a paciente obstétrica na uti

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Yuri Moreira Assis Médico Intensivista Rotineiro UTI Hospital Geral Tarquino Lopes Filho SESSÃO SOTIMA DEZEMBRO 2010 HOSPITAL GERAL TARQUINO LOPES FILHO

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Page 1: A paciente obstétrica na uti

Yuri Moreira Assis

Médico Intensivista

Rotineiro UTI Hospital Geral Tarquino Lopes Filho

SESSÃO SOTIMA DEZEMBRO 2010HOSPITAL GERAL TARQUINO LOPES FILHO

Page 2: A paciente obstétrica na uti

BENEFÍCIOS AO ASSOCIADO AMIB / SOTIMA:• Acesso a periódicos e livros on-line• Descontos especiais em eventos de Medicina Intensiva• Inscrição gratuita em eventos selecionados• Descontos em cursos AMIB• Parcerias com instituições de ensino em nível de graduação e pós-graduação• Publicações específicas em MI – Clínicas Brasileiras de MI, Consensos, livros• RBTI e Jornal do Intensivista, Newsletter on-line • Pagamentos de anuidades com cartão de crédito

TORNE-SE UM SÓCIO AMIB

Page 3: A paciente obstétrica na uti

A paciente obstétrica é significativamente diferente da

população em geral

A gestação envolve mudanças fisiológicas importantes

Apresentam patologias específicas do período, além

das causas gerais de internação na UTI

O tratamento de gestantes e puérperas envolve duas

vidas e tensões familiares além das usuais

Page 4: A paciente obstétrica na uti

Morte materna: óbito da mãe até o 42° dia do

puerpério, ocasionada pela própria gestação ou seu

manejo, independendo do local da gravidez, excluídas

causas acidentais ou incidentais

Morte obstétrica direta: complicações da gravidez,

trabalho de parto ou puerpério

Morte obstétrica indireta: doenças pré-existentes

Near Miss: “quase perda” – mulheres com

complicações potencialmente letais que sobrevivem

somente pela assistência hospitalar ou pelo acaso

Page 5: A paciente obstétrica na uti

“No Brasil a mortalidade materna é um problema sub-dimensionado, associado ao desconhecimento da população quanto à importância do registro vital adequado, a

ocorrência de partos domiciliares não notificados em áreas rurais, à existência de

cemitérios clandestinos, além da dificuldade do preenchimento da declaração de óbito.”

Maria José Oliveira de Araújo

Conferência sobre a Mortalidade Materna no Nordeste, da Política a Ação, Salvador, 2004

Page 6: A paciente obstétrica na uti

RAZÃO DE MORTALIDADE MATERNA (Brasil – 2001):

74,5/100.000 nascidos vivos

Principais causas:

Hipertensão

Hemorragias

Infecções

Complicações do abortamento inseguro

90% ocorrem em hospitais públicos

98% mortes evitáveis

CPI das Causas de Mortalidade materna, 2001

Page 7: A paciente obstétrica na uti
Page 8: A paciente obstétrica na uti
Page 9: A paciente obstétrica na uti

MORTALIDADE MATERNA – SÃO LUIS 1997 - 2008

http://www.portalodm.com.br/relatorios/5-

melhorar-a-saude-das-gestantes/ma/sao-luis

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Page 13: A paciente obstétrica na uti

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO

◦ Prevalência de pacientes obstétricas graves:

◦ 100 – 900/100.000 nascidos vivos

◦ Mortalidade materna nos países desenvolvidos:

7 - 24/100.000 nascidos vivos

◦ Mortalidade materna países em desenvolvimento:

55 – 920/100.000 nascidos vivos

◦ Fatores que influenciam maior número de complicações:

idade, etnia, nível sócio-econômico, tipo de hospital,

tipo de parto, volume de partos do serviço

SOUBRA, 2005

Page 14: A paciente obstétrica na uti

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO

◦ Pacientes submetidas a ventilação mecânica:

18.6 – 100% - OR 0,17 (0,12 – 0,24)

◦ Os escores prognósticos usuais superestimam a

mortalidade nesta população por incluírem

variáveis que se desviam do padrão na gestação –

FC, FR, Ph, volemia

◦ O SOFA parece ser mais acurado como preditor

neste grupo

SOUBRA, 2005

Page 15: A paciente obstétrica na uti

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO

◦ Causas de internação em UTI:

Hipertensão: 57,7 - 87%

Pré-eclâmpsia grave: 9,8 - 65%

Pré-eclâmpsia leve: 2,4 - 16%

Eclâmpsia: 11 - 56%

Síndrome HELLP: 31,7 - 46%

Hemorragia obstétrica: 4,9 – 19,7%

Infecção: 2,1 – 9,8%

Outros diagnósticos: IRNA, TEP/TVP, Cardiopatia, EAP Sepse,

Choque Hemorrágico

◦ Pacientes submetidas a VMI: 3,6%

AMORIM & KATZ; VIGGIANO & VIGGIANO

Page 16: A paciente obstétrica na uti

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO

◦ Média de idade: 24,6 – 25 anos

◦ Paridade:

Nulíparas: 27,7 - 52.3%

Primíparas: 23,3 - 37,6%

Multíparas: 24,4 - 45,1%

◦ Momento da admissão:

