abordagem cirúrgica da efusão pleural parapneumônica e ... · s162 abordagem cirúrgica da...

Jornal de Pediatria - Vol. 78, Supl.2, 2002 S161

ARTIGO DE REVISÃO

S161

0021-7557/02/78-Supl.2/S161Jornal de PediatriaCopyright © 2002 by Sociedade Brasileira de Pediatria

1. Professor Adjunto de Cirurgia Pediátrica, Faculdade de Medicina, Uni-versidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Doutor em Medicinapela UFRGS. Professor Orientador do Curso de Pós-Graduação emMedicina-Cirurgia da UFRGS. Cirurgião do Setor de Cirurgia TorácicaInfantil, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS, Brasil.

2. Professor Associado de Cirurgia Pediátrica, Faculdade de Medicina,Universidade de Toronto. Cirurgião Pediátrico do “The Hospital for SickChildren”, Toronto, Ontário, Canadá.

AbstractObjective: surgical treatment of parapneumonic pleural effusion

in children is controversial. The type of intervention is based mainlyon personal experience and on the small number of reported cases.This article aims at presenting a literature review and the authors’experience in the surgical management of parapneumonic pleuraleffusion in children.

Sources: data were searched in the Medline and Lilacs databases.

Summary of the findings: complicated parapneumonic effusionshould be surgically drained if thoracentesis reveals the presence ofpus, positive Gram stain or culture, or pH less than 7.0 or glucose lessthan 40 mg/dl. The surgical drainage depends on the stage ofparapneumonic pleural effusion: at the acute stage closedthoracostomy drainage is enough; at the fibrinopurulent stagethoracoscopy is indicated; at organizational stage thoracotomy canbe performed in children with stable anesthetic conditions, and openthoracostomy drainage should be used in patients in a poor state ofhealth. Echography is very important to evaluate the staging ofparapneumonic effusion.

Conclusions: surgical treatment of complicated parapneumoniceffusion should be done as early as possible, and the kind ofprocedure depends on the stage of pleural effusion. In children withcomplicated parapneumonic effusion echography is very importantto evaluate the staging of parapneumonic effusion.

J Pediatr (Rio J) 2002; 78 (Supl.2): S161-S170: pleural effusion,surgical drainage, surgery.

ResumoObjetivo: o tratamento cirúrgico do derrame parapneumônico

na criança é controverso, sendo a abordagem baseada fundamental-mente na experiência pessoal e no pequeno número de casos relata-dos. O objetivo deste artigo é o de apresentar uma revisão bibliográ-fica dos principais trabalhos e experiência dos autores no tratamentocirúrgico do derrame parapneumônico na criança.

Fonte dos dados: foram utilizados dados de artigos científicospesquisados através dos bancos de dados Medline e Lilacs.

Síntese dos dados: o derrame parapneumônico tem indicaçãode drenagem cirúrgica quando apresenta, à toracocentese, aspectopurulento, bactéria no Gram ou cultura, e análise bioquímica com pHmenor que 7,0 e glicose menor que 40mg/dl. A drenagem cirúrgicadepende da fase do derrame. Na fase aguda, é suficiente a drenagemtorácica fechada; na fase fibrinopurulenta, é indicada toracoscopia;na fase organizada, a toracotomia é realizada em crianças comcondições anestésicas, e a pleurostomia, naquelas debilitadas e comestado geral comprometido. A ecografia é útil, e, na maioria dasvezes, fundamental, para definir a fase do derrame pleural.

Conclusões: o tratamento cirúrgico do derrame parapneumôni-co complicado deve ser feito o mais precocemente possível, e o tipode procedimento a ser realizado depende da fase do derrame pleural.Nas crianças que necessitam de drenagem cirúrgica, a ecografia éfundamental, para determinar a fase evolutiva do derrame parapneu-mônico.

J Pediatr (Rio J) 2002; 78 (Supl.2): S161-S170: derrame pleu-ral, drenagem postural, cirurgia.

Abordagem cirúrgica da efusão pleural parapneumônicae suas complicações

Surgical treatment of parapneumonic pleural effusion and its complications

José Carlos Fraga1, Peter Kim2

Introdução

O derrame pleural ocorre freqüentemente em criançascom pneumonia, com incidência variando de 21 a 91%1. Aanálise macroscópica, bioquímica e bacteriológica destelíquido pleural parapneumônico avalia a necessidade dadrenagem cirúrgica.

S162 Jornal de Pediatria - Vol. 78, Supl.2, 2002

O tratamento cirúrgico do derrame parapneumônicocomplicado na criança é controverso, e tem sido baseado naexperiência pessoal e no limitado número de casos relata-dos na literatura2. As decisões cirúrgicas são influenciadaspor uma série de variáveis, tais como idade e estado clínicodo paciente, resposta à antibioticoterapia, microrganismosna cultura e estágio e duração do empiema2. Os tratamentospossíveis incluem somente antibióticos, ou antibióticosassociados à toracocentese3, drenagem torácica fechada4,fibrinolíticos5, toracoscopia6-8, minitoracotomia9,10, dre-nagem torácica aberta3 ou toracotomia usual11,12.

