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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
Silvia Infante Vieira de Assis
A IMPORTÂNCIA DA SEGURANÇA NA RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA
CURITIBA
2010
Silvia Infante Vieira de Assis
A IMPORTÂNCIA DA SEGURANÇA NA RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA
Monografia apresentada ao curso de Especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia da Universidade Tuiuti do Paraná como requisito parcial à obtenção do título de Especialista em Radiologia Odontológica e Imaginologia.
Orientadora Profa. Mestre Ana Claudia Galvão de Aguiar Koubik
Curitiba
2010
TERMO DE APROVAÇÃO
Silvia Infante Vieira de Assis
A IMPORTÂNCIA DA SEGURANÇA NA RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA
Esta Monografia foi julgada aprovada pela banca examinadora para a obtenção do grau de Especialista em Radiologia Odontológica e Imaginologia da Universidade Tuiuti do Paraná.
Curitiba,31 maio 2010.
____________________________
Profa Mestre: Ana Claudia Galvão de Aguiar Koubik
____________________________
Profa Mestre: Ligia Aracema Borsato
____________________________
Profa Mestre: Tatiana Mattioli Folador
DEDICATÓRIA
“Dedico a minha família em especial a minha mãe que sempre me apoiou e sempre esteve ao meu lado. Dedico também ao meu padrasto pela paciência e carinho, ao meu pai e irmãos ...”
AGRADECIMENTOS
A Deus, que sempre nos ilumina e orienta nossos caminhos em todo os
momentos.
Aos meus colegas de curso pela amizade e carinho.
Em especial a professora Ana Claudia Koubik pela dedicação e empenho em
fazer o curso acontecer.
RESUMO
Este estudo tem como objetivo geral analisar a importância da segurança na radiologia odontológica, sendo que a exposição do paciente à radiação primária é geralmente limitada a partes do corpo, mas o corpo está de certa maneira exposto à radiação espalhada. As contribuições de dose nos diversos órgãos e a atuação nos efeitos gerais para o indivíduo são praticamente impossíveis de se avaliar no presente. Assim sendo, os estudos do campo da radioproteção estão relacionados à proteção da saúde humana e aos efeitos nocivos das radiações ionizantes. Suas bases teóricas devem incluir necessariamente julgamentos sociais e técnicos, pois o principal objetivo é estabelecer as razões que justifiquem o uso benéfico das radiações. Assim, não podem ser conduzidas apenas por considerações científicas. A radioproteção deve prevenir a ocorrência dos efeitos determinísticos e reduzir os efeitos estocásticos. Palavras- Chave: radiologia, odontologia, radioproteção.
ABSTRACT
This study aims at analyzing the importance of safety in dental radiology, and patient exposure to primary radiation is generally limited to parts of the body, but the body is somehow exposed to scattered radiation. The contributions of dose in various organs and performance in general effects for the individual are almost impossible to assess at present. Thus, studies of the field of radiation protection are related to the protection of human health and the harmful effects of ionizing radiation. Their theoretical basis must necessarily include social and technical judgments, since the main objective is to establish the reasons justifying the beneficial use of radiation. Thus, it can be conducted only by scientific considerations. The radiation protection should prevent the occurrence of deterministic effects and reduce the stochastic effects. Key-words: radiology, dentistry, radioprotection.
SUMÁRIO
RESUMO v
ABSTRACT vi
1. INTRODUÇÃO 07
1.1 OBJETIVOS 08
2. REVISÃO DE LITERATURA 10
2.1 A SEGURANÇA NA ODONTOLOGIA-SAÚDE DO PACIENTE E DO
PROFISSIONAL DENTISTA 10
2.1.1 Agentes biológicos 16
2.1.2 Agentes químicos 18
2.1.3. Agentes físicos 19
2.1.4 Radiações Ionizantes 19
2.1.5 Radiação não ionizantes 20
2.2 NORMAS DE RADIOPROTEÇÃO NA ODONTOLOGIA 21
2.3 EFEITOS DA RADIAÇÃO NO ORGANISMO 24
2.4 RISCOS EM RADIODIAGNÓSTICO 26
3. DISCUSSÃO 28
4. CONCLUSÃO 31
5. REFERÊNCIAS 32
1. INTRODUÇÃO
A precaução em qualquer atividade sujeita à radiação ionizante é muito
importante, visto que as mesmas não são percebidas pelos sentidos humanos
e, qualquer que seja o nível de radiação envolvido no trabalho da radiologia
diagnóstica haverá o risco do desenvolvimento de algum dano biológico.
(MEZADDRI, 2002)
Os efeitos das interações das radiações ionizantes com as células
podem acontecer de forma direta, danificando uma macromolécula (DNA,
proteínas e enzimas, entre outras), ou de forma indireta, interagindo com o
meio e produzindo radicais livres. (NAVARRO, 2008)
Essas modificações celulares podem ser reparadas através da ação das
enzimas. Caso isso não ocorra, surgirão lesões bioquímicas que podem causar
danos como morte prematura, alteração no processo de divisão celular e
alterações genéticas. (STEVENS, 2001)
Os efeitos biológicos provocados pela interação das radiações
ionizantes com a matéria podem ser de dois tipos: determinísticos e
estocásticos. Os efeitos determinísticos acontecem quando a irradiação no
corpo, geral ou localizada, provoca mais morte celular do que é possível ser
compensada pelo organismo (limiar de efeitos clínicos). Acima desse limiar a
severidade do dano aumenta com a dose. Apesar de esses efeitos possuírem
caráter determinístico, podem ser reversíveis ou não. Também podem ser
entendidos como efeitos para os quais existe um limiar de dose absorvida
necessário para sua ocorrência e cuja gravidade aumenta com o aumento da
dose. (MEZADDRI, 2002)
O objetivo do presente estudo é analisar a importância da segurança na
radiologia odontológica.
Tendo como objetivos específicos:
• Estudar o referencial teórico das radiações ionizantes;
• Enfocar a importância de cuidados na utilização de radiação na
odontologia;
• Analisar a importância da segurança nos trabalhos utilizadores de
radiologia no campo da odontologia.
