a higienização das mãos como medidas de prevenção das...

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Revista Eletrônica Acervo Saúde/ Electronic Journal Collection Health ISSN 2178-2091

REAS, Revista Eletrônica Acervo Saúde, 2017. Vol. Sup. 9, S673-S680.

A higienização das mãos como medidas de prevenção das infecções

relacionadas à assistência à saúde

Hand hygiene as preventive measures for healthcare-related infections

La higienización de las manos como medidas de prevención de las infecciones relacionadas con la asistencia a la salud

Johnny Marques Aquino1*, Bruna Letícia Pereira1, Ana Flávia Antunes2,

Bruna Roberta Meira Rios3, Álvaro Parrela Piris4

RESUMO

Objetivo: Foi realizada uma revisão integrativa com o objetivo de evidenciar através da literatura a vulnerabilidade do paciente e a higienização das mãos (HM) como medidas de prevenção das infecções relacionadas a assistência à saúde (IRAS). Método: Esta pesquisa consistiu em uma revisão de literatura, onde as buscas foram realizadas em bases científicas e selecionados artigos publicados em revista qualificada com Webqualis superiores a B4 na classificação periódica 2015 pela Plataforma Sucupira, foram selecionados os trabalhos publicados entre os anos de 2015 a 2017. Resultado e Discussão: Após a verificação de títulos, resumos e classificação de periódicos, chegou-se ao número final de 6 artigos e a discussão dividida em duas categorias: 1) a vulnerabilidade do paciente; e, 2) a higienização das mãos como medidas de prevenção das IRAS. Os profissionais da enfermagem são grandes aliados para diminuição das taxas de infecção hospitalar (IH), entretanto os mesmos podem se configurar vilões, pois ao não seguir as normas de precação padrão acarretam sérios problemas para os pacientes hospitalizados. É necessário que todos os profissionais envolvidos diretamente com os cuidados à saúde tenham consciência que o controle da infecção hospitalar é fundamental para o processo de promoção da saúde. Dentre as medidas preventivas adotadas a higienização das mãos, a qual se configura como método eficaz e com menor custo.

Palavras Chave: Desinfecção das Mãos; Infecção Hospitalar; Pessoal de Saúde.

ABSTRACT

Objective: An integrative review was carried out with the aim of showing through the literature the vulnerability of the patient and hand hygiene as measures to prevent infections related to health care. Method: This research consisted of a literature review, where the searches were carried out on a scientific basis and selected articles published in a qualified journal with Webqualis superior to B4 in the periodic classification 2015 by the Sucupira Platform, were selected the works published between the years of 2015 to 2017. Result and Discussion: After the verification of titles, abstracts and classification of journals, the final number of 6 articles was reached and the discussion divided into two categories: 1) patient vulnerability; And, 2) the hygiene of the hands as measures for the prevention of IRAS. Nursing professionals are great allies in order to reduce hospital infection rates. However, they can be villains, since failing to follow standard stalling norms causes serious problems for hospitalized patients. It is necessary that all the professionals directly involved in the health care are aware that the control of the hospital infection is fundamental for the process of health promotion. Among the preventive measures adopted hand hygiene, which is configured as an effective method and with lower cost.

Keywords: Disinfection of hands; Hospital Infection; Health Personnel.

1 Acadêmicos de Enfermagem da Fac. de Saúde Ibituruna (FASI). *E-mail: [email protected].

2 Enfermeira Auditora do protocolo de Manchester, pós-graduada em Urgência e Emergência.

3 Enfermeira, Especialista em Controle de Infecção e Cardiologia.

4 Enfermeiro, Docente das FASI e Universidade Estadual de Montes Claros.

DOI: 10.25248/REAS55_2017

Recebido em: 6/2017 Aceito em: 7/2017 Publicado em: 8/2017

mailto:[email protected]

