a introduÇÃo das novas medidas de gestÃo nos hospitais epe...

BIOTICA

SUSANA PATRCIA FEITEIRA DE OLIVEIRA CAETANO

A INTRODUO DAS NOVAS

MEDIDAS DE GESTO NOS

HOSPITAIS EPE

E A ENFERMAGEM

6 CURSO DE MESTRADO EM BIOTICA

FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO

PORTO, 2010

Dissertao apresentada para a

obteno do grau de Mestre em

Biotica, sob a orientao da

Prof. Doutora Guilhermina Rgo

A introduo das novas medidas de gesto nos hospitais EPE e a Enfermagem

- 2 -

LISTA DE SIGLAS

ADM Assistncia na Doena aos Militares das Foras Armadas

ADSE Assistncia aos Doentes Servidores do Estado

AIM Autorizao de Introduo no Mercado

ARS Administrao Regional de Sade

CNECV Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida

CRP Constituio da Repblica Portuguesa

DCI Denominao Comum Internacional

DUBDHU Declarao Universal da Biotica e Direitos Humanos da Unesco

EPE Entidade Pblica Empresarial

EUA Estados Unidos da Amrica

FMUP Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

GDH Grupos de Diagnstico Homogneos

ICN International Council of Nursing

IGIF Instituto de Gesto e Informtica Financeira

IQS Instituto da Qualidade em Sade

IRS Imposto sobre o Rendimento das Pessoas Singulares

IVA Imposto sobre o Valor Acrescentado

OCDE Organizao de Cooperao e Desenvolvimento Econmico

OMS Organizao Mundial de Sade

PECLEC Programa Especial de Combate s Listas de Espera

http://www.dgci.min-financas.pt/pt/apoio_contribuinte/guia_fiscal/irs/


- 3 -

PIB Produto Interno Bruto

PMA Procriao Medicamente Assistida

PMH Programa do Medicamento Hospitalar

QALYS Quality Adjusted Life Years

SA Sociedade Annima

SIGIC Sistema Integrado de Gesto de Inscritos para Cirurgias

SNS Servio Nacional de Sade

SPA Sector Pblico Administrativo

SPSS Statistical Package for the Social Science

SWOT Strength, Weakness, Opportunities e Treaths

ULS Unidade Local de Sade

UNESCO Organizao das Naes Unidas para a Educao, Cincia e Cultura

VIH Vrus da Imunodeficincia Humana

LISTA DE ABREVIATURAS

ex. exemplo

n nmero

Prof. Professor


- 4 -

" Sempre se esperou que os enfermeiros respondessem obrigao de cuidar fosse em que circunstncias fossem".

Salvage (1990).


- 5 -

Para o meu marido Hugo,

os meus pais, irmo, sogros e amigos, por toda a preocupao,

pacincia, apoio, amor e incentivo.


- 6 -

AGRADECIMENTOS

Foram vrias as pessoas que desde sempre me apoiaram no decorrer deste trabalho

de investigao. Sem nenhuma ordem especfica, uma vez que todos tiveram uma aco

importante, gostaria de deixar os mais sinceros agradecimentos a todos os que se

mostraram disponveis para me auxiliar e orientar, dos quais saliento:

A minha orientadora, Prof. Doutora Guilhermina Rgo pelo apoio incondicional,

acompanhamento e orientao que me deu ao longo da elaborao deste trabalho.

Ao Prof. Doutor Rui Nunes pela disponibilidade do Servio de Biotica e tica

Mdica e pela sua capacidade de cativar os alunos para a Biotica.

A todos aqueles que responderam ao questionrio, por toda a sua receptividade e

pacincia, possibilitando-me a concretizao deste projecto.

Por fim, a todos aqueles que directa ou indirectamente colaboraram na realizao

deste trabalho, tornando-o exequvel, expresso desde j o mais sincero agradecimento.

Os meus sinceros agradecimentos ao meu marido Hugo por toda a ajuda na

elaborao do trabalho e toda a compreenso no tempo dispendido para a sua

construo.


- 7 -

RESUMO

A afectao de recursos para a sade uma das grandes preocupaes da sociedade contempornea,

sendo uma questo tica. A questo de partida : Como que as medidas de gesto, introduzidas nos

hospitais EPE, afectam a Enfermagem?.

O objectivo geral do estudo explorar e descrever o fenmeno relativo introduo das medidas de

gesto nos hospitais EPE e como estas podem afectar a Enfermagem. Os objectivos especficos so:

averiguar a utilidade prtica das medidas de gesto; conferir a motivao para os Enfermeiros aderirem s

medidas de gesto; apurar a influncia de outros Enfermeiros, no local de trabalho do inquirido, para a

adeso s medidas de gesto; averiguar a influncia das medidas de gesto no tempo dispendido na

prestao dos cuidados; determinar a influncia das medidas de gesto no nmero de registos da

actividade; averiguar a influncia das medidas de gesto nos custos econmicos associados prestao de

cuidados; analisar a influncia das medidas de gesto no nmero de Enfermeiros do servio; averiguar a

influncia das medidas de gesto na relao Enfermeiro-doente; averiguar a influncia das medidas de

gesto na qualidade dos cuidados de sade prestados; averiguar a influncia das medidas de gesto na

valorizao da profisso; deslindar a vontade de obter informao.

Atravs do enquadramento terico abordamos os temas que constituem os principais pilares para o

desenrolar do projecto. So focados aspectos como o quadro conceptual e evoluo histrica da afectao

de recursos no Sistema de Sade, assim como a posio da Enfermagem nesta matria.

Este estudo transversal e descritivo. Utiliza-se a metodologia quantitativa e o instrumento de colheita de

dados o questionrio. Elaborou-se assim questes orientadoras especficas que respondem aos

objectivos referidos. A populao escolhida para o estudo abrange o corpo de Enfermeiros de 3 hospitais

EPE. O tipo de amostra utilizada foi a amostragem aleatria simples. Para o tratamento de dados obtidos

utilizamos frequncias absolutas e relativas e a mdia na anlise da idade.

Salientamos os seguintes resultados: as medidas de gesto tm utilidade prtica s vezes para 71,8% da

amostra e muitas vezes para 14,1%; raramente h motivao para aderir s medidas de gesto para

26,6% da amostra e s vezes a opo de 55,7%; a influncia por parte de outros enfermeiros

raramente se sente para 27,7% da amostra e sente-se s vezes a opo de 46,6%. Com a introduo

das novas medidas de gesto, nos hospitais EPE: 46,3% da amostra verificou um maior tempo

dispendido na prestao de cuidados; 61,3% da amostra verificou um maior nmero de registos;

58,9% refere menores custos econmicos; 56,7% refere menor nmero de Enfermeiros; 51,3% refere

que dificulta a relao com o doente; 58,9% refere que dificulta a qualidade dos cuidados de sade

prestados; 56,3% refere que diminui a valorizao da profisso. Neste contexto, 92,0% da amostra

gostaria de obter mais informaes sobre as vrias medidas de gesto, introduzidas nos hospitais EPE.

Conclumos que os recursos so limitados, mas devem ser optimizados para no descurar ou at mesmo

melhorar a humanizao, a relao e a qualidade assistencial. inquestionvel o respeito pelos

fundamentos ticos para que qualquer deciso tomada relativa afectao de recursos para a sade seja

frutfera.

Nem tudo o que cientfica e tecnicamente possvel socialmente aceitvel. (14/CNECV/95, p. 19)


- 8 -

ABSTRACT

Nowadays the health resources affectation is one of the largest preoccupations of the contemporaneous

society. The investigation problem is How the measures of management, introduced in EPE hospitals,

are affecting Nursing?

The main objective of the study is to explore and describe the introduction of management measures in

the EPE hospitals and how they affect Nursing. The specific objectives are identifying: the utility of

measures management, the motivation of Nurses to adhere at the measures of management, the influence

of work colleagues to the adhesion at the measures management. And still, how measures management

affect: time spends on care, activities registration, and economics cost associated to care, number of

Nurses in service, relation-ship Nurse-patient, care quality, valorization of Nursing. And the last one: to

find out the will of more Knowledge in measures management.

Before collecting any sort of information, all the bibliography was organized into several chapters, and

thats where we talk about all the theoretical support of the study. We broach subjects such as: concept

and evolution on Health Resources Affectation in Health System, and the perspective of Nursing in this

matter.

This is a transversal and descriptive study. It was used a quantitative method and to collect data was used

a questionnaire. It was elaborated several specific guide questions to answer the objectives described

before. The population chosen for this study was Nurses of three EPE hospitals. We used a simple

aleatory sampling. To input data, it was used statistical measures like frequencies absolutes and relatives,

and the mean on age analyze.

We obtain the following results: the measures management have utility sometimes to 71,8% of the

sample and many times to 14,1%; rarely there is motivation to adhere at the measures of management

to 26,6% of the sample and sometimes is the option of 55,7%; the influence of work colleagues to the

adhesion at the measures management rarely is felt to 27,7% of the sample and sometimes its felt is

the option of 46,6%. With the introduction of new measures management, in EPE hospitals: 46,3% of the

sample verified more time spend on care; 61,3% of the sample verified more activities registration;

58,9% refer less economics cost associated to care; 56,7% refer less number of Nurses in service;

51,3% refer difficult relation-ship Nurse-patient; 58,9% refer difficult care quality; 56,3% refer low

valorization of Nursing. In this context, 92% of the sample would like to obtain more Knowledge in

measures management, introduced in EPE hospitals.

We conclude that resources are limited, but should be optimized, so that humanization, relation-ship and

care quality could be improved. It is unquestionable the respect for ethics fundaments so that any decision

taken related to health resources affectation be fructiferous.

