a gravidade da asma ou fatores que tornam difícil o controle da asma. Um estudo realizado pela Divisão de Pneumologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP)20 em 2007 pesquisou a frequência dos fatores associados à asma de difícil controle. Foram selecionados 77 pacientes com asma grave, dos quais 47 apresentavam asma de difícil controle, dos diagnósticos encontrados em associação à asma de difícil controle, o mais prevalente foi a pouca adesão ao tratamento (68%). Outros foram as más condições ambientais (34%) e ocupacionais (17%), rinossinusite (57%), doença do refl uxo gastroesofageano (DRGE) (49%), apnéia obstrutiva do sono (2%), insufi cência cardíaca congestiva (2%) e tabagismo (10%). Em todos os casos, pelo menos um desses fatores concomitantes foi diagnosticado. O estudo verifi cou, então, que o fator mais frequente associado à asma de difícil controle nos indivíduos estudados é a pouca adesão às medicações prescritas e esse número poderia ser ainda maior se testes laboratoriais existissem e fossem empregados para comprovar a não adesão. A investigação de comorbidades é imperativa na avaliação de pacientes com esta forma da doença. Outros autores21 estudaram 73 pacientes com asma de difícil controle e desses, 34% tinham outro diagnóstico associado aos sintomas respiratórios. A frequência de DRGE rinossinusite e co-morbidades psiquiátricas foram de 57%, 95% e 49% respectivamente. Após tratar essas comorbidades, mais de 50% dos pacientes obtiveram o controle clínico da doença. Os pacientes com asma de difícil controle recebiam doses signifi cativamente mais elevadas de corticosteróides inalados em relação ao grupo de asma grave controlada, refl etindo, provavelmente, a pouca adesão ao tratamento e o aumento gradual da medicação antiinfl amatória na tentativa de obter o controle da doença. Um estudo realizado no Brasil realizado por Chatkin em 200622 confi rmou resultados internacionais sobre adesão ao tratamento

em casos de asma. Identifi cou pouca adesão ao tratamento prescrito em 52% dos 131 pacientes com asma moderada e grave que receberam medicação para o tratamento da doença durante três meses, sendo que a maior adesão aconteceu entre os asmáticos graves (63,9%). No mesmo estudo realizado pela FMRP20, o segundo principal diagnóstico associado à asma de difícil controle foi a rinossinusite, correspondendo a 57% dos casos. Outros autores23 afi rmaram que a sinusite crônica e a DRGE sintomática são os fatores independentes mais associados à asma grave. Nesse estudo23, o diagnóstico de DRGE foi baseado apenas em sintomas, sem realização de endoscopia digestiva alta ou pHmetria esofágica, podendo, por esse motivo, ter esse diagnóstico superestimado. A relação entre sinusite crônica e asma grave tem sido bastante estudada, porém, os resultados ainda são confl itantes, como mostraram alguns autores, que não encontraram relação entre sinusite crônica e asma grave córtico-dependente em adultos. Esses autores também superestimaram a frequência de DRGE porque não empregaram exames subsidiários.20

Pode-se concluir que o fator que apresentou diferença signifi cativa entre os pacientes portadores de asma de difícil controle e os portadores de asma grave controlada foi a pouca adesão à medicação prescrita. Preconceitos ou ignorância em relação à medicação inalatória foram as causas mais relevantes para esta conclusão. Necessita-se de mais estudos para o seguimento desses pacientes e para a avaliação da vantagem (custo-benefício) de se detectar fatores associados.

CONDUTA NA ASMA GRAVE

Os pacientes classifi cados como asmáticos graves necessitam fazer uso de um grupo de medicamentos associados para o controle da doença. Os fármacos usados nas crises são os beta-agonistas de curta ação, e os de manutenção são corticóides inalatórios, corticóides sistêmicos e beta-agonistas de



longa ação. O objetivo do tratamento é manter a doença sob controle com a mínima dose possível das medicações e, assim, reduzir a possibilidade de efeitos adversos.3

CORTICÓIDE INALATÓRIO (CI) Trata-se do principal medicamento utilizado no tratamento de manuten ção, profi lático e antiinfl amatório, tanto em adul tos como em crianças. Atuam nas fases crônica e aguda do processo infl amatório o qual está amplamente envolvido na fi siopatologia da asma. Com isso, obtêm-se alívio dos sintomas, melhora no fl uxo aéreo, diminuição da hiper-responsividade das vias aéreas e prevenção das recorrências. Além disso, podem potencializar os efeitos dos broncodilatadores beta-agonistas. Em pacientes com asma grave, os corticóides inalatórios reduzem a necessidade e a dose dos corticóides orais. Alguns estudos demonstram que o uso desses medicamentos está associado à redução na mortalidade e nas hospitalizações por asma.

Dentre os representantes desse grupo incluem-se dipropionato de beclometasona e budesonida.3 O Quadro 5 mostra a equi-valência de doses dos corticosteróides utilizados no Brasil: O controle dos sintomas e a melhora da função pulmonar podem ocorrer após uma a duas sema nas de tratamento, enquanto que para reversão da hiperresponsividade brônquica o paciente pode necessitar de meses ou anos de utilização de CI. A suspensão do tratamento com CI pode levar à dete rioração do estado de controle da asma.3

Os efeitos colaterais sistêmicos dos CI são habi tualmente observados com utilização de doses altas por tempo prolongado e são eles: perda de massa óssea, inibição do eixo hipotálamo-hipófi se-adrenal e défi cit de crescimento, sem alteração da matura ção da cartilagem de crescimento. Candidíase oral, disfonia e tosse crônica por irritação das vias aéreas superiores podem ser observadas com qualquer dose e são reduzidas se a

AdultosFármaco Dose baixa (mcg) Dose média (mcg) Dose elevada (mcg)Beclometasona 200-500 500-1.000 >1.000Budesonida 200-400 400-800 >800Ciclesonida 80-160 160-320 >320Fluticasona 100-250 250-500 >500CriançasBeclometasona 100-400 400-800 >800Budesonida 100-200 200-400 >400Budesonide suspensão para nebulização 250-500 500-1000 >1000Fluticasona 100-200 200-500 >500

Ciclesonida* * * *

Quadro 5. Equivalência de dose dos corticosteróides inalatórios utilizados no Brasil.

*A ciclesonida está indicada para crianças com idade superior a quatro anos na dose entre 80 e 160 mcg por dia.



recomendação de higiene oral após o uso for seguida.3

BETA-AGONISTAS DE AÇÃO PROLONGADA (LABA)

Os LABA são utilizados em associação aos CI em pacien tes acima de quatro anos, quando estes forem insu fi cientes para promover o controle da asma. Estão disponíveis no Brasil o formoterol e o salmeterol. Os de longa ação têm efeito de até 12 horas. A associação dos LABA ao CI pode ser utilizada como terapia inicial na asma classifi cada como moderada ou grave. A associaçãode beta-agonistas de longa ação com corticóides inalatórios promove um melhor controle da asma(sintomas e função pulmonar) do que se a dose do corticóide fosse aumentada até o dobro.3

Três ensaios clínicos randomizados realizados por Cumming24 envolveram 1.400 pacientes com asma não controlada adequadamente com doses de corticóide inalatório entre 250-2.000 mcg /dia de beclometasona ou equivalente e compararam o uso regular de beta-agonista de longa ação com placebo. Os grupos de pacientes que usaram formoterol ou salmeterol obtiveram melhor qualidade de vida e melhor função pulmonar (PEFR e VEF1) do que os que utilizaram placebo. A adição do LABA ao CI reduz o tempo para obtenção do controle da doença. A monotera pia com LABA deve ser sempre evitada. Os efeitos adversos não são comuns e restringem-se aos efeitos causados pelo estímulo cardiovascu lar, tremores de extremidades e hipocalemia. Alguns pacientes podem continuar sintomáticos enquanto que outros podem perder o controle de sua asma por efeito paradoxal dos LABA.3

ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE LEUCOTRIENOS CISTEÍNICOS (ANTILEUCOTRIENOS)

Para alguns pacien tes com asma persistente, os antileucotrienos (mon-telucaste e zafi rlucaste) podem ser úteis como

medi cação substitutiva aos LABA e adicional à associação entre LABA e CI.3

Os leucotrienos estão aumentados em secreções, sangue e urina após infecções por vírus sincicial res piratório e a sua utilização em sibilância recorrente após bronquiolite viral aguda pode ser uma indica ção clínica útil em lactentes. Efeitos adversos gra ves são raros. A síndrome de Churg-Strauss, inicial-mente associada ao uso de antileucotrienos, parece estar mais relacionada à suspensão do corticoste róide oral. Lesão hepática foi descrita apenas com antileucotrienos não cisteínicos. 25

Para a asma persistente grave: utilizar CI em dose alta, especialmente em crianças; utilizar CI em dose alta associado a LABA; associar antileucotrieno ou teofi lina; utilizar corticosteróide por via oral na menor dose necessária para controle dos sintomas e/ou nas exacerbações; no caso de não obtenção do controle deve-se considerar a introdução da terapêutica com anticorpos monoclonais anti-IgE.3

Pacientes com asma grave necessitam fazer uso concomitante de corticóides sistêmicos para obter controle dos sintomas. No tratamento de manutenção, a dose mínima necessária deve ser administrada, a fi m de reduzir os efeitos adversos. Os corticóides sistêmicos mais utilizados são a prednisona e a prednisolona3

TEOFILINA

A teofi lina é um broncodilatador dotado de propriedades antiinfl amatórias. Deve ser utilizada apenas como medicamento adicional aos CI, em pacientes não controlados.Vários efeitos colaterais estão relacionados com sua utilização: sintomas gastrintestinais, manifes tações neurológicas, arritmias cardíacas e parada cárdio-respiratória, em geral com doses acima de 10 mg/kg/dia.26

CONDUTA NA ASMA DE DIFÍCIL



CONTROLE

Segundo Fleming27, a conduta da asma de difícil controle deve ser realizada em três passos: confi rmar o diagnóstico da asma, avaliar a presença de fatores agravantes e avaliar o tratamento farmacológico. No primeiro passo é muito importante confi rmar se é, de fato, asma. O diagnóstico é confi rmado avaliando-se a função respiratória, através das provas de função pulmonar, em geral, a espirometria, a qual é reversível espontaneamente ou com tratamento antiasmáticos (broncodilatadores e/ou corticóides). Ou pode-se utilizar ainda o Peak Flow, no qual, a variabilidade diária maior que 20% é sugestiva de asma. Deve-se também excluir outras condições que possam simular a asma como bronquiectasias, bronquiolite obliterante, fi brose cística, refl uxo gastroesofágico, sinusite, insufi ciência cardíaca, DPOC, corpo estranho, rinite alérgica, entre outras.27

O segundo passo ao conduzir um paciente asmático de difícil controle é

avaliar a presença de fatores agravantes, já que, estes podem difi cultar o controle, não necessariamente aumentando a gravidade. Dentre os fatores agravantes pode-se citar rinite persistente, sinusopatia, fumo passivo, infecções respiratórias virais, exposição à alérgenos, obesidade, DRGE, má adesão ao tratamento, poluição ambiental, alterações hormonais e distúrbios psicológicos e sociais. É importante ainda identifi car os fenótipos, já que, estabelecer o fenótipo auxilia a tomada de decisões terapêuticas. O fenótipo mais comum é o da infl amação eosinofílica respondedora a corticoterapia inalatória mas não tão boa aos anti-leucotrienos.27

O terceiro passo da conduta é avaliar o tratamento farmacológico. Deve-se revisar se o tratamento está adequado, verifi cando sua adesão; os tipos e doses de medicações em uso e a técnica inalatória dos medicamentos. É de suma importância conhecer as drogas, seu mecanismo de ação, seus limites terapêuticos e seus efeitos colaterais.27

Segundo o GINA 20099 o manejo de acordo com o controle da asma deve ser seguido conforme os quadros abaixo:

ETAPAS DO TRATAMENTOEducação em asmaControle ambiental

Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5Beta-2 de

curta duração S/N

Beta-2 de curta duração S/N




Opção preferencial

Selecione uma das opções

abaixo

Selecione uma das opções abaixo

Adicionar um ou mais em relação à etapa 3

Adicionar um ou mais em relação à

etapa 4Opção

preferencialCI baixa dose * CI baixa dose +

LABA*CI média ou alta dose +

LABA*Corticosteróide oral dose baixa


Antileucotrienos CI média ou alta dose Antileucotrienos Anti- IgE


CI baixa dose +Antileucotrienos

Teofi lina de liberação lenta


CI baixa dose + Teofi lina de liberação prolongada

Quadro 7. Etapas do tratamento de manutenção da asma baseadas no estado de controle.

Adaptado da atualização do Global Initiative for Asthma, 2009 9S/N: se necessário; CI: corticosteróide inalatório; LABA: Beta-2 agonista de longa duração; * = Opções de controle preferidas; Obs.: Dose regular com Beta-2 agonista de curta e de longa duração não é aconselhável a menos que acompanhado por dose regular de corticóide inalatório.



Quadro 8. Esquema simplifi cado para o tratamento da asma baseado no estado de controle.Estado de Controle CondutaControlado Manter o paciente na mais baixa etapa de

controleParcialmente controlado Considerar aumentar a etapa de controleNão Controlado Aumentar a etapa até a obtenção do

controleExacerbação Tratar as exacerbaçõesAdaptado da atualização do Global Initiative for Asthma, 20099

O estado de controle do paciente com asma e o tratamento no momento da avaliação determinam a escolha e a dose dos medicamentos a serem prescritos. Se, durante determinada avaliação, o paciente não se encontra controlado, deve ser promovido o incremento do esquema terapêutico, aumentando-se as doses e/ou as classes de medicamentos, e passar para a etapa seguinte de tratamento. Se o controle estiver mantido por pelo menos três meses, o paciente deve ter seus medicamentos ou doses reduzidas de acordo com a etapa anterior, em níveis sufi cientes para se manter o controle. Se a asma estiver parcialmente controlada, o médico deve julgar a passagem para a etapa seguinte, considerando aspectos como satisfação do paciente com o nível de controle, efeitos adversos dos medicamentos a serem prescritos, atividades do paciente, presença de co-morbidades e história de asma quase fatal.9

A segunda etapa representa o tratamento inicial para a maioria dos pacientes com asma persistente, virgens de utilização de CI. No entanto, se na avaliação inicial, fi car estabelecido que o paciente apresenta asma não controlada e os sintomas e avaliação funcional caracterizarem o paciente como portador de asma moderada ou grave, o tratamento pode ser iniciado na etapa 3.9

TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA ALTERNATIVA NA ASMA GRAVE E ASMA DE DIFÍCIL CONTROLE

Nos pacientes com asma grave e asma de difícil controle que mesmo com as opções de tratamento disponíveis para prevenção de sintomas e exacerbações, não conseguem sucesso na terapêutica convencional e continuam exigindo o uso frequente ou prolongado de corticosteróides sistêmicos, há a possibilidade de se benefi ciarem com uma terapêutica alternativa.

OMALIZUMABE O omalizumabe, um anticorpo anti-IgE, representa uma nova classe de medicamento no tratamento das alergias: os imunomoduladores monoclonais. Ela atua impedindo a fi xação da IgE ao receptor de alta afi nidade existente nos mastócitos e basófi los desde a fase aferente inicial da resposta alérgica, além de bloquear a fi xação dessa imunoglobulina ao receptor de baixa afi nidade existente no linfócito B e em vários tipos celulares.28

Um estudo realizado por Fahy29, randomizado, duplo-cego, placebo-controlado, avaliou os efeitos do Omalizumabe durante 9 semanas em 19 pacientes alérgicos com asma ( dois grupos paralelos). Ele obteve redução importante na IgE sérica total (p<0,01, entre os grupos), aumento na dose necessária para provocar uma resposta imediata na asma, acentuada redução na queda do VEF e na eosinofi lia.



Em outra publicação, Noga30 e outros autores em 2003, avaliaram em um sub-estudo, os efeitos da droga em 35 pacientes com testes cutâneos positivos, que faziam uso de corticóide por inalacão (500-1000 mcg) e que participaram de um estudo multicêntrico randomizado, duplo-cego e placebo-controlado. O Omalizumabe foi administrado a cada 4 semanas. Após 16 semanas obtiveram redução signifi cativa da IL-13 (p<0,01). A IL-5 e IL-8 diminuíram no grupo do Omalizumabe quando comparadas aos valores basais. A liberação da histamina apresentou queda signifi cativa (p<0,01). A resistência das vias aéreas e o teste de provocação com queda de 20% do VEF foram medidos antes, após 16 semanas e 3 meses após o fi nal do protocolo. Ambos os parâmetros tiveram queda expressiva ( p<0,05). Em vários estudos efetuados, o Omalizumabe demonstrou ser capaz de reduzir as exacerbações da asma mesmo

em paciente com doença moderada e severa, diminuir a eosinofi lia, melhorar a qualidade de vida com a diminuição dos sintomas, melhorar os parâmetros das provas de função pulmonar e reduzir as doses de corticóides e β-agonistas O Omalizumabe já foi utilizado por mais de 7.500 pacientes adultos e adolescentes, com asma, rinite e outras condições alérgicas sendo que destes, 3.700 apresentavam asma de moderada a severa. O estudo INNOVATE30 que analisou exclusivamente pacientes com asma alérgica grave mal controlada, demonstrou a efi cácia do Omalizumabe nesta população de alto risco com redução de 50 % nas exacerbações severas e diminuição em 44,2% nos atendimentos de emergência.

Figura 1: Os gráfi cos demonstram o VEF1 na primeira hora após provocação antigênica (resposta imediata) e de duas a sete horas após o teste de provocação (resposta tardia) no grupo placebo (A) e no que recebeu omalizumabe (B). Os resultados são apresentados como percentual médio dos valores basais ± DP antes do tratamento. As respostas precoces e tardias antes do tratamento (retângulo vazado) e após o tratamento (retângulo cheio) foram semelhantes no grupo placebo (gráfi co superior) porém as reduções do VEF1 foram signifi cativamente menores com o Omalizumabe. (Fahy JV, The effects of anti-IgE monoclonal antibody on the early-and late-phase responses to allergen inhalation in asthmatic subjects 1997)



Figura 2: Omalizumabe reduz signifi cativamente os atendimentos de emergência na asma severa – Estudo_ Innovate. Allergy 2005;60:3009-16. Omalizumabe

Figura 3: Análise conjunta de sete experimentações clínicas demonstrando redução signifi cativa nas taxas de exacerbação da asma e atendimentos em serviços de emergência. Allergy 2005; 60:302-8. Omalizumabe- rhuMAb-E25 - Xolair®



Os resultados de estudo INNOVATE30 foram confi rmados pelos achados da analise de um pool de sete outras experimentações clínicas. Destas, cinco eram estudos randomizados, duplo-cego, placebo-controlado, nos quais o paciente recebia Omalizumabe ou placebo. Como no INNOVATE30, o Omalizumabe foi acrescentado a medicação em curso utilizada pelos pacientes. Esta análise demonstrou uma redução nas taxas de exacerbação da asma de 38,3% e de 47% na procura de atendimentos de emergência de pacientes com asma persistente severa e 67% eram enquadrados como asma de alto risco para morte. Pacientes que receberam Omalizumabe apresentaram uma taxa de exacerbação da asma anualizada de 0,91, enquanto que no grupo controle alcançava 1,47. Um estudo realizado por Ayres em 200432 demonstrou que em pacientes com asma de difícil controle, o tratamento com Omalizumabe evidenciou melhora signifi cativa no VEF1 da manhã, durante todo o tratamento. Na conclusão do estudo, uma diferença signifi cativa de 0,2 l no VEF1 absoluto foi observada no grupo tratado com Omalizumabe vs grupo controle (2,48 e 2,28l,respectivamente; P 1/4 0,02). Humbert em 200531, evidenciou a efi cácia do Omalizumabe em pacientes que não mantinham o controle da asma mesmo com doses altas de corticóide inalatório, LABA e terapia adicional. O estudo incluiu 419 pacientes, em uma análise comparando Omalizumabe vs Placebo, por 28 semanas, no qual, mostrou redução em 26% das taxas de exacerbações clínicas da asma com o Omalizumabe se comparado ao placebo. O Omalizumabe melhorou signifi cativamente a qualidade de vida dos pacientes asmáticos, o pico de fl uxo expiratório matinal e os sintomas de asma.

INDICAÇÃO TERAPÊUTICA: É indicado em terapêutica complementar para melhorar o controle da asma em doentes adoles centes e adultos (idade igual e superior a 12 anos) com asma alérgica grave persistente, que revelem um teste cutâneo positivo ou reatividade in-vitro ao aero-alergeno, que tenham a função pulmonar reduzida (VEF1 <80%) assim como sintomas freqüentes diurnos e despertares noturnos, e que tenham tido múl tiplas exacerbações asmáticas documentadas apesar de medicados com doses diárias elevadas de corti costeróides inalados e beta2-agonistas de longa duração inalados. O tratamento com Omalizumabe só deve ser considerado para doentes com asma mediada pela IgE devidamente estabelecida.33

DOSE DO OMALIZUMABE A dose e frequência apropriadas do Omalizumabe são determinadas pelo nível sérico basal de IgE total (UI/mL), medidos antes do início do tratamento, e pelo peso corpóreo (kg). Antes da dose inicial de Omalizumabe deve-se determinar o nível de IgE total sérico através de qualquer método comercial para determinação de IgE total. Com base nestas medidas, 150 a 375 mg de Omalizumabe, uma a três aplicações, são necessárias para cada administração. Para as doses de 225 ou 375 mg, deve-se utilizar uma unidade fracionada de omalizumabe 150 mg. 33

Atualmente, não existem estudos de segurança e efi cácia para pacientes cujos níveis de IgE e o peso corporal estejam fora dos limites da tabela A dose máxima recomendada é de 375 mg a cada duas semanas, somente para ad ministração subcutânea, na região deltóide do braço. Se existir alguma razão que impeça a administração na zona do deltóide , as injeções podem ser administradas na coxa. Não deve administrar por via intravenosa ou intramuscular. 33



Quadro 8. Administração a cada 4 semanas. Dose do Omalizumabe (MG por dose) administrado por injeção subcutânea a cada 4 semanas. 33

Nível de IgE basal( UI/mL)

Peso corpóreo (Kg)

> 2 0 -30

> 3 0 -40

> 4 0 -50

> 5 0 -60

> 6 0 -70

> 7 0 -80

> 8 0 -90

>90-125

>125-150

>30-100 150 150 150 150 150 150 150 300 300

>100-200 150 150 300 300 300 300 300>200-300 150 300 300 300

>300-400 300 300

>400-500 300

>500-600 300>600-700

Administração a cada duas semanas. Veja Quadro 9

Quadro 9- Administração a cada 2 semanas. Dose do Omalizumabe (MG por dose) administrado por injeção subcutânea a cada 4 semanas. 33

Nível de IgE basal( UI/mL)

Peso corpóreo (Kg)

>20-30 >30-40 >40-50 >50-60 >60-70 >70-80 >80-90 > 9 0 -125

> 1 2 5 -150

>30-100

>100-200 225 300>200-300 225 225 225 300 375

>300-400 225 225 225 300 300

>400-500 225 225 300 300 375 375

>500-600 225 300 300 375>600-700 6225 2225 3300 3375

Administração a cada quatro semanas: Veja Quadro 8

Não administrar



TEMPO DE TRATAMENTO Estudos indicam que os

benefícios de Omalizumabe podem ser observados durante as primeiras 16 semanas de tratamento, sendo necessárias, no mínimo, 12 semanas de tratamento para adequada avaliação de resposta à terapia. A descontinuação do tratamento geralmente resulta em retorno gradual aos níveis iniciais de IgE e sintomas associados. 33

CRITÉRIOS DE INTERRUPÇÃO Efeitos colaterais graves , por

exemplo, reações anafi láticas; ausência de resposta clínica após 16 semanas de uso da medicação; gravidez. 33

EFEITOS ADVERSOS O Omalizumabe tem demonstrado

excelente perfi l de segurança e tolerabilidade em estudos clínicos que envolveram > 7.500 adultos e adolescentes com asma, rinite ou afecções relacionadas. Durante os estudos clínicos as reações adversas mais comuns foram reações no local da aplicação, incluindo dor, edema, prurido e eritema e cefaléia. Os eventos adversos registrados nos estudos clínicos foram classifi cados por freqüência

• Comuns : cefaléia, reações no local da aplicação.

• Incomuns : tontura, sonolência, parestesias, síncope, hipotensão postural, faringite, tosse, rubor, broncoespasmo paradoxal, náusea, diarréia, dispepsia, urticária, rash, prurido, fotossensibilização, ganho de peso, fadiga, edema de membros superiores, sintomas gripais.

• Raras : infecções por parasitas, reações anafi láticas e outras condições alérgicas. 33

CUSTOO omalizumabe é atualmente o

medicamento mais caro disponível para o tratamento da asma. No Brasil, omalizumabe custa R$2,030,10 (frasco 150 mg). Análise de custo-efetividade de Brown sugere que

omalizumab é custo efetivo. No entanto, essa análise foi baseada em um pequeno estudo aberto, e foi limitada a indivíduos que responderam ao omalizumab. Isto criou um forte viés em favor do medicamento, pois na prática não se sabe quais serão os respondedores. Também se criticou o método de aferição de qualidade de vida para análise econômica.44

CICLOSPORINAA Ciclosporina tem sido utilizada em

baixas doses, com ação antiinfl amatória, em várias doenças crônicas, inclusive na asma. Atua preferencialmente na inibição dos linfócitos T (CD4) e conseqüentemente na produção de IL, nomeadamente a IL-2. Este mecanismo de ação torna-a promissora no controle dos processos infl amatórios subjacentes na asma.7

Na década de 90 diferentes estudos chegaram a diferentes conclusões. Nizankowska34 não demonstrou efeitos estatisticamente signifi cativos da Ciclosporina na função pulmonar e no efeito poupador de corticóide, enquanto Lock35, concluiu que houve uma redução estatisticamente signifi cativa na dose diária mediana de prednisolona (62% vs 25%, respectivamente ; p = 0,043), juntamente com melhorias na PEFR. Mais recentemente, em 2005, Alexander36 , realizou um estudo utilizando 33 pacientes, dependentes de esteróides, em um estudo de 12 semanas de ciclosporina (dose inicial, 5 mg / kg / d) vs placebo. Pacientes que receberam Ciclosporina demonstraram um aumento de 12% pela manhã de pico de fl uxo expiratório (PEFRs) (p <0,004), um aumento de 17,6% no VEF 1 (p <0,001), e uma redução de 48% nas exacerbações que exijam uma dose de esteróides (p < 0,02) em comparação com aqueles que receberam placebo. Sua utilização é restrita devido aos efeitos colaterais como a propensão à infecções, hipertensão arterial, hipertricose, hiperplasia gengival, sendo tóxica ao fígado, rins e sistema nervoso.



METOTREXATOÉ um antagonista do ácido fólico,

com propriedades imunosupressoras e antiinfl amatórias. Muitos de seus efeitos são dose-dependente. Quando administrados em doses baixas (10-15 mg/semana), atuam como antiinfl amatórios. O regime usualmente utilizado para o tratamento da asma, emprega doses de 5 a 25 mg/semana, administrados em uma ou duas doses. Um dos mecanismos principais de ação do MTX é sua habilidade em suprimir a infl amação neutrófi lo dependente. Além disso, o MTX inibe a quimiotaxia induzida por C5a, leucotrieno B4, a liberação de histamina por basófi los e a liberação de IL-1 a partir de células mononucleares. O aparecimento da ação do MTX no manejo das doenças infl amatórias crônicas, ocorre usualmente em quatro a seis semanas. 38

Segundo um trabalho publicado por Niven em 200239, , outros onze ensaios clínicos randomizados foram publicados em forma de artigo e três meta-análises têm sido realizados desde então com resultados mistos. Dos 11 estudos prospectivos randomizados, 10 avaliaram o uso de placebo oral ou IM vs baixas doses de metotrexato em pacientes dependentes de esteróides. A duração do metotrexato terapia variou de 12 a 24 semanas.Dos 11 estudos prospectivos randomizados, oito estudos relataram reduções signifi cativas no uso de esteróides por via oral em seus grupos de placebo, o que foi atribuído ao intervalo curto de acompanhamento e a educação que os pacientes receberam durante a pesquisa. Seis estudos relataram uma redução estatisticamente signifi cativa na dose de corticosteróide com metotrexato, com um deles, demonstrando a redução mais impressionantes de uso oral média de corticosteróides (50%, p <0,005). Cinco ensaios, no entanto, não conseguiram demonstrar uma diferença signifi cativa na redução de corticosteróides entre os grupos placebo e metotrexato. A maioria dos estudos não evidenciou manutenção longa na remissão dos sintomas, após a descontinuidade de seu uso.

Um outro estudo realizado em

São Paulo, 2006 por Solé40 com crianças asmáticas, esteróides dependentes, mostrou redução de aproximadamente 56% da dose inicial de corticosteróides oral. Houve também discreta melhora na função pulmonar, sem modifi cações dos sintomas clínicos. Os efeitos colaterais observados foram leves, e compreenderam náuseas, vômitos e dores abdominais

IMUNOGLOBULINA ENDOVENOSA (IGEV)

O tratamento com IGEV está indicado na asma persistente associada à resposta defi ciente de anticorpos, enquanto a sua indicação na asma córtico-dependente permanece controversa. Os mecanismos imunomoduladores ainda não esclarecidos. Demonstrou-se atuação na inibição da diferenciação das células B em células produtoras de anticorpos, na neutralização de alérgenos por anticorpos IgG alérgeno-específi cos. O seu mecanismo de ação poderá dever-se também à presença de anticorpos anti-idiotipo ou redução de linfócitos T.7

Há poucos estudos publicados a respeito da ação da IGEV, e isto é decorrente do alto custo do tratamento. Três estudos randomizados controlados41,42,43 foram analisados em asmáticos tratados com dose altas de IGEV (1 a 2gr/kg/mês), porém não foi observado benefício clínico signifi cativo. Não houve melhora da função pulmonar nem redução na dose diária necessária de corticóide.

SAIS DE OUROOs sais de ouro são benéfi cos no

tratamento de artrite reumatóide ativa e mais recentemente, em casos de asma esteróide dependentes. Várias observações sugerem que suas ações podem incluir a inibição de liberação de histamina dos basófi los, a inibição de produtos da via da lipooxigenase e a redução na reatividade à histamina, observada em musculatura lisa traqueal.38

Em um grupo de ensaio de 32 pacientes dependentes de esteróides asma, a



administração de auranofi na, 3 mg duas vezes ao dia durante 26 semanas, em comparação com placebo resultou em maiores reduções no uso de corticosteróide oral (4 mg vs 0,3 mg, respectivamente) e menor número de exacerbações ( 0,9 vs 2,1, respectivamente).45

Segundo Niven39, o estudo realizado por Bernstein46, tem sido o maior ensaio clínico para examinar a efi cácia de ouro por via oral até aquela data. Três ensaios prospectivos randomizados publicados, que incluíram um total 275 asmáticos corticodependentes (prednisolona>10mg/dia), a quem foi administrado auranofi na na dose de 3mg /2 vezes dia/durante 6 meses. Observou-se redução de 50% da dose prednisolona oral em 60% dos doentes com auranofi na versus 32% com placebo e ainda diminuição signifi cativa da IgE sérica, porém, os resultados foram limitados por uma taxa signifi cativa de abandono do paciente, 40% no grupo controle e 46% no grupo placebo, devido a efeitos adversos, violações do protocolo e retiradas voluntária.

RESULTADOS

O Omalizumabe melhorou signifi cativamente as exacerbações clínicas, o fl uxo expiratório pela manhã e demonstrou redução na dose diária de corticóides. Foi comprovada sua efi cácia em pacientes que não mantinham o controle da asma mesmo com doses altas de corticóide inalatório, LABA e terapia adicional, melhorando a qualidade de vida dos pacientes asmáticos. Porém, mesmo tendo sua efi cácia comprovada o omalizumabe ainda não é utilizado regularmente. Além do alto custo, outro fator deve-se a prescrição da medicação que não é de forma tradicional. Uma declaração de necessidade médica contendo informações sobre o paciente, cobertura de seguro, dados clínicos, medicações concomitantes, nível de IgE e dosagem, é preenchida e enviada a uma farmácia especializada.47

Estudos mostraram que o Metotrexato permitiu diminuição da dose necessária de corticosteróides, no controle de asmáticos

dependentes de glicocorticóides e discreta melhora da função pulmonar, porém, não evidenciaram manutenção longa na remissão dos sintomas, após a descontinuidade de seu uso. Como os resultados foram confl itantes estes dados devem ser melhor analisados.

Quanto a Ciclosporina, trabalhos demonstraram efi cácia razoável no pico de fl uxo expiratório pela manhã, redução nas exacerbações e redução na dose diária de corticóides. Contudo, a ciclosporina é seguida de efeitos adversos, como nefrotoxicicade, necessitando assim de monitorização intensiva nos pacientes.

Dentre os estudos examinados, a Imunoglobulina endovenosa não mostrou nenhum benefício clínico signifi cativo.

Os estudos do Ouro demonstraram redução nas exacerbações clínicas e ação de forma moderada como poupadores de corticóide, porém, este resultado deve ser visto com cautela devido à alta taxa de abandono em um dos trabalhos analisados.

CONCLUSÃOCom a presente revisão, buscamos

o que há de mais atual na defi nição, epidemiologia e classifi cação da asma. Pesquisamos ainda os fatores associados e demonstramos a diferenciação de Asma de difícil controle e Asma Grave, no qual, não restringem apenas à resposta terapêutica, mas também fi siopatológicas, funcionais e clínicas. Identifi camos também nos artigos examinados que o fator mais frequente associado à asma de difícil controle e à asma grave foi a pouca adesão à medicação prescrita.

Foi verifi cado que tanto no controle do doente quanto na asma grave o plano terapêutico deve ser personalizado, sendo este facilitado se manejado de acordo com as Diretrizes. É de suma importância basear-se numa de terapêutica combinada com doses máximas de corticosteróide inalado e dose mínimas de corticosteróide sistêmico.

Levantamos artigos que mostraram o uso de terapia alternativa, como Omalizumabe, Metotrexato, Sais de ouro, Ciclosporina e



Imunoglobulina- Endovenosa, nos casos de asma córtico-dependente ou córtico-resistente. A literaratura apresentou muitos dados controversos mas concluímos que, num geral, a vantagem destas terapêuticas adicionais é pequena mas poderá ser signifi cativa se minimizar as complicações da corticoterapia a longo prazo. De acordo com os estudos, o Omalizumabe foi a droga que apresentou melhor efi cácia, melhorando a qualidade de vida dos pacientes e tendo efeitos colaterais bem tolerados pelos pacientes e limitados ao local da aplicação.

Entretanto, mesmo tendo sua efi cácia comprovada o omalizumabe ainda não é utilizado regularmente. Um dos fatores deve-se a prescrição da medicação que não é de forma tradicional, é preenchida e enviada a uma farmácia especializada. Além de ter um alto custo, e a via de adminstração ser a venosa, no Brasil, o omalizumabe custa R$2,030,10 (frasco 150 mg).

Ainda assim, devido aos seus signifi cativos benefícios apontamos a utilidade do Omalizumabe como uma terapia complementar para pacientes com asma grave e inadequadamente controlada.

REFERÊNCIAS

1. NATIONAL HEART, LUNG, AND BLOOD IN-STITUTE. National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Bethesda, MD: National Institutes of Health; 2007 Available from: <http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/>

2. WORLD HEATH ORGANIZATION. ASTHMA. 2011. <http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs307/en/index.html>

3. IV DIRETIZES BRASILEIRAS PARA O MANE-JO DA ASMA. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474. Available from: <http://www.jornaldepneumologia.com.br/PDF/Su-ple_114_39_textoasma.pdf>

4. BRITISH THORACIC SOCIETY. BRITISH GUIDELINE ON THE MANAGEMENT OF ASTHMA. 2009. Available from: <http://www.brit-thoracic.org.uk/Portals/0/Guidelines/AsthmaGuidelines/sign101%20revised%20June%2009.pdf>

5. CONSENSO LATINOAMERICANO SOBRE EL ASMA DE DIFÍCIL CONTROL. Vol. XX, Supl. XX. Actualización 2008. Available from: <http://www.cmdlt.edu.ve/pdfs_ciencias/consLatinAsma.pdf>

6. GIAVINA-BIANCHI, Pedro et al . Diffi cult-to-control asthma management through the use of a specifi c protocol. Clinics, São Paulo, v. 65, n. 9, 2010 . Available from: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1807-59322010000900014&lng=en&nrm=iso

7. FARIA, E. Opções terapêuticas na asma grave. Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 6, 2006. Disponível em: <http://www.asbai.org.br/revistas/Vol296/ART_6_06_Opcoes_tera-peuticas_na_Asma_grave.pdf>

8. BOUSQUET, J. et al. The effect of treatment with omalizumab, an anti-Ige antibody, on asthma exacerbations and emergency medi-cal visits in patients with severe persistent asthma. Allergy. 2005; 60:302-8. Avail-able from: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15679714>

9. GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA. Global Strategy for Asthma Management and Preven-tion NHLBI/WHO Workshop Report. 2009. Disponível em: <http://www.ginasthma.com>

10. DATASUS. Ministério da Saúde – BR. Dis-ponível em: <www.datasus.gov.br.>

11. MINISTÉRIO DA SAÚDE, Sistema de Infor-mações Hospitalares do SUS (SIH-SUS) 2001 Brasília: Ministério da Saúde; 2002. Disponív-el em: <http://www.datasus.gov.br/catalogo/sihsus.htm>

12. MINISTÉRIO DA SAÚDE. 2011. Dis-ponível em: <http://portal.saude.gov.b r / p o r t a l / a p l i c a c o e s / n o t i c i a s / d e -fau l t . c fm?pg=dspDeta lheNot i c ia&id_area=124&CO_NOTICIA=12806>

13. SOLÉ, Dirceu et al. Prevalência de sintomas de asma, rinite e eczema atópico entre cri-anças e adolescentes brasileiros identifi ca-dos pelo International Study of Asthma and Allergies (ISAAC) - Fase 3 . J . Pediatr. (Rio J.), Porto Alegre, v. 82, n. 5, Oct. 2006 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0021-75572006000600006&lng=en&nrm=iso>.

14. FONSECA, Joao A. et al. Asma grave: defi nição. Rev. bras. alerg. imunopatol. 2006; 29(2):70-76. Disponível em: <http://www.asbai.org.br/revistas/Vol292/asmagrave_definicao.pdf>



15. AMERICAN THORACIC SOCIETY. Proceedings of the ATS Workshop on Refractory Asthma. Current understanding, recommendations and unanswered questions. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 162:2341-2351. Available from: <http://ajrccm.atsjournals.org/cgi/re-print/162/6/2341>

16. CHUNG KF, et al. Diffi cult/therapy-resistant. asthma.1999 Available from: <http://www.lumc.nl/rep/1070/att/91028021319455/100322092703452.pdf>

17. GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA. Global Strategy for Asthma Management and Preven-tion NHLBI/WHO Workshop Report. 2006. Disponível em: <http://www.ginasthma.com>

18. ERS TASK FORCE. Diffi cult/therapy-resis-tant asthma. The need for an integrated ap-proach to defi ne clinical phenotypes, evaluate risk factors, understand pathophysiology and fi nd novel therapies. Eur Respir J. 1999; 13: 1198-1208. Available from: <http://www.ers-education.org/media/1999/pdf/44058.pdf>

19. MOORE WC, Peters SP. Severe asthma: an overview. J Allergy Clin Immunol. 2006; 117: 487-494) Available from: <http://www.jacion-line.org/article/S0091-6749(06)00294-6/ab-stract>

20. ARAUJO, Ana Carla Sousa de et al . Inves-tigação de fatores associados à asma de difícil controle. J. bras. pneumol., São Pau-lo, v. 33, n. 5, Oct. 2007. Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132007000500003&lng=en&nrm=iso>. access on 26 May 2011. doi: 10.1590/S1806-37132007000500003.

21. HEANEY LG, Conway E, Kelly C, Johnston BT, English C, Stevenson M, et al. Predic-tors of therapy resistant asthma: outcome of a systematic evaluation protocol. Thorax. 2003;58(7):561-6. Available from: <http://thorax.bmj.com/content/58/7/561>

22. CHATKIN, José Miguel et al . Adesão ao tratamento de manutenção em asma (estu-do ADERE). J. bras. pneumol., São Paulo, v. 32, n. 4, Aug. 2006 . Available from: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132006000400004&lng=en&nrm=iso>.

23. LIOU, A. Grubb JR, Schechtman KB, Hami-los DL. Causative and contributive factors to asthma severity and patterns of medication use in patients seeking specialized asthma care. Chest. 2003;124(5):1781-8. Available from: <http://chestjournal.chestpubs.org/

content/124/5/1781>24. CUMMING, RG. Mitchell P, Leeder SR. Use

of inhaled corticosteroids and the risk of cat-aracts. N Engl J Med 1997;337:8-14. Avail-able from: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9203425>

25. CURRIE, GP. et al. Long-acting bronchodila-tor or leukotriene modifi er as add-on therapy to inhaled corticosteroids in persistent asth-ma? Chest Oct;128(4):2954-62. 2005. Avail-able from: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16236972>

26. EVANS, DJ. et al. A comparison of low-dose inhaled budesonide plus theophylline and high- dose inhaled budesonide for moderate asthma. N Engl J Méd. 1997; 337(20):1412-8. Available from: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9358138>

27. FLEMING, L. et al. Diffi cult to control asthma in children. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2007 7: 190-5. Available from: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17351475>

28. SARINHO, E. et al. Anticorpo monoclonal anti-IgE no tratamento da asma e de outras manifestações relacionadas a doença alérgica. Jornal de Pediatria - Vol. 82, Nº5(Supl), 2006. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/jped/v82n5s0/v82n5s0a02.pdf>

29. FAHY, JV. The effects of anti-IgE monoclonal antibody on the early-and late-phase respons-es to allergen inhalation in asthmatic sub-jects.Am. J. Respir. Crit. Care Med., Vol 155, No. 6, Jun 1997, 1828-1834. Available from: <http://ajrccm.atsjournals.org/cgi/content/abstract/155/6/1828>

30. BOUSQUET, J. Cabrera P, Berkman N, et al. The effect of treatment with omalizumab, an anti-IgE antibody, on asthma exacerba-tions and emergency medical visits in patients with severe persistent asthma. Allergy 2005; 60:302. Available from:< http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15679714>

31. HUMBERT, M. R Beasley, Ayres J, R Slavin, Hebert J, J Bousquet, et al. Benefits of omali-zumab as add-on therapy in patients with se-vere persistent asthma who are inadequately controlled despite best available therapy (GINA 2002 step 4 treatment): INNOVATE. Aler-gia. 2005; 60:309-16, doi: 10.1111/j.1398-9995.2004.00772.x. Available from: <http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1398-9995.2004.00772.x/pdf>

32. AYRES, J. et al. Effi cacy and tolerability of an-ti-immunoglobulin E therapy with omalizum-



ab in patients with poorly controlled (moder-ate-to-severe) allergic asthma. Allergy 2004; 59: 701–708. Available from: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15180756>

33. SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL. Protocolo Clíni-co- Omalizumabe - anti- IgE. 2007. Dis-ponível em: <http://www.saude.df.gov.br/sites/100/163/00006535.pdf>

34. NIZANKOWSKA, E. Soja, J, Pinis, G, et al Treat-ment of steroid-dependent bronchial asthma with cyclosporin. Eur Respir J 1995;8,1091-1099. Disponível em: <http://erj.ersjournals.com/content/8/7/1091.abstract?ijkey=a8e47e806ca95f8774e93f6c1e67e46bab65d4f4&keytype2=tf_ipsecsha>

35. LOCK, SH. et al. Double-blind, placebo-con-trolled study of cyclosporin A as a corticoste-roid-sparing agent in corticosteroid-depen-dent asthma. American Journal Respir Crit Care Med 1996 ;153 , 509 -514. Available from: <http://ajrccm.atsjournals.org/cgi/content/abstract/153/2/509?ijkey=4bfa470c1b419b28d813ded4e08d7ed41fd37917&keytype2=tf_ipsecsha)>

36. ALEXANDER, AG. Barnes, NC, Kay, AB, et al Clinical response to cyclosporin in chronic severe asthma is associated with reduction in serum soluble interleukin-2 receptor con-centrations. Eur Respir J 1995;8,574. Avail-able from: <http://erj.ersjournals.com/con-tent/8/4/574.abstract?ijkey=3bb41404f49038dc3bfbf633f50e6b5d83a047b9&keytype2=tf_ipsecsha>

37. RIZZO, MC. Asma de difícil controle. Revista Brasileira de Alergia e Imunopatologia. 1998. Disponível em: <http://www.asbai.org.br/re-vistas/Vol221/asma.htm>

38. NIVEN, AS. et al. Alternate Treatments in Asthma. Chest Journal. April; vol. 123no. 4 1254-1265. USA.2003. Available from: <http://chestjournal.chestpubs.org/con-tent/123/4/1254.full>

39. SOLE, D. Terapêuticas clássica e alternativa em ambulatório na asma grave. Rev. bras.

alerg. imunopatol. – Vol. 29, Nº 3, 2006 . Dis-ponível em: <http://www.asbai.org.br/revis-tas/Vol293/terapeuticas_classicas.pdf>

40. NIGGEMANN, B. et al. Prospective, double-blind, placebo-controlled, multicentre study on the effect of high-dose, intravenous immu-noglobulin in children and adolescents with severe bronchial asthma. Clin Exp Allergy 1998; 28:205-10.

41. KISHIYAMA, JL. Valacer D, Cunningham-Rundles C et al.A multicenter, randomized, double-bind, placebo-controlled trial of high intravenoous immunoglobulin for oral corti-costeroid-dependent asthma. Clin Immunol 1999, 91: 126-33.

42. SALMUN, LM. Barlan I, Wolf HM, Eibl M, Twarog FJ, Geha RS Effect of intravenous immunoglobulin on steroid consumption in patients with severe asthma: a double-blind, placebo- controlled, randomized trial. J Al-lergy Clin Immunol.1999; 103: 810-5.

43. WU, AC. et al. Cost-effectiveness of omalizum-ab in adults with severe asthma: Results from the Asthma Policy Model. J Allergy Clin Im-munol 2007:120(5). Available from: <http://www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/ShowRecord.asp?ID=22007002488>

44. NIEROP, G. Gijzel, WP, Bel, EH, et al aura-nofi na no tratamento da asma dependente de esteróides: um estudo duplo-cego. Tho-rax 1992 ; 47 , 349 -354. Available from: <http://chestjournal.chestpubs.org/cgi/ijlink?linkType=ABST&journalCode=thoraxjnl&resid=47/5/349>

45. BERNSTEIN, IL. et al A placebo-controlled multicenter study of auranofi n in the treat-ment of patients with corticosteroid-depen-dent asthma: Auranofi n Multicenter Drug Tri-al. J Allergy Clin Immunol 1996;98,317-324. Available from: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8757209?dopt=Abstract>

46. PHILIP, M. Incorporating Anti-IgE (Omalizum-ab) Therapy Into Pulmonary Medicine Prac-tice. Practice Management Implications. Chest 2006. Available from: <http://chestjournal.chestpubs.org/content/129/2/466.full>



nenhuma outra doença subjacente e, secundárias, quando a dor existe como sintoma de outra condição (OLIVEIRA et al, 2002). A disfunção temporomandibular (DTM) ocorre devido ao desequilíbrio funcional do sistema estomatognático e pode ser articular e/ou muscular. As condições musculoesqueléticas da região cervical e músculos da mastigação são alteradas tornando-se a maior dor não dental na região orofacial (OLIVEIRA et al, 2003). Sua origem é multifatorial e pode estar relacionada a diversos fatores. Ela ocorre quando o indivíduo não apresenta uma tolerância

REVISÃO DE LITERATURA DA CEFALÉIA NA DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

LUCAS DUÍLIO VIANA GONÇALVES, FREDERICO DOS REIS BORGES DA SILVA, RAQUEL FERNANDES DE BARROS NOBOA, LEONARDO MENEZES, SANDRA PEREIRA IMPAGLIAZZO, CAROLINA COSTA REIS FAJARDO


RESUMO

Atualmente, a cefaléia é uma das queixas mais freqüentes nas consultas médicas. Elas são dores que assumem características clínicas, genéticas, fi siopatológicas e terapêuticas que as distinguem das demais dores do ser humano. É de grande importância que o médico consiga dividir-lás entre primárias e secundárias. As disfunções temporomandibulares (DTMs) abrangem um grande número de problemas clínicos que envolvem a musculatura mastigatória e as articulações temporomandibulares (ATMs) de forma isolada ou conjuntamente. A DTM pode ser defi nida como uma alteração funcional das estruturas do sistema estomatognático. Independentemente do fator etiológico primário causar a dor na DTM, o fator psicológico está sempre ligado pois está relacionado com a imagem do indivíduo. A cefaléia é um dos sintomas mais comuns relatados por pacientes com DTM, podendo estar presente em decorrência ou associada a ela. O tipo que mais acomete esses pacientes é a cefaléia do tipo tensional, que pode apresentar-se de forma episódica ou crônica e é geralmente relatada como dor em aperto e pressão de intensidade leve ou moderada com localização bilateral. Quando associada a DTM, a cefaléia desaparece dentro de 3 meses e não recorre após o tratamento bem-sucedido do transtorno da ATM. O objetivo deste trabalho é descrever uma revisão de literatura sobre a cefaléia tensional associada à DTM, destacando seus sinais, sintomas e tratamento, buscando evidenciar a melhor conduta a ser tomada frente à doença.

Palavras-chave: disfunção temporomandibular (DTM), articulação temporomandibular (ATM), cefaléia.

INTRODUÇÃO

Atualmente, a cefaléia é apontada como uma das queixas mais freqüentes nas consultas médicas, sendo, então, causa importante de falta no trabalho e tentativas de diagnósticos diferenciais. As cefaléias são dores que assumem características clínicas, genéticas, fi siopatológicas e terapêuticas que as distinguem fundamentalmente das demais dores do ser humano (FILHO et al, 2010). O relativo conhecimento dos mecanismos fi siopatológicos da cefaléia difi culta sua identifi cação e tratamento. É de fundamental importância que o médico possa primeiramente dividir as cefaléias entre primárias, quando não está presente



odontologia que atuam em conjunto para realizar um tratamento satisfatório para o paciente.

OBJETIVO

Descrever uma revisão da literatura acerca da cefaléia tensional associada à DTM, destacando seus sinais, sintomas e tratamento, buscando evidenciar a melhor conduta a ser tomada frente à doença.

MATERIAIS E MÉTODOS

Este estudo é retrospectivo, baseado numa revisão bibliográfi ca da cefaléia tensional com irradiação para a articulação temporomandibular. Tem como contribuição teórica, livros textos, artigos de revisão bibliográfi ca, artigos de ensaio clínico randomizado, revistas cientifícas e publicações disponíveis em sites de conteúdo médico como o Medline, PubMed e o Scielo.

REVISÃO DA LITERATURA

As cefaléias são um importante problema de saúde pública no Brasil e no mundo devido ao impacto social e individual que essa condição clínica acarreta, a alta incidência e ao grande potencial de cronifi cação, e a redução na qualidade de vida que afeta seus portadores. Muitas vezes são subdiagnosticadas e subtratadas (GALDINO et al, 2007). Pode-se defi nir a cefaléia como qualquer dor do segmento cefálico, que tem como fatores predisponentes as condições relacionadas ao sistema estomatognático (REQUIÃO et al, 2008). As dores de cabeça tem grande impacto para sociedade e para pacientes, pois podem ser desordens debilitantes que incapacitam os pacientes de realizarem suas atividades. Alguns estudos mostram que as cefaléias são altamente prevalentes e mais frequente em mulheres (Quadro 1).

fi siológica diante de um evento podendo ter ou não a presença de fatores agravantes como estresse, má qualidade de sono, hábitos parafuncionais dentre outros. O estado psicológico do paciente infl uencia a resposta ao evento, e a doença irá se manifestar com maior intensidade em indivíduos com personalidade instável (MARTINS et al, 2007). Quando um componente emocional esta ligado a um fator físico, a liberação das tensões pelo aparelho estomatognático produz sintomas de dor e disfunção. A dor é defi nida como uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a um dano tissular real, potencial ou descrita em termo de tal dano. Os componentes físicos e químicos são considerados, mas os aspectos subjetivos e psicológicos são fundamentais na queixa dolorosa. Portadores de DTM podem apresentar algum grau de impacto da dor principalmente no trabalho, sono, escola e alimentação (OLIVEIRA et al, 2003). A presença de sons nas articulações temporomandibulares (ATMs), e limitações e/ou falta de coordenação dos movimentos mandibulares são sinais comuns na DTM. Essas condições podem causar dor de ouvido, dor facial e dores de cabeça. A cefaléia é um dos sintomas mais comuns associados à DTM, porém é freqüentemente mal diagnosticado. É preciso reconhecer que um mesmo paciente pode apresentar mais que um tipo de cefaléia e que podem estar associados à DTM sem que sejam causa e conseqüência entre si, embora possam se relacionar como fatores desencadeantes de piora uma das outras. A cefaléia do tipo tensional está presente na maioria dos casos de DTM. É descrita como uma dor não penetrante e não pulsátil e freqüentemente os pacientes utilizam termos como sensação de aperto ou irritação para descrevê-la (MACIEL et al, 2007). Fatores claramente relacionados à cefaléia do tipo tensional são: tensão emocional, ansiedade, depressão e dor miofascial. O tratamento das cefaléias é, muitas vezes, multidisciplinar, envolvendo diferentes especialidades como fi sioterapia, neurologia,



da localização do estudo e diferenças socioculturais e étnica entre as populações estudadas (SANTOS et al, 2008). A cefaléia tensional apresenta a dor com característica não pulsátil, com sensação de uma faixa apertada ao redor da cabeça; bilateral na maioria dos casos; de intensidade leve a moderada, geralmente localizada nas regiões temporal, frontal, parietal e occipital. A dor dura em média de 12 horas, podendo variar de 30 minutos a 3-7dias, variando entre indivíduos e no mesmo indivíduo, de acordo com o tempo (ALENCAR JR et al, 2005). Langemark e Olsen, no início da década de 80, foram os primeiros a introduzir a pesquisa sistemática acerca da cefaléia tensional, em um tempo onde a maioria acreditava que essa patologia era apenas uma desordem psicológica, sendo confundida com enxaqueca e demais formas de cefaléia. Antes de 1988 nenhuma defi nição precisa da CTT estava disponível e esta possuía diversos termos: cefaléia de contração muscular, cefaléia tensional, cefaléia por estresse dentre outros. Eram utilizados por serem o estresse e a tensão mental os fatores predisponentes mais relacionados à CTT. Com a Classifi cação Internacional da cefaléia (1988) esta patologia foi precisamente classifi cada e defi nida por meio de critérios operacionais. A CTT foi subdividida entre episódica e crônica (SANTOS et al, 2008).

Cefaléia Do Tipo Tensional Episódica (CTTE) Infrequënte: Episódios infreqüentes de cefaléia durando de minutos a dias. A dor é normalmente bilateral , com caráter em pressão ou aperto, de intensidade fraca a moderada, e não piora com a atividade física rotineira. Não há náusea, mas fonofobia e fotofobia podem estar presentes.

- Critérios diagnósticos A) pelo menos 10 crises ocorrendo em menos de 1 dia por mês

Porém o acesso da prevalência é limitado por alguns problemas metodológicos como: a falta de instrumento validado para diagnóstico, freqüência e duração das crises de cefaléia, possibilidade de coexistência de tipos diferentes, a falta de testes diagnósticos objetivos e problemas no design experimental das pesquisas (FRANCO et at, 2008). Em 1988 a Sociedade Internacional de Cefaléia (Internacional Headache Society - IHS) estabeleceu uma classifi cação que embora apresente algumas imperfeições é importante para o diagnóstico diferencial das formas de cefaléia. Elas foram divididas em primárias; nas quais a dor de cabeça não é representativa de nenhuma outra patologia; e as secundárias onde a cefaléia representa sintoma de doença estrutural cujo diagnóstico é necessário para que o paciente receba o tratamento adequado (SOARES et al, 2004).

CEFALÉIA TIPO TENSIONAL A prevalência anual da cefaléia tipo tensional (CTT) na população varia de 30% a 80% e durante a vida toda alcança valores ao redor de 90%. Tem início entre os 20 e 40 anos de idade com predomínio no sexo feminino (3:1), isso ocorre talvez pelas diferenças fi siológicas (fatores hormonais), somados a fatores psicossociais e socioculturais (SANVITO et al, 2001). Há difi culdade também com relação à prevalência devido a grande variabilidade em virtude de diversos aspectos, como: diferenças metodológicas reativas a seleção da população estudada, seleção da idade e gênero, critério de diagnóstico diferenciado, diferença geográfi cas

Quadro 1 – Prevalência das cefaléias Estudos País Prevalência%Agerberg & Bergenholtz Suécia 12-23Kryst & Scherl EUA 13,8Schwartz et al. EUA 38,8Ciancaglini & Radaelli Itália 21,2

Fonte: ALENCAR JR et al, 2005.



em média (menos de 12 dias por ano) e preenchendo os critérios de B a DB) Cefaléia durando de 30 a 7 diasC) A cefaléia tem pelo menos duas das seguintes características:- localização bilateral- caráter em pressão/ aperto (não pulsátil)- intensidade fraca ou moderada - não é agravada por atividade física rotineira como caminhar ou subir escadas.D) Ambos os seguintes:- Ausência de náusea ou vômito (anorexia pode ocorrer)-fotofobia ou fonofobia (apenas uma delas pode estar presente)E) Não atribuída a outro transtorno.

Pode ainda ser dividida em: associada a dolorimento pericraniano (aumento da sensibilidade dolorosa pericraniana detectados pela palpação manual). O dolorimento aumenta com a intensidade e a freqüencia da cefaléia e acentua-se ainda mais durante a crise) e não associada a dolorimento pericraniano (sem aumento da sensibilidade dolorosa pericraniana à palpação manual) (Classifi cação Internacional das Cefaléias, 2006)

- Freqüente: Episódios freqüentes de cefaléia durando de minutos a dias. A dor é normalmente bilateral, com caráter em pressão ou aperto, de intensidade fraca a moderada, e não piora com a atividade física rotineira. Não há náusea, mas fonofobia e fotofobia pode estar presentes

- Critérios diagnósticos A) Pelo menos 10 crises que ocorrem em mais de 1 dia, porém menos de 15 dias por mês durante pelo menos três meses (mais de 12 dias e menos de 180 dias por ano) preenchendo os critérios de B a C B) Cefaléia durando de 30 a 7 dias C) A cefaléia tem pelo menos

duas da seguintes características:- localização bilateral- caráter em pressão/aperto (não pulsátil)- intensidade fraca ou moderada-não é agravada por atividade física rotineira como caminhar ou subir escadas. D) Ambos os seguintes:- Ausência de náusea ou vômito (anorexia pode ocorrer)-fotofobia ou fonofobia (apenas uma delas pode estar presente)E) Não atribuída a outro transtorno. Pode também ser associada a dolorimento pericraniano e não associada ao dolorimento pericraniano (Classifi cação Internacional das Cefaléias, 2006).

Cefaléia Do Tipo Tensional Crônica (CTTC) É uma doença causadora de grande comprometimento da qualidade de vida e alta incapacidade. Transtorno que evolui da cefaléia do tipo tensional episódica, com crises diárias ou muito frequentes de cefaléia que duram de minutos a dias. A dor é normalmente bilateral, com caráter em pressão ou aperto, de intensidade fraca a moderada, e não piora com a atividade física rotineira. Pode haver náusea leve, fonofobia e fotofobia.

- Critérios diagnósticos A) Cefaléia que ocorre em mais de 15 dias por mês, em média, por mais de 3 meses (mais de 180 dias por ano), preenchendo os critérios B a DB) A cefaléia dura duas horas ou pode ser contínua C) A cefaléia tem pelo menos duas das seguintes características:- localização bilateral- caráter em pressão/aperto (não pulsátil)- intensidade fraca ou moderada- não é agravada por atividade física



rotineira como caminhar ou subir escadas. D) Ambos os seguintes:- Não mais do que um dos seguintes sintomas: fonofobia, fotofobia e náusea leve - Nem náusea moderada ou intensa, nem vômitos. E) Não atribuída a outro transtorno.

Também pode ser associada a dolorimento pericraniano e não associada ao dolorimento pericraniano (Classifi cação Internacional das Cefaléias, 2006). A cefaléia tensional possui fatores desencadeantes como principalmente o estresse, tensão emocional, ansiedade e depressão, também há fatores como tensão muscular (posturas inadequadas), alterações climáticas (quedas bruscas de temperatura podem causar um aumento generalizado da tensão muscular; ou a menor ingestão de água, comum em épocas mais frias), menstruação (modulação hormonal, podem aparecer nos períodos que antecedem, durante ou são posteriores ao ciclo menstrual), distúrbios de sono (tanto o excesso quanto a falta de sono), dor miofascial e ponto de gatilho, hiperatividade muscular (como hábitos parafuncionais) e cafeína (uma vez que a mesma é um estimulante do SNC e também uma substância desidratante) (ALENCAR Jr et al, 2005).

Cefaléia Do Tipo Tensional X Enxaqueca É importante ressaltar que muitos pacientes podem apresentar a CTT e a enxaqueca associada (cerca de 62% dos pacientes com enxaqueca têm crises concomitantes de CTT e 25% dos que têm CTT também apresentam crises típicas da enxaqueca). São tipos de cefaléia primária muito correlacionadas, porém na enxaqueca possui um caráter vascular (SANTOS et al, 2008; SANVITO et al, 2001). Quando ocorre de estarem associadas é denominada cefaléia mista, nesse caso o paciente relata que a

dor é menos intensa, normalmente bilateral e de qualidade em pressão ou apertamento (CTT) e quando aumenta de intensidade passa a adquirir dor pulsátil, muitas vezes acompanhada de náuseas, fono ou fotofobia (enxaqueca) (ALENCAR Jr et al, 2005). Os episódios de CTT são mais frequentes e pronunciados em pacientes com enxaqueca do que sem, mas ela pode ser um fator predisponente da CTT ou vice-versa (SANTOS et al, 2008). A mais comum é a CTT, estimando – se em torno de 60% à 70%, enquanto na enxaqueca, a prevalência é de 15% à 20%. Possuem características distintas porém podem apresentar causas semelhantes (MACIEL et al, 2003). Em casos de enxaqueca pode se observar alterações de humor, a dor é descrita como não penetrante, pode apresentar – se com ou sem aura de duas a quatro crises por mês, podendo durar algumas horas, sendo que as mais severas podem durar até uma semana. Normalmente unilateral, com sensação de latejamento, intensidade moderada e severa, a dor pode piorar com atividade física (característica clínica importante para distinguir a enxaqueca da CTT) e é mais frequente em mulheres (MACIEL et al, 2003).

Quadro 2 – Comparação entre cefaléia do tipo tensional e enxaquecaCEFALÉIA DO TIPO TENSIONAL

ENXAQUECA

Dor não-pulsátil Dor pulsátil

Normalmente bilateral N o r m a l m e n t e unilateral

Intensidade leve a moderada Intensidade severa

Fono ou fotofobia rara Fono e fotofobia presentes

Náuseas e vômitos raros Náuseas e vômitos presentes

Não proíbe atividades físicas

Inibição de algumas atividades físicas

Fonte: ALENCAR Jr et al, 2005.



CEFALÉIA DO TIPO TENSIONAL X DTM

A articulação temporomandibular (ATM) constitui uma ligação móvel entre o osso temporal e a mandíbula. É uma articulação do tipo sinovial, que se interrelaciona anatômica e cinesiológicamente com as articulações adjacentes e da coluna vertebral (REQUIÃO et al, 2008). Ela pode sofrer alguma desordem em sua fi siologia, devido a alguma alteração relacionada à função alimentar, oclusão dentárias ou outros fatores psicológicos como o estresse (REQUIÃO et al, 2008). A disfunção temporomandibular (DTM) corresponde a um conjunto de condições articulares e musculares na região cranio-orofacial que pode desencadear sinais e sintomas como dores na região da ATM, cefaléia, dor nos músculos da mastigação, otalgia, dor facial, cansaço, limitação funcional, limitação de abertura de boca, zumbido, dentre outros. A somatória ou exacerbação desses sinais e sintomas pode limitar ou até mesmo incapacitar o indivíduo em suas atividades (MENEZES et al, 2008). Em geral possuem caráter multifatorial, e pode envolver alterações na oclusão, restaurações ou próteses mal adaptadas, lesões traumáticas ou degenerativas da ATM; alterações esqueléticas; fatores emocionais e psicológicos, dente outros (MENEZES et al, 2008). Segundo Shafer (1987), citado por OLIVEIRA et al (2002), a maior parte dos pacientes com síndrome da dor e disfunção miofascial são mulheres (80% a 90%) geralmente com menos de 40 anos de idade .Na população brasileira, onde a saúde dental ainda é inadequada para manter as condições orais mínimas, as conseqüências da má oclusão, perda de elementos dentários, próteses inadequadas, infecções e distrofi as gengivais graves podem contribuir para um quadro de dor cefálica (ALVES et al, 2008). A cefaléia é um sintoma que aparece mais frequentemente associado à DTM. Estudos indicam forte associação entre a dor de cabeça e a DTM, porém essa associação é passível de discussões, porque a cefaléia

podem ser ocasionadas (uma cefaléia secundária) ou relacionadas à DTM (cefaléia primária, onde a mais comum é a CTT) (ALENCAR Jr et al, 2005). Quando ocorre em decorrência da DTM são consideradas na Classifi cação Internacional das Cefaléias (ICHD) de 1988, como:

Cefaléia Ou Dor Facial Atribuída A Distúrbio Do Crânio, Pescoço, Olhos, Ouvidos, Nariz, Seios Da Face, Dentes, Boca Ou Outras Estruturas Faciais Ou Cranianas

- Cefaléia ou dor facial atribuída a transtorno da articulação temporomandibular (ATM)

- Critérios diagnósticos A) Dor decorrente em uma ou mais regiões da cabeça e/ou face, preenchendo os critérios C e D B) Transtorno da ATM demonstrado por exames de raios X, RM e/ou cintilografi a óssea C) Evidência de que a dor pode ser atribuída ao transtorno da ATM, baseando-se em pelo menos uma das seguintes: - a dor é desencadeada por movimentos mandibulares e/ou pela mastigação de alimentos duros ou resistentes - redução da amplitude ou abertura irregular da mandíbula - ruído em uma ou ambas as ATMs durante os movimentos mandibulares -dolorimento da(s) cápsula(s) articular(es) de uma ou ambas ATMs D) A cefaléia desaparece dentro de três meses e não recorre após tratamento bem-sucedido do transtorno da ATM (Classifi cação Internacional das Cefaléias, 2006).

As cefaléias são mais prevalentes em pacientes com DTM (cerca de 27,4%), sendo as



mulheres mais vulneráveis quanto ao grau de prevalência e severidade da dor. Na população adulta a cefaléia geralmente se associa a sintomas da disfunção, principalmente durantes crises de dor de cabeça (FRANCO et al, 2008). Observa-se a presença de sensibilidade muscular pericraniana aumentada em pacientes com cefaléia e DTM e a intensidade e frequência da cefaléia nesses pacientes é maior, correndo o risco até de desenvolver uma cefaléia duas vezes maior (FRANCO et al, 2008).Alguns fatores podem favorecer o desencadeamento da DTM e da cefaléia secundária tais com perda de diâmetro vertical, hábitos parafuncionais, alterações cervicais, dor miofascial generalizada, depressão, estresse, entre outros (FRANCO et al, 2008).Tratamento e o diagnóstico podem exigir um trabalho coletivo com intervenções que apresentam interfaces em diferentes áreas profi ssionais (multidisciplinar), especialmente o cirurgião dentista, médico, psicólogo e o fi sioterapeuta, mesmo assim a superposição de sintomas continuará sendo um elemento desafi ador para o diagnóstico (BOTELHO et al,2006 ).

TRATAMENTO

A estratégia de tratamento conhecida tem base empírica e pode ser dividida em prevenção, profi laxia e tratamento.

- Prevenção: É importante eliminar qualquer fator desencadeante da patologia, como doenças dentárias, desequilíbrio postural, sono inadequado e desbalanço alimentar. O paciente deve ser orientado quanto ao estresse e desordens depressivas, para que estes possam ser administrados (SANTOS et al, 2010). E também é de grande importância a detecção de uso abusivo de medicação analgésica antes de qualquer terapêutica medicamentosa.

- Profi laxia: A terapia não medicamentosa mais generalizada é a fi sioterapia que consiste na aplicação de calor ou frio no local da dor, ultra-som, biofeedback que, segundo NETO et al (2008), é um aparelho que mede a contração do músculo frontal por três eletrodos que fi cam sobre a fronte, o que permite a representação da contração em um escala de 0 à 10. É um método auxiliar que determina o nível básico de tensão muscular e a capacidade de relaxamento do paciente; exercícios usando o alongamento muscular e a melhora da postura (postura inadequada).

-Tratamento: As crises podem ser tratadas com analgésicos comuns (onde o paracetamol é um dos mais efi cazes junto também com o ácido acetilsalicílico), antinfl amatórios não-esteroidais (AINES, como ibuprofeno, naproxeno que em sua forma sódica apresenta maior rapidez de absorção e o cetoprofeno), relaxantes musculares e ansiolíticos (SANVITO et al, 2001). O tratamento farmacológico pode ser feito também com a utilização de antidepressivos tricíclicos, como principalmente a amitriptilina ou a nortriptilina em doses que variam de 25 a 72mg/dia e a efi cácia independe do paciente apresentar sintomas depressivos (SANVITO et al, 2001). A acupuntura se mostra efi caz principalmente quando associada a outras formas terapêuticas (SANTOS et al, 2010). O dispositivo interoclusal com Férula neuromiorelaxante (FNMR) e Placa de mordida anterior (PMA), têm se mostrado efi cientes na redução da sintomatologia dolorosa nos casos de associação da DTM com a cefaléia principalmente em pacientes com hábitos parafuncionais (SOARES et al, 2004). O tratamento será tão efi caz quanto for o controle de todos os fatores etiológicos envolvidos. Por isso é importante a relação multidisciplinar aliada a um diagnóstico adequado (ALENCAR Jr et al, 2005).



DISCUSSÃO

As dores de cabeça são consideradas um problema de saúde pública, com grande impacto para a sociedade. Na população em geral a prevalência da cefaléia é maior que 90%, representado um dos diagnósticos mais comuns (ALENCAR Jr et al, 2000; GOMES et al, 2006; RABELLO et al, 2000; SOARES et al, 2004; SANVITO et al, 2001). A prevalência é maior no sexo feminino por volta da terceira década de vida, isso pode ocorrer devido a fatores hormonais, psicossociais e socioculturais (ROCHA et al, 2000; RABELLO et al, 2000; QUAGGIO et al, 2002; ALENCAR Jr et al, 2005; FELÍCIO et al, 2006; MATTA et al, 2006; CATHARINO et al, 2007; FRANCO et al, 2008). Schwartz e colaboradores, citado por MATTA et al (2006) relatam que os valores são muito próximos em relação à prevalência entre homens e mulheres, com discreta predominância nas mulheres. Porém, a prevalência tem acesso limitado e ocorre grande variabilidade devido a aspectos como problemas metodológicos, freqüência e duração da(s) crise(s) de cefaléia, seleção da idade e gênero, diagnóstico diferenciado, diferenças socioculturais, possibilidade de coexistência de tipos diferentes de cefaléia dentre outros (SANTOS et al, 2008; FRANCO et al, 2008). A cefaléia do tipo tensional apresenta características clínicas de dor com característica não-pulsátil, geralmente bilateral, de intensidade leve a moderada, não agravada por atividades físicas. É a cefaléia de maior prevalência, principalmente em relação a enxaqueca (MACIEL et al, 2003; SANVITO et a., 2001; ALENCAR Jr et al, 2005 MATTA et a.,2006; SANTOS et al, 2008). SANVITO et al (2001), MATTA et al (2006) e SANTOS et al (2008) relataram alguns trabalhos que tem mostrado um signifi cativo aumento da CTT em familiares próximos. A história familiar é positiva nessa forma de cefaléia, embora, seja pouco relatada. Para Russel e colaboradores, citado por MATTA et al (2006), o padrão de herança

genética pode ser multifatorial. O uso freqüente e abusivo de analgésicos para cefaléia induz o aparecimento de outras condições associadas a dor do segmento cefálico (MACIEL et al, 2003; ALVES et al, 2008). A cefaléia é um dos sintomas mais comuns e a queixa mais relatada associada a DTM. Em pacientes em que estas duas patologias estão presentes, possuem sensibilidade da musculatura pericraniana aumentada. Essa relação é estreita, porém, ainda não está bem compreendida, necessitando e maiores estudos (GARCIA et al, 1998; ROCHA et al, 2002; MACIEL et al, 2003; OLIVEIRA et al, 2002; OLIVEIRA et al, 2002; SOARES et al, 2004; ALENCAR Jr et al, 2005; GOMES et al, 2006; SABATKE et al, 2006; FRANCO et al, 2008; REQUIÃO et al, 2008). MENEZES et al (2008) observaram que pacientes com DTM apresentavam maior freqüência e maior gravidade de dor de cabeça, ou seja, a correlação positiva desses dois fatores pode indicar agravamento do quadro clínico. GARCIA et al (1998) e MENEZES et al (2008) complementaram ainda que a DTM leve tem prevalência sobre a DTM moderada e severa; dados encontrados através de uma pesquisa com estudantes universitários. O tratamento será efi caz quando houver o controle de todos os fatores desencadeantes, fatores psicossociais. Os métodos utilizados podem ser não farmacológicos, que são compreendidos pela psicoterapia, biofeedback, mudanças comportamentais, educação da paciente, dentre outros. E os farmacológicos que estão os analgésicos (paracetamol e aspirina), os antiinfl amatórios não-esteroidais (AINEs) que estão presentes principalmente o naproxeno, ibuprofeno; os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina e nortriptilina), ansiolíticos e em alguns casos o relaxante muscular (RABELLO et al, 2000; SANVITO et al, 2001; ALENCAR JR et al, 2005; FLORES et al, 2008). OLIVEIRA et al (2002) e GOMES et al (2006) ainda acrescentaram o uso de placas oclusais para minimizar o quadro de dor, nos



casos de DTM com ou sem associações da cefaléia. SOARES et al (2004) relataram que os dispositivos oclusais como PMA e FNMR são capazes de amenizar ou eliminar a sintomatologia da cefaléia associada à DTM. Segundo QUAGGIO et al (2002), a acupuntura é um tratamento natural que pode realizar uma redução dos sintomas maior que as placas oclusais. SANVITO et al (2001) e SANTOS et al (2008) relataram que a utilização da acupuntura é controversa, e seu resultado só é efi caz quando associado à outros métodos.É importante a relação multidisciplinar tanto para o diagnóstico quanto para o tratamento da cefaléia e da DTM, pois, trata-se de patologias multifatoriais (SANVITO et al, 2001; OLIVEIRA et al, 2002; ALENCAR Jr et al, 2005; BOTELHO et al, 2006; BONTEMPO et al, 2011; SABATKE et al, 2006; REQUIÃO et al, 2008).

CONCLUSÃO

A cefaléia é um importante problema de saúde pública, que apresenta grande impacto social e individual. Possui alto grau de cronifi cação e reduz a qualidade de vida de seus portadores. A cefaléia tensional é um dos sintomas mais freqüêntes associados à DTM, porém, esta interação não foi totalmente esclarecida necessitando de novos estudos. A dor tem característica não pulsátil, sensação de “apertamento”, é bilateral, de intensidade leve à moderada, geralmente localizada na região temporal, frontal, occipital ou parietal. O tratamento pode ser tanto farmacológico (analgésicos, antiinfl amatórios não-esteroidais (AINEs), antidepressivos, relaxantes musculares e ansiolíticos) como não-farmacológicos (fi sioterapia, psicoterapias, acupuntura, ultrassom, biofeedback dentre outros). O uso de placas oclusais é um mecanismo importante para a redução da sintomatologia dolorosa da DTM e da cefaléia. Por se tratar de uma patologia

multifatorial, o tratamento deve seguir uma conduta multidisciplinar, com o controle de todos os fatores etiológicos envolvidos.

REFERÊNCIAS

1. ALENCAR JUNIOR, F.G.P. et al. Oclusão, dores orofaciais e cefaléia, São Paulo: Santos, 290p, cap 2 e 9, 2005.

2. ALVES, H.H.C et al, Prevalência de sintomas de desordens temporomandibulares em pacientes com cefaléias primárias atendidas em um ambulatório público terciário. Migrâneas cefaléias, v.11, n.1, p18-21, 2008.

3. BOTELHO, J.L et al, Abordagem Interdisciplinar no diagnóstico e tratamento das dores orofaciais – Relato de caso, Migrâneas cefaléias, v.9,n.3, p136, 2006.

4. BONTEMPO, K.V. et al. Desordem temporomandibular: prevalência e necessidade de tratamento em pacientes portadores de próteses totais duplas, Ver Gaúcha Odontol., Porto Alegre, v.59, n.1, p. 87-94, 2011.

5. CATHARINO, A. M. S.; CATHARINO, F. M. C.; ALVARENGA, R. M. P.; FONSECA, R. M. L., Cefaléia: Prevalência e relação com o desempenho escolar de estudantes de medicina, Migrâneas & Cefaléias, v. 10, p. 46-50, 2007.

6. FELÍCIO, A.C et al, Epidemiologia das cefaléias primárias e secundárias em um serviço terciário brasileiro, Arquivo de Neuro-Psiquiatria , São Paulo,vol. 64,n.1,p. 41-44, 2006.

7. FILHO, PM; VICENT, MB, Cefaléias inusitadas primárias reconhecidas pela sociedade internacional de cefaléias, Ver. Bras. de Neurologia, v46, n1, 2010.

8. FLORES, A.M.N et al, Modelo biopsicossocial e formulação comportamental: compreendendo a cefaléia do tipo tensional, Psicologia em Estudo, Maringá, v.13,n.1, 2008.

9. FRANCO, A.L et al. Interação entre cefaléias e disfunção temporomandibular. Revista de Odontologia da UNESP, São Paulo, p 401-406, 2008.

10. GARCIA, A.R et al, Desordens temporomandibulares: causa de dor de cabeça e limitação da função, Rev Assoc Paul Cir Dent, 52(6), p 480-6,1998.

11. GALDINO, G.S et al .Cefaléias primárias: abordagem diagnosticada por médicos não- neurologistas. Arquivos de Neuro-psiquiatria,



v65, n3, 2007.12. GOMES, J.B.L et al, Frequencia de

disfunção têmporo-mandibular e dor orofacial em pacientes com cefaléia em serviço terciário, Migrâneas cefaléias, v.9,n.3, p140, 2006.

13. MACIEL, R.N et al. ATM e Dores craniofaciais: fi siopatologia básica, São Paulo: Santos, 2003, cap 16.

14. MARTINS,R.J et al. Associação entre classe econômica e estresse na ocorrência da disfunção temporomandibular, Revista Brasileira de Epidemiologia, São Paulo, v 10,n2,2007.

15. MATTA, A.P.C et al. Cefaléia do tipo tensional episódica: avaliação clínica de 50 pacientes, Arquivos de Neuro-Psiquiatria,São Paulo, v. 64,n.1,2006.

16. MENEZES, M.S et al, Correlação entre cefaléia e disfunção temporomandibular. Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v15, n2, p 183-7, 2008

17. MONTAL, E.M et al, Análise epidemiológica da sintomatologia da desordem temporomandibular e especialidade médica procurada para tratamento, Rev Serviço da ATM,1(1), p16-20, 2001.

18. NETO, R.P.S et al, Biofeedback na migrânea: um estudo de 123 pacientes. Migrâneas cefaléias, v.11, n.1, p 10-13, 2008.

19. OLIVEIRA, A.S et al, Impacto da dor na vida de portadores de disfunção temporomandibular, Journal of Appied Oral Science, Bauru, v11, n2, 2003.

20. OLIVEIRA, S.L.S et al, Cefaléia e Articulação Temporomandibular (ATM). Revista Neurociências, v10, n3, p141-152, 2002.

21. QUAGGIO, A.M et al, Utilização da Acumpultura em Desordens

Craniomandibulares, Jornal Brasileiro de Oclusão, ATM e Dor Orofacial, Curitiba, v 2, n 8, p 334-337, 2002.

22. RABELLO et al., Avaliação clínica da efi cácia da combinação paracetamol e cafeína no tratamento da cefaléia tipo tensão, Arquivos de Neuro-Psiquiatria, São Paulo,vol.58, n.1, 2000.

23. REQUIÃO, F.M.O et al. Prevalência da cefaléia em portadores de disfunção temporomandibular. R. Ci. méd. biol, Salvador, v7, n3, p220-227, 2008.

24. ROCHA et al, Epidemiologia dasdesordens temporomandibulares: estudo da prevalência da sintomatologia e sua interrelação com a idade e o sexo do paciente. Rev. Serviço da ATM, 2(1), p.5-10, 2002

25. SABATKE, S. et al, Disfunção têmporo-mandibular (DTM) e cefaléia: associação frequente, Migrâneas cefaléias, v.9,n.3, p78-79, 2000.

26. SABRINA, L.S.O. et al, Cefaléia e Articulação Temporomandibular (ATM), Rer. Neurociências, 10(3), p. 141-152, 2002.

27. SANTOS, C.M.T et al, Cefaléia Tensional. Revista Brasileira de Medicina, v65, n5, 2008.

28. SANTOS, M.C., Cefaleia e Disfunção Temporomandibular: Classifi cação e Diagnóstico, Rev. Dentis. On line, n.19, 2010.

29. SANVITO,W.L; MONZILLO P.H, O livro das cefaléias, São Paulo: Atheneu, 2001, 210p, cap 4 e 13.

30. SOARES, B.Z; MELLO, E.B. Desordem temporomandibular associada a cefaléia tensional: relato de caso clínico. Revista Serviço ATM, v 4, n 2, 2004.

31. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CEFALÉIA, Classifi cação Internacional das Cefaléias, 2ed, São Paulo, cap 2 e 11, 2006.



cardiovasculares e as causas externas. A evolução crescente das taxas de mortalidade por neoplasia da próstata foi mais intensa do que a verifi cada para o câncer de pulmão (RAFF & MCGEE, 2006). Dos casos confi rmados 80% são observados em homens com idade superior a 65 anos. As causas são desconhecidas, bem como os fatores ambientais que favorecem seu surgimento. No Brasil, de 60% a 70% dos casos são diagnosticados quando a doença já está numa fase bem adiantada (INCA, 2009).Segundo Campos (2009) como os outros órgãos, a próstata pode ser acometida por

A PREVENÇÃO E O TRATAMENTO DO CÂNCER DE PRÓSTATA COM O USO DA FINAS-TERIDA

BRUNO LUÍS SÃO JOÃO DA FONTE, DERMERSON MARTINS GONÇALVES, ALEXANDRE ELMAES MARSILLAC, LEONARDO DE OLIVEIRA ELWARRAK, VLADIMIR SOARES GONÇALVES, LUCIANA OLIVEIRA REZENDE


RESUMO

O câncer de próstata está em terceiro lugar no câncer mais comum em homens no mundo, com taxas de incidência e mortalidade que variam muito entre os diferentes países. Na década de noventa, novos testes de rastreamento e o progresso nos tratamentos têm sido associados a muitas mudanças na incidência, estágio do diagnóstico e mortalidade da doença. A Finasterida é uma droga sintética que vem sendo utilizada na prevenção e no tratamento de câncer de próstata O presente estudo tem como objetivo geral abordar sobre a Finasterida e entender porque este fármaco previne e age contra o câncer de próstata. O método utilizado foi à revisão de literatura sobre o assunto realizada a partir de uma abordagem qualitativa. O material de estudo foi revisado e a partir do conteúdo referente ao uso da Finasterida como prevenção de câncer de próstata. A discussão se desenvolveu a partir da temática levando a opiniões de vários autores sobre a Finasterida e o câncer de próstata. Concluiu-se que o câncer de próstata é uma doença masculina freqüente, de origem multifatorial (fatores genéticos e ambientais), geralmente assintomática, passível de cura através do diagnóstico e tratamento precoces, que apresenta possibilidades prováveis de ser prevenida. Observou-se que a Finasterida age inibindo a produção pelo organismo de DHT, a forma ativa da testosterona, o hormônio masculino por excelência. A DHT é essencial para o crescimento das células da próstata, tanto as saudáveis quanto as tumorais, mas as recomendações apresentam tanto uma diversidade quanto uma polêmica entre os diferentes posicionamentos e faz-se necessário mais estudos sobre o tema.

