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CIÊNCIA E TÉCNICADESOBSTRUÇÃODA VIA AÉREA

CIÊNCIA E TÉCNICACONDUTO VASCULAR PARA OBTENÇÃO DO PERFECT MATCHA PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO

A ENFERMAGEM QUE FAZ A DIFERENÇA

enfermagem em revista

N.º104 . SETEMBRO 2012 . 6,5€

SUMÁRIO

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FICHA TÉCNICAPROPRIEDADE E ADMINISTRAÇÃO Formasau, Formação e Saúde, Lda. Parque Empresarial de Eiras, Lote 19, Eiras - 3020-265 Coimbra T 239 801 020 F 239 801 029 CONTRIBUINTE 503 231 533 CAPITAL SOCIAL 21.947,90 € DIRECTOR António Fernando Amaral DIRECTORES-ADJUNTOS Carlos Alberto Margato / Fernando Dias Henriques EDITORES Arménio Guardado Cruz / João Petetim Ferreira / José Carlos Santos / Paulo Pina Queirós / Rui Manuel Jarrô Margato CONSELHO CIENTÍFICO Ana Cristina Cardoso / Arlindo Reis Silva / Daniel Vicente Pico / Elsa Caravela Menoita / Fernando Alberto Soares Petronilho / João Manuel Pimentel Cainé / Luís Miguel Oliveira / Maria Esperança Jarró / Vitor Santos RECEPÇÃO DE ARTIGOS Mariana Cruz Gomes CORRESPONDENTES PERMANENTES REGIÃO SUL Ana M. Loff Almeida / Maria José Almeida REGIÃO NORTE M. Céu Barbiéri Figueiredo MADEIRA Maria Mercês Gonçalves COLABORADORES PERMANENTES Maria Arminda Costa / Nélson César Fernandes / M. Conceição Bento / Manuel José Lopes / Marta Lima Basto / António Carlos INTERNET www.sinaisvitais.pt E-MAIL suporte@sinaisvitais.pt ASSINATURAS Mariana Cruz Gomes / Célia Margarida Sousa Pratas INCLUI Revista de Investigação em Enfermagem (versão online) PREÇOS INDIVIDUAL 1 ANO 31€ 2 ANOS 57€ UNIÃO EUROPEIA 1 ANO 58€ RESTO DO MUNDO 1 ANO 87€ INSTITUIÇÕES/ SERVIÇOS 1 ANO 45€ AVULSO POR NÚMERO 6,50€ FOTOGRAFIA 123rf© IMPRESSÃO FIG Induústrias Gráficas, SA, Coimbra TIRAGEM MÉDIA 6.500 exemplares NÚMERO DE REGISTO 118 368 DEPÓSITO LEGAL 88306/ 95 ISSN 0872-8844

SUMÁRIOP04 EDITORIAL

P05 ACTUALIDADESCOMO PROVAR QUE A CAUSA DE CANCRO NOS HUMANOS PODE SER UM VÍRUS

P06 ACTUALIDADESENCONTRADO GENE QUE PODE SER A CHAVE PARA O DESENVOLVIMENTO CEREBRAL

P07 ACTUALIDADESCÉLULAS COMUNS DO CORAÇÃO TORNAM-SE "MARCA-PASSOS BIOLÓGICOS" COM INJEÇÃO DE UM ÚNICO GENE

P08 ACTUALIDADESALIMENTAR PACEMAKERS COM AS VIBRAÇÕES DO CORAÇÃO

P11 ÉTICAQUALIDADE DOS CUIDADOS DE SAÚDE: REFLEXÕES ÉTICAS EM FIM DE VIDA

P20 CIÊNCIA & TÉCNICATÉCNCA DE DESOBTRUÇÃO DA VIA AÉREA

P25 CIÊNCIA & TÉCNICATERAPIA POR VÁCUO NO TRATAMENTO DE FERIDAS

P29 CIÊNCIA & TÉCNICASAÚDE MENTAL: COMUNICAÇÃO EM ENFERMAGEM

P23 CIÊNCIA & TÉCNICAPRESTADOR DE CUIDADOS INFORMAL OPERACIONALIDADE

P33 CIÊNCIA & TÉCNICAACOLHIMENTO DO DOENTE E FAMÍLIA NO SERVIÇO DE URGÊNCIA

P38 CIÊNCIA & TÉCNICACUIDAR DO DOENTE EM FASE TERMINAL DE VIDA E DA SUA FAMÍLIA

P47 CIÊNCIA & TÉCNICACONDUTO VASCULAR PARA OBTENÇÃO DO PERFECT MATCHA PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO

P53 FORMAÇÃOA FORMAÇÃO E O DESENVOLVIMENTO ORGANIZACIONAL

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Mais informações em www.sinaisvitais.pt

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EDITORIAL

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Caros leitores, colegas.

A Revista Sinais Vitais é editada desde 1994 e, desde essa data, sempre manteve com os seus assinantes um compromisso de qualida-de que se manifestava, entre outros, na pon-tualidade com que chegava a vossas casas. Infelizmente este último ano, nomeadamen-te nestes últimos 5 meses, isso não foi possí-vel mercê de um conjunto de circunstâncias a que a crise financeira que o país vive não é alheia. De facto tem sido difícil produzir a revista, porque tivemos que mudar as nossas parcerias, indispensáveis para a produção, já que por razões económicas não foi possível continuar com as que tínhamos.Estamos hoje em condições de poder conti-nuar a produzir com a regularidade que que-remos a nossa revista Sinais Vitais. No ano que agora vai começar temos o projeto de a editar numa plataforma online possibilitan-do aos nossos leitores uma maior proximida-

de e até uma maior interação com a direção da revista e a com o seu corpo editorial. Pen-samos que com esta alteração será possível garantir uma maior qualidade e uma maior regularidade na sua produção começando a garantir um maior volume de artigos publi-cados e eventualmente, se esse for o desejo dos nossos assinantes, uma maior periodici-dade.Aos atuais assinantes será prolongado e ga-rantido o acesso online às edições também da Revista Investigação em Enfermagem. Mais tarde entraremos em contato convosco para maiores esclarecimentos.Nesta época do ano queria também deixar aqui votos de que o natal vos seja muito feliz e que o ano de 2013 seja cheio de venturas tendo em conta os condicionalismos que o orçamento de estado para o ano vai introdu-zir

Boas festas.

anTóniO fERnandO aMaRal, Enfermeiroamaral@esenfc.pt

EDITORIALCOMO PROVAR QUE A CAUSA DE CANCRO NOS HUMANOS

PODE SER UM VÍRUS

É evidente que os vírus estão envolvidos na ori-gem de vários tipos de tumor humano. Em geral, é muito difícil comprovar uma relação causal entre vírus e determinado tipo de cancro. Se um vírus for o único agente etiológico de um cancro específico, a distribuição geográfica da infecção viral deverá coincidir com a do tumor; a presen-ça de marcadores virais deve ser maior nos casos do que nos controles; e a infecção viral deve pro-ceder ao desenvolvimento do tumor. Este critério pode ser difícil de estabelecer se outros fatores ambientais ou genéticos estiverem na origem do mesmo tipo de cancro. Somente nos casos em que a expressão contínua de uma função viral for necessária à manutenção da transformação é que os genes virais persistirão em todas as cé-lulas tumorais. Se o vírus constituir uma etapa inicial na carcinogénese em múltiplas etapas, poderá haver a perda do genoma viral à medi-da que o tumor se desenvolve, mas pode repre-

sentar apenas um passageiro devido à sua afini-dade pelo tipo celular. Em geral, vírus tumorais não se replicam nas células transformadas, de modo que é necessário utilizar métodos muito sensíveis, como a pesquisa de ácidos nucléicos ou proteínas virais, para detectar a presença do vírus. A indução de tumores em animais de labo-ratório e a transformação de células humanas em cultura constituem boas evidências circuns-tanciais de que um vírus é carcinogénico. Esses sistemas podem fornecer modelos para análi-ses moleculares do processo de transformação, mas não constituem uma prova de que o vírus provoca determinado cancro humano. A prova mais definitiva de uma relação casual consiste na redução da incidência do tumor mediante a prevenção da infecção pelo vírus. Os métodos de intervenção devem ser eficazes para reduzir a ocorrência de cancro, mesmo se o vírus for ape-nas um dos diversos co-fatores.

SECÇÃO DA RESPONSABILIDADE DE ANTÓNIO FERNANDO AMARAL

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As causas subjacentes ao défice de desenvol-vimento cerebral pode ser o stress ambiental (tais como o abuso de álcool ou radioterapia) ou infeções virais (como a rubéola) durante a gra-videz. Em muitos casos, no entanto, um gene mutante pode estar na origem do problema. David Keays, um líder do grupo no IMP, já encon-trou um novo gene que é responsável por micro-cefalia. Junto com o seu estudante de Doutora-mento Martin Breuss, foi capaz de identificar o gene TUBB5 como culpado. O gene é responsável por produzir tubulinas, os blocos de construção da estrutura interna da célula. Sempre que uma célula se move ou se divide, baseia-se nas orien-

tações do presente estrutura interna, que age como se fosse um andaime. Os pesquisadores, juntamente com colaboradores da Universidade Mo-nash (Victoria, Austrália), foram ca-pazes de interferir com a função do TUBB5 nos cérebros de ratos durante o seu desenvolvimento. Isto conduziu a perturbações maciças na população de células estaminais e prejudicou a migração das células nervosas. Quer a produção de um grande número de neurónios quer a sua posição correta no córtex, são essenciais para o desen-volvimento do cérebro dos mamíferos. Para determinar se os resultados são também relevantes para os humanos, David Keays colabora com os médicos da Universidade de Paris-Sorbonne. A equipe francesa liderada por Ja-mel Chelly, examinou 120 pacientes com estruturas cerebrais patológicos e incapacidades graves. Em três das crianças foram encontrados pelo me-nos uma mutação do gene TUBB5. Esta informação irá ser vital para os

médicos que tratam crianças com doenças do cé-rebro. Ela permitirá o desenvolvimento de novos testes genéticos que formam a base do aconse-lhamento genético, ajudando os pais a construir planos para o futuro. Ao entender como os ge-nes diferentes causam transtornos cerebrais, espera-se que um dia os cientistas sejam capazes de criar novas drogas e terapias para tratá-los. As novas descobertas destes pesquisadores estão publicados na edição da revista Cell Reports. Para David Keays, a compreensão da função de TUBB5 é a chave para a compreensão do desenvolvimen-to do cérebro.

Os resultados deste estudo serão publicados na Revista Nature Biotechnology de Janeiro de 2013 e também estarão disponíveis no site da revista. Embora já tenham sido criados marca-passos biológi-cos, este estudo é o primeiro a mostrar que um único gene pode direcionar a conversão de células do músculo cardíaco para células marca-passo genuínas. As novas células geram impulsos elétricos de forma espontânea e são indistinguíveis das células marca-passo nativas As Células marca-passo geram atividade elétrica que se transmite para outras células do coração num pa-

drão ordenado para criar contrações musculares rítmicas. Se essas células não estão bem, o coração bombeia de forma irregular. Quando o estado dos doentes o permite é colocado um pace maker ele-trónico como a única opção para a sobrevivência. O batimento cardíaco origina-se no nódulo sino-au-ricular (SAN) da câmara direita do coração superior, onde estão agrupados células marca-passo. Dos 10 bi-lhões de células do coração, menos de 10.000 são cé-lulas marca-passo, muitas vezes referida como células de SAN.Uma vez reprogramadas pelo gene Tbx18, as células marca-passo recém-criadas - "SAN" células induzidas ou células isan - tinham todas as características essen-ciais das células marca-passo nativas e mantiveram as suas características tipo SAN, mesmo depois de os efeitos do gene Tbx18 ter desaparecido.Mas os pesquisadores do Cedars-Sinai, empregando um vírus projetado para realizar um único gene (Tbx18) que desempenha um papel fundamental no desenvol-vimento embrionário das células marca-passo, repro-gramaram diretamente células do músculo do coração (cardiomiócitos) em células marca-passo especializa-das. As novas células assumiram as características e função de células marca-passo nativas, tanto em célu-las de laboratório como em estudos com cobaias.Se as pesquisas subsequentes confirmarem e apoiarem os resultados dos estudos com células marca-passo, os pesquisadores disseram acreditar que a terapia pode ser administrada por injeção de Tbx18 no coração de um paciente ou pela criação de células marca-passo no laboratório e transplantá-las para o coração. Mas os estudos adicionais de segurança e eficácia devem ser realizados antes dos ensaios clínicos em humanos poderem começar.

