a reforma do estado, os impactos no sistema de saúde e o...

A reforma do Estado, os impactos no sistema de saúde e o futuro da saúde suplementar e da atenção privada

Marco regulatório do sistema de saúde: histórico e implicações

Panorama da saúde suplementar no Brasil: dimensão e impactos

A crise econômica e outros fatores críticos para a sustentabilidade

Uma agenda para a reforma do Estado e do sistema de saúde

O acesso universal à saúde como direito humano permanece um dos grandes desafios globais.

Fonte: The Economist Special Report, An affordable necessity, 28/04/2018.

Serviços Produtos

Impostos Seguros

Gasto direto

Pagamento: salário

unidade pacote

Macrocontexto

Sociedade Financiadores

Prestadores

Estado

Elementos essenciais do sistema de saúde: a sociedade é a única fonte pagadora.

Fonte: Instituto para Estudo e Desenvolvimento do Setor de Saúde (Ibedess), Prof. César Vieira.

A nova Constituição consagra os princípios do SUS: direito de todos e dever do Estado, acesso universal e igualitário, atenção integral, regionalizada e descentralizada, com participação privada na prestação de serviços, em caráter complementar

1988 A fase inicial da regulação é caracterizada por sucessivas alterações na Lei 9.656, em especial pela MP nº 2.177, reeditada 44 vezes

2001

O Sistema Único de Saúde é regulamentado pelas Leis 8.080 e 8.142

1990 Lei 9.656 regulamenta os planos e os seguros privados de saúde, formalizando a responsabilidade contratual (e limitada) das operadoras

1998 Dr. Juljan Czapski funda a Policlínica Central, primeira empresa de planos de saúde do país, em São Paulo, tendo como cliente a Volkswagen

1956

Lei 9.961 institui a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), responsável por extensa agenda regulatória, cobrindo desde aspectos dos planos à situação econômico-financeira das operadoras

2000

Tem início a organização das cooperativas médicas no país, como política da Associação Médica Brasileira (AMB), formando o Sistema Unimed

1967

A saúde suplementar surgiu no fim da década de 1950, mas somente foi regulamentada 40 anos depois.

Direito à saúde: o que diz a Constituição Federal

Artigo 196 A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.


Artigo 197 São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.


Artigo 199 A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.

§1º. As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.

Lei 9.656/1998: as operadoras agem por conta e ordem de seus clientes.

Artigo 1º Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde (...) a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.

Lei 9.961/2000: o papel da regulação estatal

Artigo 1º É criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, autarquia sob o regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde, com sede e foro na cidade do Rio de Janeiro-RJ, prazo de duração indeterminado e atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde. Parágrafo único. A natureza de autarquia especial conferida à ANS é caracterizada por autonomia administrativa, financeira, patrimonial e de gestão de recursos humanos, autonomia nas suas decisões técnicas e mandato fixo de seus dirigentes.

•Mutualidade: os custos são reateados, sempre, pelo conjunto dos clientes

•Regime de repartição simples: todos pagam para cobrir os custos daqueles que utilizaram os serviços, assim não há acumulação de reserva individual

•Boa-fé contratual: precificação com base nas condições definidas em contrato e no rol de coberturas vigente

•Estrutura atuarial: cálculo baseado no perfil de risco dos participantes

Aversão ao risco

Formação de grupo de proteção mútua,

para diluir os riscos e ratear os custos dos eventos ocorridos

Princípios que regem o equilíbrio dos planos de saúde: a operadora age “por conta e ordem do consumidor”.

Fonte: Lei 9.656/98, Art. 1º, redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001.

Fonte: Sumário Executivo Nacional de Saúde 2017, GPeS e Hospitalar Feira+Fórum.

Mesmo com o preceito do acesso universal à saúde, no Brasil, 55% dos gastos são de natureza privada.

Fonte: Sumário Executivo Nacional de Saúde 2017, GPeS e Hospitalar Feira+Fórum.

O Brasil representa o segundo maior mercado de planos de saúde do mundo, após os Estados Unidos.

beneficiários de planos de saúde, sendo 80% em contratos coletivos

taxa de cobertura da população pelos planos de assistência médica

consultas, internações e procedimentos realizados pelos planos

empregos na cadeia da saúde suplementar, ou 8% do total no país

transferidos à rede de serviços de saúde pelo atendimento prestado

participação da saúde suplementar na receita de grandes hospitais

47,4 milhões

1,29 bilhão

137 R$ bilhões

22,7% 3,4 milhões

93,3%

Fontes: ANS, Dados Gerais, carteira e cobertura em março 2018 e despesa assistencial em 2017; Mapa Assistencial 2016; gráficos em Dados Consolidados, 15/01/2018. IESS, Relatório de Emprego na Cadeia da Saúde Suplementar, fevereiro 2018; Anahp, Observatório 2017.

