O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA), criado em 1971, é a organização militar da Força Aérea Brasileira respon-

sável pelas atividades de prevenção de acidentes aeronáuticos no Brasil, sen-do uma delas a investigação de ocorrências na aviação civil e militar. Conforme a Convenção de Aviação Civil Internacional, da qual o Estado brasileiro é signa-tário, a investigação tem o objetivo de reduzir o número de acidentes.

Outro suporte ao trabalho de prevenção é o levantamento estatístico. O CENIPA trabalha com divulgação de dados de ocorrências aeronáuticas para direcionar o gerenciamento da segurança operacional. Além disso, a organização oferece cursos de prevenção de acidentes aeronáuticos para brasileiros e estrangeiros.

Toda atividade do CENIPA entregue à sociedade deve ser usada exclusiva-mente para esta finalidade: promover a prevenção de acidentes aeronáuti-cos, preservando recursos humanos e materiais, visando ao progresso da aviação brasileira.

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Abertura

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Introdução

Nos últimos 20 anos, a Organização de Aviação Civil Internacional (OACI) voltou sua atenção para um tipo de ocorrência aeronáutica comum na avia-

ção civil mundial: Saída de Pista ou Runway Excursion. Esse caso ocorre quan-do a aeronave extrapola os limites laterais ou as extremidades da pista, no pouso ou na decolagem.

Várias iniciativas foram desenvolvidas no mundo para reduzir essas ocorrências. Um exemplo eficaz é o programa Runway Excursion Reduction Tollkit, desenvol-vido pela International Air Transport Association (IATA) em parceria com a OACI.

O Brasil, como país signatário da Convenção de Chicago de 1944, está incluído nesse esforço mundial e coopera com as ações internacionais de redução de saídas de pista.

O ano de 2007 representou um marco na aviação civil brasileira, pois foi regis-trado o pior desastre aéreo do país: o acidente com a aeronave PR-MBK, no dia 17 de julho, no aeroporto de Congonhas. O avião saiu lateralmente da pista 35L, extrapolou o limite patrimonial do aeroporto, cruzou a Avenida Washington Luís e atingiu uma construção e um posto de gasolina. Houve 187 mortos a bordo da aeronave (passageiros e tripulantes) e 12 no solo (terceiros).

Dados 2004 - 2013Saída de Pista na Aviação Civil Brasileira 1312

Depois dessa ocorrência de repercussão nacional e internacional, veio à tona a importância de se analisar as Saídas de Pista na aviação brasileira. Embora al-gumas ações de prevenção tenham sido executadas, o tema ganhou projeção na 58ª Sessão Plenária do Comitê Nacional de Prevenção de Acidentes Aero-náuticos, em 2012, quando foi instituída a Comissão Runway Excursion.

A Comissão definiu que o Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Ae-ronáuticos (CENIPA) elaborasse um relatório estatístico para mostrar a realidade das Saídas de Pista no Brasil. Este levantamento analisou as ocorrências aero-náuticas – classificadas como Acidente, Incidente Grave ou Incidente – ocorridas entre 2004 e 2013 envolvendo a aviação civil brasileira.

Consequentemente, este é o primeiro trabalho estatístico de Saídas de Pista na aviação civil brasileira, confeccionado para servir de alerta aos operadores de aeronaves equipadas com motores a jato, turboélice e convencionais, bem como nortear as ações de prevenção.

O que é Saída de Pista

Saída de Pista (Runway Excursion) ocorre quando uma aeronave, na superfície da pista, se afasta das extremidades ou da lateral dessa pista durante as fases de pouso ou decolagem. Há dois tipos de eventos:

Veer Off: a aeronave se afasta dos limites laterais da pista.Overrun: a aeronave se afasta da extremidade da pista (cabeceira).

Estão excluídas desse conceito as saídas em que a aeronave pousar e/ou deco-lar em uma pista não registrada e/ou não homologada para tais operações, bem como as operações em pistas de pouso eventuais.

Fonte dos dados

Os dados deste relatório foram extraídos dos registros de Acidentes, Inciden-tes Graves ou Incidentes envolvendo aeronaves a jato, aeronaves turboélice e aeronaves convencionais, no período compreendido entre janeiro de 2004 e dezembro de 2013, inclusive. Esses registros constam do banco de dados do CENIPA e se referem às ocorrências que envolvem a aviação civil brasileira.

