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ORIGINAL

MINISTRIO DAS OBRAS PBLICAS, TRANSPORTES E COMUNICAESGABINETE DE PREVENO E INVESTIGAO DE ACIDENTES COM AERONAVES GPIAA

RELATRIO INTERCALAR DE ACIDENTEOcorrido com a aeronave

Airbus A320SATA INTERNACIONAL

CS-TKOAeroporto Joo Paulo II Ponta Delgada / AORES4 DE AGOSTO DE 2009

RELATRIO N 33/ACCID/2009

Relatrio Intercalar n 33/ACCID/09

NOTAS

1. Este Relatrio Intercalar foi elaborado segundo as normas e prticas internacionais previstas no Anexo 13 da ICAO; 2. Este documento contm os factos recolhidos desde o princpio da investigao, sem a realizao de uma anlise completa e definitiva, uma vez que, data da publicao deste documento, ainda prosseguem as pesquisas nos diferentes sistemas e estruturas da aeronave, pela equipa tcnica de manuteno;

3. No entanto, nada, na apresentao deste documento, deve ser interpretado como vector indicativo de orientao ou como concluso definitiva de investigao; 4. Em conformidade com o Anexo 13 Conveno sobre Aviao Civil Internacional, Chicago 1944, com a Directiva do C.E. n. 94/56/CE, de 21 de Novembro de 1994 e com o n. 3 do art. 11 do Decreto-Lei n. 318/99 de 11 de Agosto, a investigao deste acidente no tem por objectivo o apuramento de culpas ou a determinao de responsabilidades mas, e apenas, a determinao de causas e a formulao de recomendaes que evitem a sua repetio e, ainda, divulgar os ensinamentos da apurados e que sejam susceptveis de prevenir futuros acidentes.

5. Todas as horas mencionadas neste relatrio tm UTC como referncia.

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SinopseNo dia 4 de Agosto de 2009, a aeronave Airbus A320, ao servio da SATA Internacional com a matrcula CS-TKO, descolou de Lisboa s 18:40 horas UTC com destino a Ponta Delgada Aores, levando a bordo 7 tripulantes (dois pilotos e cinco CAB) e 166 passageiros.

Fotografia de Tiago Palla in Jetphotos.net (http://www.jetphotos.net/viewphoto.php?id=6586526)

O voo e a aproximao ILS pista 30 do Aeroporto Internacional Joo Paulo II, em Ponta Delgada, decorreram sem incidentes e a aeronave aterrou s 20:40 horas UTC. A aeronave efectuou uma aterragem dura (hard landing), ressaltou no asfalto e voltou pista (bouncing landing) em nova situao, mais agravada, de hard landing. No se registaram leses pessoais mas a aeronave sofreu danos estruturais na rea de fixao do trem principal.

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A Investigao

O GPIAA foi notificado do acidente pelo Comandante da aeronave, on line, a 7 de Agosto de 2009 s 17:04:43 horas (registo # 20090807170443.csv). O Director do GPIAA nomeou um Investigador Responsvel, nos termos do n 1 do art. 12 do Decreto-Lei n. 318/99 de 11 de Agosto. O Investigador Responsvel, ao abrigo do n 2 do art. 12 do mesmo diploma, props ao Director do GPIAA, tendo sido por este aceite, a nomeao de outro elemento na equipa de investigao, tendo indicado um outro investigador tcnico do Gabinete, expiloto de Airbus. Em concordncia com o estabelecido nos diplomas internacionais, a BEA Bureau dEnqutes et Analyses, como representante do Estado de Desenho e de Fabricante da aeronave, indicou um representante acreditado. Com vista aos superiores interesses da Aviao, em geral, e da preveno de acidentes areos em particular, foi considerada a publicao deste relatrio intercalar e sua eventual actualizao se os dados apurados justificarem a divulgao antes da concluso do relatrio final.

Histria do vooA aeronave tinha sido escalada para fazer trs sectores com a mesma tripulao: o voo RZO 124 (PDL/LIS), o voo RZO 129 (LIS/PDL) e o voo RZO 128 de regresso de novo a Lisboa, com chegada prevista para as 00:05 horas. No briefing efectuado em Lisboa, foi decidido que o Comandante assumiria a funo de Pilot Flying (PF) e o Co-piloto a de Pilot Not Flying (PNF)1. De acordo com os registos, s18:40 horas do dia 4 de Agosto de 2009, a aeronave Airbus A-320-214 da SATA Internacional, com um peso total de 69 365 Kg, descolou do Aeroporto Internacional da Portela, em Lisboa, com destino a Ponta Delgada Aores, com sete tripulantes (dois de cockpit e cinco de cabine) e 166 passageiros a bordo.

1

Num briefing decidido quem toma a responsabilidade directa de voar a aeronave (PF), cabendo ao PNF o desempenho de tarefas de apoio ao PF, tais como a execuo das comunicaes, recolha dos dados de meteorologia (em rota, no destino e no alternante), a leitura de checklists, sendo a sua funo mais importante o cross-check das aces do PF, e a monitorizao da conduo do voo.

