a influÊncia do padrÃo esquelÉtico sagital na...
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UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO
FACULDADE DA SAÚDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
ORTODONTIA
A INFLUÊNCIA DO PADRÃO ESQUELÉTICO
SAGITAL NA DETERMINAÇÃO DO PADRÃO
ESQUELÉTICO VERTICAL DA FACE
TIAGO MONTEIRO BRANDO
SÃO BERNARDO DO CAMPO
2011
UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO
FACULDADE DA SAÚDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
ORTODONTIA
A INFLUÊNCIA DO PADRÃO ESQUELÉTICO
SAGITAL NA DETERMINAÇÃO DO PADRÃO
ESQUELÉTICO VERTICAL DA FACE
Dissertação apresentada ao curso de Odontologia da Faculdade da Saúde da Universidade Metodista de São Paulo, como parte dos requisitos para a obtenção do Título de Mestre pelo Programa de Pós-Graduação em Odontologia: área de concentração em Ortodontia.
Orientação: Prof. Dr. Luiz Renato Paranhos
SÃO BERNARDO DO CAMPO
2011
II
AGRADECIMENTOS
AOS MEUS PAIS - RAFAEL E LUCIENE
Por tudo que representam na minha vida
Pela educação a mim dada
Pelo exemplo de vida e
Pelo apoio nessa minha caminhada
Amo vocês
AO MEU IRMÃO - PAULO
A pessoa que mais me incentivou a realizar esse projeto
Sempre buscando a felicidade da nossa família
Hoje Doutor em engenharia florestal, sempre buscou acumular conhecimento
Seu entusiasmo me contaminou a buscar mais essa conquista
A MINHA AVÓ - CIDA BRANDO
Uma italiana forte
Que me acolheu nas semanas do mestrado
Mesmo em seus 78 anos me contagiando com sua vontade de viver
AO MEU GRANDE AMOR - ANDREA ROCHA TONIA
A pessoa que me devolveu a paz interior
Que sempre esteve ao meu lado
Que me incentivou na confecção desta dissertação
Mesmo ficando distante por semanas
Sempre me apoiando a crescer e evoluir como pessoa
Te amo
III
AO MEU ORIENTADOR - LUIZ RENATO PARANHOS
Agradeço ter sido orientado por uma pessoa dedicada
Com um respeito muito grande pelo próximo
Pela paciência em corrigir meus erros
Uma pessoa que com certeza acrescentou muito na minha vida
Não só como orientador, mas como ser humano
Com certeza um amigo que levarei pelo resto da vida
AO PROFESSOR - DANILO FURQUIM
Estava eu na unidade básica de saúde de Santo Antonio do Paranapanema
Quando recebi um telefonema do professor Dr. Danilo
Convidando-me a prestar prova de mestrado na UMESP no qual era professor
Agradeço por me ajudar a ingressar nessa experiência maravilhosa
AOS PROFESSORES FERNANDO TORRES E RENATA CASTRO
Professores excelentes
Sempre me cobrando e incentivando
Que tive o prazer de conviver e aprender
IV
AOS PROFESSORES DO DEPARTAMENTO DE ORTODONTIA
Prof. Dr. Marco Antonio Scanavini
Prof. Dra. Fernanda Angeliere
Prof. Dra. Cláudia T. Hino
Prof. Dr. André L. R. Miranda
A TODOS OS COLEGAS DE MESTRADO
Antonio C. Sakuno, Armando Koichiro Kaieda, Artur C. Vasconcelos, Adriana
C. Pedro, Carolina S. Lima, Cleimar C. Bach, Heleny G. Corrêa, Jin H. Kim,
Kelly R. T. P. Rodrigues, Luciano K. Murakami, Luís Henrique R. Lages, Miller
S. Zaroni, Renata P. Jóias, Roberto P. A. Filho, Vitor W. Cordeiro, pessoas
maravilhosas de se conviver e trabalhar, amigos que ficaram para sempre.
AOS FUNCIONÁRIOS DA UMESP
À Ana Regina Paschoalin, assistente administrativa do Departamento de Pós-
graduação da UMESP, pela amizade, convivência, eficiente dedicação, carinho
e pela grande paciência.
À Célia Maria dos Santos, técnica em radiologia do Departamento de Pós-
graduação da UMESP, pela sua simpatia, amizade e centenas de xícaras de
café.
À Marilene Domingos da Silva, responsável pela clínica do Departamento de
Pós-graduação, pela simpatia, amizade e ajuda com os prontuários dos
pacientes.
Ao Edílson Donizete Gomes, técnico em prótese dentária o Departamento de
Pós-graduação da UMESP, pelo profissionalismo e amizade.
Às bibliotecárias Noeme Timbó, Andréia Cristina Gomide, Valéria P. Fazolim:
pela colaboração, paciência, dedicação e amizade.
A todos os funcionários da UMESP, que de alguma forma contribuíram para a
conclusão e cooperarão direta ou indiretamente da minha formação, sou muito
grato.
V
A mente que se abre a uma nova idéia, jamais
voltará ao seu tamanho original
ALBERT EINSTEIN.
VI
BRANDO, T. M. A Influência do Padrão Esquelético Sagital na
Determinação do Padrão Esquelético Vertical da face. 2011. 69p.
Dissertação (Mestrado em Ortodontia), Faculdade da Saúde, Universidade
Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo, 2011.
RESUMO
O presente estudo cefalométrico retrospectivo teve como objetivo avaliar a
influência do padrão esquelético sagital na determinação do padrão esquelético
vertical da face (Tipo Facial) em indivíduos com diferentes más oclusões, que
procuraram a UMESP para tratamento ortodôntico nos últimos 10 anos. Para
isso foram selecionadas as telerradiografias iniciais de 59 pacientes, com idade
média de 16 anos e 7 meses variando entre 11 e 25 anos. Estes pacientes
foram selecionados após a análise facial subjetiva de 1600 documentações,
resultando em 3 grupos. Grupo 1 – Padrão I facial; Grupo 2 - Padrão II; e,
Grupo 3 - Padrão III. Após esta divisão, foi comparado se a determinação do
tipo facial é diferente nas medidas angulares SN.GoGn e SN.Gn. Para testar
essa hipótese, utilizou-se uma regressão logística com erros distribuídos de
acordo com uma distribuição binomial. Para observar a probabilidade de uma
congruência entre SN.Gn e SN.GoGn utilizou-se uma regressão logística
individual para cada Padrão Facial. Observou-se que a probabilidade de uma
congruência entre SN.Gn e SN.GoGn no Padrão I é relativamente alta (70%),
mas para os Padrões II e III essa congruência é relativamente baixa - Padrão II
(46%) e Padrão III (37%). O Padrão esquelético sagital da face (Padrão I, II e
III) influencia na determinação do Tipo Facial. Utilizar a grandeza SN.Gn
parece não ser apropriado para a determinação do Padrão esquelético vertical
da face, em virtude do ponto Gn sofrer importantes deslocamentos nos
diferentes Padrões Faciais.
Palavras-chave: Morfologia; Face; Cefalometria; Ortodontia.
VII
BRANDO, T. M. The Influence of the sagittal skeletal pattern in
the Determination of Vertical facial skeletal pattern. 2011. 69p. Dissertation
(Master in Orthodontics), Faculty of Health, University Metodista de São Paulo,
São Bernardo do Campo, 2011.
