a importÂncia da mucosa queratinizada na...

Revista Odontológica de Araçatuba, v.33, n.2, p. 41-46, Julho/Dezembro, 2012 41

A IMPORTÂNCIA DA MUCOSA QUERATINIZADA NAIMPLANTODONTIA

IMPORTANCE OF KERATINIZED MUCOSA IN IMPLANTOLOGY

Vivian Cristina Noronha NOVAES1

Murillo Rezende SANTOS2

Juliano Milanezi de ALMEIDA3

Eduardo Piza PELLIZER4

Marcos Rogério de MENDONÇA5

RESUMOA proposta da implantodontia atual é garantir que os implantes, além de osseintegrados,mantenham seu estado de plena saúde, função e estética adequada. O objetivo desteartigo é discutir, por meio de uma revisão de literatura, a importância da mucosaqueratinizada com relação à higienização, a manutenção gengival e a estética envolvendoa implantodontia, bem como avaliar algumas opções para proporcionar uma quantidadede mucosa queratinizada quando esta é insuficiente. Para a identificação dos estudosincluídos ou considerados nesta revisão, foi utilizado o banco de dados Pubmed com osdescritores: implant e mouth mucosa e, seguindo com os critérios de inclusão e exclusão,foram selecionados 27 artigos. De acordo com os artigos revisados considerou-se que otecido queratinizado não influencia diretamente na sobrevida do implante; porém ele facilitaa higienização, diminue a irritação dos tecidos periimplantares e favorece a estética emregiões anteriores.

UNITERMOS: Implante, Mucosa Bucal.

concluem que a presença suficiente de mucosaqueratinizada ao redor de implantes permite que ospacientes mantenham uma boa higiene oral rotineira,sem irritação ou desconforto26.

Segundo ADELL et al.1 (1986), LEKHOLM etal.24 (1986) e SCHOU et al.30 (1992), a necessidade ea importância do tecido queratinizado ao redor deimplantes dentários é uma questão controversa, poisnão há um consenso na literatura sobre a relaçãoentre a largura da mucosa queratinizada e a saúdedos tecidos periimplantares. Vários autores têmafirmado não haver correlação entre o índice desucesso do implante e a presença de tecidoqueratinizado ao seu redor10,26.

O objetivo deste artigo é discutir, com basenuma revisão de literatura, a importância da mucosaqueratinizada com relação à higienização, amanutenção gengival e a estética envolvendo aimplantodontia, bem como avaliar algumas opçõespara proporcionar uma mucosa queratinizada quandoesta é insuficiente.

INTRODUÇÃOO tecido queratinizado é uma mucosa

especializada coberta com queratina ou paraqueratina,que se estende da margem gengival livre até a junçãomucogengival. Também pode-se afirmar que a gengivainserida fornece uma maior resistência ao periodontocontra as injúrias externas, contribui para a estabilizaçãoda posição da margem gengival e auxilia na dissipaçãode forças fisiológicas que são exercidas pelas fibrasmusculares da mucosa alveolar nos tecidos gengivais.Estudos clássicos como de LANG e LOE22 (1972)sugerem um mínimo de 2mm de mucosa queratinizadapara manter a saúde gengival, ao que corresponde aum milímetro de gengiva inserida23,29.

Apesar do fato de BLOCK e KENT5 (1990) eBUSER et al.8 (1990) afirmarem que a falta de tecidosqueratinizados não influencia na sobrevivência doimplante a longo prazo, a presença ou a reconstruçãodo tecido queratinizado ao redor de implantes podefacilitar os procedimentos restauradores e melhorar aestética. Além disso, ALBREKTSSON et al.3 (1986)

1Mestranda do Curso de Pós Graduação em Odontologia, área de concentração - Periodontia, Faculdade de Odontologia deAraçatuba - UNESP.2Mestrando do Curso de Pós Graduação em Odontologia, área de concentração - Prótese Dentária, Faculdade de Odontologia deAraçatuba – UNESP.3Professor de Pós Graduação em Odontologia, área de concentração – Periodontia, Faculdade de Odontologia de Araçatuba –UNESP.4Professor Adjunto do Departamento de Materiais Odontológicos e Prótese, Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP.5Professor Adjunto do Departamento de Odontologia Infantil e Social, Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP.


METODODOLOGIAPara a identificação dos estudos incluídos ou

considerados nesta revisão, foi utilizado o banco dedados Pubmed com os descritores: implant e mouthmucosa, cruzados através de artigo boleano. Oscritérios de inclusão foram artigos entre 2001 e 2011na língua inglesa e com resumo disponível. Oscritérios de exclusão foram trabalhos em animais,análises histológicas e pesquisas utilizando materiaisaloplásticos. De um total de 359 artigos, 25 foramselecionados segundo os critérios de inclusão eexclusão e 2 foram escolhidos através de citaçãoem artigo selecionado, totalizando 27 artigos.

