acidente vascular encefálico

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ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO Prof. Carlos Frederico Rodrigues Neurologia – HUPE –UERJ. Neurocirurgia – HM Souza Aguiar – RJ. Neurocirurgia pediátrica – Instituto Fernandes Figueira – FioCruz – RJ. Interne service de neurochirurgie pédiatric – Hôpital de La Timone – Marseille – France. Mestre – PUCRS.

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Page 1: Acidente vascular encefálico

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Prof. Carlos Frederico Rodrigues

Neurologia – HUPE –UERJ.

Neurocirurgia – HM Souza Aguiar – RJ.

Neurocirurgia pediátrica – Instituto Fernandes Figueira – FioCruz – RJ.

Interne service de neurochirurgie pédiatric – Hôpital de La Timone – Marseille – France.

Mestre – PUCRS.

Page 2: Acidente vascular encefálico

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

• DEFINIÇÃO.

• EPIDEMIOLOGIA.

• CLASSIFICAÇÃO.

• AIT.

• AVE ISQUÊMICO.

• AVE HEMORRÁGICO.

Page 3: Acidente vascular encefálico

DEFINIÇÃO

• Déficit neurológico, geralmente focal, de instalação súbita ou de rápida evolução, sem outra causa aparente que não vascular, com duração maior que 24 horas.

Page 4: Acidente vascular encefálico

EPIDEMIOLOGIA

• Causa mais comum de óbito e internação hospitalar clínica. (DATASUS).

• Terceira maior causa de óbito nos EUAN.

• Maior causa de morbidade.

Page 5: Acidente vascular encefálico

CLASSIFICAÇÃO

• Isquêmico – 80-85%. Embólicos ou trombóticos. AIT.

Page 6: Acidente vascular encefálico

CLASSIFICAÇÃO

• Hemorrágicos – 15-20% - Intraparenquimatosa e subaracnoidea.

Page 7: Acidente vascular encefálico

AIT

• Déficit focal com regressão em até 24 horas.

• A maior parte dura menos que 1 hora – 8-14 minutos.

• Déficit persiste por mais que uma hora, a probabilidade de um AVE é grande.

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AVE ISQUÊMICO

Page 9: Acidente vascular encefálico

FISIOPATOLOGIA

• Infarto cerebral e zona de penumbra.

Page 10: Acidente vascular encefálico

FISIOPATOLOGIA

• Trombose de grandes vasos: HAS; DM; Dislipidemias; tabagismo e etilismo.

• Cardioembolismo: miocardiopatia; valvopatias e arritmias.

• Trombose de pequenos vasos: vasculites; hipercoagulabilidade; dissecções arteriais cervicais.

Page 11: Acidente vascular encefálico

ATENDIMENTO INICIAL

• Todos os pacientes com AVE devem ser tratados prioritariamente, assim como, os pacientes com IAM e Trauma.

• Todo serviço deve ter um protocolo de atendimento para AVE e o objetivo sempre será completar a investigação e o diagnóstico em até 60 minutos após o evento.

Page 12: Acidente vascular encefálico

ATENDIMENTO INICIAL

• Estabilização do ABC.

• História – tempo de início dos sintomas ou a última vez que o paciente foi visto normal.

• Perguntar sobre fatores de risco para ateroesclerose e cardiopatias, uso de drogas, migrânea, convulsão, gravidez e quadro infeccioso.

Page 13: Acidente vascular encefálico

EXAME FÍSICO GERAL

• ABC + OXIMETRIA + TEMPERATURA.

• Examinar cabeça e pescoço.

• Ausculta cardíaca.

• Exame abdominal e tóraxico.

Page 14: Acidente vascular encefálico

EXAME NEUROLÓGICO

• Breve e dirigido.

• NIHSS - quantifica o grau de déficit neurológico e padroniza a comunicação entre os profissionais de saúde, além de auxiliar na possível identificação do vaso ocluído, no prognóstico, no tratamento e no manejo de possíveis complicações.

Page 15: Acidente vascular encefálico

ESCALA DE NIHSS

Page 16: Acidente vascular encefálico

ESCALA DE NIHSS

• Déficit ligeiro. NIHSS < 5.•• Déficit moderado. NIHSS 5-17•• Déficit grave. NIHSS > 17-22

• Déficit muito grave. NIHSS > 22

Page 17: Acidente vascular encefálico

EXAMES COMPLEMENTARES

• Gerais: glicemia, eletrólitos, função renal, hepática, coagulograma e enzimas cardíacas.

• Específicos: RX tórax, LCR, EEG, testes toxicológicos, gravidez e gasometria.

Page 18: Acidente vascular encefálico

EXAMES DE IMAGEM

• TC de crânio de sem contraste.

