acidente fatal

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Relatrio de Investigao de Acidente do trabalho fatal: Queda de altura em montagem de plataforma de caldeira de bagao em usina de cana de acarCEREST Piracicaba 1. Introduo O acidente foi investigado utilizando-se de roteiro desenvolvido pelo Projeto de Pesquisa Aes interinstitucionais para o diagnstico e preveno de acidentes do trabalho: aprimoramento de uma proposta para a Regio de Piracicaba. O projeto conta com a participao do CEREST Piracicaba, do Ministrio do Trabalho e Emprego, da UNIMEP, da UNESP Botucatu, da USP Faculdade de Sade Pblica, e conta com o apoio da FAPESP. O roteiro utiliza a investigao das falhas e mudanas ocorridas nos fatores que compe a situao de trabalho (Indivduo, Tarefa, Ambiente e organizao do trabalho). O roteiro compreende ainda a investigao e anlise das barreiras existentes no sistema. Busca-se reconstituir a situao de trabalho no momento do acidente a partir de informaes que so obtidas utilizando de entrevistas com o acidentado, com supervisores, colegas de trabalho, bem com a anlise de documentos, vistorias e registros fotogrficos. Objetivos Realizar a investigao em profundidade das causas que geraram o acidente para, corrigindo estas causas, prevenir novos acidentes do trabalho. Incentivar a utilizao de concepo pluricausal de acidente do trabalho, fenmeno resultante de rede de fatores em interao, superando a viso dicotmica (atos/ condies inseguras); Subsidiar aes de outros rgos e instituies. Metodologia Adoo de modelo de anlise que descreva componentes do sistema e permita verificar a rede de mltiplos fatores causais em interao que levou ao evento. Inspees no local do acidente, com coleta de informaes (croquis e fotografias, entrevistas com trabalhadores e supervisores direta ou indiretamente envolvidos com o acidente); Anlise de documentos. Sistematizao das informaes obtidas, visando a compreenso de como o acidente ocorreu. Identificao de fatores de acidentes, sobretudo os mais a montante da leso, especialmente os aspectos organizacionais e gerenciais. Emisso de relatrio com parecer conclusivo.

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1- Informaes Empresa contratante Razo Social: USINA CNPJ/MF: CNAE: 15.61-0 End: Bairro: 1.1Empresa contratada Razo Social: montagem industrial CNPJ/MF: CNAE: 45.25-0 End: Bairro:

N: de funcionrios: 500 GR: 3 N.: UF: SP

Municpio: Piracicaba

N: de funcionrios: 49 GR: 4 N.: UF: GO

Municpio: Minau

1.2 Informaes Preliminares sobre o Acidente de Trabalho em Anlise N de trabalhadores acidentados: 01 Data do Acidente: 19/04/2008 Hora aproximada: 20h00 Local do Acidente: Plataforma da esteira de bagao - Caldeiras novas Tipo de Acidente: Acidente tpico Entrevistados que contriburam para a anlise: Trabalhadores da empresa de montagem industrial RMO; Trabalhadores, encarregados, Tcnico e engenheiro de Segurana, Gerente Industrial da USINA. 1.3 Informaes sobre o(s) Acidentado(s) Nome do Acidentado: K. M. P. Sexo: Masc Doc. de Identidade: Data de Nascimento: 21/08/1988 Estado Civil: Solteiro Escolaridade: Endereo: Municpio: Minacu GO Bairro: UF: GO CEP: Ocupao: Montador Industrial CBO: Data de Admisso/ incio atividade: 26/03/2008 Tempo na Funo: 25 dias Situao quanto relao de trabalho: CLT Horas aps incio da jornada de trabalho: 13h00 dia do acidente SBADO Horrio de trabalho: 07h00 as 17h00 de segunda a quinta, na sexta das 07h00 as 16h00, folga no sbado e domingo. Parte(s) do corpo atingida(s): Mltiplas Fraturas, Hemorragia Corpo inteiro 1.4 - Equipe de anlise Alessandro Jos Nunes da Silva Tcnico em Segurana do Trabalho CEREST Piracicaba Superviso pelo projeto de Pesquisa FAPESP: Prof. Dr. Rodolfo Andrade de Gouveia Vilela, Faculdade de Sade Pblica/USP Prof. Dr. Ildeberto Muniz Almeida Unesp Botucatu

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2. DESCRIO DA SITUAO DE TRABALHO