Puerpério: 81,4 - 86,6%

Gestação: 12,4 - 12,8%

Pós abortamento ou prenhez ectópica: 1 – 5,8%

AMORIM & KATZ; VIGGIANO & VIGGIANO

Page 17: A paciente obstétrica na uti

PACIENTES DO HTLF 2009:o 19 pacientes procedentes de maternidades da rede

estadual, todas puérperaso Mediana de idade: 22 anoso Paridade: 1 – 6 (mediana 2)o Causas de internação:o Doença hipertensiva: 11 pacientes

o Hemorragia: 4 pacientes

o Infecção: 2 pacientes

o Miocardiopatia periparto: 1 paciente

o Mortalidade: 34%o Necessidade de VMI: 57,8%o Tempo de VMI: 1 – 53 dias (mediana de 1 dia)o 2 pacientes com SDRA

o Tempo de internação na UTI: 6 dias (mediana)

Page 18: A paciente obstétrica na uti
Page 19: A paciente obstétrica na uti

HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO◦ Complicação em cerca de 10% das gestações

◦ Primeira causa de morte materna no Brasil – 35%

◦ Importante causa de prematuridade

◦ Classificação:

HAS crônica: presente antes da 20° semana de gestação

HAS agravada pela gestação

HAS gestacional: transitória ou crônica (caso persista após 12 semanas do parto)

Pré-eclâmpsia e eclâmpsia: hipertensão + proteinúria na gestação iniciada após a 20° semana

Obs.: o edema não é mais necessário ao diagnóstico

Page 20: A paciente obstétrica na uti

HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO◦ Outros sinais de pré-eclâmpsia:

Sintomas cerebrais persistentes – vertigem, tontura, cefaléia, parestesias, etc.

Dor epigástrica ou em HDD

Náuseas, vômitos

Restrição de crescimento fetal

Alterações de laboratório sugestivas de HELLP

◦ NA AUSÊNCIA DE PROTEÍNURIA CONSIDERAR PRÉ-ECLÂMPSIA HIPERTENSÃO ASSOCIADA COM OS SINAIS ACIMA

Page 21: A paciente obstétrica na uti

HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO◦ A classificação pré-eclâmpsia leve, moderada, grave e

iminência de eclâmpsia não deve mais ser utilizada

◦ Considera-se apenas pré-eclâmpsia SEM ou COM sinais de gravidade

◦ ECLÂMPSIA: convulsão que não atribuída a outras causas, tônico-clônico generalizada, em mulheres com pré-eclâmpsia. Pode ocorrer anteparto (70%), intraparto e pós-parto (até 48 h)

◦ Síndrome HELLP: hemólise, elevação de enzimas hepáticas, plaquetopenia

◦ Complicações associadas: EAP, miocardiopatia periparto, CID, insuficiência hepática aguda, etc.

Page 22: A paciente obstétrica na uti

HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO◦ TRATAMENTO:

O único tratamento efetivo da pré-eclâmpsia / eclâmpsia que interrompe o processo patológico é a interrupção da gestação

O restante da terapêutica destina-se a estabilização da paciente, preservação da vitalidade fetal e posterior suporte materno.

◦ Na UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA serão tratadas as pacientes com pré-eclâmpsia complicada, eclâmpsia e síndrome HELLP

Page 23: A paciente obstétrica na uti

HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO1 - CONDUTA NA EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA:

Profilaxia da crise convulsiva: SULFATO DE MAGNÉSIO – antagonista do cálcio intracelular, aumenta PGI2 – alívio do vasoespasmo. Nível terapêutico: > 3,5 mEq/l

ESQUEMAS DE APLICAÇÃO: SULF. DE MG 10 OU 50%:

ZUSPAN: ATAQUE – 6 g IV EM 30 MIN EM BIC. + MANUTENÇÃO – 1 g/h IV POR 24 HORAS EM BIC.

PRITCHARD: 4 g IV + 10 g IM (5 g EM CADA GLÚTEO) + 5 g IM 4/4 h POR 24 h (CASOS ESPECIAIS)

Page 24: A paciente obstétrica na uti

HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO TOXICIDADE DO MAGNÉSIO: bloqueador

neuromuscular periférico:

Redução de reflexos profundos, depressão respiratória

Parada cardiorrespiratória

MONITORIZAÇÃO:

Pesquisa de reflexo patelar 4/4 h , caso abolido pesquisa dos reflexos profundos

Controle da diurese: alvo > 25 ml/h

Caso abolição de reflexos ou redução da diurese –INTERROMPER A INFUSÃO

DEIXAR GLUCONATO DE CÁLCIO PREPARADO EM CASO DE DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA OU PCR

Page 25: A paciente obstétrica na uti

HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO CONTROLE PRESSÓRICO:

INDICAÇÕES:

PAS > 180 E PAD > 120 mmHg, após repouso em DLE

Encefalopatia hipertensiva

Edema agudo de pulmão

OBJETIVO: redução de 10 a 20% dos níveis pressóricos

TERAPÊUTICA

HIDRALAZINA 5 mg IV BOLUS, pode ser repetida a cada 30 min. até dose máxima: 20 mg. Metanálise recente concluiu que esta pode não ser a droga de primeira escolha, por ser pouco tolerada que os outros anti-hipertensivos utilizados (MAGEE, 2003).

