Ação de Biomateriais e Laser de baixa intensidade na reparação ...

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Hermes Pretel AAoo ddee BBiioommaatteerriiaaiiss ee LLaasseerr ddee bbaaiixxaa iinntteennssiiddaaddee nnaa rreeppaarraaoo tteecciidduuaall sssseeaa.. EEssttuuddoo hhiissttoollggiiccoo eemm rraattooss OOrriieennttaaddoorr:: PPrrooff.. DDrr.. LLiizzeettii TToolleeddoo ddee OOlliivveeiirraa RRaammaallhhoo CCoo--oorriieennttaaddoorr:: PPrrooff.. DDrr.. RRoossaannee ddee FFttiimmaa ZZaanniirraattoo LLiizzaarreellllii AArraarraaqquuaarraa 22000055 DDiisssseerrttaaoo aapprreesseennttaaddaa aaoo ccuurrssoo ddee PPss--ggrraadduuaaoo eemm CCiinncciiaass OOddoonnttoollggiiccaass rreeaa ddee ccoonncceennttrraaoo:: OOddoonnttooppeeddiiaattrriiaa,, ddaa FFaaccuullddaaddee ddee OOddoonnttoollooggiiaa ddee AArraarraaqquuaarraa UUNNEESSPP,, ccoommoo ppaarrttee ddooss rreeqquuiissiittooss ppaarraa oobbtteennoo ddoo TTttuulloo ddee MMeessttrree Pretel, Hermes Ao de biomateriais e do laser de baixa intensidade na reparao de tecido sseo. Estudo histopatolgico em ratos / Hermes Pretel. Araraquara : [s.n.], 2005. 165 f. ; 30 cm. Dissertao (Mestrado) Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Odontologia. Orientador: Profa. Dra. Lizeti Toledo de Oliveira Ramalho 1. Osso e Ossos 2. Terapia a laser de baixa intensidade 3. Materiais biocompatveis 4. Durapatita 5. leo de Rcino 6. Ratos I. Ttulo Ficha catalogrfica elaborada pela Bibliotecria Marley Cristina Chiusoli Montagnoli CRB 8/5646 Servio de Biblioteca e Documentao da Faculdade de Odontologia de Araraquara / UNESP Hermes Pretel AAoo ddee BBiioommaatteerriiaaiiss ee LLaasseerr ddee bbaaiixxaa iinntteennssiiddaaddee nnaa rreeppaarraaoo tteecciidduuaall sssseeaa.. EEssttuuddoo hhiissttoollggiiccoo eemm rraattooss CCoommiissssoo EExxaammiinnaaddoorraa DDiisssseerrttaaoo PPaarraa OObbtteennoo ddoo TTttuulloo ddee MMeessttrree eemm CCiinncciiaass OOddoonnttoollggiiccaass,, rreeaa ddee CCoonncceennttrraaoo OOddoonnttooppeeddiiaattrriiaa PPrreessiiddeennttee:: Profa. Dra. Lizeti Toledo de Oliveira Ramalho 2200 EExxaammiinnaaddoorr:: Prof. Dr. Hlio Ferraz Porcincula 3300 EExxaammiinnaaddoorr:: Profa. Dra. Maria Cristina Borsatto 1 Suplente: Profa. Dra. Lourdes Aparecida Martins dos Santos Pinto 2 Suplente: Profa. Dra. Kranya Victoria Diaz Serrano AArraarraaqquuaarraa,, 1111 ddee ffeevveerreeiirroo ddee 22000055..DDaaddooss CCuurrrriiccuullaarreess HHeerrmmeess PPrreetteell NNaasscciimmeennttoo 2200 ddee oouuttuubbrroo ddee 11997777 FFiilliiaaoo HHoorriizzoonnttee SSaakkaallaauusskkaass PPrreetteell GGeeoorrggiinnaa PPeettrroollii PPrreetteell 11999999 22000022 22000033 22000055 CCuurrssoo ddee GGrraadduuaaoo eemm OOddoonnttoollooggiiaa ppeellaa FFaaccuullddaaddee ddee OOddoonnttoollooggiiaa ddee AArraarraaqquuaarraa UUNNEESSPP CCuurrssoo ddee PPss--GGrraadduuaaoo eemm CCiinncciiaass OOddoonnttoollggiiccaass -- rreeaa ddee CCoonncceennttrraaoo OOddoonnttooppeeddiiaattrriiaa -- NNvveell ddee MMeessttrraaddoo --FFaaccuullddaaddee ddee OOddoonnttoollooggiiaa ddee AArraarraaqquuaarraa --UUNNEESSPP.. DDeeddiiccaattrriiaa DDEEUUSS Senhor, obrigado pela vida que me deste e pela tua constante presena em minha caminhada. AAooss mmeeuuss PPaaiiss minha me, Gina, que tantas vezes renunciou seus prprios desejos e sonhos para que os meus se realizassem. Eu agradeo muito por toda dedicao prestada a mim, e tenho um orgulho muito grande em ser seu filho, espero no te decepcionar. Essa conquista tanto minha quanto sua. Voc a pessoa mais importante da minha vida. Obrigado, me. Eu te amo muito. Ao meu pai, Dr.Horizonte, que nunca mediu esforos para me ajudar nessa longa caminhada. Mesmo s vezes distante sempre esteve presente. Admiro sua fora de vontade e capacidade de ser coerente, digno e batalhador, voc exemplo de ser humano. Isso tudo foi e est sendo muito motivador nessa minha caminhada. Obrigado, pai. Voc muito especial. AAooss mmeeuuss IIrrmmooss Leonard e Patrcia que sempre estiveram presentes na minha vida acreditando e confiando em mim essa vitria tambm de vocs. Meu muito obrigado. Adoro vocs. ...... mmiinnhhaa aaddoorraaddaa ssoobbrriinnhhaa SSooffiiaa Pelo amor, carinho e muitos outros sentimentos verdadeiros que voc nos proporciona. ...... aaooss mmeeuuss aavvss Que com muitas dificuldades nos criaram. Espero corresponder e honrar a tamanha generosidade que tiveram comigo. Gosto muito de vocs. ......aaooss FFaammiilliiaarreess Pelo apoio, amor e carinho. ...... aaooss aanniimmaaiiss Sem eles esse trabalho no teria sido realizado. O contato com eles nos transforma em seres humanos mais sensveis. E Deus criou o homem sua imagem, imagem de Deus ele o criou: homem e mulher os criou. E Deus os abenoou e lhes disse: sede fecundos e multiplicai-vos, enchei a terra e submeteia! Dominai sobre os peixes do mar, sobre os pssaros do cu e sobre todos os animais que se movem sobre a terra. (Gn 1, 27-28) AAggrraaddeecciimmeennttooss eessppeecciiaaiiss PPrrooffaa.. DDrraa.. LLiizzeettii TToolleeddoo ddee OOlliivveeiirraa RRaammaallhhoo:: Orientadora desse trabalho, minha me cientfica, grande cientista, expoente no ensino e pesquisa. Sua sabedoria consegue com poucas palavras esclarecer difceis dvidas. Sempre presente na arte do ensino. A senhora exemplo de vida e dedicao profissional. Agradeo por todas as oportunidades, e principalmente a confiana depositada em mim nesses anos. Espero no te decepcionar jamais. Suas atitudes formaram um discpulo e acima de tudo um admirador. Aprendi com a senhora muito mais do que ensinamentos cientficos. Obrigado por ter sido meu guia nessa longa jornada. Minha eterna gratido. PPrrooffaa.. DDrraa.. RRoossaannee ddee FFttiimmaa ZZaanniirraattoo LLiizzaarreellllii:: Co-orientadora desse trabalho, amiga acima de tudo. Muito obrigado pela considerao com que sempre me atendeu, pelos conselhos, sugestes oportunas, pela enorme orientao e incentivo durante as fases de aprendizado na Faculdade. AAggrraaddeecciimmeennttooss FFaaccuullddaaddee ddee OOddoonnttoollooggiiaa ddoo CCaammppuuss ddee AArraarraaqquuaarraa UUNNEESSPP,, nnaa ppeessssooaa ddee ssuuaa DDiirreettoorraa PPrrooffaa.. DDrraa.. RRoosseemmaarryy AAddrriiaannaa CChhiirriiccii MMaarrccaannttoonniioo ee sseeuu VViiccee--DDiirreettoorr PPrrooff.. DDrr.. JJooss CClluuddiioo MMaarrttiinnss SSeeggaallllaa.. AAoo PPrrooggrraammaa ddee PPss--GGrraadduuaaoo eemm CCiinncciiaass OOddoonnttoollggiiccaass,, rreeaa ddee OOddoonnttooppeeddiiaattrriiaa ddaa FFaaccuullddaaddee ddee OOddoonnttoollooggiiaa ddee AArraarraaqquuaarraa UUNNEESSPP nnaa ppeessssooaa ddaa PPrrooffaa.. DDrraa.. RRiittaa ddee CCssssiiaa LLooiioollaa CCoorrddeeiirroo ((ccoooorrddeennaaddoorraa)) ee ddoo PPrrooff.. DDrr.. MMaauurrcciioo TTaattssuusseeii SSaakkiimmaa.. CCoooorrddeennaaoo ddee AAppeerrffeeiiooaammeennttoo ddee PPeessssooaall ddee NNvveell SSuuppeerriioorr ((CCAAPPEESS)),, aaggrraaddeeoo ppeellaa ccoonncceessssoo ddaa BBoollssaa ddee EEssttuuddooss.. AAooss DDoocceenntteess ddaa DDiisscciipplliinnaa ddee OOddoonnttooppeeddiiaattrriiaa ddaa FFaaccuullddaaddee ddee OOddoonnttoollooggiiaa ddee AArraarraaqquuaarraa UUNNEESSPP:: PPrrooffaa.. DDrraa.. nnggeellaa CCrriissttiinnaa CCiilleennee ZZuuaannoonn,, PPrrooff.. DDrr.. CCyynneeuu AAgguuiiaarr PPaannssaannii,, PPrrooffaa.. DDrraa.. EElliissaa MMaarriiaa AAppaarreecciiddaa GGiirroo,, PPrrooff.. DDrr.. FFbbiioo CCssaarr ddee AAbbrreeuu LLiimmaa,, PPrrooffaa.. DDrraa.. JJoossiimmeerrii HHeebblliinngg CCoossttaa,, PPrrooffaa.. DDrraa.. LLoouurrddeess AAppaarreecciiddaa MMaarrttiinnss ddooss SSaannttooss--PPiinnttoo ee PPrrooffaa.. DDrraa.. RRiittaa ddee CCssssiiaa LLooiioollaa CCoorrddeeiirroo mmeeuu rreessppeeiittoo ppeelloo aapprreennddiizzaaddoo,, ccoommppaannhheeiirriissmmoo,, aammiizzaaddee ee ppeellaa mmaanneeiirraa ccaarriinnhhoossaa ee ffrraatteerrnnaa qquuee mmee aaccoollhheerraamm.. AAooss DDoocceenntteess ddoo DDeeppaarrttaammeennttoo ddee MMoorrffoollooggiiaa ddaa FFaaccuullddaaddee ddee OOddoonnttoollooggiiaa ddee AArraarraaqquuaarraa UUNNEESSPP:: PPrrooffaa.. DDrraa.. AAnnaa MMaarriiaa MMiinnaarreellllii GGaassppaarr,, PPrrooffaa.. DDrraa.. EElleennyy BBaalldduuccccii RRoosslliinnddoo,, PPrrooffaa.. DDrraa.. EEsstteellaa SSaassssoo CCeerrrrii,, PPrrooffaa.. DDrraa.. LLiizzeettii TToolleeddoo ddee OOlliivveeiirraa RRaammaallhhoo,, PPrrooff.. DDrr.. NNiillttoonn AAllvveess,, PPrrooff.. DDrr.. PPaauulloo DDoommiinnggooss AAnnddrr BBoolliinnii,, PPrrooff.. DDrr.. PPaauulloo SSrrggiioo CCeerrrrii,, PPrrooffaa.. DDrraa.. RRaaqquueell MMaannttuuaanneellii SSccaarreell CCaammiinnaaggaa mmuuiittoo oobbrriiggaaddoo ppeellaa lliioo ddee vviiddaa qquuee ttiivvee aaqquuii ddeennttrroo.. SSoouu mmuuiittoo ggrraattoo ppeellooss eennssiinnaammeennttooss.. AAoo PPrrooff.. DDrr.. JJooss AAmmrriiccoo ddee OOlliivveeiirraa ddaa DDiisscciipplliinnaa ddee AAnnaattoommiiaa ddaa FFaaccuullddaaddee ddee OOddoonnttoollooggiiaa ddee AArraaaattuubbaa UUNNEESSPP ppeellooss vvaalliioossooss eennssiinnaammeennttooss ee ccoonnsseellhhooss,, ee ppoorr ssuuaa ggeennttiilleezzaa ccoomm qquuee sseemmpprree mmee rreecceebbeeuu.. NNoo sseeii ccoommoo rreettrriibbuuiirr ttaammaannhhoo ccaarriinnhhoo ee aatteennoo.. MMeeuu mmuuiittoo oobbrriiggaaddoo,, oo sseennhhoorr uumm ccoonnee aa sseerr sseegguuiiddoo.. AAooss PPrrooffeessssoorreess ddoo CCuurrssoo ddee PPss--GGrraadduuaaoo,, ppeelloo ccoonnhheecciimmeennttoo,, aappooiioo ee aammiizzaaddee aa mmiimm ddeeddiiccaaddooss.. AAooss FFuunncciioonnrriiooss ddoo DDeeppaarrttaammeennttoo ddee CCllnniiccaa IInnffaannttiill ddaa FFaaccuullddaaddee ddee OOddoonnttoollooggiiaa ddee AArraarraaqquuaarraa UUNNEESSPP:: CClliiaa,, CCrriiss,, DDuullccee,, OOddeettee,, RReeggiinnaa,, SSyyllvviiaa,, TTnniiaa ee eemm eessppeecciiaall oo TToott ee oo EEddiinnhhoo ((iinn mmeemmoorriiaann)),, ppeellooss bboonnss mmoommeennttooss vviivviiddooss ee ppeellaa ffoorrmmaa pprreessttaattiivvaa ccoomm qquuee sseemmpprree mmee rreecceebbeerraamm.. AAooss FFuunncciioonnrriiooss ddoo DDeeppaarrttaammeennttoo ddee MMoorrffoollooggiiaa ddaa FFaaccuullddaaddee ddee OOddoonnttoollooggiiaa ddee AArraarraaqquuaarraa UUNNEESSPP:: EElliissaa,, MMaarrcceelloo,, RRoonnaallddoo.. EE eemm eessppeecciiaall aaooss qquueerriiddooss aammiiggooss LLuuiizz PPootteennzzaa ee PPeeddrroo SSiimmeess mmuuiittoo oobbrriiggaaddoo ppeellaa ppaacciinncciiaa eemm ttooddooss eesssseess aannooss ddee ccoonnvviivvnncciiaa,, aapprreennddii mmuuiittoo ccoomm vvooccss.. SSeemm oo aappooiioo ddee vvooccss eessssee ee oouuttrrooss ttrraabbaallhhooss nnuunnccaa ssee ccoonnccrreettiizzaarriiaamm.. MMeeuuss ssiinncceerrooss aaggrraaddeecciimmeennttooss.. OObbrriiggaaddoo ppoorr ccoonnvviivveerr ccoomm vvooccss.. AAooss FFuunncciioonnrriiooss ddaa BBiibblliiootteeccaa ddaa FFaaccuullddaaddee ddee OOddoonnttoollooggiiaa ddee AArraarraaqquuaarraa UUNNEESSPP:: AAddrriiaannoo,, CCeerreess,, EElliiaannee CCrriissttiinnaa ee EElliiaannee MMaarriiaa,, IInnss,, MMaarriiaa,, MMaarriiaa JJooss,, MMaarrlleeyy,, OOddeettee,, SSllvviiaa ee eemm eessppeecciiaall aa SSrraa.. MMaarriiaa HHeelleennaa ppeelloo ccaarriinnhhoo ee ddeeddiiccaaoo nneesssseess aannooss ttooddooss.. NNoo tteennhhoo ccoommoo aaggrraaddeecceerr ttaammaannhhaa ddeeddiiccaaoo ddee ttooddooss vvooccss.. AAooss FFuunncciioonnrriiooss ddoo SSeettoorr ddee GGrraadduuaaoo ee ddee PPss--GGrraadduuaaoo ddaa FFaaccuullddaaddee ddee OOddoonnttoollooggiiaa ddee AArraarraaqquuaarraa UUNNEESSPP:: FFeerrnnaannddaa,, JJuurraannddiirr,, ZZaacchhaarriiaass,, AAlleexxaannddrree,, MMaarraa,, RRoossnnggeellaa,, SSyyllvviiaa ee VVeerraa ppeellaa ddiissppoonniibbiilliiddaaddee ee ppaacciinncciiaa.. AA ttooddooss ooss FFuunncciioonnrriiooss ddaa FFaaccuullddaaddee ddee OOddoonnttoollooggiiaa ddee AArraarraaqquuaarraa UUNNEESSPP mmeeuu mmuuiittoo oobbrriiggaaddoo ppeellaa ddeeddiiccaaoo ddee vvooccss aa eessssaa ccaassaa ddee eennssiinnoo,, vvooccss ssoo ppeeaass ffuunnddaammeennttaaiiss ppaarraa oo bboomm ffuunncciioonnaammeennttoo ddeessssaa FFaaccuullddaaddee.. AAooss mmeeuuss ccoolleeggaass ddee MMeessttrraaddoo,, EEmmii,, rriikkaa,, FFbbiioo,, FFaabboollaa,, JJoonnaass,, JJuunniiaa,, MMuurriilloo,, PPeeddrroo ee TThhiiaaggoo ((iinn mmeemmoorriiaann)),, qquuee mmuuiittoo mmee aajjuuddaarraamm nneessssee ppeerrooddoo.. OObbrriiggaaddoo ppoorr ttuuddoo,, ee ppaarraabbnnss,, aa ttooddooss nnss.. OOss ccoolleeggaass ddoo GGrruuppoo ddee ppttiiccaa ddoo IInnssttiittuuttoo ddee FFssiiccaa ddee SSoo CCaarrllooss ddaa UUnniivveerrssiiddaaddee ddee SSoo PPaauulloo eemm eessppeecciiaall oo PPrrooff.. DDrr.. VVaannddeerrlleeii SSaallvvaaddoorr BBaaggnnaattoo ee aa PPrrooffaa.. DDrraa.. RRoossaannee LLiizzaarreellllii mmuuiittoo oobbrriiggaaddoo ppeellaa aammiizzaaddee ee oo ssuuppoorrttee nnooss eennssiinnaammeennttooss ddaa ffssiiccaa ddoo llaasseerr.. AAooss mmeeuuss ggrraannddeess aammiiggooss qquuee mmee aaccoommppaannhhaamm nneessssaa eemmpprreeiittaaddaa ddeessddee oo iinncciioo,, vvooccss ssoo pprreesseenntteess ddee DDeeuuss:: MMaatthheeuuss ((ggoorrddoo)),, FFrraannkk ((jjaappoo)),, PPaabblloo,, CChhrriisslleeyy,, GGaabbyy,, TToozzaann,, TTssuummaannuummaa,, EEdduuaarrddoo ((ffaasstteerr)),, PPeeiixxee,, TTaattoo,, MMaarrcciioo ((nnaarriiggaa)),, BBrruunnoo,, RReennaattiinnhhoo,, FFbbiioo AAllvvaarreennggaa,, LLaaiinnee,, DDaannii--DDaannii,, MMaarrqquuiinnhhoo,, RRaaqquueell,, TTaammeerr,, JJlliioo,, PPaauulloo,, EEllaaiinnee,, EElliiaannee,, JJaappiinnhhaa,, LLuuiizzoo,, FFllvviioo HHeennrriiqquuee,, AAlleexxaannddrreess ((XX ee BBooii)),, LLeeaannddrriinnhhoo,, CClluuddiiaa,, EEmmlliioo,, EEvvaallddoo,, DDiieeggoo,, ZZeeccaa,, FFeerrnnaannddiinnhhoo.. AAggrraaddeeoo ppeellaa aammiizzaaddee ee oo ccoonnvvvviioo.. DDaanniilloo ((PPiirr)) oobbrriiggaaddoo ppeellooss ccoonnsseellhhooss ddaa vviiddaa,, eeuu ssoouu eetteerrnnaammeennttee ggrraattoo aa ssuuaa aammiizzaaddee iirrmmoo.. MMaarrcceellaa,, vvoocc ppaarrttee ddiissssoo ttuuddoo.. TTee aaddoorroo......UUmm bbeeiijjoo aa ttooddooss!!!!!! AAooss aammiiggooss ddaa OOccaa 77 ee ddaa GGaaiioollaa qquuee ccoonnvviivveerraamm ccoommiiggoo eesssseess llttiimmooss aannooss,, eessppeerroo qquuee vvooccss tteennhhaamm mmuuiittoo ssuucceessssoo nneessssaa vviiddaa.. VVooccss mmee aajjuuddaarraamm mmuuiittoo ccoomm mmoommeennttooss ddee aalleeggrriiaa dduurraannttee eessssaa jjoorrnnaaddaa.. MMuuiittoo oobbrriiggaaddoo........ AAooss aammiiggooss ddee iinnffnncciiaa qquuee ttiivveerraamm oouuttrroo rruummoo nnaa vviiddaa,, ppoorrmm nnuunnccaa ddeeiixxaammooss ddee nnooss eennccoonnttrraarr:: FFbbiioo,, RRooddrriiggoo,, EEvvaannddrroo,, TThhiiaaggoo,, BBeettoo,, GGaannssoo vvooccss ssoo ccoommoo uummaa ffaammlliiaa ppaarraa mmiimm...... ...... EE aa ttooddooss qquuee,, ddiirreettaa oouu iinnddiirreettaammeennttee,, ccoonnttrriibbuurraamm ppaarraa aa rreeaalliizzaaoo ddeessttee ttrraabbaallhhoo,, ooss mmaaiiss ssiinncceerrooss aaggrraaddeecciimmeennttooss.. A vida breve, A arte longa, a ocasio fugida, a experincia enganosa, o julgamento difcil Hipocrates (Escritor mdico grego) SSuummrriioo 11.. IInnttrroodduuoo .......................................................................................................................13 22.. RReevviissoo ddaa lliitteerraattuurraa .................................................................................................16 2.1 Tecido sseo................................................................................................................17 2.2 Biomateriais .................................................................................................................24 2.3 Hidroxiapatita...............................................................................................................26 2.4 Protena Morfogentica ssea .....................................................................................32 2.5 Polmero do cido ricinolico ......................................................................................43 2.6 Laser de baixa intensidade ...........................................................................................49 33.. PPrrooppoossiioo ........................................................................................................................59 44.. MMaatteerriiaall ee mmttooddoo ........................................................................................................61 55.. RReessuullttaaddooss ........................................................................................................................74 5.1 Resultados Mesoscpicos.............................................................................................76 Perodo de 15 dias..................................................................................................................78 Perodo de 45 dias..................................................................................................................79 Perodo de 60 dias..................................................................................................................80 5.2 Resultados Histolgicos ...............................................................................................81 15 Dias...................................................................................................................................81 Controle ............................................................................................................................84 Laser ................................................................................................................................86 Biomateriais ....................................................................................................................88 Laser + Biomateriais ......................................................................................................90 45 Dias...................................................................................................................................92 Controle ...........................................................................................................................95 Laser ................................................................................................................................97 Biomateriais ....................................................................................................................99 Laser + Biomateriais ....................................................................................................101 60 Dias.................................................................................................................................103 Controle .........................................................................................................................106 Laser ..............................................................................................................................108 Biomateriais ..................................................................................................................110 Laser + Biomateriais ....................................................................................................112 5.3 Anlise estatstica dos resultados ...............................................................................114 66.. DDiissccuussssoo ........................................................................................................................119 6.1 Da metodologia empregada........................................................................................120 6.2 Do critrio para anlise dos resultados.......................................................................129 6.3 Dos resultados obtidos ...............................................................................................130 Grupo Controle ....................................................................................................................130 Grupo Laser .........................................................................................................................131 Grupo Biomateriais..............................................................................................................134 Laser + Biomateriais............................................................................................................136 6.4 Dos resultados estatsticos..........................................................................................137 77.. CCoonncclluussoo ........................................................................................................................139 88.. RReeffeerrnncciiaass ....................................................................................................................141 99.. Anexos .............................................................................................................................161 9.1 Anexo I Comit de tica .........................................................................................162 Resumo..........................................................................................................................................163 Abstract .........................................................................................................................................164 11.. IInnttrroodduuoo No devemos nunca nos acostumar com a vida, isto seria a morte. Paulo Bonfim (1926) Introduo 14 muito tempo existe a necessidade de recuperao dos defeitos sseos de grandes dimenses provocado por traumas, infeces, e malformaes, e despertam o interesse de pesquisadores em desenvolver materiais com caractersticas biolgicas aceitveis e que possam ser usados como substitutos dos tecidos sseos (PADCT, 1994). Frequentemente realizado enxerto de osso autgeno, ou seja, retirado tecido sseo do prprio paciente para em seguida realizar o enxerto no local de interesse. O maior problema de tratamento a limitao no volume de osso a ser retirado do stio doador, o desconforto no ps-operatrio, e o alto custo, devido necessidade de uma segunda cirurgia, o que encarece o custo benefcio da cirurgia para o paciente (RAY E HOLLOWAY, 1957). A fim de minimizar esse problema vrios pesquisadores trabalham em busca de novos biomateriais na inteno de suprir as intercorrncias dos enxertos de osso autgeno. Os biomateriais apresentam bons resultados para enxertos sseos. No entanto, o maior problema dos enxertos com biomateriais a ausncia de vascularizao no tecido lesado, dificultando assim sua osseointegrao (LOZANO et al., 1976). O princpio de neoformao ssea utilizando-se da bioengenharia tecidual est baseado na utilizao de arcabouos (osteocondutores), molculas sinalizadoras (osteoindutores) e clulas tronco (osteognicas). Introduo 15 Por isso hoje, tem se realizado associaes de biomateriais com o intuito de minimizar as deficincias individuais dos mesmos. Assim, utiliza-se de materiais osteocondutores, associados aos osteoindutores na busca de melhores resultados na regenerao tecidual (GUASTALDI, 2004). Atualmente, o estmulo de incremento sseo se consegue tanto com substncias qumicas, como pela utilizao de ultra-som, emprego de campos eletromagnticos, e mais recentemente pela terapia com laser de baixa intensidade (GJELSVIKa, 1973). O laser de baixa intensidade apresentou resultados promissores na dcada de 60, quando Mester e colaboradores iniciaram as pesquisas descrevendo seus primeiros resultados clnicos. Descobriu-se que a irradiao laser de baixa potncia estimulava a proliferao celular e tambm a vascularizao em tecidos injuriados. Seu efeito estimulador inicialmente foi utilizado na cicatrizao de feridas, e atualmente, este recurso teraputico utilizado na reparao de diversos tecidos biolgicos (MESTER et al., 1985). 22.. RReevviissoo ddaa lliitteerraattuurraa O pensamento a semente da ao. Emerson (1803-1882) Reviso da literatura 17ara fins de organizao, este captulo ser didaticamente apresentado sob a forma de tpicos: Histologia do tecido sseo; histrico e descrio dos biomateriais; apresentao e utilizao de hidroxiapatita, protena morfogentica ssea e polmero do cido ricinolico; e por fim, as caractersticas e aplicaes do laser. 2.1 Tecido sseo O osso um tecido conjuntivo especializado mineralizado, composto por 33% de matriz orgnica, dentre os quais 28% colgeno tipo I e 5% de protenas no colagenosas, como a osteocalcina, osteonectina, sialoprotenas, proteoglicanas e protenas morfogenticas sseas. Os 67% restantes compem-se de mineral, principalmente por cristais de hidroxiapatita (Ca10(PO4)6(OH)2) (TEN CATE, 2001). A funo do tecido sseo de sustentao e proteo dos rgos do corpo. Tambm serve como alavanca para os msculos, impulsionando a movimentao, e fisiologicamente apresenta a funo de reservatrio mineral, principalmente de ons clcio (KATCHBURIAN e ARANA, 1999). Reviso da literatura 18O tecido sseo composto por quatro tipos de clulas: - Clulas Osteoprogenitoras: Localizadas no peristeo, no endsteo, e revestindo os canais de Havers. Essas clulas so derivadas do mesenquima e apresentam potencial em se diferenciar nos osteoblastos, e quando privadas de oxignio e nutrientes, diferenciam em clulas condrognicas (GARTNER e HIATT, 2003). -Osteoblastos: Advindas de clulas progenitoras, so responsveis pela sntese dos componentes orgnicos da matriz ssea, incluindo fibras colgenas e protenas no colagenosas. Produzem a enzima fosfatase alcalina ssea, possibilitando a mineralizao da matriz ssea. Localizam-se na superfcie do tecido sseo, quando inativos so denominados clulas de revestimento (DUCY et al., 2000). -Ostecitos: So clulas sseas maduras, derivadas dos osteoblastos. Esto aprisionadas em lacunas dentro da matriz ssea calcificada. Apresentam funo de manuteno do tecido sseo, pois apresentam prolongamentos citoplasmticos unidos por junes comunicantes formando um complexo necessrio manuteno e vitalidade da matriz; Osteoclastos: So clulas gigantes multinucleadas derivadas de granulcitos-macrfagos, localizadas freqentemente no endsteo, sendo responsvel pela reabsoro do tecido sseo. (KATCHBURIAN e ARANA, 1999; TEN CATE, 2001; GARTNER e HIATT, 2003). Reviso da literatura 19A formao do tecido sseo pode se dar de duas maneiras, intramembranosa e endocondral. Embora histologicamente um osso no seja diferente do outro, a ossificao intramembranosa faz-se diretamente dentro de um tecido mesenquimatoso, ou seja, clulas progenitoras diferenciam-se em osteoblastos, que secretam matriz ssea formando uma malha de espculas e trabculas sseas. De outra maneira, na ossificao endocondral ocorre um adensamento de clulas mesenquimais, que se diferenciam em clulas cartilaginosas formando um molde de cartilagem hialina. Por fim, o molde de cartilagem cresce servindo de esqueleto estrutural para o desenvolvimento do osso, e posteriormente reabsorvido. Tipos de tecido sseo Seja qual for o processo de ossificao pelo qual um osso formado, o tecido resultante sempre o mesmo. Porm histologicamente existem dois tipos de tecido sseo: osso primrio, embrionrio, imaturo, isotrpico, ou osteide; e osso secundrio, maduro, anisotrpico, ou lamelar. Os dois tipos possuem as mesmas clulas, porm, apresentam diferentes orientaes das fibrilas de colgeno quando analisados sob microscopia de luz polarizada. (BUSER et al., 1996). O osso primrio o primeiro tecido sseo a se formar durante o desenvolvimento fetal, e durante a reparao ssea. Possui, proporcionalmente, grande nmero de ostecitos, dispostos Reviso da literatura 20irregularmente nas trabculas sseas neoformadas. As fibras colgenas apresentam-se sem organizao definida e o teor mineral menor do que no osso secundrio. O tecido sseo secundrio substitui gradativamente o tecido sseo primrio pela deposio gradual de fibras colgenas modelando a forma trabecular do osso primrio em lamelas dispostas paralelamente umas as outras, formando ngulos retos que definem pequenos espaos medulares, o chamado osso esponjoso. Quando as fibras colgenas encontram-se dispostas em camadas concntricas em torno de capilares sanguneos e nervos, denominamos de canal de Havers, constituindo o chamado osso compacto (GARTNER e HIATT, 2003). Essa dinmica de modelao ssea explicada pela incidncia de foras externas sobre o tecido, alterando assim a arquitetura das fibras colgenas, e por fim promovendo resistncia ao tecido. Assim podemos explicar porque o osso um tecido adaptvel, ou seja, o tipo de modelamento sseo est diretamente ligado carga que ele recebe, determinando assim o osso esponjoso e compacto. Reparao e remodelao ssea A remodelao ssea no ocorre apenas no desenvolvimento do tecido, ou aps uma injuria, seja esta patolgica ou traumtica. um processo dinmico, que ocorre no decorrer de toda vida, porm com Reviso da literatura 21menor intensidade quando comparado ao processo de reparao tecidual geral. O remodelamento sseo se caracteriza por ser um processo cclico e de longa durao que ocorre principalmente por intermdio dos osteoblastos realizando aposio ssea, e com os osteoclastos, responsveis pela reabsoro ssea. O resultado da atividade dessas clulas uma verdadeira escavao acompanhada de liberao ssea, na qual produtos da degradao do tecido so incorporados pelos capilares sanguneos, promovendo uma perfeita homeostase tecidual. Essa seqncia de eventos, na verdade, constitui um mecanismo de auto-reparao da estrutura ssea, preservando a massa e a arquitetura ssea dos organismos (RICHTER e BOYNE, 1969; PASCHOAL, 2003; LEONELa et al, 2003). Sabe-se que a regenerao ssea no somente um processo biolgico, mas, fatores eltricos, bioqumicos e mecnicos so tambm de fundamental importncia na regenerao e manuteno do osso vivo (PASCHOAL, 2003). Dentre os fatores citados, alguns pesquisadores tm estudado o fenmeno eltrico do osso (SHAMOS et al., 1963; MARINO e BECKER, 1970; MARINO e GROSS, 1989), na qual reportaram o fenmeno da eletricidade produzida quando estruturas sseas eram artificialmente deformadas. Esse fenmeno conhecido por piezoeletricidade. Quando o Reviso da literatura 22tecido sseo submetido ao de foras externas, desenvolve-se uma diferena de potencial surgindo uma pequena corrente eltrica. Os eltrons, ento se deslocam para as regies de compresso, deixando o local com potencial negativo, enquanto que, em regies que sofrem trao existe uma ausncia de eltrons, culminando com potencial positivo. As cargas negativas possuem a propriedade de ativar clulas precursoras dos osteoblastos. Por outro lado, os osteoclastos, clulas de reabsoro ssea, so ativados em regies de polarizao positiva. Portanto, podemos dizer que o tecido sseo sofrendo ao de foras externas desencadeia potenciais eltricos, caracterizando esse tecido como um material piezeltrico. A piezeletricidade ssea no processo de reparao merece grande ateno pelos pesquisadores, pois como as clulas precursoras do tecido sseo apresentam tropismo por regies eletronegativas, uma vez induzido essa condio em um tecido injuriado, conseguiramos promover uma migrao dessas clulas auxiliando assim o processo de reparao tecidual. Por isso, a uma busca constante por biomateriais piezeltricos, e ou estmulos extrnsecos capazes de induzir esse fenmeno (PASCHOAL, 2003). Aps a injria do tecido sseo, ocorrem inmeras reaes no processo de reparao ssea. A tabela abaixo resume os eventos histo-fisiolgicos desse processo. Reviso da literatura 23Quadro 1 Passos do processo de induo ssea (REDDI, 1987) Tempo aps defeito sseo Evento Celular Processo Molecular 1 Min Formao do cogulo sanguneo; Formao da rede de fibrina; Liberao de Fatores de crescimento derivados de plaquetas (PDGF); Aparecimento de fibronectina; 1 Hora Chegada de polimorfonucleares (PMN) por quimiotaxia; Liberao de enzimas proteolticas semelhantes: colagenase e elastina; Liberao de pepitidios colgenos; 3-18 Horas Acmulo de (PMN), e adeso das clulas; Protelise limitada; Liberao de fatores quimiotticos para fibroblastos; 1 Dia Quimiotaxia de fibroblastos e unio celular da matriz extracelular implantada; Liberao de peptdios da fibronectina; Aumento mobilidade celular; Desempenha papel de microtbulos e microfilamentos; 2 Dia Continuao quimiotaxia por fibroblastos; Incio da sntese de protenas e cido nuclicos; Liberao de fatores de crescimento; 3 Dia Traduo do sinal originado da matriz para clulas superficiais; Proliferao celular; H-Timidina incorporada no DNA; Aumento da atividade da ornitina descarboxilase; 5 Dia Proliferao celular; Diferenciao de condroblastos; Sntese de colgeno tipo III; Aumento de SO4 incorporao proteoglicanas; 7 Dia Condrcitos, sntese e secreo de matriz; Sntese de colgeno tipo II; 9Dia Hipertrofia de condroblastos; Aumento da incorporao de Clcio e atividade da fosfatase alcalina; Sntese de colgeno tipo IV; Fator VIII nos vasos sanguneos; 10-12 Dia Osteoblasto; Formao ssea e Mineralizao; Sntese de colgeno tipo I; Sntese de proteoglicanas sseas; Pico de incorporao de Clcio e de atividade da fosfatase alcalina; 12-18 Dia Osteoclasto; Remodelao ssea e dissoluo da matriz implantada; Aumento das enzimas lisossomais (fosfatase cida, sulfatase, e glucoronidase-); 21 Dia Diferenciao medula ssea; Aumento da incorporao de ferro no grupo (Heme); Acmulo de lisossima; Sntese de colgeno tipo III; Reviso da literatura 242.2 Biomateriais A busca por novos materiais sintticos para o tratamento de alteraes sseas incentiva o estudo de uma tcnica apoiada no desenvolvimento tecnolgico, ainda pouco explorado, a do biomaterial. Biomateriais so materiais artificiais desenvolvidos para uso em reas da sade com finalidade de substituir a matria viva cuja funo foi perdida, neste caso, o tecido sseo. Um biomaterial qualquer substncia sinttica ou natural que pode ser utilizada como tratamento para substituio total ou parcial de qualquer tecido, ou rgo do organismo. Excluem-se aqui os frmacos ou combinaes de substncias (GUASTALDI, 2004). So requisitos desejveis de um biomaterial, a biocompatibilidade com o tecido, atoxicidade, no ser carcinognico ou pirognico, apresentar estabilidade qumica e biolgica, baixa densidade, pouco peso, resistncia mecnica e elstica adequadas, e ter baixo custo (BOSS et al., 1995; GUASTALDI, 2004). Dentre os inmeros biomateriais, os cermicos e os polimricos despertam grande interesse. Os materiais cermicos e polimricos tanto podem substituir o tecido vivo sem funo, como tambm estimular o crescimento de um novo tecido. Os metais inertes, por sua vez, apresentam como desvantagem a falta de biocompatibilidade na interface Reviso da literatura 25metal-tecido vivo, o que favorece a proliferao de microorganismos no local, necessitando de substituio peridica (PADCT, 1994). Em geral, os materiais usados como substitutos do tecido sseo atuam por meio de trs diferentes mecanismos: osteognese osteoconduo e osteoinduo (URIST, 1965; CARVALHO et al., 2004). Osteognico: Material capaz de formar osso diretamente a partir dos osteoblastos provenientes da rea doadora. Osteocondutor: aquele que quando colocado em uma ferida ssea, preenche a cavidade e conduz o desenvolvimento de novo tecido sseo atravs de sua matriz de suporte. Deve ser reabsorvido e simultaneamente substitudo por tecido sseo. Pode ser englobado pelo tecido de reparo passando a fazer parte do osso neoformado. So exemplos de materiais osteocondutores: sulfato de clcio, colgeno, hidroxiapatita, polmero de mamona. Osteoindutor: Auxilia a reparao da ferida ssea, induzindo a formao de novo tecido sseo por mecanismo no qual clulas mesenquimais se diferenciam em osteoblastos. Alguns exemplos so: osso autgeno, matriz orgnica do osso humano ou bovino e fatores de crescimento (BMP, PDGF) (BURCHARDT, 1983; LANCE, 1985). Os polmeros tm se destacado entre os biomateriais no cenrio mundial. O polimetilmetacrilato, por exemplo, um polmero utilizado em reas como a oftalmologia, a ortopedia, e a odontologia. Outros materiais pertencentes ao grupo dos polmeros so o politetrafluoretileno (teflon), o Reviso da literatura 26polietileno, os polisteres e os silicones. Porm, o grande desafio no estudo dos materiais polimricos, consiste na busca de um polmero que se enquadre nos conceitos exigidos para ser classificado como um biomaterial. Ou seja, um material o mais parecido possvel com o tecido vivo, capaz de interagir sem ativar o sistema de defesa do hospedeiro e que apresente toxicidade mnima, no causando destruio das clulas sangneas e no liberando radicais nocivos que possam afetar rgos sensveis (PADCT, 1994; HOLLINGER e LEONG, 1996). 