CÉLULAS COMUNS DO CORAÇÃO TORNAM-SE "MARCA-PASSOS

BIOLÓGICOS" COM INJEÇÃO DE UM ÚNICO GENE

ENCONTRADO GENE QUE PODE SER A CHAVE PARA O

DESENVOLVIMENTO CEREBRALCerca de um em cada dez mil bebés nasce com uma cabeça anormalmente pequena. A causa para esta doença - o que é conhecido como microcefalia - é um defeito no desenvolvimento do cérebro embrionário. Crianças com microcefalia são severa-mente retardadas e a sua expectativa de vida é baixa. Certos casos de autismo e esquizofrenia estão associadas com a desregulação do tamanho do cérebro.

Pesquisadores do Cedars-Sinai Heart Institute têm reprogramado células cardíacas comuns para se tornarem réplicas exatas de células marca-passo altamente especializadas, injetando um único gene (Tbx18) - um grande pas-so em frente na busca de uma década para uma terapia biológica que permi-ta corrigir alterações nos batimentos cardíacos.

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Os engenheiros Aeroespaciais M. Amin Karami e Daniel J. Inman, da Universidade de Michigan em Ann Arbor, desenvolveram um protótipo que poderia alimentar um marca-passo usando uma fonte que é surpreendentemente próxima do co-ração: as vibrações na cavidade torácica que se devem principalmente aos batimentos cardíacos. Os autores descrevem a técnica e seu progres-so de desenvolvimento num artigo publicado recentemente numa revista de Física Aplicada. No seu método, as vibrações na cavidade torá-cica deformam uma camada de material piezoe-léctrico, que é capaz de converter a tensão me-cânica em corrente elétrica. Testes indicam que o dispositivo pode trabalhar a taxas cardíacas de 7-700 batimentos por minuto (bem abaixo e acima da gama normal), e que poderia produzir oito vezes a energia necessária para um pace-maker. Além disso, segundo os autores, a quan-tidade de energia gerada é sempre maior do que a quantidade necessária para fazer funcionar um pacemaker, independente da taxa cardíaca. Embora a equipe ainda precise de desenvolver um protótipo que seja biocompatível, eles dizem que o potencial para compactar este produtor de energia com pacemakers lhe dá uma vanta-gem sobre os métodos concorrentes.

ALIMENTAR PACEMAKERS COM AS VIBRAÇÕES

DO CORAÇÃO

A ENFERMAGEM TEM UM ENDEREÇO

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Ainda que os marca-passos exijam apenas pequenas quantidades de energia (cerca de 1 milionésimo de watt), as baterias devem ser substituídas periodicamente, o que significa várias cirurgias para os pacientes. Os pesquisadores têm procurado maneiras de se prolongar a vida das baterias - tentando gerar energia para ali-mentar um marca-passo usando açúcar no sangue, ou o movimento das mãos e das pernas - mas esses métodos ou interferem com o metabolismo ou exigem uma cirurgia mais drástica, como passar um fio de membros para a região do peito.

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QUALIDADE DOS CUIDADOS DE SAÚDE: REFLEXÕES ÉTICAS EM FIM DE VIDA

ENTRADA DO ARTIGO NOVEMBRO 2009

ANA MARIA MACHADO GONÇALVES REISEnfermeira especialista, Mestre em Bioética, Doutorada em Ética e Profª. Coordenadora convidada na Escola Superior de Saúde do Vale do Ave

RESUMOOs direitos do doente em fim de vida são uma realidade, por isso a obrigação de respeitar e proteger os valores de um doente terminal é con-sequência da dignidade inviolável, inerente ao ser humano, em todas as fases da sua vida. Sem dúvida que este respeito e esta protecção se tra-duzem na criação de um ambiente que permita ao ser humano morrer com dignidade. O binómio enfermeiro-doente, quem cuida e quem é cuida-do, situa-se entre seres humanos que do ponto de vista ético têm dignidade. Ajudar uma pessoa a morrer é apoiar o sentido de amor-próprio, a dig-nidade e escolha do mesmo no último momento da sua vida. Para o conseguir devemos prestar cuidados calmos, sensíveis e individualizados para que a sua experiência humana final seja livre de dor e se sinta reconfortada por ser vista como um ser digno dos cuidados mais atentos.Neste artigo, baseado em revisão bibliográfi-ca, fazemos uma análise das responsabilidades inerentes ao papel assumido pelos enfermeiros, perante a sociedade, e o respeito pelos direitos humanos no cuidar dos doentes, como princípios orientadores da sua actividade profissional.

Palavras-chave: Cuidar, Doente terminal e Direi-tos.

ABSTRACTThe rights of the patient end of life are a real-ity, so the obligation to respect and protect the values of a terminally ill is a consequence of the inviolable dignity inherent in human beings in all stages of their life. No doubt this respect and that protection is reflected in the creation of an enabling environment for human beings to die with dignity. The binomial nurse-patient and car-egivers who care, is between human beings that the ethical point of view have dignity. Helping a person to die is to support the sense of self-es-teem, dignity and choice in the very last moment of his life. To achieve this we must calm caring, sensitive and individualized so that your final hu-man experience is pain-free and feel comforted by being seen as worthy of a more attentive care. In this article, based on a literature review, we analyze the responsibilities of the role played by nurses in society, and respect for human rights in caring for the sick, as the guiding principles of their profession Keywords: Care, terminal Patient ,Rights.

INTRODUÇÃOOs problemas éticos envolvidos na prestação de cuidados de saúde, particularmente suscitados pelo cuidar do doente terminal, têm sido negli-genciados com inevitáveis consequências nefas-tas para o cuidar do doente. Como consequência do desenvolvimento dos novos conhecimentos, as aplicações de áreas como a medicina e a biologia podem pôr em causa o ser humano e a sua digni-dade. De certa forma, esta imagem reflecte a in-consistência do ser humano que é manipulado pe-las suas próprias obras e suas infinitas ambições. O princípio ético em Enfermagem expõe, exac-tamente, o desígnio original da profissão do en-fermeiro, que só por si, testemunha a sua fun-damentação ética, porque enuncia exactamente o propósito original da referida profissão, que consta de: fazer tudo para o melhor bem-estar do doente. Ainda se morre “mal nos séculos da ciência”1. Esta realidade também é testemunha-da quando observamos o abandono da pessoa à solidão, numa sociedade onde não se sabe morrer.Perante esta realidade, pretendemos, com esta reflexão, propôr um caminho ético onde apresen-tamos as atitudes e práticas a adoptar, face a um doente terminal, com o objectivo de garantir uma morte digna. Esta reflexão pretende, ainda, ser uma tentativa de ver, no cruzamento dos olhares, algo que ajude a discernir a intuição e o caminho para a humanização dos cuidados de enfermagem, parti-cularmente no que respeita ao doente terminal. Nesta análise, construímos um referencial teórico com base na análise documental de textos e docu-mentos sobre o doente terminal, de modo a permitir um enquadramento da problemática em estudo.

OS DIREITOS DO DOENTE TERMINALA necessidade de acompanhar o ser humano no fim de vida foi alertada pelas consciências, peran-te queixas e acusações de desumanização do pro-cesso que antecede a morte, pois “o cuidado não pode e não deve cessar quando estamos diante de um quadro de incurabilidade”2. Neste sentido, o objectivo último da Medicina “é curar às vezes,

1 QUEIRÓS, Júlio Dias «A Espiritualização do Morrer e do Luto». In: Revista Discurso Filosófico nº 7460.011, Maio, 2003.

2 PESSINI, Leo - Distanásia. Até quando prolongar a vida ? São Paulo : Edições Loyola, 2001, p. 335.

aliviar frequentemente, confortar sempre”3. Pôr em prática esta visão vai garantir ao doente ter-minal viver com dignidade a própria morte.Sabemos que os direitos do doente terminal têm por base as necessidades do doente: desde as psi-cológicas, físicas até as religiosas/espirituais4. Daí a análise conjunta dos direitos do doente terminal apontar, nesta fase da vida, para o facto de estes reflectirem as necessidades reais dos doentes e para a obrigação dos profissionais de saúde aten-derem a tais necessidades, como forma de acom-panhamento do doente no processo de morte, ga-rantindo uma qualidade dos cuidados prestados5. Também, sabemos que o homem, ao longo da vida, tem necessidade da presença dos outros (o homem é um ser relacional), sendo imprescindível na doença grave e, em especial, quando se apro-xima da hora da morte. A tomada de consciência destes novos desafios emergentes do cuidar per-mite-nos aprender a cuidar do doente terminal, porque “como fomos ajudados a nascer, também precisamos de ser ajudados a morrer”6.É inquestionável que todo o ser humano, enquan-to pessoa, em sentido ontológico, goza de uma dignidade que lhe é intrínseca, sendo-lhe inato todo um conjunto de direitos fundamentais, ocu-pando o primeiro plano o direito à vida, ou seja, é “sujeito de direitos”. Reconhecer a dignidade do homem exige o respeito e promoção dos direitos humanos. A dignidade da vida humana da pessoa, que está à nossa frente, deve ser preservada em cada momento da existência. Podemos, transpor, para os profissionais de saúde, o imperativo ca-tegórico da razão prática de Kant que diz: “Age de tal maneira que uses a humanidade, tanto na tua pessoa, como na pessoa de qualquer outro, sempre e simultaneamente como fim e nunca simplesmente como meio”7. A pessoa humana sempre teve necessidade e di-reito a cuidados de saúde, Meneses, num estu-do sobre a parábola do Bom Samaritano (Lc. 10,

3 Idem, p. 339.

4 Cf. SILVA, Paula Martinho – «Documentos Ético-jurídicos». In: M. do Céu Patrão Neves (Coord). Comissões de Ética: das Bases Teóricas à Actividade Quotidiano. Coimbra: Gráfica de Coimbra, 2002, pp. 582-588.

5 Cf. PACHECO, Susana – Cuidar a Pessoa em Fase Terminal: Perspectiva Ética. Loures: Lusociência, 2002, p. 91.

6 Idem, p. 339.

7 KANT, Immanuel – Fundamentação da Metafísica dos Costumes. Porto: Porto Editora, 1995, p. 66.

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25-37), refere que este conto exemplar casuisti-camente nos dias de hoje, poderá ser narrada da seguinte forma: Um dia descobri (Samaritana) uma mulher «meio consumida» pelas ratazanas (desvalida no caminho) que agonizava, à chuva, num esgoto, perante a indiferença dos transeun-tes (sacerdotes, médicos, etc.) perto de um dos hospitais de Calcutá. Levei-a aos ombros e fui ao hospital para providenciar o seu internamento (estalajadeiro). O pessoal do Campbell Hospital recusou-a, considerando-a um caso sem esperan-ça. A Madre Teresa (Samaritana) foi a mais dois hospitais, mas com resultado negativo. Não pôde ir a mais porque a «moribunda» expi-rou nos seus braços8. Como cita-do a atenção pelos doentes no final da sua vida já era, sem dúvida, uma forma de solidariedade, e ao mesmo tempo, uma urgência inadiável. De facto, se ao lon-go da vida qualquer pessoa tem neces-sidade da presença positiva dos outros, esta torna-se mais importante no caso de doença grave, prin-cipalmente aquando da proximidade da morte. Pa-checo refere que os direitos do doente terminal em “alguns aspec-tos não são devidamente tidos em linha de conta, nomeadamente a importância de cuidar quando já não é possível curar”9. Para esta auto-ra, “morrer com dignidade é, sobretudo, morrer no tempo certo – sem antecipação ou adiamen-to da morte – e da forma certa – sem dor, sem sofrimento e acompanhado”10. Neste sentido, a preparação para acompanhamento das pessoas no final da vida deveria ter, inquestionavelmente, em conta a dimensão da pessoa. Também, o Conselho Nacional de Ética para as

8 Cf. MENESES, Ramiro Délio Borges – O Desvalido no Caminho (Lc 10, 25-37). Santa Maria da Freira: Edições Passsionistas, 2008, pp.214-215.