Page 26: A paciente obstétrica na uti

HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO CONTROE PRESSÓRICO: NIFEDIPINA: 10 mg VO, repetir a cada 30 min. até

queda da PA. NÃO FAZER SUBLINGUAL: QUEDA EXCESSIVA, EFEITO DE ROUBO

CAPTOPRIL: 25 mg, VO ou SL, contra indicado na gestação, após o parto pode ser utilizado, dose máxima 100 mg

LABETALOL: 20 mg. IV, pode ser aumentado até 80 mg, a cada 15 min. Descrito na literatura como o mais usado internacionalmente, pouco usado em nosso meio.

HIPERTENSÃO REFRATÁRIA NITROPRUSSIATO DE SÓDIO: contra indicado na gestação,

após a resolução é primeira escolha na HAS de difícil controle

DIAZÓXIDO: BOLUS de 30 mg IV, pouco disponível em nosso meio.

Page 27: A paciente obstétrica na uti

HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO CONTROE PRESSÓRICO:

CUIDADOS:

NÃO REDUZIR EXCESSIVAMENTE A PRESSÃO –EFEITO DE ROUBO ÚTERO-PLACENTÁRIO

MONITORIZAR PA, FC E FCF (fetal) após uso de HIDRALAZINA – taquicardia

CUIDADO COM ASSOCIAÇÃO DE ANTI-HIPERTENSIVOS E BLOQUEIO PERIDURAL –HIPOTENSÃO ABRUPTA

EM NOSSO MEIO NIFEDIPINA É A DROGA DE SEGUNDA ESCOLHA NA FALTA DE HIDRALAZINA

Page 28: A paciente obstétrica na uti

HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO2 - CONDUTA OBSTÉTRICA

ATIVA X CONSERVADORA

Avaliar paciente clinicamente: UR, CR, PROTEINÚRIA 24 H, CLEARENCE DA CREATININA, TRANSAMINASES, BILIRRUBINAS, DHL, FOSFATASE ALCALINA, GLICEMIA, COAGULOGRAMA, ELETRÓLITOS, ECG, FUNDOSCOPIA, AMILASE

USG OBSTÉTRICA COM DOPPLER, USG ABDOME

CT ABDOME / CRÂNIO – SE INDICAÇÃO ABSOLUTA PODEM SER REALIZADAS.

AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL

Page 29: A paciente obstétrica na uti

HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO ATIVA X CONSERVADORA

Indicações de conduta conservadora:

Idade gestacional < 35 semanas

Maturidade pulmonar fetal ausente

Boa vitalidade fetal

Ausência de complicações maternas

Conduta ativa:

IG > 35 semanas, maturidade pulmonar fetal presente

Vitalidade fetal comprometida

Complicações maternas associadas

SINDROME HELLP (mesmo que laboratorial)

Page 30: A paciente obstétrica na uti

HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO3 - ANTI-HIPERTENSIVOS NA CONDUTA

CONSERVADORA:

Alfametildopa: primeira escolha – iniciar com 750 mg/dia, progredir até 2 g /dia, após isto iniciar novas drogas caso necessário

Hidralazina: inicio com 75 mg/dia, dose máxima: 200 mg/dia

Outras: pindolol, verapamil, anlodipina, nifedipina retard, atenolol, nitroglicerina transdérmica

Contra-indicados: diuréticos – depleção volêmica, aumentam risco de IRNA, uso apenas no EAP; IECA/AT2 – oligoidramnio e deformidades esqueléticas.

Page 31: A paciente obstétrica na uti

HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO4 - CORTICOTERAPIA PARA ACELERAÇÃO DE

MATURIDADE FETAL

Indicações:

IG 26 – 34 semanas

Maturidade pulmonar fetal ausente

Ausência de indicação de interrupção imediata

Esquema: BETAMETASONA 12 g IM, repetir com 24 horas.

Page 32: A paciente obstétrica na uti

HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO5 - CUIDADOS PÓS-PARTO

SULFATO DE MAGNÉSIO: manter por 24 horas, pode ser mantido se níveis pressóricos muito elevados ou sinais de gravidade por até 72 h.

Evitar hiperhidratação

Proteção gástrica: liberar dieta assim que possível, utilizar IBP’S ou ranitidina

Profilaxia do TEP: logo após o parto, manter até deambulação, avaliar possíveis contra-indicações –heparina não fracionada ou enoxaparina

Controle pressórico no puerpério: ANLODIPINA, NIFEDIPINA RETARD, CAPTOPRIL, BETABLOQUEADOR,

EVITAR METILDOPA!!!

MAIOR RISCO DE REBOTE

Page 33: A paciente obstétrica na uti

HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO◦ ECLÂMPSIA

SUPORTE DE VIDA: ABC

ANTICONVULSIVANTES: SULFATO DE MAGNÉSIO

Reduz mortalidade materna, reduz risco de recorrência

Não há urgência em abolir a crise convulsiva inicial –proteger VA, aspirar secreções, intubar se necessário, acesso venoso periférico calibroso, iniciar sulfato de magnésio

Evitar lesões maternas na crise: contenção suave, cabeceira elevada, manter em DLE.