2.3 Hidroxiapatita A hidroxiapatita um sal de fosfato de clcio com uma organizao cristalina bastante complexa. Normalmente os cristais apresentam-se de forma hexagonal. Este tipo de hidroxiapatita indicado para os casos de substituio do tecido sseo e frequentemente associado matriz orgnica do osso e s membranas biolgicas. Apresenta como caractersticas uma textura microgranular e lenta velocidade de reabsoro pelo organismo, demandando cerca de 4 a 6 meses para sua completa reabsoro (BLOCK e KENT, 1985; BELL e BEIRNE, 1988; COBB et al., 1990). Devido sua solubilidade nos lquidos fisiolgicos, a sua reabsoro pelo tecido sseo uma certeza, caracterstica essa que enquadra a hidroxiapatita como um biomaterial (TAGA et al., 2000). Reviso da literatura 27Block e Kent em 1985 implantaram hidroxiapatita em mandbulas de ces para aumento de rebordo. Outros animais receberam hidroxiapatita associada a osso autgeno, procurando promover osteognese. Os espcimes foram obtidos com 4, 8 e 16 semanas. Aps quatro semanas os implantes estavam estveis e firmes, e, no grupo de hidroxiapatita no houve formao ssea nos perodos iniciais e a resposta inflamatria era mnima. Para o grupo hidroxiapatita mais osso, no perodo de 4 semanas, no foi observado formao ssea, porm no perodo de 8 semanas observou-se grande quantidade de osteoblastos, formao de sistema harvesiano e espculas sseas entre tecido sseo e implante. No perodo de 16 semanas, clinicamente o grupo de hidroxiapatita estava com os implantes firmes, sem inflamao. Histologicamente demonstrou-se crescimento de 1-2 milmetros de osso no rebordo. Nesse mesmo perodo, para o grupo hidroxiapatita mais osso os implantes apresentavam-se firmes, sem inflamao. Microscopicamente observou-se proliferao ssea no rebordo. O crescimento sseo estendeu-se atravs do rebordo e penetrou no tecido mole subjacente. Apareceram, tambm, reas de formao ssea no relacionada com formao ssea cortical, as quais foram interpretadas com stios de induo osteognica. Os autores concluram que a adio de osso autgeno na hidroxiapatita promove estimulao de osteognese nos aumentos de rebordo. Reviso da literatura 28 Bell e Beirne, em 1988, avaliaram o efeito do fosfato triclcio e hidroxiapatita isolados e associados ao colgeno no reparo de defeitos em mandbulas de ratos. Os animais foram divididos em grupo com hidroxiapatita e colgeno, grupo com triclcio fosfato e colgeno e grupo com defeitos preenchidos com colgeno (grupo controle). Os resultados obtidos por Bell e Beirne sob microscopia ptica dos perodos de 12 semanas apresentaram os implantes de hidroxiapatita e fosfato triclcio envolvidos por tecido conjuntivo fibroso, macrfagos e algumas clulas gigantes. Apenas poucas reas dos implantes tiveram contato direto com tecido sseo, inclusive para os implantes associados ao colgeno. No grupo controle formou-se tecido adiposo e tecido fibroso. Os resultados mostraram que a hidroxiapatita e o triclcio fosfato induziram resposta inflamatria mnima e no estimularam a cicatrizao ssea. Na associao dos implantes ao colgeno no houve mudanas na resposta inflamatria ou processo de cicatrizao ssea comparando com os grupos com implantes de hidroxiapatita isolado e fosfato triclcio isolado. Cobb et al., em 1990, analisaram as respostas cicatriciais nos perodos de 6 a 18 meses, nos defeitos sseos criados na mandbula de macacos, que foram preenchidos por misturas de osso autgeno e de hidroxiapatita densa em diferentes propores, 25% osso e 75% hidroxiapatita; 50% de cada material; 75% osso e 25% de hidroxiapatita e 100% hidroxiapatita. Reviso da literatura 29 Tanto nos espcimes de 6 quanto de 18 meses, a relao entre tecido e a hidroxiapatita pode ser dividida em 3 categorias histolgicas diferentes: A primeira foi caracterizada pelo encapsulamento individual dos grnulos de hidroxiapatita por fibras do tecido conjuntivo. Frequentemente, esse tecido conjuntivo mostrava-se disposto paralelamente superfcie de hidroxiapatita e exibia camadas de fibroblastos e macrfagos e outras vezes apresentavam clulas gigantes na interface tecido-hidroxiapatita. O segundo tipo mostrou-se como uma completa integrao do osso com a hidroxiapatita. Geralmente o tecido sseo paramelar e linhas reversas pareciam originar-se da periferia do osso do hospedeiro, progredindo em direo ao local implantado. O terceiro tipo foi uma combinao dos dois anteriores, ou seja, frequentemente grnulos de hidroxiapatita mostraram encapsulamento parcial, interrompido por zonas de integrao com o osso. As fibras do tecido conjuntivo, nesta terceira categoria, pareciam aderir superfcie da hidroxiapatita em orientao perpendicular. Alm disso, os defeitos que receberam 75% e 100% de hidroxiapatita mostraram recobrimento sseo sobre as partculas de 75 e 66% respectivamente. Esses resultados indicaram que as propores 3:1 e 1:1 osso-hidroxiapatita podem ser usadas com sucesso para induzir o desenvolvimento sseo em cirurgia reconstrutiva. Reviso da literatura 30Sob microscopia de transmisso observou-se nos espcimes de 6 a 18 meses, que as fibras colgenas estavam intimamente associadas com a superfcie da hidroxiapatita, ou localizadas em reas de deposio de osteide e sempre orientadas com disposio perpendicular. Por outro lado, o tecido conjuntivo fibroso que encapsula os grnulos, mostrava camadas de fibras e fibroblastos paralelos ao grnulo. Nos espcimes encapsulados no houve evidncia de mineralizao ou matriz associada com a superfcie da hidroxiapatita. ONO et al., em 1992, estudaram o comportamento da cermica de hidroxiapatita implantada subperiostalmente como implante onlay em crnio de coelhos, servindo como grupo controle, comparado com um grupo de hidroxiapatita associada ao atelocolgeno e um grupo de um complexo hidroxiapatita-atelocolgeno e protena morfogentica ssea, para serem analisados e comparados do ponto de vista bioqumico, radiolgico e histopatolgico. Foram analisadas as respostas quanto quantidade de fosfatase alcalina e os resultados revelaram que a porcentagem dessa enzima encontrada no grupo da protena morfogentica ssea foi bem mais elevada que para os demais grupos, significando um ndice de formao ssea acentuado. Na avaliao da densidade ssea houveram os ndices mais elevados em todos os perodos (3, 6, e 9 semanas) ocorreram no grupo da protena morfogentica ssea. Quanto s avaliaes histopatolgicas, demonstrou-se que no grupo de hidroxiapatita houve formao ssea nos Reviso da literatura 31poros que estavam em contato com a superfcie do crnio, no perodo de 9 semanas. Achados semelhantes foram observados com o grupo do atelocolgeno. Em contraste, puderam observar formao ssea no grupo de protena morfogentica ssea j nos perodos iniciais. Inclusive notou-se que muitos osteoblastos emergiram da interface entre osso craniano e implante, com ativa formao ssea. Esses achados demonstraram segundo Ono et al., que a protena morfogentica ssea apresenta um grande potencial para induzir formao ssea. Alm disso, a utilizao dessa tcnica de embebio de hidroxiapatita em atelocolgeno e protena morfogentica ssea, nos enxertos onlay, poderia substituir os implantes de osso autgeno para as aplicaes clnicas. Taga et al., em 2000, avaliaram a capacidade de reparao de leses sseas perenes produzidas em calvria de cobaias com a utilizao de matriz ssea bovina desmineralizada (Osseobond) e hidroxiapatita ultrafina (Bioaphatita) como material de preenchimento e como mantedora de espao vivel. Uma leso ssea circular de doze milmetros de dimetro foi realizada na regio da sutura dos ossos parietais de 37 cobaias (Cavia porcellus); 15 leses foram preenchidas com uma mistura 1:1 de Osseobond e Bioaphatita aglutinada com sangue do prprio animal; outras 15 receberam o mesmo tratamento e foram recobertas com membrana Dentoflex. Esses animais foram sacrificados 1, 3 e 6 meses aps as cirurgias. Nos 7 animais do grupo Reviso da literatura 32controle 6 meses e 0 h, as leses foram preenchidas apenas com cogulo sanguneo. As anlises radiogrficas, histolgicas e morfomtricas mostram que: Nos defeitos preenchidos com matriz ssea desmineralizada e hidroxiapatita sem recobrimento com membrana, ocorreram presena de reao tipo corpo estranho, devido provavelmente formao de acmulos arredondados de hidroxiapatita, de tamanho relativamente grande, o que favoreceu a formao de tecido fibroso e a reabsoro ssea. Nos defeitos preenchidos com a mesma mistura e recobertos com a membrana, ao final de 6 meses ps-cirurgia, houve o preenchimento de 73,3% da rea da leso por tecido sseo neoformado; os poucos acmulos de hidroxiapatita observados estavam incorporados ao tecido sseo neoformado. Os autores concluram que a membrana recobrindo toda rea do defeito funcionou como barreira contra invaso de clulas e exsudato do tecido conjuntivo inflamado, e a formao de corpos maiores de hidroxiapatita, fibrose e reao tipo corpo estranho, favorecendo com isso a ocorrncia de neoformao ssea. 2.4 Protena Morfogentica ssea As constantes inovaes tecnolgicas e os achados biolgicos esto trazendo diferentes opes teraputicas e conhecimentos importantes para o cirurgio-dentista. Muitos desses achados associam Reviso da literatura 33direta ou indiretamente, a biologia tecnologia. Recentemente pesquisadores vm explorando o uso clnico das protenas morfogenticas do osso (BMP). O uso desses fatores de crescimento provavelmente ter importantes implicaes, tanto para nossos conhecimentos biolgicos como para a tecnologia de aplicao diria no consultrio. Fator de crescimento um termo geral para designar uma classe de hormnios polipeptdios que estimulam uma ampla variedade de eventos celulares como proliferao, quimiotaxia, diferenciao e produo de protenas matriciais extracelulares (URIST e STRATES, 1971). As BMPs so consideradas fatores de crescimento osteoindutores com potencial de atuar sobre uma clula mesenquimal, tornando-a capaz de sintetizar osso. Foi tambm demonstrado que as BMP promovem, alm da osteognese, formao de dentina. Esses achados so relevantes para a clnica odontolgica (URIST e STRATES, 1971; GONALVES et al., 1998; NUNES, 1999). Com relao sua aplicao clnica, vrios autores demonstraram ser a BMP uma boa opo clnica para a correo de vrios defeitos sseos. A literatura tambm mostra sucesso com a utilizao das BMP na reparao ssea ao redor de implantes, promovendo uma rpida osteointegrao (CALA et al., 1999). Reviso da literatura 34Paralelamente aos estudos com as BMPs, muitas pesquisas so realizadas em busca da obteno do veculo ideal, um dos principais problemas na efetiva utilizao dessas protenas (HOLLINGER e LEONG, 1996; RENGACHARY, 2002). Uma caracterstica importante que pode determinar o sucesso ou o fracasso dos enxertos osteoindutores a eficincia do material carreador, veculo que propicia a sua bioatividade. O carreador ideal deve aumentar a exposio dos tecidos do hospedeiro substncia de crescimento e assegurar uma distribuio uniforme, sem permitir que o material implantado ultrapasse seu stio. Alm disso, deve apresentar boa afinidade com a BMP, ausncia de toxicidade e imunogenicidade, no provocar interferncia na regenerao ssea, potencializar a atividade osteognica da BMP, melhorar o desempenho mecnico para suporte de foras, ter receptividade esterilizao, ser reabsorvido medida que ocorrer a formao ssea, ser biodegradvel, biocompatvel e formulado para permitir tamanho e forma adequados para o enxerto (HOLLINGER e LEONG, 1996; NUNES, 1999; RENGACHARY, 2002). H uma infinidade de materiais utilizados para enxerto sseo, e cada um possui suas limitaes. Entretanto, tcnicas combinadas tm mostrado melhores resultados do que aquelas nas quais s um tipo de material usado. Sampath e Rueger , 1994, realizaram um levantamento a respeito da estrutura, funo e aplicaes ortopdicas da protena osteognica 1 Reviso da literatura 35(OP 1) e relataram que o implante de colgeno como carreador em conjunto com a OP 1 tambm conhecida como BMP-7, em grandes defeitos cirrgicos criados no segmento diafisrio de animais, leva regenerao ssea; que totalmente funcional, tanto biolgica quanto mecanicamente. Modelos in vitro e in vivo sugerem que a OP-1 contm dispositivos que podem ser usados como substitutos de implantes sseos no reparo da fuso vertebral, no aumento da crista alveolar em cirurgias de reconstruo ortopdica e facial, e promove a osteointegrao durante a fixao de prteses metlicas em vrios procedimentos dentais e ortopedicos. A OP-1, tambm tem potencial teraputico no tratamento da osteoporose e doenas sseas metablicas. Em humanos a formao ssea inicia-se entre a sexta e oitava semana de desenvolvimento fetal. As clulas progenitoras de origem mesenquimal migram para locais pr-estabelecidos onde se condensam, proliferam e diferencia-se em clulas formadoras de osso (osteoblastos). Ou se condensam, proliferam e diferenciam em condroblastos, clulas formadoras de cartilagem que subsequentemente sero substitudas por clulas formadoras de osso. Este processo tambm observado nos ossos longos e denomina-se ossificao endocondral. Na vida ps-fetal o osso se repara aps injria atravs de clulas progenitoras mesenquimais da medula ssea e do peristeo, assim elas se acumulam, proliferam e diferencia em cartilagem, que Reviso da literatura 36subsequentemente ser substituda por osso neoformado. A matriz ssea contm uma ou mais protenas responsveis pelo desenvolvimento sseo normal e reparativo. Em ratos a OP-1 contida nos implantes, recruta clulas mesenquimais e promovem sua diferenciao em condrcitos num prazo de 5 a 7 dias, que produzem matriz cartilaginosa que calcifica, sofrem hipertrofia, se degeneram, e sob a invaso de capilares so substitudos por osso novo neoformado. Entre 14 e 21 dias, o osso mineralizado extensivamente remodelado e torna-se preenchido por elementos funcionais da medula ssea. Na ausncia de OP-1 o implante de matriz de colgeno ser lentamente reabsorvido, e no haver formao ssea. A quantidade e a mdia de formao ssea dependem da concentrao de OP-1 no dispositivo carreador. Os estudos sobre imunoinvestigao demonstram que a OP-1 est presente durante o desenvolvimento sseo embrionrio e nas fraturas durante a reparao. Apesar de no haver OP-1 na matriz e nas clulas durante a condensao da cartilagem no mesenquima. Ela foi detectada no pericondrio. Na ossificao endocondral a protena aparece transitoriamente nos condrcitos hipertrofiados e se cora intensamente nos osteoblastos e no peristeo, e, nas reas de degradao ativa da cartilagem e formao ssea. H estudos mostrando tambm que a protena OP-1 promove a proliferao celular e sntese de colgeno nas Reviso da literatura 37culturas de osteoblastos. Ela estimula especificamente a sntese e secreo de fosfatase alcalina e produo de adenosina monofosfatocclico (AMPc) em resposta sntese de paratohormnio (PTH) e osteocalcina e mineralizao da matriz extracelular das culturas de osteoblastos Mulatinho e Taga, em 1996, realizaram trabalho que trata da apresentao de um caso clnico de implante de titnio imediatamente aps a extrao dentria. Os autores utilizaram uma mistura de Osseobond e Biohapatita como preenchimento e verificaram histologicamente que aps 6 meses esses materiais foram substitudos por tecido sseo altamente organizado do tipo lamelar ou secundrio porem ainda em fase de remodelao. Kinoshita et al., em 1997 realizaram o estudo da anlise da regenerao do tecido periodontal de ces aps aplicao de protena ssea morfogentica recombinante humana (rhBMP-2) em defeitos periodontais horizontais em ces. Foi introduzido no defeito como material carreador de rhBMP-2, uma esponja de gelatina de cidos poliltico e poligliclico. No grupo controle usou-se a mesma esponja sem a adio da protena. Doze semanas aps a cirurgia, os animais foram sacrificados e os autores verificaram uma considervel neoformao ssea nos animais do grupo tratado. Observou-se inclusive a neoformao de cemento com fibras de Sharpey nas superfcies radiculares instrumentadas. A histometria mostrou que a neoformao ssea, Reviso da literatura 38cementria, e de fibras de tecido conjuntivo foi significantemente maior no grupo tratado com rhBMP-2, indicando que mesmo nos casos de defeitos horizontais pode haver regenerao ssea com o uso da protena morfogentica. Gonalves et al., em 1998, trabalho de levantamento bibliogrfico, propem-se apresentar uma reviso concisa sobre BMPs, enfocando sua atuao e aplicao clnica em procedimentos teraputicos para o reparo tecidual. Assim temos que a sua identificao e purificao iniciou-se em com Urist em 1965 quando induziu a neoformao ssea em stios ectpicos (tecido subcutneo e intramuscular) implantados com fragmentos de osso desmineralizado, no perodo de duas semanas. Salientando-se que este fragmento de osso desmineralizado foi denominado por Urist de protena morfogentica ssea. Somente na ltima dcada por meio de tcnicas moleculares, identificou-se uma famlia de protenas morfogenticas estruturalmente relacionadas, contendo seqncias de aminocidos homlogos s protenas do Fator de crescimento transformador-beta (TGF-beta). Embora as funes exata de cada uma das BMPs no estejam completamente esclarecidas, sabe-se que as evidncias indicam que elas aumentam a diferenciao e a expresso de condroblastos e osteoblastos em stios sseos lesados. Quanto a sua origem e obteno, sabe-se que as BMPs so produtos de metabolismo de osteoblastos, odontoblastos e de vrias Reviso da literatura 39clulas tumorais, e, so armazenadas em forma concentrada no osso, dentina e em clulas neoplsicas do osteossarcoma. A extrao de BMPs foi obtida de vrios animais, como bois, porcos, ratos, camundongos, ces e coelhos, bem como de humanos. Independentemente da espcie animal de onde foi extrada, a BMP promoveu osteoinduo. Em humanos a dificuldade de extrao muito grande, pois alm de outros problemas necessrio uma tonelada de p de osso para se extrair um grama de BMP. Atuao e implicaes teraputicas Os efeitos das protenas morfogenticas sseas podem ser observados em clulas tronco geradoras de clones celulares osteognicos, tanto in vivo como in vitro. A resposta celular, descrita aps a aplicao de BMPs em tecidos ectpicos, consiste na quimiotaxia, promovendo a migrao de clulas mesenquimais e moncitos para o local de implante: proliferao celular e diferenciao em condroblastos e osteoblastos; sntese dos componentes da matriz; maturao; mineralizao e remodelao, resultando na formao de um ossculo. Muitos pesquisadores (YASKO et al., 1992; ONO et al., 1992; HEDNER e LINDE, 1995; ZELLIN et al., 1996; HOLLINGER e LEONG, 1996; GONALVES et al., 1998; YUDELL e BLOCK, 2000; SPECTOR et Reviso da literatura 40al., 2001; RENGACHARY, 2002; BRANDO et al., 2002; RUH et al., 2004; KROESE-DEUTMAN et al., 2005) concentram-se no desenvolvimento do melhor substrato carreador, para a BMP, com atividade osteognica intacta e um efeito osteoindutor efetivo, e, entre os biomateriais testados incluem-se os vrios componentes da matriz extracelular, isolados ou combinados (colgeno, fibronectina, glicosaminoglicanas), hidrxido de clcio e fosfato de clcio. Perspectivas teraputicas futuras O substrato carreador ideal preencheria os seguintes requisitos: 1- relativa insolubilidade em condies fisiolgicas. 