Relatrio de Investigao de Acidente do trabalho fatal: Queda de altura em montagem de plataforma de caldeira de bagao em usina de cana de acarCEREST Piracicaba 1. Introduo O acidente foi investigado utilizando-se de roteiro desenvolvido pelo Projeto de Pesquisa Aes interinstitucionais para o diagnstico e preveno de acidentes do trabalho: aprimoramento de uma proposta para a Regio de Piracicaba. O projeto conta com a participao do CEREST Piracicaba, do Ministrio do Trabalho e Emprego, da UNIMEP, da UNESP Botucatu, da USP Faculdade de Sade Pblica, e conta com o apoio da FAPESP. O roteiro utiliza a investigao das falhas e mudanas ocorridas nos fatores que compe a situao de trabalho (Indivduo, Tarefa, Ambiente e organizao do trabalho). O roteiro compreende ainda a investigao e anlise das barreiras existentes no sistema. Busca-se reconstituir a situao de trabalho no momento do acidente a partir de informaes que so obtidas utilizando de entrevistas com o acidentado, com supervisores, colegas de trabalho, bem com a anlise de documentos, vistorias e registros fotogrficos. Objetivos Realizar a investigao em profundidade das causas que geraram o acidente para, corrigindo estas causas, prevenir novos acidentes do trabalho. Incentivar a utilizao de concepo pluricausal de acidente do trabalho, fenmeno resultante de rede de fatores em interao, superando a viso dicotmica (atos/ condies inseguras); Subsidiar aes de outros rgos e instituies. Metodologia Adoo de modelo de anlise que descreva componentes do sistema e permita verificar a rede de mltiplos fatores causais em interao que levou ao evento. Inspees no local do acidente, com coleta de informaes (croquis e fotografias, entrevistas com trabalhadores e supervisores direta ou indiretamente envolvidos com o acidente); Anlise de documentos. Sistematizao das informaes obtidas, visando a compreenso de como o acidente ocorreu. Identificao de fatores de acidentes, sobretudo os mais a montante da leso, especialmente os aspectos organizacionais e gerenciais. Emisso de relatrio com parecer conclusivo.

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1- Informaes Empresa contratante Razo Social: USINA CNPJ/MF: CNAE: 15.61-0 End: Bairro: 1.1Empresa contratada Razo Social: montagem industrial CNPJ/MF: CNAE: 45.25-0 End: Bairro:

N: de funcionrios: 500 GR: 3 N.: UF: SP

Municpio: Piracicaba

N: de funcionrios: 49 GR: 4 N.: UF: GO

Municpio: Minau

1.2 Informaes Preliminares sobre o Acidente de Trabalho em Anlise N de trabalhadores acidentados: 01 Data do Acidente: 19/04/2008 Hora aproximada: 20h00 Local do Acidente: Plataforma da esteira de bagao - Caldeiras novas Tipo de Acidente: Acidente tpico Entrevistados que contriburam para a anlise: Trabalhadores da empresa de montagem industrial RMO; Trabalhadores, encarregados, Tcnico e engenheiro de Segurana, Gerente Industrial da USINA. 1.3 Informaes sobre o(s) Acidentado(s) Nome do Acidentado: K. M. P. Sexo: Masc Doc. de Identidade: Data de Nascimento: 21/08/1988 Estado Civil: Solteiro Escolaridade: Endereo: Municpio: Minacu GO Bairro: UF: GO CEP: Ocupao: Montador Industrial CBO: Data de Admisso/ incio atividade: 26/03/2008 Tempo na Funo: 25 dias Situao quanto relao de trabalho: CLT Horas aps incio da jornada de trabalho: 13h00 dia do acidente SBADO Horrio de trabalho: 07h00 as 17h00 de segunda a quinta, na sexta das 07h00 as 16h00, folga no sbado e domingo. Parte(s) do corpo atingida(s): Mltiplas Fraturas, Hemorragia Corpo inteiro 1.4 - Equipe de anlise Alessandro Jos Nunes da Silva Tcnico em Segurana do Trabalho CEREST Piracicaba Superviso pelo projeto de Pesquisa FAPESP: Prof. Dr. Rodolfo Andrade de Gouveia Vilela, Faculdade de Sade Pblica/USP Prof. Dr. Ildeberto Muniz Almeida Unesp Botucatu

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2. DESCRIO DA SITUAO DE TRABALHO