Se recorrência: REPETIR MEIA DOSE INCIAL (3 g), INICIAR FENITOÍNA (PLENA), REALIZAR REM, SE DISPONÍVEL, OU CT PARA AFASTAR HEMORRAGIA

Page 34: A paciente obstétrica na uti

HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO◦ ECLÂMPSIA

AVALIAR NECESSIDADE DE OUTRAS DROGAS ANTICONVULSIVANTES

Benzodiazepínicos: midazolan, diazepan, lorazepan

Propofol

AVALIAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL

VITALIDADE FETAL E EXAME OBSTÉTRICO

CONTROLE PRESSÓRICO

ESTABILIZAÇÃO DO QUADRO E MONITORIZAÇÃO:

Evitar diuréticos (fazer apenas se EAP), profilaxia do TEP

Page 35: A paciente obstétrica na uti

HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO◦ ECLÂMPSIA

DECISÃO POR CONDUTA CONSERVADORA – por apenas 24 h para uso de corticóide

CONDIÇÕES:

ECLÂMPSIA NÃO COMPLICADA

AUSÊNCIA DE RECORRÊNCIA APÓS MgSO4

FETO VIVO COM IG > 26 E < 32 SEMANAS

CONDIÇÕES PARA MONITORIZAÇÃO – VAGA NA UTI

INTERROMPER GESTAÇÃO ASSIM QUE FEITO O CORTICÓIDE – 12 HORAS APÓS

NO PARTO MANTER INFUSÃO DE MgSO4, ANALGESIA DE CONDUÇÃO, ANESTESIA RAQUI OU BLOQUEIO EPIDURAL

Page 36: A paciente obstétrica na uti

HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO◦ ECLÂMPSIA TARDIA Até 72 h pós parto

Tratamento com MgSO4, fenitoína ou outros anticonvulsivantes

Investigar outras etiologias: TROMBOSE VENOSA CEREBRAL

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA

FEOCROMOCITOMA

LESÕES EXPANSIVAS DO SNC

ABSCESSO CEREBRAL

EPILEPSIA

DHE

Page 37: A paciente obstétrica na uti

HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO◦ COMPLICAÇÕES: Oligúria, Insuf. Renal Aguda

Coagulação Intravascular Disseminada (CID)

Síndrome HELLP

Edema Agudo de Pulmão

Hemorragia Intracraniana

Coma

◦ OLIGÚRIA E IRNA: Avaliar se pré-renal ou renal, se necessário introduzir

monitorização hemodinâmica invasiva,

Ajustar reposição volêmica por metas

Diuréticos se hipervolemia

Terapia dialítica precoce se indicada

Page 38: A paciente obstétrica na uti

SÍNDROME HELLP◦ Complicação de pré-eclâmpsia e eclâmpsia com

HEMOLISE (anemia hemolítica microangiopática), ELEVAÇÃO DE ENZIMAS HEPÁTICAS e PLAQUETOPENIA

◦ 2 – 12% de incidência nos casos de pré-eclâmpsia e eclâmpsia

◦ Mais comum nas formas graves e em pacientes mais velhas

◦ 70% dos casos no anteparto

◦ Alto risco de morte materna

◦ Alta mortalidade perinatal

IMIP, 2000

Page 39: A paciente obstétrica na uti

SÍNDROME HELLP◦ PATOGENIA: Ativação da coagulação

Trombocitopenia

Anemia hemolítica microangiopática

Isquemia hepática – necrose periportal e distensão da cápsula de Glisson

◦ CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS Hemólise: esfregaço anormal do sangue periférico

(esquizocitose, anisocitose, equinocitose, pecilocitose), bilirrubina total > 1,2 mg%

Elevação de enzimas hepáticas: TGO > 70 UI/L, DHL > 600 UI/L

Plaquetopenia: PLT < 100.000/mm3

SIBAI, 1990

Page 40: A paciente obstétrica na uti

SÍNDROME HELLP◦ CLASSIFICAÇÃO:

SD. HELLP COMPLETA: todos os parâmetros diagnósticos

SD. HELLP INCOMPLETA: um ou mais parâmetros alterados. A alteração isolada mais comum é elevação de enzimas hepáticas

SD. HELLP CLÍNICA: presença de manifestações clínicas

SD. HELLP LABORATORIAL: parâmetros laboratoriais sem sinais clínicos

IMIP, 2000

◦ SINAIS CLÍNICOS

Epigastralgia, dor no HDD, náuseas, vômitos

Colúria, hematúria, icterícia

Gengivorragia ou outras hemorragias pontuais

Choque hemorrágico – RUPTURA DE HEMATOMA SUBCAPSULAR

Page 41: A paciente obstétrica na uti

SÍNDROME HELLP◦ DIAGNÓSTICO PRECOCE: rastreamento de todas as

pacientes com pré-eclâmpsia e eclâmpsia

◦ PREDIÇÃO: D-dímero e haptoglobina – marcadores precoces

◦ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Esteatose hepática aguda da gestação - EHAP

Síndrome hemolítico-urêmica - SHU

Coagulação intravascular disseminada - CID

Púrpura trombocitopênica trombótica – PTT

Page 42: A paciente obstétrica na uti

SÍNDROME HELLP◦ CONDUTA: Interrupção da gestação antes das

manifestações clínicas reduz mortalidade materno-fetal

CONDUTA OBSTÉTRICA ATIVA É IMPERIOSA

Avaliação e estabilização materno-fetal

Suporte intensivo

Avaliação de IG e vitalidade fetal

Interrupção da gestação

Tratamento das complicações

Medidas para aceleração da recuperação materna

Medias sem eficácia comprovada – NÃO FAZER!!!