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RESUMEN

Objetivo: Se realizó una revisión integrativa con el objetivo de evidenciar a través de la literatura la vulnerabilidad del paciente y la higienización de las manos como medidas de prevención de las infecciones relacionadas con la asistencia a la salud. Método: Esta investigación consistió en una revisión de literatura, donde las búsquedas se realizaron en bases científicas y seleccionados artículos publicados en revista calificada con Webqualis superiores a B4 en la clasificación periódica 2015 por la Plataforma Sucupira, se seleccionaron los trabajos publicados entre los años de 2015 a 2017. Resultados y Discusión: Después de la verificación de títulos, resúmenes y clasificación de periódicos, se llegó al número final de 6 artículos y la discusión dividida en dos categorías: 1) la vulnerabilidad del paciente; Y 2) la higienización de las manos como medidas de prevención de las IRAS. Los profesionales de la enfermería son grandes aliados para disminuir las tasas de infección hospitalaria, sin embargo los mismos pueden configurarse villanos, pues al no seguir las normas de precación estándar acarrean serios problemas para los pacientes hospitalizados. Es necesario que todos los profesionales involucrados directamente con el cuidado de la salud tengan conciencia de que el control de la infección hospitalaria es fundamental para el proceso de promoción de la salud. Entre las medidas preventivas adoptadas a la higienización de las manos, la cual se configura como método eficaz y con menor costo.

Palabras clave: Desinfección de las manos; Infección Hospitalaria; Personal de la Salud.

INTRODUÇÃO

Em meados do século dezenove, um médico húngaro Ignaz Phillip Semmelweis, pela primeira vez o

risco de infecção na maternidade do Hospital Geral de Viena, local onde trabalhava como cirurgião, pelos

curiosos casos de morte puerperal que acometia em grande proporção no hospital, sendo que, os relatos de

óbitos de parturientes divergiam-se das parteiras, que executavam as mesmas atividades nesta época,

fazendo assim, que Semmelweis realizasse estudos descobrindo que em seu hospital possuía ‘partículas

cadavéricas’ trazidas por estudantes de medicina do necrotério para sala de parto. Em relação aos

acontecimentos o médico húngaro propôs soluções para higienização das mãos (HM) entre a assistência

aos pacientes, destacando a relevância da prática da assepsia das mãos para o controle de infecções

(SANTOS; NASCIMENTO; SOUZA, 2016).

Em relação à enfermagem, a inovadora à cerca das infecções foi à patrona Florence Nightingale, que

atuou na Guerra da Criméia no hospital Scutari, trabalhando com sua equipe atendendo grande quantidade

de soldados feridos de guerra, reforçando as boas práticas de higiene pessoal e do ambiente pela qual

encontrava, realizando distintas intervenções, diminuindo significativamente a taxa de mortalidade da época

(BARALDI; PODOVEZE, 2015).

Atualmente, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) [...] “As Infecções Relacionadas à

Assistência à Saúde (IRAS) são hoje reconhecidamente um problema de saúde pública, cuja carga de

morbidade é grande em todo mundo” (OMS, 2011; apud. BARALDI; PODOVEZE, 2015).

A prática de higienizar as mãos na prestação de serviço à saúde previne doenças, promove a saúde,

bem-estar e segurança não só do profissional como também do usuário. Sendo assim quando não

higienizadas com frequência e de forma adequada serve como reservatório e veículo de transmissão de

vários microrganismos apresentando riscos. Essa prática é de extrema importância para se obter uma

assistência de qualidade e prevenção aos agravos (GUEDES; et al., 2012).

A adoção de precauções durante o cuidado prestado ao paciente como a utilização adequada e

frequente dos equipamentos de proteção individuais, pelos profissionais de enfermagem juntamente com a

higienização das mãos e as técnicas assépticas nos procedimentos realizados, desencadeiam um fator

importante para que ocorra a diminuição das taxas de infecção, como também para sua própria proteção.

Executam o cuidar como um simples fazer, deixando de adotar as medidas seguras, executando muitas

vezes ouso inadequado dos equipamentos de proteção individual (EPI’s) ou até a falta dos mesmos para a

sua própria proteção frente à assistência prestada (SOUZA; et al., 2011).

Um dos principais indicadores de qualidade são as taxas de IRAS, justificado pelas muitas complicações

acometidas aos usuários, aos seus familiares e aos profissionais da área assistencial, que podem sofrer

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com os riscos do trabalho, sendo eles o biológico, o físico e o químico. O risco biológico se destaca por ser

o responsável pelos agravos à saúde que esses profissionais sofrem, isso devido às particularidades das

tarefas realizadas no seu ambiente de trabalho, principalmente aquelas a qual os deixam expostos a

sangue, e fluidos corpóreos de pacientes contaminados com microrganismos causadores de doenças

(REZENDE; et al., 2012).

