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Abram Eksterman, RJ
Centro de Medicina Psicossomática e Psicologia Médica
Hospital Geral da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro
Medicina Psicossomática: conceitos básicos
Conceito Geral
Estudo empírico das relações mente-corpo em
Medicina e formulação das bases teóricas para a
compreensão sistêmica das doenças e das intervenções
transdisciplinares da terapêutica.
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
Medicina Psicossomática: conceitos básicos
1. Estudo das relações mente-corpo em Medicina
2. Estudo psicanalítico das enfermidades somáticas
3. Psicogênese (sociogênese) das enfermidadessomáticas (patologia)
4. Estudo das relações médico-paciente e das açõespsicológicas na prática médica em geral(psicologia médica)
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
Medicina Psicossomática: conceitos básicos
5. Intervenção terapêutica do psicólogo no hospital geral (psicologia hospitalar).
6. Humanização da prática médica (filosofiamédica/antropologia médica).
7. MEDICINA
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
Desenvolvimento Histórico da Psicossomática
1885: FREUD Conversão
1899: PAVLOV Influência das emoções nos processosfisiológicos
1912: ADLER Locus minoris resistentiae
1922: DEUTSCH Organoneuroses
1934: CANNON Estados emergenciais
1943: DUNBAR Perfis de personalidade
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
Desenvolvimento Histórico da Psicossomática
1946: SEYLE Síndrome geral de adaptação
1950: ALEXANDER Conflito específico
1957: HINKLE, WOLFF Fatores ambientais
1963: Von UEXKÜLL Diferenciação dos transtornosde conversão
MARTY, de M’UZAN “pensée opératoire”
1966: SCHÄFER Sociopsicossomática
1967: ENGEL Fatores biopsicossociais
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
Desenvolvimento Histórico da Psicossomática
1973: SIFNEOS, NEMIAH Alexithymia
1975: BATESON Teoria geral dos sistemas
1981: LOCKE Psiconeuroimunologia
1982: MATURANA Sistemas autopoiéticos
1985: BESEDOVSKY Prova da interação entre o Sistema Nervoso Central e o Sistema Imunitário
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
Danilo Perestrello (1916-1989) e a Medicina da Pessoa
Relação transpessoal
“A doença, portanto, não é algo que vemde fora e se superpõe ao homem, é sim
um modo peculiar de a pessoa se expressar em circunstâncias adversas. É,
pois, como suas várias outrasmanifestações, um modo de existir, ou
melhor, de coexistir, já que, propriamente, o homem não existe,
coexiste. E como o ser humano não é um sistema fechado, todo o seu ser se
comunica com o ambiente, com o mundo, e mesmo quando
aparentemente não existe comunicação, isto já é uma forma de comunicação,
com o silêncio, às vezes, é maiseloqüente do que a palavra.”
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
Psicologia Médica: Braço clínico da Psicossomática
Estabelece e garante o vínculo terapêutico
Discrimina distúrbios funcionais circunstanciais de patologia somática
Previne intercorrências iatropatogênicasinconscientemente induzidas dentro da relação profissional de saúde - paciente
Singulariza o caso clínico
Reduz o custo da ação médica
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
ONDE
COMO Instrumentalizando com modelos de atuação-pedagogia
Houver ignorância psicológica
Produzindo consciência-Psicodinâmica
Atuando na terapêutica (Introduzindo-se na equipe)
Houver impregnação irracional
Houver conflito institucional
QUANDO
Espaços intermediários de Assistência
Relação médico- paciente
Relação na equipe de saúde
Relações Institucionais
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
Modos de intervenção da Psicologia Médica no Hospital Geral
Como o profissional de saúde a utiliza
Instrumento: “ História da Pessoa”
Técnica: Anamnese não-dirigida
Treinamento: Psicologia Médica (relação com o paciente)
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
Sigmund Freud e a Psicossomática
Freud (1856-1939) Criou a Psicanálise (1896/1900)
A Psicanálise permite compreendera relação mente-corpo
Portanto, indiretamente, a Psicossomática.
Porém, Freud nunca se dedicou a Psicossomática diretamente.