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 A SEGURANÇA NA ODONTOLOGIA-SAÚDE DO PACIENTE E DO
PROFISSIONAL DENTISTA
Embora seja um campo relativamente novo, a “biossegurança” não se
limita a ações de prevenção de riscos derivados apenas de uma atividade
específica; vai muito além. Configura-se como um conjunto de práticas e
técnicas de segurança e proteção que se estendem à área social e à área
ambiental, sem se descuidar da qualidade dos produtos. (ODA, 1998)
O conceito de biossegurança é cada vez mais difundido e valorizado, na
medida em que cresce o entendimento de que a responsabilidade do
profissional deve ir além dos cuidados com a sua própria saúde. Deve envolver
o zelo com a saúde e a integridade física de sua equipe, a preocupação com a
higienização do local de trabalho e a preservação e proteção do meio
ambiente. Tudo isto, sem perder de vista a qualidade dos produtos e serviços.
Todo este envolvimento, amplo e abrangente, confere a Biossegurança o
status de tema multidisciplinar. (MASTROENI, 2004)
Segundo Mastroeni (2004), nos últimos quarenta anos, o avanço da
genética possibilitou o que hoje chamamos de “era biotecnológica”, na qual a
ciência estabeleceu novas técnicas voltadas para o manuseio do código
genético, gerando e ampliando a tecnologia do DNA/RNA recombinante,
favorecendo a construção dos Organismos Geneticamente Modificados
(OGMs). Aliada à velocidade da evolução dos conhecimentos científico e
tecnológico, surgiu no meio científico a necessidade de um debate sobre a
natureza ética desses avanços e sobre a segurança de tais experimentos,
delineando-se assim, a primeira versão da biossegurança.
Na década de 70, a Convenção de Azilomar (Califórnia-EUA)
representou um marco para a divulgação e valorização do conceito de
biossegurança. Foi a primeira discussão da sociedade científica sobre a
engenharia genética e sobre os aspectos ligados à proteção dos pesquisadores
e do meio ambiente. (MEZADDRI, 2002)
Para Mastroeni (2004), nos anos 80, o impacto da AIDS, gerou a
preocupação com o manuseio de fluidos corpóreos contaminados e com o risco
de contaminação ocupacional, questões estas que deram a Biossegurança
maior amplitude e novos espaços de atuação, em especial no âmbito das
instituições de saúde pública.
No Brasil, a biossegurança recebeu formatação legal a partir da
promulgação da Lei de Biossegurança (Lei N.º 8.974, de 05 de janeiro 1995),
que trata da manipulação dos Organismos Geneticamente Modificados – OGM.
( ODA, 2000)
Em 2002, o então Ministro da Saúde, José Serra, por meio da Portaria
n.º 343/GM, de 19 de fevereiro de 2002, instituiu no âmbito do Ministério da
Saúde a Comissão de Biossegurança em Saúde, que tem entre suas
atribuições acompanhar a elaboração e a reformulação de normas de
biossegurança, bem como promover debates públicos sobre o tema. Apesar
de discreta, a criação da comissão representou ação significativa para ampliar
no país discussões que não se atenham apenas aos transgênicos, mas que
debatam as instituições que manipulam OGM e os riscos biológicos, químicos,
físicos, ergonômicos, radioativos e de acidentes que estão presentes em
hospitais, centros de saúde, laboratórios de saúde pública, laboratórios de
análises clínicas, instituições de ensino e pesquisa e indústrias. (ODA, 2000)
É importante ressaltar que, no ano 2000, o Programa de Multiplicadores
em Biossegurança Laboratorial, promovido pela Coordenação Geral de
Laboratórios (CGLAB) da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da
Saúde, realizou em Brasília o Curso de Biossegurança Laboratorial com um
representante dos Laboratórios Centrais de Saúde Pública do Brasil e dos
Centros de Referência. Em seguida, os multiplicadores, divididos por regiões,
formaram suas equipes em cursos também promovidos pela CGLAB e, a partir
daí, iniciou-se o processo de capacitação dos profissionais nos LACENS e
Centros de Referência do País. Em outubro de 2004, a CGLAB, em parceria
com a Fundação Oswaldo Cruz, iniciou o I Curso de Especialização em
Biossegurança em Laboratórios de Saúde Pública, com término previsto para
dezembro de 2005, o que representa um avanço das discussões relativas a
biossegurança na saúde pública e demonstra a preocupação do Ministério da
Saúde com o tema. (NAVARRO, 2008)
Os agentes biológicos representam o risco ocupacional mais antigo e o
mais comum nas atividades relacionadas ao trabalhado desenvolvido pelos
profissionais da área de saúde. O advento da Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida - AIDS aumentou consideravelmente a exposição desses
profissionais, pois é cada vez maior o número de indivíduos infectados com o
vírus da AIDS. (NAVARRO, 2008)
De acordo com Mastroeni (2004) os meios de transmissão dos agentes
biológicos são por contato direto ou indireto, por vetor biológico ou mecânico e
pelo ar, sendo as rotas de entrada por inalação, ingestão, penetração através
da pele e por contato pelas mucosas dos olhos, nariz e boca.