Not all that is scientifically and technically possible is socially acceptable. (Parecer 14/CNECV/95, p. 19)


- 9 -

NDICE Pgina

NOTA INTRODUTRIA ............................................................................ 18

Parte I Enquadramento Terico

1 Problemtica da Afectao de Recursos para a Sade ........................... 23

1.1 Direito Proteco da Sade ................................................... 23

1.2 Teorias da Justia ..................................................................... 28

1.3 Problemtica da Escassez de Recursos .................................... 35

1.3.1 Enquadramento Internacional ..................................... 36

1.3.2 Problemtica do Financiamento no Sistema de

Sade em Portugal ...................................................... 38

1.4 Priorizao ............................................................................... 45

1.4.1 Pases com Priorizao ................................................ 46

1.5 Nova Gesto Pblica/New Public Managemnent ................... 55

1.5.1 Reforma do Sistema de Sade: O Caso dos

Hospitais Pblicos Portugueses ............................................... 69

1.5.2 Posio da Enfermagem .............................................. 77

1.5.3 Diplomas Legais .......................................................... 97


- 10 -

Parte II Trabalho Emprico

1 Tipo de Estudo e Metodologia ............................................................. 100

2 Problema em Estudo ............................................................................. 102

2.1 Questo de Investigao ........................................................ 102

2.2 Objectivo do Estudo .............................................................. 103

2.3 Questes Orientadoras ........................................................... 104

3 Definio de Variveis ......................................................................... 106

4 Elaborao e Aplicao do Questionrio.............................................. 109

4.1 Caractersticas da Amostra para o Pr-teste .......................... 109

4.2 Instrumento de Colheita de Dados ......................................... 109

4.3 Aplicao do Questionrio .................................................... 110

4.4 Consideraes ticas na Aplicao do Instrumento de

Pesquisa ......................................................................................... 112

5 Apresentao dos Dados e sua Anlise ................................................ 114

5.1 Resultados do Pr-teste .......................................................... 114

5.1.1 Resultados das Caractersticas dos Inquiridos no

Pr-teste............................................................................... 114

5.1.2 Resultados do Questionrio do Pr-teste ................... 119

5.2 Resultados da Amostra .......................................................... 130

5.2.1 Resultados das Caractersticas da Amostra ............... 130

5.2.2 Resultados do Questionrio da Amostra ................... 136


- 11 -

6 Discusso dos Resultados ..................................................................... 150

7 Consideraes Finais ............................................................................ 163

Recomendaes e Sugestes ...................................................................... 165

Referncias Bibliogrficas .......................................................................... 166

Anexos

Anexo 1 Lista dos Hospitais EPE

Anexo 2 Declarao Universal dos Direitos do Homem

Anexo 3 Carta dos Direitos e Deveres dos Doentes

Anexo 4 Declarao Universal da Biotica e Direitos Humanos

da Unesco

Anexo 5 Lei de Bases da Sade

Anexo 6 Questionrio

Anexo 7 Questionrio do Pr-teste

Anexo 8 Pedido de Autorizao dos Hospitais


- 12 -

NDICE DE FIGURAS

Pgina

Figura 1: Inter-relao entre as diferentes perspectivas da justia

distributiva .................................................................................................... 34

Figura 2: Os critrios de estabelecimento de prioridades: sistema

holands ........................................................................................................ 49

Figura 3: Modelo de produo da sade ...................................................... 58

Figura 4: Anlise SWOT .............................................................................. 91

Figura 5: Funes de Porter .......................................................................... 91


- 13 -

NDICE DE GRFICOS

Pgina

Grfico 1: Pr-teste/Sexo ............................................................................ 115

Grfico 2: Pr-teste/Idade ........................................................................... 116

Grfico 3: Pr-teste/Tempo profissional de enfermagem ........................... 117

Grfico 4: Pr-teste/Habilitaes acadmicas ............................................ 118

Grfico 5: Pr-teste/Regio onde exerce a actividade profissional ............ 119

Grfico 6: Pr-teste/Utilidade prtica das novas regras empresariais .... 120

Grfico 7: Pr-teste/Motivao para aderir nova cultura

empresarial ............................................................................................... 121

Grfico 8: Pr-teste/Influncia para aderir s novas regras

empresariais ............................................................................................ 122

Grfico 9: Pr-teste/Tempo dispendido nas actividades clnicas .............. 123

Grfico 10: Pr-teste/Registo da actividade ............................................... 124

Grfico 11: Pr-teste/Custos econmicos associados prestao de

cuidados ..................................................................................................... 125

Grfico 12: Pr-teste/Nmero de profissionais no servio ......................... 126

Grfico 13: Pr-teste/Relao com o doente .............................................. 127

Grfico 14: Pr-teste/Qualidade dos cuidados de sade prestados............. 128

Grfico 15: Pr-teste/Valorizao da profisso .......................................... 129

Grfico 16: Amostra/Sexo .......................................................................... 131


- 14 -

Grfico 17: Amostra/Idade ......................................................................... 132

Grfico 18: Amostra/Tempo profissional de enfermagem ......................... 133

Grfico 19: Amostra/Habilitaes acadmicas........................................... 134

Grfico 20: Amostra/Regio onde exerce a actividade profissional .......... 135

Grfico 21: Amostra/Utilidade prtica das medidas de gesto................... 137

Grfico 22: Amostra/Motivao para aderir s medidas de gesto ............ 138

Grfico 23: Amostra/Influncia para aderir s medidas de gesto ............. 140

Grfico 24: Amostra/Tempo despendido na prestao de cuidados........... 141

Grfico 25: Amostra/Registo da actividade................................................ 142

Grfico 26: Amostra/Custos econmicos associados prestao de

cuidados ...................................................................................................... 143

Grfico 27: Amostra/Nmero de Enfermeiros ........................................... 144

Grfico 28: Amostra/Relao com o doente............................................... 145

Grfico 29: Amostra/Qualidade dos cuidados de sade prestados ............. 146

Grfico 30: Amostra/Valorizao da profisso .......................................... 147

Grfico 31: Amostra/Informaes .............................................................. 148


- 15 -

NDICE DE QUADROS

Pgina

Quadro 1: Evoluo do tempo mdio de espera para cirurgia por regio

(meses) ......................................................................................................... 42

Quadro 2: Evoluo na Lista de Inscritos para cirurgia por regio .............. 43

Quadro 3: Distribuio de Enfermeiros por distrito (2007) ......................... 92


- 16 -

NDICE DE TABELAS

Pgina

Tabela 1: Pr-teste/Sexo ............................................................................. 114

Tabela 2: Pr-teste/Idade ............................................................................ 115

Tabela 3: Pr-teste/Tempo profissional de enfermagem ............................ 116

Tabela 4: Pr-teste/Habilitaes acadmicas .............................................. 117

Tabela 5: Pr-teste/Regio onde exerce a actividade profissional ............. 118

Tabela 6: Pr-teste/Utilidade prtica das novas regras empresariais ..... 120

Tabela 7: Pr-teste/Motivao para aderir nova cultura empresarial .. 121

Tabela 8: Pr-teste/Influncia para aderir s novas regras

empresariais ............................................................................................. 122

Tabela 9: Pr-teste/Tempo dispendido nas actividades clnicas ................. 123

Tabela 10: Pr-teste/Registo da actividade ................................................. 124

Tabela 11: Pr-teste/Custos econmicos associados prestao de

cuidados ...................................................................................................... 125

Tabela 12: Pr-teste/Nmero de profissionais no servio .......................... 126

Tabela 13: Pr-teste/Relao com o doente ................................................ 127

Tabela 14: Pr-teste/Qualidade dos cuidados de sade prestados .............. 128

Tabela 15: Pr-teste/Valorizao da profisso ........................................... 129

Tabela 16: Amostra/Sexo ........................................................................... 130

Tabela 17: Amostra/Idade .......................................................................... 131


- 17 -

Tabela 18: Amostra/Tempo profissional de enfermagem .......................... 133

Tabela 19: Amostra/Habilitaes acadmicas .......................................... 1334

Tabela 20: Amostra/Regio onde exerce a actividade profissional ............ 135

Tabela 21: Amostra/Utilidade prtica das medidas de gesto .................... 136

Tabela 22: Amostra/Motivao para aderir s medidas de gesto ............. 138

Tabela 23: Amostra/Influncia para aderir s medidas de gesto .............. 139

Tabela 24: Amostra/Tempo despendido na prestao de cuidados ............ 141

Tabela 25: Amostra/Registo da actividade ................................................. 142

Tabela 26: Amostra/Custos econmicos associados prestao de

cuidados ...................................................................................................... 143

Tabela 27: Amostra/Nmero de Enfermeiros ............................................. 144

Tabela 28: Amostra/Relao com o doente ................................................ 145

Tabela 29: Amostra/Qualidade dos cuidados de sade prestados .............. 146

Tabela 30: Amostra/Valorizao da profisso............................................ 147

Tabela 31: Amostra/Informaes ............................................................... 148

Tabela 32: Distribuio de Enfermeiros por gnero ................................... 150

Tabela 33: Distribuio de Enfermeiros nos Hospitais por sexo................ 151

Tabela 34: Distribuio de Enfermeiros por grupos etrios e sexo ............ 151

Tabela 35: Distribuio de Enfermeiros por ttulo ..................................... 153

Tabela 36: Grau acadmico ........................................................................ 153

Tabela 37: Distribuio de Enfermeiros por distrito .................................. 153


- 18 -

NOTA INTRODUTRIA

Este trabalho constitui uma tese intitulada A introduo das novas medidas de

gesto nos hospitais EPE e a Enfermagem. Criada no mbito do 2 ano do 6 Mestrado

em Biotica, da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, adaptada ao processo

de Bolonha, com a inteno da obteno do grau de Mestre em Biotica.