O Sr. K. funcionrio de uma empresa de montagem industrial contratada por uma empresa fornecedora de material que presta servio de montagem industrial para uma usina de produo de acar e lcool situada em Piracicaba SP. Trata-se de terceirizao de servios para a montagem de plataforma metlica e esteiras de movimentao de bagao de cana que abastece as caldeiras, que esto em vias de entrar em funcionamento aumentando a capacidade de produo da usina. A safra est tendo incio no ms de abril e as caldeiras novas so fundamentais neste momento para a produo de vapor e energia para o processo de moagem e produo de acar e etanol. O Sr. K. iniciou seu trabalho na Usina em 18/03/2008, estava trabalhando na montagem da bica de bagao de cana das caldeiras 10 e 11. As bicas so acessadas atravs de escadas metlicas e a locomoo dos trabalhadores feita por uma plataforma em construo, situada a uma altura de 21 metros de altura. A funo do Sr. K montador industrial. Segundo encarregado da empresa de montagem o trabalhador j tinha experincia com este tipo de servio, mas, na usina estava no primeiro ms de trabalho. A equipe fica alojada na cidade de Charqueada, vizinha de Piracicaba. A empresa contratada empregadora do Sr. K. faz solda e montagem das esteiras de bagao, instalao de cancelas e das grades do piso da plataforma de movimentao de pessoas. O prazo para a entrega do servio foi fixado inicialmente em 10/04/2008, mas por falta de material e pelas chuvas ocorridas no perodo houve atraso na construo das fundaes e o prazo foi dilatado inicialmente para entrega em 15/04. Este segundo prazo foi novamente prorrogado para 20/04, um dia aps a ocorrncia do AT. Decorrente da presso temporal para a entrega do servio observa-se que o Sr. K durante os 25 dias trabalhados na usina no teve nenhum dia de folga, trabalhando sem interrupo em mdia 10,44hs/dia. Observa-se tambm que o Sr. K deixou de fazer horas extras somente em dois dias neste perodo. Conforme observa-se do carto de pontos o Sr. K. trabalhou em 25 dias 261 horas, sendo que 54% deste total foram horas normais

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enquanto 46% foram horas extras. No dia do acidente, dia 19 de abril, um sbado, Sr. K havia trabalhado 12 horas, e iria alcanar 14hs de trabalho. Segundo informado por um trabalhador da equipe do acidentado a usina tinha data para iniciar a moagem e a esteira tinha que estar pronta na data prevista, ou seja, em 20/04/2008. A presso pela entrega do servio evidenciada na verbalizao dos operadores: A cobrana vem da usina, pois tem data marcada para comear a moer. Em anlise ao carto de ponto do trabalhador observa-se que em 25 dias ininterruptos de trabalho (fig 1) Sr. K trabalhou 161 horas, sendo 54,1% horas de trabalhos em perodo normal e 45,9% foram de Horas extras: Fig. 1Distribuio de horas normais e extras em 25 dias de trabalho

horas extras 46%

horas normais ; 54%

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Fig. 2 - Horas trabalhadas por Sr. K (normais e extras) em 25 dias de empresa:14 12 10 8 HORAS 6 4 2 01 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

DIAS HORAS NORMAIS HORAS EXTRAS

O grfico acima mostra a relao de trabalho de horas normais & horas extras em 25 dias de trabalho sendo, sendo que o Sr. K trabalhou os 25 dias seguidos com no mnimo de 8 horas dirias e o mximo de 13 horas e no tendo pausa nos finais de semanas e a estrela no grfico identifica o momento da queda do trabalhador. Vale ressaltar que pelo contrato de trabalho so divididos em 5 dias de trabalho semanais sendo que 4 dias so registrados oito (8) horas e na sexta so sete (7) horas.

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Fig. 3 carto ponto distribudo por dias durante os 25 dias trabalhados

Dos 25 dias trabalhados pelo Sr. K., o trabalhador s deixou de fazer hora extra em dois dias (seta azul).

Em inspeo do CEREST no local de trabalho, 02 dias aps a ocorrncia do AT, constatou-se que ao lado da plataforma de movimentao de pessoas, possua um cabo guia aprisionado somente em suas extremidades com comprimento aproximado de 50 metros, nesta distancia o cabo de ao tem contato com as cancelas que esto sendo instaladas na plataforma, impedindo a formao de barriga no cabeamento.