Além dos profissionais de saúde como patologistas, cirurgiões dentistas,
os que lidam com emergências e principalmente os que lidam com doenças
infecto- contagiosas, os profissionais que atuam em laboratórios recebendo e
manuseando matérias biológicos potencialmente contaminados estão expostos
a uma alta carga de agentes biológicos. (MEZADDRI, 2002)
Profissionais que cuidam da saúde dentária tem o potencial de transmitir
infecções para outros e também serem infectados durante o trabalho. Alguns
fatores próprios da profissão aumentam as chances de que tais fatos venham a
ocorrer, e estes fatores são: grande potencial de estímulo a sangramento,
geração de aerossóis através do uso de canetas de alta rotação, uso de
aparelhos utrasônicos e rotatividade dos instrumentos de atendimento, o que
leva ao contato com vários pacientes. De acordo com o exposto fica claro que
em odontologia as chances de infecção e contaminação cruzada são inúmeras
e a adoção de medidas que levam ao tratamento deste modo de infecção na
prática dentária de rotina é desejável, no intuito de que, os responsáveis por
equipes de saúde dentária tenham o dever de assegurarem que todas as
providências sejam tomadas para prevenir infecções no sentido de proteger
não só os pacientes, como a si próprio e a própria equipe. (MEZADDRI, 2002)
Devido a estas ocorrências é que foram criados as normas de
biossegurança, dentro dos consultórios odontológicos. (NAVARRO, 2008)
Chama-se de insalubres as atividades que, por sua natureza, condição
ou métodos de trabalho, expõem os empregados a agentes nocivos à saúde
acima dos limites de tolerância fixados no art. 189 e 190 da CLT. (NAVARRO,
2008)
A lei considera atividades ou operações perigosas todas aquelas que,
pela natureza ou métodos de trabalho, coloquem o trabalhador em contato
permanente com explosivos, eletricidade, materiais ionizantes, substâncias
radioativas, ou materiais inflamáveis, em condições de risco acentuado.
(NAVARRO, 2008)
Para inflamáveis, explosivos e radiações ionizantes: o adicional é 30%
sobre o salário básico, excluídas gratificações, prêmios e participação nos
lucros. Para eletricidade, de 30% sobre o salário recebido, no caso de
permanência habitual em área de risco, desde que a exposição não seja
eventual (pró-rata). A caracterização é feita por meio de perícia, a cargo do
médico ou de engenheiro do trabalho, segundo as normas do MTE.
(STEVENS, 2001)
A delegacia Regional do Trabalho é responsável pela fiscalização e
notificação das empresas quanto a essas operações insalubres. O art. 191 da
CLT reza que a empresa terá que o ambiente de trabalho torne-se menos
desfavorável ao trabalhador, adotando para tanto medidas para reduzir a
insalubridade aos limites de tolerância ou utilizar os equipamentos de proteção
individual. Pode-se dizer que a agressão do agente insalubre opera, segundo
Antônio Carlos Vendrame, de forma cumulativa e paulatina: "Cumulativa
porque, em sua grande maioria, os males que acometem os trabalhadores são
progressivos e irreversíveis. Paulatina, já que, exceto em intoxicações agudas,
o organismo do trabalhador vai sendo lesado aos poucos." (MEZADDRI, 2002)
O exercício do trabalho em condições insalubres assegura ao
trabalhador, segundo o art. 191 da CLT, o direito a um adicional de
insalubridade que será de 10%, 20% ou 40% do salário mínimo da região, de
acordo com o grau em que o caso se enquadram (mínimo, médio ou máximo).
(MEZADDRI, 2002)
Compete ao Ministério do Trabalho aprovar o quadro das atividades e
operações insalubres e adotar as normas sobre sua caracterização, os limites
de tolerância aos agentes agressivos, os meios de proteção e o tempo máximo
de exposição do empregado a esses agentes (art. 190 da CLT). Da mesma
forma, é de sua competência aprovar a regulamentação das atividades ou
operações perigosas que, por sua natureza ou métodos de trabalho impliquem
o contato permanente com inflamáveis ou explosivos em condições de risco
acentuado ( art. 193 da CLT). (MEZADDRI, 2002)
A insalubridade foi regulamentada pela Norma Regulamentadora No15,
por meio de 14 anexos.
NR15 - Atividades e Operações Insalubres: Descreve as atividades, operações e agentes insalubres, inclusive seus limites de tolerância, definindo, assim, as situações que, quando vivenciadas nos ambientes de trabalho pelos trabalhadores, ensejam a caracterização do exercício insalubre, e também os meios de proteger os trabalhadores de tais exposições nocivas à sua saúde. A fundamentação legal, ordinária e específica, que dá embasamento jurídico à existência desta NR, são os artigos 189 e 192 da CLT. (MEZADDRI, 2002)
Os Equipamentos de Proteção Individual ( EPIs) foram regulamentados
na Norma regulamentadora de No 06. (MEZADDRI, 2002)
Limite “de Tolerância -” é a concentração ou intensidade máxima ou
mínima, relacionada como a natureza e o tempo de exposição ao agente, que
não causará dano à saúde do trabalhador, durante a sua vida laboral."
(MEZADDRI, 2002)
Os agentes classificam-se em: químicos, exemplo chumbo; físicos,
exemplo calor; e biológicos; exemplo doenças infecto-contagiosas.
(MEZADDRI, 2002)
A promoção da saúde no ambiente de trabalho inclui a realização de
uma série de políticas e de atividades nesses locais. Ações envolvendo os
empregadores e os trabalhadores em todos os níveis hierárquicos favorecem a
produtividade e a competitividade das empresas e contribuem para o
desenvolvimento económico e social dos países. (STEVENS, 2001)
Conseqüentemente, as intervenções que correspondem à promoção da
saúde podem incluir atividades nas seguintes áreas: construção de políticas
públicas em saúde do trabalhador; definições de diretrizes operacionais por
parte de todos os atores sociais interessados em fomentar, promover e
proteger a saúde dos trabalhadores por meio de expedição de normas,
regulamentos, plantas e de programas que os conduzam à organização da
participação do trabalhador e da comunidade; identificação de riscos
relacionados com as atividades laborais; construção de protocolos de
promoção de saúde, a serem seguidos por todos os grupos sociais envolvidos
nesse contexto etc. (STEVENS, 2001)
Em 16/9/65, foi editada pelo Ministério do Trabalho a Portaria 491,
atualizando os "quadros de atividades e operações insalubres" então vigentes.
