a indicação de uti como prática de distanásia · sistema Único de saúde 7,6 leitos de uti...

40
A Indicação de UTI como Prática de Distanásia EDERLON REZENDE IAMSPE HSPE SP

Upload: duongbao

Post on 28-Nov-2018

213 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

A Indicação de UTI como Prática de Distanásia EDERLON REZENDE

IAMSPE – HSPE SP

Faltam leitos de UTI?

Países % Leitos UTI Adultos /Leitos

hospitalares

Numero de leitos de

UTI/100.000 habitantes

Canada 3,4 13,5

USA 9,0 20,0

Bélgica 4,4 21,9

Franca 2,5 9,3

Alemanha 4,1 24,6

Holanda 2,8 8,4

Espanha 2,5 8,2

Reino Unido 1,2 3,5

Brasil 5,0 16,5 Crit Care Med 2008; 36(10): 2787–2789.

Lancet 2010; 376(9749): 1339–1346

Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES) 2013

Os Leitos de UTI São Suficientes?

Brasil um País de Contrastes...

Acesso inadequado: para quem?

3.0 19.9

3.5 17.4

1.7 8.1

3.6 45.8

2.9 35.4

2.0 27.6

5.2 26.7

3.0 27.2

3.7 33.8

4.4 25.3

5.5 37.7

6.4 22.9

8.5 32.0

5.6 18.4

7.7 32.4

3.7 27.8

9.8 16.8

12.3 18.9

7.5 21.6

7.8 47.9

5.5 25.9

12.4 60.8 7.5

15.2 6,.5 37.7

10.0 21.8

6.8 17.7

10.6 24.7

leitos SUS/100.000 habitantes

leitos saúde suplementar/100.000 habitantes

Fontes: Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES) 2013

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)

O verdadeiro mapa do acesso a leitos de

UTI

Sistema Único de Saúde 7,6 leitos de UTI para cada 100.000

habitantes

Centro Oeste

7,4

Nordeste

5,0

Norte

3,2

Sul

9,4

Sudeste

10,4

Saúde Suplementar 25,5 leitos de UTI para cada 100.000

habitantes

Centro Oeste

38,5

Nordeste

28,4

Norte

28,8

Sul

22,2

Sudeste

24,2

Fontes: Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES) 2013

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)

Acesso restrito a terapia intensiva?

Brasil saúde suplementar

= 25,5

Brasil SUS = 7,6

Rhodes et al Int Care Med 2012

Faltam leitos de

UTI?

Síndrome da UTI 100% Síndrome da UTI 100%

No GRITO!

Fila de espera

Regulação

Critérios para admissão na UTI

•Prioridade 1 - Pacientes

criticamente doentes, instáveis,

mas com chance significativa de

recuperação, necessitando de

monitorização e tratamento

intensivos, os quais não podem ser

realizados fora da UTI.

Consensus Statement of the Triage of Critically Ill Patients. Society of Critical Care

Medicine Ethics Committee. JAMA 1994;271:1200-1203

Critérios para admissão na UTI

•Prioridade 2 - Estes pacientes

necessitam de monitorização

intensiva e têm o potencial

significativo de necessitar de

tratamento intensivo ou de uma

intervenção de emergência e sem

limites de investimentos

Consensus Statement of the Triage of Critically Ill Patients. Society of Critical

Care Medicine Ethics Committee. JAMA 1994;271:1200-1203

Critérios para admissão na UTI

• Prioridade 3 - Pacientes instáveis mas com baixa probabilidade de

recuperação por causa da gravidade da doença aguda ou da doença

subjacente. Podem receber tratamento intensivo para aliviar quadro agudo,

porém com limitações, como não intubar ou não ressuscitar

Critérios para admissão na UTI

•Prioridade 4 - Pacientes com pouco

ou nenhum benefício antecipado

com internamento na UTI

(“pacientes muito bem para ter

benefício”); ou pacientes com estado

terminal e morte iminente (“pacientes

muito mal para ter benefício”).