Expansão de volume plasmático

Drogas antitrombóticas

Plasmaférese

Page 43: A paciente obstétrica na uti

SÍNDROME HELLP◦ ESTABILIZAÇÃO MATERNA: Rastreamento e correção da coagulopatia Tratamento específico das alterações – plaquetopenia, CID[

Evitar procedimentos invasivos, se possível

Caso necessários, observar testes de coagulação das últimas 6 horas (consumo rápido) e efetuar reposições necessárias

Plaquetas – indicações de transfusão

< 20.000/mm3 – transfusão obrigatória[

< 50.000/mm3 – se parto cirúrgico ou qualquer manifestação hemorrágica

Posologia: 01 U/ 10 Kg de peso – até 10 U – seguidas

CID: plasma fresco congelado – reposição de fatores de coagulação; crioprecipitado – hipofibrinogênemia

Hemoconcentrado – choque hipovolêmico

Page 44: A paciente obstétrica na uti

SÍNDROME HELLP◦ ESTABILIZAÇÃO MATERNA: Terapia anticonvulsivante: MgSO4 – EM TODAS AS

PACIENTES COM HELLP, manter por 24 h após parto

Terapia anti-hipertensiva: manter PAS < 180 mmHg, PAD < 120 mmHg, na vigência de encefalopatia hipertensiva ou EAP

◦ INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO – decisão obstétrica quanto a via de parto CUIDADOS ESPECIAIS NA CESARIANA Incisão longitudinal – menor risco de hemorragia e hematoma

Hemostasia rigorosa – técnica hemostática, não suturar peritônio, utilizar dreno sentinela

Tratamento da coagulopatia

Vigilância pós-operatória rigorosa – alto risco de hemorragia

Page 45: A paciente obstétrica na uti

SÍNDROME HELLP◦ COMPLICAÇÕES E EMERGÊNCIAS Hematoma capsular íntegro: tratamento conservador do

hematoma – repouso, monitorização da hematimetria, vigiar sinais de hipovolemia e abdome agudo, reserva de sangue, acompanhamento por imagem

Hematoma roto: emergência crítica – indicação de laparotomia de urgência com equipe multidisciplinar, tamponamento com compressas e second look, transfusão de sangue compatível – ALTA MORTALIDADE!!!

Síndrome antifosfolípide catastrófica: rápida deterioração do estado clínico, trombose de 3 ou mais órgãos, cursa com hipertensão maligna, IRNA, CID, trombose disseminada e HELLP – terapia de suporte a HELLP, utilizar imunoglobulina IV (1g/Kg/dia – 5 dias), plasmaférese repetida. Prognóstico reservado

Page 46: A paciente obstétrica na uti
Page 47: A paciente obstétrica na uti

CHOQUE HEMORRÁGICO◦ Hemorragias representam a segunda maior causa de

morte materna no Brasil

◦ Pode decorrer de diversas complicações obstétricas:

◦ Lacerações genitais: 1:8 casos

◦ Atonia uterina: 1:20 – 1:50 casos

◦ DPPNI: 1:80 – 1:150 casos

◦ Retenção placentária: 1:100 – 1:150 casos

◦ Acretismo placentário: 1:2.000 – 1:2.500 casos

◦ Ruptura uterina: 1:2.300 casos

◦ Inversão uterina aguda: 1:6.400 casos

Page 48: A paciente obstétrica na uti

CHOQUE HEMORRÁGICO◦ Alterações hemodinâmicas da gravidez normal:

◦ Aumento do volume sanguíneo – 40 – 50%

◦ Aumento da água corporal total

◦ Aumento da absorção de sódio tubular

◦ Aumento do número de glóbulos vermelhos – 20%

◦ Aumento do débito cardíaco – 30 – 50%

◦ Redução discreta da PAS

◦ Redução expressiva da PAD

◦ Aumento da pressão diferencial

◦ Redução da resistência vascular sistêmica e pulmonar

◦ Manutenção das pressões de artéria pulmonar

◦ Fluxo sanguíneo útero-placentário - > 600 ml/min.

Page 49: A paciente obstétrica na uti

CHOQUE HEMORRÁGICO◦ Alterações hemodinâmicas da gravidez normal:

◦ Importância:

Preparação da grávida para perdas sanguíneas do parto

– em torno de 500 ml em parto normal e 1000 ml em

parto cirúrgico

Em situações anômalas tende a agravar o quadro

hemorrágico

Hemorragias pelo sítio placentário pode ser

rapidamente exsanguinantes

Page 50: A paciente obstétrica na uti

CHOQUE HEMORRÁGICO◦ Conduta:

◦ ABC’s: ◦ Necessidades maternas de oxigênio são aumentadas

◦ Baixa tolerância do feto a hipoxemia relativa

◦ RCP:◦ Efetuar a RCP em posição de TRENDENLEMBURG – facilitar o

retorno venoso – e DESVIO MANUAL DO ÚTERO PARA A ESQUERDA – facilitar o fluxo útero-placentário

◦ Seguir o algoritmo padronizado do ACLS

◦ Conduta obstétrica: assim que estabilizada está indicada a interrupção da gestação E caso manobras de ressucitação ineficazes nos primeiros 2-3 minutos – CESAREANA IN EXTREMIS – HÁ RELATOS DE RESPOSTA MATERNA APÓS A INTERRUÇÃO IN EXTREMIS

◦ Em caso de óbito materno: CESAREANA POST MORTEN

Page 51: A paciente obstétrica na uti

CHOQUE HEMORRÁGICO◦ Conduta:

◦ REPOSIÇÃO VOLÊMICA:

