a importância do foco da terapia cognitivo-comportamental direcionado às sensações corporais no...

Relato de Caso

A importncia do foco da terapiacognitivo-comportamental direcionado s sensaescorporais no transtorno do pnico: relato de caso

The importance of the focus of the cognitive-behaviortherapy related to the body sensation in the panic disorder: case report

Anna Lucia Spear King 1, Alexandre Martins Valena 2, Valfrido Leo de Melo-Neto3, AntonioEgidio Nardi 4

1 Psicloga e mestranda do Programa de Ps-Graduao em Psiquiatria e Sade Mental do Instituto dePsiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

2 Professor adjunto de Psiquiatria do Centro de Cincias Mdicas da Universidade Federal Fluminense (UFF)e pesquisador do Laboratrio de Pnico e Respirao do IPUB (UFRJ).

3 Mdico psiquiatra e mestrando do Programa de Ps-Graduao em Psiquiatria e Sade Mental do Institutode Psiquiatria da UFRJ.

4 Livre-docente e professor adjunto do Instituto de Psiquiatria da UFRJ.

Endereo para correspondncia: Anna Lucia Spear King.Rua Almirante Gomes Pereira, 8 22291-170 Rio de Janeiro, RJ. Fone: (21) 2295-4477.

E-mail: [email protected]

Resumo

Contexto: A conceituao cognitiva do transtorno de pnico (TP) reala os medos de sensaescorporais (SC) em conseqncia de avaliaes distorcidas pelo indivduo, que interpreta erroneamenteas SC de forma catastrfica. Objetivo: A importncia desse relato de caso apresentar um trabalhointensivo de induo dos sintomas de ataque de pnico, com tcnicas da terapia cognitivo-comportamental (TCC) relacionadas s SC. Mtodo: O caso de E., feminino, 56 anos, foi retirado deuma pesquisa realizada no Laboratrio de Pnico e Respirao do IPUB (UFRJ), com um grupo depacientes com diagnstico de TP que se tratou com medicao e sesses de TCC (16), com enfoque emexerccios de induo de sintomas, comparados com grupo controle que usou apenas medicao.Resultados: Os resultados foram controlados por questionrios e escalas aplicados antes e aps asintervenes. A paciente apresentava sintomas de hipocondria, queixas de falta de ar, taquicardia emedo de perder o controle, especialmente ao estar em nibus, metrs ou tneis. Ela recebeuprescrio do antidepressivo tricclico, imipramina, 75 mg/dia, e 16 sesses de TCC. Concluso: Aofinal, a paciente obteve remisso dos ataques de pnico e apresentou melhora significativa docomportamento agorafbico.

King, A.L.S. et al. / Rev. Psiq. Cln 34(4); 191-195, 2007

A importncia do foco da terapia cognitivo-comportamental direcionad... http://hcnet.usp.br/ipq/revista/vol34/n4/191.html

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Palavras-chave: Sensaes corporais, terapia cognitivo-comportamental, ansiedade, diagnstico,hipocondria.

Abstract Background: The current cognitive conceptualization for the panic disorder (PD) enhances the fears ofbody sensations (BS) in consequence of evaluations distorted by the individual who interprets in anerroneous form the BS as catastrophic. Objective: The importance of this study is to emphasize theimportance of an intensive work of induction of panic symptoms, with cognitive-behavioral therapy(CBT) techniques related to the BS. Method: The case of E., woman, 56 year-old, was selected from aresearch carried through in the Laboratory of Panic and Respiration IPUB (UFRJ) with a group ofpatients with PD diagnosis treated with medication and 16 CBT sessions targeted in panic symptomsinduction exercises, compared with a control group that used only medication. Results: The resultshad been controlled through questionnaires and scales applied before and after the interventions. Thepatient presented hypochondriac symptoms, sensation of shortness of breath, palpitations and fear orloosing control, especially when inside of buses, subways or tunnels. She received a tricycleantidepressant, imipramina, 75 mg/day and 16 CBT sessions. Conclusion: At the end of the trial, thepatient had panic free status and presented significant improvement of the agoraphobic behavior.