Algumas premissas básicas foram estabelecidas visando a uniformizar os da-dos e a dar mais rastreabilidade às informações estudadas neste documento.

Inicialmente, foi realizado um levantamento em mais de 10.000 fichas de notifi-cação de ocorrências cadastradas. Uma pesquisa automática no histórico das ocorrências resultou em 1.936 eventos de interesse.

Em seguida, o pesquisador fez a leitura das fichas de notificação e selecionou 400 ocorrências, classificadas como Acidentes, Incidentes Graves e Inciden-tes, em que havia suspeita de Saída de Pista.

Após essa etapa, foram aplicados filtros e critérios secundários, excluindo os eventos com:- Aviação Militar;- Voos ilegais;- Pouso e/ou decolagem em aeródromo não registrado e/ou não homologado;- Pouso e/ou decolagem em pista de pouso eventual; e- Voos experimentais.

Como resultado, obtiveram-se 275 ocorrências aeronáuticas validadas como Saída de Pista envolvendo a aviação civil brasileira e que serão detalhadas neste relatório.

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Dados geraisAeronaves a jato, turboélice e convencionalOs gráficos a seguir tratam das ocorrências aeronáuticas da aviação civil brasi-leira envolvendo aeronaves equipadas com motores a jato, turboélice e conven-cional, nas quais houve saídas de pista, nos últimos dez anos.

1.1 Saídas de Pista por ano (2004-2013)

A figura 1 mostra, em números absolutos, o total de Saídas de Pista ocorridas nos últimos 10 anos no Brasil.

O número de ocorrências registradas entre 2005 e 2009 permanece estável, porém 2011 tem o recorde de Saídas de Pista (50). Os anos de 2012 e 2013 apresentaram tendência de diminuição. A linha vermelha registra a média de ocorrências do decênio: 28.

Capítulo 1

Dados 2004 - 2013Saída de Pista na Aviação Civil Brasileira 1716

1.2 Saídas de Pista por mês

O gráfico da Figura 2 mostra o total de Saídas de Pista distribuídas pelos meses das ocorrências, com a curva de tendência polinomial. Essa curva apresenta o ápice entre os meses de março e abril e o ponto inferior, no mês de outubro.

1.3 Saídas de Pista por Tipo de Motor

As aeronaves convencionais estiveram envolvidas em 76,36% das saídas de pista, as aeronaves a jato, 13,82% e as aeronaves turboélice, 9,82%, conforme a Figura 3.

A Figura 4 mostra, em números absolutos, as ocorrências por tipo de motorização, distribuídas por ano (2004 a 2013).

Dados 2004 - 2013Saída de Pista na Aviação Civil Brasileira 1918

1.4 Saídas de Pista por Classificação da Ocorrência

O CENIPA classifica as ocorrências aeronáuticas em Acidentes, Incidentes Gra-ves e Incidentes, seguindo o que preconiza os protocolos internacionais esta-belecidos pelo Anexo 13 da OACI, bem como a Norma do Sistema do Comando da Aeronáutica 3-13 (NSCA).

Dessa forma, a Figura 5 apresenta, em números absolutos, as ocorrências en-volvendo Saídas de Pista distribuídas de acordo com sua classificação. Vale destacar o significativo aumento no número de Acidentes e Incidentes Graves registrados em 2011.

1.5 Saídas de Pista por Tipo de Ocorrência

Seguindo a taxonomia internacional, após classificada como Acidente, Incidente Grave ou Incidente, a ocorrência é tipificada pelo CENIPA com base no primeiro fator relevante da cadeia de eventos apontado pelo Investigador-Encarregado.

A Figura 6 apresenta, em termos percentuais, a distribuição de todas as ocorrên-cias envolvendo saídas de pista por tipificação da ocorrência.

Analisando a tabela, vale destacar que 52% dos casos recebeu a tipificação de Perda de Controle no Solo. No entanto, é importante salientar a significativa participação dos eventos Com Trem de Pouso (12%), Pouso Longo (6,91%) e Falha de Sistema/Componente (5,82%).

Nota:Devido ao fato de o CENIPA tipificar uma ocorrência tomando por base o primeiro evento, não há nos arquivos do CENIPA, de forma direta, os dados de saídas de pista, uma vez que a saída da pista é, invariavelmente, o resultado de um evento anterior.

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Dados específicosAeronaves a jato e turboéliceNesta parte do Relatório, serão analisados somente os eventos de Saída de Pista que envolveram aeronaves equipadas com motores a jato e turboélice.