Indiretamente, através do estudo do vínculo terapêutico(transferência/contratransferência), permitiu o nascimento da PsicologiaMédica, braço clínico daPsicossomática.
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
“A Concepção Psicanalítica da Perturbação Psicogênica da Visão” (1910)
Transtornos psicorgânicos:
Por repressão (histeria como modelo)
Por toxicidade (neurose atual como modelo)
“Locus minoris resistentiae” de Alfred Adler
Chicago
Paris
Abram Eksterman, cf.
Decio Tenenbaum
CMP-Santa Casa
Freud: conversão
1ª etapa: formação de substituto
(ameaça à rep. si mesmo) somática disfunções
idéia inervação sensorial alucinações
corporal motora paralisia/excitação
Desejo
supressão total embotamento emocional intenso
emoção
supressão parcial embotamento emocional moderado
Abram Eksterman, cf.
Decio Tenenbaum
CMP-Santa Casa
Freud: conversão
Abram Eksterman, cf.
Decio Tenenbaum
CMP-Santa Casa
enfraquecimento
das defesas
Retorno do reprimido reforço dos impulsos 2ª etapa sintomas
conversivos
estímulos da realidade (expressão
simbólica
do conflito)
Freud: somatização
ausência de satisfação psíquico
Desejo sintoma
inadequação da satisfação corporal
Abram Eksterman, cf.
Decio Tenenbaum
CMP-Santa Casa
Medicina Psicossomática: Chicago (década 1940)
Doença orgânica e simbolização: pesquisa sobre os conflitos
desencadeadores de doenças psicossomáticas e sobre os tipos de personalidade propícios a desenvolverem doenças psicossomáticas.
Franz Alexander: conflitos específicos na etiologia psicossomática (asma brônquica, colite ulcerativa, doença de Graves, hipertensão
essencial, úlcera péptica, artrite reumatóide e neurodermatite)
Flanders Dunbar (1902-1959): tipos de personalidade como fator etiológico (acidentes, oclusão coronária, doença hipertensiva, angina, arritmia, febre reumática e artrite reumatóide, doença cardíaca reumática, diabetes)
Abram Eksterman, cf.
Decio Tenenbaum
CMP-Santa Casa
Medicina Psicossomática: Paris (década 1960)
Doença orgânica e dificuldade de simbolização
Pierre Marty: pensamento operatório
(Peter Sifneos: alexitimia ou embotamento afetivo)
Abram Eksterman, cf.
Decio Tenenbaum
CMP-Santa Casa
Psicossomática e Pierre Marty Pierre Marty (1918-1993)
e Abram Ekstermanem Madrid em 1990.
Atribui à doença dos pais durante suaadolescência seu interesse pelaPsicossomática.
1962 -“Pensée Opératoire” em “L’InvestigationPsychanalytique”com Michel de M’Uzan e Christian David.
Psiquiatra, psicanalista, chegou a presidenteda SPP em 1969.
Com Michel Fain fundou em 1972 a IPSO.
Concepção psicossomática dos sereshumanos: “Les mouvements individuels de vie e de mort” (1976) e “L’OrdrePsychosomatique” (1980)
Psicoterapia para deficientes em “mentalizar”, usando a função materna do analista parareativar a relação.
Hospital “Poterne-des-Peupliers”, hojeHospital Pierre Marty.
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
Marty – pensamento operatório
Um homem de mais de sessenta anos, casado, filhos e netos, foi internado para investigação
de dor abdominal na região do hipocôndrio esquerdo, próxima às cicatrizes decorrentes de
um acidente automobilístico sofrido há quarenta anos e no qual foi transfixado por uma
barra de ferro. Vinha sendo acompanhado ambulatorialmente há quase dois anos sem
melhora e foi internado para diagnostico diferencial que incluía o de somatização. Na
enfermaria o paciente sempre se mostrou uma pessoa cordata, amável, disponível, nunca
reclamava de nada e sempre elogiava as pessoas que o atendiam. Seu discurso era quase
monotemático, girando sempre em torno da evolução da sua dor. Não a relacionava com
nenhum evento de sua vida ou a qualquer outra coisa. Nada foi encontrado no vários exames
a que foi submetido, exceto uma pequena massa em seu estômago, sem características de
malignidade e sem nenhuma relação com a queixa álgica. O paciente melhorou enquanto
estava sendo cogitada a possibilidade de uma investigação cirúrgica.