Esses quadros, em número de 11, especificavam os graus (mínimo, médio e
máximo) de atividades e operações as quais eram executadas com exposição
aos diversos agentes - físicos, químicos e biológicos - que no entendimento do
Ministério do Trabalho, davam margem a existência de insalubridade . (VINHA,
2002)
A caracterização e classificação da insalubridade era de
responsabilidade dos engenheiros e médicos do Ministério do Trabalho e
levada a efeito por simples inspeção nos locais de trabalho. Nessas inspeções
não eram utilizados critérios de avaliação quantitativa, mesmo porque, à época,
no Brasil se carecia de critérios técnicos, especificados em diplomas legais,
para esse tipo de avaliação. (AZEVEDO, 2006)
Os quadros dividiam os agentes em grupos conforme suas
características - físicas, químicas ou biológicas, ou conforme a execução de
determinadas atividades laborais (sem especificação direta dos agentes
responsáveis). (MEZADDRI, 2002)
A Lei 6.514/77 modificou o Cap V da CLT e, conforme a redação dada
ao art. 189, a apreciação da insalubridade passou a vincular-se aos conceitos
de limites de tolerância adaptados de valores constantes de relações (TLV)
utilizados pela ACGIH. (STEVENS, 2001)
Embora tendo sido essa a determinação legal, a DNSHT do Ministério
do Trabalho a falta de melhor embasamento, utilizou-se da revogada Portaria
491 para definir, através dos anexos da Portaria 3214/78 os agentes e
atividades passíveis de caracterizar a insalubridade. (MEZADDRI, 2002)
Os quadros constantes da Portaria 491 foram re-agrupados, separando-
se os agentes que, segundo os critérios vigentes à época, poderiam ser
avaliados quantitativamente, durante a inspeção aos locais de trabalho, das
atividades não passíveis de mensuração, as quais se aplicaria a simples
inspeção dos locais de trabalho. ( STEVENS, 2001)
No que tange aos agentes químicos, criou-se o Anexo 11 (agentes
químicos com limites de tolerância) e anexo 12 ( poeiras de sílica e asbestos) .
O restante, compreendendo atividades e operações (sem especificação
direta dos agentes químicos envolvidos) e alguns agentes químicos cujos
limites de tolerância não eram conhecidos à época, foi arrolado no Anexo 13 da
NR 15. (MEZADDRI, 2002)
No entanto, é fundamental entender que essa NR é ordenada de forma
lógica, sendo composta de uma parte geral que enfoca a uniformização dos
princípios que regem a caracterização da insalubridade e de anexos, que
considerando a diversidade da matéria técnica envolvida, aborda cada um dos
agentes ou atividades e operações que apresentam a probabilidade de
provocar agravos de forma própria e específica. (NAVARRO, 2008)
2.1.1. Agentes biológicos
A legislação relacionou e definiu os percentuais devidos no exercício de
atividades que envolvem agentes biológicos. ( NAVARRO, 2008)
A insalubridade será caracterizada pela avaliação qualitativa, do
seguinte modo:
Insalubridade de Grau Máximo (40%)
Trabalhos ou operações, em contato permanente, com:
• pacientes em isolamento por doenças infecto-contagiosas, bem
como objetos de seu uso, não previamente esterilizados;
• carnes, glândulas, vísceras, sangue, ossos, couros, pêlos e dejeções
de animais portadores de doenças infecto-contagiosas (carbunculose,
brucelose, tuberculose);
• esgotos (galeria e tanques); e
• lixo urbano (coleta e industrialização).
• Insalubridade de Grau Médio (20%)
• Trabalhos e operações em contato permanente com pacientes,
animais ou com material infecto-contagiante, em:
• hospitais, serviços de emergência, enfermarias, ambulatórios, postos
de vacinação e outros estabelecimentos destinados aos cuidados da
saúde humana (aplica-se unicamente ao pessoal que tenha contato com
os pacientes, bem como aos que manuseiam objetos de uso desses
pacientes, não previamente esterilizados);
• hospitais, ambulatórios, postos de vacinação e outros
estabelecimentos destinados ao atendimento e tratamento de animais
(aplica-se apenas ao pessoal que tenha contato com tais animais);
• contato em laboratórios com animais destinados ao preparo de soro,
vacinas e outros produtos;
• laboratórios de análise clínica e histopatologia (aplica-se tão-só ao
pessoal técnico);
• gabinetes de autópsias, de anatomia e histoanatomopatologia (aplica-
se somente ao pessoal técnico);
• cemitérios (exumação de corpos);
• estábulos e cavalariças; e
• resíduos de animais deteriorados. (STEVENS, 2001)
Contato permanente com pacientes, animais ou material infecto-
contagiante é o trabalho resultante da prestação de serviço contínuo e
obrigatório, decorrente de exigência firmada no próprio contrato de trabalho,
com exposição permanente aos agentes insalubres. (MEZADDRI, 2002)
2.1.2. Agentes químicos
A preocupação em evitar o surgimento de doenças decorrentes da
exposição dos indivíduos a agentes químicos no ambiente de trabalho
conduzir à tomada de medidas de prevenção. Estas são a base da
monitorização biológica e consistem em verificar se a concentração destes
agentes ou de seus metabólitos no organismo dos trabalhadores esta dentro
dos níveis estabelecidos por órgãos governamentais ou pela comunidade
científica. (VINHA, 2002)
Os indicadores biológicos de exposição e os índices biológicos máximos
permitidos são determinados por meio de estudos epidemiológicos,
experimentais e casos clínicos. (NAVARRO, 2008)
No Brasil, a Norma Regulamentada n.º 7 (NR-7) e a Portaria n.º 24 de
29 de dezembro de 1994 da Secretaria de Segurança e Saúde no Trabalho,
estabelecem os parâmetros biológicos para controle da exposição a agentes
químicos. Conforme esta Portaria todos os empregados e instituições que
admitam trabalhadores como empregados são obrigados a elaborar e
implementar o Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO).