2 ser biodegradvel; 3 proteger contra atividades proteolticas; 4 funcionar como substrato para a adeso e proliferao celular; 5 ser inerte imunologicamente; 6 obter a liberao vagarosa de BMP atravs da degradao biolgica controlada; 7 ter estabilidade mecnica para unir defeitos sseos. As indicaes para o uso das BMPs esto associadas principalmente a grandes perdas sseas, decorrentes de anomalias de desenvolvimento e neoplasias, bem como de doenas infecciosas e inflamatrias, como doenas periodontais. Outras indicaes so para a elevao do rebordo alveolar; fraturas extensas com perda tecidual impossibilitando a coaptao dos segmentos; e na induo formao de dentina reparadora (SELLERS, et al., 2000; RENGACHARY, 2002). Reviso da literatura 41Cala et al, em 1999, se propuseram a apresentar uma reviso bibliogrfica da protena ssea morfogentica humana recombinante, sob vrios aspectos: quanto a sua estrutura, mecanismo de ao, os tipos de carreadores e as suas vantagens em relao a outros substitutos sseos. Assim tem-se que a protena proveniente de 13 protenas purificadas e clonadas, gerando um material glicosado, duplo e processado da mesma forma que as molculas de BMP encontradas no osso. A BMP-2 aumenta a expresso da fosfatase alcalina e do hormnio paratireodeo (PTH), bem como induz a formao da osteocalcina, um marcador especfico de osteoblastos. As BMPs so as nicas protenas conhecidas capazes de induzir a expresso deste marcador de osteoblastos. Quando altas doses da BMP-2 so aplicadas, ocorre a formao ssea endocondral e intramembranosa. necessrio tambm o uso de um carreador, pois quando a BMP-2 usada sem qualquer carreador, necessrio o uso de grandes quantidades e, alm disso, ela altamente solvel dispersando-se imediatamente aps o implante. Existem vrios carreadores artificiais que podem oferecer suporte estrutural, so essencialmente osteocondutores, oferecendo estrutura para ajudar o osso a crescer no seu interior ou a sua volta. Polmeros podem agir como carreadores efetivos, por serem biodegradveis. Isso no acontece com a hidroxiapatita que parece permanecer no organismo. Existem dois tipos de substitutos sseos que podem ser descritos como sseo-condutores ou sseo-indutores. Os Reviso da literatura 42condutores se tornam incorporados no defeito pelo crescimento do osso das margens. Os enxertos sseo-indutores estimulam as clulas mesenquimais a se diferenciar em clulas osteognicas que produzem novo osso. Allegrini e Knig, em 2000, descreveram um modelo experimental em coelhos para procedimentos de elevao de seio maxilar. Foram utilizados quatro materiais de enxerto com e sem associao BMP bovina (0,5miligramas). Os perodos de observao foram de 8, 12 e 16 semanas, sendo utilizados marcadores seqenciais de polifluorcromo (alizarina, calcena e tetraciclina) para avaliao dos perodos de deposio ssea. Nos animais de 8 semanas associados BMP, houve um ganho de 33,34% na formao ssea, proporcionalmente aos controles. Em 12 e 16 semanas esta deposio permaneceu sem alterao significativa, enquanto nos controles houve contnuo crescimento sseo. Esta diferena demonstra que a BMP estimulou a formao ssea durante os perodos iniciais de cicatrizao, alterando, porm, o ciclo normal de deposio ssea em tempos mais prolongados. O modelo animal serviu eficazmente e sem complicaes. Resultados indicaram que a BMP utilizada, apesar de promover osteoinduo, pode ter sido insuficiente formao ssea em quantidade e qualidade, necessrias instalao de implantes de titnio. Reviso da literatura 432.5 Polmero do cido ricinolico A mamona (Ricinus comunis), da classe Dicotilednea, ordem Geraneaces e famlia Euforbaceas, constitui um vegetal tpico de clima tropical. O Brasil, devido s suas caractersticas climticas e territoriais, apresenta-se como uma das grandes reservas mundiais deste produto. A mamona possui um grande potencial oleoqumico, podendo garantir o fornecimento de poliis e pr-polmeros a partir de cidos graxos em larga escala. O leo de mamona, tambm conhecido como leo de rcino ou castor oil, um produto que contm em sua composio 81% a 96% de triglicerdios do cido ricinolico (12-hidroxiolico), podendo ser considerado um poliol natural por conter trs radicais hidroxilas passveis de serem utilizados na sntese de poliuretanas. Estruturalmente, o leo de mamona um polister possuindo trs molculas do cido 12-hidroxiolico e este, por possuir trs diferentes stios ativos, a carboxila terminal, a insaturao no nono carbono e a hidroxila no dcimo segundo carbono proporciona diferentes possibilidades de reaes (PADCT, 1994; IGNCIO et al., 1997). Os poliis vegetais base do cido ricinolico so bastante estveis quimicamente por causa das ligaes uretanas, que apresentam maior resistncia s reaes hidrolticas. A qumica envolvida na sntese do poliuretano est baseada nas reaes com o grupo isocianato. A reao de pr-polimerizao para a formao da poliuretana realizada Reviso da literatura 44entre um diisocianato e um poliol, de maneira a deixar grupos isocianato de partida. O pr-polmero um lquido viscoso com menor reatividade do que o diisocianato de partida. A reao de polimerizao final com o pr-polmero para a formao da poliuretana pode ser feita com um diol, uma diamina ou ainda um poliol. Os poliis utilizados na sntese de poliuretanas so molculas de alto peso molecular, contendo dois ou mais radicais hidroxilas, apresentando-se geralmente nas formas de polister e politer. A poliuretana derivada do leo de mamona apresenta uma frmula molecular com certa compatibilidade com os tecidos vivos. Apresenta aspectos favorveis de processabilidade; flexibilidade de formulao; versatilidade de gel; excelentes propriedades estruturais; ausncia de emisso de vapores txicos; bom poder de adeso; no libera radicais txicos quando implantada, e tem baixo custo. (PADCT, 1994; IGNCIO et al., 1997; TEIXEIRA e RAMALHO, 1999). A poliuretana que foi utilizada neste estudo derivada do poliol polister, obtido a partir de cido graxo vegetal retirado da mamona, o difenilmetanodiisocianato, com a seguinte frmula qumica: Reviso da literatura 45O vegetal conhecido no Brasil e no mundo pelos sinnimos de palma Christi, mamona, carrapateira, rcino, tartago, castor oil, castor bean originrio, possivelmente, da ndia, de onde se espalhou para todos os pases de clima quente e temperado Pereira em 1929 citado por Rodrigues et al., 2002. Por outro lado, para De Candole, 1836 o vegetal originrio da frica intertropical, pois sementes desta espcie foram encontradas em catacumbas de mmias notveis. Isso comprova que essa semente era cultivada desde os tempos egpcios h mais de 4000 anos, e que essas civilizaes apresentavam venerao por essa semente, provavelmente atribuindo-lhe propriedades medicinais. A maior parte dos trabalhos com Ricinus communis foram executados com suas sementes. O leo de rcino, obtido das sementes, apresenta alm de seu emprego medicinal e cosmtico, diversas utilidades para as necessidades humanas (RODRIGUES et al., 2002). Igncio et al., em 1997, ao empregar a poliuretana de mamona em defeitos produzidos no osso rdio de coelhos, verificou que este material biocompatvel, no apresentando reao tipo corpo estranho e permitindo o fenmeno de osteoconduo atravs do conceito de regenerao tecidual orientada. Foi realizado um defeito de dois centmetros na difise radial de coelhos, no qual colocou-se cilindros de poliuretana da mamona adicionado carbonato de clcio. Utilizou-se para referida pesquisa 34 animais distribudo em perodos de avaliao de 2, 4, Reviso da literatura 468 e 16 semanas. Foram realizadas avaliaes radiolgicas, macroscpicas e histolgicas. Teixeira e Ramalho, 1999 de maneira semelhante aps implantarem a poliuretana associada ao carbonato de clcio em defeitos produzidos nas mandbulas de ratos, observaram a biocompatibilidade deste material, no havendo formao de cpsula fibrosa ou migrao de clulas inflamatrias, apresentando, sim, o aparecimento de clulas osteognicas. Ohara et al., 1995, comprovaram a ausncia de toxicidade sistmica do polmero, avaliando a biocompatibilidade da poliuretana da mamona implantada intra-ssea e intra-articular em coelhos, no detectaram reaes txicas nos rins, no fgado nem no bao. Vilarinho et al., 1996, posteriormente implantaram a resina da poliuretana vegetal derivada da mamona na cmara anterior do olho de camundongo, e verificaram que este material foi bem tolerado pelo organismo receptor, desencadeando reao inflamatria inicial, que diminui com o passar do tempo. Carvalhoa et al., 1997, observaram a osteointegrao progressiva, sem reaes inflamatrias ou de corpo estranho aps 6 semanas da implantao de grnulos da poliuretana em alvolo dental de ratos. Kharmandayan em 1997 estudou a interface entre osso-pino de poliuretano de leo de mamona com e sem carbonato de clcio em tbia de coelho. Foram utilizados grupos de 1, 30, 60, 120, 180 e 360 dias de Reviso da literatura 47ps-operatrio utilizando-se microscopia de luz e eletrnica de varredura para avaliao histolgica. Os dados revelaram que, no primeiro dia de ps-operatrio, a parede do canal de implante do pino era revestida por smear layer. Os grupos de 30, 60 e 120 dias de ps-operatrio, mostraram a formao de tecido colgeno denso envolvendo a superfcie do pino. Pequenas irregularidades de superfcie dos implantes foram notadas nestes grupos, revelando a adeso do colgeno superfcie da resina o que provocou uma reparao na interface osso-pino. As trabculas sseas adjacentes revelaram uma disposio irregular tanto em cortes histolgicos, como nos aspectos tridimensionais em imagens obtidas atravs da microscopia eletrnica de varredura. A orientao de fibras colgenas notada nitidamente, envolvendo a superfcie do pino. Nos grupos de 180 e 360 dias de ps-operatrio, houve uma formao de fibras colgenas de disposio ordenada. Os aspectos histolgicos revelaram a presena de um tecido conjuntivo denso constituindo a interface osso-pino. O implante de poliuretano foi acompanhado de uma neoformao ssea bem evidente, na poro prxima superfcie que se estendeu at a profundidade do canal. Alm disso, nos estudos de Kharmandayan os dados obtidos revelaram diferenas apenas de aspectos estruturais decorrentes da reparao tecidual, nas fases examinadas, mais intensas no grupo de 360 dias de ps-operatrio e com pinos com carbonato de clcio. Reviso da literatura 48Almeida et al., 2000, realizaram estudo histolgico da reparao ssea de defeitos realizados em mandbulas de ratos. Foram utilizados 18 animais, nos quais se realizaram perfuraes trans-sseas de 4,0 mm de dimetro na regio de ngulo. Os animais foram sacrificados em grupos de trs em perodos ps-operatrios de 1, 3, 5, 7, 14 e 28 dias. Aps processamento laboratorial as peas foram coradas pelo HE. Os resultados mostraram que a reparao dos defeitos sseos produzidos em mandbulas de ratos ocorre a partir do tecido sseo das margens dos mesmos. A neoformao ssea ocorre tambm ao redor de esqurolas sseas remanescentes. No entanto, o tamanho do defeito, bem como a utilizao de barreira mecnica que impea a proliferao de tecido conjuntivo em seu interior, so fatores que interferem na completa regenerao do defeito sseo cirrgico. Cavalieri em 2000 realizou um estudo comparativo das respostas teciduais aps a implantao de polmero de mamona, cimento sseo e resina acrlica termicamente ativada em defeitos sseos cirrgicos confeccionados nas tbias de coelhos, mediante anlises macroscpicas atravs da microscopia de luz. Foram utilizados nove coelhos adultos divididos em quatro grupos: Polmero de Mamona (PM), Cimento sseo (CO), Resina Acrlica Termicamente Ativada (RATA) e Controle. Realizou-se a confeco de dois defeitos sseos em cada tbia. No lado direito, um defeito foi implantado com polmero de mamona (grupo - PM) e o outro com cimento sseo (grupo - CO). No lado esquerdo, um defeito foi Reviso da literatura 49implantado com resina acrlica termicamente ativada (grupo-RATA) e o outro foi preenchido apenas por cogulo sanguneo (grupo - CO). Decorridos 30, 60 e 90 dias, trs coelhos de cada grupo foram sacrificados. As peas contendo o defeito sseo foram removidas em bloco, fixadas em formol 10%, processadas e submetidas anlise macroscpica e microscpica atravs da microscopia de luz. O polmero de mamona, a resina acrlica termicamente ativada e o cimento sseo foram bem tolerados pelos tecidos hospedeiros. O autor concluiu que o polmero de mamona permitiu o crescimento de tecido conjuntivo osteognico no interior dos seus poros e fendas, bem como se incorporou ao tecido sseo, promovendo a sua estabilidade no local de implantao. Verificou tambm que o polmero de mamona estava sendo lentamente substitudo por tecido sseo durante o processo de remodelao. 2.6 Laser de baixa intensidade A palavra LASER um acrnimo de "Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation", ou seja, "Luz Amplificada por Emisso Estimulada de Radiao". O princpio da emisso estimulada foi proposto primeiramente, sob forma terica, por Einstein, em 1917: a emisso estimulada de radiao causada pela presena de um fton indutor de energia interagindo com um tomo em seu estado excitado, resultando na liberao de dois ftons induzidos (GUTKNETCHT e EDUARDO, 2004). Reviso da literatura 50 Os diferentes tipos de laser de baixa densidade de potncia possuem um efeito eminentemente analgsico, antiinflamatrio e bioestimulante, sendo utilizados nos casos de leses da cavidade bucal, como: aftas, herpes labial, queilite angular, trismos, parestesia, hipersensibilidade dentinria, ps-cirurgias, ps-intervenes endodnticas. A laserterapia, com essa finalidade, provoca um aumento da microcirculao local e da velocidade da cicatrizao. A existncia da fotoestimulao pelos lasers de baixa potncia, tpico to controverso e pouco entendido antes de 1980 tem sido objeto de intenso estudo cientfico. A aplicao clnica demonstra a evidncia factual ento obtida onde extensivas discusses da ao (com possveis mecanismos) da luz visvel monocromtica nos fotorreceptores primrios de clulas e organismos tm encantado tanto os profissionais clnicos quanto os pesquisadores. Para que um laser possa funcionar, devem ser satisfeitas, simultaneamente, trs condies fundamentais. Em primeiro lugar, necessrio dispor de um meio ativo, ou seja, de uma coleo de tomos, molculas ou ons, que emitam radiao na parte ptica do espectro. Em segundo lugar, deve ser satisfeita uma condio conhecida sob o nome de inverso de populao. Esta condio, geralmente no preenchida em nosso ambiente natural, gerada por um processo de excitao denominado bombeamento: ela transforma o meio ativo em meio amplificador de radiao. Finalmente, indispensvel dispor de uma Reviso da literatura 51reao ptica para que o sistema composto por essa reao ptica e pelo meio ativo seja a sede de uma oscilao laser (ALMEIDA LOPES et al., 2001). Os primeiros sistemas LILT (Low Intensity Laser Therapy) tinham como meio ativo uma mistura gasosa de gs hlio e nenio (lasers de HeNe) que emitiam no vermelho (632,8 nm), mas que apresentam tambm outra linha de emisso no verde. Atualmente os sistemas laser LILT so, na sua grande maioria, constitudos de um cristal confeccionado em laboratrio de diodo semicondutor de arseneto de glio (GaAs) podendo estar dopado por diversos outros elementos, dependendo do comprimento de onda desejado (p. ex., In-ndio dopa o cristal para emitir no vermelho) (GUTKNECHT e EDUARDO, 2004). Efeitos primrios ou Diretos Efeito Bioqumico O Laser controla a produo de substncias liberadas nos fenmenos de dor e inflamao, como as prostaglandinas, prostaciclinas, histamina, serotonina, bradicinina, leucotrienos, etc. Modifica tambm as reaes