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A implementação do teste molecular para diagnóstico da tuberculose pulmonar no Brasil: um estudo de caso [Document Subtitle]

Ezio Tavora dos Santos Filho

Ezio Távora dos Santos Filho, MSc Mauro Niskier Sanchez, MSc, PhD

A implementação do teste molecular para diagnóstico da tuberculose pulmonar no Brasil: um estudo de caso

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Os autores Ezio Távora dos Santos Filho é advogado de formação (UERJ, OAB-RJ, 1991) e tem mestrado em Relações Internacionais pelo Instituto de Relações Internacionais (IRI) da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC). Atualmente é doutorando em Clínica Médica no Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), sendo bolsista de doutorado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), agência do Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação (MCTI) e também bolsista do Programa de Doutorado Sanduíche no Exterior (PDSE) da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), fundação do Ministério da Educação (MEC), para estágio no National Institute for Health Innovation (NIHI) da School of Population Health da University of Auckland, Nova Zelândia (2013-14). Ezio Távora, ativista em aids desde o final dos anos 1980, foi receptor do primeiro prêmio comunitário concedido pela International AIDS Society (IAS) por sua contribuição à organização da Conferência Mundial de Aids de Genebra (1998). Dedica-se à mobilização social em tuberculose no Brasil e no exterior desde 2002. Atuou como membro da Delegação das Comunidades Afetadas junto ao Conselho Diretivo do Fundo Global contra a Aids, a Tuberculose e a Malária (FGATM) e serviu como Vice-Presidente do Mecanismo Coordenador de País entre 2005 e 2007. Foi membro do Conselho Diretivo do Stop TB Partnership entre 2006 e 2009, do Comitê Técnico Assessor (CTA) do Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) até 2011, e do Comitê Luz Verde Regional (rGLC) da Organização Pan Americana de Saúde (OPAS) até 2012. Coordenou o Componente de Mobilização Social da Rede Brasileira de Pesquisas em Tuberculose (REDE TB) entre 2006 e 2013 e é membro dos Comitês de Acompanhamento em Pesquisa (CCAP) Global em TB (Global TB CAB) e do Consórcio de Pesquisas em Tuberculose (TBTC) do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dos EUA. Ezio Tavora dos Santos Filho participou do Comitê Consultivo do Projeto de Inovação no Controle da Tuberculose (InCo.TB) desde seu início Ezio Tavora foi diagnosticado com HIV em 1985 e superou dois episódios com tuberculose pulmonar e ganglionar em 2002 e 2004.

Mauro Niskier Sanchez é Médico Veterinário pela Universidade Federal Fluminense (UFF, 1992), e Epidemiologista com Mestrado pela Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) da FIOCRUZ (1995). Possui o título de Doutor pela School of Hygiene and Public Health da Johns Hopkins University (JHU, 2002). Atua na área de HIV e aids e da co-infecção TB/HIV desde o seu doutorado, tendo sido consultor nas áreas de epidemiologia e pesquisa da então Coordenação Nacional de DST e Aids do Ministério da Saúde, entre 2002 e 2005. Foi Epidemiologista e Diretor Científico do escritório do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) do governo dos Estados Unidos em Moçambique, na vigência do Plano Emergencial para a Aids do Governo Americano (President's Emergency Plan for AIDS Relief, PEPFAR), entre 2005 e 2009. Atuou como consultor na área de pesquisa e cooperação internacional do Programa Nacional de Controle da Tuberculose entre 2009 e 2011. Entre 2010 e 2011 foi fellow em pesquisa operacional da International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (the Union), tendo participado com destacado mérito no curso de pesquisa operacional do Centre for Operational Research, em Paris, com publicações em periódicos indexados na área. Em Janeiro de 2011 ingressou como Professor Adjunto de Epidemiologia no Departamento de Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília (UnB), cargo que ocupa até o presente momento. Na UnB participa de projetos de pesquisa na área de tuberculose com financiamento da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) e da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE), com ênfase na relação entre suporte social e desfechos de tratamento de TB, geoprocessamento e custo-efetividade de estratégias voltadas para populações vulneráveis. Também participa de diversas atividades de capacitação em epidemiologia e análise de dados em parceria com os níveis local e central (SES-DF e Ministério da Saúde).


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Índice

OS AUTORES ....................................................................................................................................... 2

ÍNDICE ................................................................................................................................................... 3

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS ........................................................................................... 4

RESUMO EXECUTIVO ....................................................................................................................... 8

APRESENTAÇÃO .............................................................................................................................. 12

METODOLOGIA ................................................................................................................................ 13

CENÁRIO EPIDEMIOLÓGICO ........................................................................................................ 14

INTRODUÇÃO ................................................................................................................................... 15

FORMATO DESTE RELATÓRIO ................................................................................................... 16

1. O CONTEXTO E A PREPARAÇÃO DO ESTUDO PILOTO ................................................... 16 1.1. BREVE CONTEXTO HISTÓRICO ..............................................................................................................16 1.2. ARTICULAÇÃO DOS ATORES EM TORNO DE INTERESSES COMUNS ..................................................18 1.3. FATORES DIFERENCIAIS DO PROJETO PILOTO ....................................................................................22

2. A REALIZAÇÃO DO ESTUDO PILOTO E DOS ESTUDOS CORRELATOS ....................... 25 2.1. MODELO E CENÁRIO DO ESTUDO PILOTO ...........................................................................................25 2.2. ALGORITMO DO ESTUDO PILOTO .........................................................................................................26 2.3. DESFECHOS ESPERADOS ........................................................................................................................26 2.4. ESCOLHA PELOS SERVIÇOS DE ATENÇÃO BÁSICA .............................................................................27 2.5. IMPLANTAÇÃO PRÉVIA DO GAL ...........................................................................................................27 2.6. ESTUDOS CORRELATOS PARA A IMPLANTAÇÃO DO XPERT ..............................................................28 2.7. EVIDÊNCIAS INTERMEDIÁRIAS .............................................................................................................28 2.8. DIFICULDADES E OBSTÁCULOS .............................................................................................................29 2.9. REFLEXOS DA DECISÃO POLÍTICA.........................................................................................................30 2.10. OUTRAS QUESTÕES ..............................................................................................................................31

3. RESULTADOS DOS ESTUDOS PARA A ADOÇÃO DO XPERT NA REDE PÚBLICA DE SAÚDE NO BRASIL ........................................................................................................................... 32

3.1. AVALIAÇÃO E RECOMENDAÇÕES DAS NECESSIDADES DE INFRAESTRUTURA LABORATORIAL ...32 3.2. ESTUDO PILOTO DE IMPLANTAÇÃO .....................................................................................................32 3.3. ESTUDO DE ACEITABILIDADE DO XPERT ............................................................................................35 3.4. ESTUDOS ECONÔMICOS .........................................................................................................................36 3.5. PLANO DE IMPLANTAÇÃO DO XPERT NA REDE DO SUS ...................................................................38

4. AS CONCLUSÕES, OS DESAFIOS E AS RECOMENDAÇÕES ............................................... 40 4.1. AS CONCLUSÕES ......................................................................................................................................40 4.2. OS DESAFIOS E AS RECOMENDAÇÕES ..................................................................................................40

CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................................................. 47

AGRADECIMENTOS ......................................................................................................................... 49

REFERÊNCIAS ................................................................................................................................... 50 BIBLIOGRAFIA …………………………………………………………………………………………………….53


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Lista de siglas e abreviaturas

AIDS, Aids, aids

Síndrome da Imunodeficiência Adquirida, do inglês Acquired Immunodeficiency Syndrome

CAB Community Advisory Board(s)

CAPES Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior

CCAP Comitê(s) Comunitário(s) de Acompanhamento em Pesquisa

CD4 Grupamento de diferenciação 4 das células T, do inglês cluster of differentiation

CDC Centers for Disease Control and Prevention

CEP Comitê de Ética em Pesquisa

CFM Conselho Federal de Medicina

CGLAB Coordenação Geral de Laboratórios de Saúde Pública

CNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico

CNS Conselho Nacional de Saúde

CONEP Comissão Nacional de Ética em Pesquisa

CONITEC Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS

CTA Comitê Técnico Assessor

DALY Anos de Vida Ajustados por Incapacidade, do inglês Disability Adjusted Life Years

DECIT Departamento de Ciência e Tecnologia

DFC Dose Fixa Combinada

DOU Diário Oficial da União

DOTS Estratégia de Tratamento Diretamente Observado, do inglês Directly Observed Treatment Strategy

DR Drogarresistente

ENSP Escola Nacional de Saúde Pública

ESF Estratégia Saúde da Família

FAP Fundação Ataulpho de Paiva

FBMG Fundação Bill e Melinda Gates

FGATM Fundo Global contra a Aids, Tuberculose e Malária

FIND Fundação para Novos Diagnósticos Inovadores, do inglês Foundation for Innovative New Diagnostics


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FIOCRUZ Fundação Instituto Oswaldo Cruz

FMT Fundação de Medicina Tropical

GAL Sistema de Gerenciamento de Ambiente Laboratorial

GDF Global Drug Facility

GHS Global Health Strategies

GRADE Grau de recomendação, desenvolvimento e avaliação pelas evidencias de benefícios, do inglês Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation

IAS International AIDS Society

IEC Programas de Informação, Educação e Comunicação

IMS Instituto de Medicina Social

InCo.TB Projeto de Inovação no Controle da Tuberculose

INS Instituto Nacional de Saúde de Moçambique

IRI Instituto de Relações Internacionais

JHU Johns Hopkins University

HIV Vírus da Imunodeficiência Humana, do inglês Human Immunodeficiency Virus

LACEN Laboratórios Centrais de Saúde Pública

LPA Line Probe Assay (Fita Hain)

MCP Mecanismo Coordenador de País

MCTI Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação

MEC Ministério da Educação

MGIT Tubo indicador de crescimento de micobactérias, do inglês Mycobacteria Growth Indicator Tube

MS Ministério da Saúde

MSH Management Sciences for Health

MTB Mycobacterium tuberculosis

NGO Non-governmental Organization

OAB Ordem dos Advogados do Brasil

OBC Organização (ões) de Base Comunitária

OMS Organização Mundial da Saúde

ONG Organização (ões) Não-Governamental

ONU Organização das Nações Unidas


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ONUSIDA Programa Conjunto das Nações Unidas para a Aids

OPAS, OPS Organização Pan-Americana de Saúde

OSC Organização (ões) da Sociedade Civil

PALOP Países Africanos de Língua Oficial Portuguesa

PCR Reação de polimerase em cadeia do inglês polymerase chain reaction

PCT Programa de Controle da Tuberculose

PDSE Programa de Doutorado Sanduíche no Exterior

PIB Produto Interno Bruto

PNCT Programa Nacional de Controle da Tuberculose

PEPFAR Plano Emergencial para a Aids do Governo Americano, do inglês President's Emergency Plan for AIDS Relief

PUC Pontifícia Universidade Católica

PVHA Pessoas Vivendo com HIV e aids

REDE-TB Rede Brasileira de Pesquisas em Tuberculose

rGLC Comitê Luz Verde Regional, do inglês Regional Green Light Committee

RIF, Rif Rifampicina

RP Receptor Principal

RTR-TB Rede de Testes Rápidos para Tuberculose

SCTIE Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos

SES Secretaria de Estado de Saúde

SIASUS Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS

SIDA, sida Síndrome da Imunodeficiência Adquirida

SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificação

SMSDC-Rio Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro

STAG-TB Grupo Assessor Técnico e Estratégico para a Tuberculose, do inglês Strategic and Technical Advisory Group for Tuberculosis

SUS Sistema Único de Saúde

SUSAM Secretaria de Estado da Saúde do Amazonas

SVS Secretaria de Vigilância em Saúde

TB Tuberculose

TB Alliance Aliança Global para o Desenvolvimento de Drogas contra a Tuberculose, do inglês Global Alliance for TB Drug Development


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TBMR Tuberculose multidrogarresistente

TBTC Consórcio de Pesquisas em Tuberculose, do inglês Tuberculosis’ Trials

Consortium

TDO Tratamento Diretamente Observado

TS Teste de Sensibilidade (aos fármacos antituberculínicos)

UBS Unidade Básica de Saúde

UERJ Universidade do Estado do Rio de Janeiro

UFES Universidade Federal do Espírito Santo

UFF Universidade Federal Fluminense

UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro

UnB Universidade de Brasília

UNION União Internacional contra a Tuberculose e Doenças Pulmonares, do inglês International Union Against Tuberculosis and Lung Disease

USAID United States Agency for International Development

USP Universidade de São Paulo

VPP Valor Preditivo Positivo

WHO World Health Organization


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Resumo Executivo A tuberculose continua sendo um dos principais problemas de saúde

pública global, bem como no Brasil, onde cerca de 70 mil novos casos são notificados por ano. Após décadas de baixo investimento em pesquisa e desenvolvimento, em que houve pouquíssimos avanços nos métodos de diagnóstico e controle disponíveis para os profissionais de saúde, a mobilização de governos e instituições internacionais em torno do desenvolvimento e introdução de novas tecnologias caracteriza o cenário atual de enfrentamento da tuberculose. As inovações resultantes deste processo podem trazer oportunidades importantes para reverter o quadro epidemiológico através de ferramentas que permitam uma detecção mais ágil e precisa da tuberculose e um tratamento de maior efetividade.

A proposta do estudo de caso, apresentada aqui de forma resumida, é documentar a experiência pioneira de introdução no Sistema Único de Saúde (SUS) do Brasil de um teste molecular para o diagnóstico da tuberculose pulmonar visando a substituir a baciloscopia direta de escarro. Para tanto, este documento faz um estudo de caso do projeto “Estudo piloto de implementação do Xpert®MTB/Rif para o diagnóstico da tuberculose pulmonar em dois municípios no Brasil”, seus antecedentes e alguns de seus desdobramentos, até setembro de 2013. Este documento também se refere a três outros estudos correlatos que o complementam: de aceitabilidade, de avaliação econômica do novo método e de avaliação da infraestrutura laboratorial. Esse conjunto de estudos possibilita o conhecimento dos diversos aspectos que envolvem a incorporação de tecnologia. Todos esses componentes foram realizados no contexto de um acordo de cooperação entre o Programa Nacional de Controle da Tuberculose do Ministério da Saúde do Brasil e a Fundação Bill e Melinda Gates, que financiou o projeto, implementado pela Fundação Ataulpho de Paiva.

O presente estudo de caso procura registrar como se deu o

planejamento, a execução e os resultados dos estudos citados acima, e de que forma os mesmos contribuíram para uma experiência exitosa. Também são discutidos impasses e desafios para a sustentabilidade da adoção dessa tecnologia no âmbito do controle da tuberculose no país.

A partir da análise dos autores, o estudo procura oferecer subsídios

para orientar futuras iniciativas de adoção de nova tecnologias de saúde que se demonstrem relevantes para a saúde pública. As informações que subsidiam a análise foram coletadas através de entrevista com diversos atores envolvidos, bem como a revisão de documentos.

O estudo de caso está dividido em quatro eixos, descritos abaixo. Em

cada um destes trechos os autores procuram identificar aspectos contextuais e de processo que foram determinantes para a realização do estudo.

1. O contexto e a preparação do estudo piloto:


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Destacam-se aqui alguns aspectos que foram determinantes para o alcance dos objetivos propostos na parceria, entre elas: a intensa consulta com gestores dos diferentes níveis para definir objetivos e escopo; o estabelecimento de lideranças políticas para a condução da implementação nos diferentes níveis; o estabelecimento de mecanismos flexíveis de financiamento, buscando evitar as conhecidas limitações burocráticas estatais.

