a internet na promoÇÃo do auto-exame da pele e …livros01.livrosgratis.com.br/cp051157.pdf ·...

A INTERNET NA PROMOÇÃO DO

AUTO-EXAME DA PELE E DA FOTOPROTEÇÃO

NA ADOLESCÊNCIA

CRISTIANE BENVENUTO-ANDRADE

Tese apresentada ao corpo docente do Programa

de Pós-Graduação em Dermatologia, da Faculdade

de Medicina da Universidade Federal do Rio de

Janeiro, como parte dos requisitos necessários à

obtenção do grau de Doutor.

Orientadores: Profa. Dra. Tania Ferreira Cestari

Profa. Dra. Marcia Ramos-e-Silva

Rio de Janeiro

Março de 2008

Livros Grátis

http://www.livrosgratis.com.br

Milhares de livros grátis para download.

ii

A INTERNET NA PROMOÇÃO

DO AUTO-EXAME DA PELE E DA FOTOPROTEÇÃO

NA ADOLESCÊNCIA

CRISTIANE BENVENUTO-ANDRADE

Orientadores: Profa. Dra. Tania Ferreira Cestari

Profa. Dra. Marcia Ramos-e-Silva

Aprovado por:

______________________________________________________________

Prof. Dr. Absalom Lima Filgueira

______________________________________________________________

Profa. Dra. Beatriz Moritz Trope

______________________________________________________________

Prof. Dr. Célio Abdalla

______________________________________________________________

Profa. Dra. Magda Blessmann Weber

______________________________________________________________

Profa. Dra. Sueli Coelho da Silva Carneiro

Rio de Janeiro, Março de 2008

iii

Andrade, Cristiane Maria Benvenuto

A internet na promoção do auto-exame da pele e da fotoproteção na adolescência / Cristiane Maria Benvenuto Andrade. - Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Medicina, 2008.

xiv, 122 f. ; 31 cm. Orientadores: Tania Ferreira Cestari e Marcia Ramos e Silva

Tese (doutorado) – UFRJ / Faculdade de Medicina / Programa de Pós-Graduação em Dermatologia, 2008.

Referências bibliográficas: f. 88-103 1. Fotoproteção. 2. Adolescência. 3. Educação. 4. Auto-

exame da pele. 5. Internet. I. Cestari, Tania Ferreira. II. Ramos-e-Silva, Marcia. III.Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-Graduação em Dermatologia. IV. Título.

iv

À Carolina

v

AGRADECIMENTOS ________________________________________________

À Dra. Marcia Ramos-e-Silva, uma pessoa que me acolheu de braços abertos, e

tem me mostrado que as fronteiras deste mundo são apenas desafios a serem

vencidos.

A Dra. Tania Ferreira Cestari, inicialmente uma orientadora zelosa e, agora, uma

amiga com a qual tenho muito prazer em partilhar meus projetos pessoais e

profissionais.

Ao Dr. Absalom Lima Filgueira, coodernador do Programa de Pós-Graduação

em Dermatologia, pela sua dedicação e grande receptividade.

À Sra. Gilsara Jacoud da Costa, que encurtou distâncias e nunca poupou

energia para garantir a realização desta tese.

Ao Dr. Alberto Abeche, com o qual tive o prazer de descobrir o universo do

adolescente e que foi de grande influência nessa minha paixão.

Ao Dr. Chao Lung Wen, que mostrou que as grandes caminhadas iniciam-se com

o primeiro passo.

Às Dras. Adriana Motta e Claudia Poziomczyk pela ajuda inestimável na

condução desta tese.

Ao Daniel, pelo cuidado e o carinho dispensados durante a execução desta tese.

Aos meus pais, Rosa e Antonio, que me oferecem o amor e a dedicação

necessários para que todos os meus projetos se tornem realidade.

vi

Aos meus irmãos Antonio Carlos e Marcia, por trazerem ao mundo a Clara e me

acompanharem e incentivarem nessa jornada acadêmica.

Aos meus irmãos Rejane e Daniel, por trazerem ao mundo o Theo, pela revisão

cuidadosa do meu Português e pelo incentivo a viver a vida de forma equilibrada.

À Vera Lapol, uma pessoa que estará sempre em meu coração.

À Margot Marchand, por cuidar com tanto carinho da Carolina e da nossa família,

enquanto eu me debruçava nesta tese e na vida.

Aos meus sogros e cunhados por terem me dado sempre muita força e muito

carinho.

Aos Professores do Programa de Pós-Graduação em Dermatologia da UFRJ.

Ao Programa de Pós-Graduação em Dermatologia e a CAPES, pelo apoio

financeiro dispensado para este trabalho.

À Sra. Bernadete Hahmeyer, que me ofereceu atenção e cuidado durante a

preparação desta tese.

Agradeço especialmente aos adolescentes e professores que participaram da

pesquisa, por terem colaborado com este trabalho e terem nos recebido com tanto

carinho.

vii

“A informação não substitui a educação”

- Earl Kiole, um filósofo virtual

viii

SUMÁRIO

________________________________________________

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS XII

LISTA DE TABELAS XIII

RESUMO XIV

ABSTRACT XV

1 INTRODUÇÃO 16

2 REVISÃO DA LITERATURA 19

2.1 CARACTERÍSTICAS DA RADIAÇÃO ULTRAVIOLETA SOLAR 19

2.2 FATORES QUE INFLUENCIAM OS EFEITOS BIOLÓGICOS DA RUV 19

2.3 EFEITOS BIOLÓGICOS DA RADIAÇÃO ULTRAVIOLETA 21

2.3.1 ERITEMA E BRONZEAMENTO 21

2.3.2 EFEITOS NO SISTEMA IMUNOLÓGICO 23

2.3.3 PRODUÇÃO DE VITAMINA D 24

2.3.4 FOTOENVELHECIMENTO 25

2.3.5 CÂNCER DA PELE NÃO-MELANOMA 25

2.3.6 MELANOMA 26

2.4 CÂNCER DA PELE NO BRASIL 27

2.5 MEDIDAS GERAIS DE FOTOPROTEÇÃO E FILTROS SOLARES 29

2.6 AUTO-EXAME DA PELE 33

ix

2.7 EXPOSIÇÃO SOLAR E FOTOPROTEÇÃO NA ADOLESCÊNCIA 35

2.7.1 ASPECTOS PSICOSSOCIAIS DA ADOLESCÊNCIA 35

2.7.2 O COMPORTAMENTO DO ADOLESCENTE 37

2.8 O AUTO-EXAME DA PELE NA ADOLESCÊNCIA 40

2.9 EDUCAÇÃO SOBRE FOTOPROTEÇÃO E AUTO-EXAME DA PELE 40

2.10 A INTERNET NA EDUCAÇÃO E NA COMUNICAÇÃO 42

3 OBJETIVOS 46

3.1. OBJETIVO GERAL 46

3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 46

4 METODOLOGIA 47

4.1 JUSTIFICATIVA 47

4.2 MÉTODOS 48

4.2.1 DELINEAMENTO 48

4.2.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO 48

4.2.3 RECRUTAMENTO 48

4.2.4 INTERVENÇÃO 49

4.2.5 VARIÁVEIS 50

4.2.6 HIPÓTESE 51

4.2.7 CÁLCULO AMOSTRAL 51

4.2.8 QUESTIONÁRIO 51

4.2.9 DINÂMICA 52

4.2.10 ANÁLISE DOS DADOS 53

x

4.2.11 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 54

5 RESULTADOS 56

5.1 CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO ESTUDADA 56

5.2 RESULTADOS DAS AVALIAÇÕES 58

5.2.1 CONHECIMENTO SOBRE AUTO-EXAME DA PELE 58

5.2.2 CONHECIMENTO SOBRE FOTOPROTEÇÃO 60

5.2.3 OPINIÃO SOBRE ESTÉTICA E BRONZEAMENTO 62

5.2.4 REALIZAÇÃO DO AUTO-EXAME DA PELE 64

5.2.5 QUEIMADURAS SOLARES NO VERÃO 64

5.2.6 USO DE FILTRO SOLAR 65

5.2.7 USO DE MEDIDAS DE FOTOPROTEÇÃO COMPLEMENTARES AO

FILTRO SOLAR 70

6 DISCUSSÃO 72

6.1 CONHECIMENTO SOBRE FOTOPROTEÇÃO E AUTO-EXAME DA PELE

73

6.2 OPINIÃO SOBRE ESTÉTICA E BRONZEAMENTO 75

6.3 REALIZAÇÃO DO AUTO-EXAME DA PELE 77

6.4 QUEIMADURAS SOLARES NO VERÃO 78

6.5 USO DE FOTOPROTETOR E MEDIDAS GERAIS DE PROTEÇÃO SOLAR

79

6.6 ACHADOS NÃO RELACIONADOS AOS OBJETIVOS PRINCIPAIS 80

xi

7 CONCLUSÕES 82

8 SUGESTÕES E PERSPECTIVAS 83

9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 88

10 ANEXOS 104

10.1 QUESTIONÁRIO 105

10.2 TERMO DE CONSENTIMENTO 107

10.3 ROTEIRO DA PALESTRA INICIAL SOBRE FOTOPROTEÇÃO E AUTO-

EXAME DA PELE 109

10.4 PUBLICAÇÕES RELACIONADAS À TESE 111

xii

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

CPNM Câncer da pele não-melanoma

DNA Ácido desoxirribonucleico

DP Desvio padrão

EUA Estados Unidos da América

FPS Fator de proteção solar

IL Interleucina

INCA Instituto Nacional do Câncer

nm Nanômetro

RR Risco relativo

RUV Radiação ultravioleta

SBD Sociedade Brasileira de Dermatologia

UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro

UNICEF United Nations Children's Fund ou, em português, Fundo das

Nações Unidas para a Infância

UVA Ultravioleta A

UVA I Ultravioleta A na faixa de 400 – 340 nm

de comprimento de onda

UVA II Ultravioleta A na faixa de 340 – 320 nm

de comprimento de onda

UVB Ultravioleta B

UVC Ultravioleta C

xiii

LISTA DE TABELAS

Tabela 2-1: Classificação dos fototipos cutâneos segundo Fitzpatrick........................23

Tabela 5-1: Características demográficas da população, distribuídas por casos e

controles....................................................................................................57

Tabela 5-2: Conhecimento referido da técnica do auto-exame da pele nas quatro

fases do estudo.........................................................................................60

Tabela 5-3: Médias obtidas por casos e controles no questionário sobre proteção

solar nas quatro fases do estudo..............................................................63

Tabela 5-4: Frequência de alunos que referiam concordar ou concordar fortemente

que o bronzeado aumenta a beleza nas quatro fases do estudo.............63

Tabela 5-5: Alunos referindo uso regular de protetor solar entre casos e controles, nas

quatro fases do estudo..............................................................................66

Tabela 5-6: Uso referido do protetor solar no inverno entre casos e controles, nas

quatro fases do estudo..............................................................................67

Tabela 5-7: Motivos referidos por casos e controles para não usar filtro solar no

inverno.......................................................................................................68

Tabela 5-8: Conhecimento da necessidade de usar o protetor solar no inverno entre

casos e controles, nas quatro fases do estudo.........................................69

xiv

RESUMO

Introdução: os cânceres da pele vêm aumentando em incidência em todo o

mundo. Ao mesmo tempo, a internet está cada vez mais presente no cuidado à

saúde e adolescentes gastam horas por dia navegando o seu conteúdo. Mesmo

assim, poucos estudos avaliaram o uso da internet como ferramenta educacional

na promoção da fotoproteção e do auto-exame entre adolescentes.

Objectivos: desenvolver e avaliar uma intervenção utilizando a internet para

promover a fotoproteção e o auto-exame da pele entre adolescentes.

Material e métodos: 85 alunos (12 a 15 anos) foram expostos a uma palestra

sobre auto-exame da pele e fotoproteção. Esse grupo foi convidado a

desenvolver páginas de internet contendo informações sobre esses tópicos. Eles

foram comparados com 99 controles que receberam apenas a palestra inicial. Os

dois grupos preencheram questionários contendo informações sobre o seu

comportamento e conhecimento sobre fotoproteção e auto-exame da pele em

quatro fases: antes (linha de base) e logo depois da palestra, ao final da

intervenção de dois meses e seis meses após o final da intervenção.

Resultados: houve aumento significativo do conhecimento dos dois grupos após

a palestra, com relação à linha de base, sem influência significativa no

comportamento de casos e controles ao longo do tempo. O grupo sob

intervenção teve aumento significativo no conhecimento sobre auto-exame e

fotoproteção, quando comparado aos controles, mas essa diferença tendeu a

diminuir depois que a intervenção foi suspensa.

Conclusões: embora o uso da internet e a produção de páginas eletrônicas

tenha contribuído para o aumento do conhecimento sobre a radiação solar e os

riscos da exposição solar, não foram observadas alterações significativas no

comportamento dos adolescentes e na percepção de que o bronzeado é um sinal

de beleza. Portanto, o fornecimento de informações não deve ser o único objetivo

de campanhas educativas na área de fotoproteção. Novas abordagens devem ser

experimentadas com o objetivo de mudar o comportamento e as percepções da

população adolescente.

xv

ABSTRACT

Background: Internet applications are increasingly part of health care and

teenagers spend hours per day navigating its content. Yet, there have been few

studies exploring the use of internet as a tool to enhance skin cancer awareness,

especially targeting adolescents.

Objective: to develop and evaluate an Internet-based approach to increasing

photoprotection awareness and promoting regular skin self-examination among

adolescents.

Design and Participants: 85 school students (12 to 15 yo) were exposed to a

lecture on skin self examination and photoprotection and were then invited to

develop websites containing information on these topics. They were compared to

99 matching controls who received only the initial lecture. Students were asked to

complete a questionnaire with information on self-reported behaviors and their

knowledge about photoprotection in four different periods: before (baseline) and

right after the lecture, after the two-month intervention and six months after the

intervention.

Results: There was a significant increase in post intervention knowledge for both

groups when compared to the baseline assessments, with no significant

difference in behavior among cases and controls. There were still changes in

reported knowledge, especially among the Internet group after 6 months, but the

overall differences tended to decrease after the intervention was finished.

Conclusion: although guided internet use resulted in increased knowledge on

the risks of sun exposure, no significant behavioral changes were observed in this

adolescent population and the notion of tanning as a sign of beauty was not

altered. Thus, information should not be the only objective of educational

campaigns on photoprotection. New types of interventions are necessary to

change behaviors and perceptions among adolescents.

16

1 INTRODUÇÃO

A exposição excessiva ao sol ou a fontes artificiais de radiação ultravioleta

(RUV), principalmente em horários de maior intensidade de irradiação, pode

determinar diversas alterações cutâneas: queimaduras, bronzeados, reações

fotoalérgicas e fototóxicas, cânceres da pele, mutações genéticas, supressão

imunológica, aceleração do envelhecimento e doenças oculares, como a catarata

(Kochevar et al. 1999; Godar et al. 2001; Fisher et al. 2002; Murphy 2002). Por

outro lado, os benefícios comprovados da exposição à RUV vão desde as

aplicações em fototerapia, até a síntese de pro-vitamina D3 e o ajuste do relógio

biológico humano (Kochevar et al. 1999; Godar et al. 2001).

A radiação no espectro de 290-320 nm (UVB) é capaz de atuar em vários

estágios da carcinogênese, da iniciação à promoção e progressão dos tumores,

sendo um dos mais completos carcinógenos conhecidos (Kripke 1999; Bastuji-

Garin et al. 1999 Aug; Lucci et al. 2001).

A exposição crônica da pele aos raios ultravioleta parece ser o mais

importante fator de risco ambiental para o desenvolvimento dos cânceres da pele

não-melanoma (CPNM) e tem sido implicada em mais de 95% das neoplasias

cutâneas (Gruijl 1999). Os CPNM são os tipos de cânceres mais comuns no Brasil

e a sua incidência tem aumentado nos últimos anos (INCA 2007).

As exposições intermitentes e intensas que resultam em queimaduras,

como no caso das exposições recreativas, costumam ter maior associação com o

desenvolvimento do melanoma e do carcinoma basocelular do que as exposições

continuadas (Glanz et al. 2002). Exposições crônicas, duradouras, como as que

17

ocorrem em agricultores e moradores de balneários, costumam se associar ao

carcinoma epidermóide (Kricker et al. 1999). Nesse caso, quanto maior a dose de

RUV recebida, maior a probabilidade de tumores (Vitasa et al. 1990).

A detecção precoce das neoplasias cutâneas pode ser facilitada pela

realização regular do auto-exame da pele, principalmente nos pacientes sob maior

risco para o desenvolvimento de neoplasias. No caso do melanoma, esse hábito

está associado à maior freqüência de diagnóstico de lesões em estágios iniciais

de desenvolvimento (razão de chances: 0,65), aumentando a possibilidade de

cura e reduzindo as mortes em até 63% (Robinson et al. 2002; Carli et al. 2003). O

bom conhecimento da técnica e o estímulo de um dermatologista aumentam muito

a chance do indivíduo aderir à prática do auto-exame (Robinson et al. 2002).

O público adolescente, principalmente o mais jovem, é um alvo importante

para programas educacionais na área de fotoproteção e prevenção dos cânceres

da pele por três razões principais: a exposição precoce ao sol tem impacto crucial

na incidência de câncer da pele (Koh e Geller 1998); hábitos solares adquiridos no

início da vida provavelmente modificam hábitos futuros; e os pais podem sofrer

grande influência de seus filhos (Reynolds et al. 1996 Dec; Lower et al. 1998;

Robinson et al. 1998; Jackson et al. 1999; Bastuji-Garin et al. 1999 Aug).

Diversas pesquisas sobre a exposição solar na adolescência evidenciaram

baixa prevalência do uso de protetor solar e das demais medidas gerais de

fotoproteção nessa etapa da vida, além de extensos períodos de exposição solar

ao longo do ano, principalmente no verão (Kuhl 1998; Robinson et al. 1998;

Monfrecola et al. 2000; Glanz et al. 2001; Cokkinides et al. 2006). Da mesma

forma, um estudo realizado na cidade de Porto Alegre, Estado do Rio Grande do

Sul, em 2002, demonstrou que cerca de 90% dos adolescentes têm conhecimento

18

da relação entre a exposição solar e os cânceres da pele, embora apenas 47%

deles refira o uso de fotoprotetores no verão, e somente 3% no inverno

(Benvenuto-Andrade et al. 2005).

O presente trabalho foi desenvolvido com o objetivo de utilizar a internet

como ferramenta educacional para o fornecimento de orientações sobre

fotoproteção e auto-exame da pele para o público adolescente. O foco principal

desse projeto foi a criação de um canal de comunicação virtual sobre fotoproteção

com os adolescentes, estimulando a busca de informações sobre o assunto para o

desenvolvimento de páginas de internet. Posteriormente, foi a avaliada a

influência dessa atividade no estímulo à realização do auto-exame da pele.

19

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 CARACTERÍSTICAS DA RADIAÇÃO ULTRAVIOLETA SOLAR

A RUV é responsável pela maior parte dos efeitos b

20

são prontamente absorvidas pela atmosfera terrestre (Banks et al. 1992). Apesar

de ser responsável apenas por 1% da radiação solar total que atinge a Terra, a

radiação UVB é o comprimento de onda mais ativo biologicamente e também o

que sofre maiores variações ao longo do dia e do ano (Godar et al. 2001). Seu

fluxo é máximo no verão e no intervalo compreendido entre 10 e 14 horas, sendo

importante a influência dos constituintes atmosféricos (nuvens e poluentes) nas

variações desse fluxo ao longo do dia.

Embora os comprimentos de onda mais energéticos (UVAII, 320-340nm) da

radiação UVA também sejam absorvidos pela atmosfera, essa absorção não é

suficiente para anular seus efeitos biológicos, sendo seu fluxo constante ao longo

de todo o dia, sem sofrer variações sazonais (Godar et al. 2001).

Apesar ter sido considerada pouco nociva no passado, sabe-se hoje que a

radiacão UVA tem efeito aditivo sobre os fenômenos provocados pela radiação

UVB, age no sistema imune, nos tecidos de sustentação da pele, na rede vascular

cutânea e contribui na indução de reações fototóxicas e fotoalérgicas (Pathak

1996).

A melanina exerce uma função fotoprotetora na pele, por absorção direta

da RUV (Gilchrest et al. 1999). O resultado disso é que a incidência do melanoma

chega a ser 20 vezes maior nos indivíduos brancos do que nos de pele negra

(Glanz et al. 2002).

O outro fator importante na carcinogênese se relaciona à quantidade e ao

tipo de RUV acumulados ao longo da vida. Devido às diferenças determinadas

pelas variações ambientais já discutidas aqui, populações que vivem em baixas

latitudes são mais afetadas pela exposição crônica à RUV, tendo índices maiores

de CPNM (Kricker et al. 1999).

21

Entretanto, mesmo entre membros de uma população razoavelmente

homogênea etnicamente, em uma mesma região geográfica, diferenças no padrão

individual de exposição solar e diferenças geneticamente determinadas na

susceptibilidade ao UVB podem resultar em variações no risco de câncer da pele

em diferentes indivíduos (Kricker et al. 1999; Nasser 2003). Pessoas com

exposições intermitentes apresentam risco aumentado de desenvolver o

melanoma, enquanto exposições contínuas se relacionam mais ao carcinoma

epidermóide (Loria e matos 2001; Lucci et al. 2001).

É importante salientar que, em maior ou menor grau, todos os tipos de pele

podem sofrer os efeitos da RUV e apresentar, além dos cânceres da pele,

fotoenvelhecimento precoce, dano ocular e ao sistema imune (Etzel et al. 1999).

Pessoas de pele mais pigmentada, embora apresentem menos queimaduras

subseqüentes à exposição solar, também apresentam alterações imunológicas

quando expostas à RUV (Taylor 2002). Como o sistema imunológico é uma das

maiores proteções do organismo contra neoplasias, sugere-se que pessoas de

pele mais pigmentada também tomem precauções com relação ao sol (Taylor

2002).

2.3 EFEITOS BIOLÓGICOS DA RADIAÇÃO ULTRAVIOLETA

2.3.1 ERITEMA E BRONZEAMENTO

Quando a pele é exposta agudamente ao sol, diversas citocinas e

mediadores inflamatórios (eucosanóides, histamina, cininas e outros fatores

quimiotáxicos) são sintetizados e liberados. Estas substâncias agem sobre o

endotélio vascular e os ceratinócitos, fazendo o recrutamento e a ativação de

22

células mononucleares e de neutrófilos na pele, causando vasodilatação e

inflamação (eritema solar) (Farr e Diffey 1985). A dose mínima de RUV para

causar eritema depende de fatores como a intensidade da exposição,

comprimento de onda da radiação, tipo de pele e sua espessura, quantidade de

melanina na epiderme e a capacidade do indivíduo de produzir melanina após a

exposição solar (Etzel et al. 1999). Além disso, a geração do eritema parece

diminuir rapidamente com o aumento do comprimento de onda da RUV, sendo

muito mais proeminente nas exposições à radiação UVB do que à radiação UVA

(Farr e Diffey 1985).

O bronzeamento (aumento da pigmentação melânica) ocorre como uma

reação protetora à exposição solar. Imediatamente após a exposição, há alteração

transitória da cor da pele por redistribuição de melanina pré-formada, induzida

pela radiação UVA e algumas faixas de luz visível. Cerca de 48 a 72 horas depois,

ocorre o bronzeado mais tardio, secundário à neoformação de melanina, com pico

em 7 a 10 dias, e podendo persistir por semanas a meses (Soter 1990).

Uma das abordages mais utilizadas para a avaliação do risco de um

paciente desenvolver câncer da pele e para a seleção de subpopulações

especialmente susceptíveis aos efeitos agudos e crônicos da radiação solar é a

Classificação dos Fototipos de Fitzpatrick (Fitzpatrick 1988) descrita abaixo:

23

Tabela 2-1. Classificação dos fototipos cutâneos segundo Fitzpatrick

Fototipo Descrição

I Queima com facilidade, nunca bronzeia

II Queima com facilidade, bronzeia muito pouco

III Queima moderadamente, bronzeia moderadamente

IV Queima pouco, bronzeia facilmente

V Queima raramente, bronzeia facilmente

VI Nunca queima, bronzeia facilmente

Como pode-se perceber pela descrição dos fototipos na tabela 1, a

categorização clássica da sensibilidade à radiação solar se baseia na tendência a

queimaduras e brozeados relatada pelo paciente e independe da cor da pele ou

origem étnica do indivídio. A validade dessa classificação em estudos

populacionais tem sido muito discutida por se basear em informações subjetivas.

Alguns autores, porèm, vêm demonstrando que os fototipos de Fitzpatrick

apresentam correlação com as medidas direta de colorimetria cutânea e

sensibilidade a RUV (Dornelles et al. 2004) . Com isso, a colorimetria e a medida

da sensibilidade a RUV podem ser utilizadas como complemento aos fototipos de

fitzpatrick na avaliação da susceptibilidade aos efeitos agudos e crônicos da

radiação solar em estudos populacionais.

