abordagem do doente com 2010 dpoc .doença pulmonar obstrutiva crónica (dpoc) us nhlbi/who 2001

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  • 2010

    Amlia FelicianoCentro Hospitalar Lisboa Norte

    Hospital Pulido Valente

    Abordagem do doente com

    DPOC Agudizada

  • Resposta inflamatria anmala dos pulmes a

    partculas e gases

    Limitao do dbito areo no completamente

    reversvel

    Doena progressiva (exposio continuada aos

    agentes nocivos)

    Doena prevenvel e tratvel

    Envolvimento extra pulmonar (gravidade nalguns

    doentes)

    Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC)

    US NHLBI/WHO2001 - 2009

    www.goldcopd.org

  • Efeitos extra-pulmonares

    Perda de peso

    Alteraes nutricionais

    Disfuno mscular esqueltica

    Risco aumentado de:

    Enfarte agudo do miocrdio

    Angina pectoris

    Osteoporose

    Infeces respiratrias

    Fracturas sseas

    Depresso

    Diabetes

    Distrbios do sono

    Anemia

    Glaucoma

    Neoplasia do pulmo

    DPOC

  • Peter J. Barnes

    Fisiopatologia da DPOC

    PROTEASES Elastase do neutrfilo

    Catapsinas

    MMPs

    Destruio da

    parede alveolar(Enfisema)

    Hipersecreo

    de muco

    CD8+

    linfcitos

    Macrfago alveolarClulas

    epiteliais

    Fibrose

    (bronquiolite

    obstrutiva)

    Fibroblasto

    MoncitoNeutrfilo

    Factores quimiotcticos

    Tabaco

    Poluio

    Agentes ocupacionais

  • Natureza multicomponente da DPOC

    Limitao do fluxo areo

  • A radiografia torcica revela sinais indirectos de insuflao pulmonar.

  • SINTOMAS

    tosse

    expectorao

    dispneia

    FACTORES DE RISCO

    tabaco

    ocupao

    poluio indoor/outdoor

    Espirometria

    Diagnstico da DPOC

  • Diagnstico, Monitorizao, Gravidade e Prognstico

    Espirometria

    Diagnstico da DPOC

    Capacidade vital forada (CVF)

    (volume de ar expirado aps uma inspirao mxima)

    Volume expiratrio mximo no 1 segundo (FEV1)

    volume de ar expirado durante o 1 segundo da manobra da CVF

    ndice de Tiffeneau (FEV1 /CFV)

    Acessvel

    Fcil interpretao

    Reprodutvel

    Objectivo

  • ndice de Tiffeneau aps Broncodilatador

    FEV1 < 70%CVF

    Diagnstico

    Um ndice < 70% aps broncodilatador

    confirma que a limitao do dbito areo no

    completamente reversvel

    Diagnstico da DPOC

  • FEV1 (aps BD) FEV1 (basal) x 100

    FEV1 (basal)

    Prova de Broncodilatao

    A prova positiva se: FEV1 > 200 ml e > 12%

    Diagnstico da DPOC

  • Diagnstico da DPOC

  • Estdios da DPOC

    Estdio I Estdio II Estdio III Estdio IV

    Ligeira Moderada Grave Muito Grave

    Pode existir tosse e expectorao crnicas

    Dispneia de esforoPode existir tosse e expectorao crnicas

    Tosse, expectoraoDispneia, FadigaDiminuio da capacidade para o exerccioExacerbaes

    Insuf. resp. crnicaDiminuio da qualidade de vidaExacerbaes

    FEV1 80% FEV1 = 79 - 50% FEV1 = 49 - 30% FEV1 30% ouFEV1 < 50% + IRC

    paO2 < 60 mmHg

    paCO2 > 50 mmHg

  • FEV1 80% 79-50% 49-30% FEV1 < 30% ou

    FEV1 < 50% e IRC

    Abordagem da DPOC

    Ps BD

    + Broncodilatador de Longa Aco e Reabilitao

    + Corticide inalado

    + OLD, Cirurgia

    Reduo dos factores de risco

    Vacina da gripe

    Broncodilatador de Curta Aco em SOS

    Estdio I

    Ligeira

    Estdio II

    Moderada

    Estdio III

    Grave

    Estdio IV

    Muito Grave

  • Abordagem das exacerbaes

    Exacerbao

    Evento que ocorre no curso natural da DPOC e caracterizado por alterao

    da dispneia, tosse e/ou produo de expectorao, para alm das variaes

    habituais do dia-a-dia, de incio agudo e que pode levar modificao da

    teraputica.

    Tipo I Grave

    volume da expectorao

    purulncia da expectorao

    dispneia

    Tipo II Moderada

    Apenas 2 sintomas

    Tipo III Ligeira

    1 sintoma + infeco VAS, pieira ou alterao funcional

    Anthonisen NR, AIM 1987

  • Abordagem das exacerbaes

    Peter J. Barnes

    Macrfagos

    TNF- IL-8 IL-6

    Bacterias Virus Poluentes Desconhecida1/3

    Clulas epiteliais

    Stress oxidativo

    Neutrfilos

    ?