Eu, Susana Caetano1 sob orientao da Professora Doutora Guilhermina Rgo, que

leccionou a disciplina tica em Prioridades de Sade, estruturamos este trabalho.

Tratando-se a Biotica de um saber pluri e interdisciplinar, h uma vastido de

temas passveis de serem explorados, pelo que se teve de cingir a um tema.

Citando Lus de Arajo De facto, vasto o mbito deste quadrante do saber que

desde h trinta anos foi designado por um investigador de oncologia, Potter, da

Universidade de Wisconsin (E.U.A.) por biotica para significar uma nova cincia da

sobrevivncia, mas que ganhou uma expresso e um sentido bem mais especfico na

perspectiva de um obstetra holands, Andr Hellegers, apontando-a como tica

biomdica, entendida como tica das cincias da vida particularmente consideradas ao

nvel do humano. (Arajo L, 2000; p. 121-122)

Em Portugal, o Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida [] tem

sublinhado quatro valores fundamentais, o da dignidade da pessoa humana, o da

participao de cada pessoa nas decises que lhe digam respeito, o da equidade por

oposio discriminao e o da solidariedade entre as pessoas. (Arajo L, 2000, pp. 125)

O valor absoluto do ser humano expressa-se assumindo a pessoa como um fim em

si mesmo. Pelo que, os direitos fundamentais carecem de efectiva proteco. (Arajo L,

2000, pp. 133)

No Parecer (14/CNECV/95) intitulado Questes ticas na distribuio e utilizao

dos recursos para a sade salienta-se, como o prprio ttulo indica, que a distribuio e

utilizao dos recursos para a sade suscitam questes ticas. A sade assume um

destaque central na sociedade, e na qual se espera que os cuidados de sade prestados

atendam aos direitos e necessidades dos cidados, dentro da sua capacidade. A OMS

define: A sade um estado de bem-estar fsico, mental e social, e no unicamente a

ausncia de doena ou de enfermidade.

1 Faculdade de Medicina da Universidade do Porto


- 19 -

Esta Organizao no descura as condies necessrias para obter sade: (...) a

paz, a habitao, a educao, a alimentao, rendimento, um eco-sistema estvel,

recursos sustentados, justia social e equidade. A sade assume assim um papel

preponderante na qualidade de vida da pessoa. (14/CNECV/95)

A Constituio Portuguesa inscreve, no Captulo dos Direitos e Deveres sociais

que Todos tm direito proteco da sade e o dever de o defender e promover

(art.64 - 1). A fonte de todos os direitos a dignidade humana. Assim o direito

sade entendido como uma responsabilidade individual e da sociedade, pois advm da

considerao pela dignidade humana. (14/CNECV/95)

Apesar das expresses direito aos cuidados de sade, direito proteco da

sade ou direito a condies saudveis, a expresso direito sade a mais

abrangente. (14/CNECV/95)

A afectao de recursos uma questo tica, que cada vez assume maior

importncia no Sistema de Sade Portugus e no respectivo Servio Nacional de Sade

(SNS), devido escassez de recursos, problemtica da equidade no acesso aos

cuidados de sade e portanto justia distributiva. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)

A introduo de uma nova orientao de gesto no sector da sade um marco

importante na reforma estrutural do sistema de sade. Este fenmeno da

empresarializao2 reforado com a criao de novos estatutos jurdicos para os

hospitais (Lei n. 27/2002). A ttulo de exemplo, a criao de Hospitais SA (Sociedades

Annimas) ainda que transformados, em Janeiro de 2006, em Hospitais EPE3

(Entidades Pblicas Empresariais). Neste contexto, um imperativo tico reforar todos

os instrumentos necessrios proteco dos direitos fundamentais dos doentes,

nomeadamente equidade no acesso e qualidade na prestao. (Rgo G, 2006; p.5)

Alm disto, a procura constante da especificidade do contedo da Enfermagem

parece assentar em duas vertentes essenciais:

A necessidade de um conhecimento e saber tcnicos prprios;

2 Empresarializao o processo atravs do qual se agiliza a organizao. Nos hospitais EPE

introduz-se uma nova cultura organizacional com responsabilizao, produtividade, informao

e incentivos, dotando os hospitais com uma maior autonomia. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)

3 A lista dos hospitais EPE encontra-se no anexo 1.


- 20 -

A necessidade da existncia de competncias relacionais, tidas hoje como

nucleares. (Henderson, 1969 in Silva D, 2008)

O corpo de Enfermagem como elemento estrutural no Sistema de Sade Portugus

tem uma ligao estreita com a questo da afectao de recursos.

Os custos dos cuidados de sade sob o ponto de vista tico so um problema novo

para os mdicos. A tica mdica baseada em Hipcrates defende que se deve oferecer

tudo o que a cincia permite. (Serro D, 1998)

Actualmente, esta obrigao tem de ser explanada e tendo em conta os custos dos

cuidados de sade. (Serro D, 1998)

O trabalho de investigao pretende abordar a questo da afectao de recursos,

nomeadamente, as medidas de gesto introduzidas nos Hospitais Entidade Pblica

Empresarial (EPE), e a sua influncia na Enfermagem. A escolha do tema deve-se ao

facto de verificar, empiricamente, ao longo do nosso percurso acadmico e profissional

que os Enfermeiros frequentemente atendem a estes aspectos aquando da prestao de

cuidados. Tambm se optou por este tema devido sua pertinncia, cariz humano,

profissional e social patente.

A questo de investigao : Como que as medidas de gesto, introduzidas nos

Hospitais EPE, afectam a Enfermagem?.

Iremos portanto lidar com trs grandes vertentes neste estudo: uma referente

afectao de recursos, as medidas de gesto introduzidas nos Hospitais EPE e outra

referente Enfermagem.

Conscientes desta realidade, pretendemos no s fazer uma abordagem dos aspectos

relevantes da afectao de recursos para a Enfermagem, mas tambm uma reflexo

sobre a motivao, a adeso, e a forma como se manifesta na prtica de Enfermagem.

O objectivo geral do estudo explorar e descrever o fenmeno relativo introduo

das medidas de gesto nos Hospitais EPE e como estas podem afectar a Enfermagem.

Os objectivos especficos que se pretendem atingir com este trabalho so:

1 Averiguar a utilidade prtica das medidas de gesto;

2 Conferir a motivao para os Enfermeiros aderirem s medidas de gesto;


- 21 -

3 Apurar a influncia de outros Enfermeiros, no local de trabalho do inquirido,

para a adeso s medidas de gesto;

4 Averiguar a influncia das medidas de gesto no tempo dispendido na prestao

dos cuidados;

5 Determinar a influncia das medidas de gesto no nmero de registos da

actividade;

6 Averiguar a influncia das medidas de gesto nos custos econmicos associados

prestao de cuidados;

7 Analisar a influncia das medidas de gesto no nmero de Enfermeiros do

servio;

8 Averiguar a influncia das medidas de gesto na relao Enfermeiro-doente;

9 Averiguar a influncia das medidas de gesto na qualidade dos cuidados de

sade prestados;

10 Averiguar a influncia das medidas de gesto na valorizao da profisso;

11 Deslindar a vontade de obter informao.

Este trabalho divide-se em duas partes. A primeira parte ilustra o enquadramento

terico, fundamental para as etapas seguintes. A segunda parte refere-se fase emprica

do trabalho, em que se foca os passos dados em todo o processo de investigao,

incluindo os dados obtidos e a sua interpretao.

Esperamos com este trabalho atingir os objectivos propostos e para que tal acontea

a metodologia a utilizar na sua elaborao consistir na colheita de dados e pesquisa

bibliogrfica acerca de assuntos relacionados.


- 22 -

PARTE I:

ENQUADRAMENTO TERICO


- 23 -

1. PROBLEMTICA DA AFECTAO DE RECURSOS

PARA A SADE

A afectao de recursos para a sade engloba e estabelece relaes com as vertentes

economicistas da sade, os cuidados de sade com os seus aspectos envolventes e a

vertente tica, aqui em foco.

Nesta matria h duas componentes: filosfico-poltica e a pragmtica.

O direito proteco da sade estar no centro da problemtica da afectao de

recursos para a sade.

1.1 Direito Proteco da Sade

Em 1948, a Declarao Universal dos Direitos do Homem (Anexo 2), baseia-se na

igualdade de direitos entre todos os seres humanos. (Duarte I, in Nunes R, Rgo G, Nunes, C, 2OO3)

Como refere Rui Nunes, a plataforma tica da sade fundamenta-se na dignidade da

pessoa, na eficiente utilizao dos recursos, sob o escrutnio da sociedade e dos seus

legtimos representantes. So quatro os princpios da plataforma tica da sade:

igualdade de oportunidade no acesso aos cuidados de sade, universalidade da cobertura

dos mesmos, solidariedade no financiamento da sade e eficincia na utilizao dos

recursos. (Nunes R, Rgo G, e Nunes C, 2OO3, p.7)

A igualdade de oportunidade significa que todos os cidados devem ter acesso

equitativo sade, a cuidados apropriados. Condenam-se as prticas discriminatrias

(por ex. perante doentes com VIH). H que respeitar o princpio da no discriminao.