2.3.2 EFEITOS NO SISTEMA IMUNOLÓGICO

Os efeitos da RUV sobre sistema imunológico podem ser percebidos de

diversas formas (Murphy 2002). A exposição causa diminuição da função das

células apresentadoras de antígenos por ação direta nas células de Langerhans e

24

pela indução da liberação de citocinas imunomoduladoras pelos ceratinócitos.

Como resultado, há aumento de macrófagos na epiderme e ativação preferencial

de linfócitos T supressores, diminuindo a ativação linfocitária e a produção de

interleucinas (principalmente IL-10, que tem atividade supressora) (Serre et al.

1997).

A exposição à radiação UVB, com produção de eritema, provoca a

diminuição imediata dos linfócitos T circulantes, aumento da circulação de

polimorfonucleares, enquanto a proporção de linfócitos B permanece inalterada.

(Morison et al. 1979). Além disso, a RUV suprime também a indução da

hipersensibilidade tardia e a formação de granulomas (Kochevar et al. 1999,

Cestari et al. 2005)

2.3.3 PRODUÇÃO DE VITAMINA D

Um benefício muito difundido da exposição solar é o efeito fotoquímico que

leva à produção de vitamina D3. Esta reação ocorre em nível epidérmico, onde o

7-dehidrocolesterol absorve radiação de comprimentos de onda menores que

320nm e se transforma em provitamina D3. Após, a pro-vitamina sofre diversos

processos até se transformar em 25-hidroxicalcidiol no fígado e 1,25-

dihidroxicalcitriol nos rins. Essa cascata de efeitos estimula a absorção de cálcio

no intestino, reabsorção nos rins, mobilização de cálcio e potássio nos ossos e

também a diferenciação de células do sistema imune e ceratinócitos na pele

(Bringhurst et al 2002). Atualmente, há uma grande discussão sobre o nível

mínimo de exposição solar necessário para a síntese de quantidade suficiente de

vitamina D3 (Moan et al. 2008). Futuros estudos nessa área terão grande

25

influência no conteùdo das campanhas de fotoproteção (Jones e Dwyer 1998;

Kochevar et al. 1999; Godar et al. 2001; Davis e Dwyer 2007).

2.3.4 FOTOENVELHECIMENTO

Um dos principais efeitos da RUV em longo prazo é o fotoenvelhecimento,

termo utilizado para descrever as alterações clínicas e histológicas que ocorrem

na pele cronicamente exposta ao sol, adicionadas às decorrentes do

envelhecimento intrínseco ou cronológico (Fisher et al. 2002).

Clinicamente, o fotoenvelhecimento se caracteriza pela presença de rítides,

aumento da espessura cutânea, pigmentação irregular, elastose e telangiectasias

(Gilchrest 1989). Os mecanismos moleculares do fotoenvelhecimento são pouco

compreendidos, mas existem evidências crescentes implicando a geração de

radicais livres nas peles expostas à RUV. Sabe-se que fótons de luz contêm

energia suficiente para gerar espécies altamente reativas de oxigênio, que por sua

vez podem atacar a membrana celular e gerar espécies reativas adicionais. Essas

espécies reativas podem modificar as proteínas nos tecidos, o DNA nuclear e o

DNA mitocondrial, gerando as alterações secundárias a exposição solar (Sheldon

e Pinnel 2003).

2.3.5 CÂNCER DA PELE NÃO-MELANOMA

Os CPNM se originam de células epidérmicas e os tipos mais comuns são

os carcinomas epidermóide e basocelular (Gallagher et al. 1995; Gallagher et al.

1995). Essas neoplasias ocorrem em indivíduos cada vez mais jovens (Kripke

1999), raramente são letais, mas, se avançadas, podem levar a deformidades

26

físicas e ulcerações graves, além de onerar os serviços de saúde (Gallagher et al.

1995; Gallagher et al. 1995).

A exposição à RUV é o mais importante fator de risco ambiental para o

desenvolvimento dos CPNM e tem sido implicada em mais de 95% das neoplasias

cutâneas (Gruijl 1999). Embora a radiação UVB contribua com cerca de 80% dos

danos biológicos associados à exposição solar e seja reconhecida na indução de

tumores cutâneos, há evidências de que a associação UVB/UVA exerce um efeito

sinérgico na carcinogênese (Murphy 1999). Estudos in vitro e in vivo têm sugerido

também a influência da UVA na indução de tumores em modelos animais, embora

em menor escala do que a radiação UVB (Ruegemer et al. 2002).

Dados epidemiológicos reforçam a hipótese de que a maioria dos CPNM

parece ser resultante da exposição crônica da pele à RUV (Gallagher et al. 1995;

Kripke 1999). Pessoas que gastam a maior parte de seu tempo em atividades ao

ar livre têm incidência mais alta de carcinoma epidermóide do que aqueles que

permanecem em ambientes fechados (Gallagher et al. 1995; Kripke 1999). Um

estudo realizado em Maryland, publicado em 1990, demonstrou que a incidência

de carcinoma epidermóide se correlacionava diretamente com exposição

individual à RUV. Quanto maior a dose de RUV recebida, maior a probabilidade de

tumores (Vitasa et al. 1990).

2.3.6 MELANOMA

O melanoma se origina dos melanócitos e, embora seja menos freqüente

que os CPNM, ocorre relativamente cedo na vida e é altamente letal se

diagnosticado tardiamente (Glanz et al. 2002). Ao contrário da clara relação entre

27

a exposição à RUV e os carcinomas epidermóide e basocelular, o papel dessa

radiação na patogênese do melanoma ainda não está definido (Ivry et al. 2006).

Algumas evidências indiretas colocam a exposição solar no papel de

desencadeante ou coadjuvante na indução e patogênese de alguns tipos de

melanoma através de dano ao DNA celular (Vitasa et al. 1990; Reynolds et al.

1996 Dec; Lower et al. 1998; Bastuji-Garin et al. 1999 Aug; Lucci et al. 2001) .

Estima-se que dois terços dos casos de melanoma possam ser atribuídos à

exposição solar excessiva (Koh e Geller 1998). Contudo, entre as diferentes

apresentações clínicas, apenas o tipo lentigo maligno parece ter clara relação com

a exposição solar (Vitasa et al. 1990).

Características pessoais podem indicar um risco aumentado para

melanoma. Entre elas, são citadas a pele clara (risco relativo - RR - 1-3), cabelos

claros (RR 2-4), múltiplos nevos e a história familiar de melanoma (RR 2-2 para

um membro da família afetado) (Lucci et al. 2001). Múltiplas queimaduras solares

antes dos 18 anos triplicam a chance de melanoma e trazem risco maior do que

as exposições após os 30 anos de idade (Reynolds et al. 1996 Dec; Bastuji-Garin

et al. 1999 Aug; Lucci et al. 2001). Estes resultados reforçam indiretamente o

papel do sol na gênese do melanoma, principalmente em pessoas de pele mais

sensível e que tiveram queimaduras agudas repetidas.

2.4 CÂNCER DA PELE NO BRASIL

Segundo dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA), o CPNM é o mais

incidente em nosso país na maioria das regiões, em ambos os sexos, com

estimativa de 115 mil casos novos em 2008 - 55.890 deles em homens e 59.120

28

em mulheres. Estes valores correspondem a um risco estimado de 59 casos

novos a cada 100 mil homens e 61 para cada 100 mil mulheres.

Devido ao fato de os CPNM serem neoplasias de bom prognóstico, com

taxas altas de cura se tratadas de forma adequada e oportuna, há um

considerável sub-registro de casos. Conseqüentemente, as estimativas das taxas

de incidência e dos números de casos novos devem ser consideradas como

estimativas mínimas.

O CPNM é o carcinoma cutâneo mais incidente em homens na maioria das

regiões do Brasil, exceto na região Centro-Oeste. O risco estimado é de

82/100.000 na região Sul, 68/100.000 na região Sudeste, 45/100.000 na região

Centro-Oeste, 47/100.000 na região Nordeste e 27/100.000 na região Norte. Nas

mulheres, é o mais freqüente nas regiões Sul (82/100.000), Centro-Oeste

(64/100.000), Nordeste (53/100.000) e Norte (28/100.000); na região Sudeste

(64/100.000) é o segundo mais freqüente, perdendo apenas para o câncer do colo

de útero (INCA 2007)

Quanto ao melanoma, embora sua letalidade seja elevada, sua incidência

estimada é baixa com 2.950 casos novos em homens e 2.970 casos novos em

mulheres no ano de 2005. As maiores taxas estimadas em homens e mulheres

encontram-se na região Sul (INCA 2007). Nos últimos anos, o INCA tem

observado um expressivo crescimento na incidência desse tumor em populações

de pele branca, independente da região geográfica (Peres 1998).

Embora os registros de câncer da pele no Brasil possuam muitas falhas,

devido a problemas na notificação e no registro dos dados, parece haver uma

tendência ao aumento na incidência e mortalidade por melanoma em nossa

população, assim como ocorre em diversas outras populações do mundo (Bakos

29

et al. 2002). No Rio Grande do Sul, os dados publicados também demonstram que

o coeficiente de mortalidade vem aumentando (Peres 1998).

Há muita discussão sobre as causas do aumento na incidência dos

cânceres da pele, principalmente do melanoma, nas diversas regiões do planeta.

Alguns autores atribuem o fato às mudanças no estilo de vida da população, com

aumento das atividades recreativas realizadas ao ar livre e a expansão do uso de

câmaras de bronzeamento (Angeli et al. 1997; Wang 2001). Outros, no entanto,

colocam em dúvida o papel da exposição solar na gênese dos novos casos de

melanoma (Berwick et al. 2005) e sugerem que a maior incidência se deve ao

número crescente da proporção de casos diagnosticados e notificados nos últimos

anos.

2.5 MEDIDAS GERAIS DE FOTOPROTEÇÃO E FILTROS SOLARES

As medidas de proteção solar devem ser adotadas de forma ampla e

abrangente, incluindo não apenas os fotoprotetores, mas também formas

adicionais de fotoproteção (Wright et al. 2001). As atividades familiares devem

priorizar a diminuição da exposição entre 10 e 14 horas, aumentando o cuidado

em locais com areia, neve ou concreto (Etzel et al. 1999). Mesmo em dias

nublados a fotoproteção deve ser mantida, pois as nuvens não conferem proteção

suficiente à RUV, reduzindo-a em cerca de 20 a 40% (Etzel et al. 1999). Além

disso, jovens que usam medicações orais ou tópicas com potencial

fotossensibilizante, tais como tetraciclinas, sulfas, psoralenos, prometazina e anti-

inflamatórios não-esteróides, devem evitar o sol em qualquer horário (Reid 1996;

Etzel et al. 1999; Buck).

30

As roupas, por exemplo, são um recurso mais simples para se obter a

proteção solar desejada, sem os inconvenientes citados com relação aos filtros

solares. Sua proteção depende do tipo de material, da estrutura, da cor e da

espessura do tecido (Etzel et al. 1999; Lim e Cooper 1999; Driscoll 2000). Tecidos

de trama apertada conferem maior proteção contra a RUV (Lim e Cooper 1999).

Devem ser usadas calças e camisetas longas e leves, mesmo no verão, sempre

que há possibilidade de queimaduras (Etzel et al. 1999). Roupas molhadas

perdem grande parte de seu potencial protetor e cores escuras são mais eficazes

(Etzel et al. 1999). A capacidade protetora dos tecidos pode ser acrescida também

por substâncias que aumentem a adesão das fibras, como resinas, ou por

métodos mais recentes, como fotoprotetores adicionados aos detergentes ou

amaciantes que se depositam nas fibras, absorvendo e dispersando a RUV(Rosen

2001; Wang et al. 2001).

Além das roupas, chapéus de abas largas oferecem ótima proteção para

a face, orelhas, pescoço e olhos. Bonés não são ideais, mas se usados com a

aba para frente podem evitar que até 50% da RUV chegue aos olhos (Etzel et al.

1999; Lim e Cooper 1999).

Para a proteção ocular, estão indicados também os óculos escuros. Eles

são muito bem aceitos pelos adolescentes, pois melhoram o status social e fazem

parte dos hábitos considerados como parte da moda. Os óculos devem bloquear

de 99 a 100% de todo o espectro UV, ter lentes largas e encaixar bem na face,

próximo aos olhos, bloqueando também a incidência lateral do sol.

Na adolescência, é muito delicada a questão do vestuário, pois os

adolescentes estão mais preocupados em agradar seus pares de mesma idade,

do que em proteger a pele ou qualquer outra parte do corpo. Usar mangas

31

compridas no verão pode causar verdadeiro isolamento social nesta faixa etária.

Para que as medidas gerais sejam incorporadas na rotina do adolescente, elas

devem se inserir em um contexto maior, e serem vistas como algo socialmente

aceito e até mesmo desejado para a faixa de idade. Para isso é fundamental o

papel da mídia e de pessoas admiradas por essa população, como cantores,

artistas e modelos.

Os filtros solares são substâncias que, quando incorporadas em

formulações adequadas, reduzem os efeitos da RUV sobre a pele, através da

absorção, reflexão ou espalhamento da luz incidente (Pathak 1996). O uso de

protetores solares pode auxiliar na prevenção de ceratoses actínicas, que são

lesões precursoras dos carcinomas epidermóides (Thompson et al. 1993; Lim e

Cooper 1999; Brand e Ackerman 2000). Essas substâncias também são

comprovadamente eficazes na prevenção da fotocarcinogênese em modelos

animais (Lim e Cooper 1999). Porém, não há estudos conclusivos em humanos

que provem a eficácia dos fotoprotetores na prevenção do melanoma ou do

carcinoma basocelular (Lim e Cooper 1999; Bastuji-Garin e Diepgen 2002; Murphy

2002).

Evidências indiretas, baseadas em estudos epidemiológicos, têm sido

usadas para demonstrar o benefício dos fotoprotetores para a prevenção das

neoplasias cutâneas (Tsao e Sober 1998; Gefeller e Pfahlberg 2002). A falta de

demonstração experimental, no entanto, não determina que o uso de

fotoprotetores seja desnecessário, já que a avaliação da eficácia dos

fotoprotetores na prevenção do melanoma normalmente é muito dificultada por

questões de ética na condução de experimentos, pela dificuldade de controle de

32

fatores de confusão nos diversos estudos analisados e pela heterogeneidade das

populações e produtos utilizados em cada estudo.

De forma geral, o uso de fotoprotetores deve ser sempre aliado a outras

medidas gerais de proteção. O filtro solar escolhido deve abranger os espectros

da UVA e da UVB (amplo espectro), sendo incorporado à rotina diária, ao longo de

todo o ano (Lim e Cooper 1999; Murphy 2002). A dose recomendada por

exposição é de 2mg/cm2, e não devem ser esquecidas áreas como orelhas, nuca

e dorso dos pés (Lim e Cooper 1999; Taylor e Diffey 2002). Para garantir uma

proteção adequada, a aplicação deve ocorrer 20 minutos antes da exposição solar

e são necessárias reaplicações a cada duas horas (Lim e Cooper 1999; Metry e

Hebert 2000).

Estudos têm demonstrado que os consumidores normalmente usam doses

de filtro solar muito inferiores às recomendadas para que o fator de proteção solar

(FPS) da embalagem seja atingido (Diffey 2001). Além disso, o filme do produto

costuma ser pouco uniforme, excluindo regiões como a nuca, as orelhas e os pés

(Diffey 2001). Por isso, Diffey et al. desenvolveram um modelo matemático

demonstrando que uma reaplicação de protetor FPS 15 após 20 minutos da

aplicação inicial resulta em uma dose cumulativa de RUV menor em um período

de seis horas de exposição do que apenas uma aplicação ou reaplicações com

intervalos de 2 horas (Diffey 2001). Esse efeito seria secundário à maior

uniformidade na distribuição do produto. Portanto, os autores sugerem que a

reaplicação do protetor deve ocorrer de 20 a 30 minutos após a primeira camada.

33

2.6 AUTO-EXAME DA PELE

O auto-exame da pele, realizado de forma freqüente e regular,

complementa de maneira eficiente o exame médico e deve ser estimulado,

principalmente naqueles pacientes com risco aumentado para o desenvolvimento

de tumores cutâneos (Weinstock 2006). Sua realização pode contribuir para o

diagnóstico precoce do melanoma, assim como de carcinomas (Titus-Ernstoff et

al. 1989; Marghoob et al. 2003; Weinstock 2006).

Os pacientes devem ser orientados a informar o seu médico sobre o

surgimento de qualquer lesão nova ou que tenha mudado de aparência nas

últimas duas semanas. Essa orientação é importante porque, atualmente, cerca

de 70% dos melanomas cutâneos são encontrados pelos próprios pacientes ou

familiares, enquanto os médicos são responsáveis pela identificação inicial de

apenas 24% dessas neoplasias (Epstein et al. 1999). As lesões identificadas no

consultório médico costumam ser menos espessas do que as detectadas pelos

pacientes (p=0.005) (Epstein et al. 1999). Mesmo assim, estudos sugerem que o

auto-exame da pele regular pode reduzir a mortalidade do melanoma em 63%,

justamente por aumentar a detecção precoce deste tumor (Berwick et al. 1996).

A técnica do exame consiste em inspecionar toda a superfície cutânea, do

couro cabeludo às regiões interdigitais dos pés, uma vez por mês, em um

ambiente bem iluminado e com o auxílio de espelhos. Nos pacientes com história

de melanoma, o auto-exame da pele pode ser complementado pela palpação de

linfonodos. Durante o exame, o paciente deve ser orientado a observar os

seguintes sinais e sintomas sugestivos do desenvolvimento de uma lesão maligna:

34

a) Assimetria em uma nova lesão ou alteração na simetria de uma lesão pré-

existente (Rhodes 1995);

b) Irregularidade das bordas, com áreas de interrupção abrupta do pigmento

(Rhodes 1995);

c) Múltiplas cores, ou tons de marrom, em uma mesma lesão (Rhodes 1995);

d) Lesões com mais do que 6 milímetros de diâmetro (Rhodes 1995);

e) Lesões que parecem estar aumentando de tamanho ou se modificando

(Bevona et al. 2003);

f) Lesões que pareçam diferentes das demais lesões presentes na pele (o

chamado “sinal do patinho feio” (Grob e Bonerandi 1998);

g) Os pacientes que apresentam muitos nevos displásicos devem atentar para o

surgimento de áreas eritematosas em lesões pre-existentes, sugestivas de

proliferação vascular (“sinal do chapeuzinho vermelho” ) (Mascaro e Mascaro

1998);

h) Dor local (Rhodes 1995);

i) Sangramento (Rhodes 1995);

j) Prurido (Rhodes 1995).

Naqueles indivíduos com fotodano intenso, múltiplos nevos ou diversas

lesões displásicas, o auto-exame pode ser facilitado pela comparação da pele

com fotografias tiradas durante a primeira visita ao dermatologista (Oliveria et al.

2004). O estudo realizado por Oliveria e colaboradores demonstrou que o uso de

fotografias pode aumentar a sensibilidade do auto-exame de 60.2% para 72.4%

(Oliveria et al. 2004).

35

Segundo Rhodes (Rhodes 2006), é muito importante enfatizar o auto-

exame da pele nas campanhas de prevenção do câncer da pele. Isso se deve ao

fato de que, embora a proteção solar pareça diminuir a incidência de ceratoses

actínicas e carcinomas epidermóides, as evidências relacionando fotoproteção e

melanoma ainda são muito contraditórias.

Finalmente, é preciso que fiquem claras também as limitações do auto-

exame. Certas áreas, como o couro cabeludo e a região interglútea, impõem

grandes dificuldades à realização do exame; pacientes idosos podem necessitar

do auxílio de familiares devido a dificuldades visuais e de movimentação; e alguns

pacientes se sentem inseguros diante da responsabilidade de avaliar sua própria

pele, preferindo delegar essa tarefa a um profissional experiente.

2.7 EXPOSIÇÃO SOLAR E FOTOPROTEÇÃO NA ADOLESCÊNCIA

2.7.1 ASPECTOS PSICOSSOCIAIS DA ADOLESCÊNCIA

A adolescência é uma das etapas do desenvolvimento psicossocial do ser

humano. É importante que seja feita inicialmente a diferenciação entre a

puberdade e a adolescência. Enquanto a primeira se reserva às modificações

biológicas que ocorrem por volta dos 12 anos de idade, a segunda relaciona-se às

transformações psicossociais que acompanham a puberdade (Osório 1992; Souza

1999). A Organização Mundial da Saúde definiu a adolescência como o período

da vida compreendido entre os 10 e os 19 anos, 11 meses e 29 dias de idade

(Souza 1999). Estimativas do UNICEF(2000) revelam que mais de 1 bilhão de

pessoas no mundo encontram-se na faixa etária entre 10 e 20 anos, o que

36

evidencia a relevância de temas relacionados aos adolescentes (Costa e Souza

2002).

O complexo psicossocial dessa fase da vida caracteriza-se por uma

redefinição da imagem corporal, elaboração de lutos da infância, busca de grupos

iguais, estabelecimento de valores próprios e culminação do processo de

separação do núcleo familiar de origem (Osório 1992). O término da adolescência

é difícil de ser determinado, pois é dependente de fatores socioculturais. Pode-se

dizer, porém, que ela chega ao fim quando o indivíduo estabelece sua identidade

sexual, tem possibilidade de estabelecer relações afetivas estáveis, capacidade

de assumir compromissos profissionais, adquirir sistema de valores pessoais e

obter relação de reciprocidade com a geração precedente (Osório 1992).

Na adolescência, o indivíduo crê que os outros estão tão obcecados quanto

ele por seu comportamento ou aparência, considerando únicos seus sentimentos

e refletindo o egocentrismo de uma forma peculiar (Souza 1999). Ele vacila entre

a vergonha e a auto-admiração, sentindo-se constantemente sob um minucioso

exame e com muita necessidade de impressionar a sociedade ao seu redor (Lewis

e Wolkmar 1993). Esse egocentrismo também colabora para o desenvolvimento

das chamadas “fábulas pessoais”, que refletem a convicção de ser imortal e

inatingível por doenças e situações indesejáveis, evitando pensar sobre o passado

ou o futuro distante (Lewis e Wolkmar 1993).

Os pais, embora muito criticados nessa fase, são como uma âncora para

que o adolescente possa ao menos ter a impressão de estar certo, separado e

independente (Lewis e Wolkmar 1993).

37

2.7.2 O COMPORTAMENTO DO ADOLESCENTE

Estudos epidemiológicos para avaliação de comportamento são um grande

desafio. Embora muitos comportamentos possam ser medidos por parâmetros

biológicos objetivos (como ingestão de drogas e dosagem de metabólitos na

urina), a avaliação dessas medidas é quase sempre impossível em um contexto

populacional (Neale e Green 2002). Quando o estudo avalia grupamentos

humanos, é preciso confiar nas informações prestadas pelos indivíduos,

normalmente na forma de questionários, aceitando suas limitações (Neale e

Green 2002).

As diversas pesquisas realizadas com adolescentes costumam evidenciar

baixa prevalência do uso de protetor solar e das demais medidas gerais de

fotoproteção, além de extensos períodos de exposição solar ao longo do ano,

principalmente nos períodos de verão (Kuhl 1998; Monfrecola et al. 2000;

Cokkinides et al. 2006).

Uma pesquisa realizada pela Academia Americana de Dermatologia com

500 adolescentes em 1996 demonstrou que 78% deles sabiam dos riscos da

exposição solar, mas 66% achavam que o bronzeado lhes conferia um aspecto

mais saudável (Robinson et al. 1998). Na França, um estudo de 1992 revelou que

60% dos adolescentes consideravam a exposição solar saudável (Lucci et al.

2001). De forma geral, o protetor é mais usado pelas meninas do que pelos

meninos, embora o sexo feminino costume se expor mais às câmaras de

bronzeamento e muitas das pessoas que usam protetor refiram o objetivo de

ajudar no bronzeado (Banks et al. 1992; Mawn 1993; Reynolds et al. 1996 Dec;

Acri e Bane 1998; Robinson et al. 1998).

38

Além do apelo social pela beleza e da impressão de que o bronzeado

confere uma aparência saudável, a tendência a negar o perigo e riscos em um

futuro distante costuma também influenciar o comportamento dos jovens com

relação ao sol. (Melia et al. 2000; Monfrecola et al. 2000). Exemplo disso é que em

uma amostra de estudantes do ensino médio nos EUA, vários entrevistados,

mesmo demonstrando conhecimento sobre os riscos da exposição à RUV e tendo

história familiar de câncer da pele, referiram uso regular de câmaras de

bronzeamento (Su 1997). De forma semelhante, adolescentes gaúchos gastavam

longos períodos do verão expostos ao sol, sem a devida proteção, apesar de bem

informados sobre os prejuízos da radiação solar (Angeli et al. 1997).