REVISÃONo início da implantodontia, a pesquisa era focada

principalmente na análise da integração do implante como tecido ósseo. Porém, nos últimos anos, uma atençãocada vez maior foi dada ao estudo da área periimplantare reações dos tecidos moles18. Sendo assim, o objetivoda implantodontia atual é garantir que os implantes, alémde osseintegrados, mantenham seu estado de plenasaúde, função e estética adequada, principalmente emrelação à estética gengival.

HIGIENIZAÇÃOSabe-se que a mucosa queratinizada ao redor

de implantes promove uma vedação biológica e reduzo desconforto e a irritação dos pacientes durante ahigiene oral, sendo que o controle da placa bacterianana manutenção dos implantes tem como objetivoprevenir a quebra destavedação10,18. Assim, pode-sequestionar que uma quantidade insuficiente de mucosaqueratinizada, especialmente relacionada a umahigiene oral inadequada, influencia negativamente namanutenção dos tecidos marginais de dentesrestaurados e/ou implantes dentários a longo prazo10.Porém, CHUNG et al.10 (2006) não encontrou relaçãoentre perda de tecido ósseo e mucosa queratinizada eapenas concluiu que a presença da mucosaqueratinizada foi significante na redução da inflamaçãogengival e acúmulo de placa. Por outro lado, algunsautores16,19,31 concluíram que a manutenção da higienebucal é importante para sobrevivência do implante,assim como a presença de uma mucosa queratinizadade pelo menos 2 mm é benéfica para a redução doacúmulo de placa e sangramento gengival na regiãolingual periimplantar, já que, ao longo do tempo, umarecessão nos tecidos moles pode ser esperada emimplantes com mucosa queratinizada insuficiente. Osresultados vão de acordo com ADIBRAD et al2 (2009),que mostraram haver uma influência significativa dalargura da mucosa queratinizada sobre a saúde dostecidos periimplantares. Neste estudo, a ausência demucosa ceratinizada adequada ao redor dos implantesfoi associada com maior acúmulo de placa, inflamaçãogengival, sangramento à sondagem e recessão damucosa. Avaliando o papel da mucosa queratinizadana saúde periimplantar, ESPER et al13 (2011)

concluíram que sua largura não interfere na higienebucal ao redor de implantes dentários, o que sugereque a saúde periimplantar pode ser observada, desdeque um controle de higiene oral adequado seja realizado.

MANUTENÇÃO GENGIVALOutra importante função da mucosa

queratinizada é a manutenção da cobertura doimplante. Em 2006, ROOS-JANSAKER28 afirmou queáreas sem mucosa queratinizada apresentaram maioríndice de recessões enquanto que a presença debolsas periimplantares eram encontradas em regiõescom bastante mucosa queratinizada. SegundoZIGDON e MACHTEI33 (2008) isto se explica pelo fatode que tanto a largura quanto a espessura da mucosaperiimplantar tem uma correlação negativa significativacom a recessão da mucosa. Ou seja, os resultadosapresentados em seu estudo, sugeriam que aespessura da mucosa queratinizada em torno deimplantes pode determinar a dinâmica futura do tecidomole ao seu redor, quer na recessão da mucosa emáreas onde esta apresenta um biótipo fino, quer naformação de bolsa periimplantar em áreas onde amucosa é espessa. PAYNE et al27 (2001) avaliaramem um artigo de revisão que a quantidade de mucosaqueratinizada era um dos fatores determinantes parao aumento do volume da mucosa periimplantar emoverdentures mandibulares. Porém em 2008, CAIROet al9 concluíram que a recessão da mucosa ao redorde implantes na região anterior não estava associadaà mucosa queratinizada. Em outra abordagem, KIMet al.19 (2009) sugeriram que uma faixa estreita demucosa queratinizada aumentava o risco de recessãogengival e reabsorção óssea marginal, o que exigiaum acompanhamento e manutenção a longo prazo.Este fato foi confirmado por SCHROTT et al.31 (2009)que encontraram diferença estatisticamentesignificativa nas medidas entre o ombro do implantee a gengiva marginal numa interação com o tempo.Deste modo, locais com d”2mm de mucosaqueratinizada mostraram maior aumento dasrecessões ao longo do tempo quando comparadosaos locais com pelo menos 2mm de mucosaqueratinizada. Avaliando tecidos moles e duros apósa instalação imediata de implantes KOH et al.21 (2011)demonstram forte correlação da exposição de roscado parafuso com a espessura da mucosaqueratinizada. Grandes áreas de mucosaqueratinizada podem oferecer mais resistência àsforças da mastigação e atrito que ocorrem durante osprocedimentos de higiene oral. Assim, a falta demucosa queratinizada pode criar uma condição menospassível de limpeza bucal e mais suscetível à irritaçãoe desconforto durante o procedimentos de rotina13.