Apesar de não haver consenso, o manejo do derrameparapneumônico complicado deve ser realizado de maneiraorganizada e sistemática, a fim de determinar a indicação eo tipo de drenagem cirúrgica, que deve ser realizada o maisprecocemente possível. Isso possibilita uma abordagemmais racional, com redução de custos do tratamento epossibilidade de análise e comparação futura dos resulta-dos13.

Definição

O derrame pleural associado à pneumonia é denomina-do derrame parapneumônico. Esse derrame é classificadocomo complicado e não complicado14.

O derrame parapneumônico não complicado é um exsu-dato reacional à infecção pulmonar adjacente e, em geral, éreabsorvido com o tratamento antibiótico e a cura dainfecção pulmonar. Ele é um derrame não purulento, semgermens no exame direto (Gram) ou na cultura, com análisebioquímica mostrando pH maior que 7,2, glicose maior que40 mg/dl e desidrogenase láctica (LDH) menor do que1.000 UI/l 14.

O derrame parapneumônico complicado é purulento, ouapresenta gérmen na cultura ou no Gram, ou a análisebioquímica mostra pH menor que 7,0, glicose menor do que40 mg/dl e LDH maior do que 1.000 UI/l14. O empiema,definido como o acúmulo de pus intrapleural, é o típicoderrame parapneumônico complicado.

Independentemente da presença ou não de pus ou gér-men no líquido, o derrame complicado deve ser manejadocomo empiema, já que há uma grande tendência à loculaçãoe, se não tratado adequadamente, evolui para a supuraçãofranca. A detecção do derrame parapneumônico complica-do carrea aumento significativo da morbidade e mortalida-de8, e sua presença sempre requer drenagem cirúrgica14.

Fisiopatologia

Como inicialmente definido, pela Sociedade TorácicaAmericana, em 1962, a evolução do derrame pleural parap-neumônico exibe três fases bem distintas15. Se ele forinadequadamente tratado, pode progredir através de todasas fases14. A primeira, denominada de fase aguda ouexsudativa (tão curta quanto 48 horas), é caracterizada pela

rápida efusão de fluido estéril para o espaço pleural. Aorigem deste líquido ainda não é bem estabelecida, mas eleprovavelmente origina-se do espaço intersticial do pul-mão14. Este líquido, neste estágio, caracteristicamente tempequena quantidade de leucócitos e LDH, bem como níveisnormais de pH e de glicose16, pode ser facilmente drenado,e o pulmão reexpande rapidamente.

Se o tratamento antibiótico não for adequado, em algummomento, as bactérias do processo pneumônico contíguoinvadem o espaço pleural, iniciando a segunda fase, deno-minada de fase fibrinopurulenta (de 2 a 10 dias do início doprocesso). Este estágio é caracterizado pelo acúmulo degrande quantidade de líquido pleural, com muitos leucóci-tos polimorfonucleares, bactérias e restos celulares. Afibrina é a seguir formada e depositada sobre ambas aspleuras, visceral e parietal, havendo uma tendência à forma-ção de septos, com loculação do derrame. A loculaçãoprevine a disseminação do empiema, mas torna difícil aremoção do líquido da cavidade pleural. À medida que esteestágio progride, o líquido pleural tende a apresentar baixosníveis de pH e de glicose e elevados valores de LDH14. Paraocorrer reexpansão do pulmão, é necessário ruptura dosseptos e remoção de toda a fibrina.

A última fase, denominada de fase organizada (2 a 4semanas após infecção primária), é caracterizada pela pre-sença de fibroblastos nas superfícies de ambas as pleuras,visceral e parietal, que originam uma membrana espessa einelástica, que cobre o pulmão e reduz sua expansibilidade.Mesmo após a remoção de todo o líquido e da fibrina dacavidade pleural, não ocorre a expansão completa do pul-mão. Neste estágio, o líquido pleural é espesso, e se opaciente não for adequadamente tratado, o fluído podedrenar espontaneamente para o pulmão, produzindo umafístula broncopleural14.

Diagnóstico

A apresentação clínica do derrame parapneumônico éindistinguível da pneumonia subjacente, e, geralmente,ambas se manifestam por febre, taquicardia, taquipnéia,dispnéia e tosse produtiva. Crianças maiores podem sequeixar de dor torácica pleurítica. Exame clínico mostraredução do murmúrio vesicular e macicez à percussão dohemitórax envolvido.