King, A.L.S. et al. / Rev. Psiq. Cln 34(4); 191-195, 2007

Key-words: Body sensation, cognitive-behavior therapy, anxiety, diagnosis, hypochondriasis.

Introduo Atualmente existe uma conceituao cognitiva especfica para os ataques de pnico (AP) e o transtornode pnico (TP) que reala os medos de sensaes corporais (SC). Esse medo surge em conseqncia deavaliaes distorcidas pelo indivduo, que interpreta as SC de forma catastrfica, como se fossem sinaisde morte iminente e perda de controle, no conseguindo interpret-las como reaes fisiolgicasnaturais de adaptao provenientes do mecanismo biolgico de luta ou fuga (Barlow, 1988; Clark etal., 1988; Ehlers e Margraf, 1989).

Diante de qualquer ameaa, situao estressante ou percebida como tal, o corpo reage com alteraesfisiolgicas, com o objetivo de criar condies fsicas necessrias para enfrentar o problema ou fugirdele. Contudo, no TP, o indivduo no percebe assim, assimilando equivocadamente os sintomasemergentes como algo grave. Em conseqncia dessa cognio distorcida, o indivduo pode inclusivedesenvolver complicaes do transtorno de pnico. Um exemplo a hipocondria, transtornocaracterizado pela preocupao e medo excessivos de adquirir uma doena sria (Barsky et al., 1998).

O incio dos sintomas de ataque de pnico ocorreria a partir do momento em que o indivduo interpretaas sensaes fisiolgicas corporais normais emergentes como sintomas de doena grave ou morte.Quando essa associao distorcida se estabelece, passa a ser a referncia cognitiva vigente do paciente(Barlow, 1988).

Os ataques de pnico (AP) podem apresentar maior tendncia de se tornarem recorrentes quandoexistem associaes entre certas sensaes ou sintomas corporais como sinais de possveis novosataques. Sendo assim, as atividades que produzem SC semelhantes aos sintomas fsicos de ataque depnico, como exerccios fsicos, estmulos sexuais, ingesto de cafena, alteraes trmicas, entreoutras, costumam ativar os AP (Razran, 1961).

O ataque de pnico uma ansiedade intensa, paroxstica e intermitente. A ansiedade e sintomasfbicos trazem srias repercusses mdicas, sociais e financeiras, associando-se a outros transtornospsiquitricos, como abuso de substncia, depresso e potencial para o suicdio (Markowitz et al., 1989;Rice e Miller, 1993; Wittchen, 1988; Zaubler e Katon, 1996). Em pesquisa realizada com 562pacientes com TP ou agorafobia, ou ambos, acompanhados por 1 ano, a metade da amostra, tratadacom TCC, apresentou melhora do quadro de ansiedade.A outra metade, tratada com terapiapsicodinmica, apresentou resultados inexpressivos (Goisman et al., 1994).


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Apesar das srias conseqncias da ansiedade no tratada, entre 60% e 92% dos indivduos afetados(Angst e Dobler-Mikola, 1985) no recebem tratamento, talvez em razo da falta de diagnsticocorreto e maior custo da interveno psicolgica. Alm disso, quando se obtm tratamento, nonecessariamente adequado e eficaz.

O foco da TCC nas SC no TP fundamental na primeira etapa do tratamento, ou seja, nas primeirasoito sesses, para criar condies de o paciente reestruturar os aspectos cognitivos e mal-interpretadosdesenvolvidos que deram origem aos AP (Beck e Emery, 1985). O objetivo fazer com que o indivduocom TP perceba que as reaes corporais emergentes so naturais, no representando perigo real, ederivadas de mecanismos fisiolgicos. Sendo assim, capaz de lidar com as SC sem medo, passando aelaborar novas estratgias de lidar com os pensamentos, sentimentos fsicos e comportamentos atento distorcidos.

As tcnicas utilizadas nas 16 sesses de TCC consistem na escuta das questes e queixas do paciente,na educao didtica dele sobre os componentes do TP que incluem os conceitos de ansiedade, medo,pnico e hiperventilao. E, tambm, tcnicas de respirao, relaxamento muscular e exercciosespecficos e controlados de induo dos sintomas que expem o paciente s prprias sensaes fsicas,com o objetivo de reconhecer que so inofensivas, podendo lidar com elas sem considerar que sejam oprenncio de algo grave ou ameaador.

