Acne baseado em evidênicas

Download Acne baseado em evidênicas

Post on 02-Dec-2015

44 views

Category:

Documents

5 download

TRANSCRIPT

<ul><li><p>reviso</p><p>Resumo Este trabalho de reviso apresenta o tratamento hormonal da acne baseado em evidncias. O trabalho resume a clnica, a classificao, a fisiopatologia e a etiologia da acne. A avaliao de </p><p>estudos selecionados mostrou que o tratamento hormonal da acne deve ser complementado por tratamento </p><p>cosmitrico, e no est indicado para gestantes ou mulheres com planos de engravidar. A primeira escolha para </p><p>esse tratamento so os contraceptivos hormonais orais, pois so efetivos e seguros para tratamento da acne e </p><p>tambm para anticoncepo. Aps tempo estabelecido, se o resultado for insatisfatrio, outro medicamento, </p><p>como acetato de ciproterona ou espironolactona, deve ser adicionado. A finasterida o medicamento indicado </p><p>para acne de origem idioptica, e a flutamida apresenta efeitos colaterais significativos, no constituindo indicao </p><p>segura at o momento.</p><p>Abstract This review shows the hormonal treatment of acne. The review summarizes the clinical aspects, classification, physiopathology and etiology of the acne. The evaluation of selected papers </p><p>showed that hormonal treatment of acne with hormones has to be complemented by esthetics treatment </p><p>and is not prescribed for pregnant women or those who want to get pregnant. The first choice of treatment </p><p>is the hormonal oral contraceptive one, because it is effective and safe for treatment of acne and also for </p><p>contraception. After an established period with unsatisfactory results, other medicines, such as ciproterone </p><p>acetate or spironolactone, can be added. The finasteride is prescribed for idiopathic acne and Flutamide has </p><p>many relevant side effects and is also not safe. </p><p>Vicente Renato Bagnoli1</p><p>Angela Maggio da Fonseca1</p><p>Persio Yvon Adri Cezarino2</p><p>Georges Fassolas3 </p><p>Juliana Antunes Valente Rodrigues Arie3</p><p>Edmund Chada Baracat4</p><p>Palavras-chaveTratamento hormonal da acne </p><p>Contraceptivo hormonal oral Acetato de ciproterona </p><p>Espironolactona Finasterida Flutamida</p><p>KeywordsHormonal treatment of acne Hormonal oral contraceptive </p><p>Cyproterone acetate Spironolactone </p><p>Finasteride Flutamide</p><p>Trabalho realizado na Clnica Ginecolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (USP) So Paulo (SP), Brasil.1 Livre-docentes em Ginecologia pela Faculdade de Medicina da USP; Professores Associados do Departamento de Obstetrcia e Ginecologia/Ginecologia </p><p>da Faculdade de Medicina da USP So Paulo (SP), Brasil.2 Mestre em Ginecologia pelo Departamento de Obstetrcia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da USP So Paulo (SP), Brasil.3 Mdicos Assistentes do Departamento de Obstetrcia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da USP So Paulo (SP), Brasil.4 Professor Titular em Ginecologia do Departamento de Obstetrcia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da USP So Paulo (SP), Brasil. Endereo para correspondncia: Angela Maggio da Fonseca Avenida Pompia, 515 Pompia CEP 05023-000 So Paulo (SP), Brasil. E-mail: </p><p>am.fonseca@uol.com.br</p><p>Tratamento hormonal da acne baseado em evidncias</p><p>Hormonal treatment of acne based on evidence</p></li><li><p>Bagnoli VR, Fonseca AM, Cezarino PYA, Fassolas G, Arie JAVR, Baracat EC</p><p>FEMINA | Novembro 2010 | vol 38 | n 11566</p><p>Introduo</p><p>A acne e o hirsutismo so afeces dermatolgicas decorrentes </p><p>de alteraes na unidade pilosebcea que consiste em um folculo </p><p>piloso imaturo, um esboo de glndula sebcea e um msculo </p><p>eretor do pelo. As unidades pilosebceas comeam a se desenvolver </p><p>em torno da oitava semana de gestao, inicialmente na cabea, </p><p>e se expandem de maneira simtrica at cobrir inteiramente o </p><p>embrio, com exceo das palmas das mos e das plantas dos </p><p>ps. O nmero total estabelecido com 22 semanas e, depois, </p><p>novas unidades no sero mais produzidas1-3(D).