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A laringe e voz…

Você já se imaginou sem voz?

Importância da voz Expressão artística

Atores

Cantores

Importância da voz Instrumento de trabalho (70% trabalhadores)

Vendedores

Recepcionistas

Radialistas

Professores

Operadores de

telemarketing

Médicos

…

Como a voz é produzida

1. Ar dos pulmões

2. Vibração das pregas vocais

3. Som “moldado”

garganta

boca

língua

lábios

1

2

3

Como a voz é produzida Vibração das pregas vocais

Você sabia?

– Durante a vibração, uma prega vocal encosta na outra cerca de 100~300 vezes por segundo

Como a voz é produzida Vibração das pregas vocais

Respiração Fala

Como a voz é produzida

Voz

pode ser regulada

graves / agudos

alto / baixo

tipo de voz

permite produção de uma série de sons diferentes

Voz grave

Voz aguda

Mas…

Elas também têm seus limites…

Falar demasiadamente

Gritar

Tossir ou pigarrear

excessivamente

Falar em ambientes ruidosos

Falar muito quando gripado

…

Voz Uso abusivo

Agressão

cigarro

álcool

gripe

…

lesão / doença

Quando as pregas vocais estão doentes

Rouquidão

Cansaço ao falar

Falhas ou perda de voz

Pigarro

Dor ou ardência na garganta

Dificuldade para engolir

…

Laringite


hematoma


Nódulos (“calos”)


Pólipos


CÂNCER de laringe


CÂNCER de laringe

Brasil: 2o país no mundo em incidência

Relacionado a tabagismo e etilismo

Rouquidão pode ser o 1o sintoma

Grandes possibilidades de CURA, desde que diagnosticado no início do quadro


Quando devo consultar o otorrinolaringologista?

Rouquidão persistente por mais de 2 semanas

Perda súbita da voz, sem um quadro gripal associado

Se você fuma, estes conselhos são ainda mais importantes…

Importância da voz do trabalhador

Custos sociais

Nos EUA: diariamente, 28 milhões de trabalhadores tem problemas vocais. Custo anual com tratamento e ausência no trabalho = 2,5 bilhões de dólares.

No Brasil: apenas entre os professores, estima-se que 2% estejam afastados por rouquidão. Perda anual = R$100 milhões.

Cuidados com a voz Mitos e crendices:

Tomar conhaque para “aquecer” a voz…

Dar um grito antes de falar em público libera as tensões…

Pigarrear ajuda pois limpa as pregas vocais…

Cochichar é bom pois poupa a voz…

Chupar pastilhas é bom para a voz…

pastilhas, principalmente se conferem um efeito anestésico, podem ser prejudiciais pois podem mascarar os sintomas de uma inflamação, por exemplo. Se o paciente fala nessas condições, pode haver prejuízo para a voz

Cuidados com a voz O que você não deve fazer:

Não gritar

Não cochichar

Não pigarrear ou tossir à toa

Não forçar a voz,

principalmente quando

gripado


Não fumar

Não consumir álcool em excesso


Não praticar exercícios físicos falando: Durante o esforço físico, ocorre aumento no grau de fechamento glótico, podendo gerar sobrecarga durante a fonação

Não falar em demasia em ambiente de fumantes : A fumaça do cigarro é um irritante às

mucosas do trato vocal e pode levar ao comprometimento do batimento ciliar do trato respiratório e ressecamento da prega vocal

em ambientes barulhentos ou abertos

em período pré-menstrual

após ingerir grandes quantidades de aspirinas, calmantes ou diuréticos

No período pré-menstrual há retenção de fluídos pelo corpo e também nas pregas vocais. O “edema” resultante pode prejudicar o desempenho vocal em profissionais como cantores, p.e. A voz tende a ficar mais grave. Nesse período, existe um risco aumentado, de hematoma intra-pregal, sobretudo se o abuso vocal é feito por mulheres que fazem uso de AAS.

Cuidados com a voz O que evitar:

Evitar alimentos derivados do leite e achocolatados antes do uso intenso da voz

Evitar alimentos que causem azia e má-digestão

Evitar ambientes com muita poeira, mofo e cheiros fortes

Leite e derivados engrossam a saliva. Curiosidade: Gengibre: apesar de efeito “cicatrizante” pode irritar as mucosas da laringe, desencadeando tosse intensa Maçã e salsão: propriedades adstringentes (“afinam” a saliva): recomendados para cantores no período entre apresentações

Cuidados com a voz O que é bom:

Articular bem as palavras

Falar pausadamente

Descansar a voz (fazer momentos de repouso vocal)

Cuidados com a voz O que é bom:

Ingerir muito líquido em temperatura ambiente (1 a 2 litros/dia)

Cuidar da saúde geral:

sono

alimentação

atividades anti-stress

Pregas vocais hidratadas tem melhor flexibilidade, favorecendo a vibração. Pregas ressecadas tem maior probabilidade de desenvolver alterações orgânicas secundárias, pelo “atrito” de uma prega contra a outra. O respirador bucal tem o fator ressecamento agravado e deve ingerir líquidos em quantidades maiores que o respirador nasal. Um bom indicativo do nível de hidratação é a cor da urina, que deve ser clara

Fernando Pochini

Cartilagens músculos , membranas e mucosas.