Estudo realizado no Brasil com 724 adolescentes entre 12 e 18 anos,

evidenciou que, assim como em outras regiões do mundo, estes jovens eram bem

informados sobre os riscos da exposição solar, principalmente com relação ao

câncer da pele, mas não cultivavam hábitos de fotoproteção (Benvenuto-Andrade

et al. 2005). Eles ainda se expõem ao sol em horários inadequados,

permanecendo por longos períodos em ambientes descobertos. Existe também

nessa população falta de informação sobre diversos aspectos relacionados à

exposição solar, como a existência de exposição à RUV também no inverno. Há

ainda a opinião difundida de que o bronzeado melhora o aspecto físico. A principal

fonte de informação sobre os efeitos da RUV nestes adolescentes, principalmente

entre os alunos de escolas públicas, é a mídia, destacando a importância dos

meios de comunicação na educação dessa população. Além disso, meninos e

meninas buscam diferentes tipos de atividades ao sol, sendo as meninas mais

propensas à exposição recreacional e os meninos à exposição por prática de

esportes.

39

Entre as diversas populações estudadas no mundo, os fatores que

estimulam a adoção de medidas de fotoproteção na adolescência são o fato de

conhecer pessoas com câncer da pele, ter amigos que usam fotoprotetores, ter

apresentado queimaduras solares dolorosas ou perceber a própria pele como

sensível ao sol (Reynolds et al. 1996 Dec; Koh e Geller 1998; Coogan et al. 2001).

As medidas, mesmo quando adotadas, costumam se restringir ao protetor solar,

usado de forma irregular (Glanz et al. 2002).

Nos últimos anos, alguns pesquisadores começaram a sugerir que o

advento de produtos como televisão, videogames, computadores e a internet pode

estar reduzindo a dose de RUV recebida ao longo das primeiras décadas de vida

pelo incentivo às atividades em ambientes fechados (Godar et al. 2001). Um

grande estudo, publicado em 2001, que procurou calcular a dose de RUV dos

americanos, demonstrou que homens acima de 40 anos passam muito mais

tempo ao sol hoje em dia do que pessoas entre 0 e 21 anos (Godar et al. 2001).

Em uma segunda publicação do mesmo estudo, onde a faixa entre 0 e 21 anos foi

dividida entre infância e adolescência, os autores demonstraram que as crianças

recebem a mesma quantidade de RUV que os adultos ao longo do ano, sendo os

adolescentes a população com a menor taxa de RUV anual (Godar 2001). Se esta

tendência se confirmar, a afirmação de que 80% da RUV de um indivíduo é

recebida antes dos 21 anos deverá ser repensada (Banks et al. 1992; Godar

2001).

40

2.8 O AUTO-EXAME DA PELE NA ADOLESCÊNCIA

Estudos sobre a realização do auto-exame da pele na adolescência são

escassos na literatura. Porém, o estudo realizado no Rio Grande do Sul por

Benvenuto-Andrade e colaboradores com 724 adolescentes entre 12 e 18 anos,

demonstrou que 27,5% deles nunca havia ouvido falar nesse exame, e que não

conheciam essa técnica de inspeção; uma porcentagem ainda menor, 5,8%,

referia ter realizado pelo menos um exame no último ano (Benvenuto-Andrade et

al. 2005). Ficou clara, nesse estudo, a necessidade de orientação sobre a técnica

a ser utilizada e a importância da regularidade na execução, principalmente entre

os alunos de escolas públicas. Foi muito comum o questionamento sobre as

características dos cânceres cutâneos, havendo grande confusão entre as lesões

benignas, como efélides e lentigos solares, e as potencialmente malignas.

Friedman demonstrou, porém, que fatores psicológicos, como auto-estima,

têm grande influência na freqüência do auto-exame (Friedman et al. 1993). A

pouca idade e a característica crise de auto-estima da adolescência podem

dificultar a promoção do auto-exame nessa população.

2.9 EDUCAÇÃO SOBRE FOTOPROTEÇÃO E AUTO-EXAME DA PELE

Partindo do princípio de que os efeitos da RUV sobre os CPNM são

cumulativos, parece lógico supor que a redução da exposição solar em qualquer

idade e, principalmente, nas populações mais jovens, possa retardar a taxa de

desenvolvimento de tumores (Howell 1999 Apr; Geller et al. 2002). Campanhas de

prevenção e promoção da saúde, porém, almejam modificações no

comportamento da população e, em geral, as mudanças de comportamento são

41

muito complicadas e lentas em qualquer faixa etária (Howell 1999 Apr; Melia et al.

2000; Jungers et al. 2003).

As estratégias dirigidas para a prevenção primária do câncer da pele

costumam buscar alterações nos conhecimentos, atitudes e hábitos com relação à

exposição solar. O problema é que podem ser necessários até 20 anos para que

essas estratégias, se efetivas, reduzam a morbi-mortalidade das neoplasias

cutâneas (Melia et al. 2000). Com isso, a avaliação dos efeitos em longo prazo

das intervenções é muito prejudicada e poucos estudos têm conseguido

demonstrar influências reais e duradouras das campanhas de fotoproteção na

incidência do câncer da pele (Mermelstein e Riesenberg 1992; Koh e Geller 1998;

Marks 1999; Melia et al. 2000).

Nos EUA e na Inglaterra, há diversos programas para aumentar os

cuidados de proteção solar em adolescentes, com efeitos significativos em curto

prazo em matéria de conhecimentos e atitudes, principalmente entre os

adolescentes mais jovens (Robinson et al. 1998; Melia et al. 2000; Glanz et al.

2001). A Austrália, país com a maior taxa de câncer da pele do mundo, instituiu

campanhas de prevenção e detecção dirigidas a essa faixa etária, obtendo

diagnósticos mais precoces dos tumores cutâneos (Lucci et al. 2001). Os projetos

de Queensland (Austrália), da Escócia e de Lawrence Livermore (EUA)

conseguiram demonstrar que as mortes por cânceres da pele podem ser

diminuídas através da educação para saúde (Davis et al. 1976; Smith 1979;

Doherty et al. 1988; Schneider et al. 1990; Mackie et al. 1992; Giles et al. 1996;

Robinson et al. 1997 Aug).

De forma geral, as medidas de maior impacto para o público adolescente

envolvem a mídia, com comerciais atraentes e convincentes, dirigidos diretamente

42

a essa população (Angeli et al. 1997; Santmyure et al. 2001; Peattie 2002). O

público adolescente é classicamente muito difícil de se orientar em mensagens de

educação oficiais e se interessa muito pouco pelas recomendações familiares

(Glanz et al. 2002). Celebridades, a moda e a indústria do entretenimento acabam

sendo influências importantes nessa época da vida (Santmyure et al. 2001).

O uso de adolescentes como “tutores” de seus colegas e multiplicadores da

informação tem demonstrado uma boa relação custo benefício (Reding et al.

1996) e por isso foi aplicado nesse estudo.

2.10 A INTERNET NA EDUCAÇÃO E NA COMUNICAÇÃO

A ligação entre a comunicação e a educação vem se estreitando cada vez

mais, num movimento impulsionado, em especial, pelas novas tecnologias.

Atualmente, uma das grandes questões que se impõem ao ser humano diz

respeito ao gerenciamento, à catalogação e à hierarquização das informações

recebidas no dia-a-dia, de forma eficiente e produtiva. Nesse processo, o indivíduo

é obrigado a discernir o que é relevante para seu cotidiano e decidir, finalmente,

como irá utilizar essa informação para aprender. Dessa maneira, o aprendizado

informal passa a se firmar como fonte de educação continuada, tornando-se uma

importante ferramenta social.

Como afirma o filósofo francês Michel Serres (Serres 1995), a sociedade

contemporânea caracteriza-se por ser uma “sociedade pedagógica”, isto é, por ser

educativa. Dentro e fora da escola, a informação e a educação estão presentes de

forma abundante. Adicionalmente, as escolas têm sido estimuladas a tornar o

ensino uma prática social concreta (Veiga 2005) , na qual a orientação sobre o

uso das novas tecnologias de informação e comunicação tem papel fundamental.

43

Por isso, ferramentas como a internet têm invadido as salas de aula, sendo

encaradas como um recurso didático indispensável.

A abundância de informações não se acompanha apenas da facilitação do

aprendizado, mas também da necessidade de uma “alfabetização” para seu uso.

Como a informação é constante e está presente em toda a parte, o conhecimento

se torna caótico, como bem representado pela Dra. Eliana Pougy (Pougy 2006).

Segundo a autora, vivemos a grande Biblioteca de Babel, um espaço tão grande

que não pode ser percorrido e onde toda a informação (e desinformação) do

mundo está à disposição de todos. A coleção dessa biblioteca é tão vasta e

avassaladora, que encontrar algo nela é quase impossível. Portanto, a criança e o

jovem devem ser educados a criticarem o conteúdo que lhes é apresentado e a

selecionarem aquilo que pode ser importante em seu cotidiano.

Nesse sentido, o professor e jornalista Ismar de Oliveira Soares propõe

que a relação educação-comunicação ganhe o status de um novo campo

epistemológico e de uma nova disciplina, a Educomunicação. Este conceito

sugere a construção de ecossistemas comunicativos abertos, dialógicos e

criativos, nos espaços educativos, quebrando a hierarquia na distribuição do

saber. Reconhece, ainda, que todas as pessoas envolvidas no fluxo da

informação são produtoras de cultura, independentemente de sua função

operacional no ambiente escolar (NCE-USP 2007). O autor justifica essa iniciativa

com o fato de que a união desses dois saberes pode se transformar em um novo

recurso de intervenção histórico-social, possibilitando o nascimento de uma nova

civilização, mais democrática e mais crítica.

Ao estimular o uso de tecnologias de produção de discurso na escola, a

educomunicação permite ao aluno a possibilidade de se transformar em sujeito da

44

fala, aumentando sua capacidade de expressão e estimulando-o a exercitar sua

crítica e autonomia.

Na teoria da comunicação, o modelo hipertextual é o que mais se aproxima

às navegações da internet. Ele descreve o processo de comunicação como uma

rede, onde o receptor tem a possibilidade de escolher as mensagens que estão

disponíveis e que foram colocadas na rede por inúmeros emissores. Um leitor

nunca poderá finalizar seu aprendizado, uma vez que a informação muda

constantemente e as mensagens são colocadas e retiradas do sistema a todo o

momento. Nesse caso, nem emissor, nem receptor têm controle ou

responsabilidade substanciais pela mensagem. Portanto, a educação em nossos

dias está sendo submetida a uma verdadeira revolução, seja nos ambientes

formais de ensino ou fora deles.

A tendência é de que o professor se torne um mediador, orientando o

processo de construção do aprendizado dentro e fora da escola, preparando o

aluno para construir suas próprias perguntas e para elaborar as respostas de

forma eficiente. Nesse sentido, é esperado que o professor apresente os

conteúdos através da problematização de questões e de situações baseadas na

realidade, no mundo do trabalho ou no cotidiano do aluno. A partir da situação-

problema, surge a busca pelas respostas. Tais respostas podem ser pesquisadas

em fontes bibliográficas, incluindo-se a bibliografia indicada, acervos de

bibliotecas, internet, mídia, em contato pessoal direto com especialistas ou

indireto, por correio eletrônico.

Nas palavras de Márcia Marques de Moraes, “diante desse contexto, nota-

se, com clareza, a mudança do foco daquele discurso professoral superado e

anacrônico; até mesmo o deslocamento do foco sobre o verbo ensinar para o

45

verbo aprender, privilegiando portanto a questão do sujeito. Seja ele professor,

seja ele aluno, será sempre sujeito responsável por aprender, por ser, por

conviver e por fazer; sujeitos, pois, ativos e participantes da construção dos

saberes e da contínua reconstrução social”(Morais 2005). Nesse processo,

incluem-se não apenas os alunos de instituições privadas, tradicionalmente

expostos aos avanços tecnológicos, mas também aqueles que freqüentam

estabelecimentos de ensino públicos.

Números do MEC de 2005 demonstram que a “Biblioteca de Babel” está

começando a ficar à disposição também dos alunos de escolas públicas. Em

2005, o Brasil tinha 52.039 escolas públicas com 308.539 computadores; 23719

dessas escolas acessavam a internet e 10.227 tinham mais de 10 computadores à

disposição (MEC 2007).

46

3 OBJETIVOS

3.1. OBJETIVO GERAL

Avaliar a efetividade do uso de instrumentos de internet (websites, correio

eletrônico e ferramentas de criação de páginas eletrônicas) no estímulo e na

promoção da realização do auto-exame da pele e no aprendizado sobre

fotoproteção.

3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

a) Comparar os conhecimentos sobre fotoprotecão e auto-exame da pele entre

estudantes expostos e não expostos antes e após a intervenção;

b) Comparar a freqüência de realização do auto-exame nos adolescentes

expostos e não expostos antes e após a intervenção;

c) Comparar o uso de medidas de fotoproteção entre os adolescentes expostos e

não expostos antes e após a intervenção;

d) Comparar o uso da internet para educação em fotoproteção a uma aula teórica

presencial, na qual os recursos disponíveis são quadro-negro e cartazes.

47

4 METODOLOGIA

4.1 JUSTIFICATIVA

A presente tese é a continuação do estudo apresentado na Dissertação de

Mestrado intitulada “Avaliação do conhecimento, atitudes e hábitos em relação à

exposição solar e à fotoproteção em adolescentes do Ensino Médio da cidade de

Porto Alegre” (Benvenuto-Andrade et al. 2005). O primeiro estudo evidenciou que

os adolescentes têm conhecimento dos efeitos a curto e longo prazo da exposição

solar (cerca de 90% referiram espontaneamente que o sol é causador de cânceres

da pele). Porém, observou-se que os adolescentes desconhecem a necessidade e

a técnica de realização do auto-exame da pele e têm grande dificuldade de adotar

as medidas de fotoproteção de forma adequada.

Entre os fatores que pareceram contribuir para esse comportamento

estavam o desconhecimento das características da radiação solar (52% acham

que no inverno não há necessidade de fotoproteção), a alegada falta de paciência

para aplicar protetores solares no verão (48% dos casos) e o fato de os

adolescentes considerarem o bronzeado um sinal de beleza (72% da amostra

referiu que as pessoas parecem mais bonitas bronzeadas). Além disso, a

imprensa leiga foi citada em 99,3% casos como fonte de informação sobre esse

assunto, enquanto os médicos e a escola foram referidos em apenas 23,2% e

15,1% dos casos, respectivamente. As instituições de ensino e os médicos têm

tido pouca influência nesse aspecto da saúde dos adolescentes, o que é pouco

48

desejável, já que nem sempre as fontes de informação e os padrões de

comportamento apresentados na mídia são os mais adequados.

Com base nesses achados, propusemos a criação de uma atividade

educativa baseada em internet, que busca orientar os adolescentes sobre as

características da RUV, a necessidade de fotoproteção e as suas técnicas, além

do auto-exame regular da pele. Nosso foco foram os alunos das escolas públicas

de Porto Alegre, por terem sido descritos na pesquisa anterior como os mais

desprovidos de apoio familiar e médico .

4.2 MÉTODOS

4.2.1 DELINEAMENTO

Estudo clínico randomizado aberto com oito meses de acompanhamento.

4.2.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Adolescentes de ambos os sexos entre 12 e 15 anos matriculados em

escolas municipais da cidade de Porto Alegre.

4.2.3 RECRUTAMENTO

Foi utilizada uma amostragem sistemática probabilística, através de sorteio,

pela lista de escolas da Secretaria Municipal da Educação. Casos e controles

foram pareados por tipo de escola, série e sexo. Para evitar a troca de

informações entre casos e controles, uma das escolas foi escolhida para abrigar o

grupo de intervenção e outras três escolas foram selecionadas para abrigar o

grupo controle. Foram recrutadas turmas inteiras até o preenchimento do total de

49

alunos necessários à pesquisa (n=160 – ver cálculo amostral). As escolas

selecionadas no sorteio foram inicialmente visitadas e receberam todas as

informações sobre o projeto e seus objetivos. Após essa visita, caso os

representantes da instituição concordassem em participar, eram então abordados

os alunos, professores e responsáveis para solicitação do consentimento

informado.

4.2.4 INTERVENÇÃO

A intervenção usada nesse estudo foi desenvolvida e modificada durante

um estudo piloto. Inicialmente, como previsto em nosso projeto, apresentamos um

website educativo e interativo a uma turma de estudantes de escola pública de

Porto Alegre. Foi solicitado aos alunos que opinassem sobre o site e nos

mostrassem como costumavam buscar informações sobre saúde na internet.

Posteriormente, as idéias trazidas pelos estudantes foram discutidas com

especialistas na área de educação à distância para ganharem um parecer de

viabilidade.

O estudo piloto mostrou que os estudantes preferiam ter um papel ativo no

aprendizado pela internet e estavam motivados a desenvolver suas próprias

páginas eletrônicas sobre fotoproteção e auto-exame da pele. Eles descreviam

essa abordagem como mais desafiante e divertida. Porém, não traziam o

conhecimento de inglês necessário para fazer uso da vasta literatura internacional

e possuíam algumas dificuldades técnicas na elaboração das páginas.

Com base nessa informação e no aconselhamento recebido dos

especialistas em educação à distância, a intervenção foi ajustada. Para o projeto

definitivo, os alunos foram convidados a montar páginas de internet sobre

50

proteção solar, câncer da pele e auto-exame da pele. Eles receberam dois meses

de prazo para desenvolver as páginas (agosto e setembro de 2004) com suporte

presencial de estudantes de medicina e informática a cada duas semanas. Depois

desse período, foram convidados a apresentar as páginas para os colegas de

turma e discutir seus achados. As páginas de internet foram desenvolvidas em

grupos de cinco a seis estudantes usando as ferramenta de produção de páginas

disponíveis no laboratório de informática da escola.

4.2.5 VARIÁVEIS

Preditora

Palestra sobre fotoproteção e auto-exame da pele, seguida por dois meses

de uso orientado de ferramentas de internet para obtenção de informações sobre

auto-exame da pele e fotoproteção e para a construção de páginas eletrônicas

sobre esses temas.

Os controles receberam apenas a palestra inicial sobre fotoproteção.

Desfecho

Nosso desfecho principal foi o número de alunos referindo o conhecimento

da técnica de auto-exame da pele, entre a linha de base e seis meses após a

intervenção.

Outras variáveis

Sexo, fototipo, queimadura solar no último verão e realização do auto-exame da

pele no último mês.

51

4.2.6 HIPÓTESE

Seis meses após o final da intervenção, haverá maior quantidade de alunos

referindo o conhecimento da técnica de auto-exame da pele no grupo que criou as

páginas de internet do que naquele que apenas assistiu à palestra presencial.

4.2.7 CÁLCULO AMOSTRAL

Foi usado teste de qui quadrado para o cálculo amostral, indicando que

cada braço do estudo deveria conter pelo menos 70 adolescentes. Para o cálculo

amostral utilizamos uma proporção inicial de 4% para o nosso principal desfecho –

conhecimento da técnica do auto-exame da pele (Benvenuto-Andrade et al. 2005)

- e proporção final esperada de 28% no grupo de intervenção e de 8% no grupo

controle (erro alfa de 0,05% - bidirecional - e poder de 80%). Acrescentando-se

20% de perdas e recusas (questionários incompletos, em branco, perda de

acompanhamento nos dois meses de intervenção direta), foram considerados

necessários 168 participantes, ou 84 em cada grupo.

Para evitar constrangimento por exclusão de alguns alunos durante a

atividade em sala de aula, todos os alunos foram convidados a participar, sendo

excluídos da avaliação estatística aqueles com idades menores de 12 anos e

maiores de 15 anos.

4.2.8 QUESTIONÁRIO

O questionário sobre fotoproteção e auto-exame da pele era constituído por

questões em cinco grandes áreas: dados de caracterização da amostra (sexo e

idade e fototipo, preenchido pelo entrevistador em entrevista padronizada com

52

cada aluno); conhecimento sobre as principais medidas de fotoproteção (uso

adequado do fotoprotetor, tipos de radiações ao longo do dia); realização do auto-

exame da pele; histórico de queimaduras solares (presença ou ausência no último

verão) e uso de medidas de fotoproteção (anexo 1). As respostas eram objetivas.

Na criação do questionário, procuramos usar o limite de uma página. Na

tese de mestrado, realizada com um grupo similar, o questionário de quatro

páginas foi visto como muito longo por professores e alunos, gerando uma perda

progressiva de adesão dos estudantes. Procuramos incluir no questionário apenas

as informações que nos pareceram relevantes após o estudo descritivo publicado

na Dissertação de Mestrado (Benvenuto-Andrade et al. 2005).

4.2.9 DINÂMICA

As escolas (diretores, orientadores) foram contactadas previamente pelo

pesquisador para receberem explicações sobre as intenções do trabalho e as

etapas da pesquisa. O horário da coleta de dados foi definido nesse momento,

conforme a disponibilidade da escola, de forma a não atrapalhar as atividades

didáticas.

Todos os alunos participantes da pesquisa, casos e controles, receberam

no primeiro dia de atividade uma palestra presencial padronizada sobre câncer da

pele, fotoproteção e auto-exame da pele. Os recursos utilizados nessa palestra

foram quadro-negro e cartazes.

Durante o andamento da pesquisa, os alunos do grupo de intervenção

tiveram dois meses de acompanhamento presencial quinzenal por estudantes de

informática e medicina (agosto e setembro de 2004). Esses estudantes atuaram

53

como orientadores no uso das ferramentas de internet e na busca de informações

sobre fotoproteção e auto-exame da pele na rede mundial de computadores. Os

alunos tinham também total liberdade para entrar em contato com os

pesquisadores para resolver dúvidas ou receber assistência na realização de seus

trabalhos.

Ao final dos dois meses de intervenção, os alunos haviam preparado

páginas de internet com informações sobre auto-exame da pele e fotoproteção.

No último dia de atividades, eles foram convidados a apresentar oralmente os

seus trabalhos para os colegas na sala de aula.

Os questionários foram aplicados nos casos e controles antes e após a

palestra inicial, ao final da intervenção (setembro de 2004) e seis meses após o

final da intervenção (março de 2005). Os pesquisadores fizeram todos os esforços

necessários para recuperar os estudantes que haviam trocado de turma ou

repetido de ano durante a pesquisa.

4.2.10 ANÁLISE DOS DADOS

Os dados coletados foram registrados em um banco de dados de Excel®

(Microsoft Corp, Palo Alto, Ca) e verificados por dois revisores independentes. A

análise estatística dos dados foi realizada através do programa JMP© (2007 SAS

Institute, Cary, NC, USA), com análise descritiva utilizando freqüências absolutas

(n) e relativas (%). A existência de associações entre as variáveis foi verificada

com a utilização do teste de χ2 para variáveis categóricas e analise de variância

para variáveis contínuas. O teste t de Student para amostras pareadas foi usado

nas comparações de médias entre as diferentes fases do estudo. Todos os dados

54

pesquisados foram comparados por sexo e fototipo. O nível de significância

escolhido foi menor ou igual a 0,05.

Para a avaliacão do conhecimento sobre fotoproteção, os estudantes

responderam a 10 questões do tipo "verdadeiro ou falso". Na análise dos

resultados, essas questões foram compiladas e formaram uma variável contínua

de conhecimento. Nessa variável, o conhecimento de cada aluno foi avaliado

como porcentagem de acertos, podendo variar de 0 a 100%, simulando o tipo de

avaliação normalmente aplicado em escolas.

As variáveis ordinais, usadas para opinião sobre bronzeamento e uso de

filtro solar (ex.: “Você se acha mais bonito bronzeado?” e “Você reaplica o protetor

solar?”) tinham repostas ordinais na forma de escala de Likert com quatro

graduações (ex.: “concordo fortemente, concordo, discordo, discordo fortemente”

e “sempre, muitas vezes, poucas vezes, nunca”). Na análise das respostas, os

resultados foram recodificados para variar entre -1 e + 1, dando maior significado

aos testes e parâmetros aplicados.

Os estudantes que se ausentaram de duas fases do estudo foram

eliminados da amostra.

4.2.11 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Por se tratarem de sujeitos de pesquisa menores de 18 anos, foi solicitada

adicionalmente autorização por escrito de seus pais ou responsáveis. Os alunos

levaram para casa um texto dirigido aos pais, explicando a natureza do trabalho a

ser realizado, colocando o telefone do pesquisador à disposição para eventuais

dúvidas e comentários (anexo 2). Os alunos que não desejaram participar do

55

estudo, ou foram proibidos por seus pais, ficaram de fora da pesquisa, sem

prejuízo de seus rendimentos escolares.

O termo de consentimento utilizado nesse estudo, assim como o protocolo

de pesquisa, foram revisados e aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa do

Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, da Universidade Federal do Rio de

Janeiro.

56

5 RESULTADOS

5.1 CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO ESTUDADA

A amostragem final foi composta por 85 casos e 99 controles. Os casos

freqüentavam turmas da mesma escola pública; os controles se originaram de três

diferentes escolas públicas. Na escola do grupo de intervenção, foram

entrevistadas três turmas, enquanto em cada escola de onde se originaram os

controles foram entrevistadas duas turmas. Cada turma se constituiu em uma

média de 17 estudantes (mediana 15, com variação de 4 a 36). As perdas foram

de 16% dos casos (n=16) e 23% (n=31) dos controles. Esses números elevados

parecem ser influenciados pelo fluxo estudantil na região sul do Brasil, onde as

taxas de abandono e reprovação, embora sejam as mais baixas do país, se

aproximam a 15% ao ano (Araújo e Luzio 2005).

