acidente radiativo gamagrafia-perú

MODULE A3

ACIDENTES RADIOATIVOSACIDENTES RADIOATIVOS

YANANGO, PerúYANANGO, Perú20/Fevereiro/199920/Fevereiro/1999

MODULE A3

Experiência da companhia: Experiência da companhia: 19 anos 19 anos (gamagrafia)(gamagrafia)

1982: 1982: Um caso de roubo de uma fonte de Um caso de roubo de uma fonte de gamagrafiagamagrafia

Fonte radioativa involucrada: Fonte radioativa involucrada: entrou no país entrou no país sem prévia notificação à Autoridade reguladora sem prévia notificação à Autoridade reguladora (energia núclear)(energia núclear)

AntecedentesAntecedentes

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Onde ocorreu?Onde ocorreu? Empreendimento em uma construção de uma central hidrelétrica na cidade de Yanango-PerúEmpreendimento em uma construção de uma central hidrelétrica na cidade de Yanango-Perú Distância de Lima: 300 km., a lesteDistância de Lima: 300 km., a leste Distrito: San Roman Distrito: San Roman

O que aconteceu?O que aconteceu? Uma pessoa não autorizada, folgou os parafusos da trava de segurança de liberação da fonte radioativa (tempo desta operação 2-3 minutos) Não requer uma chave específica para liberar a fonte, apenas de uma chave de fenda

Síntese do acidenteSíntese do acidente

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Características do equipamentoCaracterísticas do equipamento

Marca: SPEC T-2Marca: SPEC T-2 Atividade. Máx.: 3.7 TBqAtividade. Máx.: 3.7 TBq Radionúcleo (elemento Radionúcleo (elemento

ativo): Irativo): Ir192 (Irídio)192 (Irídio) Atividade.:1.37 TBq (Atividade.:1.37 TBq (na data na data

do acidente)do acidente)

Fechadura Fechadura de segurança de segurança

da fonteda fonte

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Liberação dos parafusos da Liberação dos parafusos da fechadura de segurançafechadura de segurança

A fonte pode ficar livreA fonte pode ficar livre

Síntese do acidenteSíntese do acidente

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16:00 hs:16:00 hs: Um trabalhador Um trabalhador (soldador) (soldador) da da obra (Construção), por obra (Construção), por desconhecimento, pega uma fonte de desconhecimento, pega uma fonte de gamagrafía (gamagrafía (192192Ir) deixada dentro de uma Ir) deixada dentro de uma tubulação tubulação

Guarda-á no bolso traseiro de sua calçaGuarda-á no bolso traseiro de sua calça

Síntese do acidente (cont.)Síntese do acidente (cont.)

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O soldador contínua trabalhando com a fonte O soldador contínua trabalhando com a fonte (Irído 192) no bolso de sua calça por 6 horas (Irído 192) no bolso de sua calça por 6 horas

Esteve acompanhado por um ajudante a uma Esteve acompanhado por um ajudante a uma distância média de 1,5 metrosdistância média de 1,5 metros

As 22:00 hs encerra a sua jornada de As 22:00 hs encerra a sua jornada de trabalho; toma um coletivo para sua trabalho; toma um coletivo para sua residência (Já sentia dor em sua perna direita)residência (Já sentia dor em sua perna direita)


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Durante o trajeto(30 minutos) esteve acompanhado por 15 pessoas (no coletivo a uma distancia entre 0.5 - 2 m)

O endurecimento da pele foi associado a uma possível picada de inseto

Aplicou compressas quentes A esposa esteve sentada sobre a calça com

a fonte durante 5-10 minutos)enquanto amamentava o seu bêbe ( 18 meses de idade)


MODULE A3

Outras duas crianças (7 e 10 anos) Outras duas crianças (7 e 10 anos) dormiam próximo da fonte (2 - 3 metros) dormiam próximo da fonte (2 - 3 metros) durante 2 horasdurante 2 horas

23:00 Hs: retira sua calça (com a fonte) 23:00 Hs: retira sua calça (com a fonte) fora do quartofora do quarto


MODULE A3

22:30 hs:22:30 hs: o operador realiza uma gamagrafía. o operador realiza uma gamagrafía. O detector de radiação não registra atividade, O detector de radiação não registra atividade, então ele (operador) presume que o então ele (operador) presume que o equipamento de medição está com defeitoequipamento de medição está com defeito