• Eficaz para a maior parte dos AVEh e ajuda na identificação de outras causas para os sintomas neurológicos (tumor).

• Baixa sensibilidade para lesões pequenas e agudas, sobretudo, de fossa posterior.

• A administração de contraste não promove informações adicionais na maioria das vezes.

Page 19: Acidente vascular encefálico

EXAMES DE IMAGEM

• TC de crânio multimodal.

• TC crânio + ângio TC e Pet Scan – perfusão.

• Maior sensibilidade para identificar isquemia cerebral.

• Identifica áreas de penumbra.

• Aumenta exposição ao contraste e radiação.

Page 20: Acidente vascular encefálico

EXAMES DE IMAGEM

• RMN multimodal.

• Difusão, perfusão, gradiente eco etc.

• Distingue isquemia aguda e crônica, identifica pequenas isquemias e é boa para fossa posterior.

• Contra-indicações –claustrofobia, agitação, custo e radiação não ionizante.

Page 21: Acidente vascular encefálico

EXAME DE IMAGEM

• Exame de imagem é recomendado antes de qualquer terapia.

• Na maior parte das unidades hospitalares, a TC é o único exame disponível antes da tomada de conduta e é suficiente para tanto.

• Deve ser avaliado por médico experiente.

• O tratamento não deve ser postergado.

Page 22: Acidente vascular encefálico

TRAMENTO GERAL

• Vias aéreas, suporte ventilatório e O2 suplementar.

• Hipóxia piora o prognóstico.

• Hipoventilação, obstrução de vias aéreas, broncoaspiração e atelectasia.

• Se sat O2 menor que 92% - oxigênio suplementar.

• Considerar TOT.

Page 23: Acidente vascular encefálico

TRATAMENTO GERAL

• Temperatura:

• Hipertermia está associada a piora do prognóstico (mortalidade e morbidade) associado a aumenta da demanda metabólica, liberação de neurotransmissores e aumento da produção de radicais livres.

• administrar antitérmicos e abaixar temperatura como fator de neuroproteção.

Page 24: Acidente vascular encefálico

TRATAMENTO GERAL

Page 25: Acidente vascular encefálico

TRATAMENTO GERAL

• Pressão arterial.

• Geralmente é visto uma hipertensão no momento do diagnóstico (60% das vezes a PA está acima de 160mmHg).

• Tanto hipotensão quanto hipertensão estão associados a um pior prognóstico.

• Há muitos dados conflitantes na literatura e apesar da indicação de tratamento não há níveis definidos de PA para iniciar tratamento.

Page 26: Acidente vascular encefálico

TRATAMENTO GERAL

• Pressão arterial.

• Pacientes elegíveis para tratamento com rtPA devem manter PAS < 180mmHg e PAD < 120 mmHg.

• Demais pacientes hipertensos, o objetivo é reduzir 15% do valor em 24 horas.

• Caso o paciente se apresente hipotenso: suspeitar de aneurisma dissecante de aorta, IAM, baixa de débito cardíaco secundário e arritmias.

Page 27: Acidente vascular encefálico

TRATAMENTO GERAL

• Hipoglicemia (< 80mg/dl).

• Pode apresentar sinais neurológicos que mimetizam AVEi e podem piorar ou ocasionar injúrias encefálicas.

• Hipoglicemia - correção imediata.

Page 28: Acidente vascular encefálico

TRATAMENTO GERAL

• Hiperglicemia – (> 140 mg/dl)

• Mau prognóstico pela produção de radicais livres secundária à acidose lática.

• Alvo – glicemia entre 80 – 140 mg/dl.

Page 29: Acidente vascular encefálico

TROMBÓLISE

Page 30: Acidente vascular encefálico

TROMBÓLISE

• 1996 – FDA aprova o uso de rtPA.

• NIDS rtPA stroke study – rtPA versus placebo.

rtPA Placebo

Resultados favoráveis

31-50% 20-38%

sangramento 6,4% 0,6%

óbito 17% 20%

Page 31: Acidente vascular encefálico

TROMBÓLISE

• CONCLUSÕES

• rtPA é o único aprovado pelo FDA na dose de 0,9 mg/Kg com 10% em bolus e o restante em uma hora.

• Bons resultados - < que 3 horas do ictus.

• Benéfico tardiamente? Protocolo até 180 minutos, mas tolera-se até 4,5 horas. Após isso é contraindicado.

• NIHSS – maior que 22, o prognóstico é pior com alto risco de sangramento.

Page 32: Acidente vascular encefálico

TROMBÓLISE

• AVEi extenso – território de artéria cerebral média ou maiores que 3 cm. Não utilizar, pois o risco benefício é incerto.