O diagnóstico é feito freqüentemente por radiografia detórax, obtida em posições ântero-posterior e perfil. O líqui-do pleural pode ocupar todo hemitórax, com desvio domediastino e da traquéia para o lado contralateral. A eco-grafia é o melhor exame para diagnóstico de líquido pleurale, principalmente, da presença e quantidade de fibrina nestelíquido, determinando o estágio do derrame17. A tomogra-fia computadorizada é mais utilizada para avaliar complica-ções do derrame parapneumônico, tais como extensão dapneumonia, necrose pulmonar, pneumatoceles, abscesso

Abordagem cirúrgica da efusão pleural parapneumônica... - Fraga JC et alii


pulmonar, fístula broncopleural, bem como excluir outrasdoenças, como abscessos subdiafragmáticos e derramesoriginados de tumores do pulmão, da parede torácica, domediastino ou do fígado17.

A identificação do tipo de líquido pleural parapneumô-nico somente é possível através da realização de toracocen-tese diagnóstica. O procedimento também é útil para isolare identificar o gérmen causador da infecção. A toracocen-tese deve ser realizada idealmente antes do início dosantibióticos, especialmente se houver, em radiografia torá-cica em decúbito lateral, derrame pleural maior do que 1 cmentre o pulmão e a parede torácica14. O líquido deve seravaliado quanto ao aspecto e a cor, e a seguir, encaminhadopara exame bacteriológico e bioquímico. Alguns testesutilizados para detecção rápida de antígenos no líquidopleural, como é o caso da aglutinação de partículas de látex,têm sido utilizados para identificação de antígenos capsu-lares de pneumococos e de Haemophilus influenzae tipob18. Isso possibilita a detecção precoce do agente causal doprocesso pneumônico.

Figura 1 - Manejo do empiema13


Tratamento

Recentes estudos têm enfatizado a importância do trata-mento precoce e agressivo do derrame parapneumônicocomplicado. Embora o manejo permaneça controverso, éimportante, além do uso de antibióticos parenterais adequa-dos, que este derrame seja tratado o mais precocementepossível e de acordo com o estágio de evolução da doen-ça8,19.

A drenagem cirúrgica do empiema é baseada fundamen-talmente no exame do líquido pleural (Figura 1), sendoindicativo de drenagem a presença de líquido purulento,gérmen na cultura ou no Gram e análise bioquímica, compH menor que 7,0, ou glicose menor que 40 mg/dl. Criançasque apresentam líquido pleural parapneumônico com pHentre 7,0 e 7,2, ou LDH maior que 1.000 UI/ml, devem serconsideradas individualmente14. Na presença de um derra-me volumoso, com a criança apresentando-se febril e emmal estado, a drenagem deve ser instituída; na criançaestável, com pequeno derrame, pode ser útil uma novatoracocentese, após intervalo de 12 a 24 h (Figura 1).


A presença de derrame pleural septado não é por si sóindicação de drenagem cirúrgica14,20,21. É importante aanálise do líquido pleural, já que as loculações podemindicar apenas intensa resposta inflamatória no espaçopleural, sem haver necessariamente complicação do líquidoatravés da presença de bactéria, ou de valores baixos de pHou de glicose. Entretanto, a maioria das crianças comderrame pleural loculado apresenta alguma anormalidadeno líquido pleural, indicativa de drenagem14,21.

O manejo do derrame parapneumônico complicado temsido baseado no conhecimento da história natural do derra-me, sendo que o tipo de drenagem cirúrgica depende doestágio do mesmo (Figura 2).

Na fase aguda, a colocação de um dreno torácico cali-broso na porção mais inferior do derrame é geralmentesuficiente para retirar todo o líquido pleural e permitir areexpansão do pulmão14.

Em derrames complicados, na fase fibrinopurulenta, éimportante remover a fibrina e romper as septações pleu-rais, a fim de permitir reexpansão completa do pulmão(Figura 2). O material fibrinopurulento não é totalmenteremovido através da drenagem torácica (mesmo quando seutilizam drenos calibrosos), devido ao espessamento dolíquido e das septações que tornam o derrame loculado.

Nessa fase, torna-se necessário a realização de toracosco-pia (Figura 2).

Em derrame na fase organizada, em que o pulmão nãoconsegue expandir, mesmo após a remoção do líquidopleural, o tratamento definitivo pode ser realizado portoracotomia e limpeza de todo o material pleural, quando acriança tem condições clínicas de resistir a uma cirurgia degrande porte, ou por pleurostomia, naqueles pacientesdebilitados e com alto risco anestésico. Esses procedimen-tos têm sido usados cada vez com menos freqüência emcrianças, pois, na maioria dos casos, se realiza intervençãocirúrgica nas fases aguda e fibrinopurulenta do derrame20.