9 PACHECO, Susana – «Os Direitos e Deveres da Pessoa Doente: Perspectiva do Profissional da Saúde». In: Cadernos de Bioética, 29 (2002), p. 45.

10 Ib

Ciência da vida (CNECV), no Parecer sobre Aspec-tos Éticos dos Cuidados de Saúde Relacionados com o Final da Vida, afirma “de modo a que o processo de morte decorra com respeito pela dignidade da pessoa humana. […] é necessário que: - O atendimento da pessoa em período final seja personalizado e constante por parte da equipa de saúde;- Seja permitida a presença de familiares, duran-te 24 horas, bem como de outras pessoas que o doente terminal deseje ver, incluindo ministros religiosos; - Seja facilitada a «alta», na fase final, se o doente

ou a família o desejar”11. Cumpridos estes requisitos, “a morte em ambien-

te hospitalar (ou já fora dele) pode ocorrer com respeito

pela dignidade humana e as decisões médicas se-rão eticamente correc-tas e de boa prática médica”12. O CNECV refere ain-da que é necessário “o desenvolvimento, na formação […], pré

e pós-graduada, de um alto nível de pre-

paração, para que os profissionais de saúde sai-

bam e possam assumir, cons-cientemente, as suas responsa-

bilidades éticas face aos doentes entregues aos seus cuidados, em especial

os que atingirem a fase terminal e devem morrer com dignidade”13. É importante que o profissional de saúde esteja consciente da realidade do doen-te terminal para que possa acompanhar o doente, em fase terminal, não apenas de acordo com os padrões de profissionalismo, mas também no es-pírito de solidariedade14. É necessário um trabalho conjunto e articulado de toda a equipa de saúde na promoção do máximo bem-estar do doente em

11 Citado em: CNECV – Documento de Trabalho, 11/CNECV/95, Relatório – Parecer sobre Aspectos Éticos dos Cuidados de Saúde Relacionados com o Final da Vida.

12 Ib.

13 Ib.

14 Cf. PACHECO, Susana – Cuidar a Pessoa em Fase Terminal: Perspectiva Ética, op. cit, pp. 126-129.

fase terminal, restringindo a expressão «advogado do paciente», à tradução da grande proximidade, que se vive entre o enfermeiro e o doente15. O cui-dar em fim de vida revela assim a essência do pró-prio momento de cuidar, pelo que à pessoa em fim de vida devem ser proporcionadas todas as con-dições que lhe permitam vivê-la em consciência, como sendo o culminar da sua vida neste mundo. Neste processo, os profissionais de saúde, nome-adamente os enfermeiros, empenham toda a sua responsabilidade, elevando-se assim a qualidade dos cuidados de saúde prestados.

A CARTA DOS DIREITOS DO DOENTE TERMINALA Carta dos Direitos do Doente Terminal, histori-camente, reporta-nos para a Declaração Univer-sal dos Direitos do Homem. Desde a aprovação da Declaração Universal dos Direitos do Homem (1948), Declaração dos Direitos do Doente (1973), da Declaração Sobre os Direitos do Doente ou Declaração de Lisboa em (1981), revista em 1995, também a Carta Europeia dos Direitos do Doente (1984) são documentos de onde emerge a ideia de uma preocupação crescente sobre os direitos do doente, em fase terminal, nomeadamente o direi-to de morrer em paz e com dignidade. No entan-to, o documento que se reporta exclusivamente aos direitos do doente em fase terminal é a Car-ta dos Direitos do Doente Terminal de 1975, que surgiu de um seminário realizado em Lansing – Michigan, em que o tema era: Paciente Terminal, como Ajudá-lo16. Apesar do seminário e da carta ser de 1975, estes direitos mantêm-se actuais e reconhecidos ainda hoje como os mais importan-tes, para além de exprimirem as necessidades da pessoa que se encontra na fase final da sua vida. Pode ler-se nesta carta:

“Tenho direito a ser tratado como uma pessoa humana até ao fim da minha vida;Tenho o direito de manter um sentimento de esperança, qualquer que seja a alteração que me sobrevenha;Tenho o direito de ser cuidado por pessoas ca-pazes de manter esse sentimento de esperança perante qualquer mudança que me aconteça;Tenho o direito de expressar à minha maneira

15 Cf. Id., p. 122.

16 Cf. PACHECO, Susana - Cf. PACHECO, Susana - Cuidar a Pessoa em Fase Terminal, op. cit., p. 90.

os meus sentimentos e emoções perante a mi-nha própria morte;Tenho o direito de participar das decisões que afectem os cuidados que me vão prestar;Tenho o direito a receber a atenção da equipa médica e de Enfermagem, mesmo que seja evi-dente que não me vou curar;Tenho o direito de não morrer só;Tenho o direito a não ter dor;Tenho o direito a que respondam honestamen-te às minhas perguntas;Tenho o direito de não ser enganado;Tenho o direito a receber ajuda da minha famí-lia para aceitar a minha morte; […]Tenho o direito a morrer em paz e com digna-mente;Tenho o direito de manter a minha individua-lidade e a não ser julgado pelo facto de que as minhas decisões possam ser contrárias às dos que me assistem;Tenho o direito de discutir e partilhar as mi-nhas vivências religiosas, mesmo que sejam diferentes das dos outros;Tenho o direito de esperar que se respeite a dignidade do meu corpo humano depois da mi-nha morte;Tenho o direito a ser cuidado por pessoas compassivas e sensíveis, competentes na sua profissão, que se esforcem por compreender as minhas necessidades e que encontrem sa-tisfação pessoal ao prestar-me ajuda quando for confrontado com a minha morte17.

A Carta dos Direitos do Doente Terminal, “de certa forma, pode (e deve) servir de orientação para os profissionais na sua conduta para com o outro”18. Portanto deve ser o fio condutor dos cui-dados de saúde. A Carta dos Direitos do Doente Terminal não possui valor jurídico, mas enumera intenções regulamentares que apresentam uma síntese dos direitos do doente terminal. Também “nunca será demais respeitar todos os direitos da pessoa doente em fase terminal, para que ela possa viver com dignidade o resto de tempo que lhe falta e para que possa também morrer com

17 Esta carta encontra-se traduzida em: GAFO, Javier Fernández – Esta carta encontra-se traduzida em: GAFO, Javier Fernández – 10 Palavras-Chave em Bioética. Trad. do Espanhol de Maria Amélia Pedrosa. Coimbra: Gráfica de Coimbra, 1996, pp. 173-174.

18 LANITA, Ana Maria – «Cuidar em Fim de Vida». In: LANITA, Ana Maria – «Cuidar em Fim de Vida». In: Cadernos de Bioética, 25 (2001), p. 91.

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14 15dignidade”19. Hennezel alerta, em A arte de Mor-rer20, que é necessário respeitar o doente terminal e a qualidade do tempo que lhe resta, oferecen-do-lhe cuidados e uma escuta, suficientemente aberta e atenciosa para que ele “entre” vivo na morte. Nesta perspectiva, o doente terminal ca-rece, principalmente, da presença, disponibilidade e respeito, tanto dos seus familiares, quanto dos profissionais de saúde, de modo a possibilitar-lhe seguir o percurso natural da sua doença, não se sentindo só perante a última etapa da vida, per-mitindo-lhe uma morte digna e serena21.Aspectos Éticos Emergentes do Código Deontoló-gico do EnfermeiroComo enfermeiros, será oportuno saber qual o significado que queremos dar ao termo cuidar e aqui, especificamente, em Enfermagem. Portan-to, quando falamos de cuidar, em enfermagem, os aspectos éticos que decorrem do nosso dever de cuidar estão presentes não só no juramento dos enfermeiros, como também nas regras e procedi-

19 PACHECO, Susana - PACHECO, Susana - Cuidar a Pessoa em Fase Terminal, op. cit., p. 91.

20 HENNEZEL, M.; LELOUP, Jean-�ves – HENNEZEL, M.; LELOUP, Jean-�ves – A Arte de Morrer. 2ª Ed. Trad. do Francês de Gemeniano Cascais Franco. Lisboa: Editorial Noticias, 2000.

21 Cf. HENNEZEL, M.; LELOUP, Jean-�ves, o Cf. HENNEZEL, M.; LELOUP, Jean-�ves, op. cit., pp. 81-97

mentos que supostamente devemos seguir. Dos profissionais de saúde, destacamos os mé-dicos e os enfermeiros como aqueles que vivem mais de perto os problemas dos doentes termi-nais. O Código Deontológico dos Enfermeiros re-fere que “a acção dos enfermeiros é orientada por uma preocupação efectiva em promover a quali-dade de vida máxima no tempo de vida que resta, em garantir cuidados de acompanhamento e de suporte básicos e paliativos, com respeito pela dignidade de cada pessoa e no cumprimento das regras da ética e da deontologia profissional”22. Ter este padrão de comportamento remete-nos para as implicações do Código Deontológico dos Enfermeiros referente seu artigo 76º alínea a) “exercer a profissão com os adequados conheci-mentos científicos e técnicos, com o respeito pela vida, pela dignidade humana e pela saúde e bem--estar da população, adoptando todas as medidas que visem melhorar a qualidade dos cuidados e serviços de Enfermagem”23; ou ainda o artigo 78º, no ponto 1 “As intervenções de Enfermagem são realizadas com a preocupação da defesa […] e da

22 Idem., p. 92.

23 Consultado em: ESTATUTO DOS ENFERMEIROS – Consultado em: ESTATUTO DOS ENFERMEIROS – Deontologia profissional – Decreto-Lei n.º 104/98, de 21 de Abril.

dignidade da pessoa humana […]”24. Também no artigo 8 do capítulo IV do Regulamento do Exercí-cio Profissional dos Enfermeiros (REPE) se refere que “no exercício das suas funções, os enfermei-ros deverão adoptar uma conduta responsável e ética e actuar no respeito pelos direitos e interes-ses legalmente protegidos dos cidadãos” 25.Cuidar de doentes terminais remete-nos para uma área assustadora, onde os profissionais de saúde estão, teoricamente, preparados para cui-dar da vida, mas não estão formados e/ou capaci-tados para lidar com a morte; isso amedronta-os e aterroriza-os. O Código Deontológico dos Enfer-meiros dedica um artigo especificamente ao res-peito pelo doente terminal (art. 87º): “o enfermei-ro, ao acompanhar o doente nas diferentes etapas da fase terminal, assume o dever de: a) defender e promover o direito do doente à escolha do local e das pessoas que deseja para o acompanhamento na fase terminal da vida; b) respeitar e fazer res-peitar as manifestações de perda expressas pelo doente em fase terminal, pela família ou pessoas que lhe sejam próximas; c) respeitar e fazer res-peitar o corpo após a morte”26. Os problemas de fim de vida dizem respeito ao doente terminal, à morte e ao processo de morrer. O cuidar deve ser orientado numa óptica de cui-dados globais, activos e continuados, centrados no doente e na família. João Paulo II lembrou aos membros da Pontifícia Academia da Pro Vita, no ano de 2001, “que a ética exige que os sistemas se adaptem às exigências da Pessoa Humana e não que esta seja sacrificada a qualquer sistema”27.Como já descrito, os doentes terminais passam por uma série de respostas emocionais únicas, ou seja, “a pessoa que se aproxima do termo da sua vida pode experimentar medos e angústias varia-dos: medo do processo envolvente da morte, medo da dor, do isolamento, da solidão, do desconheci-do, a angústia pela perda do controlo da situação e pelo futuro dos seus.”28. Daí, o profissional de

24 Consultado em: Consultado em: Ibem

25 Consultado em: GERMANO, Ana; Consultado em: GERMANO, Ana; et al., – Código Deontológico do Enfermeiro: Anotações e Comentários. Lisboa: Edição Ordem dos Enfermeiros, 2003, p. 168.

26 Citado em: Idem, p. 91.

27 Consultado em: INSTITUTO DE BIOÉTICA - Direitos do Homem e Biomedicina. Lisboa: Universidade Católica Editora, 2003, p. 18.