O referido programa tem por objetivo promover e preservar a saúde dos
trabalhadores. (STEVENS, 2001)
Esta monitorização biológica complementa o monitoramento ambiental e
a vigilância à saúde, considerando-se que determina a exposição global
diretamente no indivíduo e detecta efeitos precoces e reversíveis,
proporcionando uma melhor estimativa de risco. ( AZEVEDO, 2006)
2.1.3. Agentes físicos
Os agentes físicos, presentes em ambiente de trabalho, são de diversas
naturezas e, entre eles, destacam-se o ruído, o calor, o frio, as vibrações, as
pressões anormais, as radiações ionizantes e as radiações não ionizantes.
(MEZADDRI, 2002)
O ruído, a uma intensidade maior que o permitido pela legislação
brasileira, causa, aos operários expostos durante longo tempo, a perda total ou
parcial e irreversível da audição. (MEZADDRI, 2002)
Quanto maior a intensidade do ruído, bem como a suscetibilidade
individual (indivíduos mais sensíveis ao agente), mais cedo aparece a surdez
profissional . Inicialmente, o indivíduo tem a audição afetada para a percepção
de sons muito agudos (4.000 Hz) e, portanto, não chega a ter perturbada a
comunicação verbal (feita entre 500 a 2.000 Hz), mas, persistindo a exposição,
haverá também comprometimento das freqüências importantes para a
comunicação oral e, portanto, com grande e irreversível prejuízo para o
indivíduo. ( STEVENS, 2001)
O controle médico deve ser feito por meio do exame audiometrico pre-
admissional e periódico, para diagnóstico precoce da lesão auditiva, visando,
portanto, impedir que a exposição continue por mais alguns anos e acabe por
resultar numa surdez total. (MEZADDRI, 2002)
2.1.4. Radiações Ionizantes
As radiações Ionizantes são tipos de energia, emitidas e propagadas em
forma de ondas eletromagnéticas que possuem alta energia e que, como
decorrência, podem retirar elétrons das camadas eletrônicas mais externas dos
átomos e moléculas dos corpos com os quais interagem. Essas radiações
possuem alta freqüência e portanto baixo comprimento de onda.Ao interagirem,
transformam os átomos ou moléculas em íons, ao contrário de outras formas
de energia como, por exemplo, a luz, o infra vermelho e a micro onda que
apenas possuem a capacidade de excitar os átomos sem alterar suas
estruturas eletrônicas. Como decorrência dessa alta capacidade energética
podem ser responsáveis por graus diferenciados de agravos a saúde e a
integridade dos seres vivos. Daí o enfoque dado na legislação de
Periculosidade e Insalubridade para esse tipo de radiações. (VINHA, 2002)
As radiações ionizantes não são, principalmente quando utilizadas em
apoio a indústria,(onde são de alta importância tanto para execução de ensaios
não destrutivos como no controle da produção através de medidores
radiativos), fonte causadora de catástrofes,quando utilizados dentro dos
procedimentos técnicos preconizados principalmente nas Normas da Comissão
Nacional de Energia Nuclear.Como quaisquer outros agentes (químicos físicos
ou biológicos) que podem afetar o homem, também as radiações ionizantes,
quando utilizadas ao arrepio das Normas de Segurança podem causar
Insalubridade ou se caracterizar como agentes potencialmente perigosos1.
2.1.5. Radiação não ionizantes
As radiações de freqüência igual ou menor que a da luz (abaixo,
portanto, de 8x1014Hz (luz violeta) são chamadas de radiações não ionizantes.
Geralmente a faixa de freqüência mais baixa do UV (UV-A ou UV próximo)
também é considerada não ionizante ainda que ela e até mesmo a luz pode
ionizar alguns átomos. (VINHA, 2002)
Elas não alteram o átomos mas ainda assim, algumas, podem causar
problemas de saúde. ( STEVENS, 2001)
Está demonstrado, por exemplo, que as microondas podem causar, além
de queimaduras, danos ao sistema reprodutor. Existem também estudos sobre
danos causados pelas radiações dos monitores de computador CRT (Cathode
Ray Tube, Tubo de Raios Catódicos) por radiações emitidas além da radiação
X, celulares, radiofreqüências, e até da rede de distribuição de 60Hz.2
1SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENGENHARIA DE SEGURAÇAS OBES. http://www.sobes.org.br/Figuras/radioion.pdf. Acesso em janeiro de 2010. 2 Radiação não ionizante. http://www.saudeetrabalho.com.br/t-riscos. Físicos_radiacoes_nao_ionizantes.php. Acesso em fevereiro de 2009.
A radiação não ionizante é absorvida por várias partes celulares, mais o
maior dano ocorre nos ácidos nucléicos, que sofrem alteração de suas
pirimidas. Formam-se dímeros de pirimida e se estes permanecem (não ocorre
reativação), a réplica do DNA pode ser inibida ou podem ocorrer mutações.
(VINHA, 2002)
2.2. NORMAS DE RADIOPROTEÇÃO NA ODONTOLOGIA
A precaução em qualquer atividade sujeita à radiação ionizante é muito
importante, visto que as mesmas não são percebidas pelos sentidos humanos
e, qualquer que seja o nível de radiação envolvido no trabalho da radiologia
diagnóstica haverá o risco do desenvolvimento de algum dano biológico. (
MASTROENI, 2004)
Os serviços de radioterapia respondem por procedimentos terapêuticos
essenciais para o câncer, uma das principais causas de morbidade e
mortalidade populacional. Apesar de sua importância no sistema de saúde e do
seu potencial de risco pelo uso da radiação ionizante, poucos estudos têm sido
dedicados a eles. Neste estudo foram avaliadas as conformidades às normas
técnicas de proteção radiológica dos serviços de radioterapia do Estado de São
Paulo, Brasil. Foram estudados 49 serviços de radioterapia em 2000, por meio
de entrevistas com seus responsáveis. Foram desenvolvidas tipologias de
desempenho baseadas em variáveis de estrutura e processo, e realizada
análise comparativa dos resultados encontrados nos serviços. Foram
observadas diferenças importantes nos serviços quanto à posição no sistema
de saúde, nível de complexidade e distribuição geográfica, com desempenho
médio melhor para as condições estruturais e desempenho muito inadequado
na proteção ao paciente, apontando para a necessidade de uma vigilância
sanitária mais efetiva. (STEVENS, 2001)
Procedimentos de proteção radiológica ou de radioproteção têm como
objetivo proteger o ser humano dos efeitos nocivos da radiação ionizante para
que ele possa usufruir dos benefícios dessa radiação com segurança.
