abdome agudo no idoso

Abdome Agudo Abdome Agudo no Idosono Idoso

R2 Maíra Fernandes AlmeidaR2 Maíra Fernandes Almeida

Dra. ValériaDra. Valéria

Objetivos:Objetivos:

Mostrar a importância dessa condição Mostrar a importância dessa condição clínica nos pacientes dessa faixa etáriaclínica nos pacientes dessa faixa etária

Mostrar as dificuldades no diagnósticoMostrar as dificuldades no diagnóstico Mostrar as especificidades Mostrar as especificidades

epidemiológicas e na apresentação epidemiológicas e na apresentação clínica de algumas condições específicasclínica de algumas condições específicas

Atentar os colegas para a necessidade Atentar os colegas para a necessidade de mais estudos que envolvam esse de mais estudos que envolvam esse segmento populacional para melhor segmento populacional para melhor abordagen diagnósticaabordagen diagnóstica

Introdução:Introdução:

A população está envelhecendo A população está envelhecendo rapidamenterapidamente

25% dos pacientes atendidos em 25% dos pacientes atendidos em unidades de urgência nos EUA tem unidades de urgência nos EUA tem mais de 50 anosmais de 50 anos

Dor abdominal aguda é uma queixa Dor abdominal aguda é uma queixa comum entre idososcomum entre idosos


50% necessitam internação hospitalar50% necessitam internação hospitalar 30% necessitam intervenção cirúrgica30% necessitam intervenção cirúrgica Intervenção cirúrgica ocorre 2x mais que Intervenção cirúrgica ocorre 2x mais que

em pacientes mais jovensem pacientes mais jovens Tempo de internação 20% mais prolongadoTempo de internação 20% mais prolongado Taxa de mortalidade geral de Taxa de mortalidade geral de

aproximadamente 10% aproximadamente 10% Taxa de mortalidade nas cirurgias Taxa de mortalidade nas cirurgias

abdominais de urgência de 15-34%abdominais de urgência de 15-34%


Forma de apresentação diferenteForma de apresentação diferente A acurácia no diagnóstico é menor: A acurácia no diagnóstico é menor:

aumento da morbimortalidadeaumento da morbimortalidade Formação médica deficiente em Formação médica deficiente em

atendimento de urgência de idososatendimento de urgência de idosos Pouca bibliografiaPouca bibliografia

Desafios ao diagnóstico:Desafios ao diagnóstico:

Alterações fisiológicas:Alterações fisiológicas: Função alterada de linfócitos TFunção alterada de linfócitos T Alteração de barreiras físicas à infecção Alteração de barreiras físicas à infecção

com pele e mucosascom pele e mucosas Percepção alterada da dorPercepção alterada da dor Apresentação mais tardiaApresentação mais tardia


Anamnese:Anamnese: Dificuldades em Dificuldades em

colher uma história colher uma história adequada:adequada:

HipoacusiaHipoacusia Déficits de memóriaDéficits de memória Alterações agudas Alterações agudas

ou crônicas do ou crônicas do estado mentalestado mental

Indiferença Indiferença

Comorbidades Comorbidades

Características da Características da dordor

CaráterCaráter Localização: origem Localização: origem

embriológicaembriológica InícioInício Irradiação Irradiação IntensidadeIntensidade Duração e progressãoDuração e progressão Fatores associadosFatores associados Fatores de melhora e Fatores de melhora e

piorapiora Episódios préviosEpisódios prévios


Medicações:Medicações: Podem mascarar ou estar associada à patologia:Podem mascarar ou estar associada à patologia:

Analgésicos comuns: diminuem a febreAnalgésicos comuns: diminuem a febre AINEs: redução da febre, associação com úlcera AINEs: redução da febre, associação com úlcera

pépticapéptica Corticóides: alteração da contagem leucocitária, Corticóides: alteração da contagem leucocitária,

alteração da resposta inflamatória, úlcera pépticaalteração da resposta inflamatória, úlcera péptica Betabloqueadores: mascarar a taquicardia reflexaBetabloqueadores: mascarar a taquicardia reflexa Anti-colinérgicos: retenção urinária e íleoAnti-colinérgicos: retenção urinária e íleo Opióides: mascaram a dorOpióides: mascaram a dor Digoxina, colchicina e metformina: dor abdominalDigoxina, colchicina e metformina: dor abdominal Antibióticos: dor abdominal, náuseas e vômitosAntibióticos: dor abdominal, náuseas e vômitos