enzimticas normais, tanto no sentido de excitao como de inibio, como so a produo de ATP e a sntese de prostaglandinas (CAMPANA et al., 1998). Reviso da literatura 52 Karu et al., 1995 demonstraram que a radiao laser exerce estmulo na produo de ATP no interior das clulas, originando e provocando a acelerao da mitose, fato que se produz quando h um aumento desta enzima das mitocndrias. O efeito bioqumico, como certos frmacos no-opiceos, interfere na produo de prostaglandinas, pela interferncia na atividade da ciclooxigenase que intermedia a produo desta substncia pelo cido araquidnico (CAMPANA et al., 1998). Efeito Bioeltrico Toda clula tem em seu interior mais cargas negativas do que positivas. No meio extracelular, existem substncias de cargas positivas, como o Na+ e K+. A diferena de potencial deve-se a existncia de diferentes concentraes de ons positivos ou negativos dentro ou fora da clula, o que mantm a presso osmtica da membrana celular, determinando a sua permeabilidade e agindo no limiar da conduo da dor, impedindo que os estmulos dolorosos se transmitam aos centros superiores (KARU et al., 1995; BORTOLETTO et al., 2004). Os ons de sdio so abundantes no meio externo e pode penetrar com facilidade pela membrana. Entretanto, a clula deve expuls-los mediante um mecanismo denominado bomba de sdio e potssio e que, Reviso da literatura 53logicamente, precisa de uma energia para seu funcionamento. Essa energia extrada da hidrlise da ATP. Em condies patolgicas, as clulas no podem manter seu potencial de membrana, isto , o gradiente inico de ambos os lados dessa membrana se transforma, podendo chegar zero ou inclusive inverter-se. As aes teraputicas da energia a laser se manifestam das seguintes formas: De modo direto, atuando sobre a mobilidade inica; De modo indireto, aumentando a quantidade de ATP produzida pela clula. O efeito bioeltrico da radiao laser ajuda a normalizar o potencial da membrana, atuando como reequilibrante e normalizador da atividade funcional da clula (KARU et al., 1995). Efeito Bioenergtico H cerca de 70 anos o efeito bioenergtico foi estudado a partir de diversos cultivos celulares independentes e observou-se que, quando se iniciavam as mitoses em um deles, notou-se o mesmo processo nos outros. No entanto se repetisse a mesma experincia interpondo uma barreira de vidro entre esses cultivos, a referida reao no chegava a ocorrer. Desse fato pode deduzir-se que as clulas vivas emitem irradiaes prprias. Fazendo-se uma anlise espectral observou-se que Reviso da literatura 54essas irradiaes vo desde o ultravioleta ao infravermelho. Esses resultados levaram alguns pesquisadores a citar essas experincias para explicar os efeitos do laser como um fenmeno de induo biolgica, uma vez que, irradiando uma zona, as mais prximas seriam beneficiadas. Dessa forma, pode-se admitir que as radiaes laser proporcionam s clulas, tecidos e organismos, em conjunto, uma energia vlida e que estimula, em todos os nveis, o trofismo, normalizando as deficincias e equilibrando as desigualdades. Efeitos secundrios ou indiretos Aps a ao do efeito primrio h ocorrncias secundrias tais como o estmulo ao trofismo celular e a microcirculao. Estmulo ao Trofismo Celular Com o aumento da produo de ATP, causada pela aplicao da energia laser de baixa intensidade, a velocidade de mitose aumentada. Esse fato leva a concluir que o laser de baixa intensidade aumenta os processos de reparao tecidual; isto , devido ao estmulo na capacidade de cicatrizao do tecido conjuntivo. Esse fator contribui para reparar perdas de substncia, sobretudo lceras de diversas origens, como a ulcerao aftosa recorrente e reparao de feridas cirrgicas Reviso da literatura 55(NARA et al., 1990; DORTBUDAK et al., 2000; GUZZARDELLA et al., 2002). Estmulo a microcirculao No sistema circulatrio, as artrias se dividem e diminuem progressivamente de calibre at que, posteriormente s arterolas, abre-se a rede capilar, com abertura e fechamento comandados pela atuao de um msculo chamado esfncter pr-capilar. Em circunstncias normais, funciona de forma peridica, ativando ou cessando o funcionamento das diferentes regies (JUNQUEIRA e CARNEIRO, 1999). Parece que a radiao laser tem uma ao indireta sobre o esfncter pr-capilar, por meio de mediadores qumicos, paralizando-o e produzindo sua abertura constante e, portanto, um estmulo a microcirculao. Admite-se que um dos intermedirios, no o nico, a liberao de histamina. O fato que a dilatao produzida persistente e pode manifestar a maior ou menor distncia, segundo a potncia de radiao (BENEDICENTI et al., 1984). O laser de baixa intensidade produz efeito acalrico. Portanto, se houver aumento de temperatura no local de aplicao da energia laser, deve-se ao aumento do metabolismo celular e da vasodilatao provocada na regio (GUTKNECHT e EDUARDO, 2004). Reviso da literatura 56Foi demonstrado que o laser de baixa potncia aumentava o grau de vascularizao do tecido neoformado, quando se irradiava feridas em processo de cicatrizao (PRETEL et al., 2002; NICOLAU et al., 2003) A bioestimulao com laser de baixa potncia comeou na Hungria com Mester (1966) e a partir da at a dcada de 80, foram reportados vrios experimentos in vivo que visavam estimulao do processo de cicatrizao de feridas e estudos em modelos usando feridas e queimaduras em pele e mucosa de animais (MESTER et al., 1985). Os primeiros estudos foram feitos in vivo e concluam que o laser de baixa potncia afetava o processo metablico celular e aumentava o potencial regenerativo dos tecidos biolgicos. Muitos desses trabalhos demonstravam os efeitos do laser de baixa potncia e o reconheciam como teraputico, entretanto, os autores ainda no conseguiam explicar completamente sua ao, sobretudo quando lhe atriburam uma importante ao sistmica (MESTER et al., 1985). Havia a necessidade, todavia, de serem feitos experimentos onde se trabalhassem com modelos mais especficos como clulas, ou grupo delas, isoladamente dentro de um determinado processo complexo, como a cicatrizao, por exemplo, e assim se pudesse chegar a resultados mais conclusivos. Foi quando comearam a aparecer trabalhos in vitro, com modelos em cultura de clulas, buscando dessa forma maior facilidade para fixao de parmetros e limitao de variveis nesses Reviso da literatura 57experimentos (KARU et al., 1995; DORTBUDAK et al., 2000; BORTOLETTO et al., 2004). A partir do final da dcada de 80, muitos autores e suas equipes como Karu et al., 1995, passaram a buscar exaustivamente explicaes para a elucidao dos mecanismos de ao do laser de baixa potncia. Os lasers emitindo na regio do visvel foram os mais utilizados na terapia de cicatrizao de feridas, desde Mester (1966), mas com o advento dos diodos lasers semicondutores os clnicos comearam a trabalhar principalmente com comprimentos de onda emitidos no infravermelho prximo, devido ao baixo custo desses equipamentos. Karu em 1988 sugeriu um mecanismo de ao diferente para os comprimentos de onda emitidos no visvel e no infravermelho prximo, j que alguns autores tinham observado in vitro diferenas significativas quando trabalharam com ambos. Com o passar do tempo, essas diferenas de resultados foram confirmadas in vitro por outros pesquisadores (ALMEIDA-LOPES et al., 2001). claramente observado nos dados da literatura que os efeitos do laser foram dose-dependente. Parmetros de irradiao, como fluncia e irradincia foram altamente relevantes para a obteno de bons resultados. Os efeitos do laser de baixa potncia dependeram da fluncia, energia, potncia e comprimento de onda in vitro (KARU et al., 1995; DORTBUDAK et al., 2000) e in vivo (TAKEDA, 1988; BRAVERMAN et al., Reviso da literatura 581989; HALL et al., 1994; NICCOLI-FILHO e OKAMOTO, 1994; OLIVEIRA et al., 1997; SILVA JUNIOR et al., 2002). A fluncia administrada, 2 J/cm2, para reparao e cicatrizao de feridas em pele e mucosa comprovou-se eficaz em diferentes trabalhos clnicos e laboratoriais (MESTER et al., 1985; ALMEIDA-LOPES et al., 2001; PRETEL et al, 2002). O mecanismo de ao do laser no processo de reparao e cicatrizao tecidual ainda no est totalmente esclarecido, entretanto, no h dvida que a radiao laser aumenta o Ca2+ intracelular (KARU et al., 1995). 33.. PPrrooppoossiioo A educao simplesmente a alma de uma sociedade, passando de uma gerao para outra. Chisterton (1874-1936) Proposio 60 propsito deste trabalho foi estudar o diferencial de neoformao ssea nos defeitos preenchidos com biomateriais, o polmero do cido ricinolico particulado, o pool de protena morfogentica ssea e a hidroxiapatita absorvvel, estimulado ou no pelo laser de baixa intensidade (LILT), sob anlise morfolgica realizada ao microscpio ptico comum e de luz polarizada. 44.. MMaatteerriiaall ee mmttooddoo A grande falha dos educadores nunca lembrarem que eles tambm foram crianas. Jacques De Lacretele (1888) Material e mtodo 62 oram utilizados 60 ratos (Rattus norvegicus, albinus, Holtzman) machos, adultos jovens com peso corporal de aproximadamente 300 gramas. Os animais dessa pesquisa foram cedidos pelo Biotrio Central de Botucatu da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho, e mantidos durante o perodo experimental no Biotrio da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP (Figura 1). A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica e Experimentao Animal (CEEA) da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP, constando na mesma o processo n0 062/2004 (Anexo 1). Todo instrumental cirrgico desse experimento foi autoclavado a 1210C por 20 minutos (Figura 2). As cirurgias foram realizadas em fluxo laminar, cujo local, foi previamente descontaminado com lcool 700 e luz ultravioleta por 30 minutos (Figura 3). Os animais foram anestesiados via intramuscular com Ketamina, na dose de 0,1 ml/100 gramas de peso corporal, associado com o relaxante muscular Cloridrato de Tiazina na dose de 0,01 ml/ 100 gramas de peso corporal (Figura 4). Foi realizada depilao na superfcie da base da mandbula de cada animal e, em seguida a anti-sepsia local com detergente de mamona, inciso de 2,0 cm com auxlio de tesoura reta (Figura 5), rebatimento da pele, msculo, peristeo, e exposio do osso da Ketamina Agener (Ketamina 10%)- 10ml - uso veterinrio. Agener Unio. Rompum 2%- 10ml - uso veterinrio. Bayer S. A. Poliquil Germ Poliquil Araraquara SP. Material e mtodo 63mandbula (Figura 6). Um defeito em forma de canaleta com dimenses aproximadas de 4,0 mm de profundidade e 10 mm de comprimento foi confeccionado, utilizando-se micromotor em baixa rotao (Figura 7) e fresa cilndrica de ao n58. Durante a confeco do defeito sseo o local foi irrigado constantemente com soluo fisiolgica esterilizada (Figura 8). Os animais com os defeitos confeccionados, foram divididos eqitativamente em 4 grupos submetidos aos seguintes procedimentos operatrios: G.I- Grupo Controle 15 animais no receberam qualquer tratamento. O peristeo foi reposicionado sobre o defeito e suturado. G.II - Grupo Experimental com estimulao Laser 15 animais receberam apenas estimulao a laser na rea do defeito. O peristeo foi reposicionado sobre o defeito e suturado. G.III - Grupo Experimental com Biomateriais 15 animais receberam preenchimento com resina de cido ricinolico particulada acrescido da protena ssea morfogentica (BMP-HA), na proporo de (10:1) respectivamente, na rea do defeito. A quantidade de material introduzido no leito cirrgico foi de aproximadamente 7mg. O peristeo foi reposicionado sobre o defeito e suturado. Micromotor Beltec (LB-100) Araraquara SP. Material e mtodo 64Material e mtodo 65G.IV - Grupo Experimental com estimulao Laser e Biomateriais 15 animais receberam estimulao a laser na rea do defeito e preenchimento com resina de cido ricinolico particulada acrescido da protena ssea morfogentica (BMP-HA), na proporo de (10:1) respectivamente. A quantidade de material utilizado introduzido no leito cirrgico foi de aproximadamente 7mg. O peristeo foi reposicionado sobre o defeito e suturado. Nos grupos experimentais GII-laser e GIV-laser associado a biomateriais utilizou-se a Unidade Laser de baixa intensidade Laser Beam Multi Laser DR 500 (Figura 9) com as seguintes especificaes: laser de diodo (semicondutor) com meio ativo de Arseneto de Glio-Alumnio, infravermelho, comprimento de onda de 785nm, potncia de emisso de 50mW (nominal). A densidade de energia foi ajustada para 2 Joules por centmetro quadrado (2 J/cm2) modo automtico do aparelho, com emisso contnua aplicada por intermdio de uma ponta de fibra ptica de 1mm de dimetro, uma nica vez no centro de cada defeito sseo dos grupos GII e GIV (Figura 10 ). Aps os ajustes dos parmetros fsicos do aparelho foi realizada uma aferio da potncia de emisso real com auxlio de um medidor de potncia, na qual foi medida a emisso da ponta de fibra ptica acoplada ao laser. Determinou-se a potncia de 35mW (real). Ento recalculado a dose e Laser Beam, Indstria e Tecnologia Ltda., Niteri - RJ Brasil. FIELD MASTER - Coherent - Palo Alto - CA - USA Material e mtodo 66energia foram obtidos os seguintes parmetros reais: = 780nm; P= 35mW; T= 40 s; = 1,0mm; D= 178J/cm2; E= 1,4 J. Nos grupos G.III e G.IV, os biomateriais utilizados para o preenchimento do defeito sseo foram a resina do cido ricinolico particulada, acrescida de protena ssea morfogentica (BMP-HA) (Figura 11). O material foi introduzido no leito sseo receptor utilizando-se instrumentos manuais especiais de pequeno dimetro a fim de padronizar a quantidade de material. Aps o reposicionamento do peristeo sobre o defeito sseo, tanto msculo masseter internamente, quanto a regio de inciso foram suturadas com fio de poliglactina (Figuras 12 e 13). Realizou-se a anti-sepsia final com detergente de mamona. Os animais foram mantidos isolados em gaiolas individuais durante todo o perodo experimental em boas condies de alimentao, com rao e gua ad libitum, temperatura controlada, iluminao e higiene adequadas. Ressalta-se que logo aps a cirurgia, os animais foram submetidos a uma dieta especial a base de papa de fub, durante trs dias, para evitar o trauma oclusal sobre a ferida cirrgica. Resina do cido ricinolico particulada (Aug-Ex) - granulao mxima 290m. Poliquil- Araraquara. BMP- Protena Morfogentica ssea Bovina - Gen-pro 0,5cc - Baumer - Mogi Mirim. Instrumento manual colher de dentina Stainless Guth 3. Fio de sutura absorvvel sinttica (poliglactina), e agulha de sutura E-15. VICRYL 4.0 - ETHICON Material e mtodo 67 Os perodos de sacrifcio, para todos os grupos experimentais, foram 15, 45 e 60 dias ps-cirurgia. A Tabela 2 ilustra como foram subdivididos os grupos em funo do procedimento e do perodo de anlise. Tabela 2 Identificao dos grupos e subgrupos do estudo Grupos Subgrupos N Procedimento Controle C15/C45/C60 15 Controle LASER L15/L45/L60 15 Laser (D= 178J/cm2; E= 1,4 J) Biomateriais B15/B45/B60 15 Aug-EX + Gen-Pro LASER + Biomateriais LB15/LB45/LB6015 Laser (D= 178J/cm2; E= 1,4 J) + Aug-EX + Gen-Pro Decorridos os perodos aps a cirurgia, os animais foram sacrificados humanamente por meio de dose excessiva de anestsico via intraperitoneal. As mandbulas foram removidas com tcnica cirrgica apropriada e fotografadas com auxlio de uma lupa estereoscpica Zeiss (Citoval) com aumento aproximado de 20 vezes (Figura 14). O material foi fixado em formol de Lilly tamponado durante 96 horas. Em seguida descalcificado em soluo de Morse durante 30 dias com troca da soluo a cada 3 dias, e as peas permaneceram em cassetes plsticos a fim de impedir o contato do material com a superfcie do frasco, facilitando a Hidrato de cloral (10%) Material e mtodo 68descalcificao. Aps a descalcificao o material foi neutralizado em sulfato de sdio a 5% por 24 horas, lavado em gua corrente por 10 minutos e, em seguida, desidratado numa seqncia de lcoois crescentes (70%, 80%, 90% e absoluto). A seguir, diafanizao em xilol e finalmente embebidos e includos em parafina pela metodologia de rotina do Laboratrio de Histologia da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP. Foi utilizado nessas etapas o aparelho Histolab ZX-110 para o processamento laboratorial e para incluso o Centro de Incluso Modular. O material assim processado foi cortado em micrtomo com cortes semi-seriados de 6m de espessura, utilizando lminas descartveis. O plano de seco dos cortes foi transversal em relao leso no ngulo da mandbula. As lminas foram desparafinizadas e re-hidratadas para posterior colorao. Os cortes foram corados pela Hematoxilina e Eosina (H&E) para a anlise morfolgica; em Tricrmico de Masson (TM) a fim de evidenciar a neoformao ssea frente ao polmero do cido ricinolico particulado, a hidroxiapatita e o colgeno existente no tecido conjuntivo mineralizado e no mineralizado do local; e em Picro Sirius (PS) para anlise do grau de amadurecimento do colgeno por polarizao. Os estudos histolgicos foram analisados em microscpio ptico comum (Figura 15), e em microscopia de polarizao (Figura 16). Micrtomo Rotatrio modelo HM 325 MICROM. Material e mtodo 69Material e mtodo 70Anlise Histolgica A anlise histolgica foi realizada com auxlio de microscpio ptico comum e de luz polarizada, analisando os seguintes eventos: 1) grau de inflamao; 2) formao e qualidade do tecido sseo; 3) grau de amadurecimento do colgeno (anisotropia), de acordo com a birrefringncia obtida pela luz polarizada em microscopia de polarizao. Estes eventos foram codificados em escores como descritos abaixo na forma de tabelas: Tabela 3 Escore do grau de inflamao EEssccoorree Caracterizao 11 Ausncia de clulas inflamatrias. 22 Moderada presena de clulas inflamatrias. 33 Intensa presena de clulas inflamatrias. adaptado ISO, 7405-1997 Microscpio ptico Zeiss, modelo Jenaval. Microscpio ptico Zeiss, modelo Docuval acoplado com sistema de filtros de polarizao. Material e mtodo 71Tabela 4 Escore da formao e qualidade do tecido sseo EEssccoorree Caracterizao 11 Neoformao tecidual (preenchimento do defeito com tecido conjuntivo contendo capilares sanguneos, fibroblastos, macrfagos e neoformao fibras colgenas). 