Palavras-chave: Câncer de próstata – Finasterida – Tratamento – Prevenção

INTRODUÇÃO

O câncer de próstata é uma patologia relativamente comum no mundo e já se encontra em alguns países como uma das principais causas de mortalidade da população masculina. O Brasil poderá seguir esta tendência, talvez mais tardiamente e na dependência de mudanças estruturais que alterem o quadro das desigualdades sociais e infl uam na redução dos fatores responsáveis pelas mortes decorrentes de causas externas. Atualmente, o adenocarcinoma prostático está como a terceira causa de morte na população masculina brasileira, após as doenças



os signifi cados dos números expostos nos estudos epidemiológicos devem ser estendidas a todos os médicos, normalmente aos que militam no campo das doenças oncológicas.O retardo do diagnóstico prende-se a diversos fatores: a falta de informação da população leiga, que mantém crenças ultrapassadas e negativas sobre o câncer e seu prognóstico; a falta de alerta dos profi ssionais de saúde para o diagnóstico precoce dos casos; o preconceito contra o câncer e contra o toque retal; a inexistência de um exame específi co e sensível que possa detectar em fase microscópica e a falta de rotinas abrangentes programadas no serviço de saúde públicos e privados que favorecem a detecção do câncer, inclusive o de próstata (CARLOS, 2009).Surge a Finasterida no tratamento de câncer de próstata que é também conhecido como Proscar, Propecia, Fincar, Finpecia, Finax, Finast, Finara, Prosteride. É um medicamento antiandrógeno inibidor da 5-alfa redutase, a enzima que converte a testosterona em dihidrotestosterona. É usado em hiperplasia prostática benigna (em baixas doses) e em altas doses no tratamento do câncer de próstata (ZANI, 2009).

REFERENCIAL TEÓRICO

Próstata A Próstata é uma glândula que faz parte dos órgãos sexuais masculinos. Ela fi ca situada abaixo da bexiga, envolve a parte inicial da uretra e tem a forma de uma maçã muito pequena. A função da próstata é produzir e guardar um dos fl uídos que compõe o sêmen. Este líquido produzido pela próstata é muito importante para a vitalidade dos espermatozóides na fecundação (CAMPOS, 2006).

tumores malignos primários e secundários, de vários tipos e linhagens. Porém, o tumor maligno de importância clínica por sua freqüência é o Adenocarcinoma da Próstata. Nos estágios iniciais, limita-se à próstata. Se deixado sem tratamento, certamente invadirá órgãos próximos como vesículas seminais, uretra e bexiga, bem como espalhar-se para órgãos distantes como ossos, fígado e pulmões, quando torna-se incurável e de nefastas conseqüências. Contudo, a interpretação dos resultados decorrentes dos novos conhecimentos médicos, as experiências acumuladas nas últimas décadas e suas aplicações práticas em relação ao tratamento e à cura do câncer da próstata deixaram à medicina, como saldos positivos e como maiores prioridades na abordagem daquela doença, em primeiro lugar, a prevenção e, em segundo lugar, o diagnóstico precoce. Se para algumas neoplasias malignas o tratamento cirúrgico e as terapêuticas adjuvantes evoluíram como meios para que se pudesse modifi car o perfi l do câncer e evitar maior número de mortes, para outros tipos, o mesmo não ocorreu. Assim, os movimentos atuais, baseados nos conhecimentos adquiridos são motivos para que o sistema público de saúde enderece sua atenção mais para a prevenção do que exclusivamente para a terapêutica. Delinear métodos, defi nir meios propedêuticos para a população geral e classifi car a população de risco para rastreamentos efetivos têm sido considerados prioridades maiores como forma de diminuir o número de homens com câncer de próstata e de antecipar o tratamento para momentos mais iniciais da doença, quando a probabilidade de cura se aproxima de 100% (QUILAN, 2009). As campanhas nesses moldes e sob



A próstata é a maior glândula acessória do sistema reprodutor masculino. Sua secreção é viscosa e alcalina; tem por função neutralizar a acidez da urina residual acumulada na uretra e também a acidez

Fonte: (UNIMED CATANDUVA/SP, 2010).

Figura 1 - localização anatômica da próstata, vista lateral direita.



natural da vagina. A próstata envolve a porção inicial da uretra, onde lança sua secreção através de uma série de pequenos dutos (CAMPOS, 2006).

Os principais problemas que a próstata pode causar

O aumento da próstata ou hiperplasia

O aumento da próstata é o crescimento benigno (não é câncer) e exagerado que pode obstruir a saída da bexiga difi cultando a passagem de urina. Isto acontece geralmente em homens com mais de 45 anos.

Estes são os principais sintomas do aumento da próstata:

• Sensação de não esvaziar completamente a bexiga após terminar de urinar;

• Necessidade de freqüente de urinar novamente menos de 2 horas após ter urinado;

• Jato que pára e recomeça;

• Necessidade de fazer força para começar a urinar;

• Necessidade de levantar à noite para urinar.

As principais conseqüências do aumento da próstata são o comprometimento da qualidade de vida e, em alguns casos, complicações com infecções e danos ao rim.

Se você apresenta um ou mais sintomas descritos, consulte um médico. Hoje existem várias alternativas de tratamento, converse com seu médico a respeito do tratamento mais adequado para o seu caso.

Prostatite A prostatite é uma infl amação provocada

por germes e pode ocorrer em qualquer idade. Apesar de ser uma forma de infecção não é contagiosa.

Essa infecção pode ser crônica levando a sintomas prolongados, geralmente vagos e mal caracterizados ou pode ser aguda associada a um quadro clínico muito exuberante.

Os sintomas mais freqüentes são:

Figura 2: Próstata com aspecto normal e com câncer



• Febre; • Intenso mal-estar; • Dor, difi culdade ou

impossibilidade de urinar; • Pus na uretra.

Câncer de próstata Conceito O câncer de próstata é uma doença que atinge as células da próstata ocasionando um crescimento anormal de tecido degenerativo que pode levar ao surgimento de implantes em outros órgãos (metástases) podendo causar a morte do paciente (GOMES et al, 2008). O tumor geralmente se desenvolve na parte mais externa da próstata sendo possível senti-lo através de um exame chamado toque retal uma vez que o tumor é bem mais duro que o tecido normal (GOMES et al, 2008). O câncer, na sua fase inicial, não causa sintoma algum o que permite que ele cresça e seja detectado só quando for tarde demais para curá-lo. Essa característica explica a necessidade de fazer exames anuais no sentido de diagnosticar a doença numa fase em que pode ser curada. Se você tem mais de 45 anos, consulte um médico para fazer exames preventivos pelo menos uma vez ao ano (GOMES et al, 2008).

Fases do câncer de próstata Na fase inicial, o homem não apresenta nenhum sintoma. Os sinais da doença são os mesmos da hipertrofi a benigna, isto é, o aumento natural da próstata que acontece com o passar da idade. Fases A e B: O potencial de cura é alto, pois o tumor está restrito à glândula. Pode ser tratado com cirurgia de retirada, chamada de prostatectomia radical, ou com um tipo de radioterapia, a braquiterapia que é a colocação de agulhas radioativas dentro

da glândula. Fase C: O paciente apresenta pouca possibilidade de cura, pois o tumor já está ao redor da glândula. Só pode ser tratado com radioterapia Fases D e E: Não há possibilidade de cura. O câncer já se espalhou, caracterizando metátese. Os pacientes são tratados com hormônios e outras medidas. As fases D e E não signifi ca morte, os tratamentos utilizados nessa fase não curam o câncer, mas faz com que a pessoa possa levar um bom padrão de vida e, freqüentemente, continuar com as suas atividades normalmente.

Fatores de risco• Antecedentes familiares, que

elevam o risco em três vezes mais; • Exposição a substâncias químicas

utilizadas nas indústrias de fertilizantes, chumbo, cromo, cádmio e borracha;

• Dietas ricas em gordura animal também contribuem para o desenvolvimento do câncer;

• Uso de esteróides anabolizantes afetam os hormônios e ajudam no surgimento do câncer.

• Sintomas

Os sintomas do câncer de próstata são:• Sintomas de obstrução ao fl uxo da

urina, parecidos com os do aumento da próstata;

• Dor persistente nas costas; • Sangue na urina.

Prostate antigen specifi c (PSA) é uma glicoproteína produzida apenas no citoplasma de células da próstata, benignas ou malignas. O seu nível no sangue se correlaciona com o volume prostático e com o número de células malignas. A medida do PSA pode ser útil na detecção precoce do câncer, na avaliação da resposta ao tratamento, e detectar recidivas antes delas serem óbvias clinicamente. Dos pacientes com níveis elevados do PSA, aproximadamente 30% têm câncer de próstata. Por outro lado, 25% dos pacientes



com câncer (2% em estágio avançado), têm níveis normais de PSA (BARACAT, 2000). Pacientes em retenção urinária, ou com obstrução ureteral, podem apresentar níveis elevados de uréia e creatinina. Aqueles com metástases ósseas podem ter elevações de fosfatase alcalina, ou hipercalcemia (BARACAT, 2000).

Exames realizados para se detectar precocemente o câncer de próstata

Toque retalO exame de toque retal é aquele em

que um médico especialista ou profi ssional treinado introduz o dedo indicador recoberto por uma luva no ânus do paciente a fi m de palpar a porção anterior do reto, região em que se localiza a próstata. Se há um aumento da glândula ou a presença de endurecimento ou nódulos, o examinador pode defi nir aonde se localiza essa alteração e recomendar outros exames diagnósticos mais detalhados para se descartar ou não a possibilidade de uma alteração neoplásica (QUILAN, 2006).

Figura 3: Principais posições para realização do exame de próstata

Fonte: orientações médicas

O exame de ultrassonografi a transretal

O exame de ultra-sonografi a ou ecografi a transretal é um exame em que um transdutor (aparelho que emite uma onda

sonora e o seu eco é captado pelo mesmo aparelho para gerar uma imagem na tela de um monitor) é introduzido no reto do paciente através do ânus, e assim, de modo semelhante ao exame do toque retal, a próstata e as outras estruturas do assoalho pélvico são visualizados para se detectar alterações de tamanho ou forma (QUILAN, 2006).

Exame de PSA (antígeno prostático-específi co)

O PSA, ou Antígeno Prostático-Específi co, é um exame de sangue que mede níveis de uma substância relacionada a alterações presentes na próstata. Na maioria das vezes, quando muito aumentado, signifi ca que houve uma alteração maligna das células dessa glândula. Porém, quando os níveis estão levemente aumentados, pode ser devido a qualquer outra alteração da próstata, inclusive um toque retal recente. Por outro lado, alguns pacientes com câncer de próstata não tem esse exame alterado (QUILAN, 2006).

Ecografi a prostática com urosonografía CAD em cor

É a melhor forma de examinar a próstata, pois não somente detecta câncer, prostatitis, quistos, calcifi caciones, hipertrofi a, vesiculitis seminal, etc, com 99.8% de sensibilidade e costuma evitar a biopsia, senão que ademais detecta as doenças dos rins, uréteres e bexiga. Esta ecografi a é indolora, carece de riscos e não produz efeitos adversos (QUILAN, 2006).

Quando a próstata aumenta de tamanho, comprime a uretra difi cultando a saída da urina e origina obstrução total (retenção urinária) ou obstrução parcial (resíduo postmiccional) o qual, em ambos os casos origina fl uxo retrógrado de urina desde a bexiga para os rins originando infecções urinárias frequentes que afetam os rins além da bexiga (QUILAN, 2006).

Quando passa muito tempo sem tratamento, a pressão da urina dilata os uréteres e os rins, originando ademais hidronefrosis e pielonefritis. Sem tratamento adequado isso termina em insufi ciência renal



que a sua vez requererá diálisis constantes ou transplante renal (QUILAN, 2006).

A Ecografi a Prostática com Urosonografía CAD em Cor além de detectar as doenças prostáticas e das vesículas seminales, detecta doenças renais, da bexiga e dos ureteres (QUILAN, 2006).

Biopsia prostática A biopsia prostática é um

procedimento cirúrgico mediante o qual se obtêm segmentos de próstata para ser estudados pelo patólogo (BARROS, 2006).

Há duas técnicas e em ambas se utiliza uma agulha composta por um segmento ou vareta fi ndo em ponta que se desliza dentro de um cilindro delgado. Ao girar ou ao retroceder o segmento interno dentro do cilindro se produz o corte.

A técnica mais comum é introduzir uma agulha fl exível acoplada a uma sonda ecográfi ca através do ânus, e atravessar com a agulha a parede do reto até chegar à próstata.

O outro método usa uma agulha rígida no espaço que há entre o escroto e o ânus, atravessando os tecidos, até chegar à próstata, ajudado por uma sonda ecográfi ca colocada paralelamente à agulha e que é introduzida no reto (BARROS, 2006).

Em ambos os casos se utiliza uma pistola de mola que dispara a parte interna da agulha para adentro. Depois, retrocede-se a parte interna da agulha que tem um bisel que corta o tecido prostático ao retroceder (BARROS, 2006).

Este tipo de exame é muito doloroso, a não ser que se empregue anestesia geral ou regional (peridural ou raquídea), pois a anestesia local não atinge a próstata, a qual é muito sensível (BARROS, 2006).

Incidência

Figura 4: ecografi a prostática com urosonografía CAD em cor

Figura 5: biopsia prostática I

Figura 6: Biopsia prostática II



O carcinoma de próstata é raro antes dos 50 anos, mas a incidência aumenta constantemente com a idade, atingindo quase 50% dos indivíduos com 80 anos, e quase 100% dos com 100 anos. No total, é o tipo de câncer mais comum nos homens, nos Estados Unidos (SOARES, 2006).

Anualmente, cerca de 220.000 homens brasileiros são atingidos pelo câncer de próstata, e 28.500 morrem em decorrência da doença. Essa diferença entre incidência e mortalidade deve-se ao fato de uma característica peculiar a este tipo de câncer. Ele é encontrado em um grande número de indivíduos sem lhes causar nenhum mal, sendo que eles morrem por outro motivo, muitas vezes sem saber que têm o câncer. Ao mesmo tempo, em alguns casos, a doença exibe rápido desenvolvimento metastático, levando à morte rapidamente (SOARES, 2006). Etiologia

Apesar de tudo, a etiologia do carcinoma prostático é desconhecida. A doença não aparece em homens castrados antes da puberdade e regride parcialmente depois de castração ou tratamento com estrógeno, mas uma causa específi ca hormonal ainda não foi bem estabelecida. O único fator de risco comprovadamente existente é uma história familiar positiva. Pacientes com parentes do primeiro grau com a doença têm um risco duas vezes maior do que o normal (SOARES, 2006).

Primariamente, todo homem já nasce “programado” para ter câncer de próstata, pois todos carregam em seu código genético os chamados oncogenes, que dão ordem para uma célula crescer e multiplicar-se. A ação desses oncogenes é controlada por um grupo de genes supressores, dos quais os mais conhecidos são o p53 e o p21. Esses genes promovem apoptose (morte) da célula quando há alterações irreversíveis no material genético da célula (SOARES, 2006).

Alguns comportamentos de risco também podem estar presentes, pois é

conhecido que homens que migram de lugares onde a prevalência do câncer é pequena (como o Japão) para áreas onde a prevalência é alta (como os Estados Unidos) desenvolvem a doença com maior freqüência (SOARES, 2006).

PatogêneseNoventa e cinco por cento dos cânceres

de próstata são adenocarcinomas, sendo o restante dos carcinomas de células de transição, epidermóide, e sarcomas. O adenocarcinoma da próstata geralmente está localizado na porção posterior e periférica da próstata, apesar de invadir o tecido periuretral, quando já há hiperplasia benigna da próstata (hbp), produzindo subseqüentemente obstrução urinária (LIMA, 2006).

A maioria dos cânceres de próstata metastatizam para linfonodos (gânglios) pélvicos e esqueleto, especialmente a pélvis e coluna lombar. Metástases viscerais são mais raras, e ocorrem mais tardiamente, sendo mais freqüentes em pulmões, fígado e adrenais (LIMA, 2006).

Tratamento

Os pacientes com câncer da próstata devem ser tratados em função do estágio da doença e, neste sentido, recorre-se à prostatectomia ou à radioterapia nos tumores localizados, e a terapêutica endócrina antiandrogênica nos casos de doença disseminada (ARAÚJO, 2006).

Os tumores localizados são tratados de forma efi ciente através de cirurgia radical ou radioterapia. Quando se conclui que o tumor tem pouca agressividade biológica, os pacientes podem ser mantidos em observação vigilante, instituindo-se tratamento se surgirem evidências clínicas ou laboratoriais de progressão da doença. Considera-se essa observação sem tratamento para os indivíduos com idade mais avançada, portadores de tumores de baixo grau histológico e de pequeno volume (ARAÚJO, 2006).

O tratamento cirúrgico é



particularmente indicado nos estágios mais iniciais (a e b). Quando o tumor atinge os tecidos periprostáticos, ou seja, estágio c, a cirurgia não remove integralmente a neoplasia, e estes pacientes são melhores tratados com radioterapia. Nos estágios mais iniciais, a radioterapia também pode ser indicada, mas estudos indicam que nesses casos sua efi ciência pode ser um pouco inferior à da cirurgia. Sob o ponto de vista prático, a escolha entre estes dois métodos deve levar em conta as preferências do paciente, considerando-se não só a efi ciência mas também os efeitos colaterais do tratamento (ARAÚJO, 2006).

A cirurgia pode se acompanhar de incontinência urinária em 2 a 3% dos casos, e produz impotência sexual em 50 a 60% dos pacientes. A radioterapia causa complicações actínias crônicas em bexiga e intestino em cerca de 15% dos pacientes tratados (ARAÚJO, 2006).

As células prostáticas são extremamente sensíveis à ação da testosterona, que estimula a proliferação das mesmas. Em pacientes com câncer de próstata, o bloqueio da testosterona promove involução substancial do tumor, com melhora signifi cativa das manifestações clínicas relacionadas. Por outro lado, estas neoplasias são relativamente quimiorresistentes (resistentes à quimioterapia), de modo que o tratamento hormonal representa a forma mais efi ciente de se tratar os pacientes com câncer disseminado da próstata (QUILAN, 2006).

Do ponto de vista prático, isto pode ser feito através de quatro métodos:

• Orquiectomia (ou a retirada cirúrgica de parte do testículo que produz hormônio), que elimina 90% da testosterona plasmática;• Estrogenoterapia, que inibe a produção de testosterona, por via hipotalâmica;• Emprego de análogos do LHRH, que inibe a atividade testicular por via hipofi sária;• Antiandrogênicos periféricos, que bloqueiam a penetração ou a ação intracelular da testosterona nas células prostáticas.

Em termos de efi ciência, a orquiectomia ou o tratamento com análogos do LHRH

constituem os métodos mais atuantes. Considerações sobre efeitos colaterais possíveis associados a fatores psicológicos exigem que o tratamento inicial dos pacientes seja planejado de maneira individual (QUILAN, 2006). A terapêutica antiandrogênica reduz, mas não elimina o tumor, e, em decorrência, a maioria destes pacientes evidencia recrudescência da doença após alguns anos de tratamento. Quando isto ocorre, algumas medidas terapêuticas podem ser tentadas, incluindo-se a quimioterapia citotóxica. Estas medidas atuam em pequeno número de casos e por tempo limitado, o que torna reservado o prognóstico dos pacientes que escapam ao tratamento hormonal inicial (QUILAN, 2006). Medidas paliativas de razoável efi ciência podem ser adotadas nos casos sintomáticos por progressão da doença. Dores ósseas irresponsíveis aos analgésicos podem ser aliviadas com corticoterapia em altas doses, aplicação de radioisótopos (como Samário), ou com radioterapia externa. Obstrução uretral deve ser tratada com radioterapia local, ou controlada com endopróteses, que mantêm a uretra permeável (QUILAN, 2006). A atividade da doença em pacientes com câncer da próstata pode ser monitorizada efi cientemente através de medidas do PSA sérico. Em pacientes submetidos à cirurgia radical os níveis de PSA devem se tornar indetectáveis 30 dias após a intervenção. Após tratamento radioterápico, estes níveis podem levar 12 meses para serem atingidos (QUILAN, 2006). A persistência dos níveis altos do PSA indica persistência tumoral e a queda seguida de elevação dos valores deste marcador traduz recrudescimento da doença (QUILAN, 2006).Em 2005, a mortalidade por câncer de próstata correspondeu ao terceiro lugar entre as mortes por câncer, no Brasil. Estima-se em 4100 mortes por ano (QUILAN, 2006). O câncer de próstata como já foi citado acima, pode ser tratado de diversas maneiras. Cada um dos métodos específi cos de tratamento foi descrito acima. Os descriminados abaixo são os mais radicais e comuns em deixar seqüelas nos pacientes



submetidos às mesmas (BARROS, 2006). A cirurgia pode ser utilizada para remover o câncer da próstata e das áreas adjacentes onde o câncer tenha se disseminado. É mais freqüentemente utilizada durante os estágios iniciais (Estágios T1 e T2), quando o câncer de próstata está limitado apenas à próstata. A cirurgia pode ajudar a prevenir a disseminação futura do câncer. Se o tumor for pequeno e não tiver se estendido além da próstata, então a cirurgia pode curar a doença (BARROS, 2006). A prostatectomia retropúbica radical e a prostatectomia perineal radical são dois tipos de procedimentos de prostatectomia radical. A glândula prostática inteira, as vesículas seminais e certa quantidade de tecido adjacente são removidas durante essas cirurgias (BARROS, 2006). A prostatectomia retropúbica radical envolve um corte cirúrgico na parte inferior do abdômen. O cirurgião pode então remover o câncer através dessa incisão cutânea. A próstata inteira e as vesículas seminais anexadas são removidas, juntamente com uma pequena parte da bexiga próxima à próstata. Se necessário, os linfonodos pélvicos adjacentes também são removidos. Os recentes avanços na cirurgia levaram a uma versão mais moderna desta técnica, denominada prostatectomia retropúbica radical poupadora de nervos. Isso permite que o cirurgião identifi que os nervos em

ambos os lados de forma que possam fi car isolados, se possível. O benefício de deixar esses nervos isolados é que alguns homens terão uma chance melhor de obter ereções após a cirurgia. Em geral, há um baixo risco de certos efeitos adversos se a técnica poupadora de nervos puder ser utilizada. Esses efeitos colaterais são explicados na seção intitulada “Desvantagens” (BARROS, 2006).

A prostatectomia perineal radical é semelhante à prostatectomia retropúbica radical, exceto pelo fato de que o câncer é removido através de uma incisão no períneo. Um corte cirúrgico é feito na região entre o escroto e o ânus. A próstata inteira é removida juntamente com qualquer câncer adjacente (BARROS, 2006).

Figura 7: Procedimento cirúrgico de prostatectomia radical retropubica

Figura 8: Procedimento cirúrgico de prostatectomia perineal



Os procedimentos de prostatectomia radical freqüentemente duram entre 1 1/2 hora a cerca de 4 horas. O tipo perineal geralmente é um procedimento cirúrgico com menor duração do que o tipo retropúbico. Um cateter normalmente é inserido após estes procedimentos enquanto o paciente ainda estiver adormecido. Esse cateter ajudará a tornar a micção mais fácil durante o processo de cicatrização e será necessário apenas durante algumas poucas semanas. Após a remoção do cateter, o paciente será capaz de urinar por conta própria. Ambos os tipos de prostatectomias radicais requerem cerca de 3 dias de repouso no hospital, seguidos de 3 a 5 semanas de repouso em casa. Pergunte a seu médico e/ou cirurgião sobre as diretrizes específi cas (BARROS, 2006).

A prostatectomia é um procedimento realizado uma única vez, e que pode curar o câncer de próstata em seus estágios iniciais e ajudar a prolongar a vida nos estágios mais avançados. A cirurgia evita alguns dos problemas observados com a radioterapia. Esses problemas são discutidos na próxima seção (BARROS, 2006).

É uma cirurgia maior que requer hospitalização e pode produzir efeitos colaterais. Os possíveis efeitos colaterais incluem impotência, incontinência, e estreitamento da uretra, que pode tornar a micção difícil. Embora a impotência possa ocorrer em um grande número de pacientes, a chance de impotência é menor com a nova técnica poupadora de nervos. Em geral, é mais provável que a impotência ocorra em pacientes idosos, especialmente naqueles acima dos 60 anos de idade. O risco de impotência é até maior para os homens acima dos 70 anos de idade. A incontinência ocorre apenas em uma pequena percentagem de pacientes (BARROS, 2006).

A Ressecção Transuretral da Próstata, também conhecida como RTV de próstata, é outra cirurgia comum. Envolve a remoção de tecido benigno da próstata através da inserção de um instrumento através da uretra no pênis. Quando um cirurgião realiza uma RTV de próstata, apenas parte da glândula prostática é removida. Um instrumento é colocado na uretra e guiado em direção à próstata para remover uma parte do tecido que circunda a uretra. Esse tipo de cirurgia é utilizado em certas situações. A RTV de próstata é mais freqüentemente recomendada para homens com hiperplasia benigna (aumento não-canceroso) da próstata. Neste caso, o procedimento é realizado para aliviar os sintomas associados a esta condição.

A RTV também pode ser uma opção para homens que têm câncer de próstata,mas que não podem se submeter a uma prostatectomia radical por causa de sua idade avançada ou doença grave (além do câncer). Entretanto, o procedimento geralmente não é utilizado desta maneira. É importante lembrar que a RTV não irá curar o câncer e provavelmente nem mesmo removerá a maior parte do tumor, uma vez que não foi projetada para fazer isto. O procedimento serve apenas para aliviar os sintomas que um tumor possa causar (BARROS, 2006).

Figura 9: Procedimento cirúrgico ressecção transuretral da próstata (RTV)



Uma cirurgia de RTV levará aproximadamente 1 hora. Um cateter será inserido após a cirurgia e pode permanecer no local durante cerca de 2 a 3 dias para ajudar a tornar a micção mais fácil. O médico provavelmente pedirá que o paciente fi que no hospital durante 1 ou 2 dias, e ele será capaz de retornar ao trabalho após 1 ou 2 semanas. O paciente provavelmente receberá instruções especiais antes e depois da cirurgia (BARROS, 2006).

A RTV requer menor tempo de recuperação do que a prostatectomia radical, e os efeitos colaterais são freqüentemente menos graves (BARROS, 2006).

Como a RTV de próstata não é um procedimento curativo para o câncer de próstata, outras formas de tratamento podem ser necessárias (BARROS, 2006).

Prevenção

A prevenção primária do câncer de próstata se estrutura a partir dos seguintes temas: ausência de um conhecimento sólido; fatores de risco; adoção de hábitos saudáveis; uso de drogas e o poder da informação (GOMES ET AL, 2008).

Observa-se que, em geral, que as informações sobre o câncer de próstata ou apontam para o desconhecimento de medidas específi cas de prevenção ou revelam que o conhecimento ainda deve ser mais solidifi cado através de pesquisas.

Segundo Gomes et al (2008) “O aparecimento do câncer de próstata não pode ser evitado, porque ainda não são perfeitamente conhecidos os mecanismos que modifi cam a maquinaria das células normais da glândula (a próstata), tornando-as malignas”.

Todo homem nasce programado para ter câncer de próstata, pois todos carregam em seu código genético os chamados ‘proto-oncogens’, que dão a ordem para uma célula normal se transformar em outra maligna. Isto só não ocorre indiscriminadamente porque a função dos proto-oncogens é antagonizada por outro grupo de gens protetores, chamados

de supressores. Com o decorrer dos anos acumulam-se perdas dos gens supressores, que libera a atividade dos proto-oncogens e permite a degeneração das células prostáticas.

“Estima-se que, aos 80 anos, cerca de 50% dos homens sejam atingidos pelo câncer de próstata”. Assim, é comum considerar que o risco de se desenvolver o câncer de próstata aumenta à medida que o homem envelhece.

A ausência de conhecimentos sólidos para a recomendação de medidas preventivas para o câncer de próstata também pode ser explicada pelo fato de muitos estudos que tendem a identifi car fatores de risco relacionados à prevenção ou ainda estão em fase de desenvolvimento ou ainda demandam mais pesquisas internacionais para que os dados que se dispõem atualmente sejam validados.

Como forma de prevenção, o National Cancer Institute dos Estados Unidos da América – NCI observa que alguns fatores de riscos podem ser evitados; nesse caso, estaria a idéia de prevenção primária propriamente dita, mas muitos não são evitáveis. Segundo essa instituição, por exemplo, o fumo e gens específi cos são considerados fatores para certos tipos de câncer, mas somente o fumo pode ser evitado.

A adoção de hábitos saudáveis aparece em algumas fontes consultadas como uma forma de prevenir as doenças em gerais, aí podendo se incluir o câncer de próstata, tais como comer adequadamente, controlar o peso, beber com moderação, limitar o uso de açúcar e sal, não fumar e praticar exercícios físicos. Dentre esses hábitos, dietas consideradas saudáveis ocupam um espaço signifi cativo. Em geral, se recomenda uma dieta com baixa gordura saturada (principalmente gordura animal), rica em fi bras, frutas, vegetais e grãos. Ainda em relação à dieta, algumas das fontes estudadas veiculam conclusões de estudos que sugerem a redução do câncer de próstata através de determinado tipo de alimentação.

Assim sendo, Srougi informa que estudo realizado na Universidade de Harvard (Estados Unidos) conclui que a ingestão abundante de tomate e seus derivados parece diminuir de



35% os riscos de câncer de próstata. O efeito benéfi co do tomate resultaria da presença de grandes quantidades de licopene, um b-caroteno natural precursor da vitamina A. Esse autor, em outra obra, observa que pesquisadores neozelandeses revelam que a ingestão de ácidos graxos não saturados de cadeia longa, encontrados em óleos de peixes, sobretudo o salmão, previne o aparecimento de tumores do câncer de próstata.

Fagundes et al., traz uma seção específi ca sobre a prevenção do câncer de próstata através de uma dieta saudável. Dentre suas recomendações, destacam-se as seguintes: aumentar o consumo de fi bras de 25 a 30 gramas/dia, com limite superior a 35 gramas; usar uma a duas porções de peixe por semana; consumir no mínimo cinco porções de verduras e frutas ao dia.

A complementação dietética com vitaminas também é abordada como forma de prevenção.

Segundo Srougi, a complementação dietética com vitamina E (800 mg ao dia) e com selenium (200μg ao dia) talvez tenha um efeito protetor contra o câncer de próstata, de acordo com dados do Memorial Sloan Kettering Cancer Center, de Nova York.

Levando em conta a incidência, prevalência de doenças relacionadas com o custo mortalidade substancial de tratamento e de tratamento morbidade de câncer de próstata, a quimioprofi laxia tornou-se uma abordagem importante de saúde pública para reduzir a mortalidade e carga de terapêutica para o câncer de próstata. A quimioprevenção é defi nida como o uso de certos agentes naturais ou sintéticos para reverter, eliminar ou impedir que o processo cancerígeno se desenvolva. A Quimioprevenção primária tem como meta a população geral de indivíduos saudáveis em risco para prevenir o desenvolvimento de câncer de próstata. Alvo de estratégias de prevenção secundária indivíduos com lesões pré-malignas (por exemplo, neoplasia de próstata HGPIN com o objetivo de impedir a progressão do câncer (STEPHENSON et al, 2010).

A prevenção terciária tem como objetivo impedir o desenvolvimento de um segundo

câncer primário em um indivíduo afetado. O desafi o da quimioprofi laxia primária é encontrar uma intervenção efetiva que tem toxicidade aceitável e custos, bem como identifi car uma população de indivíduos, de forma sufi cientemente com risco aumentado para desenvolver câncer de próstata para que a quimioprevenção seja adequada e tenha redução de custos. Pesquisas para quimioprevenção do câncer de próstata têm aumentado nos últimos anos com o publicação de vários grandes estudos randomizados, demonstrando que esta doença pode ser impedida. A vitamina E consumida em doses diárias tem um efeito protetor contra o câncer de próstata (STEPHENSON et al, 2010).

O uso de drogas que é o foco deste estudo é outra forma de prevenção tratada por algumas fontes. No entanto, essa forma se encontra pouco desenvolvida por se tratar de uma matéria que ainda carece de maiores estudos para sustentar as conclusões estabelecidas até o momento.

Srougi traz informações sobre dois estudos norte-americanos que investigaram pacientes com doenças articulares que ingeriam antiinfl amatórios. Segundo tais estudos, a incidência de câncer de próstata foi menor nesses pacientes.

Também foi observado que o efeito protetor foi maior em indivíduos idosos e que para cada ano de uso de antiinfl amatório o risco de aparecimento de câncer diminuía 6%. O autor, entretanto, observa que esses dados precisam ser validados com outros estudos internacionais.

Em Srougi, há informações sobre um estudo norte-americano, envolvendo 18.000 homens, com o uso de Finasterida. Tal estudo partiu do princípio de que a testosterona é um dos combustíveis que alimenta o câncer de próstata e que o bloqueio parcial desse hormônio pode reduzir a incidência desse tipo de câncer. A partir dessa perspectiva, o estudo



investigou um eventual papel da Finasterida na prevenção de tumores malignos da próstata. Uma conclusão desse estudo que se tem notícia é que essa droga reduziu a taxa do câncer de próstata em 25%.

Em geral, implícita ou explicitamente, as fontes estudadas apontam para o poder da informação na prevenção primária do câncer de próstata. Os materiais veiculados revelam um investimento de esforços para tornar as informações acessíveis a um público mais amplo. A maioria desses materiais parece conseguir maior êxito nesse empreendimento, utilizando ilustrações e termos bem simples para um público de baixa escolaridade.

Nota-se que para se prevenir é preciso obter informações. Nesse sentido, precedendo ou seguindo as considerações sobre prevenção, as fontes costumam apresentar informações sobre a próstata (glândula masculina que se localiza na parte baixa do abdômen), câncer de próstata (crescimento incontrolável de células e disseminação das células modifi cadas pelo corpo), adenoma da próstata ou hiperplasia benigna da próstata (crescimento benigno da próstata que pode causar difi culdades de urinar e de ejacular) e prostatite (infl amação da próstata causada ou não por bactérias). Essas informações costumam ocupar um espaço maior do que as considerações específi cas sobre as medidas preventivas.

Outro tipo de informação divulgado pelos livros que foram consultados a exemplo de Palma et al. e Srougi se refere a um questionário auto-aplicado recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) que visa uma auto-avaliação dos sintomas prostáticos. Nesse questionário, há sete questões e cada uma delas tem respostas com graduação de 0 a 5. Em geral, as questões procuram obter informações sobre o número de vezes que a pessoa urina durante o dia, acorda à noite para urinar, etc. Através da soma dos pontos de todas as respostas, o leitor sabe como anda a sua próstata. Esse questionário não é específi co para a prevenção do câncer prostático, mas para qualquer problema de próstata.

Ainda sobre informações, há

autores que costumam associar a falta de informação sobre a prevenção ou sobre o tratamento do câncer de próstata a baixos níveis de escolaridade. A desinformação atinge com maior intensidade a população masculina com menor nível de escolaridade e poder socioeconômico, demandando ações educativas voltadas, principalmente, para este grupo.

Apesar do poder que a informação assume na prevenção do câncer de próstata, faz-se necessário observar que nem sempre a informação resulta em prevenção. A pesquisa realizada por Miranda et al. pode ser utilizada para sustentar tal afi rmação. Tal pesquisa concluiu que 20,7% dos professores-médicos de uma universidade estudados, mesmo tendo acesso fácil à informação e aos serviços de diagnóstico clínico e complementar, nunca realizaram práticas preventivas para câncer de próstata. Assim, o acesso à informação pode ser um caminho para a prática preventiva, porém não justifi ca, por si só, a não realização desta.

Comparando as fontes estudadas com a literatura utilizada como referência, em termos de recomendações acerca da prevenção primária do câncer de próstata, verifi ca-se que há mais consenso do que dissenso. Em termos de fatores de risco, tanto a Sociedade Brasileira de Urologia – SBU quanto o Instituto Nacional de Câncer – INCA destacam como os dois fatores de risco importantes para o desenvolvimento do câncer de próstata a idade acima de 50 anos e a história familiar desse tipo de câncer.

A SBU e o INCA (2010), como as fontes estudadas, fazem recomendações no uso de um determinado tipo de dieta para a prevenção primária do câncer de próstata. Entretanto, o INCA, observa que a infl uência da dieta na gênese do câncer prostático ainda é incerta.

O INCA observa que, até o momento, não são conhecidas formas específi cas para a prevenção do câncer de próstata. Entretanto, observa que a adoção de hábitos saudáveis de vida pode evitar o aparecimento de doenças, entre elas o câncer. Nesse sentido, recomenda: praticar atividades físicas, no



mínimo, durante trinta minutos por dia; ter uma dieta rica em fi bras, frutas, vegetais, leguminosas; reduzir a quantidade de gordura na alimentação, principalmente a de origem animal; evitar o uso abusivo do álcool; não fumar; manter o peso na medida certa.

Finasterida

Descrição

É uma droga com potencial de aplicação em uma variedade de desordens orgânicas. Seu emprego mais conhecido é no tratamento da Hiperplasia Prostática Benigna, uma desordem comum resultante do aumento da próstata, que obstrui o canal uretral e diminui o fl uxo urinário no homem, provocando uma série de sintomas indesejáveis.

A observação de seus efeitos sobre a calvície de pacientes que utilizavam o produto chamou a atenção do laboratório que, reduzindo a concentração da Finasterida, manteve os resultados sobre os cabelos e praticamente eliminou a incidência de efeitos colaterais indesejáveis.

O Food and Drug Administration - FDA aprovou o uso da Finasterida no tratamento da alopécia androgênica. Diversos artigos médicos e científi cos têm enfatizado seu poderoso efeito na indução do crescimento capilar. O medicamento é comercializado no Brasil desde 1998.

Sob a ação de uma enzima, a 5-alfa-redutase, a testosterona transforma-se em diidrotestosterona (DHT), hormônio responsável pelo afi namento dos cabelos e diminuição progressiva dos folículos, que tem seu ciclo de vida normal encurtado.

O resultado é a queda continuada dos cabelos, levando à rarefação e ao afastamento da linha de implantação para trás. A progressão do quadro leva à calvície, caracterizada pela ausência de cabelo na parte superior e frontal da cabeça, poupando as áreas laterais e posteriores. As mulheres com níveis hormonais normais também podem ser atingidas, porém não chegam à calvície total, apresentando um quadro de rarefação difusa dos pêlos que também tornam-se mais fi nos. Geralmente, as manifestações agravam-se após a menopausa.

A Finasterida inibe a ação da enzima 5-alfa-redutase e diminui o nível de DHT no couro cabeludo, o que impede a atrofi a dos folículos capilares e ajuda na restauração dos folículos já atrofi ados. O resultado é a produção visível de cabelos com aparência natural e a recuperação de áreas que estavam rarefeitas. O tratamento deverá ser contínuo, caso contrário os cabelos voltarão a cair no mesmo ritmo de antes. O dermatologista deverá prescrever e acompanhar o tratamento, avaliando a necessidade de solicitar exames antes de iniciá-lo.

Em estudo realizado sobre a efi cácia da Finasterida, homens de 18 a 41 anos de idade com calvície suave a moderada foram submetidos a testes. Dentre os voluntários, 66% dos homens que fi zeram uso da droga durante 2 anos apresentaram aumento no crescimento de cabelo; 83% mantiveram ou incrementaram a contagem dos fi os.

Os efeitos colaterais são raros e estão relacionados com a esfera sexual: difi culdade de ereção, diminuição da libido (desejo sexual) e diminuição do volume do esperma. Ocorreram em cerca de 1,7% dos homens que participaram do estudo tomando Finasterida e em 1,2% dos que tomaram placebo (remédio falso). Com a interrupção do tratamento, os efeitos colaterais desaparecem. Mulheres em idade fértil não devem usar a Finasterida devido ao risco de feminização de fetos masculinos.

Sua administração oral no tratamento da calvície requer doses menores do que as necessárias ao tratamento da próstata aumentada, que é de 5 mg/dia. A maioria dos dermatologistas têm recomendado 1 mg/dia de Finasterida para induzir crescimento capilar em homens. Os efeitos clínicos são observados 12 semanas a 6 meses após o inicio do tratamento. Essa substância é eliminada pela urina e fezes.



A Finasterida como prevenção de câncer de próstata

O remédio Finasterida entrou nas diretrizes de prevenção ao câncer de próstata da Sociedade Americana de Oncologia Clínica e da Associação Americana de Urologia. É o único medicamento indicado para evitar o tumor mais temido pelos homens. Os estudos deram início em 1993, mas em 2003, foi realizado o maior estudo sobre a Finasterida, ela mostrou-se capaz de prevenir 25% dos casos desse tipo de câncer. Ainda assim, muitos urologistas não se sentiam confortáveis em receitá-la a seus pacientes. O mesmo estudo que comprovou os benefícios do remédio sugeriu que, entre os participantes que desenvolveram a doença, a Finasterida teria favorecido o desenvolvimento de tumores extremamente agressivos. Os resultados de um trabalho conduzido por pesquisadores da Universidade Stanford, nos Estados Unidos, e publicado recentemente na revista científi ca Clinical Cancer Research, contestam essa possibilidade. De acordo com a nova pesquisa, a Finasterida não só não favorece o aparecimento de tumores mais perigosos, como facilita o diagnóstico da doença, ao diminuir o tamanho da próstata. “Com tais dados, os médicos fi carão mais seguros em recomendar a Finasterida na prevenção ao câncer de próstata” (GUIMARÃES, 2010).

O papel da Finasterida na prevenção aos tumores prostáticos começou a ser avaliado em 1993, em uma pesquisa intitulada PCPT, sigla em inglês para Prostate Cancer Prevention Trial. Durante sete anos, foram acompanhados 18 882 homens com mais de 55 anos. Ao revisarem os resultados do PCPT, os pesquisadores de Stanford corroboraram a ação preventiva do remédio. Além disso, eles concluíram que, ao reduzir o tamanho da

próstata em até um quarto, o medicamento favoreceria o diagnóstico da doença. Próstatas menores são mais adequadas à coleta de tecido para biópsia e também proporcionam uma medição mais precisa das taxas de PSA, a proteína que, presente em grande quantidade no sangue, pode indicar a presença de câncer (GUIMARÃES, 2010).

A Finasterida age inibindo a produção pelo organismo de DHT, a forma ativa da testosterona, o hormônio masculino por excelência. A DHT é essencial para o crescimento das células da próstata, tanto as saudáveis quanto as tumorais. Como os principais efeitos colaterais da Finasterida são perda de libido e ereções menos potentes, o remédio só é indicado para homens com mais de 55 anos e com histórico familiar da doença. “Ainda que essas reações adversas possam ser revertidas com a suspensão da medicação, a relação custo-benefício do uso preventivo da Finasterida deve ser muito bem avaliada pelos médicos e seus pacientes” (GROMATZKY, 2010).

Lançada em 1992, sob o nome comercial de Proscar, a Finasterida era indicada inicialmente apenas para o tratamento dos homens vítimas das complicações decorrentes do aumento benigno da próstata, sobretudo difi culdade em urinar. Depois que o medicamento começou a ser utilizado, os pesquisadores perceberam não só que os pacientes calvos que tomavam o remédio para a próstata paravam de perder cabelo como os fi os novos nasciam mais resistentes. Em 1998, a Finasterida chegou ao mercado batizada de Propecia. No ano passado, no Brasil, foi comercializado cerca de 1,7 milhão de caixas de Finasterida. A dosagem prescrita para combater a perda de cabelo 1 miligrama por dia é bem mais baixa do que a utilizada para evitar o câncer de próstata: 5 miligramas diários (GUIMARÃES, 2010).

Vidigal et al (2004) realizaram um estudo para verifi car o efeito da Finasterida sobre o antígeno específi co da próstata do soro (PSA) da próstata e do hamster Mesocricetus auratus (h Ma) e Vinte h Ma machos adultos foram divididos em grupos controle e experimental (n = 10).



O uso de Finasterida diminuiu séricos de PSA e de vários parâmetros histológicos de Hamster próstata, como a área do lúmen, acinous e área do epitélio, AgNORs e expressão. Finasterida aumentou da apoptose em células da próstata acinous embora nenhuma diferença signifi cativa na celularidade pode ser encontrada entre os dois grupos de animais em estudo.

Segundo a Sociedade Brasileira de Urologia (2010) a divisão americana de controle e prevenção do câncer do Instituto Nacional do Câncer iniciou triagem de prevenção do CaP (PCPT) para determinar se a Finasterida pode prevenir o CaP.

A utilização da Finasterida para prevenir CaP é controvertido, pois ela causa elevação da testosterona circulante, e isso poderia ocasionar progressão de lesões pré-malígnas ou tumores latentes, não identifi cados no início do tratamento. Um estudo prospectivo randômico recente sugere que a Finasterida, ao fi nal de um ano, pode acelerar a conversão de PIN em câncer invasivo, pois 30% dos pacientes usando a droga desenvolveram CaP, comparado com apenas 4% dos não tratados. Estes dados devem ser interpretados com cuidado, pois muitos indivíduos têm PIN ao início do tratamento (WALSH et al, 2002; KOFF et al, 2005).

OBJETIVOSEste estudo teve como objetivo geral

abordar sobre a Finasterida e entender porque este fármaco age contra o câncer de próstata.

Constou ainda de objetivos específi cos que foram: descrever sobre a próstata, sobre o câncer de próstata e mostrar como deve ser a prevenção do carcinoma prostático, assunto este que envolve, obrigatoriamente, conhecimentos relacionados aos aspectos biológicos de seu desenvolvimento, aos fatores determinantes de sua origem, desde o vértice genético até as expressões moldadas pela interação daquele com as forças ambientais e outros fatores que, reconhecidamente, contribuem para o aparecimento do câncer de próstata e que são passíveis de serem modifi cados, mostrar sobre a importância

e a necessidade da prevenção do câncer de próstata como meio mais efi caz para se reduzir o alto índice de incidência e mortalidade que esta neoplasia ocupa nas estatísticas mundiais e descrever sobre a farmacologia da Finasterida como prevenção do câncer de próstata.JUSTIFICATIVA

A escolha do tema justifi ca-se por perceber que o uso da Finasterida pode prevenir o câncer de próstata e como é um assunto novo faz-se necessário entender sobre o mecanismo de ação da Finasterida neste tipo de patologia. O medicamento diminui parcialmente o tamanho da próstata, por inibir a ação do hormônio masculino. Deve ser usado por longo prazo e seus efeitos colaterais incluem diminuição do desejo sexual, difi culdade em obter ereções e problemas ejaculatórios.

METODOLOGIAEsta revisão bibliográfi ca sobre o uso

da Finasterida como prevenção de câncer de próstata tiveram dois critérios estabelecidos para refi nar os resultados: a abrangência temporal dos estudos defi nida entre os anos de 1997 e 2010 e, o idioma, textos em português, inglês e espanhol. Essa busca foi feita no Scielo.

Os descritores utilizados no Scielo foram: a prevenção do câncer de próstata: uma revisão da literatura, um estudo da Universidade Stanford reforça o papel da Finasterida, comumente usada contra a calvície, na prevenção ao câncer de próstata, prevalência de adenocarcinoma prostático incidental trás adenomectomía suprapúbica pecado o con biopsia prostática previa, efeito da Finasterida sobre o antígeno específi co da próstata do soro (PSA) da próstata e do hamster Mesocricetus auratus (h Ma). A adoção da expressão câncer de próstata ou associadas deve-se ao fato de que em muitos artigos os autores fazem referência a qualidade da causa.

A busca foi feita por meio das palavras encontradas nos títulos e nos resumos dos artigos. Cabe ressaltar que a pesquisa foi feita para a população idosa, visto que grande



parte da literatura refere-se à prevalência do câncer de próstata mais em idosos. Grande parte das metodologias desenvolvidas tinha como objetivo corrigir a prevenção do câncer de próstata.

Outra estratégia adotada foi à busca no site de estudos sobre o tema, no caso específi co, da Sociedade Brasileira de Urologia - SBU, justifi cado pelo grande interesse pelo assunto. Essa busca privilegiou autores conhecidos que desenvolvem trabalhos nessa área. Por fi m, outra estratégia adotada, e não menos importante, foi à busca manual de artigos por meio de autores ou de referências consideradas clássicas da literatura em livros e jornais.

Todas as buscas (Scielo/SBU/Literatura) foram realizadas no período de outubro de 2009 a Maio de 2010. A seleção de artigos foi feita em conformidade com o assunto proposto, sendo descartados os estudos que, apesar de constarem no resultado da busca, não apresentaram metodologia para avaliação das causas de prevenção de câncer de próstata.

Foi realizada também uma revisão sistemática sobre a Finasterida, descrição e uso na prevenção ao câncer de próstata em livros, jornais e artigos do Medline e Scielo. No entanto, os resultados obtidos não foram satisfatórios. Foram contemplados os estudos de 1997 a 2010, em inglês, português e espanhol. No total foram encontrados 82 artigos, dos quais 68 foram produzidos no período mencionado. Desses, 50 foram selecionados pelo idioma. Depois da exclusão de artigos coincidentes e relacionados ao tema, permaneceram 21. Apesar de boa parte de esses artigos abordarem o tema, ressaltando a sua importância, eles não apresentaram metodologias de avaliação e sugestões para sanar ou mesmo diminuir essa defi ciência na informação.

DISCUSSÃO

A Finasterida está sendo muito utilizada na medicina por pessoas com predisposição genética à calvície e na prevenção de câncer de próstata, bem como, no tratamento desse câncer quando ainda benigno. Considerando

que possui poucos estudos em relação aos efeitos da Finasterida, o uso constante é uma preocupação.

Segundo Gomes et al (2008) o mecanismo celular de ação da Finasterida na próstata ainda não está bem compreendido. Tem sido demonstrado que a Finasterida age no receptor androgênico de-5-redutase tipo alfa 2 na próstata dos homens. Os animais tratados com Finasterida têm estatisticamente signifi cativo soro PSA níveis mais baixos em comparação ao grupo controle. No entanto, os resultados também foram signifi cativamente diferentes em comparação idade e peso. Os animais do grupo controle eram mais jovens e mais leves do que aqueles tratados com Finasterida, embora não tenha sido possível demonstrar diferenças entre os pesos ao utilizar o teste t de Student para comparação de peso médio (GOMES et al, 2008).

No entanto, as comparações agrupadas classes de idade e peso e a comparação dessas variáveis de distribuição para os dois grupos analisados quadrado e Mann-Whitney, que foram capazes de mostrar as diferenças constatadas. A investigação realizada para determinar a possível interferência do peso e da idade nas diferenças de soro-PSA indicou que as correlações estatísticas entre Finasterida, PSA e peso corporal foram signifi cativas (alta global do qui-quadrado e p<0,05), quando os efeitos simultâneos de uma variável sobre a outra foram consideradas nas análises Imada et al. (1997) demonstraram em ratos Wistar, tratados com Finasterida (2mg/Kg), por sete semanas, uma redução signifi cativa no número de animais com câncer, quando comparados com o grupo controle.

Os resultados também mostraram que o efeito da Finasterida no soro PSA não é dependente do peso, uma vez que a relação entre os dois primeiros apresentaram p<0,05 (peso foi incluído nas análises). Verifi cou-se também que os animais com soro PSA níveis mais elevados eram mais propensos a não usar Finasterida, e que o uso da droga foi um fator de proteção contra o aumento no soro PSA nível (odds ratio <1).

Houve difi culdades na contagem das células, devido à heterogeneidade dos cortes



histológicos analisados. Os cortes histológicos foram realizados em distintos planos, uma vez que a próstata dos animais foi fi xada em bloco, nem sempre no mesmo padrão. Esta foi outra variável não controlada, que pode ter infl uenciado na redução do poder do teste e tornou impossível a diferenciação entre os valores obtidos entre os grupos.

Efeitos adversos importantes da Finasterida têm sido demonstrados por outros estudos na dose de 5mg dia. Finasterida reduz os níveis plasmáticos de PSA, o que poderia prejudicar a detecção de uma eventual neoplasia de próstata. Vidigal et al. (2004) observaram atrofi a tubular e signifi cativa redução da espermatogênese em Ma h em uso de Finasterida.

Estudos mais rigorosos devem ser realizados para obter uma dose segura de Finasterida em relação aos efeitos benéfi cos e adversos da medicação, bem como a idade ideal para iniciar o tratamento em homens. A revisão da literatura e os resultados apresentados aqui demonstram que a Finasterida é uma droga promissora para a prevenção e o tratamento dos processos proliferativos da próstata, no entanto, ainda não pode-se considerar como uma droga como uma solução para o controlo da HBP porque existem dúvidas, tais como a sua ação sobre a celularidade.

Mais de 18.000 homens com mais de 55 anos, com exame digital normal e PSA menor que 3,0 ng/dl, foram incluídos no estudo. Estes pacientes foram randomizados para receber placebo ou 5 mg de Finasterida diariamente. Todos foram avaliados anualmente, por meio de toque retal (TR) e antígeno prostático específi co (PSA) e, após sete anos, submetidos à biópsia sextante (GOMES et al, 2008).

Recentemente, os resultados fi nais deste estudo foram publicados, evidenciando uma redução na prevalência de CaP no grupo da Finasterida em relação ao grupo placebo, de 18,4% e 24,4%, respectivamente. Todavia, observou-se freqüência um pouco maior de tumores indiferenciados (Gleason > 7), no grupo da Finasterida em comparação ao grupo placebo, 6,4% e 5,1%, respectivamente. A conclusão deste importante estudo

apontou que a Finasterida previne e retarda o aparecimento do CaP, porém este possível efeito benéfi co deve ser melhor avaliado, devido aos efeitos colaterais e ao risco de favorecer o surgimento de tumores de alto grau (SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, 2010).CONCLUSÃO

Com este estudo foi possível perceber que o câncer é uma doença com localizações e aspectos clínico-patológicos múltiplos e não possui sintomas ou sinais patognomônicos, podendo ser detectado em vários estágios de evolução histopatológica e clínica. Destes fatos resulta, em grande parte, a difi culdade do seu diagnóstico e a afi rmativa de que a suspeita de câncer pode surgir diante de sintomas os mais variados possíveis.

O diagnóstico precoce do câncer de próstata é de fundamental importância para a resposta terapêutica. É de competência de o médico fazer a suspeita diagnóstica e encaminhar aos exames para afi rmativa. Observou-se que a Finasterida atua inibindo a produção pelo organismo de DHT, a forma ativa da testosterona, o hormônio masculino por excelência. A DHT é essencial para o crescimento das células da próstata, tanto as saudáveis quanto as tumorais, mas as recomendações apresentam tanto uma diversidade quanto uma polêmica entre os diferentes posicionamentos e faz-se necessário mais estudos sobre o tema

Muitas pessoas com câncer de próstata morrem acometidos por esta patologia por falta de informação e preconceito. As recomendações sobre a prevenção do câncer de próstata, ao serem confrontadas, podem apresentar tanto uma diversidade quanto certa polêmica entre os diferentes posicionamentos. Esse fato indica a necessidade de novos estudos e debates caminharem em direção da formulação de princípios para a prevenção em questão.

Por último, ressalta-se que, no conjunto das fontes, poucos textos levam em conta as especifi cidades de ser homem nas recomendações da prevenção do câncer de próstata. Em se tratando desse



tipo de prevenção, desconsiderar aspectos relacionados a modelos hegemônicos da masculinidade pode comprometer, em parte, a efetivação das medidas recomendadas.

Tira-se a seguinte conclusão deste importante estudo que a Finasterida previne e retarda o aparecimento do CaP, porém este possível efeito benéfi co deve ser melhor avaliado, devido aos efeitos colaterais e ao risco de favorecer o surgimento de tumores de alto grau.

REFERÊNCIAS

1. ANDRADE, Sonia Ferraz de. Finasterida reduz risco de câncer de próstata. Disponível em: http://vivaavida.wordpress.com/2009/05/11/fi nasteride-reduz-o-risco-de-cancer-da-prostata-2/. Acesso em 28 de Fevereiro de 2011.

2. ANELLI, A. Manual prático de condutas em oncologia clínica. São Paulo, Lemar, 2000.

3. ANTONNI, G. G.: Aspectos Fisiológicos do Câncer. Disponíveis em: http://www.fi siologia.com.br. Acesso em 12 de Março de 2011.

4. ARAÚJO, T. T. Oncongenes. Disponível em: http://www.hcanc.org.br. Acesso em 13 de Março de 2011.

5. BARACAT, F. F. Cancerologia Atual: um enfoque multidisciplinar. São Paulo, Roca, 2000.

6. BARROS, T. G. T. Câncer. Disponível em: http://www.cancer.gov.br. Acesso em 14 de Abril de 2011.

7. CASTRO, Antônio Joaquim de S.; NEPOMUCENO, Júlio César. Avaliação da atividade genotóxica da fi nasterida, por meio do teste da mutação e recombinação somática, em asas de Drosophila melanogaster. Disponível em: www.unipam.edu.br. Acesso em 20 de Maio de 2011.

8. CARLOS, A. P. T. Câncer de Próstata Hoje. Disponível em: www.suapesquisa.com. Acesso em 18 de Maio de 2011.

9. CAMPOS, A. B.: Próstata. Disponível em: http://www.unb.br/fs/ccb/onco.htm. Acesso em 19 de Maio de 2011.

10. GOMES, Romeu; REBELLO, Lúcia Emilia Figueiredo de Sousa; ARAÚJO, Fábio Carvalho de; NASCIMENTO, Elaine Ferreira do. A prevenção do câncer de próstata: uma revisão da literatura. Ciênc. saúde coletiva. vol.13 no.1 Rio de Janeiro Jan./Feb. 2008.

11. INCA, 2006. Artigos sobre Câncer de Próstata. Disponíveis em: http://www.inca.gov.br. Acesso em 20 de Maio de 2011.

12. KOFF W. J., POMPEO A. C. L., DAMIÃO R., CARRERETTE F.. B. Diretrizes em Uro-Oncologia. Rio de Janeiro: SBU- Sociedade Brasileira de Urologia, 2005

13. LABORATÓRIO BIOSINTÉTICA LTDA. Bula do Finasterida. Disponível em: http://novo-mundo.org/log/fi nasterida-tratamento-contra-a-calvice. Acesso em 22 de Maio de 2011.

14. LIMA. A. D. Câncer. Disponível em: http://www.trogenioterapia.com.br. Acesso em 22 de Maio de 2011.

15. LUCUMÍ-CUESTA D. I., CABRERA-ARANA G. A. Creencias de hombres de Cali, Colombia, sobre el examen digital rectal: hallazgos de un estudio exploratorio. Cad Saúde Pública 2005; 21(Supl 5): 1491-98.

16. MAGALHAES, Naiara e BENICHIO, Ricardo. A fi nasterida e o câncer de próstata. Disponível em: http://arquivoetc.blogspot.com/2009/07/saude-finasterida-e-o-cancer-de.html. Acesso em 22 de Maio de 2011.

17. QUILAN, A. O. Câncer de Próstata. Disponíveis em: http://www.ibcc.org.br. Acesso em 23 de Maio de 2011.

18. PACIORNIK, R. Dicionário Médico. 2 ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2006.

19. ROSENTAL, S.; CARIGNAN, J. SMITH, B. Oncologia Prática: Cuidados com o paciente. 2ed. Revinter. Rio de Janeiro. 2006.

20. RAFF, J. C.; MCGEE, R. F. Enfermagem Ontológica. 2 ed. Artes Médicas. Porto Alegre, 1997. Oncologia Hoje nº 4 Câncer de Próstata: Rio de Janeiro, Pro-Onco. INCA, 2006. p.115.

21. KAUFMAN K. D. Chronic treatment with Finasteride daily does not affect



spermatogenesis or semen production in young men. The Journal Of Urology 162: 1295-1300.1999

22. STEPHENSON, Andrew J., M. D. A; ABOUASSALY, Robert, , M. D. B, KLEIN Eric A., o M. D. A. Quimioprevenção de câncer de próstata Urol Clin N Am 37 (2010) 11-21.

23. SOARES, J. T. Fisiologia dos Sistemas. Disponível em: http://www.amt.com.br. Acesso em 23 de Maio de 2011..

24. SROUGI M. Próstata: isso é com você. São Paulo: Publifolha; 2003

25. THOMPSON I. M. et al. Does the level of prostate cancer risk affect cancer prevention with Finasteride? Urology. 2008 May; 71(5):854-7.

26. WALSH PC, RETIK AB, VAUGHAN ED,

WEIN AJ. Campbell’s Urology. USA: Elsevier Science, 2002

27. VIDIGAL D. J. A, SILVA L. A, FONSECA L. M. A, RESENDE D. F. Técnica para obtenção do aparelho genitourinário e dosagem do PSA (Prostate Specifi c Antigen) no Hamster Sírio, Mesocricetus auratus. Acta Cir Bras. 2004; 19(6): 603-8

28. ZELIADT, Steven B. ETZIONI, Ruth D. PENSON, David F. THOMPSON, Ian M. RAMSEY, Scott D. Implicações da vida e custo-efetividade do uso de Finasterida para evitar câncer de próstata. A revista americana de Medicina. ISSN 0002-9343 CODEN AJMEAZ 2005, vol. 118, n o 8, pp. 850-857.

29. Andrew J. Stephenson, MDa, Robert Abouassaly, MDb, Eric A. Klein, MDa. Chemoprevention of Prostate Cancer, 2009.

30. Thiarles Cristian Aparecido Tonon, João Paulo Ferreira Schoffen, CÂNCER DE PRÓSTATA: UMA REVISÃO DA LITERATURA, 2009.



e túbulos renais). Thomé et al.5 ressaltam que

a IRC representa um conjunto de sinais e sintomas denominados de síndrome urêmica, caracterizada pela perda progressiva e irreversível da função renal depurativa e da fi ltração glomerular. Adotam os termos leve, moderada, e, grave ou terminal de acordo com o grau de comprometimento de fi ltração glomerular.

Em 2002, a Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI), patrocinada pela National Kidney Foundation (NKF) publicou uma diretriz que compreendia avaliação, classifi cação e estratifi cação de risco da IRC. Nesse documento foi proposto

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA COMO CAUSA DE INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA

RACHEL ANDRADE GOMES TEIXEIRA DE CARVALHO, TIAGO MENEZES DE OLIVEIRA, MIGUEL MADEIRA, RICARDO MENDES MARTINS, PAOLO BLANCO VILLELA


RESUMO

A insufi ciência renal crônica (IRC) é uma síndrome metabólica resultante da diminuição gradual, lenta e progressiva das funções renais (regulatórias, excretórias e endócrinas). A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é reconhecida como a segunda causa de insufi ciência renal. A prevalência da HAS em pacientes com IRC é bastante elevada, e ambas são coadjuvantes numa relação de causa e efeito, e sinérgicas em relação ao risco cardiorrenal. O objetivo desta monografi a é realizar revisão bibliográfi ca sobre a insufi ciência renal crônica, investigando sua etiologia, incidência, manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento, enfocando, em especial, a HAS como causa para o desenvolvimento da IRC. Adotou-se como metodologia a pesquisa bibliográfi ca, tendo sido utilizado como fonte de consulta artigos científi cos disponibilizados no sistema MEDLINE-BIREME e PUBMED. O controle adequado da pressão arterial é a base da prevenção da progressão da IRC. Os níveis pressóricos recomendados são aqueles inferiores a 130/80 mmHg. A hipertensão na IRC pode ser tra tada com vários tipos de medicamentos e não é raro que dois ou mais agentes anti-hipertensivos sejam necessários para se atingir o controle ideal da pressão arterial.

Palavras-chave: Insufi ciência Renal Crônica; Hipertensão Arterial Sistêmica; Tratamento.

INTRODUÇÃO

Insufi ciência Renal Crônica Conceito

A insufi ciência renal crônica (IRC) é uma síndrome metabólica resultante da diminuição gradual, lenta e progressiva das funções renais (regulatórias, excretórias e endócrinas), de tal forma que, em sua fase mais avançada, chamada de insufi ciência renal crônica terminal (IRCT), os rins não conseguem mais manter a normalidade do meio interno do paciente.1,2,3 A IRCT é caracterizada por danos renais graves e irreversíveis, evidenciada pela redução na taxa de fi ltração glomerular para menos de 15 ml/min.4 Em indivíduos normais a fi ltração glomerular é da ordem de 110 a 120 ml/min correspondente à função de fi ltração de cerca de 2.000.000 de néfrons (glomérulos



Outras causas identifi cadas são: litíase urinária; uropatias (obstrução urinária, refl uxo vesicoureteral, infecção urinária frequente); glomerulonefrite crônica; infecções crônicas; lesões hereditárias (doença renal policística); distúrbios vasculares; doenças endócrinas; transplante renal e uso de drogas nefrotóxicas, como tratamento prolongado com aminoglicosídeos, por exemplo.1,2

Alguns autores consideram, ainda, como causas predisponentes ao desenvolvimento da IRC: idade avançada; tabagismo; proteinúria persistente; dislipidemia; hiperfosfatemina e hiperparatireoidismo, estado infl amatório; infecções sistêmicas e doenças auto-imunes.8

Epidemiologia As condições clínicas do paciente, socioeconômicas, sexo, faixa etária, dentre outros aspectos, podem exercer infl uência sobre o índice de prevalência e incidência da IRC.9 Em 2001, os índices mais elevados de IRC foram observados nos Estados Unidos, Taiwan, Qatar e Japão com 336, 331, 272 e 252 pacientes/milhão de habitantes, respectivamente. E, os países com menor incidência foram Bangladesh e Rússia,

o conceito de doença renal crônica (DRC) - aceito mundialmente nos anos seguintes -, visando uniformizar a nomenclatura e defi nir os estágios da disfunção renal, de acordo com a queda do ritmo de fi ltração glomerular. Por este documento, a DRC é defi nida pela presença de lesão renal por período acima de três meses, caracterizada por anormalidades estruturais ou funcionais do rim, com ou sem alterações da taxa de fi ltração glomerular (TFG) ou por uma TFG menor que 60 ml/min/1.73m/m² que persista por mais de três meses, independentemente de lesão renal, podendo ser classifi cada em estágios de 1 a 5, de acordo com a gravidade da queda da função renal, correspondendo o estágio 5 à falência renal (Tabela 1).6

Etiologia da IRC As causas da IRC vão desde

as doenças primárias dos rins, às doenças sistêmicas que acometem os rins e as doenças do trato urinário. As mais importantes causas são a hipertensão arterial e o diabetes mellitus.1,2 A incidência de IRC em hipertensos é de cerca de 156 casos por milhão, em estudo de 16 anos com 332.500 homens entre 35 e 57 anos. O risco de desenvolvimento de nefropatia é de cerca de 30% nos diabéticos tipo 1 e de 20% nos diabéticos tipo 2.7

Tabela 1 – Estadiamento da IRC proposto pelo KDOQIEstágio Descrição Taxa de fi ltração glomerular1 Dano renal com TFG normal TFG > 90ml/min/1.73m2 e albuminuria

persistente2 Dano renal com TFG levemente

diminuídaTFG entre 60 e 89 ml/min./1.73m2 e albuminuria persistente

3 TFG moderadamente diminuída TFG entre 30 e 59 ml/m./1.73m24 TFG severamente diminuída TFG entre 15 e 29 ml/min./1.73m25 IRC terminal TFG < 15 ml/min./1.73m2TGF = taxa de fi ltração glomerular; IRC = insufi ciência renal crônica



lesão renal (microalbuminúria, proteinúria) com fi ltração glomerular preservada, ou seja, a TFG está acima de 90 ml/min/1,73m2.

2 - Fase de insufi ciência renal funcional ou leve - ocorre no início da perda de função dos rins. Nesta fase, os níveis de uréia e creatinina plasmáticos ainda são normais, não há sinais ou sintomas clínicos importantes de insufi ciência renal e somente métodos acurados de avaliação da função do rim (métodos de depuração, por exemplo) irão detectar estas anormalidades. Os rins conseguem manter razoável controle do meio interno. Compreende a um ritmo de fi ltração glomerular entre 60 - 89 ml/min/1,73m2.

3 - Fase de insufi ciência renal laboratorial ou moderada - sintomas clínicos podem estar presentes de forma discreta, o paciente mantém-se clinicamente bem. Na maioria das vezes, apresenta somente sinais e sintomas ligados à causa básica (lupus, hipertensão arterial, diabetes mellitus, infecções urinárias, etc.). Avaliação laboratorial simples apresenta, quase sempre, níveis elevados de uréia e de creatinina plasmáticos. Corresponde a uma faixa de TFG compreendida entre 30 - 59 ml/min/1,73m2.

4 - Fase de insufi ciência renal clínica ou severa – O paciente já se ressente de disfunção renal com sinais e sintomas de uremia (náuseas, vômitos, perda do apetite, emagrecimento, falta de ar, edema, palidez, etc.). Corresponde à faixa de ritmo de fi ltração glomerular entre 15 - 29 ml/min/1,73m2.

5 - Fase terminal de insufi ciência renal crônica – corresponde à faixa de função renal na qual os rins perdem o controle do meio interno, tornando-se este bastante alterado e incompatível com a vida. Nesta fase, os sintomas se intensifi cam. As opções terapêuticas são os métodos de depuração artifi cial do sangue (diálise peritoneal ou hemodiálise) ou o transplante renal. A TFG encontra-se abaixo de 15 ml/min/1,73m2.

Manifestações clínicas Na maioria das vezes, os

portadores de IRC permanecem praticamente assintomáticos até que tenham perdido cerca

com taxas de 6 e 15/milhões de habitantes. Atualmente, a prevalência expressiva de IRC apresenta-se no Japão, Tailândia e Estados Unidos com 1400 a 1640/milhões de habitantes.10

A literatura nacional não aponta dados estatísticos que demonstrem o número real de pacientes renais crônicos existentes no país, no entanto, segundo censo realizado pela Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), em dezembro de 1999 haviam 47.063 pacientes em programa crônico de diálise, ou seja, uma prevalência de 287 pacientes/milhão de habitantes, contudo, no censo de 2002 foram cadastrados 254.523 pacientes em tratamento dialítico. Em relação ao censo de 2002, em 2003 houve um aumento de 6,75% no número de pacientes em tratamento, perfazendo um total de 58.989 pacientes, em 257 unidades hospitalares.11,12,13 Lima14 aponta que o número de pacientes em programa de diálise aumentou de 59.153 em 2004 e para 70.872 pacientes em 2006. Dados coletados em janeiro de 2009 revelou que havia 77.589 pacientes em diálise no país e que a prevalência e a incidência de IRCT correspondiam a cerca de 405 e 144 pacientes/milhão de habitantes, respectivamente.6 O volume de pacientes tem aumentado 8% por ano.1

A faixa etária mais prevalente em tratamento hemodialítico está entre 40 e 59 anos. Cerca de 20% dos pacientes que utilizam essa modalidade de diálise encontram-se na faixa etária de 20 e 39 anos.4

Classifi cação Para efeitos clínicos, Romão

Júnior1 classifi ca a DRC em seis estágios funcionais, de acordo com o grau de função renal do paciente. Estes estágios são:0 - Fase de função renal normal sem lesão renal – inclui pessoas integrantes dos chamados grupos de risco para o desenvolvimento da doença renal crônica (hipertensos, diabéticos, parentes de hipertensos, diabéticos e portadores de DRC, etc.), que ainda não desenvolveram lesão renal.

1 - Fase de lesão com função renal normal – corresponde às fases iniciais de



de 50% de sua função renal.15 Os principais sintomas são:

nictúria, poliúria, oligúria, edema, hipertensão arterial, fraqueza, fadiga, anorexia, náuseas, vômito, insônia, cãibras, prurido, palidez cutânea, xerose, miopatia proximal, dismenorréia, amenorréia, atrofi a testicular, impotência, défi cit cognitivo, défi cit de atenção, confusão, sonolência, obnubilação e coma. Nas formas avançadas, todos os órgãos e tecidos sofrem os efeitos da IRC. Ocorre um acúmulo de substâncias tóxicas no meio interno, seja por excreção defi ciente, seja por excesso de produção devido a distúrbios metabólicos. A IRC acarreta alterações, entre elas anasarca, alterações ósseas, alterações da acuidade mental e ritmo do sono, alterações da pressão intra-ocular, alterações cardíacas e hipertensão.2

Mortalidade Os índices de mortalidade por IRC são elevados, chegando a 56 por milhão de população em 2000.11 Em 2005, a taxa de mortalidade anual bruta (número de óbitos/pacientes em diálise) foi de 13%. A mortalidade por IRC é 10 a 20 vezes maior que a da população em geral.16 Portadores de IRC associada a diabete mellitus apresentam risco maior de morte (70%) em sete anos.17

A doença cardiovascular mantém-se como principal causa de morte, a maioria dos pacientes com DRC em estágio de 1 a 4 evolui para óbito cardiovascular antes de alcançar o estágio 5 (taxa de fi ltração glomerular < 15 ml/min ou diálise).14 A mortalidade cardiovascular, em pacientes que fazem hemodiálise, chega a ser de 10 a 15 vezes maior quando comparada à população em geral.18,19 Em um estudo de coorte de 130.099 pacientes com infarto agudo do miocárdio do sistema Medicare, a mortalidade em um ano foi de 24% nos pacientes sem IRC, de 46% no grupo com IRC leve e de 66% no grupo com IRC moderada.20

Diagnóstico O diagnóstico da IRC baseia-

se na identifi cação dos grupos de risco, presença de alterações no exame de urina

(microalbuminúria, proteinúria, hematúria) e na redução da TFG, avaliada pela depuração (clearance) da creatinina sérica.

A albuminúria habitualmente é detectada pela relação albumina/creatinina na amostra isolada de urina (> 30 mg/g e < 300 mg/g), confi rmada posteriormente com a dosagem em 12 ou 24 horas. A presença de proteinúria à urina tipo 1 ou fi ta refl ete perdas superiores a 200 mg/g e acometimento renal maior, porém habitualmente os níveis são inferiores a 1,5-2,0 g/dia.21

O valor da creatinina sérica tem sido utilizado como marcador para avaliar a função renal, sendo anormal para valores acima de 1,2 mg/dL em mulheres e 1,4 mg/dL em homens. Entretanto, essa dosagem isolada não é um indicador fi dedigno da função renal, uma vez que pode ser infl uenciada por fatores como idade, sexo, massa muscular, dieta, medicamentos e substâncias endógenas, não refl etindo o real acometimento renal, tendendo a superestimar a TFG.1 Além disso, a ascensão da creatinina até sua duplicação, que corresponde à redução de 50% da TFG (creatinina x taxa de fi ltração glomerular = constante), eventualmente não é visível na prática clínica.21

Fórmulas para estimar a TFG ou a depuração de creatinina endógena foram criadas baseadas na idade, sexo, raça e peso. Na prática clínica, a fórmula de Cockroft-Gault é a mais usada: TFG (ml/min) = (140 - idade) x peso (kg)/creatinina sérica (mg/dl) x 72 (x 0,85 para mulheres).1,21

Bastos e Kirsztajn6 sugerem um procedimento de triagem baseado na TFG estimada e na medida de albuminúria, apresentado na Figura 1 a seguir.

Nas fases iniciais da insufi ciência renal, quando as manifestações clínicas e laboratoriais são mínimas ou ausentes, o diagnóstico pode ser sugerido pela associação de manifestações inespecífi cas (fadiga, anorexia, emagrecimento, prurido, náusea ou hemólise, hipertensão, poliúria, nictúria, hematúria ou edema).2

A avaliação complementar diagnóstica ainda engloba a realização de ultra-sonografi a, que pode evidenciar alterações



incipientes sugestivas de nefropatia, como redução do tamanho do córtex, presença de cistos paracorticais e, posteriormente, sinais de nefropatia mais avançada com habitual redução das dimensões renais. O emprego de biópsia para o diagnóstico em geral é reservado para o caso de suspeita forte de doença renal primária subjacente, cujo tratamento específi co possa vir a mudar o curso.21

Tratamento da Insufi ciência Renal Crônica

O tratamento da insufi ciência renal crônica é complexo, variado e representam um problema de saúde de ampla magnitude e relevância, especialmente, quando se reconhece sua complexidade, seus riscos, sua diversidade de opções e o seu custo. Em geral, os tratamentos têm oferecido resultados efetivos na qualidade de vida dos portadores

de IRC.6 No que concerne às opções de tratamento da insufi ciência renal tem-se: tratamento conservador (uso de medicamentos e dieta), dialítico com opções de hemodiálise (HD), diálise peritoneal intermitente (DPI), diálise peritoneal ambulatorial contínua (DPAC), diálise peritoneal cíclica contínua (DPCC) e o transplante renal.1

Diversos fatores devem ser considerados no processo de seleção do tratamento, dentre eles: a adequada perfusão peritonial para os tratamentos de DP, DPAC e DPCC, e, a condição favorável de acesso vascular para a hemodiálise. O transplante renal (TR) está indicado, a princípio, aos pacientes portadores de IRC, de 1 a 65 anos de idade, sem doenças (neoplásicas, cardiovasculares, infecção grave e coagulopatia persistente). Entretanto, nos pacientes com idade acima de 65 anos,

Figura 1 - Fluxograma para o diagnóstico de doença renal crônica



o TR é um procedimento de risco quando comparado à diálise. Verifi ca-se que as difi culdades e os riscos de um transplante renal incrementam signifi cativamente o uso da terapêutica dialítica.5

Os tratamentos dialíticos não chegam a substituir integralmente a função renal, mas representam a possibilidade de manter a sobrevida da pessoa, permitindo o retorno inclusive das atividades sociais.22

A indicação e o início do tratamento dependerão do nível de comprometimento renal e da evolução da doença, podendo ser conservador quando o paciente ainda possuir a taxa de fi ltração glomerular de 15 a 20 ml/min. O tratamento conservador pode retardar a progressão da IRC mediante as intervenções terapêuticas e o cuidado dietético, isto é, promovendo nutrição adequada (restrição de proteínas, fósforo, sódio, potássio e da hiperlipedemia), manejo das complicações da uremia, controle do balanço hidroeletrolítico, uso adequado de medicamentos (diuréticos, anti-hipertensivos, vitaminas, antianêmicos) e controle periódico da pressão arterial.23

A literatura acrescenta, ainda, que o início da diálise depende da presença de sintomas urêmicos como: náuseas, vômitos, pericardite, excesso de volume extracelular, hipertensão arterial, dentre outros. Assim, a indicação do programa dialítico é recomendada quando houver a não adesão do paciente ao tratamento conservador, e, ao aparecimento precoce e rápido de sinais e sintomas urêmicos, dentre outras complicações.24

Neste contexto, tem sido amplamente enaltecida a importância da avaliação clínica sistemática e pormenorizada como um dos indicadores fundamentais da tomada de decisão profi ssional. A depuração da creatinina (utilizando valores plasmáticos e urinários de creatinina, e do volume urinário calculado em ml/min em 24 horas) serve de suporte para a indicação do tratamento dialítico crônico. Geralmente, índices menores a 10 ml/min/1,73 m2 de clearence de creatinina representam um indicador para o início do tratamento dialítico sendo que, em pacientes diabéticos esse valor é menor de 15 ml/min/1.73 m2.24

A DP se destaca pela sua simplicidade e efi ciência. Utiliza o peritônio como membrana semipermeável e exige a introdução de um cateter rígido denominado de Tenckhoff. Este cateter é considerado a melhor opção para a realização da troca de solutos entre o sangue trazido pela microcirculação e o dialisato na cavidade peritonial, mediante o processo de difusão. O tempo de difusão não deve ser inferior a 30 minutos.5

A diálise peritoneal intermitente (DPI) também é realizada por meio do peritônio, porém, em intervalos menores. Nesse caso, o líquido de diálise é infundido permanecendo em difusão durante 20 a 30 minutos, sendo drenado e infundido em um processo contínuo. É utilizada com freqüência no tratamento de pacientes com IRA em unidade hospitalar, considerando a necessidade de ser monitorizada por profi ssionais afi ns. A DPI foi praticamente colocada em desuso, em virtude da sua baixa efi cácia e repercussões negativas na qualidade de vida do paciente.5

Na DPCA o líquido é infundido na cavidade abdominal, e permanece de 4 a 5 horas, realizando a difusão, ou seja, as trocas. Após esse período, esse líquido é drenado, em seguida um novo líquido é infundido na cavidade abdominal, e, assim por diante. O paciente que inicia este tratamento deve receber treinamento pelo profi ssional responsável do programa de DPAC. O foco de atenção desse treinamento está centrado nos princípios de higiene e limpeza, com vistas a manter a segurança biológica. A meta é prevenir a peritonite (infecção do peritônio), que é o principal agravo nesse tipo de tratamento. Outro tipo de diálise se reporta a DPCC, nela a troca de líquido é feita por uma máquina computadorizada denominada cicladora. Esse tipo de tratamento dispensa a manipulação a cada troca e tem a opção de ocorrer à noite, podendo o paciente fi car livre para suas atividades durante o dia. Outro aspecto a ser considerado relaciona-se ao tempo decorrido entre o diagnóstico de IRC até o início do tratamento dialítico. O encaminhamento tardio pode levar a complicações durante a diálise,



considerando que apresentará uremia avançada, acidose grave, anemia, estado nutricional comprometido, perda de peso, baixo nível de albumina sérica, pressão arterial não controlada, hiperparatiroidismo e risco elevado para doenças infecciosas.25

A hemodiálise é a modalidade de tratamento dialítico mais aceita universalmente, sendo considerada também o método mais efi caz e o mais utilizado. Para a realização da hemodiálise, é necessária a observação de requisitos básicos, como obtenção de uma via de acesso à circulação sangüínea, utilização de materiais e equipamentos específi cos, disponibilidade de profi ssionais especializados e local com infra-estrutura adequada, tornando-a uma forma terapêutica de alto custo operacional.14

O êxito do tratamento da insufi ciência renal crônica não depende exclusivamente de aspectos pontuais, envolve a condição clínica do paciente, o diagnóstico precoce, a escolha da terapêutica, o desempenho dos profi ssionais, dentre outros atributos.

Hipertensão Arterial Sistêmica e Insufi ciência Renal Crônica

Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)A hipertensão arterial sistêmica

(HAS) é uma doença crônico-degenerativa, multifatorial, na maioria das vezes assintomática, de evolução lenta e progressiva que prejudica a função de diversos órgãos. Compromete o equilíbrio dos sistemas vasodilatadores e vasoconstritores, aumentando a pressão no interior dos vasos sanguíneos, podendo ocasionar lesões em órgãos nobres, como o coração, cérebro, rins e olhos.26

A hipertensão é defi nida como pressão arterial igual ou superior a 140 x 90 mm Hg em adultos com mais de 18 anos, medida em repouso de quinze minutos e confi rmada em três aferições consecutivas e em várias visitas médicas.27

Menos de 10% dos casos de hipertensão arterial apresentam etiologias identifi cáveis, denominadas secundárias, daí classifi cações que as relacionam com grande variedade

de etiologias. Pelo menos 90% dos casos de hipertensão arterial, denominadas idiopáticas, essenciais ou primárias, são decorrentes de causas não identifi cáveis.26

Vários fatores genéticos e ambientais, atuando sobre muitos órgãos e sistemas, têm sido implicados na gênese da hipertensão. Os rins são órgãos-chave na fi siopatologia da hipertensão arterial, sendo que a capacidade de excreção de sódio e a exacerbação da secreção de renina desenvolvem papel primordial na gênese desta patologia.27

A hipertensão arterial é considerada a doença mais prevalente do mundo, acometendo cerca de 10% a 20% da população adulta e aproximadamente 50% da população a partir da sétima década de vida. Aproximadamente 5% a 10% apresentam hipertensão arterial secundária, podendo alcançar 50% numa população de hipertensos com quadro clínico bem defi nido.28,29

O diagnóstico da HAS é feito com detalhada anamnese e exame físico, associados a duas ou mais mensurações pressóricas com valores maiores ou iguais a 140/90 mmHg, em dias e horários diferentes, observando-se a correta técnica, em indivíduos acima dos 18 anos.26

O tratamento da HAS tem como principal objetivo melhorar a qualidade de vida dos clientes e diminuir o risco de complicações. Reduzir a pressão arterial sistólica e diastólica para valores abaixo de 140 e 90 mmHg, respectivamente, implica

Tabela 2 – Classifi cação da pressão arterial em

adultosClassifi cação PAS (mmHg) PAD (mmHg)

Normal < 120 < 80Pré-hipertensão 120-139 80-89

HipertensãoEstágio 1 140-159 90-99Estágio 2 ≥ 160 ≥ 100

– O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabele o estágio do quadro hipertensivo.– Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classifi cação do estágio.



em uma diminuição das complicações cardiovasculares. Nos pacientes hipertensos com diabetes, insufi ciência renal ou com doença cardiovascular já estabelecida, o objetivo terapêutico é atingir valores pressóricos abaixo de 130/80 mmHg.30

O tratamento pode ser dividido em não-medicamentoso e medicamentoso. O primeiro baseia-se em modifi cações do estilo de vida e consiste em: redução da ingestão de sal, prática de exercícios físicos regulares, controle do estresse, abandono do tabagismo e eliminação ou redução do consumo de álcool.26,30,31,32

No tratamento medicamentoso, os anti-hipertensivos preferenciais para o controle da pressão arterial são: diuréticos, beta-bloqueadores, bloqueadores de canais de cálcio, inibidores da enzima de conversão da angiotensina ou bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II. A dose deve ser ajustada até que se consiga redução da pressão arterial em nível inferior a 140/90 mmHg. Pressão arterial inferior a 130/80 mmHg deve ser considerada como meta em pacientes: a) de alto risco cardiovascular; b) diabéticos; c) com nefropatia, mesmo que em fase incipiente (taxa de fi ltração glomerular > 90 ml/min/1,73 m2); d) prevenção primária e secundária de acidente vascular cerebral.26,30,31,32

Se o objetivo terapêutico não for conseguido com a monoterapia inicial, três condutas são possíveis: a) se o resultado for parcial ou nulo, mas sem reação adversa, recomenda-se aumentar a dose do medicamento em uso ou associar anti-hipertensivo de um outro grupo terapêutico; b) quando não se obtiver efeito terapêutico na dose máxima preconizada ou se surgirem eventos adversos, recomenda-se a substituição do anti-hipertensivo utilizado como monoterapia; c) se ainda assim a resposta for inadequada, devem-se associar dois ou mais medicamentos.26,30,31,32

A associação de anti-hipertensivos é necessária à maioria dos pacientes, e combinações fi xas ou associadas podem ser usadas para manutenção ou no início do tratamento se a pressão arterial sistólica

estiver 20 mmHg acima da meta.33

A HAS é o principal fator de risco para complicações cardiovasculares e renais, sobretudo insufi ciência cardíaca, doença arterial coronária (DAC), acidente vascular cerebral e IRC.34

1.3.2 A HAS na etiologia da doença renal crônica

A hipertensão arterial é reconhecida como a segunda causa de insufi ciência renal, somente precedida pelo diabetes, sendo responsável por 25% a 30% dos casos de insufi ciência renal em estágio terminal.21

A prevalência da HAS em pacientes com DRC é bastante elevada, situando-se em 60% a 100%, de acordo com o tipo de população estudada.35 De acordo com dados do NHANES III, cerca de 50% a 75% dos portadores de IRC são hipertensos.21 No Brasil, dentre 2.467.812 pacientes com hipertensão e/ou diabetes cadastrados no programa HiperDia do Ministério da Saúde, em 2004, a freqüência de doenças renais foi de 6,63% (175.227 casos).7 O aumento do nível pressórico tem sido ligado à doença renal desde 1835, quando Richard Bright descreveu uma doença na qual a necropsia mostrava pacientes com rins contraídos e coração hipertrofi ado.36

O principal mecanismo da hipertensão na IRC está relacionado com a perda progressiva da capacidade renal de excretar sódio, sendo, portanto, volume-dependente. Entretanto, vários outros mecanismos podem estar envolvidos. A síntese renal de substâncias vasoativas estaria desequilibrada pela maior produção de vasoconstritores, tais como renina-angiotensina, e diminuição de vasodilatadores, como prostaglandinas, calcicreínas e lípides neutros da medula renal. A elevada sensibilidade a sal e o aumento da resistência periférica podem estar relacionados a níveis elevados do fator digoxina-símile endógeno, inibidor da sódio/potássio-ATPase, desencadeados pela retenção volêmica. Alterações na função endotelial podem envolver a síntese do óxido nítrico prejudicada pelo acúmulo de inibidores naturais da NO sintase, derivados metilados da L-arginina (dimetil e monometil-



arginina assimétrica – ADMA e AMMA), que normalmente são eliminados pelos rins.33,34,37-

41 As duas patologias podem estar ligadas

principalmente de duas maneiras: nas formas maligna ou acelerada, a hipertensão pode determinar um quadro grave de lesão renal, de natureza microvascular, caracterizada por proliferação miointimal ou necrose fi brinóide, a nefrosclerose maligna. Esse quadro pode acarretar, com grande freqüência e em pouco tempo, se a hipertensão não for tratada, um quadro de IRC terminal; a HAS crônica, não maligna, também pode determinar quadro de lesão renal, também de natureza microvascular, caracterizado por arteriosclerose hialina, porém de evolução mais lenta e menos agressiva, conhecidas como nefrosclerose benigna, mas que também pode levar à IRC terminal.27,33

Estudos longitudinais, como Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), Clue e Modifi cation of Diet in Renal Disease (MDRD), apontaram risco elevado já a partir de estádio pré hipertensivo, particularmente para com o componente sistólico da pressão.42,43,44

No MRFIT, aproximadamente 350.000 hipertensos foram seguidos e o risco de desenvolvimento de IRC terminal foi de 15/100.000 hipertensos por ano. Dados do MRFIT mostram que aproximadamente 6% dos pacientes hipertensos não tratados apresentaram declínio na função renal que os coloca em risco signifi cante para o desenvolvimento de IRC. Este risco é maior se forem considerados os pacientes idosos, de cor negra ou que apresentaram níveis mais elevados de pressão arterial. A redução da pressão arterial para níveis inferiores a 150/95mmHg diminui este risco.42 Em outro estudo, o Hypertension Detection and Follow-up Program (HDFP), o benefi cio após dois anos de tratamento foi indistinguível entre a população branca ou preta, embora os homens negros tiveram maior risco do que homens brancos.45 Ambos estudos, o MRFIT e o HDFP, indicam que a maior contribuição para o desenvolvimento de IRC vem do segmento da população hipertensa com pressão arterial diastólica entre 95 e

115 mmHg, embora proteção signifi cativa da função renal tenha sido obtida com a redução da pressão arterial em qualquer nível.