ABSTRACT
The goal of this retrospective cephalometric study was to evaluate the influence
of the sagittal skeletal pattern to determine the facial type (vertical skeletal
pattern of the face) in patients with different malocclusions, who came to
UMESP for orthodontic treatment over the past 10 years. For this, we selected
initial radiographs of 59 patients who were in average 16 years and seven
months old (range: 11 to 25 years). These patients were selected after a
subjective analysis of 1600 cases, and grouped as follows: Group 1 – Facial
Pattern I; Group 2 – Facial Pattern II; and Group 3 – Facial Pattern III. Following
this division, we tested the hypothesis that the determination of facial type
differs between two angular measures: SN.GoGn and SN.Gn. To test this
hypothesis, we used a logistic regression with errors distributed according to a
binomial distribution. Our results show that the probability of congruence
between the patterns Gn and SN.GoGn was relatively high (70%) for Pattern I,
but for Pattern II (46%) and III (37%) this congruence was relatively low.
Apparently, the sagittal skeletal facial pattern (Facial Patterns I, II and III)
influenced the determination of facial type. Hence, the use of SN.Gn appears
inappropriate to determine the vertical facial skeletal pattern, because Gn. may
shift depending on facial patterns.
Keywords: Morphology; Face; Cephalometry; Orthodontics.
VIII
SUMÁRIO
RESUMO........................................................................................................... VI
ABSTRACT ...................................................................................................... VII
1 INTRODUÇÃO .............................................................................................. 09
2 REVISÃO DA LITERATURA ......................................................................... 14
3 PROPOSIÇÃO .............................................................................................. 33
4 MATERIAL E MÉTODOS .............................................................................. 35
5 RESULTADOS .............................................................................................. 50
6 DISCUSSÃO ................................................................................................. 54
7 CONCLUSÃO ................................................................................................ 61
REFERÊNCIAS ................................................................................................ 63
ANEXOS 1 ....................................................................................................... 69
INTRODUÇÃO
10
1 INTRODUÇÃO
Uma das várias tarefas do diagnóstico da má oclusão é avaliar o
relacionamento sagital que os arcos dentais têm entre si. Esse relacionamento
é chamado de “Classe” desde 18993 e representa o primeiro sistema de
classificação sagital interarcos, nomenclatura esta que persiste até hoje como
uma referência internacional de classificação oclusal42. Algumas mudanças
ocorreram ao longo dos anos para definir essa nomenclatura, que, inicialmente,
era feita pelo primeiro molar superior, e depois, redefinida por Lawrence
Andrews2 (1972), que utilizou como referência o primeiro premolar superior
para a dentadura permanente, e, para a dentadura decídua, a chave de
caninos.
Outra classificação, mormente utilizada, é a de Padrão, no qual se
observa o perfil do paciente - expressa as relações esqueléticas da face. Para
uma forma mais didática, essa classificação foi desenvolvida e descrita
inicialmente por Capelozza Filho11, em 2004 – remetendo a um diagnóstico
mais simplificado pela leitura da face - agrupando as faces em cinco padrões:
Padrão I, Padrão II, Padrão III, Padrão face longa e Padrão face curta.
O Padrão I define um comportamento sagital adequado entre as bases
apicais, o que expressa uma face harmoniosa. O Padrão II caracteriza-se por
um degrau sagital positivo entre a maxila e a mandíbula, decorrente de
protrusão dental superior e/ou deficiência mandibular, delineando um perfil
facial demasiado convexo. O Padrão III refere-se a um degrau sagital maxilo
mandibular diminuído, denunciando concavidade facial. Os Padrões face longa
e curta entendem-se como alterações verticais discrepantes da face11.
De uma forma simples, toma-se consciência do arcabouço facial e
identifica-se, dentro da diversidade morfológica dos humanos, a face que exige
mudança e se essa mudança é compatível com o comportamento dos arcos
dentais. Essa classificação deveria estar diretamente ligada à classificação de
11
Classe dental, mas nem sempre isso ocorre, podendo um indivíduo ser Padrão
II e ter a relação de molar em Classe I, por exemplo.
Aos olhos de um ortodontista a face do paciente diz muito. Ela nos dá
uma enorme gama de dados subjetivos para analisar o paciente, denunciando
se uma face está equilibrada ou desarmônica, ou até, se é possível corrigir
uma má oclusão discrepante com simples Ortodontia compensatória ou se é
necessário recorrer à cirurgia ortognática.
Essa face observada subjetivamente precisa ser transformada em dados
ou números, visando sempre quantificar o perfil facial do paciente. A
telerradiografia, desde sua descoberta para a Ortodontia, foi um recurso de
diagnóstico muito importante e vastamente explorado pelos ortodontistas e
pesquisadores desta área. Enfim, aquilatar a face foi, e, ainda é o fascínio de
vários pesquisadores que se empenharam em desvendar os segredos das
características pessoais de cada indivíduo ou de um grupo. São interações
muito peculiares aos olhos do ortodontista, onde as informações somadas vão
dando forma a face de cada indivíduo.
Inúmeras análises cefalométricas foram desenvolvidas ao longo do
tempo, fornecendo dados que conduziam ao problema ortodôntico a ser
corrigido; entre estas informações, uma de suma importância no planejamento
ortodôntico e na definição da meta terapêutica individualizada consiste na
determinação do tipo facial de cada paciente.
O tipo facial influencia o plano de tratamento, uma vez que determinados
procedimentos ortodônticos podem acentuar ou atenuar estas características
faciais, interferindo na estética e na estabilidade dos resultados. Muitas vezes
referido também como padrão esquelético da face, o tipo facial pode ser
classificado, segundo Ricketts33, como: dolicofacial (face longa e estreita),
braquifacial (face curta e larga) e um tipo intermediário, o mesofacial.
Para quantificar e determinar o padrão de crescimento vertical anterior
da face, pela cefalometria radiográfica, utiliza-se de medidas angulares como,
por exemplo, o “Y” de crescimento Downs16, porém, este ângulo ou padrão de
12
crescimento pode ser influenciado pelo comprimento e sentido de crescimento
mandibular. Por outro lado, a medida angular SN.GoGn, parece mais estável
quando há discrepâncias sagitais na face.
Assim como estas grandezas, outras detêm papel semelhante como o
FMA de Tweed47, Quociente de Jaraback21 e Vert de Ricketts33. Sabe-se,
contudo, que estas grandezas, ao quantificar o crescimento – estabelecendo o
tipo facial – sofrem alterações com as mudanças sagitais da mandíbula
(Padrão I, II e III). Assim, frente à hipótese da existência de imprecisão na
classificação do tipo facial quando o erro mandibular está presente na face,
este estudo busca mostrar a probabilidade de congruência entre SN.Gn e
SN.GoGn em cada Padrão Facial.
13
REVISÃO DA LITERATURA
14
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 A análise cefalométrica e a Ortodontia
BROADBENT9 (1937), em estudo radiográfico longitudinal, avaliou o
padrão de crescimento facial de crianças dos 12 meses aos 24 anos de idade.
Para isso ele mensurou o crescimento da base do crânio por meio da variação
da distância da sela turca até o plano formado pelo ponto BO (Bolton) até o N
(nasio), plano Bolton-Nasio, e, para avaliar a as bases apicais, tomou como
referência o plano de Frankfort e uma perpendicular a ele na altura do ponto
orbital. O autor concluiu que a dentição decídua quando finalizada, define-se
também o padrão morfológico da face e que posteriormente a esta fase, os
padrões faciais não se modificam.