22 Tecido conjuntivo denso sugerindo a diferenciao para tecido sseo com presena de muitas clulas e fibras em processo de organizao. 33 Neoformao ssea, na qual o tecido conjuntivo encontra-se em processo de diferenciao formando matriz ssea, ou osteon. 44 Presena de tecido sseo. Adaptado de DAHLIN, et al., 1988 e HEDNER E LINDE, 1995 Tabela 5 Escore do grau de amadurecimento do colgeno (anisotropia) e densidade mineral do tecido EEssccoorree Caracterizao 11 Nenhum sinal de unio ssea, preenchimento do leito com tecido conjuntivo isotropia (ausncia de birrefringncia). 22 Osteon (Formao do tecido conjuntivo em osso com clulas osteoprogenitoras e osteognicas) anisotropia baixa. 33 Espculas isoladas de osso imaturo anisotropia moderada. 44 Formao de osso compacto anisotropia intensa (polarizao total). Adaptado de MARKEL, et al., 1991 Para avaliar semi-quantitativamente os escores e facilitar seu entendimento foram realizadas fotomicrografias de cada evento descrito acima. Assim temos: Material e mtodo 72Material e mtodo 73Tratamento estatstico dos resultados Os dados obtidos a partir da codificao dos resultados morfolgicos foram tratados estatisticamente atravs de testes no paramtricos. Consideramos para cada espcime trs eventos histolgicos: 1) grau de inflamao; 2) formao e qualidade do tecido sseo; 3) grau de amadurecimento do colgeno (anisotropia). Essas variveis correspondentes s alteraes detectveis em cada um dos quatro grupos experimentais: GIcontrole; GII-laser; GIII-biomateriais; GIV-laser mais biomateriais. Foi utilizado o programa BioEstat 3.0 (AYRES et al., 2003) para realizao do teste Kruskal-Wallis com finalidade de comparar os grupos. E uma vez detectada diferena estatisticamente significativa, o teste de Mann-Whitney U para comparao dois a dois com o objetivo de identificar qual grupo apresenta a diferena. O nvel de significncia estabelecido foi de 5% ( = 0,05). 55.. RReessuullttaaddooss O corao tem suas razes que a razo no conhece. Pascal (1623-1662) Resultados 75s resultados encontrados neste trabalho sero expostos de duas maneiras: Resultados mesoscpicos, subdivididos por perodos de estudo, obtidos a partir da anlise das fotomicrografias das mandbulas aps o sacrifcio dos animais, atravs de lupa estereoscpica com aumento mdio de 20x. Resultados histolgicos, subdivididos dos grupos estudados, obtidos pela anlise semi-seriada das lminas com diferentes coloraes histolgicas: Hematoxilina-Eosina, Tricrmico de Masson e Picro Sirius, atravs do microscpio ptico e de polarizao. Resultados 765.1 Resultados Mesoscpicos Aos 15 dias, o grupo controle (Figura 28), apresenta a formao de um tecido fibrtico sobre o defeito, sugerindo uma invaginao de tecidos adjacentes no leito devido descontinuidade do mesmo sobre o defeito. No grupo laser (Figura 29), apresenta um tecido mole de preenchimento abaulado e circunscrito no defeito em continuidade com o leito cirrgico. No grupo de biomateriais (Figura 30) so visveis as partculas do polmero do cido ricinolico em meio a um tecido mole e transparente, que preenche o leito cirrgico. O grupo laser associado aos biomateriais (Figura 31), apresenta caracterstica semelhante ao grupo de biomateriais, porm as partculas aparecem mais unidas dando aspecto de uma maior compactao com o tecido que est envolvendo as mesmas. Aos 45 dias, o grupo controle (Figura 32), mostra a presena de uma cpsula fibrtica delimitando toda a leso, com caractersticas de um tecido de preenchimento. O grupo laser (Figura 33) diferentemente do controle aos 45 dias, apresenta formao ssea parcial com presena de vascularizao. No grupo de biomateriais (Figura 34) o leito cirrgico surge totalmente preenchido com partculas do polmero do cido ricinolico entrepostas a um fino tecido, que proporcionam sustentao s partculas no leito receptor. E o grupo laser associado aos biomateriais (Figura 35) apresenta caracterstica de formao ssea, porm um osso Resultados 77trabeculado com presena de capilares sanguneos, em meio s partculas de biomateriais preenchendo o mesmo. O perodo final de 60 dias, o grupo controle se apresenta totalmente reparado, porm com descontinuidade entre o defeito reparado e o tecido sseo adjacente (Figura 36). Por outro lado, o grupo do laser apresenta-se totalmente preenchido por tecido sseo com presena de inmeros capilares sanguneos. O leito cirrgico encontra-se em ntimo contato com o osso adjacente (Figura 37). No grupo de biomateriais ainda ntida a presena das partculas no interior do leito. O biomaterial est em meio ao tecido sseo neoformado (Figura 38). E o grupo do laser com biomateriais, h tambm a presena dos biomateriais, porm em menor quantidade quando comparado ao grupo somente com biomateriais. O defeito no se encontra totalmente reparado (Figura 39). Resultados 78Perodo de 15 dias Resultados 79Perodo de 45 dias Resultados 80Perodo de 60 dias Resultados 815.2 Resultados Histolgicos Previamente descrio dos resultados ser descrito as tabelas dos resultados das variveis, apresentando a posio de cada espcime nos escores determinados. Juntamente com as tabelas sero apresentados seus respectivos grficos. Os grficos mostram a mediana de cada grupo ilustrando apenas um resultado. 15 Dias Tabela 6 - Escore individual de cada espcime e mediana de cada grupo para grau de inflamao no perodo de 15 dias Grau de Inflamao ( 1,2,3) - 15 dias Animais Controle Laser Biomateriais Laser+BiomateriaisI 3 1 2 1 II 3 2 2 1 III 2 1 1 2 IV 2 1 2 1 V 3 1 2 2 Mediana 3 1 2 1 Inflamao0123Grau de Inflamao ( 1,2,3) - 15 diasMediana do grau de inflamaoControleLaserBiomateriaisLaser+Biomateriais GRFICO 1 Grfico de barras ilustrativo da mediana do grau de inflamao no perodo de 15 dias. Resultados 82 Tabela 7 Escore individual de cada espcime e mediana de cada grupo para formao e qualidade do tecido sseo no perodo de 15 dias Formao e qualidade do tecido sseo ( 1,2,3,4) - 15 dias Animais Controle Laser Biomateriais Laser+Biomateriais I 1 2 1 1 II 1 1 1 1 III 1 2 1 1 IV 1 2 1 1 V 1 2 1 1 Mediana 1 2 1 1 Formao ssea01234Formao e qualidade do tecido sseo ( 1,2,3,4) - 15diasMediana do grau de Formao ssea ControleLaserBiomateriaisLaser+BiomateriaisGRFICO 2 Grfico de barras ilustrativo da mediana do grau na formao e qualidade do tecido sseo no perodo de 15 dias. Resultados 83 Tabela 8 Escore individual de cada espcime e mediana de cada grupo para amadurecimento do colgeno no perodo de 15 dias Grau de amadurecimento do colgeno (anisotropia)(1,2,3,4) - 15 dias Animais Controle Laser Biomateriais Laser+BiomateriaisI 1 2 1 2 II 1 2 1 2 III 1 2 1 2 IV 1 2 2 1 V 1 2 1 2 Mediana 1 2 1 2 Maturao ssea01234Grau de amadurecimento do colgeno(anisotropia)(1,2,3,4) - 15 diasMediana do grau de Maturao sseaControleLaserBiomateriaisLaser+BiomateriaisGRFICO 3 Grfico de barras ilustrativo da mediana do grau do amadurecimento do colgeno no perodo de 15 dias. Resultados 84Controle No perodo inicial de 15 dias, todos os espcimes encontram-se preenchidos por tecido conjuntivo desorganizado com presena de fina rede de fibrina composta por clulas sanguneas, fibroblastos, macrfagos, e clulas em processo de degenerao (Figuras 40 e 41). Foi evidenciado nesse grupo pela anlise histolgica trs espcimes com intensa reao inflamatria, e dois espcimes com moderada reao (Figura 42). Em nenhuma amostra h sinal de unio ssea, e maturao das fibras colgenas. As fibras dispostas aleatoriamente so visualizadas em microscopia de polarizao com ausncia de birrefringncia, ou seja, isotropia das fibras colgenas(Figura 43). Resultados 85Resultados 86Laser Aos 15 dias verifica-se o preenchimento total do defeito com tecido conjuntivo denso tocando as superfcies laterais do leito. Em quatro espcimes h ausncia de inflamao, e um deles apresenta inflamao moderada (Figura 44). Foi encontrado tambm um grande nmero de fibroblastos, osteoblastos em diferenciao produzindo fibras colgenas intrnsecas em meio ao grande nmero de ostecitos preenchendo grandes lacunas no interior da matriz orgnica ssea (Figuras 45 e 46). Pelo Picro sirius verificamos a birrefringncia inicial das fibras colgenas caracterizando um osteon, e o tecido conjuntivo denso composto por grande quantidade de capilares sanguneos e clulas osteoprogenitoras. Verifica-se anisotropia baixa das fibras colgenas (Figura 47). Resultados 87Resultados 88Biomateriais Aos 15 dias os cortes histolgicos mostram uma inflamao moderada em quatro espcimes com preenchimento de tecido conjuntivo no leito cirrgico (Figuras 48 e 49). E em apenas um espcime ausncia de inflamao. Todos os espcimes apresentam ausncia de tecido sseo. Entre as partculas do polmero do acido ricinolico verifica-se a neoformao de matriz constituda por tecido conjuntivo denso, e ainda verificamos ntimo contato entre as partculas e as clulas do tecido (Figura 50). Na anlise por polarizao verificamos as partculas do acido ricinolico, que so isotrpicas em ntimo contato com o tecido conjuntivo neoformado. Enquanto que as fibras colgenas aparecem com anisotropia baixa e em incio de modelao ao redor das partculas do polmero (Figura 51). Resultados 89Resultados 90Laser + Biomateriais Nesse perodo inicial verificamos o leito totalmente preenchido pelos biomateriais em contato com tecido conjuntivo, presena de muitas clulas, capilares sanguneos e uma linha reversa de crescimento no fundo da cavidade, em meio a inmeros osteoblastos (Figura 52). Das cinco amostras, em trs espcimes foi verificada moderada inflamao e em dois espcimes ausncia de inflamao. Ao redor das partculas do polmero verificamos grande quantidade de clulas, dentre as quais, fibroblastos e osteoblastos (Figura 53). Um evento histolgico observado a diferena no tamanho, e no formato das partculas do polmero do cido ricinolico e da hidroxiapatita. Verifica-se tambm uma resposta tecidual diferente entre as duas partculas (Figura 54). Na anlise por polarizao da colorao de picro sirius, em quatro espcimes quantificamos escore grau 2, que denota anisotropia baixa (Figura 55), e um espcime com escore 1. Resultados 91Resultados 9245 Dias Tabela 9 Escore individual de cada espcime e mediana de cada grupo para grau de inflamao no perodo de 45 dias Grau de Inflamao ( 1,2,3) - 45 dias Animais Controle Laser Biomateriais Laser+Biomateriais I 2 2 1 1 II 2 1 1 1 III 2 1 1 1 IV 2 1 2 2 V 2 1 2 1 Mediana 2 1 1 1 Inflamao0123Grau de Inflamao ( 1,2,3) - 45 diasMediana do grau de inflamao ControleLaserBiomateriaisLaser+Biomateriais GRFICO 4 Grfico de barras ilustrativo da mediana do grau inflamao no perodo de 45 dias. Resultados 93Tabela 9 Escore individual de cada espcime e mediana de cada grupo para formao e qualidade do tecido sseo no perodo de 45 dias Formao e qualidade do tecido sseo ( 1,2,3,4) - 45 dias Animais Controle Laser Biomateriais Laser+Biomateriais I 2 3 2 3 II 1 3 3 3 III 3 3 3 3 IV 2 3 2 3 V 2 3 2 3 Mediana 2 3 2 3 Formao ssea01234Formao e qualidade do tecido sseo ( 1,2,3,4) - 45 diasMediana do grau de Formao sseaControleLaserBiomateriaisLaser+Biomateriais GRFICO 5 Grfico de barras ilustrativo da mediana da formao e qualidade do tecido sseo no perodo de 45 dias. Resultados 94 Tabela 10 Escore individual de cada espcime e mediana de cada grupo para o grau de amadurecimento do colgeno no perodo de 45 dias Grau de amadurecimento do colgeno (anisotropia) (1,2,3,4) - 45 dias Animais Controle Laser Biomateriais Laser+BiomateriaisI 3 3 2 3 II 2 3 2 3 III 3 3 3 3 IV 2 3 2 3 V 2 3 3 2 Mediana 2 3 2 3 Maturao ssea01234Grau de amadurecimento do colgeno (anisotropia)(1,2,3,4) - 45 diasMediana do grau de Maturao ssea ControleLaserBiomateriaisLaser+Biomateriais GRFICO 6 Grfico de barras ilustrativo da mediana o grau de amadurecimento do colgeno no perodo de 45 dias. Resultados 95Controle Aos 45 dias o grupo controle apresenta o defeito parcialmente preenchido com tecido sseo em formao constitudo por numerosos osteoblastos se diferenciando em ostecitos formando vrias camadas. Os cinco espcimes ainda apresentam moderada inflamao (Figura 56). E trs desses cinco evidenciam a formao de osteon com grande quantidade de clulas (Figura 57). H a presena de grandes espaos medulares (Figura 58). Pelo picro sirius observa-se a formao de tecido sseo na poro inferior do leito cirrgico, onde tambm observamos a presena de uma camada de osso recm formada (Figura 59). Verifica-se ainda em 2 espcimes uma moderada anisotropia das fibras colgenas. Resultados 96Resultados 97Laser Aos 45 dias resta um pequeno espao a ser substitudo pelo osso neoformado. Em quatro das cinco amostras h ausncia de inflamao. E todos os espcimes apresentaram neoformao ssea com o defeito praticamente preenchido por tecido sseo (Figura 60). Constatou-se tambm a formao de osso secundrio com a presena de lamelas em locais isolados do leito cirrgico (Figura 61). bem evidente nesse perodo a grande quantidade de capilares sanguneos facilitando o processo de reparao ssea (Figura 62). Pelo picro sirius percebe-se que o tecido sseo j apresenta lamelas concntricas evidenciando maturidade ssea. Essa maturidade observada devido a disposio concntrica das fibras colgenas, formando assim lamelas. Percebe-se ainda, uma linha de cimentao entre o leito receptor e a reparao ssea. Todos os espcimes apresentam anisotropia moderada (Figura 63). Resultados 98Resultados 99Biomateriais As fibras colgenas esto em processo de amadurecimento, mudando a sua configurao para a posterior formao das lamelas, que denota a formao dos ncleos de matriz orgnica ssea. Trs dos cinco espcimes apresentam ausncia de reao inflamatria, e dois deles esto em processo de neoformao ssea com presena de grande quantidade de clulas. A Figura 64 ilustra os fragmentos do polmero do cido ricinolico entrepostos ao tecido sseo, e a linha reversa de crescimento bem evidenciada no fundo da cavidade cirrgica. Anlise pelo Tricrmico de Masson mostra que o osso neoformado que rodeia os fragmentos de resina abriga no seu interior algumas clulas cartilaginosas (Figura 65). Na Figura 66 visualiza-se uma partcula do polmero em ntimo contato com o tecido sseo rodeado por clulas. Pelo Picro sirius observa-se junto aos fragmentos de resina tecido sseo com caractersticas embrionrias. Presena tambm de grande nmero de ostecitos presentes no interior da matriz neoformada, caracterizando um osso ainda em estado de maturao com anisotropia moderada (Figura 67). Resultados 100Resultados 101Laser + Biomateriais Nesse perodo intermedirio os cortes histolgicos revelam a presena de biomateriais entreposto ao tecido sseo neoformado (Figura 68). Ocorre uma diminuio no tamanho das partculas quando comparado ao grupo de biomateriais somente. Observa-se a ocorrncia da remodelao das partculas do polmero do cido ricinolico e da hidroxiapatita que vo sofrendo reabsoro e se modificando espacialmente at obter uma conformao homognea. A Figura 69 mostra um cristal de hidroxiapatita em contato com clulas clsticas envolvendo o cristal. Nota-se nessa regio o tecido sseo no mineralizado. Dos cinco espcimes quatro apresentam escore 1, ausncia de inflamao. Observa-se neoformao ssea em todos os espcimes (Figura 70). Na anlise em microscpio de polarizao todas as amostras evidenciaram anisotropia moderada, com formao de tecido conjuntivo dentro dos poros do polmero do cido ricinolico (Figura 71). Resultados 102Resultados 10360 Dias Tabela 11 Escore individual de cada espcime e mediana de cada grupo para o grau de inflamao no perodo de 60 dias Grau de Inflamao ( 1,2,3) - 60 dias Animais Controle Laser Biomateriais Laser+Biomateriais I 1 1 2 1 II 1 1 1 2 III 1 1 2 1 IV 1 1 2 2 V 2 1 1 1 Mediana 1 1 2 1 Inflamao0123Grau de Inflamao ( 1,2,3) - 60 diasMediana do grau de inflamao ControleLaserBiomateriaisLaser+Biomateriais GRFICO 7 Grfico de barras ilustrativo da mediana do grau de inflamao no perodo de 60 dias. Resultados 104 Tabela 12 Escore individual de cada espcime e mediana de cada grupo para a formao e qualidade do tecido sseo no perodo de 60 dias Formao e qualidade do tecido sseo ( 1,2,3,4) - 60 dias Animais Controle Laser Biomateriais Laser+BiomateriaisI 4 4 3 4 II 4 4 3 3 III 4 4 3 4 IV 3 4 3 4 V 4 4 3 3 Mediana 4 4 3 4 Formao ssea01234Formao e qualidade do tecido sseo ( 1,2,3,4) - 60 diasMediana do grau de Formao sseaControleLaserBiomateriaisLaser+Biomateriais GRFICO 8 Grfico de barras ilustrativo da mediana da formao e qualidade do tecido sseo no perodo de 60 dias. Resultados 105 Tabela 13 Escore individual de cada espcime e mediana de cada grupo para o grau de amadurecimento do colgeno no perodo de 60 dias Grau de amadurecimento do colgeno (anisotropia) (1,2,3,4) - 60 dias Animais Controle Laser Biomateriais Laser+Biomateriais I 3 4 3 4 II 4 4 3 3 III 3 4 3 4 IV 4 4 3 4 V 4 4 4 4 Mediana 4 4 3 4 Maturao ssea01234Grau de amadurecimento do colgeno (anisotropia)(1,2,3,4) - 60 diasMediana do grau de Maturao ssea ControleLaserBiomateriaisLaser+Biomateriais GRFICO 9 Grfico de barras ilustrativo da mediana do grau de amadurecimento do colgeno no perodo de 60 dias. Resultados 106Controle Verifica-se nesse grupo um tecido sseo com organizao lamelar concntrica das fibras colgenas que constituem o chamado osso secundrio. Nesse perodo final todos os espcimes apresentaram ausncia de inflamao. Verifica-se na Figura 72 o leito cirrgico totalmente preenchido por tecido sseo e sua respectiva linha reversa de crescimento. A Figura 73 pela colorao de picro sirius sem polarizao ilustra nitidamente a interface entre o leito e o osso neoformado. Em quatro dos cinco espcimes tivemos a presena de osso secundrio com inmeros ostecitos (Figuras 74 e 75). Pela anlise em microscopia de polarizao trs espcimes apresentaram