2.1 Saídas de Pista

A figura 7 mostra, em números absolutos, o total de Saídas de Pista ocorridas nos últimos 10 anos com aeronaves a jato e turboélice.

Neste gráfico fica evidente o significativo aumento de ocorrências em 2010 e 2011, o que elevou a média de Saídas de Pista para 6,5 por ano (linha vermelha).

Capítulo 2

Dados 2004 - 2013Saída de Pista na Aviação Civil Brasileira 2322

2.2 Saídas de Pista por Região do Brasil A figura 8 representa, em números absolutos, o total de Saídas de Pista distribuí-das por Regiões do Brasil.

2.3 Saídas de Pista por Tipo de MotorConforme a Figura 9, as aeronaves a jato foram as mais envolvidas nas ocorrên-cias de Saída de Pista no período de 2004 a 2013.

A Figura 10 mostra, em números absolutos, as ocorrências por tipo de motori-zação (jato e turboélice), distribuídas entre 2004 e 2013.

2.4 Saídas de Pista por Tipo de OperaçãoA Figura 11 representa a distribuição percentual das ocorrências envolvendo aeronaves equipadas com motores a jato e turboélice pelo tipo de operação. A aviação regular respondeu por 29,33% das ocorrências com aeronaves a jato e 20% com aeronaves turboélice.

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Dados específicosAeronaves a jatoNesta parte, serão destacados os eventos de Saída de Pista que envolveram apenas aeronaves equipadas com motores a jato.

3.1 Saídas de Pista

A Figura 12 mostra, em números absolutos, o total de Saídas de Pista ocorridas com aeronaves a jato nos últimos 10 anos. A média de ocorrências no decênio foi 3,8 ao ano (linha vermelha).

Capítulo 3

Dados 2004 - 2013Saída de Pista na Aviação Civil Brasileira26 27

3.2 Saídas de Pista por Mês da Ocorrência

A Figura 13 mostra o total de saídas de pista distribuídas pelos meses das ocor-rências envolvendo aeronaves equipadas com motor a jato.

O gráfico exibe também a curva de tendência polinomial dos eventos. É impor-tante notar a grande diferença entre essa curva e a da Figura 21. O mês de janeiro apresenta o ápice da curva, a partir do qual se inicia uma ten-dência de queda até os meses de junho e julho, atingindo seu ponto mais baixo e retomando o movimento de subida.

3.3 Saídas de Pista por Classificação da Ocorrência

A Figura 14 apresenta os números absolutos de Acidentes, Incidentes Graves e Incidentes envolvendo Saídas de Pista com aeronaves a jato.

Neste gráfico, mais importante do que analisar a distribuição anual dos eventos é observar que, na maioria dos casos, as ocorrências foram classificadas como Acidente ou Incidente Grave, correspondendo a 75% das Saídas de Pista com aeronaves a jato.

Dados 2004 - 2013Saída de Pista na Aviação Civil Brasileira28 29

3.4 Saídas de Pista por Tipo de Ocorrência

A Figura 15 expõe, em termos percentuais, a distribuição de todas as ocorrências envolvendo Saídas de Pista com aeronaves a jato por tipificação da ocorrência.

Vale destacar que mais de 57% dos casos recebeu a tipificação de Perda de Controle no Solo. Em segundo lugar aparece Pouso Longo (18,42%) e, em tercei-ro, Falha de Sistema/Componente (10,53%).

Nota:Devido ao fato de o CENIPA tipificar uma ocorrência tomando por base o primeiro evento, não há nos arquivos do CENIPA, de forma direta, os dados de saídas de pista, uma vez que a saída da pista é, invariavelmente, o resultado de um evento anterior.

3.5 Por Tipo de Saídas de Pista

O gráfico da Figura 16 mostra, em percentuais, o tipo de saída de pista mais frequente que envolve aeronaves a jato.

Há certa proximidade entre as duas variáveis possíveis, sendo mais frequentes as saídas pelas laterais da pista de pouso (Veer-Off).

Dados 2004 - 2013Saída de Pista na Aviação Civil Brasileira30 31

3.6 Saídas de Pista por Fase de VooO gráfico da Figura 17 mostra a alta frequência das Saídas de Pista durante o pouso (94,74%).