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Foi constatado a existncia de risco grave e iminente de queda de altura de trabalhadores por falta de proteo, existncia de aberturas em pisos, falta de condies e do uso efetivo dos cintos de segurana, falta de sistema de proteo coletiva contra queda de altura (guarda corpo, piso com aberturas etc). Tambm foi constatado o risco de amputao por acesso de membros superiores ou inferiores a pontos entrantes e partes mveis da esteira, durante a movimentao de pessoas ao lado da esteira que j se encontrava em operao (em teste, segundo a empresa). O risco de queda foi evidenciado pela falta de proteo coletiva para a movimentao em altura como guarda corpo, rodap e falta da tela em vos existentes no piso. Constatou-se ainda o risco de amputao por exposio a partes mveis da esteira foi evidenciado pela falta de grades de proteo, e sistema de parada de emergncia ao longo das partes mveis da esteira em movimento. Foi tambm constatado no instante da inspeo que nenhum funcionrio ou chefia utilizava equipamento de proteo individual (cinto de segurana). A situao de irregularidade foi documentada por meio de Auto de Infrao. Conforme observado a empresa contratante (usina) e a contratada (montagem industrial) no tinha nenhuma medida de controle e/ou monitoramento efetivo do trabalho em altura. As refeies dos trabalhadores so feitas aos 12h00, mas quando os trabalhadores fazem horas extras, a refeio vem de um hotel de outra cidade Charqueada, onde os trabalhadores ficam alojados. A refeio chega para os trabalhadores por volta das 20h00, portanto os trabalhadores almoam as 12h00 e jantam a 20h00, ficando um perodo de 8h00 sem alimentao. Este perodo de trabalho mantido a base de gua, sendo que a mesma fornecida no trreo tendo o trabalhador que descer vinte e um metros de altura por meio de escada para beber gua.

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3. DESCRIO DO ACIDENTE O trabalho realizado pelo Sr. K, juntamente com o Sr. G, no dia 19/04/2008 era de centralizar os suportes de borracha onde se move a esteira 18 denominados de cavaletes. Esta esteira de cavaco abastece as caldeiras novas. Existe um par de cavalete, um a cada lado, a cada 2 metros da esteira (ver foto 5). Sr. K e Sr. G trabalhavam em dupla centralizando os cavaletes um em cada lado da esteira. Por volta das 19:53 hs, aps iniciar a chuva (garoa), o Sr. G. a pedido do encarregado pra o servio e vai avisar o soldador que estava no final da esteira soldando, enquanto o Sr. K. fica sozinho. Aps ser orientado pelo encarregado o Sr. K. caminha cerca de 9 metros pela plataforma ao lado da esteira para recolher os equipamentos e sobra de material que estava depositado no local de trabalho (Foto 1). Ao realizar este deslocamento sobre a plataforma Sr. K provavelmente no enxergou a existncia de falha no piso (vo aberto sem a tela do piso) da plataforma vindo a cair. A queda percebida por um trabalhador da equipe por volta das 19h55. O encarregado foi para o local e verificou que o Sr. K tinha cado da altura de 21 metros. Foi chamado o resgate e o Sr. K foi encaminhado direto para o IML. O trabalho era realizado noite e a iluminao era suprida por refletor. Observa-se que entre o refletor e o local da queda existe uma barreira de luz formada pela existncia da esteira de bagao, ou seja, existia um sombreamento dificultando a percepo da falha no piso da plataforma que provavelmente contribuiu para o acidente (Foto 6).

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4. DESCRIO DO LOCAL DO ACIDENTEDistancia percorrida pelo Sr. k

Bica de bagao

Foto 1

9 Metros

Altura da queda 21 metros

A foto 1 mostra a distancia percorrida pelo trabalhador at o local sem a grade de proteo (9 metros) e a altura da queda 21 metros.

Foto 2

A seta amarela indica o local onde o trabalhador caiu.

A seta amarela indica o local que o Sr. K. caiu.

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Foto 3

O quadrado amarelo indica o local que estava descoberto pela grade sobre o piso (vo sem grade de piso). Local este onde o trabalhador caiu. Segundo Sr. G. o local indicado pelo retngulo azul, aps o vo do piso, tinha um amontoado de grades que seriam colocadas na seqncia da passarela, no outro dia. Este depoimento e de outros trabalhadores que estavam no local revela ainda que o local no estava sinalizado e no possua nenhuma proteo que evitasse a passagem na direo do vo aberto.