Critérios para admissão na UTI

Consensus Statement of the Triage of Critically Ill Patients. Society of Critical

Care Medicine Ethics Committee. JAMA 1994;271:1200-1203

•Art. 1º É permitido ao médico limitar ou suspender

procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do

doente em fase terminal, de enfermidade grave e

incurável, respeitada a vontade da pessoa ou de seu

representante legal.

§ 1º O médico tem a obrigação de esclarecer ao doente

ou a seu representante legal as modalidades

terapêuticas adequadas para cada situação.

§ 2º A decisão referida no caput deve ser fundamentada

e registrada no prontuário.

§ 3º É assegurado ao doente ou a seu representante

legal o direito de solicitar uma segunda opinião médica.

RESOLUÇÃO CFM Nº 1.805/2006

Publicada no D.O.U., 28 nov. 2006, Seção I, pg. 169

Capítulo 1 Princípios Fundamentais

XXII - Nas situações clínicas irreversíveis e terminais, o médico

evitará a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e

propiciará aos pacientes sob sua atenção todos os cuidados

paliativos apropriados.

Novo código de ética médica 2010

(Publicada no D.O.U. de 24 de setembro de 2009, Seção I, p. 90)

Óbitos ano 2009 - 1.103.088

743.777 - no hospital 67%

229.305 - em casa 20%

32.168 - outros estabelecimentos 2.9%

58.503 – via pública 5.3%

http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sim/cnv/obt10uf.def

Qual a realidade do morrer?

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Outros

Outras UTIs

UTC

UTS

UTI

Distribuição Percentual Óbitos Hospital

dez/11 até ago/12

Decisões de Final de Vida na UTI D

ec

isõ

es

de

Fin

al d

e

Vid

a n

a U

TI Distanásia Prolongamento artificial do processo de morte e o

sofrimento da pessoa

Ortotanásia Morte correta, pelo seu processo natural. Assim, ao invés de se prolongar artificialmente o processo de

morte, deixa-se que este se desenvolva naturalmente

Eutanásia Ato com o propósito de acelerar a morte de um ser humano para pôr fim ao seu sofrimento

O Caso da UTI do

Hospital

Evangélico em

Curitiba

2013

Decisões de Final de Vida na UTI

Lim

ita

çõ

es

de

Su

po

rte

n

a U

TI

Não Reanimar

Morte Encefálica

Não Introduzir ou Retirar Suporte

Withdrawal of Mechanical Ventilation in

Anticipation of Death in the Intensive Care Unit Deborah Cook, M.D., Graeme Rocker, D.M., John Marshall, M.D.,Peter

Sjokvist, M.D., Peter Dodek, M.D., Lauren Griffith, M.Sc., Andreas Freitag,

M.D., Joseph Varon, M.D., Christine Bradley, M.D., Mitchell Levy, M.D., Simon

Finfer, M.D.,Cindy Hamielec, M.D., Joseph McMullin, M.D., Bruce Weaver,

B.Sc., Stephen Walter, Ph.D., and Gordon Guyatt, M.D., for the Level of Care

Study Investigators and the Canadian Critical Care Trials Group

N Engl J Med 2003;349:1123-32, Sep 18, 2003

Withdrawal of Mechanical Ventilation in

Anticipation of Death in the Intensive Care Unit

Cook D et al N Engl J Med 2003;349:1123-32.

Sprung C et al JAMA 2003;290:790-797

End-of-Life Practices in European ICU’s –

Ethicus Study

Sprung C et al JAMA 2003;290:790-797

Caso Clínico :

Mulher, 55 anos, admitida na UTI após PCR por ICo.