TWEED46 (1946) estudou o ângulo formado pelo Plano de Frankfort e
Plano Mandibular (FMA) e, baseando-se nesse ângulo, apresentou um método
para o diagnóstico e prognóstico do tratamento ortodôntico. Segundo o autor,
este ângulo deve apresentar valores entre 160 e 280 para o crescimento
mandibular ser considerável como favorável, os valores acima ou abaixo
destes, seriam considerados desfavoráveis ao padrão facial do indivíduo,
determinando um tratamento limitado e de difícil alcance dos objetivos
desejados.
DOWNS16 (1952), pioneiro no uso da análise cefalométrica aplicada ao
diagnóstico ortodôntico, realizou um estudo com uma amostra de 20 pacientes,
portadores de oclusão excelente, na faixa etária entre 12 e 17 anos,
determinando padrões esqueléticos em norma lateral e a relação entre os
dentes e o processo alveolar com o esqueleto facial. O padrão esquelético foi
em seguida observado em telerradiografias de perfil, por meio de um polígono
formado pelos seguintes planos: ângulo facial, ângulo da convexidade, relação
ântero posterior da base dental, ângulo do plano mandibular e eixo “Y”. Os
15
resultados permitiram ao autor, chegar às seguintes conclusões: 1.) Existe um
padrão facial que representa a média dos indivíduos que possuem oclusões
excelentes; 2.) Dentro deste padrão facial encontrado existe um desvio padrão,
mas estes valores ainda mantêm harmonia na face; 3.) Desvios excessivos da
norma remetem indivíduos com desarmonias em certas áreas; 4.) A relação
entre os dentes e base óssea pode levar a um correto diagnóstico, localizando
a etiologia e indicando o sentido em que os dentes devem ser movimentados
no tratamento.
RIEDEL24 (1952) determinou a constância ou variação na relação da
maxila e da mandíbula relacionado ao crânio. Salientou a importância do
ângulo formado pela base do crânio (SN) com a base da mandíbula (GoGn) na
determinação do crescimento atual e aspectos do crescimento futuro. Esta
medida indica o tipo de crescimento da base mandibular em relação à base do
crânio, possibilitando a indicação do tipo de crescimento facial predominante
(horizontal, vertical ou equilibrado), e ainda, a relação entre a Altura Facial
Anterior e Altura Facial Posterior. O material escolhido para este
estudo consistiu de: 52 adultos com oclusões excelentes, com idade variando
entre 18 e 36 anos; 24 crianças com idade variando entre 7 e 11 anos,
possuindo oclusão excelente; 38 indivíduos com má oclusão Classe II, divisão
1, dez com má oclusão Classe II, divisão 2, e, nove com má oclusão Classe III
de Angle. Dois planos de base foram utilizados, o plano sela - násio e o plano
Pório-orbital, mais propriamente denominado de plano de Frankfurt
horizontal. Tendo em conta a relativa imobilidade da posição dos
dentes anteriores superiores, afirmou ser um ponto de referência para
começar o diagnóstico cefalométrico em casos de má oclusão . ortodontistas
que utilizam a análise cefalométrica para diagnóstico e planejamento do
tratamento ortodôntico de seus casos deverão avaliar com mais atenção as
várias relações que os incisivos superiores tem com a base do crânio devido
sua relativa estabilidade.
COBEN13 (1955), com o uso de telerradiografias obtidas em norma
lateral de 47 pacientes (25 do sexo masculino e 22 do sexo feminino), com
16
idade variando entre 8 e 16 anos, sem tratamento ortodôntico, e, observando a
morfologia facial, verificou grandes variações na forma, tamanho e crescimento
das estruturas faciais. Afirmou que para se compreender as diferenças entre os
tipos faciais não é suficiente o estudo de uma simples variável, mas sim
conhecer o papel de cada variável e sua integração na morfologia facial.
Deixou claro que nenhuma característica poderia ser julgada “normal” ou
“anormal”, “harmoniosa” ou “não harmoniosa”, sem uma apreciação do que
esta represente no total do complexo facial.
RICKETTS32 (1957), em um estudo cefalométrico radiográfico, realizou
análises das mudanças dentais e faciais de 50 casos de más oclusões Classe
II. Concluiu-se que, mesmo as más oclusões dentais idênticas tratadas da
mesma forma podem responder ao tratamento de diferentes maneiras. Afirmou
também, que dentro do complexo têmporo mandibular, o diagnóstico pode ser
confundido devido à grande variedade de tipos faciais dos pacientes. O
crescimento e o desenvolvimento da cabeça da mandíbula em quantidade e
direção são fundamentais para se entender a constituição morfológica da face.
Quando o crescimento da cabeça da mandíbula se faz para cima e para frente
com o aumento da profundidade facial, observa-se uma tendência
braquicefálica. Por outro lado, quando o crescimento ocorre para cima e para
trás, observa-se um aumento consistente do comprimento facial,
caracterizando uma tendência dolicocefálica. Segundo o autor, os padrões
musculares estão frequentemente correlacionados com padrões morfológicos
específicos. Em casos com ângulo do plano mandibular alto, normalmente
apresentam pequenas proeminências goníacas, ramo da mandíbula estreito,
cabeça da mandíbula pequena, e frequentemente podem apresentar abertura
da mordida durante o tratamento. Por outro lado, em casos que apresentam os
ângulos goníacos mais agudos, geralmente apresentam o corpo e os ramos da
mandíbula bem desenvolvidos, associados a uma cabeça da mandíbula bem
formada, resistindo à abertura da mordida. O autor também relatou que,
aproximadamente 60% do aumento da altura facial total, podem ser atribuídos
à região dento alveolar. Consequentemente, por volta de 40% do aumento da
altura facial total é atribuído à face superior, tendo sido observadas maiores
17
alterações na região da espinha nasal anterior.
STEINER45 (1959), com o intuito de ajudar no diagnóstico e
planejamento dos casos ortodônticos, idealizou uma análise cefalométrica. Em
sua Análise, ele adaptou o Eixo “Y” de crescimento de Downs (1952)17,
substituindo o Plano de Frankfort pela linha representativa da base do crânio
(SN) com o ângulo formado pela intersecção das linhas SN e SGn, definindo
assim a resultante vetorial de crescimento anterior e inferior da mandíbula.
Afirmou que o maior valor da cefalometria se refere à possibilidade de
realização de estudos comparativos. Comparações estas, que muitas vezes,
demonstram as mudanças ocorridas ao longo do crescimento e do tratamento
ortodôntico efetuado, fornecendo subsídios para a avaliação da efetividade e
também das suas deficiências dos mesmos.
RICKETTS34 (1960) descreveu uma análise cefalométrica após avaliar
uma amostra de 1.000 casos com problemas ortodônticos, para a avaliação do
padrão dento facial, utilizando cinco medidas: Ângulo Facial (média – 85,4º),
Ângulo do Eixo Facial (média – 93º), A-NP (média - 4,1 mm), 1–AP (média - 0,5
mm) e Lábio inferior ao Plano E (média - 0,3 mm). Afirmou que uma análise
cefalométrica é um método que descreve condições segundo as quais os
planos de tratamento devem ser elaborados a partir de considerações como
crescimento, ancoragem dos dentes e cooperação dos pacientes.
TWEED47 (1962) concluiu que nos casos em que o FMA varia entre 20 e
30 graus, o valor de FMIA deve ficar em torno de 65º, consequentemente o
IMPA será sempre menor que 87º, e nos casos onde o valor do FMA estiver
abaixo de 20º, o IMPA não deve exceder 94º. Esta conclusão foi alcançada
após a realização de um estudo clínico e cefalométrico radiográfico durante um
período de 25 anos, em que se obtiveram, na amostra, valores médios para os
Ângulos FMA, IMPA e FMIA, utilizados como meta para tratamento de seus
pacientes.