    Virus

    Rinovirus

    Vrus Influenza

    Vrus Parainfluenza

    Adenovirus

    Bctrias

    Streptococcus pneumoniae

    Haemophilus influenzae

    Moraxella catarrhalis

    Pseudomonas aeruginosa

  • Inflamao

    muco

    elasticidade

    do dbito areo

    trabalho respiratrio

    Exacerbao

    da DPOC

    1- afecta a qualidade de vida

    2 - afecta a funo pulmonar (pode levar semanas a recuperar)

    3 - afecta o prognstico

    4 - tem custos socio-econmicos

    dispneia, pieira, aperto torcico

    tosse

    volume expectorao

    purulncia ou viscosidade da

    expectorao

    Febre, mal estar, fadiga

    Abordagem das exacerbaes

  • Abordagem das exacerbaes no domiclio

    GOLD guidelines. www.goldCOPD.com

    Rever tratamento a longo-prazo Referenciar para o hospital

    Resoluo ou melhoria dos sinais

    e sintomas

    Iniciar ou aumentar a teraputica broncodilatadora

    Considerar antibiticos

    Avaliar ao fim de umas horas

    Sem resoluo nem melhoria

    Adicionar corticides orais

    Reavaliar dentro de umas horas

    Agravamento dos sintomas

    Continuar tratamento

    Step down quando possvel

  • Abordagem das exacerbaes

    1. Diagnstico da exacerbao

    DD: Pneumonia, ICC, PTX, Derrame pleural, TEP, Arritmia,

    incumprimento teraputico

    2. Avaliao da Gravidade

    Clnica, Gasometria/oximetria, Rx, ECG, Laboratrio

    Domiclio Hospital

  • Tratamento das exacerbaes:

    1. Aumento da dose e/ou frequncia dos broncodilatadores

    Curta Aco (agonistas 2 anticolinrgicos) (evidncia A)

    2. Glucocorticosterides orais (evidncia A) ou inalados

    prednisolona 30-40 mg/dia durante 7-10 dias

    3. Antibioterapia (sinais clnicos de infeco) (evidncia B)

    4. Oxigenoterapia ou suporte ventilatrio

    Abordagem das exacerbaes

  • Antibioterapia nas exacerbaes

    Grupo A: exacerbao ligeira

    Escolha: -lactmico, tetraciclina, cotrimoxazol

    Alternativa: co-amoxiclav, macrolidos, cefalosporinas 2 e 3 G, ketolidos

    Grupo B: exacerbao moderada com risco de agentes resistentes

    Escolha: Co-amoxiclav

    Alternativa: fluoroquinolonas

    Grupo C: exacerbao grave e risco para PSAE

    Fluroquinolonas (alta dose)

    Abordagem das exacerbaes

  • Avaliao da gravidade de uma exacerbao

    1. Gravidade da DPOC

    2. Exacerbaes prvias

    3. Comorbilidades

    4. Sintomas e sinais clnicos

    5. Gasometria arterial

    6. Controlo analtico

    Abordagem das exacerbaes

  • Abordagem das exacerbaes

    Sinais de gravidade de uma exacerbao

    1. Uso dos msculos acessrios respiratrios

    2. Movimentos torcicos paradoxais

    3. Aparecimento ou agravamento de cianose central

    4. Desenvolvimento de edemas perifricos

    5. Instabilidade hemodinmica

    6. Sinais de insuficincia cardaca

    7. Diminuio de alerta

  • Abordagem das exacerbaes

    Indicaes para admisso hospitalar

    1. Aumento marcado dos sintomas (mscs acessrios, movs paradoxais)

    2. DPOC de base grave

    3. Aparecimento de sinais de novo (cianose, edemas, arritmias, alerta)

    4. Falncia na resposta teraputica instituda

    5. Comorbilidades significativas

    6. Exacerbaes frequentes

    7. Incerteza diagnstica

    8. Idade avanada

    9. Insuficiente suporte ambulatrio

  • Abordagem das exacerbaes

    Corticoterapia sistmica: s nas exacerbaes da DPOC

    tempo de convalescena e de estadia hospitalar

    tempo de recuperao da funo pulmonar

    risco de recorrncia (Evidncia A)

    Corticoterapia oral prolongada no recomendada na teraputica de

    manuteno da DPOC (Evidncia A)

    Efeitos secundrios da corticoterapia a longo prazo

    Miopatia dos corticides fraqueza muscular

    Perda de funo dos msculos respiratrios insuficincia respiratria

  • Abordagem das exacerbaes

    Seguimento aps a alta hospitalar

    1. Avaliao pelo Mdico Assistente 4 -6 semanas aps a alta

    2. Cessao tabgica

    3. Vacinao (influenza e pneumoccica)

    4. Reviso da teraputica recomendada

    5. Monitorizao espiromtrica

    6. Avaliar necessidade de Oxigenoterapia

    (insuficincia respiratria 3 meses aps a alta)

    7. Reabilitao

    8. Problemas sociais

  • Pontos chave ao nvel dos Cuidados de Sade Primrios

    Diagnstico precoce da DPOC

    Factores de risco

    Sintomas respiratrios (dispneia, tosse e expectorao) e impacto dirio

    Espirometria (todos os doentes)

    Comorbilidades (componente sistmico)

    Reduo dos factores de risco (preveno do incio e progresso da DPOC)

    Abordagem integrada (teraputica farmacolgica e no farmacolgica)

    Abordagem das exacerbaes (educao do doente, ajuste teraputico,

    referenciao hospitalar, seguimento aps exacerbao)

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