28 ELIZARI, Francisco Javier – Questões de Bioética – Vida em Quali-dade. Trad. do Espanhol de Bernardino Pacheco Henriques. Porto: Editorial Perpétuo Socorro, 1996, p. 181.

saúde deve ter em atenção que a sua actuação deve ser, sobretudo, cuidar do doente, através de uma verdadeira relação de ajuda, baseada numa verdadeira escuta, na empatia, na congruência e no amor para com o outro. Meneses nos seus estudos faz referência, que o processo «humani-zador» está em estrita relação com a dimensão agápica29. Deste modo será possível estabelecer e manter uma comunicação terapêutica interpes-soal, num clima de confiança que permita o apoio e a ajuda ao doente, de modo a permitir-lhe viver o mais serenamente possível até ao momento da morte30. O grande desafio nos anos vindouros é “de mostrar que se pode aliar a competência téc-nica à qualidade humana”31. O documento Saúde um Compromisso – A Estra-tégia de Saúde para o Virar do Século (1998-2002), emanado pelo Ministério da Saúde, relativamente ao ponto 5 do capítulo 2 – Morrer – Direito à Dig-nidade, preconizava como objectivos gerais para o ano 2002, “proporcionar, em cada Sistema Local de Saúde, a oferta de serviços de saúde tecnica-mente habilitados a prestar cuidados eficazes e humanizados ao doente em fase terminal, com impacto significativo no seu bem-estar e no da sua família, propondo, ainda, que até ao ano 2007 exista pelo menos uma unidade de cuidados palia-tivos certificada em cada Sistema Local de Saúde”

32. Entretanto, em 2003, foi aprovada a Rede de Cuidados Continuados, constituída por “todas as entidades públicas, sociais e privadas, habilitadas à prestação de cuidados de saúde destinados a promover, restaurar e manter a qualidade de vida, o bem-estar e o conforto dos cidadãos necessita-dos em consequência de doença crónica ou dege-nerativa, ou por qualquer outra razão física ou psicológica susceptível de causar a sua limitação funcional ou dependência de outrem, incluindo o recurso a todos os meios técnicos e humanos adequados ao alívio da dor e do sofrimento, a mi-norar a angústia e a dignificar o período terminal

29 Cf. MENESES, Ramiro Adélio Borges- «Do Desvalido ao Samaritano: Cf. MENESES, Ramiro Adélio Borges- «Do Desvalido ao Samaritano: Narrativa exemplar do Amor ao próximo pelo pai das Misericórdias (LC. 10-35)». In: Estudios Franciscanos, V108, 442 (2007), Barcelona, pp.146-143.

30 Cf. PACHECO, Susana - Cuidar a Pessoa em Fase Terminal, op. cit., pp. 129-135.

31 HENNEZEL, M.; LELOUP, Jean-�ves, op. cit., p. 46.

32 PORTUGAL. Ministério da Saúde – Saúde: um compromisso. A es-tratégia de saúde para o virar do século (1998-2002). Lisboa: Minis-tério da Saúde, 1999, p.38

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da vida”33.Nesta óptica, o CNECV afirma que “quando não há esperança razoável de cura […], são as regras da Medicina de acompanhamento que devem prevalecer”34, e declara que “é eticamente ina-ceitável, […], que o doente terminal hospitalizado seja isolado e abandonado até que ocorra a morte na mais completa solidão”35. Esperar a morte no corredor ou no corredor da morte.Todos os doentes terminais passam por uma sé-rie de respostas emocionais únicas. “A pessoa que se aproxima do termo da vida pode experimentar medos e angústias variados: medo do processo envolvente da morte, medo da dor, do isolamen-to, da solidão, do des conhe c ido, a angústia pela perda do contro-lo da situação e pelo futuro dos seus. Nes-ses momentos, quando tantas coisas perdem valor, as necessi-dades afectivas assumem um relevo especial. Sentir-se então apreciado, res-peitado, seguro, ter pessoas próximas em quem confiar e a quem comunicar as emoções, temores e desejos é extremamente importante”36. Então, o profissional de saúde deve ter em conta que a sua actuação deve ser, mais do que nunca, cuidar do doente, através de uma verdadeira relação de ajuda e esta deve basear-se não num simples ouvir, não na simpatia, não na falta de autentici-dade, mas numa verdadeira escuta, na empatia e na congruência. Deste modo, será possível esta-belecer e manter uma comunicação terapêutica interpessoal, num clima de confiança que permita o apoio e a ajuda ao paciente, de modo a permi-tir-lhe viver o mais serenamente possível até ao

33 PORTUGAL - Decreto-Lei n.º 281, de 8 de Novembro - Cria a Rede de Cuidados Continuados, 2003.

34 CNECV, op. cit.

35 Ibem

36 ELIZARI, Francisco Javier , op.cit, p. 181.

momento da sua morte.37 Daí a importância dos cuidados paliativos. O grande desafio, nos anos vindouros, é “de mostrar que se pode aliar a com-petência técnica à qualidade humana”38. A partir de documentos e de cartas preconizamos que os cuidados ao doente terminal devem ser no seu lar, junto dos seus familiares, mas quando tal não é possível então as Unidades de Cuidados Continuados são essenciais. Todas estas unidades estão implementadas? Ainda, temos um longo caminho a percorrer. Mas, será que, na prática, ajudamos a proporcionar cuidados humanizados? Cuidar de doentes terminais, remete-nos para uma área onde os profissionais de saúde, ainda

que, teorica-mente, prepara-dos para cuidar da vida não es-tão formados e/ou capacitados para lidar com a morte. Isso amedronta-os e aterroriza-os. Assistir o doen-te em fase ter-minal, com cer-teza, não é fácil, mas é necessá-rio. É uma tare-

fa árdua de 7 dias por semana e de 24 horas por dia. Temos, por isso, que reflectir sobre a melhor forma de ajudar a pessoa e a família a viver mais esta etapa da vida terrena – a derradeira etapa. Ninguém deve morrer sozinho!Este processo de mudança exige não só que médi-cos, enfermeiros e outros profissionais de saúde, como também os familiares, estejam mais infor-mados sobre a diversidade das patologias termi-nais. São igualmente necessárias mudanças es-truturais no nosso sistema de cuidados de saúde. A qualidade de vida dos doentes terminais pode melhorar com a atenção dada à dor e a outros sin-tomas físicos, bem como com o apoio psicológico, social e espiritual quer do doente quer dos que cuidam dele. Como enfermeiros consideramos que se torna imperativo, perante o doente termi-

37 Cf. PACHECO, Susana – Cuidar a Pessoa em Fase Terminal: Pers-pectiva Ética, op. cit., p. 129-135.

38 HENNEZEL, M.; LELOUP, Jean-�ves, op. cit., p. 46.

nal, aproximar, parar e ter tempo para escutar e acompanhar quem sofre e quem, em última aná-lise, apenas espera outra mão para segurar a sua. Desta forma, porque nós e eles somos pessoas, a nossa competência e qualidade dos cuidados que prestamos são exigências éticas. Assim, devemos reflectir com assiduidade no porquê do nosso agir, tornando o nosso mundo naquilo a que Kant chamava o “reino dos fins”, onde todos serão tra-tados como fim em si mesmos e não como meios, atingindo o bem supremo, a nossa felicidade com a dignidade que nos é conferida.É importante fornecer aos profissionais de saúde e à família uma formação humana, pois em cer-tos meios hospitalares é cada vez mais necessário. Temos de aprender a esquecer a relação com uma doença e considerar a relação com a pessoa que tem a doença. Devemos apenas respeitar uma tal dimensão do ser humano39. Tal como Feytor Pin-to defendemos que os problemas de Fim de Vida são: o doente terminal, a morte e o processo de morrer. Sendo o cuidar orientado numa óptica de cuidados globais, activos e continuados, centra-dos no doente e na família. Convém, ainda, re-flectir sobre como ajudar o doente na sua etapa final, como satisfazer as suas necessidades e os seus anseios. Os seus pedidos e suas decisões de-vem ser respeitados, pois a ajuda passa pelo co-nhecimento do seu mundo, da sua mentalidade, dos seus valores e dos seus interesses. O seu gri-to de socorro, manifestado pela ansiedade e pela depressão, deve ser prontamente atendido pela transmissão de segurança e pela presença amiga. O doente terminal necessita, essencialmente, de um atendimento respeitoso humano e personali-zado dos profissionais de saúde e dos familiares ou das pessoas significativas, procurando uma

39 Cf. HENNEZEL, M.; LELOUP, Jean-�ves, op.cit, 2000, p. 37

morte digna e serena40.Assim, os cuidados a prestar ao doente terminal baseiam-se, principalmente, no acompanhamen-to e conforto ao longo de todo o período de morte eminente e têm como principal objectivo o alívio da dor e do sofrimento, promovendo o máximo bem-estar e qualidade de vida que lhe resta. Por tudo isto, os profissionais de saúde devem ter em conta que, no caso dos doentes terminais, os cuidados de saúde a prestar têm como objectivo uma companhia amiga, a ajuda e alívio do sofri-mento. O cuidar em fim-de-vida “procura a quali-dade de vida do utente e a sua dignidade enquan-to pessoa”41.As medidas de tratamento são paliativos, resol-vem sintomas, aliviam o sofrimento e a dor. Nesta fase final, pretende-se dar mais dias à vida, mais qualidade aos dias, valorizar as suas alterações psico-emocionais e envolver a família no acto terapêutico. Como? Qual a nossa realidade hos-pitalar? Hoje-em-dia questiona-se o porquê dos cuidados paliativos? Morrer com dignidade é manter até ao fim a sua identidade pessoal. Para melhor viver e para me-lhor morrer. O acompanhamento dos doentes no fim de vida convida-nos a não separar o órgão do corpo, o corpo do espírito e o espírito da vida. Aprende-se a reavaliar holisticamente o doente, o seu olhar, o seu silêncio, as suas queixas, a sua agressividade, os seus medos expressos e os seus desejos não satisfeitos. Faz-se um levantamento das necessidades do doente em todos os planos do somático ao psicológico.O princípio ético assenta sobre a qualidade da re-lação e sobre a dimensão suprassensível de acom-panhamento daquele que cuida. Acreditamos ser importante reconhecer os direitos do doente ter-minal para que estes possam ser respeitados. Se pretendêssemos resumir seis direitos, considera-dos por nós os mais importantes, optaríamos por seleccionar os seguintes:

• Direito a ser tratado como pessoa;• Direito a não morrer sozinho;• Direito ao alívio da dor;• Direito de participar nas decisões médicas;• Direito à ajuda da família;

40 Cf. PINTO, Pe Victor Feytor – «O Direito de Morrer». In: Associação dos Médicos Católicos Portugueses. - Da vida à morte. Coimbra: Gráfica de Coimbra, 1988, p. 204.

41 LANITA, Ana Maria, LANITA, Ana Maria, op. cit., p. 85.

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• Direito a morrer em paz e com dignidade.É no respeitar os direitos do próprio doente que o profissional de saúde sente que a sua missão foi cumprida, pois é na fase terminal que o tratamen-to deixa de ser curativo e passa a ser paliativo42. O acompanhamento do doente terminal deve fundamentar-se na companhia, na solidariedade e no apoio, associado pela ajuda da Medicina, do contacto social e familiar de forma a assegurar o bem-estar do paciente, dentro ou fora do seu lar. O modo como se cuidam os doentes termi-nais afecta, afinal de contas, cada um de nós, pois aquele doente terminal, que está na minha frente, será, amanhã, um de nós. É importante pensar (…)Se temos todo o tempo do mundo para morrer, então não temos todo o tempo do mundo para humanizar a morte.

CONCLUSÃOActualmente, há uma preocupação por morrer dignamente, o que representa uma conquista mo-ral no prolongamento do interesse por uma vida digna e humana. Ficou patente que somos chamados a ser agen-tes de mudança, nesta sociedade, na medida em que, ao estarmos comprometidos com o doente terminal, podemos alargar o nosso horizonte e contribuir para que todos os que connosco se cru-zam, neste percurso da vida, experimentem uma forma diferente de ser “rosto”, rosto que acolhe, que afaga, que ama, que se solidariza. No entan-to, cuidar dos doentes terminais requer uma filo-sofia de vida, para a qual reconhecemos que não fomos preparados nem treinados, daí a importân-cia de uma conduta ética em Enfermagem, visto que o contacto quotidiano com situações físicas e psicológicas de sofrimento e de crise, ou com doentes em fase terminal, exige desenvolvimento de competências.