Supra-glote:

Ventrículos laríngeos

Ádito laríngeo

Infra-glote:

Primeiro anel traqueal

Abaixo da glote

Tireoide

Cricóide

Epiglote

Aritenóides

Corniculadas

Cuneiformes

Acesssórias:

Tritícias e sesamoide

Tireóide Proeminência laríngea

90 homem e 120 graus mulher

Incisura tireóidea superior e inferior

Laminas laterais

Linhas oblíquas

Cornos superiores e inferiores

Cartilagem cricóide Ovóide homens,

circular na mulher

Superfícies articulares tireoideas

Conexão cartilagens aritenóides na região postero-inferior

Lamina cartilaginosa

Forma pirâmide

Processo vocal(ant med)

Processo muscular(post-lat)

Base côncava(deslizamento ant-post e rotação médio-lateral)

Aritenoides ant e inf, pregas vocais na linha mediana, em adução

Aritenóides post e super, pregas em abdução

Cartilagem epiglote

Forma de folha(mais fechada na infância e mais aberta na puberdade)

Pecíolo da epiglote(tireóide)

Pregas ariepiglóticas

Cartilagens acessórias

Corniculadas em forma de cornos, no ápice, prolongam as aritenóides p/ cima e para trás

Cuneiformes, forma de haste, mergulhadas nas pregas ariepiglóticas constrição supraglotica ant.post.

Músculos laringeos Intrínsecos

TA tireoaritenóideo: ângulo cartilagem tireoide ao processo vocal

Aduz, abaixa, encurta e espessa a prega vocal

Feixes tireovocal(medial) e tireomuscular(lateral)

Músculo cricoaritenóideo posterior - CAP Único abdutor PV

Da lamina da cartilagem cricóide ao processo muscular das aritenóides

Abduz, alonga, afina a PV

Músculo cricoaritenóideo lateral – CAL Um dos principais adutores das pregas vocais

Aduz, abaixa, alonga PV, deixando sua borda livre afinada

Da margem superior da cricóide ao processo muscular

Fecha a glote anterior, necessitando da ação do aritenóideo para porção posterior

Músculo aritenóideo

Feixe transverso, corre horizontal e outro mais superficial, o oblíquo.

O transverso aproxima as bases das aritenóides

O oblíquo da base do processo muscular ao ápice da outra cartilagem: aproxima as pontas das cartilagens.

Os feixes aduzem as cartilagens aritenóides para fechar a glote posterior.

Músculo cricotireóideo Adutor secundário na porção

paramediana

Maior m. intrínseco da laringe

Origem no arco da cricóide ant., inserção na borda inferior da cartilagem tireóide

Abaixa, estira, alonga e afila PV, sendo o m. do controle da frequencia da vóz

Músculo ariepiglótico – AE

Situa-se nas pregas ariepiglóticas

Abaixa a epiglote, aproxima as aritenóides, com fechamento do ádito da laringe

Músculo tireoepiglótico – TE

Da cartilagem tireóide á epiglote

Retorna a epiglote a posição original.

Posição da laringe relacionada aos arcos vertebrais. A posição dos arcos vertebrais pode ser estimada na palpação do exame físico e na avaliação dos exames de imagem, possibilitando termos idéia aproximada de onde estará a prega vocal ou outra estrutura no adulto ou criança.

FUNÇÕES LARINGE FONAÇÃO

RESPIRAÇÃO

PROTEÇÃO DAS VIAS AÉREAS INFERIORES

FECHAMENTO GLÓTICO COM FIXAÇÃO TORÁCICA E MANOBRA DE VALSALVA, ESFORÇOS FÍSICOS

MÉTODOS DE INVESTIGAÇÃO LARINGOSCOPIA INDIRETA

Antes do surgimento das fibras ópticas no uso diário do otorrinolaringologista, podia-se estudar a laringe com a ajuda de um espelho de Garcia. Alguns pacientes tem reflexo nauseoso exacerbado e outros pacientes tem a conformação da laringe de forma que a epiglote encobre grandemente as pregas vocais, dificultando a visualização completa de toda prega quando utilizado este método.

LARINGOSCOPIA DIRETA

A utilização das fibras ópticas revolucionou o dia a dia do otorrinolaringologista, permitindo diagnósticos precoces e precisos.

MICROLARINGOSCOPIA DIRETA

A utilização de instrumentos (laringoscópio de suspensão) permitiu um grande aumento na laringe e utilização das mãos nos procedimentos.