2. A realização do estudo piloto e dos estudos correlatos:

Entre os fatores positivos observados, destacam-se: o planejamento e o treinamento adequado dos profissionais de saúde envolvidos, devidamente amparados por recursos técnicos e financeiros adequados; a gestão dos estudos por profissionais reconhecidamente habilitados, selecionados com base em sua capacidade técnica; a gestão do projeto amparada por um comitê consultivo com reconhecida expertise em tuberculose. Dentre os desafios observados, ressalta-se a necessidade de implantar previamente um sistema de informações adequado para garantir o rápido acesso aos resultados dos testes pelos profissionais para o devido manejo dos pacientes, em menor tempo; além disso, registra-se a interrupção do uso do teste molecular nos serviços que participaram do estudo piloto por falta de continuidade no fornecimento de cartuchos após o estudo, ocasionando a perda do estímulo junto aos profissionais e gestores locais que participaram do mesmo.

3. Os resultados do estudo e a adoção do Xpert no SUS: O estudo piloto de implantação foi realizado com êxito, dentro do prazo previsto, e produziu evidências significativas que favorecerão a futura adoção do método no País. A taxa de notificações de casos de tuberculose com confirmação bacteriológica teve um aumento de 59% com o uso do novo método, e o intervalo entre o processamento da amostra e o início do tratamento para tuberculose (TB) sensível foi diminuído, em média, de 11,4 para 8,1 dias. Os estudos complementares também indicaram que essa tecnologia pode ser custo-efetiva no contexto Brasileiro e que houve boa aceitação do teste por parte de profissionais da assistência, de laboratório e de gestão. Embora o processo de avaliação tecnológica e a decisão final pela adoção do teste pela CONITEC tenham levado em conta dados dos estudos, fatores políticos foram os determinantes para que houvesse um anúncio precoce sobre a adoção do Xpert por parte do Ministro da Saúde, quando o estudo ainda se iniciava.

4. As conclusões, considerações e recomendações. Entre os aspectos favoráveis e as dificuldades enfrentadas pela equipe responsável pelo estudo e os gestores envolvidos, há várias lições importantes que podem determinar o sucesso de futuras intervenções semelhantes. Neste sentido, procuramos destacar os desafios principais identificados ao longo do processo descrito, bem como algumas recomendações.


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Desafio 1: Adequar os sistemas de informações em saúde. Recomendações: Promover e assegurar a implantação prévia do Sistema Gerenciador de Ambiente Laboratorial e das interfaces deste com o Sistema de Informação de Agravos de Notificação e outros sistemas de informação existentes, bem como envolver diretamente as gestões locais no planejamento para a implantação e expansão do método.

Desafio 2: Garantir a capacitação e o suporte adequados aos profissionais e técnicos.

Recomendação: Oferecer o devido apoio, seja técnico ou financeiro, para que os gestores locais possam garantir a capacitação e suporte necessário aos profissionais e técnicos em uso do novo método. Reitera-se que, para a expansão do método, haja planejamento e execução conjuntas entre os diferentes níveis de gestão e não sejam feitas meras recomendações por parte da gestão central.

Desafio 3: Garantir o suprimento de insumos. Recomendação: Estabelecer estoques emergenciais de insumos e peças dos equipamentos que atendam às necessidades durante quebra de regularidade de fornecimento por qualquer razão.

Desafio 4: Definir a assistência técnica a ser oferecida pelo fabricante. Recomendação: Estabelecer junto ao fabricante todas as condições que resguardem os interesses e necessidades do Sistema Único de Saúde para o bom fornecimento de máquinas e insumos e prestação de assistência técnica.

Desafio 5: Manejar a dependência de uma tecnologia em monopólio. Recomendações: Criar mecanismos constantes de avaliação operacional no Sistema Único de Saúde de novos testes moleculares que sejam disponibilizados no mercado nacional e internacional, de forma a favorecer os meios de reduzir a dependência de tecnologia exclusiva, que fragilizem a capacidade de negociação nacional; estabelecer mecanismos de compra que permitam renegociação de preços e condições flexíveis.

Desafio 6: Garantir dados de cultura confiáveis. Recomendações: Expandir a capacidade laboratorial para cultura e testes de sensibilidade; auxiliar estados e municípios a estabelecerem fluxos realistas de informação que garantam a rápida disponibilização de dados das culturas e dos testes de sensibilidade para os profissionais de saúde, buscando o adequado manejo dos casos com indicação de resistência.

Desafio 7: Definição do(s) algoritmo(s) para o País: aperfeiçoar o manejo do paciente sintomático e suspeito de TB drogarresistente.

Recomendações: Estabelecer o(s) algoritmo(s) para a implantação no novo método que otimizem os benefícios no manejo dos pacientes, considerando as diferenças regionais, as evidências produzidas pelos diferentes estudos ora apresentados (dentre eles os gargalos na estrutura laboratorial), bem como as evidências levantadas por outros estudos encomendados pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose.

Desafio 8: Revisão do uso da terminologia “teste rápido”.


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Recomendação: Considerando que o uso do termo já registrou frustração por parte dos pacientes e profissionais em algumas unidades, indica-se rever e alterar o uso do termo “teste rápido” para o método, uma vez que, via de regra, ele não confere resposta imediata ou quase imediata ao paciente, como é o caso do teste rápido para o HIV ou o teste de gravidez.

Desafio 9: Ampliar a discussão popular sobre a adoção do método. Recomendação: Fomentar a discussão com a sociedade civil, em particular como os usuários, sobre a incorporação de novas tecnologias, incluindo representantes desses no planejamento e acompanhamento da implantação.

Desafio 10: Ampliar e compartilhar as experiências com o estudo para a implantação nacional para outros países e contextos.

Recomendação: Ampliar a colaboração internacional, em particular com os países africanos de língua oficial portuguesa (PALOP), acerca de incorporação de tecnologias em saúde, em tuberculose.

Considerações finais

O relatório conclui com uma série de considerações: em que pesem todas as dificuldades e percalços, o planejamento adequado e o envolvimento de uma ampla rede de parceiros favoreceram o êxito do estudo.

O método Xpert®MTB/Rif representa mais do que uma nova técnica diagnóstica. Ele agrega ao imaginário coletivo (de gestores, profissionais de saúde, de laboratório e usuários) a sensação de que progresso está sendo feito. Daí a necessidade de não frustrar as expectativas de implantação e garantir um desdobramento satisfatório das ações.

A experiência do estudo indica a importância de buscar uma harmonização e um reconhecimento mútuo dos legítimos interesses que movem os diferentes atores. Cabe frisar que uma sincronização entre os tempos da política e da ciência pode beneficiar a todos, favorecendo processos de tomada de decisão amparados em dados produzidos no contexto onde a nova tecnologia pretende ser implantada. Tal harmonização certamente fortalece as instituições nacionais e assegura a defesa dos melhores interesses públicos.

Cabe ainda recomendar outros estudos piloto operacionais, nos moldes daqueles gerenciados pelo projeto InCo.TB, que possibilitem a avaliação de novas tecnologias em condições que se assemelham à rotina no SUS.

Espera-se que essa experiência favoreça novas iniciativas de incorporação de tecnologias e que as recomendações contribuam para o êxito da implantação do Xpert®MTB/Rif.


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Apresentação

Nos últimos dez anos, o Brasil promoveu diversos esforços para acelerar a melhoria de seus indicadores de tuberculose. Dentre esses esforços de caráter nacional, destacam-se o Projeto de Expansão da Estratégia DOTS junto ao Fundo Global contra a Aids, Tuberculose e Malária (FGATM), a implantação do novo esquema de tratamento com quatro fármacos antituberculínicos em dose fixa combinada (o 4:1 DFC), e a implementação de estudos para a adoção de novas tecnologias para o diagnóstico da tuberculose.

A proposta deste relatório é documentar a experiência pioneira de introdução no Sistema Único de Saúde (SUS) do Brasil de um teste molecular para o diagnóstico da tuberculose pulmonar visando a substituir a baciloscopia direta de escarro. Para tanto, este documento traz um estudo de caso do projeto “Estudo piloto de implementação do Xpert®MTB/Rif para o diagnóstico da tuberculose pulmonar em dois municípios no Brasil”, seus antecedentes e alguns de seus desdobramentos, até setembro de 2013. Este documento também se refere a três outros estudos correlatos que o complementam: de aceitabilidade, de avaliação econômica do novo método e de avaliação da infraestrutura laboratorial. Esse conjunto de estudos possibilita o conhecimento dos diversos aspectos que envolvem a incorporação dessa tecnologia. Os consultores, pesquisadores responsáveis por este documento, querem aqui declarar seu viés, uma vez que acompanharam ou mesmo participaram em algum momento do processo de tomada de decisões acerca do planejamento desses estudos. Entretanto, por não estarem envolvidos na execução dos mesmos, sentem-se à vontade para buscarem descrever o processo de seu desenvolvimento e seus desdobramentos, com a maior neutralidade possível. Este relatório foi concluído em meados de outubro de 2013, refletindo o cenário até o mês anterior. Os trabalhos de revisão e edição foram finalizados em maio de 2014, e consideram as mais recentes revisões dos dados, neste ano.


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Metodologia

Este relatório se dedica a reunir as experiências dos vários técnicos/as, pesquisadores e gestores envolvidos nos diferentes componentes do estudo piloto de implantação do Xpert®MTB/Rif no Brasil para detecção da tuberculose pulmonar (doravante “estudo piloto”), seus antecedentes e alguns de seus desdobramentos, até setembro de 2013. São também parte da análise feita por este relatório, os estudos correlatos de aceitabilidade,1 avaliação econômica2 e de avaliação da infraestrutura laboratorial,3 os quais foram desenvolvidos para oferecer evidencias dos diferentes aspectos que envolvem a incorporação da tecnologia. Trata-se aqui de uma documentação com base em entrevistas individuais e coletivas, análise de documentos (relatórios, apresentações em PowerPoint, notas), e observação de eventos coletivos, como workshops, seminários, reuniões e congressos. Este relatório também registra as impressões dos consultores.

A escolha dos sujeitos entrevistados foi dirigida. Buscou-se inicialmente entrevistar os/as responsáveis pelos diferentes estudos, e alguns indivíduos-chave a eles relacionados. Foram também feitas consultas em algumas oportunidades em que se teve contato com pessoas envolvidas no estudo, em particular alguns profissionais de saúde nos Estados do Rio de Janeiro e do Amazonas. Por fim, entrevistaram-se também técnicos e gestores de nível federal.

As citações feitas foram submetidas aos autores antes da publicação deste relatório, como forma de validação das mesmas.

Por fim, este relatório foi elaborado em conformidade com a Consultora Sênior do InCo.TB e com o Vice-Presidente da Global Health Strategies no Brasil, meticulosamente revisto e aprovado pelos mesmos e pelo Coordenador do PNCT.


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Cenário epidemiológico

Em razão de componentes do estudo piloto dedicarem-se aos dados epidemiológicos, este estudo de caso não pretende deter-se nesses aspectos. É de notório conhecimento que a tuberculose no Brasil é um problema de saúde pública de grande magnitude, que o país ainda faz parte dos 22 países de alta carga da doença, bem como os diversos esforços para reverter esse quadro.

Este relatório pretende focar nos aspectos processuais, contextuais e políticos do estudo piloto e dos estudos correlatos.

Entretanto, vale a pena ressaltar que no cenário epidemiológico brasileiro, uma percentagem importante (aproximadamente 35%)i 4 dos casos novos de tuberculose iniciam tratamento sem confirmação bacteriológica, e 70% dos casos de retratamento não fazem cultura ou teste de sensibilidade (TS). O PNCT tem como meta implantar cultura universal até 2015, mas enquanto isto não se torna uma realidade, é fundamental ter a avaliação do potencial impacto, aceitabilidade, e custo-efetividade do teste molecular diagnóstico.

O Brasil tem uma moderada taxa de coinfecção TB-HIV (9,7%)ii e baixa prevalência de tuberculose multidrogarresistente (TBMR), resistência à isoniazida e à rifampicina, de 1,4%,iii 5 segundo os dados do último inquérito de (2006-2009). Entretanto, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomendou o teste para pessoas com HIV suspeitas de coinfecção ou em alguma condição de suspeição de TBMR. Ainda assim, o PNCT optou por avaliar o teste para diagnóstico de tuberculose pulmonar na atenção básica, independentemente da suspeita de resistência.


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Introdução

Algumas evidências parecem indicar que, no futuro, estes anos representarão um “divisor de águas” na história do enfrentamento da tuberculose no Brasil,6 na visão do PNCT.

Certamente, dois dos elementos simbólicos – e palpáveis – deste período são a introdução em dezembro de 2009 do 4:1 DFC e a adoção do método molecular para o diagnóstico da tuberculose (Xpert®MTB/Rif, doravante Xpert) em mais de 60 cidades do Brasil, inicialmente prevista para 2013.

Um complexo estudo de implantação, também conhecido como roll-out, concomitantemente a outros estudos complementares, anteriormente citados, foi desenvolvido com o objetivo de instrumentalizar a tomada de decisão para a adoção dessa tecnologia diagnóstica no País.

A implementação do estudo piloto não se deu sem alguns percalços e polêmicas; entretanto, pode-se antecipar, é uma estória de êxito. As razões que contribuíram para essa experiência bem sucedida, veremos adiante. Entretanto, tão importante quanto descrever o sucesso da execução do estudo é contextualizar as condições que deram a retaguarda adequada ao mesmo.

Além do objetivo geral de descrever ou relatar essa experiência, o presente documento tem por objetivo específico oferecer a futuras iniciativas de incorporação de tecnologia em saúde, seja no Brasil, seja no exterior, uma sugestão de etapas e condições a considerar. Essa experiência poderá ser proveitosa para outras áreas que não apenas a tuberculose.


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Formato deste relatório

Este relatório está dividido em quatro eixos: 1. O contexto e a preparação do estudo piloto; 2. A realização do estudo piloto e dos estudos correlatos; 3. Os resultados do estudo e a adoção do Xpert no SUS; 4. As conclusões, considerações e recomendações.

1. O contexto e a preparação do estudo piloto

Este primeiro ponto dedicar-se-á a apresentar algumas das variáveis que contribuíram na elaboração e na construção desse estudo. Nesse sentido, dividiremos em:

Breve contexto histórico e antecedentes tecnológicos;

Articulação dos atores em torno de interesses comuns; primeiros arranjos;

Fatores que determinaram a viabilidade de um projeto desta natureza.

1.1. Breve contexto histórico Na história do combate à tuberculose, o desenvolvimento de métodos

de diagnóstico molecular para a micobactéria causadora da tuberculose, Mycobacterium tuberculosis, (MTB) é certamente o grande legado da primeira década do novo milênio. Num espetacular salto tecnológico, o método diagnóstico por microscopia direta de escarro desenvolvido por Heinrich H. R. Koch finalmente encontra alternativa de qualidade, depois de quase 150 anos de espera.

O enfrentamento da doença no Brasil tem alguns períodos históricos bastante claros. Aqui sugerimos cinco. O primeiro foi a mobilização social no final do Século XIX, liderada pelo advogado Ataulpho de Paiva, tentando organizar uma resposta para um dos graves problemas de saúde pública que assolavam o País: a tuberculose. A seguir, entre os anos 1920 e 30, a segunda fase se deu com a tomada pelo Estado da iniciativa de hospitalização (até então feita pela sociedade civil), e a criação dos sanatórios com recursos públicos. O terceiro período estaria marcado nos anos 1950, quando as iniciativas de controle da tuberculose chegaram a consumir mais da metade dos recursos da Saúde Pública no Brasil,iv 7 o que denota sua magnitude. Nesse período também são introduzidos novos fármacos, num lento processo de uniformização pelo Brasil.