</p><p>A concentrao de folculos semelhante nos dois sexos, </p><p>diferindo entre os grupos tnicos e sendo mais presente nos </p><p>caucasianos dos pases mediterrneos do que nos nrdicos. A </p><p>unidade pilosebcea por mecanismo complexo diferencia-se em </p><p>folculo piloso, pelo ou glndula sebcea. Pela influncia dos </p><p>andrognios, a partir da puberdade, a unidade pilosebcea sofre </p><p>transformaes morfolgicas e, dependendo da sua localizao, </p><p>pode se transformar em folculo piloso com pelo terminal ou </p><p>em glndula sebcea com pelo velar. As clulas das unidades </p><p>pilosebceas andrognio-dependentes contm mais receptores </p><p>andrognicos do que regies no-dependentes. Os conhecimentos </p><p>atuais sugerem que a transformao da testosterona por ao da </p><p>5 a-redutase (5 a-R) em diidrotestosterona (DHT), que mais </p><p>potente, estimule seu receptor nas clulas da unidade pilosebcea, </p><p>originando novos sinais que, por mecanismo parcrino, atuaro </p><p>nas clulas epiteliais4,5(C,D). </p><p>Constitui paradoxo o fato de que, sob ao do andrognio, a </p><p>unidade pilosebcea se torne folculo sebceo ou folculo piloso. </p><p>Uma possvel explicao a de Carmina e Lobo de que na unidade </p><p>pilo-sebcea agiriam a testosterona e a androstenediona, sob as </p><p>formas 5 -reduzidas (diidrostestosterona e androsterona), que ocasionam a diferenciao em folculo piloso ou glndula sebcea. </p><p>Para tratar as manifestaes dermatolgicas causadas pelo excesso </p><p>da atividade andrognica no folculo piloso e na glndula sebcea </p><p>na mulher, so indicados procedimentos cosmticos diversos </p><p>e tratamento hormonal para reduzir os nveis de andrognios </p><p>circulantes e sua atuao no folculo piloso e na glndula sebcea. </p><p>O tratamento da acne com hormnios pode ser: pela diminuio </p><p>da produo adrenal ou ovariana dos andrognios, realizada pela </p><p>administrao de corticoides, progestgenos ou, mais comumente, </p><p>de contraceptivos hormonais orais; e pela diminuio do efeito </p><p>andrognico no folculo piloso e na glndula sebcea por meio </p><p>de drogas como progestgenos, espironolactona, flutamida e </p><p>finasterida, entre outras1,3,4(D,D,C).</p><p> A importncia do tratamento da acne significativa na mu-</p><p>lher, pois, acometendo principalmente adolescentes e mulheres </p><p>na menacme, acarreta grande ansiedade, tem interferncia nega-</p><p>tiva na autoimagem e autoestima, justificando, assim, o melhor </p><p>conhecimento do tratamento desse problema, frequentemente </p><p>realizado com hormnios pelos ginecologistas1,6(D).</p><p>Objetivo</p><p>Analisar as melhores evidncias e apontar o melhor tratamento </p><p>hormonal da acne em mulheres realizado com hormnios. </p><p>Mtodo</p><p>Para alcanar o objetivo de apontar o melhor tratamento </p><p>hormonal da acne com hormnios, foi realizada pesquisa abran-</p><p>gente nos bancos de dados da Medline/PubMed e da Biblioteca </p><p>Cochrane, com nfase em revises sistemticas e trabalhos ran-</p><p>domizados e controlados que contivessem ao menos o resumo. </p><p>Foram utilizados os seguintes descritores: Hormonal Treatment </p><p>of acne; hormonal oral contraceptives; cyproterone acetate; spiro-</p><p>nolactone; flutamide; e finasteride, a partir de 1980 at 2010.</p><p>Resultados</p><p>Foram includas e estudadas quatro revises sistemticas, com </p><p>ou sem metanlises, dois guidelines (diretrizes ou protocolos de </p><p>conduta) baseados nas melhores evidncias e, entre os inme-</p><p>ros trabalhos randomizados e controlados, foram selecionados </p><p>apenas 17. Nas questes em que no foram encontradas revises </p><p>sistemticas e/ou trabalhos randomizados e controlados, foram </p><p>utilizados outros 16 trabalhos bastante informativos e relatados </p><p>conforme o nvel de evidncia.