PATOLOGIAS ANOMALIAS CONGENITAS

MENBRANAS E ATRESIAS

Agora que sabemos do que é composta, como funcionam as pregas vocais, como podemos examinar a laringe, passaremos a ver as principais doenças que acometem as pregas vocais. As membranas e atresias, de acordo com o grau de obstrução podem ser incompatíveis com a vida. Quadro clínico (QC): As atresias levam a tentativas de respiração fortes e inúteis, cianose e incapacidade de chorar imediatamente após o nascimento, o que leva rapidamente ao óbito. Diagnóstico: Laringoscopia direta. Tratamento: Secção endoscópica da membrana ou traqueotomia no período pós parto imediato.

LARINGOCELE

Laringoceles internas ocorrem no interior da laringe na prega vestibular. As externas ocorrem são originadas no ventrículo e se prolongam através da membrana tireóidea, formando massa palpável no pescoço. QC: Dispnéia disfonia acompanhada de acompanhada de sensação de corpo estranho na garganta.

Diagnóstico: Laringoscopia direta(LD), palpação e tomografia. Tto: se não houver dispnéia o tto é expectante, mas mais tarde o saco pode ser exposto e removido por uma incisão externa. Laringoceles pequenas internas podem ser removidas endoscópicamente.

Outras anomalias congênitas: Laringomalácia.

QC:

Estridor respiratório começa imediatamente ou nas primeiras semanas após o parto, em casos severos acompanhado por cianose. Os sintomas pioram após a alimentação.

Patogênese:

metabolismo anormal do cálcio, causando fraqueza incomum do esqueleto laríngeo supraglótico, particularmente da epiglote.

Diagnóstico:

LD e broncoscopia. A epiglote geralmente tem forma de ômega e mole e dobra-se sobre a entrada laríngea na inspiração. A forma e função das pregas vocais são normais.

Tto:

tranquilizar os pais, a catilagem fica mais rígida no curso de semanas ou meses, de modo que os sintomas desaparecem lentamente. As refeições devem ser fracionadas com pausa após duas ou três deglutições. Se necessário deverá ser utilizado alimentação por sonda. É rara a necessidade de traqueotomia e a dispnéia temporária grave pode ser tta com intubação.

distúrbios neurogênicos. QC:

Se unilaterais, há guinchos e choro fraco. Lesões bilaterais causam estridor inspiratório.

DIAGNÓSTICO:

LD, com uma ou ambas pregas vocais na posição paramediana.

tto>: lesões bilaterais requerem intubação e mais tarde traqueotomia para obstrução persistente.

ESTENOSES SUBGLÓTICAS E LESÕES PÓS-TRAUMA

QC: Está presente o estridor inspiratório e inspiratório, mas geralmente não há alteração na voz, que só ocorrera se a cicatriz acomete também a glote. A patogênese geralmente é uma anomalia da cartilagem cricóide. Tto: pode ser necessaria traqueotomia na obstrução respiratoria grave. A criança é então observada até que seja possível a laringotraqueoplastia.

PARALISIA DE NERVO

Laríngeo recorrente

Laríngeo superior Laríngeo recorente: Toda musculatura laringe interna fica paralisada do lado afetado. Como o m. cricoaritenóideo externo é inervado pelo laríngeo superior, a corda vocal paralisada fica sob tensão e na posição paramediana. QC: unilateral: disfonia na fase aguda com melhora gradual na voz. Não há obstrução respiratória importante. O paciente já não consegue cantar. Diagnoóstico: LD com paralisia unilateral. Tto: fonoterapia para estimular a compensação da outra prega vocal normal que ainda está em funcionamento, levando a um fechamento compensatório.

Paralisia bilateral:dispneia, estridor inspiratorio, disfonia e tosse.pregas vocais na posição paramediana na LD. Tto as vezes é necessaria a traqueotomia imediata. Paralisia do laringeo superior: QC: aspiração de alimento e bebida, perda da forca da voz e incapacidade de cantar partes agudas das músicas. A respiração quase não é afetada. Na LD , se a paralisia é unilateral a prega se encurta e fica numa posição mais inferior que a prega normal.

INFLAMAÇÃO:

LARINGITE AGUDA

LARINGITE SUBGLÓTICA AGUDA

EPIGLOTITE AGUDA

LARINGITE AGUDA QD

Disfonia, afonia, dor laringe e crises de tosse

Patogênese: Infecção viral ou bacteriana

Diagnostico: Laringoscopia com pregas vocais vermelhas e edemaciadas

Tto: Como infecções virais muitas vezes são seguidas por bacterianas, estão

indicados antibióticos. Também se utilizam corticoides. Repouso vocal, fumo é proibido, eliminar substâncias químicas possivelmente envolvidas.