A despeito de sofrer os efeitos da crise econômica, a saúde suplementar mantém relevância social.

5,4

6,4

7,07,7

8,28,7

8,8 9,0 9,0 9,0 9,3 9,5 9,7 9,8 9,9 9,8 9,5 9,2

7,1

8,9

10,9

13,0

15,4

17,4

19,1

20,7

23,0

24,2

26,9

28,5

30,5

32,233,3 33,0

31,7 31,5

3,33,9

4,4

5,3

6,2 6,46,8 6,7

7,1 7,2 7,0 6,6 6,6 6,5 6,7 6,6 6,5 6,4

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

set/00 set/01 set/02 set/03 set/04 set/05 set/06 set/07 set/08 set/09 set/10 set/11 set/12 set/13 set/14 set/15 set/16 set/17

(milh

ões)

Individual ou familiar

Coletivo empresarial

Coletivo por adesão

BENEFICIÁRIOS DE PLANOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA POR TIPO DE CONTRATAÇÃO (2000-2017)

EVOLUÇÃO DO REGISTRO DE OPERADORAS (1999-2017)

1.9702.037

2.000

1.749

1.6541.581

1.5271.497

1.408

1.2721.217

1.183 1.1791.122 1.085

1.048

974 957 945

671726 723

659 626 606567 585 571

499 477434 430 418 392 382 365 344 339

1.380

1.2891.336

1.291 1.302 1.273 1.2841.251

1.197

1.135 1.0951.045

1.015 962 920

874 828790 773

441

399 426460

478 458 445 438 430 411 403 374 369 359 344 343 327 305 295

0

400

800

1.200

1.600

2.000

2.400

Atédez/99

dez/00 dez/01 dez/02 dez/03 dez/04 dez/05 dez/06 dez/07 dez/08 dez/09 dez/10 dez/11 dez/12 dez/13 dez/14 dez/15 dez/16 set/17

Médico-hospitalares em atividade Exclusivamente odontológicas em atividade

Médico-hospitalares com beneficiários Exclusivamente odontológicas com beneficiários

dos beneficiários estão muito satisfeitos ou satisfeitos com seu plano de saúde

80%

das pessoas que não têm plano de saúde consideram o benefício muito importante ou importante

89%

Para 80% dos beneficiários, plano de saúde é essencial e significa mais segurança em caso de doença ou acidente.

Fonte: IESS e Ibope Inteligência, Avaliação de Planos de Saúde, onda IV, 2017. Amostra de 3.200 entrevistas em oito regiões metropolitanas. Margem de erro de 2 p.p.

Das 30 maiores e melhores operadoras de planos de saúde 21 fazem parte do Sistema Unimed, segundo o IDSS 2017.

Em 50 anos de presença no Brasil, o Sistema Unimed contribuiu para interiorizar a Medicina de qualidade.

Fontes: Unimed do Brasil, Panorama da Saúde em Números, fevereiro 2018, e Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), outubro 2017.

De cada dez beneficiários de planos de saúde no Brasil, quatro são clientes do Sistema Unimed.

Fonte: Unimed do Brasil, Panorama da Saúde em Números, fevereiro 2018.

Veja, fevereiro 2002. Veja, maio 2008. Exame, maio 2015.

Custos altos e ineficiência minam a sustentabilidade e dificultam a retomada da expansão do setor.

Variação do PIB e do número de beneficiários de planos de assistência médica Acumulada em doze meses, março/2014 a dezembro/2017

A saúde suplementar enfrentou 11 trimestres sucessivos de queda no número de beneficiários no país.

Fonte: FenaSaúde, Por Dentro da Saúde Suplementar, Beneficiários de planos de assistência médica e exclusivamente odontológicos, março 2018.

Beneficiários de planos de assistência médica e projeção Variação absoluta do saldo em doze meses, março/2014 a dezembro/2018

1,5% a 3% Em 2017, a recuperação se iniciou pelas regiões Sul e Nordeste, nos planos coletivos empresariais.

CRESCIMENTO PROJETADO

Em 2018, os planos de saúde devem recuperar entre 700 mil e 1,4 milhão de beneficiários.


Despesa assistencial per capita na saúde suplementar, VCMH e índice de reajuste da ANS Variação acumulada, 2008 a 2017 (projeção)

Comparativo da evolução do gasto per capita em saúde em países selecionados Em US$ Paridade do Poder de Compra, 2004 a 2014

• Maior utilização dos serviços • Aumento de preços dos insumos • Fraudes e desperdícios • Judicialização da saúde

O crescimento do gasto no Brasil está associado à transição demográfica acelerada e à dupla carga de doenças transmissíveis e crônico-degenerativas.