3.7 Saídas de Pista por Período do DiaA Figura 18 aponta, em termos percentuais, a distribuição dos eventos por pe-ríodo do dia. Verifica-se que 68,42% dos eventos ocorreram no período diurno e 31,58%, no período noturno.

3.8 Saídas de Pista por Condição da Pista

A Figura 19 desmitifica, até certo ponto, a noção de que pista molhada oferece mais chances de acontecer Saída de Pista. Como pode-se observar, 52,63% dos casos ocorreram em pista molhada, e 47,37%, em pista seca.

Nota:O gráfico mostra uma condição factual, o que não necessariamente quer dizer que o estado da pista tenha sido fator contribuinte para a ocorrência. Para afirmar isso, é preciso estudar o Relatório Final de cada Acidente ou Incidente Grave, o que não é o escopo desta pesquisa.

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Capítulo 4

Dados específicosAeronaves turboéliceEsta última parte do Relatório trata das Saídas de Pista que envolveram aerona-ves equipadas com motores turboélice.

4.1 Saídas de Pista

A Figura 20 aponta, em números absolutos, o total de Saídas de Pista envolven-do aeronaves turboélice nos últimos 10 anos. A média de ocorrências por ano no período avaliado é de 27,5 (linha vermelha).

34 35Dados 2004 - 2013Saída de Pista na Aviação Civil Brasileira

4.2 Saídas de Pista por Mês da Ocorrência

A Figura 21 traz o total de saídas de pista distribuídas pelos meses das ocorrên-cias envolvendo aeronaves equipadas com motor turboélice.

A curva exibe a análise matemática de tendência. Nota-se que essa curva é diferente da apresentada na Figura 13. No gráfico de aeronaves a jato, o ápice da curvatura ocorre em janeiro; no de aeronaves turboélice, o ápice fica entre abril e maio.

4.3 Saídas de Pista por Classificação da Ocorrência

A Figura 22 apresenta as ocorrências envolvendo saídas de pista com aero-naves turboélice, distribuídas de acordo com a classificação (Acidente, Inci-dente e Incidente Grave).

Como no item 3.3, é fundamental destacar que a maioria das ocorrências foi classificada como Acidente ou Incidente Grave, as quais corresponderam a 85,18% dos eventos de Saída de Pista envolvendo aeronaves turboélice.

36 37Dados 2004 - 2013Saída de Pista na Aviação Civil Brasileira

4.4 Saídas de Pista por Tipo de Ocorrência

A Figura 23 mostra, em termos percentuais, a distribuição de todas as ocorrên-cias envolvendo saídas de pista com aeronaves turboélice por tipificação da ocorrência.

Seguindo tendências anteriores, a Perda de Controle no Solo representou a tipificação mais comum com 33,33% dos casos. No entanto, surge um dado novo: eventos envolvendo Falha do Motor em Voo correspondem a 14,81% das ocorrências de Saída de Pista com aeronaves turboélice.

Nota: Devido ao fato de o CENIPA tipificar uma ocorrência tomando por base o primeiro evento, não há nos arquivos do CENIPA, de forma direta, os dados de saídas de pista, uma vez que a saída da pista é o resultado de um evento anterior.

4.5 Por Tipo de Saídas de PistaO gráfico da Figura 24 apresenta, em termos percentuais, o tipo de saída de pista mais frequente nas operações de aeronaves turboélice. As saídas pela lateral (Veer-Off) representam a maioria dos casos (66,67%).

4.6 Saídas de Pista por Fase de VooO gráfico da Figura 25 evidencia que a maioria dos eventos de Saída de Pista que envolva aeronaves turboélice ocorre durante a fase do pouso (74,07%).

38 39Dados 2004 - 2013Saída de Pista na Aviação Civil Brasileira

4.7 Saídas de Pista por Condição da Pista

Ratificando a análise do item 3.8, para a operação de aeronaves turboélice fica ainda mais evidente a dissociação entre a condição da pista (molhada/seca) e a ocorrência de uma Saída de Pista.

A Figura 26 mostra que a pista estava seca em 85,19% dos casos, e molhada em 14,81%.

Nota: O gráfico mostra uma condição factual, o que não necessariamente quer dizer que o es-tado da pista tenha sido fator contribuinte para a ocorrência. Para afirmar isso, é preciso estudar o Relatório Final de cada Acidente ou Incidente Grave, o que não é o escopo desta pesquisa.