Tipos de drenagem pleural

A remoção do líquido pleural permanece como procedi-mento fundamental no tratamento do derrame parapneumô-nico complicado. A retirada do líquido pleural permite aexpansão do pulmão e o contato entre as pleuras, comconseqüente obliteração do espaço pleural e cura da infec-ção.

A drenagem pleural pode ser realizada por drenagemtubular fechada, toracotomia ou toracoscopia. A indicaçãodo momento ideal de realização de cada uma delas foidiscutida previamente.

Figura 2 - Tipos de drenagem no empiema



Drenagem tubular fechada

Para a drenagem torácica de derrame parapneumônicoprefere-se a utilização de drenos tubulares de silicone, comvários orifícios laterais. Eles são firmes, mas maleáveis,baratos e provocam mínima reação da pele ou da pleura.Deve-se usar o dreno mais calibroso possível, pois eles têmmenor propensão à obstrução.

A drenagem pleural fechada de líquido é realizada naporção mais inferior da coleção líquida, na linha axilarposterior. Nos derrames sem septação, as porções maisinferiores geralmente correspondem ao 5º ou 6º espaçosintercostais. O ideal é verificar a região mais inferior doderrame através de toracocentese, realizada imediatamenteantes da inserção do dreno. Deve-se evitar a colocação dedreno abaixo do 6º ou 7º espaços intercostais, devido aorisco de lesão do diafragma ou de vísceras abdominais. Odreno deve preferentemente ser deixado em selo d’água,sem aspiração.

Para a inserção do dreno torácico, é importante sedaçãoda criança, se as condições clínicas permitirem, com mida-zolan ou hidrato de cloral, e adequada imobilização atravésde contensão (técnica de “mumificação”). Anestesia geralpode ser utilizada em crianças que apresentem condiçõesanestésicas. A criança é colocada em decúbito dorsal, combraço e antebraço homolateral elevados, a fim de alargar osespaços intercostais. Pequeno coxim é colocado sob ohemitórax a ser drenado. Faz-se anti-sepsia do hemitóraxcom iodofor aquoso, e anestesia da pele, tecido subcutâneoe pleura parietal no local de colocação do dreno comlidocaína. A punção dos espaços intercostais inferioresconfirma o correto local da drenagem torácica. Após serestabelecido o local da colocação do dreno, realiza-seincisão de pele com bisturi, do tamanho do dreno a serinserido. Incisões grandes podem provocar escape de ar,com conseqüente enfisema subcutâneo. A seguir, divulge-se o subcutâneo e a musculatura intercostal com pinçahemostática, até ocorrer penetração da cavidade pleural. Éimportante que a dissecção seja realizada junto à bordasuperior da costela inferior do espaço intercostal, paraevitar lesão dos vasos intercostais. Não se deve seccionar amusculatura, pelo risco de sangramento. O dreno é entãointroduzido no espaço pleural, acoplado à pinça utilizadapreviamente para abrir o orifício de drenagem, conectadoao sistema de drenagem e fixado à pele com fio não-absorvível. O ponto de fixação é colocado em forma de“U”, e amarrado de maneira que possa ser utilizado parafechar o orifício de drenagem no momento da retirada dodreno. Antes da fixação do dreno, deve-se ter cuidado denão deixar nenhum orifício do mesmo para fora da cavidadetorácica. Realiza-se então curativo com gaze e micropore.

Radiografia de tórax (ântero-posterior e perfil) deve serrealizada logo após a drenagem torácica, a fim de avaliar aposição do tubo e a reexpansão pulmonar. Cuidadosa mo-nitorização diária da natureza e volume da drenagem deveser realizada até que o tubo seja removido.

O dreno torácico deve ser removido quando a drenagemlíquida for mínima e quando não houver escape de ar. Oclampeamento do dreno antes da remoção é bastante discu-tível, e não é realizado rotineiramente por nós. Durante aretirada do dreno, é fundamental o fechamento rápido doseu orifício de inserção na pele, para evitar a entrada de arpara a cavidade pleural. Radiografia torácica deve serrealizada 6 a 12 horas após a remoção do dreno, paraconfirmar a expansão completa do pulmão.

Toracotomia

A drenagem pleural do líquido parapneumônico com-plicado pode ser feita por toracotomia, que é útil paradrenagem do líquido pleural, ruptura das aderências eremoção da fibrina, bem como, quando necessário, ressec-ção de tecido pulmonar necrótico, ou que apresente fístulabroncopleural22,23. Esse procedimento cirúrgico foi erra-damente denominado, no passado, de decorticação ou de-corticação precoce. Esse termo não deve ser utilizado, jáque, na realidade, não se realiza uma verdadeira decortica-ção, com remoção de pleura, mas sim a limpeza de todo oconteúdo intrapleural, cuja melhor denominação seria “em-piemectomia” (Figura 2).