(Nunes R, Rgo G, Nunes C. 2OO3) A OMS admitiu que s haver sade com justia e equidade,

como o seu slogan Equity for all demonstra. (Serro D, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)

O princpio da universalidade da cobertura ou universalidade no acesso a cuidados

de sade est includo na Constituio da Repblica Portuguesa, que refere que o direito

sade universal. E est igualmente consagrada na Carta dos Direitos e Deveres dos

Doentes (Anexo 3) Direco-Geral da Sade, 1998. (Nunes R in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)

Esta universalidade e a eficincia na prestao de cuidados dependem de um

financiamento equitativo. (Nunes R, in Nunes R, Rgo, G e Nunes, C, 2OO3)


- 24 -

O princpio da solidariedade no financiamento est relacionado com o facto de a

sade ser dispendiosa. O modelo de financiamento baseado na solidariedade

fundamental para garantir os dois princpios anteriores. (Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)

O princpio tico e filosfico-poltico, solidariedade no financiamento, representa

que ns publicamente desejamos que haja unidade e estamos dispostos a pagar. Prximo

do princpio da beneficncia de Beauchamp e Childress. (Nunes R, 2OO3)

Daniel Serro alerta para a possibilidade de coliso entre a solidariedade no

financiamento e os valores da liberdade e autonomia da pessoa, por exemplo uma

pessoa quer ter direito aos cuidados de sade que entenda que lhe devem ser prestados,

sem os pagar, mas numa aco preventiva para a sade sobre o consumo de tabaco

pode-se sentir ofendido porque a pessoa fuma. A solidariedade no financiamento

tambm pode colidir com a responsabilidade individual, por exemplo o fumador

informado e consciente dos riscos que corre, usufruindo da sua liberdade e autonomia,

quando tem cancro do pulmo ao consumir cuidados de sade gasta dinheiro financiado

por todos, inclusive daqueles que no fumam seguindo as normas de educao para a

sade. Serro defende que a par do direito proteco da sade tem de coexistir deveres

e responsabilidade. (Serro D, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)

A responsabilidade individual cada pessoa valer-se dos seus recursos financeiros

para satisfazer as suas necessidades individuais, pois os recursos so limitados.

Constitui um dever tico. (Nunes R, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)

tambm dever do doente zelar pela sua sade e a dos outros, preciso acarinhar

as recomendaes para estilos de vida saudveis. (Antunes M., in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)

Alis como refere Rui Nunes, a equidade no acesso e a solidariedade no

financiamento so princpios constitucionais, pressupostos alienveis para que o SNS

seja mais justo e solidrio, constituem a justia social, tendo em conta os recursos

escassos. (Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)

O mesmo autor sublinha que necessria uma boa utilizao dos recursos. Como h

escassez dos mesmos, as intervenes tomadas devem trazer mais valor ao dinheiro

(Value for Money). Este princpio remete para a prtica da medicina baseada na

evidncia - MBE. (Nunes R, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3).


- 25 -

Com eficincia e eficcia, o Euro-Sade representa a melhor eficincia da utilizao

dos recursos que gera um sistema mais justo e com melhor qualidade, que cada Euro-

Sade seja bem aplicado. (Serro D, 1999 in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3).

Sade e responsabilidade social, corresponde ao Artigo 14 da Declarao Universal

da Biotica e Direitos Humanos da Unesco DUBDHU, 2005. (Anexo 4)

Este Artigo 14 refere uma componente intersectorial na sade, questo da medicina

preventiva, sexualidade responsvel e educao para a sade, o qual deve ser

perspectivado como um grande instrumento de justia social.

Uma deciso sobre a afectao de recursos justa alegando recursos limitados e se

no houver discriminao negativa de indivduos. (Nunes R, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)

Daniel Serro considera que para se falar de proteco de sade, preciso saber o

que a sade e quais as ameaas que esta incorre para a puder proteger. Este mesmo

autor encara o adoecer humanoum acontecimento biogrfico e individual que se

pode tornar social e pblico quando somado e relata que a sade corporal o

resultado de um estado em que todas as partes e processos do corpo realizam,

internamente, o equilbrio. Gadamer citado por Daniel Serro afirma que a sade

a harmonia rtmica da vida, um processo constante em que se restabelece sempre o

equilbrio e ainda refere que a sade est sempre num horizonte de perturbao e de

perigo. (Serro D, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3; p.12-13)

H uns anos atrs a sade era definida como o oposto ou ausncia da doena,

contudo evoluiu para um bem-estar bio-psico-social (definio da Organizao Mundial

de Sade - OMS), que denota uma viso holstica e a passagem de uma viso negativa

para positiva. Os problemas de sade podem ter perspectivas diferentes sob os pontos

de vista mdico, pessoal e social, por ex.: disease, ilness, e sickness. (Ricou M, in Nunes R, Rgo

G, Nunes C, 2OO3) A OMS posteriormente inclui no conceito de sade o bem-estar espiritual.

Para Norman Daniels esta no uma definio de sade mas de felicidade, de

qualidade de vida porque a sociedade no se consegue organizar de modo a

proporcionar o bem-estar individual. (Daniels N, Light D, Caplan R, 1996)

J Serro, 1999, considera que so necessrias condies fsicas, psicolgicas e

sociais para se obter liberdade e autonomia. (Ricou M, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)


- 26 -

O direito proteco da sade um direito bsico, de natureza individual e um

investimento social, o resultado de uma cultura civilizacional. (Nunes R, Rgo G, Nunes C,

2OO3)

Para Daniel Serro, a proteco da sade tem o objectivo de restituir ao homem o

seu equilbrio, educar as pessoas para alcanar e manter esse estado, e, prestar cuidados

mdicos aos doentes. Ainda de acordo com este autor este direito civilizacional pois a

civilizao desenvolve condies para proteger a sade. (Serro D, in Nunes R, Rgo G, Nunes C,

2OO3)

Loewy, 1998, em Justice and health care systems: what would an ideal health

care look like defende que a proteco da sade uma das grandes conquistas de uma

sociedade democrtica e plural. (Loewy E, 1998)

O direito proteco da sade e o dever de a defender e promover est consagrado

no Artigo 64 da Constituio da Repblica Portuguesa, que refere que o direito sade

universal, geral e tendencialmente gratuito. (Barros P, 2005)

O princpio constitucional da gratuitidade dos cuidados de sade, estabelecido no

passado, foi modificado para tendencialmente gratuito, devido evoluo econmica e

social que tornou essa gratuitidade impraticvel. (Antunes M, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)

Para Norman Daniels, na sua obra Benchmarks of fairness for health care reform,

um direito positivo, do ponto de vista da filosofia da sade em que se faz algo para

que o objectivo se concretize. Este direito expresso da dignidade da pessoa humana.

(Daniels N, Light D, Caplan R, 1996)

A sade um bem individual, que envolve a questo da lotaria biolgica e gentica.

tambm um bem social, pois a promoo da sade um investimento social que

compete com outros bens primrios. (Giraldes M, 1997)

Os filsofos mais liberais falam de lotaria biolgica e gentica, e, referem-se falta

de sade como um infortnio porque no decorre da m aco de algum. Para o

pensamento europeu a falta de sade uma injustia. (Giraldes M, 1997)

Como refere Manuel Antunes, a sade um investimento social. Por ex: os

funcionrios do Estado precisam de estar bem de sade para puderem trabalhar. Uma

sociedade saudvel mais coesa e mais dinmica. (Giraldes M, 1997)


- 27 -

Pode haver motivos srios para que uma sociedade se organize para o bem da

pessoa para alm de ser um direito, por ex: Assistncia na Doena aos Militares das

Foras Armadas ADM e a Direco-Geral de Proteco Social aos Funcionrios e

Agentes da Administrao Pblica ADSE. (Giraldes M, 1997)

Como refere Rui Nunes, no se deve falar da afectao de recursos para a sade

sem enunciar a universalidade de cobertura dos cuidados de sade e a equidade no

acesso aos mesmos, mas tambm valores como a liberdade de escolha e a diferenciao

tcnica e relacional dos profissionais de sade. O autor acredita ainda que numa

sociedade plural, secular e democrtica como a nossa (cuja essncia engloba a

dignidade humana e os direitos fundamentais), (Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3) o direito

proteco da sade considerado um direito civilizacional, que implica a universalidade

de acesso da populao a um pacote bsico de cuidados de sade, determinado por

procedimentos justos e transparentes, no qual necessrio estabelecer prioridades na

sade e promover a eficincia dos recursos utilizados, (Nunes R, Rgo G, 2002) sob critrios de

responsabilidade. E s assim se poder concretizar humanizao plena e integrante na

sade. (Nunes R. in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)

D`Intignano, 2001, defende conciliar a equidade, solidariedade, vontade social,

procedimentos determinados democraticamente, aplicar critrios de justia e atender s

necessidades bsicas das populaes. (Nunes R, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)

Numa democracia plural, as pessoas tm direitos como o da proteco da sade, mas

tambm o dever de proteger a sua sade. (Nunes R, 2OO3)

A par do direito coexiste o dever, tal como contempla a Carta dos Direitos e

Deveres dos Doentes (Anexo 3). dever do utente, zelar pelo seu estado de sade em

consequncia da sua autonomia e da responsabilidade que da advm. ainda dever do

doente utilizar os servios de sade de forma correcta e de evitar gastos desnecessrios,

por exemplo: gerir o consumo dos medicamentos, adoptar estilos de vida saudveis,

recorrer aos servios de urgncia apenas quando necessrio. (Direco Geral da Sade, 1998)

A propsito da problemtica da escassez de recursos e questes ticas inerentes, o

Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida elaborou o Parecer

14/CNECV/95, intitulado Questes ticas na Distribuio e Utilizao dos Recursos

para a Sade, j abordado.


- 28 -

Ainda numa perspectiva tica, as teorias da justia permitem-nos vises diferentes

sobre este conceito.

1.2 Teorias da Justia

A justia distributiva abraa a sociedade e a cultura. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)

Robert Solomon e Mark Murphy, 2000, no livro What is justice, descrevem o

significado da justia. A justia o mecanismo que pretende regular as relaes entre as

pessoas na sociedade. Justia distributiva refere-se s pessoas e distribuio de bens.