Por outro lado, sabe-se que a doença renal primária (diabetes, glomerulopatia, doença policística) é causadora de hipertensão arterial, e que esta, por sua vez, perpetua a lesão preexistente. Independentemente do tipo de doença renal, a incidência e a intensidade da hipertensão aumentam progressivamente a medida que a função renal deteriora, de tal forma que na fase terminal ou dialítica de IRC a quase totalidade dos nefropatas é hipertensa.33,34

Desse modo, a importância da hipertensão em termos de risco renal pode ser analisada sob espectro maior, em que rim e hipertensão são coadjuvantes numa relação de causa e efeito. Quando analisadas separadamente, hipertensão e doença renal terão impacto direto sobre os desfechos cardiovasculares. Estima-se que cada 10 ml/min/1,73 na redução da taxa de fi ltração glomerular representem aumento de 6% no risco cardiovascular.21

O controle da hipertensão e a prevenção da progressão da doença renal crônica são os alvos fundamentais na terapêutica clínica desses pacientes. A meta a ser atingida com o tratamento da HAS em pacientes com IRC deve ser de pressão arterial 130/80 mmHg.35 Dados do National Health and Nutrition Examination Surveillance (NHANES) apontam que, apesar de 75% dos portadores de doença renal crônica receberem tratamento anti-hipertensivo, somente 11% e 27%, respectivamente, de populações de diabéticos e de hipertensos portadores de doença renal atingem alvos pressóricos inferiores a 130/85mmHg e 140/90 mmHg.21

A abordagem terapêutica para controle da HAS na presença de IRC deve se iniciar por medidas dietéticas e outras mudanças de estilo de vida. Além disso, redução do peso quando o índice de massa corpórea for igual ou superior 25 kg/m2 e manutenção do peso se o índice estiver abaixo de 25 kg/m2 também fazem parte das recomendações para o indivíduo com HAS e IRC. Exercícios e atividade física (30 minutos por dia, na



maioria dos dias da semana), redução do consumo de álcool e abandono do fumo são importantes medidas que ajudam no controle da pressão arterial e também na redução de risco cardiovascular desses pacientes.33 Todas as diferentes classes de anti-hipertensivos são efetivas, sendo muitas vezes necessário associação de vários anti-hipertensivos. Assim, o tratamento deve ser individualizado.33,35

Nos estágios mais precoces de IRC, isto é, do 1 ao 4, os objetivos principais da diminuição da pressão arterial são lentifi car a progressão da insufi ciência renal e também reduzir a morbidade e mortalidade cardiovasculares. Para tanto, o tratamento anti-hipertensivo deverá ser coordenado com outras medidas terapêuticas, como o controle do diabetes e da dislipidemia.33

A presença de HAS na IRC agrava as repercussões cardiovasculares da doença renal, como o desenvolvimento de hipertrofi a cardíaca e de insufi ciência cardíaca, e o risco de DAC. Em pacientes com estágios mais precoces da IRC, há uma relação direta entre os níveis de pressão arterial e a mortalidade cardiovascular independentemente de outros fatores de risco. No entanto, em pacientes com estágios avançados da doença renal ou em tratamento dialítico, alguns estudos têm demonstrado um efeito J-reverso na relação da hipertensão arterial com mortalidade. Pacientes com pressões mais baixas também apresentam risco cardiovascular aumentado, assim como os hipertensos.33,46

A hipertensão é também prevalente e relevante nas populações de pacientes submetidos a transplante e a diálise, e seu controle provê proteção ao enxerto renal e diminuição de eventos cardiovasculares nessas populações. Os alvos terapêuticos, embora não totalmente estabelecidos, giram ao redor de 130-140/80-90 mmHg, devendo-se atentar às medidas pré/pós-diálise e à monitorização ambulatorial interdiálise. Por ora, a opção é de livre escolha dentre os anti-hipertensivos, embora haja preferência para o uso dos antagonistas de canais de cálcio nessas duas populações e uma indicação, não formal, para os bloqueadores do sistema

renina-angiotensina-aldosterona nos pacientes sob diálise.21

DISCUSSÃO

A IRC resulta da perda progressiva da capacidade excretória renal, sendo caracterizada pela redução da capacidade de fi ltração glomerular, avaliada pela medida da depuração (clearance) de creatinina em urina em 24 horas.1-6

Dentre as causas mais comuns de IRC destacam-se, entre outros fatores de risco, a hipertensão arterial, diabetes mellitus, glomerulonefrites, nefropatias túbulo-intersticiais, necrose cortical renal, processos renais obstrutivos crônicos e doença renal policística. O uso inadequado, por período prolongado, de algumas drogas, como os analgésicos e anti-infl amatórios não esteroidais, também pode provocar lesão renal, culminando com a perda gradativa, ou mesmo aguda, das funções renais.1-8

Dentre os fatores de risco para o desenvolvimento da IRC, um dos mais importantes é HAS. Estudo identifi cou a elevação da pressão arterial como fator de risco independente para o desenvolvimento de insufi ciência renal em 316.675 pessoas, cuja integridade renal havia sido documentada previamente.27

O principal mecanismo da HAS na IRC é relacionado com a perda progressiva da capacidade renal de excretar sódio, resultando em sobrecarga salina e de volume. Entretanto, outros mecanismos podem estar envolvidos, tais como maior produção de vasoconstritores, como a angiotensina II, diminuição de vasodilatadores, como as prostaglandinas, e alterações na função endotelial com síntese prejudicada do óxido nítrico.21,33,34,37-41

As duas patologias podem estar ligadas principalmente de duas maneiras: a hipertensão arterial, quando em fase maligna, pode levar a quadro de nefroangiosclerose por endarterite obliterante e arteriolite necrotisante; e a forma dita benigna pode levar ao quadro de nefrosclerose hipertensiva



e perda progressiva e lenta da função renal.21,27,33

Os objetivos do tratamento da HAS em pacientes com insufi ciência renal são diminuir a progressão da doença renal nos estágios mais precoces e reduzir o risco cardiovascular em todos os estágios da doença. As metas de controle da pressão arterial em pacientes com insufi ciência renal são mais baixas e, para serem atingidas, são necessárias mudanças de hábitos de vida e terapêutica medicamentosa, preferencialmente com inibidores da enzima conversora da angiotensina e os bloqueadores de receptores da angiotensina II pelo maior benefício demonstrado na redução da progressão da insufi ciência renal. Todos os anti-hipertensivos podem ser utilizados em pacientes com disfunção renal, e o uso de diuréticos é sempre necessário. O controle da pressão arterial, independentemente do tratamento, melhora o prognóstico cardiovascular desses pacientes.21,33,35,46

CONCLUSÃOA hipertensão arterial é

reconhecidamente uma das principais causas para a insufi ciência renal crônica. Essa condição clínica multifatorial que pode ser considerada tanto causa, pelo fato dos rins serem microvascularizados e, por esse motivo, serem órgão-alvo da hipertensão, como consequência da falência renal, devido às alterações no sistema renina-angiotensina-aldosterona. A associação dessas duas situações clínicas aumenta consideravelmente o risco cardiovascular.

O controle adequado da pressão arterial é a base da prevenção da progressão da IRC. Os níveis pressóricos recomendados são aqueles inferiores a 130/80 mmHg. A hipertensão na IRC pode ser tra tada com vários tipos de medicamentos e não é raro que dois ou mais agentes anti-hipertensivos sejam necessários para se atingir o controle ideal da pressão arterial.

REFERÊNCIAS

1. Romão Júnior JE. A doença renal crônica – do diagnóstico ao tratamento. Prática Hospitalar 2007;52(9):183-7.

2. Ribeiro RCHM, Oliveira GASA, Ribeiro DF et al. Caracterização e etiologia da insufi ciência renal crônica em unidade de nefrologia do interior do Estado de São Paulo. Acta Paul. Enferm. 2008;21(Esp.):207-11.

3. Terra FS, Costa AMDD, Figueiredo ET et al. As principais complicações apresentadas pelos pacientes renais crônicos durante as sessões de hemodiálise. Rev Bras Clin Med. 2010;8(3):187-92.

4. Cassini AV, Malagutti W, Rodrigues SM et al. Avaliação dos principais fatores etiológicos em indivíduos portadores de insufi ciência renal crônica em hemodiálise. ConScientiae Saúde 2010;9(3):462-8.

5. Thomé FS et al. Insufi ciência renal crônica. In: Barros R et al. Nefrologia: rotinas, diagnóstico e tratamento. 2. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1999.

6. Bastos MG, Kirsztajn GM. DRC: diagnóstico precoce, encaminhamento imediato e abordagem interdisciplinar em pacientes não submetidos à diálise. J Bras Nefrol. 2011;33(1):93-108.

7. Romão Júnior JE. Doença Renal Crônica: Defi nição, Epidemiologia e Classifi cação. J Bras Nefrol. 2004;26(3 Supl. 1):1-3.

8. Romão Júnior JE. Insufi ciência renal crônica. In: Cruz J, Praxedes JN, Cruz HMM. Nefrologia. São Paulo: Roca, 2006.

9. Orta NS et al. Multicentric survey of and stage renal disease in children in Latin American Coutries. Pediatr. Nephrol. 1992;6:56-63.

10. Morsch CMF et al. Epidemiologia da insufi ciência renal crônica. In:: Lima EX, Santos I. (org.). Atualização de Enfermagem em Nefrologia. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Enfermagem em Nefrologia, 2004.



11. Sociedade Brasileira De Nefrologia. Censo 2001. São Paulo, 2001. Disponível em: http://www.sbn.org.br/censo01.asp/. Acesso em: 11 nov. 2011.

12. Sociedade Brasileira De Nefrologia. Censo 2005. São Paulo, 2005. Disponível em: http://www.sbn.org.br/censo.asp/. Acesso em: 11 nov. 2011.

13. Sociedade Brasileira De Nefrologia. Centro de diálise no Brasil – censo 2003/2004. Disponível em: http://www.sbn.org.br. Acesso em: 11 nov. 2011.

14. Lima VC. Coronary artery disease and chronic kidney disease. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2007;17(1):40-9.

15. Cattai GBP, Rocha FA, Nardo Junior N, Pimentel GGA. Qualidade de vida em pacientes com insufi ciência renal crônica. Cienc Cuid Saude 2007;6(Supl. 2):460-7.

16. Barbosa DA, Gunji CK, Bittencourt ARC et al. Co-morbidade e mortalidade de pacientes em início de diálise. Acta Paul. Enferm. 2006;19(3):304-9.

17. Mota FM, Araújo J, Arruda JA et al. Evolução clínica pós-stent coronariano em pacientes submetidos a transplante de rim. Arq Bras Cardiol. 2007;88(5):521-4.

18. Barberato SH, Pecoits-Filho R. Alterações ecocardiográfi cas em pacientes com insufi ciência renal crônica em programa de hemodiálise. Arq. Bras. Cardiol. 2010;94(1):140-6.

19. Mattos LAP, Mota PA, Castelo HJ et al. Implante de stents coronários revestidos com carbeto de silício em pacientes com ou sem insufi ciência renal: resultados de um registro brasileiro multicêntrico. Rev Bras Cardiol Invas. 2003;11(4):18-26.

20. Shlipak MG, Heidenreich PA, Noguchi H et al. Association of renal insuffi ciency with treatment and outcomes after myocardial infarction in elderly patients. Ann Intern Med. 2002;137:555-62.

21. Rosa EC, Tavares A, Ribeiro AB. Hypertension treatment in chronic renal disease. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2007;17(1):66-80.

22. Paolucci AA. Insufi ciência renal crônica. In: Paolucci, AA. Nefrologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.

23. Fermi MRV. Manual de diálise para enfermagem. Belo

Horizonte: Medsi, 2003.24. Zawada Júnior ET. Indicações de diálise. In: Daugirdas

JT, Ing TS. Manual de Diálise. 3. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2003.

25. Churchill DN. Na evidence-based approach to earlier initiation of dialysis. Am. J. Kidney Dis. 1997;30:899-906.

26. Ferreira Filho C. Systemic arterial hypertention. Rev Bras Med 2009;66(10):317-24.

27. Moraes CE, Cerolli CF, Silva VS. Preditores de insufi ciência renal crônica em pacientes de centro de referência em hipertensão arterial. Rev Assoc Med Bras 2009;55(3):257-62.

28. Feldman A, Freitas LCF, Collet CA et al. Interrelation among renal artery stenosis, hypertension and chronic renal failure. Rev Bras Hipertens 2008;15(3):181-4.

29. Praxedes JN. Hipertensão renovascular: epidemiologia e diagnóstico. Rev Bras Hipertens 2002;9(2):148-53.

30. Neves MF, Gismondi RAOC, Oigman W. Hipertensão arterial sistêmica. Rev Bras Med 2007;64(12):30-40.

31. Rosa EC, Plavnik FL, Tavares A. Hipertensão arterial sistêmica. Rev Bras Med. 2006;63(1/2):56-69.

32. Ortega KC, Silva GV, Mion Jr D. Hipertensão arterial sistêmica. Rev Bras Med 2006;63(12):19-28.

33. Bortolotto LA. Hipertensão arterial e insufi ciência renal crônica. Rev Bras Hipertens. 2008;15(3):152-5.

34. Bortolotto LA, Malachias MV. Atualização no diagnóstico e tratamento das principais causas de hipertensão secundária. Rev Bras Hipertens. 2011;18(2):46-6.

35. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão - DBH. Hipertensão arterial sistêmica secundária. Rev Bras Hipertens. 2010;17(1):44-51.

36. Eknoyan G. On the central role of studies on the kidney in the recognition, conceptual evolution, and understanding of hypertension. Adv Chronic Kidney Dis. 2004; 11:192-6.

37. Ritz E, Adamczak M, Zeier M: Kidney and hypertension - Causes. Herz 2003;28:663-7.

38. Ritz E. Hypertension: the kidney is the culprit even in the absence of kidney disease. Kidney Int. 2007;71(5):371-2.

39. Siamopoulos K. Treatment of hypertension in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant. 2001;16(Suppl 6):46-7.

40. K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2004;43(5 Suppl 1):S1-290.

41. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A et al. Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: Th e Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the



European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.

42. Klag MJ, Whelton PK, Randall BL, Neaton JD, Brancati FL, Ford CE, et al. Blood pressure and end-stage renal disease in men. N Engl J Med. 1996;334:13-8.

43. Perneger TV, Nieto J, Whelton PK, Klag MJ, Comstock GW, Szklo M. A prospective study of blood pressure and serum creatinine. Results from the “Clue” study and the ARIC study. JAMA. 1993;269:488-93.

44. Eff ects of diet and antihypertensive therapy on creatinine clearance and serum creatinine concentration in the Modifi cation of Diet in Renal Disease Study. J Am Soc

Nephrol. 1996;7:556-66.45. Shulman NB, Ford CE, Hall WD: Prognostic

value of serum creatinine and eff ect of treatment of hypertension on renal function: results from the Hypertension Detection and Follow-up Program. Hypertension 13(suppl I):I-80-93, 1989.

46. Klassen PS, Lowrie EG, Reddan DN, et al. Association between pulse pressure and mortality in patients undergoing maintenance hemodialysis. JAMA 2002;287:1548-55.



A obesidade infantil é uma doença de prevalência crescente e que atualmente, assume caráter epidemiológico como um dos principais problemas de saúde pública na sociedade contemporânea acarretando consequências geralmente ruins na idade

OBESIDADE NA INFÂNCIA: A VILÃ DO NOSSO SÉCULO

CLAUDIO DEMÉTRIO ROCHA CRISTAL, GARDÊNIA LESSA DE OLIVEIRA, CRISTINE BARBOZA BELTRÃO, LYDIA PEREIRA MONTENEGRO, NADJA TIELLET OLIVEIRA DE MIRANDA, SELMA SABRA, ADERBAL SABRA


RESUMO

A obesidade infantil é uma doença de prevalência crescente e que atualmente, assume caráter epidemiológico como um dos principais problemas de saúde pública na sociedade contemporânea, acarretando consequências ruins na idade adulta como: alterações metabólicas, hipertensão arterial, dislipidemias, diabetes, problemas psicológicos e comportamentais, entre outros. Este trabalho tem como fi nalidade identifi car por meio de uma revisão bibliográfi ca, dados epidemiológicos, gênese e fi siopatologia, fatores de risco e proteção, hábitos alimentares, diagnóstico, prevenção e terapêutica da obesidade infantil. Para o desenvolvimento do presente estudo, foi realizada uma busca bibliográfi ca em artigos indexados a partir da base de dados do Scielo, e foram utilizados artigos científi cos publicados nos últimos 11 anos, ou seja, de 2000 a 2011. A obesidade infantil tem se mostrado nas últimas décadas, um agravo de saúde que está tomando proporções inigualáveis de relevância clinica nos ambulatórios de pediatria em todo mundo. A etiologia da obesidade é nitidamente multifatorial e esse aumento de sua incidência nos últimos anos ocorre devido a fatores nutricionais inadequados (excessivo consumo de lanches, guloseimas, etc.) associados a um excessivo sedentarismo (TV, videogames, etc.). A incidência de doenças crônico-degenerativas e metabólicas que antes aconteciam em uma idade mais avançada em pacientes obesos, tem-se iniciado em idades mais precoces. O índice de massa corporal (IMC) tem sido o método antropométrico mais utilizado para avaliação do estado nutricional, por ser uma medida simples e de baixo custo e que tem apresentado uma boa concordância entre os indicadores de adiposidade no diagnóstico de sobrepeso, obesidade. Hoje se tem uma variedade de intervenções de tratamento para a obesidade infantil, tais como: médica; orientação nutricional; terapia de família, comportamental e cognitiva e farmacológica. Medidas efetivas para o controle da obesidade incluem uma abordagem preventiva e de promoção da saúde na infância e adolescência. Concluímos que a obesidade infanto juvenil é considerada um problema de grande relevância clínica e epidemiológica e, portanto deve ser encarado com muita seriedade, uma vez que é necessário um comprometimento do médico, da família, da escola e do paciente.

Palavras-chaves: Obesidade; Infantil; Hábitos alimentares; Diagnóstico; Prevenção; Tratamento.

INTRODUÇÃO

A obesidade é o excesso de gordura corporal relacionado à quantidade de massa magra. Esta condição pode causar alterações sistêmicas ou pode acontecer na vigência de doença genética ou endócrina.



no adulto. Os componentes da SM são: obesidade, dislipidemia, resistência à insulina e hipertensão arterial sistêmica (ajustados conforme altura, sexo e idade) (PERGHER, R.N.Q. et al., 2010). E, se não tratada, terá graves consequências no futuro. Os critérios para síndrome metabólica são aumento da circunferência da cintura abdominal associada a 2 fatores dentre: hipertrigliciridemia acima de 150mg/dl; HDL-colesterol abaixo de 40mg/dl; hipertensão arterial (sistólica > 130 mmHg e diastólica > 85 mmHg); glicemia de jejum superior a 100mg/dl (BRANDÃO, A.P.,2005). Rego et al. concluiu que para o diagnóstico de obesidade, a antropometria é utilizada como uma ferramenta, podendo ser parte das intervenções políticas públicas ligadas à assistência infantil, na utilização de programas simples e para evitar problemas de saúde pública posteriormente na vida adulta. Para o tratamento, foram encontrados estudos em que tanto o atendimento em grupo como o individualizado com programas de educação em nutrição e saúde foi efi ciente. Com isso, deve-se prevenir a obesidade infantil com medidas adequadas desde o nascimento, além de programas de educação que passam a ser aplicados no nível primário de saúde. Este estudo constitui-se em elemento de grande importância, uma vez que traz a revisão sobre todo processo de desenvolvimento da obesidade e ainda a relevância da atividade física como fator de prevenção e tratamento desta doença que atualmente tem gerado grandes preocupações para as autoridades de saúde. É importante prevenir desde cedo, pois é fundamental criar bons hábitos alimentares nos primeiros anos de vida. Quanto antes a criança se acostumar a comer bem, menor será a chance de engordar. É preciso que a família toda contribua, mantendo uma alimentação equilibrada e balanceada, com horários certos para as refeições, evitando comidas gordurosas e calóricas. As atividades físicas também devem ser estimuladas. E até os 05 anos o melhor exercício é a brincadeira de criança, de bola, de pega-pega, no parque

adulta. Na infância, a obesidade está relacionada a várias complicações, como também a uma maior taxa de mortalidade. E, quanto mais tempo o indivíduo se mantém obeso, maior é a chance das complicações ocorrerem, assim como mais precocemente. A obesidade pode ser dividida como de origem exógena - a mais frequente- e endógena. A obesidade exógena é caracterizada como o desequilíbrio entre ingestão e gasto calórico, enquanto a endógena, pode estar relacionada a alguma doença subjacente que leve à obesidade. Em relação aos fatores etiológicos relacionados com o desenvolvimento da obesidade na infância são determinantes o desmame precoce, introdução de alimentos inadequados e sedentarismo, relacionado às horas de uso de televisão, jogos eletrônicos e computadores. De acordo com BALABAM et al. (2004), o aleitamento materno tem efeito protetor e há evidências epidemiológicas a seu favor, entretanto, os dados da literatura ainda são controversos. Se essa hipótese for confi rmada, irá associar-se a mais uma das inúmeras vantagens do aleitamento materno. Segundo MARTINS et al. (2006), a obesidade dos pais, principalmente a materna, seria um preditor importante para a obesidade infantil, independente do peso ao nascer, idade gestacional e da situação socioeconômica, destacando também a relação não linear entre o crescimento intrauterino e a obesidade encontrada, pois diversos estudos demonstram a associação de baixo peso ao nascimento e prematuridade com obesidade e síndrome metabólica. Este distúrbio não afeta apenas as características físicas externas dos indivíduos, mas tem uma grande infl uência com relação a fatores fi siológicos, estando associada com o desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, aumento de certas formas de câncer, complicações respiratórias, osteoartrite e problemas mecânicos no movimento. A obesidade na faixa etária pediátrica é uma das variáveis para o diagnóstico de síndrome metabólica (SM), assim como



população americana adulta é obesa, defi nida por índice de massa corpórea acima de 27,8 kg/m2 para homens e 27,3 kg/m2 para mulheres (DAMIANE, 2000). A defi nição da Associação Americana de Cardiologia, que considera obeso quem tiver IMC maior do que 25 vai elevar ainda mais a prevalência de obesidade. Nos EUA, 15% a 25% das crianças e adolescentes são obesas. Apesar de em outras partes do mundo, o problema da obesidade também ser importante, nos EUA o problema tem se mostrado mais grave que na Europa. No Brasil a situação não é diferente. Estudos epidemiológicos bem delineados, realizados em diferentes cidades brasileiras, demonstraram que a obesidade infantil é também uma grande preocupação em nosso país. Há dados referindo prevalência de obesidade em 1/3 da população brasileira e as taxas não param de crescer e a desafi ar as recomendações das organizações de saúde (ROMALDINI, C.C. et al.,2004) (OLIVEIRA, A.M.A. et al., 2003). Os mecanismos fi siológicos que controlam o peso corporal são bastante complexos e passam por alterações na percepção da fome e da saciedade, onde o apetite funciona como um mecanismo regulador (ROSSETTI, M.B. et al., 2009). Com isso, o peso corporal é resultado do equilíbrio energético ao longo do tempo, afetado pela ingestão de macronutrientes e pelo gasto de energia. A etiologia da obesidade é nitidamente multifatorial (DAMIANI, 2000) e esse aumento de sua incidência nos últimos anos tem sido explicado pelos sociólogos, nutrólogos e endocrinologistas devido a fatores nutricionais inadequados (excessivo consumo de lanches, guloseimas, etc.) associados a um excessivo sedentarismo (TV, videogames, etc.). No entanto, como ressalta LUSTIG R. (2000), “atribuir este verdadeiro surto epidêmico de obesidade a fatores nutricionais e comportamentais é ignorar a biologia básica do equilíbrio energético. Claramente, a vontade de comer e de se exercitar tem uma base bioquímica e hormonal”. A identifi cação de neurotransmissores controlados hormonalmente, que interferem no comportamento alimentar (neuropeptídeo

ou clubes. A partir da convivência no Ambulatório Jamil Sabra e outros cenários da Escola de Medicina da Unigranrio, vimos a importância em aprofundar os nossos conhecimentos sobre o tema proposto, visto a grande incidência de obesos na faixa etária infantil. Com isso, percebe-se a relevância na educação alimentar desde a infância para que haja as mínimas consequências negativas na vida adulta.

OBJETIVO

Este trabalho tem como fi nalidade identifi car por meio de uma revisão bibliográfi ca, dados epidemiológicos, gênese e fi siopatologia, fatores de risco e proteção, hábitos alimentares, diagnóstico, prevenção e terapêutica da obesidade infantil.

MÉTODO

Para o desenvolvimento do presente estudo, foi realizada uma busca bibliográfi ca em artigos indexados a partir da base de dados do Scielo. Os descritores utilizados para a busca dos artigos combinados entre si: “obesidade”, “infantil”, “hábitos alimentares”, “diagnóstico”, “prevenção” e “tratamento”. Foram utilizados artigos científi cos publicados nos últimos 11 anos, ou seja, de 2000 a 2011.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A obesidade infantil tem se mostrado nas últimas décadas, um agravo de saúde que está tomando proporções inigualáveis de relevância clinica nos ambulatórios de pediatria em todo mundo, devido suas diversas comorbidades (alterações metabólicas, hipertensão arterial, dislipidemias, diabetes, problemas psicológicos e comportamentais, entre outros), que afetam esta população. A prevalência da obesidade tem aumentado progressivamente desde 1960 nos EUA, onde as estatísticas são mais confi áveis. Uma pesquisa realizada em 1991 (National Health and Nutrition Examination Survey - NHANES) mostrou que 22% da



Y, por exemplo), hormônios que regulam a lipogênese (insulina, por exemplo) e hormônios que sinalizam a adequação calórica (leptina) colocam em perspectiva uma nova compreensão dos mecanismos envolvidos nessa mudança de padrão corpóreo e talvez venham a permitir uma abordagem menos empírica e mais calcada em bases fi siopatológicas (DAMIANE, 2000). Reconhece-se cada vez mais que a obesidade não é uma condição única, mas um achado comum a várias situações patológicas. Resumidamente, pode-se dizer que os fatores causais da obesidade estão ligados à excessiva ingestão de energia, ao reduzido gasto ou a alterações na regulação deste balanço energético. A obesidade infantil é um sério problema de saúde pública, que vem aumentando em todas as camadas sociais da população brasileira, caracterizando a nova epidemia do século. É um sério agravo para a saúde atual e futura dos indivíduos. Prevenir a obesidade infantil signifi ca diminuir, de uma forma racional e menos onerosa, a incidência de doenças crônico-degenerativas e metabólicas. Entre elas, o aumento da resistência à insulina, evidenciada por uma relação insulina/glicose francamente alterada e a volta a padrões normais após perda de peso, o que mostra que devemos investir vigorosamente nesses pacientes, na tentativa de lhes propiciar um futuro mais saudável. Por causa da crescente incidência de diabetes mellitus tipo 2 em adolescentes obesos, o clínico deve estar alerta para a possibilidade dessa enfermidade em todos os adolescentes obesos, especialmente aqueles com história familiar (de início com menos de 40 anos) de diabetes mellitus tipo 2 (KREBS, N.F; JACOBSON, M. S., 2003). A hipertensão arterial na população infantil parece seguir alguns parâmetros semelhantes aos dos adultos, tais como uma maior frequência de casos da forma primária, bem como a falta de sinais e sintomas que explicitem a presença da doença (FERREIRA, 2010). Conceitualmente, a hipertensão arterial pode ser entendida como uma entidade clínica multifatorial, caracterizada

pela presença de níveis tensionais elevados, associados a alterações metabólicas, hormonais e a fenômenos trófi cos, como hipertrofi a cardíaca e vascular (FERREIRA, 2010). Quanto às consequências anatômicas e fi siológicas comuns aos indivíduos adultos com hipertensão arterial, em crianças e adolescentes, a extensão dessas lesões parece ser menor; no entanto, não são ausentes, indicando que o processo aterosclerótico e a hipertrofi a ventricular esquerda também têm início em idades tenras. Esses mecanismos são responsáveis pelo funcionamento inadequado do aparelho cardiovascular, o que pode implicar um desgaste prematuramente excessivo, repercutindo em futuras complicações relacionadas à qualidade e expectativa de vidas dessas pessoas. Segundo FERREIRA (2010), “a hipertensão arterial apresentou-se mais frequente na faixa etária maior, que correspondeu às idades 13 e 14 anos, o que pode ter ocorrido pela presença de valores expressivamente maiores de gordura corporal nesses indivíduos, quando comparados às faixas etárias mais jovens”. A dislipidemia pode ser um evento primário, mas, frequentemente, é secundária à obesidade infantil. O perfi l lipídico também pode ser alterado, com redução de níveis de HDL-colesterol e elevação de triglicerídeos, demonstrando assim que o terreno para as futuras complicações está sendo preparado e requerem atuações no sentido de minimizá-las (GIULIANO, I.C.B.; CARAMELLI, B., 2008). A esteatose hepática (EH) é defi nida como acúmulo de gordura no fígado, principalmente de triglicerídeos, podendo atingir até 5 a 10% do peso total do fígado. Ela está associada à síndrome metabólica, assumindo importância crescente na população pediátrica. Crianças obesas são mais propensas a desenvolver esteatose hepática do que não obesas. Como a população de obesos nesta faixa etária tem aumentado em todo mundo, acredita-se que há também um aumento da prevalência da EH na população infanto juvenil, constituindo um problema de saúde (SODER et al., 2009). Do ponto de vista psiquiátrico, há aumento nas tentativas de suicídio entre os obesos. Quanto maior o IMC, maior o risco de



desenvolvimento de sintomas emocionais. Por isso, deve ser feito em escolas, principalmente, uma correção dietética propiciando que a criança aprenda a se alimentar, estendendo esses hábitos para o domicílio, a fi m de evitar que posteriormente ocorram alterações psíquicas (SILVA, S.; MAIA, A.C., 2010). O estresse psicológico de estigmatização social imposto a crianças obesas pode ser apenas tão prejudicial quanto às morbidades médicas. As imagens negativas da obesidade são tão fortes que a falha de crescimento e atraso puberal têm sido relatados em crianças praticando restrição calórica por causa de temores de se tornarem obesos. Crianças obesas frequentemente referem ao peso um fator agravante na interação social, sofrendo discriminações que interferem em seus relacionamentos sociais e afetivos. Dessa maneira, crianças e adolescentes que se deparam com a obesidade têm muitos problemas em relação à aceitação de sua autoestima e à valorização de seu próprio corpo (RECH, R.R. et al., 2007). De maneira geral, na infância, os problemas gerados pelo sobrepeso são mais arrasadores. As estruturas mecânicas do organismo, em especial as articulações, são comumente desgastadas (artrite e artrose) em função dos estresses sofridos ao longo da vida de indivíduos com massa corporal normal. Sendo assim, uma criança que, desde jovem, carrega uma massa extra em seu corpo, potencializa tais estresses, podendo antecipá-los e agravá-los, ou seja, problemas articulares tendem a se desencadear precocemente em crianças obesas (LEMOS et al., 2009). Outras importantes complicações da obesidade são: pulmonar (asma, síndrome de apnéia do sono, síndrome de Pickwick), e ortopédico (genu varo, epifi siólise proximal do fêmur) (KREBS, N.F.; JACOBSON, M.S., 2003). Crianças e adolescentes que nunca receberam aleitamento materno têm maior ocorrência de obesidade na idade escolar. Analisando a associação entre exposição ao aleitamento materno na infância e a obesidade na idade escolar em crianças de famílias

brasileiras, SIQUEIRA & MONTEIRO (2007) verifi caram risco de obesidade em crianças que nunca receberam aleitamento materno, sendo duas vezes superior ao risco das demais crianças. Além de todos os benefícios já bastante estudados e conhecidos do aleitamento materno, agrega-se mais um, que é a proteção contra o sobrepeso e a obesidade durante toda a infância, independentemente da idade da criança, da renda familiar, do estado nutricional e da escolaridade dos pais. A alimentação complementar, rica em frutas, verduras, proteínas e fi bras, adequada para as que tiveram aleitamento materno exclusivo é ótima para o crescimento e desenvolvimento da criança e, portanto, torna-se um componente essencial para a segurança alimentar e nutricional populacional e para o desenvolvimento da nação (MONTE, C.M.G.; GIUGLIANE, E.R.J., 2004). A segurança alimentar e nutricional implica garantia do direito ao acesso permanente aos alimentos, alimentação adequada em quantidade e qualidade, práticas alimentares saudáveis e respeito às características culturais de cada povo (SIMON, V.G.N. et al., 2009). Aos profi ssionais de saúde cabe repassar os conhecimentos atuais sobre alimentação infantil adequada, visando promover o crescimento e o desenvolvimento qualifi cado das crianças. O diagnóstico se dá através da antropometria, caracterizando o índice de massa corporal (IMC, ou seja, peso dividido pela estatura ao quadrado) e a medida da dobra cutânea do tríceps (DCT) os métodos mais utilizados em estudos clínicos e epidemiológicos. Os percentis 85 e 95 do IMC e da DCT são comumente utilizados para detectar sobrepeso e obesidade, respectivamente (MELLO, E.D. et al., 2004). Mais recentemente, tem-se a tabela de COLE et al.(2000), com padrões mundiais para sobrepeso e obesidade infantil. O índice de massa corporal (IMC) tem sido o método antropométrico mais utilizado para avaliação do estado nutricional, por ser uma medida simples e de baixo custo e que tem apresentado uma boa concordância entre os indicadores de adiposidade no diagnóstico



de sobrepeso, obesidade e o risco de doença cardiovascular (PINTO, I.C.S. et al.,2010). Apesar dessas vantagens, os inúmeros pontos de discriminação diagnóstica do IMC, embasados em estudos empíricos nacionais ou internacionais têm difi cultado, sobremaneira, a construção de uma base de referência que permita uma estimativa mais consistente da magnitude e evolução desse distúrbio nutricional. A circunferência da cintura (CC) e a razão cintura-estatura (RCEst) têm sido propostas como medidas antropométricas adicionais para avaliar a obesidade e adiposidade central porque estariam associadas ao impacto adverso nos fatores de risco cardiovascular, independentemente da condição do peso corporal, sendo benéfi co para identifi cação precoce de crianças que se benefi ciariam com uma intervenção precoce (MUST, A. et al., 2006). Estudos demonstram que esses parâmetros seriam melhores preditores de risco cardiovascular em crianças e adolescentes quando comparados ao IMC isoladamente. Na adolescência, além dos parâmetros antropométricos e de composição corporal é de fundamental importância considerar não apenas a idade cronológica, mas também o estágio de maturação sexual (BARBOSA, K.B.F. et al., 2006). De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS, 2000), medidas efetivas para o controle da obesidade incluem uma abordagem preventiva e de promoção da saúde na infância e adolescência. Hoje há uma variedade de intervenções de tratamento para a obesidade infantil, tais como: médica; orientação nutricional; terapia de família, comportamental e cognitiva e farmacológica (TASSARA, V. et al., 2010). O manejo clínico do excesso de peso em crianças e adolescentes está baseado no controle de ganho ponderal e das comorbidades eventualmente encontradas. O cuidado deve ser instituído assim que se faz o diagnóstico de obesidade. O tratamento convencional baseia-se na redução da ingestão calórica e de carboidratos, aumento do gasto energético, modifi cação comportamental e envolvimento familiar no processo de mudança. O tratamento se dá em longo prazo e sugerem-se visitas frequentes,

envolvendo uma equipe multidisciplinar, com a ajuda de endocrinologista, nutricionista e educador físico (ESCRIVÃO, M.A.M.S. et al. 2000). O tratamento dietético deve focar-se na adequação da ingestão calórica e no suprimento das necessidades nutricionais para a idade. A proporção calórica dos macronutrientes deve seguir a recomendação das diretrizes nacionais e internacionais de alimentação saudável. Do total de calorias da dieta, 15% devem provir de proteínas, 50% a 55% dos carboidratos e 30% das gorduras (MELLO et al., 2004). É evidente que o incremento do gasto energético com diminuição de hábitos sedentários e aumento de exercícios físicos é determinante para perda de peso. Em crianças e adolescentes, não há relatos sufi cientes de estudos bem conduzidos de longa duração para que possamos recomendar tais estratégias. Os riscos e benefícios destas condutas devem ser cuidadosamente avaliados, caso a caso, até que se obtenha maior nível de evidência (DAMIANE, D. et al., 2002). Estas alternativas só devem ser consideradas no tratamento de crianças e adolescentes que não responderam ao tratamento convencional e que apresentam graves comorbidades associadas ao excesso de peso. A cirurgia bariátrica só poderia ser considerada como uma hipótese de tratamento em adolescentes que tenham terminado a fase de crescimento. A adoção destas estratégias deve estar restrita a centros especializados. O objetivo do tratamento comportamental é contribuir para o reconhecimento e modifi cação de hábitos inadequados à manutenção de um peso saudável. As principais mudanças dos hábitos alimentares são: aumentar a ingesta de frutas, vegetais e fi bras, diminuir refrigerantes, diminuir alimentação assistindo TV e exposição de propagandas de alimentos, reduzir as porções alimentares e ingerir alimentos pobres em gorduras. Para crianças e adolescentes, o envolvimento familiar é um dos maiores contribuintes para adesão ao tratamento, abordando um novo estilo de vida (PROJETOS DIRETRIZES, 2005). A necessidade da mudança do modo



de vida por tempo indeterminado para se obter bons resultados é, provavelmente, o que difi culta o tratamento e faz com que os pacientes abandonem o acompanhamento. Na infância, o manejo pode ser ainda mais difícil do que na fase adulta, pois está relacionado a mudanças de hábitos e disponibilidade dos pais, além de uma falta de entendimento da criança quanto aos danos da obesidade. A prevenção continua sendo o melhor caminho contra a obesidade infantil. Os esforços para a prevenção da obesidade na infância são provavelmente mais efi cazes quando endereçados simultaneamente aos alvos primordial, primário e secundário, com metas apropriadamente diferentes. A prevenção primordial visa prevenir que as crianças se tornem de risco para sobrepeso; a prevenção primária objetiva evitar que as crianças de risco adquiram sobrepeso; e a prevenção secundária visa impedir a gravidade crescente da obesidade e reduzir a comorbidade entre crianças com sobrepeso e obesidade (MELLO, E.D. et al., 2004). A prevenção deve-se basear em dois princípios: 1)Diminuição da ingesta calórica, como por exemplo: mudar para laticínios com baixo teor de gordura; aumentar a ingesta de frutas, vegetais e fi bras; diminuir refrigerantes; diminuir o hábito de comer assistindo televisão, diminuir a exposição à propagandas e diminuir o tamanho das porções dos alimentos, e 2) Aumento do gasto energético, como por exemplo: caminhar, ou andar de bicicleta; praticar exercícios físicos, participar da educação física na escola; ter atividades familiares que requerem algum esforço físico e diminuir o comportamento sedentário (KREBS, N.F; JACOBSON, M. S., 2003). Os profi ssionais de Educação Física bem como todos os outros profi ssionais multidisciplinares da Estratégia de Saúde da Família poderão defrontar-se com estes casos e deverão, portanto, estar preparados para trabalhar com estas situações, afi m de não permitir qualquer tipo de discriminação, além de incentivar através de suas potencialidades, a prática da atividade física e a reeducação dos hábitos alimentares no combate e

prevenção da obesidade, tentando intervir diretamente no estilo de vida da população seja ela considerada ou não dentro do grupo de risco para a obesidade e suas complicações relacionadas. (CAMAROTO, M.; PERES, G.K., 2011). Saber o que é necessário para emagrecer não apresenta maiores difi culdades após algum tempo de prática. Querer, dever e poder emagrecer são questões imensamente mais complexas e exigem grande investimento emocional, intelectual e físico

CONCLUSÃO

A obesidade infantil considerada hoje um problema de saúde pública deixou de ser preocupação somente da criança ou familiar e sim, de toda a sociedade, onde a atuação interdisciplinar é de grande importância para o desenvolvimento de uma sociedade livre de consequências da obesidade. Sabe-se, após estudos realizados, que a incidência da obesidade infantil vem aumentando a cada ano, e que seu acompanhamento, tratamento e prevenção devem ser monitorados por uma equipe multidisciplinar da área da saúde (médicos, profi ssionais de educação física, nutricionistas, psicólogos, entre outros). A obesidade, cada vez mais, torna-se alvo de estudos e pesquisas em que o foco principal é o diagnóstico precoce da patologia, pois apesar de poder instalar-se em qualquer época da vida de um indivíduo, acredita-se que a obesidade tem seu ponto crítico entre o primeiro ano de vida e a idade escolar. Segundo pesquisas, a obesidade é a doença de maior morbidade, no paciente adulto, das patologias nutricionais e está relacionada à pobreza, raça, e condições genéticas e ambientais. É considerado um problema de grande relevância clínica e epidemiológica e, portanto, deve ser encarado com muita seriedade, uma vez que é necessário um comprometimento do médico, da família, da escola e do paciente. Além disso, cabe ao estado incentivar a população com promoções e prevenções de saúde frente à obesidade



infantil, considerada por estudiosos como sendo um grande problema de saúde pública.



REFERÊNCIAS

1. ADAMI, F.; VASCONCELOS, F. A. G. Obesidade na infância e adolescência e mortalidade na idade adulta: uma revisão sistemática de estudos de coorte. Cad. Saúde Pública, 2008, vol.24, suppl.4, pp. s558-s568.

2. BALABAN, G.; SILVA, G. A. P. Efeito protetor do aleitamento materno contra a obesidade infantil. Jornal de Pediatria. (Rio J.), Porto Alegre, v. 80, n. 1, Fevereiro. 2004. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S002175572004000100004&lng=en&nrm=iso>, acessado em18/05/2011.

3. BARBOSA, K.B.F.; FRANCESCHINI, S.C.C.; PRIORE S.E. Infl uência dos estágios de maturação sexual no estado nutricional, antropometria e composição corporal de adolescentes. Revista Brasileira Saúde Materna Infantil 2006; 6:375-82.

4. BRANDÃO, A.P.(Coord.). I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica. Arquivos de Cardiologia – vol. 84, suplemento I, Abril, 2005.

5. CAMAROTO, M.; PERES, G. K. Intervenções em crianças com sobrepeso e obesidade na estratégia de saúde da família: revisão sistematizada, Revista Digital. Buenos Aires, Ano 15, Nº 153, Fevereiro de 2011.

6. COLE, T.J.; BELLIZZI, M.C.; FLEGAL, K.M.; DIETZ, W.H. Establishing a standard defi nition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ. 2000;320(7244):1240-3.

7. DAMIANI, D. Obesidade a infância e

adolescência: um extraordinário desafi o!. Arquivos Brasileiro de Endocrinologia Metabologia, São Paulo, v. 44, n. 5, Outubro. 2000. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S000427302000000500002&lng=en&nrm=iso>, acessado em 18/05/2011.

8. DAMIANE, D.; DAMIANE, D.; OLIVEIRA, R. G. Obesidade – fatores genéticos ou ambientais?. Pediatria Moderna, março 2002, v. 3, n.3.

9. ESCRIVÃO, M.A.M.S.; OLIVEIRA, F.L.C.; TADDEI, J.A.A.C.; LOPEZ, F.A. Obesidade Exógena na Infância e na Adolescência. Jornal de Pediatria (Rio Janeiro) 2000; 76 (Supl. 3);s 305- s10. Disponível em: <www.jped.com.br/conteudo/00-76-5305/port_printhtm#1>, acessado em 15/10/2011.

10. FERREIRA, J. S.; AYDOS, R. D. Prevalência de hipertensão arterial em crianças e adolescentes obesos. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 15, n. 1, Jan. 2010. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141381232010000100015&lng=en&nrm=iso>, acessado em 18/05/2011.

11. GIULIANO, I. C. B.; CARAMELLI, B.; Dislipidemias na infância e na adolescência; Pediatria (São Paulo); 2008; 29 (4): 275-285.

12. KREBS, N.F.; JACOBSON, M.S. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Prevention of pediatric overweight and obesity. . Pediatrics. 2003 Aug; 112 (2):424-30.

13. LEMOS, L.F.C.; DAVID, A.C.; TEIXEIRA, C.S.; MOTA, C.B. Obesidade infantil e suas relações com o equilíbrio corporal. ACTA FISIATR, 2009; 16(3): 138-141.



14. LUSTIG, R. Childhood obesity. International Symposium on “A Current Review of Pediatric Endocrinology”. April 25-29, 2000; 133-9.

15. MARTINS, E, B.; CARVALHO, M. S. Associação entre peso ao nascer e o excesso de peso na infância: revisão sistemática. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 22, n. 11, Nov. 2006. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102311X2006001100003&lng=en&nrm=iso>, acessado em 18/05/2011.

16. MELLO, E. D.; LUFT, V. C.; MEYER, F. Atendimento ambulatorial individualizado versus programa de educação em grupo: qual oferece mais mudança de hábitos alimentares e de atividade física em crianças obesas?. J. Pediatria. (Rio Janeiro), Porto Alegre, v. 80, n. 6, Dez. 2004. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S002175572004000800008&lng=en&nrm=iso>, acessado em 18/05/2011.

17. MELLO, E. D.; LUFT, V. C.; MEYER, F. Obesidade infantil: como podemos ser efi cazes?. J. Pediatria. (Rio Janeiro) [online]. 2004, vol.80, n.3, pp. 173-182. ISSN 0021-7557. Disponível em:

http://dx.doi.org/10.2223/JPED.1180, acessado em 25/09/2011.

18. MONTE, C. M. G.; GIUGLIANI, E. R. J. Recomendações para alimentação complementar da criança em aleitamento materno. J. Pediatria (Rio Janeiro), Porto Alegre, v. 80, n. 5, Nov. 2004. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S002175572004000700004&lng=en&nrm=iso>, acessado em 18/05/2011.

19. MUST, A.; HOLLANDER, S.A.; ECONOMOS, C.D. Childhood obesity: a growing public health concern. Expert Rev. Endocrinol. Metab. 2006; 1:233-54.

20. OLIVEIRA, A. M. A.; CERQUEIRA, E, M. M.; SOUZA, J. S.; OLIVEIRA, A. C. Sobrepeso e obesidade infantil: infl uência de fatores biológicos e ambientais em Feira de Santana, BA. Arq. Bras. Endocrinologia e Metabologia [online]. 2003, vol.47, n.2, pp. 144-150. ISSN 0004-2730. Disponível em: <http://dx.doi.org/10.1590/S000427302003000200006>, acessado em 25/09/2011.

21. OLIVEIRA, C. L.; FISBERG, M. Obesidade na infância e adolescência: uma verdadeira epidemia. Arq. Bras. Endocrinologia e Metabologia, São Paulo, v. 47, n. 2, Abril, 2003. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S000427302003000200001&lng=en&nrm=iso>, acessado em 18/05/2011.

22. PALHARES, D. Obesidade infantil: como podemos ser efi cazes?. J. Pediatria (Rio Janeiro), Porto Alegre, v. 80, n. 5, 2004. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S002175572004000600018&lng=en&nrm=iso>, acessado em 18/05/2011.

23. PERGHER, R. N. Q. et al. O diagnóstico de síndrome metabólica é aplicável às crianças?. J. Pediatria (Rio Janeiro.), Porto Alegre, v. 86, n. 2, Abril, 2010. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S002175572010000200004&lng=en&nrm=iso>, acessado em 18/05/2011.

24. PINTO, I. C. S.; ARRUDA, I. K. G.; DINIZ, A. S.; CAVALCANTI, A. M. T. S. Prevalência



compartimentos (medial, lateral e femoro-patelar) de forma isolada ou em combinação. Os tipos de acometimento mais freqüente são: medial isolado, femoro-patelar isolado e a combinação do medial com o femoro-patelar.11,12,13

Os pacientes com OA de joelhos geralmente irão se enquadrar em duas categorias: os adultos jovens, freqüentemente do sexo masculino, com doença restrita ao joelho, relacionada a trauma ou cirurgia (meniscectomia) prévia; os indivíduos de meia idade ou idosos, com predominância de mulheres, algumas vezes também com sintomas relacionados a outros sítios articulares.12

A Organização Mundial de Saúde (OMS) classifi ca a OA no joelho como a quarta principal causa de incapacidade em mulheres e a oitava em homens, sendo que seu status de funcionalidade mostra-se fortemente associado a alterações nas

ABORDAGENS TERAPÊUTICAS DA OSTEOARTRITE DE JOELHO

BRUNNA ARENÁZIO PERES SILVA, DANILO DINIZ RIBEIRO ALVES, PAULO DE PAULA GLADSTONE, LYDIA PEREIRA MONTENEGRO, LEONARDO DE OLIVEIRA ELWARRAK, CAROLINA COSTA REIS FAJARDO


RESUMO

A osteoartrose ou osteoartrite (OA) é a doença articular mais freqüente, sendo a primeira causa de dor musculoesquelética. Caracteriza-se pela perda progressiva da cartilagem articular e alterações reativas às margens da junta e do osso subcondral, sendo a articulação do joelho um dos principais sítios de acometimento da doença. O quadro clínico de dor, rigidez articular e perda da função freqüentemente levam à redução de capacidade funcional e da qualidade de vida. O objetivo desta monografi a é realizar uma revisão de literatura sobre as condutas referentes ao tratamento da osteoartrite de joelho. Adotou-se como metodologia a pesquisa bibliográfi ca, utilizando-se como fonte de consulta artigos indexados nas bases de dados MEDLINE, PUBMED e BIREME. O diagnóstico é dado pelas queixas clínicas, os achados no exame físico e as alterações radiográfi cas. O tratamento atual é dividido em medidas não farmacológicas e farmacológicas.

Palavras-chave: Osteoartrite; Joelho; Diagnóstico; Tratamento.

INTRODUÇÃO

Osteoartrite de Joelho Conceito

A osteoartrite (OA), também denominada de artrose ou osteoartrose, é a mais comum das doenças crônicas do aparelho locomotor, caracterizando-se por uma degeneração progressiva da cartilagem articular, neoformação óssea subcondral e marginal (osteófi tos), estando associada à dor, rigidez articular, deformidade e progressiva perda da função.1-8 Esta enfermidade é bastante comum, se não universal, lentamente progressiva, afetando primariamente indivíduos a partir da meia idade e pessoas idosas atingindo principalmente articulações que suportam peso.9,10

A articulação do joelho caracteriza-se como um dos principais sítios de acometimento da doença. A OA de joelho é geralmente bilateral, embora assimétrica, podendo ocorrer acometimento dos três



as propriedades dos materiais da cartilagem ou do osso estão alteradas.16 Há evidências que sugerem um envolvimento multifatorial, podendo ocorrer por infl uência genética, distúrbios metabólicos, hormonais, idade avançada e pela participação de citocinas infl amatórias.2,16,17

A participação de eventos biológicos, estruturais e mecânicos que desestabilizam o acoplamento normal entre a degradação e a síntese da cartilagem articular e do osso subcondral encontram-se bem documentados. Ocorrem modifi cações morfológicas, bioquímicas, moleculares e biomecânicas das células e matriz cartilaginosas, levando ao amolecimento, fi brilação, ulceração e perda da cartilagem articular. Secundariamente à lesão cartilaginosa ocorrem esclerose (eburnação) do osso subcondral, surgimento de osteófi tos e cistos subcondrais, além de graus variáveis de infl amação sinovial.2,16,17

Apesar da alteração patológica

atividades da vida diária e na autonomia das pessoas.14 As principais limitações funcionais estão relacionadas com a deambulação e com subir e/ou descer escadas, sendo atribuições em parte, à fraqueza estática do quadríceps femural. Os indivíduos sintomáticos com OA do joelho têm o músculo quadríceps mais fraco do que aqueles com idade superior sem OA. Não está claro se a fraqueza desenvolve antes ou após o aparecimento radiográfi co da doença. A fraqueza associada com OA do joelho, em grande parte, deve-se o resultado de desuso, atrofi a secundária e à dor articular.15

Etiologia A etiologia da OA não se encontra

completamente esclarecida. Basicamente a doença se desenvolve em duas condições: as propriedades dos materiais biológicos da cartilagem articular e do osso subcondral são normais, mas há aplicação de cargas excessivas na articulação, levando à desintegração dos tecidos; ou a carga aplicada é razoável, mas

Figura 1 - Joelho normal e joelho acometido por OA.



matriz, porém esta expansão se dá à custa de PGs e fi bras colágenas defeituosas. A cartilagem evolui com fi ssuras e ulcerações de sua espessura. Há modifi cações no osso subcondral com neovascularização epifi sária, intensa atividade osteoclática/ osteoblática, fi ssura óssea com formação de cisto (geodes) e reação osteofi tária do osso subcondral adjacente. Os condrócitos alterados secretam citocinas pró-infl amatórias (IL-1, TNF-a), radicais livres, óxido nítrico em maior quantidade, levando à infl amação sinovial e à manutenção do processo infl amatório, além de maior degradação cartilaginosa.13,18

Epidemiologia A OA é a doença mais prevalente

em toda população mundial, variando em torno de 4% a 30%, sendo especialmente incidente na população idosa. Sua incidência aumenta de forma signifi cativa entre a quarta e a quinta década de vida, no período da menopausa em mulheres e a partir dos 50 anos nos homens, afetando 60% das pessoas com 65 anos ou mais e 80% daquelas com 75 anos ou mais.7,10,15,19

A OA de joelho está presente em cerca de 6% da população adulta acima de 30 anos, sua prevalência aumenta para 10% em pessoas com mais de 65 anos de idade, sendo maior o número de casos de osteoartrite de joelho em mulheres.11 Estima-se que OA de joelhos manifeste-se em 60% dos homens e em 70% das mulheres. As mulheres têm de uma forma geral, 1,5 a 4 vezes mais probabilidades de desenvolver a AO de joelhos quando comparadas aos homens.19

As diferenças entre os sexos no acometimento da OA só se tornam relevantes após os 55 anos de idade, quando as mulheres passam a ser mais acometidas pela doença do que os homens. Srikanth et al.20, ao realizarem uma metanálise de 34 estudos sobre osteoartrite, verifi caram que não existem diferenças signifi cativas entre os sexos nos indivíduos com idade menor ou igual a 55 anos. O principal fator contribuinte para o aumento da incidência a partir desta idade nas mulheres está relacionado a defi ciência estrogênica pós-menopáusica que

fundamental da OA ser a perda progressiva da cartilagem articular, esse processo não é uma doença específi ca de qualquer tecido, mas um processo que afeta todo o órgão (articulação sinovial), em que todos os tecidos são envolvidos: osso subcondral, sinóvia, disco intra-articular, ligamentos e estruturas neuromusculares de sustentação, além da própria cartilagem.16,17

Fisiopatologia Apesar de OA ser uma doença de

toda a articulação (cartilagem, ligamentos, sinóvia e osso), a lesão inicial costuma ser na cartilagem articular. A cartilagem articular é um tecido avascular constituído basicamente de condrócitos, colágeno e proteoglicanos. Os condrócitos são as células responsáveis pela síntese dos proteoglicanos, colágeno e metaloproteases. A função dos proteoglicanos é reter água, conferindo à cartilagem a habilidade de sofrer deformação reversível quando comprimida, funcionando como uma mola biológica. O colágeno, principalmente o tipo II, é o principal elemento que confere resistência à cartilagem.13

Em condições normais esta matriz está sujeita a um processo de remodelação constante, em que os níveis de enzimas degradativas - colagenases, estromelisinas, gelatinases (metaloproteases - MMPs) - e de seus inibidores (TIMP-1 e TIMP-2 inibidor tecidual das MMPs, a-2 macroglubulinas) e ativadores (catepsina B, ativador do plasminogênio) e a síntese da matriz pelo condrócito estão balanceados. Na OA ocorre um aumento das enzimas degradativas, levando a um desbalanço que resulta em perda e desarranjo do colágeno e dos proteoglicanos da matriz.13

Neste processo temos ainda a participação de citocinas pró-infl amatórias, como a interleucina-1 (IL-1) e o fator de necrose tumoral (TNF), sintetizadas pelo condrócito e responsáveis pelo aumento na produção das MMPs e de seus ativadores e pelo controle dos inibidores das MMPs (particularmente os TIMP). No início do processo há uma tentativa de reparação, um aumento de síntese de colágeno e da PGs, maior hidratação da



eleva os riscos para o desenvolvimento de OA. Spector et al.21, ratifi caram estas afi rmações ao observar a associação da terapia de reposição hormonal com a redução de até três vezes na incidência de osteoartrite na população feminina.

Nos países desenvolvidos a incidência de OA sintomática de joelho está algo em torno de 240 casos/ano por 100.000 pessoas.19 Diferenças raciais/étnicas têm sido demonstradas em sua prevalência. Há maior prevalência de OA de joelhos entre afro-americanos que em brancos. Estudo desenvolvido pelo Johnston County Osteoarthritis Project, entre adultos com 45 anos ou mais, e pelo National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III, entre adultos com 60 anos ou mais, a prevalência de OA de joelhos em afro-americanos foi de 32,4% e 52,4%, respectivamente; enquanto que em brancos foi de 26,8% e 36,2%, respectivamente.22

No Brasil, a OA atinge 16,9% da população, sendo responsável por 30 a 40% de todas as consultas em ambulatórios de reumatologia e por 7,5% de todos os afastamentos de trabalho, sendo a quarta doença a determinar aposentadoria (6,2%). O acometimento de joelhos é responsável por 37% dos casos.6,11,15

Fatores de risco Pode-se relacionar a presença

de vários fatores de risco que predispõem ao surgimento da OA, em especial no joelho, dentre eles: obesidade, atividades ocupacionais repetitivas, períodos prolongados em posição agachada e ajoelhada, lesões de meniscos e ligamentos e atividades esportivas de alto nível competitivo (que impõem grande impacto sobre o membro inferior), fatores endócrinos, genéticos, idade.6,7,15

Em um estudo realizado demonstrou-se que 20% dos pacientes afetados tinham história familiar de OA. A infl uência de fatores genéticos para presença da doença foi estimada como sendo 39% e 65%, independentemente de fatores demográfi cos ou ambientais.23

A obesidade vem ganhando maior

destaque entre os fatores desencadeantes da doença. Seu papel na gênese e no agravamento da lesão é baseado na sobrecarga de peso sobre a cartilagem articular (com aumento ou alteração de estresse mecânico e conseqüente deteriorização das estruturas articulares), pela presença de alterações metabólicas (intolerância à glicose, hiperlipidemia e as alterações da densidade óssea) ou de elementos da dieta que determinam obesidade e por fatores que comprometem estruturas articulares (osso, cartilagem, etc.). Em mulheres, a OA de joelhos parece estar mais associada com obesidade e bilateralidade dos joelhos, nos homens a doença é mais dolorosa, unilateral e relativa a traumas anteriores.24,25,26

A prevalência da OA após a menopausa aponta uma maior relação de osteoartrose e o hormônio feminino. O aumento da incidência de OA de joelhos em mulheres acima de 50 anos e pós menopausa sugerem que a defi ciência do estrógeno é importante no aparecimento dessa doença.23

Articulações que tenham sofrido fraturas, fraqueza muscular, lesão tendinosa, ruptura de ligamentos, alterações traumáticas de meniscos, rotura de ligamento cruzado anterior, estão mais sujeitas a apresentarem OA em idades mais avançadas. Em um estudo de Englund et al.27 a presença de dano meniscal em indivíduos que não tinham lesões de base em joelhos conferia um risco dez vezes maior de desenvolver OA de joelhos durante os 30 meses seguintes. A lesão de joelho tem demonstrado aumentar o risco em quatro vezes.28 Estudo de seguimento médio de 36 anos de uma população desde a adolescência ou adulto jovem, revelou uma incidência cumulativa de OA de joelho de 13,9% para os indivíduos com história de trauma e de 6,0% para os indivíduos sem história de trauma, quando ambos os grupos atingiram 65 anos. Além disso, a injúria no joelho ou no quadril durante o seguimento resultou em maior incidência de osteoartrite tardia na articulação atingida (riscos relativos de 5.17 com 95% IC 3.07, 8.71 para joelho e 3.50 com 95% IC 0.84, 14.69 para quadril).29

O uso articular repetitivo também



é apontado como um fator de risco para OA. No estudo de Rytter et al.30 sobre fatores de risco ocupacionais, pessoas que passam muito tempo ajoelhadas (como colocadores de piso, por exemplo), são mais suscetíveis a ter rompimentos meniscais degenerativos do que aquelas que não têm nenhuma demanda do joelho. Coggon et al.31 demonstraram que profi ssões que requerem intensa subida de escadas, degraus ou ladeiras potencializam o risco para o desenvolvimento de OA de joelho. Movimentos de agachar ou semi-agachar, carregar peso, aumentam a força realizada nos joelhos, o que pode levar a uma porcentagem alta de OA.

Embora se observe uma forte associação entre a OA e idade, esta doença não é uma conseqüência natural do envelhecimento. No entanto, fatores mecânicos e neurais protetores da articulação podem se tornar defi cientes com a idade, como por exemplo a propriocepção, a lascidão em varo ou valgo, a integridade meniscal, a força muscular e a massa muscular.

Classifi cação A OA é classifi cada em primária

e secundária. É considerada primária quando não tem etiologia identifi cável ou causa predisponente, ou seja, com o envelhecimento e a sobrecarga mecânica nas articulações, a cartilagem enfraquece e há desgaste, ainda podendo haver associação de um fator hereditário agravante.2,6,16

A OA é secundária quando seu fator desencadeante pode ser identifi cado, sendo as causas mais comuns: condições metabólicas (deposição de cristais de cálcio, hemocromatose, acromegalia), fatores anatômicos (luxação congênita de quadril ou pernas de comprimentos desiguais), eventos traumáticos (grande trauma articular, lesão articular crônica e cirurgia na articulação) ou seqüela de desordens infl amatórias (espondilite anquilosante e artrite séptica).2,6,16

A OA também pode ser classifi cada de acordo com o número e localização das articulações envolvidas, podendo ser monoarticular (quando acomete somente uma articulação), oligoarticular (quando

poucas articulações estão acometidas) ou poliarticulares (quando há uma grande quantidade de articulações acometidas).

Manifestações clínicas O início da sintomatologia é

insidioso. Em geral, os sintomas desenvolvem-se gradualmente e a dor é o primeiro indicativo do aparecimento da OA. A dor, que é de origem mecânica, inicialmente se associa ao movimento e, na fase mais avançada da doença, com o repouso, aparecendo com freqüência à noite. Este sintoma em geral é descrito como um “dolorimento” ou “latejamento” e episódios de dor aguda “em pontadas” relacionadas ao esforço físico. A dor da OA de joelho geralmente piora com atividades que requerem um grau signifi cante de fl exão dos joelhos como agachamento, subir e descer escadas, carregar peso, além de atividades físicas que exigem muito da articulação e tende a melhorar com o repouso.6,15,32

A rigidez articular e a crepitação são também sintomas comuns na OA de joelhos. Geralmente a rigidez é de curta duração, entre 5 e 30 minutos, ocorrem pela manhã ou após um período de inatividade (o paciente queixa-se de difi culdades em “começar a andar” depois de sentar). A rigidez matinal demorada (acima de 30 minutos) sugere infl amação persistente. Com a movimentação, a rigidez articular vai gradativamente desaparecendo. A crepitação, presente em 90% dos pacientes, é uma sensação de atrito quando ocorre o movimento articular, é comum e tanto pode ocorrer na movimentação sem resistência, representando um espessamento sinovial, como também no movimento contra resistência, representando a irregularidade das superfícies articulares.12

Nos pacientes sintomáticos, o joelho pode apresentar sinais infl amatórios caracterizados por aumento de temperatura e presença de derrame articular, que ocorrem nos estágios precoces e exacerbações infl amatórias agudas. Nos pacientes idosos pode haver derrame hemorrágico, por força do sangramento de osteófi tos soltos e



fi mbrias sinoviais vasculares.23 Este derrame articular causa uma tumefação sinovial ou às vezes produz-se tumefação óssea devido a osteófi tos. Os cistos sinoviais podem ser a causa de tumefações palpáveis – cistos de Baker na face posterior do joelho.33

Na OA de joelho é comum o aparecimento de edema, frouxidão ligamentar, diminuição e/ou perda do movimento, contraturas capsulares, fraqueza muscular, espasmos, fi brose e deformidades progressivas em fl exão, fatores estes agravantes para a instabilidade articular. Também pode haver deteriorização da propriocepção ou senso de posição articular.6

A diminuição da amplitude de movimento (ADM) ocorre não somente no joelho, mas também no quadril homolateral e tornozelo. A limitação da amplitude de movimento leva a instabilidade articular de todo o membro inferior, especialmente quando realizam caminhadas em superfícies não planas e ao descer escadas.34

A fraqueza muscular é comum em pacientes do sexo feminino e podem contribuir para o défi cit funcional de todo o membro. A diminuição da força nos membros inferiores (MMII), principalmente no músculo quadríceps (músculo extensor do joelho), frequentemente esta associada com o princípio da enfermidade no joelho, resultando em dor e atrofi a muscular devido ao desuso, tanto da articulação acometida como da contralateral. Os danos articulares no osso e na cartilagem podem ser observados em exames radiológicos e outros.35

Diagnóstico da OA de joelhoO diagnóstico da OA de joelho é

clínico-radiográfi co. Em geral, sintomas e sinais como dor, limitações de mobilidade, crepitação, derrame articular e deformidades estão presentes; no entanto, tais alterações são inespecífi cas e também pode estar presentes em outras afecções do joelho, como as doenças articulares infl amatórias.33

Ao exame físico a articulação do joelho pode revelar crepitação durante o movimento, hipertrofi a do osso, calor na região da lesão, dor a palpação, limitação do movimento

articular, edema e deformidades ósseas.34 Para Cibere et al.36 um exame físico

acurado em paciente com OA de joelho e importante para que se tenham resultados efi cazes no tratamento. Os sinais presentes em uma avaliação são alinhamentos, espessamento do osso, crepitação, modo de deambular, sinais fl ogisticos, instabilidade, atrofi a dos músculos, principalmente o quadríceps, dor e contratura de fl exão na inspeção e palpação do exame físico.

A radiografi a permite visualização direta das alterações ósseas, incluindo osteófi tos marginais, esclerose subcondral e cistos subcondrais (Figura 2). A diminuição do espaço articular é geralmente a principal característica radiológica para avaliar a gravidade da doença e a presença de osteófi tos parece ser o principal sinal na identifi cação de osteoartrite na população em geral.17,37 Baseado na presença e graduação desses achados, Kelgreen e Lawrence (1957) estabeleceram quatro níveis para graduação da OA, conforme demonstrado no Quadro 1.

Quadro 1 - Classifi cação de Kellgreen e LawrenceGrau Classifi cação Sinais

0 Nulo Sem sinais de osteoartrose.I Duvidoso Estreitamento do espaço

articular duvidoso e possível osteófi tos na borda

II Leve Possível estreitamento do espaço articular e osteófi to defi nido

III Moderado Defi nido estreitamento do espaço articular, múltiplos osteófi tos moderados, alguma esclerose subcondral e possível deformidade do contorno ósseo

IV Severo Notável estreitamento do espaço articular, severa esclerose subcondral, defi nida deformidade do contorno ósseo e presença de grandes osteófi tos

Fonte: Albuquerque et al.38



A escala de Kelgreen e Lawrence (1957) é considerada método universal de classifi cação radiográfi ca da OA, no entanto, não está relacionada diretamente com sintomas clínicos, sendo necessário um exame físico mais preciso, objetivando avaliar a funcionalidade desta estrutura articular acometida. Para promover uma maior efi ciência na avaliação da doença, o Colégio Americano de Reumatologia (The American

College of Rheumatology) estabeleceu critérios clínicos e radiográfi cos para o diagnóstico de OA de joelho. O paciente terá diagnóstico de OA caso preencha os critérios listados ou uma combinação deles (Quadro 2). Esses critérios oferecem uma classifi cação com 91% de sensibilidade e 86% de especifi cidade por intermédio da associação entre os achados clínicos e os dados radiográfi cos.39

Figura 2 – Radiografi a do joelho em AP e perfi l com carga que foi defi nida como grau IV na classifi cação de Kelgreen e Lawrence



A ultra-sonografi a, a tomografi a computadorizada e a ressonância magnética auxiliam em situações específi cas como no desarranjo interno do joelho. A tomografi a computadorizada permite uma identifi cação mais precoce da OA em relação à radiografi a convencional. A utilização de contraste intra-articular (artrotomografi a computadorizada) permite uma defi nição bastante precisa da topografi a das lesões. A ressonância magnética é utilizada para gradação da doença e para planejamento de intervenções cirúrgicas, nos casos em que há complicações.

Diagnóstico diferencialSegundo Vannucci et al.23 doenças

caracterizadas por dores articulares e/ou rigidez músculo-esquelética em pessoas adultas e idosas compõem o principal grupo de afecções que devem ser diferenciadas da osteoartrite. Destaque deve ser dado à artrite reumatóide e à polimialgia reumática.

Tratamento da OA de joelho Tratamento farmacológico

Os objetivos do tratamento farmacológico são proporcionar alívio da dor e melhora temporária da função.12,40

Os analgésicos e os antiinfl amatórios não-esteroidais ou não hormonais (AINES/ AINH), são os principais medicamentos utilizados, mas com resultados apenas sintomáticos.5,41 Paracetamol em doses efetivas (até 4 g/dia) para se obter analgesia em pacientes com OA leve ou moderada é indicado como primeira escolha.41 Em revisão Cochrane de 15 ensaios clínicos randomizados (n = 5986 participantes), paracetamol foi comparado a placebo e outros AINEs (ibuprofeno, diclofenaco, celecoxib, naproxeno, rofecoxib) no tratamento de OA. Na comparação com placebo, paracetamol foi mais efi caz e teve similar perfi l de segurança. Os pacientes referenciaram menos dor em

Quadro 2 - Critérios para classifi cação de OA

idiopática de joelhosDados Clínicos e LaboratoriaisDor no joelho associada com pelo menos 5 dos 9 elementos seguintes:- Idade > 50 anos;- Rigidez < 30 minutos;- Crepitação ao movimento ativo;- Sensibilidade à compressão óssea;- Alargamento ósseo;- Ausência de calor local à palpação;- VHS < 40 mm/1ª hora;- Fator reumatóide < 1:40;- Fluido sinovial claro, viscoso ou número de células < 2.000/mm3.

A sensibilidade é de 92% e a especifi cidade de 75%.

Dados Clínicos e Radiográfi cosDor no joelho associada com pelo menos um dos três elementos seguintes:- Idade > 50 anos;- Rigidez < 30 minutos;- Crepitação ao movimento ativo;- Osteófi tos nas margens articulares (ao raio x).

A sensibilidade é de 91% e a especifi cidade de 86%.

Dados ClínicosDor no joelho associada com pelo menos três ou quatro dos cinco itens abaixo:- Idade > 50 anos;- Rigidez < 30 minutos;- Crepitação ao movimento ativo;- Sensibilidade óssea;- Alargamento ósseo;- Calor local ausente à palpação. Para três critérios, a sensibilidade é de 95% e a especifi cidade de 69%. Para quatro critérios, a sensibilidade é de 84% e a especifi cidade de 89%.

* na maioria dos dias do último mês.



repouso e ao movimento e sentiram-se melhor em geral em comparação aos que receberam placebo, mas a função física e a rigidez foram similares.42

Vários estudos clínicos randomizados atestam a superioridade dos AINES em efi cácia no tratamento da OA quando comparados com placebo. Os AINES podem reduzir a dor por curto período de tempo na OA do joelho, entretanto, todos os AINES (não seletivos e COX-2 seletivos) são associados com signifi cante potencial de toxicidade e efeitos adversos graves, particularmente na população idosa. Dessa forma, somente são recomendados para uso por curto espaço de tempo. Estudos comparativos entre AINES e inibidores COX-2, demonstram efi cácia comparável, mas também revelam que os COX-2 seletivos também têm sido associados com aumento de risco para doença cardiovascular.12

Em metanálise envolvendo ensaios clínicos na OA de joelho, nos quais foram utilizados analgésicos simples e AINES, observou-se que a analgesia obtida com esses últimos foi signifi cativamente superior.43

Revisão sistemática e metanálise de 23 ensaios clínicos randomizados (n=10.845 pacientes) avaliou o efeito analgésico de AINE e inibidores seletivos de COX-2 na osteoartrose de joelho em comparação a placebo. A diferença de dor (medida em escala visual analógica) em todos os estudos incluídos foi de 10,1 mm (IC95%: 7,4 -12,8) ou 15,6% melhor do que o placebo depois de 2 a 13 semanas.44

A aplicação de diclofenaco gel por 3 semanas a 237 pacientes com AO de joelhos mostrou signifi cativa redução de dor ao movimento em comparação ao placebo nas semanas 2 e 3 (P = 0,03). Não se registraram efeitos adversos.45

Nos casos de má resposta terapêutica ou quando há contra-indicação para o uso de inibidores específi cos COX-2 ou AINHs não seletivos pode-se associar opióides naturais ou sintéticos (tramadol) em casos de dor moderada ou intensa.41 Em estudo de fase III, oximorfona de liberação prolongada, administrada em diferentes doses, a cada 12 horas, por 2 semanas, foi comparada

a placebo em 198 pacientes com OA de joelhos ou quadril que haviam suspendido a medicação analgésica em uso. Todos os grupos que receberam o opióide superaram o placebo na redução da dor (P = 0,002). A intensidade da analgesia foi proporcional ao aumento da dose, embora a menor delas (10 mg) já se associasse à redução da dor. Como efeitos adversos, detectaram-se náusea (39,4%), vômito (23,7%), tontura (22,6%), constipação (22,2%), sonolência (17,6%), prurido (16,5%) e cefaléia (15,0%).46

Injeções intra-articulares ou infi ltrações são indicadas quando não se obtém melhora com os analgésicos e AINH, ou quando há impedimento para o uso desses. Podem ser feitas com corticóides ou derivados de ácido hialurônico (viscosuplementação). As infi ltrações articulares com corticóides promovem rápido alívio. Contudo, seu efeito dura apenas algumas semanas.12,41

Revisão sistemática Cochrane incluiu 28 estudos (1973 participantes) comparando corticosteróides intra-articulares entre si e a placebo, produtos com ácido hialurônico e lavagem articular. Em relação ao placebo, o corticóide reduziu mais a dor e benefi ciou a avaliação global do paciente após uma semana da injeção (NNT = 3 a 4). A redução de dor perdurou por 2 a 3 semanas, o mesmo não acontecendo com a melhora funcional. Após 4 semanas até 24 semanas, não houve evidência de efeito em dor e função. A comparação com produtos do ácido hialurônico mostrou benefício similar, mas mais durável com os segundos. Triancinolona mostrou-se superior a betametasona na redução de dor até 4 semanas.47

Ácidos hialurônicos, com peso molecular e viscosidade variáveis, são injetados na articulação com o objetivo de lubrifi cá-la e melhorar o suporte ao choque articular. Usualmente 3 ou 5 injeções semanais constituem um curso de tratamento. Existem evidências do bom e prolongado efeito analgésico do ácido hialurônico, e de que, quanto maior seu peso molecular, maior seu poder analgésico.18

Ensaio clínico randomizado, duplo-cego e em paralelo comparou injeções intra-



articulares de ácido hialurônico a placebo em 106 pacientes com OA de joelho. Depois de três semanas, ambos os tratamentos mostraram redução de dor e melhora de função, com predomínio de efi cácia no grupo intervenção (P < 0,01). Esse grupo registrou maior alívio na dor induzida ao caminhar e subir escadas (P < 0,05). Não houve diferença de efi cácia entre 3 ou 6 injeções consecutivas.48

Além do tratamento sintomático, busca-se a interferência nos mecanismos patogenéticos da OA, com agentes que possam modifi car o curso da doença, denominados drogas sintomáticas de ação duradoura. Nessa classe existem os seguintes medicamentos: glucosamina, condroitina, extratos não saponifi cáveis de soja e abacate, diacerreina e doxaciclina. Todas essas substâncias têm suporte para uso, obtido em modelos experimentais de OA e estudos randomizados e controlados em humanos, e atuariam inibindo ações proteolíticas, ou estimulando o reparo da matriz cartilaginosa.12,41

Sulfato de glucosamina para o tratamento sintomático da OA de joelhos é usado na dose de 1,5 g/dia.38 Meta-análises recentes mostraram que a droga tem efi cácia superior à do placebo, tendo, além da melhora sintomática, um efeito de diminuir o estreitamento articular.18

Ensaio clínico randomizado alocou 1583 pacientes com AO sintomática de joelhos para receber glicosamina (1500 mg/dia), condroitina (1200 mg/dia), ambos os fármacos, celecoxib (200 mg/dia) ou placebo por 24 semanas. Até 4000 mg de paracetamol ao dia foi deixado como analgesia suplementar, se necessária. Os pacientes foram estratifi cados segundo a intensidade de dor nos joelhos: leve (n= 1229) versus moderada a severa (n= 354). Globalmente, tanto glicosamina quanto condroitina não foram signifi cativamente melhores que placebo na redução da dor em 20% (= 0,30 para glicosamina e P= 0,17 condroitina). As duas combinadas não mostraram sinergia de efeito e também não superaram o placebo (P= 0,09). A taxa de resposta a celecoxib foi maior que a do grupo placebo (P= 0,008). No subgrupo de pacientes mais graves, a

resposta à terapia combinada superou a do placebo (79,2% vs. 54,3%; P=0,002). Os efeitos adversos formam leves, infreqüentes e igualmente distribuídos entre os grupos.49

Metanálise de 19 estudos mostrou efi cácia de diacerina superior ao placebo e similar aos AINEs, porém mais duradoura (até 3 meses). A tolerabilidade não foi diferente da dos AINEs, embora esses induzam mais efeitos adversos.50

Meta-análise de estudos controlados com insaponifi cáveis de soja e de abacate mostrou que seu uso reduz a dor, reduz a ingesta de analgésicos e melhora a função de pacientes com OA de joelhos.18

Tratamento cirúrgico A intervenção cirúrgica está indicada nos pacientes com OA grau II e III com comprometimento progressivo da independência das atividades de vida diária e falha do tratamento conservador. As cirurgias indicadas são: desbridamento artroscópico, osteotomias e artroplastias.8,12,41

A artroplastia melhora a dor e restaura a função articular e a qualidade de vida em pacientes com OA de joelhos e quadris. A dúvida existe com relação ao melhor momento de encaminhar o paciente para cirurgia em geral, quando não existe mais resposta à dor e não está ocorrendo melhora da função com o tratamento farmacológico e não farmacológico, a cirurgia deve ser indicada. Existem controvérsias com relação à efetividade da cirurgia artroscópica com lavagem e debridamento para osteoartirte de joelhos.8,51

A osteotomia é recomendada para correção da biomecânica articular, principalmente para pacientes jovens com alterações constitucionais, antes do desenvolvimento da degeneração articular. No entanto, poucas evidências existem que suportem a indicação formal desse procedimento.8,51

1.3.3 Tratamento não farmacológicoAs medidas não farmacológicas

compreendem: educação do paciente e dos familiares, fi sioterapia e órteses.12,51

A educação, como parte do tratamento



de AO, consiste em orientar o paciente sobre do que se trata essa doença, motivá-lo para os diversos aspectos do tratamento, pois é fundamental a aderência para o sucesso do programa.12,51

Uma grande variedade de modalidades fi sioterapêuticas utilizadas no tratamento da OA, incluindo meios físicos (calor, frio, ultrassom), estimulação elétrica transcutânea (TENS), terapia com campo eletromagnético pulsado, terapia com laser e estimulação elétrica (corrente galvânica), prescritas em geral de maneira associadas à cinesioterapia.51

Os exercícios físicos constituem um importante aspecto do tratamento não farmacológico da OA. Tanto os exercícios aeróbicos quanto os de fortalecimento muscular (fortalecimento de quadríceps para aumentar a estabilidade de pacientes com OA de joelho) são efetivos para redução da dor e melhora da função. Os principais objetivos do exercício são: manter a função articular, aumentar e manter a força muscular, aumentar a estabilidade, melhorar a resistência e diminuir a dor.6,15,51

DISCUSSÃO

A OA é uma afecção dolorosa das articulações que ocorre por insufi ciência da cartilagem, ocasionada por um desequilíbrio entre a formação e a destruição dos seus principais elementos, associada a uma variedade de condições como: sobrecarga mecânica, alterações bioquímicas da cartilagem e membrana sinovial e fatores genéticos. É uma doença articular crônica, multifatorial que leva à incapacidade funcional progressiva, e também a principal causa de dor e incapacidade na população idosa.1-8,40,41

Várias hipóteses tentam explicar os mecanismos etiopatogênicos envolvidos na OA, mas sua etiologia permanece desconhecida. Considera-se de importância a participação de fatores mecânicos, bioquímicos, infl amatórios, imunológicos, genéticos e metabólicos.2,16,15,17,40

O joelho é a maior articulação humana em área de cartilagem e a principal afetada pelo quadro degenerativo cartilaginoso, sendo a segunda articulação mais acometida pela doença, com 37% dos casos. Sua prevalência aumenta com a idade, sendo observadas alterações radiográfi cas da AO em até 85% das pessoas com mais de 75 anos, havendo maior o número de casos de AO de joelho na população feminina.6,10-15,19

Diversos fatores de risco podem ser elucidados para o surgimento da OA de joelho, dentre eles o envelhecimento, obesidade, excesso de esforço articular, mau alinhamento articular e o decréscimo de força muscular. Os fatores de risco podem ser divididos entre fatores sistêmicos e fatores mecânicos. Idade, sexo, desequilíbrio hormonal (menopausa), hereditariedade, nutrição e densidade óssea (osteoporose) são exemplos dos fatores sistêmicos. Obesidade, trauma e cirurgia articular, fraqueza muscular, deformidade articular e sobrecarga repetitiva articular são exemplos dos fatores mecânicos que associados aos sistêmicos irão delinear os locais e a gravidade desta doença articular. A presença de outras doenças como a artrite reumatóide, gota e artrite séptica também são determinantes nesta ocorrência.6,7,15,23-31

Os principais sintomas clínicos da OA de joelho incluem dor, rigidez articular, crepitação, edema, deformidades (genu varo e genu valgo), perda de amplitude de movimentos, fraqueza muscular, instabilidade articular e limitação física. A dor da osteoartrite de joelho geralmente piora com atividades que requerem um grau signifi cante de fl exão dos joelhos como agachamento, subir e descer escadas, carregar peso, alem de atividades físicas que exigem muito da articulação e tende a melhorar com o repouso.6,12,15,32

Na maioria dos casos, o exame clínico é sufi ciente para o diagnóstico, embora não forneça dados precisos sobre a gravidade do processo. No entanto, as radiografi as continuam sendo o exame mais simples para investigar sua extensão e gravidade.14,15,17,33,34,37

O tratamento da OA tem por objetivos básicos aliviar a dor; reduzir a incapacidade funcional; deter a progressão da doença.