A toracotomia era preconizada em derrames na fasefibrinopurulenta ou organizada23, e poderia ser realizadaatravés de incisão póstero-lateral clássica23, ou por minito-racotomia9,10. Devido às complicações associadas ao pro-cedimento, especialmente deformidade da parede torácica,perda sangüínea significativa e maior probabilidade deressecção de parênquima pulmonar e de fístula broncopleu-ral, ou pneumonia pós-operatória, ele é realizado atualmen-te somente em casos de derrame complicado, em estágioorganizado. Importante considerar que, diferente do paci-ente adulto, o espessamento pleural observado em derrameparapneumônico complicado em crianças tem um cursobenigno, resolvendo espontaneamente, sem necessidade deintervenção cirúrgica24.

Com a crescente utilização da videocirurgia pediátrica,a toracoscopia tornou-se o procedimento ideal para crian-ças com derrame complicado em estágio fibrinopurulento,apresentando inúmeras vantagens em relação a toracoto-mia, como: menos dor pós-operatória e retorno mais preco-ce às atividades; reduz a ansiedade dos pais no cuidado pós-operatório e o tempo de internação das crianças; reduz apossibilidade de ressecção de parênquima pulmonar e anecessidade de transfusão sangüínea; evita toracotomia esuas seqüelas, com ótimo resultado estético; encoraja pedi-atras a encaminharem pacientes com derrame complicadoprecocemente para avaliação cirúrgica25.

A pleurostomia tem sido utilizada em crianças comderrame complicado na fase organizada, que se apresentamem mal estado, debilitadas, em que uma anestesia ou cirur-gia de grande porte carrea alto risco. Este procedimentosomente deve ser realizado após certificação de que opulmão está aderido e encarcerado, sem risco de colapso



após a abertura da cavidade pleural. Através de incisãotorácica realizada na porção mais inferior da cavidadelíquida, pequena porção de costela é ressecada, mantendo-se o periósteo. A seguir, a pele e o subcutâneo são liberadosda borda da abertura torácica, de tal maneira que a pelepossa ser suturada na pleura parietal. Esta abertura possibi-lita a drenagem das secreções, lavagem da cavidade egradativa reexpansão pulmonar. Outra vantagem destemétodo é a possibilidade de alta hospitalar precoce. Entre-tanto, é importante que a abertura pleural esteja situada naporção mais inferior da cavidade líquida, para evitar acú-mulo de secreção intratorácica abaixo do nível da pleuros-tomia.

Toracoscopia

A toracoscopia tem sido usada em adultos com empie-ma, com bons resultados. Em crianças, Kehr e Rodgers6

foram os primeiros a descrever o sucesso da toracoscopiano tratamento de empiema. Eles enfatizaram que a toracos-copia é um procedimento minimamente invasivo, que per-mite a lavagem e remoção da fibrina da cavidade pleural,bem como a colocação de um dreno torácico bem posicio-nado sob visão direta e que, quando utilizada precocemen-te, reduz a necessidade de outros procedimentos cirúrgicos.

A toracoscopia pode ser realizada com ou sem equipa-mento de vídeo. Apesar da toracoscopia videoassistidapossibilitar melhor visualização da cavidade pleural, apleuroscopia com pequeno mediastinoscópio possibilitaadequada limpeza e aspiração de todo o material pleural,também propiciando expansão completa do pulmão26.Comparação da utilização de toracoscopia videoassistidaou pleuroscopia com mediastinoscópio, em crianças comderrame parapneumônico complicado, não mostrou dife-rença estatisticamente significante quanto ao tempo derealização do procedimento, tempo de drenagem torácicapós-operatória e tempo de internação20.

A toracoscopia é especialmente indicada no derrameparapneumônico na fase fibrinopurulenta (Figura 2), já quepossibilita a ruptura das aderências e a remoção da fibrinae material infectado, com liberação de todas as superfíciespulmonares, incluindo as diafragmáticas, permitindo a re-expansão completa do pulmão e a melhora da infecção6. Atoracoscopia também tem sido indicada em crianças comempiema, nas quais a drenagem com dreno tubular fechadonão foi suficiente para remoção de todo o líquido pleural27.Klena et al. 19 sugerem que o procedimento seja indicadoprecocemente em derrames septados, após a drenagemtorácica, em crianças que permaneçam doentes. Merry etal.28, em revisão de 23 crianças com empiema submetidasà toracoscopia, relatam que, em 19 destas crianças, atoracoscopia foi indicada como procedimento inicial dedrenagem. A indicação da toracoscopia foi a presença dederrame loculado, diagnosticado pela insuficiência de dre-nagem de todo o líquido através da toracocentese, ouatravés de radiografia de tórax, ecografia ou tomografia

computadorizada28. Subramaniam et al.25 recentementecompararam toracoscopia com toracotomia em criançascom empiema, e observaram que a toracoscopia reduzsignificativamente o tempo cirúrgico, a necessidade deressecções pulmonares, a perda sangüínea transoperatóriae a necessidade de transfusão de sangue, a necessidade deanalgésicos, a duração da drenagem torácica e o tempo deinternação hospitalar.