O Sr. K. funcionrio de uma empresa de montagem industrial contratada por uma empresa fornecedora de material que presta servio de montagem industrial para uma usina de produo de acar e lcool situada em Piracicaba SP. Trata-se de terceirizao de servios para a montagem de plataforma metlica e esteiras de movimentao de bagao de cana que abastece as caldeiras, que esto em vias de entrar em funcionamento aumentando a capacidade de produo da usina. A safra est tendo incio no ms de abril e as caldeiras novas so fundamentais neste momento para a produo de vapor e energia para o processo de moagem e produo de acar e etanol. O Sr. K. iniciou seu trabalho na Usina em 18/03/2008, estava trabalhando na montagem da bica de bagao de cana das caldeiras 10 e 11. As bicas so acessadas atravs de escadas metlicas e a locomoo dos trabalhadores feita por uma plataforma em construo, situada a uma altura de 21 metros de altura. A funo do Sr. K montador industrial. Segundo encarregado da empresa de montagem o trabalhador j tinha experincia com este tipo de servio, mas, na usina estava no primeiro ms de trabalho. A equipe fica alojada na cidade de Charqueada, vizinha de Piracicaba. A empresa contratada empregadora do Sr. K. faz solda e montagem das esteiras de bagao, instalao de cancelas e das grades do piso da plataforma de movimentao de pessoas. O prazo para a entrega do servio foi fixado inicialmente em 10/04/2008, mas por falta de material e pelas chuvas ocorridas no perodo houve atraso na construo das fundaes e o prazo foi dilatado inicialmente para entrega em 15/04. Este segundo prazo foi novamente prorrogado para 20/04, um dia aps a ocorrncia do AT. Decorrente da presso temporal para a entrega do servio observa-se que o Sr. K durante os 25 dias trabalhados na usina no teve nenhum dia de folga, trabalhando sem interrupo em mdia 10,44hs/dia. Observa-se tambm que o Sr. K deixou de fazer horas extras somente em dois dias neste perodo. Conforme observa-se do carto de pontos o Sr. K. trabalhou em 25 dias 261 horas, sendo que 54% deste total foram horas normais

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enquanto 46% foram horas extras. No dia do acidente, dia 19 de abril, um sbado, Sr. K havia trabalhado 12 horas, e iria alcanar 14hs de trabalho. Segundo informado por um trabalhador da equipe do acidentado a usina tinha data para iniciar a moagem e a esteira tinha que estar pronta na data prevista, ou seja, em 20/04/2008. A presso pela entrega do servio evidenciada na verbalizao dos operadores: A cobrana vem da usina, pois tem data marcada para comear a moer. Em anlise ao carto de ponto do trabalhador observa-se que em 25 dias ininterruptos de trabalho (fig 1) Sr. K trabalhou 161 horas, sendo 54,1% horas de trabalhos em perodo normal e 45,9% foram de Horas extras: Fig. 1Distribuio de horas normais e extras em 25 dias de trabalho

horas extras 46%

horas normais ; 54%

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Fig. 2 - Horas trabalhadas por Sr. K (normais e extras) em 25 dias de empresa:14 12 10 8 HORAS 6 4 2 01 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

DIAS HORAS NORMAIS HORAS EXTRAS

O grfico acima mostra a relao de trabalho de horas normais & horas extras em 25 dias de trabalho sendo, sendo que o Sr. K trabalhou os 25 dias seguidos com no mnimo de 8 horas dirias e o mximo de 13 horas e no tendo pausa nos finais de semanas e a estrela no grfico identifica o momento da queda do trabalhador. Vale ressaltar que pelo contrato de trabalho so divididos em 5 dias de trabalho semanais sendo que 4 dias so registrados oito (8) horas e na sexta so sete (7) horas.

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Fig. 3 carto ponto distribudo por dias durante os 25 dias trabalhados

Dos 25 dias trabalhados pelo Sr. K., o trabalhador s deixou de fazer hora extra em dois dias (seta azul).

Em inspeo do CEREST no local de trabalho, 02 dias aps a ocorrncia do AT, constatou-se que ao lado da plataforma de movimentao de pessoas, possua um cabo guia aprisionado somente em suas extremidades com comprimento aproximado de 50 metros, nesta distancia o cabo de ao tem contato com as cancelas que esto sendo instaladas na plataforma, impedindo a formao de barriga no cabeamento.

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Foi constatado a existncia de risco grave e iminente de queda de altura de trabalhadores por falta de proteo, existncia de aberturas em pisos, falta de condies e do uso efetivo dos cintos de segurana, falta de sistema de proteo coletiva contra queda de altura (guarda corpo, piso com aberturas etc). Tambm foi constatado o risco de amputao por acesso de membros superiores ou inferiores a pontos entrantes e partes mveis da esteira, durante a movimentao de pessoas ao lado da esteira que j se encontrava em operao (em teste, segundo a empresa). O risco de queda foi evidenciado pela falta de proteo coletiva para a movimentao em altura como guarda corpo, rodap e falta da tela em vos existentes no piso. Constatou-se ainda o risco de amputao por exposio a partes mveis da esteira foi evidenciado pela falta de grades de proteo, e sistema de parada de emergncia ao longo das partes mveis da esteira em movimento. Foi tambm constatado no instante da inspeo que nenhum funcionrio ou chefia utilizava equipamento de proteo individual (cinto de segurana). A situao de irregularidade foi documentada por meio de Auto de Infrao. Conforme observado a empresa contratante (usina) e a contratada (montagem industrial) no tinha nenhuma medida de controle e/ou monitoramento efetivo do trabalho em altura. As refeies dos trabalhadores so feitas aos 12h00, mas quando os trabalhadores fazem horas extras, a refeio vem de um hotel de outra cidade Charqueada, onde os trabalhadores ficam alojados. A refeio chega para os trabalhadores por volta das 20h00, portanto os trabalhadores almoam as 12h00 e jantam a 20h00, ficando um perodo de 8h00 sem alimentao. Este perodo de trabalho mantido a base de gua, sendo que a mesma fornecida no trreo tendo o trabalhador que descer vinte e um metros de altura por meio de escada para beber gua.

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3. DESCRIO DO ACIDENTE O trabalho realizado pelo Sr. K, juntamente com o Sr. G, no dia 19/04/2008 era de centralizar os suportes de borracha