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O voo, com o call sign RZO 129, decorreu sem incidentes e sem a manifestao de qualquer anomalia durante as duas horas que mediaram a descolagem da aterragem. Devido s condies meteorolgicas, a pista de servio era a 30 e a aproximao seria apoiada em Intrument Landing System (ILS). A descida para Ponta Delgada iniciou-se pelas 20:12 horas, tendo a aeronave atingido o IAF do ILS posio NAVPO s 20:30 horas, para um straight in ILS approach pista 30 do Aeroporto Joo Paulo II em Ponta Delgada. A aproximao foi efectuada com o avio estabilizado at ao momento da aterragem, que se verificou s 20:40 horas, com o peso de 64 015Kg, isto , com menos 445 Kg do que a massa mxima aterragem (64 500Kg). A aeronave efectuou uma aterragem dura (hard landing), ressaltou no asfalto, elevando-se a uma altura de 12 ps (3,65 metros) e voltou pista (bouncing landing) em nova situao, mais agravada, de hard landing. No estacionamento, o comandante reportou hard landing ao mecnico de servio. Este tcnico de manuteno e os pilotos passaram uma inspeco visual ao trem de aterragem, no tendo detectado qualquer anomalia. O Comandante retirou o Load Report do avio, em que os dados esto codificados e so de difcil acepo e, juntamente com o mecnico, tentou a sua interpretao, sem resultado. Nesse Load Report apareciam dois valores (que estavam relacionados com os dois impactos verificados na aterragem) e que no conseguiram esclarecer, levando-os a assumir que os valores estavam errados. No foi registada na caderneta tcnica a suspeio de aterragem dura. O voo de regresso a Lisboa, call sign RZO 128, decorreu sem se registar qualquer anomalia, verificando-se o trmino do voo s 23:30 horas desse dia. Gabinete de Preveno e Investigao de Acidentes com Aeronaves Pg. 5 de 18

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Na aterragem em Lisboa, a tripulao fez novo relato oral da aterragem dura em Ponta Delgada. O comandante pediu, de novo, ajuda para a interpretao do Load Report. Porque o turno que acabara de entrar de servio s 00:00 (sada s 08:30 horas) horas tambm no conseguiu interpretar os dados, a informao foi passada ao turno seguinte que entrou s 08:00 horas (houve uma sobreposio de meia hora para anlise conjunta dos dados). O tempo decorrido at passagem de informao foi longo, a hora de partida para o novo servio do avio aproximou-se e a aeronave foi preparada para o voo seguinte sem que a descodificao dos dados fosse realizada. Em nenhum dos sectores seguintes foi detectada qualquer anomalia, quer pelas tripulaes tcnicas na sua inspeco externa entre voos, quer pelos mecnicos que prestaram assistncia ao avio, no tendo sido feito qualquer reporte na Caderneta Tcnica da aeronave nos voos seguintes. A consulta desta caderneta tambm no revelou registos de hard landing, em qualquer dos voos anteriores ou posteriores ao evento objecto desta investigao. O CS-TKO realizou ainda mais seis sectores aps o evento, at chegar a hora de entrar em inspeco A.

Avio em Inspeco tipo A Quando a aeronave entrou em Inspeco, dispondo j de outras informaes mais detalhadas, foi realizado um estudo mais profundo, compilando-se todos os factos desde o Load Factor do avio, a informao dos dados do QAR que foram confirmados pela AIRBUS e os valores verificados no LOMS. A anlise dos dados revelou que, na aterragem, o avio tinha sofrido 2,13 g no primeiro impacto na pista e 4,86 g no segundo.

Registo de Dados (LOMS) No grfico inserido a seguir, torna-se evidente que a aterragem dura se verificou nos dois impactos da bounced landing, isto , a seguir a um primeiro impacto na pista, o avio ressaltou at uma altura de 12 ps e voltou ao asfalto, num segundo impacto mais agravado, onde se registou o valor de g mais alto (4,86).

Transcrio do tempo registado na fita LOMS: 20.35.07 horas Verificou-se o 1 Impacto: o RA (Radio Altimeter): -2 ps; Pg. 6 de 18

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o o

FMA (Flight Mode Annuciator) a indicar Rollout; Ground Spoilers2 recolhidos.

20.35.10 horas Ressalto (posio mais elevada): o o RA (Radio Altimeter): 12 ps; Os Ground Spoilers3 comearam a sair.

20.35.11 horas Descida para a pista: o o RA (Radio Altimeter): 6 ps; Ground Spoilers4 totalmente estendidos.

20.35.12 horas Deu-se o 2 impacto. Todos estes dados vieram a ser confirmados pelo DFDR do avio, quando foi descodificado pela Airbus.

Grfico extrado do LOMS com a representao dos dois impactos:

1 Impacto

2 Impacto

Trajectria da aeronave a 150 ps, dentro da ladeira normal (3)

2, 3 e 4

Os Ground spoilers no so visveis no Grfico LOMS reproduzido na pgina seguinte.

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Operao dos Ground Spoilers A operao dos Ground Spoilers encontra-se descrita no FCOM 1.27.10, seco de Flight Controls Description, aqui reproduzido:

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