</p><p>Fisiopatologia da acne</p><p>As glndulas sebceas so do tipo holcrino, pois eliminam </p><p>junto com a secreo os restos degenerados da clula secretora, o </p><p>sebcito. O ducto dessas glndulas desemboca no folculo piloso; </p><p>quanto maior a glndula, menor o pelo anexo. As glndulas se-</p><p>bceas secretam uma substncia oleosa chamada sebo, composta </p><p>de lipdios e sebcitos. O sebo inodoro, mas bactrias podem </p><p>infectar a glndula e conferir odores, o que pode ser a causa de </p><p>algumas pessoas apresentarem cabelo oleoso. O sebo tem ao de </p><p>proteo e de deixar a pele e os pelos prova dgua, prevenindo-</p><p>os de se tornarem secos ou quebradios. Tambm pode inibir o </p><p>crescimento de micro-organismos na pele1,3,5(D). </p><p>A acne vulgar patologia dermatolgica freqente (dermato-</p><p>se), com maior prevalncia na puberdade em indivduos jovens, </p><p>mas pode persistir e ocorrer em qualquer fase da vida. tanto na </p></li><li><p>Tratamento hormonal da acne baseado em evidncias</p><p>FEMINA | Novembro 2010 | vol 38 | n 11 567</p><p>populao masculina como na feminina. Observa-se que, entre </p><p>as meninas costuma, ter incio entre os 14 e os 17 anos de ida-</p><p>de, com gravidade varivel, mas sempre causando desconforto </p><p>para suas portadoras. Aspecto relevante que grande parte das </p><p>mulheres com acne apresenta manifestaes de hiperandrogenis-</p><p>mo associadas, sendo doena inflamatria crnica dos folculos </p><p>pilosebceos. O estudo da acne reveste-se de importncia, pois </p><p>o aspecto das leses prejudicam o bem-estar e a autoimagem </p><p>dessas mulheres, sobretudo na adolescncia1,3,6,7(D).</p><p>Para desenvolver regimes teraputicos efetivos para pacien-</p><p>tes com acne necessrio entender a sua patognese. As leses </p><p>ocorrem na unidade pilosebcea, e a primeira etapa em todas as </p><p>leses (inflamatrias e no-inflamatrias) o desenvolvimento </p><p>do microcomedo. Quatro fatores primrios contribuem para o </p><p>desenvolvimento das leses: descamao anormal dos querati-</p><p>ncitos na unidade pilosebcea; aumento da produo do sebo; </p><p>proliferao do Propionibacterium acne; e inflamao1,3(D)8(A). </p><p>Patognese da acne</p><p>Quando se inicia a adrenarca, dos sete aos oito anos de idade, </p><p>ocorre aumento da produo de andrognios, e tambm do sebo. </p><p>Nos anos seguintes, e durante a puberdade, a atuao local dos </p><p>andrognios nas glndulas sebceas aumenta o nmero de lbulos </p><p>glandulares e o tamanho da glndula. So os andrognios que </p><p>iniciam a diferenciao do sebcito que, ao amadurecer, rompe-</p><p>se e libera lpides no ducto sebceo e no folculo pilosebceo. </p><p>Com a seborreia resultante e o potencial efeito andrognico nos </p><p>queratincitos do folculo, este se torna passvel de transformar-</p><p>se em microcomedo se, simultaneamente, aumentar a desca-</p><p>mao de queratincitos. Normalmente, os queratincitos so </p><p>descamados no lmen folicular e so excretados. Na acne, esse </p><p>processo est alterado, e os queratincitos se acumulam, reple-</p><p>tos de microfilamentos e gotculas de lpides. O acmulo de </p><p>clulas e de sebo resulta na formao do microcomedo, leso </p><p>microscpica presente em todos os indivduos com acne. Em </p><p>pacientes propensos acne, o folculo pilosebceo se enche com </p><p>uma mistura de bactrias, sebo e queratina, desenvolvendo uma </p><p>leso clinicamente aparente (Figura 1). A contribuio relativa </p><p>desses fatores determina se a leso ser no-inflamatria (comedes </p><p>abertos e fechados) ou inflamatria (ppulas e pstulas). As leses </p><p>inflamatrias so caracterizadas pela proliferao da Propionibac-</p><p>terium acnes (P. acne), bactria Gram-positiva, micro-organismo </p><p>saprfita da unidade pilosebcea. Atualmente, sabe-se que o </p><p>papel da P. acne na acne mais inflamatrio do que infeccioso, e </p><p>a reduo do P. acne est associada com a reduo de mediadores </p><p>inflamatrios e a melhora clnica da acne1,3,7(D)8(A). </p><p> necessrio classificar a acne vulgar de acordo com sua </p><p>gravidade para orientar o planejamento teraputico. No setor </p><p>de Ginecologia Endcrina e Climatrio do Hospital das Clni-</p><p>cas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, </p><p>Unidade pilosebcea </p><p> Acmulo sebceo </p><p> Folculo aumentado </p><p> Material queratinoso </p><p>1. Sebo 2. cido graxo </p><p>Comedo fechado </p><p>Comedo aberto </p><p>Lesoinflamatria</p><p>MicrocomedoFatores qumicos </p><p>Propionibacteriumacnes</p><p>1. Hiperproliferao 2. Distrbio na descamao </p><p>Unidade