anisotropia intensa (Figura 76). Resultados 107Resultados 108Laser Aos 60 dias o tecido sseo encontra-se completamente integrado ao osso receptor separado do mesmo por delicada linha reversa de crescimento (Figura 77). Nota-se que o novo osso alm de grande quantidade de ostecitos apresenta canais de Havers com grande dimetro, e presena de inmeros capilares sanguneos (Figura 78). Todos os espcimes apresentaram ausncia de inflamao, presena de osso compacto e anisotropia intensa (Figura 79). Verificou-se tambm que o osso neoformado que preenche o leito mais organizado e mineralizado que o osso do leito receptor (Figura 80). Resultados 109Resultados 110Biomateriais Aos 60 dias persistem os fragmentos do polmero do cido ricinolico em meio ao tecido sseo formado (Figura 81). Ocorre a presena de uma moderada inflamao em trs espcimes com presena de clulas multinucleadas (Figura 82). Verifica-se nesse perodo a ocorrncia da remodelao ssea com presena de osteoclastos ativos (Figura 83). O osso neoformado est quase que todo do tipo lamelar, porm persistem alguns espaos medulares preenchidos por tecido conjuntivo. A formao ssea no est completa devido presena de biomateriais. Pela anlise de polarizao trs espcimes apresentam anisotropia moderada (Figura 84). Resultados 111Resultados 112Laser + Biomateriais Nesse perodo final verifica-se a presena de moderada inflamao com diferenciao do tecido conjuntivo em tecido sseo ao redor das partculas do polmero em dois espcimes (Figuras 85). Na Figura 86 nota-se a perfeita interface osso-partcula do polmero do cido ricinolico demonstrando o alto grau de compatibilidade com o tecido sseo. Na anlise em microscpio de polarizao observou-se o crescimento de tecido conjuntivo e capilares sanguneos dentro dos poros do polmero (Figura 87). Quatro amostras apresentaram intensa anisotropia com formao de osso compacto. A Figura 88 ilustra a interface entre o leito cirrgico e osso neoformado entreposto aos biomateriais. Verifica-se tambm anisotropia intensa das fibras colgenas. Resultados 113Resultados 1145.3 Anlise estatstica dos resultados Sero apresentados os resultados estatsticos para cada varivel dependente: - Grau de inflamao; - Grau de formao e qualidade do tecido sseo; - Grau de amadurecimento do colgeno; Foi aplicado o teste de Kruskal-Wallis inicialmente para verificao da existncia de diferena significante entre os escores dos quatro grupos previamente descritos na metodologia, considerando-se o nvel de significncia de 5%. Quando encontrada diferena estatisticamente significante o teste de Mann-Whitney foi aplicado com o objetivo de localizar essas diferenas. Tabela 14 Teste estatstico de Kruskal-Wallis para comparao dos grupos para o evento grau de inflamao 15 dias 45 dias 60 dias H 10.6854 8.2525 4.5238 Graus de Liberdade 3 3 3 (p) Kruskal-Wallis 0.0136* 0.0411 * 0.2102 *Nvel de significncia de 5% (p < 0,05) Os resultados da Tabela 14 mostram que houve diferena significante nos perodos de 15 dias (pResultados 115Tabela 15 Teste de Mann-Whitney para o evento grau de inflamao no perodo de15 dias Comparao dois a dois Mann-Whitney(U) Z Valor de pControle(GI) X Laser(GII) 1.00 2.4023 0.0163* Controle(GI) X Biomateriais(GIII) 4.00 1.7756 0.0758 Controle(GI) X Laser + Biomateriais(GIV) 2.00 2.1934 0.0283* Laser (GII) X Biomateriais(GIII) 5.00 1.5667 0.1172 Laser(GII) X Laser + Biomateriais(GIV) 10.00 0.5222 0.6015 Biomateriais(GIII) X Laser + Biomateriais(GIV) 7.50 1.0445 0.2963 *Nvel de significncia 5% (pResultados 116Tabela 17 Teste estatstico de Kruskal-Wallis para comparao dos grupos para o evento formao e qualidade do tecido sseo 15 dias 45 dias 60 dias H 14.2500 10.6898 11.0833 Graus de Liberdade 3 3 3 (p) Kruskal-Wallis 0.0026* 0.0135* 0.0113* *Nvel de significncia de 5% (p < 0,05) Os resultados da Tabela 17 mostram que houve diferena significante nos perodos de 15 dias (pResultados 117Tabela 19 Teste de Mann-Whitney para o evento formao e qualidade do tecido sseo no perodo de 45 dias Comparao dois a dois Mann-Whitney(U) Z Valor de pControle(GI) X Laser(GII) 2.50 2.0889 0.0367* Controle(GI) X Biomateriais(GIII) 8.50 0.8356 0.4034 Controle(GI) X Laser + Biomateriais(GIV) 2.50 2.0889 0.0367* Laser (GII) X Biomateriais(GIII) 5.00 1.5667 0.1172 Laser(GII) X Laser + Biomateriais(GIV) 12.50 0.0000 1.0000 Biomateriais(GIII) X Laser + Biomateriais(GIV) 5.00 1.5667 0.1172 Nvel de significncia 5% (pResultados 118Tabela 21 Teste estatstico de Kruskal-Wallis para comparao dos grupos para o evento amadurecimento das fibras colgenas (anisotropia) 15 dias 45 dias 60 dias H 12.9200 5.6374 7.3077 Graus de Liberdade 3 3 3 (p) Kruskal-Wallis 0.0048* 0.1306 0.0627 *Nvel de significncia de 5% (p < 0,05) Os resultados da Tabela 21 mostram que houve diferena significante no perodo de 15 dias (p66.. DDiissccuussssoo A maioria dos homens mais capaz de grandes aes do que de boas. Montesquieu (1689-1755) Discusso 1206.1 Da metodologia empregada odo material, associao de materiais, e ou estmulos fsicos empregados na reparao tecidual em seres humanos necessita ser previamente analisado quanto sua eficincia e biocompatibilidade com os tecidos vivos. Tanto os materiais aqui utilizados (polmero do cido ricinolico, BMP e hidroxiapatita), quanto o estmulo da laserterapia de baixa intensidade j foram objeto de alguns estudos em animais (BLOCK e KENT, 1985; BELL e BEIRNE, 1988; COBB et al., 1990; TORIUMI et al., 1991; LINDE e HEDNER, 1995; FREITAS et al., 2000; ROCHKIND et al., 2004; NICOLAU et al., 2003). No entanto, as associaes de materiais com estmulo de laserterapia so escassos na literatura (PINHEIRO et al., 2003), o que justifica a realizao desse estudo (MARINS et al., 2004). Devido a inmeras pesquisas em animais sendo desenvolvidas em carter mundial, hoje de extrema importncia submisso dos projetos a um Comit de tica (DAHLIN et al., 1994; MACEDO et al., 2004). Ns pesquisadores temos o dever de apresentar responsabilidade no tratamento humanitrio com os animais. Por essa, e outras razes esse trabalho foi submetido apreciao do (CEEA), e obteve aprovao do mesmo. Optou-se pela utilizao de ratos no modelo experimental por ser um animal de pequeno porte de fcil obteno e manuseio. Desta forma, Discusso 121pudemos propiciar aos animais, adequadas condies de sobrevivncia, evitando assim desconforto aos mesmos. Alm disso, o rato um animal barato e de fcil acomodao, quando comparado a animais de grande porte (LIEBSCHNER, 2004). Outra questo a ser abordada quanto ao sexo, as rata fmeas so inadequadas nesse modelo experimental devido sua concentrao hormonal, que pode ocasionar significante perda ssea sistmica, ocasionando assim diferentes resultados. Por isso o rato macho apresenta-se como um modelo experimental conveniente para a avaliao da reparao ssea, com inmeros trabalhos descritos na literatura (LOZANO et al., 1976; TAKEDA, 1988; ALPER et al., 1989; TORIUMI et al., 1991; YASKO et al.,1992; NICCOLI-FILHO et al., 1993; LINDE e HEDNER, 1995; GARCIA et al., 1996; CARVALHOa et al., 1997; LAMANO CARVALHO, 1997; SAITO e SHIMIZU, 1997; TSURUGA, 1997; DAHLIN et al., 1988; FUENTEFRIA et al., 1998; TEIXEIRA e RAMALHO, 1999; PURICELLI et al, 1999; KUCEROV et al, 2000; SPECTOR et al., 2001; BRANDO et al., 2002; SILVA JUNIOR et al., 2002; GARAVELLO-FREITAS et al., 2003; PRETEL et al., 2003; PINHEIRO et al., 2003; ROCHKIND et al., 2004). O osso da mandbula foi o local de escolha do modelo experimental devido boa reprodutibilidade de foras mastigatrias incidentes sobre a injuria, quando comparado com o osso da tbia. Outro fator relevante o tipo de osso da mandbula, com compacta externa exuberante e osso trabeculado internamente (TEN CATE, 2001). A maior dificuldade dessa Discusso 122regio o acesso cirrgico, pois os roedores apresentam o msculo masseter bem proeminente, dificultando assim o acesso ao ngulo da mandbula. A confeco do defeito em forma de canaleta, diferentemente de trabalhos descritos na literatura que realizaram de forma circular (DAHLIN et al., 1988; BELL e BEIRNE, 1988), foi escolhida em funo das caractersticas anatmicas da regio, pois o ngulo da mandbula dos ratos apresenta-se em forma de canaleta e o ramo da mandbula, local de escolha dos demais trabalhos da literatura, apresenta-se de forma plana facilitando a confeco de defeitos circulares. A no utilizao do ramo da mandbula nesse trabalho explicada pela inviabilidade da manuteno de material de preenchimento nesse local, pois seria necessrio o uso de membranas para a adequada fixao do material de preenchimento. Por outro lado, o ngulo da mandbula no apresenta essa dificuldade, eliminando assim a necessidade de utilizao de membranas para fixao. O alcance do sucesso no procedimento cirrgico est diretamente relacionado aos cuidados para se evitar a contaminao do campo operatrio, e conseqentemente a contaminao dos animais. Com o intuito de dificultar a ocorrncia de infeco nos animais, realizou-se a tricotomia e anti-sepsia da regio de acesso do ngulo da mandbula com detergente de mamona 10%, substncia com caracterstica bacteriosttica (FERREIRA et al., 1999). Alm disso, todo o instrumental cirrgico foi esterilizado em autoclave 1210 C, por 20 minutos. As Discusso 123cirurgias foram realizadas no fluxo laminar previamente desinfetado com lcool 700 e luz ultravioleta por 30 minutos antes do procedimento cirrgico. Independente dos cuidados de anti-sepsia 2 animais apresentaram infeco com presena de coleo purulenta no leito cirrgico. Esses animais foram ento sacrificados humanamente e desprezados da pesquisa, e posteriormente substitudos por outros animais. Nos dois casos, provavelmente a infeco deveu-se a contaminao e deiscncia das suturas, que pode ter ocorrido tanto no procedimento cirrgico, quanto no perodo experimental. A sutura fundamental para se evitar a contaminao do material implantado, mesmo em leitos preenchidos por cogulo. Por essa razo, utilizou-se fio de sutura reabsorvvel, evitando assim um segundo ato cirrgico. Entretanto, a utilizao de fios de sutura reabsorvvel pode induzir em um aumento da resposta inflamatria inicial, com atividade fagocitria para degradao dos mesmos (PURICELLI et al., 1999; MARIA et al., 2003;). Na confeco do leito cirrgico foi utilizado motor em baixa rotao com irrigao abundante de soluo salina, a fim de minimizar a necrose celular devido ao aquecimento gerado pelo atrito da fresa de ao com o tecido sseo. Desde 1957 Ray e Holloway, apresentavam a preocupao com o aquecimento na confeco de defeitos sseos. Discusso 124 A administrao de uma dieta mole de fub se faz de extrema importncia nos primeiros dias ps-cirurgia, pois os animais por serem roedores apresentam dificuldade na mastigao (TEIXEIRA e RAMALHO, 1999). Os perodos de 15, 45 e 60 dias propostos nesse estudo so semelhantes aos estudos de regenerao ssea encontrados na literatura (PURICELLI et al., 1999; IGNCIO et al., 1997; TAVANO et al., 1999; TEIXEIRA e RAMALHO, 1999; CALIXTO et al., 2001; MARIA et al., 2003). Esses perodos correspondem resposta inicial e tardia dos biomateriais. Porm, na resposta tardia de 60 dias, o leito cirrgico receptor ainda apresentava material de preenchimento, evidenciando assim, a necessidade de novos grupos tardios de 90 e 120 dias como proposto por diferentes autores. Porm nos grupos sem a utilizao de biomateriais, grupos controle e laser, no perodo tardio de 60 dias, os defeitos cirrgicos j se apresentavam totalmente recobertos por tecido sseo. A utilizao de materiais de preenchimento para defeitos sseos deve atuar como uma resistncia mecnica proliferao de tecidos muscular, epitelial e tecido conjuntivo subjacente, em meio a esse defeito. Essa interposio tecidual pode dificultar, ou impedir o processo de cicatrizao ssea (RAY E HOLLOWAY, 1957; BUCHARDT, 1983; DAHLIN et al., 1988; BELL e BEIRNE, 1988; XIAO et al., 1996; MARINS et al., 2004). Discusso 125 O polmero do cido ricinolico muito utilizado em pesquisas de preenchimento sseo (IGNCIO et al., 1997; SILVA et al., 1997; ROSLINDO et al., 1997; LAMANO CARVALHOb et al., 1997; FUENTEFRIA et al., 1998; TEIXEIRA e RAMALHO, 1999; PURICELLI et al., 1999; TAVANO et al., 1999; CALIXTO et al., 2001; PASCON et al., 2001; SOUZA et al., 2002; KFURI JUNIOR et al., 2001; IGNCIO et al., 2002; LEONELb et al., 2003; MARIA et al., 2003; FIGUEIREDO et al., 2004). Sua larga utilizao explicada pelos bons resultados obtidos em trabalhos descritos na literatura. O polmero apresenta compatibilidade tolervel com os tecidos vivos (VILARINHO et al., 1996; MARIA et al., 2003), estabilidade mecnica aceitvel com resistncia a esforos mecnicos semelhante ao tecido sseo, lentamente reabsorvido pelo organismo, presena de poros e de baixo custo (PADCT, 1994). A matria-prima para sintetizar o polmero oriunda da semente da planta Ricinus communis L., conhecida tambm como mamona, palma de cristo, rcino, castor-oil (RODRIGUES et al., 2002). O processo de sntese do leo de fundamental importncia devido presena da protena ricina na semente. Essa protena altamente txica, porm leo de rcino no txico, visto que a ricina, no solvel em lipdios, ficando todo o componente txico restrito torta, que o subproduto da extrao do leo de mamona (MCKEON et al., 1999; MCKEON et al., 2000; RODRIGUES et al., 2002). Discusso 126 As protenas morfogenticas sseas BMPs so membros da superfamlia do fator de transformao do crescimento (TGF), que uma larga famlia de fatores de crescimento (RENGACHARY, 2002). Atualmente so amplamente difundidas nos casos de reabilitaes do tecido sseo, pois apresentam capacidade de estimular diferenciao de clulas mesenquimais em clulas especializadas, induzindo a neoformao de osso, cartilagem e dentina. (URIST e STATES et al., 1971; GONALVES et al., 1998; KROESE-DEUTMAN et al., 2005). Porm, as BMPs por apresentarem baixo peso molecular so facilmente solubilizadas nos fludos corporais, necessitando assim de carreadores. A necessidade dos carreadores reconhecida desde a identificao das BMPs. Inmeros carreadores so estudados experimentalmente e clinicamente (HOLLINGER e LEONG, 1996; RENGACHARY, 2002). O produto utilizado nessa pesquisa, Gen-Pro, apresenta associao entre hidroxiapatita e um misturado de BMPs de origem bovina. A associao do Gen-Pro com o polmero do cido ricinolico Aug-EX foi realizada pela necessidade do Gen-Pro na utilizao de um carreador. O fabricante da protena sugere uma associao de 10 partes do carreador para 1 parte da protena com hidroxiapatita em volume. O laser de baixa intensidade apresenta excelentes resultados na terapia de regenerao tecidual (TAKEDA, 1988; BRAVERMAN et al., 1989; NARA, et al., 1990; NICCOLI-FILHO et al., 1993; HALL et al., 1994; NICCOLI-FILHO e OKAMOTO, 1994; GARCIA et al., 1995; GARCIA et al., Discusso 1271996; SAITO e SHIMIZU, 1997; OLIVEIRA et al., 1997; FREITAS et al., 2000; KUCEROV et al., 2000; PRETEL et al., 2002; GARAVELLO-FREITAS et al., 2003; NICOLAU 2003; PINHEIRO et al., 2003; ROCHKIND et al., 2004). Benedicenti et al., em 1984, demonstraram que o fluxo de sangue em capilares do mesentrio aumentou aps a irradiao com um diodo laser operando em 904 nm. Outra caracterstica do laser nas clulas comprovado por Karu et al., em 1995, o aumento da produo de ATP causado pela aplicao da energia laser de baixa intensidade, aumentado atividade mittica das clulas. Esse fato pressupe que o laser de baixa intensidade aumenta os processos de reparao tecidual, isto , devido ao estmulo na capacidade de cicatrizao do tecido conjuntivo, assim como neoformao de vasos, a partir dos j existentes. Ambos os fatores contribuem para reparar tecidos, sobretudo na reparao de feridas cirrgicas. Assim, a terapia laser utilizada em associao com biomateriais de preenchimento (PINHEIRO et al., 2003), e ou, em defeitos preenchidos apenas com cogulo sanguneo (KUCEROV et al., 2000). Entretanto, observam-se claramente nos dados da literatura que os efeitos do laser so dose-dependente, ou seja, parmetros de comprimento de onda, potncia, freqncia, fluncia ou dose e energia so altamente relevantes para a obteno de bons resultados (WILDER-SMITH, 1988; TAKEDA, 1988; NARA et al., 1990; GARCIA et al., 1995; YAMAMOTO et al., 2001; BORTOLETTO et al., 2004). Discusso 128Os parmetros de utilizao do laser nessa pesquisa foram determinados devidos a bons resultados encontrados em trabalhos anteriores em tecido conjuntivo (PRETEL et al., 2002). Por outro lado, a escolha por uma aplicao nica do laser em contato direto com a rea lesionada, diferentemente das pesquisas que propem vrias aplicaes trans-cutneas (MESTER et al., 1985; HALL et al., 1994; TAKEDA, 1988; FREITAS et al., 2000; PINHEIRO et al., 2003; ROCHKIND et al., 2004), foi feita pela facilidade de aplicao, evitando-se imobilizao e anestesias que teriam de ser realizadas nas mltiplas aplicaes, ao mesmo tempo em que poderiam ocasionar artefatos relevantes na anlise dos resultados. A morte dos animais induzida com excesso de anestsico, nesse caso, com hidrato de cloral a 10% via intraperitonial uma prtica indicada pelo conselho canadense de proteo dos animais (OLFERT et al., 1998). Com relao aos corantes utilizados, optou-se pela utilizao de trs coloraes: hematoxilina e eosina, tricrmico de Masson e picro sirius devido anlise mais apurada que cada colorao pode oferecer. A hematoxilina e eosina, colorao de rotina nos permite avaliar a morfologia celular; pelo tricrmico de Masson que evidencia a substncia intercelular (JUNQUEIRA e CARNEIRO, 1999), e a colorao pelo picro sirius, para anlise sob microscopia de polarizao, utilizada para Discusso 129detectar o amadurecimento das fibras de colgeno tipo I. A cor e a intensidade da birrefringncia do colgeno variam dependendo do dimetro das fibras e da espessura do tecido formado. Esse mtodo possui a vantagem de revelar a organizao tridimensional das fibras colgenas, e o principal componente do osso (GARAVELLO-FREITAS et al., 2003). Anisotropia definida como grau de orientao do osso trabecular dentro do defeito. Alta anisotropia indica forte orientao do osso trabecular no defeito sseo. Enquanto que, baixa anisotropia indica orientao mais desordenada do osso trabecular (MARKEL et al., 1991). 