Pesquisa realizada por Albuquerque et al. (2013) relacionada à infecção hospitalar, refere-se que a

infecção cruzada é uma das mais acometidas e relevantes, e os profissionais de saúde que executam

cuidados enfermos são os mais propícios a realizar essa transmissão dentre os cuidados realizados. É de

grande importância o conhecimento através de informações adquiridas em pesquisas para melhoria da

assistência prestada.

As infecções cruzadas no meio hospitalar e nos demais locais onde se presta a assistência ao cuidado

são em sua grande maioria acometida pelas mãos dos profissionais da saúde, que por sua vez define os

microrganismos em residentes e transitórios. Boa parte desses microrganismos são bactérias gram-

positivas tais como: Micrococcus, Staphylococcus coagulasse negativos e algumas espécies de

corinebactérias (OLIVEIRA; et al., 2015).

A microbiota pode ser classificada em residente ou transitória, ou seja, a residente é a aderida na

camada mais profunda como defesa, formando e multiplicando colônia de microrganismos que estão em

equilíbrio, enquanto a transitória coloniza temporariamente por microrganismos advindos de fatores

externos (MENDES; et al.,2016).

Dentre as infecções presentes no ambiente hospitalar, as mãos são as principais transmissoras de

microrganismos, pois a pele corresponde a um reservatório dos mesmos. Desta maneira podem ser

transmitidos de uma pele para outra, durante a assistência prestada aos pacientes. Sendo assim as mãos

dos profissionais da área da saúde do ambiente hospitalar e da assistência à saúde, se constituem como

principal veículo de infecções cruzadas (LIMA, et al., 2015; OLIVEIRA, et al., 2015). Sendo relevante

ressaltar que o microrganismo dentre as IRAS, devida sua alta virulência e grande prevalência, destaca-se o

staphylococcus aureus sendo o mais encontrado dentre as instituições hospitalares (OLIVEIRA, 2012).

O estado do cliente em meios como a internação prolongada e constantes procedimentos invasivos, está

propício a adquirir infecções como microrganismos resistentes (MR) ao tratamento antimicrobiano, que são

impactantes durante a permanência hospitalar (MATOS; et al., 2014).

Pacientes graves são submetidos preferencialmente a Centros de Terapia Intensiva (CTI). Devido a isto,

geram altos índices de internações com longa permanência e uso de dispositivos invasivos; razões pela

qual esses clientes ficam mais propícios a infecções, em sua grande maioria por microrganismos resistentes

(OLIVEIRA; CARDOSO; MASCARENHAS, 2010; apud ALBURQUERQUE; et al., 2013, p. 80).

O ambiente hospitalar, em especial o centro de terapia Intensiva, atua como fonte de transmissão de

microrganismos, devido ao fato dos utilitários e equipamentos de assistência ao cliente, manipulado pelos

profissionais, terem o risco de serem potencialmente contaminados, considerando assim um fator

importante na epidemiologia dessas infecções. Sendo assim, durante os procedimentos da saúde no

paciente da unidade, realizar a HM é de suma importância para a prevenção de infecções relacionadas ao

cuidado assistencial, por sua eficácia na interrupção da transmissão de patógenos, entre o cuidador, o

enfermo e o ambiente do cuidado (BATHKE; et al., 2013).

Vislumbra que este estudo proporcione aos profissionais que trabalham no meio hospitalar, identifiquem

os riscos pelos quais ficam expostos, podendo assim mitigar através da adoção e implementação de

práticas que garantam a segurança ao paciente e ao colaborador no cotidiano do trabalho (SOUZA, et al,

2011). Neste contexto esta pesquisa, considerando a pertinência do conteúdo de HM, teve como

problemática norteadora evidenciar através da literatura científica a prática de higienização das mãos; a

vulnerabilidade do paciente e medidas de prevenção adotadas para mitigar as infecções Relacionadas à

Assistência à Saúde.

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METODOLOGIA

Esta pesquisa consiste em uma revisão de literatura, onde as buscas foram realizadas em bases

científicas e selecionados artigos publicados entre 2015 e 2017, através da inserção dos descritores:

Infecção hospitalar; Pessoal da Saúde; Unidades de Terapia Intensiva; Desinfecção das Mãos.