Apesar de não existir nenhum estudo randomizado econtrolado em crianças que compare este método comoutros, prospectivamente, também indicamos a toracosco-pia como procedimento inicial de drenagem em derramesparapneumônicos complicados loculados ou septados (Fi-gura 2).

A toracoscopia é realizada sob anestesia geral, com acriança intubada e em decúbito lateral. Quando começamosa realizar o procedimento, realizávamos intubação seletivado pulmão contralateral; entretanto, nos últimos pacientes,foi possível a realização da toracoscopia sem necessidadede intubação seletiva. Realizamos o procedimento com 2trocateres de 5 mm: o primeiro é colocado através de umapequena incisão abaixo do mamilo. Em crianças com drenotorácico prévio, o procedimento geralmente inicia peloorifício do dreno. Preconizamos a entrada no espaço pleuralinicialmente com pinça hemostática, e então, a seguir,introduzimos o trocater. Não achamos necessidade de insu-flação de CO2 pelo trocater, preconizada por alguns parafavorecer o colapso pulmonar25,29. Após inspeção da cavi-dade com ótica de 4 ou 5 mm, o segundo trocater é colocadona porção mais baixa do derrame pleural. Este orifício éusado posteriormente para a colocação do dreno torácicopós-operatório. Após a colocação dos trocateres, e sobvisão direta, introduzem-se aspirador e pinças de dissecção,para remover o líquido e liberar todas as septações eaderências, especialmente as mediastinais e diafragmáti-cas, permitindo reexpansão completa do pulmão. O proce-dimento somente termina quando o pulmão está completa-mente liberado e é capaz de expandir livremente, compressão ventilatória positiva. O dreno torácico é entãocolocado sob visão direta, e a pequena incisão torácicafechada com fio absorvível.

A toracoscopia para crianças com derrame parapneu-mônico complicado está ganhando cada vez mais adeptos.Embora a maioria dos relatos seja retrospectivo, com pe-queno número de crianças, o procedimento tem-se mostra-do efetivo e com mínimas complicações (Tabela 1).

Recente revisão de 29 crianças submetidas à toracosco-pia para tratamento de derrame parapneumônico complica-do, no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, com faixaetária entre 8 meses a 11 anos (média de 3 anos e 3 meses),mostrou que o procedimento foi efetivo e bem tolerado36.Após a toracocentese, as crianças receberam antibioticote-rapia endovenosa de amplo espectro e submeteram-se aalgum tipo de drenagem. Em 23 pacientes, foi colocadodreno pleural tubular, e em 6 foi realizado toracoscopia.



Nestes últimos, a toracoscopia foi o procedimento inicialdevido à presença de derrame pleural com septos à ecogra-fia. No grupo com drenagem pleural fechada, a toracosco-pia foi realizada devido à presença de febre e líquido pleuralresidual à ecografia (com ou sem septações), com ou sempiora do estado geral, durante ou após a remoção do drenotorácico. A ecografia foi realizada antes da toracoscopia emtodos os pacientes, sendo importante para determinar apresença e localização do líquido, bem como a presença defibrina e loculações do derrame pleural. O tempo cirúrgicomédio da toracoscopia foi 97 minutos (30 a 180 min). Aradiografia de tórax no pós-operatório imediato mostrouadequada expansão pulmonar, com espessamento pleuralresidual e sem evidência de derrame. Três crianças apresen-taram enfisema subcutâneo na incisão cirúrgica torácica.Não foi observada infecção da incisão cirúrgica. A drena-gem torácica após a toracoscopia foi em média de 7,4 dias(2 a 27). Cinco crianças necessitaram de nova toracoscopiadurante o período de acompanhamento. Elas apresentaramfebre e derrame pleural após a remoção do dreno torácico,e realizaram novo procedimento para remoção do líquido efibrina. Três outras crianças, tratadas no início de nossasérie, necessitaram de drenagem cirúrgica aberta. Duasdelas também apresentaram derrame pleural e febre apósremoção do dreno torácico, mas, devido ao encarceramentodo pulmão, foi realizada pleurostomia. Uma criança apre-sentou drenagem através do dreno de tórax por mais de duas

semanas, tendo o dreno sido cortado e aberto externamente.O tempo médio de hospitalização após a toracoscopia foi de15,1 dias (de 5 a 26 dias). Todos os pacientes mantiveram-se assintomáticos desde a alta hospitalar. Radiografia detórax na revisão mensal mostrava espessamento pleuralresidual36.