pilosebcea</p><p>1. Sebo2. cido graxo</p><p>Propionibacterium acnes</p><p> Lesoinflamatria</p><p>Fatores qumicos</p><p>1. Hiperproliferao2. Distrbio na descarnao</p><p>Microcomedo</p><p>Comedo aberto</p><p>sebceoAcmulo</p><p>aumentadoFolculo</p><p>Materialqueratinoso</p><p>Comedo fechado</p><p>Figura 1 - Patognese da acne. Copiado de Zaenglein &amp; Thiboutot8, 2006 e http://www.nature.com/eye/journal/v17/n8/images/6700575f2.jpg</p></li><li><p>Bagnoli VR, Fonseca AM, Cezarino PYA, Fassolas G, Arie JAVR, Baracat EC</p><p>FEMINA | Novembro 2010 | vol 38 | n 11568</p><p>adotada a classificao de Sampaio e Rivitti, que separa a acne </p><p>em: a) acne-no inflamatria: acne comednica ou acne grau I; </p><p>b) acne inflamatria: acne ppulo-pustulosa ou grau II; acne </p><p>ndulo-abcedante ou grau III; acne conglobata ou grau IV; </p><p>e acne fulminante ou grau V, que bastante semelhante da </p><p>Global Alliance to Improve Outcome in Acne, grupo internacional de </p><p>especialistas em acne que desenvolveu em 2003 uma classificao </p><p>que vem sendo adotada pela maioria dos especialistas grau 1: </p><p>apenas comedes; grau 2: alm dos comedes, ppulas inflama-</p><p>trias; grau 3: presena de pstulas, alm das leses anteriores; </p><p>grau 4: alm das leses anteriores, aparecem ndulos, cistos, </p><p>leses conglobatas ou ulceraes6-9(D). </p><p>Tratamento hormonal da acne</p><p>A acne, tanto em mulheres como em homens, tratada com </p><p>medidas cosmticas j consagradas que no sero consideradas </p><p>neste artigo por no fazerem parte do seu objetivo e por cons-</p><p>titurem tema relevante e especfico.</p><p>O tratamento da acne na mulher comporta um item a mais </p><p>do que nos homens: a possibilidade do tratamento hormonal, </p><p>pois uma condio andrognio-dependente. Em mulheres, os </p><p>andrognios podem ser efetivamente bloqueados ou reduzidos, </p><p>levando melhora significativa, sendo excelente escolha para </p><p>aquelas que necessitam de contracepo oral, devendo ser utilizada </p><p>precocemente por mulheres com acne moderada ou severa que </p><p>apresentam outras manifestaes hiperandrognicas. As mulheres </p><p>com acne de incio tardio e com exacerbaes intensas no perodo </p><p>pr-menstrual tambm apresentam benefcios importantes. Os </p><p>contraceptivos orais combinados so efetivos nas formas leves </p><p>ou moderadas, mas, em casos mais graves, antiandrognios </p><p>associados esto indicados8(A)9(D).</p><p>Na reviso sistemtica de Zouboulis10(A), o autor explica </p><p>que, na acne, o tratamento com antiandrognios atua nos que-</p><p>ratincitos foliculares, os quais metabolizam andrognios e a </p><p>glndula sebcea, determinando a estase do sebo, com reduo </p><p>da sua secreo entre 12,5 e 60%. Classificou os antiandrog-</p><p>nios pelo seu mecanismo de ao em: bloqueadores do receptor </p><p>andrognico (flutamida); inibidores dos andrognios circulantes </p><p>por alterao da funo ovariana (contraceptivos hormonais); </p><p>inibidores dos andrognios circulantes por ao hipofisria </p><p>(agonistas da gonadorelina e agonistas dopaminrgicos na hiper-</p><p>prolactinemia); inibidores da funo adrenal (glicocorticoides); </p><p>e inibidores do metabolismo andrognico perifrico (inibidores </p><p>da 5 -redutase e de outras enzimas). Aps reviso dos trabalhos publicados (artigos originais e revises) </p><p>no banco de dados do sistema Medline, utilizando-se os descritores </p><p>acne, seborrhea, polycystic ovary syndrome e hyperandrogenism, </p><p>verificou-se que as combinaes acetato de ciproterona (2 mg) / etini-</p><p>liestradiol (35 mcg), drospirenona (3 mg) / etinilestradiol (30 mcg) e </p><p>a plula bifsica com desogestrel (25 mcg) / etinilestradiol (40 mcg) </p><p>por uma semana, seguida de desogestrel (125 mcg)/etinilestradiol </p><p>(30 mcg) por 2 semanas, mostraram as atividades mais potentes </p><p>no controle da acne, e que progestgenos ou estrognios isolados </p><p>(monoterapia), como espironolactona, flutamida, agonistas da gona-</p><p>dorelina e inibidores do metabolismo, no puderam ser endossados </p><p>para tratamento da acne. Baixas doses d...</p></li></ul>

Recommended

View more >