Exame físico:Exame físico: Aspecto geralAspecto geral Sinais vitais: Sinais vitais:

PA: normal pode significar hipotensão em PA: normal pode significar hipotensão em pacientes previamente hipertensospacientes previamente hipertensos

P: uso de betabloq., doença do nó sinusalP: uso de betabloq., doença do nó sinusal Fr: taquipnéia pode estar associada à dor Fr: taquipnéia pode estar associada à dor

ou acidose metabólicaou acidose metabólica Temperatura: febre é menos comum, Temperatura: febre é menos comum,

normotermia ou hipotermianormotermia ou hipotermia

Desafios ao diagnósticoDesafios ao diagnóstico Exame físico:Exame físico:

ACV: ritmo de FA?,ACV: ritmo de FA?, ARAR Abdome:Abdome:

Cicatriz cirúrgica, hérniasCicatriz cirúrgica, hérnias Ausculta Ausculta Tensão Tensão DistençãoDistenção OrganomegaliasOrganomegalias Massas palpáveisMassas palpáveis Equimoses Equimoses

Neurológico: doença cerebrovascular?Neurológico: doença cerebrovascular? Extremidades: TVP prévia?, DOAP?Extremidades: TVP prévia?, DOAP?


Alterações laboratoriais:Alterações laboratoriais: Exames podem estar normais ou incompatíveisExames podem estar normais ou incompatíveis Leucocitose pode estar ausente ( 25% dos Leucocitose pode estar ausente ( 25% dos

pacientes com apendicite podem não ter pacientes com apendicite podem não ter leucocitose)leucocitose)

Hiperamilasemia: pancreatite, isquemia Hiperamilasemia: pancreatite, isquemia intestinalintestinal

Hematúria: nefrolitíase, ITU, apendicite, Hematúria: nefrolitíase, ITU, apendicite, diverticulite, AAA rotodiverticulite, AAA roto

ECG: afastar IAMECG: afastar IAM


Exames de imagem:Exames de imagem: Rx de abdomeRx de abdome

ScreeningScreening Sinais de obstruçãoSinais de obstrução PneumoperitonioPneumoperitonio Calcificação aórticaCalcificação aórtica Colecistite enfisematosaColecistite enfisematosa

Ultrassom :Ultrassom : Escolha para trato biliar e patologia pélvicaEscolha para trato biliar e patologia pélvica Pode ser realizado à beira do leitoPode ser realizado à beira do leito Limitações: obesidade, distenção gasosa, operador Limitações: obesidade, distenção gasosa, operador

dependentedependente

Desafios ao diagnóstico:Desafios ao diagnóstico: Exames de imagem:Exames de imagem:

Tomografia:Tomografia: Estudo 2004: TC alterou o diagnóstico em 45% dos Estudo 2004: TC alterou o diagnóstico em 45% dos

casos, necessidade de internação em 25%, casos, necessidade de internação em 25%, introdução de antbioticoterapia em 20%, indicação introdução de antbioticoterapia em 20%, indicação cirúrgica em 12%. Aumentou o índice de diagnóstico cirúrgica em 12%. Aumentou o índice de diagnóstico de certeza de 36% para 77%de certeza de 36% para 77%

Alta sensibilidade para perfuração intestinal, Alta sensibilidade para perfuração intestinal, apendicite, AAAapendicite, AAA

AngiografiaAngiografia:: Suspeita de isquemia mesentéricaSuspeita de isquemia mesentérica

Causas Causas específicas:específicas:

Obstrução intestinal:Obstrução intestinal:

Intestino Delgado:Intestino Delgado: 2ª causa de alta inadequada2ª causa de alta inadequada Mortalidade 14-35%Mortalidade 14-35% Causas:Causas:

Aderências (50-70%)Aderências (50-70%) Hérnias encarceradas (15-30%)Hérnias encarceradas (15-30%) Íleo biliarÍleo biliar