Propõe-se para atingir esses objetivos o tratamento não farmacológico, farmacológico e cirúrgico.12,40

A intervenção não farmacológica envolvem medidas como mudança no estilo de vida, perda de peso, atividades físicas adequadas, fi sioterapia. A terapia medicamentosa, envolve o uso de condroprotetores, analgésicos e antiinfl amatórios. Os analgésicos, como o paracetamol, são considerados agentes de primeira escolha. Antiinfl amatórios são indica dos nos casos de processo infl amatório agudo. Analgésicos opióides, terapia intra-articular com glicocorticóides e derivados do ácido hialurônico também estão indicados.5,12,38,41-51

As técnicas cirúrgicas compreendem as osteotomias, artrodeses e as artroplastias parciais ou totais. As osteotomias são indicadas para correção dos desvios articulares. As artroplastias e as artrodeses devem ser indicadas em pacientes com sintomas intensos, sem resposta ao tratamento farmacológico, ou com efeitos colaterais que impeçam o uso de medicamentos.8,12,41,51

CONCLUSÃOO tratamento da OA de joelho é

composto de medidas farmacológicas e não farmacológicas, tendo como objetivos: redução da dor, manter a função, melhorar a qualidade de vida, prevenir ou retardar a progressão para o dano estrutural articular e retardar ou evitar a artroplastia.

As diferentes medidas medicamentosas usadas para controle sintomático e de progressão da OA de joelho mostram efi cácia de pequena monta nos estudos atuais e segurança aceitável. As medidas não medicamentosas engloba educação, fi sioterapia, terapia ocupacional, controle da obesidade, auxílios, bengalas, palmilhas, órteses. A abordagem que potencialmente mais benefi cia a OA de joelhos inclui medidas medicamentosas e não medicamentosas, sendo as últimas decisivas na manutenção da qualidade de vida enquanto medidas cirúrgicas não forem indicadas.

REFERÊNCIAS

1. Marques Neto JF. Antiinfl amatórios no tratamento da osteoartrite. Rev Bras Med. 2000; 57(Esp.):23-27.

2. Cimmino MA, Sarzi-Puttini P, Scarpa R, Caporali R, Parazzini F, Zaninelli A, et al. Clinical presentation of osteoarthritis in general practice: determinants of pain in Italian patients in the AMICA study. Semin Arthritis Rheum 2005;35(Suppl 1):S17-23.

3. Goldring MB, Goldring SR. Osteoarthritis. J Cell Physiol 2007;213:26-34.

4. Walker-Bone K, Javaid K, Arden N, Cooper C. Medical management of osteoarthritis. BMJ 2000; 321: 936-940.

5. Pereira HLA, Ribeiro SLE, Ciconelli RM. Tratamento com antiinfl amatórios tópicos na osteoartrite de joelho. Rev Bras Reumatol 2006;46(3):188-193.

6. Facci LM, Marquetti R, Coelho KC. Fisioterapia aquática no tratamento da osteoartrite de joelho: série de casos. Fisioterapia em Movimento 2007;20(1):17-27.

7. Chacur EP, Silva LO, Luz GCP, Kaminice FD, Cheik NC. Avaliação antropométrica e do ângulo quadricipital na osteoartrite de joelho em mulheres obesas. Fisioterapia e Pesquisa 2010;17(3):220-4.

8. Zabeu JLA, Albuquerque RP, Castro JOM, Gonçalves RK, Skaf AY. Artrose do Joelho: Tratamento Cirúrgico. In: Associação Médica Brasileira, Conselho Federal de Medicina. Projeto Diretrizes. 2007. Disponível em: http://www.projetodiretrizes.org.br/7_volume/01-Artrose_de_oelho_TratC.pdf. Acesso em: 08 jul. 2011.

9. Sociedade Brasileira de Reumatologia. Consenso brasileiro para o tratamento da osteoartrite (artrose). Rev Bras Reumatol. 2002;42(6):371-4.

10. Santos FC, Souza PMR, Toniolo Neto J, Atallah AN. Tratamento da dor associada à osteoartrose de joelho em idosos: um ensaio clínico aleatório e duplamente



encoberto com o clonixinato de lisina*. Rev Dor 2011;12(1):6-14.

11. Vasconcelos KSS et al. Relação entre a intensidade de dor e capacidade funcional em indivíduos obesos com osteoartrose de joelho. Rev. Brasileira Fisioterapia 2006;10(2):213-8.

12. Silva NA, Montandon ACOS, Cabral MVSP. Doenças osteoarticulares degenerativas periféricas. Einstein 2008;6(Supl. 1):S21-S8.

13. Fellet AJ, Scotton AS. Osteoartrite. Rev Bras Med. 2006;63(12):135-142.

14. Metsavaht L, Leporace G, Sposito MMM, Riberto M, Batista LA. Qual o melhor questionário para avaliar os aspectos físicos de pacientes com osteoartrite no joelho na população brasileira? Rev Bras Ortop. 2011;46(3):256-61.

15. Paula BL, Soares MB, Lima GEG. A efi cácia da associação da cinesioterapia e da crioterapia nos pacientes portadores de osteoartrite de joelho utilizando o questionário Algo-Funcional de Lequesne. R. bras. Ci. e Mov 2009;17(4):18-26.

16. Harrison TR, Braunwald E. Medicina interna. 15. ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2002.

17. Felson DT. Osteoarthritis new insights. Part 1: the disease and its risk factors. Ann Intern Med. 2000;133:635–646.

18. Rezende UM, Gobbi RG. Tratamento medicamentoso da osteoartrose do joelho. Rev. bras. ortop.2009;44(1):14-19.

19. Arden N, Nevitt MC: Osteoarthritis: epidemiology. Best Pract Res Clin Rheumatol 2006;20(1):3-25.

20. Srikanth VK, Fryer JL, Zhai G, Winzenberg TM, Hosmer D, Jones G. A metaanalysis of sex differences prevalence, incidence and severity of osteoarthritis. Osteoarthr Cartil. 2005;13(9):769-81.

21. Spector TD, Nandra D, Hart DJ, Doyle DV. Is hormone replacement protective for hand and knee osteoarthritis in women? The Chinford study. Ann Rheum Dis. 1997;56:432-4.

22. Duarte RMSC. Prevenção da osteoartrite/osteoartrose. Temas de Reumatologia Clínica 2011;12(3):67-74.

23. Vannucci AB, Silva R, Latorre LC, Ikehara

W, Zerbini CAF. Osteoartrose. Rev Bras Med. 2002;59(12):35-46.

24. Teichtahl AJ, Wluka AE, Proietto JB, Cicuttini FM. Obesity and the female sex, risk factors for knee osteoarthritis that may be attributable to systemic or local leptin biosynthesis and its cellular effects. Med Hypotheses. 2005;65(2):312-5.

25. Cimmino MA, Parodi M. Risk factors for osteoarthritis. Seminars Arthritis Rheumatism 2004;34(6):29-34.

26. Franco LR, Simão LS, Pires EO, Guimarães EA. Infl uência da idade e da obesidade no diagnóstico sugestivo de artrose de joelho. ConScientia Saúde 2009;8(1):41-46.

27. Englund M, Guermazi A, Roemer FW, et al. Meniscal tear in knees without surgery and the development of radiographic osteoarthritis among middleaged and elderly persons: the Multicenter Osteoarthritis study. Arthritis Rheum 2009; 60:831-839.

28. Blagojevic M, Jinks C, Jeffery A, Jordan KP. Risk factors for onset of osteoarthritis of the knee in older adults: a systematic review and metaanalysis. Meta-analysis of risk factors for incident knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2010;18:24-33.

29. Gelber AC, Hochberg MC, Mead LA, Wang NY, Wigley FM, Klag MJ. Joint injury in young adults and risk for subsequent knee and hip osteoarthritis. Ann Intern Med. 2000;133(5):321-8.

30. Rytter S, Egund N, Jensen LK, Bonde JP. Occupational kneeling and radiographic tibiofemoral and patellofemoral osteoarthritis. J Occup Med Toxicol 2009;4:19.

31. Ostor, JKA, Conaghan PG. Is there a relationship between running and osteoarthritis. ISMJ 2006 Jun;7(2):75-84.

32. Bennell KL, Hinman RS, Metcalf BR, Buchbinder R, McConnell J, McColl G et al. Effi cacy of physiotherapy management of knee joint osteoarthritis: a randomized, double blind, placebo controlled trial. Ann Rheum Dis 2005;64: 906-12.

33. Golding DN. Reumatologia em medicina e reabilitação. Rio de Janeiro: Atheneu, 2001.

34. Leslie M. Knee osteoarthritis management therapies. Pain Management Nursing 2000;1(2): 51-57.



35. Talbolt LA, Gaines JM, Ling SM, Metter EJ. A home-based protocol of electrical muscle stimulation for quadriceps muscle strength in older adults with osteoarthritis of the knee. J Rheumatol 2003;30(7):1571-1578.

36. Cibere J, Bellamy N, Thorne A, Esdaile J, McGorm K J, Chalmers A et al. Reliability of the knee examination in osteoarthritis. Arthritis Rheum 2004; 50(2):458-468.

37. Garrido CA, Sampaio TCFVS, Ferreira FS. Estudo comparativo entre a classifi cação radiológica e análise macro e microscópica das lesões na osteoartrose do joelho. Rev. bras. ortop. 2011;46(2):155-159.

38. Albuquerque RP, Giordano V, Sturm L et al. Análise da reprodutibilidade de três classifi cações para a osteoartrose do joelho. Rev. Bras. Ortop. 2008;43(8):329-335.

39. Hinton R, Moody RL, Davis AW, Thomas SF. Osteoarthritis: Diagnosis and Therapeutic Considerations. Am Fam Physician. 2002;65(5):841-8.

40. Bonfante HL, Machado LG, Capp AA et al. Hidroxicloroquina no Tratamento da Osteoartrite Sintomática de Joelhos. Rev Bras Reumatol. 2008;48(4):208-212.

41. Coimbra IB, Pastor EH, Greve JMD, Puccinelli MLC, Fuller R, Cavalcanti FS, Maciel FMB, Honda E. Consenso brasileiro para o tratamento da osteoartrite (artrose). Rev Bras Reumatol 2002;42(6):371-4.

42. Towheed TE, Maxwell L, Judd MG, Catton M, Hochberg MC, Wells G. Acetaminophen for osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006;25(1)CD004257.

43. Lee C, Straus WL, Balshaw R, et al. A comparison of the effi cacy and safety of nonsteroidal antiinfl ammatory agents versus acetaminophen in the treatment of osteoarthritis: a meta-analysis. Arthritis

Rheum 2004;51(5):746-54.44. Bjordal JM, Ljunggren AE, Klovning A, Slordal

L. Non-steroidal anti-infl ammatory drugs, including cyclo-oxygenase-2 inhibitors, in osteoarthritic knee pain: meta-analysis of randomised placebo controlled trials. BMJ 2004; 329(7478):1317.

45. Niethard FU, Gold MS, Solomon GS, Liu JM, Unkauf M, Albrecht HH, Elkik F. Effi cacy of topical diclofenac diethylamine gel in osteoarthritis of the knee. J Rheumatol 2005; 32 (12): 2384-2392.

46. Kivitz A, Ma C, Ahdieh H, Galer BS. A 2-week, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging, phase III trial comparing the effi cacy of oxymorphone extended release and placebo in adults with pain associated with osteoarthritis of the hip or knee. Clin Ther 2006;28(3):352-364.

47. Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G. Intraarticular corticosteroid for treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006;19(2): CD005328.

48. Petrella RJ, Petrella M. A prospective, randomized, double-blind, placebo controlled study to evaluate the effi cacy of intraarticular hyaluronic acid for osteoarthritis of the knee. J Rheumatol 2006;33(5):951-956.

49. Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, Klein MA, O’Dell JR, Hooper MM et al. Glucosamine, Chondroitin Sulfate, and the Two in Combination for Painful Knee Osteoarthritis. NEJM 2006;354(8):795-808.

50. Rintelen B, Neumann K, Leeb BF. A meta-analysis of controlled clinical studies with diacerein in the treatment of osteoarthritis. Arch Intern Med 2006;166(17):1899-1906.

51. Trevisani VFM, Fidelix TSA. Osteoartrite. Rev Bras Med. 2009;66(12):51-9.



é afetada pelo stress, tomando aspectos de uma epidemia global. Do ponto de vista psíquico o stress se traduz na ansiedade. A ansiedade é, assim, uma atitude fi siológica (normal) responsável pela adaptação do organismo às situações de perigo (BALLONE, 2000). O efeito do estresse ocupacional em médicos e enfermeiros das unidades de terapia intensiva, bem como a sobrecarga física e mental é enfatizado na literatura. O estresse pode ser de extrema importância em uma unidade de terapia intensiva pediátrica e neonatal (UTIPN), pois a relação interpessoal entre a equipe e os familiares pode criar reações disfóricas e depressivas nos profi ssionais (FARIA 2004). O ambiente hospitalar gera estresse em níveis diferentes. A morte é um fato inerente

O SOFRIMENTO PSÍQUICO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

ALETÉIA CRISTINA DA SILVA MIRANDA, MANUELLA AMARAL FARIA E SANDRA IMPAGLIAZZO, CLÁUDIA LOPES FALCONIERE, CRISTIANE DE JESUS PACHECO


RESUMO

O tema em pesquisa é o sofrimento psíquico dos profi ssionais de saúde que atuam na Unidade de Terapia Intensiva, tendo como objetivos realizar uma busca bibliográfi ca acerca de estudos publicados entre os anos de 1979 e 2011 que discutam o estresse vivenciado pelos profi ssionais de saúde que atuam em Unidades de Terapia Intensiva; Investigar nos estudos encontrados, estratégias de minimização do estresse vivenciado pela enfermagem e médicos na UTI; Propor uma contribuição para minimização do estresse para este grupo profi ssional. A metodologia proposta foi uma pesquisa de natureza descritiva realizada através de revisão bibliográfi ca, baseada em obras secundárias publicadas entre o período de 1979 e 2011 onde o tema em questão foi abordado.Após análise do tema obtivemos achados importantes em relação aos agentes estressores na Unidade de Terapia Intensiva como: A carga horária aumentada; A falta de recursos humanos e materiais; O convívio constante com possibilidade de morte e dor; Rotinas exigentes; Remuneração insatisfatória para o profi ssional.Concluímos que para minimizar o stress causado por esses agentes,deve ser implantado medidas como diminuição da carga horária,remuneração satisfatória e terapia como relaxamento em grupo para profi ssionais em UTI.

Palavras-chave: Stress em UTI; Medicina em Terapia Intensiva;Sofrimento psíquico.

INTRODUÇÃO

Este trabalho vem tratar do sofrimento psíquico dos profi ssionais de saúde que atuam na Unidade de Terapia Intensiva.Após a contextualização do tema, este trabalho tem como principal objetivo esclarecer como os profi ssionais de saúde estando diante de situações graves continuam lidando e atuando no atendimento de clientes na Terapia Intensiva, sem se deixar abalar pela situação. As primeiras defi nições de estresse surgiram na década de cinqüenta, com a descrição da síndrome de adaptação geral, como estado no quais vários sistemas do organismo se desviam de suas condições normais de repouso (SEYLE, 1956). Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), 90% da população mundial



esgotamento dos indivíduos, que segundo Lautert (1999),é nesse ambiente que se encontram, com relativa freqüência, equipes indiferentes, apáticas e cansadas, queixando-se de stress e desmotivação, gerando muitas das vezes, confl itos e insatisfação em alguns profi ssionais. De certa maneira a equipe multidisciplinar na UTI está vulnerável, pois existem várias situações que podem ser caracterizadas como geradoras de stress, tanto pelo ambiente ou por situações inesperadas. Em nossa opinião a enfermagem e a medicina podem ser citadas como uma das profi ssões mais estressantes, devido á responsabilidade pela vida das pessoas e a proximidade com os clientes em que o sofrimento é quase inevitável, exigindo dedicação no desempenho de suas funções, aumentando a probabilidade de ocorrência de desgastes físicos e psicológicos. Os cuidados com o paciente não se restringe à terapêutica medicamentosa e/ou cuidados rotineiros comuns a todos, mas envolve valores pessoais e existenciais que a pessoa possuía antes de entrar no hospital. A hospitalização, por mais simples que seja o motivo, tende a levar a pessoa enferma ao desconforto físico, moral e espiritual. A insegurança e o medo da morte geram sofrimentos para o cliente e o profi ssional. (SILVA, 2001). O paciente chega na emergência com uma concepção de si mesmo, que se tornou possível por algumas disposições sociais estáveis no seu mundo doméstico. Ao entrar é imediatamente despido do apoio dado por tais disposições.

OBJETIVOS

O objeto de estudo é o estresse vivenciado pelos profi ssionais de saúde em Unidades de Terapia Intensiva. Os objetivos deste estudo são:

• Realizar uma busca bibliográfi ca acerca de estudos publicados entre os anos de 1979 e 2011 que discutam o

aos hospitais e exige um controle emocional muito grande dos profi ssionais de saúde para com os pacientes e seus familiares. Médicos e enfermeiros de especialidades extremamente complexas, que muitas vezes trabalham no limiar entre a vida e morte, como os em unidades de pronto socorro e terapia intensiva estão mais sujeitos ao estresse psicológico (SLUITER, 2003). A exercida pelos enfermeiros é estressante, pois esta exige do profi ssional competência e esforço físicos, mentais e emocionais para atuar no cuidado direto ao paciente.Acredita-se que quando algumas atividades exercidas pelos Técnicos de enfermagem, enfermeiros e médicos, principalmente na Terapia Intensiva, não são cumpridas adequadamente, acarretam sentimentos que repercutem de maneira negativa para estes profi ssionais. O causador de estresse não é o mesmo para todos ou em todas as situações.O estresse não é gerado na hora da ação,mas no dia-a-dia, na vida sem alegria, sem períodos de descanso e descontração. O início da preocupação acerca do sofrimento psíquico do trabalhador é relativamente recente. Dejours (2001) diz que esta questão ganhou amplitude nos movimentos sociais de 1968, na França. Atualmente, a abordagem da saúde mental em conjunto com a problemática da saúde do trabalhador, propõe uma redefi nição do conceito de saúde mental: O trabalho aparece como fator constitutivo de adoecimento e de saúde mental (TITTONI, 2002). Lazarus (1978) defi ne stress como qualquer evento que demande do ambiente externo ou interno e que taxe ou exceda as fontes de adaptação dos indivíduos. Aubert (1996) refere-se ao stress relacionado ao trabalho, descrevendo-o como um processo de perturbação que pode acometer o indivíduo, quando este mobiliza excessivamente sua energia para enfrentar solicitações do meio profi ssional ultrapassando suas capacidades físicas e ou psíquicas. No hospital é possível observar o



Bronzatti (2002),Ribeiro (2007), observamos diversas situações causadoras de estresse organizacional na Unidade de Terapia Intensiva como:

1. Carga horária aumentada;2. Falta de recursos humanos;3. Falta de recursos materiais;4. Convívio constante com possibilidades

de morte e dor;5. Rotinas exigentes;6. Remuneração insatisfatória para o

profi ssional; Os agentes estressores mais comuns são a sobrecarga de trabalho, relaciona-mento e comunicação e as características da instituição.

Carga horária aumentada e falta de recur-sos humanos e materiais. A estrutura organizacional da institu-ição hospitalar tem sua parcela na ocorrência de estresse para a equipe multiprofi ssional de Unidade de Terapia Intensiva, o que certa-mente interfere na vida pessoal e profi ssional do indivíduo. O trabalho, quando realizado em condições insalubres e inseguras, tem infl uência direta sobre o bem-estar físico e psíquico do indivíduo. Segundo Lunardi e Mazzilli (1996) o ritmo acelerado de trabalho para a fi naliza-ção de tarefas é adotado em decorrências da insufi ciência de recursos humanos e mate-riais na unidade, levando ao surgimento de problemas psicológicos e até mesmo físicos no profi ssional. A falta de funcionários é fonte considerável de estresse, repercutindo na qualidade do cuidado, havendo confronto freqüente entre os enfermeiros, médicos, pa-cientes e familiares. As atividades administrativas do trab-alho do enfermeiro demandam tempo na sua realização, sendo que esse tempo poderia ser direcionado á assistência direta ao paciente (SILVA, 1998).Convívio constante com possibilidades de morte e dor. Sabemos que lidar com a morte gera grande sofrimento psíquico e desgaste emo-cional nos profi ssionais de saúde.

estresse vivenciado pelos profi ssionais de saúde que atuam em Unidades de Terapia Intensiva;

• Investigar nos estudos encontrados, estratégias de minimização do estresse vivenciado pela enfermagem e médicos na UTI;

• Propor uma contribuição para minimização do estresse para este grupo profi ssional.

O estudo visa, ao identifi car os agentes estressores, apresentar proposta de implementação de medidas para um melhor enfrentamento dessa situação pelos profi ssionais envolvidos neste estudo. Acreditamos que o estudo pode colaborar de maneira expressiva no atendimento prestado pelos técnicos de Enfermagem, Enfermeiros e médicos, pois estes profi ssionais mesmo diante de situações difíceis na sua profi ssão continuam na maioria das vezes prestando assistência ao próximo sem deixar que as difi culdades interfi ram nisso.

METODOLOGIA

A pesquisa é de natureza descritiva realizada através de revisão bibliográfi ca, baseada em obras secundárias publicadas entre o período de 1979 e 2011 onde o tema em questão foi abordado. A coleta do material para a pesquisa foi realizada no período de abril e maio de 2011, o levantamento foi realizado em base de dados da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), SCIELO e BIREME onde dissertações e artigos foram incluídos, nos resultados de busca com os seguintes descritores: Stress na emergência, na enfermagem, a unidade emergência. Além do material encontrado na BVS foram utilizados livros e periódicos da área de saúde.

DISCUSSÃO

Após análise de referências citadas por Lunardi & Mazzilli (1996), Silva (1998),



A enfermagem e os médicos permane-cem um longo tempo ao lado do paciente na UTI. A permanência e a proximidade decor-rente dela geralmente é fonte de angustia e desgaste emocional. Assim, uma forma de li-dar com o sofrimento gerado pela morte do paciente passa a ser o comportamento de evi-tar o envolvimento excessivo com o mesmo enquanto está prestando assistência. Observa-se em estudos realizados, re-latos de que alguns profi ssionais procuram a religião ou alguma forma de ajuda espiritual e inúmeros passatempos, passeios, execução de trabalhos manuais, leitura e meditação. Em nossa opinião, os profi ssionais de saúde deveriam receber apoio psicológico para poder lidar com essas situações.Rotinas exigentes e remuneração insatis-fatória para o profi ssional. Para incorporar as atividades decorren-tes das novas demandas cotidianas, os pro-fi ssionais foram reduzindo o tempo dedicado à realização de algumas atividades próprias da profi ssão e delegando funções que pode-riam desenvolver o que acaba gerando confl i-tos. As rotinas exigentes e a remuneração insatisfatória geram confl itos e esgotamento para os profi ssionais de saúde. Por esse mo-tivo é necessário rever tais situações e desen-volver mecanismos que possam melhorar a prática laboral visando uma melhora no es-tado psíquico e na qualidade da assistência médica.

Ribeiro (2007) apresentou algumas dicas para a gestão do estresse:

1. Procurar descansar e dormir o máximo possível;

2. Praticar regularmente uma atividade física;

3. Utilizar técnicas de relaxamento;4. Tomar e manter as rédeas de sua vida;5. Manter uma alimentação saudável e

equilibrada;6. Conversar com amigos e familiares;7. Compartilhar as emoções alegres e

tristes;8. Permitir-se o estar mal;

9. Respeitar e ajudar colegas de trabalho a se recuperarem emocionalmente;

10. Praticar uma religião seja ela qual for, desde que se sinta bem com ela e lhe traga conforto;

11. Reservar momentos para o lazer;12. Fazer check-up regularmente;13. Estabelecer metas realistas para sua

vida;Fonte: Ib Martins Ribeiro

CONCLUSÃO

O interesse pela presente pesquisa se originou a partir de momentos vividos como acadêmicas e internas de medicina na Unidade de Terapia Intensiva, onde refl etimos e nos interessamos em procurar bibliografi as acerca de estudos publicados que discutam o estresse vivenciado pelos profi ssionais que lidam diretamente com clientes nessas Unidades. Assim concluímos através da leitura de alguns autores que os profi ssionais de saúde são acometidos cada vez mais pelo estresse vivido em Terapia Intensiva. Tendo como problemática deste estudo o estresse vivenciado pelos profi ssionais de saúde na Unidade de Terapia Intensiva conclui-se que a metodologia aplicada a esta pesquisa foi adequada no que se refere à coleta de dados. Foi realizada através de uma pesquisa de natureza descritiva através de revisão bibliográfi ca e baseada em obras secundárias publicadas onde o tema em questão foi abordado. Os modelos iniciais do stress ocupacional foram demasiados simplistas, concentrando-se nas conseqüências ou nas fontes de stress. Tendo em vista que a fonte do stress é difícil de distinguir, acredita-se que pode estar relacionado com o trabalho em virtude das más condições para realizar tarefas do cotidiano e o nível de ansiedade de cada profi ssional. Fatos extrínsecos ao trabalho também podem ser relacionados como problemas familiares ou fi nanceiros, alterações fi siológicas ou doenças dos profi ssionais.



É importante, melhorar os hábitos do profi ssional, a alimentação adequada, exercício físico moderado, ritmo de sono adequado, propiciar as atividades recreativas, diminuir os vícios e evitar a vida sedentária. Além disso, são de grande utilidade às denominadas técnicas de atendimento que consistem em métodos para ajudar aos trabalhadores a resolver suas reações fi siológicas e psicológicas, com estratégias para reduzir o estresse no ambiente trabalhista que consistem em exercícios de relaxamento, autotreinamento, exercícios respiratórios e auto-estima. Para fi nalizarmos o trabalho é importante ressaltar que o desenvolvimento de estudos que discutissem propostas para minimizar os efeitos causados pelo estresse nestes profi ssionais,com o intuito de proporcionar condições menos tensas permitindo aos profi ssionais encontrarem estratégias para resistirem aos estressores,seriam importantes para diminuir o sofrimento psíquico vivido pelos profi ssionais de saúde na UTI. Em trabalhos posteriores deverá ser evidenciar a importância dos aspectos emocionais em cada um, a fi m de haver um reconhecimento verdadeiro da necessidade de refl etir acerca dos próprios sentimentos e emoções. Com a realização deste trabalho concluímos que os profi ssionais que trabalham nessas unidades devem ter mais atenção em relação a essas situações causadoras de estresse, com a fi nalidade de uma melhora na qualidade da assistência e um desempenho profi ssional. É necessário pensar o quão reconhecido, dentro de um ambiente hospitalar, é o valor do pensamento, da refl exão juntamente com a ação. É possível perceber que para os médicos, a sua prática volta-se, muitas vezes, para a ação que ocupa um lugar de maior valor em detrimento da refl exão.

REFERÊNCIAS

1. AUBERT. N.A neurose profi ssional. In: Chanlat. J.F. O indivíduo na organização: dimensões esquecidas. São Paulo: Atlas,

p.163-193, 1996.2. BALLONE, G.J. - Esgotamento - in. Psiq.

Web Psiquiatria Geral, Internet, 2000 - disponível em http://www.psiqweb.med.br/esgotam.html

3. BIAGGI, T.M.D. A relação médico-família em unidade de terapia intensiva – um estudo sobre as percepções do médico intensivista. Mestrado Psicologia Clínica. Pontifícia Universidade Católica. São Paulo, 2001.

4. BRONZATTI, J. A.G. O trabalho de enfermagem na unidade de centro de material: Uma abordagem ergonômica. São Paulo: Escola de enfermagem da USP; 2002.

5. CALHOUN, G. Hospitals are high-stress employers. Hospitals. P. 171-176, 1980.

6. DEJOURS, Christophe. A banalização da injustiça social. 4° ed. Rio de Janeiro: Fundação Getúlio Vargas. 2001.

7. FARIA DG, Junior MM. Humanização na UTI pediátrica. In: Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Humanização em cuidados intensivos. Rio de Janeiro: Revinter; 2004. p.83-90.

8. FRANÇA. A.C.L; RODRIGUES. A.L.Stress e trabalho: guia básico com abordagem psicossomática. São Paulo: Atlas, 1997.

9. FRANÇA, A.C.L. & Rodrigues, A.L. (1999) – Stress e Trabalho: Uma Abordagem Psicossomática. Editora Atlas S.A., 2a.Edição. São Paulo.

10. GHIORZI, AR. O quotidiano dos trabalhadores na saúde. Texto & Contexto Enferm. 2003; 12(4): 551-8.

11. IVANCEVICH. J; MATTESON. M. Stress prevention: Framework for management. Organizational Dynamics, P. 17.1981.

12. LAUTERT. L; CHAVES. E.H.B; MOURA. G.M.S.S.O stresse na atividade gerencial do enfermeiro. Rev. Salud Publica, n°6(6), p.415-425, 1999.

13. LAZARUS.R.S; LAUNIER.S. Stress related transaction between person and environment. In: Dervin L.A,Lewis M.Perspectives in international psychology. New York: Plenum, p.287-327, 1978.

14. LUNARDI, Willian Filho; MAZZILLI Carlos. O processo de trabalho na área



de enfermagem: Uma abordagem psicanalítica. Ver. Adm. São Paulo 1996; 31 (3): 63-71.

15. LEITE, M. A.; VILA, V.S.C. Difi culdades vivenciadas pela equipe multiprofi ssional na unidade de terapia intensiva. Rev. Latino-Am. Enfermagem, v.13, n.2. Ribeirão Preto, 2005.

16. LIPP, M.N. & cols. (1998) – Como Enfrentar o Stress - Editora Ícone, São Paulo.

17. MARQUES GQ,et al. As práticas e o cotidiano de profi ssionais em serviços públicos de saúde, na ótica de estudos acadêmicos. On-line Braz J Nurs (On-line). 2007; 6(2): 1-5.

18. MARTINS, M.C.F.N. Humanização da assistência e formação do profi ssional de saúde.[on line] Disponível em: http://www.polbr.med.br/arquivo/arquivo0503 1.htm .Capturado em 16set. 2008,16: 23:15.

19. MCINTYRE T. Stress e os profi ssionais de saúde: os que tratam também sofrem. Análise Psicológica, P.193-200.1994.

20. PITTA, Ana. Hospital dor e morte como ofício. 3° ed. São Paulo: Hucitec, 1994.

21. RIBEIRO, Herval Pina. O hospital: História e crise. São Paulo: Cortez, 1993.

22. RIBEIRO, Ib Martins. Lidando com emoções após as tragédias. Revista emergência, Rio Grande do Sul, v 2,n°6,p.23-8,dez.2007.

23. RICHARDSON, D.B.Reducing patient time in the emergency epartment: Most of the solutions lie beyond the emergency epartment.MJA-the medical journal of Australia, v.179, p.516-517, 2003.

24. RICHMOND.J.Healthy people: The Surgen general’s report on health promotion and disease prevention. Washingtom: U.S. Department of health, education, and welfare.1979.

25. SAMPAIO, José Jackson Coelho et al. Saúde e trabalho: uma abordagem do processo e jornada de trabalho. In: CODO, Wanderley. Sofrimento psíquico nas organizações: saúde mental e trabalho. Petrópolis: Vozes, 1995.

26. SEYLE, H. The physiology and pathology of exposure to stress. Canadá: Acta, INC; 1956.

27. SILVA, Cláudia Osório da. Trabalho e subjetividade no hospital geral. Psicologia, ciência e profi ssão, v.18,n°2,p26-33,1998.

28. SILVA, M.S.A. A pessoa enferma e a hospitalização. Rio de janeiro: Editora Ana Nery, 2001.

29. SLUITER, JK, van der Beek AJ, Frings-Dresen MH. Medical staff in emergency situations: severity of patient status predicts stress hormone reactivity and recovery. Occup Environ Med. 2003;60(5):373-4; discussion 375.

30. SOARES, M.; TERZI, R.; PIVA, J. Série Temática – Terminalidade da Vida e Cuidados de Final de Vida na Unidade de Terapia Intensiva.

31. TAYLOR.S.E.Health psychology.5(th) ed New York: McGraw-hill.2002.

32. TESCK, ECB. Convivência continua com stress: vida e trabalho de enfermeiros nas unidades de terapia intensiva. [Dissertação]. Rio de Janeiro (RJ): Escola de Enfermagem Ana Néri/UFRJ; 1982.

33. TITTONI, Jaqueline.Saúde mental.IN: CATTANI, Antônio D. Dicionário Crítico sobre o trabalho e Tecnologia. 4° d.Porto Alegre:Vozes.2002.

34. WALDOW, V.R. Cuidado humano: o resgate necessário. Porto Alegre: Sagra 1998.



asma aguda necessitam de internamento hospitalar. De maneira semelhante, em países como Austrália, Canadá e Espanha, a asma é responsável por 12% das visitas de adultos à emergência hospitalar (OTERO, 2008). No Brasil, anualmente, são registradas cerca de 350.000 internações por asma, representando a quarta causa de hospitalização pelo SUS (2,3% do total) e a terceira causa entre crianças e adultos jovens. Em 1996, os custos do SUS com internação por asma foram de 76 milhões de reais, 2,8% do gasto total anual e o terceiro maior valor gasto com uma doença (Ministério da Saúde, 2006). As evidências atuais mostram que a primeira hora de manejo da asma aguda concentra etapas fundamentais que podem determinar o desfecho desta situação clínica. Estas etapas incluem o diagnóstico,

SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO INVASIVO NO TRATAMENTO DA CRISE DE ASMA AGUDA GRAVE

LÚCIO RAVEL SILVA ANDRADE COSTA, WALTER EMANOEL MAGALHÃES ROCHA, RAQUEL FERNANDES DE BARROS NOBOA, CAROLINA COSTA REIS FAJARDO, MARTA ROLLA, VLADIMIR SOARES GONÇALVES


RESUMO

Resumo: O presente estudo tem por objetivo descrever, através de uma revisão da literatura, os resultados obtidos na utilização de suporte ventilatório não-invasivo (SVNI) para o tratamento de asma aguda grave. Através de pesquisa na base de dados MEDLINE, foram selecionados estudos, dos últimos 10 anos, realizados com seres humanos portadores de asma grave agudizada, que necessitaram de ventilação mecânica, nos quais o SVNI foi a modalidade de escolha para a terapêutica. Três ensaios clínicos foram incluídos, nos quais parâmetros fi siológicos como pH, PaCO2, HCO3, PaO2/FiO2 e mecânicos como VEF1 e CVF foram abordados. Verifi caram-se efeitos relevantes para a maioria das variáveis, porém a maioria dos trabalhos não considerou o SVNI capaz de reduzir o tempo de hospitalização necessário e a mortalidade dos pacientes com quadro de asma aguda grave.

Palavras chave: Tratamento de asma grave, ventilação não invasiva.

INTRODUÇÃO

Asma é uma doença infl amatória crônica caracterizada por hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fl uxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento. Resulta de uma interação entre genética, exposição ambiental e outros fatores que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas (BUSSE, 2007). De acordo com a freqüência, intensidade dos sintomas e os parâmetros obtidos com a espirometria, pode-se classifi car a asma em: intermitente, persistente leve, persistente moderada e persistente grave. Esta patologia representa o décimo terceiro diagnóstico mais freqüente nas emergências hospitalares dos EUA. Acomete principalmente adolescentes e adultos jovens, gerando um custo anual próximo de 6 bilhões de dólares ao sistema de saúde. Além disso, cerca de 25% dos pacientes atendidos com



funcional pulmonar (Bateman, 2004). A saturação de oxigênio (O2), medida pela oximetria de pulso, possui duas utilidades na asma aguda: indicar quais pacientes estão em risco de desenvolver insufi ciência respiratória e monitorizar a oxigenoterapia ao longo do tratamento. Na avaliação inicial da asma aguda grave, uma saturação de oxigênio igual ou maior que 92% em ar ambiente sugere que a evolução para insufi ciência respiratória é improvável e que a realização de gasometria arterial é desnecessária nestas circunstâncias. Ao longo do tratamento da asma aguda grave, a oximetria servirá como guia para oxigenoterapia, quando a saturação deve ser mantida acima de 90%, nível que geralmente corresponde a pressão arterial de O2 (PaO2) maior que 60mmHg (HILL, 2005). Entretanto a oximetria não fornece informação sobre a ventilação alveolar ou sobre o valor da pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial (PaCO2), variáveis de crítica importância nos casos muito graves (Soroksky, 2010). No exame clínico, a aparência geral do paciente fornece o indicador mais rápido de gravidade: postura em pé, com incapacidade de assumir a posição supina. Os seguintes sinais denotam a gravidade da limitação do fl uxo aéreo: freqüência cardíaca maior que 120 batimentos/minuto, freqüência respiratória maior que 30 movimentos/minuto, pulso paradoxal maior que 12mmHg, incapacidade de falar, fala monossilábica, uso da musculatura acessória da respiração, sudorese, tórax silencioso, cianose e alteração do sensório. O clássico achado da sibilância associa-se pouco com o grau de limitação do fl uxo aéreo. Os principais objetivos do tratamento podem ser resumidos em: adequar a saturação arterial de oxigênio através de oxigênioterapia; diminuir a obstrução ao fl uxo aéreo administrando broncodilatadores; reduzir a infl amação das vias aéreas e prevenir futuras crises, com uso de corticóide sistêmico. O oxigênio deve ser administrado imediatamente a todos os pacientes com asma aguda que apresentarem saturação do

a avaliação da gravidade, o tratamento, o rastreamento de complicações e a defi nição do local onde se realizará a complementação terapêutica. A patologia é caracterizada por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, instabilidade torácica e tosse. Sendo assim, as diretrizes do tratamento das crises de asma dependem fundamentalmente da gravidade do quadro clínico. Em geral, o diagnóstico da crise de asma aguda na sala de emergência constitui um processo clínico rápido e fácil. O paciente apresenta-se com algum grau de dispnéia, desconforto torácico e sibilância, às vezes acompanhados de tosse e expectoração. Os sintomas apresentam duração variável de horas a dias, porém com exacerbação nas últimas horas, o que motivou sua vinda à emergência. Freqüentemente, há o relato de episódios semelhantes previamente, podendo haver identifi cação de fatores desencadeantes e descrição de resposta sintomática favorável a medicações broncodilatadoras. O paciente pode, inclusive, já ter o diagnóstico médico de asma brônquica bem defi nido e utilizar o armamentário terapêutico próprio para tal circunstância clínica (Bisgaard, 2006). Entretanto, deve-se lembrar que “nem tudo que sibila é asma” e que várias condições podem mimetizar asma aguda no adulto. Embora este diagnóstico diferencial seja relativamente simples, sua importância não deve ser subestimada. Por outro lado, deve-se ressaltar que a exacerbação asmática grave pode ocorrer sem a presença de sibilos, situação que pode não ser diagnosticada ou ter sua gravidade subestimada. A avaliação da gravidade da crise asmática é um processo mais difícil, porém de fundamental importância no manejo desta situação na sala de emergência. Visa identifi car o paciente de maior risco que requer monitorização e tratamento mais agressivo para evitar a insufi ciência respiratória. Pode ser dividida em duas etapas: a) identifi cação da gravidade da doença baseada em dados da história clínica pregressa; e b) identifi cação da gravidade da crise atual baseada em dados da história atual, exame clínico e avaliação



conseqüências hemodinâmicas adversas da grande negatividade da pressão pleural inspiratória. Deve-se observar que a aplicação isolada da EPAP por máscara não altera a troca gasosa, porém esta melhora rapidamente quando se acrescenta IPAP (Azeredo, 2004). A despeito destas evidências iniciais, o consenso atual é não utilizar na prática clínica para asma aguda esta modalidade de ventilação até resultados de ensaios clínicos randomizados. Felizmente, a grande maioria dos pacientes com asma aguda grave pode ser manejada sem intubação endotraqueal e ventilação mecânica invasiva. Em algumas circunstâncias, entretanto, este procedimento pode ser imperativo para salvar a vida do paciente. As indicações absolutas para intubação orotraqueal frente a uma crise asmática são: parada cardíaca, parada respiratória ou signifi cante alteração no estado mental. Entretanto, a decisão de proceder à intubação na crise asmática nem sempre é tão fácil como nas indicações absolutas. Mais freqüentemente, a intubação endotraqueal é necessária em pacientes que apresentam exaustão progressiva. Nestas circunstâncias, a decisão de intubar pode ser muito difícil e o médico terá que colocar em julgamento o risco da intubação e da ventilação mecânica versus o risco de deterioração do paciente até o ponto de parada cardiorrespiratória (Soroksky. 2011). Na ausência das indicações absolutas, a intubação endotraqueal só deverá ser realizada após tentativa de tratamento broncodilatador em doses plenas. A acidose respiratória, isoladamente, sem levar em conta o curso evolutivo da crise, não é indicador de intubação endotraqueal e ventilação mecânica. A maioria dos pacientes com acidose respiratória responde satisfatoriamente ao tratamento broncodilatador e não necessitará ventilação mecânica. Assim, mesmo quando a PaCO2 inicial é maior que 55 a 60mmHg, muitos pacientes podem ser manejados sem intubação e ventilação mecânica.

O2 menor ou igual a 93%, através de cânula nasal com fl uxo de 2 a 3L/min. No paciente com asma aguda “pura”, o risco de induzir depressão respiratória é insignifi cante. Nos casos mais graves, podem ser utilizados fl uxos mais elevados de 4 a 5L/min ou máscara de Venturi com FiO2 de 0,5. A oxigenoterapia deverá ser monitorizada pela oximetria de pulso não invasiva. Pacientes com comorbidades como doença cardíaca ou pacientes grávidas devem manter a saturação do O2 acima de 95% (GINA, 2006). A asma grave, por se tratar de uma manifestação preocupante, pode levar o indivíduo a precisar de tratamento intensivo, às vezes necessitando de ventilação mecânica (VM). Dentre as modalidades de VM, vêm se destacando a utilização de ventilação não invasiva (VNI), seja nas enfermarias, seja nas unidades de terapia intensiva. Estudos expressivos demonstraram que a VNI é um potencial recurso terapêutico, apresentando melhora das medidas espirométricas, pico de fl uxo expiratório, dos níveis de PaCO2, assim como a necessidade de hospitalização e intubação traqueal. A experiência com o suporte ventilatório não-invasivo com pressão positiva nas vias aéreas em dois níveis, isto é, o suporte pressórico inspiratório (IPAP) com pressão expiratória fi nal positiva (EPAP) e a sua utilidade bem defi nida na doença pulmonar obstrutiva crônica e em casos iniciais de síndrome da angústia respiratória do adulto, somada à necessidade de postergar a intubação na asma aguda grave, enquanto se aguarda a resposta ao corticóide, despertou interesse em utilizar esta modalidade terapêutica na asma brônquica. Estudos sugeriram benefícios semelhantes aos encontrados na síndrome da angústia respiratória do adulto e na doença pulmonar obstrutiva crônica. Os mecanismos aventados para esta melhora são: redução do trabalho respiratório (manutenção dos sacos alveolares patentes no fi nal da expiração e auxílio ao esforço inspiratório), recrutamento dos músculos expiratórios para auxiliar na inspiração, redução da hiperinsufl ação pulmonar com inspiração mais efi ciente e amenização das



OBJETIVO

Descrever, através de uma revisão de literatura, os resultados da utilização da VNI em pacientes com asma aguda grave, identifi cando alterações mecânicas e fi siológicas, assim como tempo de hospitalização e necessidade de ventilação mecânica invasiva.

MATERIAL E MÉTODOS

Estudo retrospectivo através de revisão da literatura na base de dados MEDLINE utilizando-se como descritores os termos: asma aguda grave, ventilação não invasiva, VNI na asma e seus correlatos na língua inglesa. Critérios de inclusão: serão incluídos artigos dos últimos 10 anos, cujo desenho de estudo seja ensaio clínico, coorte ou caso controle, que relatem aplicação de VNI no tratamento de agudização da asma, em pacientes adultos maiores de 18 anos, que apresentem resultados fi siológicos, como trocas gasosas e mecânica respiratória, e resultados de desfecho, como necessidade de intubação ventilação, internação em UTI, tempo de hospitalização, alta hospitalar e mortalidade. Critérios de exclusão: serão excluídos artigos que utilizaram como tratamento ventilação invasiva, pacientes com quadro de asma não aguda, estudos realizados com animais e fora da faixa etária adulta.

RESULTADOS

A quantidade de artigos originais encontrada segundo os critérios de inclusão foi bastante restrita, o que demonstra a necessidade se realizar mais ensaios clínicos utilizando a técnica de VNI em pacientes com crise de asma grave, principalmente as crises de difícil controle. Por esse motivo, o período de publicação dos artigos escolhidos foi década de 2001 a 2011. Através das palavras chaves utilizadas, foram selecionados 40 artigos, todos publicados entre 2001 e 2011. Porém, alguns

trabalhos tratavam de VNI em situações anestésicas, outros revisavam as opções de programação em um ou dois níveis de pressão positiva. Outro estudo comparou a utilização de VNI e VMI em pacientes obesos em estado de insufi ciência respiratória aguda. Por fi m, apenas 6 artigos dissertaram sobre o tratamento da crise de asma aguda grave e a utilização da VNI como estratégia de ventilação. Destes 6 artigos, um foi excluído do estudo porque a população estudada não pertencia à faixa etária proposta por este trabalho, pois tratava-se de um estudo em pediatria. Dessa forma, a revisão da literatura proposta foi feita com os seguintes artigos: Non-invasive ventilation in severe asthma attack, its possibilities and problems(Murase, 2011), Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to severe acute exacerbations of asthma (Ram, 2005), Reversal of bronchial obstruction with bi-level positive airway pressure and nebulization in patients with acute asthma (Brandao, 2009), Non-invasive ventilation in severe asthma (Soroksky, 2001 e 2011).

DISCUSSÃO

A utilização de VNI em pacientes com Insufi ciência Respiratória Aguda (IRpA) tem apresentado resultados satisfatórios, pois promove uma melhora na ventilação alveolar, através do uso de pressão expiratória positiva fi nal (PEEP), favorecendo a adequação das trocas gasosas. Além disso, o uso de pressão inspiratória positiva nas vias aéreas (IPAP), promove uma diminuição no trabalho respiratório, seja nos casos de IRpA hipoxêmica, seja em casos de IRpA hipercápnica. Em se tratando de IRpA oriunda de uma crise asmática grave, os estudos empíricos atuais procuraram relatar alterações fi siológicas, espirométricas, relacionando a evolução do tratamento com tempo de hospitalização, tempo de permanência na UTI e mortalidade . No estudo realizado por Meduri et al em 2001, 21 pacientes receberam tratamento com ventilação mecânica (VM). Dentre eles, 4 pacientes necessitaram de ventilação



mecânica invasiva (VMI), e 17 receberam tratamento com VNI, sendo que 2 desses pacientes foram intubados após início do tratamento com VNI. Utilizou-se PEEP de 3 a 5 cmH2O, e um nível de PSV médio de 14 ± 5 cmH2O, sufi ciente para gerar um volume corrente exalado igual ou superior a 7 ml/Kg, mantendo a freqüência respiratória menor que 25ipm. Alguns parâmetros fi siológicos como PaCO2, FC, FR, PaO2/FiO2 e pH foram avaliados no início da abordagem terapêutica, antes de 2h, 2-6h, 6-12h e 12-24h após o início do tratamento. Foi relatada uma melhora signifi cativa nos níveis PaCO2, principalmente durante as primeiras 2h de tratamento, pois variou em média de 65 ± 2mmHg para 52 ± 3mmHg (p= 0,002). De forma semelhante, as variações de pH observadas demonstraram um aumento signifi cativo de 7,25 ± 0,01 para 7,32 ± 0,02 (p= 0,0012). Os dados sugerem que a utilização de VNI pode ser benéfi co para pacientes com crise de asma grave. Porém, é necessário que novos ensaios clínicos sejam realizados, para se chegar a uma confi rmação acerca da viabilidade da técnica. Num estudo realizado por Fernadez et al em 2003, 22 pacientes em crise de asma grave foram submetidos ao uso de VNI com mascara facial, modo PSV/PEEP, avaliando os níveis de pH, PaCO2 e HCO3 no início da abordagem, 30 min, 2-6h e 6-12h. Obtiveram resultados signifi cantes em relação às variáveis pH (7,28 ± 0,008), PaCO2 (53 ± 13 mmHg) e HCO3 (22 ± 5 mmol/L). Dessa forma, conclui-se que os parâmetros avaliados sofreram alterações expressivas, porém nada pôde-se afi rmar a respeito do tempo de hospitalização, dias de internamento na UTI e mortalidade dos pacientes. Soroksky et al 2011 realizaram um ensaio clínico, no qual 30 pacientes com asma aguda grave foram divididos em dois grupos idênticos, ambos recebendo tratamento medicamentoso. Num dos grupos foi aplicado VNI com máscara nasal, modo BiPAP, com pressão inspiratória inicial de 8 cmH2O, aumentando-se 2 cmH2O a cada 15 min, atingindo um máximo de 15 cmH2O e uma freqüência respiratória de 25 irpm, durante 3h. O outro grupo recebeu o mesmo

tratamento medicamentoso e VNI placebo. Observou-se que o grupo que utilizou VNI, modo BiPAP, apresentou melhora signifi cativa acerca do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), com aumento de aproximadamente 53,53 ± 23,4%, em relação ao grupo controle, que obteve um acréscimo de 28,46 ± 22,6%. Além do VEF1, foi aferida a capacidade vital forçada (CVF), porém não houve diferença signifi cativa entre os grupos, sendo aumentada em 48,27 ± 11,87% no grupo BiPAP, e 48,6 ± 16,05% no grupo controle. Os resultados deste trabalho sugerem que a aplicação de VNI pode reduzir o tempo de hospitalização dos pacientes, pois 17,6% do grupo BiPAP necessitou de internamento, ao passo que 62,5% do grupo controle foi hospitalizado (p=0,0134). No estudo feito por Murase, em 2011, foi demonstrado os benefícios da utilização da VNI, principalmente no que se refere à diminuição da necessidade de utilização de ventilação mecânica invasiva. Entretanto, questiona que a escolha da melhor técnica é um ponto importante a ser destacado em novos estudos, que contem com amostragens mais signifi cativas. Já no trabalho de Ram, em 2005, 30 pacientes foram submetidos à aplicação de VNI em comparação com o grupo que foi tratado apenas com terapia farmacologia. O grupo da VNI demonstrou bom desempenho quanto ao tempo de internação, melhora do VEF1 e da CVF. Porém, o autor reforça a necessidade de novos estudos multicêntricos para que essa técnica seja incluída na rotina do tratamento da asma grave, assim como foi amplamente aceita no tratamento da exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Brandao, em 2009, realizou um ensaio clínico ramdomizado, no qual dividiu sua amostra de pacientes, que estava na sala de emergência, com crise de asma grave em dois grupos. O primeiro grupo foi tratado com nebulização com broncodilatador e VNI, sendo dois niveis de pressão: 15cmH2O de IPAP e 5cmH2O de EPAP. Já o segundo grupo foi tratado apenas com nebulização e permaneceu em ventilação espontânea. Após



30 minutos de tratamento, os grupos foram avaliados segundo os parâmetros pico de fl uxo expiratório, VEF1 e CVF. O grupo que utilizou nebulização e VNI apresentou redução da obstrução das vias aérea e aumento do pico de fl uxo expiratório de forma mais signifi cativa do que o grupo que não utilizou a VNI.

CONCLUSÃO

Após a realização deste estudo de revisão, pôde-se perceber a necessidade de se realizar mais ensaios clínicos acerca da utilização de VNI em pacientes em crise de asma grave. Pois tal procedimento apresentou resultados contraditórios, nos diferentes trabalhos, o que difi culta confi rmação da efi cácia ou inefi cácia da técnica. Além disso, o número de indivíduos abordados foi pequeno, principalmente porque apenas 5% dos asmáticos apresentam as manifestações mais graves, o que torna reduzida a população a ser estudada. Portanto, faz-se necessário a realização de novos ensaios clínicos, com populações cada vez mais expressivas.

REFERÊNCIAS

1. BRANDAO D., Reversal of bronchial obstruction with bi-level positive airway pressure and nebulization in patients with acute asthma, 2009.

2. BUSSE WW, LEMANSKE. Asthma. N Engl J Med 2001; 344:350-62.

3. Centers for Disease Control. Asthma mortality and hospitalization among children and adults, United States 1980–1993. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006;45,350-353.

4. FIORI R, FRISTCHER CC. Variação na prevalência de asma e atopia em um grupo de escolares de porto alegre/RS. J Pneumol 2001; 27:237-42.

5. International Consensus Conferences ICM: NPPV in ARF. Am J Respir Crit Care Med. 163: 283 – 91. 2001.

6. KRAHN, MD, BERKA, C, LANGLOIS, P, et al Direct and indirect costs of asthma in Canada, 2000. Can Med Assoc J 1996;154,821-831.

7. KUMAR RK. Understanding airway wall remodeling in asthma: a basis for improvements in therapy. Pharmacol Ther 2001; 91: 93-103

8. MERHTA S, Hill N. Noninvasive Ventilation - State of Art. Am J Respir Crit Care Med 163: 540 – 77. 2001.

9. MELLIS, CM, Peat, JK, Bauman, AE, et al The cost of asthma in New South Wales. Med J Aust 1991;155,522-528

10. Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Ações Básicas de Saúde, Estatísticas de Mortalidade, 2000.

11. MURASE K., Non-invasive ventilation in severe asthma attack, its possibilities and problems, 2011.

12. OTERO GONZALEZ, I, BLANCO APARICIO, M, MONTERO MARTINEZ, C, et al Características epidemiológicas de las exacerbaciones por EPOC y asma en un hospital general. Arch Bronconeumol 2002;38,256-262.

13. RAM F.,Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to severe acute exacerbations of asthma, 2005

14. SMITH, DH, MALONE, DC, LAWSON, KA, et al A national estimate of the economic costs of asthma. Am J Respir Crit Care Med 1997;156,787-793.

15. SOROKSKY, Non-invasive ventilation in severe asthma, Am J Respir Crit Care Med 2011.

16. The International Study of Asthma and Allergy in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Wordwild variation in prevalence of asthma symptoms: The International Study of Asthma and Allergy in Childhood (ISAAC). Eur Respir J 2003; 12:315-35.

17. WEBER, EJ, SILVERMAN, RA, CALLAHAM, ML, et al A prospective multicenter study of factors associated with hospital admission among adults with acute asthma. Am J Med 2002;113,371-378.

18. WEISS, KB, GERGEN, PJ, HORGSON, TA An economic evaluation of asthma in the United States. N Engl J Med 2002;326,862-866.



toxicidade sistêmica1. A anestesia tópica foi inicialmente descrita em 1884 utilizando cocaína 5%, no entanto não se tornou muito benquista devido a seus efeitos tóxicos. Somente em 1991 Fichmam usou tetracaína 0,5% em forma de colírio para realizar cirurgia de facoemulsifi cação sendo este empregado até os dias de hoje para desempenhar cirurgias de catarata em córnea clara e túnel escleral, trabeculectomia e estrabismo. Kershner em 1993 utilizou no lugar da tetracaína a proparacaína 0,5% tópica para os mesmos fi ns. Recentemente o uso desta técnica decorre aumentando como alternativa para reduzir os riscos associados com a injeção de anestésicos. Este procedimento não leva a acinesia completa bem como não bloqueia a inervação do corpo ciliar, podendo o paciente queixar-se de dor em procedimentos que levem a distorção ou pressão do olho, notadamente em procedimentos sem sedação. Comunicação com o paciente é de

ANESTÉSICOS TÓPICOS EM PROCEDIMENTOS OFTALMOLÓGICOS

JORGE FERNANDO MOREIRA LOPES, RAQUEL LEITE RANGEL, JOEL CARLOS BARROS SILVEIRA FILHO, DEISE LUCIA FELICIO MARTINS, EMERSON MOREIRA REIS, MÁRCIA DA SILVEIRA CHARNECA VAZ, LEONARDO VAZ


RESUMO

A aplicação da anestesia tópica em olhos data do século XIX quando foi empregada solução aquosa de cocaína a 5% para extração da catarata, porém não se tornou muito aceita devido aos seus efeitos tóxicos. Na facoemulsifi cação com anestesia tópica, nenhum anestésico é introduzido na órbita. Esse estudo procurou avaliar e comparar com base na literatura atual a técnica de anestesia tópica nos procedimentos oftalmológicos versus o bloqueio anestésico, especialmente o peribulbar. E através dele demonstrar as vantagens e desvantagens da anestesia tópica, e sua aplicabilidade na oftalmologia atual, junto sua variância de resultados e complicações de acordo com: os anestésicos utilizados, utilização ou não de sedação e também da experiência do profi ssional, sejam eles já especialistas ou residentes que ainda estão na curva de aprendizado dos principais procedimentos cirúrgicos oftalmológicos.

Palavras-chave: anestésicos tópicos, procedimentos oftalmológicos, bloqueio anestésico, facoemulsifi cação.

INTRODUÇÃO

Deve-se ao oftalmologista austríaco Carl Köller a descoberta, no fi nal do século XIX, da anestesia tópica, e a substância então usada para isto foi à cocaína. A descoberta por Köller da anestesia tópica com a cocaína revolucionou a cirurgia no fi nal do século XIX. Já em 1884, Knapp referia o uso de cocaína a 5% para a extração de catarata. A anestesia tópica ganhou um vasto impulso na facectomia, com a introdução da facoemulsifi cação com incisões corneanas (abordagem clear córnea), pois nesse tipo de cirurgia, a manipulação conjuntival, episcleral e muscular é mínima, o que suaviza em muito a necessidade de acinesia e analgesia bulbar. Na facoemulsifi cação com anestesia tópica, nenhum anestésico é introduzido na órbita. Desse modo, o olho permanece normotenso durante toda a cirurgia e a recuperação visual é extremamente rápida. Além disso, a anestesia tópica oferece baixo índice de complicações e elimina o estigma da agulha e



eliminação das complicações da anestesia peribulbar ser um motivo importante, a menor desenvoltura técnica dos residentes supõe ser a transição para a anestesia tópica potencialmente mais complicada o que poderia levar a um número maior de complicações e baixa acuidade visual7. A anestesia tópica anexa à injeção de anestésico intra-camerular vem ganhando maior aceitação no meio oftalmológico. Diversos trabalhos vêm sendo desempenhados com esta técnica e sugerem diminuição da escala de dor e sensação de desconforto por parte do paciente. Contudo esta associação também não leva a acinesia, deste modo exige boa experiência do cirurgião em facoemulsifi cação além de tornar o método mais oneroso8.

JUSTIFICATIVA

Justifi cativa Pessoal Ao pensarmos num tema para iniciar nosso trabalho, optamos por abranger duas áreas de interesse comum da dupla, no caso, oftalmologia e anestesiologia. Nosso orientador sugeriu tal tema, devido à atualidade e a crescente utilização na prática médica. Assim nos trouxe grande interesse e iniciamos nossa imersão no estudo dos anestésicos tópicos utilizados na oftalmologia.

Justifi cativa Científi ca A anestesia tópica proporciona maior efeito na córnea e conjuntiva, onde as terminações nervosas são livres, abrandando o desconforto ocasionado pela anestesia infi ltrativa. Por outro lado, o efeito intra-ocular do anestésico é limitado, em conseqüência da pouca penetração por meio do epitélio corneano e estroma, além do fato de não ter ação do agente anestésico sobre o gânglio ciliar, o que demanda tempo cirúrgico menor possível9. Alguns autores expuseram ainda que a anestesia tópica, por fornecer tempo de recuperação mais veloz, abrevia o tempo de permanência do paciente no bloco cirúrgico e, deste modo, representa menores custos10. A anestesia tópica adjunta à sedação

essencial estima para o sucesso com anestesia tópica. Eles precisam ser informados que não poderão mexer seus olhos durante a cirurgia e que podem sentir alguma sensação durante a cirurgia. Mesmo que pacientes submetidos à anestesia tópica tolerem bem o procedimento cirúrgico, a experiência com esta técnica comprova que a luz do microscópio e certos passos cirúrgicos estão associados a desconforto. Esses passos abrangem a manipulação da íris, a expansão do globo com a irrigação, e o implante da lente intra-ocular3. A aplicação da anestesia tópica em olhos data do século XIX quando foi empregada solução aquosa de cocaína a 5% para extração da catarata, porém não se tornou muito aceita devido aos seus efeitos tóxicos. Nos dias de hoje, a anestesia tópica pode ser obtida com anestésicos em gotas, em gel ou ainda associados ou não a anestésicos intracamerais ou sedação. Com o início da facoemulsifi cação, a anestesia tópica decorre estabelecendo-se como uma técnica minimamente invasiva, ganhando popularidade e despertando o interesse de um numero cada ocasião maior de cirurgiões5. A variedade dos passos que abrangem a cirurgia de catarata, independente da técnica, torna passível de contaminação qualquer fase, desde o tipo de anestesia, incisão, infusão de líquidos, entrada de instrumentos ou implante de LIO, igualmente como o período pós-operatório. Conforme Ellis, o uso de anestesia tópica, a despeito de abrandarem as complicações do bloqueio, acresceu a incidência de endoftalmite de 0,24% com bloqueio, para 1,82% empregando anestesia tópica, em facoemulsifi cação com incisão na córnea clara temporal, sem sutura6. A segurança e efi cácia da anestesia tópica checada à técnica peribulbar têm sido adequados, quando desempenhada por cirurgiões experientes, e a transição da anestesia local para a tópica por estes cirurgiões tem sido avaliada. Entretanto, raros estudos têm sido publicados confi rmando a taxa de sucesso da anestesia tópica realizada por cirurgiões em treinamento. Embora da



METODOLOGIA

Utilizou-se como metodologia deste trabalho, uma revisão bibliográfi ca pertinente ao tema, valendo-se de livros, revistas, periódicos, bibliotecas virtuais como PUBMED, LILACS, SCIELO, COCHRANE, NEJM (New England Journal of Medicine), EJA (European Journal of Anaesthesiology.

RESULTADOS

No ano de 1987 Rodrigues Alves, et. al. realizaram um estudo a respeito de o uso da anestesia tópica na cirurgia de anomalias oculomotoras. Avaliaram dezesseis indivíduos adultos portadores de estrabismo de causas diversas foram operados, usando-se a anestesia tópica. A forma de aplicação foi a instilação de colírio de proximetacaína ou proparacaína a 0,5%. Obtiveram o resultado que não aconteceram intercorrências graves e as cirurgias foram realizadas sem grandes difi culdades. Em 1996 Rezende, et.al. enfatizaram um estudo sobre a anestesia tópica na faco transcorneana temporal. Avaliamos nossos 50 casos iniciais de anestesia tópica com Xilocaína a 4 por cento sem preservativo, na cirurgia de facoemulsifi cação transcorneana temporal com implante de lente dobrável. Os 26 pacientes referiram absoluto conforto no pré-operatório, 17 apresentaram discreto desconforto e os 7 restantes, dor insuportável. Os 25 casos apresentaram melhora da acuidade visual já no pós-operatório imediato, além de plena recuperação da acuidade visual em 70 por cento dos casos, com 7 dias de pós-operatório. A técnica mostrou-se efi caz e segura, permitindo conforto e rápida recuperação visual do paciente. No ano de 1998 Ando et.al. cumpriram um estudo sobre Facoemulsifi caçäo Bowl Up/Down, apresentando a técnica Bowl Up/Dwn como uma alternativa mais garantida para a cirurgia de facoemulsifi caçäo com anestesia tópica, pois se trata de uma técnica mono manual de maior segurança à cápsula posterior. Usamos uma pequena incisäo tunelizada auto-selante e uma capsulorrexis

apontou-se de simples aplicação, prática, rápida, efi caz e acessível a qualquer profi ssional e estabelecimento de saúde envolvido com o tratamento da catarata, mas a seleção dos pacientes deve ser cuidadosa e ser realizada e acompanhada de anestesiologista. A sedação colaborou de forma determinante, principalmente nos pacientes ansiosos, inquietos, pois patrocinou a tranqüilidade do doente e conseqüente maior colaboração do mesmo. A boa aceitação pelos pacientes e o baixo índice de complicações perioperatórias sinalizam que essa é uma técnica que pode ser difundida, divulgada e aplicada, respeitando-se a curva de aprendizagem e as agilidades de cada cirurgião11. Observou-se a padronização de uma técnica de anestesia tópica para cirurgia de correção de estrabismo, cujas maiores vantagens são: baixo custo, cirurgia ambulatorial, mesma difi culdade técnica da cirurgia convencional, probabilidade de ajuste fi no peroperatório, com resultados mais previsíveis. Permite ao mesmo tempo em que adquiram novos conhecimentos por aceitar a observação da função muscular ao vivo. Novos anestésicos com maior poder de analgesia e que não interfi ram na força muscular, poderão tornar este procedimento ainda mais vantajoso e estendê-lo a um número ainda maior de pacientes12.

OBJETIVOS

Estudar a Anestesia Tópica nos Procedimentos Oftalmológicos demonstrando sua importância, uma vez que uso dessa técnica busca mais praticidade, rapidez e segurança tanto para o paciente como para o profi ssional, podendo em muitos casos dispensar a presença do anestesiologista durante os procedimentos a serem realizados.

• Analisar a Anestesia Tópica nos Procedimentos Oftalmológicos.

• Demonstrar sua efi cácia nos procedimentos.

• Ressaltar sobre a importância de a anestesia tópica e sua boa aceitação pelos pacientes.



de 5.0 a 5.5 milímetros. Facoemulsifi camos 2/3 anteriores do núcleo e, após, giramos o que restou do cristalino, que fi ca em posição invertida; então prosseguimos a facoemulsifi caçäo. Ponderaram-se os resultados e completou-se que essa técnica promove a utilização da anestesia tópica e que é segura e de maneira especial útil em casos de núcleo duro e com pupilas pequenas. Em 2000 Siqueira, et.al. realizaram um estudo sobre a efi cácia da anestesia tópica como alternativa para anestesia peribulbar ou retro bulbar após métodos de vitrectomia posterior. Local: Centro Especializado Retina e Vítreo de Belo Horizonte. Método: Vitrectomia posterior utilizando anestesia tópica (Lidocaína colírio e gel a 4 por cento) foi realizada em 23 pacientes com várias doenças vitreo-retinianas. Sedação pré-operatória e per - operatória foram realizadas em vários graus quando necessário. A sensação subjetiva de dor e desconforto foi, do mesmo modo, avaliada. Esta técnica impede o risco de perfuração ocular, hemorragia retro bulbar e acinesia pós-operatória prolongada do olho. Com seleção apropriada do caso, a anestesia tópica é uma alternativa à anestesia peribulbar, retro bulbar e subtenoniana nos procedimentos de vitrectomia posterior. No ano de 2002 Vieira Netto, et.al. exerceram um estudo comparativo entre anestesia tópica e peribulbar durante facoemulsifi cação bilateral. Método: Estudo prospectivo incluindo 50 pacientes submetidos à facoemulsifi cação bilateral, sendo um olho submetido à anestesia peribulbar e o contralateral à anestesia tópica. Em todos os casos o mesmo cirurgião utilizou a mesma técnica cirúrgica. Um microfone foi instalado junto à mascara de oxigênio para a gravação dos comentários e ruídos emitidos pelos pacientes durante a cirurgia. Prontamente após a cirurgia e no primeiro dia de pós-operatório, foi usado um questionário para avaliação das duas técnicas. Resultados: 39 pacientes (78 por cento) preferiram a anestesia tópica enquanto 8 (16 por cento) não relataram qualquer preferência e 3 (6 por cento) preferiram a anestesia peribulbar. Em relação à dor, 46 pacientes (92 por cento) não apresentaram queixas, apesar de 33 (66

por cento) mencionarem maior sensibilidade com a anestesia tópica. Dois pacientes (4 por cento) apresentaram quemose conjuntival leve e em um exclusivo caso (2 por cento) de complicação (perda vítrea) houve queixa de dor no pós-operatório imediato. Ambas as técnicas de anestesia tópica e peribulbar foram bem agüentadas pelos pacientes. Entretanto, houve expressiva prioridade pela anestesia tópica durante a facoemulsifi cação devido à excelente qualidade de visão alcançada no pós-operatório imediato. Em 2005 Coelho, Roberto Pinto et.al. enfatizaram a propósito de a Comparação entre a dor provocada pela facoemulsifi cação com anestesia tópica e a pela infi ltração peribulbar sem sedação. Usando-se uma escala visual análoga de dor de 10 níveis, mediu-se em 20 pacientes, a dor provocada pela realização de facoemulsifi cação com anestesia tópica (tetracaína 2 por cento). A mesma escala foi usada para medir em 21 outros pacientes, a dor provocada pela infi ltração peribulbar de solução anestésica (lidocaína a 2 por cento e bupivacaína 0,5 por cento). As infi ltrações Peri bulbares e cirurgias foram feitas pelo mesmo cirurgião. As facoemulsifi cações foram realizadas com acesso “clear córnea” e implante de lente intra-ocular dentro do saco capsular. Não foi administrada qualquer medicação venosa ou via oral. Os valores de dor nos dois grupos estudados foram comparados pelo teste, não paramétrico, de Mann-Whitney U. E obtiveram o resultado que a distribuição dos valores de dor da facectomia com anestesia tópica variou de 0 a 5, com mediana igual a 2. Com a infi ltração peribulbar a distribuição obtida foi mais ampla, de 0 a 7, com mediana igual a 3. O teste de Mann-Whitney U, revelou que o “rank” médio do grupo da cirurgia com anestesia tópica (15,78) foi signifi cantemente diferente do obtido com a infi ltração peribulbar (25,98) (p=0,0056). Quando não se emprega sedação, a sensação de dor induzida pela concretização da cirurgia da facoemulsifi cação com anestesia tópica é menor do que a causada pela anestesia peribulbar No ano de 2008 Costa, Patrícia Grativol et.al realizaram um estudo sobre cirurgia



de estrabismo ajustável no per operatório com anestesia tópica em pacientes com orbitopatia de Graves. Foram analisados os prontuários de todos os pacientes atendidos no ambulatório de estrabismo no período de março de 1994 a maio de 2004. Destes, foram separados aqueles com estrabismo associado à orbitopatia de Graves submetidos à cirurgia ajustável com anestesia tópica. As características clínicas pré-operatórias e os efeitos cirúrgicos foram levantados a partir desta análise. Resultados: Foram abrangidos 13 pacientes. O tipo de desvio mais freqüentemente encontrado foi esotropia com hipotropia. Em 9 pacientes alterou-se o retrocesso programado no pré-operatório. Três casos necessitaram de uma segunda cirurgia. Depois 6 meses de seguimento, 8 dos 13 pacientes estavam ortotrópicos ou com foria pequena e com algum grau de estereopsia. Neste estudo observou-se que 62 por cento (8/13) dos pacientes ofereciam hipotropia com esotropia, provavelmente por causa do comprometimento associado do reto inferior e reto medial. Nove dos 13 pacientes necessitaram de ajuste no peroperatório e apenas 3 foram reoperados, indicando a estima da técnica ajustável para melhor alinhamento ocular no pós-operatório, possibilitando conseguir resultados mais satisfatórios. Em 2008 Rezende, et.al desempenharam um estudo para analisar a efi cácia e a segurança da transição da cirurgia de facoemulsifi cação sob anestesia peribulbar para tópica exercidas por residentes do terceiro ano. Os prontuários dos pacientes submetidos à facoemulsifi cação no período de agosto de 2004 a janeiro de 2005 foram analisados. Os pacientes foram operados sob anestesia tópica (grupo I) e peribulbar (grupo II).Foram alcançados dados referentes a sexo, idade, acuidade visual com estenopeico e complicações. Foram excluídos pacientes com baixa acuidade visual não devido à catarata. RESULTADOS: Cento e cinqüenta e

um (151) olhos foram avaliados; 70 olhos no grupo I e 81 no grupo II. A acuidade visual pós operatória com estenopeico aos seis meses foi superior a logMAR +0,30 em 80,7 por cento e a média foi de log MAR +0.10 em ambos os grupos. As análises das complicações intra-operatórias entre os grupos I e II mostraram diferença estatisticamente signifi cante (p=0,039). Denota-se que a transição para cirurgia de facoemulsifi cação sob anestesia tópica realizadas por residentes de terceiro ano é efi caz e segura. No ano de 2008 Bertrand, et.al. realizaram um estudo sobre anestesia tópica associada à sedação para facoemulsifi cação: experiência com 312 pacientes. Estudo prospectivo de 312 pacientes, ASA I e II, com idades entre 41 e 89 anos. Foi realizada a facoemulsifi cação sob anestesia tópica (cinco minutos antes da operação, por gotejamento com proximetacaína a 0,5 por cento) associada à sedação (midazolam, 1 mg, por via venosa, administrado 15 minutos antes da operação). Alfentanil em bolus de 125 μg por via venosa foi administrado sob demanda. Variáveis como dor no intra-operatório, consumo de alfentanil, efeitos colaterais, período de recuperação e nível de satisfação do paciente foram analisados. Resultados: No momento intra-operatório foram notados oito (2,6 por cento) casos de bradicardia, quatro (1,3 por cento) de edema epitelial, dois (0,65 por cento) de náuseas e duas (0,65 por cento) rupturas de cápsula posterior. No pós-operatório foram observados 15 (4,8 por cento) casos de náuseas, seis (1,9 por cento) casos de tonturas, dois (0,65 por cento) casos de vômitos e um (0,32 por cento) caso de bradicardia. O tempo médio de recuperação pós-operatória foi de 21,77 minutos. O consumo de alfentanil alterou entre 125 μg e 1.250 μg, com um consumo médio de 537 μg. Trezentos (96,2 por cento) pacientes consideraram a técnica anestésica como boa e 12 (3,8 por cento) pacientes qualifi caram como regular. Quarenta e dois



pacientes relataram dor em algum momento da operação e quatro (1,3 por cento) pacientes falaram que caso necessitassem realizar um novo procedimento de facoemulsifi cação não gostariam de ser submetidos à mesma técnica anestésica.

CONCLUSÃO

No curso dos vários estudos avaliados, fi cou demonstrado que a técnica de anestesia tópica é mais segura, igualmente efi caz e com menos chance de complicações do que os bloqueios anestésicos, e que apesar da não acinesia ocular durante a cirurgia um bom cirurgião oftalmológico ou um residente experiente utilizando a técnica correta conseguem resultados mais satisfatórios e com um mais rápido retorno da visão e conforto aos pacientes no pós-operatório. Desse modo, o olho permanece normotenso durante toda a cirurgia e a recuperação visual é extremamente rápida. Além disso, a anestesia tópica oferece baixo índice de complicações, elimina o estigma da agulha e a toxicidade sistêmica, é de simples aplicação, prática, rápida, efi caz e acessível a qualquer profi ssional e estabelecimento de saúde envolvido com o tratamento da catarata, porém a seleção dos pacientes deve ser cuidadosa e acompanhada de anestesiologista. A boa aceitação pelos pacientes e o baixo índice de complicações perioperatórias sinalizam que essa é uma técnica que pode ser difundida, divulgada e aplicada.

REFERÊNCIAS

1. KNAPP H. On cocaine and its use in ophthalmic and general surgery. Acta Ophthalmol. (old series) 1884;130:402-48

2. BERNARDES F, Dias FR. Anestesia tópica em cirurgia de catarata. In: Dias FR Cirurgia da catarata: Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2000. p. 49-52. Lu LW. Selección y preparación del paciente. Anestesia. In: Padilha MA, Argento C, Lu LW, editors. Facoemulsifi cacion de lo básico a lo avanzado. Rio de Janeiro:

RioMed Livros; 1996. p.35-56.3. FRASER SG, Siriwadena D, Jamieson

H, Girault J, Bryan SJ. Indicators of patient suitability for topical anesthesia. J Cataract Refract Surg. 1997;23(5):781-3

4. KALLIO H, Uusitalo RJ, Maunuksela EL – Topical anesthesia with or without propofol sedation versus retrobulbar/peribulbar anesthesia for cataract extraction: prospective randomized trial. J Cataract Refract Surg, 2001; 27:1372-1379

5. FICHMAN RA – Use of topical anesthesia alone in cataract surgery. J Cataract Refract Surg, 1996; 22:612-614.

6. ELLIS MF. Topical anaesthesia: a risk factor for post-cataract-extraction endophthalmitis? Clin Experiment Ophthalmol. 2003;31(2):125-8

7. PATEL BC, Burns TA, Crandall A, Shomaker ST, Pace NL, van Eerd A, Clinch T. A comparison of topical and retrobulbar anesthesia for cataract surgery. Ophthalmology. 1996; 103(8): 1196-203

8. BRISOLA IV, Shiroma HF. Anestesia para cirurgia de catarata. In: Arieta CE editor. Manual do CBO cristalino e catarata 2002. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2002. p.73-92

9. JOLLIFFE DM, Abdel-Khalek MN, Norton AC – A comparison of topical anaesthesia and retrobulbar block for cataract surgery. Eye, 1997; 11:858-862.

10. CHUANG LH, Lai CC, Ku WC et al. – Effi cacy and safety of phacoemulsifi cation with intraocular lens implantation under topical anesthesia. Chang Gung Med J, 2004;27:609-613.

11. COELHO RP, Weissheime J, Romão E et al. – Comparação entre a dor provocada pela facoemulsifi cação com anestesia tópica e pela infi ltração peribulbar sem sedação. Arq Bras Oftalmol. 2005;68:45-48

12. MENDONÇA, Tomás Scalamandré de; Olivira, Marivaldo Castro de Anestesia tópica para estrabismo 1996

13. RODRIGUES Alves, Carlos Alberto; Regensteiner, Dina B. W; Cardoso, Pedro José MonteiroUso da anestesia tópica na cirurgia de anomalias oculomotoras / Use of topical anaesthesia in the surgery



of oculomotor abnormalities50(4):167-9, 1987. Tab

14. REZENDE, Flávio; Bernardes, Fernando Anestesia tópica na faco transcorneana temporal (primeiros 50 casos) / Topical anesthesia in clear corneal phacoemulsifi cation 55(10):727-734, out. 1996. Graf

15. ANDO, Edson; Simöes, Valéria R. Bevilaqua; Ozores, Daniele P. Facoemulsifi caçäo Bowl Up/Down / Bowl Up/Down

phacoemulsifi cation57(12):955-8, dez. 1998. ilus

16. VERMA S, Corbett MC, Marshall J. A prospective, randomized, double-masked trial to evaluate the role of topical anesthetics in controlling pain after photorefractive keratectomy. Ophthalmology 1995;102:1918-24.

17. MARCONDES AM. Anestésicos tópicos. In Vita Sobrinho, JB: Farmacologia & Terapêutica ocular. Rio de Janeiro, Cultura Médica, 1999;29-34.



sem anticorpos AChR apresentam títulos signifi cativos contra MuSK, uma tirosina quinase músculo-específi ca que desempenha um papel na agregação dos AChR na placa motora. A presença desse achado implica que a miastenia grave também pode se originar de uma resposta imune conta MuSK.[1,2]

As várias formas de terapia, como imunossupressão, timectomia e a plasmaférese afetaram sensivelmente a história natural da MG. A plasmaférese consiste na “fi ltração” do sangue, em aparelhos especiais, onde são removidos os auto-anticorpos, assim como todas as demais substâncias benéfi cas ao nosso organismo, sendo que o mesmo volume retirado de plasma é reposto com plasma fresco ou albumina, evitando que o paciente entre em colapso circulatório. O tratamento farmacológico, mesmo após a timectomia, é fundamental para se manter níveis

A EFICÁCIA DO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA MIASTENIA GRAVE

RINALDO RONCONI NETO, THAÍSE VAILANT GARCIA E LUCIANE BARREIRO LOPEZ, LUCIANE BARREIRO LOPEZ, RODRIGO ALVES AZEVEDO


RESUMO

A Miastenia Gravis é uma doença auto-imune caracterizada por auto-anticorpos contra receptores nicotínicos de acetilcolina da placa neural. O tratamento clínico básico para as formas generalizadas é feito com drogas anticolenesterásicas, mas em algumas fases podem ser necessários outras modalidades de tratamento, tais como a corticoterapia e a plasmaferese. O tratamento cirúrgico, a timectomia, é uma forma de abordar a causa base da doença e tem resultados bastante encorajadores, visto que é atribuída ao timo a produção dos auto-anticorpos.

Palavras-Chave: Miastenia grave; myasthenia gravis; azatioprina; azathioprine; ciclosporina; cyclosporine.