Abram Eksterman, cf.
Decio Tenenbaum
CMP-Santa Casa
Sifneos - alexithymiaUma mulher de pouco mais de cinqüenta anos sofreu um espasmo em uma hemiface e
internou-se para se submeter a tratamento cirúrgico. Alérgica a conservantes, a paciente
apresentou grave episódio alérgico ao se alimentar com refeição fora da dieta recomendada,
sua cirurgia foi suspensa e recebeu alta para fazer tratamento de dessensibilização para
poder ser anestesiada. Durante sua curta permanência na enfermaria contou as tragédias de
sua vida de uma maneira distante e com pouca emoção: tornou-se a filha mais velha de doze
irmãos com a morte da irmã mais velha quando tinha um ano; perdeu a mãe, de quem
sempre foi muito ligada, recentemente (quinze dias); aos dez anos foi violentada por um tio,
episódio que escondeu dos pais e só revelou à mãe pouco antes dela falecer; perdeu o pai
(alcoólatra) aos treze anos; precisou fugir com seus filhos de seu marido, que a espancava e,
como é muito freqüente em mulheres vítimas de violência sexual, não consegue ter prazer
sexual.
Abram Eksterman, cf.
Décio Tenenbaum
CMP-Santa Casa
Michael Balint e a PsicossomáticaMihály Maurice Bergmann (1896-1970)
Pai médico-generalista. Interessa-se pela relação médico-paciente.
1914 –Estudos médicos.Univiversidade Semmelweiss, Budapest.
Ainda namorada, Alice estimula leitura de “Tres Ensaios…” e “Totem e Tabu” de Freud. Assiste palestras de S.Ferenczi.
1916 – Ferido, como combatente, na Grande Guerra.
1920 – Casamento com Alice Székely Kóvacs.
Análise com Hans Sachs (Berlim).
Doutorado em Bioquímica. Trabalha com Otto Warburg. Trabalha no Instituto de Psicanálise de Berlim.
1924 - Retornam a Budapest. Análise com Sandor Ferenczi.
1938 - Migram para a Inglaterra (Manchester). Alice morre.
1945 – Pais cometem suicídio, evitando prisão pelos nazis.
1949 – Encontra Enid Flora Eicholz, assistente social no Instituto Tavistock de Relações Humanas. Inicia com ela os Grupos de
Discussão, depois chamados “Grupos Balint”.
1958 – Michael e Enid casam.
1967 – A convite de Abram Eksterman e Danilo Perestrello, vem ao Brasil como Presidente de Honra da I Reunião Nacional de Medicina Psicossomática na Academia Nacional de Medicina, Rio de Janeiro.
1968 –Presidente da Sociedade Britânica de Psicanálise
1970 – Morre em Londres, 31 de dezembro.
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
Balint: teorias psicanalíticas que influenciam a psicossomática
1930 – Biologismo (S.Ferenczi)
1933 - Psicossomática
1935 - Desenvolvimento psicossexual
1937 - Amor primário e amor objetal. Unidade dual
(Alice Balint)
1952 – Amor e ódio
1952 - Regressão: tipologia – ocnofílico e filobático
1968 – Falha básica
Grupos BalintConceito
Reunião uni ou multiprofissional destinada a
diagnosticar e elaborar tensões irracionais que
perturbam a tarefa assistencial de seu(s) executor(es),
pervertendo ou impedindo a sua realização de forma
eficaz e adequada.
Objetivo
Educacional
Assistencial
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
Grupos Balint
Organização Ed.: Profissionais de saúde
Ass.: Equipe de saúde
Técnicas Ed.: Discussão de situações clínicas
Ass.: Discussão de caso clínico
Tempo Ed.: Cerca de dois anos
Ass.: Uma ou mais reuniões
Primeira experiência brasileira: 1963, 7a. Enf. Hosp. Geral da Santa Casa da Misericórdia do RJ,
com Abram Eksterman
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
Michael Balint e a Psicossomática
Balint, M. ( 1957) The doctor, his patient andthe illness. London. Pitman Medical. 2nd edition (1964, reprinted 1986) Edinburgh. Churchill Livingstone.