Os exerccios de relaxamento muscular consistem em tencionar e depois relaxar por 1 minuto amusculatura de quatro grupamentos, rosto, trax, pernas e braos concomitantes com a respirao,produzindo reduo da tenso e ansiedade.

Os exerccios especficos e controlados de induo dos sintomas basearam-se em estudos anteriores deLang e Craske (2003), tais como:

inspirar e expirar profundamente (90 segundos); girar no lugar (1 minuto); virar a cabea de um lado para o outro (30 segundos); colocar a cabea entre as pernas (30 segundos) e levantar rapidamente; olhar fixo para uma luz (1 minuto) e depois tentar ler.

Com isso, a paciente pde perceber que as sensaes produzidas nos exerccios de induo dossintomas, semelhantes aos dos ataques de pnico, eram inofensivas, no produziam as conseqnciastemidas e que teria meio de lidar com elas.

Em cada sesso, realizou-se apenas um exerccio de induo de sintomas seguido por exerccio dereeducao da respirao (inspirar contando at trs), prender o ar (contando at trs) e expirar(contando at seis), utilizando a musculatura diafragmtica. Desde o incio, o controle dahiperventilao foi feito com reeducao da respirao.

A reeducao da respirao para o TP uma prtica eficaz e produtiva, uma vez que entre 50% e 60%dos pacientes descrevem sintomas de hiperventilao como muito semelhantes aos sintomas de AP(Holt e Andrews, 1989).

Elaboramos, ainda, uma hierarquia, traada pelo prprio paciente, contendo seus medos menores emaiores a serem trabalhados na fase de exposio in vivo (expor o paciente gradativamente asituaes agorafbicas).

Enquanto no se obtiver sucesso na primeira fase do tratamento, no ser possvel passar para a etapaseguinte composta por mais oito sesses, de acordo com os mtodos de pesquisa usados por Lang eCraske (2003), que consistem na exposio do indivduo a situaes agorafbicas.

No tratamento com TCC, objetiva-se estimular o paciente a investigar as associaes relacionadas sSC. Quando compreende os mecanismos do desencadeamento das SC, torna-se mais fcil desfazer ecorrigir a cognio distorcida. A partir desse momento, o indivduo restabelece o entendimento dassensaes fisiolgicas como quando fazia antes do TP, com bases reais e adaptativas.

Relato de caso


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E., 56 anos, feminino, brasileira, natural do Rio de Janeiro, separada h 15 anos, duas filhas.Atualmente trabalha como esteticista e mora com a irm e as filhas solteiras.

Procurou tratamento no Laboratrio de Pnico e Respirao da UFRJ, em dezembro de 2005, comqueixas de ansiedade e medos, recebendo o diagnstico de TP com agorafobia (DSM-IV-TR, 2000) etambm aps entrevista pela Structured Clinical Interview Diagnostic (SCID) for DSM-IV Axis IDisorders-Clinician Version (SCID-CV) (First et al., 1997). Relatava ter medo de utilizar metr, nibuscheio e passar por tneis longos e escuros.

A paciente apresentava TP do subtipo respiratrio, estando esses sintomas respiratrios proeminentesna vigncia do AP: falta de ar, sensao de sufocamento, dificuldade de respirar, tontura e palpitaes.A conduta mdica consistiu na prescrio do antidepressivo tricclico, imipramina, 75 mg ao dia, comreavaliao mensal e encaminhamento para TCC.

Este caso foi retirado da amostra de um estudo amplo realizado no Laboratrio de Pnico e Respiraodo IPUB (UFRJ), onde existiam dois grupos de pacientes com diagnstico comum de TP com agorafobiae excludas possveis comorbidades. O primeiro grupo, tratado com o uso de medicao e TCC, foicomparado com um segundo grupo controle que apenas tomava medicao.