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ELIZARI, Francisco Javier – Questões de Bioética – Vida em Qualidade. Trad. do espanhol de Bernardino Pacheco Henriques. Porto: Editorial Perpétuo Socorro, 1996.

42 Cf. PEREIRA, Maria da Graça – O Doente Oncológico e a sua Famí-lia. Lisboa: Climepsi Editores, 2002, p. 94.

ESTATUTO DOS ENFERMEIROS – Deontologia profissional – Decreto--Lei n.º 104, de 21 de Abril, 1998.

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MENESES, Ramiro Délio Borges – O Desvalido no Caminho (Lc 10, 25-37). Santa Maria da Freira: Edições Passsionistas, 2008.

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TÉCNICAS DE DESOBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA

ENTRADA DO ARTIGO SETEMBRO 2007

RESUMOA obstrução da via aérea é toda a situação que im-peça parcial ou totalmente a ventilação pulmonar normal. Como tal é uma emergência absoluta que se não for reconhecida e resolvida rapidamente leva à morte em minutos.Uma das formas mais frequentes de obstrução da via aérea é a resultante de uma causa “extrín-seca” à via aérea – alimentos, sangue ou vómito. Qualquer objecto sólido pode funcionar como corpo estranho e causar obstrução da via aérea – obstrução mecânica.A avaliação e o controlo da via aérea efectuam-se mediante condutas rápidas e simples, não exigin-do inicialmente qualquer equipamento, bastando a aplicação de técnicas manuais de controlo e de-sobstrução. As Pancadas Interescapulares, a Ma-nobra de Heimlich e as Compressões Torácicas, são técnicas realizadas manualmente e utilizadas na desobstrução das vias aéreas por corpo estra-nho sólido.

Palavras-Chave Obstrução da via aérea; Corpo estranho sólido; Técnicas de desobstrução: Pan-cadas Interescapulares, Manobra de Heimlich e Compressões Torácicas.

ABSTRACTThe airway obstruction is any situation that partially or completely prevent normal pul-monary ventilation. As such it is an absolute emergency that if not recognized and re-solved quickly leads to death within minutes. One of the most frequent forms of airway ob-struction is the result of a cause "extrinsic" to the air - food, blood or vomit. Any solid ob-ject can function as a foreign body and cause airway obstruction - mechanical obstruction. The evaluation and control of air takes place through conduits fast and simple, initially not requiring any equipment, just the application of manual techniques for control and clearance. The Strokes Interescapulares, the Heimlich maneuver and Chest Compressions are performed manually and techniques used in clearing airway foreign body solid.

Keywords Health Education; "Empowerment" Community, Community Intervention Project

MADALENA FERNANDA AZEVEDO RAMOS TORRESEnfermeira no Serviço de Urgência do Hospital de São Marcos – Braga

INTRODUÇÃOA obstrução da via aérea pode ocorrer como re-sultado de muitas causas. Pode ser parcial (per-mitindo a passagem de algum fluxo de ar), ou total (impedindo totalmente o fluxo de ar para os pulmões). Funcionalmente as obstruções podem ser divididas em três categorias: anatómicas (pa-lato mole e epiglote), mecânicas (corpo estranho) e patológicas (edema dos tecidos das vias aéreas). Apesar de todos os tipos de obstrução poderem apresentar os mesmos sintomas, o tratamento de cada tipo é muito diferente; por esta razão devemos estar preparados para identificar rapi-damente a causa da obstrução e actuar apropria-damente.Com este trabalho pretende contribuir para a

optimização da actuação perante uma vitima com obstrução mecânica da via aérea. As causas de obstrução da via aérea por corpo estranho, bem como a classificação da obstru-ção, a sequência de actuação na obstrução me-cânica e as situações de excepção á aplicação das compressões abdominais, serão aspectos a abordar ao longo deste documento.

CAUSASA obstrução da via aérea por corpo estranho nos adultos, ocorre habitualmente durante as refeições, com os alimentos (sendo a carne a causa mais comum), e está frequentemente associada à tentativa de engolir pedaços de

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comida grandes e mal mastigados. Os doen-tes idosos com problemas de deglutição estão também em risco de obstrução da via aérea por corpo estranho e devem ser aconselhados a co-mer de forma cuidadosa. As próteses dentárias deslocadas, os fragmentos dentários e chicle-tes, entre outros, constituem também causas possíveis de obstrução da via aérea.

CLASSIFICAÇÃO O reconhecimento precoce da obstrução da via aérea é indispensável para o sucesso no aten-dimento. É importante distinguir a obstrução da via aérea por corpo estranho de outras situ-ações dado que a abordagem é diferente (por exemplo, quando a obstrução ocorre num local publico, como um restaurante, é frequentemen-te confundida com um ataque cardíaco). Deve-mos assim, estar atentos aos sinais e sintomas apresentados pela vítima e ter presente que a obstrução mecânica pode ser classificada da se-guinte forma:

OB

STR

UÇ

ÃO

PA

RC

IAL

COM BOAS TROCAS

GASOSAS

A vítima consegue tossir vigorosamente com respiração sibilante entre os acessos de tosse.

COM MÁS TROCAS

GASOSAS

A tosse da vítima é fraca e ineficaz;

A inspiração produz estridor;Dificuldade respiratória

marcada e cianose;

OB

STR

UÇ

ÃO

TO

TAL

EM VÍTIMA CONSCIENTE

Incapaz de falar, tossir ou respirar;

Expressão de angústia bem patente no rosto (olhos muito abertos, boca aberta, querendo desesperadamente falar, sem conseguir emitir qualquer som);

Frequentemente agarra o pescoço com ambas as mãos, parecendo querer “arrancar” qualquer coisa;

Esforços ventilatórios exagerados sem trocas gasosas;

Risco eminente de asfixia e, como tal, de paragem ventilatória.

EM VÍTIMA INCONSCIENTE

Facilmente reconhecida pela incapacidade de conseguir ventilar a vítima.

SEQUÊNCIA DE ACTUAÇÃO NA OBSTRUÇÃO MECÂNICA:Na obstrução mecânica da via aérea no adulto consciente, existem várias manobras que po-dem ser efectuadas, com o objectivo de resolver a obstrução e que, caso sejam bem sucedidas, podem evitar a paragem respiratória.

Obstrução parcial com boas trocas gasosas:

Figura 1 - Obstrução parcial (Torres, 2006)

Enquanto a vítima respira e consegue tossir de forma eficaz, não interferir com o esforço da vítima em expelir o corpo estranho, mas encorajá-la a tossir (a tosse é considerada como um mecanismo de defesa natural, na tentativa de desobstruir as vias aéreas).

Se necessário pedir-lhe que se incline para a frente e para baixo, pois esta posição aju-da o corpo estranho a sair para o exterior, pela própria acção da gravidade.

Vigiar se a obstrução é ou não resolvida e se a tosse continua a ser eficaz.

Estão contra-indicadas as pancadas inte-rescapulares, sob o risco de maior interiori-zação do objecto e menor eficácia dos me-canismos de defesa implementados.

Obstrução parcial com más trocas gasosas: Actuar como se tratasse de obstrução total.

Obstrução total

Figura 2 - Obstrução total (Torres, 2006)

• Se uma vítima consciente com obstrução da via aérea se apresenta com tosse ineficaz, in-capaz de falar ou de respirar proceder de ime-diato à aplicação de pancadas interescapula-res (Fig. 3 e 4):

Figura 3 - Pancadas interescapularesl (Torres, 2006)

- Colocar-se ao lado e ligeiramente por de-trás da vítima;- Suportar o tórax da vítima com uma mão,

mantendo-a inclinada para a frente, numa posição tal que se algum objecto for des-locado com as pancadas possa sair livre-mente pela boca;

- Aplicar pancadas com a base da outra

mão na parte superior das costas, na linha média entre as omoplatas, isto é na região interescapular;

- Cada pancada deverá ser efectuada com a força adequada tendo como objectivo resolver a obstrução;

- Após cada pancada deve verificar-se se a obstrução foi ou não resolvida, aplicando até 5 pancadas no total.

Figura 4 - Pancadas interescapularesl (Torres, 2006)

• Se a obstrução não for resolvida com a apli-cação das pancadas interescapulares passar à aplicação de compressões abdominais – ma-nobra de Heimlich (Fig. 5 e 6).

Figura 5 - Manobra de Heimlich (Torres, 2006)

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Figura 5 - Manobra de Heimlich (Torres, 2006)

• Colocar-se por trás da vítima e com os braços envolver a sua cintura (a vitima deve ficar in-clinada para a frente);

• Fechar uma das mãos em punho, e colocá-la com o polegar para dentro contra o abdómen da vítima, na linha média entre o apêndice xi-fóide e a cicatriz umbilical;

• Agarrar firmemente o punho fechado com a outra mão, e puxar com um movimento rápido e vigoroso, para dentro e para cima;

• As compressões devem ser pausadas, seguras e secas, devendo cada uma ser um movimento cla-ramente separado do anterior;

• Repetir as compressões abdominais até 5 ve-zes, vigiando sempre se ocorre ou não resolu-ção da obstrução e o estado de consciência da vitima.

A manobra de Heimlich só deve ser aplicada a vítimas de obstrução da via aérea conscientes. Esta manobra de desobstrução das vias aéreas superiores, foi descrita pela primeira vez por Henry Heimlich em 1974 e tem como finalidade aumentar a pressão intra-abdominal e, de for-ma indirecta, a pressão intratorácica, simulando assim o mecanismo de “tosse artificial”, forçan-

do a saída do corpo estranho.A ocorrência de complicações pode ser minimi-zada pela correcta execução da manobra, isto é, nunca comprimir sobre o apêndice xifóide ou na margeminferior da grade costal. Mesmo com uma técni-ca totalmente correcta podem ocorrer compli-cações.

• Se a técnica anterior não resolver a obstru-ção, alternar cinco pancadas interescapula-res com cinco compressões abdominais, as vezes que forem necessárias e de forma cícli-ca, até à desobstrução da via aérea, ou até à vítima ficar inconsciente.

A manobra de Heimlich também pode ser execu-tada pela própria vítima de obstrução da via aé-rea, no caso de se encontrar sozinha. Neste caso dever-se-á empregar a técnica descrita como auto-Hemlich, na qual o próprio coloca uma mão em punho na linha média entre o apêndi-ce xifóide e a cicatriz umbilical e com a outra mão em cima da primeira comprime para cima e para dentro com um movimento rápido. Em alternativa, a técnica poderá ser execu-tada comprimindo a porção superior do ab-dómen contra uma superfície rija, como por exemplo as costas de uma cadeira ou um varão de escadas.Note-se que, perante uma vítima com obstrução total da via aérea e em paragem cárdio-pulmo-nar, deve-se iniciar de imediato manobras de RCP de acordo com o algoritmo do SBV.

SITUAÇÕES DE EXCEPÇÃO À APLICAÇÃO DAS COMPRESSÕES ABDOMINAIS

As compressões abdominais na manobra de Hei-mlich, não devem ser aplicadas em:

• - grávidas - Fig.7;• - vítimas obesas (nas quais se tem dificuldade

em abranger o abdómen da vítima);• - crianças com menos de 1 ano de idade• - vítimas inconscientes

Nestes casos, as compressões abdominais deve-

rão ser substituídas por compressões torácicas, como manobra de desobstrução da via aérea.O local de aplicação das compressões torácicas, para desobstrução das vias aéreas, é o mesmo que o utilizado durante as manobras de RCP – zona média do esterno.

Figura 7 - Compressões torácicas em vítima grávida(CBMMG, 2003)

As compressões torácicas, podem ser aplicadas em vítimas conscientes ou inconscientes.O número de compressões a aplicar à vítima, se-rão tantas quantas as necessárias para desobs-truir as vias aéreas.Cada compressão deverá ser aplicada de uma forma pausada e segura.