4.8 Saídas de Pista por Período do Dia

O gráfico da Figura 27 aponta, em termos percentuais, a distribuição dos even-tos por período do dia. Esses dados guardam grande similaridade com o estu-do das aeronaves a jato.

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Fatores ContribuintesO que influencia nas Saídas de PistaOs Acidentes e Incidentes Aeronáuticos ocorrem por uma série de Fatores Contribuintes encadeados. Isso significa que a investigação não trabalha com “a causa” do acidente, mas analisa todos os aspectos que tenham influen-ciado na segurança da operação. Dessa forma, as ações de prevenção se tornam mais abrangentes e eficazes. Os Fatores Contribuintes relacionados no próximo gráfico foram extraídos de 17 Relatórios Finais de Acidentes e Incidentes Graves, com Saídas de Pista envol-vendo aeronaves equipadas com motores a jato e turboélice.

Capítulo 5

4342 Dados 2004 - 2013Saída de Pista na Aviação Civil Brasileira

Como resultado da análise dos 17 Relatórios Finais, foram identificados e soma-dos 83 Fatores Contribuintes, assim distribuídos em percentual no gráfico abaixo:

De acordo com o Manual do Comando da Aeronáutica 3-6/2011 (MCA 3-6), os Fatores Contribuintes mais presentes nas ocorrências que envolvem Saídas de Pista são:

Julgamento de pilotagem:Inadequada avaliação, por parte do piloto, de determinados aspectos relacio-nados à operação da aeronave, estando qualificado para operá-la.

Coordenação de cabine:Ineficiência no aproveitamento dos recursos humanos disponíveis para opera-ção da aeronave, em virtude de: gerenciamento inadequado das tarefas afetas a cada tripulante; falha ou confusão na comunicação ou no relacionamento in-terpessoal; ou inobservância de normas operacionais.

Instrução:Participação do processo de treinamento previamente recebido pelo(s) envolvido(s) na ocorrência, por deficiência quantitativa e/ou qualitativa, não lhe(s) tendo sido atribuída a plenitude dos conhecimentos e demais condições técnicas necessárias para o desempenho da atividade.

Condições meteorológicas adversas:Participação de fenômenos meteorológicos, interferindo na operação e condu-zindo a circunstâncias anormais.

Infraestrutura aeroportuária:Participação de serviços de infraestrutura aeroportuária, incluindo as condições físicas e operacionais do aeródromo, quando homologado.

Aplicação dos comandos:Inadequação no uso dos comandos de voo da aeronave por parte do piloto.

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Considerações Finais

Este Relatório foi elaborado com o objetivo de orientar as ações de preven-ção de acidentes aeronáuticos, em diversos níveis do processo decisório,

a serem executadas pelos profissionais ligados à segurança operacional da aviação em suas organizações e empresas. O trabalho não se encerra com a publicação deste documento, o qual sinaliza o começo de novos desafios a serem vencidos na tarefa de prevenir ocorrências de Saída de Pista na Aviação Civil Brasileira.

Colaboradores (Cenipa)

Coronel Aviador Alexandre Gomes da SilvaCapitão QOEA FOT Anderson da Silva Monteiro

2º Tenente Estatístico Cleibson Aparecido de AlmeidaCabo Leonardo Derckan Rodrigues e Silva

Fotografia de Capa (Agência O Globo)

Genilson Araújo

Fotografia (Cecomsaer)

1º Tenente FOT Enilton Kirchoff 1º Sargento Paulo César Ramos Rezende

2º Sargento Johnson Jonas Canindé M. de Barros2º Sargento Flávio Ferreira dos Santos3º Sargento Bruno dos Santos Batista

Arte (Cecomsaer)

Tenente Coronel Aviador Emerson Mariani Braga 1º Tenente PUP André Eduardo Longo

3º Sargento Daniele Domingues Duarte Teixeira de Azevedo 3º Sargento Marcela Cristina Mendonça dos Santos

Diagramação (Cecomsaer)

2º Tenente FOT José Mauricio Brum de Mello Suboficial Cláudio Bonfim Ramos

Revisão (Cenipa)

1º Tenente JOR Raquel Damasceno Gomes Sigaud CaetanoSuboficial Luiz Antonio Serra

RealizaçãoBrigadeiro do Ar Dilton José Schuck

Presidente do Comitê Nacional de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos

Major Aviador Cesar de Medeiros Silva JuniorSecretário-Geral da Comissão Runway Excursion