O quarto período se inicia no final dos anos 1970 e início da década de 1980, quando o Brasil inicia a grande e pioneira reforma com a introdução da rifampicina no esquema tríplice, em escala de saúde pública, buscando homogeneizar o tratamento no País. Inicia-se a era do tratamento


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ambulatorial, autoadministrado; a deshospitalização: fim dos sanatórios que marcaram o imaginário coletivo, assim como foram os “leprosários”. O novo esquema de tratamento é provido gratuitamente, a um custo altíssimo, num sistema de saúde que, à época, era contributivo. Essas reformas não são feitas sem fortes controvérsias, críticas, descrédito, dentro e fora do Brasil.

O quinto período dessa história inicia-se no final da década de 1990 com a tentativa de estabelecer no Brasil uma política de controle da tuberculose que se aproximasse dos padrões internacionais, marcada pela introdução da estratégia DOTS em algumas experiências regionais no País, onde se destacaram diversas iniciativas isoladas de estados e municípios de alta carga da doença, num quadro de desarticulação da gestão federal. As diretrizes do Plano Nacional de Controle da Tuberculose, de 1999, só começam a ser adotadas como política nacional a partir de fevereiro de 2004.v

O início do Século XXI é marcado pela retomada das iniciativas renovadoras das políticas de tuberculose, notadamente com a tentativa de expansão da quimioprofilaxia para a tuberculose (TB) na Cidade do Rio de Janeiro e no Estado de São Paulo, e uma “nova onda” de mobilização social desta vez iniciada a partir de iniciativas estatais, mais uma vez nos Estados do Rio de Janeiro e de São Paulo, em 2002 e 2003. Outra importante iniciativa dessa época é a criação da Rede Brasileira de Pesquisas em Tuberculose (REDE TB) em 2001, que busca promover a colaboração, para geração do conhecimento científico, entre diferentes áreas: a academia, a sociedade civil e os diferentes níveis de governo.

Pode-se seguramente afirmar que, ao longo da história, o enfrentamento da tuberculose no Brasil sempre contou com uma estreita cooperação de organismos e instituições internacionais. A fase mais recente do contexto brasileiro não foi exceção. A forte mobilização no cenário internacional influenciou diretamente a nova fase da resposta brasileira contra a tuberculose.

Em 2001, forma-se em Washington a Stop TB Partnership, como iniciativa multilateral para promover a cooperação e acelerar novos processos e novas técnicas contra a pandemia de tuberculose. O próprio Departamento de Tuberculose da OMS adota o nome Departamento Stop TB, buscando dar visibilidade à nova política global contra a doença. Como resultado dessa ampliação dos esforços e iniciativas, nota-se um exponencial aumento nos investimentos em pesquisa e desenvolvimento para novos tratamentos, novas vacinas e novos métodos diagnósticos da tuberculose. Surgem organizações não-governamentais e fundações internacionais para potencializar e acelerar o processo de pesquisa e desenvolvimento junto à indústria, como a Global Alliance for TB Drug Development (TB Alliance)vi para medicamentos, a Aeras para vacinas e a FIND (Foundation for Innovative New Diagnostics).vii

Em novembro de 2004, numa cerimônia em Brasília, é fundada a Parceria Brasileira contra a Tuberculose (Stop TB Brasil), no bojo das novas políticas nacionais para a tuberculose, em consonância com os esforços internacionais.8

Apesar do alarme sobre a dimensão global da tuberculose ter sido acionado no início dos anos 1990 pela OMS, apenas no início dos anos 2000 se observa a referida convergência internacional para a pesquisa e o


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desenvolvimento de novas tecnologias contra a tuberculose. Rápidos avanços em novas alternativas terapêuticas são alcançados e novos métodos diagnósticos para a tuberculose foram desenvolvidos, agitando o cenário mundial da tuberculose, adormecido há décadas.

Nos últimos anos, alguns novos métodos diagnósticos para o MTB destacaram-se por receber a recomendação do Grupo Assessor Técnico e Estratégico para a TB (STAG-TB) da OMS, a partir da adoção do grau de recomendação, desenvolvimento e avaliação pelas evidências de benefícios (sistema GRADE), em nível de laboratórios de referência. O primeiro foi o exame (bacteriológico) de cultura em meio líquido, o MGIT960® Bactec®, em 2007, e o método molecular Line Probe Assay (LPA) GenoType® MTBDRplus Assay, também conhecido como Fita Hain, em 2008.9 Esses métodos, por exigirem laboratórios de média ou alta complexidade (níveis 2 ou 3), foram indicados para a detecção da MTB resistente.

Com o registro do Xpert em 2009, materializou-se o sonho de profissionais de saúde e gestores em tuberculose de poder dispor de um teste molecular rápido, simples, de fácil utilização nos laboratórios das próprias unidades de saúde (point-of-care), sem grandes exigências de biossegurança. Ele, portanto, poderia substituir com mais eficiência e eficácia a baciloscopia direta de escarro (microscopia) para o diagnóstico da MTB, em larga escala.

Em setembro de 2010 o New England Journal of Medicine publica os dados da validação do método Xpert;10 após revisões de outras evidências, o STAG da OMS faz recomendações políticas e técnicas. Após Consulta Global pela OMS, esta Organização endossa a recomendação do uso do Xpert para suspeitos de tuberculose multidrogarresistente (TBMR) e para o diagnóstico da tuberculose dentre os casos de HIV.11

No contexto nacional, o potencial dessa nova tecnologia introduziu um desafio para gestores, profissionais de saúde e principalmente para o sistema de saúde. É possível substituir definitivamente a baciloscopia como método de diagnóstico de tuberculose pulmonar nas dadas condições do SUS do Brasil? Quais são as condições necessárias para implementar uma nova tecnologia diagnóstica no contexto brasileiro?

1.2. Articulação dos atores em torno de interesses comuns O Brasil já vinha num esforço de alinhamento com as políticas

internacionais para o controle da tuberculose,6 buscando romper com o isolamento do país e lançar mão de novos recursos técnicos disponíveis.

Sob a liderança do PNCT, o Brasil se comprometeu, a partir de 2004, a expandir a estratégia DOTS e fortalecer a visibilidade da tuberculose no País com o projeto para os centros de alta carga da doença, com financiamento do FGATM. Esse projeto, que começou a ser executado em 2007, simbolizou um momento de articulação de vários atores em torno de uma agenda comum, envolvendo instituições nacionais e internacionais.viii

O Governo Brasileiro, representado pela SVS, passa a tomar parte do Conselho Diretivo da Stop TB Partnership em 2007, num esforço de visibilidade junto aos tomadores de decisão globais em tuberculose . Nesse ano foi definida a realização, para 2009, do III Fórum Global de Parceiros da


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Stop TB,12 sendo escolhida a cidade do Rio de Janeiro para sediar o evento. Essa decisão ajudou o PNCT-SVS-MS a ter reconhecido o seu esforço de reverter a má reputação devido aos fracos indicadores de desempenho do controle da tuberculose, em contraponto com a excelente reputação global conquistada na década anterior pelo programa de aids.

É nesse contexto que iniciam as primeiras conversas em torno da avaliação do Xpert no Brasil: algumas semanas antes do evento de 2009, a FIND propõe a um grupo de pesquisadores da UFRJix a realização de um estudo de validação do Xpert.

A Fundação Bill e Melinda Gates (FBMG) já estava consolidada como maior financiadora filantrópica para a saúde no mundo. Com forte participação nas doações para o FGATM, apoiando diretamente diversas ações no âmbito da OMS, a FBMG já desenvolvia um movimento de apoio às ações multilaterais no combate às grandes endemias. Além disso, buscava uma aproximação junto às novas lideranças globais. Nesse cenário, destaca-se a aproximação junto aos países emergentes e de alta carga de tuberculose, como Índia, China e África do Sul. Nesse contexto, o Brasil surge como uma nova possibilidade de cooperação com características específicas, como sua liderança política comprometida em reverter os indicadores da tuberculose, sua cobertura de serviços de saúde pública e o seu interesse em pesquisa para subsidiar as políticas públicas de saúde. 1.2.1. Encontro de agendas

A realização do Fórum Global de Parceiros da Stop TB no Rio favoreceu um encontro de agendas entre diferentes atores nacionais e internacionais.

Na abertura do evento, o Ministro da Saúde reafirma, diante dos grandes parceiros globais no combate à tuberculose, o compromisso governamental com o fortalecimento das políticas contra a doença, denotando a disponibilidade do País em avançar na inovação tecnológica.

Durante o Fórum de Parceiros, numa primeira reunião, começa-se a discutir alguns caminhos de cooperação, considerando as diversas agendas e prioridades das instituições envolvidas. Na ocasião estavam representantes da REDE-TB, do PNCT, do Centro de Referência Prof. Helio Fraga (CRPHF-ENSP-FIOCRUZ), da Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro (SMSDC-Rio), do Management Sciences for Health (MSH) do Brasil, da Global Health Strategies (GHS),xi e da FBMG.

A partir de junho de 2009, intensificaram-se as consultas entre a Fundação Gates e o Governo Brasileiro. A constante interlocução com os parceiros acima listados favoreceu a participação de todos nas decisões pelas atividades contempladas no projeto de cooperação.

Em cerca de um ano de negociações entre a FBMG e o PNCT-SVS-MS, acordou-se uma plataforma de cooperação baseada em três objetivos: (i) fortalecer as ações de implementação do regime 4:1 DFC no tratamento da tuberculose sensível em todo país; (ii) fortalecer as ações de cooperação com os Países Africanos de Língua Oficial Portuguesa (PALOP), em

particular entre os PNCT do Brasil e de Moçambique,xii 6 que já estavam avançadas, e (iii) desenvolver um estudo piloto para a implantação do método molecular para detecção da tuberculose pulmonar. Esse último estudo estava inicialmente planejado para acontecer em sequência ao estudo


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de validação do método no Brasil, com a FIOCRUZ, cujas negociações já haviam sido iniciadas com a FIND e pesquisadores da UFRJ. 1.2.2. Arranjos e definições No início de 2010, estabeleceram-se as formas de execução da mencionada cooperação entre a FBMG e o Governo Brasileiro. É definida pelo PNCT a Fundação Ataulpho de Paiva como receptora e gestora dos recursos internacionais, que assina o acordo internacional de financiamento em agosto de 2010. No âmbito desse acordo, ficaram definidas as linhas de ação que passaram a ser desenvolvidas por um projeto próprio denominado InCo.TB.

O InCo.TB tinha por objetivo implementar as ações acordadas no âmbito da parceria entre o Ministério da Saúde e Fundação Gates. Inicialmente, o projeto passou a colaborar com o PNCT nas estratégias de capacitação dos profissionais de saúde em todo Brasil para a implantação do 4:1 DFC, com a definição do material educativo e informativo, bem como no modelo de intervenções.

Paralelamente, o Rio de Janeiro e Manaus são confirmados como os municípios para a execução do estudo piloto da implantação do Xpert no Brasil. Definiu-se que o estudo fosse realizado no âmbito da Superintendência de Atenção Básica da SMSDC-Rio,xiii a qual conduziria o estudo, tendo como co-executor a Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado (FMT), da Secretaria de Estado de Saúde do Amazonas (SUSAM), em parceria com a Universidade Federal do Espírito Santo (UFES), que na ocasião conduzia algumas pesquisas junto às unidades estaduais e municipais de saúde na capital amazonense.

Em seguida, foram também definidos os pesquisadores principais dos estudos de aceitação,xiv de avaliação econômica,xv e sobre a capacidade da rede laboratorial,xvi além daqueles de caráter epidemiológico, com o intuito de ampliar o espectro de análise do estudo piloto. O objetivo era proporcionar evidências científicas robustas da efetividade (ou não) do uso do Xpert como método substituto da baciloscopia direta de escarro para o diagnóstico de tuberculose pulmonar em centros de alta carga da doença no País.

Em função do estudo piloto ser previsto para avaliar a incorporação de uma nova tecnologia em situação de rotina em âmbito laboratorial, utilizando uma metodologia já estava aprovada em pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), o estudo prescindiu do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), e assim foi aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP).xvii 13

Ao longo da definição do estudo piloto e seus componentes, em 2011 e 2012, torna-se evidente a caducidade da proposta de executar um estudo de validação do método Xpert no Brasil, nos moldes propostos pela FIND, em negociação com a FIOCRUZ,xviii uma vez que resultados de estudos semelhantes em outros países já estavam em vias de publicação.

Como foi anteriormente mencionado, o método Xpert estava aprovado

junto à ANVISA desde outubro de 2009.xix 14 Esse diagnóstico molecular já


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vinha sendo usado por diversos laboratórios privados e em alguns sítios de pesquisa. Portanto, o estudo de validação não se propunha a confirmar a técnica de diagnóstico molecular para uso no Brasil, mas avaliar seu desempenho em laboratórios públicos em situação de rotina, função que o estudo piloto cumpriria.

Para a não realização do estudo de validação certamente contribuíram outros elementos, como a morosidade na negociação dos detalhes e acordos para a liberação dos recursos para sua realização. Nesse momento (2012), a agenda política para a execução do estudo piloto de implantação do Xpert era prioritária.

Por ocasião do Dia Mundial de Luta contra a Tuberculose (24.03.2012), o Ministro da Saúdexx declarou à imprensa que o Brasil implantaria o método molecular em todo o País. Nesse momento ficou selada a decisão governamental de adotar o método. A definição política da adoção do novo diagnóstico molecular para tuberculose pulmonar na rede do SUS não se baseou em evidências científicas nacionais, mas respaldou-se nas recomendações internacionais – a OMS indicou o método para os países de alta carga da doença em novembro de 201115 – e nas evidências científicas geradas em estudos fora do Brasil.

O descompasso observado entre os tempos da política e da ciência provocou um “atropelamento” desta por aquela. A expectativa dos pesquisadores em produzir as evidências locais que em última instância subsidiariam a decisão política viu-se frustrada pela antecipação desta.xxi Por outro lado, havia na ocasião uma oportunidade da gestão pública em reafirmar seu compromisso com as políticas de tuberculose por meio da decisão pela adoção de um método já recomendado (ainda que para diagnóstico de TBMR) e cujas evidências vinham sendo construídas internacionalmente, em especial a decisão da adoção do método para detecção da tuberculose pulmonar na África do Sul. Dessa forma, o estudo piloto iniciou com a função de gerar as evidências técnicas necessárias – desfecho na rotina dos serviços – para subsidiar tecnicamente o Estado na decisão política já tomada pela sua adoção no SUS do Brasil.


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1.3. Fatores diferenciais do projeto piloto

Alguns fatores devem ser destacados na preparação do projeto piloto.

Esses fatores representaram diferenciais que possibilitaram a viabilidade de um projeto dessa natureza e dimensão.

Os cinco fatores que determinaram a viabilidade de um projeto com essa envergadura foram: (i) a consulta intensa e o envolvimento dos gestores-chave para o processo; (ii) a capacidade de liderança política de quem viria a executar e dar retaguarda política e técnica ao projeto; (iii) a possibilidade de manejar o financiamento de forma flexível; (iv) o estabelecimento de um planejamento cauteloso e factível que incluísse a capacitação dos profissionais que viriam a estar envolvidos; e por fim (v) uma gerência profissional do projeto, feita de forma independente da gestão pública, mas com meios de manter uma interlocução próxima e clara com os gestores, garantindo a manutenção dos rumos e o alcance dos objetivos do estudo. 1.3.1. Consulta e envolvimento dos gestores O processo para a tomada de decisões acerca do estudo piloto e dos estudos complementares envolveu diretamente os gestores locais, além de diversos indivíduos que conheciam profundamente o funcionamento das redes de atenção básica e de laboratórios onde foram estabelecidos os sítios da pesquisa.

No caso de um Estado Federativo, como é o Brasil, o envolvimento das gestões locais para a execução de propostas e diretrizes nacionais é um requerimento político imprescindível. A autonomia das Unidades da Federação precisa ser observada, considerada e respeitada. O estudo piloto e as análises complementares envolveram instituições do Estado do Amazonas, o sistema de saúde do Município do Rio e algumas unidades de saúde no Município de Manaus. Esse quadro complexo requereu atenta e contínua negociação entre os diversos atores.