Justia dar a cada um o que lhe devido ou Justia cada pessoa desenrolar o

papel devido na comunidade. (Nunes R, Rgo G, 2OO2; p. 5)

O princpio de igualdade formal de Aristteles, representa a equidade horizontal e

vertical, defende, respectivamente, que se deve tratar iguais de forma igual e, desiguais

de forma desigual. (Nunes R, Rgo G, 2OO2).

Outra designao princpio formal da justia. (Duarte I, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)

H princpios materiais, mas no h acordo quanto hierarquia:

Princpio da igualdade radical afectar os bens a partes iguais, como a

vacinao;

Princpio da necessidade dar a cada um de acordo com as suas necessidades,

como o acesso emergncia mdica;

Princpio do mrito material como as notas de acesso a medicina;

Princpio do esforo quanto maior o esforo mais recebe. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)

A justia distributiva concorre para a justia contributiva, atravs do pagamento de

impostos. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)

Como vamos regular as seleces da afectao de recursos numa sociedade

estruturada, tendo em conta a justia? (Nunes R, Rgo G, 2OO2)


- 29 -

I. Igualitarismo Qualificado/Contrato Social

A teoria do igualitarismo qualificado ou contrato social foi criada por Rawls em

1971: A Theory of Justice. Rawls designa esta teoria por Justice as Fairness, e

inicia-se na base hipottica da Original Position. (Rawls J, 1971)

A base filosfica prope que imaginemos que no sabemos nada da nossa histria

(Vu da ignorncia), e partindo daqui como que se decidiria, a afectao de

recursos. Nestas circunstncias, decidiria de modo a que no sasse muito prejudicado.

(Nunes R, Rgo G, 2OO2)

As cinco condies das pessoas, na posio original, so:

Estarem motivadas;

Desconhecerem os seus interesses, o seu plano de vida, as suas capacidades, o

seu gnero, nem a sua posio econmica e social (Vu da ignorncia);

Saberem as condies gerais da vida humana, ou seja, as pessoas e a vida social;

Terem conhecimento que tm de escolher os princpios fundamentais, pelos

quais as instituies da sociedade tm de se organizar e evoluir;

Entre os princpios alternativos tm de escolher a regra mxima, ou seja, a regra

decisiva que indica a alternativa na qual a pior possibilidade de consequncia

pelo menos to boa quanto a pior possibilidade de consequncia de qualquer

outra alternativa. (Rawls J, 1971)

A partir destas condies, a pessoa tem de escolher os princpios e quais dos

princpios a regra mxima, imaginando que pode ser uma das pessoas mais

desfavorecidas da sociedade. (Rawls J, 1971)

Assim, sobre o vu de ignorncia, cada um s escolheria princpios justos, pois para

ser justo consigo tem de ser justo com todos. (Rawls J, 1971)

O princpio da liberdade equitativa defende que cada pessoa tem o mximo de

liberdades civis compatvel com a mesma liberdade para todos. (Rawls J, 1971)


- 30 -

O princpio da diferena designa que as desigualdades so permitidas s se elas

forem trabalhadas para a vantagem de cada um e, para posies, trabalhos, papis nos

quais as desigualdades conduzem a oportunidade de equidade. (Rawls J, 1971)

O vu da ignorncia como um filtro, que estrangula princpios que apelem ao

interesse de apenas alguns. (Rawls J, 1971)

Para Rawls, o princpio da liberdade equitativa seria escolhido porque h direitos

que todos querem como: liberdade de pensamento, de discurso, de respeito, o direito de

uso exclusivo de propriedade pessoal. As pessoas querem estes direitos para perseguir

os seus interesses. E o princpio das diferenas seria escolhido porque se as

desigualdades na sociedade servissem para melhorar cada pessoa e a sociedade, mais do

que numa sociedade toda igual. E assim surge a igualdade equitativa de oportunidades.

(Rawls J, 1971)

O pressuposto a sociedade democrtica. O princpio a liberdade e cada um ter

acesso ao mais completo pacote de liberdades bsicas. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)

Rawls (1971) sustenta igualitarismo qualificado e no radical. Numa sociedade

moderna no podemos ser todos tratados de forma igual porque somos diferentes. Mas

igualdade efectiva de oportunidades para que cada um se desenvolva. Somos iguais em

direitos e liberdade e tudo o resto diferente. H uma linha protectora. (Nunes R, Rgo G,

2OO2)

A teoria da igualdade de oportunidades, designada por contrato social, defende que

todo e qualquer cidado devem estar em circunstncias idnticas para aceder aos bens

sociais primrios. (Duarte I, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)

Todo aquele que exera o direito liberdade individual, na sua relao com a

sociedade, tem tambm o direito de desempenhar um papel na sociedade de acordo com

o seu mrito. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)

A sociedade deve organizar-se para assegurar bens bsicos como a sade. Foram os

seguidores de Rawls, como Norman Daniels, que aplicou sade. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)

A verdadeira justia distributiva tem a ver com as possibilidades que se confere s

pessoas para se desenvolverem, uma discriminao positiva. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)


- 31 -

A doutrina da igualdade equitativa a teoria mais parecida com o modelo europeu.

(Nunes R, Rgo G, 2OO2)

Esta teoria no aceite por todos. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)

Na Original Position as pessoas tm de se colocar num estado de ignorncia

inclusive sobre elas prprias, quando na realidade isso no acontece. (Rawls J, 1971)

II. Teoria libertria

A teoria libertria de Robert Nozick foi criada em 1974, na obra Anarchy, state and

utopia.

Defende que os pressupostos de Rawls so errados porque nenhum de ns est sob o

Vu da ignorncia e a sociedade desenvolve-se a partir do que j existe. (Nunes R, Rgo G,

2OO2)

Os valores que esto em causa (liberdade e igualdade de oportunidades) so

importantes mas esgotam-se. Para uma pessoa ser livre tem de poder autodeterminar.

Por ex: quando os escravos foram libertados, ficaram pior, porque no tinham casa ou

trabalho. So necessrias condies materiais. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)

Os valores nucleares incluem: a liberdade tica pessoal e a propriedade privada

(material que permita a sobrevivncia, bens seus). (Nunes R, Rgo G, 2OO2)

Introduz o conceito de justia processual ou reparatria, isto , o justo justo se for

obtido por mtuo acordo. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)

Para os libertrios, no h direito proteco da sade. O estado minimalista no

sentido em que a expropriao coerciva atravs dos impostos s legtima para bens

que no podem ficar responsabilidade das pessoas, como a proteco das florestas e a

sade pblica. Tudo o resto que pode ficar responsabilidade das pessoas, como a

sade, cabe a si pagar o que gasta. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)

H proteco pblica de alguns segmentos da sade mas no h um programa

nacional de sade do Estado. Esta teoria muito influente nos EUA mas tambm acaba

por influenciar a Europa. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)


- 32 -

A teoria libertria, como o nome indica, enfatiza a liberdade individual como sendo

central e preocupao exclusiva de justia social. Uma sociedade justa tem de garantir e

proteger a liberdade de cada indivduo para que possa perseguir os seus desejos. As

pessoas so racionais para puderem escolher, cada pessoa deve ter a mesma liberdade

para perseguir as suas escolhas, que cada um obrigado a abster-se de interferir na

liberdade dos outros e a funo do Estado proteger a liberdade individual. (Nozick R, 1974)

O filsofo libertrio John Hospers, na sua obra The Libertarian Manifesto refere

que: [E]very person is the owner of his own life[;]...no one is the owner of anyone

else's life, and...consequently every human being has the right to act in accordance with

his own choices, unless those actions infringe on the equal liberty of other human

beings to act in accordance with their choices. No one is anyone else's master and no

one is anyone else's slave. Other men's lives are not yours to dispose of. (Sterba J, 1999; p.24-

25)

Os direitos reconhecidos pela teoria libertria so as mesmas liberdades civis de

Rawls. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)

Nesta teoria, cada pessoa tem o direito de adquirir propriedade (inclui roupa,

automvel, terrenos, livros), essencial para a liberdade individual. O direito

propriedade tambm o direito de obter de forma no coerciva o dinheiro ou servios.

Alm disso, privar as pessoas de propriedade priv-las dos meios atravs dos quais

elas vivem. A liberdade do indivduo fazer o que ele deseja com a sua vida e fazer

planos para o futuro. Os direitos de propriedade que tornam possvel os planos. (Nozick

R, 1974)

John Hospers demonstra a teoria com o seguinte exemplo: dois homens esto

sozinhos numa ilha e eles acordam que cada um cultiva metade da ilha. O primeiro

homem torna-se um industrial e faz crescer uma plantao e constri um abrigo. O

segundo homem, descansa ao sol, alimenta-se de cocos e faz o mnimo de trabalho para

sobreviver. Na altura da colheita o segundo homem no assiste o primeiro. Quando o

segundo homem tem fome porque falta comida, ele vai ter com o primeiro homem. O

primeiro homem pode escolher livremente dar parte da sua colheita como caridade uma

vez que o outro tem fome, mas no obrigao do primeiro homem. Nem o segundo

homem tem o direito a receber comida. (Sterba J, 1999)


- 33 -

Para Rawls, a teoria libertria no contempla a necessidade de um background de

condies de justia (estrutura e disponibilidade de oportunidades para perseguir os seus

objectivos). Esta teoria requer ateno s transaces individuais livres de coero e

fraude para serem justas. (Rawls J, 1996)

III. Utilitarismo

A filosofia o melhor para o maior nmero de pessoas, a busca do bem comum

devido utilidade. Tem expoente mximo nos EUA. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)

Mas contempla as condies gerais mnimas requisitadas para as necessidades

bsicas do indivduo, que tm de ser satisfeita em ordem de no causar danos mentais e

fsicos: comida, abrigo, cuidados mdicos. As necessidades bsicas so um pr-requisito

para o indivduo ser livre e construir uma vida. (Sterba J, 1999)