Foto 4 O Sr. G. estava do lado direito da esteira.

O Sr. K estava do lado esquerdo da esteira.

Segundo o trabalhador Sr.G. que estava no local com o Sr. K. eles estavam centrando o cavalete (seta amarela), um em cada lado da esteira. Mas aps iniciar a chuva, foi caminhando pelo lado direito da esteira para avisar o soldador que estava no final da esteira soldando a estrutura da esteira (seta azul) para paralisar o servio, mas quando voltou o Sr. K. tinha cado.

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Foto 5

Local de movimentao do trabalhador lado esquerdo

A iluminao do refletor no chega ao local de movimentao do trabalhador (local do AT), pois a esteira de movimentao do bagao de cana faz sombra impedindo que a luz alcance o piso onde ocorreu a queda. Vale ressaltar que a parte da tremonha da bica, indicada pelo quadro verde no estava ainda instalada no dia do AT.

5- Descrio da situao das empresas terceirizadas Em anlise do contrato da empresa Usina e as empresas terceiras (empresa de montagem e empresa de material), constatou-se que a prestao de servio, consiste em montagem, desmontagem, reforma e aproveitamento das esteiras de borracha TC-15 e TC16. Estes servios so repassados da empresa contratante Usina para as demais envolvidas (de empresa para empresa) sem que nenhum gerenciamento e controle efetivo dos riscos de acidentes envolvidos na obra em questo. Estes contratos so genricos no h identificao ou gerenciamento especfico dos riscos para a preveno de acidentes do trabalho: Os contratos no identificam os riscos existentes na obra; No existe clusula com previso de planejamento, antecipao e preveno de riscos na obra em desacordo com a NR 18 da Portaria 3214/78 (no existe o PCMAT da obra), A empresa Usina por sua vez no supervisiona a aplicao de medidas de segurana.

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No existe, por exemplo, medidas como a permisso para trabalho em altura; As obrigaes previstas em contrato so genricas e focadas na observncia de medidas de proteo individual por parte dos trabalhadores sem observar a obrigao de medidas coletivas: Observar e zelar para que seus empregados cumpram rigorosamente todas as normas de segurana e higiene do trabalho. Obs.: O PCMAT da NR 18 item 18.3 da Portaria 3214/78, afirma que o mesmo deve conter: a) memorial sobre condies e meio ambiente de trabalho nas atividades e operaes, levando-se em considerao riscos de acidentes e de doenas do trabalho e suas respectivas medidas preventivas; b) projeto de execuo das protees coletivas em conformidade com as etapas de execuo da obra; c) especificao tcnica das protees coletivas e individuais a serem utilizadas; d) cronograma de implantao das medidas preventivas definidas no PCMAT; e) layout inicial do canteiro de obras, contemplando, inclusive, previso de dimensionamento das reas de vivncia; f) programa educativo contemplando a temtica de preveno de acidentes e doenas do trabalho, com sua carga horria. 6 - Descrio das mudanas Trabalhador cai de uma altura de 21 metros. Sr. K se movimenta em plataforma que est com o piso incompleto, est sem a grade no local do acidente. O Sr. K. nos vinte e cinco dias de trabalho na empresa trabalhou mais de 10 horas todos dias sem interrupo, no teve dia de folga, destes em somente 2 dias no foi feito horas extras. No dia do acidente o trabalhador havia trabalhado 12 hs com previso de chegar a 14hs sem parar. Normalmente quando o trabalhador fazia horas extras ficava sem alimentao por um perodo de aproximadamente 8 horas como o ocorrido no dia do acidente. 12

Alm da falta de alimentao o acesso hidratao era prejudicado, pois para beber gua era preciso descer escadarias em desnvel de 21 metros de altura. O esgotamento fsico evidente pode ter contribudo para a falta de percepo da ausncia do piso; O risco era agravado pela falta de iluminao adequada do local de trabalho uma vez que entre a luminria e o local onde ocorreu a queda havia ponto de ofuscamento e de sombra provocado pela existncia da esteira. Ao no enxergar o piso e uma vez que o mesmo estava em fase de implantao, surge tambm a hiptese de que o trabalhador pudesse imaginar que o mesmo j havia sido colocado pois havia uma equipe fazendo esta tarefa no perodo da tarde enquanto ele e Sr. G fazia a instalao dos cavaletes da esteira; Com o incio da garoa Sr. K e seu parceiro interrompem a pedido do encarregado a tarefa de instalao dos cavaletes que executavam. Sr. K vai recolher os materiais espalhados na plataforma se deslocando em distancia de 9 metros sobre o piso. Com a garoa Sr. K pode ter acelerado a tarefa de recolher o material, agravando a falta da percepo do risco, deixando de observar o vo aberto no piso por onde caminhava.