SCHUDY40 (1964) fez um estudo cefalométrico radiográfico com a
participação de 120 pacientes, em ambos os sexos, na faixa etária de 11 a 14
18
anos, considerando um grupo de 60 pacientes com equilíbrio de proporções
faciais, e outro grupo composto por 60 pacientes subdivididos em retrognáticos
e prognáticos. O objetivo deste estudo foi verificar o relacionamento da Altura
Facial Posterior com a Altura Facial Anterior, registrando algumas mudanças
no crescimento na tentativa de determinar quais relacionamentos faciais são
básicos e mais importantes para o ortodontista, ilustrar o mecanismo de
crescimento dos maxilares, e mostrar como esses mecanismos produzem a má
oclusão. Afirmou ainda, que o Eixo “Y” de crescimento mostrou-se uma medida
inadequada para expressar tipo facial; variações nas dimensões verticais são
mais significantes na identificação de tipos faciais do que nas dimensões
ântero posteriores; o termo divergência facial foi introduzido, e os termos
Hiperdivergente e Hipodivergente sugerem os extremos da divergência facial (o
Ângulo SN-NP é a medida utilizada para mensurar a divergência facial).
VIGORITO49 (1974) propôs uma Análise que visa orientar o clínico no
planejamento do tratamento, bem como no diagnóstico e prognóstico
ortodôntico. A proposta desta análise teve origem em um estudo cefalométrico
radiográfico em 30 pacientes portadores de oclusão normal e perfil harmonioso,
de brasileiros leucodermas. Os resultados permitiram propor padrões médios
de normalidade das seguintes grandezas cefalométricas: GoM.VT (72º ); F.VT
(81º); A-VT (0,3 mm); 1-VT (0,6 mm); H.VT (0,5º). As medidas informariam a
melhor posição para os incisivos inferiores dentro do complexo esquelético
facial, para assim, serem obtidas as metas ortodônticas preconizadas pela
Análise.
JARABAK; FIZZELL21 (1975), com o objetivo de predizer as direções e
velocidade de crescimento da face, verificaram cefalometricamente os valores
médios obtidos de uma amostra de 200 indivíduos, com até cinco anos após o
tratamento ortodôntico. Este estudo revelou que predições em curto prazo,
pertinentes às direções de crescimento da face sofrem influências do
tratamento. As mudanças de crescimento que se processam após o período de
tratamento constituem a medida mais confiante da direção de crescimento que
um indivíduo normalmente teria antes do tratamento ter sido instituído. De
19
acordo com os propósitos descritos, o crescimento crânio facial pode ser
dividido em três categorias de acordo com sua direção: no sentido horário,
direto para baixo e em sentido anti-horário. No crescimento em sentido horário,
a Altura Facial Posterior é curta em relação à Anterior. No crescimento em
sentido anti-horário, a Altura Posterior é aumentada em relação à Anterior.
Procurando estabelecer uma definição, o padrão em sentido horário significa
que a parte Anterior da face está crescendo para baixo e para frente ou para
baixo e para trás, numa velocidade maior que a Altura Posterior da face. Neste
tipo de crescimento, a proporção da Altura da face é: Altura Posterior/Altura
Anterior x 100 = 56% a 62%. O crescimento para baixo ocorre quando as
velocidades de crescimento das Alturas Anterior e Posterior da face são da
mesma magnitude. Neste tipo de crescimento, a proporção da Altura da face
corresponde de 62% a 65%. Em uma face que está crescendo em sentido anti-
horário, a Altura Facial Posterior e a Profundidade Facial estão crescendo para
baixo e para frente ou para baixo e para trás, com uma velocidade maior que a
parte anterior da face. Neste tipo de crescimento, a proporção da altura da face
corresponde de 65% a 80%.
RICKETTS et al.33 (1982) afirmaram que o tipo facial é um importante
fator na predição do crescimento e do planejamento ortodôntico. Afirmaram que
o primeiro passo a ser seguido durante a elaboração do diagnóstico de um
caso ortodôntico é a sua classificação. Para a determinação desses tipos, os
autores apresentaram três padrões esqueléticos faciais básicos: dolicofacial
(crescimento vertical), mesofacial (crescimento equilibrado) e braquifacial
(crescimento horizontal). Foram utilizadas cinco variáveis angulares de sua
análise cefalométrica para a determinação dos tipos faciais: (1) Eixo facial, (2)
Ângulo facial, (3) Plano mandibular, (4) Altura facial inferior e (5) Arco
mandibular. Os tipos faciais dos pacientes foram determinados pelo valor das
médias aritméticas dos desvios padrão encontrados para esses fatores - o
VERT (quantidade de crescimento vertical da face). Com isso, é possível,
baseado nos objetivos visuais do tratamento (VTO – Visual Treatment
Objectives), elaborar a previsão de crescimento facial e a planificação do
tratamento ortodôntico.
20
FIELDS et al.18 (1984), realizando um estudo cefalométrico radiográfico,
dividiu uma amostra de 84 indivíduos em três grupos verticais (face longa,
normal e face curta) objetivando avaliar a morfologia facial em 42 crianças, de
6 a 12 anos de idade, de faces longas, normais e curtas, assim como em 42
adultos jovens de faces longas e normais, identificando os fatores morfológicos
associados com a avaliação clínica de pacientes portadores de faces longas e
normais. Observou-se que, tanto para as crianças quanto para os adultos, com
face longa; a altura facial total, o ângulo do plano mandibular, o ângulo goníaco
e o ângulo formado pelos planos mandibular e palatino foram significativamente
maiores que a norma. O estudo demonstrou que os padrões verticais em
crianças e adultos de faces longas e normais podem ser identificados
clinicamente e documentados morfologicamente.
SIRIWAT; JARABAK43 (1985), utilizando 500 cefalogramas laterais de
pacientes em pré-tratamento, com idade de 8 a 12 anos, estudaram as
associações entre morfologia facial e má oclusão. A análise cefalométrica foi
baseada principalmente em grandezas sugeridas por Jarabak & Fizzell (1975),
observando a existência de dimorfismo sexual em cada relacionamento.
Classificou-se a morfologia facial baseada em três distintos padrões definidos
pela razão da Altura Facial ou Quociente de Jarabak (FHR), isto é, a razão da
Altura Facial Posterior (S.Goc) pela Altura Facial Anterior (N-Me). Estes
padrões são os seguintes:
1. Padrão de crescimento Hiperdivergente, com FHR menor que 59% e
a rotação da face com crescimento para baixo e posterior. A Altura Facial
Anterior aumenta mais rapidamente do que a Altura Facial Posterior e o eixo
“Y” de Downs tende a abrir;
2. Padrão de crescimento neutro, com FHR de 59% a 63%, é o de maior
prevalência. A direção de crescimento é para baixo e para frente, com o eixo
“Y” de Downs mostrando aproximadamente o mesmo desenvolvimento anterior
e posterior, sem mudanças progressivas na maioria dos relacionamentos
angulares;
21
3. Padrão de crescimento Hipodivergente, com crescimento horizontal
predominante e FHR maior que 63%.