Com a finalidade de comparar os resultados dos tratamentos aps as intervenes, aplicaram-se noincio e ao final o questionrio de medos e fobias (Marks e Mathews, 1979), o questionrio desensaes corporais (Chambless et al., 1984), a escala de cognies agorafbicas (Chambless et al.,1984), a escala para pnico e agorafobia (Bandelow, 1992), o inventrio de mobilidade (Chambless etal., 1984) e o Beck Anxiety Inventory (Beck et al., 1988).

Aps a primeira entrevista com a psicloga para a coleta de dados e histria pessoal, programaram-se,inicialmente, 16 sesses individuais de TCC com 1 hora de durao cada uma. A primeira fase daterapia, composta de oito sesses, uma vez por semana de TCC, teve incio em dezembro de 2005,sendo voltadas para a reestruturao das cognies distorcidas das SC relacionadas aos AP.

Inicialmente, o que a deixava mais apreensiva era nibus cheio, metr e tneis longos e escuros.Nessas ocasies eram comuns sintomas de falta de ar, sensaes de desmaio e medo intenso, portemer infarto ou morte iminente.

Nas oito sesses subseqentes, continuamos a reforar os comportamentos aprendidos com a finalidadede minimizar a apreenso e a ansiedade antecipatria ainda existentes, alm do medo de vivenciardeterminadas situaes. Essas sesses foram voltadas exposio in vivo da paciente s situaesagorafbicas, em que ela procurou experimentar cada situao, da menos temida a mais causadora deestresse ou ansiedade.

Este estudo foi realizado no Laboratrio de Pnico e Respirao do IPUB (UFRJ) e aprovado pelo Comitde tica em Pesquisa (CEP IPUB/UFRJ) dessa instituio, seguindo a orientao da Declarao deHelsinque (1989). A paciente do estudo foi informada sobre a pesquisa e assinou o Termo deConsentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

Aps superar o medo das SC por intermdio das tcnicas da TCC com exerccios de induo desintomas, a paciente pde reunir dados para invalidar suas previses cognitivas temerosas e passou acontestar os pressupostos temveis associados a diversas situaes. Comeou a desenvolver estratgiasindividuais, como exerccios de relaxamento e respiratrios, para lidar com o TP.

O TP um transtorno que se desenvolve em indivduos psicolgica e biologicamente vulnerveis(Barlow, 1988), a partir de cognies distorcidas. Uma vez estabelecida a cognio distorcida, estapassar a ser uma referncia cognitiva, sendo as respostas e SC subseqentes resultantes dessecontedo. Por isso, para se obter sucesso no tratamento e, conseqentemente, reduzir ascomorbidades, importante identificar e reestruturar as cognies relacionadas s SC. Enquantoprevalecer o padro distorcido de pensamento, a resposta produzida ser sempre o comportamentodesadaptativo que gera o AP. Desta forma, tem-se considerado a TCC uma interveno fundamental naabordagem teraputica do TP.


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Ao final, observamos que apenas a medicao no foi responsvel pelo controle dos ataques de pnico.Obtiveram-se os resultados e os critrios para identificar a melhora da paciente na anlise dosinstrumentos aplicados em dois momentos e que apontaram o controle dos ataques de pnico e adiminuio dos sintomas relacionados ao uso da medicao em parceria com as sesses de TCC. Estaltima possibilitou uma modificao de distores cognitivas presentes antes do incio do tratamentocom essa tcnica.

Atualmente, a paciente circula de nibus normalmente, consegue andar de metr desacompanhada eatravessa tneis longos e escuros. Houve remisso dos ataques de pnico e extinguiram-se oscomportamentos de ansiedade antecipatria e evitao.

Discusso

No caso apresentado, exerccios controlados de induo dos sintomas foram ministrados em ambienteseguro para que a paciente pudesse entrar em contato com as prprias sensaes. Percebendo que asreaes corporais emergentes eram inofensivas e resultado dos mecanismos fisiolgicos de adaptao,a paciente pde aceit-las sem ansiedade limitante. Assim, tambm pde resgatar a referncia originaldos aspectos cognitivos mal-interpretados, e as idias e medos hipocondracos, como o de adoecer,comearam a se extinguir, passando a elaborar novas estratgias para lidar com os pensamentos,sintomas fsicos e comportamentos, desta forma readquirindo autoconfiana.