(MEZADDRI, 2002)
Os perigos da radiação são conhecidos praticamente desde que se
começou a usá-la na indústria e medicina. Foi a partir da experiência adquirida
ao longo desses anos que desenvolveu-se e continua-se a desenvolver as
normas que regulamentam o uso das radiações nos diferentes campos.
(NAVARRO, 2008)
As guerras mundiais contribuíram para o desenvolvimento dos
procedimentos radioproteção, porém a um alto custo humano devido à elevada
exposição de alguns grupos à radiação. Durante a Primeira Guerra Mundial,
apesar do conhecimento que já se tinha dos efeitos da exposição à radiação,
muitos casos de leucemia devido a alta exposição à radiação em hospitais e
indústrias foram relatados. A construção do primeiro reator nuclear, em 1942, e
os testes e usos de bombas nucleares durante a Segunda Guerra Mundial
ofereceram várias oportunidades de estudo dos efeitos da exposição
controlada e acidental à radiação. (NAVARRO, 2008)
Organizações nacionais e internacionais determinam normas de
segurança e padrões de proteção radiológica visando a segurança daqueles
que trabalham com radiação e do público em geral. Uma das organizações
internacionais mais importantes é a Comissão Internacional de Proteção
Radiológica (ICRP - International Comission on Radiation Protection) criada
ainda no início do século XX. No Brasil o órgão responsável pela
regulamentação e padronização de normas é a Comissão Nacional de Energia
Nuclear (CNEN). (MEZADDRI, 2002)
Existem normas específicas de proteção radiológica para um serviço de
radioterapia. O principal instrumento de implementação de um programa de
proteção radiológica em um serviço de radioterapia é o plano de radioproteção.
O plano de radioproteção da instituição abrange diversos aspectos, desde
metodologias de monitoração ambiental e individual e controle de qualidade
dos equipamentos a procedimentos para situações de emergência e
atualização de funcionários, entre outros. (MEZADDRI, 2002)
Em todo serviço de radioterapia deve haver um físico responsável pela
proteção radiológica. O físico responsável deve elaborar o plano de
radioproteção da instituição, a ser submetido à aprovação da CNEN.
(NAVARRO, 2008)
Importante salientar que alguns "mitos" adquiridos quanto a radiação x
devem ser quebrados. Freqüentemente se ouve falar que não se pode utilizar
espelhos no local onde o aparelho de raios x estão instalados, bem como o
medo de ficar na mesma sala durante o disparo dos raios x, mesmo quando se
utiliza o biombo de proteção, por achar que a radiação fará curva e alcançará o
operador. (ROMÉRIO, 2002)
Estes fatos podem ser desmistificados quando recorremos aos princípios
fundamentais dos raios x, que provam que os raios-x não sofrem reflexão,
refração ou difração em situações normais, bem como caminham em linha reta
não fazendo curva. Uma dúvida freqüente por parte dos pacientes é o medo de
entrar em uma sala de raios-x ou em um ambiente que faz o uso deste, em
decorrência de achar que o ambiente está "contaminado" ou "carregado" de
radiação. Este fato não existe, visto que a radiação utilizada em nossos
consultórios é classificada como eletromagnética e só haverá produção de
radiação quando o aparelho for acionado. (STEVENS, 2001)
Segundo a ANVISA (2010), uma questão que deve ser observada é o
uso de exames radiográficos em pacientes que estão no período gestacional. É
muito importante neste caso o uso do bom senso e a avaliação do custo-
benefício. Todo paciente pode ser radiografado, porém deve-se evitar o uso de
radiação nos 3 primeiros meses de gestação, por ser o período de maior
atividade mitótica.
2.3 EFEITOS DA RADIAÇÃO NO ORGANISMO
A radiação provoca efeitos deletérios ao organismo, independentemente
da quantidade de exposição. Obviamente, uma pequena quantidade de
radiação não será suficiente para provocar uma manifestação clínica ou
genética, mas certamente provocará uma reação celular com quebra e
desorganização de moléculas (ROMÉRIO, 2002)
Desconhece-se com certeza os efeitos biológico da radiação para
pequenas doses tanto para desenvolver uma lesão (nível somático), como para
provocar mutação (nível genético). Em nível somático, ocorre destruição de
tecidos em que a radiossensibilidade é maior, como o tecido vascular, sexual e
oftálmico. Em nível genético, as mutações ocorrem por quebras de
cromossomos que contêm os gens, ocorrendo reorganização aleatória e
alterando o padrão hereditário (WHITE et al 1995).
Como proteção deve-se lançar mão de dispositivos que diminuam a
incidência de radiação sc bre o paciente, o cirurgião dentista, a área do
consultório e regiões vizinhas. Para o paciente temo filtração e colimação dos
feixes, filmes ultra rápidos, cilindros abertos, avental de chumbo e cola de
tireóide (FREITAS, 1992; GOAZ; WHITE5, 1995). O Emprego de técnicas
seguras, como a periapica pelo paralelismo, por exemplo, diminui o risco de
repetições e fornece exames de excelente qualidade, sendo portanto um
eficiente meio de proteção (WHITE et al, 1995 ). O profissional também se
beneficia de todos os dispositivos de proteção, mas ainda assim deve se
proteger com biombos de chumbo distância de no mínimo 1,80 m do cabeçote
do aparelho de raios-x e jamais segurar o filme n boca do paciente.