As excepes constituem problemas do ponto de vista tico:

O bem individual no se sobrepe ao bem comum;

Tem poder arbitrrio, discricionrio;

Desvaloriza as pessoas idosas e pe em causa as minorias. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)

Para Rawls, esta forma de organizao social pode conduzir a injustas decises

institucionais, questiona-se se o que racional para um homem tambm o para uma

associao de homens. Como o bem-estar de uma pessoa construdo de uma srie de

satisfaes experienciadas em diferentes momentos no curso da sua vida, tambm assim

o bem-estar da sociedade se constri da realizao dos indivduos que a compe. O

utilitarismo no reconhece que as perdas e os ganhos da sociedade podem ser sentidos

por diferentes pessoas. (Rawls J, 1971)


- 34 -

IV. Inter-relao entre as diferentes perspectivas da justia distributiva

Neste domnio, Rui Nunes e Guilhermina Rgo criam uma conjugao piramidal, de

todas as vises Figura 1. (Nunes R, Rgo G, 2OO2; p.14)

Figura 1: Inter-relao entre as diferentes perspectivas da justia distributiva

Proteco da sade

Prioridades

Accountability Justia Processual

Auto-determinao Teoria Libertria

Conteno de custos Teoria Utilitarista

Igualdade de oportunidades Teoria Igualitria

A base deve ser igual, mas no chegar ao fim igual. Quanto conteno de custos,

uma questo tica fazer uma anlise de custo/benefcio, custo/utilidade e

custo/efectividade. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)

O consentimento informado, a liberdade de escolha em termos de instituio, so

atitudes de autodeterminao. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)

As prioridades so ticas se os critrios forem transparentes, claros e previamente

determinados justia processual. necessrio esclarecer o motivo pelo qual se faz a

escolha. J se faz em pases anglo-saxnicos. A accountability tem no outro lado da

moeda o empowerment, ou seja, dar o poder populao. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)

A interpretao ao direito da proteco da sade passa pela ateno s culturas.

Como refere Rui Nunes, necessrio ver o todo ou the global picture, para

compreender esta matria. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)

Sempre se estabeleceram prioridades, implcitas, por ex: um doente com Hepatite B

transplantado primeiro do que um doente com cirrose heptica alcolica; os mdicos

ingleses deixam os fumadores para operar em ltimo, sendo isto de conhecimento

pblico. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)


- 35 -

O modelo de desenvolvimento da nossa sociedade foi-se transformando em torno do

conceito de Welfare State de Bismark bem estado social que pretende garantir valores

nucleares, para que todos os cidados tenham um mnimo bem-estar fsico e

psicolgico. Esta condio para a liberdade.4 (Nunes R, Rgo G, 2OO2)

Para Humber, 1995, este Estado de Providncia integrou o seu ideal de justia na

sociedade. A justia perspectivada no sentido de ser distribuda por todos e no

servindo apenas para corrigir. (Ricou M, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)

Deste conceito surgiu o problema da insustentabilidade. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)

1.3 Problemtica da Escassez de Recursos

A sade preciosa para o indivduo. crucial promover cuidados de sade para se

obter uma estabilidade pessoal e social. (Bresniak D, 1999)

O objectivo prioritrio de qualquer sociedade o de melhorar o nvel de

cuidados de sade disponveis, promovendo desta forma o bem-estar das populaes

com o consequente crescimento do seu grau de satisfao. (Ricou M, in Nunes R, Rgo G, Nunes C,

2OO3)

O consumo da despesa em sade um problema real e actual, o qual o Governo tem

que enfrentar. (Rgo G, Nunes R, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)

Nesta temtica exploraremos o enquadramento internacional e a problemtica do

financiamento em Portugal.

4 Na perspectiva da justia distributiva, o Welfare State, corresponde implementao de uma

poltica de redistribuio da riqueza de modo a proteger determinados bens valorizados pela

sociedade. Nomeadamente, e entre outros, a sade, a educao ou a segurana social. (Rgo G,

2008; p.24)


- 36 -

1.3.1 Enquadramento Internacional

Como refere Rui Nunes, o aumento das despesas em cuidados de sade conduziu

reformulao dos modelos de assistncia em sade. (Rgo G, 2008)

O sistema de sade em Portugal, tal como os restantes membros europeus, tem-se,

debatido com problemas de sustentabilidade financeira no mdio prazo. Ou seja, com a

possibilidade de, no futuro, no ser financeiramente suportvel, a menos que medidas

enrgicas sejam introduzidas no seu funcionamento e que conduzam, ou ao

abrandamento do ritmo de crescimento da despesa pblica com a sade, ou ao aumento

da receita. (Correia de Campos, 2007)

Os gastos com a sade, em Portugal, como nos pases da UE e da OCDE, tm

crescido a um ritmo superior ao do crescimento econmico, assumindo uma

importncia crescente face ao PIB. De acordo com dados da OCDE, o peso dos gastos

pblicos com a sade em Portugal passou de 3,6% em 1980 para 7,2% em 2004, ou

seja, duplicou em termos relativos nestes 25 anos. (Correia de Campos, 2007)

Nos ltimos 15 anos com informao comparvel, entre 1990 e 2004,

considerando a mdia dos pases UE15, verificou-se que o peso dos gastos pblicos no

total dos gastos com a sade tendeu a diminuir 1,3% mas em Portugal, no mesmo

perodo, a proporo dos gastos pblicos no total cresceu 6,4%, numa tendncia inversa

da mdia UE15. Correia de Campos defende que so necessrias atitudes que

aumentem a eficincia e assegurem a sustentabilidade financeira do sistema de sade, e

em particular, do SNS. Esta uma condio indispensvel para a defesa do modelo

social, solidrio e universal, que inspira o SNS. A eficincia e eficcia do SNS torna-se

uma questo tica porque se o SNS no for eficiente, no contribui para ganhos em

sade e no justo. (Correia de Campos, 2007)

A Doena de Baumol indica que o baixo crescimento da produtividade no sector

da sade e a uniformidade dos salrios, provocam o crescimento dos custos. Os gastos

com a despesa pblica em sade em Portugal podero atingir os 9,5% do PIB j em

2010 e 20,9% do mesmo em 2030. Os dois caminhos mais plausveis a curto prazo, so

aumentar a eficincia ou incrementar o financiamento e proviso pelo sector privado e

outras instituies de cariz social. (Jalles J, Salvado J, 2008)


- 37 -

necessrio melhorar os mecanismos de funcionamento no sector da sade para

maior eficincia econmica e adoptar polticas de conteno de custos,

consequentemente com melhor utilizao de recursos escassos. Os progressos

tecnolgicos reais aumentaram os custos com a sade. Se, por um lado, aumentou o

consumo, por outro, o custo tambm subiu. Segundo o relatrio da OCDE de 2008,

Portugal o sexto pas, de entre os 30 que integram a OCDE, com a maior despesa de

sade (pblica e privada). (Jalles J, Salvado J, 2008)

Ainda de acordo com o mesmo relatrio, 10,2% do PIB Portugus destina-se a

pagar cuidados de sade, o que coloca o pas acima da mdia dos pases que integram a

OCDE que de 8,9%. Cada portugus despende em mdia 1359 euros em sade, valor

idntico ao pago por espanhis e gregos, que compara com uma mdia global de 1810

euros. Enquanto os norte-americanos despendem per capita 4304 euros, e os mexicanos

509 euros. (Jalles J, Salvado J, 2008)

Em Portugal registou-se um crescimento dos custos, proporcional ao crescimento

do rendimento nacional. O peso da componente trabalho deste servio difcil de

diminuir, devido principalmente resistncia inerente deste sector estandardizao e

pelo facto da qualidade estar correlacionada com o montante de trabalho usado na

produo. (Jalles J, Salvado J, 2008)

O Sector da Sade nos pases da OCDE passou por duas fases distintas desde o

final da segunda guerra mundial at esta parte. A primeira foi de expanso acelerada e

durou at incio dos anos 70, enquanto a segunda fase perdura at hoje e tem sido alvo

de crises, com dificuldades de financiamento e uma referncia constante necessidade

de controlar custos. (Jalles J, Salvado J, 2008)

Desde 1970, o crescimento das despesas em sade, em percentagem do PIB,

comparando Portugal com a mdia dos pases da OCDE, verifica-se uma evoluo

crescente da srie com uma acelerao a partir do incio da dcada de 90 para Portugal,

tendo mesmo ultrapassado a mdia da OCDE em 1995. (Jalles J, Salvado J, 2008)

Em 2006, os pases da OCDE despenderam, em mdia, 9,1% do seu PIB s

despesas com a sade, acima de 7,1% em 1990 e acima dos 5% em 1970. A proporo

do PIB consagrada s despesas com sade varia desde 6,8% na Repblica Checa, at

15,3% nos EUA. (Jalles J, Salvado J, 2008)


- 38 -

Sua, Frana, Alemanha e Portugal, consumiram respectivamente 11,3%, 11,1%,

10,6% e 10,2%, do seu PIB com sade, assim tal como os EUA aumentaram os seus

gastos. (Jalles J, Salvado J, 2008)

No perodo de 1989 a 2006, o preo dos servios mdicos aumentou

aproximadamente 238% em termos absolutos enquanto os preos na economia

portuguesa no geral aumentaram 121%. (Jalles J, Salvado J, 2008)

Perante tal cenrio de gastos em sade, debate-se com um problema no

financiamento do sistema de sade.