Os critérios de inclusão foram: Artigos qualificados com Webqualis superiores a B4 na classificação

periódica 2015 pela Plataforma Sucupira, considerando trabalhos publicados de 2015 a 2017, apenas em

português. Os critérios de exclusão foram artigos repetidos, com títulos sem relação ao tema selecionado,

resumos que não condisseram com o assunto proposto, os que fossem trabalhos de conclusão de cursos,

dissertações e teses por não possuírem ISSN (International Standard Serial Number).

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Chegando ao resultado final de 6 artigos, foi realizada a leitura na íntegra de cada publicação e para

facilitar a obtenção dos elementos mais relevantes, foi desenvolvido um quadro onde estão descritos: Nome

do artigo; Objetivo; Metodologia, Webqualis e Publicação, onde estas informações foram analisadas

segundo cada conteúdo.

Seguindo as fases de elaboração, exploração dos materiais e tratamento dos resultados, as categorias

que surgiram foram: 1) a vulnerabilidade do paciente e, 2) a higienização das mãos como medidas de

prevenção das infecções relacionadas à assistência à saúde.

Quadro 1: Artigos finais selecionados.

Autor Título do Artigo Objetivo Revista

Souza, et al.

Adesão dos profissionais de

terapia intensiva aos cinco

momentos da higienização

das mãos

Identificar a adesão dos

profissionais de uma UTI aos 05

momentos de higienização das

mãos.

Rev. Gaúcha

Enferm., 2015

Camargos, et al.

Avaliação da adoção de

medidas de precaução

padrão por profissionais de

uma Unidade Básica de

Saúde em Belo Horizonte

Avaliar a adoção de medidas de

precaução padrão entre

profissionais de saúde de uma

unidade básica de BH.

Ver. de Saúde

Pública do Paraná,

2016

Rocha e Lages

O enfermeiro e a prevenção

das infecções do sítio

cirúrgico

Ampliar o conhecimento dos

acadêmicos de enfermagem e dos

enfermeiros em relação as medidas

preventivas de infecção

Caderno UniFOA,

2016

Azevedo, et al.

Prevenção de infecção

Hospitalar em unidades de

internação pediátrica: uma

revisão de Literatura

Caracterizar e avaliar as medidas

de prevenção e controle de

infecção hospitalar em unidades de

internação pediátrica.

Rev. Saúde.com,

2016

Silva, et al.

Prevenção de infecções

hospitalares em pacientes

internados em unidade de

terapia intensiva

Discutir o perfil epidemiológico na

prevenção de infecções

hospitalares em pacientes

internados em UTI.

Rev. Univ. Vale do

Rio Verde, 2015

Monteiro e Pedroza

Infecção hospitalar - visão

dos profissionais da equipe

de enfermagem

Compreender a visão dos

profissionais da equipe de

enfermagem acerca da infecção

hospitalar.

Rev. Epid. e

Controle de

Infecção., 2015

Fonte: Dados da revisão integrativa.

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Vulnerabilidade do paciente

As IRAS infelizmente é grande realidade na área hospitalar, com constantes casos de pacientes que

adentram a instituição de saúde com uma enfermidade em questão, e ocasionalmente retornam aos seus

lares com comorbidades, ou até mesmo não retornam, devido à evolução ao óbito causado por esses

microrganismos oportunistas, ocasionados pelas infecções hospitalares.

Segundo Souza, et al. (2011), IH e aumento dos custos hospitalares estão associados a MR, com

grande repercussão e mostrando a necessidade de controle de bloqueio epidemiológico com HM, relata que

IH é toda infecção por microrganismos desenvolvidos de 48 a 72hs após a internação hospitalar e também

são associadas as infecções pós-alta, estima-se que mais de 1,4 milhões de pessoas são acometidos por

IRAS, agravando assim o quadro clínico dos pacientes.

Souza, et al. (2011), Silva, et al. (2011) e Rocha e Lages (2016), compartilham do mesmo pensamento

em relação a IH sem grande fator de risco aos pacientes submetidos a UTI, por vulnerabilidade devida a

condição de saúde, as agressões de importância epidemiológica, como a implantação de dispositivos

invasivos, e ainda gera longa permanência hospitalar, elevando os gastos associados, e podem levar a

óbito.