(1959). Thrills and regressions. London: Hogarth
Balint, M., and Balint, E. (1961) Psychotherapeutic techniques in medicine. London. Tavistock publications.
Balint, M., Balint, E., Gosling, R. AndHildebrand, P. (1966) A study of doctors. London. Tavistock publications.
Balint, M., Joyce, D., Marinker, M. AndWoodcock, J. ( 1970) Treatment or diagnosis: a study of repeat prescriptions in general practice. London. Tavistock publications
Livros de Interesse em Psicossomática
Michael Balint e a Psicossomática
Individual Differences of Behaviour in Early Infancy. Dissertation for Master ofScience in Psychology. London, 1945.
Primary Love and Psycho-AnalyticTechnique. 1956.
Thrills and Regressions. 1959.
German translation: Angstlust und Regression. Stuttgart: Klett-Cotta, 1991.
Basic Fault. 1967.
The Clinical Diary of Sándor Ferenczi.Edited by Judith Dupont. Translated byMichael Balint and Nicola Zarday Jackson. First cloth edition, 1988
Livros de Interesse em Psicanálise
M. Balint: “Basic Fault” Deficiência na estruturação da personalidade devido a
falhas do ambiente em atender as necessidadespsicobiológicas das etapas iniciais do desenvolvimento.Essas relações objetais primitivas depois se convertem emcompulsões .
1957 – Primeira referência em “O Médico, o Doente e aDoença”.
1958 – Em “Tres áreas da mente” menciona a área da “FalhaBásica”.
1968 – “A falha básica: aspectos terapêuticos da regressão”,livro onde desenvolve críticas ao conceito de “narcisismoprimário”, conforme exposto por S.Freud.
M. Balint: “Basic Fault”
Três zonas mentais
1 . Área da falha básica
2. Área do conflito edípico
3. Área de criação
M.Balint: questões técnicas relativas à área da falha básica
Exclusividade da relação bi-pessoal, onde só contam asnecessidades do paciente.
Uma força distinta do conflito (própria da zona edípica)manifesta-se em ansiedades que impulsionam o paciente aperseverar em velhos modelos de relações objetais, tipo“ocnofílico”, caracterizado por adesão desesperada aoobjeto, e “filobático”, caracterizado por demonstrações deauto-suficiência, afastando supostos objetos perigosos, natentativa de manter uma relação harmoniosa com seumundo objetal dentro da perspectiva de um “amorprimário”.
Prevalecem processos não-verbais de linguagem, o que nãoé típico no adulto.
M. Balint, a Escola Húngara de Psicanálise e suainfluência na Psicossomática
Desenvolveu-se entre as duas Grandes Guerras, liderada por SandorFerenczi, que em 1919 foi o primeiro psicanalista a ensinar Psicanáliseem uma Universidade (Univ. de Budapest).
Distinguiam-se por não reconhecer o “narcisismo primário”, comopreconizado por Freud e acentuavam a importância da relação mãe-filho.
Contribuíram para a teoria dos instintos (o instinto de apego maternal– Imre Hermann – e o papel da deficiência psicológica – S. Ferenczi eM. Balint.)
Nomes mundiais estiveram associados ao grupo: Franz Alexander(Alexander Ferenc Gabor), Alice Balint, Geza Roheim, René A. Spitz,Sandor Radó, Sandor Lorand, Margareth Mahler, Daniel Rapaport.
Escola Húngara de Psicanálise e sua influência na Psicossomática
Sándor Ferenczi (Sandor Fränkel) (1873-1933) – Interpreta sintomasfísicos, hoje considerados psicossomáticos, como os da colite ulcerativa,como fenômenos conversivos. Líder da Escola Húngara.
Franz Alexander (1891-1964) – relações dinâmicas entre o corpo e a mente;estudo das sete doenças típicas (úlcera péptica, colite ulcerativa,hipertensão essencial, neurodermatite, asma brônquica, artritereumatóide, doença de Graves. Fundação da Revista “PsychosomaticMedicine” (1939).