Foi concluído que o Padrão Neutro foi dominante nas más oclusões de
Classe I e Classe II, divisão 1 de Angle; que o Padrão Hipodivergente foi
dominante nas más oclusões de Classe II, divisão 2 e Classe III; a maioria dos
pacientes do sexo feminino demonstrou um Padrão Neutro, enquanto a maioria
do sexo masculino demonstrou um Padrão Hipodivergente; foi encontrado
maior dimorfismo sexual nos padrões de Classe II, divisão 1 e Classe III. Os
pacientes do sexo masculino apresentaram maior tendência à prognatismo,
enquanto os do sexo feminino tenderam ao ortognatismo e retrognatismo e os
valores médios de todas as medidas lineares foram maiores nos pacientes do
sexo masculino do que nos do sexo feminino.
BISHARA; JAKOBSEN6 (1985) avaliaram, por meio de um estudo
longitudinal, uma amostra com 20 homens e 15 mulheres com oclusão normal
e relação esquelética adequada, com idades variando entre 5 a 25 anos de
idade. Dividiu em três grupos de acordo com os padrões faciais: longos,
medianos e curtos, baseados na proporção da Altura Facial Posterior sobre a
Altura Facial Anterior (S-Go/N-Me) no ângulo FMA e na avaliação clínica das
radiografias. A razão, segundo os autores, para o uso destes dois parâmetros
de avaliação do padrão facial foi que um parâmetro é determinado por meio de
pontos de referência anatômica (S-Go/N-Me) enquanto que o outro envolve
dois planos de orientação (FMA). Esta constatação assegurou que não há
influência, na disposição dos casos, quanto à classificação dos padrões faciais
seja por variação anatômica, ou por orientação inexata da cabeça. Utilizou os
cefalogramas dos adultos para identificar os padrões faciais pela apresentação
de características faciais mais pronunciadas na maturidade do que na infância.
Os resultados da pesquisa revelaram que 77% dos indivíduos mantiveram o
mesmo padrão facial dos 5 aos 25 anos de idade. Por outro lado, 23% dos
indivíduos apresentaram mudança em relação aos padrões faciais avaliados.
Foram classificados como borderline muitos desses casos, segundo os
autores, estando muito próximas em termos de característica a outros. Foi
22
enfatizado pelos autores que indivíduos com discrepâncias mais severas (faces
anormalmente longas ou curtas), apresentam morfologia facial mais acentuada
facilitando a descrição do padrão.
ALBUQUERQUE (1988), tendo como base o valor médio de nove anos
de idade, determinou padrões de normalidade e desvios clínicos para crianças
com crescimento normal, na dentição mista. Foram estabelecidos valores
médios de mudança anuais decorrentes do crescimento, levando em conta a
idade do paciente, considerando os valores médios de mudanças pré-
estabelecidas por Ricketts, em 1982, propondo uma classificação: Dolicofacial
suave (menor ou igual a - 0,5), Dolicofacial médio (menor ou igual a – 1,0),
Dolicofacial severo (menor ou igual a – 2,0), Braquifacial suave (maior ou igual
a + 0,5), Braquifacial médio (maior ou igual a + 1,0), Braquifacial severo (maior
ou igual a + 2,0), Mesofacial (entre – 0,5 e + 0,5).
ALBUQUERQUE; VIGORITO1 (1990) avaliaram radiograficamente a
extensão das modificações ortodôntico/ortopédicas e suas influências no
padrão facial de pacientes portadores de má oclusão de Classe II, divisão 1,
tratados durante a fase de dentição mista, em 32 pacientes, em ambos os
sexos, leucodermas, entre 7 e 14 anos de idade. Foi concluído que, do início
ao término do tratamento, a mandíbula mostrou um padrão de crescimento
proporcional em suas relações crânio facial e que o perfil dos tecidos moles
beneficiou-se com o tratamento, uma vez que os lábios, em relação á linha E,
atingiram os padrões de normalidade, dentro da estética e equilíbrio muscular.
Afirmaram também não existir, estatisticamente, diferença significante quanto à
frequência dos tipos faciais ao início e término do tratamento.
PRETTY (1991) realizou um estudo cefalométrico em telerradiografias e
em ortopantomografias visando correlacionar as grandezas cefalométricas do
cefalograma padrão da FOB-USP utilizadas para determinação do padrão de
crescimento com a média do Ângulo Goníaco obtido na telerradiografia (GoT) e
ortopantomografia (GoO) e o ângulo da base mandibular em relação ao Plano
de Frankfort (FMAO). Foi utilizada uma amostra de 60 pacientes leucodermas,
com idades variando de 12 a 17 anos, com oclusão normal. Foi observado a
23
existência de uma baixa correlação entre GoT e GoO, com as obtidas pelo
cefalograma da FOB-USP para determinar o padrão de crescimento, não
devendo ser utilizadas como indicadoras do padrão de crescimento, contudo,
FMAO pode ser empregado com alguma restrição para este fim.
RODRIGUES36 (1991) salientou a importância de haver uma
visualização conjunta das diferentes medidas craniométricas na análise
cefalométrica, relacionando-a ao padrão do paciente. Segundo o autor, são de
suma importância no plano de tratamento a ser executado, a confirmação do
tipo facial do indivíduo e o diagnóstico preciso de quais estruturas faciais
possam eventualmente estar em desarmonia com o referido tipo facial. Afirmou
ainda que a confrontação pura e simples das medidas cefalométricas de um
paciente com as médias estatísticas de grupos controle, sem considerar o
padrão facial do indivíduo, têm suas limitações no diagnóstico.
ZAHER et al.51 (1994) realizaram um estudo em 66 indivíduos com má
oclusão de Classe II, divisão 1 de Angle, tratados ortodonticamente sem
exodontias de dentes permanentes, usando-se aparelhos Edgewise e tração
extra oral com o objetivo de avaliar as mudanças ocorridas após os
tratamentos ortodônticos nos diferentes tipos faciais. Foram realizadas
radiografias cefalométricas laterais para cada indivíduo e avaliadas em três
fases distintas: pré-tratamento, pós-tratamento e após dois anos de contenção.
O estudo procurou avaliar se as mudanças pós-tratamento diferem nos três
padrões faciais: curto, médio e longo. Os pacientes foram divididos em três
grupos em relação ao tipo facial, e as medidas usadas para a determinação do
tipo facial foram: proporção entre a altura facial posterior e altura facial anterior;
inclinação do plano mandibular em relação à base do crânio; inclinação do
plano mandibular em relação ao plano de Frankfort. Após o tratamento, os três
tipos faciais não mostraram diferenças significantes. Os resultados permitiram
afirmar que os diferentes tipos faciais não requerem atenção especial com
respeito à fase de contenção embora os pacientes do sexo masculino tenham
apresentado maiores alterações tanto em medidas lineares quanto em altura
da face.
24
SAITO37 (1995) realizou um estudo utilizando 50 telerradiografias de
indivíduos com má oclusão de Classe II, divisão 1, tratados com ortodontia
(aparelho fixo associado à ancoragem extra bucal) e ortopedia funcional dos
maxilares (Bionator de Balters). Foi utilizada uma telerradiografia ao início do
tratamento e uma ao final, totalizando 100 telerradiografias no estudo. O autor
se propôs a verificar se os métodos de Ricketts (Índice VERT) e de Siriwat &
Jarabak (Quociente de Proporcionalidade) são coincidentes quanto à
classificação dos tipos faciais; se após o tratamento houve migração de um
para outro tipo facial e nesse caso, se foram coincidentes ou não; e se o
método empregado de tratamento (ortodontia ou ortopedia) provoca alguma
influência no tipo facial ao final do tratamento. O autor obteve as seguintes
conclusões: a) a classificação do tipo facial, tanto no início, como no final do
tratamento, pelas análises de Siriwat & Jarabak e de Ricketts, apresentaram,
estatisticamente, tendência de concordância nos três tipos considerados, ou
seja, há uma tendência a ser classificado como dolicofacial segundo Ricketts
quando um paciente é classificado como “horário” segundo Siriwat & Jarabak.