ESTÉTICACom relação à estética, semelhantes aos

dentes, a estabilidade dos tecidos moles em tornode coroas implanto suportadas é um fator importante7


para alcançar um resultado estético ideal. Portanto,compreender as mudanças na dimensão da mucosaperiimplantar em coroas unitárias de implantes namaxila anterior é de suma importância17. Em umestudo, incluindo pacientes desdentados com cargaimediata, GALLUCCI et al.15 (2007) demonstraram queas mudanças na dimensão da mucosa periimplantarforam significativas após a inserção de um implantecom perfil de emergência anatomicamente correto, poisa harmoniosa integração entre implante, prótese,componentes protéticos e mudanças dimensionaisem tecidos moles circundantes é essencial paraalcançar a integração estética. Em outro estudo eGALLUCCI et al.17 (2011), foi concluído que o aumentocoronal da papila interproximal após a inserção dacoroa do implante ocorre devido ao deslocamento damucosa peri-implantar para a região interproximal.Porém, YEUNG32 (2008), afirma que não se obtémresultados satisfatórios dos tecidos moles sem umaboa base de fornecimento de sangue e apoio adequadodo tecido duro. Portanto, a manipulação dos tecidosmoles não é suficiente para trazer um resultadoestético satisfatório, sendo que para alcançar umaestética perfeita em tecidos moles deve-se dar a devidaatenção a sua biologia no estado normal e patológico,de modo que o processo de remodelação dos tecidostenha um efeito satisfatório e duradouro na restauraçãofinal.

ENXERTOSEmbora ainda seja controversa a

obrigatoriedade da mucosa queratinizada ao redor dosimplantes, deve-se avaliar a necessidade do aumentodos tecidos moles nesses locais em algumassituações clínicas9 . Em uma recente revisãosistemática, ESPOSITO et al.14 (2009) relataram quenão havia evidências para recomendar aumento damucosa queratinizada. Porém, deiscências de tecidosmoles na região vestibular de um único implante podemcomprometer a estética do paciente, especialmentese forem visíveis no sorriso. Nesses casos ou quandoa quantidade de tecido queratinizado sobre a cristafor insuficiente, o recobrimento cirúrgico com enxertopode ser indicado7.

Existem vários métodos disponíveis derecobrimento, como o retalho posicionado apicalmente,retalho posicionado lateralmente, enxerto gengival livre,retalho de espessura parcial posicionado apicalmente,ou enxerto de tecido conjuntivo4,11,26, sendo este últimouma técnica que tem como vantagem ter uma áreadoadora mínima e menor desconforto ao paciente25.No entanto, alguns desses métodos são técnicasaltamente sensíveis e demoradas, e os procedimentosde sutura são difíceis e complicados26. Desta forma,a principal desvantagem do uso de enxerto de tecidoautógeno está no desconforto pós operatório associadoà área doadora e para evitar esta morbidade,substitutos para o tecido da área doadora foramestudados. Como exemplo desses materiais podem

ser citados a matriz dérmica acelular, membrana decolágeno e matriz de colágeno, que têm sido utilizadosn lugar do tecido palatino23. Diversos autores7,23,29

demonstraram em seus estudos a possibilidade deconseguir a cobertura de recessão gengival de umimplante ou aumentar a altura e espessura da faixade mucosa queratinizada através de materiaissubstitutos ao tecido autógeno. No entanto,independente da técnica escolhida, o recobrimentodas roscas expostas do implante estava fortementecorrelacionado com a espessura da mucosaqueratinizada, espessura da tábua vestibular e aprofundidade do defeito horizontal21. Desta forma,COVANI et al.11 (2007) concluíram que a morfologiados tecidos moles desempenhou um papelfundamental nos resultados estéticos finais. Taisautores ainda afirmam que pacientes tratados por umimplante imediato combinados com enxertos detecidos moles apresentam ganhos superiores a 3mmno final do tratamento. Além disso, BIANCHI eSANFILIPPO4 (2004) afirmaram que o enxertoautógeno de tecido conjuntivo pode ser consideradoum tratamento seguro e previsível para obter umaexcelência funcional e uma restauração estéticaharmoniosa.

Resultados estéticos em implantodontianecessitam de uma administração adequada dostecidos moles. Contudo, o plano de tratamento eexecução dos procedimentos cirúrgicos devem serrealizados visando à preservação de osso alveolar.Sem esses fundamentos, a manipulação dos tecidosmoles não é suficiente para trazer um resultadoestético satisfatório32.