Obstrução intestinal:Obstrução intestinal: Intestino Delgado:Intestino Delgado:

Quadro clínico:Quadro clínico: Dor abdominal difusa em cólicaDor abdominal difusa em cólica Náuseas e vômitosNáuseas e vômitos Obstipação/ diarréiaObstipação/ diarréia

Exame físico:Exame físico: RHA alteradosRHA alterados DistençãoDistenção DesidrataçãoDesidratação Sensibilidade difusaSensibilidade difusa Massa mal definidaMassa mal definida Peritonite (perfuração)Peritonite (perfuração)


Intestino Delgado:Intestino Delgado: Exames de imagemExames de imagem

RXRX TCTC


Íleo biliar:Íleo biliar: Cálculo maior que 2,5cm impactado no íleo Cálculo maior que 2,5cm impactado no íleo

terminalterminal Quadro clínico:Quadro clínico:

Obstrução de delgadoObstrução de delgado PneumobiliaPneumobilia Cálculo biliarCálculo biliar

50% tem história prévia de colelitíase50% tem história prévia de colelitíase Mais comum em mulheresMais comum em mulheres Diagnóstico tardioDiagnóstico tardio Mortalidade de 25%Mortalidade de 25%


Íleo biliar:Íleo biliar:


Intestino GrossoIntestino Grosso Menos comum que obstrução de I. Menos comum que obstrução de I.

DelgadoDelgado Aumento proporcinal da incidência com a Aumento proporcinal da incidência com a

idadeidade Mortalidade de aproximadamente 40%Mortalidade de aproximadamente 40% Causas:Causas:

Câncer coloretalCâncer coloretal DiverticuliteDiverticulite Volvulo Volvulo


Intestino Grosso:Intestino Grosso: Quadro clínico:Quadro clínico:

Início mais incidiosoInício mais incidioso Clássico:Clássico:

Dor abdominalDor abdominal Vômitos fecalóidesVômitos fecalóides Obstipação severaObstipação severa

1/5 apresentam diarréia1/5 apresentam diarréia Apenas 50% queixam obstipação ou vômitosApenas 50% queixam obstipação ou vômitos DesidrataçãoDesidratação Questinar sobre: perda de peso, alteração do hábito Questinar sobre: perda de peso, alteração do hábito

intestinal ou calibre das fezes, fadigaintestinal ou calibre das fezes, fadiga


Intestino Grosso:Intestino Grosso: Exame físico:Exame físico:

Semelhante à obstrução de DelgadoSemelhante à obstrução de Delgado Distenção mais importanteDistenção mais importante


Intestino Grosso:Intestino Grosso: Exames de imagem:Exames de imagem:

RxRx TcTc


Intestino Grosso:Intestino Grosso:

Doenças do trato biliarDoenças do trato biliar

Principal causa de cirurgia Principal causa de cirurgia abdominal de urgência em pacientes abdominal de urgência em pacientes idososidosos

A incidência de colelitíase aumenta A incidência de colelitíase aumenta com a idade:com a idade: Menor resposta à colecistoquininaMenor resposta à colecistoquinina Diminuição da motilidade da vasículaDiminuição da motilidade da vasícula Aumento do diâmetro do ducto biliar Aumento do diâmetro do ducto biliar

comumcomum


Colecistite aguda:Colecistite aguda: Quadro clínico:Quadro clínico:

Estudo com 168 pacientes com mais de 65 Estudo com 168 pacientes com mais de 65 anos:anos:

5% dos pacientes não apresentaram dor5% dos pacientes não apresentaram dor 40% não apresentaram náuseas e vômitos40% não apresentaram náuseas e vômitos > 50% não tiveram febre> 50% não tiveram febre 41% não tiveram alteração da contagem 41% não tiveram alteração da contagem

leucocitárialeucocitária 13% além de contagem leucocitária normal não 13% além de contagem leucocitária normal não

apresentavam alterações de enzimas hepáticasapresentavam alterações de enzimas hepáticas


Colecistite aguda:Colecistite aguda: Como fazer diagnóstico Como fazer diagnóstico

diagnóstico?????diagnóstico????? Alto índice de suspeição clínicaAlto índice de suspeição clínica Uso mais liberal de exames de imagemUso mais liberal de exames de imagem Escolha: USG de abdomeEscolha: USG de abdome

Lembrar que a idade também aumenta Lembrar que a idade também aumenta o risco de colecistite acalculosa!!!!!!!!!!o risco de colecistite acalculosa!!!!!!!!!!