6.2 Do critrio para anlise dos resultados O critrio de anlise histomorfolgica dos resultados, aps tratamentos com biomateriais e ou estmulos de laserterapia so variados. Nota-se que, na maioria das vezes os autores descrevem os aspectos histolgicos e morfomtricos observados, o qual usualmente apresenta critrios subjetivos de anlise (BELL e BEIRNE, 1988; ONO et al., 1992; YASKO et al., 1992; NAGAHARA et al., 1994; SPECTOR et al., 2001; PINHEIRO et al., 2003; GARAVELLO-FREITAS et al., 2003; RUH et al., 2004; MARINS et al., 2004). No entanto, DAHLIN et al., em 1988, e LINDE e HEDNER, em 1995, preocuparam-se em tornar um pouco menos subjetiva anlise dos resultados histomorfolgicos. Desta forma, resolvemos adaptar os critrios utilizados por esses autores s particularidades da nossa pesquisa. Assim, constitumos trs tpicos Discusso 130histomorfolgicos. Cada um desses tpicos foi dimensionado por escores com valores bem definidos e claros para a anlise. Registrou-se ento cada escore com fotomicrografias buscando dar ao leitor uma idia bem prxima, e o menos subjetiva possvel dos resultados obtidos. 6.3 Dos resultados obtidos Grupo Controle Os resultados do grupo controle foram semelhantes aos achados da literatura, no qual, visualiza-se a formao de tecido sseo aps um perodo de 15 dias (DAHLIN et al., 1988; DAHLIN et al., 1994; GUZZARDELLA et al., 2002; PINHEIRO et al., 2003; MACEDO et al., 2004). A reao inflamatria no perodo inicial um processo natural do organismo. Aps o trauma e a injria dos vasos sanguneos local, forma-se um cogulo rico em fibrina. Em quatro dias formado o chamado tecido de granulao com novos capilares, macrfagos, fibroblastos, e a secreo de fatores de crescimento locais (AUKHIL, 2000; SODEK e MCKEE, 2000). Essa inflamao bem vinda no processo de reparao inicial. Porm essa deve ser controlada, evitando assim o desconforto no processo de reparao. Discusso 131Aos 45 dias observou-se a formao de osteon com grande quantidade de ostecito. Essa condio nos mostra a formao de osso embrionrio (KATCHBURIAN e ARANA, 1999; TEN CATE, 2001). Esse perodo apresenta tambm o defeito cirrgico preenchido por uma cpsula fibrosa. Esse fenmeno descrito por DAHLIN et al., 1988, 1994, e ocorre devido interposio de outros tecidos na ferida cirrgica. Para resolver esse problema indicada a utilizao de membranas e ou biomateriais de preenchimento agindo como um espaador biolgico. Nos 60 dias o defeito cirrgico apresentou-se praticamente completo preenchido por osso neoformado. Um tecido sseo com presena de lamelas concntricas com evidente birrefringncia das fibras colgenas pela colorao do picro sirius. Verificou-se ainda nesse perodo, a presena de uma linha reversa de crescimento fortemente corado pela hematoxilina. Essa linha representa a interface dos ossos remanescente e neoformado (JUNQUEIRA e CARNEIRO, 1999). Grupo Laser Os resultados do perodo inicial de 15 dias foram semelhantes aos citados na literatura. Verificou-se uma reao inflamatria mnima com presena de tecido conjuntivo em organizao, presena de inmeros capilares sanguneos, e fibroblastos. Esses resultados foram verificados tambm por vrios pesquisadores (BRAVERMAN et al., 1989; TAKEDA, 1988; HALL et al., 1994; SAITO e SHIMIZU, 1997; FREITAS et al., 2001; Discusso 132GUZZARDELLA, 2002, SILVA JUNIOR et al., 2002; GARAVELLO-FREITAS et al., 2003; PINHEIRO et al., 2003). Uma possvel explicao para essa diminuio do tempo no processo regenerao descrito por Karu et al., 1995, na qual, demonstram o incremento do nvel de ATP pelo estmulo s membranas das mitocndrias em cultivo de cultura de clulas. O aumento de energia intracelular ocasiona em um acrscimo na sntese de protenas, maior produo de matriz orgnica e intensa mitose celular (BORTOLETTO et al., 2004). Outra possvel explicao o efeito da ativao da microcirculao, que aumenta os nveis de oxigenao e nutrio tecidual melhorando consideravelmente o metabolismo e a regenerao tecidual (BENEDICENTI et al., 1984). Diferentemente desses resultados, Niccoli-Filho et al., em 1993 no obtiveram os resultados de diminuio no tempo de cicatrizao, quando da utilizao de laser com comprimento de onda verde em irradiao de alvolos de ratos. difcil a comparao de trabalhos na literatura utilizando laser de baixa intensidade, porque existe uma grande variedade nos mtodos de estudo (TAKEDA, 1988; NICOLAU, 2003). Porm, sabe-se que, o comprimento de onda, a energia total irradiada, a freqncia de emisso e a dose esto diretamente relacionados com uma eficiente resposta celular a laser terapia (WILDER-SMITH et al., 1988; NARA et al., 1990; DORTBUDAK et al., 2000; YAMAMOTO et al., 2001). Discusso 133No perodo de 45 dias o leito cirrgico apresentou-se praticamente preenchido por tecido sseo neoformado. A presena de lamelas concntricas evidencia o processo de organizao das fibras colgenas, levando o osso a apresentar caractersticas de suporte s foras mastigatrias (KATCHBURIAN e ARANA, 1999). Sob anlise em microscopia de polarizao, nesse perodo o tecido sseo apresentou anisotropia moderada, o que confirma a presena de osso secundrio ou lamelar. A colorao pelo picro sirius nos mostrou as mudanas estruturais da matriz ssea neoformada. A intensidade de colorao e a birrefringncia das fibras colgenas variavam dependendo do seu dimetro e da espessura do tecido. Essa anlise nos permitiu verificar a organizao tridimensional das fibras colgenas, que o maior componente do tecido sseo. (GARAVELLO-FREITAS et al., 2003). No perodo final, o defeito se encontrava totalmente preenchido com tecido sseo lamelar em meio aos capilares sanguneos. Lozano et al., 1976 ressaltam a importncia da rpida neovascularizao no local injuriado. Por essa razo, o reposicionamento do peristeo de fundamental importncia, pois os capilares presentes no peristeo originam novos capilares por brotamento. Esses capilares apresentam justapostos ao seu endotlio clulas indiferenciadas, os perictos, capazes de se diferenciar em clulas osteognicas promovendo a recuperao da leso (JUNQUEIRA e CARNEIRO, 1999). Discusso 134Grupo Biomateriais No perodo inicial a presena de um processo inflamatrio justificado pela resposta fisiolgica normal frente a presena dos biomateriais. O polmero do cido ricinolico por se apresentar na forma de partculas irregulares, causa um processo inflamatrio inicial. Esses resultados so semelhantes a outros trabalhos citados na literatura (LAMANO-CARVALHO et al., 1997; PURICELLI et al., 1999; CALIXTO et al., 2001; BONINI et al., 2002). As partculas por se apresentarem irregulares com presena de pontas estimulam o deslocamento das cargas eltricas de sua superfcie para a regio das pontas, deixando assim o material com um potencial piezoeltrico (TAGLIARO, 1966; TRIPLER, 1994). Shamos et al., 1963; Marino e Becker, 1970; Gjelsvikb, 1973; Marino e Gross, 1989; Tanaka, 1999, descreveram o efeito da piezoeletricidade no tecido sseo e mostraram que em regies de compresso ocorre deslocamento de eltrons enquanto que em regies de trao ocorre ausncia de eltrons deixando o local com potencial positivo. Sabe-se tambm que as clulas precursoras de osteoblastos apresentam tropismo por regies eletronegativas, e os osteoclastos por regies positivas. Assim podemos explicar a ao dos osteoclastos nas regies de pontas das partculas de biomateriais. Nessas regies ocorre um processo inflamatrio exacerbado, pois temos deslocamento de eltrons Discusso 135para as pontas das partculas. Essas partculas em contato com o tecido sseo repelem as cargas negativas do tecido, deixando o meio com carga positiva, e ativando assim a ao dos osteoclastos. O polmero do cido ricinolico apresenta um potencial osteocondutor, que evidenciado pela anlise em microscopia de polarizao, na qual visualizamos as fibras colgenas se organizando primeiramente em torno das partculas como visto na Figura 51 (IGNCIO et al., 1997; LAMANO CARVALHO et al., 1997; TEIXEIRA e RAMALHO, 1999; CALIXTO et al., 2001; LEONELa et al., 2003). No perodo de 45 dias ocorreu o aparecimento de cartilagem ao redor dos fragmentos do polmero (Figura 65). Normalmente no processo de reparao ssea h formao de clulas cartilaginosas de preenchimento. Pois, devido diminuio da vascularizao aps a injuria, o nico tecido que suporta condies adversas de oxignio e nutrientes o tecido cartilaginoso. (JUNQUEIRA e CARNEIRO, 1999). Outra possvel explicao desse fato que em presena das BMPs alguns autores relatam a formao de ossificao endocondral. (YASKO et al., 1992; SANDHU et al., 1996; TSURUGA et al., 1997). Aos 60 dias persistia a ocorrncia dos biomateriais em ntimo contato com o tecido sseo neoformado. Porm, com a presena de uma moderada resposta inflamatria. Possivelmente devido ao processo de reabsoro dos biomateriais e a ao da remodelao ssea fisiolgica, ocorreu o aparecimento da inflamao com retardo da completa Discusso 136neoformao ssea, fato que est em acordo com diversos pesquisadores (PURICELLI et al., 1999; TEIXEIRA e RAMALHO, 1999; MAGRO-FILHO et al., 1999; CALIXTO et al., 2001; LEONELa et al., 2003; MASTRANTONIO e RAMALHO, 2003). Laser + Biomateriais No perodo inicial visualizamos a presena de grande quantidade de clulas, capilares e fibroblastos em meio aos biomateriais de preenchimento. Essa caracterstica diferentemente do grupo de biomateriais somente nos evidencia a importncia da vascularizao da injria. Esse fator condio necessria para o sucesso dos enxertos tanto com biomateriais quanto com osso autgeno (CAMPBELL et al., 1953; RAY e HOLLOWAY, 1957; RICHTER e BOYNE et al., 1969; LOZANO et al., 1976; BUCHARDT, 1983; BLOCK e KENT, 1985; LANCE, 1985; BELL e BEIRNE, 1988; ALPER et al., 1989; ILIZAROV, 1989; COBB et al., 1990; MARKEL et al., 1991; TORIUMI et al., 1991; SERVICE, 2000). Nos 45 dias verificamos um grau de inflamao menor do que os resultados do GIII-biomateriais. Provavelmente o laser abreviou o processo inflamatrio permitindo ao tecido, condies de uma neoformao e maturao do tecido sseo (FREITAS et al., 2001; PINHEIRO et al., 2003; CAMPANA et al., 1998). Discusso 137Aos 60 dias uma caracterstica importante para os biomateriais a presena de poros no interior dos mesmos. O polmero do cido ricinolico na forma particulada apresenta poros, o que propicia uma vascularizao mais intensa. Na Figura 87 evidente a formao de tecido conjuntivo no interior dos poros, o que ocasiona um aumento de superfcie e uma reabsoro mais efetiva (TSURUGA et al., 1997; CALIXTO et al., 2001; LEONELa et al., 2003). 6.4 Dos resultados estatsticos Para a varivel grau de inflamao, o teste estatstico confirmou os resultados obtidos atravs da anlise histolgica. Os grupos irradiados pelo laser nos perodos de 15 e 45 dias apresentaram diferena significativa em relao aos demais grupos. Esse resultado mostra o efeito biomodulador do laser de baixa potncia (GARCIA et al., 1996; CAMPANA et al., 1998; FREITAS et al., 2000; FREITAS et al., 2001). No evento formao e qualidade do tecido sseo, o teste de Kruskal-Wallis apontou diferena nos grupos dentro dos trs perodos de anlise. Aos 15 dias o grupo laser apresentou diferena significante comparada aos demais grupos. No perodo de 45 dias os grupos com bioestimulao laser apresentaram melhores resultado quando comparados aos demais grupos (FREITAS et al., 2000; PINHEIRO et al., 2003; GARAVELLO-FREITAS et al., 2003). Nos 60 dias, o grupo de biomateriais apresentou um atraso em relao aos grupos irradiados com o laser e o controle. Discusso 138Esse resultado nos mostra que no perodo final de anlise os biomateriais estavam ainda sendo reabsorvidos. Por essa razo, a diferena estatstica foi apontada mostrando uma incorporao lenta e gradativa dos biomateriais (CARVALHOa et al., 1997; CALIXTO et al., 2001). A anlise para o evento maturao e anisotropia das fibras colgenas demonstrou diferenas significantes apenas no perodo de 15 dias, para os dois grupos irradiados com laser (GIII e GIV). No grupo da associao laser e biomateriais, as fibras se organizaram inicialmente em torno dos materiais enxertados, mostrando a importncia de um arcabouo osteocondutor no processo de reparao tecidual (GARAVELLO-FREITAS et al, 2003; GUASTALDI, 2004). A anlise estatstica no demonstrou diferenas no processo de amadurecimento das fibras colgenas, aos 45 e 60 dias, para todos grupos (GI, GII, GIII e GIV). Este fato explicvel uma vez que, a anlise histomorfolgica, sob microscpio mostrou o processo de formao (fibrilognese), amadurecimento e organizao das fibras colgenas ocorrendo formao de tecido sseo. Assim sendo, a anlise estatstica confirma a neoformao ssea nesses perodos (JUNQUEIRA e CARNEIRO, 1999; KATCHBURIAN e ARANA, 1999). 77.. CCoonncclluussoo Uma descoberta no consiste em ver o que todo mundo viu, mas em pensar o que ningum ainda pensou. Albert E. Gyorgy Concluso 140 nfatizando as condies experimentais especficas desse trabalho e considerando seus resultados, julgamos vlidas as seguintes concluses: Os biomateriais promovem neoformao ssea lenta e gradativa; H persistncia de biomateriais aos 60 dias; O laser estimula clulas e a microcirculao tecidual, e, a associao aos biomateriais acelera o processo de reparao tecidual; A reparao ssea antecipada com o uso da laser terapia. 88.. RReeffeerrnncciiaass Sejamos razoveis: busquemos o impossvel. Plato Referncias 142Referncias ALLEGRINI JR. Neoformao ssea e induzida por enxertos aloplsticos xengenos e pela protena morfogentica ssea (BMP), em seios maxilares de coelhos (Oryctolagus cuniculus). So Paulo 2000. 98p. Dissertao (Mestrado em Anatomia) - Instituto de Cincias Biomdicas, Universidade de So Paulo, 2000. ALMEIDA, J.D. et al. Estudo da reparao ssea em mandbula de ratos. Rev. Fac. Odontol. So Jos dos Campos. So Jos dos Campos, v. 3, n. 1, jan./jul. 2000. ALMEIDA-LOPES, L. et al. 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Quanto a osteoinduo, pode ser estimulada por fatores de crescimento, como a BMP, e por fatores fsicos como o laser. O trabalho avaliou a regenerao ssea a partir da confeco de uma leso na base da mandbula de rato, preenchida com mamona particulada, acrescida do pool de BMP e Hidroxiapatita (HA) absorvvel. Posteriormente aplicou-se ou no um estmulo local com o laser de baixa intensidade. O aparelho utilizado foi o Laser beam (Semicondutor de Arseneto de Glio-Alumnio, infravermelho - 785nm, 35mW). Foram usados 60 ratos Holtzman, divididos em quatro grupos de 15 animais, e estes subdivididos em 5 animais por perodo de anlise, da seguinte forma: Grupo Controle (somente defeito); Grupo Experimental com estimulao laser (dose=178J/cm2; energia=1,4J); Grupo Experimental com mamona particulada acrescido de (BMP-HA); Grupo Experimental com mamona particulada acrescido de (BMP-HA), e estimulao laser (dose=178J/cm2; energia=1,4J). Os ratos foram sacrificados nos perodos de 15, 45 e 60 dias; as mandbulas foram removidas e processadas para incluso em parafina, e os cortes de 6m foram corados por H&E, Tricrmico de Massom e Picro sirius. Os resultados histolgicos mostraram formao ssea em todos os grupos. Nos grupos com o laser, a resposta tecidual foi antecipada em relao aos demais grupos promovendo a rpida neoformao da matriz ssea. Palavras-chave: Osso e Ossos; Terapia a laser de baixa intensidade; Materiais biocompatveis; Durapatita; leo de rcino; Ratos. Abstract PRETEL, H. Biomaterials and LILT on the bone tissue healing activity. Study in rats. 2005. 165f. Dissertao (Mestrado em Cincias Odontolgicas Odontopediatria) Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual Paulista, Araraquara, 2005. It suggest that polyurethane achieved from (Ricinus communis) induces bone repair because their osteoconductivity properties. In concerning the bone-inducing, that promotes osseous neoformation, it has been stimulate by growth factors, as bone morphogenetic protein (BMP), and laser therapy. The aim of this study was to evaluate osseous regeneration after mandible defects created in rats, and coveried with polyurethane resin particles (Ricinus communis), added with BMP and absorbable Hydroxyapatite (HA), stimulated or not by Laser beam. It was used the laser equipment Laser beam (Infra-red, continuous, Gallium-arsenide, 785nm, 35mW). Were utilized for this study 60 rats (Holtzman), were distributed in 4 groups of 15 animals. The control group (with only defect); the experimental group with laser stimulated (fluency=178J/cm2; energy=1,4J); the experimental group with resin particles added with (BMP-HA), and another similar group with laser stimulation (fluency=178J/cm2; energy=1,4J). The animals were then sacrified at the 15th, 45th and 60th days; mandibles were removed and processed for light microscopy. The histological examination samples were stain with H&E, Tricomic of Masson and Sirius Red. The results showed osseous neoformation in all groups. However, in the groups with laser stimulation the tissue response presented demonstrating earlier bone matrix formation. Keywords: Bone and Bones; Laser Therapy; Biocompatible Materials; Castor Oil; Durapatite; Rats.Autorizo, exclusivamente para fins acadmicos e cientficos, a reproduo total ou parcial desta dissertao intitulada AAoo ddee bbiioommaatteerriiaaiiss ee llaasseerr ddee bbaaiixxaa iinntteennssiiddaaddee nnaa rreeppaarraaoo tteecciidduuaall sssseeaa.. eessttuuddoo hhiissttoollggiiccoo eemm rraattooss,, por processos fotocopiadores ou tramitao eletrnica. Hermes Pretel Araraquara, 11 de fevereiro de 2005.

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