No âmbito técnico, a exequibilidade de um estudo de implantação de uma nova tecnologia na rotina dos serviços depende também de decisão política, administrativa e gerencial. Apenas por meio do engajamento dos gestores locais e dos gerentes dos serviços de saúde, foi possível envolver satisfatoriamente os técnicos da ponta, profissionais da saúde. 1.3.2. Liderança política

Condução do processo: Na propositura do estudo piloto, foi fundamental que o PNCT-SVS-MS encabeçasse o processo. Isso garantiu a legitimidade do estudo em sintonia com os interesses nacionais, o que é um parâmetro crítico para os órgãos reguladores, em particular para a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC) e para os órgãos de vigilância (ANVISA) e de ética em pesquisa (CONEP e Conselhos de Ética em Pesquisa – CEP – locais).

Gestão da burocracia: A liderança política na gestão central também foi fundamental para garantir agilidade nos procedimentos internos exigidos


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pela burocracia estatal de nível federal. Serve como exemplo a rápida aprovação de documentos internos visando aos convênios e aos acordos para o estudo, o acompanhamento regular dos trâmites junto às agências reguladoras (p.ex. CONEP) e às comissões federais (p.ex. CONITEC). No âmbito dos estados e municípios, o mesmo se deu para os procedimentos que o estudo requereu para sua execução: o fato da gestão estar comprometida com o estudo garantiu a observação das condições necessárias para a boa realização do mesmo, no prazo previsto.

Gestão em nível local: Como já foi visto, a condução do estudo piloto pela própria gestora, como no caso do Rio de Janeiro, ou por pesquisadores envolvidos com a gestão no Estado do Amazonas,xxii no caso de Manaus, garantiu a retaguarda política e técnica necessária para a boa execução do projeto no campo, garantindo não apenas a sua integração com o sistema de saúde local, como também sua consonância com as prioridades das políticas públicas.

Essa liderança permitiu não apenas facilidades nos trâmites burocráticos internos, em função da decisão política da gestão, mas principalmente a garantia do suporte técnico adequado para a capacitação prévia dos profissionais da ponta, o acompanhamento rigoroso dos fluxos, da coleta e do registro de dados ao longo da intervenção.

No caso do Município do Rio de Janeiro, já era notória a sintonia da SMSDC-Rio com as políticas nacionais, particularmente no tocante à expansão da rede de Atenção Básica e dos Programas de Saúde da Família (PSF) e de seu comprometimento com a melhoria de seus indicadores de tuberculose. Mobilizar a enorme estrutura da Saúde do Município do Rio num curto espaço de tempo requeria esse comprometimento institucional.

No caso do Amazonas, quando houve substituição da gerentes de instituições locais, inclusive da FMT, na mudança da gestão estadual, a possibilidade de interlocução direta entre o Coordenador do PNCT junto ao novo Governo daquele Estado garantiu a boa continuidade da implementação do estudo em Manaus. 1.3.3. Financiamento flexível Outro elemento basilar para a viabilidade do estudo foi a decisão por alocar seus recursos numa instituição independente, capaz de administrá-los de forma flexível.

Na maioria dos países, a gestão pública dos recursos exige a observação de etapas para sua aprovação e desembolso que muitas vezes impedem a boa execução dos mesmos. Essa foi uma lição que a comunidade internacional já referendou há mais de uma década. O melhor exemplo disso é a própria concepção para a desembolso dos recursos do FGATM, que exige a indicação de um Receptor Principal (RP), de preferência fora da estrutura de governo, para a administração de suas doações. Esse receptor deve ser indicado por um colegiado de instituições e representações políticas, sociais e técnicas que compõem o Mecanismo Coordenador de cada país (MCP). A flexibilidade na administração dos recursos permitiu a contratação de recursos humanos adequados para a execução das inúmeras tarefas do estudo. Dificilmente se consegue flexibilidade na contratação de pessoal por


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meio dos fomentos pelas agências financiadoras públicas no País, que impõem inúmeras restrições e observação de uma série de condicionantes. No caso do Brasil, uma das instituições que cumpriu o papel de Receptor Principal dos recursos da FGATM para o projeto de expansão de DOTS, foi a Fundação Ataulpho de Paiva. Em função de sua longa experiência na gestão de recursos nacionais e internacionais, aquela instituição terminou por ser a indicada pelo PNCT-SVS-MS para administrar os fundos para o estudo piloto de implementação do Xpert, para os estudos complementares e para o estudo 4:1 DFC. 1.3.4. Planejamento e treinamento Como vimos acima, uma vez que o estudo piloto foi conduzido pela gestão local, garantiram-se as condições para a devida capacitação para o uso do novo método laboratorial, para o processamento dos dados no novo sistema gerenciador de ambiente laboratorial (GAL) e para o adequado manejo clínico com o novo esquema 4:1 DFC. 1.3.5. Gestão profissional e independente

Se em alguns países é lugar comum que a gestão em saúde deva ser profissional, capaz de demonstrar e garantir competência administrativa, em tantos outros isso não se verifica. E o Brasil não foge à regra da maioria. A gestão de serviços e de negócios em saúde acaba sendo feita por profissionais de saúde que não têm a devida qualificação para administração e menos ainda para os negócios comerciais.

Para que os estudos do Projeto InCo.TB funcionassem a contento, foi necessário garantir uma gerência adequada, capaz de articular permanentemente entre os diversos atores envolvidos nos estudos (pesquisadores, gestores, profissionais de saúde, fornecedores de insumos).

Além da capacidade de articulação e gerenciamento, particularmente no tocante ao cumprimento de prazos e qualidade das informações, a função também exigia notório saber acadêmico que garantisse a supervisão das metodologias e a adequada relatoria dos estudos.

Foi necessário garantir uma equipe particularmente hábil para lidar com o fornecedor dos insumos que, como veremos a seguir, apresentou diversos problemas ao longo da execução do projeto.

Por fim, o projeto também contou com o respaldo de um Comitê Assessor que reuniu gestores, técnicos, pesquisadores e acadêmicos, os quais auxiliaram desde o desenho do estudo até a análise e desdobramentos após seu término.


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2. A realização do estudo piloto e dos estudos correlatos Este segmento se dedica particularmente a discutir algumas vertentes

do estudo piloto além de algumas questões processuais, tais como:

a escolha do modelo e cenário do estudo piloto;

o algoritmo definido para o estudo; o desfecho esperado;

seu foco na Atenção Básica;

a implementação prévia do sistema de informações (GAL);

os estudos correlatos ao estudo piloto;

algumas evidências intermediárias;

dificuldades e obstáculos: interface com fabricante;

reflexos da decisão política;

outras questões.

2.1. Modelo e cenário do estudo piloto O estudo piloto para a implantação do Xpert buscou demonstrar a

efetividade do método molecular em substituir a microscopia direta de escarro dentro das condições de trabalho existentes nos serviços de saúde do SUS, subsidiando assim o processo para a tomada da decisão pela CONITEC de indicar ou não o método.xxiii

O projeto piloto realizado no Rio de Janeiro e em Manaus adotou o desenho de um ensaio clínico pragmático. Nesse modelo de estudo, propõe-se não modificar as condições de rotina dos serviços. Do acolhimento do paciente, desde a suspeição de sua tuberculose pulmonar até a o início do tratamento, aos fluxos e métodos de trabalho, nada deve ser alterado.

Por buscar gerar evidências baseadas em situações que se aproximam da realidade dos serviços onde se pretende implantar a nova tecnologia, o modelo de estudo pragmático pareceu ser o mais apropriado para a proposta do estudo piloto. Dessa forma, procurou-se oferecer as melhores evidências a gestores e áreas técnicas da Saúde.

O estudo previu modificação de métodos de trabalho apenas onde estava sendo feito: dentro da rotina laboratorial, mas não dos outros serviços.

O cenário de implantação incluiu 11 laboratórios no Rio de Janeiro e três em Manaus. As unidades de comparação, que entraram randomicamente na fase de intervenção, foram os laboratórios utilizados

pelos serviços de Atenção Básica de saúde daquelas cidades.xxiv 16 O estudo foi uma comparação aleatória entre grupos, com introdução

do Xpert de forma escalonada, de modo que o desenho se configurou no que se chama stepped-wedge ou implementação em fases, em um curto espaço de tempo. Ao final de oito meses de intervenção, todas as 14 unidades tinham substituído a baciloscopia pelo teste molecular para o diagnóstico de tuberculose pulmonar.


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2.2. Algoritmo do estudo piloto

O algoritmo para o estudo teve como base as características epidemiológicas e as prioridades das políticas públicas para a tuberculose no Brasil, dentre as quais se destacam (i) a necessidade do aumento da detecção e da confirmação bacteriológica da tuberculose, em particular na rede de atenção primária, e (ii) a baixa prevalência da multidrogarresistência.

“Não fazia sentido fazer baciloscopia e depois Xpert para os negativos, porque 90% seriam negativos. Isso atrasaria o diagnóstico e aumentaria os custos, a ideia do PNCT era estudar o Xpert como substituto da baciloscopia, e não como um “add-on”, um teste extra. Por outro lado, decidiu-se por fazer baciloscopia depois, para os resultados positivos pelo Xpert. Isso só foi feito por motivos do estudo e não faz sentido clínico ou de programa na rotina dos serviços. Para o estudo, era importante por que se não conseguíssemos demonstrar o efeito nas amostras todas, pelo menos entre as baciloscopias negativas, se veria o efeito. Algumas pessoas da ponta, entretanto, dizem que dever-se-ia fazer a primeira baciloscopia para que se tenha parâmetro de controle. Isso foi feito na África do Sul.”

xxv Em função disso, o estudo piloto dedicou-se ao diagnóstico primário

da tuberculose sensível, e não aos exames de acompanhamento, que continuaram sendo feitos por microscopia direta de escarro. O desafio caracterizava-se pela possibilidade de expandir a capacidade de diagnóstico rápido da doença e não apenas reservar o método para um uso secundário no fluxo diagnóstico ou na indicação da multidrogarresistência.

2.3. Desfechos esperados

O desfecho principal foi a razão da taxa de notificação de tuberculose pulmonar confirmada laboratorialmente. Os desfechos secundários também analisados foram as razões das taxas de notificações que não eram acompanhadas de algum teste que confirmasse a presença do MTB em alguma amostra respiratória do paciente, aquelas com resultado negativo, assim como o efeito sobre a taxa de notificação de todos os casos de tuberculose pulmonar, independentemente de resultados de testes. Também foram analisados o número de testes realizados por laboratório, o intervalo entre a realização dos testes e o início do tratamento (inferida pela data de notificação), e a proporção de pacientes com sinal para resistência à rifampicina que tiveram testes de sensibilidade (TS) e o perfil de resistência no TS.

Cada laboratório teve um período de observação onde os desfechos foram analisados durante a sua rotina normal (baciloscopia), e posteriormente era realizada a fase de intervenção, com a introdução do Xpert em substituição à baciloscopia. A ordem de entrada dos laboratórios na fase de intervenção foi randomizada. Os dados foram coletados nos sistemas de informações oficiais, incluindo o SINAN e o GAL. O segundo merecerá uma série de considerações à parte, por ser um fator chave no desdobramento da atividade de implementação.


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2.4. Escolha pelos serviços de Atenção Básica Apesar de 22% dos casos de tuberculose serem diagnosticados em hospitais públicos da cidade do Rio de Janeiro (em 2008), xxvi 16 a escolha por elaborar um estudo no âmbito dos serviços de Atenção Básica deveu-se principalmente à política de expansão dessa rede de atenção primária no SUS.

A retirada das unidades terciárias representou não incluir quase ¼ dos casos de tuberculose diagnosticados no Rio de Janeiro. Embora isso dificulte uma generalização dos resultados do estudo para os casos mais graves, que são diagnosticados nos hospitais, essa escolha representou a possibilidade de conduzir um estudo amplo, robusto e enxuto, visando à aplicabilidade na atenção primária. Em termos efetivos, a escolha preferencial pelas unidades que dão retaguarda à Atenção Básica resultou em expressiva vantagem para a execução do estudo. Ressalte-se que os laboratórios onde o estudo foi realizado estão unidades (secundárias em sua maioria) que fazem os testes diagnósticos de amostras colhidas na rede de Atenção Básica.

Foi de primordial importância que os serviços participantes do estudo dessem a devida atenção à qualidade dos dados. Daí a necessidade de uma supervisão próxima e efetiva por parte do nível gerencial dos serviços.

2.5. Implantação prévia do GAL

Talvez o maior diferencial do estudo piloto tenha sido reconhecer e preencher uma grande lacuna do sistema de saúde antes da sua própria implementação: a informação.

O Brasil dispõe de um complexo sistema de redes de informações, ou para ser mais exato, de uma série de plataformas de informação em saúde que coexistem sem qualquer interligação. Diversas siglas e acrônimos (notificações de agravos, informações de mortalidade, etc.) denominam sistemas verticais de informação que perpassam os três níveis do sistema de saúde, mas que, via de regra não se comunicam, e nem estão totalmente informatizados. Pode-se afirmar que grande parte do sistema de informações no Brasil ainda depende de registros escritos, muitas vezes incompletos e sem rastreabilidade. Essa situação faz com que não raramente resultados laboratoriais se percam, casos não sejam devidamente notificados e principalmente não cumpram a sua função primordial de fornecer diagnósticos rápidos e precisos para o devido manejo clínico de casos.

Dentre esses sistemas de informação existentes no Brasil, o Gerenciador de Ambiente Laboratorial, o GAL, desenvolvido pela Coordenação Geral de Laboratórios de Saúde Pública, a CGLAB, da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) do Ministério da Saúde (MS), foi desenvolvido com o intuito de “informatizar o Sistema Nacional de Laboratórios de Vigilância Epidemiológica e Vigilância em Saúde Ambiental, proporcionando o gerenciamento de rotinas, acompanhamento das etapas para realização dos exames e relatórios epidemiológicos e de produção nas redes” de laboratórios públicos. Esse sistema tem também como objetivo “enviar os resultados de casos suspeitos ou confirmados das doenças de notificação compulsória ao Sistema de Informação de Agravos de Notificação


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(SINAN)”, ou seja, criar um elo entre os sistemas. Por fim, o GAL foi concebido como instrumento auxiliar para “as tomadas de decisões epidemiológicas e gerenciais dos laboratórios de saúde”.17

Apesar de praticamente todos os Laboratórios Centrais de Saúde Pública, os LACEN, que são de nível estadual, já estarem “capacitados” para o uso do GAL, o sistema de fato ainda está longe de ser efetivamente implantado nas redes de laboratórios públicos e de serviços de saúde do País.

Esse sistema, que estava sendo subutilizado, tem um papel absolutamente crucial para disponibilizar, em tempo real, os resultados laboratoriais para o devido manejo dos casos pelas unidades de saúde. Visto isso, houve um esforço concentrado em capacitar toda a rede municipal de laboratórios e de unidades de saúde para a implantação do GAL previamente ao Xpert.

“Tivemos três meses para preparar toda rede [de Atenção Básica e de Laboratórios

do Município do Rio de Janeiro], o Programa [de Tuberculose] e as unidades, para entenderem o que era o GAL e o que era o Xpert. A preocupação era primeiro implementar o GAL e fazer a rede [de Atenção Básica] saber interpretar o que eles passariam a receber a partir de março [2012].”

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2.6. Estudos correlatos para a implantação do Xpert

Além do estudo piloto, estudos de aceitabilidade, avaliação econômica e de avaliação da infraestrutura laboratorial foram encomendados para oferecer uma ampla análise do contexto da incorporação da tecnologia, que serão detalhados no item 3.