22:30 hs:22:30 hs: o operador se retira para a ceia o operador se retira para a ceia noturnanoturna

00:00 hs:00:00 hs: entra na tubulação, revisa o entra na tubulação, revisa o equipamento de gamagrafia e telecomando, equipamento de gamagrafia e telecomando, então detecta que os parafusos do equipamento então detecta que os parafusos do equipamento e a fonte não se encontravame a fonte não se encontravam


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Inicia-se a procura da fonte radioativaInicia-se a procura da fonte radioativa Encontram o soldador em sua casaEncontram o soldador em sua casa (21 de fevereiro, 01:00 hrs)(21 de fevereiro, 01:00 hrs) O soldador sai de sua residência com a O soldador sai de sua residência com a

fonte radioativa em sua mãofonte radioativa em sua mão


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O operador golpeia a mão do soldador lançando a O operador golpeia a mão do soldador lançando a fonte na ruafonte na rua

Coloca uma pedra em cima da fonte e mantém a Coloca uma pedra em cima da fonte e mantém a área vigiadaárea vigiada

Procede-se então a recuperação da fonte.Procede-se então a recuperação da fonte. É colocada em um recipiente de contenção É colocada em um recipiente de contenção

(empregou-se uma chapa de ferro de 2” de (empregou-se uma chapa de ferro de 2” de espessura)espessura)


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Inicialmente, hospitalizou-o no Centro de Inicialmente, hospitalizou-o no Centro de Combate ao Câncer, de Lima.Combate ao Câncer, de Lima.

Foi solicitada ajuda a OIEAFoi solicitada ajuda a OIEA O paciente foi enviado ao Centro de O paciente foi enviado ao Centro de

tratamento de queimaduras graves do tratamento de queimaduras graves do Hospital Militar (“Hospital Militar (“Percy de Claart”, França)Percy de Claart”, França)

O que se fez com o paciente?O que se fez com o paciente?

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Alta exposição à Radiação: 1 pessoaAlta exposição à Radiação: 1 pessoa Exposição: 18 pessoasExposição: 18 pessoas

Lesão 16 dias após o acidente (8/março/99)

Efeitos na perna (70 dias após

acidente; 3/maio/99 ) Efeitos na perna

(13:00 h, 21/02/99 )

ConsequênciasConsequências

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Amputação da perna Amputação da perna (18/outubro/99)(18/outubro/99)

Infecção severa Infecção severa (14/dezembro/99(14/dezembro/99 ))

ConsequênciasConsequências

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ORGANIZAÇÃO DO OPERADOR TITULAR ORGANIZAÇÃO DO OPERADOR TITULAR Não implementação dos procedimentos da Não implementação dos procedimentos da

companhiacompanhia (ausência da cultura de segurança (ausência da cultura de segurança na gerência da companhia)na gerência da companhia)

A inspeção da fonte e as medições para A inspeção da fonte e as medições para garantir a segurança não foram adequadas.garantir a segurança não foram adequadas.

Falta de treinamento e qualificação dos Falta de treinamento e qualificação dos operadores de radiografíaoperadores de radiografía.

Lições aprendidasLições aprendidas

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DAS AUTORIDADES NACIONAIS (Governo)DAS AUTORIDADES NACIONAIS (Governo) A avaliação das solicitações de autorização A avaliação das solicitações de autorização

de serviços com fontes radioativas e as de serviços com fontes radioativas e as inspeções devem ser realizadas por uma inspeções devem ser realizadas por uma equipe com experiência e treinadaequipe com experiência e treinada (é (é conveniente empregar TECDOC-1113)conveniente empregar TECDOC-1113)


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COMUNIDADE MÉDICACOMUNIDADE MÉDICA Incertesas com a estimativa da dose:Incertesas com a estimativa da dose:

estiveram baseadas nos efeitos biológicos estiveram baseadas nos efeitos biológicos observadosobservados..

O tecido necrosado amputado foi descartadoO tecido necrosado amputado foi descartado (pode oferecer informação adicional para a estimação (pode oferecer informação adicional para a estimação das doses em pessoas com alto grau de exposição)das doses em pessoas com alto grau de exposição)


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ACIDENTES RADIOLOGICOS ACIDENTES RADIOLOGICOS

YANANGO, PerúYANANGO, Perú20/Fevereiro/199920/Fevereiro/1999

acidente radiativo gamagrafia-perú

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