Na situao do acidente havia alguma mudana em componentes do sistema? Hora extra em excesso, falta de refeio, fadiga pode ter contribudo para a falta de Indivduo percepo do risco; Tarefa principal interrompida com a chuva. Trabalhador e seu parceiro param para realizar Tarefa tarefas secundarias. No caso o Sr. K se desloca pela plataforma para recolher materiais espalhados pelo local. Com inicio da chuva Sr. K pode ter acelerado a tarefa de recolhimento dos materiais para evitar se molhar. Material Piso sem proteo; Equipamentos de proteo coletiva no utilizada (cabo guia); Meio de Iluminao com ponto de sombra impedindo o reconhecimento da ausncia do piso no trabalho local da queda. Trabalho noturno com dificuldade de percepo dos riscos Trabalho a cu aberto. Com incio de chuva (Garoa) Presso temporal da usina para a entrega da obra, empresa usa de horas extras, deixa de Organizao suprir os funcionrios com alimentos, dificuldade de hidratao com gua em local de do trabalho difcil acesso, trabalhadores ficam em situao limite. Segurana do trabalho fictcia distante da obra, segurana ausente. Empresas terceiras operam sem gerenciamento de riscos nem prprios nem gerenciamento da empresa USINA

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7. Anlise de barreiras Quadro 1. Anlise de barreiras: Identificao de perigos e barreiras presentes ou inexistentes. Energia, Barreiras Observaes (Agiu ou condio ou Presentes Falhou) Indicadas /ausentes evento com potencial nocivo. (QUEDA Barreiras Existncia de vo livre com A falta da grade em vo no piso EM insuficientes devido falta de grade no piso no da plataforma criou abertura ALTURA a obra estar em fase local onde ocorre o acidente que permitiu a queda do Sr. K. OU de montagem de em desacordo com NR 18 item CHOQUE cancelas e grades de 18.13 subitem 18.13.1 CONTRA O proteo no piso da A falta do piso agiu SOLO) plataforma - local diretamente na queda do de trabalho dos trabalhador operadores Sinalizao e barreira tipo No existia nenhum tipo de tela para proteo fsica sinalizao ou comunicao de para impedir a passagem do que a rea estava com falta de trabalhador na rea sem proteo no piso ou uma pisos. barreira mecnica que impea o trabalhador de locomover no local em desacordo com NR 18 item 18.13 subitem 18.13.1 e 18.13.2. Falta da sinalizao agiu contribuindo para o AT Cabo guia de ao Cabo guia afixado a cada 50 Trabalhadores no usavam para uso com cinto metros. cinto de segurana afixado a de segurana tipo cabo guia, mas em inspeo ao paraquedista local os gerentes e encarregados se movimentavam na plataforma com piso incompleto e falta de guarda corpo, sem usar cinto de segurana, em desacordo com NR 18.23.3 . Outras Iluminao Iluminao no atinge toda A falta de iluminao completa deficiente por a rea de trabalho uma vez da rea de trabalho existncia de zona que existe a formao de provavelmente prejudicou a de sombra no local sombra provocada pela percepo do trabalhador do AT esteira, dificultando a contribuindo com o acidente. percepo do trabalhador sobre a ausncia de grade e piso na plataforma.

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8 - Gerenciamento de Segurana. As terceirizaes do servio de montagem industrial so efetuadas por empresas de pequeno porte sem um gerenciamento e superviso da empresa contratante USINA. Deste modo o trabalho em altura realizado sem medidas de proteo coletiva ou individual adequados ao risco. Estes fatos so comprovados pela falta de documentos essenciais para gerenciar a construo da obra (PCMAT de acordo NR 18. item 18.3), mais a falta de gerenciamento dos trabalhos em altura como a Permisso de Trabalho e outros meios previstos nas normas regulamentadoras NR 18. subitem 18.18.5. No tocante situao de sade, segundo a Associao Nacional de Medicina do Trabalho, o mdico do trabalho, atravs do PCMSO, deve prever para trabalho em altura a anamnese minuciosa contemplando histria clnica atual e pregressa, enfatizando a pesquisa de condies que podero contribuir ou determinar queda da prpria altura ou de planos elevados, como antecedentes de desmaios, tonteira, vertigem, arritmias cardacas, hipertenso arterial, convulso, entre outras, aps exame fsico, com verificao da existncia ou no de restrio aos movimentos, distrbios do equilbrio ou coordenao motora, anemia, obesidade, hipertenso arterial, cardiopatias e outras patologias que