Da mesma forma, o “anti-horário” relaciona-se com o braquifacial, e o “neutro”
como mesofacial; b) a proporção de migração de um nível para o outro, em
ambos os métodos, é similar. Os resultados indicaram não haver diferença
significativa na migração para os dois métodos; c) o tipo de tratamento
empregado (ortodontia ou ortopedia) não teve influência significativa em alterar
o tipo facial ao final do tratamento.
SCANAVINI; VIGORITO38 (2001), com o objetivo de avaliar
radiograficamente as possíveis correlações existentes entre as análises de
Ricketts e Siriwat & Jarabak nas definições dos tipos faciais, utilizaram 210
telerradiografias de pacientes jovens, não tratados ortodonticamente,
apresentando dentição permanente, portadores de más oclusões dentais,
leucodermas, em ambos os sexos, com idade mínima de 10 anos e 6 meses e
máxima de 16 anos. Foram divididas em sete grupos de acordo com os tipos
faciais propostos por Ricketts (1960), modificado por Albuquerque (1988):
Dolicofacial Suave, Médio e Severo, Mesofacial, Braquifacial Suave, Médio e
Severo. Em seguida o mesmo material foi redistribuído em três grupos de
25
acordo com a Análise de Siriwat & Jarabak em Hiperdivergente, Neutro e
Hipodivergente. Dentre outras conclusões, afirmaram não haver equivalência
entre os métodos de determinação dos tipos faciais pela Análise de Ricketts e
de Siriwat & Jarabak. Cada Análise forneceu resultados diferentes, sendo
importante a avaliação criteriosa do profissional para o adequado diagnóstico.
MORESCA et al.25 (2002) compararam os tipos faciais em uma amostra
constituída de 32 pacientes portadores de Classe II divisão 1 de Angle,
Utilizando as análises de Ricketts (índice VERT) e Siriwat & Jarabak. A amostra
foi composta de 32 pacientes (24 do sexo feminino e oito do masculino) e idade
média de 10 anos e 3 meses. Foi encontrada uma distribuição dos tipos faciais
uniforme para a análise de Ricketts, enquanto na análise de Siriwat & Jarabak
houve um predomínio do tipo facial braquifacial ou hipodivergente. Os
resultados conduziram a uma ausência de correlação entre as classificações
do tipo facial proposto pelas análises empregadas.
POUBEL et al.27 (2004) avaliaram o inicio do surto de crescimento
puberal para os diferentes tipos faciais (braquifacial, mesofacial e dolicofacial),
usando uma amostra composta de jovens brasileiros, leucodermas com idade
média de 21 anos e 5 meses. Utilizando o teste “t”de Student, os resultados
obtidos revelaram não haver diferença estatisticamente significante, embora o
tipo dolicofacial apresentasse com uma ligeira precocidade em relação ao tipo
braquifacial para o sexo masculino, diferente do feminino.
YAMGUTO; URBANO; VASCONCELOS50 (2004) verificaram a
correlação existente entre os métodos de determinação do tipo facial,
preconizados por Ricketts e Siriwat & Jarabak, determinando a porcentegem de
pacientes dólico meso e braquifacial assim como neutros, hipodivegentes e
hiperdivergentes, numa amostra de 30 telerradiografias obtidas em norma
lateral, de jovens brasileiros entre 12 e 21 anos, em ambos os sexos,
portadores de má oclusão Classe I e II de Angle que procuraram tratamento
ortodôntico no curso de pós-graduação em ortodontia na UMESP. Foi
descoberta uma concordância relativa entre as classificações de Ricketts e
Siriwat & Jababak e foi verificada uma concordância de 66,67% entre as duas
26
classificações, estatisticamente significante, porém de maneira moderada.
SILVA; RAMIRES41 (2008), por meio de uma amostra de 105 adultos,
leucodermas, 34 homens e 71 mulheres, com idade entre 20 e 40 anos,
compararam os achados cefalométricos com os antropométricos, além dos da
análise facial para a classificação do tipo da face, segundo o sexo. Os sujeitos,
pela análise de Ricketts, foram classificados com relação ao tipo da face em
dolicofacial, mesofacial e braquifacial. Os achados cefalométricos foram
comparados a sete medidas antropométricas faciais diretas, três índices e três
proporções faciais, e também comparados à classificação da face longa, média
ou curta realizada a partir da análise clínica por meio de perfil direito, realizada
por três fonoaudiólogos especialistas em motricidade orofacial. Todos os dados
obtidos passaram por análise estatística na qual foram utilizados: teste de
associação do qui-quadrado, ANOVA e análise da área sob a curva ROC. A
partir dos achados cefalométricos, o tipo facial mais frequente foi o braquifacial
(n=41: 39,1%), e, o menos frequente, o dolicofacial (n=27; 25,7%). A população
estudada foi em sua maioria, composta de mulheres (67,6%). Os tipos faciais
classificados por meio da cefalometria apresentaram diferença estatisticamente
significante para os valores médios de oito variáveis antropométricas do sexo
masculino (quatro medidas, dois índices e uma proporção facial) e seis do sexo
feminino (cinco medidas e uma proporção facial). Os índices e proporções
antropométricas faciais promoveram dados confiáveis para a determinação de
face longa em homens; e face curta em mulheres. A análise facial para
identificação do tipo facial realizada por meio de fotografias padronizadas não
foi considerada confiável se utilizada isoladamente, ao se comparar à
classificação do tipo de face obtido a partir da análise cefalométrica.
27
2.1 Análise facial subjetiva e a Ortodontia
KLOCKE; NANDA; KAHL-NIEKE22 (2002), em um
estudo longitudinal cefalométrico, avaliaram as características do crescimento
em indivíduos até 12 anos de idade. A amostra foi dividida em dois grupos:
Grupo 1 - indivíduos não tratados com Classe II esquelética e ANB de pelo
menos 2,5º acima da norma preconizada (2º); Grupo 2 – indivíduos com
crescimento favorável (n = 13), com ANB perto da norma (2º). Os 2 grupos
apresentaram diferenças significativas no SNB e ANB. A relação sagital da
mandíbula melhorou no grupo com crescimento favorável. Uma rotação
posterior parece ocorrer precocemente em pacientes com Classe II
esquelética, podendo ser parte de um mecanismo adaptativo para compensar o
crescimento mandibular insuficiente.
CAPELOZZA FILHO11 (2004), em seu livro “Diagnóstico em Ortodontia”,
avaliou as características faciais propondo uma classificação das más oclusões
considerando o padrão de crescimento como fator etiológico primário. Define o
conceito do que é padrão, citando até o tratamento em cada um dos padrões
faciais. Em sua visão, são cinco os padrões faciais: Padrão I, Padrão II, Padrão
III, Padrão face longa e Padrão face curta.
CARDOSO et al.12 (2005) determinaram as características
cefalométricas dos indivíduos portadores de Padrão Face Longa em
comparação com indivíduos Padrão I. Para isto, foram selecionados 73
teleradiografias em norma lateral, sendo 34 Padrão face longa e 39 Padrão I,
sendo 22 do sexo feminino e 12 do masculino, adultos (com idade acima de 15
anos - média 22 anos e 2 meses). Os critérios da seleção da amostra
basearam-se na morfologia facial sem considerar relações oclusais e sagitais.