Silva, et al. (2011), refere os pacientes estão susceptíveis a IH, advindos na sua maioria da microbiota

endógena, ou seja, consequência de sua enfermidade em questão e agressão terapêutica, sendo as causas

de forma exógena, procedentes do próprio ambiente hospitalar.

Monteiro e Pedroza (2015), identifica as IH’s como grande problema de saúde pública, verificando a

necessidade de compreensão dentre os profissionais de saúde, destacando a enfermagem, associa-se a

fragilidade da vigilância epidemiológica na Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH). Monteiro e

Pedroza (2015) também caracterizar a IH ao tempo de convencionalmente 72hs de internação e confirma-

se através de estudos que os microrganismos de gênero Staphylococcus é o de maiores incidências nos

casos de IH.

Adstritos a essa ideia, Silva, et al. (2011), destaca as manifestações respiratórias, infecções sanguíneas,

do trato urinário e feridas operatórias como infeções mais frequentes.

Azevedo, Souza e Almeida (2016) ainda observa a que dentre os agentes etiológicos, a maior incidência

são os vírus e bactérias gram-positivas, seguida das gram-negativas, salientando também infecções por

fungos, faz menção ainda quanto a formação do profissional e relata a pouco orientação na educação

acadêmica e o quanto faz se necessário a educação continuada.

Conforme Rocha e Lages (2016), as infecções do sitio cirúrgico é umas das principais IRAS no Brasil,

podendo ser diagnosticada até 30 dias após o procedimento e em caso de implantes e próteses até 01 ano

após, citado a portaria nº 2616, de 1998 do Ministério da saúde. Entretanto em pacientes na UTI será de, no

máximo 48hs após a alta, e relata quanto as infecções constatadas no momento da admissão se caracteriza

com infecção comunitária.

Azevedo, Souza e Almeida (2016), profere que o profissional de saúde contribui para diminuir a

incidência de infecções, relata que pacientes acometidos por IH geram custos 03 vezes mais elevados em

relação aos demais pacientes, cita o Ministério da Saúde, concordando e enfatizando os dizeres de

Monteiro e Pedroza (2015) e Souza, et al. (2011), quanto ao tempo de caracterização de IRAS ser de 72hs

após internação e manifestação clínica. Rocha e Lages (2016), descorda dentre os profissionais de saúde,

relatando que os mesmos contribuem para a proliferação de microrganismos, pois não utilizam as técnicas

assépticas e sépticas de forma adequada.

Higienização das mãos como medidas de prevenção das IRAS

As medidas de prevenção contra IRAS, tem como finalidade o acréscimo de conhecimento e/ou

ampliação para os profissionais da área da saúde, para que estes possam atentar-se quanto à importância

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das boas práticas assistenciais ao indivíduo enfermo, evitando as complicações de saúde a estes clientes

que inevitavelmente fazem uso do serviço hospitalar.

Segundo Rocha e Lages (2016), o CCIH surgiu nos Estados Unidos, tornando posteriormente obrigatório

em todo o Brasil, de acordo com a OMS, os hospitais também deveriam implementar o Serviço de Controle

de Infecção Hospitalar (SCIH), destaca-se a prevenção como a medida mais simples e de menor custo para

prevenção de infecções, relatando a educação permanente.

Observa-se dentre os estudos o consenso dos autores quanto a HM ser a prática mais efetiva para

redução das IRAS, isso pode ficar evidenciado pelas falas de Monteiro e Pedroza (2015), Azevedo, Souza e

Almeida (2016) e Camargos, et al. (2016).

Conforme Silva, et al. (2011), as vias de transmissão de IH é definido por “contato direto” e ”contato

indireto” sendo especialmente as mãos aos maiores transmissíveis de microrganismo, e as fontes

contaminantes estão ligadas ao ambiente. Entretendo o mesmo não descreve de forma objetiva a HM como

precauções para redução das IRAS.

Segundo Souza, et al. (2011), a HM é um componente de segurança para o paciente, reduzindo danos,

desnecessários, indicando que essa prática seja realizada conforme os 05 momentos propostos pela

Organização Mundial da Saúde (OMS), sendo antes do contato com paciente, antes de procedimento

asséptico, após risco de exposição de fluído, após contato com paciente e após o contato com o ambiente

do paciente.