podero contribuir para acidentes com queda de altura. Outros exames solicitados com freqncia o eletroencefalograma com fotoestimulao e hiperpnia - EEG. Outra prova laboratorial recomendada seria a glicemia em jejum. Nas localidades com elevada prevalncia de portadores de doena de Chagas e respectiva cardiopatia, faz-se necessria realizao de eletrocardiograma -ECG em repouso. O ASO abaixo mostra os exames que so feitos para todos os trabalhadores da empresa de montagem industrial, todo o trabalhador desta empresa trabalha em altura, no entanto os exames realizados no atendem o que determina a Associao Nacional de Medicina do Trabalho tais como: eletrocardiograma -ECG Glicemia, eletroencefalograma com fotoestimulao e hiperpnia - EEG.

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Fig. 4 Atestado de Sade Ocupacional

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9. Medidas Adotadas pela Empresa aps o acidente: A empresa isolou o local at a chegada da policia militar que registrou BO datado EM 19/04/2008 as 20:38 hora comunicada, descriminado como encontro de cadver e tambm a espera da policia tcnica. No tivemos acesso ao Laudo do Instituto de Criminalstica mesmo a empresa sendo notificada, pois alega que no est pronto. Em sua investigao o SESMT da Usina juntamente com a empresa de montagem que contratou o trabalhador alegam: que existia fita de segurana no local do acidente. que existia cabo guia para uso do cinto de segurana; que existia cinto de segurana (EPI) disponvel fornecido pela empresa de montagem. Nesta investigao o SESMT no fez nenhuma recomendao e no h concluso do ocorrido. Na anlise de investigao da Cipa identificada a seguinte situao: Que havia sinalizao de isolamento da rea para que no houvesse movimentao devido ao risco e perigo de queda, pois, o piso e o guarda corpo ainda estavam por serem instalados. Alegam que o trabalhador tinha a sua disposio todos os EPIs necessrios para o desenvolvimento de sua atividade, inclusive o cinto de segurana, de utilizao obrigatria no local onde trabalhava, e do qual no fazia uso no momento do acidente. Medidas Propostas pela Cipa:

Fazer reorientao a todos os empregados em relao os procedimentos de segurana quanto a trabalhos em altura, reforando a necessidade, importncia e obrigatoriedade da utilizao desse equipamento quando trabalhos acima de dois metros do cho forem executados. Concluso da Cipa: vista dos fatos narrados e da anlise proferida a Comisso concluiu que o infortnio se deu por fatores desconhecidos de possvel pr-disposio a acidentes.(SIC)

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10. Conduta da vigilncia em Relao ao Acidente: Emisso de 2 autos de infrao exigindo a regularizao imediata e proteo dos riscos no local do acidente: Situaes identificadas: Risco grave e iminente por falta de instalao de proteo coletiva ocasionando risco de queda de trabalhadores ou de projeo de materiais em desacordo com item 18.13.1. da Portaria 3214/78. Risco grave e iminente de queda de pessoas e materiais por falta de fechamento do piso em desacordo com NR 8 e 18 subitem 18.13.2 da Portaria 3214/78. Risco grave e iminente por falta de guarda corpo contra quedas, em desacordo com NR 18 subitem 18.13.5 da Portaria 3214/78. Implantar sistema de permisso de trabalho em altura com a abordagem dos itens de segurana a ser previamente assinado pelo supervisor da obra e dos trabalhadores envolvidos conforme a NR 1 da Portaria 3214/78; Risco de acidentes na manuteno e limpeza da esteira em local desprotegido verificou-se a falta de sistema de bloqueio para operaes de manuteno em desacordo com o subitem 12.2.1., alnea d, e 12.6.6. da NR 12, da Portaria 3214/78; Risco de acidentes em acesso a partes mveis como polias e correias, esteiras e roletes de acionamento do equipamento desprovido de proteo em desacordo com o subitem 12.3.3. da NR12, da Portaria 3214/78; Risco de acidente por acesso de membros superiores junto a pontos convergentes do equipamento como contato entre roletes e esteira, estirante da esteira e extremidades da esteira, desprovidos de proteo em desacordo os subitens 12.1.2., c/c 18.22.2. das NR 12 e 18, da Portaria 3214/78, e NBR 13761/96 e 13758/96; Risco grave e iminente por queda de Trabalhador por falta de utilizao da proteo coletiva cabo Guia e falta do cabo guia, foi constatado que nenhum funcionrio o utiliza nas reas de risco. A Usina expe trabalhadores a situao de risco grave e iminente de acidentes por falta de gerenciamento integrado do conjunto de empresas empreiteiras e sub 18