Recentes estudos têm enfatizado a importância do trata-mento precoce e agressivo do derrame parapneumônicocomplicado. Na presença de derrame complicado loculadoou septado, sem evidência de organização, prefere-se arealização de toracoscopia6,28. Atualmente em nosso servi-ço, as crianças que apresentam derrame parapneumônicocom indicação de drenagem fazem inicialmente ecografiatorácica. Se o derrame é livre, realiza-se drenagem torácicafechada; se o derrame é loculado ou septado, realiza-setoracoscopia.

Enzimas intrapleurais

A utilização intrapleural de fibrinolíticos para degrada-ção de derrame pleural septado e aumento da drenagempelo dreno torácico, foi descrita, pela primeira vez, em19501. Problemas de reações alérgicas e neutralização doagente fibrinolítico por anticorpos durante tratamentosprolongados fizeram com que esse tipo de abordagem fosseabandonado nos anos subseqüentes37. A partir da década de90, com a purificação da estreptoquinase e a utilização da


Autor/Ano Número de Estágio/Empiema Eficácia* Complicaçõescrianças

Kern & Rodgers6 / 1993 9 II e III 100% Ausentes

Stovroff8 / 1995 10 II e III 90% Ausente

Davidoff30 / 1996 9 II 78% Não referido

Campos31** / 1997 38 II e III 82% Não referido

Klena19 / 1998 21 II 71% Não referido

Grewal32 / 1999 25 II 96% Hemorragia = 1

Merry28 / 1999 19 I e II 100% Ausente

Doski33 / 2000 41 I e II 100% Ausente

Fraga20** / 2000 23 II e III 91% Enfisema subcutâneo = 2

Rescorla34 / 2000 16 II e III 88% Ausente

Subramaniam25 / 2001 22 II e III 100% Ausente

Chen35 / 2002 19 II e III 100% Ausente

Tabela 1 - Toracoscopia no tratamento de derrame parapneumônico complicado em crianças e adolescentes

* Eficácia – 100% significa que não houve necessidade de cirurgia aberta.** Utilizado mediastinoscópio e videotoracoscópio.


uroquinase, que não produz efeitos alérgicos, novos traba-lhos têm referido a utilização desse tipo de tratamento emcrianças com derrame parapneumônico complicado.

O agente fibrinolítico degrada uma ampla variedade deproteínas, entre as quais a fibrina. A reação fibrinolíticamediada pela estreptoquinase ou uroquinase resulta daativação do plasminogênio e formação da plasmina, queatua na lise dos septos do derrame pleural loculado, permi-tindo a fluidificação do material, que passa a sair da cavi-dade torácica pelo dreno38.

Recente estudo retrospectivo do uso de estreptoquinaseou uroquinase, em 25 crianças com empiema loculado,sugere que este método adjuvante de tratamento seja efeti-vo e seguro em crianças com empiema torácico37. Osautores referem que o tratamento foi efetivo em 20 deles(80%). A indicação do uso de fibrinolíticos nesse estudodeve-se à persistência de derrame pleural parapneumônicoapós drenagem torácica tubular em pacientes com febre,apesar do uso de antibióticos parenterais. Cinco pacientes(20%) apresentaram complicações, com necessidade decirurgia. Três apresentaram fístula broncopleural, com ne-cessidade de toracotomia, decorticação e ressecção seg-mentar de pulmão; dois persistiram com loculações e neces-sitaram toracotomia e decorticação. Nessa série, não seobservaram complicações com o uso de fibrinolíticos, e otempo médio de permanência do dreno torácico foi de 8,9dias (variação de 8 a 17 dias). Nesse estudo não foi referidoo tempo de internação das crianças37.

A grande discussão sobre o uso de fibrinolíticos comotratamento adjuvante em crianças com empiema, é que estetipo de abordagem requer prolongado tempo de internaçãoe tem significativos índices de ineficácia39. Associado aisso, não há estudo prospectivo randomizado comparandoo uso de fibrinolíticos com outros métodos de tratamento doderrame parapneumônico complicado na criança. O únicoestudo desse tipo foi realizado em adultos, e mostrou que atoracoscopia foi mais eficaz do que o uso de fibrinolíticopelo dreno torácico em pacientes com empiema, com menortempo de internação e menor custo40. Em vista disso, eenquanto não tivermos um estudo adequado em crianças,não indicamos a utilização de fibrinolíticos em criançascom derrame parapneumônico complicado.

Situações especiais

Piopneumotórax

O pneumotórax associado ao derrame parapneumônicocomplicado geralmente decorre da ruptura de um microabs-cesso pulmonar periférico na cavidade pleural. Grande fugaaérea pode ocasionar pneumotórax hipertensivo, com difi-culdade respiratória importante.