Complicações:Complicações: Ocorrem em mais de 50% dos idosos Ocorrem em mais de 50% dos idosos

com colecistite aguda:com colecistite aguda: Colangite ascendenteColangite ascendente Perfuração de vesícula / peritonite biliarPerfuração de vesícula / peritonite biliar Colecistite enfisematosaColecistite enfisematosa Íleo biliarÍleo biliar Pancreatite biliarPancreatite biliar Coledocolitíase Coledocolitíase


Colangite ascendente:Colangite ascendente: Raramente ocorre antes dos 40 anosRaramente ocorre antes dos 40 anos Tríade de CharcotTríade de Charcot Pêntade de Reynold – 14%Pêntade de Reynold – 14%


Colecistite Colecistite enfisematosa:enfisematosa:

Pancreatite:Pancreatite:

Aumento da incidência com a idadeAumento da incidência com a idade Aumento da mortalidade: 20-25%, Aumento da mortalidade: 20-25%,

40% após os 70 anos, comparado a 40% após os 70 anos, comparado a 8-10% na população geral8-10% na população geral

Causa mais comum: biliar 65-75% Causa mais comum: biliar 65-75% dos casosdos casos


Quadro clínicoQuadro clínico Dor apigástrica com irradiação para o Dor apigástrica com irradiação para o

dorsodorso Náuseas e vômitosNáuseas e vômitos DesidrataçãoDesidratação SIRSSIRS 10% podem se apresentar 10% podem se apresentar

inicialmente apenas com hipotensão inicialmente apenas com hipotensão e alteração do estado e alteração do estado mental!!!!!!!!!!!!!!!mental!!!!!!!!!!!!!!!


Diagóstico:Diagóstico: Aumento da amilase (3-5X o valor de Aumento da amilase (3-5X o valor de

referência)referência) Cuidado com aumentos moderados podem Cuidado com aumentos moderados podem

significar isquemia ou perfuração significar isquemia ou perfuração intestinal!!!intestinal!!!

Aumento da lipase: mais específicoAumento da lipase: mais específico


E a TC de E a TC de abdome???abdome??? Maior risco de Maior risco de

pancreatite pancreatite necrotizantenecrotizante

Atentar para sinais Atentar para sinais de sepsede sepse

Não esperar Não esperar febre!!!!!!!!!!!febre!!!!!!!!!!!

Doença Ulcerosa PépticaDoença Ulcerosa Péptica

Causa de dor abdominal em 16% dos Causa de dor abdominal em 16% dos pacientes idosospacientes idosos

Fatores de risco:Fatores de risco: TabacoTabaco AINEsAINEs H. pyloriH. pylori


Quadro clínico:Quadro clínico: Maioria inespecífico, 30% Maioria inespecífico, 30%

assintomáticos (8% nos mais jovens)assintomáticos (8% nos mais jovens) O primeiro sinal pode ser uma O primeiro sinal pode ser uma

complicação como perfuraçãocomplicação como perfuração Outras complicações: sangramento, Outras complicações: sangramento,

obstrução, úlcera terebranteobstrução, úlcera terebrante


Perfuração:Perfuração: Mortalidade de 30% na população Mortalidade de 30% na população

geriátrica comparada a 10% na geriátrica comparada a 10% na população geralpopulação geral

Dor súbita em epigástrioDor súbita em epigástrio Rigidez abdominal pode estar ausente Rigidez abdominal pode estar ausente

em até 80% dos casosem até 80% dos casos RX de abdome: RX de abdome:

presença de ar livre na cavidade peritonialpresença de ar livre na cavidade peritonial Normal em até 40% dos casosNormal em até 40% dos casos