OBS: se os sintomas não melhorarem em 2 semanas, estará indicada a LD telescópica ou microlaringoscopia para excluir outras doenças. Ulceração, proliferação e exudato não são tipicos de laringite inespecífica não complicada e devem ser excluídas doenças específicas, lesões pré-malígnas e tumores.

LARINGITE SUBGLÓTICA AGUDA QC: Há resfriado comum prévio seguido de tosse laríngea seca que

piora rapidamente, disfonia, estridor inspiratório, expiratório ou misto, levando a obstrução respiratória grave, por edema inflamatório da mucosa do cone elástico no espaço subglótico.

PATOGÊNESE: Infecção viral seguida de bacteriana. TTO: sedação da cca, esteroides, AB para previnir outra infecção,

se houver dispnéia crescente internar e entra

EPIGLOTITE AGUDA

QC: Dor intensa a deglutição , com recusa alimentar podendo levar a

desidratação. Estridor inspiratório geralmente força o paciente a sentar-se ereto no leito. Fala pastosa e temperatura elevada. Principalmente crianças ate 10 anos de idade.

Patogenese: Principal causador é o Haemophilus influenzae.

Diagnóstico: Laringoscopia ou oroscopia mostram uma borda da epiglote hiperemiada

edemaciada e espessada.

Tto: Internação antibioticoterapia endovenosa, corticoterapia endovenosa e se

dispnéia entubação.

LARINGITE CRONICA

LARINGITE CRONICA

Inespecífica

Específica

LARINGITE CRONICA INESPECÍFICA

deve ser diferenciada da específica crônica como a tuberculosa, amiloidoide,etc. a laringite crônica inespecífica deve ser avaliada e tta pelo otorrinolaringologista.

QC os sintomas da laringite persistem por semanas ou meses. Disfonia, voz mais

grave e as vezes tosse seca. Sensação de globo na laringe e necessidade de limpar a garganta, mas com pouca ou nenhuma dor.

Patog.: toxinas exógenas como fumaça de cigarro, poluição e alt. Climáticas. Obstrução

nasal também é um fator. Diagn: Laringoscopia com pregas vocais espessas e hiperemiadas com bordas irregulares.

Realizar micro laringoscopia com biópsia para excluir doença maligna.

Tto: Retirar agentes agressores, , correção de desvio septo ou causador da obstrução nasal,

repouso vocal, antibióticos com corticóides em curto prazo, mucolíticos e inalações com sf 0,9%. Os casos refratários podem requerer decorticação das pregas vocais. Realizar LD regularmente, com biópsia nos casos duvidosos para diágnóstico da doença malígna.

LARINGITE CRONICA ESPECÍFICA

Tuberculose

Sífilis

Pênfigo vulgar

Artrite reumatóide

Amiloidose

TUMORES BENIGNOS

PÓLIPOS

EDEMA DE REINKE

PAPILOMAS

NÓDULOS

CISTO

Pólipos

QC disfonia, afonia e crises de tosse Patogenese: Tu benigno mais fq, ageta ppm homens 30-50 anos. muitas vezes ocorrem por agentes agressores e abuso vocal. Diagnóstico: LD. Tto: exame histopatologico pos ressecção para ver o diagnóstico.

EDEMA DE REINDE

QD: disfonia, voz grave(grossa). Pode ocorrer estridor, particularmente no esforço físico, se o edema for intenso. Patogênese: O edema quase sempre é bilateral e de base ampla. Desenvolve-se no espaço de Reinke. Geralmente afeta locutores de alta demanda e fumantes. Diagnóstico: Edema bilateral de base ampla em pregas vocais. Tto : remoção cirúrgica do edema e/ou mucosa.

PAPILOMATOSE QC: Dependendo do local e extensão,

inclui disfonia, muitas vezes grave e obstrução respiratória.

Patogênese: etiologia viral. Os papilomas

presentes nos adultos desde criança são considerados pré-cancerosos.

Diagnóstico: LD e exame histológico. Tto: Ressecção cirúrgica com o laser, e

mais recentemente, utiliza-se substâncias que inibem a mitose de células, pintadas sobre as lesões.

CISTOS

QC: disfonia, dor garganta (raro), voz fraca. Patogênese: são derivados de glândulas mucosas. Dianóstico: LD com lesão unilateral, ou que produziu uma reação inflamatória na prega vocal contralateral e assim pode imitar nódulos vocais. Os nódulos vocais quando tratados com fonoterapia regridem, mas os cistos não melhoram com o tto vocal (fonoterapia).

NÓDULOS QD: QC: semelhante ao do cisto de prega

vocal. Patogênese: Trauma vocal e irritantes. Diagn.: LD, com lesões cisticas

pequenas situadas entre o terço anterior e dois terços posteriores de ambas as pregas vocais.

Tto: fonoterapia e retirar agentes

agressores.

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