A tabela 5.1 mostra as características demográficas da população com

relação à idade, sexo e fototipo.

58

(60,25% dos casos e 53,57% dos controles) referiu grande sensibilidade ao sol,

sendo enquadrada nos fototipos 1 a 3.

5.2 RESULTADOS DAS AVALIAÇÕES

Nas sessões seguintes, os resultados serão apresentados de acordo com

as fases do estudo, sendo divididos em “Fase 1 - Avaliação pré-intervenção”, onde

serão apresentados os resultados dos questionários aplicados na linha de base

para todos os alunos; “Fase 2 - Avaliação pós-aula presencial”, onde serão

apresentados os resultados obtidos logo após a aula presencial aplicada em

ambos os grupos no mesmo dia da linha de base; e “Fases 3 e 4 - Avaliações

realizadas após a intervenção de dois meses e seis meses após o final da

intervenção”, onde serão apresentados os dados dos questionários aplicados ao

final dos dois meses de intervenção e ao final dos seis meses subsequentes de

observação dos dois grupos.

5.2.1 CONHECIMENTO SOBRE AUTO-EXAME DA PELE

Fase 1 - Avaliação pré-intervenção

Previamente à intervenção, quando perguntados se sabiam realizar o auto-

exame da pele, apenas 4,71% dos casos e 3,03% dos controles responderam

afirmativamente, sem diferença significativa entre casos e controles (p=0,55).

Fase 2 - Avaliação pós-aula presencial

Logo após a aula teórica presencial, o número de alunos que referiam

saber realizar o auto-exame da pele entre os casos passou para 77.65% (n=66) e

59

entre os controles para 63.16% (n=60). O aumento foi significativo nos dois grupos

e mais acentuado no grupo de intervenção (p=0,03).

Fases 3 e 4 - Avaliações realizadas após a intervenção de dois meses e seis

meses após o final da intervenção.

Após os dois meses de intervenção, houve novo aumento do conhecimento

sobre auto-exame da pele entre os casos, mas o conhecimento se estabilizou nos

seis meses posteriores, apresentando pequena queda (tabela 5.2). Os controles

apresentaram uma queda do conhecimento sobre auto-exame nos dois meses

que seguiram a aula presencial, mas houve uma tendência a aumento do

conhecimento no período posterior de seis meses (tabela 5.2). De forma geral,

porém, nas fases 3 e 4 uma porcentagem significativamente maior dos alunos do

grupo de intervenção referia o conhecimento da técnica do auto-exame da pele.

60

Tabela 5.2. Conhecimento referido da técnica do

auto-exame da pele nas quatro fases do estudo

Fase* Casos

n(%)

Controles

n(%)

P**

1 04 (04%) 03 (03%) 0,55

2 66 (77%) 60 (63%) 0,03

3 76 (89%) 39 (41%) <0,01

4 71 (83%) 48 (48%) <0,01

*Fase 1 se refere a linha de base; fase 2, posterior a aula teórica

convencional; fase 3, logo após os dois meses de intervenção; fase

4, seis meses após o final da intervenção

**Teste de qui quadrado

5.2.2 CONHECIMENTO SOBRE FOTOPROTEÇÃO


Ao responder o questionário composto por dez questões do tipo "verdadeiro

ou falso" sobre fotoproteção e características da radiação solar, a média de

acertos dos casos foi de 46,90% e dos controles foi de 39,09%, havendo diferença

significativa entre os dois grupos na linha de base (p<0,01).


A média de acertos no questionário se elevou para 62,94% entre os casos

e para 51,11% entre os controles após a aula teórica presencial. O teste t para

62

Tabela 5.3. Médias obtidas por casos e controles no

questionário sobre proteção solar nas quatro fases do estudo

Casos Controles P**

Fase*

µ (DP)

µ (DP)

1 46,90 (14,8) 39,09 (18,7) -

2 62,94 (17,0) 51.11 (21,0) 0,23

3 68,23 (12,8) 49,09 (18,0) 0,01

4 67,76 (12,8) 53,33 (17,6) 0,08

*Fase 1 se refere a linha de base; fase 2 posterior a aula teórica convencional;

fase 3 logo após a intervenção; fase 4 seis meses após o final da intervenção

**Teste t para amostras pareadas, comparando a variação das médias entre os

dois grupos nas diferentes fases

5.2.3 OPINIÃO SOBRE ESTÉTICA E BRONZEAMENTO Fase 1 - Avaliação pré-intervenção

Quando perguntados se concordavam com a afirmação de que as pessoas

parecem mais bonitas bronzeadas, 76,89% dos casos (n=64) e 79,59% dos

controles (n=78) concordaram ou corcordaram fortemente. Não houve diferença

significativa entre os dois grupos (p=0,45), mesmo quando os achados foram

controlados para fototipo (p=0,07).

Fase 2 - Avaliação pós-aula teórica

Os resultados após a aula teórica também não apresentaram diferença

significativa entre os grupos (tabela 5.4)

63



Logo após os dois meses de intervenção, 70.59% dos casos (n=60) e

84.53% dos controles (n=82) concordavam ou concordavam fortemente que as

pessoas pareciam mais bonitas bronzeadas. A diferença entre os grupos não foi

significativa e se manteve não significativa na avaliação final (tabela 5.4).

Tabela 5.4. Frequência de alunos que referiam

concordar ou concordar fortemente que o bronzeado

aumenta a beleza, nas quatro fases do estudo

Casos Controles P**

Fase*

n(%)

n(%)

1 64 (76,8) 78 (79,6) 0,45

2 53 (66,2) 78 (80,3) 0,29

3 60 (70,6) 82 (84.5) 0,07

4 60 (70,6) 85 (86,7) 0,07

*Fase 1 se refere a linha de base; fase 2 posterior a aula teórica

convencional; fase 3 logo após a intervenção; fase 4 seis meses

após o final da intervenção


64

5.2.4 REALIZAÇÃO DO AUTO-EXAME DA PELE


Na avaliação prévia à intervenção, apenas um caso e um controle referiam

realização do auto-exame da pele no mês anterior ao questionário.


Após a aula teórica, houve um aumento de casos (n=6) e controles (n=4)

referindo terem realizado o auto-exame da pele no último mês, mas a diferença

entre os grupos permaneceu não significativa (p=0,33).



Na fase 3 foram contabilizados apenas os alunos que referiram conhecer a

técnica do exame da pele (n=75 para os casos e n=39 entre os controles). Entre

eles, 11% dos casos e 33% dos controles referiram realização do auto-exame no

último mês (p<0,01).

Na fase 4 não houve diferença entre os grupos (p=0,69), embora as

porcentagens se mantivessem superiores às da linha de base (18%; n=13 entre

os casos e 21%; n=10 entre os controles).

5.2.5 QUEIMADURAS SOLARES NO VERÃO

Nossa pesquisa foi realizada logo após o verão na fase 1 e após o verão

subseqüente na fase 4. Portanto, consideramos pertinente comparar apenas os

65

resultados dessas duas fases com relação ao relato de queimaduras solares no

verão.

Na comparação entre as fases 1 e 3, a freqüência de queimaduras solares

diminuiu relativamente nos dois grupos, caindo de 50,5% (n=46) para 36,9%

(n=31) entre os casos e de 49,45% (n=45) para 39,39% (n=39) entre os controles.

Além disso, a comparação entre casos e controles não revelou diferença

significativa na porcentagem de alunos que referiu queimaduras na fase 1

(p=0,27) ou na fase 4 (p=0,73). Houve, porém uma tendência a maior número de

queimaduras com bolhas entre os controles na fase 4 (p=0,06; n=0 nos casos;

n=3 nos controles), mas esse tipo de comparação é limitado pelo pequeno número

de eventos observados nas duas amostras.

5.2.6 USO DE FILTRO SOLAR


Durante a primeira avaliação, 64,7% dos casos (n=55) e 51,02% dos

controles (n=50) referiram uso regular de filtro solar (ou seja, “sempre” ou “muitas

vezes”) – tabela 5.5. A diferença entre os grupos foi significativa na linha de base

(p<0,01).

O uso do filtro pareceu se associar à impressão de que o bronzeado não

influencia, ou até diminui a beleza, já que 70% (n=28) dos que concordaram com

essas afirmações revelaram usar o protetor, comparado a 54% (n=77) dos demais

(p=0,03).

66

Tabela 5.5. Alunos referindo uso regular de protetor

solar entre casos e controles, nas quatro fases do

estudo

Fase* Casos

n(%)

Controles

n(%)

P**

1 55 (64.7%) 50 (51.0%) <0,01

2 58 (73.4%) 50 (51.0%) <0,01

3 57 (67.0%) 52 (52.5%) 0,04

4 56 (65.9%) 43 (43.9%) 0,03





O uso de protetor solar no inverno (i.e. "sempre" e "muitas vezes") foi de

2,38% (n=2) entre os casos e 2,04% entre os controles (n=2), sem diferença

significativa entre os grupos (p=0,87). A distribuição do uso de protetor solar no

inverno nas quatro fases do estudo é apresentada na tabela 5.6 e os motivos mais

referidos para que o protetor solar não fosse usado no inverno estão descritos na

tabela 5.7.

67

Tabela 5.6. Uso referido do protetor solar no inverno

entre casos e controles, nas quatro fases do estudo

Fase* Casos

n(%)

Controles

n(%)

P**

1 02 (2.4%) 02 (2.0%) 0,87

2 03 (3.8%) 02 (2.0%) 0,48

3 08 (9.4%) 04 (4.1%) 0,14

4 05 (6.0%) 04 (4.0%) 0,53






Logo após a intervenção (fase 2) a diferença de uso do protetor entre

aqueles que achavam o bronzeado bonito (70%;n=28) e aqueles que discordavam

dessa afirmação (57%;n=81) foi muito semelhante a relatada na fase 1. Da

mesma forma, casos e controles apresentaram resultados muito semelhantes nas

fases 1 e 2 com relação ao uso regular de protetor solar (tabela 5.5) .



Não houve grande variação na porcentagem de casos e controles referindo

o uso regular de protetor solar nas fases 3 e 4, em comparação com as fases 1 e

68

2 (tabela 5.5). A diferença entre os dois grupos se manteve significativa em todas

as fases do estudo (tabela 5.5).

O uso de protetor solar no inverno se manteve estatisticamente semelhante

entre casos e controles nas fases 3 (p=0,14) e 4 (p=0,53). Devido ao pequeno

número de participantes referindo o uso de protetor solar no inverno, não foi

possível realizar testes estatísticos específicos para esse grupo com relação a

sexo e fototipo.

Tabela 5.7. Motivos referidos por casos e controles para não usar filtro solar

no inverno

razão

Fase

Não é

necessário

n (%)

Não se expõe

no inverno

n (%)

Não tem

paciência

n (%)

Outros

n (%)

Total

n (%)

1

Casos 19 (31,1) 09 (14,7) 23 (37,7) 10 (16,5) 61 (100)

Controles 56 (60,8) 27 (29,3) 02 (2,17) 07 (07,7) 92 (100)

2

Casos 16 (27,6) 13 (22,4) 21 (36,2) 08 (13,8) 58 (100)

Controles 57 (61,3) 27 (29,0) 02 (2,15) 07 (07,5) 93 (100)

3

Casos 13 (18,8) 05 (07,2) 34 (49,2) 17 (24,6) 69 (100)

Controles 42 (50,6) 13 (15,6) 11 (13,2) 17 (20,4) 83 (100)

4

Casos 10 (14,7) 04 (05,8) 40 (58,8) 14 (20,5) 68 (100)

Controles 42 (46,6) 18 (20,0) 18 (20,0) 12 (13,3) 90 (100)

69

É interessante observar que apesar do uso relatado de filtro solar no

inverno ter sido semelhante nos dois grupos nas quatro fases do estudo, o

conhecimento sobre a necessidade de uso de filtro solar no inverno apresentou

aumento maior no grupo que sofreu a intervenção. A porcentagem de alunos

referindo ser necessário usar filtro solar no inverno nesse grupo passou de 29,7%

(n=25) na linha de base para 72,9% (n=62) após a intervenção. Entre os controles

a alteração foi de 19,1% (n=18) para 36,4% (n=35) (tabela 5.8). A diferença entre

os grupos se manteve significativa nas fases 3 e 4.

Tabela 5.8. Conhecimento da necessidade de usar o

protetor solar no inverno entre casos e controles,

nas quatro fases do estudo

Fase* Casos

n(%)

Controles

n(%)

P**

1 25 (29.7%) 18 (19.1%) 0,05

2 52 (61.9%) 50 (53.2%) 0,07

3 62 (72.9%) 35 (36.4%) <0,01

4 60 (70.6%) 42 (43.3%) <0,01




*Teste de qui quadrado

70

5.2.7 USO DE MEDIDAS DE FOTOPROTEÇÃO COMPLEMENTARES AO

FILTRO SOLAR


O questionário apresentado aos estudantes continha uma lista de medidas

de fotoproteção complementares ao filtro solar (anexo 1). Os estudantes podiam

selecionar todas as medidas que costumavam usar, sem limite de escolhas. O

número médio de medidas adicionais selecionados pelos casos na fase 1 foi de

3,13 (SD:1,27) e o dos controles foi de 2,6 (SD:1,26), havendo diferença

significativa entre os dois grupos na linha de base (p<0,01). As maiores diferenças

percentuais foram encontradas no uso de guarda-sol (casos: 54,1%; controles:

39,4%) e na busca de sombra como medida de proteção (casos: 64,7%; controles:

47,5%).


Após a aula presencial, o número médio de opções selecionadas pelos

casos se elevou para 3,17 (SD:1,37) e o número médio selecionado pelos

controles se manteve em 2,7(SD:1,36) . O teste t para comparação das variações

das médias demonstrou que não houve diferença significativa entre as alterações

observadas nos dois grupos (p=0,66).



Após os dois meses de intervenção, houve aumento significativo do número

médio de opções selecionadas pelos controles (µ=2,8; p=0,02) e pelos casos

(µ=3,4; p=0,04) com relação a fase 1.

71

Seis meses após o final da intervenção, tanto os casos (µ=3,5; p=0,01),

quanto os controles (µ=3,0; p=0,01) mantiveram médias significativamente

maiores do que as do período pré-intervenção.

72

6 DISCUSSÃO

A internet e suas ferramentas estão redefinindo o processo educativo por

oferecerem canais dinâmicos e eficientes para a interação e transmissão de

informações entre indivíduos e instituições. Em particular, a internet é muito

atraente para a interação com o público adolescente (Peattie 2002). Um estudo

com a população americana demonstrou que adolescentes gastam cerca de 12

horas por semana, em média, no computador (Nelson et al. 2006). No Brasil,

mesmo os adolescentes das classes C e D (classes com menor poder aquisitivo)

estão aderindo à internet, com 10% deles referindo uso regular (JCOnLine 2006).

Ao mesmo tempo, grande parte das escolas, mesmo no Brasil, já incorporaram a

internet no seu currículo (MEC 2007).

A informação contida na internet é vasta, muito variada e está sendo

constantemente atualizada por seus usuários, sejam eles residenciais ou

institucionais. Por isso, é lógico inferir que os adolescentes podem encontrar

informação sobre qualquer assunto de seu interesse durante buscas na web. Além

disso, adolescentes costumam referir que preferem usar o computador para

pesquisar e discutir assuntos muito pessoais (ou com algum tipo de tabu

envolvido) do que participar de discussões diretas com educadores ou terapeutas

(Borzekowski e Rickert 2001).

Sob outro ângulo, usando os princípios de Piaget, em que as crianças

aprendem melhor quando podem manipular seu ambiente (Bringuier 1980), a

internet também parece ser uma otima ferramenta para o aprendizado escolar. A

73

interatividade as encoraja a terem um papel ativo no processo de aprendizagem,

aumentando a fixação do conteúdo.

Por outro lado, nem toda a informação disponível na internet pode ser

descrita como “confiável” ou gerada por pessoas credenciadas. Além disso, as

informações disponíveis podem ser muito contraditór

74

Apesar dessa diferença inicial com relação a fotoproteção, foi possível

observar que tanto a aula teórica quanto o uso da internet para criar websites

foram eficazes em aumentar o conhecimento dos alunos. Nesse estudo, tanto a

aula presencial quanto o uso da internet tiveram grande influência no

conhecimento sobre fotoproteção e auto-exame da pele.

Após o período de intervenção uma porcentagem significativamente maior

dos alunos que utilizaram a internet reportou conhecimento da técnica de auto-

exame da pele em comparação com os controles. Essa diferença se manteve

após os seis meses de observação. Porém, com a suspensão do uso da internet

o conhecimento do grupo de intervenção tendeu a se estabilizar e depois

apresentar tendência a redução. Achados semelhantes foram obtidos nas

perguntas sobre fotoproteção, sendo observada uma estabilização e possível

tendência a redução do conhecimento depois da suspenção do estímulo

educativo.

Estudos anteriores já descreveram que a participação ativa do educando e

a manutenção do estímulo educativo são necessários para a retenção da

informação e a manutenção dos hábitos adquiridos (Milne et al. 2006). MacNeal

(MacNeal e Dinulos 2007) observou que pelo menos dois anos de intervenção

são necessários para que seja observada uma mudança positiva no

comportamento do adolescente com relação à exposição à RUV. Como

demonstrado em seu estudo, a alteração prolongada de comportamento é

possivel, mas exige muito mais tempo e investimentos do que as instituições em

geral estão prontas para oferecer. Isso não deve ser surpresa já que, mesmo na

Austrália, onde campanhas continuadas tem ocorrido nas últimas décadas e 60%

da população afirma checar a pele regularmente (Balanda et al. 1994), o uso de

75

proteção solar entre os adolescentes tem diminuído nos últimos anos (Livingston

et al. 2007).

Merece atenção também o fato dos controles terem demonstrado aumento

do conhecimento sobre auto-exame, mesmo após a fase 3 do estudo onde não

receberam mais informações sobre o assunto. Esses dados parecem sugerir que

algum fator externo, não controlado nesse estudo, teve grande influência na

população. O mesmo foi observado em outras variáves estudadas e que serão

discutidas adiante. Possíveis explicações para esse fenômeno são o fato de os

alunos estarem mais alertas para mensagens sobre fotoproteção após a aula

presencial e também o fato de a última fase do estudo ter ocorrido após um

verão. Normalmente os meios de comunicação se inundam com mensagens

educativas sobre os perigos da exposição solar no verão e nos meses que o

antecedem, épocas em que as fases 3 e 4 do estudo foram conduzidas.

6.2 OPINIÃO SOBRE ESTÉTICA E BRONZEAMENTO

Embora tanto a aula presencial, quanto a intervenção tenham gerado

significativo aumento do conhecimento sobre fotoproteção e auto-exame da pele,

esse conhecimento não foi suficiente para alterar a percepção dos adolescentes

de que o bronzeado melhora a aparência. Esse pode ser um dos motivos pelos

quais o aumento do conhecimento nao foi acompanhado por mudanças de

comportamento. Como discutido anteriormente, adolescentes têm grande

preocupação com a opinião de seus pares de mesma idade e dificilmente se

preocupam com riscos futuros. Esse achado está alinhado com o fato dos

76

adolescentes terem pouco interese em campanhas que visem eliminar riscos à

saúde de longo prazo (Lewis e Wolkmar 1993).

Mahler e colaboradores (Mahler et al. 1997) observaram que mensagens

baseadas no risco de envelhecimento causado pelo sol (e não no risco de câncer

da pele) aumentaram a intenção de usar fotoprotetores entre adultos. Além disso,

o estudo revelou que as pessoas que recebiam as informações sobre

fotoenvelhecimento tinham maior tendência a comentar o assunto com amigos do

que aquelas que recebiam informações sobre câncer da pele. Segundo o autor,

isso pode se dever ao fato desse tipo de informação ser menos discutido nos

meios de comunicação. Apesar desses dados serem significativos na população

adulta, para o público adolescente as discussões sobre o envelhecimento

cutâneo podem não ser suficientes para atrair o interesse e modificar opiniões, já

que o envelhecimento é observado pelo menos uma década mais tarde na vida.

Além das mensagens citando riscos a longo prazo, mensagens

assustadoras, com conteúdo negativo, ligado a doenças e morte também

costumam ter resultados muito pobres entre os adolescentes (Detweiler et al.

1999). O conteúdo das campanhas deve trazer ganhos relacionados

primariamente à aparência e não à saúde (Mahler et al. 1997).

Com base nessas informações, futuros estudos educacionais poderiam ter

como foco os efeitos estéticos a curto prazo da exposição solar intensa, como

queimaduras, descamação da pele, manchas e a perda de uniformidade da cor

da pele após a descamação.

É importante registrar também que durante conversas informais com os

adolescentes ficou clara a percepção negativa do grupo com relação à ausência

de bronzeado e ao uso de acessórios para a proteção solar. Eram muito comuns

77

expressões como “barata-branca” e a vergonha de “confessar” o uso do protetor

solar. Um dos alunos foi obrigado pelos colegas de forma jocosa a mostrar o

protetor que sua mãe o “obrigava” a carregar na mochila.

6.3 REALIZAÇÃO DO AUTO-EXAME DA PELE

A realização do auto-exame da pele parece ter sido influenciada tanto pela

aula presencial, quanto pela intervenção, sem alteração do resultado quando as

amostras foram controladas por fototipo. Era esperado que adolescentes

referindo maior sensibilidade ao sol tendessem a se preocupar mais com os

riscos da exposição solar, mas essa tendência não foi observada, mesmo com a

grande prevalência de fototipos I a III em nossa amostra.

De acordo com o comentário de alguns estudantes após a realização da

pesquisa, o aumento de alunos referindo a realização do auto-exame logo após a

aula presencial pode ser atribuído ao fato de que alguns já haviam realizado o

procedimento antes da aula, mas não o conheciam por esse nome.

O período de dois meses de pesquisa sobre cânceres da pele,

fotoproteção e auto-exame não pode ser apontado como causa do aumento da

realização do auto-exame no grupo de intervenção porque um aumento

significativamente maior foi observado no grupo controle. Além disso, não foi

encontrada diferença significativa entre os grupos na fase 4. A nossas hipóteses

são de que a aula presencial possa ter sido tão efetiva quanto o uso da internet

no estímulo a realização do auto-exame, ou que algum fator externo, não

controlado nesse estudo, possa ter influenciado os resultados, como discutido

78

anteriormente nos resultados sobre o conhecimento da técnica de auto-exame da

pele.

6.4 QUEIMADURAS SOLARES NO VERÃO

O monitoramento de queimaduras solares em levantamentos populacionais

permite que seja estimado o nível de adoção de medidas de proteção e o risco de

câncer da pele na população (do tipo melanoma e carcinoma basocelular), além

de fornecer uma medida para avaliação do sucesso de programas de prevenção

da exposição prolongada ao sol (Shoveller e Lovato 2001; Saraiya et al. 2004)

Estudos que objetivam aumentar o uso de medidas de fotoproteção

costumam usar o relato de queimaduras solares como um sinal da falta de

aderência ou do uso inadequado das medidas na população. Na nossa população

não houve diferença significativa na freqüência de queimaduras solares entre

casos e controles, apesar dos casos terem demonstrado um aumento maior do

conhecimento sobre as medidas de fotoproteção depois da intervenção (ver

“conhecimento sobre fotoproteção”). Portanto, a informação não se traduziu em

mudança significativa de comportamento.

A observação de uma tendência a menor número de queimaduras com

bolhas entre os casos foi um achado encorajador, porque queimaduras com

bolhas estão relacionadas à risco aumentado de câncer da pele do tipo melanoma

e carcinoma basocelular. Talvez uma amostra maior de estudantes, com maior

número absoluto de queimaduras, revelasse uma difença significativa entre casos

e controles.

79

6.5 USO DE FOTOPROTETOR E MEDIDAS GERAIS DE PROTEÇÃO SOLAR

O uso de protetor solar e de medidas gerais de fotoproteção não pareceu

se alterar de forma significativa como resuldado do estudo. Embora o

conhecimento sobre a necessidade de uso de filtro solar no inverno tenha

apresentado aumento significativamente maior entre os casos, não houve

diferença entre os casos e controles na utilização referida do protetor nessa época

do ano. Portanto, embora o grupo que teve acesso às informações da internet e

criou websites tivesse maior consciência da necessidade do protetor, isso não foi

suficiente para que alterasse seu comportamento. De acordo com Geller et al, até

mesmo filhos de profissionais de saúde com história pessoal ou familiar de câncer

da pele usam fotoproteção irregularmente, apresentam queimaduras freqüentes e

referem uso regular de camas de bronzeamento (Geller et al. 2006).

A observação de que ambos os grupos referiram aumento do uso de

medidas gerais de fotoproteção após o término da intervenção, sugere que fatores

não controlados no estudo parecem ter tido influência sobre essa variável.