INTRODUÇÃO

A miastenia grave é uma doença grave e progressiva, que pode ser adquirida como um distúrbio auto-imune no qual auto-anticorpos patogênicos induzem a defi ciência dos receptores pós-sinápticos de acetilcolina (AChR) na extremidade da placa motora, ou pode ser induzida por drogas, porém, esta é pouco comum na prática clínica. A margem de segurança da transmissão neuromuscular está comprometida pela pequena amplitude do potencial de placa motora em miniatura (PPMM) e consequentemente do potencial de placa motora (PPM). A presença de anticorpos AChR estão presentes em 80 a 90% dos casos, e são depositados imunoglobulina G (IgG) e componentes do sistema complemento na membrana pós-sináptica. A defi ciência de AChR resulta da lise mediada pelo complemento nas dobras juncionais, internalização acelerada e destruição da AChR ligação cruzada por anticorpo (modulação) e, em menor intensidade, de anticorpos bloqueando a ligação da ACh nos AChR. Alguns pacientes



homens melhoraram com eletroterapia, por seis meses, sendo o de 55 anos considerado o primeiro caso conhecido com remissão. A mulher morreu durante o sono após 18 meses do início dos sintomas, mas em uma ocasião que se encontrava assintomática.[11,17]

As referências sobre miastenia grave no Estado de São Paulo até a década de 40 são escassas. A primeira referência sobre miastenia grave deve-se ao Professor Enjolras Vampe, em comunicação feita na Sociedade de Medicina e Cirurgia de São Paulo, em 8 de setembro de 1915. A partir da década de 50 a miastenia grave foi estudada com interesse crescente na Clínica Neurológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, CNHCFMUSP, resultando na criação de uma sessão clínica para tratamento dos pacientes com a moléstia no país.[3]

Fisiopatologia A miastenia gravis, que ocorre em cerca de uma em cada 20.000 pessoas causa paralisa muscular devido à incapacidade de as junções neuromusculares transmitirem sinais sufi cientes das fi bras nervosas para as fi bras musculares. Patologicamente, anticorpos que atacam os canais permeáveis aos íons sódio controlados pela acetilcolina foram demonstrados no sangue da maioria dos pacientes com miastenia gravis. Portanto, acredita-se que a miastenia gravis seja uma doença auto-imune na qual os pacientes desenvolveram imunidade contra seus próprios canais iônicos regulados pela acetilcolina.[1,2,6]

Qualquer que seja a causa, os potenciais de placa motora que ocorrem nas fi bras musculares são, na maior parte, muito fracos para estimulá-las. Se a doença for intensa o sufi ciente, o paciente morre de paralisia. A doença pode ser usualmente melhorada por varias horas pela administração de neostigmina ou de alguma outra droga anticolinesterasica, que provoca o acúmulo de quantidades de acetilcolina maiores que a normal no espaço sináptico. Em algumas das pessoas paralisadas podem recobrar a atividade motora quase normal, até que uma

adequados de acetilcolina na junção neuro-muscular. [21]

Histórico A miastenia grave é uma doença neurológica rara, com incidência de 4,4/1.000.000 e prevalência entre 50 a 125 casos por um milhão de habitantes. As palavras “Myasthenia gravis” têm origem grega e latina, “mys” = músculo, “astenia” = fraqueza e “gravis” = pesado, severo. Na literatura médica foram muitas as denominações, sendo que em 1672, Thomas Willis, um clínico inglês de Oxford, fez as primeiras descrições sobre a doença. Willis observou em seus pacientes uma curiosa fraqueza muscular fl utuante chamada por ele de “paralysia spuria non habitualis”. Deste modo, parece que atribuir à primeira descrição da doença a Willis é muito mais do que uma simples homenagem para esse grande clínico.[11,17,18]

O primeiro relato evidente de miastenia grave foi feito provavelmente em 1868 por Hèrard, um clínico francês que trabalhava no Hospital Lariboisière em Paris, sob o título “De La paralysie glosso-labio-laryngée”. Tratava-se de uma mulher de 30 anos com inicio insidioso de uma doença caracterizada por fadiga após leitura em voz alta acompanhada de sensação de aperto na garganta. O quadro progrediu para fraqueza muscular generalizada, ptose palpebral, alterações da voz e da deglutição, difi culdades respiratórias e óbito dois anos após o inicio dos sintomas, ocasião em que apresentara um resfriado aparentemente sem gravidade.[17,18]

Foi com um trabalho de Wilhelm Heinrich Erb, apresentado em 1878 num congresso em Wiesbaden e publicado em 1879, que a verdadeira história da miastenia grave teve seu marco inicial. Erb descreveu detalhadamente o quadro clínico e a evolução de três pacientes observados durante quatro anos. Eram dois homens, com 55 e 47 anos, e uma mulher com 30 anos. Eles apresentavam ptose palpebral bilateral, disfagia, paresia da musculatura cervical, além de discreta ou severa fraqueza muscular generalizada, com fl utuação da sintomatologia. Os dois



destes íons são liberados de cada vesícula quando um potencial de ação ocorre em um túbulo T adjacente.[1]

O potencial de ação no túbulo T causa um fl uxo de corrente nas cisternas do reticulo sarcoplasmático, nos pontos de contato entre as duas estruturas. Isto, por sua vez, causa uma rápida abertura de grande numero de canais de cálcio através das membranas das cisternas, assim como dos túbulos longitudinais ligados a elas. Estes canais permanecem abertos por alguns milissegundos; durante este tempo, uma quantidade sufi ciente de íons cálcio é liberada no sarcoplasma adjacente as miofi brilas para causar a contração.[1]

A Bomba de Cálcio Remove os Íons Cálcio do Líquido Miofi brilar Uma vez liberados dos túbulos sarcoplasmáticos, os íons cálcio difundem-se nos espaços entre os miofi brilas, provocando a contração muscular que permanece enquanto a concentração do íon continua elevada. Porém, uma bomba de cálcio ativada continuamente, localizada nas paredes do reticulo sarcoplasmático, bombeia os íons cálcio para longe das miofi brilas, de volta para os túbulos sarcoplasmáticos. Esta bomba pode concentrar os íons cálcio cerca de 10.000 vezes dentro dos túbulos. Alem disso, dentro do reticulo há uma proteína chamada calsequestrina que pode quelar o cálcio, possibilitando um acúmulo do íon em quantidade 40 vezes maior a quantidade correspondente ao cálcio livre.[1]

“Pulso” Excitatório do Íon Cálcio

A concentração normal de íon cálcio no estado de repouso no citosol que banha as miofi brilas é muito pequena para provocar contração. Portanto, o complexo troponina-tropomiosina mantém os fi lamentos actínicos inibidos e o músculo em estado relaxado. Inversamente, a excitação do túbulo T e do sistema retículo sarcoplasmático provoca uma liberação de íons cálcio sufi ciente para aumentar a concentração no liquido

nova dose de neostigmina seja requerida, poucas horas depois.[1]

Propagação do Potencial de Ação para o Interior da Fibra Muscular por meio dos Túbulos Transversos A fi bra muscular esquelética é tão grande que o potencial de ação na superfície quase não provoca fl uxo corrente no interior da fi bra. Contudo, para causar o nível máximo de contração muscular, a corrente tem de penetrar profundamente na fi bra muscular até as proximidades das miofi brilas. Isto é possível pela propagação dos potenciais de ação ao longo dos túbulos transversos que penetram a fi bra muscular, de um lado a outro. Os potenciais de ação no túbulo T provocam liberação de íons cálcio no interior da fi bra muscular, na vizinhança imediata das miofi brilas, e estes íons cálcio causam então a contração. Este processo é chamado de acoplamento excitação-contração.[1,7]

Acoplamento Excitação-Contração – Túbulo Transverso – Sistema Retículo Sarcoplasmático Os túbulos T são muito pequenos e ocorrem transversalmente as miofi brilas. Eles começam na membrana celular e penetram toda a fi bra muscular. Desta forma, eles se comunicam com o liquido extracelular circundante da fi bra muscular, tendo eles próprios liquido extracelular em seus lumens. Em outras palavras, os túbulos T são de fato extensões internas da membrana celular. Portanto, quando um potencial de ação se propaga pela membrana da fi bra muscular, uma alteração do potencial também se propaga ao longo dos túbulos T para o interior da fi bra muscular. As corrente elétricas que circundam esses túbulos T então provocam a contração muscular.[1]

Liberação dos Íons de Cálcio pelo Retículo Sarcoplasmático Uma das características especiais do reticulo sarcoplasmático é que no interior de seus túbulos vesiculares há um excesso de íons cálcio em alta concentração, e muitos



miofi brilar a até 2x10-4 molar, aumento de 500 vezes, que é cerca de 10 vezes o nível necessário para provocar uma contração muscular máxima. Em seguida, a bomba de cálcio reduz a concentração dos íons cálcio outra vez. A duração total deste “pulso” de cálcio na fi bra muscular esquelética é de cerca 1/20 de segundo embora possa ser muito maior em algumas fi bras e muito menor em outras.[1] Durante esse pulso de cálcio, ocorre a contração muscular. Para a contração persistir sem interrupção por longos intervalos, uma série contínua de potenciais de ação se repetem.[16]

Diagnóstico Clínico Clínica e achados físicos auxiliam inicialmente com grande importância o diagnóstico de miastenia grave, para confi rmação utilizamos exames complementares.[5]

Anamnese Deve-se pesquisar com minúcias tais sintomas: fraqueza muscular e fatigabilidade, visto que são imprescindíveis para o esclarecer queixas vagas associadas a miastenia grave. A investigação sobre a progressão dos sintomas miastênicos que usualmente afetam os músculos oculares na fase inicial é de suma importância, uma vez que, estes tendem a generalizar-se dentro de 2-3 anos após o diagnóstico.[8]

Anormalidades oculares Queixas como: ptose palpebral, visão borrada ou diplopia, podem ser normais, principalmente após uma sessão de leitura ou ao fi nal do dia. Sabe-se que em 90-95% dos pacientes em algum momento da doença pode ocorrer envolvimento da musculatura ocular externa. Um forma de detectar tal achado, é pedir ao paciente que olhe para cima de forma sustentada ou abra e feche ambos os olhos repetidamente. Com essa manobra, podemos observar também a presença ou não de oftalmoplegia completa e nistagmo. Excluimos a possibilidade de síndrome de

Eaton-Lambert quando a manisfestação inicial de uma síndrome miastênica for de origem ocular.[4]

Anormalidades de musculatura bulbar e facial Em pelo menos um terço dos pacientes poderá ocorrer difi culdade de mastigação, emagrecimento e deglutição. Se regurgitação nasal de líquidos ou sólidos pensar em acometimento dos músculos faríngeos e palatais. A fraqueza facial também pode ser detectada, porém em menor freqüência, detectamos-a quando solicitamos aos pacientes que fechem os olhos contra resistência.[16]

Envolvimento apendicularEm 30% dos pacientes encontramos fraqueza muscular dos membros e do pescoço, destes, 3% é de predomínio distal.[11]

Anormalidades respiratórias Alguns pacientes apresentam a crise miastênica, que se confi gura nos seguintes sintomas: insufi ciência respiratória por fraqueza diafragmática e insufi ciência músculos respiratórios acessórios. Utilizamos a seguinte técnica para avaliar a disfunção respiratória à beira do leito: solicitamos aos pacientes que contem em voz alta até 20 após uma inspiração máxima, se estes forem incapazes de realizar tal tarefa sem interromper para respirar novamente, a capacidade vital forçada pode ser estimada em menos de 1 litro.[14]

Demais partes do exame neurológico Sensibilidade e refl exos usualmente são normais. Os pacientes com MG podem ser distribuídos em 4 grupos de acordo com a classifi cação de Ossermane Genkins10, levando em consideração o padrão de fraqueza.[18]

Diagnóstico Laboratorial Os testes laboratoriais são essenciais para



confi rmação diagnóstica.[14]

Estudo eletroneuromiográfi co O teste de escolha para avaliação de pacientes com potencial disfunção da junção neuromuscular é a estimulação elétrica repetitiva durante a eletromiografi a. É o método diagnóstico de escolha visto que, além de mais resolutivo, possui uma sensibilidade conforme o segmento anatômico e a classe da doença de acordo com a classifi cação de Osserman e Genkins.[17]

Inicialmete recomenda-se a da estimulação repetitiva a 3-4Hz. O teste será positivo (75% de sensibilidade) se houver decremento do potencial de ação muscular composto evocado > 10% quando comparados o primeiro e o quarto ou quinto estímulo. A presença de euroconduções sensitiva e motora são normais, assim a eletromiografi a poderá demonstrar um padrão miopático simultaneamente.[17]

Utilizamos a eletromiografi a de fi bra única quando o exame for normal e ainda assim houver suspeita diagnóstica, pois, sabe-se que a sensibilidade a eletromiografi a de fi bra única é de 99%, portanto se sua análise for normal podemos excluir a possibilidade de miastênia grave.[19]

Análise laboratorial Dos teste imunológicos, o mais utilizado para o diagnóstico de miastênia grave quantifi ca os anticorpos antirreceptor de Ach marcado por alfa-bungarotoxina. A sensibilidade do teste é de 50% na miastênia grave ocular e de 85% na miastênia grave generalizada.[13]

Tratamento

As várias formas de terapia, como imunossupressão, timectomia, assistência respiratória e controle de infecções, afetaram sensivelmente a história natural da MG. Assim, no presente, a mortalidade é praticamente zero e a grande maioria dos pacientes tem vida normal.[15]

Imunossupressores

Acreditava-se que o uso de imunossupressores químicos não esteróides era o melhor tratamento para os casos severos de miastenia grave resistentes aos outros métodos de tratamento, nos últimos 18 anos trataram pacientes miastênicos com drogas citotóxicas do tipo 6-mercaptopurina, metotrexate, actinomicina D e aminopterina, abandonando-as em virtude de sérios efeitos colaterais. Entretanto nos últimos 12 anos, empregaram a azatioprina nas doses de 2-3 mg/Kg/dia, com resultados favoráveis e menos efeitos colaterais. Muitos pacientes foram submetidos à timectomia como tratamento prévio, enquanto outros receberam esteróides em adição à azatioprina.[17]

Timectomia Nos pacientes com timoma, indicamos a timectomia, já nós pacientes sem a presença deste, tal procedimento é incerto. Assim, a timectomia é considera “opção contribuidora” para o aumento da probabilidade de melhora ou remissão de miastênia grave não timomatosa.[20]

Assistência Respiratória Existem dois métodos para realização do Treinamento Muscular Respiratório (TMR): o treino resistido e a hiperpnéia normocápnica. Na hiperpnéia normocápnica utilizamos a hiperventilação voluntária durante um período pré-determinado (normalmente 15 a 20minutos), mantendo a PaCO2 constante e visando melhora da resistência muscular. Pelo fato de ser complexo, não é aconselhável utilizar tal método em meio domiciliar e sem supervisão, uma vez que, pode ocorrer diminuição da PaCO. Pode-se também realizar a TMR, a partir de uma resistência pressórica linear, isso para aumentar a força muscular, pois a resistência à carga inspiratória depende do fl uxo inspiratório gerado pelo paciente. Em suma, o método mais freqüente e seguro é a carga linear pressórica, visto que, a carga não varia de acordo com o fl uxo de ar inspiratório gerado pelo paciente. Utilizamos o Threshold®, pois esse pode ser utilizado para treino de músculos



inspiratórios e expiratórios. O treinamento de músculos inspiratórios tem se mostrado muito útil no tratamento de doenças em que a fraqueza muscular é fator determinante para morbidade e mortalidade, pois retarda o desenvolvimento de complicações de tais doenças.[12]

OBJETIVO

Avaliar a efi cácia do tratamento farmacológico da miastenia grave.

JUSTIFICATIVA

A incidência de miastenia grave é de 6 a 11 por milhão/ano, sua prevalência é de 118 a 150 por milhão. É mais comum no sexo feminino, sendo a relação mulher-homem 6:4. A doença pode se manifestar em qualquer idade, porém a incidência em mulheres atinge seu pico na terceira década de vida, e os homens na sexta ou sétima décadas. Assim, torna-se importante o conhecimento mais aprofundado da abordagem, diagnóstico e do tratamento desta patologia.[7]

Este trabalho é uma obrigatoriedade à conclusão do curso de medicina da UNIGRANRIO e seu tema foi escolhido pelo exposto acima, e pelo interesse de estudar essa doença autoimune, ainda no segundo período em fi siologia médica II, e também por se tratar de uma patologia incomum, ajudando, com esse trabalho, a esclarecer os profi ssionais de saúde quanto à importância do diagnóstico precoce, e a instituição do tratamento correto para os portadores de miastenia grave, possibilitando uma melhora na qualidade de vida dos mesmos.

METODOLOGIA

Será realizado estudo de revisão bibliográfi ca a fi m de avaliar a efetividade do uso de drogas anticolinesterásicas no tratamento da miastenia grave. A pesquisa será realizada em bancos de dados como Pubmed, Medline, Bireme, Scielo e Lilacs. A busca englobará as publicações sobre o tema dos últimos dez anos, nos idiomas inglês, espanhol e português, e será

realizada utilizando as seguintes palavras-chaves: Miastenia grave; myasthenia gravis; azatioprina ;azathioprine; ciclosporina e cyclosporine.

RESULTADOS

Realizada a pesquisa bibliográfi ca de publicações dos últimos vinte anos (1991-2011), foram selecionados, entre dezenas de artigos, 20 trabalhos que são considerados mais adequados pela sua metodologia, pela credibilidade dos meios de publicação e pela relevância dentro do tema em questão, respeitando o limite de tempo, ou seja, artigos publicados nos últimos vinte (1991-2011). Dentre os estudos, o que nos chama a atenção, é que mesmo quando os pacientes são submetidos à timectomia total, é necessário a realização de tratamento farmacológico para controle dos níveis adequados de acetilcolina na junção neuro-muscular. Desta forma a contração muscular não é prejudicada.

DISCUSSÃO

O tratamento mais utilizado para os pacientes com miastenia grave, é o medicamentoso, que primeiramente é usado com Prednisona, pois ensaios clínicos duplo-cego tem se mostrado muito efi caz no controle da doença, dos seus sintomas e das exacerbações. A azatioprina é o segundo imunossupressor mais utilizado após a prednisona, porém, seu uso é mais restrito aos pacientes glicorticoidesrresistentes.

CONCLUSÃO

Desde 1939 as publicações relatam a timectomia como tratamento para Miastenia gravis. As publicações de Jaretzki enfatizaram a indicação de timectomia ampliada, com a ressecção de toda a gordura do compartimento mediastinal anterior, sempre em busca de tecido tímico extraglandular, que seria a causa da manutenção dos sintomas em pacientes operados, comparados com pacientes imunocompetentes (9%).



REFERÊNCIAS

1. Guyton AC, Hall JE. Tratado de fi siologia médica. 11 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.

2. Kasper L, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Harrison TR. Harrison Medicina Interna. 16 ed Rio de Janeiro: Mc Graw- Hill Interamericana do Brasil Ltda., 2006

3. Noda J. L, Sonoda L. T, Sangean M, Fávero F. M, FontesS, Oliveira A.S.B. O efeito do treinamento muscular respiratório na miastenia grave: revisão da literatura. Unifesp SP-Brasil, 2007.

4. Picon P.D, Gadelha M. I. P, Beltrame A. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapeuticas. Portaria SAS/MS no 229, de 10 de maio de 2010. (Retifi cada em 27.08.10).

5. Amato AA, Russel JA. Disorders of neuromuscular transmission. In: Amato AA, Russel JA, editors. Neuromuscular disorders. New York: McGraw Hill; 2008. p. 457-528.

6. Nagane Y, Utsugisawa K, Obara D, Kondoh R, Terayama Y. Effi cacy of low-dose FK506 in the treatment of Myasthenia gravis – a randomized pilot study. Eur Neurol. 2005;53(3):146-50. Epub 2005 May 17.

7. Goldman L, Ausielo D. Tratado de Medicina Interna. 22ª edição Rio de Janeiro: Elsevier 2005 2v.

8. Olanow CW & Wechsler AS. The Surgical Management of Myasthenia Gravis in Sabiston DC, ed. Textbook of Surgery. The Biological Basis of the Modern Surgical Pratice, 14th edition, Philadelphia, WB Saunders, 1991.

9. ALMEIDA, Fábio Henrique Souza et al. Miastenia gravis análise de 90 casos tratados com timectomia myasthenia gravis. Acta Cir. Bras. [online]. 2000, vol.15, suppl.2, pp. 53-56. ISSN 1678-2674.

10. Assis, JL. História da miastenia grave. In Assis JL (ed), Miastenia grave. São Paulo: Sarvier, 1990:3-5.

11. Cunha, Francisco Marcos B. et al. Miastenia Grave Aspectos Históricos. Arquivos de neuropsiquiatria 1999;(2-B): 531-536.

12. Carvalho, Sossai Rodrigues de Carvalho et AL. Miastenia grave autoimune: aspectos clínicos e experimentais. Revista Neurociências V13 N3 – SUL/SET, 2005 (138-144).

13. Oliveira, José Teotônio et AL. Miastenia Gravis: Resultados de timectomia em 52 pacientes. Arquivo de Neuropsiquiatria, 1995, 53 (2): 198-202.

14. Noda, Juliana Luri et AL. O efeito do Treinamento muscular respiratório na maistenia grave: revisão de literatura. Revista de Neurociência 2009; (1): 37 – 45.

15. Sandman, Marcos C et AL. Timectomia e imunossupressão em miastenia grave. Arquivos de neuropsiquiatria (São Paulo) 48 (1): 44 -48, 1990.

16. Vasquez, Kobashigawa Julio. Timectomia como tratamiento de miastenia gravis. Experiência em El Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima. Peru. Revista de Medicina Hered 17 (4). 2006.

17. Assis, JL. História do estudo da miastenia grave na clínica neurólogica do hospital das clínicas da faculdade de medicina da universidade de São Paulo. Arq Neuropsiquiatria 1994, 52(3): 376-385

18. Assis, JL. Miastenia Grave – Evolução das pesquisas na clínica neurológico do hospital das clínicas da faculdade de medicina da USP

19. Reed, UC. Doenças Neuromusculares. Jornal de Pediatria 0021-7557/02/78 Supl.1/S89

20. Kim CA. Estudo genético e clínico das amiotrofi as espinhais progressivas. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 1996.

21. Carandina-Maffeis, Rosana et al. Plasmaférese no tratamento da miastenia grave: estudo retrospectivo de 26 pacientes. Arquivos de Neuro-Psiquiatria; volume 62, número 2b, páginas 391-395. Junho 2004



aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais. É considerada um dos principais fatores modifi cáveis e um dos mais importantes problemas de saúde pública.3

A Hipertensão, que é conceituada como valores de PA ≥ 140/90 mmHg atinge hoje aproximadamente 30% da população brasileira e com impacto importante na saúde pública já que em 2007 foram registradas 1.157.509 internações por doenças cardiovasculares no SUS.3

Uma importante condição clínica com associação na doença cardiovascular é a Síndrome Metabólica (SM), representada pela combinação de vários componentes (de acordo com o NCEP-ATP III) como obesidade abdominal por meio de circunferência abdominal (Homens > 102 cm/ Mulheres > 88 cm), triglicerídeos ≥ 150 mg/dL, HDL Colesterol (Homens < 40 mg/dL/ Mulheres < 50 mg/dL), Pressão arterial ≥ 130 mmHg ou

AVALIAÇÃO DE MARCADORES INFLAMATÓRIOS (PCR E IL-6) COMO FATORES DE RISCO NA DOENÇA CARDIOVASCULAR ELTON JOSÉ FRANÇA DRISSEN , PATRÍCIA BASTOS DO CARMO, CAMILLO DE LELLIS CARNEIRO JUNQUEIRA, NEY RONER PECINALLI, PRISCILLA FRAZÃO NEVES, SELMA SABRA, ADERBAL SABRA


RESUMO

A Proteína C reativa (PCR), um reagente de fase aguda, vêm sendo amplamente estudada como marcador infl amatório preditivo de angina instável, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, síndrome metabólica e até mesmo hipertensão arterial. Juntamente com a IL-6, são considerados fatores de risco emergentes e podem ser potencialmente utilizados na estratifi cação clínica das doenças cardiovasculares, apesar de não parecer razoável a sua utilização como screening em normotensos e na assistência preventiva primária da hipertensão, devido a falta de maiores conhecimentos sobre efi cácia e custo do teste .

Palavras-Chaves: Proteína C Reativa(PCR); IL-6; Hipertensão Arterial Sistêmica(HAS); Aterosclerose

INTRODUÇÃO

Diversos estudos atualmente discutem o importante papel que a infl amação desempenha na etiologia das doenças cardiovasculares, através da progressão da aterosclerose e suas complicações clínicas. 1, 2 A Proteína C reativa (PCR), um reagente de fase aguda, produzido no fígado, assim como a Interleucina 6 (IL-6), uma citocina com atuação tanto na resposta inata quanto na adaptativa, vêm sendo amplamente estudados como marcadores infl amatórios preditivos de angina instável, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, síndrome metabólica e até mesmo hipertensão arterial. A Hipertensão é uma doença multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de Pressão arterial (PA). Está associada frequentemente a alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos-alvo e a alterações metabólicas3, sendo um importante fator de risco que predispõe à aterosclerose 4 com consequente



como ação do óxido nítrico (NO).9

Há evidências crescentes para afi rmar a relação entre hipertensão arterial e elevação de marcadores infl amatórios, que são apontados nos últimos anos como elementos fundamentais na avaliação precoce de disfunção e/ou lesão endotelial. 11

A proteína-C reativa (PCR) é um reagente de fase aguda, membro da família de pentraxinas, que possui uma estrutura pentamérica composta por cinco subnidades iguais. Após sua dissociação, sofrem mudanças irreversíveis e transformam-se em PCR monomérica (mPCR) que induzem principalmente a expressão de quimiocinas e moléculas de adesão. A PCR tem sido empregada na prática clínica com importante respaldo científi co, entretanto, outros marcadores têm sido estudados no intuito de abranger e aprimorar a aplicação clínica dos marcadores de infl amação, como a IL-6 - citocina envolvida numa série de atividades imunológicas, em especial na síntese de substâncias de fase aguda pelo fígado. Esses marcadores da infl amação, como PCR e IL-6, são considerados fatores de risco emergentes e podem ser potencialmente utilizados na estratifi cação clínica das doenças cardiovasculares, apesar de não parecer razoável a sua utilização como screening em normotensos e na assistência preventiva primária da hipertensão, devido a falta de maiores conhecimentos sobre efi cácia e custo do teste.8 Estudos sugerem que sua utilização seja através de dosagem de rotina apenas nos pacientes com alto risco para doença cardiovascular (pacientes diabéticos, hipertensos, dislipidêmicos, fumantes, com história familiar evidente, ou com múltiplos fatores de risco) e como prevenção secundária em pacientes com doença cardiovascular comprovada. 10,18

JUSTIFICATIVA

a) Científi ca As Doenças Cardiovasculares são

≥ 85 mmHg, Glicemia de jejum ≥ 110 mg/dL. Apesar de não terem sido encontrados estudos com dados sobre a prevalência de SM na população brasileira, sabe-se que este transtorno vem aumentando as taxas de mortalidade geral e cardiovascular.5

A hipertensão como parte da síndrome metabólica e cardiovascular se associa a várias condições clínicas e fi siopatológicas, como resistência insulínica, dislipidemia mista, sobrepeso ou obesidade, disfunção endotelial, microalbuminúria, hipertrofi a ventricular esquerda e uma tendência prótrombótica, entre outros achados diretamente relacionados ao incremento do risco cardiovascular.4

A causa líder de mortalidade no mundo ocidental hoje é representada pela doença isquêmica do coração, tendo no Brasil uma estimativa de 400.000 casos anuais com 60.080 óbitos.6 Uma associação entre doença arterial coronariana (DAC) e fatores de risco, tais como dislipidemia, tabagismo, hipertensão arterial sistêmica (HAS) e diabetes mellitus (DM) já está bem estabelecida, apesar de nos dias atuais haver evidências de que a aterosclerose seja um processo basicamente infl amatório e não somente uma doença de lipídios. Por essa característica multifatorial da DAC há necessidade de se entender os mecanismos fi siopatológicos que estão implicados no desenvolvimento da placa aterosclerótica, entre eles, a disfunção endotelial.7

A lesão do endotélio vascular contribui para a formação do processo infl amatório, as alterações na sua função ocorrem em resposta às ações mecânicas, imunológicas e químicas, refl etindo o primeiro passo fi siopatológico da ativação da aterosclerose. No local da agressão ao endotélio, células infl amatórias invasivas produzem vários fatores pró-infl amatórios que aumentam o grau de infl amação tanto local quanto sistêmica. Essas alterações precoces em nível celular e subcelular que precedem as manifestações clínicas da aterosclerose estão associadas a perdas importantes das múltiplas funções fi siológicas do endotélio8



METODOLOGIA

Foram revisados artigos de 2003 a 2011, através do portal CAPS, PUBMED em que foram estudados pacientes Hipertensos, Coronariopatas e/ou com Síndrome Metabólica, que tiveram avaliação previa, através de dosagens plasmática seriadas ou não, de proteínas de fase aguda, em especial PCR e IL-6.

DISCUSSÃO

Atualmente, a PCR é amplamente reconhecida por seu efeito na disfunção endotelial, tendo diversos estudos prospectivos que demonstram que sua utilização vem acrescentando informação prognóstica em todos os níveis do escore de Framinghan, principalmente em pacientes com risco intermediário, além de desempenhar importante papel na identifi cação daqueles com síndrome metabólica.21

Apesar de a grande maioria dos trabalhos argumentar a favor da utilização da PCR como fator de risco em diversas doenças cardiovasculares, alguns apontam a necessidade de maiores estudos sobre o assunto. Uma pesquisa realizada em Nova Hamburgo (RS) estudou 119 mulheres, com 60 anos ou mais e sem história de DCV a fi m de investigar a associação de PCR aos fatores de risco cardiovasculares. As participantes foram submetidas a avaliação antropométrica, aferição da Pressão Arterial (PA), dosagens de glicemia de jejum, HDL, LDL, colesterol total e triglicerídeos; além da dosagem de PCR ultra-sensível. Os níveis de PCR foram classifi cados em baixo risco cardiovascular para valores < 1 mg/l, risco moderado para valores entre 1 mg/l e 3 mg/l e risco elevado para valores > 3 mg/l. De acordo com esse estudo, não foi observada relação da PCR com os fatores de risco para síndrome metabólica, como aumento da PA, glicemia de jejum >110 e dislipidemia; à exceção do IMC (r = 0,32; p = 0,001) e do percentual de gordura corporal (r = 0,23; p =

hoje uma das principais causas de morbi-mortalidade no Brasil, tendo grande impacto na saúde pública. Por possuírem características multifatoriais há necessidade de se entender os mecanismos fi siopatológicos que estão implicados no desenvolvimento da placa aterosclerótica, entre eles, a disfunção endotelial. Procura-se, então, correlacionar os níveis de PCR e IL-6 com a clínica, diferenciando se estes tem valor prognóstico ou causal. Os níveis elevados de PCR tem evidenciado um pior prognóstico para doenças cardiovasculares, podendo com isso ter sua inclusão no delineamento dos fatores de risco cardiovascular pela facilidade de determinação da concentração sérica e melhor correlação clínico-epidemiológica.

Portanto, faz-se necessário o estudo mais aprofundado desses marcadores e o impacto destes nas doenças cardiovasculares.

b) Pessoal Diversos estudos dos dias atuais relatam a importância dos marcadores infl amatórios para melhor entendimento da fi siopatologia da aterosclerose, para que através deste conhecimento possam ser manejadas novos métodos diagnósticos, estratifi cação e terapêutica aos pacientes hipertensos, coronariopatas e portadores de síndrome metabólica.

OBJETIVOS

Apresentar o papel da PCR na infl amação e sua causalidade na doença cardiovascular, bem como defi nir o grupo de risco que pode ser estratifi cado pela dosagem precoce da proteína.



0,015).1 Não podendo ser demonstrado, com isso, sua relação com a infl amação. Um trabalho com 161 cubanos diabéticos no sul da Flórida procurou evidenciar a associação da síndrome metabólica com os níveis de PCR-as nesses pacientes.21 Foram avaliados 55 homens, e 106 mulheres com idade > 30 anos. A avaliação foi feita com aferição de PA, cálculo de IMC, medida da circunferência abdominal e dosagem de PCR, colesterol e glicemia. Os níveis de PCR foram considerados alterados se > 3mg/dl. Os resultados observados demonstram que 41% dos participantes apresentavam síndrome metabólica, tendo seus componentes mais prevalentes diferindo signifi cativamente entre sexos. 80 % das mulheres estudadas apresentavam aumento da circunferência abdominal contra 41,8% dos homens. Neles, os componentes mais alterados foram glicemia (47,3%), aumento de PA (63,6%) e aumento de triglicerídeos (50,9%). De todos os componentes individuais da síndrome metabólica, apenas o aumento da circunferência abdominal apresentou associação aos níveis elevados de PCR (p= 0,003), não evidenciando relação com o estado infl amatório. Apesar de poucos estudos no Brasil avaliarem a relação da PCR entre obesidade e os portadores de Síndrome Metabólica; a íntima relação desse marcador com a gordura visceral já foi demonstrada por outros trabalhos, os quais identifi caram que níveis de PCR se encontravam relativamente mais altos em pacientes com maior IMC, além de se observar que obesidade e aterosclerose estão signifi cativamente relacionados, determinando uma resposta aumentada à infl amação. 10,15 Essa associação pode ser explicada pela produção de IL-6 pelo tecido adiposo, elevando por consequência os níveis séricos de PCR e participando do aumento de aterosclerose. Um estudo transversal realizado na Philadephia avaliou 1237 indivíduos para identifi car uma associação independente entre os níveis plasmáticos de PCR com a calcifi cação da artéria coronária (CAC); já que a relação entre estes níveis, na ausência de fatores de

risco, e aterosclerose nas artérias coronária e carótida ainda não foi bem esclarecido2. Dos participantes, foram incluídos homens entre 30 e 65 anos, e mulheres entre 35 e 70 anos, todos com presença de história familiar de DAC prematura. Foram excluídos, aqueles com presença de fatores de risco para DAC já conhecidos como: diabetes conhecido, colesterol total >300mg/dl, tabagistas >1 maço por dia ou PA> 160x100 mmHg, procurando evidenciar novas infl uências na calcifi cação. Realizadas dosagem de PCR e medição da calcifi cação coronária através de tomografi a por emissão de elétrons (EBT). Em mulheres, demonstrou-se fraca, mas signifi cativa a associação (p = 0,001) entre PCR e CAC; embora ao se ajustar ao IMC ou circunferência abdominal tal associação tenha se perdido. Em homens, não foi evidenciada qualquer relação entre PCR e CAC. Nestes resultados evidencia-se que a aterosclerose e PCR fornecem risco cardiovascular de maneira independente, não demonstrando sua correlação com CAC. Por outro lado, a grande maioria das pesquisas até o momento correlaciona a PCR ao estado infl amatório e ao risco cardiovascular, como demonstrado em um estudo transversal que avaliou 87 pacientes ambulatoriais hipertensos e diabéticos tipo 2 (comprovados por medições ao acaso), com idade entre 26 e 85 anos de ambos os sexos, de um hospital terciário, com o objetivo de identifi car se níveis elevados de pressão arterial infl uenciam na infl amação.6 Os pacientes foram avaliados pela Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA), além de serem dosados PCR e IL-6. Foram observados níveis de PCR-AS alterados (>0,3 mg/dl) em pressão arterial sistólica (média) >135 mmHg em 21 pacientes (24,1%) e PCR-AS normal em pressão arterial sistólica (média)>135 mmHg em 12 pacientes (13,8%) com p=0,038; não sendo estabelecido entretanto associação signifi cativa entre os níveis de PCR e pressão arterial diastólica, ou qualquer relação da IL-6 com as variáveis da MAPA. Com isso, o estudo demonstra que a PCR é o marcador que melhor evidencia a relação com o aumento dos níveis tensionais,



evidenciando sua infl uência na infl amação.Outro estudo transversal foi realizado em 2009 a fi m de avaliar quais dentre os componentes da síndrome metabólica promoviam aumento dos níveis de PCR e/ou IL-6, identifi cando fatores determinantes na infl amação arterial.10 Os 87 pacientes selecionados, com idade entre 26 e 85 anos, deveriam apresentar os critérios necessários ao diagnóstico de certeza de síndrome metabólica. A avaliação foi realizada através de MAPA de 24h, dosagem de PCR, IL-6 dentre outras variáveis. Os resultados observados mostram que pacientes com aumento dos níveis de PCR (>0,3 mg/dl) além de maior história de cardiopatia pessoal e tabagismo, aumento da albumina urinária mediana, 83,7% apresentavam perímetro abdominal >88/102 e proporção de IMC> 30Kg/m2 signifi cativamente maior (p=0,007) em relação aos pacientes com PCR < 0,3 mg/dl. 88,6% dos pacientes com glicemia elevada (>110mg/dl) apresentaram aumento de PCR (p=0,005), porém não foram evidenciadas associações com os demais fatores de risco da síndrome metabólica. A análise da IL-6 não comprovou relação com os fatores de risco estudados. Dentre os marcadores infl amatórios avaliados, a PCR se destaca por evidenciar correlação signifi cativa entre a maioria dos critérios avaliados, como hiperglicemia, tabagismo, IMC e aumento da circunferência abdominal. Um trabalho de revisão realizado no ano de 2004 aponta que mais de 20 estudos epidemiológicos prospectivos até aquele momento já haviam demonstrado a predição da PCR no risco cardiovascular; além de evidenciar outros estudos de Coorte que não somente confi rmam o papel de crescente prognóstico da avaliação da PCR (além do mensurado pelo Escore de risco de Framingham), mas também adicionam valor prognóstico em todos os níveis da Síndrome Metabólica. O artigo apresenta ainda informações que corroboram sua praticidade para uso a nível ambulatorial, como a ausência de variação circadiana, a não alteração de suas concentrações no plasma após alimentação – não necessitando

assim de amostras em jejum, além de possuir variação de década para década, como o colesterol, demonstrando estabilidade para predição do risco.16 O trabalho acredita que é o momento de se considerar a inclusão da PCR-AS aos critérios diagnósticos de Síndrome Metabólica, além de incorporá-la aos fatores de risco globais cardiovasculares. Estudo de Coorte abrangendo 199 pacientes com SIA (angina instável, IAM com ou sem supradesnivelamento de ST) foi realizado em 2002, com o objetivo de associar o perfi l lipídico, infl amatório (PCR) e metabólico aos eventos intra e pós-hospitalares de pacientes com síndrome isquêmica aguda.20 Foram coletadas amostras de sangue para dosagem de colesterol, glicemia de jejum e PCR, e calculado o IMC. Foram considerados como fatores de risco: história familiar de cardiopatia isquêmica, tabagismo, diabetes mellitus, dislipidemia, sedentarismo, hipertensão arterial sistêmica e uso de álcool. Os resultados não evidenciaram relação entre as variáveis lipídicas e os eventos tanto intra como pós-hospitalares, observando-se que 39,5% dos pacientes apresentavam perfi l lipídico normal. A avaliação da PCR demonstrou associação signifi cativa aos eventos intra hospitalares (p=0,03), apresentando os maiores valores em pacientes que apresentaram angina instável, insufi ciência cardíaca ou que faleceram. A glicemia alterada associou-se signifi cativamente a eventos intra-hospitalares (p=0,01) além de ter sido considerada como preditor de mortalidade. Portanto, considera-se signifi cativa a infl uência de PCR e glicemia alteradas em eventos intra-hospitalares de síndrome isquêmica aguda. Em 2010 foi desenvolvido o guideline para detecção do risco cardiovascular em adultos jovens assintomáticos, no qual estão presentes recomendações que surgiram a partir de uma extensa revisão de estudos publicados em importantes revistas, do período de Março de 2008 a Abril de 2010.18 O foco de guia foi detectar e avaliar jovens aparentemente saudáveis que possuem risco de desenvolver doença cardiovascular associada a aterosclerose. Em relação à



Proteína C-Reativa (PCR), as recomendações para sua medição até o momento são de Não Benefício em adultos jovens assintomáticos, não sendo recomendado para avaliação do risco cardiovascular nessa população. Por outro lado, em homens < 50 anos e mulheres < 60 anos, a medição da PCR foi evidenciada como Classe IIa – Nível B, sendo considerada razoável para avaliação do risco cardiovascular nessa população; assim como em homens >50 anos ou mulheres >60 anos de idade sem história de DAC, diabetes, doença renal crônica, terapia imunossupressora ou contra-indicações para estatinas, em que a medição de PCR também foi evidenciada como Classe IIa, podendo ser útil na identifi cação de pacientes candidatos à terapia com estatina. Atualmente, mesmo com diversos estudos relacionando o papel da PCR e da IL-6 às doenças cardiovasculares, ainda faltam trabalhos na literatura que enfoquem sua relação direta com a Hipertensão Arterial, principalmente no Brasil. Embora a maioria dos trabalhos aborde unicamente a utilização da medição de PCR por ter sido sua associação às doenças cardiovasculares já demonstrada, alguns estudos também indicam a relevância da IL-6 na infl amação. Há, portanto, a necessidade de maiores estudos para comprovação de custo-benefício da utilização em grande escala da IL-6 assim como sua real relação ao aumento da PA e aos componentes metabólicos, ainda não esclarecidos. De acordo com o que foi explanado, sabe-se que a PCR é um importante marcador infl amatório, com benefícios para detecção do risco cardiovascular já comprovados. Para melhor avaliação desta proteína, sugiro que sua utilização seja implementada em Hospitais Universitários, baseando-nos nas recomendações já existentes sobre sua medição e população estudadas, a fi m de somar novas informações sobre a avaliação cardiovascular no Brasil.

CONCLUSÃO

Conclui-se que alguns estudos não evidenciaram relação dos níveis séricos de PCR com o estado infl amatório. Por outro lado, a grande maioria das pesquisas até o momento correlaciona a PCR ao estado infl amatório e ao risco cardiovascular; embora ainda existam poucos trabalhos que apontem a PCR como sendo o marcador que melhor evidencia a relação direta com o aumento dos níveis tensionais, e sua infl uência na infl amação. Apesar de a grande maioria dos trabalhos ser a favor da utilização da PCR como fator de risco em diversas doenças cardiovasculares, necessita-se de maiores estudos sobre o assunto, principalmente no Brasil.

REFERÊNCIAS

1. Blauth F1; Lara GM ; Wagner SC; .Reichert CL Association between cardiovascular risk factors and C-reactive protein in aged women; Jornal Brasileiro Patol Med Lab; vol 44 (2) p. 83-88 ;2008

2. Reilly MP, Wolfe ML, Localio AR, Rader DJ. C-reactive protein and coronary artery calcifi cation: The Study of Inherited Risk of Coronary Atherosclerosis (SIRCA). Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology – American Heart Association – vol 23 p. 1851-1856; 2003.

3. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Brazilian Journal of Hipertension. vol 17(1); 2010

4. I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento de Síndrome Metabólica. Sociedade Brasileira de Cardiologia. vol 84(1); 2005

5. da Silva, RMFL; Borges, LE; Castilho, AM; Madeira, NCC; Gomes, ACMQ; Teixeira, LRM; Araújo, MS. Acute Coronary Syndromes Approach: epidemiology aspects and guideline application analysis. Revista da Sociedade de Cardiologia do Rio de Janeiro. vol 22(6)p. 356-364; 2009

6. Junqueira CLC, Sant’Anna PRP, Junqueira ASM, Oliveira JMF, Romêo Filho LJM. Infl ammatory Markers and Blood Pressure



Levels in Hypertensive Patients with Type 2 Diabetes. Revista da Sociedade de Cardiologia do Rio de Janeiro. vol 18(5) p.392-396; 2005

7. Melo SESFC, Toledo JCY, Coca AP,Moreno Júnior H. Arterial hypertension, atherosclerosis and infl ammation: the endothelium as target organ. Revista Brasileira de Hipertensão. vol.14(4): p. 234-238; 2007

8. Gomes MAM , Macêdo Neto NC, Bispo IGA. Interleukin-6, Intercellular-1 Adhesion Molecules and Microalbuminuria in the Evaluation of Endothelial Injury: Review of the Literature. Revista da Sociedade de Cardiologia do Rio de Janeiro. Vol 22(6) p. 398-403; 2009

9. Vianna CB. Marcadores infl amatórios e prevenção cardiovascular: aplicação à prática clínica. Revista da Associação Medica Brasileira. vol.50 (1); p. 12; 2004

10. Junqueira ASM, Romêo Filho LJM, Junqueira CLC. Evaluation of the Degree of Vascular Infl ammation in Patients with Metabolic Syndrome. Sociedade Brasileira de Cardiologia. vol 93(3) p. 360-366; 2009

11. Passos VMA, Assis TD, Barreto SM. Hypertension in Brazil: Estimates from Population-Based Prevalence Studies. Epidemiologia e Serviços de Saúde; vol 15(1) p. 35 – 45; 2006

12. Dos Santos MG, Pegoraro M, Sandrini F Macuco EC. Risk Factors for the Development of Atherosclerosis in Childhood and Adolescence. Sociedade Brasileira de Cardiologia; vol 90(4)p. 301-308; 2008

13. Oliveira Sá, MPB; Gomes RAF; Santos, TOC; dos Santos, CO; Cipriano, DO. High sensitivity C-reactive protein in patients with acute myocardial infarction on cardiologic emergency. Revista Brasileira de Clínica Médica. ; vol.7; p. 219-224; 2009

14. Suassuna PGA, Bastos MG. Proteína C-Reativa, Aterosclerose e Estatinas na

DRCT: Novas Perspectivas. Jornal Brasileiro de Nefrologia vol 29(3); 2007.

15. Gomes F, Telo DF, Souza HP, Nicolau JC. Obesity and Coronary Artery Disease: Role of Vascular Infl ammation. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. l Vol 94(2) p. 273-279; 2010.

16. Ridker PM, Wilson PWF, Grundy SM. Should C-Reactive Protein Be Added to Metabolic Syndrome and to Assessment of Global Cardiovascular Risk?. Circulation – American Heart Association – vol. 109 p.2818-2825; 2004.

17. Ridker PM .Clinical Application of C-Reactive Protein for Cardiovascular Disease Detection and Prevention. Vol.107, p.363-369; 2003.

18. Greenland P, Alpert JS, Beller GA et al. 2010 ACCF/AHA Guideline for Assessment of Cardiovascular Risk in Asymptomatic Adults : A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Vol 122, p. 584-636; 2010.

19. Lima LM, Carvalho MG, Soares AL et al. High-Sensitivity C-Reactive Protein in Subjects with Type 2 Diabetes Mellitus and/or High Blood Pressure. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia Vol 51(6), p.956-960; 2007.

20. Duarte ER, Pellanda LC, Portal VL. Infl ammatory, Lipid, and Metabolic Profi le in Acute Ischemic Syndrome: Correlation with Hospital and Posthospital Events. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Vol 84 (2), p.122-129; 2005

21. Huffman FG, Gomez GP, Zarini GG. Metabolic Syndrome and High-Sensitive C-reactive protein in cubans. Ethnicity & Disease, Vol 19, p.115-120; 2009.

22. Timóteo AT, Miranda F, Feliciano J, Ferreira R. Infl uência das Variáveis Antropométricas na Proteína C-Reativa. Acta Medica Portuguesa, Vol 24, p. 419-426; 2011.



O USO DA SIBUTRAMINA NO TRATAMENTO DA OBESIDADE: UM ALIADO À REDUÇÃO DE PESO OU UM RISCO À SAÚDE?

FLÁVIA FEITOSA SERÓDIO ARAÚJO, DANIEL GILBAN, , ADERBAL SABRA, PRISCILLA FRAZÃO NEVES, RODRIGO ALVES AZEVEDO, SELMA SABRA


RESUMO

A obesidade tem se tornado um problema de saúde pública ao longo dos anos, o que tem levado à procura cada vez maior por métodos de tratamento para esta epidemia mundial. Atualmente, conforme dados da OMS 2008, cerca de 10% da população mundial é de obesos, e a obesidade tornou-se o quinto maior risco para óbito no mundo, devido às suas complicações e doenças associadas. Existem diversas estratégias de abordagem da doença, que são subdivididas basicamente em tratamento não farmacológico e farmacológico. O não farmacológico é composto de dieta individualizada para cada paciente associada a exercícios físicos regulares. O tratamento farmacológico consiste na utilização de uma série de substâncias, com mecanismos de atuação distintos, que podem ser utilizadas como adjuvantes para a redução de peso, sempre aliadas à terapia não farmacológica.Dentre as drogas utilizadas para o tratamento da obesidade, uma das mais prescritas é a sibutramina, que visa o controle do apetite. Estudos mostram que ela é efi caz tanto na perda quanto na manutenção do peso em pacientes obesos, porém a mesma pode causar alterações cardiovasculares, o que tem gerado amplas discussões sobre o risco-benefício na utilização da droga.Este trabalhou realizou uma revisão sistemática de artigos recentes publicados no meio acadêmico, em fontes de literatura médica conceituadas sobre o assunto, avaliando o uso da sibutramina no tratamento da obesidade, sua efi cácia, seus riscos e benefícios. Após ampla pesquisa, podemos concluir que a sibutramina é uma droga efi caz na perda de peso, principalmente na manutenção do peso, em pacientes obesos com difi culdade de emagrecimento apenas com medidas não farmacológicas. Porém, a droga apresentou correlação com alterações cardiovasculares, como hipertensão e aumento da freqüência cardíaca, que podem elevar o risco de complicações em pacientes com doença cardiovascular prévia, devendo ser utilizada com cautela nesses indivíduos. Contudo, alguns estudos não confi rmaram esses efeitos adversos e não observaram aumento na taxa de óbitos por causas cardiovasculares ou óbitos por outras causas nesses pacientes.Concluímos então que a sibutramina pode ser uma boa opção para o controle da obesidade em pacientes refratários à terapia não farmacológica, devendo ser utilizada com cautela em pacientes com doenças cardiovasculares prévias, que devem ser monitorados e ter acompanhamento médico periódico para evitar complicações relacionadas ao uso da droga.

Palavras-chave: obesidade, tratamento da obesidade, sibutramina, dieta, exercícios, redução de peso, manutenção do peso, controle do apetite, doenças cardiovasculares, hipertensão, complicações.



hábitos alimentares e exercícios físicos. A farmacoterapia também pode ser uma aliada na redução de peso nos casos onde somente o tratamento não medicamentoso for inefi caz (2). Outra opção, em casos extremos, é o tratamento cirúrgico. Existem diversos tipos de cirurgias, indicadas para cada paciente, que atuam de maneira satisfatória na perda de peso. É importante o manejo adequado dos pacientes obesos, levando em conta as co-morbidades apresentadas pelo mesmo e o tratamento individualizado e ideal para cada caso. As drogas utilizadas no tratamento medicamentoso da obesidade são conhecidas como anorexígenos. Diversas substâncias, com mecanismos de ação distintos, podem ser utilizadas, dentre elas a sibutramina, os anfetamínicos e o orlistat (2). A sibutramina é um inibidor seletivo da recaptação de monoaminas, principalmente da serotonina, noradrenalina e, em menor quantidade, da dopamina. É metabolizada no organismo, dando origem a dois metabólitos ativos, que são 100 vezes mais potentes que ela. A meia-vida desses metabólitos é de 14 a 16 horas, e seu pico de concentração ocorre entre 3 a 7 horas após a administração da droga. Isso torna melhor a sua posologia, pois há necessidade apenas de uma dose diária do medicamento para o controle do apetite. A dose da sibutramina varia de 5 a 15mg, uma vez ao dia (2). O mecanismo de ação da sibutramina é bimodal. Ela atua reduzindo o apetite, e, portanto, a ingestão de alimentos e reduzindo a queda do metabolismo que ocorre durante a perda de peso (2). Estudo realizado com a administração de sibutramina em homens e mulheres mostrou que ambos reduziram sua ingestão alimentar e reduziram também o consumo de alimentos com alto teor energético. Dessa forma, o uso da sibutramina foi associado com o aumento da saciedade, reduzindo a fome e a quantidade de alimentos consumidos (3,4). Walsh et al (5) estudou o efeito termogênico da sibutramina em mulheres obesas, e encontrou maior gasto energético em repouso nas pacientes que utilizaram a

INTRODUÇÃO

Segundo a OMS, a obesidade é defi nida como “um acúmulo excessivo ou anormal de gordura, que representa um risco á saúde” (1). Atualmente utiliza-se o índice de massa corporal (IMC), que é obtido através da divisão do peso corporal (em Kg) sobre o quadrado da altura (em metros), como parâmetro para o diagnóstico da obesidade. Considera-se um indivíduo com um IMC maior ou igual a 30 kg/m2 como obeso. Nas últimas décadas a obesidade tem se tornado um problema de saúde pública mundial. De acordo com dados da OMS 2008, 1,5 bilhões de adultos tinham sobrepeso, desses, 200 milhões eram homens obesos e 300 milhões mulheres obesas. Além disso, cerca de 10% da população mundial adulta era de obesos. Estimativas de 2010 mostram que cerca de 43 milhões de crianças com menos de 5 anos de idade estavam acima do peso. Desse total, 82% das crianças viviam em países em desenvolvimento contra 18% que viviam em países desenvolvidos (1), derrubando a hipótese de que a obesidade seria uma doença de países ricos. A obesidade é um importante fator de risco para uma série de doenças crônicas, e constitui o quinto maior risco para morte no mundo. Está associada com o desenvolvimento de 23% dos casos de doença cardíaca isquêmica, 44% dos casos de diabetes mellitus, entre 7 e 41% dos casos de câncer, além de outras condições como hipertensão arterial e dislipidemia (1,2). O desequilíbrio entre o consumo e o gasto energético é uma das causas principais para o desenvolvimento da obesidade (1). Alguns fatores podem interferir nesse equilíbrio, como a ansiedade, que pode gerar um consumo excessivo e compulsivo de alimentos, o sedentarismo, que leva a uma redução da atividade física, e, portanto, do gasto energético, e certas doenças, que podem levar a distúrbios que prejudicam o metabolismo dos nutrientes. As principais estratégias para o controle da obesidade são as mudanças no estilo de vida, que incluem alterações dos



indivíduos manteve 80% ou mais da sua perda de peso inicial. Além disso, tiveram redução signifi cativa dos níveis de colesterol, triglicérides, VLDL, insulina, peptídeo C e ácido úrico. Esses pacientes também tiveram aumento do HDL, aumento da pressão arterial sistólica em 0,1 mmHg, da pressão diastólica em 2,3 mmHg e da freqüência cardíaca em 4,1 batimentos por minuto. Devido ao aumento dos níveis de pressão arterial e do risco de arritmias em indivíduos com doença cardíaca pré-existente foi realizado o estudo SCOUT (15), que avaliou os efeitos do tratamento a longo prazo com a sibutramina sobre os indivíduos com alto risco de desenvolver eventos cardiovasculares e morte por causas cardiovasculares. Esse estudo concluiu que indivíduos com doença cardiovascular prévia que receberam tratamento a longo prazo com a sibutramina tiveram um aumento do risco de infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral não fatais, porém não houve aumento na taxa de óbitos por causas cardiovasculares ou óbitos por outras causas (15). Baseados nesse estudo, a European Medicines Agency suspendeu a licença para a comercialização da sibutramina na Europa e a Food and Drug Administration manteve a comercialização da droga nos Estados Unidos, porém com restrições do seu uso por pacientes com história de doença cardiovascular, inclusive hipertensão arterial (16). A obesidade é um importante fator de risco para o desenvolvimento do diabetes tipo 2, por isso a redução de peso é um passo fundamental para a melhora do controle glicêmico, contribuindo assim para a melhora dos fatores de risco que podem causar a doença (17). Nesse contexto, o uso da sibutramina para o tratamento da obesidade pode contribuir também no manejo do diabetes tipo 2 nesses pacientes. Um estudo (18) realizado com mulheres obesas mostrou que após 24 semanas de tratamento com sibutramina houve um aumento da sensibilidade à insulina e redução da capacidade funcional das células β pancreáticas. O medicamento também reduziu os níveis de glicemia de jejum e de hemoglobina glicada (A1c) em adultos diabéticos (19,20).

sibutramina quando comparadas às pacientes que utilizaram placebo. Segundo os autores, esse efeito pode promover a manutenção da redução de peso a longo prazo (5). Em relação aos efeitos adversos da sibutramina, um estudo controlado comparando pacientes que receberam placebo e pacientes que receberam o medicamento, observou que os principais sintomas apresentados pelos pacientes que estavam em uso da droga foram boca seca, anorexia, insônia, constipação e cefaléia (6). A sibutramina também não demonstrou efeitos estimulantes e seu potencial de dependência foi muito baixo (7). Os efeitos da droga sobre a pressão arterial podem ser vistos sob dois aspectos: uma redução da pressão induzida pela perda de peso ou um aumento induzido pela inibição da recaptação de noradrenalina. Porém, alguns estudos mostram uma redução de peso superando o aumento da PA, enquanto outros mostram um aumento da PA em pacientes com ou sem HAS pré-existente (8,9,10). Uma meta-análise com mais de 4500 pacientes mostrou que a sibutramina pode gerar um pequeno aumento tanto na pressão sistólica (1,6 mmHg) quanto na diastólica (1,8 mmHg), devendo ser utilizada com cautela em pacientes hipertensos (10). A sibutramina também pode aumentar discretamente o ritmo cardíaco, e, portanto, deve ser utilizada com precaução em pacientes com doença cardíaca pré-existente (11). A adição de baixas doses de metoprolol em pacientes hipertensos em tratamento com sibutramina pode reduzir o risco de hipertensão e palpitações que podem ser causados pela droga (12). Um estudo multicêntrico (13) realizado na Europa com pacientes obesos que fi zeram tratamento com sibutramina por um período de 24 meses mostrou que o medicamento foi mais efi caz que o placebo na redução de peso e na manutenção do mesmo. Os pacientes que utilizaram a sibutramina tiveram perda de peso de 9,3 +- 10,4 Kg, enquanto os pacientes do grupo placebo perderam de 5,2 +- 7,2Kg. Outro estudo (14) mostrou que o uso contínuo da sibutramina por 2 anos levou à perda de peso em 77% dos pacientes obesos que utilizaram a droga, e 43% desses



DISCUSSÃO

Efi cácia da sibutramina: Bray GA, Blackburn et al realizou um estudo de 6 meses com 1047 pacientes, comparando um grupo em uso de sibutramina com outro em uso de placebo, e observou que no primeiro grupo houve uma perda signifi cativa de peso dose-dependente, com doses variando de 1 a 30 mg por dia da droga. O estudo STORM analisou o uso da sibutramina para perda e manutenção do peso após um período de 6 meses de tratamento com 10 mg por dia do medicamento, associado a dieta hipocalórica, em 605 pacientes, com IMC entre 30 e 45 Kg/m2. Após a perda inicial de peso, 77% dos pacientes que perderam pelo menos 5% de peso corporal foram divididos em 2 grupos: um recebeu placebo e o outro recebeu 10 a 20 mg/dia de sibutramina durante 18 meses. Após esse período, 43% dos pacientes que utilizaram a sibutramina mantiveram pelo menos 80% de sua perda de peso após 2 anos, contra apenas 16% do grupo que recebeu placebo.

Efeitos da sibutramina sobre a gordura corporal: De acordo com estudo realizado por Gazi I, Liberopoulos et al, o tratamento com a sibutramina resultou não apenas no emagrecimento, mas também na redução da gordura visceral, intimamente relacionada com o aumento da resistência insulínica e o desenvolvimento da síndrome metabólica. Van Gaal LF, Wauters M et al observou que o uso da sibutramina levou à redução da circunferência abdominal e da relação cintura-quadril. Esse mesmo estudo mostrou através de análise da distribuição de gordura por tomografi a computadorizada, que após o tratamento com sibutramina por 6 meses houve uma diminuição da gordura abdominal total, da gordura subcutânea total e da gordura visceral total, porém houve um aumento signifi cativo da gordura subcutânea proporcionalmente à gordura visceral. Essa alteração no padrão de distribuição da gordura corporal foi associada com a melhora dos fatores de risco associados, como glicemia de

jejum, níveis de insulina e pressão arterial. No estudo Dujovne et al realizado com 322 obesos dislipidêmicos, em uso de sibutramina ou placebo, com níveis de triglicerídeos entre 250 mg/dL e 1000 mg/dL, e HDL ≤ 45 mg/dL em mulheres e 40 mg/dL em homens, houve redução dos níveis de triglicerídeos em 33,4 a 72,3 mg/dL e aumento nos níveis de HDL em 4,9 a 6,7 mg/dL no grupo que utilizou a droga. Em contrapartida, houve aumento de triglicérides em 31,7 mg/dL em todos os pacientes que utilizaram o placebo e aumento de apenas 1,7 mg/dL no HDL. Esse estudo demonstrou que há correlação entre a perda de peso e a alteração dos níveis de triglicerídeos e HDL séricos, indicando que a melhora do perfi l lipídico é proporcional ao grau de perda de peso.

Efeitos da sibutramina sobre o controle glicêmico: A obesidade atua como um importante fator de risco para o desenvolvimento do diabetes tipo 2, devido ao desenvolvimento da resistência insulínica. Nesse contexto, a redução de peso pode melhorar o controle glicêmico e outros fatores de risco relacionados ao diabetes. Tambascia MA et al mostrou que houve uma perda de peso signifi cativa após um tratamento de 24 semanas com sibutramina, associada com maior sensibilidade à insulina e redução no modelo de avaliação da resistência insulínica (HOMA-IR). Uma meta-análise realizada com diabéticos tipo 2 após 26 semanas de tratamento com sibutramina mostrou que a droga levou à redução do peso acompanhada de redução da hemoglobina glicada (A1c). Finer et al avaliou a efi cácia da sibutramina em pacientes com diabetes tipo 2 com ou sem tratamento, e observou redução nos níveis de glicemia de jejum, glicemia pós-prandial e A1c no grupo que utilizou o medicamento.

Efeitos cardiovasculares da sibutramina: Gursoy et al avaliou os níveis de pressão arterial de pacientes obesos normotensos e com hipertensão controlada, através da MAPA



(Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial), antes e após o uso de sibutramina para a redução de peso. O resultado do estudo mostrou que não houve diferença signifi cativa na pressão sistólica, diastólica e na freqüência cardíaca antes e após a administração do medicamento em pacientes obesos com hipertensão controlada. Portanto, a droga não induziu ou exacerbou a hipertensão no grupo de pacientes estudados. Estudo realizado por Graciong Z, Placha G com 2225 pacientes obesos e com sobrepeso, que possuíam fatores de risco para doenças cardiovasculares, em uso de sibutramina, mostrou que a droga resultou em perda de peso signifi cativa em obesos com fatores de risco cardiovasculares, com queda das pressões arteriais sistólica e distólica e da freqüência cardíaca relacionadas à redução do peso até a 12ª semana de tratamento. Ersoz et al realizou estudo para analisar o efeito do tratamento com a sibutramina associada a um betabloqueador cardiosseletivo em baixa dose. Foi feita uma comparação entre um grupo de indivíduos obesos em uso de sibutramina associada a placebo e um grupo de pacientes em uso de sibutramina associada a 25mg/dia de metoprolol. Concluiu-se que nos pacientes do segundo grupo houve menor incidência de hipertensão e palpitações. Dessa forma, o acréscimo de baixas doses de metoprolol ao tratamento da obesidade com a sibutramina reduziu a freqüência e a intensidade dos efeitos adversos da droga, sem alterar a efi cácia do medicamento. O tratamento da obesidade tem sido cada vez mais um desafi o para os profi ssionais da área médica, uma vez que sua abordagem deve ser multidisciplinar e envolve a mudança de hábitos difíceis de serem modifi cados. Nesse contexto, a terapia medicamentosa se mostra como uma aliada nos casos em que apenas a terapia não farmacológica é inefi caz.

A sibutramina atua de forma efi caz na redução do apetite, levando à redução de peso em indivíduos obesos. Os pacientes que apresentam condições associadas à obesidade, como hipertensão, diabetes e dislipidemia, além da perda de peso, também obtem uma melhora signifi cativa dessas comorbidades e de fatores de risco para outras doenças. Como qualquer medicamento, a sibutramina possui efeitos adversos, que podem ser controlados com acompanhamento médico e uso de outras substâncias. Os estudos não mostraram alterações signifi cativas na pressão arterial e na freqüência cardíaca em pacientes obesos em uso de sibutramina, e esses efeitos, quando presentes, podem ser controlados com medicamentos anti-hipertensivos em baixas doses, como o metoprolol.

CONCLUSÃO

Através dessa pesquisa, podemos concluir que a sibutramina é uma droga efi caz e segura para o tratamento da obesidade. Deve ser utilizada nos casos refratários à terapia não farmacológica, sempre associada a mudanças no estilo de vida, como dieta e exercícios físicos. O medicamento mostrou-se efi caz não somente na redução do peso, mas também na melhora do perfi l lipídico, do controle glicêmico e dos fatores de risco para doenças cardiovasculares. Os principais eventos adversos relacionados ao uso da droga são hipertensão e aumento da freqüência cardíaca, que não foram confi rmados em estudos realizados com grande número de pacientes obesos submetidos a tratamento com a droga. Em outros estudos, esses efeitos foram controlados com o uso de drogas anti-



hipertensivas em baixas doses, aumentando a tolerância ao uso da sibutramina. Dessa forma, a sibutramina mostrou-se como uma boa opção para o tratamento da obesidade, e, quando indicada, pode ser utilizada com cautela em pacientes obesos normotensos e hipertensos controlados.

REFERÊNCIAS

1. WHO; http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/index.html.

2. T. D. Filippatos ,D. N. Kiortsis , E. N. Liberopoulos , D. P. Mikhailidis and M. S. Elisaf . A Review of the Metabolic Effects of Sibutramine: Other Effects of Sibutramine. Curr Med Res Opin. 2005;21(3):457-468.

3. Chapelot D, Marmonier C, Thomas F, Hanotin C. Modalities of the food intake-reducing effect of sibutramine in humans. Physiol Behav 2000, 68:299-308.

4. Rolls BJ, Shide DJ, Thorwart ML, Ulbrecht JS. Sibutramine reduces food intake in non-dieting women with obesity. Obes Res 1998; 6:1-11.

5. Walsh KM, Leen E, Lean ME. The effect of sibutramine on resting energy expenditure and adrenaline-induced thermogenesis in obese females. Int J Obes Relat Metab Disord 1999; 23:1009-15.

6. Leung WY, Neil Thomas G, Chan JC, Tomlinson B. Weight management and current options in pharmacotherapy: orlistat and sibutramine. Clin Ther 2003; 25:58-80.

7. JO Cole, Levin A, B beake, PE Kaiser, ML Scheinbaum. Sibutramine: a new weight loss agent without evidence of the abuse potential associated with amphetamines. J Clin Psychopharmacol 1998; 18:231-6.

8. McMahon FG, K Fujioka, BN Singh, et al. Effi cacy and safety of sibutramine in obese white and African American patients with hypertension: a 1-year, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Arch Intern Med. 2000; 160:2185-91.

9. Hazenberg BP. Randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter study of sibutramine in obese hypertensive patients. Cardiologia 2000; 94:152-8.

10. Kim SH, YM Lee, SH Jee, CM Nam. Effect

of sibutramine on weight loss and blood pressure: a meta-analysis of controlled trials. Obes Res 2003; 11:1116-23.

11. Narkiewicz K. Sibutramine and its cardiovascular profi le. Int J Obes Relat Metab Disord 2002; 26 (Suppl. 4): S38-41.Ersoz K, HO Ukinc, Baykan M, et al. Effect of low-dose metoprolol in combination with sibutramine therapy in normotensive obese patients: a randomized controlled study. Int J Obes Relat Metab Disord 2004; 28:378-83.

12. Hansen D, Astrup A, S Toubro, et al. Predictors of weight loss and maintenance during 2 years of treatment by sibutramine in obesity. Results from the European multi-centre STORM trial. Int J Obes Relat Metab Disord 2001, 25:496-501.

13. WP James, Astrup A, N Finer, et al. Effect of sibutramine on weight maintenance after weight loss: a randomised Trial. Lancet 2000; 356:2119-25.

14. W. Philip T. James, M.D., D.Sc., Ian D. Caterson, M.D et al. Effect of Sibutramine on Cardiovascular Outcomes in Overweight and Obese Subjects. N Engl J Med 2010;363:905-17.

15. SBEM; http://www.endocrino.org.br/sibutramina-suspensa.

16. Van Gaal LF, Peiffer FW. The importance of obesity in diabetes and its treatment with sibutramine.Int J Obes Relat Metab Disord 2001; 25 (Supl 4): S24-8.

17. Tambascia MA, Geloneze B, EM Repetto, SR Geloneze, M Picolo, Magro DO. Sibutramine enhances insulin sensitivity ameliorating metabolic parameters in a double-blind, randomized, placebocontrolled trial. Diabetes Obes Metab 2003; 5:338-44.

18. Norris SL, Zhang X, Avenell A, et al. Effi cacy of pharmacotherapy for weight loss in adults with type 2 diabetes mellitus: a metaanalysis. Arch Intern Med. 2004; 164:1395-404.

19. Gokcel A, Karakose H, Ertorer EM, Tanaci N, Tutuncu RN, Guvener N. Effects of sibutramine in obese female subjects with type 2 diabetes and poor blood glucose control.Diabetes Care 2001; 24:1957-60.

20. Bray GA, Blackburn GL, Ferguson JM, et al. Sibutramina produz dose-dependente a perda de peso. Obes Res 1999; 7:189-98



21. Gazi I, Liberopoulos E, Mikhailidis DP, elisaf M. A síndrome metabólica: aspectos clínicos levando a estratégias terapêuticas. Vasc Dis Prevenir 2004; 1:243-53

22. Dujovne CA, Zavoral JH, Rowe E, Mendel CM. Efeitos da sibutramina sobre o peso corporal e lipídios: um duplo-cego, randomizado, controlado com placebo em 322 pacientes com sobrepeso e obesos com dislipidemia. Am Heart J 2001; 142:489-97

23. Finer N. Sibutramina: seu modo de ação e efi cácia. Int J Obes Relat Metab Disord 2002;

26 (Supl. 4): S29-3324. Gursoy A, Erdogan MF, Cin MO, Cesur M,

Baskal N. Efeito da sibutramina sobre a pressão arterial em pacientes com obesidade e hipertensão bem controlada ou normotensos. Endocr Pract 2005; 11 (5): 308-312.

25. Graciong Z, Placha G. Efi cácia e segurança da sibutramina em 2.225 indivíduos com fatores de risco cardiovascular: estudo de observação aberto e de curto prazo. J Hum Hypertens 2005; 19 (9): 737-743.



vasoconstrictor largamente aceito na rotina ambulatorial odontológica, ainda é discutida a administração dessa substância em pacientes portadores de cardiopatias durante o tratamento dentário. (LARAGNOIT et al, 2009). A hipertensão, segundo a VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2010), é defi nida como pressão sistólica de 140mm Hg ou maior, e pressão diastólica de 90mm Hg ou maior, ou ainda pressão sanguínea controlada por medicamentos anti-hipertensivos. Sendo o diagnóstico realizado através de 3 aferições

EFEITOS CARDIOVASCULARES DO USO DE VASOCONSTRICTORES EM SOLUÇÕES ANESTÉSICAS ODONTOLÓGICAS EM PACIENTES CARDIOPATAS

MARCELLO ROTER MARINS DOS SANTOS, MARINA CORDEIRO QUINTELLA, LYDIA PEREIRA MONTENEGRO, DEISE LUCIA FELICIO MARTINS, NEY RONER PECINALLI


RESUMO

As soluções anestésicas odontológicas com vasoconstrictores associados são as drogas mais utilizadas na prática diária do cirurgião dentista, sobretudo aquelas que contém epinefrina na sua composição. Além deste dador, observa-se um aumento progressivo de pacientes portadores de cardiopatia que procuram assistência odontológica. Este aumento, deve-se pelo avanço na área médica que eleva o aumento de expectativa e, simultaneamente, oferece-se uma melhor qualidade de vida para estes pacientes.De uma forma geral, a epinefrina é considerada uma substância segura para o seu na clínica odontológica, pois quando administrada com a técnica correta (realizando o refl uxo e injetada lentamente), evitando a administração intravascular, observa-se uma ligeira elevação da pressão sistólica, que usualmente é compensada com uma diminuição da resistência vascular periférica, levando a uma diminuição da pressão diastólica. Desta forma, observa-se muito mais intercorrência com o uso do vasconstrictor em sobredose, ou no caso da injeção intravascular acidental, além da infl uência de fatores emocionais. Desta forma, o melhor e principal método de prevenção para evitar a ocorrência de intercorrências médicas no consultório odontológico, é a realização de uma detalhada e rica anamnese, pelo cirurgião dentista, além do conhecimento do mesmo, em relação, as doenças sistêmicas mais prevalentes. Assim, podemos considerar seguro o uso de anestésico locais odontológicos, com uso de vasoconstrictor, inclusive com a administração de epinefrina 1:100.000.Unitermos: Artéria Obturatória, Variações Anatômicas, Corona mortis

INTRODUÇÃO

A utilização de vasoconstrictores em anestésicos locais usados na prática odontológica provem uma excelente analgesia, hemostasia, anestesia profunda além de reduzir a toxicidade da solução injetada nos tecidos (BROWN & RHODUS, 2005). A ausência dessas substâncias pode gerar dor durante o procedimento ocasionando a liberação de catecolaminas endógenas, especialmente a nor-adrenalina, o que eleva a pressão arterial além de causar outros efeitos cardiotóxicos (BROWN, 1994).

Apesar da adrenalina ser um



com anestésicos locais abordando pacientes com cardiopatias. Isso de explica pela grande difi culdade de padronização e/ou seleção de casos, sendo necessária uma abordagem mais profunda desse assunto para o desenvolvimento de um protocolo baseado em dados científi cos, para anestesia local nos diversos grupos de indivíduos portadores das mais variadas alterações.

b) Pessoal

O aprofundamento das informações sobre as diversas patologias cardiovasculares que se apresentam na rotina diária do atendimento odontológico, bem como o conhecimento da farmacocinética da epinefrina utilizada em anestésicos locais permitem uma abordagem mais segura e confortável tanto para o paciente como para o profi ssional uma vez que o nível de ansiedade e o risco de imprevistos serão minimizados.

OBJETIVOS

- Investigar a efi cácia e a segurança da epinefrina dos anestésicos locais utilizados em pacientes portadores de diversas cardiopatias. Dentre os fatores a serem analisados pode-se destacar:

- a dose segura a ser administrada em cada condição patológica

- a farmacocinética da epinefrina- interações medicamentosas entre a epinefrina e medicamentos utilizados para cada cardiopatia

REVISÃO DE LITERATURA

Devido ao aumento do número de pacientes portadores de doenças cardiovasculares, associado a um aumento da expectativa de vida, um maior número destes indivíduos busca tratamento odontológico, o que torna progressivamente mais frequente esse tipo de paciente no consultório dentário (JOWETT et al, 2000).

Indubitavelmente, o procedimento mais comumente realizado pelo cirurgião dentista na prática diária, é a anestesia local para o bloqueio loco regional, visando a execução de tratamentos odontológicos.

em 3 ocasiões distintas, em condições tidas como ideais (ANDRADE et al, 2010).

Essa cardiopatia é uma das condições sistêmicas mais comuns relacionadas a pacientes que frequentam consultórios odontológicos porém, outras alterações como a angina pectoris, deformações valvulares em variados graus de comprometimento, arritmias e infarto agudo do miocárdio também devem ser considerados dados importantes no momento da escolha do anestésico local a ser utilizado (CONRADO et al, 2007).

Para isso, o profi ssional deve ter conhecimento sobre o sistema adrenérgico, interações medicamentosas, severidade e características das alterações cardíacas, propriedades e tipos de substâncias anestésicas e a farmacocinética e farmacodinâmica da epinefrina encontrada nelas (BROWN & RHODUS, 2005). Diversos estudos investigaram a infl uência dos vasoconstrictores presentes em anestésicos locais no sistema cardiovascular de pacientes cardiopatas e a maioria dos resultados apresentados demonstra que, apesar da ausência de unanimidade entre os autores, a utilização de vasoconstrictores parece trazer mais vantagens do que desvantagens para o paciente uma vez que a dor controlada gera menos ansiedade e stress durante o tratamento odontológico (NEVES et al, 2007; BADER et al, 2007; LARAGNOIT et al, 2009). Apesar disso, existem trabalhos que contra- indicam a utilização dessa substância em pacientes cardiopatas descompensados (BRAND et al, 1995). Diante do exposto, deve-se levar em consideração tanto a cardiopatia apresentada pelo paciente quanto a forma como o tratamento e controle da mesma estão sendo conduzidos associando essas condições as propriedades da epinefrina contida nas diversas soluções anestésicas que se apresentam no mercado.

JUSTIFICATIVA

a) Científi ca

Diante dos trabalhos publicados há ainda uma fl agrante escassez de pesquisas clínicas



sistêmica de cada paciente. (MALAMED et al, 1997) Outros autores também datados de 1980, mostraram que o uso de epinefrina em baixas doses pode causar uma redução da pressão arterial média e um discreto aumento da frequência cardíaca após a injeção de doses baixas de epinefrina, assim os efeitos hemodinâmicos causados pela epinefrina presente na solução anestésica são pequenos (KNOLL-KOHLER et al, 1989; CHERNOW et al, 1983). Outros trabalhos mostram que o aumento de norepinefrina pode ser causado por stress a partir de uma sensação álgica, e esta elevação plasmática, leva ao aumento da pressão arterial e outros efeitos cardiotóxicos (GOLDSTEIN et al, 1982). O uso de vasoconstrictores nas soluções odontológicas anestésicas é muito controverso na literatura mundial. Na busca de um consenso, a Associação Americana de Cardiologia (AHA) determinou que o uso de até 0,2 mg em uma sessão é tido como seguro em pacientes sem a presença de co morbidades. Já nos pacientes, classifi cados como ASA III ou ASA IV, a dose recomendada é 0,04 mg/ sessão. (MALAMED et al, 1997; AKUTSU, et al, 1964; NEVES et al, 2007) Ressalta-se que na prática odontológica o uso de vasoconstrictor ocorre em doses muito inferiores a que é utilizada na medicina, por exemplo: no tratamento de uma reação do tipo anafi lóide, a dose usada é entre 0,5 mg e 1 mg; já no anestésico local usado na prática odontológica numa concentração de adrenalina de 1:100.000 – a mais habitualmente utilizada –, em um tubete é encontrado 0,018 mg, ou seja, de 27 a 55 vezes menos que o usado na prática médica (CONRADO et al,2007). Assim, o uso da adrenalina, por exemplo, apresenta muito mais vantagens do que desvantagens na prática odontológica. Vários trabalhos confi rmam a afi rmativa supracitada como o estudo onde Cáceres et al. (2008) avaliaram os efeitos hemodinâmicos dos anestésicos locais com vasoconstrictores não-adrenérgicos em pacientes com arritmias ventriculares portadores de doença de Chagas e doença arterial coronariana e observaram que não

Desta forma, não basta o profi ssional saber apenas se deve indicar um anestésico com ou sem vaso, deve-se saber também sobre as interações farmacológicas entre as drogas administradas e as morbidades apresentadas por cada paciente. (OLIVEIRA et al, 2010). Os pacientes portadores de cardiopatias que são candidatos a tratamento odontológico constituem um grupo de pacientes que necessitam de uma interação multidisciplinar entre o médico assistente e o cirurgião dentista que necessitará anestesiar o seu paciente para a realização do procedimento odontológico (CONRADO et al, 2007). Para a adequada realização do tratamento destes pacientes cardiopatas, o cirurgião dentista necessita ter conhecimento sobre a área médica, sobretudo sobre as características das patologias sistêmicas, o pontencial de gravidade, bem como a possibilidade de interferência no uso das substâncias anestésicas e a possibilidade de hemorragia (CONRADO et al, 2007; NEVES et al, 2007). Uma situação clínica comumente encontrada é a recomendação médica para realização de procedimentos cirúrgicos invasivos sob anestesia local sem o uso de vasoconstrictores, sobretudo a adrenalina e noradrenalina (CONRADO et al, 2007; ANDRADE et al, 1999). No entanto, esta recomendação, cria um impasse na prática odontológica: o cirurgião dentista, idealmente necessita do uso vasoconstrictor visando tanto a hemostasia, quanto uma potência e profundidade maior, além de uma duração mais longa da anestesia local (ANDRADE et al, 1999; MALAMED et al, 2005). Além da diminuição dos efeitos tóxicos sistêmicos que o paciente está sujeito, tanto em relação a substância anestésica quanto pelo vasoconstrictor (NIWA et al, 2006). Além disto, diversos trabalhos que datam da década de 1980, já mostraram que apesar da infi ltração de um tubete contendo 18 μg de epinefrina causar um aumento de até duas vezes na concentração de epinefrina plasmética, não há a ocorrência de grandes alterações sistêmicas, (TOLAS et al, 1982) desde que se respeite a dose máxima permitida em relação a condição



houve alteração no padrão clínico da arritmia relacionado com o anestésico utilizado, sendo segura a utilização de prilocaína a 3% associada a felipressina 0,03UI/mL..

Da mesma forma Conrado et al. (2007) testaram a anestesia local com adrenalina 1:100.000 em 54 pacientes coronariopatas, mantendo o protocolo farmacológico habitual prescrito pelo cardiologista e observaram, através da monitorização por Holter durante 24 horas, Doppler-ecocardiografi a antes e após o procedimento e dosagem dos marcadores bioquímicos antes e 24 horas após a exodontia, que não houve registro de precordialgia, arritmias e ocorrência ou agravamento de hipercontratilidade segmentar do ventrículo esquerdo ou insufi ciência mitral.

Neves et al. (2007) observaram os efeitos da epinefrina na anestesia local em 62 pacientes também coronariopatas em três momentos distintos: 1 hora antes do procedimento, durante o atendimento e 24 horas após a consulta. Diante dos resultados, apesar de ter havido aumento da pressão arterial durante a realização do procedimento, não houve diferenças signifi cativas entre o grupo que foi submetido a anestesia local com e sem vasoconstrictor. Da mesma forma, não houve evidência signifi cativa de isquemia e arritmias em nenhum grupo, sendo considerado segura a utilização de adrenalina neste tipo de paciente.

Segundo Soares et al. (2006) os fatores clínicos – operatórios a serem considerados no momento da escolha do vasoconstrictor presente na solução anestésica são as doenças cardiovasculares, onde se torna indicada a utilização de vasoconstrictores já que a dor causada pelo procedimento pode aumentar a liberação de catecolaminas endógenas sendo mais prejudicial do que o vasoconstrictor presente na solução anestésica; hipertensão arterial, que pode estar compensada medicamentosamente, sendo indicada a utilização de vasoconstrictor, ou totalmente descontrolada, contra-indicando essa substância em ambiente ambulatorial.

Hass (2002) também contra-indica a utilização de vasoconstrictores em pacientes com hipertensão grave ou doenças

isquêmicas severas. Da mesma forma, Blinder, Shemesh & Taicher (1996) avaliaram alterações eletrocardiográfi cas através de Holter de pacientes portadores de diversas cardiopatias e observaram que os que eram tratados com Digoxina com fi brilação atrial ou cardíaca congestiva eram mais susceptíveis a complicações do que os demais grupos.

Em um estudo prospectivo realizado por Silvestre et al. (2011) com pacientes hipertensos medicamente compensados, administrou-se anestésico local com vasoconstrictor para a realização de extração dentária em um grupo e em outro, anestésico sem essa substância. A análise dos resultados foi feita pela aferição da pressão arterial antes do procedimento, 3 minutos após a administração da anestesia e 3 minutos após a cirurgia e observou-se que não houve alterações hemodinâmicas signifi cativas nesses pacientes sendo que o máximo de tubetes utilizado foi o total de três.

Laragnoit et al. (2009) avaliaram as alterações hemodinâmicas em pacientes com patologias valvares que foram submetidos a tratamento odontológico sob anestesia local com epinefrina 1:100.000 e não observaram aumento no débito cardíaco ou pressão arterial, tão pouco alterações arrítmicas signifi cantes sendo efetiva a anestesia com esse vasoconstrictor.

Oliveira, Simone e Ribeiro (2010) afi rmam que essa ausência de alterações se justifi ca porque quando utilizada em doses terapêuticas e, evitando-se a administração intravascular, as alterações pressóricas que podem ocorrer com os vasoconstritores adrenérgicos como a elevação na pressão sistólica, são compensadas por uma diminuição na resistência vascular periférica e, consequentemente, uma diminuição da pressão diastólica. Portanto, a preocupação deve ser com o aumento na concentraçãosanguínea de catecolaminas, em função de uma sobredosagem e/ou administração intravascular inadvertida, principalmente, se associados a um elevado grau de estresse e de ansiedade. A potencialização dos seus efeitos sistêmicos pode ainda estar relacionada a interações medicamentosas em pacientes que



fazem uso de antihipertensivos do tipo beta-bloqueadores não-seletivos ou diuréticos não caliuréticos, que poderiam estar mais susceptíveis a possíveis precipitações de episódios hipertensivos motivados por estes vasoconstritores.

DISCUSSÃO

Na população de uma forma geral, encontramos progressivamente, um aumento do número de pessoas com comprometimento sistêmico, sendo isto justifi cado em grande parte pelo aumento da expectativa (BLINDER, SHEMESH & TAICHER, 1996). Desta forma, uma parcela signifi cativa das pessoas que buscam tratamento odontológico apresentam cardiopatias, sendo muito comumente, necessária a anestesia local para execução do tratamento odontológico (CONRADO et al, 2007). Apesar de ainda controverso na literatura, o uso de anestésicos locais com vasoconstrictores em pacientes cardiopatas, essa substância não é contra indicada pela American Heart Association desde que seja adotada uma técnica segura e com mínima quantidade anestésica e aspiração prévia.

Esta preocupação, levou a New York Heart Association (1955) a estipular a dose máxima de epinefrina em 0,2 mg/sessão em pacientes cardiopatas, valores endossados, posteriormente, pela American Heart Association (1964) (MALAMED, 1998). Em pacientes graves, Malamed (1986), Bennet (1984) e Budentz (2000) recomendam administração de 1 tubete anestésico quando a adrenalina estiver na concentração de 1:50.000, 2 tubetes com adrenalina a 1:100.000 e 4 quando a adrenalina for 1:200.000. Porém esses autores não categorizam o que são pacientes graves.

A maioria dos trabalhos analisados nesta revisão de literatura avaliaram efeitos do vasoconstrictor presente na solução anestésica em pacientes que apresentavam cardiopatias e em trabalho algum foi observada alteração de pressão arterial, frequência cardíaca ou aumento do risco de arritmias. Isso pode ser explicado pela compensação por uma diminuição na resistência vascular

periférica e, consequentemente, uma diminuição da pressão diastólica (OLIVEIRA, SIMONE e RIBEIRO, 2010). Parece ser difícil estabelecer se as alterações observadas nos parâmetros cardiovasculares, pressão arterial e frequência cardíaca têm como razão primordial o aumento de catecolaminas endógenas circulantes, liberadas numa situação de estresse ou se a principal causa é a absorção de epinefrina exógena do anestésico.

A presença da epinefrina na solução anestésica odontológica é extremamente vantajosa, por aumentar a duração, a profundidade da anestesia, em casos de necessidade de cirurgia, há uma diminuição do sangramento, e ainda uma redução da toxicidade sistêmica causada pela solução anestésica local. (BROWN & RHODUS, 2005), essa afi rmação foi confi rmada por vários autores como Cáceres et al (2008).

Além disso, quando o paciente sente dor (situação estressante) ocorre a liberação de catecolaminas endógenas (adrenalina e noradrenalina) que chega a ser 40 vezes maior do que numa situação não estressante, o que é muito superior à concentração de vasoconstrictor utilizada pelo cirurgião-dentista (SOARES et al, 2006).

No caso do uso de solução anestésica sem adição de vasoconstrictor (plena), a sua duração e potência são consideravelmente menores, sobretudo em tecido ósseo e dentário, levando ao profi ssional ter que usar uma maior quantidade de droga anestésica. De acordo com essa afi rmação, Brown & Rhodus (2005) afi rmaram que um controle inadequado da dor pode levar a um aumento das catecolominas endógenas, sobretudo a norepinefrina compromentendo o controle da dor nos pacientes submetidos a anestesia local sem uso dessa substância. Vale ressaltar, que o aumento da noradrenalina nos níveis pressóricos, quer seja por liberação endógena ou injetável, pode causar aumento dos níveis pressóricos. (GOLDSTEIN et al, 1982)

Muitos estudos em relação aos parâmetros hemodinâmicos em pacientes submetidos a tratamento odontológico sob o uso de solução anestésica com



vasoconstrictor têm sido realizados. Alguns trabalhos mostram que não há alterações de pressão e frequência cardíaca signifi cativas, porém outros autores creditam que estas alterações podem ocorrer, de acordo com a dose de vasconstrictor injetado (SILVESTRE et al, 2011).