O primeiro estudo a ser realizado, ainda em 2011, foi de avaliação das necessidades da infraestrutura laboratorial para incorporar uma nova tecnologia diagnóstica. Foi feito um detalhado e cuidadoso levantamento das condições e dos gargalos no sistema, apresentando suas recomendações.

O estudo de aceitabilidade teve abordagem qualitativa e buscou demonstrar os aspectos de compreensão, percepção e significados para os sujeitos envolvidos no processo de incorporação de tecnologia em saúde: os profissionais de saúde, os gestores em saúde e os pacientes, usuários do SUS. Ressalte-se que os objetos de estudo neste caso dificilmente poderiam ser analisados por uma abordagem quantitativa.

Quanto aos estudos de avaliação econômica, duas razões justificam sua contribuição: (i) a necessidade de apresentar evidências em termos de custos, efetividade e impacto orçamentário de uma nova tecnologia diagnóstica e (ii) a definição de novas regras19 para a incorporação de tecnologias em saúde no âmbito do SUS.2 Os estudos econômicos têm os seguintes subcomponentes:

- Análise de custo (direto) unitário do Xpert e da baciloscopia; - Análise de custo-efetividade do Xpert; - Impacto orçamentário; - Análise de custo do Xpert sob a perspectiva do paciente.

2.7. Evidências intermediárias


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Na fase de intervenção do estudo, ficou patente nos diversos relatos em entrevistas feitas pelos relatores, bem como naqueles apresentados no relatório “Avaliação qualitativa de aceitabilidade do Xpert MTB/Rif entre profissionais de saúde, gestores em saúde e pacientes”,1 a rápida aceitação do método pelos profissionais de saúde e a acentuada “curva de aprendizado”,20 depois de uma expressa resistência ou incredulidade na apresentação do estudo aos profissionais da ponta. A aceitação mais eloquente foi por parte dos profissionais de laboratório, como relata o Prof. Kenneth, que acolheram “de forma quase irrestrita” o novo método, ainda durante a execução do estudo.xxvii 1 Durante as capacitações para a implementação do estudo, os gestores das unidades básicas e secundárias demonstraram boa aceitação do método e percepção das vantagens do novo sistema de informação. Durante as etapas da implantação, foi já se caracterizando um significativo aumento na detecção de novos casos. Esse desempenho animou aqueles envolvidos com o estudo, que passavam a observar os resultados ainda com mais rigor.

“Depois de verem tantos novos casos detectados pelo Xpert, alguns profissionais de laboratório, intrigados com a diferença, buscaram a confirmação pelas lâminas, por baciloscopia.”

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2.8. Dificuldades e obstáculos Superados os temores iniciais dos profissionais diante de um novo método, os problemas relatados concentraram-se em questões de ordem administrativa e técnica, que nada têm a ver com os profissionais de saúde, mas principalmente com os equipamentos (manutenção) e insumos (aquisição de cartuchos) e a própria comunicação com o fornecedor.

Algumas dificuldades foram destacadas no relatório qualitativo quanto ao manejo do sistema GAL pelos profissionais de saúde, justificado pela falta de hábito – ou de acesso – ao uso de sistemas informatizados em sua rotina de trabalho.1

Esse fator deve ser considerado na implantação do método no SUS; entretanto não representa propriamente um obstáculo intransponível, pela tendência da amplificação do acesso a diferentes meios de comunicação eletrônica e pela expectativa de incremento das capacitações das equipes profissionais locais quanto ao uso e manuseio de novas técnicas e insumos. Houve aproximadamente 7% de amostras insuficientes para serem processadas na máquina, o que denota a necessidade de manter a supervisão atenta às orientações quanto à coleta de material e aponta para uma limitação da técnica.xxviii 20 2.8.1. A interface com o fabricante Ao longo do estudo, seis módulos apresentaram defeito,xxix o que representa 10% do total de módulos (os sistemas tinham quatro módulos cada e um laboratório em Manaus tinha dois sistemas). Os módulos precisaram ser substituídos, num processo lento e desgastante, durante o curto período de intervenção. De acordo com o fabricante, os módulos usualmente não apresentam problemas.


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O fato de tratar-se de estudo escalonado permitiu substituir os módulos defeituosos a tempo de entrarem em funcionamento nos sítios (unidades laboratoriais). Entretanto, o problema persistiu até o final do período de intervenção.

Tal estudo demonstrou a necessidade, numa implantação em nível nacional, de prever um estoque de segurança para cobrir não só uma média de 10% de módulos que apresentam erro ou resultados indeterminados, mas também buscar o suprimento ininterrupto dos insumos. As limitações do fornecedor ficaram patentes durante a intervenção do estudo.

Além de repetidas dificuldades de comunicação entre a gerência do projeto e o fornecedor, as respostas deste eram seguidamente insatisfatórias, como por exemplo a falta de clareza e resolutividade entre a filial europeia e a americana para o imbróglio da substituição dos módulos, onde seria prestada assistência técnica e o tempo necessário para tal, o que contradizia o expresso interesse do fornecedor em buscar atender às necessidades do cliente no Brasil.

Ressalte-se que durante o estudo, houve uma mudança pelo fabricante do modelo (“geração”) dos equipamentos, que passaram a exigir o uso de cartuchos mais recentes; devido à contratação prévia, estes foram trocados pelo fornecedor. Também no curso do estudo, a calibração das máquinas deixou de ser feita manualmente, e é estabelecida pelo fabricante/ fornecedor uma calibragem eletrônica, cujo programa só pode ser instalado nos computadores desktop do sistema, dificultando os trabalhos de instalação e a própria calibragem. A ANVISA precisou validar a nova calibragem eletrônica, o que também levou um tempo bem superior à realização do estudo e só foi realizada em meados de 2013.xxx 21

Mesmo depois da intervenção pessoal do Vice-Presidente da empresa, não houve melhoria significativa durante a execução do projeto. Registre-se que um escritório de representação foi aberto em São Paulo posteriormente ao estudo, o que pode vir a contribuir para uma melhoria das condições de fornecimento na implantação do método no Brasil.

2.9. Reflexos da decisão política

Como já foi visto no ponto 1.2.2., ao anunciar a implantação do método diagnóstico no Brasil em março de 2012, o Ministro da Saúde antecipou para o início do estudo piloto aquilo que deveria acontecer como consequência das evidências trazidas por este.

Esse atropelo da produção científica pela decisão política gerou certo mal estar para alguns pesquisadores com o compromisso institucional anteriormente estabelecido com suas gerências.

Além disso, ao fazer o anúncio, o Ministro criou uma incongruência entre a implantação do método pelo SUS – ainda sem as evidências produzidas nacionalmente e sem o necessário aval técnico por recomendação da CONITEC – e a implementação do estudo piloto que se iniciava. Esta passou a se confundir com aquela, gerando expectativas de continuidade e frustração com a sua suspensão do uso do método após o estudo piloto, como se verá mais adiante.


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Apesar da melhor intenção política em reafirmar o compromisso do Ministério da Saúde com a melhoria dos indicadores da tuberculose, e o desejo de selar a participação do País dentre aqueles que adotam inovações tecnológicas promissoras em alinhamento com as tendências internacionais, o anúncio da implantação evidenciou a carência de um plano para a mesma, que se baseasse nas diferentes realidades epidemiológicas do Brasil.

Certamente a decisão política provocou uma demanda por definições técnicas antecipadas, que foram sendo elaboradas e construídas ao longo do estudo piloto e após o término deste.

2.10. Outras questões

O fato de não envolver os pacientes no estudo piloto de certa forma distanciou os usuários da discussão dessa incorporação de tecnologia no âmbito do SUS. O estudo piloto do Xpert não despertou grandes discussões junto ao movimento social em tuberculose no Brasil, se compararmos às calorosas discussões havidas dentre os membros do movimento social em aids quando da incorporação de tecnologias como os exames para contagem das células T (CD4), os de carga viral por reação da polimerase em cadeia (PCR) e genotipagem do HIV ao longo dos anos 1990.

Entretanto, cabe ressaltar que o estudo foi apresentado em reuniões do Comitê Comunitário de Acompanhamento em Pesquisas (CCAP) da SMSDC-Rio, antes, durante e depois da intervenção,xxxi e a realização do estudo também era do conhecimento de alguns ativistas comunitários em Manaus.22 Cabe também lembrar que no Fórum de ONG contra a Tuberculose do Estado do Rio de Janeiro e no Comitê Metropolitano contra a Tuberculose em Manaus o estudo foi anunciado e relatado, em 2011 e 2012.

Antes do estudo, um passo significativo no envolvimento das representações sociais na questão de incorporação de tecnologias para a tuberculose deu-se com a discussão do tema no âmbito do Conselho Nacional de Saúde, que culminou com resolução específica de 2011 para a tuberculose, que recomenda “implantar o diagnóstico rápido para a tuberculose em todo Brasil.”xxxii 13

O ponto 3.5., adiante, tratará do plano de implantação do Xpert na rede do SUS.


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3. Resultados dos estudos para a adoção do Xpert na rede pública de saúde no Brasil

Neste item apresentaremos uma síntese do resultado de cada estudo correlato à implementação do estudo piloto, e o plano para a implantação do Xpert no Brasil.

3.1. Avaliação e recomendações das necessidades de infraestrutura laboratorial

O relatório, produzido em julho de 2011, portanto antes do estudo piloto, discute as novas tecnologias diagnósticas para a tuberculose e como a rede laboratorial deve se preparar para a sua chegada e incorporação. Um dos gargalos identificados na rede foi o sistema de informação. Na época do relatório, é descrito o desenvolvimento do GAL como a solução apresentada pelo Ministério da Saúde para a questão da informação no âmbito laboratorial. Além da questão da infraestrutura, outro ponto relevante é a falta de um identificador único do paciente que permita o acompanhamento do indivíduo do acolhimento e diagnóstico ao fim do tratamento. O relatório indica que criação de um identificador único contribuiria muito para a eliminação de duplicidades no sistema de informações e na diminuição de casos perdidos. Já era sugerido nesse relatório uma interface entre o GAL e o SINAN, para que se aumentasse a completude de uma série de informações relevantes ao acompanhamento do tratamento.

O relatório do estudo da infraestrutura laboratorial aponta as principais necessidades para uma efetiva implantação de novas tecnologias, incluindo o Xpert:

a adaptação dos algoritmos à realidade epidemiológica de cada região;

mecanismos de referência bem estabelecidos;

financiamento para garantir a sustentabilidade do fornecimento ininterrupto dos insumos;

capacitação de recursos humanos;

garantia de manutenção e calibração dos equipamentos;

logística de aquisição bem planejada;

controle de qualidade adequado.

3.2. Estudo piloto de implantação

3.2. Estudo piloto de implantaçãoi

No projeto piloto no Rio de Janeiro e Manaus, um total de mais de 34

mil amostras foram analisadas nos 14 laboratórios, com um valor final aproximado de 12 mil amostras em cada braço (baciloscopia e Xpert), após


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as exclusões. Entre as baciloscopias, o percentual de positividade foi de 9,7%, comparado a 14,2% do novo teste, uma diferença de 4,5%, o que representa um aumento estatisticamente significativo de 46% do percentual de positividade. 1

Durante o período pré-intervenção, a taxa de notificação de tuberculose com confirmação bacteriológica foi de 30,5 por 100 mil pessoas/ano no grupo da baciloscopia, enquanto na intervenção essa taxa foi de 48,7 por 100 mil pessoas/ano. A razão das taxas de notificação não ajustada2 entre os dois métodos foi portanto de 1,59, o que significa um aumento de 59% nas notificações de tuberculose confirmadas.

Um ponto importante evidenciado pelo projeto foi o número de

pacientes que iniciaram o tratamento sem a informação da confirmação bacteriológica: 44% no braço da baciloscopia e 39% no braço do Xpert. Apesar da redução, a razão entre as taxas de notificação não sofreu alteração estatisticamente significativa.

Diversos médicos indicaram começar tratamento sem fazer baciloscopia ou Xpert, ou sem o resultado laboratorial, ou apesar de um resultado negativo, denotando a manutenção dessa prática nos serviços. Esse grupo pode ainda significar aqueles que tiveram confirmação bacteriológica fora do ambiente do estudo e a qual não se teve acesso; ou aqueles que tiveram confirmação bacteriológica dentro do ambiente do estudo, porém não foram identificados no GAL.

Na prática, a indicação para o início de tratamento é ainda em grande parte feita baseada em sintomas, radiografia de tórax e ausência de resposta a antibióticos inespecíficos.

Uma hipótese levantada pela equipe do estudo piloto, para a não redução desse grupo com a introdução do Xpert, foi o pouco tempo da fase de intervenção. Se houvesse mais tempo de exposição ao teste, dada a sua alta sensibilidade, haveria a possibilidade de se aumentar a confiança em um resultado negativo do Xpert e não iniciar tratamento – obviamente em se tratando de suspeita de tuberculose pulmonar. Neste caso, pacientes sem tuberculose poderiam ter evitado o início de um curso de tratamento desnecessário.

No que tange ao intervalo entre o processamento do escarro e o início do tratamento, houve uma diminuição estatisticamente significativa 11,4 no braço da baciloscopia para 8,1 dias no braço do Xpert.3

Os resultados relativos à resistência também merecem uma discussão

à parte, pois não eram o foco central desse projeto. Esse é um ponto

1 Essas taxas foram calculadas primeiro com as contribuições registradas durante os 8 meses de duração do estudo piloto; os correspondentes dados preliminares foram apresentados ao longo de 2012 e 13. No início de 2014, em posse de dados finais, correções foram feitas, sendo os números revistos estes aqui apresentados. 2 Taxa de notificação não ajustada. 3 Os dados preliminares anunciaram uma diminuição de 19,4 dias, no braço da baciloscopia, para 11,4 dias no braço do Xpert; a mencionada revisão dos dados feita no início de 2014 corrigiu esses cálculos.


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controverso em relação à conduta a ser tomada, uma vez que se detecta o sinal genético na MTB para resistência à rifampicina.

A mediana de tempo entre processamento da amostra e o início de tratamento de segunda linha, em caso de indicação de resistência à rifampicina, foi de 127 dias. Esse resultado tem repercussões importantes, que descrevemos a seguir.

O sinal de resistência à rifampicina não assegura, com as evidências disponíveis hoje no Brasil, que esse caso se configura num caso de TBMR. Durante o estudo, os casos com esse sinal foram encaminhados para cultura e TS.

Portanto, há que se ter cautela em afirmar que se poderia adiantar o tratamento de TBMR em quatro meses usando esse resultado como parâmetro. O início do tratamento de TBMR deve ser embasado por forte evidência epidemiológica da correlação, no nosso cenário de implantação, entre a resistência à rifampicina e à isoniazida, assim como às demais drogas de primeira linha.

Esse é um ponto que merece uma discussão mais aprofundada, com a definição das prioridades de levantamento de novos dados no País para que esses novos algoritmos possam ser adotados com a segurança necessária.

Hoje, a recomendação do PNCT é que à presença do sinal de resistência, seja solicitada a cultura e TS4 ii, tendo iniciado o esquema básico e sendo o paciente encaminhado para a unidade de referência para TBMR, o que justifica, em parte, o longo tempo entre detecção da resistência e início do tratamento para TBMR.

Isso porque num contexto de baixa prevalência de TBMR, mesmo com elevada especificidade, o valor preditivo positivo (VPP) do Xpert para resistência à rifampicina pode ser baixo. Esta é uma discussão que o Comitê Técnico Assessor do PNCT deverá conduzir nos próximos meses, para a definição do algoritmo mais adequado à realidade epidemiológica de cada região brasileira, como recomendou o relatório do estudo da infraestrutura laboratorial.