Foi importante, porém, perceber que uma das influências negativas para o

uso de protetor na nossa população é a percepção do bronzeado como um sinal

de beleza. Os adolescentes parecem conscientemente buscar o bronzeado para

atender aos padrões de beleza da sociedade. Vries demonstrou que a auto-

confiança na adolescência tem grande correlação com o uso de filtro solar (de

Vries et al. 2006). Embora os adolescentes estejam cada vez mais emancipados,

articulados e conscientes das suas vontades e necessidades (Valkenburg 2000),

agradar ao grupo de amigos ainda é extremamente importante nessa faixa-etária,

assim como a necessidade de buscar identidade e a auto-afirmação. Portanto, é

80

esperado que o aumento do conhecimento sobre fotoproteção tenha pouca

repercussão no comportamento.

6.6 ACHADOS NÃO RELACIONADOS AOS OBJETIVOS PRINCIPAIS

Um dos achados desse estudo não relacionado aos objetivos principais,

mas que pode servir base para outros estudos, foi a grande quantidade de

indivíduos referindo sensibilidade ao sol (fototipos I a III). Esse achado já havia

sido descrito no estudo sobre essa população publicado em 2005 (Benvenuto-

Andrade et al. 2005).

Alguns autores apontam para o fato de que o uso de questões

padronizadas (como os fototipos de Fitzpatrick) para acessar a fotossensibilidade

da pele oferece dados subjetivos e tem pouca correlação com observações mais

objetivas, como a dose eritematosa mínima (Rampen et al. 1988; Weinstock

1992). Porém, a descrição mais objetiva dos fototipos requer o uso de medidas e

instrumentos que aumentam muito a complexidade de estudos populacionais

(Rampen et al. 1988; Harrison e Buttner 1999).

No entanto, é importante atentar para o fato da nossa população perceber

sua pele como “sensível ao sol”. Nesse contexto, a exposição parece ser feita de

forma consciente das suas possíveis consequências. Essa informação reforça a

noção de que o simples aumento do conhecimento sobre os riscos da

fotoexposição não deve ser suficiente para mudar o comportamento com relação

à exposição solar.

Informações desse tipo, que levam em conta percepções da população,

são importantíssimas para o planejamento de campanhas de fotoproteção. A

disciplina de “marketing social” (Weinreich 2006) lida exatamente com esse tipo

81

de situação. O marketing social promove idéas e comportamentos. Ele parte do

princípio de que ao invés de exigir que o paciente adote comportamentos

considerados adequados pela comunidade científica, é importante entender as

motivações e necessidades do paciente para produzir programas focados nas

necessidades e percepções dos diferentes segmentos da população. O conceito

foi criado em 1970 quando Marty Fishbein, um professor de Marketing, trabalhou

para o Centro para Controle de Doenças dos Estados Unidos. Seu desafio era

reduzir a transmissão de doenças pelo uso ilegal de drogas. Ele percebeu que

seria impossível simplesmente fazer com que as pessoas parassem de usar o

produto. Fishbein também percebeu que a prática de compartilhar seringas

estava muito arraigada nos usuários. Utilizando o conhecimento de atitudes do

consumidor, Fishbein criou uma campanha que incentivava o uso de substâncias

para a limpeza das agulhas antes do compartilhamento. Sua impressão era de

que esse objetivo era mais realístico e mantinha o foco principal da campanha:

diminuir a transmissão de doenças e não erradicar o uso de drogas. Conceitos

semelhantes podem ser aplicados para a diminuição de queimaduras solares e a

diminuição do tempo de exposição ao sol em indivíduos que se expõem por

períodos prolongados apesar de perceberem sua pele como sensível à RUV.

82

7 CONCLUSÕES

Nesse estudo, embora o uso da internet e a produção de páginas

eletrônicas tenha contribuído para o aumento do conhecimento sobre a radiação

solar e os riscos da exposição solar, não foram observadas alterações

significativas no comportamento dos adolescentes. Também se manteve

inalterada a percepção de que o bronzeado é um sinal de beleza.

Além disso, as diferenças encontradas durante a intervenção pareceram

tender a regredir no período em que a intervenção foi suspensa, exatamente

como observado por em estudos anteriores, com outras populações.

Algumas conquistas foram observadas com relação ao auto-exame da pele

e ao uso de medidas de fotoproteção, mas fatores externos ao estudo pareceram

ter grande infuência nos resultados observados, confundindo a análise.

O fornecimento de informações não deve ser o objetivo principal de

campanhas educativas na área de fotoproteção. Novas abordagens devem ser

experimentadas, com o objetivo de mudar o comportamento e as percepções da

população adolescente e/ou de adaptar as campanhas às percepções e

necessidades dessa população.

83

8 SUGESTÕES E PERSPECTIVAS

De acordo com a revisão da literatura apresentada aqui, embora

informação não tenha influência direta nas escolhas diárias de um indivíduo,

intervenções continuadas e prolongadas podem ter resultados de longo prazo em

comportamento e atitudes. Porém, devido às características de mobilidade da

população escolar brasileira, estudos maiores e mais prolongados, assim como

programas de prevenção continuados, são muito complicados de serem

executados no ambiente escolar e exigem grande investimento de recursos.

Algumas abordagens alternativas poderiam permitir um acompanhamento

mais eficiente dos adolescentes:

• Uso de associações de bairro ou grupos de interesse (religioso,

musical) pode permitir um acompanhamento muito mais focado e

prolongado dos adolescentes.

• Segmentação da população em níveis de sensibilidade a RUV. Essa

segmentação permite o investimento de recursos nos grupos mais

suscetíveis aos cânceres da pele. Esse abordagem é particularmente

importante em uma população onde os recursos para educação são

escarsos e devem ser utilizados de forma a atender prioridades. Em todo o

mundo, questões como uso de drogas, doenças sexualmente

transmissíveis e planejamento familiar têm grande prioridade na

adolescência por sua grande prevalência e seus efeitos sócio-econômicos

(Peattie 2002).

84

• Utilização de formas criativas de incluir os cuidados com a exposição

solar nas mensagens direcionadas aos adolescentes de forma a

tornar as campanhas atraentes para essa população. Antes de uma

campanha de prevenção ser lançada, ela deve ser testada em amostras

do público alvo para que seus efeitos sobre os indivíduos sejam avaliados.

Para isso, existem diversas ferramentas de marketing disponíveis. Utilizar

releituras de campanhas antigas nem sempre é o método mais adequado.

• Diminuir a complexidade das mensagens utilizadas em campanhas.

Alguns autores propõem que as campanhas atuais costumam usar

informações muito complexas (Weinstock 2006). Mensagens mais simples,

como “cuidado com sinais que estão mudando de aparência” poderiam ser

mais facilmente compreendidas e aplicadas. Embora essa pareça ser uma

abordagem interessante, é importante ressaltar que mensagens desse tipo

podem aumentar muito a sensibilidade e diminuir a especificidade do auto-

exame da pele. Com isso poderiam aumentar o número de visitas

desnecessárias ao dermatologista, a ansiedade da população e o número

de biópsias de lesões benignas (Jackson et al. 1998). A simplificação das

mensagens deve ser feita com muita cautela e merece estudos

específicos.

• Reavaliar a grande atenção dispensada à importância do uso do

protetor solar em detrimento as outras medidas gerais de

fotoproteção. O filtro solar costuma ter um papel central nas campanhas e

estudos sobre fotoproteção, apesar das evidências sobre sua eficácia

serem contraditórias (Murphy 2002; Ivry et al. 2006). É importante observar

que vários estudos como os discutidos aqui têm demonstrado que é muito

85

difícil aumentar o uso de protetor entre adolescentes. Além disso, como

discutido anteriormente, mesmo entre aqueles que referem o uso regular

de filtro solar, a técnica utilizada normalmente é insuficiente para conferir

proteção uniforme. Apesar disso, Gritz et al, demonstraram que pediatras

americanos orientam regularmente o uso de filtros solares, mas apenas

metade costuma abordar a necessidade de roupas protetoras e outras

medidas gerais de fotoproteção (Gritz et al. 2003). É provável que os

achados sejam semelhantes no Brasil, já que a tese de mestrado realizada

com uma população semelhante demonstrou que os médicos não eram

uma fonte frequênte de informação sobre proteção solar (Benvenuto-

Andrade et al. 2005). Nesse contexto, é importante enfatizar nas atividades

educativas que o uso do filtro solar deve ser complementar ao uso das

outras medidas gerais de fotoproteção.

• Engajar a população adulta (educadores, pais e profissionais da

saúde) na educação para a fotoproteção. Embora os pares de mesma

idade tenham grande influência nessa faixa etária e o futuro não seja uma

prioridade, evidência empírica demonstra que os adolescentes se

beneficiam do contato com adultos (Stern 2005) e, ao contrário de relatos

do passado, os adolescentes estão cada vez mais assumindo um papel

consciente e ativo nas questões sociais (McLeod 2000). Ramos-e-Silva e

Ribeiro de Castro discutiram amplamente em seu artigo “Women: Blame

them for the inadequate sun exposure of future generations!” a importância

do exemplo de comportamento oferecido pelos pais na educação para

fotoproteção (Ramos-e-Silva e Ribeiro de Castro 2005). Porém, além de

oferecerem aos jovens exemplos inadequados de exposição a fontes

86

naturais e artificiais de RUV, adultos tendem a apresentar visões negativas

da população adolescente. Filmes e seriados de televisão costumam

mostrar jovens envolvidos em atos de violência e criminalidade e essa

visão permeia o inconsciente coletivo. Dessa forma, adultos tendem a

considerar inútil qualquer tentativa de influenciar o comportamento de

adolescentes e perdem oportunidades de influenciar positivamente o

comportamento de futuras gerações (Stern 2005).

Entre os adultos com grande influência e importância no processo

educacional, devem ser citados também os professores. Desde o piloto

desse estudo, houve necessidade de apoio aos adolescentes na busca

pela informação, seja pelas dificuldades do idioma ou pela ambigüidade da

informação disponível na internet. Como citado por Peattie (Peattie 2002)

novas tecnologias, como a testada em nosso estudo, não devem ser vistas

como um substituto da educação formal ou do professor, mas como um

complemento. Como demonstrado em alguns resultados desse estudo, os

efeitos a curto e médio prazo de técnicas alternativas podem não ser muito

mais pronunciados do que os de uma aula presencial. Sua utilização como

suporte para o instrutor, porém, facilita o acompanhamento de um maior

número de pessoas por mais tempo e pode servir como um fator de

motivação para o aprendizado (Peattie 2002).

Em resumo, novos estudos são necessários para investigar estratégias que

efetivamente influenciem o comportamento e não apenas o conhecimento da

população adolescente. Até o momento, muitos recursos tem sido dispendidos,

estratégias inovadoras tem sido testadas e mesmo assim os resultados tem sido

87

questionáveis. Algumas sugestões discutidas aqui, como a mudança do tipo de

informação abordada nas campanhas e a melhor segmentação dos grupos de

intervenção podem ser usadas individualmente ou em combinação para gerar

diversas novas possibilidades de intervenção.

88

9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Acri N e Bane M. Do you anticipate that you will be seeing a greater or lesser

amount of patients with melanoma due to the media blitz concerning sun

awareness and skin protection? Cutis 1998; 61(6): 318.

Aitken JF, Youl PH, Janda M, et al. Increase in skin cancer screening during a

community-based randomized intervention trial. Int J Cancer 2006; 118(4):

1010-6.

Angeli C, Mallmann L, Amoretti R, et al. Estudo comparativo sobre o conhecimento

e comportamento de adolescentes e adultos frente à exposição solar. An Bras

Dermatol 1997; 72(3): 241-5.

Araújo CH e Luzio N. Avaliação da Educação Básica - Em busca da qualidade e

eqüidade no Brasil. Brasília, Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas

Educacionais Anísio Teixeira, 2005.

Bakos L, Wagner M, Bakos R, et al. Sunburn, sunscreens, and phenotypes: some

risk factors for cutaneous melanoma in southern Brazil. Int J Dermatol 2002;

41: 557-62.

Balanda KP, Lowe JB, Stanton WR, et al. Enhancing the early detection of

melanoma within current guidelines. Aust J Public Health 1994; 18(4): 420-3.

Banks B, Silverman R, Schwartz R, et al. Attitudes of teenagers toward sun

exposure and sunscreen use. Pediatrics 1992; 89: 40-2.

89

Bastuji-Garin S e Diepgen TL. Cutaneous malignant melanoma, sun exposure, and

sunscreen use: epidemiological evidence. Br J Dermatol 2002; 146 Suppl 61:

24-30.

Bastuji-Garin S, Grob J, Grognard C, et al. Melanoma prevention: evaluation of a

health education campaign for primary schools. Arch Dermatol 1999 Aug;

135(8): 936-40.

Benvenuto-Andrade C, Zen B, Fonseca G, et al. Sun exposure and sun protection

habits among high-school adolescents in Porto Alegre, Brazil. Photochem

Photobiol 2005; 81(3): 630-5.

Berwick M, Armstrong BK, Ben-Porat L, et al. Sun exposure and mortality from

melanoma. J Natl Cancer Inst 2005; 97(3): 195-9.

Berwick M, Begg CB, Fine JA, et al. Screening for cutaneous melanoma by skin

self-examination. J Natl Cancer Inst 1996; 88(1): 17-23.

Bevona C, Goggins W, Quinn T, et al. Cutaneous melanomas associated with

nevi. Arch Dermatol 2003; 139(12): 1620-4; discussion 4.

Borzekowski DL e Rickert VI. Adolescent cybersurfing for health information: a new

resource that crosses barriers. Arch Pediatr Adolesc Med 2001; 155(7): 813-7.

Brand D e Ackerman B. Squamous cell carcinoma, not basal cell carcinoma, is the

most common cancer in humans. J Am Acad Dermatol 2000; 42(3): 523-6.

Bringhurst F, Demay M, Kronenberg H. Hormones and Disorders of Mineral

Metabolism. In: WB Saunders Co. Williams Textbook of Endocrinology, 2007.

Bringuier JC. Conversations with Jean Piaget. Chicago, University of Chicago

Press, 1980.

90

Buck ML. Pediatric Pharmacotherapy - Drug-induced Photosensitivity, Children's

Medical Center - University of Virginia Medical Center Website, Disponível em:

http://www.healthsystem.virginia.edu/internet/pediatrics/pharma-

news/JUN98.PDF. Ùltimo acesso em 07 de julho de 2004..

Carli P, De Giorgi V, Palli D, et al. Dermatologist detection and skin self-

examination are associated with thinner melanomas: results from a survey of

the Italian Multidisciplinary Group on Melanoma. Arch Dermatol 2003; 139(5):

607-12.

Cestari TF, Kripke ML, Baptista PL, Bakos L, Bucana CD. Ultraviolet radiation

decreases the granulomatous response to lepromin in humans. J Invest

Dermatol 1995;105:8-13.

Cokkinides V, Weinstock M, Glanz K, et al. Trends in sunburns, sun protection

practices, and attitudes toward sun exposure protection and tanning among US

adolescents, 1998-2004. Pediatrics 2006; 118(3): 853-64.

Coogan P, Geller A, Adams M, et al. Sun protection practices in preadolescents

and adolescents: A school-based survey of almost 25,000 Connecticut

schoolchildren. J Am Acad Dermatol 2001; 44: 512-9.

Costa MCO e Souza RP. Adolescência: Aspectos Clínicos e Psicossociais. Porto

Alegre: Artes Médicas, 2002.

Davis CD e Dwyer JT. The "sunshine vitamin": benefits beyond bone? J Natl

Cancer Inst 2007; 99(21): 1563-5.

Davis N, McLeod G, Beardmore G, et al. Primary cutaneous melanoma: a report

from the Queensland Melanoma Project. CA Cancer J Clin 1976; 26: 80-107.

91

de Vries H, Mesters I, Riet JV, et al. Motives of Belgian adolescents for using

sunscreen: the role of action plans. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;

15(7): 1360-6.

Del Mar CB, Stanton WR, Gillespie AM, et al. What use do people make of

physicians in checking their skin for cancer? Cancer Detect Prev 1996; 20(4):

325-31.

Detweiler JB, Bedell BT, Salovey P, et al. Message framing and sunscreen use:

gain-framed messages motivate beach-goers. Health Psychol 1999; 18(2): 189-

96.

Diffey B. When should sunscreen be reapplied? J Am Acad Dermatol 2001; 45:

882-5.

Doherty V, Kie M e Rona M. Experience of a public education programme on early

detection cutaneous malignant melanoma. Br Med J 1988; 297: 388-91.

Dornelles S, Goldim J e Cestari T. Determination of the minimal erythema dose

and colorimetric measurements as indicators of skin sensitivity to UV-B

radiation. Photochem Photobiol 2004; 79(6): 540-4.

Driscoll C. Clothing Protection Factor. Radiological Protection Bulletin 2000; 222.

Epstein DS, Lange JR, Gruber SB, et al. Is physician detection associated with

thinner melanomas? Jama 1999; 281(7): 640-3.

Etzel R, Balk S e Bearer C. Ultraviolet light: a hazard to Children. Pediatrics 1999;

104(2): 328-33.

Farr P e Diffey B. The erythemal response of human skin to ultraviolet radiation. Br

J Dermatol 1985; 113(1): 65-76.

92

Fisher G, Kang S e Varani J. Mechanisms of photoaging and chronological skin

aging. Arch Dermatol 2002; 138: 1462-70.

Fitzpatrick T. The validity and practicality of sun reactive skin type I through VI.

Arch Dermatol 1988; 124: 869-72.

Friedman LC, Bruce S, Webb JA, et al. Skin self-examination in a population at

increased risk for skin cancer. Am J Prev Med 1993; 9(6): 359-64.

Gallagher R, Hill G, Bajdik C, et al. Sunlight exposure, pigmentation factors, and

risk of nonmelanocytic skin cancer. II. Squamous cell carcinoma. Arch

Dermatol 1995; 131(2): 164-9.

Gallagher R, Hill G, Bajdik C, et al. Sunlight exposure, pigmentary factors, and risk

of nonmelanocytic skin cancer. I. Basal cell carcinoma. Arch Dermatol 1995;

131(2): 157-63.

Gefeller O e Pfahlberg A. Sunscreen use and melanoma:a case of evidence-based

prevention? Photodermatol Photoimmunol Photomed 2002; 18(3): 153.

Geller A, Cantor M, Miller D, et al. The Environmental Protection Agency's National

SunWise School Program: sun protection education in US schools (1999-

2000). J Am Acad Dermatol 2002; 46: 683-9.

Geller AC, Brooks DR, Colditz GA, et al. Sun protection practices among offspring

of women with personal or family history of skin cancer. Pediatrics 2006;

117(4): e688-94.

Gilchrest B. Skin aging and photoaging: an overview. J Am Acad Dermatol 1989;

21: 610-3.

Gilchrest B, Eller M, Geller A, et al. The pathogenesis of melanoma induced by

ultraviolet radiation. N Engl J Med 1999; 340(17): 1341-8.

93

Giles G, Armstrong B, Burton R, et al. Has mortality for melanoma stopped rising in

Australia? Analysis of trends between 1951 and 1994. BMJ 1996; 312: 1121-5.

Glanz K, Maddock J, Lew R, et al. A randomized trial of the Hawaii SunSmart

Program's impact on outdoor recreation staff. J Am Acad Dermatol 2001; 44(6):

973-8.

Glanz K, Saraiya M e Wechsler H. Guidelines for school programs to prevent skin

cancer. MMWR Recomm Rep 2002; 26(51): 1-18.

Godar D. UV doses of american children and adolescents. Photochem Photobiol

2001; 74(6): 787-93.

Godar D, Wengraitis S, Shreffler J, et al. UV Doses of Americans. Photochem

Photobiol 2001; 73(6): 621-9.

Gritz E, Tripp M, Moor C, et al. Skin cancer prevention counseling and clinical

practices of pediatricians. Pediatr Dermatol 2003; 20(1): 16-24.

Grob JJ e Bonerandi JJ. The 'ugly duckling' sign: identification of the common

characteristics of nevi in an individual as a basis for melanoma screening. Arch

Dermatol 1998; 134(1): 103-4.

Gruijl F. Skin Cancer and solar UV radiation. Eur J Cancer 1999; 35(14): 2003-9.

Harrison S e Buttner P. Do all fair-skinned caucasians consider themselves fair?

Prev Med 1999; 29: 349-54.

Hornung R, Lennon P, Garrett J, et al. Interactive computer technology for skin

cancer prevention targeting children. Am J Prev Med 2000 Jan; 18(1): 69-76.

Howell J. The power of prevention. J Am Acad Dermatol 1999 Apr; 40(4): 623-5.

94

INCA. Estimativas 2008: Incidência de Câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA,

2007.

Ivry GB, Ogle CA e Shim EK. Role of sun exposure in melanoma. Dermatol Surg

2006; 32(4): 481-92.

Jackson A, Wilkinson C e Pill R. Moles and melanomas--who's at risk, who knows,

and who cares? A strategy to inform those at high risk. Br J Gen Pract 1999;

49(440): 199-203.

Jackson A, Wilkinson C, Ranger M, et al. Can primary prevention or selective

screening for melanoma be more precisely targeted through general practice?

A prospective study to validate a self administered risk score. BMJ 1998;

316(7124): 34-8; discussion 8-9.

JC OnLine. Ibope investiga relação de adolescentes com a web, Jornal do

Comércio OnLine, 2006. Disponível em

http://jc.uol.com.br/2006/10/09/not_121314.php. Ùltimo acesso : 08 de março

de 2008.

Jones G e Dwyer T. Bone Mass in Prepubertal Children: Gender Differences and

the Role of Physical Activity and Sunlight Exposure. J Clin Endocrinol Metab

1998; 83(12): 4274-9.

Jungers EA, Guenthner ST, Farmer ER, et al. A skin cancer education initiative at

a professional baseball game and results of a skin cancer survey. Int J

Dermatol 2003; 42: 524–9.

Kochevar IE, Taylor CR. Photophysics, photochemistry, and photobiology.

Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, et al., eds. Dermatology in General

Medicine. 6 ed. Nova Iorque: McGraw Hill; 2003:1627–1638.

95

Koh HK e Geller AC. Public health interventions for melanoma. Hematol Oncol Clin

North Am 1998; 12(4): 903-28.

Kricker A, Armstrong BK, English DR. Sun exposure and non-melanocytic skin

cancer. Cancer Causes and Control 5:367–392; 1994

Kripke M. Carcinogenesis: Ultraviolet Radiation. In: McGrawHill. Dermatology in

General Medicine, Fitzpatrick TB et al, 1999: 465-72.

Kuhl I. Fotoproteção na adolescência. An Bras Dermatol 1998; 73(1): 38.

Lewis M e Wolkmar F. Aspectos clínicos do desenvolvimento na infância e

adolescência. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993.

Lim H e Cooper K. The health impact of solar radiation and prevention strategies. J

Am Acad Dermatol 1999; 41: 81-99.

Livingston PM, White V, Hayman J, et al. Australian adolescents' sun protection

behavior: who are we kidding? Prev Med 2007; 44(6): 508-12.

Loria D e matos E. Risk factors for cutaneous melanoma: a case-control study in

Argentina. Int J Dermatol 2001; 40(2): 108-14.

Lower T, Girgis A e Sanson- Fisher R. The prevalence and predictors of solar

protection use among adolescents. Prev Med 1998; 27(3): 391-9.

Lucci A, Citro HW e Wilson L. Assessment of knowledge of melanoma risk factors,

prevention, and detection principles in Texas teenagers. J Surg Res 2001;

97(2): 179-83.

Mackie R, Hunter J, Aitchinson T, et al. Cutaneous malignant melanoma. Scotland

1979-89: the Scottish melanoma group. Lancet 1992; 339: 971-5.

MacNeal RJ e Dinulos JG. Update on sun protection and tanning in children. Curr

Opin Pediatr 2007; 19(4): 425-9.

96

Mahler HI, Fitzpatrick B, Parker P, et al. The relative effects of a health-based

versus an appearance-based intervention designed to increase sunscreen use.

Am J Health Promot 1997; 11(6): 426-9.

Marghoob AA, Swindle LD, Moricz CZ, et al. Instruments and new technologies for

the in vivo diagnosis of melanoma. J Am Acad Dermatol 2003; 49(5): 777-97;

quiz 98-9.

Marks R. Two decades of the public health approach to skin cancer control in

Australia: Why, how and where are we now? Australas J Dermatol 1999; 40(1):

1-5.

Mascaro JM, Jr. e Mascaro JM. The dermatologist's position concerning nevi: a

vision ranging from "the ugly duckling" to "little red riding hood". Arch Dermatol

1998; 134(11): 1484-5.

Mawn V. A survey of attitudes, beliefs, and behavior regarding tanning bed use,

sunbathing, and sunscreen use. J Am Acad Dermatol 1993; 29(6): 959-62.

McLeod JM. Media and civic socialization of youth. J Adolesc Health 2000; 27(2

Suppl): 45-51.

MEC. Portal da Educação - Secretaria de Educação a Distância. Brasília, 2005.

Disponível em

http://portal.mec.gov.br/seed/index.php?option=com_content&task=view&id=16

2&Itemid=300 . Último acesso: 8 de março de 2008.