Neste sentido, Delgado-Molina et al. (2003) afi rmaram que estas variações encontradas podem ser devidas a técnica de injeção da solução anestésica não ideal, realizada de forma pouco cuidadosa, sem a aspiração prévia, e por uma consequente injeção intra vascular acidental, causando uma elevação dos níveis plasmáticos de epinefrina muito acima do habitualmente observado quando é realizada uma injeção adequada da mesma solução.

Além disto, não pode se negligenciar, que muitas alterações dos parâmetros hemodinâmicos podem ser causados também pela dor e ansiedade tanto do tratamento odontológico em si, quanto da injeção anestésica (NIWA et al, 2006).

Nesse contexto, faz-se de extrema importância o atendimento interdisciplinar entre o cardiologista/ cirurgião-dentista. Neste trabalho foi observado que a maioria das pesquisas recomendam a manutenção do protocolo prescrito pelo cardiologista independentemente do procedimento odontológico a ser realizado (SOARES et al, 2006, CONRADO et al, 2007).

Ressalta-se ainda, que a importância da anamnese e exame físico criteriosos, incluindo a aferição dos sinais vitais antes do procedimento odontológico, associado aos protocolos de redução de ansiedade, permite ao cirurgião dentista identifi car uma alteração sistêmica precoce, e desta forma, solicitar a avaliação de um clínico geral/cardiologista, para revisão do paciente, e posterior, abordagem odontológica (CONRADO et al, 2007).

CONCLUSÃO

• O uso de vasconstrictores em soluções anestésicas odontológicas é considerado seguro;

• O uso de epinefrina1:100.000, se respeitado a dose e a técnica anestésicas corretas, não implica em riscos isquêmicos adicionais;

• O não uso de vasoconstrictor diminui a efi cácia do bloqueio anestésico, o que pode levar o paciente a ter sensação álgica mais facilmente, e ocorrer a liberação de catecolaminas endógenas, em quantidade superior a presente no tubete anestésico;

• A anamnese e o exame físico são os métodos mais efi cazes para identifi cação de possíveis complicações sistêmicas;

• Cabe aos profi ssionais médicos e dentistas, interagirem entre si, visando o melhor para o seu paciente.

REFERÊNCIAS

1. AKUTUSU, A. et al. American Dental Association and American Heart Association.Management of dental problems in patients with cardiovascular disease. J Am Dent Assoc. v. 68, p. 333-42, 1964.

2. ANDRADE, E.D., RANALI, J., VOLPATO, M.C.. Terapêutica medicamentosa em Odontologia. São Paulo: Ed. Artes Médicas; 1999.

3. ANDRADE, JP et al. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol 95(1 supl.1): 1-51, 2010.

4. BADER, J.D., BONITO, A. J. E SHUGARS, D. A. A systematic review of cardiovascular effects of epinephrine on hypertensive dental patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. v. 93, n. 6, p. 647-53, 2002.

5. BADER, J.D., BONITO, A. J. E SHUGARS, D. A. There is minimal Risk for Adverse Events in Hypertensives Associated with the use of Epinephrine in Local Anesthesics. J Evid Base Dent Pract. v.7, p. 60-1, 2007.

6. BLINDER, D., SHEMESH, J. e TAICHER, S. Eletrocardiographic changes in Cardiac Patients undergoing dental Extractions under local anestesia. J Oral Maxillofac



Surg. V. 54, p. 162-5, 1996. 7. BRAND, H. S. et al. Cardiovascular and

neuroendocrine responses during acute stress induced by different types of dental treatment. Int Dent J. v. 45, p. 45-8, 1995.

8. BROWN, R. S. Local anesthesics. Dent Clin Am. V. 38, p. 619-32, 1994.

9. BROWN, R. S., RHODUS, N. L. Epinephrine and local anesthesia revisted. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. V. 100, n. 4, p. 401-8, 2005.

10. BUDENTZ, A. W. Local anesthesics and medically complex patients. J Calif Dent Assoc, v. 28, p. 611-9, 2000.

11. CÁCERES, M. T. F. et al. Efeito de anestésicos locais com e sem vasoconstrictor em pacientes com arritmias ventriculares. Arq Bras Cardiol, v. 91, n. 3, p:142-7, 2008.

12. CHERNOW, B et al. Local dental anesthesia with epinephrine. Minimal effects on the sympathetic nervous system or on hemodynamic variables. Arch Intern Med. v. 143, p. 2141-3, 1983.

13. CONRADO, V. C. L. S. et al. Cardiovascular Effects of Local Anesthesia with Vasoconstrictor during Dental Extraction in Coronary Patients. Arq Bras Cardiol. V. 88, n. 5, p. 446-52. 2007.

14. GOLDSTEIN DS et al. Circulatory, plasma catecholamine cortisol, lip and psychological responses to real-life stress (third molar extractions); effects of diazempam sedation and inclusion of epinephrine with local anesthesic. Psychosomat Med. v. 44, p. 259-72, 1982

15. HASS, D. A. An update on local anesthesics in dentistry. J Can Dent Assoc. v. 68, n. 9, 546-51, 2002

16. KNOLL-KOHLER, E et al. Changes in plasma epinephrine concentration after dental infi ltration anesthesia with different doses of epinephrine. J Dent Res. v. 68, p.1098-101, 1989.

17. LARAGNOIT, A. B. et al. Locoregional anesthesia for dental treatment in cardiac patients: A comparative study of 2% plain lidocaine and 2% lidocaine with

epinephrine (1:100.000). Clinics. v.64, n. 3, p. 177-82, 2009.

18. MALAMED, SF. Manual de Anestesia Local. Ed. Guanabara Koogan. 2007.

19. MALAMED, SF. Electrocardiographic Changes in Cardiac Patients Having Dental Extractions Under a Local Anesthesic Containing a Vasopressor. J Oral Maxillofac Surg 56:1402-1403, 1998.

20. NEVES, R. S. et al. Effects of epinephrine in local dental anesthesia in patients with coronary artery disease. Arq Bras Cardiol. v.88, n. 5, p. 482-7. 2007.

21. NIWA, H et al. Cardiovascular effects of epinephrine under sedation withnitrous oxide, propofol, or midazolam. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. v. 102, p.e1-e9, 2006.

22. OLIVEIRA, A. E. M., SIMONE, J. L. e RIBEIRO, R. A. Pacientes hipertensos e anestesia em odontologia: devemos utilizar anestésicos locais associados ou não com vasoconstrictores? HU Revista, Juiz de Fora, v. 36, n. 1, p. 69-75, jan./mar. 2010.

23. RONALD, SB, RHODUS, NL. Epinephrine and local anesthesia revisited. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. v. 100, p.410-8, 2005.

24. SOARES et al. Como escolher um adequado anestésico local para as diferentes situações na clínica odontológica diária? RSBO, v. 3, n. 1, 35-40, 2006.

25. SILVESTRE et al. Clinical study of hemodynamic changes during extraction in controlled hypertensive patients. Med Oral Patol Cir Bucal, v. 16, n. 3, p. e354-8, May, 2011.

26. TOLAS AG, PFLUG AE, HALTER JB. Arterial plasma epinephrine concentrations and hemodynamic responses after dental injection of local anesthetic with epinephrine. J Am Dent Assoc v.10, p. 441-3, 1982.



sinais e sintomas de um ataque cerebral podem interferir de forma substancial no prognóstico dos pacientes pois o seu tratamento precoce pode reduzir o número de mortes e incapacitações. O termo acidente vascular cerebral (AVC) é usado para designar o défi cit neurológico (transitório ou defi nitivo) em uma área cerebral secundária a lesão vascular, e representa um grupo de doenças com manifestações semelhantes, mas que possuem etiologias diversas: AVC hemorrágico (AVCh) compreende a hemorragia subaracnóide (HSA), em geral decorrente da ruptura de aneurismas saculares congênitos localizados

CONDUTA NO ATENDIMENTO DE URGÊNCIA DO AVC ISQUÊMICO

BRENO FIALHO VITARELLI DE CARVALHO, PRISCILLA COTA MARQUES, RAQUEL FERNANDES DE BARROS NOBOA, ALEXANDRE JOSÉ BAPTISTA TRAJANO, MARCOS VIANNA LACERDA DE ALMEIDA, JADER COELHO DIAS, ANA CRISTINA RUSSO MARCOS VICENTE, CAMILA RODRIGUES DE ALMEIDA


RESUMO

As doenças cardiovasculares representam a principal causa de mortalidade e incapacidade em indivíduos adultos no Brasil e no mundo. O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é considerado o mais comum e mais grave acometimento agudo do encéfalo. De acordo com os dados do Ministério da Saúde o AVC é a segunda causa de mortalidade e está entre as dez primeiras doenças que motivam uma internação hospitalar. O AVC é a maior causa de incapacitação para o trabalho entre adultos e a cada ano cerca de 125.000 novos casos são detectados no Brasil.Nas últimas décadas, uma enorme quantidade de recursos tem sido investida mundialmente em pesquisas na tentativa de reduzir a morbi-mortalidade dos casos de acidente vascular cerebral. O acidente vascular encefálico isquêmico é responsável por 80% dos casos relatados no Brasil de AVC e a hipertensão arterial sistêmica descompensada é o maior fator de risco para o seu desenvolvimento. Devido ao grande número de pessoas acometidas por HAS que não são diagnosticadas ou que não recebem o tratamento adequado o AVCI se torna um grande problema de saúde pública, que necessita de rápida intervenção para um melhor prognóstico.Esse estudo visa demonstrar quais as etapas diagnósticas e principalmente qual a terapêutica deve ser utilizada para o tratamento adequado que pacientes com quadro de acidente vascular cerebral isquêmico necessitam receber logo assim que chegam a uma unidade de

INTRODUÇÃO

As doenças cardiovasculares representam a principal causa de mortalidade e incapacidade em indivíduos adultos no Brasil e no mundo. O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é considerado o mais comum e mais grave acometimento agudo do encéfalo. De acordo com os dados do Ministério da Saúde o AVC é a segunda causa de mortalidade e está entre as dez primeiras doenças que motivam uma internação hospitalar. O AVC é a maior causa de incapacitação para o trabalho entre adultos e a cada ano cerca de 125.000 novos casos são detectados no Brasil. Daí a grande importância no reconhecimento precoce do AVC, visto que a valorização dos primeiros



tentativa de controlar os fatores de risco e na profi laxia de novos eventos, também através da terapêutica medicamentosa ou intervenção cirúrgica precoce (endarterectomias) nos pacientes de alto risco. No entanto, vivemos uma realidade em que a maior parte dos pacientes com AVC recebe o primeiro atendimento em centros onde não existem especialistas ou Serviços de Neurologia. Este atendimento vai ser realizado, em grande parte, pelo clínico geral. (Radanovic, 2000). Por isso é importante o conhecimento básico da fi siopatologia e do quadro clínico para se estabelecer condutas rápidas e adequadas. A efi ciência do tratamento do paciente com AVC agudo depende diretamente do conhecimento dos seus sinais e sintomas pela população, da agilidade dos serviços de emergência, incluindo os serviços de atendimento pré-hospitalar e das equipes clínicas, que deverão estar conscientizadas quanto à necessidade da rápida identifi cação e tratamento desses pacientes, do transporte imediato para o hospital indicado e de unidades de tratamento do AVC. Um sistema de emergência integrado, com equipe para AVC, protocolos de cuidados escritos, unidade para AVC, suporte administrativo, liderança e educação continuada são elementos importantes para um Centro de Atendimento ao AVC que propicia diagnóstico e terapêutica apropriados e redução de complicações pós-AVC. Nesse contexto o objetivo deste texto é descrever e revisar as condutas terapêuticas para sua abordagem ideal durante o evento agudo.

OBJETIVOS

Rever e atualizar a conduta no tratamento emergencial de pacientes que apresentem sinais clínicos de acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi).


Estudo retrospectivo e descritivo, baseado em revisão bibliográfi ca dos últimos

nas artérias do polígono de Willis e a hemorragia intraparenquimatosa (HIP), cujo o mecanismo causal básico é a degeneração hialina de artérias intraparenquimatosas cerebrais, tendo como principal doença associada a hipertensão arterial sistêmica (HAS); AVC isquêmico (AVCi) descreve o défi cit neurológico resultante de insufi ciência de suprimento sanguíneo-cerebral, podendo ser temporário (episódios isquêmicos transitórios, EIT) ou permanente, e tendo como os principais fatores de risco a HAS, as cardiopatias, tumores, arterites infl amatórias e infecciosas. (Radanovic, 2000) Apesar de o cérebro representar normalmente cerca de 2% do peso corpóreo, ele é suprido por aproximadamente 14% do débito cardíaco. Diferente da maioria dos outros tecidos, o cérebro tem baixo estoque de glicose, glicogênio, ou fosfatos altamente energéticos como a adenosina trifostato (ATP), pois sua nutrição é feita por meio do contínuo e bem regulado fl uxo sanguíneo cerebral (FSC). O baixo estoque dessas substâncias e a grande taxa metabólica são responsáveis pela rápida perda de consciência e subsequente irreversível dano que acompanha a perda crítica de FSC. O cérebro pode suportar sua necessidade metabólica por apenas poucos minutos, o que baseia a afi rmação de que “tempo é cérebro” em se tratando do restabelecimento do FSC. (Rolim, 2009) Nas últimas décadas, uma enorme quantidade de recursos tem sido investida em pesquisa mundialmente na tentativa de reduzir a morbidade e mortalidade dos AVCs. Várias modalidades terapêuticas têm sido preconizadas, todas objetivando minimizar o grau de lesão neuronal que ocorre após uma oclusão ou sangramento arterial. Assistimos ao desenvolvimento das intervenções objetivando a otimização do fl uxo sanguíneo (farmacológicas e cirúrgicas), sobre o metabolismo neuronal (drogas neuroprotetoras, uso de agentes anestésicos), controle agressivo da hipertensão intracraniana, aperfeiçoamento das técnicas neurocirúrgicas, permitindo maior segurança na sua indicação e execução. Além disso, um intenso esforço tem sido despendido na



o prognósico dos pacientes. Essa avaliação inicial deve acessar o básico ABC (Airway, Breathing and Circulaton). Acessos venosos devem ser rapidamente obtidos (dois) com infusão de solução salina, evitando soluções glicosadas neste momento. Informações iniciais vitais e básicas para o tratamento devem ser obtidas, como hora do inicio dos sintomas, presença de trauma, cirurgia ou crise epilética, medicamentos em uso atual. Logo após essa abordagem inicial deve ser feito o diagnóstico diferencial entre o AVC isquêmico e hemorrágico pois é uma etapa fundamental para o tratamento na fase aguda, devendo ser confi rmado obrigatoriamente e no período mais rápido possível pela tomografi a computadorizada de crânio ou seqüências específi cas de ressonância magnética. Algumas características demográfi cas e fatores de risco, bem como as formas de apresentação clínica são mais freqüentes entre os pacientes que apresentam AVC isquêmico quando comparados ao AVC hemorrágico, o que pode ser avaliado através de escalas clínicas que auxiliam na triagem até a confi rmação diagnóstica por imagem. O tratamento de AVC isquêmico deve seguir um protocolo, no qual se inclui o uso de rtPA intravenoso se houver critérios específi cos e a apresentação clínica tiver duração menor do que 3 horas. Já os pacientes com diagnóstico de hematoma cerebral necessitam de monitorização contínua da pressão arterial com manejo específi co. (MASSARO et al., 2006)

MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA A observação clínica inicial da mecânica e do padrão respiratório destes pacientes é de fundamental importância, principalmente nos pacientes com rebaixamento do nível de consciência. O comprometimento respiratório está presente principalmente nos pacientes com infartos hemisféricos extensos, infartos do tronco encefálico, ou quando outras condições clínicas estiverem associadas, como crises epilépticas e pneumonias. A SatO2 deve ser mantida ≥ 95% . Caso seja

onze anos sobre os principais métodos diagnósticos e terapêuticos empregados no AVC isquêmico.

O atendimento de urgência

Quando ocorre a entrada do paciente na unidade de atendimento devemos saber reconhecer os sinais clínicos do AVC, para que possamos iniciar a correta investigação clínica e o suporte de vida para o paciente, onde o tratamento ideal prevê a reperfusão no menor tempo possível. As principais manifestações clínicas do AVC são: paralisia ou fraqueza súbita facial, alteração motora em braço ou perna, mais frequentemente em um lado do corpo e difi culdade na fala. Cada pessoa pode apresentar sinais e sintomas diferentes, de acordo com a parte e o lado do cérebro, assim como do grau de dano cerebral. O AVC pode ser associado à cefaléia ou completamente indolor. Os sintomas do AVC hemorrágico aparecem sem sinais de alerta. O aumento súbito do volume de sangue intracraniano eleva a pressão e causa cefaléia intensa, dor na nuca, visão dupla, náusea e vômito, perda da consciência ou morte. O prognóstico do AVC hemorrágico é pior e o índice de óbitos maior em relação ao AVC isquêmico.(Martins, 2006) Como diagnóstico diferencial para o AVC agudo, é essencial a exclusão das seguintes condições clínicas: crises epilépticas não causadas pelo AVC agudo, tumores, trauma crânioencefálico, hemorragias intracranianas (espontâneas ou traumáticas), enxaqueca, amnésia global transitória, distúrbios metabólicos (principalmente hipo e hiperglicemia), infecções do sistema nervoso central, esclerose múltipla, labirintopatias, efeitos de medicamentos ou drogas de abuso e distúrbios psicossomáticos. Inicialmente, algumas condutas básicas devem ser tomadas, mesmo antes de serem realizados exames que defi nam o diagnóstico destes pacientes, com objetivo de prevenir possíveis complicações e evitar a progressão do quadro neurológico inicial, que pode comprometer



estabelecido um diagnóstico de insufi ciência respiratória aguda, deve ser rapidamente realizada a intubação orotraqueal com suporte ventilatório mecânico. A hipóxia pode comprometer o prognóstico destes pacientes e deve ser corrigida o mais rapidamente possível, contudo não existem dados defi nitivos demonstrando que a administração de oxigênio através de cateter durante a fase aguda do AVC isquêmico deva ser um procedimentode rotina para todos os pacientes. Cateter de oxigênio na vazão de 3litros/min deve ser usado caso a saturação de oxigênio seja menor que 95%. A intubação não é necessária na maioria destes pacientes durante a fase aguda, mas deve ser realizada se houver qualquer sinal de depressão respiratória.(Hacke et al., 2003)

CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL

Embora a hipertensão arterial (HA) ocorra frequentemente na fase aguda do AVCI, sendo encontrada em 50 a 80% dos pacientes, muita controvérsia existe no tocante ao seu manejo. A HA nesta fase do AVC decorre de diversos fatores: estresse da doença aguda, dor, náuseas e vômitos, repleção vesical, HA prévia, resposta cerebral a hipóxia ou hipertensão intracraniana. As recomendações para o controle da PA na fase aguda do AVC, segundo o preconizado pelo Acute Stroke Collaboration e American Heart Association estão sumarizados na Tabela 1. A aprovação do uso de ativador do plasminogênio tissular recombinante (rt-PA) para o tratamento do AVCI agudo trouxe como consequência um fator complicador no manejo da PA, visto que no estudo norte-americano procedeu-se à intervenção farmacológica muito mais agressiva, pois o risco de ocorrência de hemorragia cerebral em pacientes com infarto agudo do miocárdio tratados com trombolíticos parece ser diretamente proporcional aos níveis pressóricos (PA sistólica > 175 mmHg). Em pacientes candidatos à terapêutica trombolítica recomenda-se seguir o protocolo

do NINDS rt-PA Stroke Study Group10 , sumariado na Tabela 2. A hipotensão arterial, embora incomum na fase aguda do infarto cerebral, pode ter efeitos deletérios sobre os défi cits neurológicos, devendo sempre ser evitada. Dessa forma, o combate à hipovolemia e à falência cardíaca são medidas prioritárias nessa situação. (Gagliardi, 2001)

TEMPERATURA E GLICEMIA

A temperatura corporal está aumentada na maioria dos pacientes com AVC, e a temperatura cerebral é dependente do metabolismo cerebral. Febre é um fator independente relacionado a um pior prognóstico nos pacientes com AVC isquêmico. O tratamento da hipertermia (temperatura axilar > 37,5°C) é recomendado em todo paciente admitido com diagnóstico de AVC. Este freqüentemente inclui o uso de medicamentos antipiréticos, como o Acetaminofen ou a Dipirona. Quando persistente, deve ser investigada a origem da hipertermia nesses pacientes e adequada utilização de antibióticos é fundamental. Cobertores térmicos podem ser indicados nos casos de hipertermia refratária aos anti-térmicos. O controle da temperatura através de cateter endovascular ainda está sendo avaliado por ensaios clínicos. Deve-se dar preferência para a medida da temperatura timpânica. A hipotermia tem sido demonstrada como um potente agente neuroprotetor em estudos experimentais Estudos experimentais com modelos de isquemia cerebral sugeriram que a hiperglicemia está relacionada com aumento de concentração de lactato e acidose, gerando aumento de radicais livres e levando a lesão neuronal, além disto, pode aumentar o edema, e a fragilidade vascular na área isquêmica. Em pacientes com AVC isquêmico há associação da hiperglicemia como fator de pior prognóstico e mortalidade e risco de transformação hemorrágica. Apesar de não haver ainda evidências de efi cácia desta terapêutica, há recomendações que



sugerem correção cautelosa com insulina da hiperglicemia ≥ 200 mg/dl e outras, mais

agressivas e atualmente indicadas, que recomendam a correção quando níveis forem

Tabela 1. Controle da Pa na fase aguda do AVC.AVCi ou AVCh mais patologia

associada**

Apenas AVCh Apenas AVCi

PAD> 140mmHg Opção 1 Opção 1 ou 2 Opção 2PAS> 220mmHg ou PAM > 130mmHg*

Opção 1 ou 2 Opção 2 Opção 2 ou 3

PAS> 160mmHg ou PAD> 105 mmHG*

Opção 2 Opção 2 ou 3 Opção 3

*Duas medidas com intervalo de 10min. Reduzir PAM no maximo em 30% do inicial.**Patologia associada = encefalopatia hipertensiva, angina, dissecção aórtica, insufi ciência cardíaca. PAM=(2xPAD + PAS) ÷ 3.

Opção 1: Nitroprussiato de sódio (1amp = 50mg). A droga poderá ser diluída em SG5%. Usar 0,5–8 ug/kg/min, fazendo reajustes, se necessário, a cada 10 minutos.

Opção 2A: Labetalol 20mg (EV) em 1 a 2 minutos, repetindo se necessário a cada 10 a 20 minutos. Como tal droga não está disponível no mercado brasileiro, sugerimos como substituto o Metoprolol (1amp = 5ml, 1mg/ml). Aplicar EV: 5mg a cada 10minutos , sendo 1mg/minuto. Máximo: 20mg. Manutenção, 100 a 200mg/dia, dose única ou em 2 tomadas.(cp=100mg) Observação: Em casos de asma, insufi ciência cardíaca ou severa anormalidade de condução cardíaca, deve-se optar pela Opção2B

Opção 2B: Enalapril (1amp=1ml=1mg/ml). Correr 1mg em no mínimo 5 min a 1 hora. Caso necessário, esta dose pode ser repetida após1 hora. Novas doses, porém, deverão ser dadas num intervalo mínimo de 6 horas. Manutenção: 5 a 40mg/d, dose única ou em 2tomadas (comprimidos de 5, 10 e 20mg)

Opção 3: Não tratar.

Tabela 2. Controle da PA na fase aguda do AVC em candidatos a uso de trombolítico.PAS> 220mmHg ou PAD> 140mmHg Nitroprussiato*PAS entre 180-220mmHG ou PAD entre 110-140mmHg

Metoprolol ou enalapril EV*

No pré-tratamento monitore a PA a cada 15 minutos. Após o início da infusão monitore PA a cada 15 minutos nas duas primeiras horas; a cada 30 minutos da terceira a oitava hora; e a cada 1 hora da nona até 24hrs do início do tratamento, atentando para valores > 180/110 mmHg.

*Vide doses e forma de aplicação na Tabela 1.



superiores a 150 mg/dl. Devem-se monitorizar os níveis glicêmicos rigorosamente em intervalos regulares, evitando-se hipoglicemia, e, se necessário, utilizar insulina com bomba de infusão.(Hacke et al., 2003)

VALIAÇÃO CLÍNICA E MONITORIZAÇÃO NEUROLÓGICA INICIAL

O horário do início do AVC, relatado pelos familiares ou por testemunhas e a história clínica, com especial atenção para a avaliação dos sintomas principais e a evolução do quadro clínico, são fundamentais para a realização do tratamento adequado. Durante a realização da anamnese, os principais fatores de risco vascular devem ser identifi cados. O exame clínico deve incluir os sinais vitais, em especial a pressão arterial. A avaliação cardíaca pode identifi car a presença de arritmias cardíacas (ex. fi brilação atrial) ou doença cardíaca concomitante (p.ex. infarto agudo do miocárdio). Se houver febre e sopro cardíaco, deve ser considerado o diagnóstico de endocardite bacteriana. Sopros cervicais podem sugerir doença aterosclerótica carotídea. O exame do fundo de olho pode ser útil para o diagnóstico diferencial, como por exemplo, na encefalopatia hipertensiva.(Massaro et al.,2006) A avaliação inicial pelo neurologista deve se concentrar em rever quatro pontos:

A. Nível de consciênciaB. Tipo de AVC por critério clínico (isquêmico

ou hemorrágico)C. Localização do AVC isquêmicoD. Gravidade do défi cit neurológico do paciente

com AVC isquêmico

INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA NA FASE AGUDA DO AVC

NeuroimagemOs exames de neuroimagem são fundamentais, desta forma os serviços

devem ser integrados geografi camente no hospital para evitar desperdício de tempo. A tomografi a computadorizada de crânio é exame fundamental de imagem. Entre as vantagens da tomografi a de crânio deve ser valorizada a sua ampla disponibilidade nos serviços de emergência do Brasil. Ela deve ser realizada rapidamente em todo paciente que procura o serviço de pronto atendimento com défi cit neurológico agudo e permite afastar a presença de hemorragia e identifi car outras etiologias, que podem ser semelhantes ao quadro clínico do AVC, como tumores e hematoma subdural. Ela contribui para o diagnóstico correto da suspeita clínica e deve ser exame obrigatório para a conduta adequada. Pode ainda identifi car a presença de lesões isquêmicas antigas, colaborando, deste modo, para o diagnóstico etiológico do AVC.A tomografi a de crânio deve ser analisada por examinador treinado em observar sinais discretos de isquemia. Entre estes sinais sugestivos de isquemia destacam-se o apagamento dos sulcos corticais e a perda de defi nição dos núcleos da base ou dos limites da região córtico-subcortical. O sinal da artéria cerebral média hiperdensa representa a presença de trombo ou êmbolo intra-arterial. A extensão e intensidade das lesões isquêmicas precoces devem ser avaliadas cuidadosamente, pois podem representar contra-indicação ao uso de alguns tratamentos específi cos, como o trombolítico. Além disso, a identifi cação correta destes sinais tomográfi cos tem relação direta com o prognóstico do paciente. A tomografi a de crânio também tem importantepapel no acompanhamento do paciente com AVC isquêmico, permitindo identifi car e quantifi car as eventuais transformações hemorrágicas e o edema, além do efeito expansivo ocasionados por estas complicações. Quando disponível, a ressonância magnética pode ser realizada e deve ser o método de escolha, pois é mais sensível para o diagnóstico de lesão isquêmica que a tomografi a.(Massaro et al., 2006)



EletrocardiogramaO eletrocardiograma torna-se indispensável pela alta incidência de doenças cardíacas nos doentes com AVC. A fi brilação ventricular ou o infarto do miocárdio recente podem constituir fontes embólicas e o último impede o uso de trombólise.(Hacke, 2003)

Ultrassonografi a A ultrassonografi a com Doppler das artérias extra e intracranianas permite a identifi cação de oclusões e estenoses arteriais, avaliação do estado das colaterais, ou de recanalização. Outros estudos ultrassonográfi cos incluem a ecocardiografi a transtorácica e transesofágica para rastrear a existência de fontes cardioembólicas. Geralmente não são realizados na Sala de Emergência sendo, contudo útil a disponibilidade destes estudos nas primeiras 24 horas após a instalação do AVC.(Fábio, 2009)

Testes Laboratoriais Incluem hematologia, estudo da coagulação, eletrólitos, função hepática e renal e marcadores gerais de infecção. No caso de suspeita clínica de hemorragia subaracnóidea com TC normal, deve-se efetuar a punção lombar. Parâmetros laboratoriais úteis após AVC:

Testes de rotina· Hemograma completo com plaquetas· INR, PTT· Eletrólitos· Glicemia· Proteína C reativa e velocidade de sedimentação· Análises de função hepática e renal

Testes laboratoriais específi cos (em doentes selecionados)

· Proteína C, S, resistência à ativação da proteína C· Anticorpos anti-cardiolipina· Homocisteína· Rastreio de vasculite (ANA, Lúpus

anticoagulante)· LCR

TRATAMENTO ESPECÍFICO

A administração precoce de terapêutica trombolítica no AVC isquémico baseia-se no conceito de que a restituição precoce da circulação no território afetado, mediante a recanalização de uma artéria intracraniana ocluída, preserva o tecido neuronal reversivelmente danifi cado da zona da penumbra. Por sua vez, a recuperação da função neuronal reduz a incapacidade neurológica avaliada clinicamente. (Teixeira et al., 2001) Com base numa série de grandes estudos multicêntricos, é possível estabelecer as seguintes recomendações para os centros que façam trombólise:

Critérios de Inclusão para Terapia Trombolítica Endovenosa

1. Início dos sintomas entre 0 e 3 horas;

2. Início dos sintomas ate 4 horas e 30 minutos, na ausência de história prévia de diabetes e em pacientes com menos de 80 anos.

3. Tomografi a Computadorizada de crânio sem evidências de hemorragia;

4. Sintomas neurológicos persistentes;

5. Ausência de contra-indicações à trombólise.

Critérios de exclusão1. Início dos sintomas > 4 horas e 30

minutos.2. Desconhecimento do horário do

início dos sintomas ou despertar com os sintomas (desde que o tempo entre a última vez que o paciente foi visto sem défi cit for superior a 4 horas e 30 minutos);

Trombólise: contra-indicações / risco1. Hemorragia intracraniana prévia



(independente do tempo) ou história de malformação arteriovenosa ou aneurisma cerebral (lesões com baixo risco de sangramento com aneurismas não rotos devem ser avaliadas caso a caso);

2. Neoplasia intracraniana maligna;3. AVC isquêmico ou infarto agudo do

miocárdio < 3 meses;4. Suspeita de dissecção de aorta;5. Punção de LCR em menos de 7

dias;6. Punção recente em vaso não

compressível;7. Sangramento ativo (exceto

menstruação);8. Sangramento gastrointestinal ou

genito-urinário nos últimos 21 dias.

9. Crise epilética na instalação dos sintomas. Poderá receber trombólise caso médico emergencista/neurologista julgue que não se trate de Paralisia de Todd.

10. Coagulopatias: plaquetas < 100.000/mm3, uso de heparina nas últimas 48 horas e TTPA> limite superior ou uso recente de anticoagulante oral e elevação do TP (INR>1.5);

11. Trauma craniano fechado e/ou trauma de face < 3 meses.

12. Pressão arterial > 185/110mmHg apesar de tratamento.

13. Cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias.

Contra-indicações relativas1. HAS grave e não controlada;2. Admissão c/ PAS > 180 ou PAD;3. Ressucitação Cardiorrespiratória

traumática ou > 10 min.;4. Demência ou outras patologias

intratáveis;5. Cirurgia de grande porte < 3

semanas;6. Gravidez ou puerpério;7. Úlcera péptica ativa;8. Uso de cocaína.

Fatores de risco para sangramento1. AVC prévio;2. Glicemia capilar > 400 mg/dL;3. Uso de cocaína;4. Insufi ciência Renal;5. Leucaraiose importante;6. Pericardite ou endocardite bacteriana;7. Retinopatia diabética.

TRATAMENTO DO AVCi AGUDO COM RT-PA ENDOVENOSO1. Iniciar a infusão de RT-PA EV 0,9

mg/Kg administrando 10% em bolo em 1 minuto e o restante em 1 hora. Não exceder a dose máxima de 90 mg.

2. Não administrar heparina, antiagregante plaquetário ou anticoagulante oral nas

3. primeiras 24 horas do uso do trombolítico.

4. Manter o paciente em jejum por 24 horas pelo risco de hemorragia e necessidade de intervenção cirúrgica de urgência.

5. Monitorizar a pressão arterial com freqüência antes, durante e até 36 horas após o tratamento trombolítico (ver a seguir).

6. Se houver qualquer suspeita de hemorragia intracraniana, suspender o rtPA e solicitar uma TC de crânio com urgência, hemograma, TP, KTTP, plaquetas e fi brinogênio.

7. Após as 24 horas do tratamento trombolítico, o tratamento do AVC segue as mesmas orientações do paciente que não recebeu trombólise, isto é, antiagregante plaquetário ou anticoagulação.

8. Iniciar profi laxia para TVP (heparina de baixo peso ou enoxaparina) 24 horas pós-trombólise



CONTROLE DE PRESSÃO ARTERIAL ANTES, DURANTE E APÓS O USO DE TROMBOLÍTICO1. No pré-tratamento monitore a PA a

cada 15 minutos.2. Após o início da infusão monitore

PA a cada 15 minutos nas duas primeiras horas; a cada 30 minutos da terceira a oitava hora e, após, a cada hora até completar 36 horas do início do tratamento.

3. Utilizar anti hipertensivo endovenoso para PA maior ou igual a 180/105 mmHg. Monitorizar a pressão a cada 15 minutos durante o tratamento com antihipertensivos.

4. Observar hipotensão.

CUIDADOS APÓS USO DE TROMBOLÍTICO1. Não utilizar antitrombóticos,

antiagregantes e heparina nas próximas 24 horas pós-trombolítico.

2. Controle neurológico rigoroso.3. Monitorização cardíaca e

pressórica.(monitore PA a cada 15min nas duas primeiras horas; a cada 30 minutos da terceira a oitava hora; e a cada 1 hora da nona até 24 horas do início do tratamento, atentando para valores iguais ou maiores que 180/105 mmHg.

4. Não realizar cateterização venosa central ou punção arterial nas primeiras 24 horas.

5. Não passar sonda vesical até pelo menos 30 minutos do término da infusão do rt-PA.

6. Não passar SNE nas primeiras 24 horas.

SUSPEITA DE SANGRAMENTO1. Piora do défi cit neurológico ou nível

de consciência, cefaléia súbita, náuseas ou vômitos

2. Descontinuar RT-PA3. TC de crânio urgente4. Colher coagulograma, HT, TP,

TTPa, fi brinogênio5. Se sangramento na TC de crânio

deve haver avaliação neurocirúrgica6. Outros locais de sangramento

(ex.:local de punção venosa) tentar compressão mecânica. Em alguns casos descontinuar o rt-PA.

7. TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES HEMORRÁGICAS1. Crioprecipitado: 6-8U EV (manter fi brinogênio sérico > 100 mg%)

2. Plasma fresco congelado : 2 a 6U3. Se nível baixo de plaquetas ou uso de

antiagregantes plaquetários: 6 a 8U de plaquetas

4. Concentrado de hemácias: manter hemoglobina > 10mg%

TRATAMENTO INTENSIVO DA HIPERTENSÃO CRANIANA

Entre as complicações neurológicas apresentadas pelos pacientes com AVCI agudo, destacamos a hipertensão intracraniana associada ao edema cerebral nos infartos extensos. O edema cerebral pode aparecer precocemente e atingir o máximo entre dois a cinco dias, levando ao aumento da pressão intracraniana e consequente desvio das estruturas intracranianas com herniação, compressão do tronco encefálico e morte. Estes pacientes devem ser transferidos para a unidade de terapia intensiva.(Massaro et al., 2006) A localização e o tamanho da área isquêmica podem infl uenciar o prognóstico dos pacientes que apresentam extenso edema cerebral. Estes pacientes apresentam AVC isquêmico que compromete grandes áreas encefálicas, geralmente o território completo da artéria cerebral média por oclusão do seu segmento proximal, decorrente de embolia cardíaca ou arterial com pouco suprimento colateral. Nos pacientes com oclusão da artéria carótida interna, também podem estar envolvidos o território da artéria cerebral anterior e, raramente, o da artéria



cerebral posterior. Os pacientes apresentam desvios das estruturas intracranianas com rápido rebaixamento do nível de consciência, necessitando muitas vezes de suporte ventilatório precoce, e podem evoluir, entre 2 a 4 dias após o início do AVC, com aumento importante da pressão intracraniana e presença de sinais clínicos de herniação transtentorial ou uncal. Pacientes com infarto cerebelar comprometendo principalmente a artéria cerebelar pósteroinferior podem também apresentar edema com efeito expansivo, levando à compressão do tronco encefálico e hidrocefalia.(Martins, 2006) O objetivo do tratamento da pressão intracraniana nestes pacientes deve ser a manutenção da pressão de perfusão cerebral. Ao mesmo tempo, deve ser mantido o tratamento da isquemia cerebral para evitar um aumento do edema cerebral. Algumas medidas clínicas básicas devem ser utilizadas o mais breve possível. Deve ser observada a drenagem venosa dos pacientes com hipertensão intracraniana, evitando-se a compressão das veias jugulares e, na ausência de distúrbio hemodinâmico, manter a cabeça do paciente ligeiramente elevada. Não há uma pressão arterial ideal nestes pacientes, mas é de extrema importância evitar episódios de hipotensão arterial. Evitar hipovolemia é fundamental. Nos pacientes com redução da resistência periférica, o uso de vasopressores pode ser indicado. A observação clínica inicial da mecânica e do padrão respiratório destes pacientes é de fundamental importância. O uso da sedação deve ser considerado nestes pacientes. Entre os fatores que limitam o uso dos sedativos nos pacientes neurológicos nas unidades de terapia intensiva encontra-se a falta do conhecimento farmacológico adequado em relação ao medicamento de escolha, envolvendo não somente a sua dose e metabolismo, como também a interação com outros medicamentos de uso freqüente nestes pacientes. Devido à necessidade de freqüentes avaliações neurológicas com suspensão temporária do sedativo escolhido, deve ser utilizado aquele que permita o rápido

retorno à condição basal, como o propofol. A manipulação dos parâmetros hemodinâmicos deve ser realizada em unidade de terapia intensiva. A hiperventilação pode ser um procedimento efi caz para a redução da pressão intracraniana, quando utilizada corretamente. A redução da PCO2 para níveis inferiores a 30 mmHg deve ser realizada em casos selecionados, porque pode agravar a isquemia cerebral devido a vasoconstrição excessiva. Uma das primeiras condutas no tratamento do edema cerebral é o controle do balanço hídrico, evitando-se hidratação hipo-osmolar com soro glicosado a 5%. O uso de soluções hipertônicas que elevam a osmolaridade plasmática, permite um aumento do gradiente osmótico entre o encéfalo e os vasos sanguíneos. No entanto, a redução do volume é mais efi caz no local onde houver a barreira hemato-encefálica intacta, isto é no encéfalo normal. O aumento do volume intravascular colabora para a redução do hematócrito, colaborando para a redução da viscosidade sanguínea. O manitol pode ser utilizado nestes pacientes para reduzir a pressão intracraniana e constitui a terapêutica mais usada. Há inclusive um efeito sinérgico do manitol e da furosemida para a redução da pressão intracraniana. Poucos foram os estudos que realizaram avaliação do uso de soluções salinas hipertônicas (7.5%) na fase aguda do AVC isquêmico. Os corticosteróides não estão indicados na redução do edema cerebral dos pacientes com AVCI agudo, aumentando o risco de infecção, hiperglicemia e sangramentos gastrointestinais. O uso de barbitúricos é sugerido para a redução do metabolismo cerebral e da pressão intracraniana. Devido aos potenciais efeitos colaterais esta terapêutica é introduzida como ultima escolha. Apesar de ser utilizada desde a década de 30, mais recentemente novos estudos permitiram reavaliar o benefício do uso da cirurgia descompressiva para os pacientes com infartos extensos do território da artéria cerebral média. A indicação deste método é permitir a expansão do encéfalo



com edema cerebral evitando a compressão de estruturas vitais intracranianas. Este procedimento permite a redução da pressão intracraniana, o aumento da perfusão cerebral e a preservação de áreas encefálicas. A craniectomia descompressiva pode ser uma intervenção justifi cável, especialmente se realizada precocemente, nos casos de infarto hemisférico extenso associado a grande efeito expansivo com hipertensão intracraniana, e quando houver expectativa de prognóstico favorável e outras medidas terapêuticas realizadas não se mostrarem efi cazes.(Massaro et al., 2006)

INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA DO AVCi A investigação etiológica precoce é um elemento essencial na em paciente com AVC. A defi nição precoce do mecanismo resulta em uma abordagem diferenciada e específi ca melhorando a atenção ao paciente. A classifi cação mais utilizada ate então é a de TOAST. Nessa classifi cação os mecanismos possíveis são: doença aterosclerótica de grandes artérias, doença de pequenas artérias, cardioembolia, outras etiologias e os casos em que não se determina uma etiologia. (Zétola et al., 2001)

Classifi cação do AVCi – TOAST1. Aterosclerose de grandes artérias2. · Evidência clínica de envolvimento

cortical (afasias, negligência) ou tronco cerebral e cerebelo AIT no mesmo território, sopro cervical

3. · Tomografi a ou ressonância com infarto hemisférico > 15 mm, lesôes cerebelares ou corticais

4. · Angiografi a convencional ou por ressonância ou Doppler cervical ou transcraniano sugestivo de estenose > 50% no território envolvido.

5. Doença de pequenas artérias (lacuna)

6. · Evidencia clinica de síndrome lacunar

7. · Historia de hipertensão arterial sistêmica e diabetes

8. · Ausência de envolvimento cortical9. · Tomografi a ou ressonância

normais ou com infarto < 15 mm (mais comumente no território dominante das pequenas artérias perfurantes)

10. Cardioembólico11. · Fonte de alto risco: prótese valvar

metálica, fi brilação atrial com ou sem estenose mitral, Trombo atrial ou ventricular, síndrome do no sinusal, infarto do miocárdio com menos de quatro semanas, miocardiopatia dilatada, parede acinética de ventrículo esquerdo, mixoma atrial e endocardite bacteriana.

12. · Fonte de médio risco: prolapso de válvula mitral, calcifi cação ou estenose mitral, turbulência atrial (smoke), aneurisma atrial septal, forame oval patente, parede hipocinética de ventrículo esquerdo, infarto do miocárdio entre quatro semanas e seis meses.

13. Outras etiologias14. · Vasculopatias não

ateroscleróticas como dissecção de vasos cervicais, trombofi lias

15. Indeterminado

Não cumpre os critérios anteriores apos exaustiva investigação.

CONCLUSÃO

O imediato reconhecimento dos sinais clínicos de AVC e utilização dos métodos intervencionistas corretos, tem se mostrado efi cazes para a melhora do prognostico dos pacientes que sofrem essa patologia. A montagem de uma unidade de AVC multiprofi ssional com correto preparo, e a adoção de protocolos de atendimento deveriam ser implantados em todas as unidades de referência, pois os estudos mostraram que pacientes atendidos em unidades de AVC com protocolo próprio de atendimento tem um melhor prognóstico e menos sequelas que aqueles que são atendidos em unidades de emergência que não possuem protocolos e



equipe treinada para o correto atendimento de pacientes com diagnóstico de AVC.

REFERÊNCIAS

1. Gagliardi RJ, Raffi n CN, Fábio SRC, et al. Primeiro consenso brasileiro do tratamento da fase aguda do acidente vascular cerebral. São Paulo: Arquivos de neuropsiquiatria; 2001.

2. Goldstein LB, Bushnell CD, Adams RJ, et al. Association Professionals From the American Heart Association/American Stroke Guidelines for the Primary Prevention of Stroke: A Guideline for Healthcare. Dallas: Stroke; 2010.

3. Zoppo G, Saver JL, Jauch EC, et al. American Heart Association/American Stroke Association Intravenous Tissue Plasminogen Activator: A Science Advisory From the Expansion of the Time Window for Treatment of Acute Ischemic Stroke With. Dallas: Stroke; 2009.

4. Schellinger PD, Bryan RN, Caplan LR, et al. American Academy of Neurology Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the MRI for the diagnosis of acute ischemic stroke : Report of the Evidence-based guideline: The role of diffusion and perfusion. St. Paul: Neurology; 2010.

5. Santos DC, Rocha JDP, Zerbinatti DA, et al. Perfi l do paciente com acidente vascular cerebral em tratamento na clínica de fi sioterapia da universidade paranaense e no lar São Vicente de Paulo de Umuarama – Paraná. Umuarama: Arq. Ciênc. Saúde Unipar; 2003.

6. Radanovic M. Características do atendimento de pacientes com acidente vascular cerebral em hospital secundário. São Paulo: Arquivos de neuropsiquiatria; 2000.

7. Rolim CLRC. Avaliação da efetividade do tratamento hospitalar do acidente vascular cerebral agudo no Sistema Único de Saúde - SUS - utilização da mortalidade hospitalar como Indicador de desempenho. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde

Pública Sergio Arouca; 2009.8. Correia DJD. AVC hemorrágico relação

entre a mortalidade precoce e o volume inicial de hemorragia e edema. Covilhã: Faculdade de Ciências da Saúde; 2009.

9. Braga JL, Alvarenga RMP, Neto JBMM. Acidente vascular cerebral. São Paulo: Revista Brasileira de Medicina; 2003.

10. Costa AR, Francisco S, Andrade LAF. Acidentes vasculares cerebrais. São Paulo: Revista Brasileira de Medicina; 2005.

11. Joaquim AF, Avelar WM, Pieri A, et al. Acidente vascular cerebral isquêmico. São Paulo: Revista Brasileira de Medicina; 2007.

12. Bousser MG. Cerebral venous thrombosis: diagnosis and management. J Neurol 2000;247:2.

13. Rumbach L, Sablot D, Berger E, Tatu L, Vuillier F, Moulin T. Status epilepticus in stroke: report on a Hospital based stroke cohort. Neurology 2000; 54: 350-354.

14. Alves MB, Kashiwagi NM, Cypriano AS, Sato RC. Custo-benefício de protocolos para o acidente vascular cerebral: experiência do Hospital Israelita Albert Einstein. São Paulo; 2009. Einstein: Educ Contin Saúde.; 7(1 Pt 2): 39-41

15. Zétola VHF, Nóvak EM, Camargo CHF, et al. Acidente vascular cerebral em pacientes jovens. Arq Neuropsiquiatr 2001; 59(3-B):704-745

16. Massaro AR, Cardoso LF, Schettino G, et al. Abordagem diagnóstica e terapêutica do acidente vascular cerebral isquêmico agudo. São Paulo 2006; Dir Ass do H. Sírio Libanês.

17. Pires SL, Gagliardi RJ, Gorzoni ML. Estudo das frequências dos principais fatores de risco para acidente vascular cerebral isquêmico em idosos. Arq Neuropsiquiatr 2004;62(3-B):844-851

18. Raffi n CN, Fernades JG, Evaristo EF, et al. Revascularização clínica e intervencionista no acidente vascular cerebral isquêmico agudo. Arq Neuropsiquiatr 2006;64(2-A):342-348

19. Hacke W, Kaste M, Olsen TS, et al.. Acute treatment of ischemic stroke Cerebrovasc Dis 2000; 10 (Suppl 3):S22-S33.



20. Martins SCO. Protocolo de atendimento do avc isquêmico agudo. Revista da Sociedade de Cardiologia do Rio Grande do Sul- Ano XV nº 07 Jan/Fev/Mar/Abr 2006.

21. Teixeira RA, Silva LD, FerreiraV. Tratamento trombolítico no acidente cerebral isquêmico. São Paulo; Neurociências 2001.

22. Hacke W, Kaste M, Bogousslavsky J,

et al. Avc isquémico profi laxia e tratamento: Informação para médicos hospitalares e medicina ambulatória. European Stroke Initiative; Recomendações 2003.

23. Fábio SRC, Colleto FA, Neto OMP, et al. Rotinas no avc pré-hospitalar e hospitalar. Brasil; Ministério da Saúde 2009.



subcutâneo e causas multifatoriais que envolvem caracteres genéticos, psicológicos, metabólicos, endócrinos e epigenéticos, tais como dieta inadequada e hábitos de vida sedentários (Garrido et al., 200; Pereira et al., 2003; Fandiño et al., 2004; WHO, 2006). Segundo pesquisa do Instituto Brasileiro de Geografi a de Estatísticas (IBGE), em 2004,

INDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA EM PACIENTES COM OBESIDADE GRAU I OU II PORTADORES DO DIABETES MELLITUS TIPO 2

WILLIAM KLEYTON DE MELLO AGUIAR, LYDIA PEREIRA MONTENEGRO, MARIÂNGELA NOGUEIRA BLANCO, JORGE LUIZ ALVES BROLLO, LEILA CRISTINA SOARES, CYNTIA DE ALMEIDA BRANDÃO MEIRELLES, FRANCISCO NICANOR ARARUNA MACEDO, MAURO MONTEIRO CORREIA


RESUMO

CONTEXTO: A cirurgia bariátrica, nos últimos 30 anos, consolidou-se como o único meio efi caz, ao longo-prazo, no tratamento da obesidade mórbida e na remissão completa do diabetes mellitus tipo 2 em obesos graves ou moderados com comorbidades associadas, muito antes da redução do excesso de peso. OBJETIVO: Realizar uma revisão da literatura e analisar os estudos publicados recentemente que abordaram a resolução cirúrgica do diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) em pacientes obesos leves (grau I) e moderados (grau II); descrever as técnicas operatórias empregadas e discutir a efi cácia da técnica mais indicada na normalização glicêmica pós-cirúrgica. FONTES DOS DADOS: Artigos de pesquisa indexados nos bancos de dados eletrônicos do PubMed, MEDLINE E LILACS, publicados ao longo dos últimos 6 anos (01 janeiro/2006 a 30 julho/2011). Foram selecionados quatro estudos experimentais prospectivos, um retrospectivo e duas revisões de literaturas com meta-análises que abordavam pacientes obesos e diabéticos, classifi cados segundo as recomendações da Organização Mundial de Saúde (WHO) e American Diabetes Association (ADA), respectivamente. SÍNTESE DOS DADOS: Todos os procedimentos bariátricos relatados seja por mecanismos restritivos, disabsortivos ou mistos (restritivos e disabsortivos) produziram perda de peso. Entretanto, as técnicas mistas como o bypass gástrico em Y de Roux e as derivações biliopancreáticas foram encontradas como mais efi cientes tanto em relação à perda de peso como na melhora da homeostase glicêmica. A via laparoscópica operatória foi a preferida na maioria dos estudos. A técnica por bypass gástrico em Y de Roux foi encontrada predominantemente e defi nida como efi caz e segura na remissão do diabetes mellitus tipo 2 em pacientes não elegíveis atualmente para cirurgia bariátrica. CONCLUSÃO: Os pacientes obesos leves ou moderados portadores do diabetes mellitus tipo 2 podem se benefi ciar do bypass gástrico em Y de Roux como procedimento bariátrico seguro e efi caz na remissão dessa doença metabólica.

PALAVRAS-CHAVE: Obesidade. diabetes mellitos. cirurgia bariátrica. cirurgia metabólica. tratamento.

INTRODUÇÃO

A obesidade tornou-se uma epidemia global e um sério problema de saúde pública que assola diversas partes do mundo, principalmente países desenvolvidos e os em desenvolvimento (WHO, 1998). Nestas regiões, chega a coexistir paradoxalmente com a fome e desnutrição e é defi nida como uma patologia de curso crônico universal, caracterizada pelo acúmulo de tecido adiposo



resistência insulínica, embora pareça ser condicionada pela hereditariedade, tem a obesidade como fator contribuinte para o seu desenvolvimento (Pories, 2004). Os altos índices de mortalidades relacionados ao DMT2 ocorrem por complicações cardiovasculares, renais ou cerebrovasculares. Além disso, participa como etiologia incrementando a morbidade por cegueira, amputações, disfunção erétil, polineuropatias e gastroparesias (King et al., 1998; Wild et al., 2004; Gross et al., 2005). Contudo, tanto a obesidade quanto DMT2 são doenças de etiologia multifatorial e necessitam de várias abordagens terapêuticas por equipes multidisciplinares (Gross et al., 2005) visando à orientação dietética, mudanças em hábitos de vida sedentários com implementação de atividades físicas, abandono de vícios como o tabaco e o álcool e uso de fármacos específi cos, anti-obesidade ou hipoglicemiantes, além daqueles medicamentos destinados à correção da síndrome metabólica, caso esta co-exista. Todavia, em virtude das falhas nas terapêuticas clínicas da obesidade grave ou grau III para a redução efetiva do excesso de peso e melhora das comorbidades, associada à baixa qualidade e expectativa de vida desses pacientes (Diniz et al, 2002), surge à cirurgia bariátrica como proposta mais efetiva no tratamento da obesidade grave (Dixon et al., 2005; Costa et al, 2009; Dar et al., 2009; Buchwald et al. 2009; Rubino et al., 2010). Os candidatos ao tratamento cirúrgico são aqueles que não obtiveram êxito com a terapia clínica durante pelo menos dois anos de tentativas (ABESO, 2009; Rubino et al., 2010) e apresentam IMC superior a 40 kg/m2 (obesidade grau III) ou IMC superior a 35 kg/m2 (obesidade grau II) associado à comorbidades tais como hipertensão arterial, apnéia do sono, dislipidemias e diabetes mellitus tipo 2. Além da redução efetiva do excesso de peso nestes pacientes obesos graves e portadores do DMT2 submetidos à cirurgia bariátrica, tem se observado em estudos a normalização dos níveis glicêmicos logo após o procedimento cirúrgico (MacDonald

cerca 40,2 % da população brasileira entre 20 e 59 anos estavam com excesso de peso. Desse total, cerca de 11,1% em obesidade considerada grave ou grau III, sendo 8,8% do sexo masculino e 12,9% do feminino (IBGE, 2004). A Organização Mundial de Saúde (WHO, 2004) classifi ca a obesidade segundo o Índice de Massa Corporal (IMC) que é uma relação entre o peso do indivíduo, em quilogramas, pelo quadrado da altura em metros (IMC=Kg/m2). Obesidade grau I ou leve o IMC 30 a 34,9 Kg/m2; obesidade grau II ou moderada o IMC 35 a 39,9 Kg/m2 e obesidade grau III ou grave o IMC igual ou superior a 40 Kg/m2. A obesidade grave, por sua vez, é uma afecção com altos índices de mortalidade no mundo em virtude das suas comorbidades e está no ranking das dez doenças que mais matam mundialmente (WHO, 1998; James et al., 2001). Dentre as comorbidades identifi cadas em diversos estudos associadas ao excesso de peso, destacamos a hipertensão arterial sistêmica (HAS), dislipidemias, apnéia do sono, dispnéias, varizes de membros inferiores, doença aterosclerótica, depressão e principalmente o diabetes mellitus tipo 2 (DMT2)(Bender et al., 2006). Todas essas comorbidades contribuem para a redução da qualidade de vida e da auto-estima dos pacientes, interferindo nas relações cotidianas profi ssionais, pessoais, conjugais e fi nanceiras (Diniz et al., 2002; Porto et al., 2002). A literatura aponta que 80% da população portadora do diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) tem a obesidade associada e por isso esta entidade nosológica ser fator de risco modifi cável para DMT2(Bloomgardem et al., 2000). O Diabetes Mellitus tipo 2, por sua vez, segundo a “American Diabetes Association- ADA” é defi nida como uma doença metabólica crônica e caracterizada por um estado de hiperglicemia resultante da secreção inapropriada e/ou resistência insulínica tecidual (WHO, 2006; ADA, 2009). O DMT2 não tem natureza auto-imune, geralmente manifesta-se após os 30 anos de idade e a



hipoglicemiantes.

OBJETIVO

Realizar uma revisão da literatura e analisar os artigos de pesquisa publicados ao longo dos últimos 6 anos (2006-2011) que abordaram a resolução cirúrgica do diabetes mellitus Tipo 2 (DMT2) em pacientes obesos leves (grau I) e moderados (grau II); descrever as técnicas operatórias empregadas e discutir a efi cácia da técnica mais indicada na normalização glicêmica pós-cirúrgica.


A presente pesquisa realizou uma revisão bibliográfi ca e iniciou com o cruzamentos de termos nas bases de dados eletrônicos do PubMed, da Literatura Internacional em Ciências da Saúde (MEDLINE) e da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) procurando artigos científi cos relevantes publicados entre 01 de janeiro de 2006 a 30 de julho de 2011. Entramos com os termos “obesity”, “bariatric surgery”, “Type 2 diabetes mellitus”, “Roux-in-Y gastric bypass” e “surgery treatment for type 2 diabetes mellitus” sem determinar o limite para a realização da busca que ocorreu em computador na biblioteca da UNIGRANRIO, em Duque de Caxias, durante o mês de agosto de 2011. Feito essa verifi cação inicial, coletamos os resumos (“abstract”) dos artigos que versavam sobre obesidade nos graus I, II e III; índices de massa corpórea (IMC) e sua relação como indicador da cirurgia bariátrica; obesidade e diabetes mellitus tipo 2 como comorbidade associada além de técnicas cirúrgicas e estudos moleculares hormonais envolvidos na normalização da glicemia. Após a leitura dos resumos (“abstract”), o material de pesquisa foi selecionado e lido integralmente. A obtenção desses periódicos indexados ocorreu em meios eletrônicos de publicação pública, alguns após cadastro, mas nenhum artigo necessitou ser comprado.Para defi nir nossa amostragem neste estudo realizamos um levantamento e correlação

et al., 1997). Portanto, esses pacientes se benefi ciam dessa terapêutica, pois fi cam livres das drogas hipoglicemiantes muito antes da redução do peso. Recentemente, um estudo envolvendo 37 pacientes obesos leves com IMC entre 32 e 35 kg/m2, todos com DMT2 e outras comorbidades, submetidos à técnica de bypass gástricos em Y-de-Roux tiveram remissão completa do diabetes (Cohen et al., 2006). Outros estudos têm demonstrado a síndrome metabólica em pacientes com IMC abaixo de 35 kg/m2, também portadores do DMT2 e que poderiam se benefi ciar da cirurgia bariátrica (Scopinaro et al, 2009). Frente a essa observação da melhora ou remissão completa do DMT2 muito antes da redução do excesso de peso em pacientes obesos graves, surge esse trabalho de pesquisa abordando a cirurgia bariátrica naqueles diabéticos e obesos, porém com IMC abaixo dos preconizados atualmente (ABESO, 2009; Rubino et al., 2010) . Para isso, propomos com este trabalho realizar uma revisão da literatura e analisar os artigos de pesquisa publicados ao longo dos últimos seis anos, entre 2006 a 2011, que abordaram a resolução cirúrgica do diabetes mellitus Tipo 2 (DMT2) em pacientes obesos leves (grau I) e moderados (grau II); descrever as técnicas operatórias empregadas e discutir a efi cácia da técnica mais indicada na normalização glicêmica pós-cirúrgica. Contudo, apesar de a cirurgia bariátrica estar consolidada como efi caz no tratamento da obesidade mundialmente, o advento da remissão completa ou melhora clínica dos diabéticos tipo 2 submetidos a tal procedimento desperta inúmeros questionamentos se esta doença metabólica seria uma “doença intestinal operável” (Cohen et al., 2010). Acreditamos, no entanto, que os pacientes obesos leves ou moderados, principalmente aqueles que atendemos cotidianamente em nossos cenários do internato em medicina, são os nossos grandes motivadores e justifi cam esse trabalho, uma vez que podem se benefi ciar dessa indicação cirúrgica livrando-se do ócio diário e enfadonho de tomar medicamentos



de trabalhos experimentais, sendo quatro prospectivos e um retrospectivo, além de utilizar duas revisões de literaturas com meta-análises que abordavam pacientes obesos portadores do diabetes mellitus tipo 2, classifi cados segundo as recomendações da Organização Mundial de Saúde (WHO) e “American Diabetes Association (ADA)”, respectivamente. Finalmente, a análise dos artigos encontrados ocorreu simultaneamente ao desenvolvimento da discussão dessa monografi a.

BREVE HISTÓRICO DO DIABETES RESOLVIDO POR CIRURGIA

No fi nal do século XIX, o cirurgião Oskar Minkowski e o médico Josef von Merin descreveram os sinais e sintomas do diabetes após a remoção cirúrgica do pâncreas de cães, estabelecendo a relação desse órgão com a produção de um fator, a insulina, na regulação da glicose sanguínea (Merin & Minkowski, 1889). Em 1920, baseado nos estudos anteriores, um cirurgião americano escreveu um artigo estabelecendo a relação do diabetes e as ilhotas de Langerhans (Baron, 1920). Dois anos seguintes, o cirurgião canadense, Frederick Bating isolou a insulina de pâncreas de cães e administrou em cães diabéticos, identifi cando a redução dos níveis de glicose sanguínea. A partir de então, sua equipe continuou nos avanços das pesquisas, realizando experimentos em humanos e constatou os mesmos resultados anteriores (Bating et al., 1922). Em 1955, os cirurgiões Friedman e sua equipe demonstraram o envolvimento do trato digestivo na doença metabólica e publicaram como um relatório da resolução do DMT2 após gastrectomia em pacientes obesos não mórbidos (Friedman et al., 1955). A partir de então, surgem inúmeros trabalhos descrevendo o mecanismo chave da relação entre a obesidade mórbida e o diabetes mellitus. Bosello et al. (1978) observaram que na circulação jejunoileal, a perda de peso foi o principal fator na redução da glicemia e da hiperinsulinemia. Entretanto, foram os iniciais e

recentes estudos dos últimos 30 anos, de Ackerman (1981) e Halverson et al. (1982) que observaram nos pacientes diabéticos submetidos a cirurgia bariátrica, por técnicas disabsortivas, o retorno ao estado euglicêmico imediatamente após o procedimento cirúrgico, foram liberados do uso de medicamentos hipoglicemiantes, seguiram perdendo peso e houve a melhora da hiperinsulinemia. Foi no fi nal da década de 70 que os pioneiros Scopinaro et al. (1979) desenvolveram as técnicas disabsortivas com os procedimentos de desvio biliopancreáticos com o intuito de otimizar a perda de peso e reduzir as complicações pós-operatórias. Ao descrever seus estudos, percebeu que embora algumas comorbidades como apnéia do sono e hipertensão estavam intimamente relacionadas com a extensão da obesidade, a incidência de hiperglicemia parecia não ter relação com o grau da obesidade (Scopinaro et al., 1986). Anos seguintes, em 1987, Pories e colaboradores propuseram num artigo que a volta da euglicemia no pós operatório de pacientes diabéticos seria resultante de alterações hormonais secundárias a derivação do antro e duodeno usando o bypass gástrico (Pories et al., 1987). Estudos subseqüentes desse grupo, entre 1992 a 1995, levantaram a hipótese que os procedimentos bariátricos seriam igualmente efi cazes no tratamento primário para DMT2 em pacientes obesos não mórbidos (Pories et al.,1992 e Pories et al. 1995) e ou obesos leves (IMC ente 30-34,9), ampliando as oportunidades de novas pesquisas no tratamento do diabetes. Nos últimos 20 anos, as publicações sobre a cirurgia bariátrica estão centradas em reportar a efi cácia e a redução de comorbidades pós-operatórias (Maggard et al., 2005; Surgemam et al., 2003; Dixon et al., 2001); em demonstrar os índices dos riscos e benefícios (Sjostrom, et al., 2007; Lara et al., 2005) e os aspectos econômicos associados à perda de peso nos pacientes com IMC alto. Associados a estes trabalhos, despontam as vertiginosas investigações acerca da infl uência dos mecanismos hormonais e neurogênicos na elucidação do efeito da cirurgia sobre o



diabetes (Buchwald et al., 2009). No artigo “So you think we are bariatric surgerons? Thing again”, Pories (2003) apresenta a evolução da cirurgia bariátrica nos últimos 25 anos e repete o termo utilizado por Buchwald e Varco em 1978, no livro intitulado “Metabolic Surgery”. A tendência atual é o uso mais freqüente do termo “cirurgia metabólica” para designar a cirurgia bariátrica pois desde a sua original concepção por aqueles autores, já se pressagiava ser adequado e abrangente frente ao campo das oportunidades em pesquisas moleculares e neurogênicas também inseridas na relação obesidade e diabetes.

MECANISMOS E TÉCNICAS DA CIRURGIA BARIÁTRICA

O controle da obesidade através do procedimento cirúrgico é feito por um mecanismo de restrição e/ou má-absorção (disabsorção) dos alimentos ingeridos. O fundamento das técnicas restritivas é reduzir o tamanho do estômago limitando o volume de alimento sólido ingerido. Todavia, as disabsortivas, prevêem técnicas de desvios (bypass) dos segmentos intestinais, principalmente os proximais e médios, gerando a má-absorção dos alimentos. As diretrizes para o Tratamento Cirúrgico da Obesidade (2009), da Associação Brasileira para Estudos da Obesidade e da Síndrome Metabólica (ABESO) descrevem técnicas cirúrgicas puramente restritivas; mistas predominantemente restritivas; mistas predominantemente disabsortivas, além de enfatizar que ainda não há evidência científi ca para indicar uma técnica específi ca à população obesa em geral, devendo a escolha respeitar características do paciente e a experiência do cirurgião. A via laparoscópica tem sido preferida, mas depende da habilidade do cirurgião.

PURAMENTE RESTRITIVAS Banda Gástrica Ajustável Trata-se de técnica ajustável, reversível, realizada por via laparoscópica. Nesse procedimento, uma cinta é posicionada em volta do estômago, com uma porção interna de silicone que pode ser ajustada por meio de injeções periódicas de soro fi siológico num portal suturado no subcutâneo, sobre a musculatura abdominal. A perda do excesso de peso é de aproximadamente 50% (Sjostrom et al., 2004; Sjostrom et al. 2007).

Balão Intragástrico (BIG) Trata-se de um procedimento

endoscópico, e não de uma cirurgia propriamente dita. Pode ser utilizado como método auxiliar para perda de peso no pré-operatório. Só se pode utilizar o balão por até seis meses e, se houver necessidade de recolocá-lo, deve-se aguardar um intervalo de 30 dias. Apesar de ser um procedimento de baixo risco, em geral cursa com reganho de peso após sua retirada (Pories et al., 1992; Gabriel et al., 2005).

MISTA PREDOMINANTEMENTE RESTRITIVA Bypass Gátrico em Y-de-Roux (RYGB) É a técnica de mais realizada atualmente, caracterizada pela criação de uma pequena câ mara ou bolsa gástrica junto à pequena curvatura e pela exclusão do restante do estômago, incluindo todo o fundo e o antro gástrico, o duodeno e a porção inicial do jejuno (Brolin et al., 2002; Bocchieri et al., 2002). Como efeito principal, leva à saciedade mais precocemente, associada a efeitos causados pela reconstrução do trânsito em “Y” de Roux. A perda do excesso de peso é de aproximadamente 70% (Sjostrom et al., 2004; Schwartz et al., 2004; Sjostrom et al., 2007). Deve-se garantir reposição de complexo vitamínico-mineral e de vitamina B12, bem como monitoramento dos níveis séricos de ferro, cálcio e vitamina D. Há técnicas que



utilizam um anel de contenção para reduzir o esvaziamento da pequena câmara gástrica (as mais conhecidas são as de Capella e Fobi) (Buchwald et al., 2004).

MISTA PREDOMINANTEMENTE DISABSORTIVA Derivação Biliopancreática (DBP) com Gastrectomia Vertical- Técnica de Scopinaro Procedimento caracterizado por gastrectomia horizontal, exclusão de todo o jejuno e parte do íleo (2,5 m) e criação de uma alça intestinal comum de 50 cm. A perda de peso pós-opera tória é secundária principalmente à disabsorção lipídica e calórica (Abell & Minocha, 2006). Por isso, essa técnica possui maior incidência de desnutrição e defi ciência de vitaminas lipossolúveis. A perda do excesso de peso oscila em torno de 80% (Virji & Murr, 2006).

Derivação Biliopancreática com Duodenal “Switch” (DBP/DS) É uma derivação da técnica anterior, em que se realizam gastrectomia vertical subtotal com preservação do piloro e anastomose entre o íleo e a primeira porção do duodeno (a alça intesti nal comum é mantida mais longa a cerca de 75 cm, para minimizar efeitos colaterais decorrentes da disabsor ção acelerada). A perda de peso oscila em torno de 75% a 80%, comparável ao Bypas Gastrico em Y-de-Roux (van de Berghe et al., 2006).

REVISÃO DA LITERATURA

PUBLICAÇÕES RECENTES DO DIABETES RESOLVIDO CIRURGICAMENTE Cohen et al. (2006) publicaram um estudo prospectivo do Centro de Tratamento Cirúrgico da Obesidade mórbida, cujo objetivo foi investigar a segurança e a efi cácia de uma abordagem cirúrgica sob medidas clínicas criteriosas de pacientes obesos com IMC entre 32-35 kg/m² submetidos, por via laparoscópica, ao Bypass gástrico em Y-de-

Roux. Estes pacientes haviam tentado, sem sucesso, perder peso com modifi cação do estilo de vida ou uso farmacológico. Foram incluídos no estudo um total de 37 pacientes obesos (30 mulheres e 7 homens) submetidos ao tratamento clínico com nenhuma resolução ou melhoria das suas co-morbidades. A média do IMC foi de 32,5 kg/m2. A idade variou de 28 a 45 anos. Todos os pacientes tinham diabetes mellitus tipo 2, hipertensão e dislipidemia. Doença do refl uxo gastroesofágico estava presente em sete pacientes e apnéia do sono em três. Estes pacientes foram submetidos à mesma avaliação pré-operatória como outros pacientes já operados por bypass gástrico. Os pacientes foram obrigados a ter autorização de seu médico da atenção primária, também responsável pelo diagnóstico das comorbidades. Todos os pacientes forneceram consentimento informado. Após a explicação extensa e documentação, as companhias de seguros brasileiro aprovou o procedimento em 3 casos, e as empresas internacionais (não-americano) aprovou o procedimento seguro em 4 casos. Foram então realizados o procedimento com o RYGB. A faixa de acompanhamento foi de 6-48 meses. A perda média de peso em excesso foi de 81%. Trinta e seis pacientes tiveram remissão total de suas co-morbidades. Uma paciente ainda teve hipertensão leve, mas com uma redução do número de anti-hipertensivos utilizados. Não ocorreram mortes nem complicações relacionadas a cirurgia. Concluiram que pacientes obesos com IMC <35 Kg/m² e co-morbidades graves podem se benefi ciar com o RYGB e sugerem que esta opção de tratamento deva ser oferecida a esse grupo de pacientes. Wei-Jei Lee et al. (2007) realizaram um estudo prospectivo no Departamento de Cirurgia do Hospital Geral Min-Sheng, da Universidade Nacional de Taiwan, com o principal objetivo de avaliar os seus resultados cirúrgico com o bypass gástrico em Y-de-Roux (RYGB) por via laparoscópica em pacientes obesos mórbidos com DMT2. Realizaram também a avaliação da segurança e da efi cácia dessa técnica em pacientes com um IMC <35 kg/m² comparados com aqueles



com IMC> 35 Kg/m². De janeiro 2002 a dezembro 2006, 820 pacientes que realizaram o RYGB laparoscópico foram incluídos em um programa cirúrgico de perda de peso supervisionado. Foram identifi cados 201 (24,5%) pacientes que apresentavam glicemia de jejum alterada ou DMT2. Todos os dados clínicos foram coletados prospectivamente e armazenados. Pacientes com IMC <35 Kg/m² foram comparados com os de IMC >35 Kg/m². O sucesso no tratamento da DMT2 foi defi nido pela hemoglobina glicada HbA1C <7,0%, LDL <100 mg/dl e triglicérides <150 mg/dl. Os resultados obtidos foram, entre os 201 pacientes, 44 (21,9%) apresentaram IMC <35 Kg/m²; 114 (56,7%) tinham IMC entre 35-45 Kg/m²; e, 43 (21,4%) tinham IMC> 45 Kg/m². Pacientes com IMC <35 Kg/m² eram signifi cativamente mais velhos, o sexo feminino predominante e tinham menores níveis da enzima hepática C-peptídeo (PCR) do que aquelas com IMC>35 Kg/m². A perda média do peso total para a população foi de 32,1; 33,4; 31,9 e 32,8% em 1, 2, 3 e 5 anos, respectivamente, após a cirurgia. O percentual de alteração no IMC foi de 31,9; 34,2; 32,2 e 29,5% em 1, 2, 3 e 5 anos, respectivamentes. Um ano após a cirurgia, a glicemia de jejum retornou ao normal em 89,5% dos pacientes DMT2 com IMC <35 Kg/m² e em 98,5% dos pacientes com IMC>35 kg/m². O objetivo do tratamento da DMT2 (HbA1C <7,0%, LDL<100 mg/dl e triglicérides<150 mg/dl) foi encontrado em 76,5% dos pacientes com IMC <35 Kg/m² e 92,4% daqueles com IMC> 35 Kg/m². Concluíram que o de bypass gástrico em Y-de Roux laparoscópico resultou na perda de peso signifi cativa e sustentada com o sucesso do tratamento DMT2 até 87,1%. E apesar de uma taxa de resposta ligeiramente mais baixa ao ratamento DMT2, os pacientes com IMC<35 tiveram uma aceitável resolução do diabetes sugerindo que esta opção de tratamento pode ser oferecido a esse grupo de pacientes. DePaula et al. (2007) realizam um estudo cujo objetivo foi avaliar os resultados preliminares da interposição de um segmento do íleo para o jejuno proximal associado com a técnica Sleeve (em manga) ou Gastrectomia

em Sleeve Desviada para o controle de DMT2 em pacientes com IMC inferior a 35 Kg/m². Para este estudo, 39 pacientes (16 mulheres e 23 homens) foram submetidos a dois procedimentos laparoscópicos compreendendo diferentes combinações de interposição ileal no jejuno proximal através de um Sleeve ou Gastrectomia em Sleeve desviada. A idade média desses pacientes foi de 50,3 anos (variando de 36-66 anos). A média do IMC foi de 30,1 Kg/m² (variação de 23,4-34,9 Kg/m²). Todos os pacientes tinham diagnóstico de DMT2 persistente por pelo menos três anos e evidência de estabilidade tratamento com hipoglicemiantes orais ou insulina a pelo menos 12 meses. A duração média do DMT2 foi de 9,3 anos (variação, 3-22 anos). Os resultados encontrados foram: tempo cirúrgico médio foi de 185 minutos e a permanência hospitalar média foi de 4,3 dias. Quatro grandes complicações ocorreram no curto prazo (30 dias), e a mortalidade taxa foi de 2,6%. O pós-operatório médio de seguimento período foi de 7 meses (intervalo de 4-16 meses), e a perda de peso média foi de 22%. No pós-operatório, o IMC médio foi de 24,9 Kg/m² (variação de 18,9-31,7 Kg/m²). Um controle glicêmico adequado foi conseguido para 86,9% do pacientes e 13,1% tiveram melhora importante. Os pacientes cuja glicemia não foi normalizado passaram a usar um único agente oral hipoglicemiante. Nenhum paciente necessitou usar insulinoterapia no pós-operatório. Alvo níveis de triglicérides foram alcançados por 71% dos pacientes e a hipertensão foi controlada para 95,8%. Concluíram, portanto, que a interposição ileal via laparoscópica, seja através de uma Gastrectomia em Sleeve (em manga) ou Gastrectomia em Sleeve Desviada, parece ser um procedimento promissor para o controle do DMT2 e da síndrome metabólica. No entanto, um longo período de follow-up é necessário. Baseados nos estudos anteriores, Adriani e Neves (2008) realizaram um estudo prospectivo com objetivo de apresentar os resultados da glicemia em pacientes operados com a Gastroplastia em Sleeve (manga) mostrando sua possibilidade de controlar o



diabetes. Foram acompanhados os pacientes do Hospital Regional de São José Homero de Miranda Gomes (HRSJHMG), São José, SC, Brasil, de janeiro a novembro de 2008 que apresentavam diagnóstico prévio de diabetes mellitus ou intolerância à glicose, IMC maior ou igual 35 e portadores de DMT2 ou IMC superior a 40 e intolerância a glicose. Em 15 pacientes que preencheram todos os requisitos foram realizados as dosagens séricas da glicose pré e pós-operatória. Todos os pacientes foram submetidos à técnica cirúrgica de gastroplastia em Sleeve (manga). O seguimento e verifi cação glicêmica se deu em consultas ambulatoriais quinzenais por 3 meses. Identifi cara que todos os pacientes operados pela técnica referida obtiveram redução dos seus níveis glicêmicos no pós-operatório precoce e alguns atingiram a faixa da normalidade da taxa glicêmica logo nos primeiros dias. Dos 100% operados pela técnica de SG, 53,33% (N=8 pacientes) obtiveram cura total do DMT2 no seguimento da pesquisa; 46,66% (N=7 pacientes) atingiram diminuição dos seus níveis glicêmicos do pré-operatório e destes últimos 57,14% não necessitam mais do uso de insulina. Concluíram que a gastroplastia em manga cura o diabetes mellitus mostrando queda logo após a operação e mantendo-a ao longo do seguimento. Boza et al. (2011) publicaram o mais recente estudo retrospectivo que objetivou avaliar a segurança e a efi cácia do Bypass gástrico em Y-de-Roux (RYGB) na indução da remissão do diabetes mellitus Tipo 2 (DMT2) e perda de peso em pacientes obesos não mórbidos. Avaliaram também os efeitos desse procedimento cirúrgico na hipertensão e dislipidemia. Revisaram os prontuários de pacientes operados, de agosto de 2001 a abril de 2008, pelo Programa de Obesidade e Cirurgia da Pontifícia Universidade Católica do Chile e selecionaram os pacientes com IMC pré-operatório entre 30-35 kg/m², portadores de DMT2 submetidos por via laparoscópica, ao RYGB para tratamento do DMT2. A segurança da técnica foi avaliada de acordo com a mortalidade, necessidade de re-operação e índices de complicação. Todos

os pacientes tiveram um follow-up de pelo menos 12 meses. Os parâmetros metabólicos foram avaliados 6, 12 e 24 meses após a cirurgia Dos 30 pacientes que contemplavam os requisitos, 17 (56,6%) eram mulheres; a idade média foi 48 anos; o IMC médio de 33,7 kg/m² e a duração média do diabetes mellitus de 4 anos. Não foram observadas mortalidades nem conversão ou re- operação. Complicações do pós-operatório recente e a longo-prazo ocorreram ambas em 16,6% dos pacientes. Após 1 ano da cirurgia, houve remissão do DMT2 em 25 pacientes (83,3%). Após 24 meses, a remissão foi alcançada em 13 de 20 pacientes (65%). O declínio da hemoglobina glicada média (HbA1c) de 8,1% para 5,9%, melhora do perfi l lipídico e da hipertensão foram observados com 12 meses de follow-up. Diante dessas constatações, o grupo defi ne como segura o RYGB e um procedimento efi caz na remissão do DMT2 em pacientes não elegíveis atualmente para cirurgia bariátrica. Buchwald et al. (2009) publicaram há dois anos uma revisão sistemática da literatura com meta-análise desenvolvida pelos principais estudiosos de diversos centros de estudo da obesidade. O objetivo principal foi determinar o impacto da cirurgia bariátrica sobre o diabetes tipo 2 em associação com o procedimentos cirúrgicos realizados e a redução de peso obtida. Esta revisão incluiu todos os artigos publicados em inglês, de 01 de janeiro de 1990 a 30 de abril de 2006. Obtiveram um conjunto de dados incluindo 621 estudos com 888 grupos de tratamento e um total de 135.246 pacientes. Cerca de 103 grupos de tratamento com 3.188 pacientes relataram sobre a resolução do diabetes, ou seja, a resolução do quadro clínico e manifestações laboratoriais de diabetes tipo 2. Na linha de base dos estudos, a idade média foi de 40,2 anos, IMC de 47,9 kg/m2, 80% eram do sexo feminino e 10,5% tinham procedimentos bariátricos anteriores. A meta-análise da perda de peso global foi de 38,5 kg ou 55,9% perderam o excesso de peso corporal. No geral, 78,1% dos pacientes diabéticos tiveram resolução completa da doença e o diabetes foi melhorado ou resolvido



em 86,6% dos pacientes. A perda de peso e a resolução de diabetes foram melhores para os pacientes submetidos a Derivação Biliopancreática ou Duodenal Switch (95,1%), seguida do Bypass Gástrico (80,3%); e menos efetiva para os procedimentos com Bandas Gástricas (79,7% na Gastroplastia e em 56,7% após a Banda Gástrica Ajustável por Laparoscopia-LAGB). Os níveis de insulina diminuíram signifi cativamente no pós-operatório, assim como valores de hemoglobina glicada (HbA1c) e da glicemia de jejum. Parâmetros de peso e diabetes mostram pouca diferença em menos de dois anos e em dois anos ou mais. Concluíram que as manifestações clínicas e laboratoriais de diabetes tipo 2 são resolvidos ou melhorados na grande maioria dos pacientes após a cirurgia bariátrica; estas respostas são mais pronunciadas nos procedimentos associados mistos predominantemente disabsortivos a uma maior porcentagem de perda do excesso de peso corporal e são mantidas por 2 anos ou mais. Um grande estudo multicêntrico realizado por pesquisadores renomados na pesquisa cirúrgica da obesidade foi publicado em 2010. Fried e colaboradores (2010) realizaram uma revisão da literatura analisando os artigos de pesquisa em inglês, publicados ao longo dos últimos 30 anos (1979-2009) que abordaram a resolução cirúrgica de DMT2 em pacientes com um IMC médio <35 Kg/m². Médias ponderadas e simples (intervalo de confi ança- IC 95%) foram calculados para analisar os resultados do estudo. Dezesseis estudos preencheram os critérios de inclusão e 343 pacientes foram submetidos a um dos oito procedimentos que tiveram entre 6 a 216 meses de acompanhamento. A análise do pós-operatório desses pacientes identifi cou que eles tiveram uma perda clinicamente signifi cativa, porém não excessiva, da quantidade de peso (IMC médio de 29,4 para 24,2 kg/m²; -5,1), movendo-se da classifi cação sobrepeso para a categoria de peso normal. Um total de 85,3% dos pacientes estavam livres dos medicamentos para DMT2, a glicemia de jejum média próximo do normal (105,2 mg/

dL, -93,3) e hemoglobina glicosilada (HbA1c) normal, 6% (-2,7). Em comparação dos subgrupos divididos pelos procedimentos segundo os seus mecanismos, a redução do IMC e a remissão do DMT2 foram maiores após os procedimentos restritivos/disabsortivos e naqueles cujo índices de IMC estavam entre obesidade leve (entre 30-34,9 kg/m²) versus IMC na faixo sobrepeso (entre 25,0-25,9 kg/m²). As complicações foram poucas com baixa mortalidade operatória 0,29%. Sugeriram que novos e/ou conhecidos mecanismos de resolução de DMT2 podem ser empreendidos pela cirurgia bariátrica com um IMC limiar ≤ 30 Kg/m². Concluiram o estudo apontando que a maioria dos pacientes com baixo IMC apresentaram resolução das manifestações clínicas e laboratoriais do DMT2 sem a perda, no entanto, de peso adequadamente.