1.3.2 Problemtica do Financiamento no Sistema de Sade em

Portugal

Em Portugal, o servio pblico de sade financiado quase exclusivamente

atravs dos impostos provenientes do esforo contributivo dos cidados e das famlias

portuguesas (IRS), das empresas (IRC) e da tributao sobre a transaco de bens e

servios, de que o IVA o mais importante. (Nunes R, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3; p.23)

Citando o relatrio do Tribunal de Contas, 2003, intitulado Auditoria situao

financeira do Servio Nacional de Sade, O sistema de financiamento do SNS baseia

-se, essencialmente, no imposto, pois compete ao Estado, constitucionalmente, garantir

os recursos necessrios prossecuo dos fins que ele prprio se props realizar em

matria de sade, para permitir s populaes o acesso a cuidados de sade. (Tribunal de

Contas, 2003)

Assim, as instituies integradas no SNS so financiadas fundamentalmente

atravs de transferncias provenientes do Oramento do Estado. Para alm destas

receitas as instituies tambm se financiam atravs de receitas prprias. As

transferncias provenientes do Estado so, na ptica da contabilidade patrimonial,

genericamente atribudas sob a forma de subsdio de explorao e os critrios para a

distribuio de verbas pelas instituies tm vindo, nos ltimos 5 anos, a privilegiar, de

forma progressiva, os dados relativos ao factor produo em detrimento dos dados

histricos. (Tribunal de Contas, 2003)


- 39 -

Em 2000 o oramento global de receita do SNS evidenciou um acrscimo

significativo (25%) em relao ao ano anterior. Todavia, este acrscimo de receita

decorreu fundamentalmente da inscrio nos oramentos das instituies de uma receita

fictcia. (Tribunal de Contas, 2003)

Assim, pelo menos 25% das despesas com a sade so desperdiadas na utilizao

indevida dos recursos atribudos sade. (Nunes R, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)

Rui Nunes indica que Algumas das estratgias implementadas na Europa para

garantir a sustentabilidade dos sistemas de sade, tm sido dirigidas ou para a

diminuio da despesa global ou para um aumento das transferncias financeiras para o

sistema pblico de sade. A partilha de custos atravs da implementao de co-

pagamentos tem sido tambm uma prtica corrente []. Porm, num quadro de fraco

crescimento econmico, aumentar os fluxos financeiros para a sade tem um elevado

custo de oportunidade []. (Rgo G, 2008; p. 18)

Rui Nunes refere ainda que a sade no se encontra desinserida do todo social,

sendo fundamental um esforo intersectorial para se alcanar a equidade distributiva. O

Ministrio da Sade pode ter que competir com outros bens primrios e sociais como a

agricultura, o ambiente e a defesa social, entre outras. Este custo de oportunidade no

s entre sectores mas dentro do prprio sector da sade. (Nunes R, in Nunes R, Rgo G, Nunes C,

2OO3; p. 22)

A competio com outros bens primrios muito complexa porque tem a ver com a

noo de custo de oportunidade (aquilo que se est disposto a sacrificar para ter outra

coisa). Os bens pblicos que a sociedade oferece so escassos e esgotveis. (Giraldes M,

1997)

Do Relatrio Final da Comisso para a Sustentabilidade do Financiamento do

Servio Nacional de Sade, 2007, sumaria-se que a generalidade dos sistemas de sade

dos pases da OCDE se confronta com uma constante insuficincia de fundos, tendo

sido criadas novas formas, complementares, de financiamento, mas sem pr em causa,

nos seus princpios gerais, o modelo inicial adoptado por cada pas. Em pases com um

modelo de SNS tem-se registado uma progressiva separao dos papis de financiador,

regulador e prestador, assumindo o Estado os dois primeiros, e delegando a prestao

noutras entidades, mediante mecanismos de contratualizao. No se observaram,

porm, nos ltimos anos, alteraes importantes no modelo de captao de fundos.


- 40 -

Deste mesmo relatrio sublinha-se que os co-pagamentos exigidos s famlias na

prestao pblica tm uma muito reduzida expresso em termos de contribuio para o

financiamento. no sector do medicamento que a participao dos utentes

relativamente elevada, o que se deve, por um lado, a taxas de comparticipao

comparativamente baixas, com poucas isenes de pagamento, e por outro lado, a nveis

de utilizao de frmacos relativamente elevados. Enuncia que Em Portugal, o

sistema de benefcios fiscais, em especial as dedues colecta de IRS, caracteriza-se

por regressividade.

Portugal um dos pases com maior consumo per capita de medicamentos. Uma

maior despesa com medicamentos no equivale a melhor qualidade de atendimento de

utentes. Entre 1985 e 1995 a despesa com medicamentos aumentou 500%, pelo que se

denota a importncia da prescrio. Quanto aos medicamentos, a despesa com os

mesmos diminuiu um pouco mas ainda tem um peso elevado na factura da sade. (Rgo G,

Nunes R, Brando C, 2000)

No relatrio de 2007, conclui-se que Para garantir a sustentabilidade financeira do

SNS necessrio adoptar diversas medidas simultaneamente, no sendo identificvel

uma que, por si s, a assegure. E que H uma grande dependncia da sustentabilidade

financeira do SNS em relao a factores exgenos ao sector da sade, como sejam a

evoluo da restante despesa pblica e das receitas do Estado.

A Comisso para a Sustentabilidade do Financiamento do Servio Nacional de

Sade, no relatrio enunciado, recomenda: manter o sistema pblico de financiamento,

aumentar a eficincia, estabelecer prioridades, rever o regime das isenes das taxas

moderadoras.

Dado que a procura de cuidados de sade no facilmente previsvel e da no ser

facilmente controlada, tal facto reflecte-se nos custos. Para um acesso aos cuidados de

sade mais equitativo seria pertinente controlar os custos. As necessidades so

ilimitadas em oposio aos recursos que so limitados e escassos, que gera duas

questes cruciais: o estabelecimento de prioridades na sade e quem decide a aplicao

dos recursos limitados. (Mullen, 2000 in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)

necessria uma avaliao sistemtica da provenincia dos recursos financeiros

bem como da sua aplicao para que o financiamento seja equitativo. (Nunes R, Rgo G, Nunes

C, 2OO3)


- 41 -

O prprio sistema fiscal deve tambm ser justo, transparente e eficaz para que os

recursos da obtidos possam ser distribudos eficientemente no sistema de sade. (Nunes R,

Rgo G, Nunes C, 2OO3).

A sade um bem indispensvel para todas as pessoas, porm para esta ser obtida

tem um custo elevado. (Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3) Consome-se mais dinheiro em aces

curativas que preventivas. (Serro D, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)

Os custos na sade esto desequilibrados e isto deve-se a:

Transio demogrfica envelhecimento e queda da taxa de natalidade;

Aumento da esperana de vida;

Evoluo cientfica e tecnolgica a democratizao do conhecimento (todos

tm acesso ao conhecimento);

Consumismo desmesurado; (Rgo G, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)

Maior exigncia da sociedade. (Nunes R, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)

Melhoria das condies de vida, que origina um aumento da procura dos

servios de sade. (Antunes M, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)

Aparecimento ou reforo de doenas como VIH, Alzheimer, entre outras;

Aumento da demografia mdica; (Bresniak A, Duru G, 1999)

Aumento da morbilidade e diminuio da mortalidade. (Frederico M, 2000)

Conrad e Strauss (1983), na sua obra A Multipl-Output Multiple-Input Model of

the Hospital Industry in North Carolina concluram no seu estudo que existe uma

relao de complementaridade entre os servios de enfermagem e o capital

(equipamentos e capacidade instalada), ou seja, a introduo de novas tecnologias

promove a procura destes servios e da o aumento de custos. O verificar desta situao

pode justificar decises hospitalares como: o limite da capacidade e a estagnao de

investimentos. (Rgo G, Nunes R, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)


- 42 -

O Eurostat, em 2007, indica que a tendncia ser de triplicar o nmero de idosos

com mais de 80 anos em 2050, o que pressupe um substancial desaparecimento da

populao activa at essa data, que por sua vez grave para o financiamento da sade.

Em Portugal, costuma dizer-se que na sade no se gasta pouco, gasta-se mal

(Nunes R, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3; p.25)

Atribuir mais dinheiro para a sade no contribui no combate ao desperdcio, e at

aumenta-o. (Antunes M, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)

As listas de espera para consulta ou cirurgia, assim como a afluncia desmesurada

dos servios de urgncia constituintes do SNS so representativas da ineficincia do

sistema. (Nunes R, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3) No entanto, tem-se monitorizado os

resultados das medidas de combate s listas de espera. Por exemplo, de acordo, com o

Portal da Sade, no ano de 2006, na maioria das Administraes Regionais de Sade

(ARS), verificou-se um decrscimo no tempo mdio de espera para cirurgia, tal como

no nmero de pessoas includas na Lista de Inscritos para Cirurgia (Quadro 1 e 2).

Quadro 1: Evoluo do tempo mdio de espera para cirurgia por regio (meses)

ARS Janeiro 2006 Junho 2006 Dezembro 2006

Alentejo 6,2 4,8 4,7

Algarve 8,1 6,6 6,7

Centro 9,9 8,0 7,6

Lisboa e Vale do Tejo 8,3 7,9 7,9

Norte 8,0 6,1 5,7

Pas 8,6 7,3 6,9


- 43 -

Quadro 2: Evoluo na Lista de Inscritos para Cirurgia por regio

ARS Janeiro 2006 Junho 2006 Dezembro 2006

Alentejo 6.340 5.426 5.084

Algarve 9.380 8.282 7.844

Centro 78.679 68.389 66.287

Lisboa e Vale do Tejo 71.441 73.827 74.460

Norte 75.585 73.888 71.734

Pas 241.425 229.812 225.409

Outro exemplo, noticiado tambm no Portal da Sade, refere-se ao Centro

Hospitalar de Torres Vedras que reduziu, em dois anos, para menos de metade a lista de

doentes espera de cirurgia. Os 1.903 doentes em lista de espera em Julho de 2006

foram reduzidos para 784 em Julho de 2008.