• O risco de sangramento é de 6% - (NINDS trials).

• Cuidados – seleção cuidadosa dos pacientes e cuidados intensivos. (monitorização da PA).

Page 33: Acidente vascular encefálico

TROMBÓLISE

• CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

• Idade maior que 18 anos.

• Diagnóstico clínico de AVE i com déficit neurológico.

• Tempo < 180 minutos.

• TC sem evidência de sangramento.

Page 34: Acidente vascular encefálico

TROMBÓLISE

Page 35: Acidente vascular encefálico

TROMBÓLISE

• CUIDADOS• Exame neurológico a cada 15 minutos durante a infusão

e a cada 30 minutos nas próximas 6 horas.

• Aferir a PA a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas e a cada 30 minutos nas próximas 6 horas.

• Nova TC em 24 horas.

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TROMBÓLISE

• TROMBÓLISE INTRA-ARTERIAL

• Poucos e pequenos estudos.

• Opção em pacientes com deltaT menor que 6 horas e obstrução da ACM e que não é candidato à infusão de rtPA (cirurgia recente).

• Necessidade de um centro especializado com angiografia e intervencionistas experientes.

Page 37: Acidente vascular encefálico

ANTICOAGULANTES

• Uso por mais de 50 anos.

• Controvérsias – qual a melhor droga, como administrar (em bolus, contínuo?), nível de anticoagulação, contínuo?

• Apesar do risco menor que trombolíticos seu uso na urgência deve ser feito na evidência de eficácia.

Page 38: Acidente vascular encefálico

ANTICOAGULANTES

• Últimos trials – administração precoce de Heparina não-fracionada e Heparina de baixo peso molecular está associado ao aumento do risco de transformação hemorrágica principalmente nos casos mais graves.

• Não diminui o risco de nova oclusão mesmo nos de origem cardioembólica.

• Conclusão: indicação de terapia anticoagulação não está indicada nas primeiras 24 horas.

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ANTICOAGULANTES

• Profilaxia TVP/TEP.

• Imobilidade – HNF e HBPM – profilática.

• Somente após 24 horas?

Page 40: Acidente vascular encefálico

ANTICOAGULANTES

• Necessidade de anticoagulação – AVEi e FA.

• Início da anticoagulação duas semanas após o quadro agudo.

• INR entre 2 e 3. – objetivo.

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ANTIPLAQUETÁRIOS

• CAST e International Stroke Trial – 1997 – pequeno, mas estatisticamente significante. Queda da mortalidade/morbidade com uso de aspirina.

• Aspirina 325 mg – dentro de 24-48 horas.

• Não deve ser considerada substituta de outras terapias.

• Valvopatia, ateroesclerose aórtica e carótidas, AVEi criptogênico.

Page 42: Acidente vascular encefálico

INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS

• Endarterectomia.

• AVE i agudo após endarterectomia carotídea.

• Rápida liberação de fluxo levando ao edema. Grande possibilidade de transformação hemorrágica.

• Dados da literatura são insuficientes para qualquer recomendação.

Page 43: Acidente vascular encefálico

INTERVENÇÃO CIRÚRGICA

• Intervenção endovascular.

• Ainda uma grande promessa.

• MERCI – FDA aprovou o uso da técnica de remoção mecânica do trombo de artéria intracraniana.

• Prognóstico e sobrevida são incertos.

• Restrito aos grandes centros.

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AGENTES NEUROPROTETORES

• Medicações que limitam efeitos celulares da isquemia aguda ou da reperfusão e que podem limitar os danos neurológicos.

• Fluxo de Ca transmembrana, aa excitatórios (glutamato), apoptose, radicais livres e resposta inflamatória.

• Bons resultados na fase experimental versus maus resultados nos experimentos clínicos.

Page 45: Acidente vascular encefálico

AGENTES NEUROPROTETORES

• Nimodipina, N-metil D-aspartato (NMDA), diazepan...etc.

• Resultados negativos ou não favoráveis.

Page 46: Acidente vascular encefálico

AGENTES NEUROPROTETORES

• HIPOTERMIA

• Diminui o metabolismo cerebral e protege neurônios na isquemia aguda, além de diminuir o edema cerebral.

• Reações adversas: hipotensão, arritmias e infecções.

• Nível de hipotermia? Tempo de hipotermia? Resultados?

Page 47: Acidente vascular encefálico

COMPLICAÇÕES AGUDAS

• Edema cerebral

• Reações citotóxicas mediadas por diversos fatores – radicais livres.

• Oclusão do tronco da ACM.

• 4-5 dias.

• Clínica é pobre – piora da consciência. Sinais de envolvimento do tronco pioram o prognóstico.