◦ Expansão inicial com cristalóides – 3.000 ml – NÃO APENAS RESTAURAR VOLEMIA MAS ATINGIR A HIPERVOLEMIA FISÍOLÓGICA DA GESTAÇÃO (APÓS A 20° SEMANA)

◦ Exame físico desproporcional às perdas sanguíneas –ATENÇÃO ÀS PEQUENAS ALTERAÇÕES DE SINAIS VITAIS

◦ O feto tem baixa tolerância a hipoxemia – PERDAS SUBCLÍNICAS JÁ AFETAM O CONCEPTO

◦ MANTER ÚTERO DESVIADO PARA ESQUERDA – facilita retorno venoso e a circulação útero-placentária

◦ NO RESTANTE SEGUIR OS ALGORITMOS DO ATLS E ORIENTAR-SE POR METAS DE REPOSIÇÃO VOLÊMICAS PADRONIZADAS

Page 52: A paciente obstétrica na uti

CHOQUE HEMORRÁGICO◦ Conduta:

◦ Metas de ressucitação:

◦ PAS > 90 mmHg

◦ Débito urinário 0,5 ml/kg/h

◦ Lactato < 1,2 mol/l

◦ Hemoglobina > 7,0 g%

◦ PVC 8 – 12 mmHg

◦ SVcO2 > 70% (se disponível

Não está indicada a punção venosa central durante o tratamento

inicial do choque

Page 53: A paciente obstétrica na uti

CHOQUE HEMORRÁGICO◦ Conduta:

◦ Hemoderivados:

◦ Reposição de hemoconcentrado compatível – os algoritmos anteriores

indicavam reposição de um volume de sangue para cada três de cristalóides

(3:1) – A LITERATURA ATUAL MOSTRA UMA TENDÊNCIA PARA PADRONIZAR

1:1:1 – CRISTALÓIDE, CONCENTRADO E PLASMA – AINDA NÃO HÁ

CONSENSO!!!

◦ Plasma e plaquetas – USO BEM DEFINIDO APENAS EM COAGULOPATIA BEM

DEFINIDA – DOCUMENTADA POR EXAMES LABORATORIAIS. Concentrado de

plaquetas está indicado se PLAQUETAS < 50.000/mm3 COM SANGRAMENTO

ATIVO ou se PLAQUETAS < 20.000/mm3 MESMO SEM SANGRAMENTOS – 01

UI/10 kg

◦ Crioprecipitado – indicado apenas na CIVD – em vigência de

hipofibrinogênemia. Em gestantes é recomendado o uso de crioprecipitado

Rh compatível – 01 UI/10 kg/dia

Page 54: A paciente obstétrica na uti

CHOQUE HEMORRÁGICO◦ Conduta:

◦ Interrupção da hemorragia:

◦ Identificar foco de sangramento

◦ Os 4 “T” da hemorragia obstétrica

◦ Tono – hipotonia, atonia uterina

◦ Tecido – retenção placentária, descolamento placentário, placenta prévia

◦ Trauma – laceração, tocotraumatismos

◦ Trombina – CIVD

◦ Interrupção da gravidez: em casos como DPPNI, placenta prévia

◦ Atonia uterina: manobras - massagem uterina, tamponamento, curagem – e drogas – ocitocina e ergotamina

Page 55: A paciente obstétrica na uti

CHOQUE HEMORRÁGICO◦ Conduta:

◦ Revisão do canal do parto

◦ Métodos cirúrgicos para controle da hemorragia:

◦ Compressão da aorta

◦ Ligadura bilateral das aa. hipogástricas

◦ Histerectomia

◦ Embolização de artérias uterinas

◦ Drogas vasoativas: em princípio devem ser evitada na

gestação em curso devido a restrição de fluxo útero-

placentário

Page 56: A paciente obstétrica na uti

COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA - CID◦ Síndrome hemorrágica associada com trombose

microvascular e ocasionalmente dos grandes vasos com múltiplas hemorragias e isquemia de órgãos alvo

◦ Devido as alterações fisiológicas da coagulação na gravidez e ao consumo de plaquetas e fatores de coagulação no parto, a paciente obstétrica tem risco aumentado para CID

◦ Os principais fatores de risco são as hemorragias do terceiro trimestre e do quarto período

◦ Aumento importante da morbi-mortalidade materna

Page 57: A paciente obstétrica na uti

COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA -CID◦ Hipercoagulabilidade na gestação normal:

◦ Aumento de fibrinogênio e dos fatores VII, VIII, IX e X

◦ Ativador de plasminogênio derivado da placenta

◦ Redução da atividade fibrinolítica do plasma e redução do número de plaquetas

◦ Mecanismos da CID na gestação:◦ CID transitória durante o TP, com atividade máxima no

momento do parto – preparação para perdas

◦ Em situação patológica – ativação de vias intrínseca pela lesão endotelial e extrínseca por destruição da tromboplastina tissular

◦ Indução de atividade pró-coagulante em linfócitos, neutrófilos e plaquetas – por toxinas bacterianas

◦ Consumo de plaquetas e fatores da coagulação de forma variável em múltiplos órgãos