Uma das lacunas observadas com o estudo piloto é a avaliação do

Xpert em população infectada pelo HIV. Não foi possível examinar esse aspecto como objetivo secundário já

que a amostra não foi calculada para tal. Com a sensibilidade do teste para essa população avaliada em 80%, a população HIV+ pode ser um nicho importante para otimizar o uso da nova ferramenta.

Outro achado relevante se refere à capacidade do Xpert em

influenciar de forma mais importante os serviços que têm problemas na condução dos exames laboratoriais. A indicação para tal fato vem das diferenças observadas nas razões de taxas de notificação terem sido maiores naqueles laboratórios onde as taxas já eram baixas com a baciloscopia. Como o Xpert depende pouco do profissional de laboratório, ou ao menos em uma proporção menor do que a baciloscopia, estas diferenças poderiam ser creditadas às dificuldades operacionais presentes antes da intervenção. Em

4 Manual de Recomendações


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resumo: nos laboratórios onde a performance era ruim, a nova tecnologia teve maior impacto.

O relatório do projeto piloto indica ainda várias outras áreas de

conhecimento que podem vir a informar, a partir de evidências produzidas com rigor, a melhor forma de se realizar a expansão do uso do Xpert no Brasil. Em estudos futuros, será possível gerar as bases necessárias para o refinamento da população alvo do teste, na melhor alocação das máquinas e para que seu uso seja eficiente.

3.3. Estudo de aceitabilidade do Xpert

Este componente do projeto foi um estudo qualitativo para verificar a aceitabilidade do método por parte de pacientes, profissionais de saúde e gestores. Foram selecionados dois serviços (clínicas) dentre os utilizados para o projeto no Rio de Janeiro, além de outro em Manaus. Foram entrevistados 11 pacientes diagnosticados por baciloscopia no Rio de Janeiro e nove com a nova tecnologia. Em Manaus, foram realizadas 10 entrevistas com pacientes com diagnóstico realizado com Xpert. Para avaliar a percepção dos profissionais de saúde, foi utilizada a técnica de entrevista em grupo. Para a perspectiva dos gestores, foram entrevistados informantes chave nos dois municípios após a introdução do novo método. Para estes, foi avaliado o que mudou, as vantagens e desvantagens e como eles viam a expansão da utilização do Xpert no SUS.

Entre os pacientes, a maior preocupação era com o tratamento (longa duração) e o estigma relacionado à doença. O tipo de tecnologia diagnóstica era secundário. O acesso aos serviços não foi um problema importante, assim como falta de tempo, já que a maioria estava ausente do trabalho por causa da tuberculose.

Em relação aos profissionais de saúde, os achados foram divergentes quando comparados os dois sítios, Rio de Janeiro e Manaus, provavelmente devido aos tempos diferenciados de implantação do novo teste nas duas cidades. No Rio de Janeiro, as duas maiores questões mencionadas foram a mudança no fluxo de trabalho no laboratório e o início da utilização do sistema de informação Gerenciador de Ambiente Laboratorial (GAL), que aconteceu simultaneamente ao projeto. Já em Manaus, somente o primeiro ponto foi destacado como central durante o processo. Em geral, não houve resistência ou dificuldade por parte dos profissionais ao novo método. Os pesquisadores supõem que este achado possa ser explicado pelo fato que os profissionais de laboratório não sentiram sua posição ameaçada pela introdução da nova tecnologia.

O tempo que o exame leva para ser realizado não foi considerado importante pelos profissionais de saúde entrevistados. No entanto, o tempo para o resultado ser encaminhado e a maneira como ele é entregue foram destacados nas entrevistas. Isto novamente está relacionado com a


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implantação do GAL. Há que se notar que o grau de informatização e a capacidade de utilizar o GAL com tudo que ele pode oferecer, principalmente em agilidade, variou entre os sítios, dependendo da infraestrutura disponível.

Entre os profissionais de laboratório, a aceitação do teste foi muito boa, por evitar contato com fogo e cheiros desagradáveis de reagentes e corantes, além de não ter que se debruçar sobre microscópios por tempo prolongado.

Na perspectiva dos gestores, a capacidade do teste de fornecer um sinal de resistência à rifampicina foi apontada por todos como muito importante. Outro ponto a se destacar foi a confiabilidade da máquina. Também foram citados como pontos positivos: a capacidade de monitorar a produção do laboratório de forma mais eficiente, a satisfação dos profissionais, a questão da biossegurança e proteção dos trabalhadores, a facilidade de treinamento, a maior eficiência do uso de insumos e a redução do tempo de diagnóstico. Poucas dificuldades foram identificadas, e entre elas a falta de clareza na interpretação dos resultados para os profissionais da ponta, os recursos financeiros para a manutenção da nova tecnologia.

Por fim, o GAL foi citado como uma oportunidade mas também como um desafio, por quase todos os gestores entrevistados. A principal razão para esse posicionamento foi a falta de infraestrutura para a operação do sistema em condições ideais.

Em relação à expansão do uso do Xpert no SUS, houve unanimidade que ela seria bem-vinda e traria benefícios para o diagnóstico e tratamento da tuberculose, mesmo considerando os fatores citados acima.

3.4. Estudos econômicos Apresentaremos aqui os resultados dos componentes desses estudos: (i) da análise de custo direto do Xpert e da baciloscopia; (ii) da análise de custo-efetividade do Xpert para diagnóstico de TB; (iii) da análise do impacto orçamentário e (iv) dos custos para o paciente.

3.4.1. Análise de custo direto do Xpert e da baciloscopia

O primeiro componente teve como objetivo estimar o custo unitário dos testes sob avaliação, utilizando métodos de custos baseados em atividades. O cenário foi aquele do ensaio pragmático, ou seja, o cenário real de implementação do Xpert em três dos 14 laboratórios participantes do projeto de avaliação da nova metodologia. A análise foi feita sob a perspectiva do SUS.

Os resultados do primeiro estudo indicaram que os fatores que mais influenciam no custo dos dois testes são diferentes: insumos e reagentes para o Xpert, e recursos humanos para a baciloscopia. O custo médio


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estimado para o teste Xpert foi de R$ 35,57 e da baciloscopia (uma amostra) de R$ 14,16. 3.4.2. Análise de custo-efetividade do Xpert para diagnóstico de tuberculose

O segundo componente, de custo-efetividade, utilizou como desfecho principal os casos detectados de tuberculose, os casos curados de tuberculose com tratamento e o seu custo total; e os dados de custo dos testes veio do componente acima. Para avaliar o grau de efetividade foi utilizado o parâmetro proposto pela OMS, que incorpora DALY (Disability Adjusted Life Years, ou Anos de Vida Ajustados por Incapacidade) e leva em consideração o PIB do país.

Na análise de custo-efetividade, utilizando-se os valores encontrados no primeiro componente deste conjunto de avaliações econômicas, ambas as estratégias são custo-efetivas, porém o Xpert foi a estratégia mais custo-efetiva, quando comparadas as medidas usadas para essa análise.

O resultado desse componente mostrou que mesmo em se mantendo o valor referência utilizado para o SUS, de R$4,20, ao invés do valor de R$14,16 aferido durante o projeto, ainda assim o Xpert se mantém custo-efetivo.

Deve-se sempre sublinhar que o valor de referência de R$4,20 pagos pelo nível federal do SUS, é complementado em R$9,96, nos locais onde foi aferido esse custo pelos estudos econômicos. Esse valor é complementado pelos demais níveis de governo, dependendo a quem a unidade de saúde estiver vinculada, dentre os seus custos operacionais.

3.4.3. Análise do impacto orçamentário

Por fim, a análise de impacto orçamentário mensurou o impacto da introdução do Xpert no SUS, em substituição à baciloscopia. A perspectiva foi a do PNCT, responsável pelo financiamento e diagnóstico e tratamento da tuberculose pulmonar no SUS.

O cálculo do impacto orçamentário indicou que o aumento do custo total para o SUS com o diagnóstico pelo Xpert seria de aproximadamente 15,7% quando comparado com o custo pela baciloscopia. Isso corresponderia a 6,3% do orçamento governamental do PNCT de cerca de R$ 131,5 milhões.

O estudo ressalta que no segundo ano de utilização do Xpert em substituição à baciloscopia, já não haveria o custo de aquisição das máquinas, e levando-se em consideração a depreciação, manutenção e calibração, o aumento do custo total do diagnóstico pelo Xpert seria de 15,3%, representando 3,1% do orçamento do PNCT.

3.4.4. Estudo de custo para os pacientes24

No âmbito das avaliações econômicas, este componente foi realizado em seis clínicas do Rio de Janeiro e 14 em Manaus. Os dados foram coletados por meio de entrevistas com 218 pacientes, com foco nos custos relacionados ao teste em si (baciloscopia ou Xpert).

Foram calculados os custos diretos e indiretos. Os valores em reais foram convertidos para dólares americanos ao câmbio de US$ 1 = R$ 2,05, valores correspondentes no período do estudo.


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A mediana de custo total por paciente com diagnóstico por baciloscopia foi de US$ 25.24, um valor 54% superior àquele aferido para os pacientes diagnosticados com o novo método. Tanto os custos diretos como indiretos foram maiores para a baciloscopia, ficando a maior diferença nos custos indiretos. O componente que teve mais peso nos custos diretos foi o transporte do paciente, e este foi superior em Manaus, onde os próprios usuários são responsáveis por transportar as suas amostras para o laboratório, ao contrário do Rio, onde um carro da SMSDC faz o transporte das amostras.

Estes resultados indicam que o Xpert tem o potencial de reduzir a carga financeira nos pacientes, mesmo considerando que o sistema público que eles acessam é universal e gratuito. O novo teste reduziu, no ambiente do estudo, as despesas dos pacientes, assim como as horas perdidas com procedimentos e deslocamentos relacionados ao processo diagnóstico. Este efeito pode ser ainda mais significativo em condições de substituição completa da baciloscopia pelo Xpert, já que durante o estudo, independente do método utilizado, o paciente era solicitado a fornecer duas amostras de escarro. No futuro, essa amostra poderá ser única para o Xpert, diminuindo ainda mais os custos avaliados neste componente. 3.4.4. Resultado dos estudos econômicos

O alto custo aferido para a baciloscopia, em comparação ao valor referência do SUS, levou à situação de aumento de custo para o acompanhamento do excedente de casos diagnosticados pelo Xpert devido à sua alta sensibilidade, já que a nova tecnologia só seria usada para fins diagnósticos e não de controle e acompanhamento. Esse achado não invalida a comparação de custo-efetividade, mas deve ser levado em consideração na interpretação dos resultados e no monitoramento a médio e longo prazo da incorporação do Xpert no SUS. Caso a tecnologia venha a permitir a quantificação do DNA como forma de acompanhamento do tratamento, é possível que a tecnologia se torne ainda mais custo-efetiva por caso curado.

Os resultados foram considerados robustos pela pesquisadora, na medida em que a melhor razão de custo-efetividade do Xpert se mantêm mesmo quando são variados parâmetros como custo, sensibilidade dos testes e incidência da doença.

Por fim, considerando que o conceito de eficiência está ligado à relação entre o custo e o benefício envolvidos na prestação de um serviço, será necessário garantir o bom funcionamento da rede que será responsável pela operacionalização do novo método no SUS. Se essa condição for satisfeita, o uso eficiente dos recursos públicos estará garantido.

3.5. Plano de implantação do Xpert na rede do SUS

Como foi visto no ponto 2.8.2., a decisão política de implantar o Xpert, ainda que anunciada ao início do estudo, em março de 2012, carecia de um planejamento para a implantação do método diagnóstico na rede. Os resultados parciais do estudo piloto e dos estudos correlatos contribuíram na formulação do plano, que observa a lógica das prioridades do PNCT.


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O plano de implantação do Xpert na rede do SUS foi descrito na proposta submetida pelo PNCT à CONITEC em 2012. xxxv 25 A partir de duas consultas a um grupo técnico assessor realizadas no segundo semestre de 2012,xxxvi ainda no curso da implementação do estudo piloto, decidiu-se priorizar os municípios com mais de 200 casos novos de tuberculose em 2011, com laboratórios com estrutura física e de biossegurança equivalente à realização da baciloscopia. O ponto de corte de 200 casos novos por ano considerou a capacidade operacional do equipamento (8-16 testes por dia). Além daqueles municípios, incluiu-se no plano: as capitais estaduais, por serem a referência de diagnóstico e tratamento da doença, e os municípios sede de presídios ou com população indígena com notificação de pelo menos 50 casos novos em 2011.

Ficou definido que os Laboratórios Centrais de Saúde Pública (LACEN) receberão os equipamentos, já que são os responsáveis pelos treinamentos e controle de qualidade da rede laboratorial de cada estado. A priorização para o recebimento dos equipamentos, segundo o plano, será feita por agrupamento por quantidade de casos de TBMR e de coinfecção TB-HIV, conforme a recomendação da OMS.

Atualmente, o PNCT tem a estratégia definida de aquisição de equipamentos pelo Global Drug Facility (GDF), de Genebra, por meio do escritório da OPAS em Brasília, para contemplar solicitações que possibilitem a ampliação da cobertura dos estados já definidos na implantação da Rede de Testes Rápidos para Tuberculose (RTR-TB) pelo PNCT,xxxvii além de permitir mais flexibilidade em termos de disponibilizar alguns equipamentos em locais estratégicos tanto do ponto de vista programático como do ponto de vista da geração de mais evidências através de outras pesquisas.

Inicialmente, a RTR-TB deverá contemplar 69 municípios, identificados e pactuados entre os diferentes níveis de governo, e 102 laboratórios públicos de diferentes dimensões. Estas localidades compreendem mais de 55% dos casos novos de tuberculose notificados no país.

O plano pretende adquirir, para o período do primeiro ano de implantação da rede, 160 equipamentos com 4 módulos e 464.000 cartuchos. Os estados a iniciarem a primeira etapa da rede (ainda em 2013) seriam São Paulo, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, Pernambuco e Manaus, o que corresponde a 50% da rede do país.

Estratégias de informação, educação e comunicação (IEC) já foram iniciadas e a formação de multiplicadores nos estados e localidades envolvidas para treinar profissionais de saúde a respeito do teste está em fase de planejamento. A estimativa é que seja necessário treinar aproximadamente 300 técnicos de laboratório que deverão executar o exame nos laboratórios.


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4. As conclusões, os desafios e as recomendações

4.1. As conclusões Este relatório buscou traduzir a experiência com o estudo piloto e os

resultados dos diferentes estudos relativos à implantação do Xpert no Brasil. O estudo piloto e os seus estudos correlatos cumpriram a função, como requer a CONITEC, de oferecer subsídios, a partir de seus achados, para subsidiar a decisão governamental já antes anunciada sobre a implantação do método na maior parte dos municípios de alta carga de tuberculose.

Como vimos, essa decisão foi anunciada pelo Ministro da Saúde em março de 2012, quando se iniciava o estudo piloto, foi publicada no Diário Oficial da União (DOU) em 11.09.2013,26 após aprovação pela CONITEC em 07.03.2013. xxxviii

O estudo piloto, devemos lembrar, não teve por objetivo a validação do método. Ele buscou verificar como o método Xpert funciona em situação de rotina na rede de Atenção Básica do SUS, para o diagnóstico de tuberculose pulmonar, e se traz benefícios - ou não - para o sistema e para o usuário.

Em síntese, conclui-se que o conjunto de resultados apresentados indica que o Xpert, aplicado em condições de rotina, (i) aumenta em 59% a confirmação bacteriológica dos casos, (ii) reduz de 11 para 8 dias o intervalo até o início do tratamento, (iii) é bem aceito pelos profissionais de saúde e (iv) indica ser mais custo-efetivo do que a baciloscopia para a detecção de casos de tuberculose e para o desfecho tratamento completo.