Como esse tipo de pneumotórax acompanha-se de in-fecção pleural, o tratamento é o mesmo do derrame parap-

neumônico complicado na fase aguda, com necessidade dedrenagem torácica com dreno tubular calibroso. A drena-gem completa do conteúdo pleural, com expansão completado pulmão, em geral é suficiente para o fechamento da áreade vazamento no parênquima pulmonar.

Fístula broncopleural

Quando o derrame parapneumônico é complicado pelapresença de uma fístula broncopleural, a realização deadequada drenagem pleural é crucial. Se isso não forrealizado, pode haver drenagem de material infectado paradentro do pulmão, com piora da infecção pulmonar14.

A fístula broncopleural pode se manifestar por excessi-va expectoração na criança sem doença pulmonar extensa.Radiologicamente, observa-se nível hidroaéreo intrapleu-ral em radiografia torácica, com a criança em posiçãoelevada. Em algumas ocasiões, é necessária a realização detomografia computadorizada, para confirmar se o nívelhidroaéreo localiza-se no espaço pleural, ou é decorrente deabscesso pulmonar.

A manifestação mais comum de fístula broncopleural éa persistência de fuga aérea após a realização da drenagemtorácica fechada. O diagnóstico é confirmado após exclu-são de anormalidades na vedação do dreno e intermediáriosdo sistema de drenagem.

Como foi discutido anteriormente, empiema com fístulabroncopleural associada requer drenagem torácica tubularde urgência, a fim de evitar a contaminação de todo osistema respiratório. A criança deve, preferentemente, sercolocada em decúbito lateral, sobre o lado da fístula, a fimde prevenir a aspiração de líquido pleural para o pulmãocontralateral. Para o fechamento da fístula, é fundamentalque o pulmão expanda e ocupe toda a cavidade torácica.Para facilitar a expansão pulmonar, é importante reduzir afuga de ar pela fístula, através da redução da pressãointrapulmonar e do aumento da pressão intrapleural. Aprimeira é obtida com a manutenção da ventilação espontâ-nea, evitando ao máximo a intubação traqueal e a ventilaçãopulmonar com pressões elevadas. O aumento da pressãointrapleural é obtido através da suspensão da aspiraçãocontínua pelo dreno torácico, que é mantido apenas em selod’água. Com a expansão completa do pulmão, o controle dasepse, a cura da infecção pulmonar e o adequado suportenutricional, geralmente podemos esperar fechamento dafístula brônquica em alguns dias. Caso a mesma persistaalém de 2 a 4 semanas, há, em geral, necessidade defechamento cirúrgico da fístula brônquica.

A correção cirúrgica da fístula broncopleural na criançadeve ser preferentemente realizada por toracotomia, já queé difícil a realização deste procedimento por videotoracos-copia34. Em geral, o fechamento de fístula broncopleuralrequer remoção do tecido pulmonar adjacente ao local dafístula, com sutura de cartilagem brônquica normal e fecha-mento do local de escape aéreo.



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Pneumatocele

Pneumatoceles são cistos pulmonares decorrentes deinfecção pulmonar, resultantes de necrose bronquiolar ealveolar localizadas. A lesão determina passagem de arpara o espaço intersticial, com formação de cisto de paredesfinas contendo ar. A pneumatocele pode romper e ocasionarpneumotórax hipertensivo, fístula broncopleural e empie-ma41.

As pneumatoceles são tipicamente diagnosticadas naradiografia de tórax. Tomografia computadorizada podeser útil no diagnóstico diferencial com cisto pulmonar,hérnia diafragmática ou malformação adenomatóide císti-ca.

A maioria das pneumatoceles não requer tratamento,visto que em geral regridem progressivamente de tamanho,à medida que a infecção pulmonar é curada. Cerca de 45%delas resolvem em 6 meses, e as restantes, dentro de 12meses, sem complicações clínicas ou radiográficas.

Quando a pneumatocele cresce muito, com compressãodas estruturas e dificuldade respiratória, ela deve ser drena-da com dreno tubular. O mesmo tratamento é preconizadoem crianças que apresentam ruptura da pneumatocele comdesenvolvimento de pneumotórax, fístula broncopleural ouempiema. A realização de toracotomia e fechamento dolocal de escape aéreo é raramente necessária.

S170 Jornal de Pediatria - Vol. 78, Supl.2, 2002 Abordagem cirúrgica da efusão pleural parapneumônica... - Fraga JC et alii

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Endereço para correspondência:Dr. José Carlos FragaRua Ramiro Barcelos 2350, sala 600 – HCPACEP 90430-000 – Porto Alegre, RSE-mail: [email protected]

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abordagem cirúrgica da efusão pleural parapneumônica e ... · s162 abordagem cirúrgica da...

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