René Arpad Spitz (1887-1974) – depressão anaclítica; hospitalismo.
Sándor Radó (1890-1972) – Psicanálise do desenvolvimento. AnalisouWilhelm Reich, Heinz Hartmann, Otto Fenichel.
Sándor Lorand (1893-1987) – Analisado por Ferenczi. Foco antropológicoe clínico.
Therese Benedek(1892-1977) – Analisada por Ferenczi. Psicanálise edesenvolvimento. Interdependência dos fatores hormonais e economiapsicossexual. Díada mãe-filho.
Geza Roheim (1891-1964) – Aplicação da Psicanálise à culturas primitivas.Professor de Antropologia na Universidade de Budapest.
Diferenças entre a visão biológica e a psicológica
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
Biológica Psicológica
VÊ
OUVE
ENTENDE
ATUA
O CORPO O SÍMBOLO
O SINTOMA O TEXTO
O DIAGNÓSTICO A HISTÓRIA
NA CAUSA NA RELAÇÃO
Biológico
PACIENTE
Psicológico
PSICOSSOMÁTICA
Caso clínico 1
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
Estou falando com uma puérpera e me chama atenção a mãe do leito ao lado, uma mulher negra de cabelos crespos, que tem a seu lado um bebê branco muito branco, com muito cabelo liso e preto...
Falo: “Que lindinho e que cabeludo!”
Ao que ele me responde: “É sim ! Os meu filhos são todos assim! Parecem com pai, branco, e de cabelo liso. Só tenho uma filha, a mais velha, que está com 8 anos, que é assim branquinha, mas tem cabelo crespo. As pessoas pensam que nem são meus filhos.”
Caso clínico 1
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
Enquanto fala, observo seus traços. É negra com olhos ligeiramente puxados e seu nariz é fino. Vejo que o bebê tem esses traços. Mostro isso a ela dizendo: “Pode ser parecido com o pai, mas veja os olhos e o nariz são iguais aos seus – reforço – o olho puxadinho igual ao seu...”
Sorrimos juntas e ela observa e concorda...
Falamos mais um pouco e se faz o necessário para a mudança de leito. Ela pede que a ajude levando o bebê, pois está um pouco tonta devido à cesárea. Quando fui colocar o bebê na cama, ela o pega no colo e acalenta com carinho.
Caso clínico 1
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
Observo e sinto que a mãe e bebê se uniram naquela identificação. Não é mais um bebê na cama...
Penso quantas vezes, desde que esse bebê veio a ela, os médicos, enfermeiras e outras mães da enfermaria não a olharam como eu, para aquela diferença. Estava implícito em cada olhar: “nem parece filho dela...”Então, mamãe e bebê se encontraram identificados em sua maternidade.
Caso clínico 2
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
E.H.R., feminina, branca, 13 anos, natural do RJ
Paciente internada em franca anasarca. Segundo informações fornecidaspelos familiares, sua doença iniciara-se um mês antes da internação, comaparecimento de edemas, primeiro pálpebras e posteriormentegeneralizados. Nessa mesma época, a doença manifestava astenia eanorexia. Levada a um médico, foi submetida a tratamento com antibióticose diuréticos. Com isso, houve regressão parcial dos edemas, o que semanteve até aproximadamente uma semana atrás, quando houverecrudescimento do quadro clínico, sendo então encaminhada ao nossoServiço para investigação e tratamento. Era ainda mencionado, no quadroclínico, oligúria, urina “cor de coca-cola” e dispnéia desde o início da doença.Também apresentava febre, alterações gastro-intestinais, tosse e
expectoração.
Caso clínico 2
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
A História Patológica Pregressa revelava apenas presença de otite desde onascimento (sic). Não havia informações relevantes quanto a História daFamília, História Fisiológica ou História Social.
O exame físico evidenciou uma paciente com facies renal, aparentandodoença aguda; idade aparente menor que a cronológica; desenvolvimentomental de difícil avaliação, já que a paciente parecia surda, não respondiaqualquer solicitação verbal, limitando-se a sorrir. Em anasarca.