DISCUSSÃO

Há mais de 100 anos o campo cirúrgico tornou-se o eixo de investigação do metabolismo da glicose, mecanismos do diabetes e a relação entre a obesidade mórbida e o diabetes mellitus tipo 2 (DMT2). O desenvolvimento de técnicas, experimentos laboratoriais e o aperfeiçoamento clínico de cirurgiões propiciou ao surgimento da cirurgia bariátrica como o único meio efi caz, ao longo-prazo, no tratamento da obesidade mórbida (Buchwald e al., 2004), na remissão completa do diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) em obesos graves (Christou et al., 2004; Buchwald et al., 2009) e possivelmente o DMT2 em pacientes com obesidade leve ou moderada, defi nida pelo índice de massa corpórea (IMC <39,9 kg/m²). Entretanto, foram os iniciais e recentes estudos dos últimos 30 anos que observaram nos pacientes diabéticos submetidos à cirurgia bariátrica a normalização da glicemia no pós-operatório imediato, sendo estes liberados dos medicamentos hipoglicemiantes muito antes da redução efetiva de peso. As atuais indicações de cirurgia bariátrica foram formuladas no consenso de 1991, durante a Conferência de Desenvolvimento na Cirurgia Gastrointestinal



para Obesidade Severa, do Nacional Institute of Health Consensus (NIH Conference, EUA, 1991). Dez anos se passaram e estas indicações permanecem imutáveis, contemplando apenas obesos severos ou mórbidos (IMC> 40 kg/m²) ou aqueles obesos moderados (IMC entre 35-39,9 kg/m²) portadores de uma ou mais comorbidades. Desde a última conferência, vertiginosos números de trabalhos tem sido desenvolvidos com objetivo de endossar aos postulados atuais o benefício, a segurança e a efi cácia da cirurgia bariátrica em pacientes portadores do diabetes mellitus Tipo 2 e com sobrepeso ou mesmo obesidade Grau I e II. Os grandes centros mundiais de tratamento da obesidade tem direcionado seus estudos prospectivos, retrospectivos ou de revisão bibliográfi ca com meta-análises a fi m de esclarecer qual seria o mecanismo e a técnica mais adequada para a remissão do DMT2. Nos trabalhos de Cohen e colaboradores (2006) com todos pacientes obesos leves e portadores de DMT2 submetidos à técnica por bypass gástrico em Y de Roux, obtiveram a remissão total do diabetes e em 97,29% dos pacientes desse grupo e observamos a resolução total das suas comorbidades associadas. A via laparoscópica tem sido preferida na grande maioria dos estudos, pois este procedimento associa-se a menores complicações na ferida operatória, dor, tempo de internação hospitalar menor e mais rápida recuperação pós-operatória, com a mesma efi cácia da laparotomia (Greenway et al., 1996; Surgeman et al., 1997; O’Brien et al., 2006; Angrisani et al., 2007, Boza et al., 2001). Constatamos como resultados nesse levantamento bibliográfi co que a realização do bypass gástrico em Y de Roux, produz mecanicamente uma restrição gástrica. Essa capacidade gástrica restrita leva à saciedade precoce com conseqüente diminuição do volume das refeições. Entretanto, se esse fosse o único mecanismo responsável pela normalização glicêmica, o sistema de homeostase energética provocaria um aumento compensatório na freqüência e

quantidade calórica das refeições, o que não acontece após esse tipo de procedimento (Halmi, et al., 1981). O bypass gástrico, como já descrito, promove a exclusão do tubo digestivo proximal, pela realização da reconstrução intestinal em Y de Roux. A associação do fator de má absorção poderia justifi car a maior efi cácia desse procedimento quando comparado aos procedimentos puramente restritivos. Buchwald e colaboradores (2009) constataram em sua meta-análise que a respostas da cirurgia bariátrica são mais pronunciadas nos procedimentos associados, mistos predominantemente disabsortivos, a uma maior porcentagem de perda do excesso de peso corporal e são mantidas por 2 anos ou mais. Todavia, mais estudos avaliando a má-absorção dos nutrientes pela técnica de bypass gástrico em Y de Roux necessitam ser desenvolvidos para considerá-lo clinicamente signifi cativo, além de endossar as hipóteses que os mecanismos hormonais estão envolvidos na perda de peso e no controle das comorbidades associadas, principalmente o diabetes, após cirurgia bariátrica. Apesar de todos os procedimentos bariátricos relatados produzirem perda de peso, o bypass gástrico em Y de Roux e as derivações biliopancreáticas são as mais efi cientes tanto em relação à perda de peso como na melhora da homeostase glicêmica (Greenway et al., 2002; Schauer et al., 2003). Ambos excluem o intestino proximal do trânsito alimentar, o que pode signifi car que essa região ativa do ponto de vista hormonal, pode ser importante no resultado fi nal desses procedimentos (Hickey et al., 1998). Um estudo experimental recente realizado por Rubino & Marescaux (2004), demonstrou o valor do intestino proximal no controle do diabetes. Outros autores com Pories (2001), acreditam no valor do intestino proximal na gênese do diabetes tipo 2, e que a exclusão desse segmento modifi caria os sinais para o pâncreas das incretinas produzidas nessa região. Outra hipótese se baseia no fato das cirurgias bariátricas, como o byass gástrico e as derivações



biliopancreáticas, permitirem a presença de alimentos mal digeridos de forma precoce no intestino delgado distal. A presença desses nutrientes no íleo diminui a motilidade gastrointestinal, o esvaziamento gástrico, a velocidade do trânsito desde a boca até o ceco e conseqüentemente a ingestão alimentar, mecanismo conhecido como freio ileal (Ueno et al., 2004). Segundo essa linha de raciocínio a melhora do diabetes após cirurgia bariátrica estaria relacionada ao intestino distal e não ao intestino proximal. O contemporâneo e relevante trabalho retrospectivo, recentemente publicado por Boza e colaboradores (2011) defi niu como segura a técnica do RYGB e um procedimento efi caz na remissão do DMT2 em pacientes não elegíveis atualmente para cirurgia bariátrica. Os indícios de segurança foram determinados pela ausência de mortalidade ou necessidade re-operação ou reconversão cirúrgica, apesar dessa técnica ter apresentado complicações. No entanto, estas complicações tiveram baixas taxas no pós-operatório imediato e tardio (16,6%, para ambos). E avaliando a efi cácia da técnica de RYGB pelos trabalhos de Cohen (2006), Lee (2007), Buchwald (2009), Boza (2011) e colaboradores, podemos identifi car que os pacientes com DMT2 com IMC inferiores a 35 podem se benefi ciar com este procedimento após 1 ano ou mais de seguimento devido as altas taxas de sucesso na remissão completa ou parcial do diabetes.

CONCLUSÃO

Observações do atual contexto, à luz da literatura recente quanto a abordagem cirúrgica na resolução do diabetes mellitus Tipo 2 (DMT2) em pacientes obesos leves (grau I) e moderados (grau II), nos permite concluir que todas as categorias tradicionais de cirurgia bariátrica estão envolvidas na normalização glicêmica pós-cirúrgica, mas os resultados são mais promissores naqueles procedimentos mistos (restritivos e disabsortivos) predominantemente disabsortivos. No entanto, é o procedimento misto

predominantemente restritivo, o Bypass em Y de Roux, principalmente pela via laparoscópica, que tem comprovado ser o mais seguro e efi caz a curto, médio e longo prazo no seguimento (follow-up) dos pacientes com índice de massa corporal (IMC) abaixo do preconizado atualmente. Portanto, pacientes obesos leves ou moderados portadores do DMT2 podem se benefi ciar dessa técnica bariátrica na remissão da antiga dessa comorbidade metabólica, fi cando livres do ora enfadonho ora doloroso ofício de tomar medicamentos hipoglicemiantes.

REFERÊNCIAS

1. Abell TL, Minocha A. Gastrointestinal complications of bariatric surgery: diagnosis and therapy. Am J Med Sci 2006;331(4):214-8.

2. Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica. Diretrizes brasileiras de obesidade 2009/2010. In:Tratamento Cirúrgico da Obesidade. ABESO - Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica. 3.ed. Itapevi, SP : AC Farmacêutica, 2009.

3. Ackerman NB. Observations on the improvements in carbohydrate metabolism in diabetic and other morbidly obese patients after jejunoileal bypass. Surg Gynecol Obstet. 1981;152(5):581–6.

4. American Diabetes Association (ADA). Position Statement. Diagnosis and classifi cation of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2009; 32: S62-S67.

5. Andriani AC, Neves TT. A gastroplastia em manga (sleeve gastrectomy) e o diabetes mellitus. ABCD, Arq. Bras. Cir. Dig. 3 ed. São Paulo, July/Sept, vol 21, 2008.

6. Angrisani L, Lorenzo M, Borelli V. Laparoscopic adjustable gastric banding versus Roux-en-Y gastric bypass: 5-year results of a prospective randomized trial (with discussion). Surg Obes Relat Dis 2007;3:127-33.

7. Banting FG, Best CH, Collip JB. Pancreatic extracts in the treatment of diabetes



mellitus: preliminary report. CMAJ. 1922;12(3):141–6.

8. Barron M. The relation of the islets of langerhans to diabetes with special reference to cases of pancreatic lithiasis. Surg Gynecol and Obstetrics. 1920;31(5):437–48.

9. Bender R, Zeeb H, Sehwars M. Causes of death in obesity: Relevant increase in cardiovascular but not in all câncer mortality. Journal of Clinical Epidemiology; 2006.

10. Berghe G, Wilmer A, Hermans G. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med 2006;354:449-61.

11. Bloomgardem ZT. American Diabetes Association Anual Meeting, 1999. Diabetes Care, 23 (1); 2000.

12. Bocchieri LE, Meana M, Fisher BL. A review of psychosocial outcomes of surgery for morbid obesity. J Psychosom Res 2002;52:155-65.

13. Bosello O, Armellini F, Pelloso M. Glucose tolerance in jejunoileal bypass for morbid obesity: a fi fteen month follow-up. Diabetes Metab. 1978;4(3):159–62. OBES SURG (2010) 20:776–790 787.

14. Boza C, Muñoz R, Salinas J, Gamboa C, Klaassen J, Escalona E, Pérez G, Ibañez L, Guzmán S. Safety and Effi cacy of Roux-en-Y Gastric Bypass to Treat Type 2 Diabetes Mellitus in Non-severely Obese Patients. OBES SURG (2011) 21:1330–1336. Published online: 10 July 2011

15. Brolin RE, LaMarca LD, Kenler HA, Cody RP. Malabsortive gastric bypass in patients with superobesity. J Gastroin test Surg 2002;6:195-203.

16. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2004;292:1724–37.

17. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, et al. Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis. Am J Med. 2009;122(3):248–56. 5 ed. (Revisão).

18. Buchwald H, Varco RL. Metabolic surgery. New York, NY: Grune & Stratton; 1978.

19. Christou NV, Sampalis JS, Liberman

M, et al. Surgery decreases long-term mortality, morbidity, and health care use in morbidly obese patients. Ann Surg. 2004; 240:416–23.

20. Cohen R, Pinheiro JS, Correa JL, et al. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for BMI <35 kg/m2: a tailored approach. Surg Obes Relat Dis. 2006;2:401–4.

21. Cohen R, Torres MC, Schiavon CA. Cirurgia metabólica: mudanças na anatomia gastrointestinal e a remissão do diabetes mellitus tipo 2. ABCD, arq. bras. cir. dig. vol.23 nº 1, São Paulo Jan./Mar. 2010.

22. Costa ACC, Ivo ML, Cantero WB, Tognini JRF. Obesidade em pacientes candidatos a cirurgia bariátrica. Actua Paul enferm. São Paulo; 2009, 22(1):55-59.

23. Dar M, Pories WJ. Bariatric surgery: what is the effect on type 2 diabetes? Curr Opin Investig Drugs 2009; 10: 1078-84.

24. DePaula AL, Macedo ALV, Rassi N, Machado AC, Schraibman V, Silva LQ, Halpern A. Laparoscopic treatment of type 2 diabetes mellitus for patients with a body mass index less than 35. Surg Endosc. Springer Science and Business Media, LLC. 2007:DOI 10.1007/s00464-007-9472-9

25. Diniz MFFH, Diniz MTC. Obesidade mórbida. In: Amaral CFS, editor. Enciclopédia da saúde: obesidade e outros distúrbios alimentares. Rio de Janeiro: Medsi; 2002. p.290-3.

26. Dixon JB, Dixon ME, O’Brien PE. Quality of life after Lap-Band placement: infl uence of time, weight loss, and comorbidities.Obes Res. 2001;9(11):713–21.

27. Dixon JB, Pories WJ, O’Brien PE, Schauer PR, Zimmet P. Surgery as an effective early intervention for diabesity: why the reluctance? Diabetes Care 2005; 28: 472-4.

28. Fandiño J, Benchimol AK, Coutinho WF, Appolinário JC. Cirurgia bariátrica: aspectos clínico-cirúrgicos e psiquiátricos. Rev Psiquiatr Rio Gd Sul. 2004. 26:47-51.

29. Fried M, Ribaric G, Buchwald JN, Svacina S, Dolezalova K, Scopinaro N.



Metabolic surgery for the treatment of type 2 diabetes in patients with BMI <35 kg/m²: an integrative review of early studies. Obes Surg. 2010 Jun;20(6):776-90.

30. Friedman MN, Sancetta AJ, Magovern GJ. The amelioration of diabetes mellitus following subtotal gastrectomy. Surg Gynecol Obstet. 1955;100(2):201–4.

31. Gabriel SG, Karaindros CA, Papaioannou MA, et al. Biliopancreatic diversion with duodenal switch combined with laparoscopic adjustable gastric banding. Obes Surg 2005;15:517-22.

32. García-Caballero M, Tinahones F (organizadores). Qué técnica quirúrgica para hacer cirugía de la Diabetes tipo 2? XIV Jornadas Internacionales de Cirugía y Nutrición. Málaga 17-19 Fev 2010.

33. Garrido Jr AB, Rodrigues JJG, Waitzberg DL. Obesidade mórbida: tratamento cirúrgico. In: Waitzberg DL, editor. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. São Paulo: Atheneu; 2000. p.1041-7.

34. Greenway FL. Surgery for obesity. Endocrinol Metab Clin North Am 1996;25:1005-27.

35. Greenway SE, Greenway FL, Klein S. Effects of obesity surgery on non-insulin-dependent diabetes mellitus. Arch Surg. 2002;137(10):1109-17.

36. Gross JL, de Azevedo MJ, Silveiro SP, Canani LH, Caramori ML, Zelmanovitz T. Diabetic nephropathy: diagnosis, prevention, and treatment. Diabetes Care. 2005; 28: 164-76.

37. Halmi KA, Mason E, Falk JR, Stunkard A. Appetitive behavior after gastric bypass for obesity. Int J Obes. 1981;5(5):457-64.

38. Halverson JD, Kramer J, Cave A, et al. Altered glucose tolerance, insulin response, and insulin sensitivity after massive weight reduction subsequent to gastric bypass. Surgery. 1982;92(2):235–40.

39. Herbst CA, Hughes TA, Gwynne JT, et al. Gastric bariatric operation in insulin-treated adults. Surgery. 1984;95:209–13.

40. Hickey MS, Pories WJ, MacDonald KG Jr, Cory KA, Dohm GL, Swanson MS, Israel

RG, Barakat HA, Considine RV, Caro JF, Houmard JA. A new paradigm for type 2 diabetes mellitus: could it be a disease of the foregut? Ann Surg. 1998;227(5):637- 43; (discussão 643-4).

41. Instituto brasileiro de Geografi a e Estatísticas (IBGE), Pesquisa orçamentária familiar 2002-2003(POF), Taxas de prevalência de excesso de peso em indivíduos com idade entre 20-59 anos. Brasil: IBGE; 2004.

42. James PT, Leach R, Kalamara E, Shayeghi M. The worldwide obesity epidemic. Obes Res. 2001; (suppl 4).

43. King H, Aubert RE, Herman WH. Global burden of diabetes, 1995-2025: prevalence, numerical estimates, and projections. Diabetes Care. 1998; 21: 292-6.

44. Lara MD, Kothari SN, Sugerman HJ. Surgical management of obesity: a review of the evidence relating to the health benefi ts and risks. Treat Endocrinol. 2005;4(1):55–64. (Revisão).

45. Le Roux CW, Bloom SR. Why do patients lose weight after Roux-en-Y gastric bypass. J Clin Endocrinol Metab. 2005:90(1):591-2.

46. Lee WJ, Wang W, Lee YC, et al. Effect of laparoscopic minigastric bypass for type 2 diabetes mellitus: comparison of BMI >35 and <35 kg/m2. J Gastrointest Surg. 2008;12:945–52.

47. MacDonald KG Jr, Long SD, Swanson MS, Brown BM, Morris P, Dohm GL, Pories WJ. The gastric bypass operation reduces the progression and mortality of non-insulin-dependent diabetes mellitus. J Gastrointest Surg 1997; 1: 213-2.

48. Maggard M, Shugarman LR, Suttorp M, et al. Meta-analysis: surgical treatment of obesity. Ann Intern Med. 2005;142(7):547–59.



49. Mering JV, Minkowski O. Diabetes nach pankreas extirpation. Arch Exp Path Pharmakol. 1889; 26:371.

50. NIH Conference. National Institute of Health Consensus. Gastrintestinal surgery for svere obesity. Am Intern Med, 1991; 115: 956-61.

51. O’Brien PE, Dixon JB, Laurie C, et al. Treatment of mild to moderate obesity with laparoscopic adjustable gastric banding or an intensive medical program: a randomized trial. Ann Intern Med 2006;144:625-33.

52. Oria HE, Moorehead MK. Bariatric analysis and reporting outcome system (BAROS). Obes Surg. 1998;8:487-99.

53. Pereira LO, Francischi RP, Lancha Jr AH. Obesidade: hábitos nutricionais, sedentarismo e resistência à insulina. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2003. 47:111-27.

54. Pories W. So you think we are bariatric surgeons? Think again. Obes Surg. 2003;13(5):673–5.

55. Pories WJ, Albrecht RJ. Etiology of type II diabetes mellitus: role of the foregut. World J Surg. 2001;25(4):527-31. Epub 2001 Apr 18.

56. Pories WJ, Caro JF, Flickinger EG, et al. The control of diabetes mellitus (NIDDM) in the morbidly obese with the Greenville Gastric Bypass. Ann Surg. 1987;206(3):316-23.

57. Pories WJ, MacDonald Jr KG, Flickinger EG. Is type II diabetesmellitus (NIDDM) a surgical disease? Ann Surg. 1992;215(6):633–42.(discussão).

58. Pories WJ, MacDonald Jr KG, Morgan EJ, et al. Surgical treatment of obesity and its effects on diabetes: 10-year follow-up. Am J Clin Nutr 1992;55(suppl 2):582S-585S.

59. Pories WJ, Swanson MS, MacDonald KG, et al. Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus. Ann Surg. 1995;222:339–52.

60. Pories WJ. Diabetes: the evolution of a new paradigm. Ann Surg; 2004; 12-13.

61. Porto MCV, Brito IC, Calfa ADF, Amoras

M, Villela NB, Araújo LMB. Perfi l do obeso classe III do ambulatório de obesidade de um hospital universitário de Salvador, Bahia. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2002;46:668-73

62. Rubino F, Kaplan LM, Schauer PR, Cummings DE; Diabetes Surgery Summit Delegates. The Diabetes Surgery Summit consensus conference: recommendations for the evaluation and use of gastrointestinal surgery to treat type 2 diabetes mellitus. Ann Surg 2010 ; 251: 399-405.

63. Rubino F, Marescaux J. Effect of duodenal-jejunal exclusion in a non-obese animal model of type 2 diabetes: a new perspective for an old disease. Ann Surg. 2004;239(1):1-11.

64. Schauer PR, Burguera B, Ikramuddin S, Cottam D, Gourash W, Hamad G, Eid GM, Mattar S, Ramanathan R, Barinas-Mitchel E, Rao RH, Kuller L, Kelley D. Effect of laparoscopic Roux-en Y gastric bypass on type 2 diabetes mellitus. Ann Surg. 2003;23894):467-84; (discussão 84-5).

65. Schrumpf E, Bergan A, Djoseland O. The effect of gastric bypass operation on glucose tolerance in obesity. Scand J Gastroenterol. 1985;20 Suppl 107:24–31.

66. Schwartz TL, Nihalani N, Jindal S, Virk S, Jones N. Psychiatric medication-induced obesity: a review. Obes Rev 2004;5:115-21.

67. Scopinaro N, Gianetta E, Civalleri D, et al. Biliopancreatic bypass for obesity: An experimental study in dogs. Br J Surg. 1979;66:613–7.

68. Scopinaro N, Gianetta E, Friedman D, et al. Evolution of biliopancreatic bypass. Clin Nutr. 1986;5(Suppl):137–46.

69. 70. Scopinaro N. Prospective control study

of the effect of BPD on type 2 Diabetes and metabolic syndrom in patients with 25-35 BMI. Symposium on Diabetes treatment: Evidence for surgical treatment and future. XIV World IFSO Congress. Paris 26-29 August 2009.

71. Segal JB, Clark JM, Shore AD. Prompt reduction in use of medications



for comorbid conditions after bariatric surgery. Obes Surg. 2009;19:1646–56.

72. Sjönström L, Lindroos AK, Peltonen M. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after baria tric surgery. N Engl J Med 2004;351(26):2683-93.

73. Sjönström L, Narbro K, Sjostrom D. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Eng J Med 2007;357(8):741-52.

74. Sjöström CD, Lissner L, Wedel H, et al. Reduction in incidence of diabetes, hypertension and lipid disturbances after intentional weight loss induced by bariatric surgery: the SOS Intervention Study. Obes Res. 1999;7(5):477–84.

75. Sugerman HJ,Wolfe LG, Sica DA. Diabetes and hypertension in severe obesity and effects of gastric bypass-induced weight loss. Ann Surg. 2003; 237(6):751–6. (discussão 757–8).

76. Ueno T, Shibata C, Naito H, Jin XL, Funayama Y, Fukushima K, Matsuno S, Sasaki I. Ileojejunal transposition delays gastric emptying and decreases fecal water content in dogs with total colectomy.

Dis Colon Rectum. 2004;45(1):109-16; (discussão 116-8).

77. Vencio S, De Paula A, Macedo A, et al. Effect of laparoscopic ileal interposition on beta cell function and insulin sensitivity in nonobese patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetologia. 2009;52 Suppl 1:S44.

78. Virji A, Murr MM. Caring for patients after bariatric surgery. Am Fam Physician 2006; 73(8):1403-8.

79. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care. 2004; 27: 1047-53.

80. World Health Organization, Obesity: Preventing and Managing The Global Epidemic, Geneva: WHO; 1998.

81. ____Obesity and overweight, WHAT ARE overweight and obesity? Geneva: WHO;2006.

82. ____BMI Classifi cation. Geneva: WHO; 2004.

83. ____Defi nition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia : Report of a WHO/IDF consultation. Geneva: WHO; 2006.



variável de sintomas e/ou sinais esofagianos e/ou extraesofagianos, associados ou não a lesões teciduais.2

Diversos autores utilizam os termos RGE e DRGE com o mesmo signifi cado. A distinção entre RGE fi siológico e DRGE é feita em função da quantidade de RGE observado, sendo que a DRGE se caracteriza por aumento na freqüência, intensidade e duração dos episódios de RGE, com danos à mucosa do esôfago e/ou do trato respiratório.2,5

Dentre as complicações decorrentes da DRGE podemos encontrar: estenose péptica de esôfago, úlcera esofágica, sintomas respiratórios e epitélio colunar (Esôfago de Barrett), sendo este último uma

CÂNCER DE ESÔFAGO ASSOCIADO A DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO

GABRIELA ROCHA MARQUES, RAQUEL FAZOLO FAITANIN, LYDIA PEREIRA MONTENEGRO, LUCIA DE FÁTIMA GARCIA VELOSO, JOSÉ LEONARDO MACHADO VAZ, LUIS CÉSAR LOPES DA SILVA, MÁRCIA DA SILVEIRA CHARNECA VAZ, MAURO MONTEIRO CORREIA, GILMAR DOS SANTOS STULZER


RESUMO

A Doença do Refl uxo Gastroesofágico (DRGE) é um distúrbio relacionado à passagem do conteúdo gastro duodenal para o esôfago e ou órgãos adjacentes, resul tando em um espectro de sintomas com ou sem lesão tecidual. Dentre as complicações decorrentes da DRGE destaca-se o esôfago de Barrett, uma condição pré maligna que pode progredir desde variáveis graus de displasia até adenocarcinoma esofagiano. O objetivo desta monografi a é avaliar aspectos importantes da doença do refl uxo gastroesofágico e sua relação com o câncer esofágico. Adotou-se como metodologia a pesquisa bibliográfi ca, realizada nos bancos de dados Bireme, Lilacs, Medline, Pubmed e Scielo. O esôfago de Barrett é reconhecidamente um precursor para o adenocarcinoma do esôfago. A observação endoscópica cuidadosa e a vigilância através de biópsias permitem um melhor controle da progressão sequencial da metaplasia intestinal-displasia-adenocarcinoma, possibilitando que possíveis casos de câncer de esôfago tenham o diagnóstico estabelecido precocemente e as melhores medidas terapêuticas possam ser avaliadas e utilizadas no tratamento.

Palavras-chave: Doença do Refl uxo Gastroesofágico; Esôfago de Barrett; Câncer de esôfago.

INTRODUÇÃO

Doença do Refl uxo Gastroesofágico

Conceito O refl uxo gastroesofágico (RGE) é defi nido na literatura como o fl uxo retrógrado e involuntário do conteúdo gástrico para o esôfago, podendo manifestar-se ou não com regurgitação ou vômito de saliva, alimentos, secreção gástrica, secreção biliar e/ou pancreática.1-5 A doença do refl uxo gastroesofágico (DRGE), por sua vez, é habitualmente defi nida como a presença de sintomatologia ou complicações do RGE, não restritas a regurgitações ou vômitos.4,6 O Consenso Brasileiro da Doença do Refl uxo Gastroesofágico (CBDRGE) defi niu a DRGE como uma afecção crônica decorrente do fl uxo retrógrado do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos adjacentes a ele, acarretando um espectro



Outro mecanismo envolvido é a lentidão no esvaziamento gástrico. A distensão gástrica decorrente desta alteração promove o estímulo dos mecanorreceptores no cárdia, causando, por um mecanismo vago-vagal, uma alteração na pressão do esfíncter esofágico inferior, com conseqüente hipotonia do mesmo e aumento do número de relaxamentos transitórios.13,14

O material refl uído (ácido, pepsina, tripsina, quimiotripsina e sais biliares) exerce um efeito nocivo para o esôfago. A pepsina e tripsina lesam a mucosa esofágica por suas propriedades proteolíticas, promovendo digestão da superfície do esôfago e das substâncias intracelulares.13

O mecanismo exato da bile no refl uxo duodenogástrico não é conhecido. A ação tóxica dos sais biliares sobre a mucosa esofágica ocorre somente na presença do ácido clorídrico. Recentes evidências revelaram um possível papel do refl uxo duodenogastroesofágico em adultos que continuaram relatando sintomas de refl uxo, apesar da normalização do pH esofágico por uso de altas doses de inibidores de bomba de próton.17

Existe controvérsia quanto ao papel do Helicobacter pylori (H. pylori) na DRGE. O problema surgiu quando da observação de que uma certa porcentagem de pacientes com úlcera duodenal, que tiveram a bactéria erradicada, passou a apresentar em seu seguimento sintomas de DRGE. No entanto, até o presente momento, estudos de metanálise não evidenciam qualquer interferência do H. pylori na DRGE.10,18

A idéia de que a obesidade possa ser uma das causas da DRGE é plausível do ponto de vista fi siopatológico. O excesso de peso tem sido associado a aumento da pressão intra-abdominal, o que por sua vez, aumenta o gradiente de pressão gastroesofágico, a pressão intragástrica e a chance de se desenvolver hérnia hiatal. Outro fator aventado é o possível papel da dieta no aparecimento ou agravamento da DRGE nos obesos, que frequentemente abusam da quantidade e qualidade dos alimentos. Refeição rica em gorduras leva à diminuição da pressão basal

condição pré maligna que pode progredir desde variáveis graus de displasia até adenocarcinoma esofagiano.7

Incidência A prevalência da DRGE, de acordo com estudos de base popu lacional, tem se mostrado elevada na população adulta, situando-se em 10-20% no ocidente e 5% no oriente. Nos Estados Unidos, a DRGE tem prevalência estimada de 20% na população adulta.6,8

No Brasil, estima-se que a prevalência da DRGE seja ao redor de 12% da população adulta. A prevalência é maior em mulheres com mais de 55 anos.1,5,6,9-12

Fisiopatologia A patogênese da DRGE é

multifatorial e complexa, envolvendo freqüência aumentada dos relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior, esvaziamento gástrico retardado, clearance esofágico defi ciente, alterações na barreira anti-refl uxo, diminuição do tônus do esfíncter esofágico inferior, hipersensibilidade visceral e hiper-reatividade brônquica. Podem estar associados fatores ambientais, como alergia alimentar e respiratória, hérnia hiatal, drogas e exposição ao cigarro. O óxido nítrico e a prostaglandina também podem produzir efeito nocivo sobre o esôfago.13-15

A maioria dos episódios de refl uxo gastroesofágico ocorre por um aumento no número de relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior (RTEEI). A função do esfíncter é impedir a movimentação anormal do bolo alimentar para cima, e do ar para baixo. A pressão do EIE deve ser maior que a do estômago; se for contrária, o refl uxo ocorre. RTEEI é defi nido como o relaxamento do EEI independente da deglutição, não acompanhado de contração peristáltica do esôfago e com duração maior que 5 segundos. Este mecanismo é também predominante nos episódios de refl uxos fi siológicos que ocorrem em recém-nascidos de termo, prematuros e lactentes sadios, mas em pacientes com esofagite de refl uxo severa, muitos episódios de refl uxo não são relacionados a esta alteração fi siopatológica.13-16



considerados manifestações supraesofágicos, pois são provocadas pelo efeito do conteú-do gástrico refl uído em regiões que ultrapassam o esôfago. Há um vasto espectro de manifestações otorrinolaringoló gicas, as mais comuns são: pigarro, rouquidão, faringite, halitose, aftas, dor de garganta e globo, no entanto, podem-se encontrar alterações anatômicas como laringite posterior, ulcerações de contato, granulomas, estenose e carcinoma de laringe; já os sintomas respiratórios mais frequentemente relacionados à DRGE são tosse, pneumonia, asma, bron quite e asfi xia noturnas. Tais sintomas podem se apresentar associados aos anteriores ou isoladamente.6,9,21,22

Sintomas respiratórios podem ser encontrados em até 25% dos pacientes acometidos por essa doença.23,24

A literatura tem sugerido que os indivíduos com DRGE podem apresentar, além dos sintomas citados, manifestações bucais, pois o refl uxo, ao atingir a cavidade oral, pode causar lesões nos tecidos moles (aftas) ou mesmo nos dentes, levando a desmineralização, fenômeno conhecido por perimólise.25

Apresentação clínica da DRGE A DRGE pode, tipicamente, apresentar-se sob duas formas, conforme a presença ou não de erosões: Doença do refl uxo não erosiva (NE): é a forma mais frequente da enfermidade e defi nida pela presença de sintomas desagradáveis associados ao refl uxo com ausência de erosões ao exame endoscópico. Assim, a forma NE pode ser diagnosticada clinicamente com base na história clínica, particularmente levando-se em conta a baixa sensibilidade do exame endoscópico para o diagnóstico da enfermidade, ao redor de 50%. Vale dizer, entretanto, que a presença de sintomas típicos não assegura o diagnóstico de forma defi nitiva, demandando a realização de um teste terapêutico, particularmente, em pacientes com menos de 45 anos de idade.15,22 Doença do refl uxo erosiva: é a apresentação clássica da enfermidade, com sintomatologia clínica e presença de erosões ao exame

do esfíncter esofagiano inferior, aumento na frequência dos relaxamentos transitórios e retardo do esvaziamento do estômago. Se a ingestão for volumosa ou feita de forma muito rápida, ocorrerá distensão do fundo gástrico, aumentando o refl uxo pós-prandial.10

Alguns medicamentos, como a teofi lina, β-bloqueadores, anticoncepcionais, anticolinérgicos e bloqueadores de canais de cálcio, se utilizados por longos períodos, podem desencadear o refl uxo, mediante diminuição da pressão do esfíncter esofágico inferior. Igualmente, alimentos gordurosos, frituras, chocolate, menta, frutas cítricas, café e álcool levam o paciente a apresentar sintomas típicos de refl uxo.18

Sintomatologia Os sintomas clássicos da DRGE são a pirose (algumas vezes chamada de azia, que é a sensação de queimação retroesternal referida pelos pacientes) e a regurgitação (defi nida como a percepção do fl uxo do conteúdo gástrico refl uido para a boca ou hipofaringe), intitulados de sintomas típicos. A sensação de queimação retroesternal, ascendente, chegando até a região cervical, geralmente, pode ser desencadeada por alimentos gordurosos ou picantes, refeições volumosas e o hábito de se deitar após fazê-las, e pode vir associada à regurgitação ácida ou alimentar.18

Segundo Moraes-Filho et al.5 em enquete nacional, realizada em 22 cidades brasileiras, a “pirose” ocorreu uma ou mais vezes por semana em 11,3% de 13.000 indivíduos. Oliveira et al.19, em pesquisa também com base populacional, detec taram “pirose” e/ou “amargor na boca” pelo menos semanalmente, durante o ano anterior em 31,3% de 3.934 in divíduos residentes na cidade de Pelotas, no Rio Grande do Sul. Bammer et al.20 em um estudo prospectivo evidenciaram pirose e regurgitação em 5,8% e 6,4% dos pacientes respectivamente, após mais de 5 anos de acompanhamento. Existem manifestações atípicas como dor torácica, sintomas otorrinolaringológicos e sintomas respiratórios, sendo que os dois últimos são



endoscópico, o qual, embora importante, não apresenta especifi cidade elevada.15,22

Diagnóstico da DRGE O diagnóstico da DRGE é realizado através de cuidadosa anamnese, que pode ser seguida de exames subsidiários (endoscopia, exame radiológico contrastado do esôfago, cintilografi a, manometria, pHmetria de 24 horas, teste terapêutico).

Anamnese O diagnóstico da DRGE se inicia com uma anamnese detalhada, que deve identifi car os sintomas característicos, bem como defi nir a sua intensidade, duração e frequência. Deve observar os fatores desencadeantes e de alívio e determinar o padrão de evolução da enfermidade no decorrer do tempo, assim como o impacto na qualidade de vida dos pacientes.1,2 Os sintomas considerados típicos são pirose e regurgitação, que mesmo quando considerados isoladamente, apresentam valor preditivo para o diagnóstico de DRGE, embora com baixa especifi cidade. Associado a estes podem também ocorrer sialorreia, eructação, sensação de opressão retroesternal.2

Pacientes que apresentam sintomas com freqüência mínima de duas vezes por semana, há cerca de quatro a oito semanas, devem ser considerados possíveis portadores de DRGE.1

A pirose, em geral, costuma ocorrer 30 a 60 minutos após as refeições, especialmente quando estas são muito volumosas e/ou ricas em gordura. Algumas vezes a pirose tem localização baixa, irradiando-se para a região epigástrica.1 A ausência de sintomas típicos não exclui o diagnóstico da DRGE, uma vez que outras manifestações relacionadas com o refl uxo gastroesofágico têm sido descritas e consideradas como manifestações atípicas, que podem ser associados ou não às manifestações típicas. As principais manifestações atípicas são: dor torácica não cardíaca (DTNC), tosse, laringite, asma,

rouquidão, pigarro, sensação de globus.26

Convém lembrar que a tosse crônica, laringite crônica e asma são processos multifatoriais que podem ter o refl uxo como fator potencial de agravamento e, por isso, a DRGE pode não ser a única causa dessas manifestações. Os mecanismos causais para a tosse, laringite de refl uxo e síndromes asmatiformes podem ser diretos (aspiração) ou indiretos (mediados neuralmente). Nesses casos a semiologia se reveste de maior importância: deve caracterizar o sintoma, sua relação com a alimentação, exercícios físicos e postura do indivíduo e presença de manifestações típicas (que podem ser leves ou eventualmente negligenciadas pelo paciente).26

Os pacientes que apresentam manifestações de alarme são passíveis de uma conduta diagnóstica inicial mais agressiva. São consideradas manifestações de alarme: disfagia, odinofagia, anemia, hemorragia digestiva e emagrecimento, história familiar de câncer, náuseas e vômitos, além de sintomas de grande intensidade e/ou de ocorrência noturna.1,18 A dor predominantemente abdominal, a dor que não responde a antiácidos, a presença de náuseas e vômitos são elementos desfavoráveis ao diagnóstico de DRGE. História familiar de neoplasia e uso de medicamentos (como antiinfl amatórios não esteróides - AINEs) também devem ser considerados.

Exames complementares A) Endoscopia digestiva alta (EDA) É o exame de escolha para a visualização da mucosa esofágica. Permite constatar as alterações iniciais da mucosa, como hiperemia, estrias hiperêmicas juncionais, mudança de coloração no esôfago distal. Permite também verifi car erosões, seu número, sua confl uência ou não, além de dimensionar a extensão da lesão. A existência de hérnia hiatal e seu tamanho aproximado são dados que a endoscopia pode fornecer.18 A endoscopia permite



avaliar mucosas metaplásicas e úlceras, além de permitir a realização de biópsias, que têm indicação limitada apenas às complicações da doença: esôfago de Barrett, úlceras de esôfago e estenose.2

Por haver a visualização da mucosa esofágica, a endoscopia permite classifi car as esofagites quanto à extensão e intensidade da infl amação, entre outras. Existem várias classifi cações propostas, sendo as mais aceitas as de Savary–Miller (Quadro 1) e de Los Angeles (Quadro 2).

A sensibilidade endoscopia é relativamente baixa, ao redor de 60%, e, portanto, um número relativamente elevado de pacientes não mostra alterações da mucosa ao exame (erosões) ou revela alterações inespecífi cas como, por exemplo, edema e eritema que não são características da DRGE e não permitem estabelecer o diagnóstico. A ausência de alterações endoscópicas não exclui o diagnóstico de DRGE, já que 25% a 40% dos pacientes com sintomas típicos apresentam endoscopia normal.1,2,18

B) Exame radiológico contrastado do esôfago O exame radiológico, embora seja muito difundido e apresente custo relativamente baixo, não está indicado na rotina de investigação da DRGE, pois apresenta baixa sensibilidade, particularmente nos casos de esofagite

Grau Achado1 Uma ou mais erosões lineares ou ovaladas

em uma única prega longitudinal;

2 Erosões situadas em mais de uma prega longitudinal, confl uentes ou não, mas que não ocupem toda a circunferência do esôfago;

3 Erosões confl uentes que se estendem por toda a circunferência do esôfago;

4 Lesões crônicas: úlceras e estenose, isoladas ou associadas às lesões nos graus 1 a 3;

5 Epitélio colunar em continuidade com a linha Z: circunferencial ou não, de extensão variável, associado ou não a lesões de 1 a 4.

Quadro 1 - Classifi cação endoscópica de Savary-Miller modifi cada

Fonte: Federação Brasileira de Gastroenterologia27

Quadro 2 - Classifi cação endoscópica de Los AngelesGrau Achado

A Uma ou mais erosões menores do que 5 mm;

B Uma ou mais erosões maiores do que 5 mm em sua maior extensão, não contínuas entre os ápices de duas pregas esofágicas;

C Erosões contínuas (ou convergentes) entre os ápices de pelo menos duas pregas, envolvendo menos do que 75% do órgão;

D Erosões ocupando pelo menos 75% da circunferência do órgão.




leve.11,15,18 As principais informações que o exame radiológico pode oferecer referem-se a avaliação da anatomia esofágica, como nas lesões estenosantes do esôfago e alterações motoras pelo achado de ondas terciárias e espasmos do órgão. A indicação do método radiológico no diagnóstico da DRGE está restrita ao esclarecimento do signifi cado da disfagia e da odinofagia.11,15,18

C) Cintilografi a esofágica Consiste na observação do refl uxo na área esofagiana, após a ingestão de uma solução marcada com tecnécio (Tc 99), espontaneamente, ou após manobras de aumento da pressão intra-abdominal, sendo o estudo um método qualitativo. Sua sensibilidade e especifi cidade para o diagnóstico de refl uxo gastroesofágico variam de 15% a 59% e 83% a 100%, respectivamente. O exame é caro e pouco disponível, mas por ser técnica não invasiva tem sido utilizado amplamente para o diagnóstico da DRGE em crianças.1,15,18

D) Manometria esofágica Tem valor bastante limitado na investigação diagnóstica inicial da DRGE. Está indicada nas seguintes situações: para localizar o esfíncter esofágico inferior (antes da realização do exame pHmétrico) e no pré-operatório da DRGE para afastar acalasia e distúrbios importantes de motilidade, como, por exemplo, a esclerose sistêmica. É utilizada ainda para investigação complementar de disfagia, particularmente quando da suspeita de alterações motoras não confi rmadas de esôfago, como o “esôfago em quebra-nozes”, espasmo esofágico difuso. Mais recentemente, a introdução de novas tecnologias, como a impedância associada à manometria e a manometria de alta resolução, possibilitou avaliação mais adequada do efeito destes distúrbios motores esofágicos sobre o transporte do bolo.1,2,26

E) pHmetria esofágica de 24 horas A pHmetria esofagiana prolongada tem sido considerada o

método isolado mais sensível e específi co para o diagnóstico da DRGE. Trata-se da monitorização do pH do esôfago por 24 horas, levando-se em consideração o horário das refeições e das posições ortostática e supina. Tem como característica única a possibilidade de correlação entre os sintomas e os episódios de refl uxo. Como o método é invasivo, envolvendo um fi no cateter nasoesofágico, suas indicações devem ser reservadas para casos muito precisos. Em pacientes com sintomas típicos, a principal indicação da pHmetria prolongada é a demonstração de refl uxo na ausência de esofagite. Pelo menos 50% destes pacientes terão refl uxo anormal. Outra indicação deste método é a avaliação de pacientes com sintomas atípicos da doença, tais como a dor torácica não cardíaca, sintomas respiratórios ou otorrinolaringológicos, tanto pela demonstração de refl uxo anormal, quanto pela possibilidade de correlação com a sintomatologia clínica.1,11,15,18

A pHmetria esofágica não substitui a endoscopia digestiva alta para o diagnóstico da DRGE, mas permite informações complementares, já que nem todos os pacientes com doença do refl uxo gastroesofágico tem esofagite.15

A literatura relata a utilização do método de monitorização do pH esofágico sem fi o (sistema Bravo), que constitui em um aperfeiçoamento da pHmetria de 24 horas, evitando algumas de suas limitações (como a difi culdade para a localização do eletrodo, possibilidade de deslocamento do cateter durante o período de exame, limitações físicas e dietéticas para o paciente). A cápsula é afi xada temporariamente por sucção na mucosa do esôfago distal, de onde transmite, via rádio telemetria, sinais para o receptor que é preso ao cinto do paciente. Após o período de exame os sinais são analisados por um computador. A cápsula se desprende espontaneamente e é eliminada pelo tubo digestivo. Por dispensar o uso de cateteres, o sistema é muito confortável para o paciente e permite o registro prolongado do pH esofágico por até 96 horas, melhorando a acurácia da pHmetria convencional de 24 horas. Resultados comparando a cápsula Bravo



e a pHmetria esofágica convencional têm demonstrado que a utilização da cápsula por períodos de 48 horas para monitoramento do pH intraesofágico está associada, em certos casos, com maior ganho para o diagnóstico da DRGE e, também, na associação entre os sintomas apresentados e os episódios de refl uxo ácido. Em nosso meio, entretanto, a utilização da cápsula sem fi o é ainda bastante restrito. É possível que a redução de custo venha tornar o seu uso mais disponível.1,15

F) Impedância esofágica A impedanciometria intraluminal esofágica é uma técnica baseada na mudança da resistência elétrica nos vários segmentos esofágicos decorrentes da passagem do bolo alimentar. Este método possibilita o acompanhamento do movimento anterógrado (transporte das substâncias ingeridas) e retrógrado (refl uxo gastroesofágico) do conteúdo intraluminal esofágico.11,15 Este método associado à pHmetria esofágica (impedâncio-pHmetria) tem sido a técnica preferencial para medir o refl uxo gastroesofágico ácido, fracamente ácido e não ácido, além de identifi car a natureza física do mesmo (líquido, gasoso, misto). A vantagem da impedância sobre a pHmetria é ser independente do pH, especialmente no período pós-prandial quando o refl uxo ácido é neutralizado pela alimentação. É útil também para avaliar a efi cácia do tratamento com drogas anti-secretoras. As desvantagens deste método são: o alto custo, a ausência de valores normais decorrentes dos aspectos éticos e a necessidade de um observador por tempo prolongado para interpretação dos registros.1,11,15

G) Teste terapêutico O III Consenso Brasileiro da DRGE, realizado em 2008, recomendou que todo paciente com suspeita ou diagnóstico de DRGE realize a EDA antes do início do tratamento. Esta orientação se baseia no fato de que a EDA é um procedimento seguro e facilmente executado, amplamente disponível e de baixo custo em nosso meio. Permite a

visualização direta da mucosa, identifi cando precocemente as complicações ou outras eventualidades, como neoplasias de esôfago e estômago. Por outro lado, o teste diagnóstico terapêutico (IBP, administrado em dose padrão por período de quatro semanas) foi classifi cado como recomendação de grau A, lembrando que determinados pacientes com DRGE podem eventualmente não apresentar resposta positiva ao teste terapêutico, porque necessitam de dose maior do medicamento ou sua utilização por período mais prolongado.1 O diagnóstico baseado apenas na anamnese e no exame físico para pacientes com idades inferiores a 45 anos sem sinais de alerta e com sintomas típicos de DRGE, sem investigação complementar, é conduta recomendada por muitos autores, inclusive pelo Consenso Latino-Americano da DRGE.28

Tratamento da DRGE Tratamento clínico O tratamento clínico da DRGE visa o alívio dos sintomas, a cicatrização das lesões e a prevenção de recidivas e complicações. Do ponto de vista prático, objetiva-se reduzir o potencial agressivo do conteúdo gástrico, minimizando a agressão representada pelo ácido clorídrico do suco gástrico.11

Pode-se classifi car a abordagem terapêutica em medidas comportamentais e farmacológicas, que deverão ser implementadas simultaneamente. As medidas comportamentais visam à redução das condições ou dos hábitos de vida que sabidamente intensifi cam os sintomas do refl uxo. Como um todo, limitam sobremaneira a vida do indivíduo e têm sido alvo de crítica entre alguns especialistas. Assim, a tendência atual é individualizar tais medidas, de acordo com o paciente e/ou gravidade das lesões. As medidas comportamentais no tratamento da DRGE são as seguintes: a) elevação da cabeceira da cama (15 cm); b) na dependência da correlação com sintomas, moderar a ingestão de alimentos gordurosos, cítricos, café, bebidas alcoólicas, gasosas,



menta, hortelã, produtos à base de tomate e chocolate; c) evitar certos medicamentos, como anticolinérgicos, teofi lina, bloqueadores de canais de cálcio, β-bloqueadores e nitratos, que diminuem a EIE, e quinidina, deoxiciclina, ácido acetilsalicílico/antiinfl amatórios não-esteroidais, alendronato, potencialmente agressivos; d) evitar deitar-se nas duas horas após as refeições; e) evitar refeições copiosas; f) suspensão do fumo; g) redução do peso corporal em obesos.1,4,11,15,18

A atuação farmacológica nos principais mecanismos responsáveis pela patogênese da DRGE envolveria a correção das anormalidades funcionais existentes na doença. Entretanto, a abordagem mais comum e efi caz visa à neutralização ou à supressão da acidez intragástrica.11,15,18 As drogas mais utilizadas são:

- Alcalinos (ou antiácidos), alginatos e sucralfato - são empregados para neutralizar a secreção ácida gástrica, servindo apenas para controle imediato dos sintomas. Há escassez de evidências que suportem o seu uso e o ganho terapêutico é muito pequeno. São raramente utilizados, estando indicados apenas em situações especiais para fornecer alívio sintomático passageiro para indivíduos com sintomas esporádicos ou em associação com outras drogas, usados como medicação de escape.1,15,28

- Bloqueadores dos receptores H2 da histamina (cimetidina, ranitidina, famotidina e nizatidina) - ainda que apresentem bons resultados para a cicatrização de esofagite erosiva leve, falham para o tratamento de doença moderada a intensa ou quando longo período é necessário, já que apresentam taquifi laxia. Atualmente são prescritos apenas em situações em que o IBP não possa ser empregado.1,15,28 - Procinéticos (metoclopramida, domperidona e bromoprida) - são efi cazes para o alívio da pirose, quando comparados a placebo, mas devem ser considerados medicamentos de exceção, empregados apenas em associação com IBP em pacientes com quadro de dismotilidade associada a DRGE (exemplo: empaxamento pós-prandial), já que não aumentam o índice de cicatrização desta.1,15,28

- Inibidores da bomba de prótons (IBP) - constituem a classe mais utilizada de fármacos e apresentam resultados signifi cantemente melhores

que as classes anteriores de medicamentos para tratamento da esofagite. Os índices de cicatrização são elevados e se constituem em drogas seguras e efi cazes para o tratamento prolongado. Devem, pois, ser o medicamento de escolha (em ciclo de 6 a 12 semanas de tratamento para a fase aguda). Utilizam-se, desde a década de 80, preferencialmente, os inibidores de bomba da secreção ácida gástrica, tais como o omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, rabeprazol e esomeprazol. O Quadro 3 apresenta as respectivas doses diárias. São indicados em dose plena para o tratamento inicial da DRGE não complicada ou em dose dobrada para pacientes com complicações (estenose, úlcera ou esôfago de Barrett) ou com manifestações atípicas (por período prolongado, em geral de seis meses de tratamento). Os efeitos colaterais mais comuns dos IBP são cefaléia, diarréia, constipação e dor abdominal.1,15,28

O tempo ideal da terapêutica da DRGE é de 6 a 12 semanas. Em princípio, apenas os pacientes cujo diagnóstico inicial é de esofagite graus 3 a 5 da classifi cação Savary-Miller e C e D da classifi cação de Los Angeles, que representam

Quadro 3 – Medicamentos empregados na DRGEClasse Substância Dose diária Antiácidos ou alcalinos

Hidróxido de alumínioHidróxido de magnésio

Variável, a depender da concentração dos componentes

Bloqueadores dos receptores H2 da histamina

Cimetidina Ranitidina Famotidina Nizatidina

800mg300mg40mg300mg

Inibidores da bomba protônica

Omeprazol LansoprazolPantoprazolRabeprazolEsomeprazol

40mg30mg40mg20mg40mg

Procinéticos CisapridaDomperidonaMetoclopramida

15-30mg30mg30mg




intensidades moderadas ou graves, devem ser considerados para a realização de exame endoscópico de controle. Os pacientes que não apresentam resposta totalmente satisfatória ao tratamento com IBP por 12 semanas devem ter a dose de IBP dobrada por mais 12 semanas, antes de se determinar um insucesso terapêutico.2

No tratamento de manutenção, deve-se considerar cada caso separadamente, sendo alternativas válidas o uso de IBP em dose decrescente até a mínima dose efi caz para manter o paciente assintomático ou o procedimento cirúrgico. Deve-se considerar a possibilidade, por exemplo, de redução da dose de medicação anti-secretora gástrica para a mínima efi caz (meia dose tem sido sugerida nos casos de esofagites não erosivas) e, inclusive, a tentativa de supressão do uso de fármacos com manutenção das medidas comportamentais.2

Os bloqueadores de receptores H2 e os inibidores da bomba de prótons devem ser reservados para casos de refl uxo complicado com persistência dos sintomas, após medidas conservadoras e drogas procinéticas. A ranitidina é o bloqueador H2 mais utilizado em pacientes pediátricos, na dose diária de 5 a 10 mg/kg, e o omeprazol é usado na dose diária de 0,7 a 2 mg/kg. Estes medicamentos devem ser mantidos por um tempo mínimo de dois meses.15

Tratamento cirúrgico O tratamento cirúrgico deve

ser considerado naqueles pacientes cuja sintomatologia persiste, apesar do tratamento medicamentoso, especialmente os portadores de esofagite grave refratária ao tratamento clínico com doses maiores de inibidores de bomba de próton, os pacientes com quadros respiratórios graves e aspirações pulmonares, além daqueles que não toleram as drogas rotineiramente utilizadas para o tratamento da DRGE, e, ainda, na presença de complicações como esôfago de Barret e estenose.1,11,15,18

A cirurgia anti-refl uxo pode ser convencional ou laparoscópica, ambas operações de fundoplicatura. Ambas as

técnicas são equivalentes no que diz respeito ao desaparecimento dos sintomas, com base em observações por períodos de até três anos.11

O desenvolvimento da cirurgia por via videolaparoscópica, para o tratamento da DRGE, tem aumentado suas indicações e assumido um papel importante no controle dos sintomas e complicações. Os resultados estão relacionados à menor morbidade operatória, menos tempo de permanência hospitalar e seus custos e um rápido retorno às atividades regulares.3

Tratamento das complicações As estenoses esofágicas levemente assintomáticas podem ser tratados por dieta e terapia clínica, principalmente com inibidores da bomba de prótons. As estenoses simples e curtas podem ser dilatadas. Os antagonistas H2 em altas doses e a dilatação do estreitamento podem resultar em uma cicatrização da mucosa, com menor necessidade de dilatação. A estenose esofágica distal o tratamento é cirúrgico.As úlceras esofágicas também consistem um importante problema terapêutico. Em geral, requerem tratamento com inibidor da bomba de prótons em dose dupla pelo menos por oito semanas. O esôfago de Barrett (EB) não apresenta, até o momento, nenhum tratamento efi caz quando o objetivo é a regressão do epitélio metaplásico: tanto a terapêutica clínica como a cirúrgica são efi cazes somente em controlar o refl uxo, diminuindo em conseqüência o processo infl amatório. Em termos de complicações da DRGE, o EB tem recebido especial interesse por ser este uma condição pré maligna que predispõe para o desenvolvimento de câncer de esôfago (CE).29-31

DRGE, Esôfago de Barrett e o Risco de Câncer de Esôfago

Esôfago de Barrett Em termos de complicações da DRGE, o EB tem recebido especial interesse por ser este uma condição pré maligna que



predispõe para o desenvolvimento de câncer de esôfago (CE).29-31

O EB é uma condição adquirida que resulta do refl uxo gastroesofágico crônico, caracterizado pela substituição metaplásica do epitélio escamoso normal do esôfago distal por epitélio colunar.29,30,32-34

A metaplasia é a substituição de células adultas, características de um determinado órgão, por outro tipo celular, mais resistente que o anterior. A metaplasia de Barrett desenvolve-se como um processo de cicatrização para proteger o esôfago em resposta ao RGE. Considera-se a pepsina, a tripsina e os ácidos biliares como agentes nocivos que invadem a mucosa esofágica. Progressivamente as áreas de epitélio escamoso são destruídas, sendo substituídas por epitélio colunar resultando na metaplasia de Barrett.32,35,36

O EB pode ser classifi cado de acordo com a extensão da lesão, em: Barrett curto (BC), se a extensão for menor que 3 cm; e Barrett longo (BL), se a extensão for maior ou igual a 3 cm.32,37 Outras classifi cações em relação à extensão têm sido sugeridas, nas quais acrescenta-se Barrett ultra-curto, cuja extensão é menor que 0,5 centímetros; e/ou Barrett invisível, cuja alteração é apenas anatomopatológica (metaplasia intestinal).38 Estudos mostram que a maior parte dos pacientes com EB apresenta a metaplasia no segmento curto (81,20%).32

A prevalência do EB na população geral é estimada em 0,4%, havendo maior predominância em indivíduos do sexo masculino (3:1), de raça branca.31,32,39,40

Segundo Parada et al.38 a idade média do desenvolvimento da doença ocorre aos 40 anos, apesar da idade média dos pacientes diagnosticados ser de 60 anos. Em um estudo feito por Ronkainen et al.40 a prevalência do EB em indivíduos submetidos à EDA por diversas indicações foi de 1,6%; desse total, 60% eram homens; em relação à faixa etária, 12,5% tinham menos que 35 anos, 50% estavam entre 35 e 65 anos e 43,8% com mais de 65 anos. O EB ocorre em aproximadamente de 3% a 20% dos pacientes com DRGE.38

Voutilainen et al.41 observou EB em 4,4% dos pacientes com DRGE. Malfertheiner et al.42, observou que 4,9% dos pacientes com DRGE apresentavam também EB. Em uma revisão da literatura realizada por Shaheen et al.43, a prevalência do EB nos pacientes com DRGE variou de 5 a 15%. Entre os sintomas apresentados por portadores de EB, incluem: pirose, regurgitação e disfagia esofágica, além da associação com complicações da DRGE, como estenose, ulcerações e sangramento.32

O diagnóstico do EB é realizado através da EDA e para confi rmação é necessário um exame anatomopatológico compatível. No achado endoscópico suspeita-se de EB quando são visualizadas áreas circunferenciais ou na forma de lingüetas de coloração vermelho salmão na região do esôfago distal. Após o diagnóstico endoscópico, são realizadas biópsias das áreas suspeitas e adjacentes à lesão, no qual se verifi ca a epitelização colunar e metaplasia intestinal.44,45

O epitélio pode ser de três tipos: atrófi co, epitélio do tipo fundo gástrico com células parietais e principais; cárdico, epitélio tipo junção, com glândulas mucosas; e epitélio colunar especializado, o tipo mais comum, no qual são visualizadas uma superfície viliforme, criptas e células caliciformes, considerado uma metaplasia intestinal incompleta.45

A metaplasia intestinal é classifi cada em completa (tipo I) ou incompleta (tipo II ou III). No tipo I, as células colunares apresentam características de células absortivas intestinais que não secretam muco, associados à presença de células caliciformes e algumas células de Paneth. Metaplasia incompleta pode ser tanto do tipo gástrica (II) quanto do tipo colônica (III), nas quais as células colunares assemelham-se às células foveolares gástricas ou às células absortivas colônicas, respectivamente. Células de Paneth ocasionalmente são encontradas nas metaplasias incompletas. A metaplasia presente no EB é quase exclusivamente do tipo III, e está associada à DRGE.38

O manejo do EB envolve duas estratégias de tratamento: clínico ou cirúrgico. O tratamento clínico é realizado



com inibidores da bomba protônica (IBP). Nos casos de BC, IBP em dose padrão; nos demais casos de Barrett, IBP em dose dupla, em duas tomadas diárias. Essas medidas são efi cazes em controlar o refl uxo, diminuindo em conseqüência o processo infl amatório, porém não existem evidências de que essas terapêuticas sejam efi cazes na regressão do epitélio metaplásico e interrupção da sua progressão para displasia e adenocarcinoma.31

Em estudo de Parrila et al.46 foram estudados, prospectivamente, 101 pacientes com EB, sendo que 43 pacientes foram submetidos à terapia medicamentosa e 58 pacientes à cirurgia antirefl uxo. Após tempo médio de seguimento de 5 anos, 39 dos 43 pacientes (91%) do grupo da terapia medicamentosa estavam assintomáticos ou oligossintomáticos. Cinqüenta e três dos 58 pacientes (91%) no grupo submetido à cirurgia tiveram resposta satisfatória. Já o desaparecimento da metaplasia intestinal não foi demonstrado em nenhum dos dois grupos e a progressão para displasia e adenocarcinoma também foi similar nos dois grupos. No estudo de Gurski et al.47, observou-se regressão histopatológica em 36% dos pacientes submetidos à terapia cirúrgica, comparado a 7% dos pacientes que receberam terapia clínica. Além disso, foi observada regressão da displasia de baixo grau e até desaparecimento completo da metaplasia intestinal em cerca de um terço dos pacientes submetidos à cirurgia. Porém oito pacientes progrediram, cinco para displasia de baixo grau e três para displasia de alto grau (2 no grupo cirúrgico e 1 no grupo clínico), sendo que todos esses exibiam EB longo. Ortiz et al.48 demonstraram uma redução estatisticamente signifi cativa na progressão para qualquer forma de displasia no grupo que foi tratado cirurgicamente em relação ao que foi tratado de forma medicamentosa, no entanto, não foi observada diferença estatisticamente signifi cativa em relação ao desenvolvimento de câncer. Estudo randomizado com 108 com EB acompanhados durante 10 anos, comparou-se

a terapia medicamentosa versus cirurgia anti-refl uxo, não tendo sido observado variação estatística em relação ao desenvolvimento de câncer.49 Outros estudos também relataram permanência do risco de desenvolvimento de adenocarcinoma mesmo após cirurgia anti-refl uxo.50

Progressão DRGE - Esôfago de Barrett - Câncer de esôfago O câncer de esôfago (CE) é uma neoplasia altamente agressiva, sendo considerada a sexta causa de morte por câncer no mundo e a terceira neoplasia mais comum do trato gastrintestinal. Acomete mais indivíduos do sexo masculino, surgindo com maior freqüência a partir dos 50 anos de idade. Sua etiologia envolve uma interação de diversos fatores de risco, como: idade, história familiar e associação genética, além de muitos fatores extrínsecos, ente estes, a ingestão de álcool, tabagismo, uso de nitrosaminas e afl otoxinas, infecções locais por fungos, defi ciência de Ribofl avina e vitamina A (ingesta baixa de frutas e legumes) e ingesta excessiva de erva mate. Algumas afecções como o megaesôfago, estenoses cáusticas do esôfago e EB também contribuem na etiologia desta patologia. O diagnóstico do CE frequentemente é tardio devido o curso clínico insidioso da doença. O principal sintoma, disfagia, se manifesta quando o tumor já adquiriu tamanho o sufi ciente para causar obstrução. Com a progressão da obstrução, que se inicia para sólidos progredindo para líquidos, ocorrem dor e salivação excessiva, juntamente com magrecimento, sangramento, dor torácica e vômitos. Os protocolos de tratamento do CE incluem cirurgia, quimioterapia e radioterapia.51,52,53

Segundo a histologia, o CE classifi ca-se em carcinoma epidermóide (ou escamoso) e adenocarcinoma. O primeiro é derivado do epitélio estratifi cado não-queratinizado, característico da mucosa normal do esôfago. O adenocarcinoma surge na parte distal do esôfago, na presença de refl uxo gástrico crônico e metaplasia gástrica



do epitélio (esôfago de Barret).51,52,53 O adenocarcinoma de esôfago é o câncer que teve o maior crescimento em número de casos nas últimos décadas. Este aumento pode decorrer da associação entre DRGE, EB e adenocarcinoma de esôfago.34,38,40

O risco individual de adenocarcinoma do esôfago é muito baixo, varia de 0,2% a 2,1% ao ano, em pacientes sem displasia, mas, quando se consideram os casos de EB, o risco se torna signifi cantemente maior, cerca de 30 a 125 vezes maior que a população em geral.29,30 A prevalência de adenocarcinoma de esôfago em pacientes com EB é em média de 0,5%. Esta condição secundária à doença do refl uxo gastroesofágico pode aumentar a incidência de adenocarcinoma do esôfago em 40%.32

O adenocarcinoma do esôfago se desenvolve sobre o EB a partir do epitélio colunar misto, intestinal, bem como do juncional, apresentando tanto padrão gástrico quanto intestinal. Pode desenvolver-se em epitélio colunar sem metaplasia intestinal, o qual também deve ser seguido principalmente quando extenso. O adenocarcinoma geralmente está associado e é precedido de displasia, que se defi ne como uma alteração pré-neoplásica no epitélio.38

O núcleo displásico geralmente está associado a uma hipercromasia, aumento na sua forma, tamanho e no número de mitoses. As displasias são classifi cadas em baixo grau ou alto grau, dependendo da severidade das alterações arquiteturais e celulares. Na displasia de baixo grau, a estratifi cação nuclear não envolve todo o epitélio, o que ocorre na de alto grau. Existem diversas discordâncias entre os patologistas quanto ao diagnóstico de displasia de baixo grau, pois as alterações são similares as que aparecem no epitélio colunar após reparação das lesões esofágicas. Entre 50% e 60% dos pacientes com displasia de alto grau podem desenvolver adenocarcinoma dentro de cinco anos, comparado com 8% a 12% dos pacientes com displasia de baixo grau e apenas 4% nos pacientes com displasia indefi nida ou sem displasia. Pacientes com displasia de algo grau tem adenocarcinoma coexistente em

até 65% dos casos, mesmo quando a massa tumoral não é visível.38

O modo exato pelo qual a sequência metaplasia-displasia-adenocarcinoma se inicia ainda não é totalmente esclarecido. Sabe-se que esta sequência surge a partir de alterações histológicas caracterizadas, inicialmente, por um processo infl amatório crônico em consequência do refl uxo gastroduodenal sobre a mucosa esofágica. A partir do processo infl amatório, as células podem adquirir, ao longo do tempo, alterações funcionais como resistência a apoptose, aumento de proliferação celular e instabilidade genômica, com aumento da expressão de diversas proteínas específi cas, relacionadas ao controle do ciclo celular.38

Em estudo realizado sobre a progressão de metaplasia intestinal a adenocarcinoma em pacientes com EB concluiu-se que o tempo médio decorrido de transformação da metaplasia intestinal para displasia de baixo grau foi de nove meses, para displasia de alto grau 56 meses e 82 meses para adenocarcinoma.32

O adenocarcinoma muitas vezes é diagnosticado incidentalmente, devido o paciente não apresentar sintomatologia de refl uxo. Parada et al.38 relataram em sua casuística, que de 1978 a 1985 foram diagnosticados 40 casos de EB com 7 adenocarcinomas, tendo uma prevalência de 17,5% (no referido período só era considerado EB quando havia lesão maior do que dois centímetros). Com o passar do tempo e o uso em larga escala da EDA, maior número de casos de EB passaram a ser diagnosticados, com concomitante diminuição na prevalência de adenocarcinoma. Lagergren et al.54 mostraram que quanto mais frequente, intenso e duradouro forem os sintomas de refl uxo, maior será o risco de EB e do adenocarcinoma esofágico. O diagnóstico precoce do adenocarcinoma é condição fundamental para a cura e melhor sobrevida do paciente. Portanto, após a confi rmação do diagnóstico de EB, é recomendada vigilância endoscópica periódica para detecção de eventual lesão displásica precursora do adenocarcinoma.31,32

As orientações são diferentes entre a American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), o American College of Gastroenterology (ACG) e a American Gastroenterological Association (AGA). Nos pacientes sem displasia, a ASGE e o ACG recomendam



a repetição da EDA um ano após diagnóstico de EB. Esta não sendo confi rmada, orienta-se repetir de três em três anos. A AGA recomenda a realização do exame a cada cinco anos se o exame realizado no seguimento não confi rmar displasia. Na presença de displasia de baixo grau, a ASGE orienta a repetição endoscópica e biópsia anualmente. O ACG orienta a repetição anual até a remissão da displasia. A AGA só orienta a repetição endoscópica anual se houver concordância entre dois patologistas, caso contrário, esse exame deve ser repetido a cada três anos. Nas displasias de alto grau a ASGE, o ACG e AGA orientam a confi rmação histológica e a repetição endoscópica para excluir câncer. Além disso, orientam a avaliação de terapias ablativas ou esofagectomia e repetição endoscópica trimestralmente.31,55,56

O I Consenso Brasileiro da Doença do Refl uxo Gastresofágico recomenda que nos casos em que não foi observada displasia, o seguimento dos pacientes com EB deve ser realizado por meio de exame endoscópico e biópsias seriadas a cada 24 meses; pacientes com displasia de baixo grau devem ter o acompanhamento realizado a cada seis meses; casos de displasia de alto grau devem ter o diagnóstico confi rmado por outro patologista, estando indicada a ressecção esofágica. Quando eventualmente o paciente não tenha sido operado, o acompanhamento sugerido deve ser a cada três meses.2

Figura 1 - Recomendações de vigilância do EB

Fonte: Gonçalves56

Em estudo retrospectivo realizado para avaliar a efi cácia do rastreamento e vigilância para adenocarcinoma em

pacientes com DRGE, observou-se que pacientes que realizaram pelo menos uma endoscopia um ano antes do diagnóstico de adenocarcinoma de esôfago foram diagnosticados com estágios mais precoces da neoplasia do que aqueles sem endoscopia prévia.57 Cooper et al.58 relataram que os pacientes com adenocarcinoma que realizaram endoscopia prévia tiveram uma sobrevida média maior (4 meses de sobrevida) em relação aos pacientes que não realizaram o exame. O subgrupo de pacientes que, no momento da endoscopia, tiveram diagnóstico de Barrett apresentaram uma sobrevida média 8 meses maior em relação ao grupo controle. Em EB sem displasia a terapia é focalizada no controle dos sintomas de refl uxo do paciente. Não há consenso na literatura quanto a necessidade de tratamento nos casos de displasia de baixo grau, embora os métodos endoscópicos sejam efi cazes, o impacto na evolução para adenocarcinoma de esôfago é desconhecido. Na presença de displasia de alto grau, deve-se ponderar terapêutica cirúrgica. Existem três opções possíveis: esofagectomia, técnicas endoscópicas de ressecção/ablação da mucosa ou vigilância intensiva.56

Em pacientes jovens ou de baixo risco cirúrgico, o tratamento vigente é a esofagectomia, apesar de apresentar elevada morbidade operatória. A remoção total do órgão elimina o risco de progressão da doença para o câncer; porém, cerca de 30 a 40% desses pacientes já possuem o carcinoma oculto.31,51

O tratamento endoscópico desta entidade passa pelo uso de terapêuticas ablativas como a mucosectomia (EMR), terapêutica fotodinâmica (PDT), coagulação com plasma de argônio (APC) e radiofreqüência (RFA) que deverão ser ponderadas em



doentes selecionados com displasia de alto grau e/ou adenocarcinoma intramucoso. A EMR é uma opção viável em doentes com displasia de alto grau focal e/ou adenocarcinoma inicial, permitindo a obtenção de amostras histológicas de dimensões consideráveis, o que poderá possibilitar a avaliação da profundidade de invasão.59,60,61

A terapêutica fotodinâmica deverá ser equacionada em doentes selecionados com displasia de alto grau multifocal. Envolve a destruição da mucosa através de uma reação fotoquímica oxidativa, após a utilização de um agente fotossensibilizador (absorvido e retido em altas concentrações no tecido neoplásico) e a aplicação de luz de um determinado comprimento de onda.59,60,61

Estudos retrospectivos indicam que a aplicação de APC no tratamento de displasia de alto grau evidencia benefício, com eliminação da displasia em 86% dos casos. Em estudo com seguimento médio de 68 meses, os pacientes foram randomizados para realizarem terapia com APC (n=20) ou apenas vigilância endoscópica (n=20). A taxa de erradicação do EB foi de 70% no grupo do APC com recorrência de 43% (B). Um paciente progrediu para displasia de baixo grau no grupo do APC versus 2 pacientes no grupo controle que progrediram para displasia de alto grau. Dois pacientes tiveram estenose esofágica após realização de ablação com plasma de argônio e foi necessária a dilatação endoscópica. Este estudo mostrou que a regressão do esôfago de Barrett é mais provável em pacientes que realizaram ablação com APC. Na maior parte dos pacientes tratados com APC, a mucosa neoescamosa permaneceu estável ao longo dos 5 anos de seguimento e não ocorreu nenhum caso de displasia de alto grau nos pacientes que realizaram a ablação.59

Os resultados de RFA para EB ou displasia demons tram geralmente remissão completa, em torno de 70 a 90%, respectivamente.31,59,60 Em estudo randomizado, o grupo tratado com RFA obteve remissão completa da displasia de baixo grau em 90,5% dos pacientes, em

comparação com 22,7% de remissão no grupo contro le. Resultado similar foi obtido no grupo tratado para displasia de alto grau, havendo eliminação da displasia em 81% dos pacientes, o que foi superior aos 19% ob servados no grupo controle após um ano de seguimento. Pacientes no grupo tratado tiveram menor progressão da doença (3,6 versus 16,3%; p = 0,03) e menor incidência de câncer (1,2 versus 9,3%) durante o seguimento. Hou ve ainda completa redução do EB em 77,4% do grupo tratado comparado a 2,3% do grupo controle com EB (p < 0,001). Foram realizadas 3,5 sessões de RFA, em média, por paciente, durante o período do estudo.62

DISCUSSÃO

A DRGE é defi nida como sintomas crônicos ou dano a mucosa, secundário ao refl uxo anormal de conteúdo gástrico e duodenal para o esôfago. Os sintomas atribuídos à DRGE são extremamente comuns, abrangendo um variado espectro de gravidade, desde uma leve pirose até um dano erosivo na mucosa esofágica. Juntamente com a pirose, a regurgitação, dor epigástrica e a disfagia são manifestações típicas encontrados nessa doença. Além disso, essa patologia está frequentemente associada a sintomas e manifestações respiratórias, como tosse, rouquidão, pigarro, asma e bronquite (consideradas manifestações atípicas).2,4,5,6,18,19,23,24,25

Dentre as complicações da DRGE inclui-se o EB, que se encontra presente em 3% a 20% dos pacientes submetidos a EDA por manifestações de refl uxo. O EB é uma condição adquirida que ocorre como consequência do RGE crônico, onde há substituição do epitélio escamoso estratifi cado, que normalmente recobre a porção distal do esôfago, por epitélio colunar especializado. Classifi ca-se em curto (quando sua extensão é inferior a 3,0 cm) e longo (quando superior a 3,0 cm).7,29-34,37,38

O diagnóstico do EB é baseado na identifi cação endoscópica da junção escamo-colunar e da junção esôfago-gástrica. Quando a junção escamocolunar está deslocada



proximamente à junção esôfago-gástrica, o EB poderá estar presente. A confi rmação diagnóstica é realizada através do exame histopatológico, que permite reconhecer a epitelização colunar associada à metaplasia intestinal com células caliciformes.38,44,45

É bem estabelecida na literatura a condição do EB como lesão pré-maligna para adenocarcinoma do esôfago, cuja carcinogenese evolui fenotipicamente pela sequência metaplasia, displasia de baixo grau, displasia de alto grau, carcinoma intramucoso e carcinoma invasivo. Tanto o esôfago de BL quanto o BC podem vir a desenvolver adenocarcinoma.29-32,34,38,40,52,54

A cirurgia anti-refl uxo pode ser efi caz em controlar sintomas, com o desaparecimento do EB ocorrendo em alguns relatos, porém, a possibilidade de desenvolvimento de adenocarcinoma continua presente.31,46-50

Portadores de EB apresentam risco 30 a 125 vezes maior que a população geral de desenvolverem adenocarcinoma do esôfago, motivo pelo qual devem ser acompanhados regularmente através de EDA.29,30,31,32

O grau de displasia determina o intervalo endoscópico, e anormalidades da superfície mucosa, como nódulos ou úlceras, requerem maior atenção. O exame endoscópico com biópsias seriadas deve ser realizado a cada três anos em pacientes com o diagnós tico de EB sem displasia (após repetição do diagnóstico em um ano) e anualmente naqueles com o diagnóstico associado de displasia de baixo grau. Os pacientes com displasia de alto grau devem realizar biópsia a cada três meses.2,31,55,56

A importância do emprego de vigilância no EB é detectar um adenocarcinoma em estágio precoce e, consequentemente, em estágio ainda curável. Embora não existam estudos randomizados controlados comparando vigilância versus não vigilância em pacientes com EB, vários estudos retrospectivos de caso-controle mostraram melhor estadiamento e/ou sobrevida em pacientes operados por adenocarcinoma de esôfago em programas de vigilância para EB do que naqueles operados com sintomas do

tumor.57-60,62

A escolha da terapia do EB depende principalmente da existência e do grau da displasia. Em pacientes sem displasia busca-se o controle dos sintomas de refl uxo. Pacientes com displasia de baixo grau são orientados a realizar vigilância endoscópica periódica. Na presença de adenocarcinoma intramucoso, esofagectomia é a terapia de escolha. Em casos de displasia de alto grau, a esofagectomia é considerada o padrão ouro, no entanto, a mortalidade e a morbidade da esofagectomia são consideradas elevadas em se tratando de uma doença pré maligna. Terapias endoscópicas de menor risco são opções alternativas, destacando-se a ablação endoscópica efetuada por meio de métodos térmicos, fotodinâmicos ou mecânicos.31,51,56,59-62

CONCLUSÃO O EB é reconhecidamente um precursor para o adenocarcinoma do esôfago. O carcinoma esofágico desenvolve-se a partir da metaplasia intestinal que, se não tratada, e, em alguns casos mesmo em tratamento, evolui para displasia de baixo grau e posteriormente para displasia de alto grau culminando em adenocarcinoma de esôfago em alguns casos. Em função do risco maior do desenvolvimento de adenocarcinoma esofágico, pacientes com EB devem ser cuidadosamente acompanhados, sendo recomendável que qualquer área de mucosa de aspecto irregular seja biopsiada independentemente de extensão ou localização. A observação endoscópica cuidadosa e a vigilância através de biópsias permitem um melhor controle da progressão sequencial da metaplasia intestinal-displasia-adenocarcinoma, possibilitando que possíveis casos de CE tenham o diagnóstico estabelecido precocemente e as melhores medidas terapêuticas possam ser avaliadas e utilizadas no tratamento.



REFERÊNCIAS

1. Moraes-Filho JPP, Domingues G. Doença do refl uxo gastroesofágico. Rev. Bras. Med. 2009;66(9):303-10.

2. Moraes-Filho J, Cecconello I, Gama-Rodrigues J et al. Brazilian Consensus on gastroesophageal refl ux disease: proposals for assessment, classifi cation, and management. Am J Gastroenterol. 2002;97:241-8.

3. Torres OJM, Barbosa ES, Pantoja PB et al. Tratamento videolaparoscópico da doença do refl uxo gastroesofágico. Rev. Méd. Paraná 2004;62(1):12-6.

4. Guimarães EV, Marguet C, Camargos PAM. Tratamento da doença do refl uxo gastroesofágico. J. Pediatr. (Rio J.) 2006;82(5 suppl.):S133-S145.

5. Moraes-Filho JPP, Chinzon D, Eisig JN, Hashimoto CL, Zaterka S. Prevalence of heartburn and gastroesophageal refl ux disease in the urban Brazilian population. Arq Gastroenterol. 2005;42(2):122-7.

6. Guerra MTPM, Abreu BAL. Doença do refl uxo gastroesofágico: classifi cação cintilográfi ca. Rev Bras Clin Med. 2010;8:10-4.

7. Cameron M, David IW, Michael ZM, Damian JH. Micrornas, development of Barrett’s esophagus, and progression to esophageal adenocarcinoma. World J Gastroenterol. 2010;16(5):531-7.

8. Bandeira CD, Rubin AS, Cardoso PFG, Moreira JS, Machado MM. Prevalência da doença do refl uxo gastroesofágico em pacientes com fi brose pulmonar idiopática. J. Bras. Pneumol. 2009;35(12):1182-9.

9. Russi RF, Vieira J, Lopes A, Ramos RR, D’Acampora AJ. Doença do refl uxo gastroesofágico - estudo descritivo de 43 pacientes operados no Hospital Florianópolis no período de setembro de 1982 a dezembro de 2005 - casuística pessoal. ACM arq. catarin. Med. 2007;36(1):22-9.

10. Biccas BN, Lemme EMO, Abrahão JR LJ et al. Maior prevalência de obesidade na doença do refl uxo gastroesofagiano erosiva. Arq. Gastroenterol. 2009;46(1):15-9.

11. Nasi A, Moraes-Filho JPP, Cecconello I. Doença do refl uxo gastroesofágico: revisão ampliada.

Arq. Gastroenterol. 2006;43(4):334-41.12. Stipp WN, Souza AR, Sakae TM. Endoscopic

evaluation of gastroesophageal refl ux disease and relationship with Helicobacter pylori infection. ACM Arq. Catarin. Med. 2007;36(3):29-33.

13. Vandenplas Y, Hassal E. Mechanisms of gastroesophageal refl ux and gastroesophageal refl ux disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002;35:119-36.

14. Salvatore S, Hauser B, Vandenplas Y. The natural course of gastro-oesophageal refl ux. Acta Paediatr. 2004;93:1063-9.

15. Laranjeira, M. Refl uxo gastroesofágico. Pediatria Moderna 2007;43(4):159-78.

16. Penna FJ, Norton RC, Carvalho AST et al. Comparison between pre-thickened and home-thickened formulas in gastroesophageal refl ux treatment. J. Pediatr (Rio J). 2003;79(1):49-54.

17. Hirano I. Review article: modern technology in the diagnosis of gastroesophageal refl ux disease - Bilitec, intraluminal impedance and Bravo capsule monitoring. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23(Suppl 1):12-34.

18. Chehter E.Z. Gastroesophageal refl ux disease (GERD): a chronical disorder. Arq. Med. ABC 2004;29(1):12-29.

19. Oliveira SS, Santos IS, Silva JF et al. Gastroesophageal refl ux disease: prevalence and associated factors. Arq Gastroenterol. 2005;42:116-22.

20. Bammer T, Hinder RA, Klaus A, Klinger PF. Five- to eigth-year outcome of the fi rst laparoscopic Nissen fundoplications. J Gastrointest Surg. 2001;5(1):42-8.

21. Gurski RR et al. Manifestações extra-esofágicas da doença do refl uxo gastroesofágico. J. Bras. Pneumol. 2006;32(2):150-60.

22. Aguero GC et al. Prevalência de queixas supra-esofágicas em pacientes com doenças do refl uxo erosiva e não-erosiva. Arq. Gastroenterol. 2007;44(1):39-43.

23. Novitsky YW, Zawacki JK, Irwin RS, French CT, Hussey VM, Callery MP. Chronic cough due to gastroesophageal refl ux disease. Surg Endosc. 2002;16:567-571.

24. Ciovica R, Gadenstatter M, Klingler A, Neumayer C, Schwab GP. Laparoscopic antirefl ux surgery provides excellent results



and quality of life in gastroesophageal refl ux disease patients with respiratory symptoms. J Gastrointest Surg. 2005;9(5):633-637.

25. Correa MCCSF, Lerco MM, Henry MACA. Estudo de alterações na cavidade oral em pacientes com doença do refl uxo gastroesofágico. Arq. Gastroenterol. 2008;45(2):132-6.

26. Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi MF. American Gastroenterological Association medical position statement on the management of gastroesophageal refl ux disease. Gastroenterology 2008;135:1383-91.

27. Federação Brasileira de Gastroenterologia. Refl uxo Gastroesofágico: Diagnóstico e Tratamento. Projeto Diretrizes. São Paulo: AMB, 2003.

28. Cohen H, Moraes-Filho JPP, Cafferata ML et al. A Latin-American Evidence Based Consensus on Gastroesophageal Refl ux Disease. Europ J Gastroenterol & Hepatol. 2006;18:349-68.

29. Cury MS, Barbuti R, Moraes-Filho JPP. Doença do refl uxo gastroesofágico. Rev Bras Med. 2003;60(7):522-7.

30. Moraes-Filho JPP. Doença do refl uxo gastroesofágico. Rev. Bras. Med. 2007;64(8):348-54.

31. Santos RS, Ganc RL, Ferrari Junior AP. Abordagem do esôfago de Barrett com e sem displasia em 2010. Einstein: Educ Contin Saúde. 2010;8(2 Pt 2):89-93.

32. Neta VPM, Furtado PCF, Grijó MA, Lage EM, Coelho M. Estudo sobre a acuidade diagnóstica da endoscopia digestiva alta na detecção do Esôfago de Barrett. GED 2010;29(1):1-3.

33. Sharma P. Review article: prevalence of Barrett’s oesophagus and metaplasia at the gastrooesophageal junction. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20 (Suppl.5):48-54.

34. Shalauta MD, Saad R, Barrett’s esophagus. Am Fam Physician. 2004 May 1;69(9):2113-8.

35. Morales CP, Spechler SJ. Intestinal metaplasia at the gastroesophageal junction? Barrett’s, bacteria and biomarkers. Am J Gastroenterol. 2003;98(4)759-62.

36. Guillem PG. How to make a Barrett esophagus: pathophysiology of columnar metaplasia of the esophagus. Dig Dis Sci 2005;50(3):415-24.

37. Armstrong D. Review article: towards consistency in the endoscopic diagnosis

of Barrett’s oesophagus and columnar metaplasia. Aliment Pharmacol Ther 2004;20(Suppl. 5):40-7.

38. Parada AA et al. Esôfago de Barrett. Ribeirão Preto: Tecmedd; 2006.

39. Toruner M, Soykan I, Ensari A, Kuzu I, Yurdaydin C, Ozden A. Barrett’s esophagus: prevalence and its relationship with dyspeptic symptoms. J Gastroenterol Hepatol. 2004;19(5):535-40.

40. Ronkainen J, Aro P, Storskrubb T, Johansson SE, Lind T, Bolling-Sternevald E, et al. Prevalence of Barrett’s esophagus in the general population: an endoscopic study. Gastroenterology. 2005;129(6):1825-31.

41. Voutilainen M, Sipponen P, Mecklin JP, Juhola M, Farkkila M. Gastroesophageal refl ux disease: prevalence, clinical, endoscopic and histopathological fi ndings in 1,128 consecutive patients referred for endoscopy due to dyspeptic and refl ux symptoms. Digestion. 2000;61(1):6-13.

42. Malfertheiner P, Lind T, Willich S, Vieth M, Jaspersen D, Labenz J, et al. Prognostic infl uence of Barrett’s oesophagus and Helicobacter pylori infection on healing of erosive gastro-oesophageal refl ux disease (GORD) and symptom resolution in non-erosive GORD: report from the ProGORD study. Gut. 2005;54(6):746-51.

43. Shaheen N, Ransohoff DF. Gastroesophageal refl ux, barrett esophagus, and esophageal cancer: scientifi c review. Jama 2002;287(15):1972-81.

44. Westhoff B, Brotze S, Weston A, McElhinney C, Cherian R, Mayo MS et al. The frequency of Barrett’s esophagus in high-risk patients with chronic GERD. Gastrointest Endosc. 2005;61(2):226-31.

45. Terano A, Morita K, Nakamura T, Ohkura Y, Ono Y, Fujimori T. Barrett’s esophagus. J Gastroenterol. 2002;37(9):685-90.

46. Parrilla P, Martinez de Haro LF, Ortiz A, Munitiz V, Molina J, Bermejo J, Canteras M. Long-term results of a randomized prospective study comparing medical and surgical treatment of Barrett´s esophagus. Ann. Surg. 2003;237:291-298.

47. Gurski RR, Peters JH, Hagen JA, Demeester SR, Bremner CG, Chandradfoma PT,



Demeester TR. Barrett´s esophagus can and does regress after antirefl ux surgery: a study if prevalence and predictive features. J. Am. Coll. Surg. 2003;196:706-13.

48. Ortiz A, Martinez L, Parilla P, Morales G, Molina J, Bermejo JEA. Conservative treatment versus antirefl ux surgery in Barrett’s oesophagus: long-term results of a prospective study. Br J Surg. 1996;83:274-8.

49. Slehria S, Sharma P. Barrett esophagus. Curr Opin Gastroenterol. 2003 Jul;19(4):387-93.

50. Abbas AE, Deschamps C, Cassivi SD, Allen MS, Nichols FC, Pairolero PC. Barrett´s esophagus: the role of laparoscopic fundoplication. Ann. Thorac. Surg. 2004;77(2):393-6.

51. Pinto CE, Dias JA, Sá EAM, Tsunoda AT, Pinheiro RN. Tratamento Cirúrgico do Câncer de Esôfago. Rev Bras Cancerol. 2007;53(4):425-30.

52. Queiroga RC, Pernambuco AP. Câncer de esôfago: epidemiologia, diagnóstico e tratamento. Rev Bras Cancerol. 2006;52(2):173-8.