Rocha e Lages (2016), também reforça a importância deste procedimento para a redução de IRAS,

concordando com que essa prática é muito negligenciada pelos profissionais da saúde, mesmo relatando

que a enfermagem tem um grande papel para redução de IRAS.

Entretanto Monteiro e Pedroza (2015), em seu estudo, expõe que técnicos e enfermeiros enfatiza a

lavagem das mãos e as medidas de precaução padrão, e considera a HM como a ação mais importante na

prevenção e controle da infecção hospitalar (IH) que frequentemente são adquiridas.

Azevedo, Souza e Almeida (2016) concorda com esse pensamento e cita a Portaria nº 2.616, de 12 de

maio de 1998, como uma legislação que enfatiza a HM como ação mais importante contra as IH’s, e

definindo os locais de adequação de lavatórios para essa prática.

Azevedo, Souza e Almeida (2016), consente com os demais autores que essa prática apresenta de difícil

adesão por parte dos profissionais da saúde, contribuindo assim para a ocorrência de infecções cruzadas e

ainda destaca que o uso de luvas não dispensa a HM antes a após contato com paciente, em concordância

com esse pensamento também está Souza et al. (2015).

Camargos, et al. (2016), concorda que a HM consiste na ação mais importante na prevenção de IRAS e

destaca as recomendações de medidas de precaução padrão, agregando a HM juntamente com a limpeza

do ambiente, superfícies e equipamentos.

Segundo Souza, et al; (2011), os principais relatos de justificativa da não adesão por parte dos

profissionais é a carga horaria extensa com serviços exaustivos, atribuindo a esquecimento, distância das

pias, falta de materiais, dentre outras dificuldades. O mesmo relata segundo sua pesquisa que em relação

as classes profissionais, os técnicos em enfermagem são os que menos aderem à prática de HM, seguido

do enfermeiro e médico, realçando o fisioterapeuta como o de maior adesão da prática.

Souza, et al. (2011) e Azevedo, Souza e Almeida (2016) compartilham a ideia de que o uso de luvas

como EPI, diminui a prática de HM, pois os profissionais por desconhecimento, pode interpretar que o uso

de luvas supre a necessidade de higienizar as mãos. Azevedo, Souza e Almeida (2016) ainda faz referência

a necessidade de adequar os locais conforme a Resolução da Diretoria Colegiada 50 (RDC 50) que faz

menção a construção e estrutura física, para melhor atender as necessidades dos profissionais da saúde.

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Monteiro e Pedroza (2015), relata com estratégia de prevenção a IH a mudança de comportamento,

como treinamentos, divulgação de informações, promoções e debates, ainda relata que o

acompanhante/visita é um agente facilitador das IH’s, desde que o mesmo não seja orientado quanto a

temática, contudo Azevedo, Souza e Almeida (2016) relata a importância a orientação a acompanhantes e

familiares, pois é uma estratégia para redução de custos na atenção à saúde.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Pelas publicações analisadas, consideramos que os artigos científicos demonstram que os profissionais

de saúde, em especial a enfermagem, são grandes aliados para diminuição das taxas de IH, entretanto os

mesmos podem se configurar vilões pois representa um importante problema de saúde pública,

ocasionando sérios problemas para os pacientes hospitalizados quando não exercem de forma efetiva as

preocupações padrão.

É necessário que todos os profissionais envolvidos diretamente com os cuidados à saúde tenham

consciência que o controle da infecção hospitalar é fundamental para o processo de promoção da saúde.

Dentre as medidas preventivas adotadas pelos profissionais da área de saúde, destaca-se a HM, a qual se

configura como método eficaz e com menor custo.

Trata-se de uma maneira simples e principal forma de redução de danos à saúde relacionados a IH,

entretendo percebe-se entre as diversas literaturas, que mesmo sendo de conhecimento por parte dos

profissionais de saúde, essa prática configura-se com pouca adesão devido à sobrecarga dos profissionais

e para agilidade do processo de cuidar, onde os profissionais adotam somente o uso de EPI’s.

É imprescindível a realização de treinamentos e condutas, que todos se conscientizem quanto a

importância e real necessidade da efetivação das medidas preventivas, em especial a HM onde a mesma

caracteriza como a prática mais efetiva preservando a integridade de pacientes vulneráveis e a incidência

de infecções relacionas a assistência à saúde.

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