Melia J, Pendry L, Eiser J, et al. Evaluation of primary intervention initiatives for

skin cancer: a review from a UK perpective. Br J Dermatolol 2000; 143: 701-8.

Mermelstein RJ e Riesenberg LA. Changing knowledge and attitudes about skin

cancer risk factors in adolescents. Health Psychol 1992; 11(6): 371-6.

97

Metry D e Hebert A. Topical therapies and medications in the pediatric patient.

Pediatr Clin North Am 2000; 47(4): 867-6.

Milne E, Jacoby P, Giles-Corti B, et al. The impact of the kidskin sun protection

intervention on summer suntan and reported sun exposure: was it sustained?

Prev Med 2006; 42(1): 14-20.

Moan J, Porojnicu AC, Dahlback A, et al. Addressing the health benefits and risks,

involving vitamin D or skin cancer, of increased sun exposure. Proc Natl Acad

Sci USA 2008; 105(2): 668-73.

Monfrecola G, Fabbrocini G, Posteraro G, et al. What do young people think about

the dangers of sunbathing, skin cancer and sunbeds? A questionnaire survey

among Italians. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2000; 16: 15-8.

Morais MM. A Sala de Aula no Contexto da Educação do Século 21. Brasília:

Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira, 2005.

Morison W, Parrish J, Bloch K, et al. In vivoeffect of UV-B on lymphocyte function.

Br J Dermatol 1979; 101(5): 513-9.

Murphy GM. The acute effects of ultraviolet radiation on the skin. In: Chapman and

Hall. Photodermatology, J.L.M. Hawk, 1998: 43–52.

Murphy GM. Photoprotection: public campaigns in Ireland and the U.K. Br J

Dermatol 2002; 146 Suppl 61: 31-3.

Dermatology in General Medicine, Fitzpatrick TB et al, 1999: 465-72.

Murphy GM. An update on photoprotection. Photodermatol Photoimmunol

Photomed 2002; 18: 1-4.

Nasser, N. UVB Suscetibilidade no melanoma maligno. Tese de Doutorado.

UFRJ/Programa de Pós-graduação em Dermatologia, 2003.

98

NCE-USP. Educomunicação. São Paulo, USP, 2007. Disponível em

http://www.usp.br/nce/aeducomunicacao. Último acesso em 08 de março de

2008.

Neale RE e Green AC. Measuring behavioral interventions by questionnaires and

prospective diaries: an example of sunscreen use. Epidemiology 2002; 13: 224-

7.

Nelson MC, Neumark-Stzainer D, Hannan PJ, et al. Longitudinal and secular

trends in physical activity and sedentary behavior during adolescence.

Pediatrics 2006; 118(6): e1627-34.

Oliveria SA, Chau D, Christos PJ, et al. Diagnostic accuracy of patients in

performing skin self-examination and the impact of photography. Arch Dermatol

2004; 140(1): 57-62.

Olson AL, Gaffney C, Starr P, et al. SunSafe in the Middle School Years: a

community-wide intervention to change early-adolescent sun protection.

Pediatrics 2007; 119(1): e247-56.

Osório LC. Adolescente Hoje. Porto Alegre: Artes Médicas, 1992.

Pathak MA. Sunscreens: progress and perspectives on photoprotection of human

skin against UVB and UVA radiation. J Dermatol 1996; 23: 783-800.

Peattie S. Using the Internet to Communicate the Sun-safety Message to

Teenagers. Health Education 2002; 102(5): 210-8.

Peres M. Incidência e prevalência de melanoma no Estado do Rio Grande do Sul.

An Bras Dermatol 1998; 73(1): 6.

Pougy EGP. Educação e comunicação: pelas vias de uma didática da obra de

arte. Educação e Pesquisa 2007;33(3):485-98.

99

Ramos-e-Silva M e Ribeiro de Castro MC. Women: Blame them for the inadequate

sun exposure of future generations! G Ital Dermatol Venereol 2005; 140:599-

602

Rampen F, Fleuren B, Boo T, et al. Unreliability of self-reported burning tendency

and tanning ability. Arch Dermatol 1988; 124: 885-8.

Reding DJ, Fischer V, Gunderson P, et al. Teens teach skin cancer prevention. J

Rural Health 1996; 12(4 Suppl): 265-72.

Reid CD. Reid CD. Chemical photosensitivity: another reason to be careful in

the sun. Food and Drug Administration. Disponível em

http://www.fda.gov/fdac/features/496_sun.html. Último acesso: 7 de julho de

2004.

Reynolds K, Blaum J, Jester P, et al. Predictors of sun exposure in adolescents in

a southeastern U.S. population. J Adolesc Health 1996 Dec; 19(6): 409-15.

Rhodes AR. Public education and cancer of the skin. What do people need to

know about melanoma and nonmelanoma skin cancer? Cancer 1995; 75(2

Suppl): 613-36.

Rhodes AR. Cutaneous melanoma and intervention strategies to reduce tumor-

related mortality: what we know, what we don't know, and what we think we

know that isn't so. Dermatol Ther 2006; 19(1): 50-69.

Robinson J, Amonette R, Wyatt S, et al. Executive summary of the national "Sun

safety: protecting our future" conference: American Academy of Dermatology

and Centers for Disease Control and Prevention. J Am Acad Dermatol 1998;

38(5): 774-80.

100

Robinson J, Fisher S e Turrisi R. Predictors of skin self-examination performance.

Cancer 2002; 95(1): 135-46.

Robinson J, Rigel D e Amonette R. Trends in sun exposure knowledge, attitudes,

and behaviors: 1986 to 1996. J Am Acad Dermatol 1997 Aug; 37(2 Pt 1): 179-

86.

Rosen C. New agents in photoprotection. Abstracts of the 29th Annual Meeting of

the American Society of Photobiology, 2001. Disponível em

http://www.kumc.edu/POL/ASP_Home/Meetings/Annual2001/Monday/01abs08

9.htm. Último acesso: 8 de março de 2008.

Ruegemer J, Schuetz B, Hermann K, et al. UV-induced skin changes due to

regular use of commercial sunbeds. Photodermatol Photoimmunol Photomed

2002; 18(5): 223-7.

Santmyure B, Feldman S e Fleicher A. Lifestyle high-risk behaviors and

demographics may predict the level of participation in sun-protection behaviors

and skin cancer primary prevention in the United States. Cancer 2001; 92(5):

1315-24.

Saraiya M, Glanz K, Briss PA, et al. Interventions to prevent skin cancer by

reducing exposure to ultraviolet radiation: a systematic review. Am J Prev Med

2004; 27(5): 422-66.

Schneider J, Moore DI e Sagebiel R. Early diagnosis of cutaneous malignant

melanoma at Lawrence Livermore National Laboratory. Arch Dermatol 1990;

126: 767-9.

Schubiner H e Sikand A. Comparison of a computer interactive videodisc

program to teacher led sexuality education. J Adolesc Health 1994; 15(66): 66.

101

Serre I, Cano J, Picot M, et al. Immunosuppression induced by acute solar-

simulated ultraviolet exposure in humans. Prevention by sunscreen with a sun

protection factor of 15 and high UVA protection. J Am Acad Dermatol 1997;

37(2): 187-94.

Serres M. A Lenda dos Anjos. São Paulo: Aleph, 1995.

Sheldon R e Pinnel M. Cutaneous Photodamage, Oxidative stress and Topical

Antioxidant Protection. J Am Acad Dermatol 2003; 48(1): 1-19.

Shoveller JA e Lovato CY. Measuring self-reported sunburn: challenges and

recommendations. Chronic Dis Can 2001; 22(3-4): 83-98.

Smith T. The Queensland Melanoma Project: an exercise in health education. Br

Med J 1979; 1: 253-4.

Soter, NA. Acute effects of ultraviolet radiation on the skin. Semin Dermatol 1990;

9:11–5.

Souza RP. O Adolescente do terceiro milênio. Porto Alegre: Mercado Aberto,

1999.

Stern SR. Self-Absorbed, Dangerous, and Disengaged: What Popular Films Tell

Us About Teenagers. Mass Communication & Society 2005; 8(1): 23–38.

Su L. Sun awareness at Mayo High School. Cutis 1997; 60: 155-7.

Taylor S e Diffey B. Simple dosage guide for sunscreens will help users. BMJ

2002; 324: 1526.

Taylor SC. Understanding Skin of Color - Skin of color: Biology, structure, function,

and implications for dermatologic disease. J Am Acad Dermatol 2002; 46(2):

S41.

102

Thomas R, Cahill J e Santilli L. Using an interactive computer game to

increase skill and self-efficacy regarding safer sex negotiation: field test

results. Health Educ Behav 1997; 24: 71-86.

Thompson SC, Jolley D e Marks R. Reduction of solar keratoses by regular

sunscreen use. N Engl J Med 1993; 329(16): 1147-51.

Titus-Ernstoff L, Ernstoff MS, Kirkwood JM, et al. Usefulness of frequent skin

examination for the early detection of second primary cutaneous melanoma.

Cancer Detect Prev 1989; 13(5-6): 317-21.

Tsao H e Sober AJ. Ultraviolet radiation and malignant melanoma. Clin Dermatol

1998; 16: 67-73.

Valkenburg PM. Media and youth consumerism. J Adolesc Health 2000; 27(2

Suppl): 52-6.

Veiga IPA. Didática: uma retrospectiva histórica. In: VEIGA, IPA (coord.).

Repensando a didática. Campinas:Papirus, 2005:25-40.

Vitasa B, Taylor H, Strickland P, et al. Association of nonmelanoma skin cancer

and actinic keratosis with cumulative solar ultraviolet exposure in Maryland

watermen. Cancer 1990; 65(12): 2811-7.

Wang S. Ultraviolet A and melanoma: a review. J Am Acad Dermatol 2001; 44:

837-46.

Wang S, Kopf A, Marx J, et al. Reduction of ultraviolet transmission through cotton

T-shirt fabrics with low ultraviolet protection by various laundering methods and

dyeing: clinical implications. J Am Acad Dermatol 2001; 44(5): 767-74.

103

Weinreich, NK. What is Social Marketing? Em http://www.social-

marketing.com/Whatis.html, último acesso em 31 de janeiro de 2008.

Weinstock M. Assessment of sun sensitivity by questionnaire: validity of items and

formulation of a prediction rule. J Clin Epidemiol 1992; 45(5): 547-52.

Weinstock MA. Cutaneous melanoma: public health approach to early detection.

Dermatol Ther 2006; 19(1): 26-31.

Wright M, Wright S e Wagner R. Mechanisms of sunscreen failure. J Am Acad

Dermatol 2001; 44(5): 781-4.

104

10 ANEXOS

10510.1 QUE S TIONÁRIO

106

Responda com atenção cada uma das perguntas abaixo. Marque com um X o espaço correspondente à resposta de sua escolha ou complete o espaço quando necessário.

Não responder aqui

Número:________ Série: ________

Escola:________ Fase: _________

1. Idade: _______ anos 2. Sexo: ( ) masculino ( ) feminino 3. Você sabe fazer auto-exame da pele? ( ) sim ( ) não (pule para a pergunta número 6) ( ) não sei o que é isso (pule para a pergunta número 6) 4. Se sim, fez no último mês? ( ) sim ( ) não 5. Se sim, fez aproximadamente quantas vezes nos últimos seis meses? R: __________ vez(es) 6. Queimadura solar é qualquer vermelhão ou ardência na pele que dura mais de 12 horas depois da exposição ao sol ou a câmaras de bronzeamento. No ultimo verão, alguma parte do seu corpo teve queimadura solar? ( ) sim ( ) não 7. Se sim, alguma de suas queimaduras do último verão teve bolhas? ( ) sim ( ) não 8. Para cada frase abaixo, escolha a resposta que melhor representa a sua opinião. Escolha apenas uma resposta para cada alternativa. a) As pessoas ficam mais bonitas bronzeadas ( ) Concorda fortemente ( ) Concorda ( ) Indiferente ( ) Discorda ( ) Discorda fortemente b) Você acha que fica mais bonito bronzeado ( ) Concorda fortemente ( ) Concorda ( ) Indiferente ( ) Discorda ( ) Discorda fortemente 9. Você usa protetor solar durante o dia no verão? ( ) Sempre ( ) Muitas vezes ( ) Poucas vezes ( ) Nunca (pule para a pergunta 11) ( ) Não sei o que é isso (pule para 11)

10. Quando você usa, costuma reaplicar no mesmo dia? ( ) Sempre ( ) Muitas vezes ( ) Poucas vezes ( ) Nunca 11. Assinale os outros tipos de proteção solar que você usa no verão: ( ) Chapéu ( ) Óculos escuros ( ) Manga comprida ( ) Boné ( ) Guarda sol ( ) Camiseta ( ) Procurar ficar na sombra ( ) Outros 12. Você usa protetor solar no inverno? ( ) Sempre ( ) Muitas vezes ( ) poucas vezes ( ) Nunca ( ) Não sei o que é isso 13. Se não usa, por quê (escolha apenas uma resposta)? ( ) No inverno não precisa ( ) Atrapalha o bronzeado ( ) Dá alergia ( ) Não pega sol no inverno ( ) É muito caro ( ) Tem vergonha ( ) Difícil de aplicar ( ) Dá espinhas ( ) Tem cheiro ruim ( ) Não paciência de aplicar ( ) É muito oleoso ( ) Outros. O que?___ 14. Assinale verdadeiro (V) ou falso (F) (FPS significa Fator de Proteção Solar): ( ) O sol antes das 10hs e depois das 16hs não traz problemas à saúde ( ) O sol depois das 10hs e antes das 16hs não traz problemas à saúde ( ) O filtro solar deve ser escolhido pelo FPS de sua embalagem ( ) O filtro solar FPS 30 protege duas vezes mais do UVB do que o filtro solar FPS15 ( ) A quantidade de raios UVB do sol que atinge a terra muda pouco ao longo do dia ( ) A quantidade de raios UVA do sol que atinge a terra muda pouco ao longo do dia ( ) O filtro solar deve ser usado diariamente no verão ( ) Acho importante o uso de filtro solar no inverno ( ) Uma aplicação bem feita do protetor na praia é suficiente ( ) Na praia, a parte do corpo que está dentro da água está protegida do sol, mas a parte

que está fora da água não está protegida do sol.

107

10.2 TERMO DE CONSENTIMENTO

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Senhores pais ou responsáveis,

A turma de seu(sua) filho(a) foi convidada a participar de um estudo da

Universidade Federal do Rio de Janeiro que pretende orientar os adolescentes sobre os

principais CUIDADOS A SEREM TOMADOS DURANTE A EXPOSIÇÃO AO SOL e

sobre o modo mais adequado de realizar o AUTO-EXAME DA PELE (que é usado para

procurar alterações da pele que possam trazer danos á saúde).

Está previsto um encontro inicial onde ele será convidado a responder um

questionário e depois receberá uma aula sobre os assuntos acima. Metade dos alunos

que concordarem em participar receberá, depois da aula, uma senha para acessar um

SITE DA INTERNET com informações sobre PROTEÇÃO SOLAR e AUTO-EXAME DA

PELE por 6 meses. Nesse primeiro encontro haverá também a utilização de um aparelho

que mede a cor da pele não bronzeada (sem machucá-la ou marcá-la), o que é útil na

avaliação da sensibilidade ao sol.

Logo após os 6 meses de uso da INTERNET por metade dos alunos, e mais 6

meses depois dessa segunda avaliação, todos serão convidados a responder novamente

ao questionário para que possamos saber se o uso da INTERNET trouxe algum

benefício adicional ao oferecimento exclusivo da palestra na escola. Estão previstos,

portanto, um total de 3 encontros.

Quando o estudo acabar, todos os alunos, dos dois grupos, poderão se cadastrar

no site para terem acesso ao seu conteúdo.

Nos resultados do estudo a identidade de seu filho será preservada e seu nome

não será citado, para evitar que seja reconhecido por outras pessoas. Seu filho poderá

108

também desistir de participar a qualquer momento, sem prejuízo de seu rendimento

escolar.

Qualquer dúvida sobre o andamento deste trabalho poderá ser respondida pelo

telefone: 3316-8570 (falar com Cristiane Benvenuto, Doutoranda em Dermatologia pela

Universidade Federal do Rio de Janeiro)

Muito obrigada por sua atenção!

Eu, _____________________________________________ , portador da carteira de

identidade nº___________________ , residente à

______________________________________________ no bairro de

__________________________ ,município __________________________ , declaro

que entendi tudo o que foi explicado acima e concordo que o estudante

____________________________ participe do estudo descrito.

Eu, ________________________________________________________, estudante da

escola ____________________________________________, declaro que entendi o

que foi explicado acima e concordo em participar do estudo descrito.

Porto Alegre, ______ de ______________ de 2004

_______________________________ ________________________________

Assinatura do Aluno Assinatura do responsável

_______________________________

Assinatura do pesquisador

109

10.3 ROTEIRO DA PALESTRA INICIAL SOBRE FOTOPROTEÇÃO E AUTO-

EXAME DA PELE

110

Roteiro da Palestra Inicial sobre Fotoproteção e Auto-exame da Pele

Atitudes a serem replicadas em todas as turmas:

• O palestrante palestra deve usar apenas quadro negro e exposição oral; • Os alunos só podem fazer perguntas ao final da palestra e de forma

individual para evitar alterações significativas na forma como os conteúdos são apresentados entre as diversas turmas;

• Evitar usar tom de voz assustador, principalmente com relação aos cânceres da pele;

• Não fazer inspeção dermatológica durante a palestra, mesmo que solicitado por alunos.

Sequência dos tópicos abordados:

1) Tipos de radiação ultravioleta e horários de maior incidência na superfície terrestre. Desenhar o sol no quadro e explicar sua movimentação ao longo do dia e dos meses com relação a terra;

2) Efeitos da radiação ultravioleta, salientando queimadura solar e envelhecimento. Abordar o comprimento de onda (UVA vs. UVB) principalmente responsável por cada efeito;

3) Enfatizar a necessidade do uso do protetor solar no verão e no inverno;

4) Explicar o conceito de FPS. Escrever as letras no quadro em formato

transversal e depois escrever por extenso cada uma das palavras;

5) Explicar que FPS não descreve proteção UVA;

6) Abordar a necessidade da reaplicação do protetor solar;

7) Orientar a técnica do auto-exame da pele usando um aluno como exemplo. Mostrar no aluno todas as áreas que devem ser avaliadas. Repetir o procedimento pedindo que os alunos indiquem as áreas que devem ser avaliadas;

8) Finalizar a aula com respostas a questões de forma individual.

111

10.4 PUBLICAÇÕES RELACIONADAS À TESE

Photochemistry and Photobiology, 2005, 81: 630–635

Sun Exposure and Sun Protection Habits Among High-schoolAdolescents in Porto Alegre, Brazil{

Cristiane Benvenuto-Andrade*1, Barbara Zen1, Gisele Fonseca2, Damie De Villa1 and Tania Cestari1

1Hospital de Clınicas de Porto Alegre, Federal University of Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brazil2Pontifıcia Universidade Catolica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brazil

Received 25 January 2005; accepted 10 February 2005

ABSTRACT

Adolescents constitute an important audience for photopro-tection programs. Sun exposure and sun protection habitsacquired during adolescence have a significant impact on skincancer incidence. We administered a questionnaire to 724students about ultraviolet radiation effects, opinions abouttanning, total time of sun exposure per day, photoprotectionand activities in the sun. About 90% were aware of theassociation between sun exposure and skin cancer, and massmedia was the main source of information. However, the greatmajority believed that tanning improved their appearance, andthat it was worth taking the risk. The most prevalent outdooractivity among boys was sports; girls preferred walks andsunbathing. Sun exposure was significantly longer in summer,when 90% of the students went to the beach. About 47%reported sunscreen use in summer and only 3% reported usingsunscreen during winter. These results emphasize the need forthe promotion of photoprotective habits in our population andthe importance of engaging physicians and schoolteachers indeveloping campaigns directed at this issue to achieve effective,long-lasting results. Adolescents are aware of the effects ofultraviolet radiation on the skin but campaigns have notsuccessfully changed their sun exposure habits.

INTRODUCTION

Several studies (1–13) have stressed the importance of campaigns to

promote photoprotection among children and adolescents. Efficient

sun-protection measures include sunscreen use and, more impor-

tantly, avoiding sun exposure from 10:00 A.M. to 2:00 P.M.,

seeking shade and wearing long-sleeved clothing, wide-brimmed

hats and sunglasses (14,15). Excessive or repeated sun exposure,

especially during periods of more intense irradiation, may determine

skin damage (1) ranging from degenerative lesions and acceleration

of the aging process to the development of neoplasias (15).

Skin cancer is the most common type of cancer in the United

States with about 1.3 million new cases each year (10). The

incidence of this type of malignancy is rapidly growing in several

countries (3) although a significant number of cases could be

prevented. It is estimated that 45% of all preventable cancers in the

world have skin origin (16). According to the Brazilian National

Cancer Institute (INCA), skin cancer is also the most common type

of cancer in Brazil, accounting for 25% of all malignant tumors (17).

Of the 467 440 new cases of cancer recorded in 2005, nonmelanoma

skin cancer (NMSC) may have accounted for 113 020 diagnoses

(17). Despite this high incidence, NMSC is usually diagnosed at an

early stage and, therefore, the mortality rate associated with this type

of cancer is very low. Its morbidity, however, is high and can result

in disfigurement and costly therapeutic measures. In terms of

melanoma, which is a skin cancer with a poorer prognosis, the

INCA expected 5 820 cases in 2003 (17).

Brazilian territory extends from latitudes 58 North to 338 South.

Climate regions range from equatorial to tropical and subtropical

(18). Porto Alegre, the capital of the state of Rio Grande do Sul,

is located at 308 South, a zone of subtropical climate with four

well-defined seasons (18). Since immigration to this region was

predominantly from Europe, according to official statistics from the

Brazilian Institute of Geography and Statistics, 86.5% of the state

population is Caucasian (20). Therefore, it is estimated that the

incidence of skin neoplasias (melanoma and NMSC) in this region

of Brazil may be even greater than the average incidence for the

whole country, where people in general have more pigmented skin

due to African and Native ancestry (19,20).

Several factors make children and adolescents important targets

for healthy skin prevention programs: sun exposure at an early age

has a crucial impact on skin cancer incidence; children are more

receptive than adults to prevention messages; sun protection habits

acquired early in life may change future habits and parents may be

affected by their children’s attitudes (3,13,21,22).

Previous studies have shown that although knowledge concern-

ing the harmful effects of sun exposure is widespread among

adolescents, adherence to photoprotection measures is very low

(3,23,24). Adolescents seem to be more concerned with behaviors

that are accepted by their peers and that bring immediate benefits,

rather than with long-term preventive care (3,4). For this reason,

although aware of the long-term harmful effects of solar radiation,

adolescents often expose themselves to ultraviolet radiation (UVR)

for long periods in order to be suntanned, a practice that is socially

accepted and stimulated (23,24). Therefore, understanding how

children and adolescents behave in relation to sun exposure is

essential in designing more efficient campaigns to prevent skin

cancer (4,13,25), especially in a multiracial-inheritance population.

{Posted on the website on 18 February 2005*To whom correspondence should be addressed: 160 East 53rd Street 2nd

floor, Dermatology Service, New York, NY 10022, USA. Fax: 212-308-0530; e-mail: [email protected]

Abbreviations: INCA, Brazilian National Cancer Institute; NMSC, non-melanoma skin cancer.

� 2005 American Society for Photobiology 0031-8655/05

630

MATERIALS AND METHODS

Study design. A cross-sectional study was designed, as described below.Population and sample. Adolescents ranging from 12 to 19 years old

attending 25 high schools in Porto Alegre, Brazil from September toNovember 2002 were invited to participate in the study. To reflect theproportion of public (75%) to private (25%) schools in the city, 19 publicand six private institutions were randomly selected from the government’slist of schools. One class at each school was visited. The sample wasuniformly distributed among different grades. The stratification accordingto type of school (public or private), is justified in Brazil because these twopopulations usually have different socioeconomic backgrounds, withstudents from poorer families most often attending public schools.

Data collection. A questionnaire containing 38 multiple-choice and twoopen-ended questions was filled out by 724 students during the school visits.From the total of 730 adolescents in the classes, six students decided not toparticipate. The questions covered four areas: demographic data (gender,age, grade in high school, phototype, eye, hair and skin color), knowledgeof UVR effects (open-ended question), opinion about tanning and solarhabits (total time of sun exposure, photoprotection measures and outdooractivities). The 5-point Likert scale (1) was used to assess attitudes andopinions about such things as sunscreen use and tanning. (‘‘You think youlook better when tanned’’ is a typical statement to which student were askedto respond.) Affirmative answers were defined by the sum of the ‘‘always’’and ‘‘many times’’ responses and the ‘‘agree’’ and ‘‘strongly agree’’responses. Because a pilot study indicated that students behaved in distinctways according to the period of the year, the questions on habits were dividedinto three different times: summer vacation, summer classes and winter. Thenumber of respondents to each question decreased throughout the course ofthe questionnaire, which was perhaps due to the long questionnaire. This facthas not significantly influenced the results presented here.