(ROMÉRIO, 2002)
As áreas anexas à sala onde está o aparelho c raios-x também devem
ser protegidas com pari desde pelo menos meio tijolo compacto revestido de
barita (composição mineral que contém um elemento de alto número atômico, o
Bário ). Divisoras e portas devem ter revestimento de chumbo, as portas
visores plumbíferos. Janelas que dão acesso a áreas em que ocorrem trânsito
de pessoa devem ser removidas. (ROMÉRIO, 2002)
Obviamente a correta manutenção do aparelho de raios-x é
extremamente importante para segurança dos seus operadores, tanto no
sentido de diminuir a dose de radiação secundária como no sentido de receber
uma descarga elétrica altíssima, uma vez que esta radiação é produzida por
correntes elétricas de no mínimo 50.000 Volts. Qualquer relato de vazamento
de óleo da cabeça do aparelho é motivo para que este não seja mais utilizado
enquanto não for realizada uma revisão. (WHITE et al, 1995 )
Segundo Mezaddri (2002) pode-se definir programa de garantia de
qualidade como procedimentos que visam assegurar a máxima qualidade das
imagens radiográficas com uma maior proteção do paciente. Neste sentido, foi
realizado um estudo, em 70 aparelhos de raios X odontológicos, na cidade de
Itajaí (SC), com objetivo de verificar a taxa de Kerman no ar, sua
reprodutibilidade e sua linearidade com o tempo de exposição. Também,
analisar três tempos de exposição (0.3; 0.5 e 0.8 s) com escala de densidade,
escolhendo aquele que correspondeu como sendo o melhor. Utilizou-se como
instrumento de medida uma caneta dosimétrica Victoreen, modelo 8621, um
cronômetro digital mRA, modelo CQ-01 e um dispositivo de alumínio puro
constituído de 8 degraus. Apenas 6,5 por cento dos equipamentos não
apresentaram reprodutibilidade da taxa de Kerma no ar. Constatou-se que o
melhor tempo de exposição nominal foi de 0.3 s. Os resultados obtidos
mostraram que os valores de tempo de exposição, utilizados pela maioria dos
profissionais, poderiam ser reduzidos, sem perda de qualidade de imagem. (AU
MEZADDRI, 2002)
Navarro (2008) estudou as condições de funcionamento e radioproteção
dos aparelhos de raios X em consultórios odontológicos localizados nas
cidades de Palmas e Gurupi (TO) foram avaliados 100 aparelhos radiográficos
por meio de equipamento de medição específico Nero 4000M+ e aplicado
questionário aos profissionais levando em consideração os padrões de
confecção de imagens, processamento e radioproteção. Um segmento
posterior de uma mandíbula macerada com simulador de tecidos moles foi
utilizado para obtenção de imagens dos aparelhos avaliados em diferentes
tempos de exposição com filmes E-speed e processados automaticamente.
Essas imagens foram avaliadas por radiologista devidamente calibrado e
escolhida de forma subjetiva a que apresentasse padrões de contraste e
densidades médias ótimas para comparação com as imagens obtidas pelos
profissionais. Em seus estudos, constatou-se que houve diferenças
estatisticamente significativas (p< 0,05) entre as variáveis que correspondiam
ao tempo de exposição utilizado pelo profissional (TE) e reprodutibilidade do
tempo de exposição (RTE); tempo de exposição utilizado pelo profissional (TE)
e tempo de exposição ótimo (TEO); dose de radiação no tempo de exposição
utilizado pelo profissional (DP) e dose de radiação no tempo de exposição
ótimo (MEZADDRI, 2002)
Por meio dos dados obtidos, associados às respostas dos questionários
aplicados aos profissionais conclui-se que os profissionais das cidades de
Palmas e Gurupi (TO) não conhecem tecnicamente os quesitos necessários
para a prática de radiologia de boa qualidade em consultórios odontológicos e
que tal fato está influenciando diretamente na dose de radiação desnecessária
ao paciente e ao profissional que não se protege de forma adequada.(
NAVARRO, 2008)
2.4. RISCOS EM RADIODIAGNÓSTICO
Tanto os raios X como as radiações provenientes dos elementos
radioativos possuem energia suficiente para ionizar os átomos. Por isso são
chamados de radiações ionizantes. Estas são de origem nuclear, como as
radiações a, b e g (alfa, beta e gama) ou de procedência atômica, ou seja, as
que são produzidas pelas interações com os átomos, como é o caso dos raios
X. Chama-se atenção ao fato de que as radiações ionizantes provêm de fontes
naturais ou artificiais. As fontes naturais de radiação incluem os raios cósmicos,
a radiação terrestre e os radionuclídeos, presentes de maneira natural no corpo
humano. O radônio, por exemplo, é um gás radioativo produzido pelo
decaimento natural do urânio. Materiais de construção, a exemplo de concreto
e tijolo, contêm radônio, elemento emissor de partículas alfa que se alojam
principalmente no tecido pulmonar, podendo causar danos à saúde humana.