CONCLUSÃO

Reconhecer uma obstrução da via aérea e iniciar de imediato medidas adequadas, pode evitar a PCR.Dependendo do tipo do corpo estranho aspirado e de sua localização nas vias aéreas, pode haver obstrução parcial ou total à passagem do ar. Na grande maioria dos casos, os métodos manuais de desobstrução conseguem promover e manter a permeabilidade das vias aéreas.Este trabalho não se esgota aqui, espera no en-tanto que seja útil a todos os que o lerem.

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TERAPIA POR VÁCUO NO TRATAMENTO DE FERIDAS

ENTRADA DO ARTIGO NOVEMBRO 2007

RESUMOA Terapia por vácuo representa um método ino-vador de elevada eficácia no tratamento de feri-das. Caracteriza-se pela aplicação de uma pres-são negativa controlada e localizada que permite a remoção de fluidos intersticiais, a redução do edema da ferida, o aumento da perfusão tecidu-lar e consequentemente a regeneração celular. O conhecimento correcto da sua aplicabilidade e manuseamento permite uma mais valia na opti-mização do processo de cicatrização.

Palavras-Chave Terapia por vácuo; Ferida; Opti-mização; Cicatrização

ABSTRACTThe vacuum therapy represents a novel method of high effectiveness in the treatment of wounds. Characterized by applying a controlled and local-ized negative pressure which allows the removal of interstitial fluid, reducing the swelling of the wound, increasing tissue perfusion and thus cel-lular regeneration. The correct knowledge of their applicability and handling allows a gain in the optimization of the healing process.

Keywords Vacuum therapy, wound; Optimization; healing

ALEXANDRA MARINELA TEIXEIRA PEREIRA Enfermeira Graduada do Hospital do Barreiro

ANA SOFIA GUALDINO Enfermeira do Hospital de Santa Marta de Lisboa

LILIANA FERREIRA MIRANDA Enfermeira do Hospital de Santa Marta de Lisboa

MAGDA AFONSO GUERRA Enfermeira do Hospital de Santa Marta de Lisboa

VANESSA CORREIA Enfermeira do Hospital de Santa Marta de Lisboa

INTRODUÇÃOA utilização de sistemas de drenagem por vácuo representa uma prática “antiga” e corrente em Cirurgia. Permite a eliminação de sangue e ou-tros fluídos das feridas no período pós-cirúrgico favorecendo deste modo o processo de cicatriza-ção e prevenindo as possíveis complicações. Em 1997, Argenta e Morykwas, nos Estados Unidos da América, iniciaram uma abordagem inovadora no tratamento de feridas de difícil cicatrização atra-vés do recurso da terapia por pressão negativa localizada e controlada, utilizando um apósito de poliuretano no leito da ferida com o objectivo de estimular a granulação e a cicatrização. Segundo estes autores (1997), este tipo de tratamento defi-ne-se como uma “Terapia baseada no uso de pressão negativa gerando uma força mecânica não compres-siva no tecido que permite a remoção de líquidos in-tersticiais da ferida, a redução do edema e a dilata-ção arterial. Este mecanismo permite o aumento da proliferação celular e a síntese proteica favorecendo a regeneração celular.”

MECANISMO DE ACÇÃOA pressão negativa quando utilizada de forma controlada, favorece uma correcta evolução da ferida nos diferentes estadios de cicatrização. O seu mecanismo de acção assenta em:

- Estimular a proliferação de novos vasos (neo-angiogénese) favorecendo a microcircula-ção na zona da lesão.

- Promover a vasodilatação arterial e conse-quentemente uma melhor oxigenação e fornecimento de nutrientes aos tecidos le-sados melhorando assim o processo de re-generação.

- Combinar o ambiente húmido e a pressão negativa facilitando o desbridamento au-tolítico (através de enzimas proteolíticas endógenas) e a eliminação do tecido desvi-talizado. A remoção deste tecido é essencial

para prevenir a contaminação, reduzir a de-gradação tecidular e promover o desenvol-vimento do tecido de granulação saudável.

- Permitir a eliminação do exsudado e a redu-ção do edema da ferida, diminuindo deste modo a pressão intersticial e a colonização bacteriana, criando um ambiente húmi-do equilibrado e benéfico para a migração epitelial e a cicatrização. Remove ainda as metaloproteinas que comprometem a cica-trização e aumentam a colonização bacte-riana.

- Provocar através da pressão negativa a apro-ximação dos bordos da ferida facilitando a fase de contracção e epitelização. A pressão negativa contínua ou intermitente estimu-la a diminuição da ferida dos bordos para o centro, sendo o valor considerado terapêu-tico de 125 mmHg.

Apesar da sua vasta aplicabilidade, existem situa-ções em que está contra-indicada a sua utilização como: a ferida maligna, pelo risco de disseminação e proliferação das células malignas; ferida com fís-tula (entérica e inexplorada); ferida com tecido necrótico por constituir uma barreira mecânica que impossibilita a acção do tratamento; ferida com exposição de vasos sanguíneos e órgãos, e por fim, doentes com Osteomielite que tenham estruturas ósseas expostas à pressão negativa. Em algumas aplicações são necessárias precau-ções especificas durante a utilização deste tipo de terapia, como em doentes com feridas com: hemorragias activas (risco de hemorragia); difícil hemostase (Ex. hipocoagulação); proximidade de vasos e órgãos; e exposição de estruturas ósse-as (nestes casos poderão utilizarem-se compres-sas gordas para protecção das estruturas).

SISTEMA DE VÁCUOO sistema de vácuo baseia-se num circuito fe-chado que permite exercer uma pressão negativa controlada em zonas lesionadas, mediante a apli-cação de:

Máquina de vácuo (1); Esponja de poliuretano (hidrofóbico),

penso adesivo e dreno aspirativo para fe-ridas cavitadas e exsudativas (2);

Esponja de polyvinil (hidrofílica), penso adesivo e dreno aspirativo – para feridas

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superficiais e pouco exsudativas (3); Tubuladura com reservatório (4);

A sua utilização requer algumas precauções ine-rentes ao equipamento, deste modo:

• Nunca deixar a aspiração -OFF- mais de 2 h em cada 24h;

• Mudar o penso de 48 a 72 horas;• No caso de feridas infectadas, mudar o penso

entre 12 a 24 horas;• A pressão negativa considerada ideal/terapêu-

tica é de 125 mmHg, podendo ser ajustada en-tre 100 e 150 mmHg;

• Verificar o equipamento frequentemente (ex. nível da pressão).

OPTIMIZAÇÃO DA TERAPIA POR VÁCUOA optimização da terapia por vácuo depende de um conjunto de acções que devem ser realizadas em associação e complementaridade com o trata-mento. Desta forma, os critérios, a periodicidade da mudança do penso e a manipulação do equipa-mento devem respeitar as “Guidelines” dos fabri-cantes. Salienta-se que:

• Feridas infectadas, deverá usar-se um trata-mento coadjuvante que elimine a infecção;

• Durante o tratamento, certificar que a es-ponja se encontra colapsada (manutenção do vácuo);

• Doentes acamados, alternar decúbitos de for-ma a reduzir a pressão sobre o local da ferida;

• Ajustar um plano nutricional adequado ao doente, prevenindo assim possíveis complica-ções (ex.: Anemia - que reduz a quantidade de oxigénio fornecido aos fibroblastos e inibe a

síntese de colagénio;• Hipoalbuminémia/ Hipoproteinémia - que po-

dem originar edema, o que reduz a elasticidade cutânea, alterando a microcirculação local e um consequente atraso na cicatrização da ferida).

PROGRESSOS DA CICATRIZAÇÃO DA FERIDA COM TERAPIA POR VÁCUOA avaliação do progresso da cicatrização de uma ferida com terapia por vácuo assenta nos seguin-tes indicadores:

• Dimensões da ferida – a diminuição do seu ta-manho e profundidade representam um indi-cador fiável de cicatrização. A monitorização das dimensões da ferida deverá ser cuidadosa-mente documentada.

• Quantidade de fluidos – a quantidade de flui-dos aspirados da ferida tende a decrescer com a evolução da cicatrização.

• Edema local – a diminuição do edema represen-ta a descompressão dos espaços intersticiais durante o processo de evolução cicatricial.

• Cor da ferida – com a melhoria da vasculariza-ção local, o leito da ferida tende a apresentar--se com uma cor avermelhada.

• Cor do exsudado – como resultado da melhor circulação sanguínea no local da ferida, o ex-sudado passa de seroso para serohemático com o decorrer do tratamento.

• Regeneração tecidular – a formação de tecido de granulação e posteriormente de epiteliza-ção durante a fase final de cicatrização.

Figura 1 – Evolução cicatricial de uma úlcera de pressão com

terapia de vácuo.

CUIDADOS NA REALIZAÇÃO DO PENSO

A realização do penso deve respeitar uma série de

critérios e normas de qualidade, de forma a favo-

recer a eficácia do tratamento instituído e pro-

porcionar o máximo conforto ao doente durante a sua execução.

O enfermeiro deve:• Avaliar a dor do doente antes/durante/após a re-

alização do penso utilizando uma escala de dor (Escala Visual Analógica) e administrar anal-gesia prescrita se necessário. Com base nesta avaliação planear estratégias para futuras mu-danças do penso (ex. antecipar a terapêutica analgésica 30 /60 minutos antes do penso).

• Em caso de aderência da esponja ao leito da ferida, instilar Soro Fisiológico e deixar actuar durante 10 a 15 minutos. Para minimizar a des-truição do tecido de granulação.

• Observar as características da ferida, nome-adamente a cor (tecidos presentes), odor, ex-sudado e dimensões. Pode ainda fotografar a ferida periodicamente para melhor monitori-zação da evolução cicatricial.

• Proceder à limpeza da ferida, usando o méto-do de irrigação com Soro Fisiológico (S.F.) mor-no, para minimizar a destruição dos tecidos jovens. O S.F. é o soluto fisiologicamente ideal para a limpeza por ser isotónico e compatível com os tecidos humanos.

• Secar a pele circundante, para evitar a sua ma-ceração e aumentar a aderência da película adesiva (o contacto prolongado com a humi-dade diminui a sua função de barreira, aumen-tando o risco de eczema exógeno e de dermite de contacto).

• Cortar a esponja com o tamanho adequado às dimensões da ferida e colocá-la com o dreno aspirativo, sem forçar a sua entrada, de forma a evitar lesar os tecidos recém formados.

• Aplicar um protector cutâneo não irritante na pele em redor da ferida para reduzir o trau-matismo das mudanças periódicas da película adesiva e garantir a sua integridade.

• Colar a película adesiva sobre a esponja dei-xando uma margem mínima de 10 centímetros para assegurar uma selagem eficaz da ferida e reduzir o risco de fugas durante a aspiração.

• Conectar o dreno aspirativo à tubuladura com reservatório e adaptá-lo à máquina de vácuo. Posteriormente ligar a máquina e pro-gramar a pressão negativa desejada (pressão recomendada de 125 mmHg). Esta deve ser

adequada à tolerância do doente, tipo de feri-da e patologias associadas (pode oscilar entre 100 e 150 mmHg).

• Proceder aos registos de enfermagem de for-ma a garantir a continuidade de um plano de cuidados individualizados e personalizados.

CONCLUSÃOA terapia por vácuo representa um método ino-vador no tratamento de feridas estando demons-trado através de vários estudos a sua elevada efi-cácia no processo de cicatrização. Robert Feres Júnior et al (2005), demonstraram no seu estudo que o penso assistido por vácuo permite “…o tra-tamento de lesões complexas…”, “…minorar as graves sequelas associadas a esse tipo de lesões…” e a “…re-dução do tempo de internamento.”Este tipo de terapia veio alargar o horizonte das opções disponíveis no tratamento de feridas. É da responsabilidade da equipa de saúde escolher e pla-near o método/estratégia que mais se ajusta a cada situação de forma a maximizar a sua eficácia.A utilização deste tipo de terapia proporciona processos de cicatrização mais rápidos, reduz o período de internamento, os gastos associados, as complicações e a mortalidade. Promove des-te modo uma convalescença mais célere e con-sequentemente o aumento da qualidade de vida dos doentes (recentemente, foi introduzido um sistema portátil de vácuo que possibilita a con-tinuação do tratamento instituído em regime de ambulatório).