Doença DiverticularDoença Diverticular

Incidência aumenta com a idade:Incidência aumenta com a idade: 50% em pacientes com mais de 70 anos50% em pacientes com mais de 70 anos 80% em pacientes com mais 85 anos80% em pacientes com mais 85 anos

Quadro clínico:Quadro clínico: Doença diverticular dolorosaDoença diverticular dolorosa DiverticuliteDiverticulite SangamentoSangamento


Diverticulite:Diverticulite: Inflamação com ou sem perfuração de Inflamação com ou sem perfuração de

divertículosdivertículos Quadro clínico:Quadro clínico:

Dor em FIE, aguda e intensaDor em FIE, aguda e intensa Náuseas e vômitosNáuseas e vômitos DistensãoDistensão Massa palpávelMassa palpável Febre Febre LeucocitoseLeucocitose Piúria e hematúriaPiúria e hematúria


Divertculite:Divertculite: Complicações: aumentam muito a Complicações: aumentam muito a

mortalidademortalidade AbscessoAbscesso Obstrução intestinalObstrução intestinal PerfuraçãoPerfuração FístulaFístula SepseSepse

Diagnóstico:Diagnóstico: Quadro clínico + TCQuadro clínico + TC

Doença Diverticular:Doença Diverticular:

Apendicite:Apendicite:

Mais comuns em pacientes mais jovensMais comuns em pacientes mais jovens Terceira causa de indicação cirúrgica Terceira causa de indicação cirúrgica

nessa faixa etárianessa faixa etária Mortalidade de 4-8% (<1% na Mortalidade de 4-8% (<1% na

população geral)população geral) 50% dos óbitos por apendicite ocorrem 50% dos óbitos por apendicite ocorrem

nesta faixa etárianesta faixa etária Diagnóstico inicial incorreto em 54% Diagnóstico inicial incorreto em 54%

dos casosdos casos


Quadro clínico:Quadro clínico: Apresentação arrastadaApresentação arrastada

1/5 se apresentam com mais de 3 dias de 1/5 se apresentam com mais de 3 dias de sintomassintomas

5-10% com mais de uma semana5-10% com mais de uma semana Menos de 1/3 apresentam quadro clínico Menos de 1/3 apresentam quadro clínico

típico (febre, leucocitose,anorexia, dor típico (febre, leucocitose,anorexia, dor em FID)em FID)

50% não apresentam febre50% não apresentam febre 50% não apresentam DB50% não apresentam DB


Diagnóstico:Diagnóstico: Alto grau de suspeição clínicaAlto grau de suspeição clínica Avaliação precoce da equipe cirúrgicaAvaliação precoce da equipe cirúrgica Exames de imagem:Exames de imagem:

Uso de TC deve ser maior nesses pacientesUso de TC deve ser maior nesses pacientes

Catástrofes vasculares:Catástrofes vasculares:

Ruptura de aneurisma de aorta abdominal Ruptura de aneurisma de aorta abdominal (AAA) :(AAA) : 13ª causa de óbito nos EUA13ª causa de óbito nos EUA Mortalidade extremamente alta (~70% em Mortalidade extremamente alta (~70% em

alguns estudos)alguns estudos) Quadro clínico:Quadro clínico:

Tríade clássica: 25-50% dos casosTríade clássica: 25-50% dos casos Dor abdominalDor abdominal HipotensãoHipotensão Massa pulsátilMassa pulsátil

65% não apresentam hipotensão ( tamponamento)65% não apresentam hipotensão ( tamponamento)


Ruptura de AAA:Ruptura de AAA: Erro diagnóstico em 30-50%Erro diagnóstico em 30-50% Diagnóstico diferencial:Diagnóstico diferencial:

Cuidado com cólica nefrética que se Cuidado com cólica nefrética que se inicia nesta faixa etária!!!!!inicia nesta faixa etária!!!!!