(NAVARRO, 2008)
Cita-se que os efeitos das interações das radiações ionizantes com as
células podem acontecer de forma direta, danificando uma macromolécula
(DNA, proteínas e enzimas, entre outras), ou de forma indireta, interagindo com
o meio e produzindo radicais livres. Essas modificações celulares podem ser
reparadas através da ação das enzimas. Caso isso não ocorra, surgirão lesões
bioquímicas que podem causar danos como morte prematura, alteração no
processo de divisão celular e alterações genéticas.(ODA, 1998)
Os efeitos biológicos provocados pela interação das radiações
ionizantes com a matéria podem ser de dois tipos: determinísticos e
estocásticos. Os efeitos determinísticos acontecem quando a irradiação no
corpo, geral ou localizada, provoca mais morte celular do que é possível ser
compensada pelo organismo (limiar de efeitos clínicos). Acima desse limiar a
severidade do dano aumenta com a dose. Apesar de esses efeitos possuírem
caráter determinístico, podem ser reversíveis ou não. Também podem ser
entendidos como efeitos para os quais existe um limiar de dose absorvida
necessário para sua ocorrência e cuja gravidade aumenta com o aumento da
dose. Nessa esfera, os efeitos estocásticos acontecem quando a irradiação no
corpo humano, geral ou localizada, provoca menos morte celular do que é
possível ser compensada pelo organismo. A morte de algumas células pode
não causar dano algum, e a modificação de uma única célula pode provocar
um câncer. Esse tipo de efeito possui caráter probabilístico.(ODA, 1998)
Nesse caso, o aumento da dose provoca um aumento de probabilidade
do dano e não da severidade do dano. Para a ocorrência desses efeitos não
existe um limiar de dose. A probabilidade de que ocorram é uma função desta,
no entanto a gravidade dos efeitos independe da dose. ( NAVARRO, 2008)
3. DISCUSSÃO
Estudos de Silveira et al. ( 2005) apud Navarro ( 2008), mostraram uma
maior efetividade do programa no controle das conformidades com as
dimensões estruturais, com valores mais elevados de adequação nos serviços,
o que pode ser conseqüência da ênfase que elas têm na regulação sanitária
nacional vigente. Os valores de adequação são mais baixos para os
procedimentos relativos à rotina diária dependentes da conduta profissional e
que demandam, para serem seguidos pelos serviços, uma maior freqüência de
supervisões e fiscalização sanitária. A proteção radiológica do paciente se
constituiu na dimensão mais crítica, com valores de adequação muito baixos
em um grande número de serviços, sugerindo a necessidade de uma mudança
na atuação das duas entidades responsáveis pela fiscalização dos serviços de
radioterapia, CNEN e Vigilância Sanitária.( NAVARRO, 2008)
Silveira et al. (2005) apud Navarro ( 2008), demonstrou também que,
apesar de se tratar de um setor altamente especializado e com elevada
densidade tecnológica, há um processo predatório em curso pelo número
insuficiente de serviços, excessiva demanda de pacientes e profissionais com
múltiplas jornadas e responsabilidades técnicas, igualando-se nestes aspectos
a outros setores especializados que compõem o sistema de saúde. Afirmando-
se que a maior parte dos serviços vincula-se ao SUS, a metodologia
desenvolvida para a avaliação das conformidades poderia ser de utilidade na
atuação das entidades responsáveis pelo credenciamento e fiscalização dos
serviços. A classificação em tipologias de conformidades Alta, Média e Baixa
mostra-se com potencial utilidade também para o monitoramento dos serviços,
tanto para o acompanhamento dos valores máximos que cada estabelecimento
pode alcançar, quanto para identificar, no conjunto dos serviços, o impacto das
políticas assistenciais no seu desempenho.
Assim sendo, os resultados encontrados colocam uma questão nuclear
para a regulação sanitária em seu objetivo de prevenção de riscos e promoção
da saúde: qual a relação entre as conformidades observadas, ou a ausência
delas, e o risco sanitário? Que danos podem ocorrer ou estão ocorrendo em
pacientes, trabalhadores e público/vizinhança nos serviços que funcionam com
menos de 50,0% dos itens em conformidade com a legislação? Essas questões
indicam a necessidade de estudos adicionais, para que se possa verificar se o
controle sanitário proposto (porém exercido de forma incompleta), que se apóia
fundamentalmente na análise de dimensões de estrutura e processo nos
serviços, permite efetivamente a obtenção dos resultados desejados, a garantia
da saúde da população. (MEZADDRI, 2002)
Segundo a (ANVISA, 2010), o primeiro passo para quem temou irá
adquirir um aparelho de raios-x para seu consultório é conhecer a portaria 453
da Vigilância Sanitária que rege a regulamentação das diretrizes básicas em
radiodiagnóstico médico e odontológico no Brasil, que está disponível na
Internet no site: www.anvisa.gov.br. Dentro das regulamentações da portaria
453 podemos destacar alguns itens fundamentais:
A sala para a instalação do equipamento de radiografia intra-oral deve
apresentar a dimensão suficiente para permitir que o operador mantenha-se a
uma distância do cabeçote de raios-x de, pelo menos, 2 metros;- Não há
necessidade de utilizar Barita ou Chumbo para a proteção das paredes e das
portas do consultório quando forem utilizados somente os aparelhos
radiográficos intra-orais;
Se a carga de trabalho for intensa com o aparelho de raios-x é
importante a confecção de uma barreira protetora com equivalência de, pelo
menos, 0.5 mm de chumbo para o operador manter-se atrás no momento do
disparo dos raios-x;
Prover vestimentas de proteção individual para a proteção dos
pacientes e de eventuais acompanhantes de no mínimo 0,25 mm de chumbo;
A presença de acompanhantes durante os procedimentos radiológicos
somente é permitida quando sua participação for imprescindível;
O aparelho de raios-x deve apresentar certificação de blindagem do
cabeçote quanto à radiação de fuga; A tensão do tubo de raios-x deve ser
preferencialmente maior que 60 kVp; O sistema de controle da duração da
exposição deve ser do tipo eletrônico e não deve permitir exposição superior a
5 segundos;
O cabo do botão disparador deve permitir que o operador fique a uma
distância de pelo menos 2 metros do aparelho de raios-x;
É proibido o uso de sistemas de acionamento de disparos com retardo.
Este tipo de acionamento era muito comum em aparelhos antigos e devem ser
substituídos o mais rápido possível. ( MASTROENI, 2004)
4. CONCLUSÃO
Conclui-se com este estudo que a precaução em qualquer atividade
sujeita à radiação ionizante é muito importante, visto que as mesmas não são
percebidas pelos sentidos humanos e, qualquer que seja o nível de radiação
envolvido no trabalho da radiologia diagnóstica haverá o risco do
desenvolvimento de algum dano biológico.
Assim sendo, os estudos do campo da radioproteção estão relacionados
à proteção da saúde humana e aos efeitos nocivos das radiações ionizantes.
Suas bases teóricas devem incluir necessariamente julgamentos sociais e
técnicos, pois o principal objetivo é estabelecer as razões que justifiquem o uso
benéfico das radiações. Assim, não podem ser conduzidas apenas por
considerações científicas. A radioproteção deve prevenir a ocorrência dos
efeitos determinísticos e reduzir os efeitos estocásticos.
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