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SAÚDE MENTAL: COMUNICAÇÃO EM ENFERMAGEM

ENTRADA DO ARTIGO MARÇO 2008

CARINA FREITASCentro Hospitalar Psiquiátrico de Coimbra Unidade Sobral Cid

RESUMOOs processos de comunicação em saúde têm uma importância central na relação entre profissio-nais, utente e família.Em saúde mental, as intervenções técnicas são restritas, o que faz da relação empática e tera-pêutica, consequentemente, do processo de co-municação como a intervenção de enfermagem por excelência.

Palavras-Chave: Comunicação, Saúde Mental.

ABSTRACT The processes of health communication are of central importance in the relationship between professionals, users and family. In mental health, techniques intervention are restricted, which makes the empathic relationship therapy, there-

fore, the communication process as a nursing in-tervention for excellence.

Keywords: Communication, Mental Health

INTRODUÇÃOA área da saúde mental é talvez a mais complexa e enigmática de todas as intervenções em saúde, pois é a que mais evidencia as alterações na co-municação, entendida como um processo de rece-ber e transmitir mensagens através de meios de símbolos ou sinais. (SILVA, 1996).Segundo Teixeira (1996), os processos de comuni-cação em saúde têm importância crítica e estraté-gica porque podem influenciar significativamen-te a avaliação que os utentes fazem da qualidade dos cuidados de saúde, adaptação psicológica à

doença e os comportamentos de adesão à tera-pêutica e tratamentos. Assim, a comunicação é um importante instru-mento de intervenção na área da saúde mental. Toda a tecnologia nesta área é construída através de um processo de interacção, esperando que os enfermeiros sejam capazes de estabelecer rela-ções terapêuticas com os utentes. A comunicação em saúde mental, deve ser clara, compreensível e consciente, baseada na evidência e personalizada. Esta personalização significa que todos os profissionais de saúde devem adaptar e moldar a informação, consoante as necessidades do utente naquele instante tendo em atenção o seu nível cultural e a sua capacidade cognitiva.

SAÚDE MENTAL EM PORTUGALA análise do sistema de saúde mental em Portugal mostra alguns aspectos positivos na evolução das últimas décadas. Foi um dos primeiros países euro-peus a adoptar uma lei nacional (1963) de acordo com os princípios da sectorização, a qual permitiu a criação de centros de saúde mental em todos os distritos e o aparecimento de vários movimentos importantes, tais como os da psiquiatria social e da ligação aos cuidados de saúde primários.Segundo o plano nacional de saúde mental, a cria-ção de serviços descentralizados foi um desenvol-vimento com um impacto muito positivo para a melhoria da acessibilidade e qualidade dos cui-dados, permitindo respostas mais próximas das populações e uma articulação maior com centros de saúde e agências da comunidade. A cobertura do território nacional por estes serviços ainda é muito incompleta, mas comparando a situação actual com a situação há 30 anos, verifica-se que se deram passos importantes.Um outro aspecto positivo foi o desenvolvimen-to de programas e estruturas de reabilitação psi-cossocial, criados a partir do final dos anos 90, ao abrigo do Programa Horizonte da Comissão Euro-peia, do Despacho 407/98e da legislação de apoio ao emprego. Embora com um âmbito limitado, estes programas representaram uma ruptura significativa com a situação anterior, na qual es-truturas como residências na comunidade e em-presas sociais para doentes mentais graves eram totalmente inexistentes em Portugal. Apesar des-tes aspectos inegavelmente positivos, a falta de planeamento e de apoio consistente à melhoria dos serviços de saúde mental levaram a que Por-

tugal se tenha atrasado significativamente neste campo em relação a outros países europeus. Os dados existentes e a análise dos resultados dos estudos efectuados no âmbito deste relatório in-diciam que os serviços de saúde mental sofrem de insuficiências graves, a nível da acessibilidade, da equidade e da qualidade de cuidados.O acesso das pessoas com doenças mentais a res-postas tradicionalmente dirigidas às pessoas com deficiência deve ser efectivamente potenciado, pois em certos domínios da reabilitação psicosso-cial os modelos que se aplicam podem ser idên-ticos. Importa aproveitar a revisão das políticas de emprego activo em curso para desenvolver mecanismos que permitam promover o emprego apoiado de pessoas com doenças mentais, como forma de as integrar no mercado de trabalho.O apoio residencial em habitação independente exige negociações com o Instituto de Habitação e Reabilitação Urbana, com as autarquias e res-pectivos serviços de habitação, devendo ainda ser conjugado com as unidades que prestam apoio domiciliário na área da Saúde Mental.

A ENFERMAGEM NA EQUIPA DE SAÚDE MENTALA enfermagem psiquiátrica está fundamentada no relacionamento interpessoal enfermeiro-uten-te, no qual se valorizam os aspectos biopsicosso-ciais do ser humano.No aspecto biológico, a enfer-magem observa efeitos colaterais da medicação e acompanha a saúde geral do utente e da sua família. No campo psicossocial, pode envolver-se em diversas actividades, tais como a visita domi-ciliária, actividades ocupacionais e tentativas de reinserção social.É importante o enfermeiro, incentivar os utentes a expressarem os seus sentimentos e ajudá-los a identificarem os seus medos em determinadas si-tuações. Os enfermeiros devem escutar sem faze-rem juizos de valores e demonstrando interesse, sendo assim possível criar uma relação terapêuti-ca e empática com os utentes. A arte da comunicação não envolve um simples escutar, é fundamental, na área de saúde mental, avaliar os movimentos corporais, o desconforto e inquietude do utente perante certo assunto, o de-sinteresse por determinada situação, a sua orien-tação espaço-temporal. O enfermeiro necessita de identificar os problemas do utente, de modo, a equipa realizar uma abordagem terapêutica ade-quada à situação ou diagnóstico. Assim, os cuidados de enfermagem consistem

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ver a todos nesta fase de mudança, que é a tao estigmatizada, doença mental.

CONCLUSÃOA qualidade da comunicação entre enfermeiros e utentes está relacionada com a maior conscien-cialização dos riscos e motivação para mudança de comportamentos, adaptação à doença, ade-são à terapêutica e consequentemente uma maior qualidade de vida. A personalização da comunicação em saúde per-mite economizar tempo, aumentar a satisfação dos utentes e família, e proporcionar a adopção de comportamentos e hábitos de vida saudáveis.

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MINISTÉRIO DA SAÚDE - Plano Nacional de Saúde Mental 2007 – 2016. Lisboa. 2008.

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TEIXEIRA, J.A. – Comunicação em saude – Realação tecnicos de sau-de-utentes. Lisboa. 1996

PUBLICAÇÕES SINAIS VITAIS.Dedicação à Enfermagem!

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ACOLHIMENTO DO DOENTE E FAMÍLIA NO SERVIÇO DE URGÊNCIA

ENTRADA DO ARTIGO MAIO 2008

ANAÍSA REVELESLicenciada em Enfermagem e Pós-Graduandas em Urgências/Emergências

LIONETA SILVAEnfermeira Graduada no Hospital de Santo André, EPE – Leiria; Pós-Graduandas em Urgências/Emergências

PAULA SILVAEnfermeira Graduada no Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE; Pós-Graduandas em Urgências/Emergências

REGINA MARTINSEnfermeira Graduada no Hospital de Santo André, EPE – Leiria; Pós-Graduandas em Urgências/Emergências

SÍLVIA DUARTEEnfermeira Graduada no Hospital das Caldas da Rainha. Pós-Graduandas em Urgências/Emergências

RESUMOCuidar no Serviço de Urgência (SU) é muito mais do que saber usar conhecimentos técnico-cien-tíficos é, acima de tudo, saber respeitar a indivi-dualidade do doente e acolhê-lo. Neste contexto, passa por nós, enfermeiros, ter uma atitude de mudança, que permita diminuir a distância exis-tente entre enfermeiros e familiares, pois estes contribuem para o bem-estar do doente. Numa situação de doença e hospitalização, o doente não deixa de ser parte integrante de uma família e não deve ser visto isolado dela.

Palavras-Chave: Acolhimento; doente/família; humanização

ABSTRACT Care in the emergency department (ED) much more than knowing how to use technical and sci-entific knowledge is, above all, must respect the individuality of the patient and accept it. In this context passes us by, nurses have an attitude of change, to cut down the gap between nurses and family members as they contribute to the welfare of the patient. In case of illness and hospitaliza-tion, the patient ceases to be part of a family and should not be seen isolated from it.

Keywords: Reception, patient / family; humaniza-tion

INTRODUÇÃONem sempre o tratamento do doente é possível no seu domicílio, tornando-se necessário recorrer à hospitalização. Embora seja sempre angustian-te a entrada num SU, esta pode ser atenuada, se nas estruturas de acolhimento reinar o bom senso e a competência do pro-fissional qualificado, capaz de serenar e acalmar os doentes aí admitidos.É imprescindível ter em mente que o objecto de cuidados é não só o in-divíduo doente que foi submetido a cuidados de saúde mas também da sua família ou pesso-as significativas (Peneff, 2002).Tal como refere Pinto in Ma-rinheiro (2002, p.23) a “família continua como ponto de referência nas situações de crise, de doença, de sofrimento, sendo reconhecida como fundamental no campo da saúde por organismos internacionais como a OMS, a UNESCO,…”

ACOLHIMENTO DO DOENTE / FAMÍLIA NO SER-VIÇO DE URGÊNCIAA finalidade do acolhimento, é por um lado, aju-dar o doente a ultrapassar sentimentos de ansie-dade, de angústia e, por outro, ajudar a família à qual estão também associados sentimentos de medo e apreensão. O acolhimento implica obser-var o doente como uma pessoa que se compõe, também, pela sua família. Com a situação de hos-pitalização os familiares sentem-se, muitas das vezes, perdidos, desprotegidos e envolvidos num ambiente desconhecido com inúmeras normas (Ferreira et al., 2003).Os enfermeiros têm de estar alerta e sensibili-zados para incluir os familiares na prestação de cuidados ao doente. Para muitos familiares sen-tirem-se incluídos aumenta o sentimento de utili-dade, diminui a ansiedade e proporciona o direito que a família tem de estar unida. O papel da equi-pa de saúde é determinante.Para Gouveia in Ferreira et al. (2003, p. 10),“A recepção e o acolhimento que se faz ao utente no

momento da admissão torna-se importante, na me-dida em que irá determinar a relação entre o utente, família e os profissionais na unidade. A relação que se estabelece nesse momento de admissão deve ser o elemento básico de trabalho dos enfermeiros respon-

sáveis pelo acolhimento.” Na grande maioria das vezes, o do-

ente é acompanhado ao SU por um familiar ou por alguém

significativo. A família, é o elo de ligação do doente à comunidade e por vezes com a própria equipa de saúde, influenciando a forma como o doente vai responder à doença (Car-

doso et al., 2002).Apesar das mudanças

constantes na sociedade, a família continua a ser res-

ponsável pelo apoio físico, emo-cional e social dos seus elementos.

Esta deve ser envolvida nos cuidados prestados ao doente, para que desta forma possa contribuir para a união familiar e diminuir sentimentos ne-gativos (Cardoso et al., 2002).

NOÇÃO E OBJECTIVOS DO ACOLHIMENTO Definir acolhimento não é difícil pois qualquer dicionário o define, mas torna-se mais complexo quando o relacionamos com o ramo da saúde, no meio hospitalar.Carneiro in Cardoso (2002, p.12) refere que “O acolhimento é uma atitude não de mera hospita-lidade mas inserido num contexto de uma profun-da relação humana (…), deverá ser cada vez mais uma técnica da relação humana que procura re-ceber bem.” A humanização nos hospitais inicia-se com o acolhimento dos doentes. A função de acolher, é papel de todos os pertencentes à instituição hospitalar mas, é fundamental que seja assumida como um cuidado de Enfermagem porque somos aqueles que mais tempo passa junto do mesmo. O acolhimento deverá ser considerado um momen-to crucial e importante para todos os elementos da equipa de Enfermagem, devendo também ter em conta a triagem e o encaminhamento do do-ente no SU (Vieira, 2002).