No entanto, o estudo também demonstra diversas fragilidades do sistema de saúde. A solução dos problemas e fragilidades do sistema é fundamental para que o benefício dessa ou de qualquer outra tecnologia possa ser plenamente revertido em melhoria do sistema da saúde, e principalmente na melhoria da qualidade da assistência ao usuário.

Essas fragilidades suscitam diversas considerações e perguntas, que passamos a enumerar enquanto “desafios”, seguidos pelas suas recomendações.

4.2. Os desafios e as recomendações Desafio 1: Adequar os sistemas de informações em saúde.

O primeiro ponto a ser problematizado é a deficiência na rede de informações em saúde. Como foi visto ao longo do relatório, um ponto chave para o êxito do estudo piloto foi a implementação prévia do GAL.

Ainda na fase final de execução do estudo piloto e durante a discussão para a implantação nacional do Xpert, IXL foi enfatizada a necessidade imprescindível da implementação prévia do GAL. Por informação da CGLAB “quase a totalidade dos LACEN” já estavam capacitados para o uso daquele instrumento. Entretanto, não deve haver um pressuposto de que estados e municípios prioritários para a tuberculose já tenham sido capacitados, tenham incorporado e sirvam-se plenamente do gerenciador laboratorial. A própria necessidade da implantação prévia do GAL ao Xpert nas unidades do Rio de


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Janeiro e Manaus comprova que o sistema gerenciador de ambiente laboratorial não estava implantado nas redes de estados e municípios prioritários.

Os estudos apontam para as deficiências do sistema quando um método de diagnóstico molecular que processa o resultado de uma amostra em menos de duas horas leva, em média, oito dias para chegar ao paciente. Cabe envolver a gestão local para identificar e solucionar seus gargalos. É preciso lembrar que não diagnosticar e não tratar adequadamente é um problema de e todo o sistema, já que mantém a cadeia de transmissão que perpetua o problema de saúde pública.

No estudo de implementação, como foi visto, aliou-se o cuidado de gestores comprometidos e competentes, num cenário político e administrativo favorável a uma atenção redobrada na coleta das informações. Ainda que se tratasse de um estudo pragmático, em situação de rotina, foi um estudo; neste caso, os resultados são constante e cuidadosamente monitorados, o que não acontece na rotina dos serviços de saúde. Ficam diversas questões: como garantir condições favoráveis na rotina para obter resultados semelhantes ao do estudo piloto? Como garantir que os profissionais de laboratório irão lançar os dados no sistema com a rapidez desejada, como foi no estudo, e as condições dadas pelo novo método? Como garantir que os profissionais de saúde vão acessar constantemente os dados no sistema e vão rapidamente tomar as providências necessárias para o devido seguimento ao paciente?

Cabe ainda questionar quando o SINAN vai incorporar os novos métodos e quando o sistema terá interfaces adequadas com outros sistemas de informação em saúde.

Esses são alguns dos desafios da gestão e da administração do serviço público de saúde, que o método diagnóstico em si não pode resolver.

Recomendações: Promover e assegurar a implantação prévia do GAL e das interfaces deste com o SINAN e outros sistemas de informação, bem envolver as gestões locais no planejamento para a implantação e expansão do método.

Desafio 2: Garantir a capacitação e suporte adequados aos profissionais e técnicos.

Muitas vezes, uma capacitação não resulta em incorporação de um novo método proposto. Acesso pleno a serviços informatizados não é uma realidade uniforme para as unidades de saúde no País, como é de conhecimento comum.

Sabemos que para a efetividade da implantação do novo método diagnóstico é imprescindível que o sistema de informação seja utilizado plenamente pelos profissionais de laboratório que dispõem dos resultados das amostras, pelos profissionais clínicos que vão tratar o paciente, e ainda pelos gestores, que vão monitorar os dados.

Cabem algumas questões: a quem cabe a capacitação, o monitoramento, o acompanhamento e o suporte para os profissionais da ponta? Ao Governo Federal ou aos níveis de gestão local? Como comprometer os gestores das unidades estaduais ou municipais de saúde que venham a receber o método a garantir o suporte necessário aos técnicos


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de laboratório e aos profissionais de saúde que vão acessar o sistema, vão interpretar corretamente os resultados e dar sequência ao tratamento correto do paciente?

Recomendação: Oferecer o devido apoio, seja técnico ou financeiro, para que os gestores locais possam garantir a capacitação e suporte necessário aos profissionais e técnicos em uso do novo método. Reitera-se que, para a expansão do método, haja planejamento e execução conjuntas entre os diferentes níveis de gestão e não sejam feitas meras recomendações por parte da gestão central.

Desafio 3: Garantir o suprimento de insumos.

A compra das máquinas e insumos já foi definida pelo Governo Federal,6 o qual oferecerá o método aos estados e municípios prioritários, que concentram mais de 55% dos novos casos de tuberculose no Brasil. Como garantir a continuidade no fornecimento de insumos durante a fase de expansão? A experiência exitosa do estudo piloto foi sucedida por uma descontinuidade do fornecimento de insumos (cartuchos e módulos) aos municípios do Rio de Janeiro e Manaus.XL A descontinuidade do Xpert e o retorno à baciloscopia levaram a um certo descrédito da política, perda do investimento feito com a capacitação, desmobilização do pessoal para o tecnologia,XLI 27 mas principalmente prejuízo para o usuário do SUS que, em última instância, é o principal beneficiário do método, e um cidadão-contribuinte.

É preciso haver um estoque reserva, bem como estabelecer os mecanismos de suprimento de emergência, para a eventualidade dos piores cenários, evitando o desabastecimento e a descontinuidade.

Mesmo considerando que a descontinuidade aconteceu em uma situação atípica do ponto de vista programático, ou seja, na transição de um estudo para a continuidade da oferta do serviço na rotina, essa ruptura indica que dificuldades podem surgir no processo. É preciso uma definição clara de papéis e responsabilidades para a aquisição regular dos insumos necessários, assim como uma interlocução frequente com o fabricante/fornecedor. Recomendação: Estabelecer estoques emergenciais de insumos e peças dos equipamentos que atendam às necessidades durante quebra de regularidade de fornecimento por qualquer razão.

Desafio 4: Definir a assistência técnica a ser oferecida pelo fabricante.

O ponto acima remete à fragilidade do suprimento e da assistência técnica. Mais do que a compra de insumos (citada acima), é preciso que qualquer problema técnico seja prontamente solucionado para que não haja interrupção na oferta de serviços ao usuário. A presença de representação do fabricante no país é um ponto positivo, porém não representa garantia de fornecimento ou assistência adequada. Sendo uma decisão governamental de âmbito federal, é fundamental a garantia de resposta rápida às solicitações de estados e municípios.

Desde final de 2012 está em curso no Brasil um processo de compra das máquinas e dos cartuchos (além de outros insumos correlatos) para a implantação do método em escala nacional. É importante dar aos parceiros


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envolvidos na expansão da implantação o conhecimento das condições asseguradas pelo fabricante de fornecimento e assistência.

No caso de clientes nacionais, de grande escala, como é o caso do SUS, a magnitude dos problemas se amplia de forma geométrica, seja para o caso de atraso na reposição de módulos defeituosos, máquinas que apresentem problemas, fornecimento ou reposição de cartuchos. É essencial prevenir os problemas observados durante o estudo piloto.

Há ainda que se lembrar que os acordos internacionais que determinaram os preços praticados na compra para o SUS devem variar com o tempo. Os cálculos feitos em 2011 pela FIND que estabeleceram o preço dos cartuchos utilizados no estudo piloto considerou uma produção de pelo menos 3 milhões de cartuchos, o que garantiria o retorno financeiro para o produtor/fornecedor. Ocorre que essa marca já foi superada no início de 2013, e que superou, até dezembro do mesmo ano, a marca de 4,5 milhões de cartuchos produzidos para todo o mercado mundial. Dessa forma, não há justificativa para que o Brasil (e outros países) deixe de negociar condições mais favoráveis, e preços mais baixos junto ao fornecedor ou por meio dos intermediários que utiliza (OPAS, GDF).

Há ainda que prever os cenários prováveis para a utilização do método em médio e longo prazo, ressalvando condições para o País quando houver o lançamento das novas gerações e a substituição dos modelos já adquiridos.

Recomendação: Estabelecer junto ao fabricante todas as condições que resguardem os interesses do Sistema Único de Saúde para o bom fornecimento de máquinas e insumos adequados e prestação ágil de assistência técnica.

Desafio 5: Manejar a dependência de tecnologia em monopólio.

A nova metodologia em questão é propriedade de apenas um fabricante. Obviamente, se reconhecem as características do teste que o levaram a ser recomendado pela OMS. A chancela desta organização, por si só, já traz um peso importante na decisão da realização de estudos e avaliações que levem à incorporação do método no sistema de saúde de um país.

Quais são as condições necessárias para que o Brasil não se torne refém de um método exclusivo, de fornecedor único, dadas as limitações que já foram mencionadas? Como estão sendo avaliadas as opções para reduzir a dependência de fabricantes/fornecedores exclusivos? Está sendo dada a devida atenção a outras opções tecnológicas no Brasil e no exterior?

Além disso, é importante que o Governo Federal, alinhado com as demais esferas de governo, garanta uma condução ágil e firme das negociações de compra, distribuição, reposição e manutenção dos equipamento e insumos adquiridos junto ao fabricante que detém exclusividade.

Recomendações: Criar mecanismos constantes de avaliação operacional no Sistema Único de Saúde de novos testes moleculares que sejam disponibilizados no mercado nacional e internacional, de forma a favorecer os meios de reduzir a dependência de tecnologia exclusiva, que fragilizam a capacidade de negociação nacional;


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estabelecer mecanismos de compra que permitam renegociação de preços e condições flexíveis.

Desafio 6: Garantir dados de cultura confiáveis.

No estudo piloto, dos cerca de 60 casos de indicação de resistência encaminhados para cultura, apenas cerca de 40 resultados foram obtidos até o final de 2013. Um terço dos resultados foram desconhecidos até aquele período. Em escala de expansão nacional, como garantir que essa situação não se repetirá?

É de fundamental importância garantir a informação sobre o resultado das culturas e dos TS realizados naqueles indivíduos que têm sinal de resistência à rifampicina. Como já foi relatado, muitos resultados de culturas durante o estudo não foram acessados pela equipe de saúde. Uns porque não houve crescimento na cultura, o que remete à discussão sobre a acurácia do exame, outros porque não foram encontrados, o que remete à fragilidade da organização do sistema de saúde. Se o Xpert tem a capacidade de detectar esse marcador de resistência, essa informação não pode ser perdida, em especial nos casos que já tiveram o tratamento iniciado no esquema básico. Já há propostas da implantação, pelo menos para um grupo selecionado de pacientes (a ser definido pelo PNCT), de cultura em meio líquido (MGIT)XLII – mais rápida do que a cultura em meio sólido, porém mais cara. Avaliações econômicas poderão informar a melhor seleção de população alvo para maximizar o benefício do investimento que será necessário, ajudando a construir os algoritmos adequados para o manejo da indicação de resistência para cada cenário.

Recomendações: Expandir a capacidade laboratorial para cultura e testes de sensibilidade; auxiliar estados e municípios a estabelecerem fluxos realistas de informação que garantam a rápida disponibilização de dados das culturas e dos testes de sensibilidade para os profissionais de saúde, buscando o adequado manejo dos casos com indicação de resistência.

Desafio 7: Definição do(s) algoritmo(s) para o País: Aperfeiçoar o manejo do paciente sintomático e suspeito de DR.

Levando em consideração não apenas o cenário epidemiológico mas a realidade do País (precário fluxo de informações, deficiências na referência e contra-referência de pacientes), resta discutir o(s) algoritmo(s) que o Brasil adotará na implantação do Xpert.

Como vimos no ponto 3, o algoritmo atualmente recomendado para os pacientes com sinal positivo de resistência para a rifampicina deve ser guiado pelo cenário epidemiológico local, já que os dados do estudo parecem ainda insuficientes para defini-lo. A expansão do Xpert no Brasil servirá para coletar mais dados que respaldem a revisão do algoritmo adequado para pacientes com tuberculose sensível e para tuberculose resistente. Cabe considerar outros estudos envolvendo o Xpert em diferentes cenários no Brasil, os quais foram encomendados pelo próprio PNCT. Alguns estudos apresentaram em 2013 avaliações dos métodos moleculares e bacteriológicos para detecção de drogarresistência. XLIII


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Com o aumento esperado da indicação de resistência à rifampicina, será necessário adequar o sistema de saúde para acolher, referenciar, monitorar e tratar adequadamente os pacientes com suspeita de TBMR. Considerando os entraves verificados na implementação, onde mesmo com atenta vigilância dos dados laboratoriais, um numero considerável de resultados de cultura ficaram desconhecidos, demonstrando as lacunas no manejo do paciente e nas rotinas laboratoriais para a cultura.

Recomendações: Estabelecer o(s) algoritmo(s) para a implantação no novo método que otimizem os benefícios no manejo dos pacientes, considerando as diferenças regionais, as evidências produzidas pelos diferentes estudos ora apresentados (dentre eles os gargalos na estrutura laboratorial), bem como as evidências levantadas por outros estudos encomendados pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose.

Desafio 8: Revisão do uso da terminologia “teste rápido”. Nas visitas a unidades de saúde e laboratórios em Manaus e no Rio de Janeiro, profissionais de saúde queixaram-se do uso do termo “teste rápido” para o Xpert. Segundo eles, essa denominação dá aos pacientes, usuários do sistema, a expectativa de que sairão da unidade de saúde com o seu resultado de exame da tuberculose. Entretanto essa resposta acontece em média 8 dias após a coleta do escarro. É importante mais uma vez ressaltar que se houve uma diminuição significativa de tempo médio de entrega de resultado de 11,4 para 8,1 dias, esse tempo ainda é inaceitável para um teste processado em poucas horas; isso pode ser melhorado significativamente. Ainda que o CNS tenha recomendado em 2010 a “a implantação de testes rápidos para a tuberculose em todo o País”, os métodos moleculares disponíveis não devem ser confundidos como tal. O uso do termo deve ser revisto para evitar responsabilização dos serviços de atenção básica.

8. Recomendação: Considerando que o uso termo já registrou frustração por parte dos pacientes e profissionais em algumas unidades, indica-se rever e alterar a uso do termo “teste rápido” ao método, uma vez que, via de regra, ele não confere resposta imediata ou quase imediata ao paciente, como é o caso do teste rápido para o HIV ou o teste de gravidez.

Desafio 9: Ampliar a discussão popular sobre a adoção do método. A ampliação da discussão acerca da adoção da tecnologia para a detecção de tuberculose sensível, assim como os algoritmos para TBMR junto aos ativistas e membros dos conselhos de saúde pode favorecer a incorporação no sistema, na medida em que haja demanda pública por parte dos usuários, os quais também ajudam a consolidar o uso no sistema por meio do monitoramento do acesso aos serviços e o cumprimento das políticas já estabelecidas. Mais uma vez cabe lembrar que a mobilização em torno da adoção dos métodos diagnósticos para a aids no SUS na década de 1990 favoreceu a implantação e o controle social sobre os mesmos, acionando mecanismos


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políticos e mesmo jurídicos para a garantia dos benefícios na rede, um fator que permanece importante atualmente.

9. Recomendação: Fomentar a discussão com a sociedade civil, em particular como os usuários, sobre a incorporação de novas tecnologias, incluindo representantes desses no planejamento e acompanhamento da implantação.

Desafio 10: Ampliar e compartilhar os benefícios do estudo e da implementação nacional para outros países e contextos.

A realização do Seminário sobre Incorporação de Novas Tecnologias para o Controle da Tuberculose, realizado em Maputo,XLIV evidenciou a necessidade de implementação de projetos pilotos anteriores à adoção de novas tecnologias como o Xpert.