No site oficial do Governo de Portugal, Novembro de 2008, enuncia-se que

ocorreram Melhorias mais significativas alcanadas pelo Sistema Integrado de Gesto

de Inscritos para Cirurgia:

O nmero de pessoas inscritas para cirurgia de 181 099, quando a 31 de

Dezembro de 2005 era de 241 425;

A mediana do tempo de espera para cirurgia de 4,3 meses, quando a 31 de

Dezembro de 2005 era de 8,6 meses;

A mdia do tempo de espera para cirurgia de 6 meses.

Quanto ao Servio de Urgncia, a triagem de Manchester veio contribuir para que

os doentes sejam observados por necessidade clnica (classificados de emergente a no

urgente). Medida importante na organizao do servio dado que ao mesmo por vezes

chegam doentes em nmero significativo e com problemas distintos. (Morais C, Rodrigues M, in

Nunes R, 2OO3)


- 44 -

A ttulo de exemplo, em 2007, o Hospital de S. Joo atendeu na Urgncia 244.590

doentes. Entre 1974 e 1980, o movimento assistencial subiu em flecha, sendo

particularmente intenso no Servio de Urgncia. Em 1980 [] o Servio de Urgncia

atendeu a 298.615 situaes [] mais 200 mil doentes do que em 1974) . (Gomes R, 2009;

p.96)

As possveis causas do aumento do nmero de atendimentos no Servio de

Urgncia so: no ser necessria marcao, a falta de acesso a mdicos particulares, ser

vantajoso para quem tem poucos recursos, receber tratamento independentemente da

capacidade para pagar, e, estar aberto aos fins-de-semana, feriados e noite. (Sheehy S, 1998)

H incapacidade de cobertura com os recursos existentes face s necessidades em

sade. aqui que surge a problemtica tica. H uma necessidade imperiosa de atender

ao modo como os meios so empregues e como so usados. (Nunes R, in Nunes R, Rgo G, Nunes C,

2OO3)

Se no existe uma eficiente utilizao de recursos vamos comprometer a qualidade

da assistncia ao doente. As questes econmicas assumem grande relevncia na sade

e tm uma dimenso tica e social. (Frederico M, 2000)

Embora a CRP garanta o direito proteco da sade, o mesmo documento assim

como outras legislaes colocam restries a este direito de acordo com as capacidades

econmicas. (Nunes R, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3A sociedade no tem recursos para

comportar todos os cuidados de sade a todos os cidados. (Ricou M, in Nunes R, Rgo G, Nunes C,

2OO3

No Conselho de Reflexo sobre a Sade, 1998, concluram que para uma verdadeira

reforma do SNS tem de haver separao entre financiamento e prestao de cuidados de

sade. (Nunes R, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3 De um papel supletivo na rea da prestao de

cuidados, o Estado passou a assumir todos os papis relevantes (no planeamento,

financiamento, organizao, prestao e avaliao). (CRES, 1998; p. 106)

Prestao de cuidados atravs de um mercado concorrencial e que seja possvel

escolher o prestador. (Nunes R, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3) A noo de liberdade de

escolha, tem sido sistematicamente combatida nas regras de acesso ao SNS, impondo-

se frequentemente aos cidados, clnicos gerais, sem hiptese de escolha, consultas e

internamentos hospitalares confinados rea de residncia e, at, urgncias segundo o

mesmo critrio geogrfico. (CRES, 1998; p. 109)


- 45 -

O cidado deve ter o direito de escolher o seu mdico de famlia, este deve orient-

lo para a utilizao de cuidados secundrios e, nalgumas circunstncias, deve haver a

possibilidade de acesso a uma segunda opinio. (CRES, 1998; p. 109)

O financiamento fica sempre a cargo do Estado Regulador e depois o modo como

chegar l que pode ser diferente (opting out, co-pagamento ou outro), isto porque ao

manter esta funo mantm a equidade e refora a tarefa de controlo e de poder para

garantir os direitos fundamentais da pessoa. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)

Priorizar perante a escassez de recursos parece ser uma soluo para alguns autores.

1.4 Priorizao

As prioridades so justas, possveis, desejveis e inultrapassveis e o como varia de

acordo com o pensamento. H duas linhas de argumentao:

A corrente Mainstream no sentido da autonomia e da responsabilidade pelos

seus actos. No entanto, discutvel a cota parte de responsabilidade, por ex: no

tabagismo, alcoolismo, estilos de vida por razes de natureza ambiental, cultural

e gentica. No limite ofende a dignidade e no de aplicao generalizvel. No

mundo anglo-saxnico seguem esta corrente.

Quando um doente ingressa numa instituio de sade, ele tem dignidade que

independente da doena e dos factores. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)

um imperativo tico fazer escolhas. O modelo de priorizao tica da sade

necessrio porque os custos na sade esto descontrolados. Pr em prtica a plataforma

tica da sade, como refere Rui Nunes, implica priorizao ou estabelecimento de

prioridades na sade. De acordo com estes princpios e neste enquadramento axiolgico

deve-se perspectivar os cuidados de sade e o futuro. (Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)

Para se proceder priorizao necessria uma eficincia econmica mxima e que

estejam asseguradas a prestao de cuidados que satisfaam as necessidades bsicas.

(Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)


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Todos os cidados devem participar activamente. A procura ser sempre maior que

a oferta de cuidados de sade. Ter de ser por deciso mdico poltica que se

determina quais as escolhas. Estas escolhas devem ser pblicas e transparentes Public

Accountability. (Daniels N, Light D, Caplan R, 1996)

A Lei de Bases da Sade (Anexo 5) prev a priorizao quando diz que os cuidados de

sade devem ser prestados de acordo com os limites ticos e custos.

A sade no diz respeito agora s prestao de cuidados mdicos. Faz falta a

implementao de reas como a educao para a sade. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)

Assim sendo, h medidas essenciais:

A lgica do utilizador pagador (atravs das taxas moderadoras5);

Pacote bsico para o sistema de sade;

Reforma administrativa e conceptual atravs de encerramento de servios (por

ex: maternidades, centros de sade) e alteraes das carreiras profissionais, com

a respectiva explicao transparente junto das populaes. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)

O estabelecimento de prioridades envolve a resposta a trs questes fundamentais:

Quem? (elegibilidade), O qu? (benefcios) e Como? (custos). (Nunes R, Rgo G, 2OO2)

1.4.1 Pases com priorizao

A discusso sobre priorizao iniciou-se nos anos 80 para responder a razes

polticas. (Sabik L, Lie R, 2008)

Na maioria dos pases, os cuidados de sade so geridos e administrados por

organizaes de sade que tm a responsabilidade de conhecer as necessidades de uma

populao. Este fenmeno tem sido foco em vrias reformas dos cuidados de sade.

(Mitton C, Donaldson C, 2004)

5 As taxas moderadoras so um instrumento moderador, racionalizador e regulador do acesso

s prestaes de sade. Permitem, simultaneamente, o reforo efectivo do princpio da justia

social no mbito do Servio Nacional de Sade (SNS). (Portal da Sade, 2009)


- 47 -

Em essncia, assim que aumentam as reclamaes nos recursos, necessria uma

avaliao dos mesmos, pelo que deve ocorrer o estabelecimento de prioridades,

permitindo decidir o que se fundamenta ou no. (Mitton C, Donaldson C, 2004)

O que requerido uma abordagem sistemtica e explcita do estabelecimento de

prioridades que seja justa e sempre que possvel baseada na evidncia. (Mitton C, Donaldson C,

2004)

Problemas de justia e de eficincia so encontrados em vrios sistemas de sade, de

diferentes pases. Assim recorrem ao estabelecimento de prioridades para alocar um

conjunto limite de recursos a atribuir sua populao. Pases como Noruega, Sucia,

Pases Baixos/Holanda, Nova Zelndia, Reino Unido e o Estado de Orgon nos EUA,

socorreram-se de priorizao explcita, com esforos explcitos para direccionar

prioridades na sade. (Sabik L, Lie R, 2008)

Estabelecer prioridades explcitas necessrio para desenvolver mtodos justos de

alocao de recursos de cuidados e para assegurar legitimidade no processo. (Sabik L, Lie R,

2008)

Os pases, atrs enunciados, variam na forma como a sua poltica financeira

influencia o sistema de sade. Reino Unido e os pases Escandinavos tm como base os

impostos. Enquanto outros, como os Pases Baixos/Holanda e a Nova Zelndia j usam

de mtodos de segurana social universal. (Sabik L, Lie R, 2008)

Noruega, Pases Baixos/Holanda e Sucia desenvolveram princpios para orientar a

priorizao. Enquanto outros como o Reino Unido, Nova Zelndia e o Estado de

Orgon estabeleceram os servios a serem providenciados pelo sistema. (Sabik L, Lie R, 2008)

Abordaremos primeiramente os Pases Baixos/Holanda, representativo da Europa e

O Estado de Orgon representativo dos EUA.

Pases Baixos/Holanda

Nos Pases Baixos/Holanda uma nova legislao relativa a seguros de sade criou a

necessidade de decidir que servios devem ser providenciados num pacote bsico a

oferecer a todos os cidados. (Sabik L, Lie R, 2008)


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Em 1990, os Pases Baixos/Holanda estabeleceram o Committee on Choices in

Health Care, tambm designado por Dunning Committee, para discutir mtodos e

princpios a fim de estabelecer prioridades. Nesse ano, 95% dos servios de sade

avaliados foram includos no pacote bsico. Delinearam quatro princpios prioritrios,

que seriam aplicados sucessivamente: necessidade, efectividade, eficincia e

responsabilidade individual. Este

a introduÇÃo das novas medidas de gestÃo nos hospitais epe...

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