DISCUSSÃOTendo em conta as diferenças consideráveis

entre a interface dos tecidos moles dos implantesdentários e dos dentes naturais, pode-se questionarse a mucosa queratinizada periimplantar é realmentenecessária, ou ao menos, benéfica para a saúdeperiimplantar dos tecidos em questão, assim comose os dois milímetros mínimos recomendados paraos dentes naturais também se aplicam aos implantesdentários31.

A literatura mostra que a falta de tecidosqueratinizados não influencia na sobrevida do implanteà longo prazo; porém, é evidente a melhora estética efacilidade de higienização proporcionada por ele. Umamucosa queratinizada em quantidade suficientemostra redução do desconforto dos pacientes durantea higienização. A manutenção da higiene bucal éimportante para sobrevivência do implante a longoprazo, assim como a presença da mucosaqueratinizada ao seu redor, onde a conservação depelo menos 2mm desta mucosa foi benéfica para aredução do acúmulo de placa e sangramentoengival16,20,31. Assim, a falta de mucosa queratinizadapode criar um ambiente que é menos passível delimpeza bucal e mais suscetível à irritação e


desconforto durante os procedimentos de rotina6.Porém, desde que seja possível obter um controle dehigiene oral adequado, pode ser observado a saúdeperi-implantar independentemente do papel damucosa queratinizada13. Alguns estudos mostram quea largura e espessura da mucosa periimplantar tinhamuma correlação negativa significativa com a recessãoda mucosa17,21,31. O que pode sugerir que a espessurada mucosa queratinizada em torno de implantes podedeterminar a dinâmica futura do tecido mole ao seuredor33. Grandes áreas de gengiva queratinizadapodem oferecer mais resistência às forças damastigação e ao atrito que ocorre durante osprocedimentos de higiene oral6. Desta maneira, existeuma diferença fundamental entre uma regiãoperiimplantar com mucosa queratinizada e outra sema mesma. Portanto, apesar da controvérsia sobre nãointerferir na sobrevida do implante com relação àosseointegração, a mucosa queratinizada tem papelfundamental na estética em regiões anteriores efacilita os procedimentos de moldagem. Nos casosde falta de tecidos moles e áreas de recessões,técnicas de enxerto podem ser indicadas, sendo que,apesar do desconforto proporcionado pelas técnicasde enxertia, estas mostram resultados positivos eganhos significante de tecidos, proporcionandoconforto e estética adequada ao paciente4,11,12,25.

Vale lembrar a importância de um correto planode tratamento e eficiente execução dos procedimentoscirúrgicos, que devem ser realizados visando apreservação de osso alveolar. Sem esses fundamentosa manipulação dos tecidos moles não é suficientepara trazer um resultado estético satisfatório32. Destaforma, pode-se considerar que, se a quantidade demucosa queratinizada tem um impacto sobre a saúdeperiimplantar, medidas especiais seriam necessáriasem pacientes com quantidades insuficientes destetipo de tecido durante a terapia de manutenção,incluindo as instruções específicas de higiene oral emais retorno para controle. Além disso,procedimentos cirúrgicos, visando aumentar aespessura e a largura do tecido queratinizadovestibular poderiam ser indicados31.

CONSIDERAÇÕES FINAISA mucosa queratinizada não influencia

diretamente na sobrevida do implante; no entanto,promove facilidade para higienização e menor irritaçãodos tecidos periimplantares. Em regiões anteriores,uma prótese com estética adequada associada a umaquantidade suficiente de tecidos gengivais, promovemrestaurações esteticamente favoráveis.

ABSTRACTThe purpose of current implantology is to ensure thatimplants maintain its state of full health, properfunction and aesthetics. The aim of this paper is to

discuss, through a literature review, the importanceof keratinized mucosa in relation to cleaning, gingivalmaintenance, aesthetics involving dentistry implantand evaluating some options to provide a keratinizedmucosa when it is insufficient. For the studiesidentification, it is included or considered in this review,Pubmed database with the following keywords: implantand mouth mucosa and, according to the criteria forinclusion and exclusion, 27 articles were selected.According to the reviewed articles, it was found thatthe keratinized tissue does not influence the survivalof the implant, but it facilitates the cleaning, decreasesthe irritation of the peri-implant tissues and promotesaesthetics in anterior regions.

UNITERMS: Implant; Mouth Mucosa.

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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:

PROF. ADJ. EDUARDO PIZA PELIZZERDepartamento de Materiais Odontológicos e

Prótese – UNESP Araçatuba.Rua José Bonifácio, 1193 - Vila Mendonça

CEP: 16015-050 - Araçatuba; São Paulo, Brasil,Telefone: (18) 3636-3297

E-mail: [email protected]

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