Cenários muito diversos, como o da África do Sul, de Moçambique, de Angola, de Cabo Verde, da Guiné Bissau enfrentam limitações próprias, mas todos têm gargalos semelhantes aos do Brasil, no tocante ao sistema de informações, fluxo de amostras e pacientes, referências, etc.

A discussão e a definição dos algoritmos cabem a cada país, de acordo com seus dados epidemiológicos e seu contexto de sistema de saúde.

Na medida que os resultados da Geração 4 do Xpert sejam publicados, mais dados serão adicionados para a configuração de novos cenários de expansão dessa e outras tecnologias.

A experiência dos estudos realizados para a implementação do Xpert no Brasil favorecem a cooperação para a implantação e expansão do método nos diferentes países.

10. Recomendação: Ampliar a colaboração internacional, em particular com os PALOP, acerca de incorporação de tecnologias em saúde, em tuberculose.


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Considerações finais

Como antecipado no início deste documento, a experiência da implementação do estudo piloto de implantação do Xpert foi um grande êxito. Entretanto, a descontinuidade do oferecimento da técnica nos sítios piloto e o longo atraso na retomada e expansão da implementação representou uma perda dos investimentos feitos em torno da implementação do estudo e da mobilização em torno da iniciativa.

Em que pesem todas as dificuldades e percalços, o planejamento adequado, a escolha dos pesquisadores principais e o envolvimento de uma ampla rede de parceiros favoreceram o resultado positivo da implementação do estudo piloto, e gerou uma considerável expectativa de gestores e profissionais de saúde em torno da adoção do método.

O Xpert materializa a alternativa diagnóstica próxima da ideal: de simples manejo e instalação, sem exigências de biossegurança de nível elevado; quase point-of-care; quase um teste rápido. É o método que possibilita redimir o técnico de laboratório – pelo menos em parte – das arcaicas técnicas da microscopia, catapultando-o para o século XXI. E se num cenário de processamento adequado correto gerenciamento das informações, pode de fato revolucionar o diagnóstico e favorecer o tratamento adequado, contribuindo para a melhoria dos indicadores da tuberculose.

O método representa mais do que uma nova técnica diagnóstica. Ele agrega ao imaginário coletivo (de gestores, profissionais de saúde, de laboratório e usuários) a sensação de que progresso está sendo feito. Daí a necessidade de não frustrar as expectativas de implantação e seu uso satisfatório, se o Brasil tem de fato compromisso em melhorar substancialmente seus indicadores de tuberculose.

Em síntese, o método pode fazer muito. Mas depende de um complexo sistema de saúde funcionando satisfatoriamente. Isoladamente, e sem as devidas melhorias contextuais, nenhum novo diagnostico terá o impacto que se espera.

O estudo de implementação evidenciou o quanto os ritmos da política pública, da gestão pública, da negociação burocrática, da academia e da negociação com entidades comerciais têm tempos, ritmos e formas diferentes. Conciliá-los é tarefa hercúlea, por vezes inviável, quando decisões, achados ou interesses se sobrepõem. Resta manejar seus efeitos e agregar benefícios e aprendizados; são os bônus desse longo processo.

A decisão do MS por encomendar em 2010, 2011 um estudo piloto para a implantação de um método já denotava perspectiva ou interesse em adoção do mesmo. O estudo piloto foi planejado para oferecer as evidências nacionais para respaldar primeiro o processo de tomada de decisão técnica e então a decisão política da implantação.

O estudo começou onde ele deveria ter concluído: com a decisão (política) pelo Ministro da Saúde (março de 2012) pela implantação do diagnóstico molecular para detecção da tuberculose pulmonar, em


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substituição à baciloscopia. A recomendação técnica pelo CONITEC, que deveria ter amparado essa decisão, se deu apenas em março de 2013 e publicada no mês de setembro subsequente, após apresentação das evidências parciais geradas até outubro de 2012.

Isso invalidou os estudos econômicos e as outras abordagens complementares ao estudo piloto? Certamente que não. Os diferentes estudos mostraram as verdadeiras condições do sistema de saúde. Eles podem favorecer a melhor avaliação da gestão para as decisões mais acertadas no curso da implantação em âmbito nacional.

Entretanto, é importante buscar uma harmonização e um reconhecimento mútuo dos legítimos interesses que movem os diferentes atores. Cabe frisar que uma sincronização entre os tempos da política e da ciência pode beneficiar a todos, favorecendo processos de tomada de decisão amparados em dados produzidos no contexto onde a nova tecnologia pretende ser implantada. Tal harmonização certamente fortalece as instituições nacionais e assegura a defesa dos melhores interesses públicos.

Cabe ainda recomendar outros estudos piloto operacionais, nos moldes daqueles gerenciados pelo projeto InCo.TB, que possibilitem a avaliação de novas tecnologias em condições que se assemelham à rotina no SUS. Mais que uma nova exigência burocrática, esse é o único meio de produzir evidência válida para incorporação de novas técnicas e tecnologias. O País só tem a se beneficiar com esse tipo de iniciativa político-científica.

Espera-se que essa experiência favoreça novas iniciativas de incorporação de tecnologias e que as recomendações contribuam para o êxito da implantação do Xpert no Brasil e em outros países.


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Agradecimentos

Os autores deste relatório desejam agradecer a todas e todos que contribuíram, direta ou indiretamente para a produção deste relatório.

Primeiramente à equipe do InCo.TB, à Anete Trajman pela sempre rápida e minuciosa revisão; à Renata Antunes por tratar atentamente dos detalhes para que esse relatório pudesse ser realizado.

Ao Alexandre Menezes, da GHS, pelo apoio em todas as fases, pela entrevista inicial, e pelo processo de revisão.

Ao apoio da equipe da FAP, em particular de Silvia Greche, e da SETE (Ubirajara Picanço e André Castello Branco), pelo apoio e colaboração.

À gentilíssima atenção das/dos pesquisadores dos estudos, que não se furtaram a conceder entrevistas e esclarecimentos sobre seus estudos; Betina Durovni, Marcia Pinto, Marcelo Cordeiro, Maria Alice Telles, Kenneth Camargo.

À igualmente atenciosa contribuição das/os gestores e técnicos do SUS nas diferentes cidades: em Brasília, do Secretário Jarbas Barbosa (SVS) e do Secretário Carlos Gadelha (SCTIE); Draurio Barreira e equipe do PNCT; Marcia da Motta, Antonio Carlos de Carvalho e equipe do Gabinete do SCTIE; Clarice Petramale (CONITEC). Em Manaus: Irineide Antunes e equipe de Profissionais da Policlínica Cardoso Fontes; Marlucia Garrido (SUSAM); Jair Pinheiro (PCT-SMS-Manaus). No Rio de Janeiro, a tantas pessoas da SMSDC-Rio, em particular a Elisabeth Soares e Raquel Piller pela disponibilidade no acompanhamento das capacitações e entrevistas.

Aos ativistas de Manaus, Sergio Garcia, Evalcilene Santos, Geovan Alfaia, Dulcineide Gurgel, e aos membros do CCAP da SMSDC-Rio, em particular à Coordenadora Giselle Israel.

Aos membros do Comitê Consultivo do Acordo de Cooperação entre o PNCT e a FBMG ainda não citados: Afrânio Kritski (UFRJ, Rede TB), Valeria Rolla (IPEC-FIOCRUZ), Margareth Dalcolmo (CRPHF-ENSP-FIOCRUZ), e Joël Keravec (MSH/GLC), por tantos esclarecimentos, dados, informações e orientações.

À Fundação Bill e Melinda Gates por disponibilizar os recursos que permitiram a realização deste relatório e dos estudos, e às tantas instituições brasileiras cujas contrapartidas foram essenciais para a realização deste relatório e principalmente dos estudos no SUS: o Ministério da Saúde do Brasil, a Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro, a Fundação de Medicina Tropical de Manaus Dr. Heitor Vieira Dourado, a Secretaria de Estado de Saúde do Amazonas e a Secretaria Municipal de Saúde de Manaus. À família Arakaki-Sanchez pela sempre afetuosa acolhida!


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Referências i Segundo o Boletim Epidemiológico de 2013 do PNCT, p.4, aproximadamente 74% das amostras são positivas, dos cerca de 86% dos testes diagnósticos realizados no momento do diagnóstico. ii Ibid, p.5. iii Apresentação padrão do PNCT, 2012; slide 94. iv Santos Filho, Ezio Távora dos. Política de TB no Brasil – Uma perspectiva da sociedade civil. P.51. v Ibid, p.44. vi http://www.tballiance.org/ vii http://www.finddiagnostics.org/ viii Em particular do apoio técnico e político da OPAS e do suporte financeiro da USAID. ix O Prof. Afrânio Kritski, por email, em 22.08.2013, relata que foi procurado pelo Dr. Mark Perkins, da FIND, propondo a realização de estudo de validação do Xpert no Brasil. x Ministro José Gomes Temporão. xi Consultores e representantes no Brasil da Fundação Gates. xii A iniciativa buscou potencializar a cooperação entre o Brasil e a África Lusófona, conforme lembra o Dr. Draurio Barreira em entrevista. xiii Pesquisadora Principal (PP): Dra. Betina Durovni (Superintendente da SMSDC-Rio). xiv Prof. Kenneth R. Camargo. xv Dra. Marcia M. Pinto. xvi Dra. Maria Alice Telles. xvii Parecer nº494 do CONEP, de 03.08.2011, p.7.

http://www.tballiance.org/

http://www.finddiagnostics.org/


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xviii Em função da técnica já estar em uso privado no país e da característica do estudo de roll-out que se preparava, o estudo de validação fica obsoleto, como na época reconhecem os parceiros. xix aprovação pela agência reguladora no Brasil (ANVISA) deu-se em dezembro de 2009, segundo o Boletim BRATS nº 16, set. 2011. xx Ministro Alexandre Padilha. xxi A decisão repercutiu em acaloradas discussões durante o V Encontro Nacional de Tuberculose / II Fórum da Parceria Brasileira contra a Tuberculose, realizada entre 30 de maio e 02 de junho de 2012 em Brasília, DF. xxii O Prof. Reynaldo Dietze, da UFES, e o Dr. Marcelo Cordeiro dos Santos, da Fundação de Medicina Tropical (FMT-AM). xxiii A CONITEC substituiu o Comitê de Incorporação de Tecnologia (CITEC) da mesma Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE), do Ministério da Saúde, na avaliação da relevância de novas tecnologias para o SUS. xxiv “A randomização e análise de dados não será individual por paciente, e sim por laboratórios/unidades de saúde”. Protocolo do estudo piloto, p.6. xxv Observações de Anete Trajman, Consultora Sênior do InCo.TB, em 30.09.2013. xxvi Protocolo do estudo piloto, p.16. xxvii Relatório Prof. Kenneth, p.44. xxviii Artigo de Betina Durovni sob análise pela PLoS Medicine. xxix Relatório “Lessons learned” do estudo piloto, aceito para publicação. xxx A certificação pela ANVISA da calibragem eletrônica se deu em julho de 2013, conforme publicação no DOU. xxxi Conforme registros da Coordenadora do CCAP SMSDC-Rio, Giselle Israel, reuniões de apresentação do projeto foram feitas a partir de agosto de 2011 até a última atualização feita em outubro de 2012. Informe por email em 20.10.2013. xxxii Item 3 da Resolução nº 444 do CNS, de 6 de julho de 2011. xxxiii Essas taxas foram calculadas com as contribuições registradas durante os 8 meses de duração do estudo piloto. xxxiv Taxa de notificação não ajustada. xxxv Em pgs. 16-18 do Relatório Final nº49 do CONITEC consta a descrição do plano de implantação.


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xxxvi 1a e 2a “Reuniões de Incorporação de Tecnologia” realizadas em Brasília, no edifício sede do PNCT, em 18.09.2012 e 03.10.2012. xxxvii Informações obtidas em Brasília junto ao PNCT. xxxviii Em 07.12.2012 os membros da CONITEC recomendaram por unanimidade o Xpert MTB/RIF para diagnóstico de tuberculose e para indicação de resistência à rifampicina. Consulta pública se seguiu entre 15.01.2013 e 04.02.2013 com duas contribuições; a deliberação final se deu por maioria simples em 07.03.2013 por recomendar a incorporação do Xpert MTB/RIF. A Portaria nº 48 de 10.09.2013 do SCTIE com a deliberação foi publicada finalmente em 11.09.2013. IXL Questão levantada na 1a Reunião de Incorporação de Tecnologias, convocada pelo PNCT-SVS-MS para discutir a implementação nacional do método, 18 de setembro de 2012, na sede do PNCT em Brasília. XL Foram usados os cartuchos “economizados” pelo estudo após o termino deste, em outubro de 2012, até que se esgotassem em fevereiro de 2013 nas duas cidades. Até outubro de 2013 esses insumos não foram disponibilizados. XLI Relatos durante a visita a unidades de saúde em Manaus e entrevista coletiva com gestores locais, 09.05.2013. XLII Segundo Draurio Barreira, em 2012 o Comitê Técnico Assessor do PNCT recomendou, já no bojo da discussão do GeneXpert, a implentação da cultura em meio líquido; mas a inclusão do teste rápido e da cultura em meio liquido na tabela SUS foi discutida pela CONITEC mas não foi deliberado nada a respeito. (Informação por email em 26.11.13). XLIII O ESTUDO PROVE IT NO BRASIL, DA REDE TB/UNION, QUE INCLUI O XPERT COMO

MÉTODO DIAGNOSTICO PARA TBMR, ANUNCIOU SEUS RESULTADOS EM 02.11.2013, DURANTE

A 44A CONFERÊNCIA MUNDIAL DA UNION, EM PARIS. XLIV Organizado pelo Ministérios da Saúde do Brasil e de Moçambique, entre os dias 14 e 16 de maio de 2013, com o apoio do Instituto Nacional de Saúde de Moçambique (INS) e da InCo.TB, dentro do entendimento de cooperação entre o Ministério da Saúde do Brasil e a Fundação Bill e Melinda Gates, por meio da FAP.


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20. Durovni, Betina. Transcrição da entrevista com Betina Durovni na SMSDC-Rio em 10-10-2012.

21. Brasil. DOU. No 139. RESOLUÇÃO - RE No 2.563, DE 19 DE JULHO DE 2013 - Suiplemento. p.73. 22 de julho de 2013.

22. Transcrição de entrevista coletiva com ativistas em Manaus: Sergio Garcia, Evalcilene Santos, Geovan Alfaia, Dulcineide Gurgel. Realizado em 09.05.2013


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em Unidade Regional de Saúde do Município de Manaus. Documento em Word.

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26. Brasil. Diário Oficial da União. DOU. Portaria no48, de 10 de setembro de 2013 da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde. Pg. 68. Seção 1. Diário Oficial da União DOU de 11/09/2013 - Versão PDF | Diários JusBrasil [Internet]. [citado 10 de novembro de 2013]. Recuperado de: http://www.jusbrasil.com.br/diarios/58959257/dou-secao-1-11-09-2013-pg-68/pdfView

27. Antunes, Irineide. Garrido, Marlucia. Pinheiro, jair. Transcrição de entrevista coletiva gravada com gestores locais Irineide Antunes, Marlucia Garrido e Jair Pinheiro em 09.05.2013 no Centro de Referência Policlínica Cardoso Fontes, em Manaus, AM.

28. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil. 2011;(1):284.

i Durovni, Betina; Saraceni, Valeria; van den Hof, Susan; Trajman, Anete; Cordeiro-Santos,

Marcelo; Cavalcante, Solange; Menezes, Alexandre; Cobelens, Frank. Xpert®MTB/Rif for diagnosing pulmonary tuberculosis: a stepped-wedge cluster-randomized trial. Manuscrito em formato Word. Sob análise para publicação.

ii Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de

Vigilância Epidemiológica. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil. 2011;(1):284.

a implementação do teste molecular para diagnóstico da...

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