Os pacientes com TP relatam bem menos ansiedade durante os procedimentos indutores de sensaesfsicas semelhantes s que ocorrem durante um ataque de pnico espontneo, ao perceberem que osexerccios de induo dos sintomas realizados no tratamento so seguros e controlveis (Craske eBarlow, 1988; Sanderson et al., 1989), transpondo-os, desta forma, para situaes reais.

Briggs et al. (1993) estudaram a descrio dos ltimos AP de 1.108 pacientes com TP, que foramdivididos em dois grupos, de acordo com a presena de sintomas respiratrios emergentes. O subtiporespiratrio sofria mais AP espontneos e respondeu melhor imipramina. Tambm verificaram que ospacientes com o subtipo no-respiratrio apresentavam mais AP situacionais e pareciam respondermelhor ao alprazolam.

Este caso ilustra bem como pacientes com subtipo respiratrio de transtorno de pnico podem ter boaresposta TCC, aps correo do padro inadequado de respirao e exposio a sintomas respiratrioscom os exerccios de hiperventilao, seguidos de correo das cognies corporais distorcidas. Sonecessrios estudos com amostras maiores de pacientes, com finalidade de se verificar se h diferenasde resposta TCC em diferentes subtipos de TP.

Esto crescendo evidncias de que a TCC produz alteraes neurofisiolgicas no funcionamento docrebro (Furnmark et al., 2002) semelhantes s produzidas com uso de medicao (Brody et al., 1998)ou essas alteraes podem estar nas regies que diferem daquelas tratadas com as drogas (Furnmarket al., 2002).

Num segundo momento, utilizando as tcnicas de TCC, conseguimos interferir em alguns dessesmecanismos, como na respirao, que apresenta tambm um componente voluntrio. Por meio deexerccios respiratrios (ER), podemos equilibrar a quantidade necessria de oxignio e gs carbnicono organismo e restituir seu compasso (Holt e Andrews, 1989).

O conhecimento de procedimentos como ER e de relaxamento muscular (st, 1988) se constitui eminstrumentos de autoconfiana para o paciente, que passa a ter recursos prprios para lidar com o TP,sabendo que, mesmo sem auxlio de outra pessoa, poder acalmar-se e diminuir a ansiedade. Alm deos pacientes serem ouvidos em suas questes e dificuldades, as sesses de TCC tambm apresentamum contedo didtico que ajuda o paciente a lidar com o transtorno e a entender a origem, natureza ecomponentes do TP.

A paciente apresentou reduo de queixas hipocondracas, quando perdeu o medo das sensaescorporais. Barsky e Ahern (2004) demonstraram que pacientes em 12 meses de tratamento em grupocom TCC obtiveram respostas de reduo nos escores da hipocondria comparados com as do grupocontrole.


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As conquistas do paciente tornam-se reforo para novas e mais seguras investidas s situaes fbicas.Os pacientes com TP tratados apenas com medicao apresentam resposta mais lenta, enquanto nostratamentos associados TCC observamos maior adeso e colaborao do paciente. Hoje, sabemos quea combinao da TCC com a farmacoterapia produz resultados superiores a essas teraputicas isoladas(Rush e Hollon, 1991).

As SC relacionadas aos mecanismos fisiolgicos de adaptao surgem e desaparecem naturalmente. Aoreceber apenas intervenes medicamentosas, o indivduo se priva de aprender tais princpios. Almdisso, atribui o controle s medicaes, em detrimento de si mesmo. As atribuies de melhora commedicao so observadas na preveno de recadas (Basoglu et al., 1994). Em contrapartida, ostratamentos com TCC no TP obtm sucesso na supresso de medicaes observada no trmino dotratamento (Otto et al., 1992). Da a importncia da combinao de intervenes medicamentosas comintervenes cognitivo-comportamentais.

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rgo Oficial do Departamento e Instituto de PsiquiatriaFaculdade de Medicina - Universidade de So Paulo


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