Todos os pacientes apresentaram indicação para tratamento ortodôntico
cirúrgico. Considerando o método adotado, concluíram que indivíduos Padrão
face longa caracterizaram-se pelo padrão de crescimento vertical e por um
aumento da altura facial ântero inferior resultado do aumento da altura facial
28
total. As alterações cefalométricas são marcantes no pacientes Padrão face
longa, portanto facilmente diagnosticados.
REIS et al.28 (2005) avaliaram as características cefalométricas dos
pacientes Padrão I com objetivo de definir um padrão de referência,
considerando as médias e os desvios padrões. Para isto, a amostra foi
constituída por 30 pacientes, selecionadas por uma amostra composta por 100
brasileiros, adultos (com idade média de 23 anos e 7 meses - variando entre 18
e 36 anos), leucodermas, portadores de selamento labial passivo, em ambos
os sexos (50 sexo masculino e 50 do feminino). Os 30 indivíduos foram
selecionados por terem sido definidos como Padrão I. A avaliação foi feita pela
morfologia da face em telerradiografias laterais e em fotografias de perfil,
independentes das relações ocluais. Estes pacientes apresentaram perfil
levemente convexo, terços faciais proporcionais, linha queixo pescoço paralela
ao plano de Camper, sulco mento labial normal e projeção zigomática presente.
O presente estudo afirma ser necessária uma comparação com outras
amostras brasileiras portadores de discrepância, considerando a média e o
desvio padrão.
REIS et al.30 (2006) avaliaram a aplicação prática da Análise Facial
Subjetiva, estética e morfológica. Para isso, utilizou-se um grupo heterogêneo
de avaliadores (14 ortodontistas, 12 leigos e 7 artistas plásticos) que deram
nota ao perfil facial de 100 indivíduos (50 do sexo masculino e 50 do feminino),
classificando como esteticamente desagradáveis (notas 1, 2 e 3),
esteticamente aceitáveis (notas 4, 5 e 6) e esteticamente agradáveis (7, 8 e 9).
Foi possível concluir que 89% dos perfis foram esteticamente aceitáveis, 8%
desagradáveis e 3% agradáveis, sendo assim, a análise facial subjetiva é mais
um instrumento de diagnóstico, que tem sua importância aumentada por ser
um parâmetro pelo qual o paciente e as pessoas com as quais ele convive que
avaliarão os resultados do tratamento.
REIS et al.29 (2006) avaliaram as características numéricas do perfil
facial, comparando os resultados obtidos entre si e com os valores do Padrão I.
A amostra foi composta por 100, adultos, leucodermas, com selamento labial
29
passivo, sendo 50 do sexo masculino e 50 do feminino, com idade média de 23
anos e 7 meses. As grandezas utilizadas para o estudo foram: Ângulo
Nasolabial (Cm.Sn.Ls); Ângulo do Sulco Mentolabial (Li.Lm.Pg’); Ângulo
Interlabial (Sn.Ls.Li.Lm); Ângulo de Convexidade Facial (G.Sn.Pg’); Ângulo de
Convexidade Facial Total (G.Pr.Pg’); Ângulo do Terço Inferior da Face
(Sn.Gn’.C); Proporção entre a Altura Facial Anterior Média e a Altura Facial
Anterior Inferior (AFAM/AFAI); Proporção do Terço Inferior da Face. Não foram
observadas diferenças estatísticas entre os grupos Padrão I, II e III nas
medidas obtidas para os ângulos nasolabial e do sulco mentolabial e a
proporção entre as alturas faciais média e inferior. O ângulo interlabial foi mais
obtuso no Padrão III. Esse Padrão também apresentou menor convexidade
facial e menor proporção do terço inferior da face. O ângulo do terço inferior da
face, que avalia a protrusão mandibular, foi mais obtuso no Padrão II.
ARAÚJO et al.4 (2008) se propuseram avaliar a correlação da anatomia
da base craniana com o tipo facial e com as bases apicais, abordando as
correlações das seguintes grandezas: comprimento da base anterior do crânio
(SN), ângulo formado pela base anterior do crânio e o plano de Frankfort
(SN.PoOr), a correlação da base do crânio (SN.Ba) com o índice indicativo do
tipo facial (VERT de Ricketts), correlação da deflexão da base do crânio
(SN.Ba) com as bases apicais, analisadas pelos ângulos SNA, SNB e ANB.
Foram utilizadas 88 telerradiografias de jovens brasileiros com média de idade
de 10,3 anos. Utilizou-se o índice VERT de Ricketts para a determinação do
tipo facial, distribuindo a amostra em: 37 para o grupo M (mesofaciais), 34 para
o grupo D (dolicofaciais) e 17 para o grupo B (braquifaciais). O VERT é obtido a
partir de cinco grandezas cefalométricas: (1) altura facial inferior; (2)
profundidade facial; (3) ângulo do eixo facial; (4) ângulo do plano mandibular e
(5) arco mandibular. Para determinar a anatomia da base craniana foram
traçadas as seguintes grandezas cefalométricas: ângulo SN.Ba que representa
a angulação da base craniana, ângulo SN.PoOr – formado pela intersecção da
linha SN com a linha PoOr, distância SN – medida linear da distância em
milímetros entre os pontos S (Sela) e Násio (N), a qual representa o
comprimento da base anterior do crânio. Para determinar as bases apicais
30
foram traçadas as seguintes grandezas cefalométricas: ângulo SNB, ângulo
SNA e ângulo ANB. Quanto à correlação entre a anatomia da base craniana e
o tipo facial concluiu-se que o comprimento da base anterior do crânio (SN) e o
ângulo SN.PoOr não apresentaram correlação estatisticamente significante
com o índice indicativo do tipo facial. A deflexão da base do crânio (SN.Ba)
apresentou correlação positiva (quanto maior SN.Ba maior o VERT). Quanto à
correlação entre a anatomia da base craniana e as bases apicais constatou
que o comprimento da base anterior do crânio (SN) não apresentou correlação
estatisticamente significante com nenhuma das variáveis das bases apicais
estudadas, já os ângulos SN. PoOr e SN.Ba apresentaram correlação negativa
(quanto maior SN.PoOr e SN.Ba menor o SNA e SNB) com as variáveis SNA e
SNB, porém não apresentaram correlação com a variável ANB.
MORIHISA; MALTAGLIATI26 (2009) avaliaram duas análises faciais
utilizadas para o diagnóstico ortodôntico de forma subjetiva, verificando a
associação existente entre elas. Para isso, utilizou-se 208 fotografias faciais
padronizadas (104 laterais e 104 frontais) de 104 indivíduos escolhidos
aleatoriamente, as quais foram submetidas à avaliação de agradabilidade facial
por dois grupos distintos (ortodontistas e leigos) para classificar os indivíduos
em agradável, aceitável ou desagradável. Os indivíduos foram também
classificados quanto ao Padrão Facial por três examinadores calibrados,
utilizando-se apenas a vista lateral. Este estudo permitiu concluir que houve
associação fortemente positiva entre a agradabilidade facial e o Padrão Facial
para a norma lateral, porém não para a frontal, em que os indivíduos tenderam
a ser bem classificados, mesmo no Padrão II.