Statistical analysis. Data were entered into an Epi Info 6.0 (Center forDisease Control and Prevention) database and checked by two differentpeople. Statistical analysis was carried out using the SPSS 8.0 (SPSS Inc.,Chicago, IL) software and consisted of descriptive analyses of the absolute

and relative frequencies of the variables being considered. Means were usedfor normally distributed data and medians for the data not normallydistributed (total time of sun exposure per day). Association betweenvariables was investigated by bivariate analyses with the chi-square test forcategorical data and the t-test for continuous variables. Students were alsodivided in a high UV sensitivity group and low UV sensitivity group in anattempt to estimate those with high risk vs low risk for skin cancer. Thosewith blue and green eyes referring high sun sensitivity (Phototypes I and II),were considered high risk (n 5 74, 10%) and all the remaining wereconsidered low-risk people for the analysis. The level of significance wasestablished at P , 0.05.

Ethical considerations. This study was approved by the Research EthicsCommittee at Hospital de Clınicas de Porto Alegre. Schools and parentswere informed about all the study procedures and participants were ensuredabsolute anonymity. After questionnaires were filled out, students wereinvited to discuss their doubts about sun protection with the authors.

RESULTS

The general characteristics of the sample are shown in Table 1.

Sources of information about sun effects on the skin

Of the 724 students interviewed, 718 (99.3%) reported having

already heard about sun exposure risks. The main sources of

information were media (89.1%) and family (44.6%). Physicians

were mentioned by only 23.2% of the students, and the school was

farther behind, mentioned by 15.1%. The analysis of responses by

type of school, either public or private, revealed that media played

an equally important role in both populations (P 5 0.92). The

references to school, physicians and the family, however, were

significantly higher in private school students (P , 0.01).

Table 1. Characteristics of the study population by gender and school type

Total Male FemaleP

Public PrivatePCharacteristic n ¼ 724 n ¼ 322 n ¼ 398 n ¼ 509 n ¼ 215

Age* 16.5 6 1.2 16.5 6 1.2 16.3 6 .2 0.01 16.6 6 1.1 15.9 6 1.2 <0.01Boys� 322 (44.4) — — — 66.8 33.2

Hair color� <0.01 0.13

blond 66 (9.2) 9.4 9.1 8.1 11.7red 08 (1.1) 1.6 0.8 1.4 0.5brown 489 (68.0) 57.8 76.2 67.2 70.0black 156 (21.7) 31.3 13.9 23.3 17.8

Eye color� 0.70 0.17

brown 511 (70.7) 71.4 70.3 69.7 72.9green 108 (14.9) 13.7 16.1 14.5 15.9blue 37 (5.1) 5.9 4.5 4.9 5.6black 67 (9.3) 9.0 9.1 10.8 5.6

Skin color� 0.99 <0.01black 30 (4.2) 4.4 4.1 4.6 3.3white 488 (68.3) 68.2 68.3 64.8 76.6brown 175 (24.5) 24.3 24.6 27.9 16.4yellow 22 (3.1) 3.1 3.0 2.8 3.7

Phototype�� 0.02 <0.01I 86 (12.1) 10.2 13.5 12.4 11.4II 214 (30.1) 31.4 29.1 31.4 27.0III 165 (23.2) 20.3 25.8 23.4 22.7IV 178 (25.0) 48.0 52.0 21.4 33.6V 40 (5.6) 8.3 3.6 6.8 2.8VI 28 (3.9) 2.9 4.6 4.6 2.4

*Data shown as means 6 standard deviation.�Data shown as frequencies and percentages: f (%).�Fitzpatrick’s classification.

Photochemistry and Photobiology, 2005, 81 631

Knowledge of sun-exposure benefits and risks

The most frequently mentioned sun-exposure risks were skin

cancer, in 630 questionnaires (88.6%) and sunburns, in 232 (32.6%)

(Table 2). When the responses that mentioned ‘‘skin cancer’’ were

added to the responses using only the word ‘‘cancer,’’ the total went

up to 650 (91.7%). Girls mentioned skin cancer, sun spots and aging

significantly more frequently than did boys (P , 0.01).

The most frequently reported benefit was tanning, found in 312

questionnaires (47.7%).

Opinion and attitude toward sun exposure andartificial sources of UVR

Opinions about sun exposure were evenly distributed between

genders and types of schools (Table 3). When asked whether people

look better when tanned, 75.5% agreed or strongly agreed (positive

answers), with no difference among the two risk groups (P 5 0.56).

However, 595 students (82.1%) answered that they were indifferent

to or disagreed with maintaining a suntan all year long and 686

(94.8%) denied having ever used a tanning bed. Of the 25 ado-

lescents who reported tanning-bed use, 80% were girls (P 5 0.02).

Sunburns

The question on sunburn was ‘‘Have you ever had sunburns with

blistering?’’ Of the 18.7% (133) of the students who answered

affirmatively, most (114) were classified as Phototypes I to IV (data

not shown). In students classified as Phototype I, almost 50%

mentioned at least one sunburn, with a significant difference among

low-risk and high-risk individuals (P , 0.001). Among those who

had sunburns, only 19% had more than three occurrences. The total

number of sunburns was not significantly different for gender or

school type.

Skin self-examination

Only 5.8% (42) of the adolescents had performed skin self-

examination in the preceding 12 months and 27.5% (199) of the

students, particularly those from public schools, reported not

knowing how to perform this exam. There was no difference

among high-risk and low-risk students (P 5 0.44).

Activities in the sun

The questions on outdoor activities were distributed by weekdays

and weekends, summer and winter and during school classes and on

vacation. Sports, going to the beach and walks were the most

frequent activities and their frequency varied according to time of

the year and gender. During the school vacation period (which

happens in the summer in Brazil), 90.4% (644) of the students went

to the beach, as opposed to only 7.3% (49) in winter. Boys reported

going to the beach in winter at a significantly greater frequency than

girls (P , 0.01). They also practiced more sports, while girls

preferred outdoor walks and sunbathing in the summer (P , 0.01).

The analysis by type of school revealed that sunbathing and going

to the swimming pool and the beach in the summer were signifi-

cantly more frequent habits among private school students. Outdoor

school activities were more frequent among public school students.

Total time and initial time of sun exposure

The median amount of time spent outdoors per day ranged from 3

to 8 h throughout the year, depending on the period studied. During

schooltime, the median amount of time spent in the sun was half of

that observed during vacations, that is, 3 to 4 h per day for both

types of schools and both genders (Table 4).

Students usually spend time in the sun close to noon during

every period of the year (Table 4).

Sunscreen use

About 19.8% (143) of the students reported ‘‘always’’ using

sunscreen in summer. When added to those who answered ‘‘many

times,’’ the percentage was 47.5% (positive answers) (Table 5).

High-risk students were more prone to wear sunscreens (P , 0.001).

When evaluating only those who reported using sunscreens,

about 45% referred to applying it before leaving home. During

summer 48% reapplied it after swimming, with higher frequency

among girls (P , 0.01). In winter, reapplication after swimming

fell to 16.7%.

Sun protection factors (SPF) below 15 were chosen by 16% of

the students in the beginning of summer and by 27% of them later

in the season. Sunscreen use among parents was reportedly low,

with similar results found for the high-risk and low-risk students

(P 5 0.52).

Table 2. Teenagers’ knowledge of risks and benefits of sun exposure inPorto Alegre, Brazil, by gender and school type

Total Male FemaleP

Public PrivatePRisks and benefits f (%)* % % % %

Alleged risks of SE�No risks 20 (2.8) 5.7 0.5 <0.01 3.0 2.3 0.78Burn 232 (32.6) 32.5 33.1 0.93 34.7 27.9 0.09Skin cancer 630 (88.6) 83.9 92.3 <0.01 89.1 87.4 0.60Aging 130 (18.3) 10.1 25.1 <0.01 15.9 23.7 0.02Spots 155 (21.8) 12.0 30.0 <0.01 21.4 22.8 0.74Sunstroke 138 (19.4) 16.7 21.8 0.11 20.4 17.2 0.38

Alleged benefits of SE�No benefits 162 (24.8) 29.9 20.6 <0.01 26.9 20.0 0.07Get a tan 312 (47.7) 43.2 51.6 0.04 46.0 51.5 0.23Look better 54 (8.3) 8.6 7.7 0.78 7.9 9.0 0.76Be healthier 35 (5.4) 5.0 5.7 0.80 5.5 5.0 0.94Vitamin D 35 (5.4) 6.0 4.9 0.65 3.7 9.0 0.01Strengthen

bones 36 (5.5) 4.0 6.9 0.15 5.1 6.5 0.58

*Data shown as frequencies and percentages: f (%).�SE 5 sun exposure.

Table 3. Opinions and attitudes toward tanning among adolescents inPorto Alegre, Brazil, by gender and school type

Total Male FemaleP

Public PrivatePOpinion/attitude f (%)* % % % %

People look bettertanned� 545 (75.7) 74.5 76.6 0.57 75.2 76.7 0.73

‘‘You’’ look bettertanned� 521 (72.4) 66.1 77.4 <0.01 71.1 75.3 0.28

‘‘You’’ try to keepyour tan allalong the year� 123 (17.1) 17.8 16.7 0.77 16.0 19.8 0.26

*Data shown as frequencies and percentages: f (%).�‘‘Agree’’ and ‘‘strongly agree’’ were considered positive answers.

632 Cristiane Benvenuto-Andrade et al.

When analyzing only those who referred to ‘‘never’’ using

sunscreen or using it ‘‘a few times,’’ the main reason for their lack

of use was ‘‘lack of patience to apply it’’ (48%, 96 students). In

winter, 52.2% (302) of the students thought filters were not

necessary and 31.1% (180) reported not going out in the sun. Girls

and private-school students seemed to be more concerned with the

fact that sunscreens might delay tanning (P , 0.01).

Caps were the physical protection most frequently used by boys

all year long (56.7% during summer and 50.0% during winter).

They use them significantly more than girls (P , 0.01). Girls used

umbrella tents (51.4%) and hats (14.2%) significantly more than

boys in summer (P , 0.01).

DISCUSSION

The findings of this study refer exclusively to adolescents attending

high schools in Porto Alegre. We are not sure whether they may be

extended to adolescents who do not attend school and to those who

live in other regions of Brazil and Latin America. Our choice of the

school population reflects the fact that teenagers out of school are

very difficult to reach because of their uncertain geographic dis-

tribution, demanding special approaches for prevention campaigns.

Distribution of phototypes

The prevalence of Phototypes I and II was higher than originally

expected, although no previous data were available for comparison.

The use of interviews and questionnaires to investigate skin photo-

sensitivity has often been criticized because of subjectivity and low

correlation to more objective data, such as minimal erythematous

dose (27,28). A more accurate description of phototypes requires

objective evaluations by means of instruments and techniques that

are difficult to adopt in population studies (28–30). Previous studies

reported that light-skinned populations tend to overestimate their

skin pigmentation and, consequently, underestimate sensitivity to

sun exposure (29,31). We are not sure if our population behaved

in the opposite manner and overestimated its skin sensitivity, but

it is an interesting aspect to be studied in the future.

Sources of information about the sun’s effects on the skin

Most adolescents mentioned media as their information source for

sun-exposure benefits and risks, followed by family members.

Relatives may also have acquired information through the media,

which makes this source much more important (6). Such a situation

is even more striking among public-school students, for whom

access to information seems to be restricted to campaigns by means

of mass communication, and who are little influenced by phy-

sicians, as described in other studied populations (6,32,33).

Knowledge of sun-exposure benefits and risks

Knowledge of the association between sun exposure and skin

cancers was clearly confirmed in this study, in agreement with

several others performed in Europe, the United States and Australia

with subjects belonging to the same age group (2,3,6,23,31,32).

Table 4. Total time and initial time of sun exposure per day in different periods of the year by gender and school type

Variable Total Male Female P Public Private P

Time spent outdoors*

Summer vacation 7 (5;10) 7 (5;10) 8 (5;10) 0.05 7 (5;10) 8 (6;10) <0.01

Summer classes

Week 3 (2;5) 3 (2;5) 3 (2;5) 0.89 3 (2;5) 3 (2;5) 0.35Weekend 4 (2;6) 4 (2;6) 4 (2;6) 0.67 4 (3;6) 3 (2;6) 0.11

Winter

Week 3 (2;5) 3 (2;5) 3 (2;5) 0.90 3 (2;5) 3 (2;4) 0.01Weekend 4 (3;6) 4 (3;6) 4 (3;5) 0.07 4 (3;6) 3 (2;5) 0.09

Initial time of sun exposure�Summer vacation 12.6 6 3.0 12.6 6 3.1 12.6 6 3.0 0.92 12.5 6 3.2 12.8 6 2.6 0.29

Summer classes

Week 12.4 6 3.1 12.6 6 3.2 12.2 6 3.1 0.13 12.2 6 3.3 12.9 6 2.8 <0.01Weekend 10.9 6 2.7 10.9 6 2.8 10.7 6 2.6 0.44 11.0 6 2.7 10.7 6 2.5 0.19

Winter

Week 12.0 6 2.8 12.2 6 2.7 12.0 6 2.9 0.41 11.7 6 2.9 12.5 6 2.7 <0.01Weekend 12.6 6 2.4 12.3 6 2.6 12.9 6 2.4 0.01 12.5 6 2.3 12.9 6 2.5 0.10

*Data shown as median (P25; P75).�Data shown as means 6 standard deviation.

Table 5. Sunscreen use among adolescents in Porto Alegre, Brazil, bygender and school type

Total Male FemaleP

Public PrivatePVariable* f (%) % % % %

Sunscreen use�Winter 21 (3.0) 1.6 4.2 0.08 3.1 2.8 1.0Summer 340 (47.5) 37.7 55.6 <0.01 46.9 48.8 0.70

Reapplication�Winter 15 (10.2) 10.4 10.1 1.0 10.1 10.4 1.0Summer 220 (34.5) 23.3 42.9 <0.01 38.4 26.0 <0.01

Parents use ofsunscreen,winter� 40 (5.9) 5.3 6.1 0.78 5.3 7.2 0.41

Parents use ofsunscreen,summer� 514 (72.7) 72.8 72.3 0.94 66.7 86.7 <0.01

*Data shown as frequencies and percentages: f (%).�‘‘Always’’ and ‘‘many times’’ were considered positive answers.


However, the perception of tanning as a sign of beauty and

consequent group acceptance is still very important and may

negatively affect decisions about photoprotection (1,3,13,23,32).

Adolescents that are aware of sun-exposure risks and do not see

tanning as a sign of beauty tend to protect themselves better (2).

Opinion and attitude toward sun exposure andartificial sources of UVR

The fact that girls believed tanning gave them a better appearance at

a significantly higher rate than did boys may explain why 80% of

those who used tanning beds were girls and why a higher per-

centage of girls avoided using sunscreens because it might delay

tanning. However, it seems that these teenagers are not as engaged

as other populations in seeking artificial sources of tanning (with

only 3.5% reported having ever used tanning beds), which is

encouraging and may provide good chances for the establishment of

effective prevention campaigns directed at tanning-bed use (1,23).

A fair complexion during winter is socially accepted, since cold

weather demands clothes that cover large areas of the body. When

summer comes, body exposure and the need for a ‘‘healthy, tanned

appearance’’ leads to the harmful habit of seasonal recreational

exposure.

Sunburns

Some studies have suggested that two or more sunburns with

blistering before the age of 18 may double the risk of melanoma in

adulthood, even after adjustment to recall bias (26,30). In a case-

control study conducted in southern Brazil by Bakos et al.,a history of more than 30 sunburns was the most significant risk

factor for melanoma (19).

Of the individuals who reported high sun sensitivity (Phototype

I) 50% reported having had sunburns, a percentage that is much

higher than that of the whole population. In a country where

phototype distribution is heterogeneous and tanning is seen as a

sign of beauty, people with higher sensitivity to UVR may un-

successfully try to obtain the same tanning pattern as the rest of

the population.

Skin self-examination

A high percentage of the interviewed students did not know how to

perform skin self-examination and very few had performed it in the

preceding 12 months. Campaigns to teach the correct technique of

this exam and the importance of regular examination are needed

because such exams can enhance the early detection of skin cancers

(34). During discussions right after students answered the ques-

tionnaires, we often heard questions about skin cancer signs and

symptoms. They seemed to be really interested about this matter and

open to learning about it. General practitioners and other physicians,

such as pediatricians, could also contribute to spreading the self-

examination habit and even be formally trained and encouraged to

detect suspicious lesions during regular check-ups (33).

Activities in the sun

Among activities that expose adolescents to the sun, sports are

highly prevalent among boys, and walks and sunbathing among

girls. These characteristics differ from some recent studies pub-

lished in the United States that show a decrease in outdoor activities

during adolescence because of electronic games, television and

computers (35). In Porto Alegre, outdoor activities are still very

popular among teenagers.

Total time and initial time of sun exposure

According to literature, 13- to 19-year-old adolescents are the age

group with the most sun exposure before the age of 20, with longer

exposure times on weekends and during summer vacation

(2,7,8,12). This is also the case of this student sample, with most

of the students reporting going to the beach during summer

vacation. This intermittent exposure pattern is positively associated

with the development of melanoma and basal cell carcinoma (1,30).

Moreover, teenagers in this study begin outdoor activities close to

noon, when UVB radiation is more intense. Our findings for these

variables are similar to those reported in a study conducted with

South African students (7). That study showed, however, that the

total UV dose is not directly associated with the total time of sun

exposure, but rather with other factors such as the type of activity

performed when exposed, movements, body position and differ-

ences in behavior typical of each age group. In the future we may

perform studies focusing on the total dose of UVR received by this

population.

Use of sun protective measures

Sunscreen use tends to decrease from childhood to adolescence

and is more frequent among girls than among boys (2–

5,10,12,13,23,25). In this population sunscreen use during summer

is low, and minimal in winter. Reapplication is not routinely

performed. Even among those who seem to care about photo-

protection there are misconceptions about the correct use of

sunscreens that must be changed. Consequences may be even more

serious because it is well known that the amount of sunscreen

applied even by frequent users is usually below the amount required

to reach the SPF indicated on the product label (5). A recent study of

melanoma risk factors in our region showed that the use of

sunscreens with SPF higher than 15 provided a strong protection

against the development of melanoma, stressing the need for

campaigns that promote the correct use of these products (19).

Since lack of patience to apply sunscreen was frequently

mentioned by those who avoid its use, we need products that are

easier to apply and we should promote other forms of photo-

protection, such as seeking shade, wearing hats and protective

clothing and practicing indoor sports. The perception of total

absence of sun damage in winter suggests little knowledge of UVR

characteristics and should also be clarified.

CONCLUSIONS

Limiting exposure to natural (sun) and artificial (tanning beds)

sources of UVR is essential in the prevention of skin cancer,

particularly NMSC (2). The effects of UVR are cumulative and the

reduction of sun exposure at any age may delay the development

rate of tumors (10,26). The results of this study show that, similarly

to what occurs in other parts of the world, high school students in

Porto Alegre, in southern Brazil, have not yet acquired adequate

photoprotection habits, although they are well-informed about the

risks of sun exposure, particularly in relation to skin cancer. They

still remain outdoors for long periods and still have misconceptions

about several aspects of sun exposure, including the idea that sun

damage does not occur in winter and the widespread opinion that

tanning improves physical appearance. Moreover, boys and girls

634 Cristiane Benvenuto-Andrade et al.

prefer different activities in the sun. This should be taken into

consideration when planning campaigns directed to these two

populations.

The main source of information about UVR effects, especially

among public-school students, is the media, which demonstrates the

importance of campaigns to motivate schools and health profes-

sionals to routinely provide guidance about photoprotection.

Physicians should have a more active role, taking advantage of

office visits to discuss simple and efficient practices such as regular

skin self-examination and the use of sun-protective measures. It

also stresses the need to discuss and study the type of information

that is being provided by all means of communication in Brazil.

Media and entertainment resources should be incorporated in cam-

paigns directed at young people in an attempt to show them the

importance of sun-protective measures and change their positive

perceptions about being tanned.

Acknowledgements—This study was made possible by grants from Con-selho Nacional de Desenvolvimento Cientifico e Tecnologico (NationalCouncil of Technologic and Scientific Development) and from Fundo deIncentivo a Pesquisa e Eventos, Hospital de Clınicas de Porto Alegre(Events and Research Incentive Fund, Hospital de Clınicas de Porto Ale-gre). This paper is based on the Master’s thesis, Sun exposure and sunprotection habits among high-school adolescents in Porto Alegre, Brazil,presented by Cristiane Benvenuto-Andrade to the Graduate Program inMedical Sciences: Pediatrics, Universidade Federal do Rio Grande doSul, Porto Alegre, Brazil.

REFERENCES

1. Lucci, A., H. W. Citro and L. Wilson (2001) Assessment of knowledgeof melanoma risk factors, prevention, and detection principles in Texasteenagers. J. Surg. Res. 97(2), 179–183.

2. Cokkinides, V., K. Johnston-Davis, M. Weinstock, M. O’Connell,W. Kalsbeek, M. Thun and P. Wingo (2001) Sun exposure and sun-protection behaviors and attitudes among US youth, 11 to 18 years ofage. Prev. Med. 33(3), 141–151.

3. Lower, T., A. Girgis and R. Sanson-Fisher (1998) The prevalence andpredictors of solar protection use among adolescents. Prev. Med. 27(3),391–399.

4. Banks, B., R. Silverman, R. Schwartz and W. Tunnenssen (1992)Attitudes of teenagers toward sun exposure and sunscreen use.Pediatrics 89, 40–42.

5. Autier, P., M. Boniol, G. Severi and J. Dore (2001) Quantity of sunscreenused by European students. Br. J. Dermatol. 144(2), 1205–1266.

6. Weinstein, J., P. Yarnold and R. Hornung (2001) Parental knowledgeand practice of primary skin cancer prevention: gaps and solutions.Pediatr. Dermatol. 18(6), 473–477.

7. Guy, C., R. Diab and B. Martincigh (2003) Ultraviolet exposure ofchildren and adolescents in Durban, South Africa. Photochem. Photo-biol. 77(3), 265–270.

8. Parisi, A., L. Meldrum, J. Wong, J. Aitken and R. A. Fleming (2000)Effect of childhood and adolescent ultraviolet exposures on cumulativeexposure in South East Queensland schools. Photodermatol. Photo-immunol. Photomed. 16, 19–24.

9. Holme, S., J. Evans, C. Roberts and D. Roberts (2001) Everybody’s free(to wear sunscreen): the power of pop. Br. J. Dermatol. 144(4), 918.

10. Geller, A., M. Cantor, D. Miller, K. Kenausis, K. Rosseel, L. Rutsch,D. Brooks, Z. Zhang and M. Demierre (2002) The Environmental Pro-tection Agency’s National SunWise School Program: sun protection edu-cation in US schools (1999–2000). J. Am. Acad. Dermatol. 46, 683–689.

11. Moise, A., P. Buttner and S. Harrison (1999) Sun exposure at school.Photochem. Photobiol. 70(2), 269–274.

12. Coogan, P., A. Geller, M. Adams, L. Benjes and H. Koh (2001) Sunprotection practices in preadolescents and adolescents: a school-basedsurvey of almost 25,000 Connecticut schoolchildren. J. Am. Acad.Dermatol. 44, 512–519.

13. Reynolds, K., J. Blaum, P. Jester, H. Weiss, S. Soong and R.Diclemente (1996) Predictors of sun exposure in adolescents ina southeastern U.S. population. J. Adolesc. Health. 19(6), 409–415.

14. Berret, J., S. Liardet, C. Scaletta, R. Panizzon, P. Hohfeld and L. A.Applegate (2002) Use of sunscreens in families living in Switzerland.Dermatology 204, 202–208.

15. Phillips, T., J. Bhawan, M. Yaar, Y. Bello, D. LoPiccolo and J. Nash(2000) Effect of daily versus intermitent sunscreen application on solarsimulated UV radiation-induced skin response in humans. J. Am. Acad.Dermatol. 43, 610–618.

16. Glanz, K., J. Maddock, R. Lew and L. Murakami-Akatsuka (2001) Arandomized trial of the Hawaii SunSmart Program’s impact on outdoorrecreation staff. J. Am. Acad. Dermatol. 44(6), 973–978.

17. Brasil Ministerio da Saude. Estimativa 2005: Incidencia de Cancer NoBrasil Rio De Janeiro: INCA, 2004, p. 36–37 (In Portuguese).

18. Brasil Governo Federal (2004) Available at: Republica Federativa doBrasil www.brasil.gov.br. Accessed on 5 April 2005.

19. Bakos, L., M. Wagner, R. Bakos, C. Leite, C. Sperhacke, K. Dzekaniakand A. Gleisner (2002) Sunburn, sunscreens, and phenotypes: some riskfactors for cutaneous melanoma in southern Brazil. Int. J. Dermatol.41, 557–562.

20. Brazilian Institute of Geography and Statistics (2004) Demographiccensus 2000. Available at: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/censo2000/primeiros_resultados_amostra/grandes_regioes/pdf/tabela_2_1_1.pdf, accessed 19 March 2005.