A paciente evoluiu bem, reduzindo 7 kg em seu peso corporal, e, emboraseu comportamento na enfermaria não fosse compatível com o de umacriança de 13 anos, já que permanecia retraída, sem reagir às solicitações,sem conversar nem mesmo com as crianças de sua idade, causando certaestranheza, a verdade é que não nos detivemos em investigar a causa de talatitude, considerando que a mesma evoluía bem
Caso clínico 2
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
Em determinado momento, contudo, passou a apresentar tosse nãoprodutiva, acompanhada de febre e diarréia de fezes líquidas (com númeroincontável de evacuações), sintomas esses que não cediam às medidashabituais, o que seguido pela reativação do quadro edemigênico comagravamento progressivo do estado geral. Nessa ocasião ficou claramenteevidenciada a total impossibilidade de comunicação com a paciente, a qualse recusava a fornecer qualquer informação sobre seu estado, permanecendoapática no leito, geralmente suja de fezes, recusando alimento e nãocooperando com o exame físico.
Entramos então em contato com os responsáveis pela paciente,procurando obter maiores informações a seu respeito. Ficamos cientes deque a mesma vivera juntamente com outros seis irmãos e os pais condiçõessubumanas e sem qualquer higiene ou conforto, em local da BaixadaFluminense. Cerca de um mês antes da internação, passou a viver emcompanhia dos atuais responsáveis, em condições sócio- econômicasconsideravelmente melhores.
Caso clínico 3
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
Um rapaz de 23 anos, solteiro, universitário, de bom nível social, éenviado a um gastroenterologista para prescrições dietéticas. Quem o enviaé outro colega, graduado em especialidade afim, que já lhe haviadiagnosticado colite ulcerativa, diagnóstico apoiado em exames do reto, emclister opaco (exame radiológico) e em biópsia.
Já estava adequadamente medicado e seguia uma dieta há um mês. Adieta prescrita fora: arroz em papa, chuchu na água e sal, caldo de carne,água de coco, chá e torradas. Com essa dieta o paciente emagreceu 8 kg,decaindo seu estado geral, estado que estava satisfatório ao procurar essemédico.
Na época não havia qualquer indicação para o paciente ser internado. Osegundo médico encontrou o doente deitado em casa, assistido por umamãe muito ansiosa.
Caso clínico 3
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
Ouviu do paciente uma história de poucos elementos, mas muitosignificativa. Apurou que o paciente, há dois meses, depois de umadecepção amorosa com alguém de quem se sentia muito dependente,passou a apresentar diarréia sanguinolenta e dor abdominal.
Nessa mesma época, premido por dificuldades econômicas da mãe, tevede assumir dois empregos, pois a mãe tornara-se sua dependente (o paihavia morrido quatro anos antes, de doença cardíaca aguda).
O doente se apresenta muito amável nessa consulta, embora semostrasse apenas preocupado com a doença e muito obediente. Dava aimpressão de que tudo que se lhe dissesse iria cumprir. Durante aconsulta, elogiou a forma com a mãe cumpria rigorosamente a dieta doprimeiro médico.
Caso clínico 3
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
Contrariando a expectativa do paciente e da mãe, o segundo médicorecomendou uma dieta apenas restritiva em resíduos celulósicos e temperosfortes. O doente praticamente podia se alimentar de forma normal.
Precisou o médico escrever e assinar para que a dieta fosse seguida. Dessaforma, em uma semana, o paciente recuperou quase um quilo e em um mês emeio, 6 kg., voltando a trabalhar.
O paciente também mudou de conduta: no início desse novo tratamento iasempre ao consultório do médico acompanhado da mãe; passou a ir sozinho. Àprincípio, sempre consultava a mãe sobre qualquer nova orientação clínica;abandonou essa atitude.
Estranhamente, o primeiro médico começou a telefonar com freqüênciapara o paciente para que esse fosse ao seu consultório a fim de realizar novosexames de controle do reto. Achava que, afinal, era ainda seu doente, emborajá estivesse sob orientação clínica do segundo médico.”