Abdome agudo perfurativoAbdome agudo perfurativo SCA (síncope)SCA (síncope)


Ruptura de AAA:Ruptura de AAA: Diagnóstico:Diagnóstico:

Pacientes estáveis: TC Pacientes estáveis: TC Pacientes instáveis: USG à beira do leitoPacientes instáveis: USG à beira do leito

Tratamento:Tratamento: Cirúrgico: de urgência em pacientes Cirúrgico: de urgência em pacientes

estáveisestáveis Idade avançada não é contra-indicaçãoIdade avançada não é contra-indicação A mortalidade não se altera com a idade: é A mortalidade não se altera com a idade: é

igualmente fatal em pacientes não submetidos à igualmente fatal em pacientes não submetidos à cirurgiacirurgia


Isquemia Mesentérica:Isquemia Mesentérica: Diagnóstico muito difícilDiagnóstico muito difícil Elevada mortalidadeElevada mortalidade 1% das causas de dor abdominal1% das causas de dor abdominal Quatro entidades:Quatro entidades:

Embolia da artéria mesentérica superior (MAS)Embolia da artéria mesentérica superior (MAS) Trombose da AMSTrombose da AMS Trombose da veia mesentérica superior (VMS)Trombose da veia mesentérica superior (VMS) Isquemia não oclusivaIsquemia não oclusiva


Isquemia mesentérica:Isquemia mesentérica: Embolia da AMS:Embolia da AMS:

Fatores de risco:Fatores de risco: fibrilação atrial- 50%fibrilação atrial- 50% Doença valvarDoença valvar Aneurisma de ventrículoAneurisma de ventrículo Trombo em ventrículo, pós IAMTrombo em ventrículo, pós IAM

Trombose da AMS:Trombose da AMS: Angina mesentéricaAngina mesentérica Perda de pesoPerda de peso Doença aterosclerótica conhecidaDoença aterosclerótica conhecida


Isquemia mesentérica:Isquemia mesentérica: Trombose de VMS:Trombose de VMS:

Apresentação mais arrastadaApresentação mais arrastada Associação com estados de Associação com estados de

hipergoagulabilidadehipergoagulabilidade 50% tem história familiar de TVP/ TEP50% tem história familiar de TVP/ TEP

Isquemia não oclusiva:Isquemia não oclusiva: Hipoperfunsão por:Hipoperfunsão por:

SEPSESEPSE Desidratação graveDesidratação grave ICCICC


Isquemia mesentérica:Isquemia mesentérica: Diagnóstico:Diagnóstico:

Sinais peritoniais: tardios (necrose Sinais peritoniais: tardios (necrose transmural)transmural)

Dor abdominal desproporcional aos achados Dor abdominal desproporcional aos achados do exame físicodo exame físico

Laboratório: inespecíficoLaboratório: inespecífico LeucocitoseLeucocitose Acidose metabólicaAcidose metabólica Aumento de lactatoAumento de lactato hiperamilasemiahiperamilasemia


Isquemia mesentérica:Isquemia mesentérica: Imagem:Imagem:

RXRX TCTC Angiografia: padrão ouroAngiografia: padrão ouro

Uso precoce foi o único fator associado à Uso precoce foi o único fator associado à redução da mortalidaderedução da mortalidade

Tratamento: cirúrgicoTratamento: cirúrgico

Causas extra-abdominais Causas extra-abdominais

IAMIAM PneumoniaPneumonia Causas endocrinológicasCausas endocrinológicas Herpes zosterHerpes zoster PorfiriaPorfiria Efeito de medicaçõesEfeito de medicações Patologias ginecológicas e Patologias ginecológicas e

genitourináriasgenitourinárias

Conclusões:Conclusões: Pela dificuldade no diagnóstico a abordagem Pela dificuldade no diagnóstico a abordagem

inicial desses pacientes deve ser inicial desses pacientes deve ser sistematizadasistematizada

Apresentação atípica e ausência de alterações Apresentação atípica e ausência de alterações ou alterações incompatíveis em exames ou alterações incompatíveis em exames laboratoriais devem ser esperadaslaboratoriais devem ser esperadas

Diagnóstico diferenciais devem ser pensados Diagnóstico diferenciais devem ser pensados amplamenteamplamente

Exames de imagem devem ser solicitados de Exames de imagem devem ser solicitados de forma mais liberalforma mais liberal

Equipe cirúrgica deve ser consultada Equipe cirúrgica deve ser consultada precocementeprecocemente

abdome agudo no idoso

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