53. Monteiro NML, Araújo DF, Bassetti-Soares E, Vieira JPFB et al. Clínica e comportamento do câncer de esôfago. Rev Bras Cancerol. 2009;55(1):27-32.

54. Lagergren J, Bergström R, Lindgren A, Nyrén O. Symptomatic gastroesophageal refl ux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma. N. Engl. J. Med. 1999;340(11):825-31.

55. Wang KK, Wongkeesong M, Buttar NS. American Gastroenterological Association technical review on the role of the gastroenterologist in

the management of esophageal carcinoma. Gastroenterology 2005;128(5):1471-505.

56. Gonçalves L. Prevenção do câncer de esôfago. In: Prevenção em Gastroenterologia, 2007. Disponível em: http://www.nghd.pt/pdfs/livroNGHD.pdf. Acesso em: 14 nov. 2011.

57. Rubenstein JH, Sonnenberg A, Davis J, McMahon L, Inadomi JM. Effect of a prior endoscopy on outcomes of esophageal adenocarcinoma among United States veterans. Gastrointest Endosc. 2008;68(5):849-55.

58. Cooper G, Kou T, Chak A. Receipt of previous diagnoses and endoscopy and outcome from esophageal adenocarcinoma: a population-based study with temporal trends. Am J Gastroenterol 2009;104:1356-62.

59. Wang KK, Sampliner RE. Updated guidelines 2008 for the diagnosis, surveillance and therapy of Barrett’s esophagus. Am J Gastroenterol 2008;103:788-97.

60. Bergman JJGHM. Latest developments in the endoscopic management of gastroesophageal refl ux disease and Barrett’s esophagus: an overview of the year’s literature. Endoscopy 2006;38:122-32.

61. Schuchert MJ, Luketich JD. Barrett’s esophagus – emerging concepts and controversies. J Surg Oncol. 2007;95(3):185-9.

62. Shaheen NJ, Sharma P, Overholt BF, Wolfsen HC, Sampliner RE, Wang KK, et al. Radiofrequency ablation in Barrett’s esophagus with dysplasia. N Engl J Med. 2009;360(22):2277-88.



bactéria patogênica causadora de doenças sexualmente transmissíveis e causa infecção principalmente no trato urogenital, mas também pode causar linfogranuloma venéreo (LGV), tracoma e conjuntivite de inclusão. No caso de tracoma, a bactéria possui um período de incubação de 5 a 12 dias, depois dos quais o

AVALIAÇÃO DA PERMANÊNCIA DO TRACOMA NO BRASIL COMO IMPORTANTE PROB-LEMA DE SAÚDE PÚBLICA, ENQUANTO CAUSA DE MORBIDADE, DEFICIÊNCIA VISU-AL E CEGUEIRA EVITÁVEL

ANDYARA BADARÓ PIMENTEL FERREIRA, JUSSARA DA COSTA FERREIRA, PAULO HENRIQUE SANTANA RÊGO, FLAVIO SAMPAIO DAVID, FREDERICO PEREIRA BOM BRAGA, FREDERICO OERTEL DA ROSA MACHADO, JOEL CARLOS BARROS SILVEIRA FILHO, LEANDRO PRADO CHAVES, MATTHEWS ALVES HERDY


RESUMO

Este estudo é resultado da revisão bibliográfi ca de artigos do SCIELO, MEDLINE e de dados estatísticos do Ministério da Saúde- MS e Secretaria de Vigilância em Saúde- SVS, publicados entre os anos de 2005 a 2010. Teve por objetivo a busca de dados sobre as ações de controle do Tracoma no Brasil e no mundo, com intuito de avaliar se o desenvolvimento de medidas de controle para essa doença estão adequadas ao novo perfi l epidemiológico, analisando o aprimoramento de estratégias de controle e prevenção dessa doença, enquanto importante problema de saúde pública e causa de defi ciência visual e cegueira, principalmente nos países em desenvolvimento.O Tracoma é uma doença presente em todo território nacional, havendo focos de alta prevalência. Em alguns estados a prevalência é maior do que 20% dos indivíduos examinados, como Ceará, Piauí, Pernambuco, Bahia e Tocantins. As formas infl amatórias do tracoma predominam em crianças menores de 10 anos, faixa etária que compreende os pré-escolares e escolares, consideradas a principal fonte de infecção da C. trachomatis em uma comunidade e é responsável por aproximadamente 3% dos casos de cegueira em todo o mundo, há cerca de oito milhões de pessoas com cegueira irreversível por tracoma e há uma estimativa de oitenta e quatro milhões de casos de tracoma necessitando de tratamento. Concluímos que a maior difi culdade encontrada pela Vigilância Epidemiológica da doença relaciona-se ao desconhecimento do problema por parte dos profi ssionais de saúde. Face a essa difi culdade, torna-se necessária a capacitação dos profi ssionais de saúde, tanto em nível de graduação como em nível de especialização. As equipes de vigilância devem conhecer a doença e estar preparadas para estabelecer um programa de controle, colaborando para o diagnóstico precoce, tratamento adequado e melhoria da qualidade de vida da população brasileira acometida por essa doença. O saneamento básico é questão fundamental na prevenção e controle da doença, sendo requisito indispensável para sua erradicação no Brasil e no mundo.

Palavras-chave: Tracoma/epidemiologia; Tracoma/estatística; Chlamydia trachomatis; Infecções por Chlamydia/ Cegueira; prevenção e controle; Saneamento básico/higiene pessoal.

INTRODUÇÃO

O tracoma é uma afecção infl amatória ocular crônica, cujo agente etiológico é a Chlamydia trachomatis (sorotipos A, B, Ba e C), uma bactéria gram-negativa, que produz uma ceratoconjuntivite crônica recidivante e transmissível (DAMASCENO, 2009). A Chlamydia trachomatis é uma



precárias as condições sanitárias. Segundo CHINEN, et al, (2006, p.2): “A cegueira é um importante problema de saúde pública, que muitas vezes, não tem recebido a atenção que merece.A maioria das pessoas atingidas por esse mal vive em países em desenvolvimento e está relacionada a infecções, má nutrição e falta de assistência oftalmológica”. O saneamento básico é questão fundamental na prevenção e controle da doença, sendo requisito indispensável para sua erradicação no Brasil e no mundo. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que existam 84 milhões de pessoas com Tracoma, das quais 1,3 milhões totalmente cegas em razão da cicatriz corneana. A doença está relacionada a baixas condições socioeconômicas e locais sem saneamento básico. A questão da higiene pessoal é de fundamental importância na prevenção, especialmente na lavagem das mãos e do rosto, para romper a cadeia de transmissão da infecção. Em países desenvolvidos, seu controle foi alcançado, principalmente, pela melhoria das condições sanitárias (CHINEN, 2006). O tracoma é reconhecido milenarmente como uma importante causa de cegueira. Referências à sua ocorrência foram encontradas desde os primeiros registros humanos, em diferentes civilizações e momentos históricos, tais como na China (século XXVII A.C.), Suméria (século XXI A.C.), Egito (século XIX A.C.), Grécia (século V A.C.) e Roma (século I A.C.) ¹. Segundo SCHELLINI, et al, (2010, p.1) : “ (...) é a doença ocular mais freqüente do mundo, acometendo 500 milhões de indivíduos”. Em outra passagem traz dados os quais revela que “(...) A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que 5,6 milhões de pessoas estejam cegas devido às complicações do tracoma, sendo, portanto, a principal causa de cegueira previnível, principalmente nos países em desenvolvimento”. Ainda de acordo com seu estudo SCHELLINI, et al, ( 2010, p.1) estima-se que : “ (...) 80 milhões de crianças apresentam o tracoma infl amatório que pode causar grave

indivíduo apresenta sintomas de conjuntivite ou irritação ocular; os sintomas no infectado incluem hiperemia ocular, secreção, fotofobia, dor, lacrimejamento excessivo, e - por último – cegueira (OLIVEIRA, 2009). A única fonte de infecção é o homem com infecção ativa na conjuntiva ou em outras mucosas. As formas de transmissão são a direta, de olho a olho, ou a indireta, através de objetos contaminados. Em decorrência de infecções repetidas, o tracoma produz cicatrizes na conjuntiva palpebral, podendo levar à formação de entrópio e triquíase. Estas podem levar a alterações irreversíveis da córnea, causando cegueira (DAMASCENO, 2009). As formas infl amatórias do tracoma predominam em crianças menores de 10 anos, a suscetibilidade ao tracoma é geral, ocorrendo com maior freqüência onde há falta de água e condições habitacionais e sanitárias inadequadas, sendo que esta doença é um dos indicadores de áreas de pobreza e subdesenvolvimento (KOIZUMI, 2005). Ainda segundo KOIZUMI, et al, (2005, p.2): “Em regiões endêmicas, a prevalência de tracoma infl amatório tende a diminuir com a idade enquanto que as seqüelas como cicatrizes, triquíase e opacidade corneana aumentam com a idade ”. A avaliação epidemiológica dos casos de tracoma no Brasil é de extrema importância não apenas para esclarecer a situação da doença no país, mas também para fornecer subsídios para o conhecimento desse agravo, possibilitando o desenho de estratégias de intervenções mais abrangentes e adequadas às realidades regionais, principalmente nas locais onde existem fatores que contribuem para o surgimento e manutenção da doença, como falta de saneamento básico, condições inadequadas de higiene e moradia, fatores que estão diretamente relacionados à permanência desse agravo como importante causa de defi ciência visual e cegueira em âmbito mundial, tendo sua prevalência aumentada nos países em desenvolvimento onde, no Brasil em muitos deles, ainda são



e suas conseqüências: Surgery (cirurgia para correção de triquíase), Antibiotics (antibióticos para tratamento), Facial Cleanliness (limpeza das mãos e do rosto) e Environmental Improvement (melhoria ambiental)” (2009, p.5).

O tracoma não é uma doença de notifi cação compulsória nacional, entretanto é uma doença sob vigilância epidemiológica de interesse nacional, sendo orientado o registro de todos os casos positivos confi rmados no Sistema de Informação de Agravos de Notifi cação (Sinan) ¹. Entretanto, segundo CHINEN, et al, (2006, p.2): “(...) Hoje o tracoma é encontrado em todo o território nacional; sob vigilância epidemiológica, tem status de doença de notifi cação obrigatória nos Estados de Mato Grosso, Ceará e São Paulo”. De acordo com dados divulgados pela Secretaria de Vigilância em Saúde e Ministério da Saúde, publicado em 2010, sobre “Doenças Negligenciadas no Brasil e nas Américas”, o Tracoma encontra-se presente na lista desses agravos, ao lado de outras doenças graves e com elevadas taxas de mortalidade, como esquistossomose, leishmaniose, doença de chagas, entre outras. Entretanto, embora o tracoma não seja uma doença relacionada à alta taxa de mortalidade, verifi ca-se elevada taxa de morbidade e está na lista de doenças com grande potencial de eliminação e possível erradicação, merecendo, do mesmo modo, atenção especial (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010). Faz-se necessário o estudo sobre a avaliação do tracoma, pois as promoções de estratégias de vigilância epidemiológica contra esse agravo e a melhoria das condições de saneamento básico poderão diminuir a prevalência dessa doença no Brasil, reduzindo sobremaneira a incidência e os danos por ela causados na população brasileira.

Segundo SCHELLINI, et al ( 2010): “A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que 5,6 milhões de pessoas estejam cegas devido às complicações do tracoma, sendo, portanto, a principal causa de cegueira

defi ciência visual”. Em 1990, considerando todas as doenças oculares, o tracoma foi apontado como a segunda maior causa de cegueira, tendo a catarata em primeiro lugar. Doze anos após (2002) passou para sétima causa de cegueira, reduzindo de 146 milhões de indivíduos com doença ativa em 1990 para 80 milhões em 2002. Essa queda na prevalência, com conseqüente redução dos casos de cegueira, deveu-se, em grande parte, ao progresso acontecido em várias regiões do mundo (LUCENA; CRUZ, 2010). Quando se verifi ca a situação da doença no Brasil, regatando dados históricos sobre o surgimento deste agravo no país, em seu estudo, DAMASCENO, et al, (2009, p.5), diz que:

“No Brasil, o tracoma foi encontrado inicialmente no Nordeste a partir o século XVIII, constituindo-se o primeiro foco de tracoma no país. Além deste, outros dois focos teriam contribuído decisivamente para a disseminação do tracoma no Brasil: Rio Grande do Sul e São Paulo, ambos iniciados com a intensifi cação da imigração européia. Mais especifi camente, no Brasil, com o ciclo de desenvolvimento econômico na década de 60, verifi cou-se uma diminuição acentuada do número de casos de tracoma, o que culminou com a conclusão errônea de que a doença havia sido erradicada” .

De acordo com DAMASCENO, et al, (2009, p.5): “( ...) durante as últimas décadas, o diagnóstico deixou de ser feito por falta de capacitação dos médicos generalistas e oftalmologistas, devido à falta de contato com pacientes com tracoma ou ao erro no diagnóstico”.Ainda segundo este autor:

“Há uma perspectiva da Organização Mundial de Saúde de erradicação do tracoma até o ano de 2020 com o programa chamado “SAFE 2020”, representado pelo combate à transmissão do tracoma



previnível, principalmente nos países em desenvolvimento.E afi rma ainda que: “ (...) Além disso, 80 milhões de crianças apresentam o tracoma infl amatório que pode causar grave defi ciência visual “.Ainda de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), com seis milhões de pessoas atualmente cegas como resultado da doença, o tracoma é uma das três maiores causas da cegueira. Para controlar a doença, a Global Alliance to Eliminate Trachoma by 2020 - GET 2020 - (Aliança Global para Eliminação do Tracoma até 2020) foi criada em 1997 pela OMS, numa colaboração com representantes dos setores de pesquisa e de governos. (OLIVEIRA, 2009). Segundo LUCENA; CRUZ, et al (2010, p.1): “.Uma multiplicidade de fatores socioeconômicos relaciona-se à epidemiologia do tracoma. Poucas doenças apresentam tal grau de correlação com as condições de vida como o tracoma.”

Devido ao nosso interesse pelo tema, decidimos buscar mais informações sobre este agravo e sobre o que está sendo feito para prevenção e erradicação dessa doença no Brasil. Desse modo, optamos por fazer uma análise bibliográfi ca sobre Tracoma, visando à busca por dados epidemiológicos referentes a esta doença milenar, que, entretanto é ainda na atualidade uma das principais causas de cegueira evitável no Brasil e no mundo.

¹ Informação obtida de dados do Sistema de Informação de Agravos de Notifi cação no site do Ministério da Saúde - MS: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=32222

OBJETIVOS

Avaliar as medidas de controle epidemiológico do Tracoma na população brasileira, buscando investigar os dados estatísticos associados à doença,

principalmente na população escolar e pré-escolar, faixa etária que é o principal reservatório do agente etiológico nas populações onde o tracoma é endêmico, no intuito de se verifi car os fatores relacionados ao diagnóstico tardio da doença, bem como a subnotifi cação dos casos suspeitos ou confi rmados, com a fi nalidade de oferecer subsídios ao aprimoramento de estratégias de controle e prevenção da doença no Brasil. Além disso, buscamos analisar os locais de maior foco da doença no país no intuito de se verifi car a tendência de expansão da infecção no território nacional, verifi cando-se as medidas de controle adotadas pelo governo brasileiro e sua efi cácia na prevenção e as perspectivas de erradicação da doença no país.

MATERIAS E MÉTODOS

Este estudo é resultado da revisão bibliográfi ca de artigos do SCIELO, MEDLINE e de dados estatísticos do Ministério da Saúde- MS e Secretaria de Vigilância em Saúde- SVS, publicados entre os anos de 2005 a 2010, abordando o tema sobre Tracoma. O trabalho seguirá as regras do ABNT.

DISCUSSÃO E RESULTADOS

O Tracoma é hoje uma das afecções que mais preocupa a Organização Mundial de Saúde (OMS), por ser encontrado em grandes proporções em todo o mundo e por suas conseqüências. A importância mundial dessa afecção pode ser representada pelos números: é responsável por aproximadamente 3% dos casos de cegueira em todo o mundo, há cerca de oito milhões de pessoas com cegueira irreversível por tracoma e há uma estimativa de oitenta e quatro milhões de casos de tracoma necessitando de tratamento. . A investigação epidemiológica dos casos de Tracoma no Brasil é importante não só para elucidar a situação epidemiológica do caso índice, mas, também, para fornecer subsídios para o conhecimento do quadro epidemiológico da doença no País, possibilitando o desenho de estratégias de intervenção mais amplas e adequadas às realidades regionais. Deve dirigir-



se prioritariamente aos domicílios e às instituições educacionais e/ou assistenciais que constituem locais onde existe maior probabilidade de transmissão da doença.A investigação domiciliar deve ser realizada para todos os casos novos de Tracoma infl amatório, de forma a identifi car casos associados ao caso índice. Se houver alguma dúvida, os casos suspeitos devem ser encaminhados à unidade de saúde ou a algum agente de saúde treinado, para esclarecimento do diagnóstico e possível orientação para o tratamento. A visita domiciliar é de fundamental importância, e deverá também ser feita nos casos faltosos ao controle de tratamento. A Investigação em Instituições Educacionais deve ser uma busca ativa em escolas e creches e de modo sistemático nos locais onde haja suspeita de Tracoma. Deve ser ressaltada a importância das medidas de educação em saúde, envolvendo pais, professores, funcionários e crianças para o sucesso das medidas de controle desse agravo no país. As formas infl amatórias do tracoma predominam em crianças menores de 10 anos, faixa etária que compreende os pré-escolares e escolares, consideradas a principal fonte de infecção da C. trachomatis em uma comunidade. Em regiões endêmicas, a prevalência de tracoma infl amatório tende a diminuir com a

idade enquanto que as seqüelas como cicatrizes, triquíase e opacidade corneana aumentam com a idade (KOIZUMI,2005).

O tracoma é uma doença que afeta cerca de 84 milhões de pessoas sendo que cerca de 8 milhões apresentando séria defi ciência visual, e faz parte das doenças tidas como “negligenciadas” no Brasil.

As doenças negligenciadas têm como características comuns a endemicidade elevada nas áreas rurais e nas urbanas menos favorecidas de países em desenvolvimento, além da escassez de pesquisas para o desenvolvimento de novos fármacos. Essas doenças podem prejudicar o crescimento infantil e o desenvolvimento intelectual, bem como a produtividade do trabalho. Dessa forma, as doenças negligenciadas são as que “não apresentam atrativos econômicos para o desenvolvimento de fármacos, quer seja por sua baixa prevalência, ou por atingir população em região de baixo nível de desenvolvimento” (ANVISA, 2007).

Nesse sentido, não apenas ocorrem com mais freqüência em regiões empobrecidas, como também

Figura 1 - Inquerito Prevalência de Tracoma em Escolares. Brasil 2002-2008



são condições promotoras de pobreza (HOTEZ et al, 2006).

Em um primeiro momento, as seguintes doenças foram incluídas no conceito de “doença negligenciada”: doença de Chagas, doença do Sono, leishmanioses, malária, fi larioses, esquistossomose. Posteriormente foram incluídas outras doenças como a Hanseníase, a Tuberculose, Dengue, Febre Amarela e HIV/AIDS. Mais recentemente outras doenças tais como Ascaríase, Tricuríase, Necatoríase, Ancilostomíase, Tracoma, Dracunculíase e a Úlcera de buruli foram também incluídas (MINISTERIO DA SAUDE, 2010) No presente trabalho, um fator

fortemente associado ao tracoma, foi pertencer ao estrato sócio-econômico de menor poder aquisitivo, resultado consistente com inúmeros trabalhos desenvolvidos em diferentes países e condições ambientais, sugerindo a importância deste fator tanto em áreas hiper como hipoendêmicas. Vale lembrar que a melhoria das condições de vida tem acompanhado a tendência declinante do tracoma, em diferentes populações, mesmo na ausência de intervenções destinadas ao seu controle. Verifi ca-se na análise da fi g.3 que em 2004 foi o ano com menor número de exames realizados 107.736, e também o ano que apresentou menor número de casos positivos da doença, e 2007 o ano em que mais pessoas foram examinadas 376.059,

Figura 2 - Distribuição global das doenças negligenciadas por grau de desenvolvi-mento econômico



revelando no gráfi co o maior número de casos positivos de Tracoma. Desse modo, pode-se verifi car que o número de casos positivos está ligado ao número crescente de exames realizados, mostrando a importância do diagnóstico correto e precoce dessa doença e da necessidade de medidas epidemiológicas mais específi cas e efi cazes na tentativa de erradicar esse agravo e evitar os danos por ele causados à população. Em alguns trabalhos os resultados apresentados mostraram que em comunidades com baixa circulação da C. trachomatis podem persistir resíduos de casos e fontes de infecção nos segmentos

mais pobres da população, que apresentam hábitos de higiene inadequados, e entre familiares de migrantes de áreas endêmicas que mantenham vínculo social com as suas comunidades de origem.

CONCLUSÃO

O Tracoma não é uma doença de notifi cação compulsória, no entanto é importante e recomendável que sejam feitos registros sistemáticos dos dados mínimos sobre os casos detectados e tratados. A investigação epidemiológica deve ser cuidadosamente planejada de forma a garantir o tratamento e o seguimento dos casos detectados bem como

Figura 3 - Tracoma



as ações de educação em saúde, dirigidas às populações atingidas. Faz-se necessário o estudo sobre a avaliação do tracoma, pois as promoções de estratégias de vigilância epidemiológica contra esse agravo e a melhoria das condições de saneamento básico poderão diminuir a prevalência dessa doença no Brasil, reduzindo sobremaneira a incidência e os danos por ela causados na população brasileira. O desenvolvimento de ações educativas em saúde pode ter importante impacto no trabalho de prevenção e controle da doença, mobilizando a comunidade para criar recursos e participar ativamente do processo.Os profi ssionais de saúde e de educação devem estar aptos para identifi car o mais precocemente possível os casos prováveis de Tracoma e encaminhar para a referência indicada, a partir da identifi cação dos sinais e sintomas da doença. Verifi ca-se que o número de casos positivos está ligado ao número crescente de exames oculares realizados no diagnóstico dessa doença, mostrando a importância do diagnóstico correto e precoce e da necessidade de medidas epidemiológicas mais específi cas e efi cazes na tentativa de combater e erradicar esse agravo e evitar os danos por ele causados à população. A investigação epidemiológica dessa doença é de fundamental importância para fornecer subsídios para o conhecimento do quadro epidemiológico no País, possibilitando o desenho de estratégias de intervenções mais amplas e adequadas às realidades regionais.

REFERÊNCIAS

1. BEZERRA, Haroldo de Lucena and SANTOS, Glauco Igor Viana dos. Tracoma em pacientes com conjuntivite alérgica. Arq. Bras. Oftalmol. [online]. 2010, vol.73, n.3, pp. 235-239. ISSN 0004-2749.

2. SOUZA, Wanderley et al. Doenças negligenciadas. Academia Brasileira de Ciências [online]. 2010, ISBN: 978-85-85761-

30-1.3. CALIGARIS, LS;MORIMOTO, WT; MEDINA,

NH;WALDMAN, EA et al. Trachoma prevalence and risk factors among preschool children in a central area of the city of São Paulo, Brazil. Ophthalmic Epidemiol. 2006; 13(6):365-70.

4. CHINEN; HARUNORI, Nilton et al. Aspectos epidemiológicos e operacionais da vigilância e controle do tracoma em escola no Município de São Paulo, Brasil. Epidemiol. Serv. Saúde [online]. 2006, vol.15, n.2, pp. 69-75. ISSN 1679-4974..

5. CRUZ AA, Medina NH, IBRAHIM, MM; SOUZA, RM; GOMES, UA; GONÇALVES, GF et al. Prevalence of trachoma in a population of the upper Rio Negro basin and risk factors for active disease. Ophthalmic Epidemiol. 2008; 15(4): 272-8.

6. CUMBERLAND, P; EDWARDS, T; HAILU,G, HARDING-ESCH, E; ANDREASEN, A; MABEY, D et al. The impact of community level treatment and preventative interventions on trachoma prevalence in rural Ethiopia. Int J Epidemiol. 2008; 37(3): 549-58.

7. D’AMARAL; KODA, Rosa Kazuye et al. Fatores associados ao tracoma em área hipoendêmica da Região Sudeste, Brasil. Cad. Saúde Pública [online]. 2005, vol.21, n.6, pp. 1701-1708. ISSN 0102-311X.

8. DAMASCENO, Renato Wendell Ferreira et al. Tracoma: estudo epidemiológico de escolares em Alagoas - Brasil. Arq. Bras. Oftalmol. [online]. 2009, vol.72, n.3, pp. 355-359. ISSN 0004-2749.

9. EMERSON, Paul M et al. The SAFE strategy for trachoma control: using operational research for policy, planning and implementation. Bull World Health Organ [online]. 2006, vol.84, n.8, pp. 613-619. ISSN 0042-9686.

10. FERRAZ, Lucieni Cristina Barbarini et al. Tracoma em crianças do ensino fundamental no município de Bauru: Estado de São Paulo, Brasil. Arq. Bras. Oftalmol. [online]. 2010, vol.73, n.5, pp. 433-437. ISSN 0004-2749.

11. KHANDEKAR, R; MOHAMMED, AJ et al. The prevalence of trachomatous trichiasis in Oman (Oman eye study 2005). Ophthalmic Epidemiol. 2007; 14(5): 267-72.

12. KOIZUMI; KAZUE, Inês et al. Prevalência do tracoma em pré-escolares e escolares no



Município de São Paulo. Rev. Saúde Pública [online]. 2005, vol.39, n.6, pp. 937-942. ISSN 0034-8910.

13. LANSINGH, VC; CARTER, MJ et al. Trachoma surveys 2000-2005: results, recent advances in methodology, and factors affecting the determination of prevalence. Surv Ophthalmol. 2007; 52(5):535-46.

14. LUCENA, Abrahão da Rocha; CAVALCANTI, R; MACEDO, EL; Lucena LR et al. Diagnóstico laboratorial do tracoma no povoado de Serrolândia, município de Ipubi Pernambuco. Rev Bras Oftalmol. 2005; 64(3): 146-9.

15. LUCENA, Abrahão da Rocha; CRUZ, Antônio Augusto Velasco e and AKAISHI, Patrícia. Epidemiologia do tracoma em povoado da chapada do Araripe - CE. Arq. Bras. Oftalmol. [online]. 2010, vol.73, n.3, pp. 271-275. ISSN 0004-2749.

16. MACHADO, Marcos de Oliveira et al. Prevalência de infecção por Chlamydia tracomatis em amostras oculares de pacientes com conjuntivite em laboratório de genética e biologia molecular na região metropolitana de Florianópolis. Rev. bras.oftalmol. [online]. 2009, vol.68, n.4, pp. 206-211. ISSN 0034-7280.

17. MINISTERIO DA SAUDE. Departamento de Ciência e Tecnologia, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Doenças negligenciadas: estratégias do Ministério da Saúde. Rev. Saúde Pública [online]. 2010, vol.44, n.1, pp. 200-202. http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=32222 http://www.fiocruz.br/icict/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?tpl=home

18. NGONDI, Jeremiah et al. Trachoma survey

methods: a literature review. Bull World Health Organ [online]. 2009, vol.87, n.2, pp. 143-151. ISSN 0042-9686.

19. OLIVEIRA, Marcos et al. Prevalência de infecção por Chlamydia tracomatis em amostras oculares de pacientes com conjuntivite em laboratório de genética e biologia molecular na região metropolitana de Florianópolis. Rev. bras.oftalmol. [online]. 2009, vol.68, n.4, pp. 206-211. ISSN 0034-7280.

20. POLACK, S; BROOKE, S; KUPER, H; MARIOTTI, S; Mabey, D; FORSTER , A et al. Mapping the global distribution of trachoma. Bulletin of the WHO 2005-December, 83 (12).

21. Prevalência do tracoma em pré-escolares e escolares no Município de São Paulo. Rev Saúde Pública. 2005; 39 (6): 937- 42.

22. REILLY, LA; FAVACHO, J; GARCEZ, LM, COURTENAY, O et al. Preliminary evidence that synanthropic fl ies contribute to the transmission of tracoma causing Chlamydia trachomatis in Latin America. Cad Saúde Pública = Rep Public Helath. 2007; 23(7): 1682-8.

23. REIS, Ana do Carmo Paula Pessoa dos et al. Detecção de tracoma e doenças corneanas em índios da região do Alto Rio Negro. Arq. Bras. Oftalmol. [online]. 2005, vol.65, n.1, pp. 79-81. ISSN 0004-2749.

24. SCHELLINI, Silvana Artioli et al. Prevalência e localização espacial dos casos de tracoma detectados em escolares de Botucatu, São Paulo - Brasil. Arq. Bras. Oftalmol. [online]. 2010, vol.73, n.4, pp. 358-362. ISSN 0004-2749.

25. SOLOMONS, AW; ZONDERVAN, M; KUPER, H; BUCHAN, JC;MABEY, DC; FOSTER, A et al. Trachoma control: a guide for programme



managers. Geneva: World Health Organization; 2005.

26. THYLEFORS, Bjorn. et al. Una iniciativa global para la eliminación de la ceguera evitable. Revista de salud ocular comunitária. 2006, vol 1, n.1.

27. MYATT, Mark et al. Using lot quality-assurance sampling and area sampling to identify priority areas for trachoma control: Viet Nam. Bull World Health Organ [online]. 2005, vol.83, n.10, pp. 756-763. ISSN 0042-9686.

28. POLACK, Sarah et al. Mapping the global distribution of trachoma. Bull World Health Organ [online]. 2005, vol.83, n.12, pp. 913-919. ISSN 0042-9686.

29. NGONDI, Jeremiah et al. The epidemiology of trachoma in Eastern Equatoria and Upper Nile States, southern Sudan. Bull World Health Organ [online]. 2005, vol.83, n.12, pp. 904-912. ISSN 0042-9686.

30. EMERSON, Paul M et al. The SAFE strategy for trachoma control: using operational research for policy, planning and implementation. Bull World Health Organ [online]. 2006, vol.84,

n.8, pp. 613-619. ISSN 0042-9686.31. REILLY, Lucy A.; FAVACHO, Joana; GARCEZ,

Lourdes M. e COURTENAY, Orin. Preliminary evidence that synanthropic fl ies contribute to the transmission of trachoma- causing Chlamydia trachomatis in Latin America. Cad. Saúde Pública [online]. 2007, vol.23, n.7, pp. 1682-1688. ISSN 0102-311X.

32. NGONDI, Jeremiah et al. Trachoma survey methods: a literature review. Bull World Health Organ [online]. 2009, vol.87, n.2, pp. 143-151. ISSN 0042-9686.

33. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). Resolução RDC no 28, de 4 de abril de 2007. Dispõe sobre a priorização da análise técnica de petições, no âmbito da Gerência-Geral de Medicamentos da ANVISA, cuja relevância pública se enquadre nos termos desta Resolução.

34. HOTEZ, P. J. et al. Incorporating a Rapid-Impact Package for Neglected Tropical Diseases with Programs for HIV/AIDS, Tuberculosis, and Malaria. PLoS Medicine. 2006, v. 3, n. 5, p. e102.



variedade de lesões clínicas. Acomete mais a face, mas pode estar presente em dorso, tronco e pescoço. Pode ser um problema grave, dependendo do tipo e do grau das lesões. (Sampaio, 2008) A idade de aparecimento varia consideravelmente. Contudo, o aparecimento tardio, gera muitos questionamentos, por vários fatores que podem estar implicados na etiopatogenia, como medicamentos, cosméticos e outros. Há uma certa incredulidade quando se trata de acne na mulher adulta, por ser uma doença da adolescência e por vezes é um paradoxo, mas é importante separar a entidade acne de sebum, pois nem sempre há alteração na glândula sebácea. (Marks, 2004) Nos casos em que a acne surge tardiamente, cujo início verdadeiro seja acima de 25 anos, na última década, verifi cou-se que houve um aumento da idade de 20,5 para 26,5 anos para este surgimento, em especial, em pacientes do sexo feminino. (Kedel, 2009)

ACNE NA MULHER ADULTA

LETÍCIA SOUZA FERREIRA, MIN HYEOK CHOI E VIVIAN FICHMAN MONTEIRO DE SOUZA, ALEXANDRE JOSÉ BAPTISTA TRAJANO, CYNTIA DE ALMEIDA BRANDÃO MEIRELLES


RESUMO

A acne da mulher adulta é uma dermatose que vem crescendo nos últimos anos. Houve um aumento na idade das mulheres portadoras de acne para 25 anos, tanto para as que iniciam o quadro de acne, quanto para as que perpetuam a acne da adolescência. Este trabalho constitui uma ampla revisão de literatura sobre esta dermatose, particularmente porque existem algumas condições clínicas como a Síndrome do ovário policístico (SOP), SAHA e hiperandrogenismo que podem cursar com acne e existem outras situações em a causa da acne é inespecífi ca. Sendo assim, o enfoque deste estudo foram as mulheres que apresentaram a acne idiopática, ou seja, sem nenhuma doença associada que curse com o quadro de acne. Sobre este grupo, discutimos amplamente a etiopatogênese, como fatores ambientais, alimentares, psicológicos, e avaliamos o melhor e mais específi co tratamento para a mulher de acordo com suas expectativas.

Palavras-chave: Acne idiopática; mulher adulta; etiopatogênese; tratamento.

INTRODUÇÃO

A acne é considerada tradicionalmente como um distúrbio característico da adolescência. Contudo, desde a década passada houve um aumento da idade dos portadores de acne, com predomínio nas mulheres. Porém, quando se trata de avaliar a acne que se inicia na mulher adulta, alguns pontos ainda estão obscuros. (Sá, 2000) Nas sociedades ocidentais, industrializadas, a acne é um distúrbio universal. Em homens e mulheres acima de 25 anos, 40 a 54% têm algum grau de acne facial, sendo que a acne facial clínica persiste na meia idade em 12% das mulheres. (Cordain, 2002) Alguns estudos apontam que a acne na mulher adulta, cerca de 50% seja proveniente da persistência da acne do período da adolescência e não um subtipo da acne vulgar. O que se pode observar é que este tipo de acne vem se tornando cada vez mais comum. (Preneau, 2011) A acne se caracteriza por uma grande



MATERIAL E MÉTODOS

Este estudo foi realizado de modo aberto, não controlado, retrospectivo, a partir do levantamento de dados a partir de revisão de literatura, sobre acne na mulher adulta, excluindo as patologias que cursam com acne e acometem mulheres, como SOP, Hiperandrogenismo, SAHA e outras alterações hormonais, sendo assim este estudo busca uma revisão de acne idiopática na mulher adulta. Sendo a idade da mulher adulta a ser considerada neste trabalho como a partir de 25 anos. O tratamento discutido é voltado para o grupo específi co de mulheres sem comorbidades associadas à acne.

ETIOPATOGENIA

A patogênese da acne é multifatorial, contudo o estímulo androgênico das glândulas sebáceas desempenha um papel relevante, apesar da secreção sebácea ser controlada geneticamente, a acne da mulher provavelmente resulta de uma resposta exagerada da unidade pilossebácea aos níveis normais de andrógenos circulantes. (Kede, 2009) Há estudos que encontraram níveis androgênicos aumentados em algumas mulheres sendo este atribuído a causa da acne. Mas a acne na mulher é uma desordem mais complexa do que a acne vulgar já conhecida, pois ela é particularmente sensível às alterações hormonais no ciclo mensal e quase 70% das mulheres referem piora pré-menstrual das lesões. (Kede, 2009) A acne é uma doença de amplo espectro com uma base genética, que surge nos folículos sebáceos, cuja patogenia se relaciona a quatro parâmetros: aumento de secreção sebácea, ceratose do canal folicular, colonização do ducto sebáceo e infl amação. A hipercornifi cação e a hiperplasia sebácea constituem as causas mais importantes porque levam a formação de microcomedão, lesão básica da epiderme. A proliferação bacteriana e a resposta infl amatória são

Existe uma infl uência genética na evolução da acne, que pode ser aumentada ou diminuída por fatores raciais e ambientais. A extensão do envolvimento varia, e fl utuações espontâneas no grau do envolvimento são mais a regra do que a exceção. (Cordain, 2002) O tratamento tradicional das pacientes que apresentavam acne na adolescência deve ser modifi cado para se adequar as mulheres adultas, pois nestas, além do tratamento da acne, deve-se também dar atenção ao foto envelhecimento que acompanha o quadro. (Sá, 2000) Este trabalho pretende mostrar a ocorrência de acne na mulher adulta, sendo consideradas adultas as mulheres a partir dos vinte e cinco anos de idade. Aborda, também, a infl uência ambiental, social, psicológico e dietético como fatores importantes para o desenvolvimento da acne, além de rever as novidades do tratamento e perspectivas. Trata-se portanto de uma revisão de literatura sobre o tema, abordando as diferentes manifestações clínicas e as possibilidades terapêuticas mais adequadas para este grupo.

BJETIVO

O objetivo deste artigo é avaliar a prevalência de acne na mulher adulta sem alterações hormonais ou doenças que justifi quem a presença da acne, avaliando outros fatores que seriam responsáveis pelo surgimento desta, e apresentar as possibilidades terapêuticas que atendam às expectativas e necessidades das mulheres.

METODOLOGIA

Este estudo é uma revisão bibliográfi ca, que utilizará a literatura dermatológica e seus principais autores, artigos científi cos, ensaios clínicos e estudos retrospectivos para analisar incidência, prevalência, fatores associados e terapêutica adequada ao publico alvo deste estudo.



pesquisada por Knaggs e colaboradores utilizando anticorpos contra o antígeno nuclear Ki-67, que é expresso nas fases G1, S, M e G2 do ciclo celular e que, portanto refl ete a proliferação celular. Os autores constataram níveis mais elevados de antígeno na epiderme interfolicular próxima às áreas infl amadas e nos comedões do que nos folículos normais. Não foi possível medir os níveis nas lesões infl amatórias devido ao rompimento dos folículos. (Knaggs, 1994) Pesquisas têm sido conduzidas sobre a possibilidade de uma relação entre a hipercornifi cação folicular e as alterações na expressão de queratina, embora ainda não tenha sido verifi cada nenhuma evidência que confi rme essa hipótese. Foi utilizado a imunohistoquímica para estudar o padrão da expressão de queratina no folículo pilossebáceo em regiões normais do tronco, nos comedões e nas glândulas sebáceas de indivíduos com acne e as comparadas com a observada na pele de indivíduos não afetados. (Hughes, 1996) Chegaram a conclusão de que não existem diferenças entre a pele normal e a pele de áreas afetadas de indivíduos com acne. As queratinas (K) encontradas no infra infundíbulo folicular foram K1, 5, 10 e 14 com K16, 17 e 19 presente nos folículos inferiores. Os padrões de expressão das queratinas nas glândulas sebáceas foram fortemente heterogêneos. Nos comedões, a expressão de queratina foi similar à observada no infra-infundíbulo, com a adição de K6, 16 e 17, que foram encontradas na parede dos comedões. K16 é uma marca de referência fenotípica de hiperproliferação e diferenciação anormal de queratinócitos. (Hughes, 1996) Uma outra possibilidade que está sendo pesquisada é 0 papel da interleucina-1 (IL-1) na comedogênese foi confi rmado por vários estudos. A hipercornifi cação ductal pode ser inibida quando um antagonista dos receptores de IL-1é adicionado, e a hipercornifi cação infra-infundibular pode ser causada pela adição de IL-1. O uso terapêutico de inibidores de IL-1 no tratamento da acne é uma possibilidade. (Guy, 1996) A adição de um fator de crescimento

eventos secundários, mas não menos importantes. (Stathakis, 1997; Azulay, 2008)Muitos dos aspectos relacionados são ainda obscuros e a pesquisa atual está voltada para o esclarecimento da etiopatogênese da acne, para desenvolver medidas terapêuticas efetivas contra essa freqüente manifestação dermatológica, cujo amplo espectro clínico pode levar a sérias cicatrizes físicas e psicológicas. (Thiboutot, 1997)

BASE GENÉTICA

Um número considerável de padrões de transmissão genética tem sido descritos, provavelmente em consequência da grande variação do espectro da acne, parece não poupar raças, mas é substancialmente maior em caucasianos do que em asiáticos e negros. Em países como Coréia, Peru, Equador e aldeias esquimós, a incidência é muito baixa, indicando um fator genético importante. Há, sem dúvida, um índice maior de acne em determinadas famílias. Entretanto, apesar de gêmeos univitelinos apresentarem concomitância de acne, o mesmo não ocorre em gêmeos fraternos. (Azulay, 2008) A probabilidade de uma pessoa que tem um parente de primeiro grau adulto afetado pela acne adquirir a doença é, praticamente, quatro vezes maior que a de um indivíduo sem história familiar de acne, sugerindo, portanto, que os traços hereditários são um fator importante na acne persistente em adultos. (Golden, 1999)

HIPERQUERATINIZAÇÃO FOLICULAR

A hiperqueratinização folicular é a chave da etiopatogênese da acne. Não se conhece o mecanismo exato, mas várias áreas têm sido exploradas, incluindo a proliferação celular dos queratinócitos foliculares, por meio de uma alteração na natureza das queratinas, adesão de queratinócitos, produção de citocinas e efeitos androgênicos sobre a queratinização. (Thiboutot, 1997) A proliferação de queratinócitos foi



epidérmico desordenou os queratinócitos infra-infundibulares, causando o rompimento folicular similar ao observado na acne purulenta. As alterações na taxa de produção sebácea ou na composição do sebo poderiam ter uma ação irritante para os queratinócitos infundibulares, levando à liberação da IL-1 e dando origem à comedogênese. Anormalidades nos lipídios sebáceos, tais como o aumento de ácidos graxos e de esqualeno e, também a redução do conteúdo de ácido linoléico, poderiam desencadear o processo de hipercornifi cação. (Dowling, 1986; Cunlife, 2000) Existem evidências de aumento da atividade da enzima 5α-redutase tipo 1 sobre os queratinócitos da região infra-infundibular quando comparada com sua atividade sobre os queratinócitos da região interfolicular, sugerindo com isso um papel direto dos androgênios na hipercornifi cação ductal. A utilização de anti-androgênios orais reduz o numero de comedões, sugerindo um efeito inibidor direto sobre a comedogênese. (Thiboutot, 1997)

HIPERSECREÇÃO SEBÁCEA

A Hipersecreção sebácea apresenta basicamente dois mecanismos, que são aumento de andrógenos circulantes ou pela ação periférica do andrógeno, sendo assim a administração de estrógenos em altas doses pode ser utilizada na terapêutica, pois pode diminuir a atividade das glândulas sebáceas. (Sampaio, 2008)

COLONIZAÇÃO BACTERIANA: PAPEL DO PROPIONIBACTERIUM ACNES

A colonização bacteriana localiza-se na porção profunda do folículo pilossebáceo, onde encontramos o Propionibacterium acnes, o P. granulosum e o P. parvum, porém destes o mais abundante e que apresenta um papel fundamental na etiopatogenia da acne é o P. acnes. (Sampaio, 2008)

O Propionibacterium acnes é um organismo gram-positivo, que colonina foliculos pilossebáceos, entretanto outros microorganismos compõem a microfl ora epidérmica normal, tais como Staphylococcuse Malassezia. (Piquero, 2000) Na presença de hipersecreção sebácea há proliferação do microorganismo, este reage com o sebum, que é basicamente composto por triglicerídeos, quando em contato com a bactéria há liberação ácidos graxos que são irritantes a parede do folículo, provocando assim sua queratinização. (Sampaio, 2008)

REAÇÃO INFLAMATÓRIA

A infl amação representa um papel importante na etiopatogênese da acne. Um dos primeiros eventos que ocorrem nas lesões papulares da acne é a invasão da parede folicular pelos linfócitos CD4, provocando seu rompimento. Este é um evento secundário, mas não está elucidado na literatura os principais desencadeantes desta resposta infl amatória, as evidências que se têm são de que algumas citocinas, como IL-1 e mediadores neuroinfl amatórios, como a substância P, podem desempenhar este papel. (Thiboutot, 1997)

EPIDEMIOLOGIA

A acne sempre foi considerada uma afecção de adolescentes. No entanto, têm ocorrido um certo aumento na incidência de acne em mulheres adultas. média de idade foi de 33,9 anos e o grau clínico predominante foi o infl amatório moderado. (Addor, 2010) Estima-se que atualmente cerca de 40 a 50% das mulheres apresentem, e a região mais acometida é a face. Sendo duas formas clínicas mais comuns, a infl amatória ou pápulo-pustulosa na região inferior do rosto e a forma retencional que é basicamete composta pelos comêdos. As mulheres que apresentam acne na adolescencia e permanecem na vida adulta são classifi cadas como acne contínua e as que desenvolvem após 25 anos de idade são denominadas de acne tardia. (Preneau,



2011) Os fatores genéticos estão intimamente ligados a acne, pacientes com acne grave apresentam historia familiar fortemente positiva. Parece provavel que a acne seja hereditária, porém a variabilidade no fenótipo depende não só das variações genotípicas, mas da interrelação entre genótipo e fatores ambientais. (Piquero, 1995) Os fatores alimentares e a sua infl uência com a acne por décadas foi desacreditado, sendo sempre um assunto bastante controverso. Mas, os estudos mais recentes constataram há ências convincentes de que as dietas de alta carga glicêmica podem agravar a acne. Alguns pacientes referem o aparecimento de pústulas alguns dias após terem comido chocolate. E, acredita-se que alimentos ricos emacidos graxos e ômega-3 exerçam papel protetor às glandulas sebáceas contra o surgimento de acne. (Bowe, 2010; Costa, 2010) Há infl uência de fatores emocionais na acne, sendo estes agravantes por ação do córtex cerebral sobre o sistema neuro-endócrino, assim como o estresse, a ansiedade e o período menstrual podem aumentar ou agravar o quadro de acne. (Sampaio, 2008)

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

A acne na mulher difere daquela do adolescente, com predomínio de pápulas e pústulas sem comedões. Sendo classifi cadas anteriormente como erupções acneiformes e não como acne verdadeira, já que se supunha serem desencadeados por agentes externos, como drogas, cosméticos, produtos químicos e outros. (Kede, 2009) Na mulher, a acne deve-se sempre considerar fatores extrinsecos, pois não é habitual. Portanto, devemos investigar sobre exposição a substancias, drogas comedogênicas, disturbios endocrinológicos, dentre outras causas. processos infl amatórios são menos intensos em individuos adultos e idosos e esta pode ser uma das razões para a persistência das lesões de acne em grupos etários mais velhos. (Marks, 2004) Clinicamente se apresenta com

polimorfi smo, com lesões pustulosas, nodulares, comedos, pápulas, e abcessos localizados em face, sendo classifi cada de acordo com o tipo e caracteristica das lesões. Sao classifi cadas em infl amatória e não-infl amatória, sendo a ultima graduada de acordo com numero de lesões e gravidade das mesmas. (Sampaio, 2008) Na mulher adulta, predomina a acne infl amatória, porém há muita controvérsia na defi nição de um tipo de lesão predominante, Porém há uma grande incidência das lesões em região perioral, mentoniana e linha mandibular, respeitando a região médio facial, que é muito comum na acne juvenil. A acne conglobata - grau IV, em raros casos, é encontrada na sindrome de ovário policístico e a acne fulminans - grau V é raríssima em mulheres. (Piquero, 1995; Sampaio, 2008)As variantes clínicas que se destacam na mulher adulta são:

a) Acne vulgar ou juvenil, cuja evolução ocorre na adolescência;b) Acne pós-adolescência ou acne da mulher adulta, como persistência da acne juvenil;c) Acne acompanhada de outros sinais que compõe a síndrome SAHA -seborréia, acne, hirsutismo e alopécia;d) Acne compondo a síndrome SAHA associada a outros sinais de virilismo - voz grave, hipertrofi a muscular, hipertrofi a de clitóris e disturbios mentruais; (Silva, 1987; Piquero, 1995)

Quanto às consequencias da acne na mulher, o que se observa é uma alta prevalência de disturbios psiquiátricos. A personalidade das mulheres com acne mostra traços compulsivos. Depressão e suicídio também podem ocorrer, mas há poucos estudos que mostram o impacto da acne e de seu tratamento no estado psicoemocional de seus pacientes. (Kede, 2009)

DIAGNÓSTICO

Em mulheres, a acne não é um quadro



clássico, apresenta evolução lenta e persistente, motivo pelo qual a anamnese deve enfocar os hábitos pessoais, profi ssionais, alimentares e de lazer para direcionar o diagnóstico. A avaliação hormonal é necessária, pois há uma grande quantidade de mulheres com alterações hormonais sejam elas clínicas ou laboratoriais, além de tumores produtores de hormonios. (Kede, 2009) O diagnóstico da acne na mulher se faz clinicamente, pela localização das lesões, seu aparecimento na idade adulta, acima de 20 anos, e exames complementares. Há possibilidade da infl uência do fator de crescimento isulina like - IGF1 - em acne pós-adolescencia. Porém deve sempre ser afastado causas externas para esta acne. (Sá, 2000) Laboratorialmente, deve-se dosar cortisol, sulfato de diidroepiandrosterona (SDHEA), testosterona, androstenediona, prolactina e realizar uma ultrassonografi a pélvica. O SDHEA revela a produção de andrógenos pelas supra-renais, enquanto a testosterona e androstenediona são produzidas pelos ovários e supra-renais. Esses exames são fundamentais para que se excluam patologias como Sindrome do ovario policístico (SOP), hiperplasia adrenal congênita tardia ou malignidades virilizantes. (Kede, 2009) Quando a acne na mulher é de caráter mais grave, devemos avaliar outros fatores como, obesidade, aumento na pilosidade de face e corpo, seborréia em couro cabeludo e face, é imprescindível a investigação hormonal. (Piquero, 1995; Sá, 2000) A acne persistente em mulher hirsuta com ou sem irregularidade menstrual deve ser investigada quanto à hipersecreção angrogênica supra-renal e ovariana - testosterona total, livre e ou sulfato de dehidroepiandrosterona. Além disto pode haver bloqueio de 11 ou 12-hidroxilase nas acnes recidivantes. (Bett, 1990; Fitzpatrick, 2011) O excesso de andrógeno é uma das alterações mais comuns, afetando 10% das mulheres adultas antes da menopausa com hirsutismo, acne, distúrbios menstruiais,

anovulação e obesidade. Esse excesso tem sido considerado efeito adverso de muitas drogas. Os níveis de andrôgenio estao intimamente ligados à acne e com isso, nem a sua produção local pode ser excluída. Os níveis séricos de diidroepiandrosterona, androstenediona, testosterona e diidrotestosterona são signifi cativamente maiores em mulheres com acne do que naquelas sem a afecção. (Kede, 2009)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Os principais diagnósticos diferenciais da acne na mulher adulta são:

a. Erupções acneiformes, de origem infl amatória; b. Acne por cosméticos, que ocorre, em especial, em mulheres com tendência à oleosidade e seborréia. A causa mais frequente é o uso de cremes, bases cremosas, pankakes, cremes emolientes, pomadas. A acne por detergentes também pode ser considerada como uma acne cosmética;c. Acne estival, que se inicia na primavera e atinge seu pico no verão. É a variedade de acne se localiza prefencialmente em deltóide e tronco e sua patogenia é o edema do óstio folicular provocado pela queimadura e agravado pela oleosidade de protetores solares ou outros produtos;d. Acne medicamentosa, diversos medicamentos podem ser responsáveis pela erupção acneiforme. São quadros agudos monomorfos, ou seja, só observamos infl amação do folículo. Algumas medicações sistêmicas podem levar a um exantema acneiforme, por exemplo, lítio, hidantoína, isoniazida, tetraciclina, tiouracil, barbitúricos e outros; Acne por corticosteróides; e. Dermatite perioral, ocorre mais em mulheres que apresentem distúrbios psicológicos. Trata-se de um quadro eritematoso, com discreta



discamação, papulas pequenas e vesículas. Há relatos de que corticóide fl uorado, utilizado localmente para outra fi nalidade, podem desencadear essa entidade;f. Rosácea, quadro clínico bem semelhante à acne, porém sem comedões e cicatrizes, se agravam no calor;g. Acne escoriada, em geral acometem mulheres com acne vulgar prévia e com algum trastorno psiquiatrico associado, o que as leva a traumatizar com as unhas a pele do rosto, juntando-se as lesões erosivas com crostas hemáticas;h. Tricostase espinulose, um acúmulo de pelos fi nos no folículos sebáceo;i. Demodecidose ou foliculite por Demodex folliculorum, estado acneiforme provocado por invasão de ácaro no folículo. (Fitzpatrick, 2008; Sampaio, 2008; Azulay, 2008; Kede, 2009)

TRATAMENTO

Quando a acne surge fora da faixa etária esperada, devemos considerar uma ampla gama de fatores que possam ser causadores ou precipitantes desta, como exposição a substâncias ou drogas comedogênicas, sendo assim é fundamental que se excluam esses fatores. Pois, é imprescindível que se saiba a etiopatogênese da acne e seus fatores associados para que a terapêutica empregada seja adequada ao paciente e às suas especifi cidades. (Marks, 2004) O sucesso da terapia da acne, em geral, depende do controle adequado da seborréia, da queratinização, do controle da microbiota bacteriana e da infl amação. Porém, não é uma tarefa tão simples assim, tendo em vista que não se deve tratar a acne com um medicamento oral ou sistêmico, deve-se atentar ao doente, de uma forma global, utilizando uma terapia multipla. (Azulay, 2008) Em razão da diversidade das

manifestações clínicas na mulher adulta, o tratamento da acne continua sendo um desafi o que requer experiência, observação e uma boa anamnese. Assim, a escolha da terapia deve fundamentar-se na sua gravidade e classifi cação, porém é importante considerar a personalidade do paciente para tratá-lo adequadamente. (Kede, 2009) Em mulheres de meia idade, medicações muito utilizadas como os retinóides tópicos e peróxido de benzoíla podem facilmente irritar a pele, que nesta idade é mais frágil, frente ao envelhecimento cutâneo associado ao fotoenvelhecimento. Sendo o ácido azeláico e a isotretinoína em baixa dose preferíveis na terapêutica destes pacientes. (Marks, 2004)A acne na mulher adulta requer terepêutica medicamentosa e psicológica, o que demanda tempo e boa aderência. Os cuidados locais podem ser sufi cientes para a acne discreta, mais, muitas vezes, há que se acrescentar mais de um produto tópico. As loções de limpezas hidroalcoólicas, com acetona e éter, e os sabões devem ser prescritos de acordo com o tipo de pele da paciente. São úteis também os produtos adstringentes que removem a secreção cutânea, detritos epiteliais e impurezas que se acumulam com a pele. (Kede, 2009) O ácido glicólico e os alfahidroxiácidos têm efeito positivo nas acnes leves e moderadas, havendo um grande número de compostos tópicos com essas substâncias. Para uso local, os antibióticos são direcionados à diminuição da população de Propionibacterium acnes da superfície da pele e do folículo. (Kede, 2009)O peróxido de benzoíla é indicado para acne infl amatória, podendo ser utilizado associado ao ácido retinóico e outros agentes. O ácido azeláico atua diretamente na glândula sebácea e é utilizado também para hiperpigmentação cutânea. Sua formulação em gel a 15 % possui propriedade antibacteriana e comedolítica, sendo possível seu emprego em gestantes. (Azulay, 2008) Os retinóides mudaram o tratamento da acne com resposta muito satisfatória por via oral ou tópica. Os tópicos a 0,025 – 0,1 % produzem uma esfoliação efi caz, assim como peróxido de benzoíla a 2,5 – 10 % não



só esfolia, como também é um bactericida. Juntos, numa mesma preparação, são incompatíveis, mas usados separadamente, um pela manhã e outro pela noite, representam boa alternativa terapêutica. O adapaleno a 0,1 % e a isotretinoína a 0,025 – 0,05 % tem efi cácia semelhante, com a vantagem de serem menos irritantes do que o ácido retinóico. (Azulay, 2008; Kede, 2009) Em geral aconselha-se a combinação do tratamento tópico com sistêmico. Na pele envelhecida parece haver um pouco mais de resistência aos efeitos irritantes do peróxido de benzoíla que na pele jovem, mais, curiosamente, são mais sensíveis aos retinóides tópicos. Já formulações com tretinoína e isotretinoína, bem como adapaleno, podem causar irritação signifi cativa. Sendo assim, preparações com loção de enxofre de 2 a 6 % , assim como ácido azeláico podem ser bastante úteis em mulheres adultas com acne. (Marks, 2004) O uso de antiandrógeno constitui uma alternativa valiosa ao tratamento clássico, dentre as drogas antiadrógenas temos a espironolactona, acetato de ciproteron, anticoncepcionais orais, corticoesteróides, fi nasterida, entre outras. Porém, sua indicação deve ser bem avaliada. (Kede, 2009) Quanto ao uso de antibióticos devem ser feitos prefercialmente com ciclinas entre elas a limeciclina, podendo ser considerada com primeira opção. A doxiciclina e a minociclina também podem ser utilizadas. Outros antibióticos como a azitromicina deve ter uso restrito devido a sua indicação para os quadros infecciosos. Enquanto a isotretinoína somente está indicada para as formas graves e nos pacientes refratários aos tratamentos habituais. (Azulay, 2008) Os peelings químicos superfi ciais podem ser utilizados para esfoliação, melhora da elasticidade do estrato córneo, produção de novas células e estímulo à produção de colágeno na derme superfi cial. Os peelings de ácido glicórico, retinóico e salicílico são efi cazes em todos os tipos de acne, induzindo melhora rápida e restauração da pele normal. O procedimento é bem tolerado e tem boa

adesão. (Kede, 2009) Os laseres podem ser empregados no tratamento das cicatrizes, em particular, os ablativos como o laser fracionado de CO2. A luz intensa pulsada pode ser útil na elevação das cicatrizes deprimidas. (Azulay, 2008) A psicoterapia está indicada nos casos em que o caso da acne leva a uma perda da auto-estima, pois esta pode gerar depressão e introspecção. Ainda que, do ponto de vista clínico, a intensidade das manifestações possam ser pequenas o médico não deve desvalorizar a queixa e sofrimento psicológico embutidos no processo. E por último devemos orientar quanto a alimentação recomendando a diminuição da ingesta de produtos com conteúdo lácteo excessivo para essas pacientes, principalmente naquelas que demonstrem grande convicção de que os alguns alimentos específi cos agravem o processo. (Kede, 2009)

DISCUSSÃO

O objetivo principal deste estudo foi analisar a acne na mulher adulta idiopática, como uma entidade à parte, pois sabe-se, que esta afecção apresenta suas peculiaridades e necessita de atenção e condução diferentes da acne da adolescência. Trata-se de uma queixa cada vez mais frequente nos consultórios, o que exige do especialista uma investigação específi ca e aprofundada das possíveis causas e fatores envolvidos, dentre estes é imprescindível afastar alterações hormonais ou doenças que cursem com acne. Constatou-se que o surgimento de acne em mulheres sem hormoniopatias associadas vem aumentando. A apresentação da acne na mulher, diferente da acne na adolescência, tende a variar de leve a moderada, em geral, com lesões infl amatórias. A faixa etária de maior prevalência da acne na mulher parece ser entre 25 e 30 anos. Sendo o início do quadro de acne aos 25 anos ou a persistência da acne da adolescência a partir desta idade. O principal grupo deste estudo foi o grupo de mulheres adultas sem



doenças prévias associadas a acne, que apresentavam outros fatores desencadeantes ou agravantes como etiologia da doença. Foram avaliados fatores étnicos, ambientais, genéticos, hormonais, alimentares e psicológicos considerando-os fatores determinantes para o desenvolvimento desta patologia. Dentre os fatores étnicos observou-se uma prevalência maior de acne em caucasianas, do que em asiáticas e negras. A associação genética com a acne, segundo a maioria dos autores, é bastante provável, pois pacientes com acne, em geral, apresentaram uma história familiar fortemente positiva. Apesar da variabilidade fenotípica depender também da interrelação entre o genótipo e os fatores ambientais. Quanto aos fatores ambientais, como calor e umidade, estes afetam diretamente a pele acnéica, pois promovem hidratação da queratina, estreitando o óstio folicular e promovem o agravamento da acne. Assim como a radiação UV tem papel determinante na hiperceratose que promove obstrução do ducto da glândula sebácea. Já os fatores alimentares, por décadas foram desacreditados como os causadores ou agravadores da acne, pois baseava-se somente em relatos dos pacientes e não possuia comprovação científi ca. Entretanto, em estudos recentes, comprovou-se cientifi camente que há uma certa associação entre o excesso de produção de sebum e alimentos de formulação láctea. Fatores hormonais são um dos fatores mais importantes, pois estão implicados na patogênese mesmo nas pacientes que não apresentam alterações. É natural em uma mulher em idade fértil que haja uma oscilação hormonal mensal, do ciclo menstrual, que interfere no surgimento das lesões acnéicas. E fi nalmente os fatores psicológicos que podem ser citados tanto como causa quanto consequência da acne. O quadro de acne na mulher gera um grande impacto negativo na qualidade de vida das pacientes, em qualquer idade, levando a uma avaliação negativa da imagem corporal e diminuição da autoestima, além de discriminação nos ambientes sociais. Portanto, o tratamento

bem sucedido propicia, sem dúvida muito mais do que benefícios estéticos. A acne da mulher adulta deve ser entendida como um problema especial, e como tal, deve ser encarada e tratada seriamente, mesmo nos casos brandos.

CONCLUSÃO

O quadro clínico da acne na mulher adulta sem doença associada é predominantemente infl amatória e além da etiopatogenia já conhecida, existem outros fatores que estão envolvidos na causa da acne como fatores ambientais, psicológicos e alimentares que demonstraram importante infl uência no aparecimento ou agravamento da acne. O tratamento da acne na mulher também apresenta suas peculiaridades, pois deve atender às necessidades específi cas das mulheres, como a preocupação com o envelhecimento cutâneo. Portanto deve ser analisado individualmente, de acordo com as características da pele e do grau da acne.

REFERÊNCIAS

1. Addor FS, Schalka S. Acne da mulher adulta: aspectos epidemiológicos, diagnósticos e terapêuticos. An . Bras. Dermatologia. 2010 nov.; 85 (6): 789-95.

2. Arndt K.A, Hsu JTS, Manual de terapia Dermatologica,. 1. ed, Novo conceito; 2008.

3. Azulay RD, Azulay DR. Dermatologia. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2008.

4. Bett R, Bencini PL, Lodi A. Incidence of polycystic overies in patients with late-onset or persistent acne. J. Am. Acad. Dermatol. 1990 jan.; 181: 109-10.

5. Cordain L, Lindeberg S. Acne Vulgaris – A Disease of Western Civilization. Arch. Dermatol. 2002.; 138: 1584-90.

6. Costa A, Lage D, Moisés AT. Acne e dieta: verdade ou mito. An . Bras. Dermatologia. 2010 jul.; 85(3): 124-41.

7. Cunliffe WJ, Holland DB, Clark SM, Stables GI. Comedogenisis: some new etiological,



clinic and therapeutic strategies. Br. J. Dermatolgy. 2000 jun.; 142: 1084-91.

8. Dowling DT, Stewart ME, Wertz PW, Strauss JS. Essential fatty acids and acne. J. Am. Acad. Dermatolgy. 1986. dec.; 14: 221-25.

9. Fitzpatrick T. Dermatology in general medicine. 7. ed. New York: McGrawHill; 2008.

10. Fitzpatrick T. Dermatologia Atlas e texto. 6. ed. Rio de Janeiro: McGraw Hill; 2011.

11. Golden V, McGeown CH, Cunliffe WJ. The familial risk of adult acne: A comparation between fi rst degree relatives of affected and unaffected individuals. Br. J. Dermatolgy. 1999. nov.; 141: 297-99 .

12. Guy R, Green M, Kealey T. Modeling of acne in vitro. J. Invest. Dermatolgy. 1996. jan.; 106: 176-82.

13. Hughes B, Morris C, Cunliffe WJ. Keratin expression in pilossebaceous ephitelia in truncal skin of acne pacients. Br. J. Dermatolgy. 1996. fev.; 134: 247-56.

14. Kede MPV, Sabatovich O. Dermatologia Estética. 1 ed. Rio de Janeiro: atheneu; 2009.

15. Knaggs HE, Hughes BR, Morris C. Imunnohistochemical study of desmossomes in acne vulgaris. Br. J. Dermatolgy. 1994. jun.; 130 (6): 731-7.

16. Knaggs HE, Holland DB, Morris C.

Quantifi cation of cellular proliferation in acne using the monoclonal antibody Ki-67. J. Invest Dermatolgy. 1994. sep.; 102: 89-92.

17. Marks R. Acne and its management beyond the age of 35 years. Am. J. Clin. Dermatolgy.2004. jan.; 5(6): 459-62.

18. Sá CMD. Acne na mulher adulta: avaliação entre 20 e 40 anos. Rio de Janeiro: Publicações Científi cas; 2000.

19. Piquero-Martin J. Acné - manejo racional. 2. ed. Bogotá: Panamericana; 1995.

20. Piquero-Martín J. Acné - manejo racional. 3. ed. Caracas: Copográfi ca; 2000.

21. Preneau S. Dreno B. Female acne - a different subtype of teenager acne. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2011. aug.; 16: 1468-83.

22. Sampaio SAP, Rivitti EA. Dermatologia. 3. ed. São Paulo:Artes medicas; 2008.

23. Silva IM. Acne, Alopecias e Senilidade cutanea em estética dermatológica. Rio de Janeiro: Cientifi ca; 1987.

24. Thiboutot DM. Acne – An overview of clinical fi ndings. Dermatol. Clin. 1997. oct.; 15: 97-108 .

25. Thiboutot D, Knaggs H, Gilliland K, Hagari S. Activity of the type 1 5α-redutase is greater in the follicular infrainfundibulum compared to the epidermis. Br. J. Dermatolgy. 1997. nov.; 136: 166-71.



no desenvolvimento cognitivo, intelectual, sensorial e motora interferindo na socialização dessa criança na escola, na família e qualquer meio de integração. Setenta por cento das crianças cegas falecem com menos de 5 anos de idade e que uma criança tem sessenta por cento de chance de morrer em um ano após ter fi cado cega. Estes dados evidenciam o comprometimento para a criança não só na socialização, mas também na mortalidade infantil (Hugonnier, C. S. ; Magnard, P. ; Bourron, M. M. ; Hullo, 1986). Através do Teste do Refl exo Vermelho (TRV), realizado em recém nascidos como triagem de doenças oculares, pode ser detectada uma amaurose de etiologias variáveis, desde a baixa acuidade visual ou até mesmo a cegueira (Graziano, R.M., 2002). Dada a importância epidemiológica, baixo custo e facilidade de realização do exame, faz-se necessário a execução do Teste do Refl exo Vermelho em todos os recém

DETECÇÃO DE CATARATA CONGÊNITA ATRAVÉS DO TESTE DO REFLEXO VERMELHO

DAYANE GIOSTRI CARDOSO, GABRIELA FIGUEREDO DOS SANTOS, LÚCIA DE FÁTIMA GARCIA VELOSO, ADERBAL SABRA, JOEL CARLOS BARROS SILVEIRA FILHO, SELMA SABRA, CYNTIA DE ALMEIDA BRANDÃO MEIRELLES


RESUMO

O conhecimento da prevalência de catarata congênita e conseqüentemente a cegueira infantil pode ser de grande valor para orientar a importância do Teste do Refl exo Vermelho realizado nos recém nascidos ainda na maternidade, onde uma atitude precoce evita-se uma amaurose. Para identifi car a relevância do “Teste do Olhinho” foi realizada uma revisão bibliográfi ca de artigos, livros e periódicos. O Teste do Refl exo Vermelho, ainda é o exame de alta sensibilidade e especifi cidade para detecção de catarata congênita, com baixo custo e de fácil realização. Visto sua importância o Ministério da Saúde preconiza a sua realização de três em três meses até um ano de idade. Além da catarata, através do teste é possível detectar precocemente outras causas de cegueira que podem ser reversíveis.

Palavras Chave: Teste do Olhinho. Teste do Refl exo Vermelho. Catarata Congênita.

INTRODUÇÃO

Na literatura mundial há registros de que 6 milhões de crianças possuem cegueira ou baixa visão, sendo que no Brasil existem cerca de 25000 a 30000 crianças cegas onde a maioria das etiologias poderiam ter sido evitadas ou tratadas. As causas tratáveis seriam: catarata, glaucoma congênito e retinopatia grave da prematuridade, já as causas preveníveis podem ser: causas infecciosas, cicatriz corneana e retinopatia da prematuridade (Foster, A., 1996). A catarata congênita e a cegueira infantil são um importante problema de saúde pública no Brasil, que se abordadas precocemente poderiam ser evitadas. A grande incidência de catarata congênita estar relacionada à infecção materna por rubéola adquirida na gestação que poderia ser evitada se a mãe fosse adequadamente tratada no pré-natal (Gonçalvez, L., 2009). Autores relatam que a baixa acuidade visual não apenas restringe a visão, mas também



do Refl exo Vermelho. Para melhor elucidação foi realizado um estudo para compreender os principais parâmetros e forma de aplicação do Teste do Refl exo Vermelho nos trabalhos encontrados, para o diagnóstico precoce da catarata congênita. O “Teste do Olhinho”, como também pode ser chamado, é normal quando dá um refl exo vermelho-alaranjado quando analisado com oftalmoscópio (oftalmoscopia direta), onde um feixe de luz será absorvido e refl etido na retina através da pupila. Este teste é um exame simples, de fácil execução, que pode ser realizado por qualquer profi ssional de saúde treinado e qualifi cado. Para realização do exame necessita-se de um oftalmoscópio, em ambiente com pouca luminosidade para precisão no diagnóstico e a criança pode estar no leito hospitalar em decúbito dorsal ou sentada no colo dos pais, observando-se simultaneamente o refl exo nos dois olhos (American Academy of Pediatrics, 2002).

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A literatura pesquisada apontou que mundialmente 6 milhões de crianças possuem cegueira ou baixa visão. No Brasil existem cerca de 25000 a 30000 crianças cegas e a maioria das etiologias poderia ter sido evitada ou tratada. As causas tratáveis seriam: catarata, glaucoma congênito e retinopatia grave da prematuridade, já as causas preveníveis podem ser: causas infecciosas, cicatriz corneana e retinopatia da prematuridade (Albuquerque, C.R. ; Alves, J.G.B., 2003). Considerando que o Teste do Refl exo Vermelho é de fácil realização, baixo custo, pode ser feito por qualquer profi ssional de saúde qualifi cado logo após o nascimento ou até 48 horas depois, em que a presença de leucocoria pode ser um indício de uma possível catarata congênita que dever ser investigada, outras manifestações seriam o estrabismo, nistagmo e fotofobia, porém esses são sinais presentes quando já houve

nascidos como triagem destas doenças oculares, principalmente da catarata congênita que pode ser evitada se tratada precocemente. Considerando a relevância do tema para a saúde pública no Brasil, no presente artigo será abordada a importância da realização do TRV em recém nascidos e seu acompanhamento trimestral.

OBJETIVOS

1 - Justifi car a importância do diagnóstico precoce das leucocorias através Teste do Refl exo Vermelho.

2 - Demonstrar outras doenças detectáveis que podem cursar com baixa acuidade visual ou cegueira infantil.

3 - Conceituar a catarata congênita que se constitui a causa mais comum de cegueira infantil e seus respectivos tratamentos.

4 - Relacionar o Teste do Refl exo Vermelho com a catarata congênita, e seu acompanhamento trimestral.

METODOLOGIA

Este estudo constitui-se de uma revisão da literatura, com consultas em livros e periódicos presentes na Biblioteca da Universidade da UNIGRANRIO – campos de Duque de Caxias, artigos científi cos selecionados através de busca no banco de dados do Scielo e da Bireme, a partir das fontes Medline e Lilacs, no site da UFRJ e da Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica. A pesquisa foi realizada no período de maio a novembro de 2011. As palavras chaves utilizadas na busca foram catarata congênita, Teste do Olhinho ou Teste do Refl exo Vermelho, podendo ser de diferentes idiomas (inglês, espanhol ou português). Os critérios de inclusão para os artigos e materiais encontrados foi catarata congênita relacionado ao teste do Refl exo Vermelho e Projeto Luz não sendo excluídos os artigos que relataram apenas a realização do Teste



totalmente o olho, se não for operada até três meses de vida, podem acarretar nistagmo e ambliopia. As monoculares favorecem ainda além da ambliopia, o aparecimento do défi cit fusional e do estrabismo entre seis meses e dois anos de idade. Apesar de aproximadamente 40% das cataratas de infância não têm uma causa determinada, as causas mais freqüentes são a hereditariedade, infecções intrauterinas (principalmente a rubéola), galactosemia, artrite reumatóide, hipoparatireoidismo, diabetes, doença de Fabry e algumas síndromes, como a de Lowe na qual pode haver glaucoma associado (Liarth, J.C.S. ; Meneses, E.S. ; Gonçalves, J.O.R. ; Gonçalves, E.A. ; Aguiar, A.M., 1999)Se o cristalino se mantiver relativamente transparente até os seis meses de vida, mesmo que posteriormente, o prognóstico visual pós-tratamento será melhor (Lúcio, I.M.L. ; Cardoso, M.V.L.M.L. ; 2004) As cataratas polares, pequenas e pontuais, mesmo centrais, poderão ser tratadas durante certo tempo com dilatação pupilar entre outras condutas clínicas, obtendo-se o desenvolvimento da acuidade visual, até a ocasião apropriada para a indicação cirúrgica. As nucleares e densas, tipicamente congênitas hereditárias autossômicas dominantes, freqüentemente estão associadas a certo grau de microftalmia. A intervenção cirúrgica nas cataratas bilaterais incapacitantes deve ser precoce, no mesmo dia ou no máximo com uma semana de intervalo sob risco do 2º olho tornar-se amblíope (Kanski, J.J.) O grande problema da catarata congênita é o risco de ambliopia. Especialmente quando é unilateral, como acontece no estrabismo congênito permanente e nos auto distúrbios de refração congênitos. A ambliopia é um mecanismo neurológico desencadeado por uma importante diferença de acuidade visual entre os dois olhos em crianças de até seis anos de idade (Tamura, M.Y.Y. ; Teixera, L.F , 2001). Sabe-se que o período sensível para o desenvolvimento visual a nível central é máximo nos três primeiros meses de vida. Logo é imprescindível que as cataratas congênitas

algum comprometimento visual, sendo o teste efi caz para um screening antes desse comprometimento (Nettina, S.M, 1998) O TRV está sendo implantado em todas as maternidades nacionais e o resultado deve ser registrado na caderneta de saúde da criança e no prontuário. Caso não tenha sido realizado ainda na maternidade, a primeira avaliação deve ser realizada no “Acolhimento Mãe-Bebe” nos atendimentos de Programa de Saúde da Família (PSF’s), ou ser agendada a primeira consulta de puericultura após quinze dias do nascimento. Na possibilidade de alteração do teste, a criança deve ser encaminhada para um serviço de oftalmologia o mais precoce possível. É importante salientar que o Teste do Refl exo Vermelho dever ser feito pelo menos de três em três meses até um ano de idade e ate os dez anos realizados anualmente nas consultas pelos pediatras ou generalistas (Sociedade Brasileira de Oftalmologia, 2004). No Brasil a rubéola congênita permanece como uma das grandes responsáveis pela catarata. Quando adquirida nos três primeiros meses de gestação, esta infecção pode determinar, além da catarata, uma série de malformações sistêmicas no recém nascido. Trata-se de uma causa prevenível, porém, há um grande número de gestantes que não realizam o pré natal e, provavelmente, o programa de vacinação específi co até a adolescência não tem atingido todas as suas metas (Gonçalvez, L.2009). A catarata congênita é uma forma de catarata presente ao nascimento, embora possa se formar ou progredir até 6 meses de idade, sendo essa uma das causas mais comuns de cegueira ou visão subnormal tratável em crianças. Cerca de um terço das cataratas congênitas é “esporádica” e muitas possuem herança genética, geralmente transmitidas por caráter autossômico dominante. Os dois terços restantes são associadas a doenças infecciosas do grupo TORCH (toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus e sífi lis). De uma forma geral, as cataratas “esporádicas” tendem ser unilateral e a catarata secundária a doenças infecciosas se apresenta de forma bilateral. Essa última, quando compromete



que causem obstrução importante do eixo visual sejam operadas dentro destes primeiro três meses, para propiciar ao paciente a oportunidade de desenvolver acuidade visual satisfatória (Ramos, G.M; Leone, C.R ; Francischini, S. ; Zacharias, L.C ; Sadeck, L.S.R., 2001) O tratamento cirúrgico da catarata infantil persiste como um desafi o da oftalmologia. A correção óptica e o tratamento da ambliopia devem ser realizados o mais cedo possível, o que requer diagnóstico precoce, melhor conscientização da população e maior facilidade de acesso aos serviços especializados. A técnica da lensectomia com a vitrectomia representa, porém, um dos fatores responsáveis pela diminuição da reação infl amatória, pela baixa porcentagem de opacifi cação secundária em eixo visual e outras complicações cirúrgicas, o que possibilita correção óptica e tratamento precoce da ambliopia na maioria dos casos (Hugonnier, C. S. ; Magnard, P. ; Bourron, M. M. ; Hullo, 1982). O prognóstico da visão operada dependerá do momento da operação e da reabilitação visual no pós-operatório. Alguns fatores que contribuem para um melhor prognóstico são: cirurgia precoce, correção da afacia com lentes de correção podendo ser intra-oculares dependendo da idade, pois estas só poderão ser implantadas em crianças maiores de dois anos de idade, além da terapia agressiva contra ambliopia (Lúcio, I.M.L. ; Cardoso, M.V.L.M.L. ; De Aguiar, A.S.C. ; Verçosa, I.C. 2010) As doenças detectáveis no TRV são: catarata congênita, retinoblastoma, infecções congênitas, opacidades da córnea e hemorragias vítreas. Quanto mais precoce o diagnóstico menos dano visual na criança (Magalhães, P.J.C. ; Colaboradores, 2009).

CONCLUSÃO

No Brasil, a cegueira infantil tem atingido números signifi cativos, sendo um importante problema de saúde pública. Considerando que, a maioria dos casos de cegueira poderia ser revertida ou evitada

através de medidas simples, como a atuação competente de uma equipe multiprofi ssional comprometida em atuar na prevenção já no pré-natal e depois na fase neonatal, com a realização do Teste do Refl exo Vermelho, em que precocemente seriam detectadas alterações visuais. Essa intervenção realizada de forma precoce pode evitar possível cegueira e enfermidades graves. Sabendo que há uma forte relação entre cegueira e pobreza e que, a visão atua diretamente no desenvolvimento cognitivo e físico infantil adequado, a longo prazo, este seria mais um problema social. Logo, a implantação da promoção de saúde ocular e tratamento precoce das causas de cegueira infantil deveria ser inserida na rotina de cuidados nos países em desenvolvimento.

REFERÊNCIAS

1. Albuquerque, C.R. ; Alves, J.G.B. Afecções oculares em crianças de baixa renda atendidas em um oftalmológico na cidade de Recife -PE. Arquivo Brasileiro de Oftalmologia 2003;66(6):831-4.

2. American Academy of Pediatrics. Section Ophthalmology. Red refl ex examination in infants. Pediatrics. 2002;109(5):980-1.

3. Bancalari, M.A. ; González, R.C.V.C. ; Pradenas, K.I. Retinopatía del prematuro: incidencia y factores asociados. Revista Child Pediatria. 2000;71(2):114-21.

4. Bee, H. A criança em desenvolvimento. 7ª ed. Porto Alegre: Artes Médicas; 1996.

5. Behrman, R.E. ; Kliegmn, R.M. Nelson Princípios de Pediatria. 4ª edição. Ed. Guanabara Koogan.

6. Endriss, D. ; Ventura, L.M.V.O.; Diniz, J.R.; Celino, A.C.; Toscano, J. Doenças oculares em neonatos. Arquivo Brasileiro de Oftalmologia 2002;65(5):551-5.

7. Foster, A. Curso de epidemiologia de causas de cegueira. Bucaramanga: Fundación Oftalmologica de Santander; 1996.

8. Freitas, J.A.H. Oftalmologia básica. Rio de Janeiro: Colina; 1990.

9. Gonçalvez, L. Projeto Luz. Disponível em <http://acd.ufrj.br/projetoluz > acessado no dia 31 de maio de 2011 as 19:39 horas.

10. Graziano, R.M. Jornal de Pediatria - Vol. 78, Nº3, 2002. Exame oftalmológico do recém-nascido no berçário: uma rotina necessária. Disponível em <http://www.scielo.br/scielo>



acessado no dia 31 de maio de 2011 as 19:12 horas.

11. Hugonnier, C. S. ; Magnard, P. ; Bourron, M. M. ; Hullo, A. As defi ciências visuais na infância: defi ciências e adaptações. São Paulo: Manole; 1982. p. 7-22.

12. Júnior, M.E.M. ; Figueirêdo, S.S. ; Jacob, B.M. ; et al. Leucocoria na infância: diagnóstico diferencial por ultra-sonografi a, tomografi a computadorizada e ressonância magnética. Disponível em < http://www.scielo.br/scielo > acessado no dia 01 de junho de 2011 as 20:00 horas.

13. Kanski, J.J. Oftalmologia Clínica: Uma abordagem sistemática. 3ª Ed. Rio Meal – Revinter.

14. Liarth, J.C.S. ; Meneses, E.S. ; Gonçalves, J.O.R. ; Gonçalves, E.A. ; Aguiar, A.M. Retinopatia da prematuridade - estudo epidemiológico de 348 pacientes. RASPP Revista da Associação da Saúde Pública Piauí.1999;2(1):44-7

15. Lúcio, I.M.L. ; Cardoso, M.V.L.M.L. ; De Aguiar, A.S.C. ; Verçosa, I.C. Revista de Enfermagem 2010 jan-mar. Recém nascidos com Refl exo Vermelho “supeito”. Seguimento em Consulta Oftalmológica. Disponível em <http://www.eean.ufrj.br/revista > no dia 31 de maio de 2011 as 19:15 horas.

16. Lúcio, I.M.L. ; Cardoso, M.V.L.M.L. ; De Almeida, P.C. Investigação do refl exo vermelho em recém-nascidos e sua relação com fatores da história neonatal. Disponível em < http://www.ee.usp.br/reeusp > acessado no dia 31 de maio de 2011 as 19:21.

17. Lúcio, I.M.L.; Método de avaliação visual aplicado ao recém-nascido [dissertação]. Fortaleza: Departamento de Enfermagem, Universidade Federal do Ceará; 2004.

18. Lúcio, I.M.L. Percepção da mãe co-participante da estimulação visual: uma estratégia de cuidado aplicada ao recém-nascido de baixo-peso [monografi a]. Fortaleza: Departamento de Enfermagem, Universidade Federal do Ceará; 2002.

19. Magalhães, P.J.C. ; Colaboradores. Prêmio de incentivo em ciência e tecnologia para o SUS-2009; Divulgação e Treinamento do Teste do Refl exo Vermelho em Recém Nascidos como Estratégia Política em Defesa da Saúde Ocular Infantil no Ceará. Disponível em < http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/premio2009> acessado no dia 31 de maio de 2011 as 20:38 horas.

20. Mets, M.B.; Holfels, E.L.S.; Boyer, K.M.; Swisher, C.N.; Roizen, N.; Stein, L.; et al. Eye manifestations of congenital toxoplasmosis. American Journal Ophthalmologic 1996;122:309-24.

21. Nettina, S.M. Prática de enfermagem. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998. v. 3.

22. Procianoy, R.S. Retinopatia da prematuridade: uma doença solicitando a atenção do neonatologista . Jornal de Pediatria (Rio de Janeiro) 1997;73:361-2.

23. Ramos, G.M. Exame oftalmológico: quando e como examinar a criança. Revista Paulista de Pediatria 2001;19:148-54.

24. Ramos, G.M. ; Leone, C.R. ; Cunha, S.L. ; Pinheiro, A.C. Prevalência da retinopatia da prematuridade em recém-nascidos de muito baixo peso. Jornal de Pediatria (Rio de Janeiro) 1997; 73:377-82.

25. Ramos, G.M ; Leone, C.R ; Francischini, S. ; Zacharias, L.C ; Sadeck, L.S.R. Prevalência da retinopatia da prematuridade em recém nascidos prematuros de muito baixo peso. Pôster apresentado no IV Congresso de Oftalmologia da USP – Novembro de 2001 e XVII Congresso Brasileiro de Perineonatologia - Novembro de 2001.

26. Schmitz, E.M. A enfermagem em pediatria e puericultura. São Paulo: Atheneu; 2000. p. 145-220.

27. Sociedade Brasileira de Oftalmologia. Teste do Refl exo Vermelho: tem ampla campanha nacional de divulgação. Disponível em < http://www.cbo.com.br/novo/medico > acessado no dia 31 de maio de 2011 as 19:30.

28. Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica. Teste do Olhinho. Disponível em < http://www.sbop.com.br/sbop > acessado no dia 31 de maio de 2011 as 20:15 horas.

29. Sociedade de Pediatria de São Paulo. Departamento de Neonatologia. Manual de neonatologia. 2ª ed. rev. ampl. atual. Rio de Janeiro: Revinter; 2000.

30. Tamez, R.N. ; Silva, M.J.P. Enfermagem na UTI neonatal: assistência ao recém-nascido de alto risco. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1999.

31. Tamura, M.Y.Y. ; Teixera, L.F. Leucocoria e testes do refl exo vermelho. Disponível em <http://apps.einstein.br/revista/arquivos > acessado no dia 31 de maio de 2011 as 19:07 horas.

acne na mulher adulta

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