Page 48: Acidente vascular encefálico

COMPLICAÇÕES AGUDAS

• Manejo inicial: evitar água livre e hiperhidratação.

• Corrigir hipóxia e hipertermia.

• Hiperventilação, manitol, furosemida etc....sem confirmação clínica de eficácia.

• Cirurgia descompressiva.

Page 49: Acidente vascular encefálico

COMPLICAÇÕES AGUDAS

• TRANSFORMAÇÃO HEMORRÁGICA• Todos os infartos tem algum componente hemorrágico –

5% deles são signifiativos.

• Uso de anticoagulantes e trombolíticos.

• Prognóstico ruim em geral.

Page 50: Acidente vascular encefálico

COMPLICAÇÕES AGUDAS

• CONVULSÕES• 2-13% nos primeiros 3 dias.

• Nas primeiras 24 horas – crises focais.

• Não há evidência para uso de DAE profilática.

Page 51: Acidente vascular encefálico

TRATAMENTO GERAL

• Avaliar mudança clínica do paciente (fatores de risco).

• Riscos do rtPA.

• Prevenção de complicações.

• Prevenir novos AVEi a longo prazo.

• Reabilitação e suporte clínico para restauração neurológica.

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AVE HEMORRÁGICO

Page 53: Acidente vascular encefálico

AVE HEMORRÁGICO

Page 54: Acidente vascular encefálico

ETILOGIA

• HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA• HAS – ruptura dos aneurismas de Charcot-Bouchard

(alterações das paredes das artérias e arteríolas em decorrência de HAS crônica).

• Núcleos da base (putamen e tálamo), ponte, cerebelo e lobos cerebrais.

• MAV, aneurismas rotos, coagulopatias, tumores cerebrais, arterites e angiopatia amilóide.

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AVE HEMORRÁGICO

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ETIOLOGIA

• HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA• Ruptura de aneurisma.

• Grave – até 70 % de óbito em algumas séries, sem contar a morbidade.

• Bifurcações arteriais do polígono de Willis.

Page 57: Acidente vascular encefálico

HSA

Page 58: Acidente vascular encefálico

QUADRO CLÍNICO

• HIP - déficit focal súbito e progressivo, nãuseas, vômitos e alterações cognitivas.

• HSA – cefaléia súbita ( a pior dor de cabeça da minha vida) intensa e holocraniana e irritação meníngea.

Page 59: Acidente vascular encefálico

EXAMES DE IMAGEM

• TC CRÂNIO

• HIP – Hiperdensa.

• HSA – hiperdensidade em cisternas e espaço subaracnoideo.

• AGC cerebral.

Page 60: Acidente vascular encefálico

IMAGENS

Page 61: Acidente vascular encefálico

IMAGENS

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IMAGENS

Page 63: Acidente vascular encefálico

TRATAMENTO GERAL

• Tratamento inicial semelhante ao AVEi

• Monitorização em UTI.

• Controle da PA.

• Hipoglicemia/hiperglicemia.

• Hipertermia.

Page 64: Acidente vascular encefálico

TRATAMENTO

Page 65: Acidente vascular encefálico

TRATAMENO DA HIP

• HIC - > 20 mmmHg por mais de 5 minutos – elevada taxa de mortalidade.

• Elevação da cabeceira, sedação e analgesia.

• DVE.

• Manitol 20% - 1g/Kg – 30 minutos.

• Hiperventilação.

Page 66: Acidente vascular encefálico

TRATAMENTO HIP

• Fator VII - aprovado para uso em hemofílicos, mas tem sido usado em pacientes sem coagulopatias com resultados promissores.

• Cirurgia.

Page 67: Acidente vascular encefálico

TRATAMENTO HIP

• ANTICOAGULAÇÃO• QUANDO REINICIAR?

• Baixo risco de evento tromboembólico e alto risco de hemorragia amilóide – antiagregante plaquetário.

• Alto risco de evento embólico – 7-10 dias.

• Doses profiláticas subcutâneas para TEP e TVP , somente após 24 horas do ictus.

Page 68: Acidente vascular encefálico

TRATAMENTO HSA

• Suporte clínico.

• PA < 160 mmHg.

• Tratar complicações.

• Cirurgia – clipagem e endovascular.

Page 69: Acidente vascular encefálico

TRATAMENTO HSA

• VASOESPASMO• 30% dos pacientes.

• Quarto ao décimo quarto dia de vida.

• Hipertensão e hipervolemia e hemodiluição.

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TRATAMENTO HSA

• HIDROCEFALIA• Aguda ou tardia.

• DVP.

• CONVULSÕES

• 25 % dos pacientes.

• Fenitoína.

Page 71: Acidente vascular encefálico

OBRIGADO