empreiteiras que prestam servios na unidade em desconformidade subitem 5.48 da NR5 e subitem 9.6.1 da NR 9 da Portaria 3214/78 combinado com a Legislao Sanitria vigente (Lei 10.083/98; Lei 069/96; Decreto 7493/97). Tal infrao compromete a segurana do trabalho. 11. Concluso Pelas observaes levantadas em campo, anlise de investigao e entrevistas realizadas constata-se que o acidente ocorreu devido a uma conjugao de vrios fatores relacionados aos meios de trabalho, organizao e falta de gerenciamento dos riscos entre as empresas envolvidas. O AT ocorre por queda de altura quando o trabalhador se desloca em plataforma que estava em fase de instalao. A obra est atrasada sendo j renegociados os prazos por mais de duas vezes. vspera de entrega da esteira para o incio da moagem da cana, uma vez que a safra comear no prximo dia. A montagem industrial consiste em realizar atividades pesadas de soldagem para instalao de cavaletes que iro sustentar a esteira de movimentao de bagao de cana. O local est a 21 metros de altura. Enquanto alguns trabalhadores instalam a esteira outros soldadores realizam a instalao do piso que possibilita a movimentao de pessoas pela plataforma. Os trabalhadores da empreiteira contratada pela usina fazem horas extras por 25 dias ininterruptos. As horas extras realizadas pelo Sr. K praticamente dobram o total de horas normais trabalhadas no perodo. A situao fisiolgica dos operadores crtica, pois era comum que ficassem sem comer por longos perodos. No dia do AT a equipe est sem refeio h mais de 8 horas. Para beber gua os trabalhadores necessitam se deslocar por escadarias descendo um desnvel de 21 metros. O local por onde o trabalhador se desloca mal iluminado, pois a luz do refletor no alcana o piso onde existe a falta da grade. O encarregado interrompe a tarefa da equipe por conta do incio da chuva. Sr. K comea a recolher o material que se encontrava sobre a plataforma. Para se proteger da chuva o trabalhador pode ter apressado a tarefa piorando a percepo sobre onde pisava. As barreiras existentes para evitar queda de altura eram frgeis. O cinto de segurana no era utilizado nos trabalhos na plataforma. Em inspeo ao local os gerentes e encarregados se movimentavam na plataforma com piso incompleto e falta de guarda corpo, sem usar cinto de segurana. A empresa contratante e as empresas contratadas no possuam efetivo sistema de gerenciamento e controle dos riscos para trabalho em altura. A prioridade pela produo e pelo cumprimento das metas estabelecidas pela USINA para a inaugurao, a qualquer custo, das caldeiras no incio da safra impe uma precarizao nas condies de trabalho e a intensificao dos 19

ritmos, ultrapassando todos os limites. A segurana, sade e integridade fsica dos trabalhadores relegada a ultimo plano. A morte um resultado esperado, previsvel.

11- Referncias

Segurana e Medicina do Trabalho na Portaria 3214 de 1978 - Normas Regulamentadoras itens NR1, NR 18 e NR 12.

Legislao Sanitria vigente (Lei 10.083/98; Lei 069/96; Decreto 7493/97).

ASSOCIAO NACIONAL DE MEDICINA DO TRABALHO - ANAMT Sugesto de Conduta Mdico Administrativa - SCMA N0 01/2004 Exames complementares para trabalhadores em trabalho em altura (trabalho vertical, work of height).

CEREST PIRACICABA RUA: SO FRANCISCO DE ASSIS 983, CENTRO PIRACICABA SP CEP 13.400-590 FONE /FAX - (19) 3434-6337 3435-3505 E-MAIL: crstpiracicaba@yahoo.com.br

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