PRINCIPAIS FATORES CONDIÇÕES ESTRUTURAIS

A retração do mercado não levou à redução de custos. Gastos crescem mais rapidamente que a inflação geral.

Fonte: FenaSaúde, Por Dentro da Saúde Suplementar, Variação da despesa assistencial per capita, março 2018.

Idosos são 13,3% dos beneficiários de planos de saúde e a faixa etária que mais cresceu desde 2005.


Número absoluto e proporção de beneficiários de planos de assistência médica por faixa etária Quantidade em milhões, dezembro 2000 a janeiro 2018

Número índice: evolução do número de beneficiários de planos médicos por faixa etária Dezembro 2005 a janeiro 2018

Enquanto a população até 19 anos cresceu 18,9%, a faixa acima dos 60 anos teve expansão de 60,4%.

Em 2000, para cada beneficiário acima de 60 anos, havia 3 com idade até 19 anos. Essa proporção já é de 1,9 para 1.

Gastos 12 vezes maiores que os da primeira faixa

Variação de preços limitada a 6 vezes entre os extremos

Idosos apresentam multimorbidades e maior utilização de serviços, portanto custo mais elevado da assistência.

Fonte: IESS, Textos para Discussão. Atualização das projeções para a saúde suplementar decorrentes do envelhecimento populacional, n.57, junho 2017.

Gastos com saúde crescem mais rápido que a renda (PIB), sinalizando o limite da nossa capacidade de pagamento.

Fonte: IESS, Textos para Discussão. Fatores associados ao nível de gasto com a saúde: a importância do modelo de pagamento hospitalar, n.64, julho 2017.

Como se distribuíram e cresceram os custos assistenciais da saúde suplementar em 2016

Fonte: FenaSaúde, Guia de Boas Práticas para Evitar Desperdícios em Saúde e Por Dentro da Saúde Suplementar: perfil da população, utilização e despesas, setembro 2017.

Com a crise atual, surge a necessidade de discutir e repensar um modelo sustentável.

O QUE FAZER?

Fontes: OMS, O financiamento da cobertura universal. Berwick, DM e Hackbarth, AD, Eliminating wasting in US health care. Jama, v.306, n.14, 2012. Apud FenaSaúde, Guia de Boas Práticas para Evitar Desperdícios em Saúde e Por Dentro da Saúde Suplementar, setembro 2017.

Quanto custa a ineficiência dos sistemas de saúde: tema à margem da reforma do marco regulatório.

Há correlação direta entre maiores gastos com saúde e o modelo retrospectivo de pagamento hospitalar.

Fonte: IESS, Textos para Discussão. Fatores associados ao nível de gasto com a saúde: a importância do modelo de pagamento hospitalar, n.64, julho 2017.

O que é necessário para que toda a cadeia da saúde suplementar funcione de maneira ordenada?

Uma agenda para a reforma do sistema de saúde: papéis do Estado

•Plano Nacional de Saúde (vigente de 2016 a 2019)

•Regionalização do país

•Prevenção: saneamento básico, educação, alimentação, vacinação

•Formação dos médicos

•Conscientização do cidadão (comunicação)

•Diminuição da carga tributária

Uma agenda para a reforma do sistema de saúde: regulação dos contratos da saúde suplementar

•Inclusão de procedimentos de cobertura obrigatória

•Índice de reajuste (inflação médica)

•Judicialização: órgãos de defesa do consumidor e Judiciário

•Ressarcimento ao SUS

•Tributos

Uma agenda para a reforma do sistema de saúde: necessidade de novos acordos

•Modelos de atenção à saúde baseados em prevenção

•Pagamento por performance, efetividade e qualidade

•Educação e valor dos contratos

•Setor industrial: aparelhos, medicamentos, vacinas, hemoderivados, reagentes de exames diagnósticos

•Prestadores: hospitais, ambulatórios, serviços de diagnóstico e tratamento

PLANOS DE SAÚDE

BENEFICIÁRIOS

FORNECEDORES E PRESTADORES

Uma agenda para a reforma do sistema de saúde: fornecedores e prestadores

•Boas práticas de governança (compliance)

•Transparência

•Ética

•Combate ao desperdício

Autorregulação para a sustentabilidade do setor?

Futuro da atenção privada à saúde

•Nicho pequeno de alto poder aquisitivo

•Prestadores e fornecedores cobrando o preço justo

•Clínicas de baixo custo para consultas e exames

Nós existimos para melhor tratar os pacientes: toda a cadeia do setor deve entregar qualidade com o menor custo possível.

Obrigado Agenor Ferreira da Silva Filho Diretor de Operações (11) 3265 9792 [email protected]

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