21. Bastuji-Garin, S., J. Grob, C. Grognard and J. Grosjean (1999)Melanoma prevention: evaluation of a health education campaign forprimary schools. Arch. Dermatol. 135(8), 936–940.

22. Robinson, J., R. Amonette, S. Wyatt, B. Bewerse, W. Bergfeld andP. Farris (1998) Executive summary of the national ‘‘Sun safety:protecting our future’’ conference: American Academy of Dermatologyand Centers for Disease Control and Prevention. J. Am. Acad.Dermatol. 38(5), 774–780.

23. Su, L. (1997) Sun awareness at Mayo High School. Cutis 60, 155–157.24. Angeli, C. A. B., L. C. Mallmann, R. K. Amoretti, E. A. Oliveira, C. L.

Flamia, L. F. O. Blanco, E. Sukster and L. Bakos (1997) Estudocomparativo sobre o conhecimento e comportamento de adolescentes eadultos frente a exposicao solar. An. Bras. Dermatol. 72(3), 241–245.[In Portuguese]

25. Hornung, R., P. Lennon, J. Garrett, R. DeVellis, P. Weinberg andV. Strecher (2000) Interactive computer technology for skin cancerprevention targeting children. Am. J. Prev. Med. 18(1), 69–76.

26. Howell, J. (1999) The power of prevention. J. Am. Acad. Dermatol.40(4), 623–625.

27. Weinstock, M. (1992) Assessment of sun sensitivity by questionnaire:validity of items and formulation of a prediction rule. J. Clin. Epidemiol.45(5), 547–552.

28. Rampen, F. H., B. A. Fleuren, T. M. de Boo and W. A. Lemmens(1988) Unreliability of self-reported burning tendency and tanningability. Arch. Dermatol. 124, 885–888.

29. Harrison, S. and P. Buttner (1999) Do all fair-skinned caucasiansconsider themselves fair? Prev. Med. 29, 349–354.

30. Loria, D. and E. Matos (2001) Risk factors for cutaneous melanoma:a case-control study in Argentina. Int. J. Dermatol. 40(2), 108–114.

31. Buller, D., M. Burgoon, J. Hall, N. Levine, A. Taylor, B. Beach,C. Melcher, M. Buller, S. Bowen, F. Hunsaker and A. Bergen (2000)Using language intensity to increase the success of a family interventionto protect children from ultraviolet radiation: predictions from languageexpectancy theory. Prev. Med. 30(2), 103–113.

32. Feldman, S., J. Dempsey, S. Grummer, J. Chen and A. Fleischer (2001)Implications of a utility model for ultraviolet exposure behavior. J. Am.Acad. Dermatol. 45(5), 718–722.

33. Gritz, E., M. Tripp, C. Moor, S. Eicher, N. Mueller and J. Spedale(2003) Skin cancer prevention counseling and clinical practices ofpediatricians. Pediatr. Dermatol. 20(1), 16–24.

34. Masri, G. D., W. H. Clark Jr., D. Guerry 4th, A. Halpern, C. J.Thompson and D. E. Elder (1990) Screening and surveillance ofpatients at high risk for malignant melanoma result in detection ofearlier disease. J Am Acad Dermatol. 22, 1042–1048.

35. Godar, D. (2001) UV doses of American children and adolescents.Photochem. Photobiol. 74(6), 787–793.


Review

ID: 4421

Photoprotection in Adolescence

Cristiane Benvenuto-Andrade, MD, MS; Tania Ferreira Cestari, MD, PhD; Adriana Mota; Claudia Poziomczyk; Marcia Ramos-e-

Silva, MD, PhD

click an author to search for more articles by that author

Physical changes and the establishment of personal values are characteristics of adolescence. Despite being well informed regarding sun

protection and the skin cancer risks related to sun exposure, teenagers usually make little use of sunscreens and remain out in the sun for

long periods. Besides the social appeal and the impression that a nice tan provides a healthy appearance, the tendency to deny long-term

risks seems to influence sun exposure behaviors in this life period. Due to the strong relation between skin cancer and sun exposure in

childhood and adolescence, it is important to encourage the adoption of photoprotection measures early in life. Adolescents have difficulty

accepting guidance through official educational messages, and very few of them follow family recommendations. Celebrities, fashion, and

the entertainment industry exert a greater influence on their choices. Thus, it is fundamental to incorporate photoprotection counseling into

the medical routine, in an adolescent-driven way. This article reviews peculiarities of sun protection in adolescence and discusses the type

of advice to be given to patients in this age group.

(SKINmed. 2005;4:229–233)

© Le Jacq.

Several studies indicate that cumulative sun exposure is the most important triggering factor for nonmelanoma skin cancers in humans. 1

Additionally, solar radiation is responsible for photoaging, immunologic disturbances, and increased incidence of ocular cataract, pterygium,

and macular degeneration—disorders that can occur in all skin types, even the most pigmented. 1, 2 Unfortunately, the exact relation

between UV radiation (UVR) exposure and pigmentary cell cancer (melanoma [MM]), is still unknown. Epidemiologic studies indicate that

excessive intermittent solar exposure in childhood and adolescence, usually recreational, is associated with a higher risk of MM. 1, 2

Although other risk factors, such as presence of precursor lesions, age, race, history of previous MM, and family history of MM are

recognized as associated with MM development, the unique thing about sunburn is the fact that it is preventable.

UVR Effects on the Skin

After sun exposure, several cytokines and inflammatory mediators, such as ecosanoids, histamine, kinins, and other chemotactic factors,

are synthesized and released by skin cells. These substances act on the vascular endothelium and on keratinocytes, promoting recruitment

and activation of mononuclear and polymorphonuclear cells, in addition to inducing vasodilation and inflammation (solar erythema), which

can be quite intense. 3 The minimum dose of UVR required to induce erythema (sunburn) depends on factors such as radiation intensity,

skin type and thickness, amount of melanin in the epidermis (constitutional pigmentation), and the amount of melanin production after sun

exposure (facultative pigmentation). 2

Tanning occurs as a protective reaction. Immediately after sun exposure, there is a transient skin color change induced by UV-A radiation

(UVA-R) and some ranges of visible light. This transient change occurs due to the release of preformed melanin. This effect is most intense

at the end of the exposure, remaining detectable for hours. 4 After 48–72 hours, late tanning occurs. This late color change follows melanin

synthesis and release, with a peak in 7–10 days, persisting for weeks or months. 4

Less visible are the UV-B radiation (UVB-R) effects on keratinocytes in the basal layer of the epidermis, and the effects of UVA-R in the

connective tissue. UVB-R is responsible for DNA damage and formation of DNA photoproducts, such as pyrimidine dimers. 5 Incorrect repair

of this damage may cause mutations that lead to carcinogenesis. UVA-R is much more abundant in the troposphere than UVB-R. It can

indirectly affect cellular DNA by oxidative damage, which is also potentially mutagenic. 5 In the dermal compartment, the long-term effects

of UVA-R on collagen are responsible for some aspects of photo aging. 6

UVR also affects the immune system, 7 triggering a decrease in antigen-presenting cell function and preferential activation of suppressor T-

lymphocytes, with decreases in lymphocyte activation and production of interleukins. 8 UVR also suppresses the induction of the late

hypersensitivity and granuloma formation. 4

A beneficial aspect of sun exposure is the photochemical effect that leads to vitamin D3 production. Although no definitive information is

available, minimal amounts of sun exposure seem to be sufficient for maintenance of normal vitamin D levels. 9–11

Page 1 of 5Article Detail

11/16/2007https://www.lejacq.com/Search_articleDetail.cfm?aid=SM4421%2DRamos%2De%2DSil...

Psychosocial Aspects of Adolescence

Adolescence is the stage of psychologic development that occurs during puberty. 12 The psychosocial complexity of adolescence is

characterized by body image redefinition, elaboration of childhood mourning, search for similar groups, establishment of personal values,

culmination of the process of separation from the original familial nucleus, and the attainment of new mental abilities. 12 In this period,

ego-centrism assumes a peculiar form. Adolescents believe they are special and unique, and that others, especially peers, are watching

them, and interested in all their thoughts and behaviors. This is due, in part, to emerging formal operational thought, which allows

adolescents to think about their own thinking and that of others. 12 This self-absorption also contributes to the development of the so-called

“personal fables” that reflect adolescents’ conviction of being immortal and unreachable by accidents and diseases. It is typical of this stage

to avoid thinking about the past or the distant future. 13

The Adolescent’s Solar Behavior

Studies performed in adolescent populations indicate inadequate use of sunscreens and other photoprotective measures, despite their

spending long periods in the sun. 14, 15 A significant proportion of that exposure occurs in the summer, in hours of intense radiation, with

boys being more susceptible to occupational exposure, and girls to recreational exposure. 16, 17

A study of 500 adolescents conducted by the American Academy of Dermatology showed that 78% of subjects were aware of the risks of

sun exposure, but 66% said that a suntan gave them a healthier appearance. 18 Similar findings were described in French and Brazilian

adolescents. 19, 20 In general, the use of sun-protective measures is higher among girls, but boys are less prone to use tanning beds. 18,

21–24

Besides the social appeal, the tendency to deny long-term risks influences adolescent behavior. Thus, despite being informed about the

risks of UVR exposure, and having a family history of skin cancer, some groups make regular use of tanning salons. 25

In recent years, some researchers have suggested that the profusion of indoor activities such as the use of video games, computers, and

the Internet, may be reducing the total UVR dose in the first and second decades of life. 10 Nowadays, in the United States, men over 40

years of age spend much more time in the sun than people from birth to 21 years of age, 10 and children receive as much UVR as adults

throughout the year. 26 Adolescents have the lowest UVR exposure. 26 If this proves to be a worldwide trend, in the future we may not be

able to state that 80% of an individual’s total UVR dose is received before the age of 21.

Solar Protection Campaigns for Adolescents

Disease prevention and health promotion campaigns aim at behavioral changes, but generally those changes are very complicated and

slowly assimilated at any age. 27–29 Primary prevention of skin cancer usually focus on changes in information, attitudes, and habits

regarding sun exposure. Some of these strategies are likely to take up to 20 years, if effective, to reduce the morbidity/mortality of

cutaneous neoplasias. 27 Nonetheless, there has already been considerable progress in this area, and several successful programs are being

conducted to increase solar protection awareness in ado-lescents. 18, 27, 30 In Australia, the country with the highest rate of skin cancer in

the world, prevention and detection campaigns directed at teenagers have been instituted, raising early diagnoses of skin tumors. 19

In general, measures of impact on adolescents involve the media, with attractive and convincing commercials aimed at them. 31 This group

is classically difficult to guide by official or familial educational messages. 32 Celebrities, fashion icons, and the entertainment industry can

influence their behaviors. 31

Photoprotection Measures in Adolescence

Sunscreens

It is estimated that regular photo-protection until the age of 18 can reduce the incidence of non-MM skin cancers up to 78%. 33 Some

groups deserve special attention, such as people with xeroderma pigmentosum, skin phototype I and II, blue eyes, blond or red hair, as

well as those presenting with familial dysplastic nevus syndrome, large number of melanocytic nevi, and family history of MM. 34

The sun protection factor (SPF) of a sunscreen indicates its capacity to delay erythema caused by UVB-R. Sunscreen use is effective in

preventing actinic keratoses and squamous-cell carcinoma. 1, 35 Although there are no conclusive studies proving the effectiveness of

sunscreens in preventing the development of MM or basal-cell carcinoma in humans, indirect evidence seems to suggest such action. 1, 2,

35, 36 The increasing concern about UVA-R effects on the skin, such as photoaging, oxidative damage to DNA, production of free radicals,

and the hypotheses of a relevant role in MM induction, 37 led to the development of products conferring protection for the longer UVR rays.

These products are called broad-spectrum filters, and are effective both in the UVB-R and UVA-R range. 37 Additionally, it is well

documented that most of the photo dermatoses and photosensitivity reactions induced by drugs are related to the UVA-R spectrum,

demanding the use of broad-spectrum filters. 37



Photo protectors should be part of the daily routine throughout the year. 2, 38, 39 Patients must be advised to apply a sunscreen of a least

SPF 15, ideally SPF 30, with broad spectrum, 20 minutes before sun exposure. 1, 40 Ideally, the application should occur out of the sun and

the patient should be wearing no clothes. Some authors suggest that the sunscreen should be reapplied about 15 to 30 minutes after the

first layer, to render uniformity. Reapplication is necessary every 2 hours, or after excessive perspiration and water immersion. 41 The ideal

dose of sunscreen to reach the SPF stated on the package is 2 mg/cm2 , with special attention to areas like the ears, nape, and dorsa of the

feet. 1 Investigators have found that the amount of sunscreen applied by the population usually is well under the ideal requirement,

providing protection of only one third of that described on the product’s label. 42 Therefore, physician advice must include not only the ideal

SPF, but also the amount of product to be applied, regularity, and reapplication during the exposure period.

Formulas containing perfumes and dyes should be avoided at any age, because they increase risks of allergic reactions. When the sunscreen

is used in combination with an insect repellent containing diethyl methyl toluamide, its protection factor is reduced, requiring the use of

higher SPF filters. 40

Adolescents usually show great resistance to the use of sunscreens due to factors like cost, cosmetic aspect, and the lack of patience to

apply them. 20, 35 Thus, sunscreen application should be taught very early, and incorporated into the daily routine, just like toothbrush use.

Another important measure would be the development of products with pleasing cosmetic properties, low cost, and easy to apply.

General Photoprotective Measures

Family and school members are very important early sources of motivation for photoprotection. When protection becomes a habit, through

school rules and family habits, it is more likely to be incorporated in future attitudes. 43 Familial outdoor activities should be avoided

between 10 a.m. and 2 p.m. 2 Photo protection should be maintained on cloudy days, since clouds reduce UVR intensity by only 20%–40%. 2 Furthermore, youngsters using oral or topical medications with photosensitizing potential, such as tetracyclines, sulfonamides, psoralens,

promethazine, and nonsteroidal anti-inflammatory drugs, should be educated to avoid sun exposure during the entire day. 2, 44, 45

Clothes can confer sufficient protection without the previously mentioned inconveniences attributed to sunscreens. Their shield capacity

depends on the type of material, structure, color, and thickness of the fabric. 1, 2 Fabrics of tight mesh offer the greatest protection against

UVR. 1 Wet clothes lose a great part of their protecting potential. 2 The protecting capacity of fabrics can be enhanced by substances that

increase adhesion of the fibers, such as resins, or by more recent methods, such as substances added to detergents or softeners that

deposit into the fibers, absorbing and dispersing the UVR. 46, 47

Hats with large brims protect the face, ears, neck, and eyes. Caps are not ideal, but, if used with the brim facing forward, they can avoid up

to 50% of eye exposure to UVR. 1, 2

Dark glasses are suitable for eye protection and very well accepted by adolescents because they improve their status and are considered

fashionable. Sunglasses should block about 99% of the UVR spectrum and fit well on the face. Sunglass lenses must be wide and used close

to the eyes.

Applications in Medical Practice

General practitioners, pediatricians, and dermatologists have a fundamental role in education for sun protection from childhood to

adolescence. 34 A study of adolescents in southern Brazil revealed that the main information source on the effects of UVR is the media.

Schools and health professionals must be motivated to integrate consideration of photoprotection into their routine activities. 20 Physicians

can exercise an active role in their patients’ education, positively influencing the adolescents and their relatives’ attitude. Taking advantage

of the time spent in consultation to guide them on simple and effective practices, such as skin self-exam, is an easy way to start. 20

Although adolescent patients rarely develop cutaneous neoplasias, those at increased risk for skin cancer should have annual total body

examinations and should be encouraged to practice skin self-examination on a regular basis. Schools can help by adopting measures such

as covered playgrounds, concentrating outdoor activities before 10 a.m. and after 4 p.m., including caps as part of the uniform, and

educating about the risks of exposure to natural and artificial sources of UVR. 2

Conclusions

Behavioral changes occur slowly. But interventions addressed at increasing sun protection awareness should not be abandoned, so that in

the future we can effectively reduce the burden of skin cancer in our population.

References

1 Lim H, Cooper K. The health impact of solar radiation and prevention strategies. J Am Acad Dermatol. 1999;41:81–99.

2 Ultraviolet light: a hazard to children Pediatrics. 1999;104:328–333.



3 Farr P, Diffey B. The erythemal response of human skin to ultraviolet radiation. Br J Dermatol. 1985;113:65–76.

4 Kochevar IE, Taylor CR Photophysics, photochemistry, and photobiology. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, et al., eds. Dermatology in General Medicine. 6th ed. New York, NY: McGraw Hill; 2003:1627–1638.

5 Gilchrest BA, Eller MS, Geller AC, et al. The pathogenesis of melanoma induced by ultraviolet radiation. N Engl J Med. 1999;340:1341–1348.

6 Pinnel SR. Cutaneous photodamage, oxidative stress and topical antioxidant protection. J Am Acad Dermatol. 2003;48:1–19.

7 Murphy GM. An update on photoprotection. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2002;18:1–4.

8 Serre I, Cano JP, Picot MC, et al. Immunosuppression induced by acute solar-simulated ultraviolet exposure in humans: prevention by sunscreen with a sun protection factor of 15 and high UVA protection. J Am Acad Dermatol. 1997;37:187–194.

9 Larsen P. Hormones and disorders of mineral metabolism. In: Williams RH, Larsen PR, eds. Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. London, England: WB Saunders Co; 2002:1317–1318.

10 Godar DE, Wengraitis S P, Shreffler J, et al. UV doses of Americans. Photochem Photobiol. 2001;73:621–629.

11 Jones G, Dwyer T. Bone mass in prepubertal children: gender differences and the role of physical activity and sunlight exposure. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83:4274–4279.

12 Vartanian LR. Revisiting the imaginary audience and personal fable constructs of adolescent egocentrism: a conceptual review. Adolescence. 2000;35:639–661.

13 Lewis M, Wolkmar F. Aspectos Clínicos do Desenvolvimento na Infância e Adolescência. 3rd ed. Porto Alegre, Brazil: Artmed; 1993.

14 Cokkinides VE, Johnston-Davis K, Weinstock M, et al. Sun exposure and sun-protection behaviors and attitudes among US youth, 11 to 18 years of age. Prev Med. 2001;33:141–151.

15 Monfrecola G, Fabbrocini G, Posteraro G, et al. What do young people think about the dangers of sunbathing, skin cancer and sunbeds? A questionnaire survey among Italians. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2000;16:15–18.

16 Coogan PF, Geller A, Adams M, et al. Sun protection practices in preadolescents and adolescents: a school-based survey of almost 25,000 Connecticut schoolchildren. J Am Acad Dermatol. 2001;44:512–519.

17 Robinson J, Rigel D, Amonette R. Summertime sun protection used by adults for their children. J Am Acad Dermatol. 2000;42:746–753.

18 Robinson JK, Amonette R, Wyatt SW, et al. Executive summary of the national “Sun Safety: Protecting Our Future” conference: American Academy of Dermatology and Centers for Disease Control and Prevention. J Am Acad Dermatol. 1998;38:774–780.

19 Lucci A, Citro HW, Wilson L. Assessment of knowledge of melanoma risk factors, prevention, and detection principles in Texas teenagers. J Surg Res. 2001;97:179–183.

20 Benvenuto-Andrade C, Zen B, Fonseca GF, et al. Sun exposure and sun protection habits among high-school adolescents in Porto Alegre, Brazil. Photochem Photobiol. 2005;81:630–635.

21 Banks BA, Silverman RA, Schwartz RH, et al. Attitudes of teenagers toward sun exposure and sunscreen use. Pediatrics. 1992;89:40–42.

22 Reynolds KD, Blaum JM, Jester PM, et al. Predictors of sun exposure in adolescents in a southeastern U.S. population. J Adolesc Health. 1996;19:409–415.

23 Acri N, Bane M. Do you anticipate that you will be seeing a greater or lesser amount of patients with melanoma due to the media blitz concerning sun awareness and skin protection? Cutis. 1998;61:318.

24 Mawn V. A survey of attitudes, beliefs, and behavior regarding tanning bed use, sunbathing, and sunscreen use. J Am Acad Dermatol. 1993;29:959–962.

25 Su L. Sun awareness at Mayo High School. Cutis. 1997;60:155–157.

26 Godar D. UV doses of American children and adolescents. Photochem Photobiol. 2001;74:787–793.

27 Melia J, Pendry L, Eiser JR, et al. Evaluation of primary intervention initiatives for skin cancer: a review from a UK perspective. Br J Dermatol. 2000;143:701–708.

28 Jungers EA, Guenthner ST, Farmer ER, et al. A skin cancer education initiative at a professional baseball game and results of a skin cancer survey. Int J Dermatol. 2003;42:524–529.

29 Howell J. The power of prevention. J Am Acad Dermatol. 1999;40:623–625.

30 Glanz K, Maddock JE, Lew RA, et al. A randomized trial of the Hawaii SunSmart Program’s impact on outdoor recreation staff. J Am Acad Dermatol. 2001;44:973–978.

31 Santmyire BR, Feldman SR, Fleicher AB Jr. Lifestyle high-risk behaviors and demographics may predict the level of participation in sun-protection behaviors and skin cancer primary prevention in the United States. Cancer. 2001;92:1315–1324.

32 Glanz K, Saraiya M, Wechsler H. Guidelines for school programs to prevent skin cancer. MMWR Recomm Rep. 2002;51:1–18.

33 Stern R, Weinstein M, Baker S. Risk reduction for nonmelanoma skin cancer with childhood sunscreen use. Arch Dermatol. 1986;122:537–545.

34 Williams M. Sunburns, melanoma, and the pediatrician. Pediatrics. 1989;84:381–382.

35 Autier P, Boniol M, Severi G, et al. Quantity of sunscreen used by European students. Br J Dermatol. 2001;144:288–291.

36 Pruim B, Green A. Photobiological aspects of sunsc

Livros Grátis( http://www.livrosgratis.com.br )

Milhares de Livros para Download: Baixar livros de AdministraçãoBaixar livros de AgronomiaBaixar livros de ArquiteturaBaixar livros de ArtesBaixar livros de AstronomiaBaixar livros de Biologia GeralBaixar livros de Ciência da ComputaçãoBaixar livros de Ciência da InformaçãoBaixar livros de Ciência PolíticaBaixar livros de Ciências da SaúdeBaixar livros de ComunicaçãoBaixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNEBaixar livros de Defesa civilBaixar livros de DireitoBaixar livros de Direitos humanosBaixar livros de EconomiaBaixar livros de Economia DomésticaBaixar livros de EducaçãoBaixar livros de Educação - TrânsitoBaixar livros de Educação FísicaBaixar livros de Engenharia AeroespacialBaixar livros de FarmáciaBaixar livros de FilosofiaBaixar livros de FísicaBaixar livros de GeociênciasBaixar livros de GeografiaBaixar livros de HistóriaBaixar livros de Línguas










http://www.livrosgratis.com.br/cat_1/administracao/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_2/agronomia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_3/arquitetura/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_4/artes/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_5/astronomia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_6/biologia_geral/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_8/ciencia_da_computacao/1











http://www.livrosgratis.com.br/cat_9/ciencia_da_informacao/1











http://www.livrosgratis.com.br/cat_7/ciencia_politica/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_10/ciencias_da_saude/1











http://www.livrosgratis.com.br/cat_11/comunicacao/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_12/conselho_nacional_de_educacao_-_cne/1















http://www.livrosgratis.com.br/cat_13/defesa_civil/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_14/direito/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_15/direitos_humanos/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_16/economia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_17/economia_domestica/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_18/educacao/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_19/educacao_-_transito/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_20/educacao_fisica/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_21/engenharia_aeroespacial/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_22/farmacia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_23/filosofia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_24/fisica/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_25/geociencias/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_26/geografia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_27/historia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_31/linguas/1







Baixar livros de LiteraturaBaixar livros de Literatura de CordelBaixar livros de Literatura InfantilBaixar livros de MatemáticaBaixar livros de MedicinaBaixar livros de Medicina VeterináriaBaixar livros de Meio AmbienteBaixar livros de MeteorologiaBaixar Monografias e TCCBaixar livros MultidisciplinarBaixar livros de MúsicaBaixar livros de PsicologiaBaixar livros de QuímicaBaixar livros de Saúde ColetivaBaixar livros de Serviço SocialBaixar livros de SociologiaBaixar livros de TeologiaBaixar livros de TrabalhoBaixar livros de Turismo

http://www.livrosgratis.com.br/cat_28/literatura/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_30/literatura_de_cordel/1











http://www.livrosgratis.com.br/cat_29/literatura_infantil/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_32/matematica/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_33/medicina/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_34/medicina_veterinaria/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_35/meio_ambiente/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_36/meteorologia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_45/monografias_e_tcc/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_37/multidisciplinar/1





http://www.livrosgratis.com.br/cat_38/musica/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_39/psicologia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_40/quimica/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_41/saude_coletiva/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_42/servico_social/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_43/sociologia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_44/teologia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_46/trabalho/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_47/turismo/1







a internet na promoÇÃo do auto-exame da pele e …livros01.livrosgratis.com.br/cp051157.pdf ·...

Documents