SILVA FILHO et al.42 (2009), em um estudo longitudinal, avaliaram as
alterações espontâneas ocorridas em crianças com má oclusão de Classe II,
divisão 1, Padrão II. Foram selecionadas 40 pacientes (20 do sexo masculino e
20 do feminino), não tratadas ortodonticamente, que foram acompanhados dos
6 aos 14 anos de idade. Foram avaliados os seguintes pontos cefalométricos:
SN.Ba, SNA, SNB, SND, SN.Pog, ANB, NAP, SN.PP, SN.GoGn, SN.Gn,
Ar.Go.Gn, 1.PP, 1.NA, 1.SN, IMPA e ANL. As seguintes grandezas alcançaram
31
significância estatística com o crescimento: SNB, SND, SN.Pog, ANB, NAP,
SN.GoGn, SN.Gn, Ar.Go.Gn e IMPA. A avaliação desses pontos mostrou que
as maiores alterações foram na mandíbula, se deslocando para frente e
rotacionando no sentido anti-horário. As alterações ocorridas não corrigiram a
má oclusão de Classe II, demonstrando que o padrão facial se define
precocemente e não se auto corrige, confirmando o caráter genético na
construção da morfologia facial.
32
PROPOSIÇÃO
33
3 PROPOSIÇÃO
Esse estudo teve como objetivo avaliar a influência do padrão
esquelético sagital (Padrão I, II e III) na determinação do padrão esquelético
vertical da face (Tipo Facial), comparando os ângulos SN.Gn e SN.GoGn.
34
MATERIAL E MÉTODOS
35
4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Critérios Éticos da Pesquisa
Este trabalho foi encaminhado e aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Metodista de São Paulo - UMESP, sob o protocolo
321276, preservando dessa forma os participantes e os pesquisadores de
quaisquer inconvenientes éticos e legais.
4.2 Características da Amostra
Trata-se de um estudo retrospectivo sobre telerradiografias e fotografias
obtidas em norma lateral direita de indivíduos brasileiros, leucodermas, com
idade média de 16 anos e sete meses (idade variando de 11 a 25 anos), com
diferentes más oclusões, sem histórico de tratamento ortodôntico prévio, sem
anomalias craniofaciais e sem assimetrias faciais importantes. A amostra foi
obtida do arquivo do Programa de Pós-Graduação em Odontologia, área de
concentração em Ortodontia, da Faculdade da Saúde da UMESP, de
indivíduos que procuraram tratamento ortodôntico de Março de 2000 até
Dezembro de 2010, totalizando um número aproximado de 1.600
documentações ortodônticas.
4.3 Metodologia
4.3.1 Seleção inicial subjetiva
Para obtenção das fotografias utilizou-se máquina fotográfica digital
Canon (EOS Digital Rebel XT, Mississauga, Ontário, Canadá), com lente macro
e zoom digital. As fotografias foram realizadas a uma distância de 1,5 metros
com regulagem da lente macro 1X da face do indivíduo. Todos os pacientes
foram orientados a ficar com a cabeça em posição natural (PNC) olhando para
36
um espelho com um peso de um quilo em cada uma das mãos e com o
cefalostato posicionado nas olivas auriculares . Foi solicitado aos pacientes que
permanecessem com os dentes em máxima intercuspidação habitual (MIH) e
os lábios em repouso, como descrito por Broca 186210.
Foi avaliado, subjetivamente, por um único avaliador, previamente
calibrado, aluno do curso de Mestrado em Ortodontia (UMESP), fotografias de
perfil das documentações dos pacientes, separando em Padrão I, II e III,
baseado na análise facial morfológica subjetiva sugerida por Capelozza Filho11
(2004), porém, feita de forma simplificada. Segundo o mesmo autor11, a análise
de perfil é a mais adequada do que a análise facial frontal para a avaliação do
padrão esquelético sagital da face.
Essa primeira seleção subjetiva foi feita analisando algumas estruturas
importantes do perfil do paciente como: perfil reto, côncavo ou convexo; ângulo
nasolabial; proporcionalidade dos terços: superior, médio e inferior da face;
mento; sulco mentolabial; lábios e sua relação; linha queixo pescoço; ângulo de
linha queixo pescoço; linha de implantação do nariz, como ilustrado na figura
abaixo:
Figura 1 – Linhas e Ângulos avaliados de forma subjetiva.
37
Após essa análise subjetiva, os indivíduos foram separados em três
grupos, onde no Padrão I foram locados indivíduos com perfil equilibrado, e, no
Padrão II e III, somente os indivíduos com características discrepantes (Figura
2), diminuindo, desta forma, a amostra para 74 indivíduos.
Figura 2 – Exemplos de pacientes selecionados para a amostra: (a) Padrão I;
(b) Padrão II; e, Padrão III.
38
4.3.2 Obtenção das telerradiografias
As telerradiografias foram obtidas pelo mesmo operador, em um mesmo
equipamento de raios-x Villa Sistemi Medicali® (MR05, Buccinasco, Milano,
Itália), devidamente instalado e calibrado segundo laudo radiométrico utilizado
pela Instituição (UMESP), respeitando-se os cuidados necessários para a
realização de uma técnica radiográfica padronizada, adequada e segura para
todos os envolvidos na pesquisa.
Todos os indivíduos examinados foram devidamente protegidos contra a
radiação durante a realização das telerradiografias por meio do uso de avental
de borracha plumbífero.
Um cefalostato posicionou a cabeça dos indivíduos orientados para
permanecer com os dentes em oclusão (MIH) e com lábios em repouso durante
a realização da radiografia. A distância entre o foco-filme foi de 152,4 cm.
Para a obtenção de todas as telerradiografias foi utilizado o filme Kodak®
(T-Mat G/RA Film, Rochester, Nova Iorque, Estados Unidos da América) de
tamanho 20,3 x 25,4 cm (8” x 10”), montados em Chassi com ecran Kodak
Lanex® (Lamex Regular, Rochester, Nova Iorque, Estados Unidos da América)
recomendado pelo fabricante.
O processamento (revelação) das radiografias da amostra foi realizado
pelo método tempo/temperatura, em uma processadora automática
(Runzamatic, Rio Bonito, São Paulo, Brasil).
4.3.3 Digitalização das imagens
As telerradiografias foram digitalizadas com o objetivo de se realizar as
análises cefalométricas por meio de um escâner marca UMAX (Power Look
1000, Dallas, Texas, Estados Unidos da América), equipado com leitor para
transparências da mesma marca. As imagens foram digitalizadas em uma
resolução de 150 dpi em uma escala de tamanho da imagem de 100%, e
39
calibrado para 256 tons de cinza, no formato TIFF. Posteriormente as imagens
foram importadas para um programa utilizado para a obtenção e realização dos
traçados cefalométricos – cefalometria computadorizada.
O software utilizado no estudo foi o Radiocef® – (Radiocef Studio 1.0
release 14®, Radio Memory Ltda., Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil),
executado no sistema operacional Windows® (Windows XP Professional SP2,
Microsoft Corporation, Redmond, Washington, Estados Unidos da América). Os
pontos foram localizados por meio do programa Radiocef®. A identificação
destes pontos de referência baseou-se nas definições clássicas disponíveis na
literatura (MIYASHITA24, 1996).
4.3.4 Cefalometria
4.3.4.1 Pontos cefalométricos utilizados
Os pontos cefalométricos foram escolhidos de acordo com as medidas
angulares estudadas, como mostra a figura 3.
A (subespinhal): localiza-se, inferiormente à espinha nasal anterior e
superiormente à cervical dos incisivos superiores na região mais profunda da
concavidade do contorno anterior da maxila.
S (sela): centro da sela turca - pode ser definido como o ponto médio da
concavidade óssea da sela turca.
N (násio): ponto mais anterior na linha de união do osso frontal com os
ossos próprios do nariz.
B (supramentoniano): ponto mais profundo da concavidade anterior da
mandíbula.