Page 58: A paciente obstétrica na uti

COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA – CID COLÁGENO

XII XIIa

XI Xia

IX Ixa

VII

X Xa

V

II Iia

FIBRINOGÊNIO

FIBRINA

PRÉ-ECLÂMPSIA

HIPOVOLEMIA

SEPTICEMIA

DPPNI

EMBOLIA POR LIQUIDO AMNIÓTICO

FETO MORTO RETIDO

ABORTAMENTO INDUZIDO

SEPSE INTRA-UTERINA

NTG

ACRETISMO PLACENTÁRIO

HEMOLISE INTRAVASCULAR

HEMOTRANSFUSÃO INCOMPATÍVEL

GRANDE HEMORRAGIA

SEPTICEMIA

LESÃO ENDOTELIAL

TROMBOPLASTINA

FOSFOLÍPIDIO

Page 59: A paciente obstétrica na uti

COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA - CID◦ Conseqüências clínicas da coagulopatia de consumo:

◦ Tendência ao sangramento – consumo de plaquetas e fatores –efeitos anticoagulantes dos produtos da degradação da fibrina

◦ HEMORRAGIA HIPOVOLEMIA + HIPOTENSÃO = ISQUEMIA TISSULAR

◦ Obstrução circulatória HIPOPERFUSÃO TECIDUAL

LESÃO TISSULAR ISQUÊMICA

Isquemia tissular lesão de múltiplos órgãos:

IRnA PRÉ RENAL – NTA, NECROSE CORTICAL

SDRA

Associação com anemia hemolítica microangiopática:

HEMÓLISE

ANEMIA, HEMOGLOBINEMIA, HEMOGLOBINÚRIA

ALTERAÇÕES DA MORFOLOGIA ERITROCITÁRIA

Page 60: A paciente obstétrica na uti

COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA - CID◦ Quadro clinico e laboratorial:

◦ Hemorragia genital: profusa, contínua, sem coágulos; hemorragia extra-genital: gengivorragia, de sítios de punção, de FO, episiotomia, epistaxe; hemorragias internas: sub cutâneo, retroperitônio, aponeurose; hemorragias cerebrais, petéquias, hematomas

Palidez, sudorese, taquicardia, choque, IRnA, SDRA, isquemia e grangrena de extremidades

Hipofibrinogênemia - < 100 mg%, instalação tardia devido ao aumento fisiológico na gestação

Plaquetas < 100.000/mm3

Tempo de protrombina: fatores II, V, VII e X – inferior a 40%

Tempo de tromboplastina: fatores VIII, IX, XI, XII, II, V e X –alterações maiores que 30% na CID

Elevação dos PDF (prod. Degradação do fibrinogênio), elevação do D-dímero, depleção de anti-trombina III

Page 61: A paciente obstétrica na uti

COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA - CID◦ Tratamento:

1. Tratamento do choque: como já discutido anteriormente

2. Tratamento dos distúrbios da coagulação:

Correção da hemoglobina acima de 7 g%

Plasma fresco congelado – aumenta a antitrombina III e fornece fatores da coagulação – PORÉM - fatores presentes no PFC são rapidamente degradados pela plasmina e aumentam a trombose microvascular na CID – DEVE SER USADO COMO MEDICA INICIAL PORÉM EM SEGUIDA DEVE-SE PREFERIR O USO DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS LAVADAS, PLAQUETAS E SE DISPONÍVEL CONCENTRADO DE ANTITROMBINA III

Crioprecipitado: rico em fibrinogênio, não contém a ATIII, indicado em casos graves com sangramento incontrolável e fibrinogênio < 100 mg%

Page 62: A paciente obstétrica na uti

COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA - CID◦ Tratamento:

Fibrinogênio: o concentrado não é mais utilizado – PIORA DA CID PELO CONSUMO DE ATIII – REPOSTO PELO CRIOPRECIPITADO

Plaquetas: 01 UI/ 10 kg de peso – se < 50.000 /mm3 em vigência de sangramento ou < 20.000 em qualquer momento

Concentrado de ANTITROMBINA III: tem demonstrado efetividade na CID – se disponível determinar dose – Unidades necessárias = (nível desejado – nível inicial) X 0,6 X

peso corporal em kg – nível desejado deve ser 125%

Calcular a dose e aplicar a cada 8 horas

Heparina: heparina não fracionada 5.000 ui a cada 6 ou 8 horas ou enoxaparina 40 mg a cada 12 horas em todas as pacientes com CID a não ser em CASOS FULMINANTES OU COM PRESENÇA DE HEMORRAGIA CEREBRAL

Page 63: A paciente obstétrica na uti

COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA - CID◦ Tratamento:

◦ Correção da causa da hemorragia – não postergar procedimento cirúrgico, que deve ser realizado assim que estabilidade mínima for atingida

◦ Feto vivo – proceder cesárea◦ Feto morto – havendo condições mínimas maternas e parto

previsto para próximas 4 horas – parto transpélvico. Em vigência de sangramento, quadro clínico descompensado –cesárea

◦ Tratamento da pré-eclâmpsia / eclâmpsia, incluindo interrupção da gestação

◦ Na maioria dos casos há melhora após 24 horas da resolução da causa

◦ Tratamento das complicações associadas – IRnA, SDRA, FMOS, SEPSE

Page 64: A paciente obstétrica na uti
Page 65: A paciente obstétrica na uti

CHOQUE SÉPTICO E SEPSE PUERPERAL◦ Condições predisponentes na gestação:

◦ Abortamento séptico

◦ Corioamnionite

◦ Endomiometrite

◦ Infecção de sítio cirúrgico – pós cesárea

◦ Infecções sistêmicas – pneumonia, pielonefrite, apendicite, etc.