Lesão pós-anoxica grave após 24h ( Glasgow 4, potenciais evocados ausentes)

Consenso da equipe – melhor prognóstico seria estado vegetativo persistente

Não há familiares ou “advance directive”

Yaguchi et al, Arch Intern Med 2005

Dilemas éticos a serem enfrentados

Imagine que a paciente desenvolva um choque séptico decorrente de uma pneumonia. Qual seria a conduta mais provavelmente adotada na sua instituição?

a) Administrar morfina e extubar

b) Administrar morfina e diminuir parâmetros do ventilador

c) Manter VM e iniciar ATB, mas não DVA

d) Manter VM e iniciar ATB e DVA

Dilemas éticos a serem enfrentados

Yaguchi et al, Arch Intern Med 2005

b) Aumentaria sedação, diminuiria parâmetros

a) Extubaria

Dilemas éticos a serem enfrentados

c) Com VM, sem

DVA, com ATB d) Fariam tudo

Dilemas éticos a serem enfrentados

Yaguchi et al, Arch Intern Med 2005

Qual o maior dilema para o médico?

Sistematização das Decisões de Final de

Vida na UTI

Reunião com a família para estabelecer

plano terapêutico

Decisões após discussão e consenso

durante visita multiprofissional

Envolver e respeitar decisões do

paciente e familiares

Registro detalhado no prontuário do

paciente

Garantir o conforto do paciente e

identificar intervenções fúteis

• Sobreviventes da UTI apresentam aumento

do risco de morbimortalidade e de ter

incapacidades.

• A sociedade esta preparada para pagar

este alto custo?

• Nosso dinheiro esta sendo bem utilizado?

• Os hospitais pressionam para provar que

estes gastos são justificáveis e resultam em

bom uso de nosso dinheiro.

Recursos cada vez mais escassos... Dinheiro para pagar as intervenções Disponibilidade de leitos de UTI e Intensivistas

Fatores Estruturais e Organizacionais Associados com Melhora da Performance da UTI

Ter um farmacêutico

participando do round diário

na UTI.

Redução de investigações

que não mudam o manejo

clínico.

Implementação de

protocolos e diretrizes (EBM).

Uso de alerta e lembretes

baseados em sistemas de

computador.

J Eval Clin Pract 2002; 8(1): 1–8

Efetivo trabalho em equipe

multidisciplinar.

Maior volume de pacientes

admitidos na UTI.

Um modelo de unidade fechada.

Alta intensidade de cobertura por

médico especialista em UTI.

Presença de um diretor da UTI em

tempo integral.

Maior proporção

enfermeiro/paciente.

47,8

38,5 38,4

34,5 32,4

26,9

Quadrimestre I Quadrimestre II Quadrimestre III Quadrimestre IV Quadrimestre V Quadrimestre VI

Resultados Quadrimestrais - Mortalidade

9,2 9,6

7,3 6,6 6,3 6,2

Quadrimestre I Quadrimestre II Quadrimestre III Quadrimestre IV Quadrimestre V Quadrimestre VI

Resultados Quadrimestrais – Tempo de Internação

1,46

0,9 0,92

0,73 0,67

0,55

Quadrimestre I Quadrimestre II Quadrimestre III Quadrimestre IV Quadrimestre V Quadrimestre VI

Resultados Quadrimestrais – SMR APACHE II

Total mensal de saídas

108 106

129 113 118 125

107

148

172

146 140 143 130

194

262 271

247

275 268

290

268

233

303 292

2,9 2,9

3,5

3,1 3,2

3,4

2,9

4,0

4,6

3,9 3,8

3,9 3,5

4,1

4,4 4,6

4,2

4,7 4,5

4,9

4,5

3,9

5,1 4,9

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

5,5

6

0

50

100

150

200

250

300

350

HEGV Saídas/leito

Sumário

•Os leitos de UTI precisam ser utilizados de forma racional;

•Políticas e critérios de admissão nas UTIS precisam ser

determinados;

•Apesar da importância das práticas de EOL, muitas

questões relacionadas permanecem sem resposta;

•Decisões no cuidado terminal são difíceis.

•Escolhas de EOL não devem ser tratadas puramente como

uma questão ética.