◦ Envolvimento polimicrobiano em infecções pélvicas, com predomínio de gram negativos e anaeróbios:

E. coli – 25 – 50%

Klebisiella, Enterobacter, Serratia – 20 – 30%

Proteus e Providencia – 10%

Pseudomonas – 10%

Streptococcus, Staphylococcus aureus, Clostridium, etc.

Page 66: A paciente obstétrica na uti

CHOQUE SÉPTICO E SEPSE PUERPERAL◦ Diagnóstico da sepse puerperal e choque séptico

◦ Alto índice de suspeição

◦ Critérios de SIRS + FOCO INFECIOSO EVIDENTE OU SUSPEITADO

◦ Na suspeita de sepse - iniciar protocolos organizados de atendimento à sepse:

◦ RESSUCITAÇÃO INICIAL COM 20 ml/kg EM 30 min., MANTER VOLEMIA BASEADA EM METAS (PVC, LACTATO, SVCO2)

◦ COLETA DE CULTURAS

◦ INICIO IMEDIATO DE ANTIBIÓTICOS DE LARGO EXPECTRO

◦ DOSAR LACTATO SÉRICO

◦ PUNÇÃO DE ACESSO VENOSO CENTRAL

◦ COLETAR GASOMETRIA ARTERIAL E VENOSA CENTRAL

◦ TRATAMENTO DO FOCO SE POSSIVEL:

◦ Abortamento infectado – curetagem

◦ Endomiometrite / corioamnionite com necrose – histerectomia

◦ Drenagem de abscessos pélvicos e sítio cirúrgico

Page 67: A paciente obstétrica na uti

CHOQUE SÉPTICO E SEPSE PUERPERAL◦ Tratamento subseqüente:

◦ Suporte respiratório – oxigênio suplementar, manter perviedade da via aérea, INTUBAÇÃO SE NECESSÁRIA NÃO DEVE SER POSTERGADA. Utilizar estratégia protetora de ventilação mecânica – VC: 6 – 8 ml/kg, Pplatô < 35 cmH2O, FIO2 mínima necessária para oxigenação adequada, PEEP inicial: 5 cmH2O, modo assisto-controlado a volume

◦ Sedação: se necessário para manter sincronia na ventilação mecânica

◦ Suporte hemodinâmico: reposição volêmica guiada por metas, vasoconstritores – noradrenalina e dopamina – e inotrópicos –dobutamina – conforme necessidade

◦ Corticóides: uso controverso, indicados na instabilidade hemodinâmica refratária ao uso de DVA’s, em suspeita de insuficiência adrenal relativa

Page 68: A paciente obstétrica na uti

CHOQUE SÉPTICO E SEPSE PUERPERAL◦ Tratamento subseqüente:

◦ Antibioticoterapia na paciente obstétrica:

◦ Necessária cobertura para gram negativos e anaeróbios

◦ Infecções polimicrobianas e domiciliares

◦ Ceftriaxona + metronidazol: esquema de primeira escolha

◦ Ampicilina + gentamicina + clindamicina: segunda escolha, problemas relacionados a nefrotoxicidade

◦ Ciprofloxacina + metronidazol ou clindamicina

◦ Outras possibilidades: ampicilina/sulbactan, imipenem, meropenem – evitar carbapenêmicos – indução de cepas resistentes

◦ Descalonar antibióticos assim que disponíveis resultados de culturas

Page 69: A paciente obstétrica na uti

CHOQUE SÉPTICO E SEPSE PUERPERAL◦ Tratamento subseqüente:

◦ Outras medidas:◦ Proteção gástrica: ranitidina, omeprazol

◦ Nutrição enteral precoce, assim que disponível a via

◦ Prevenção do tromboembolismo venoso: HNF X HBPM

◦ Terapia dialítica precoce na IRnA

◦ Monitorização: OXIMETRIA, CARDIOSCOPIA, PVC, PA INVASIVA, GASOMETRIA SERIADA, CATETER DE ARTÉRIA PULMONAR (???)

◦ Proteína C ativada recombinante: controversa, indicada em casos selecionados com APACHE II > 25, alto risco de complicações hemorrágicas

◦ Controle glicêmico: deve ser feito de rotina, com metas em torno de 140 mg/dl

Page 70: A paciente obstétrica na uti

CONCLUSÕES:

◦ Ainda há grande número de complicações maternas no nosso

país, particularmente no nosso estado

◦ A morbi-mortalidade destas pacientes é subestimada devido

à notificação inadequada

◦ Em contra-partida estas pacientes são muito beneficiadas de

suporte intensivo, com mortalidade reduzida em comparação

com outras populações de pacientes graves

◦ A maioria das mortes maternas é portanto plenamente

evitável

Page 71: A paciente obstétrica na uti

CONCLUSÕES:

◦ A maioria das intercorrências graves nesta população

são causadas por doença hipertensiva, complicações

hemorrágicas e infecciosas, sendo potencialmente

tratáveis na maior parte dos casos

◦ A cooperação das equipes da Terapia Intensiva e

Obstetrícia é fundamental na resolução destes casos,

grande parte destas pacientes demanda condutas

cirúrgicas e intervenções obstétricas imediatas

Page 72: A paciente obstétrica na uti

A morte materna é uma

tragédia que pode e deve

ser evitada.

Page 73: A paciente obstétrica na uti

Feliz Natal e Obrigado!!!