 

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No momento da admissão, a forma como é rea-lizado o acolhimento é a mensagem com que o doente e família ficam da instituição e de todos aqueles que nela trabalham.Acolher, é um acto de auxiliar o doente a familiari-zar-se com o meio ambiente de modo a facilitar a sua adaptação e esta implica a explicação dos ac-tos de enfermagem e exames a realizar. Quando o doente fica na Sala de Observações o enfermeiro deve explicar as rotinas, horários das refeições e apresentação do serviço, nomeadamente: locali-zação da casa de banho e sala de enfermagem. Deve, também, explicar as funções de todos os profissionais que possam contactar com o doente e como solicitá-los quando necessário (campai-nha junto da cama, de fácil acesso).E porque acolher é ajudar, é importante saber ouvir para minimizar todas as dúvidas e receios. Segundo Ferreira et al. (2003, p. 11) “um bom aco-lhimento depende essencialmente da capacidade da enfermeira colocar-se no lugar do doente e questionar-se: como eu gostaria que fosse se esti-vesse no lugar do doente.”De acordo com Ferreira et al., (2003) para que o acolhimento seja bem sucedido há a considerar alguns aspectos:

• ente como gostaria de ser chamado;

• ente deve ser familiarizado com o espaço fí-sico, explicar-lhe os procedimentos que lhe vão ser realizados, que equipamentos vão ser utilizados, para que desta forma se sinta mais tranquilo e possa também esclarecer dúvidas e receios;

• olvimento directo e imediato à triagem;

• por si como pessoa e que é aceite como mem-bro da equipa de saúde;

• nfermeiro prestar todos os esclarecimentos necessários à tranquilidade e segurança do doente;

• ente diminuir sentimentos de angústia, an-siedade e medos inerentes ao seu estado de saúde. Deve ser sempre proporcionada a sua privacidade;

• or aquilo que a outra pessoa tem para dizer;

• nente;

• ser um cuidado e responsabilidade do enfer-meiro no momento da sua admissão.

REACÇÕES COMUNS À ADMISSÃO DO DOENTE NO SERVIÇO DE URGÊNCIAEm relação às reacções mais comuns aquando da admissão, Timby (2001) refere:– Pode ser causada pela insegurança. Muitos

adultos não manifestam a sua ansiedade de forma óbvia, apresentando nomeadamente alterações do apetite, insónia, inquietação e tristeza;

– Ocorre quando os doentes não conseguem inte-ragir com os familiares e amigos. Para colma-tar este problema os hospitais têm instituído horários para visitas, o que no SU, dado à sua especificidade, não sendo muito tempo, será muito importante para o doente e sua família este contacto, embora que breve;

– A privacidade é na maior parte das instituições de saúde, um privilégio. Assim é muito impor-tante que se demonstre respeito ao direito de privacidade do doente. Na verdade, a maior parte dos doentes possuem pouco mais do que alguns centímetros em torno de si. O facto de partilharem um espaço, com vários estranhos e com a informação de que muitas pessoas estão a movimentar-se pelo local em todos os momentos do dia e da noite fica mais fácil compreendermos o comprometimento da sua privacidade;

– Tornar-se doente pode temporariamente pri-vá-lo da sua identidade pessoal. Temos como exemplo o facto de os doentes vestirem os pi-jamas/camisas hospitalares e todos eles pode-rem parecer iguais. Assim devem ser tratados de uma forma pessoal, devemos saber e cha-mar o doente pelo seu nome. Em muitos SU os doentes não podem ter consigo bens pessoais, vestir a sua roupa, ter fotos de familiares, de-vido às características próprias deste serviço, então temos que tentar minimizar o mais pos-sível esta perda.

À medida que estas reacções se instalam levam a que as suas convicções possam ser destruídas; po-dendo instalar-se sentimentos de revolta que se ex-pressam frequentemente de uma forma agressiva.

HUMANIZAÇÃO DOS CUIDADOS DE ENFERMA-GEM AO DOENTE E FAMILIAHumanizar significa tornar humano, tornar mais sociável; pressupõe que as pessoas, agentes de

humanização, devem humanizar-se a si mesmas, fazendo nascer as virtudes pessoais e assimilan-do os valores humanos universais que tornam a pessoa adulta disponível, acolhedora e conscien-temente participativa (Neto et al., 2003).Para Madeira et al. (2004, p.18) “o primeiro con-tacto com o hospital é pois determinante para o desenrolar de toda a situação”. Roxo in Madeira et al. (2004) acrescenta o facto de que as primeiras impressões são as que perduram, desta forma é no momento de admissão que o doente se sen-te inseguro, pelo que o enfermeiro deverá agir de forma a exteriorizar interesse, simpatia e compre-ensão aquando da sua chegada ao SU.É por isso importante que o enfermeiro crie um ambiente de confiança e empatia procurando os conhecimentos do doente e da sua família face à sua situação clínica, aceitando e compreendendo as diversas situações de stress e ansiedade, deli-neando desta forma objectivos realistas para aju-dar a tranquilizar o doente e sua família. A relação de empatia que o enfermeiro estabelece com o utente, torna-se facilitadora e conduz as-sim a uma participação activa do doente em todo o seu processo terapêutico.Neto et al. (2003) salienta que esta relação desen-volve-se e fortalece-se ao longo de um processo dinâmico que tem por objectivo ajudar o doente a ser pró-activo na consecução do seu projecto de saúde, sempre em parceria com a família. Acrescentam ainda que o SU, pelas suas carac-terísticas intrínsecas, a intensidade do trabalho físico e mental, a confrontação contínua com a morte e a ameaça constante de perda e fracasso, é por si só indutor da desumanização dos cuida-dos de enfermagem prestados ao doente/família.Para se poder cuidar no SU implica ser-se capaz de escutar e compreender na altura em que o do-ente necessita de auxílio, mesmo quando o fluxo de doentes é grande, nunca descorando o cuidar o doente e sua família como nós gostaríamos de ser cuidados, de acordo com os direitos e deveres do doente.Em situações de urgência, é sobejamente conhe-cido o desagrado dos familiares relativamente à forma como são acolhidos. São muitas vezes me-nosprezados os dados sobre o seu doente sendo estes uma mais valia em todo o processo. Por outro lado, também não é tido em conta a ne-cessidade de estar junto deste, quer por falta de formação, de tempo ou de sensibilização do pro-fissional. Quando acontece, é óbvio o desrespeito

pela confidencialidade a que tem direito, uma vez que as informações lhe são transmitidas em lo-cais inadequados.Devemos também salientar a forma como as mensagens são verbalizadas, frequentemente em termos técnicos imperceptíveis à família. Sendo os enfermeiros os profissionais que mais perto estão do doente, é compreensível que seja a eles que os familiares mais recorrem e, é de louvar que mesmo estando muito ocupados se mostrem disponíveis e com um sorriso sincero quando são solicitados pelos familiares, induzindo nestes um pouco de tranquilidade que tanto necessitam.

CONCLUSÃOTerminamos sugerindo algumas medidas que poderão ser elaboradas com o objectivo de um melhor acolhimento do doente e seus familia-res na urgência, tais como: a elaboração de um manual de acolhimento e a sua divulgação pelos doentes aquando da sua entrada na urgência; a criação de incentivos e motivações para o pes-soal de saúde, com o intuito de humanizar os cuidados ao doente e sua família e a criação de condições mínimas de trabalho, com a criação de um gabinete do doente.

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NORMAS DE PUBLICAÇÃOA Revista Sinais Vitais publica artigos sobre a área disciplinar de enferma-gem, de gestão, educação, e outras disciplinas afins. Publica também car-tas ao director, artigos de opinião, sínteses de investigação, desde que ori-ginais, estejam de acordo com as normas de publicação e cuja pertinência e rigor técnico e científico sejam reconhecidas pelo Conselho Científico. A Revista Sinais Vitais publica ainda entrevistas, reportagem, notícias sobre a saúde e a educação em geral.

A Publicação de artigos na Revista SINAIS VITAIS dependerá das seguintes condições:1. Serem originais e versarem temas de saúde no seu mais variado âmbito;2. Ter título e identificação do (s) autor (es) com referência à categoria profis-sional, instituição onde trabalha, formação académica e profissional, eventu-almente pequeno esboço curricular e forma de contacto;2.1. Os autores deverão apresentar uma declaração assumindo a cedência de direitos à Revista Sinais Vitais;3. Ocupar no máximo 6 a 8 páginas A4, em coluna única, tipo de letra Arial 11, versão Microsoft Word 2003, ou OpenDocument Format (ODF).4. Serem acompanhadas de fotografia do (s) autor (es), podendo ser do tipo passe ou mesmo outra;5. Terão prioridade os trabalhos gravados em CD ou submetidos por e-mail acompanhados de fotografias, ilustrações e expressões a destacar do texto adequadas à temática. As fotografias de pessoas e instituições são da res-ponsabilidade do autor do artigo. Os quadros, tabelas, figuras, fotografias e esquemas devem ser numerados e a sua legenda deve ser escrita numa folha e de fácil identificação;6. Os trabalhos podem ou não ser estruturados em capítulos, sessões, intro-dução, etc.; preferindo formas adequadas mas originais.6.1. Devem obrigatoriamente ter lista bibliográfica utilizando normas aceites pela comunidade científica nomeadamente a Norma Portuguesa, NP405-1(1994);6.2. Todos os trabalhos deverão ter resumo com o máximo de 80 palavras e palavra-chave, que permitam a caracterização do texto;6.3. Os artigos devem ter título, resumo e palavras-chaves em língua inglesa.7. São ainda aceites cartas enviadas à direcção, artigos de opinião, sugestões para entrevistas e para artigos de vivências, notícias, assuntos de agenda e propostas para a folha técnica, que serão atendidas conforme decisão da Di-recção da Revista.8. A Direcção da revista poderá propor modificações, nomeadamente ao nível do tamanho de artigos;9. As opiniões veiculadas nos artigos são da inteira responsabilidade dos auto-res e não do Conselho Editorial e da Formasau, Formação e Saúde Lda, editora da Revista Sinais Vitais, entidades que declinam qualquer responsabilidade sobre o referido material.9.1. Os artigos publicados ficarão propriedade da revista e só poderão ser reproduzidos com autorização desta;10. A selecção dos artigos a publicar por número depende de critérios da ex-clusiva responsabilidade da Revista Sinais Vitais e bem assim, a decisão de inclusão do artigo em diferentes locais da revista;11. Somente se um autor pedir a não publicação do seu artigo antes de este estar já no processo de maquetização, é que fica suspensa a sua publicação, não sendo este devolvido;12. Terão prioridade na publicação os artigos provenientes de autores assi-

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CUIDAR DO DOENTE EM FASE TERMINAL DE VIDA E DA SUA FAMÍLIA

ENTRADA DO ARTIGO ABRIL 2008

Daniela Paiva Enfermeira Licenciada, Serviço de Medicina, Hospital S. João

Juliana Carvalho Enfermeira Licenciada, Serviço de Medicina, Hospital S. João

Susana Melo Enfermeira Licenciada, Serviço de Medicina, Hospital S. João

RESUMOCom os cuidados paliativos pretendemos assegu-rar a melhor qualidade de vida possível aos doen-tes e sua família.Estes cuidados têm como principais componentes o alívio dos sintomas; o apoio psicológico, espiri-tual e emocional; apoio á família; apoio durante o luto.

Palavras-chave Doente terminal; cuidados palia-tivos; alívio de sintomas; morte; dificuldades de acompanhamento.

ABSTRACTIn palliative care we aim to ensure the best pos-sible quality of life for patients and their families. These care have as main components the relief of symptoms, the psychological, spiritual and emotional, support to families; support during bereavement.

Keywords : terminal patient, palliative care, symp-tom relief, death, difficult to monitor.

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INTRODUÇÃOSabendo que a cultura dominante da sociedade mundial, tem considerado a cura da doença como principal objectivo dos serviços de saúde, a incura-bilidade e a realidade inevitável da morte, são qua-se consideradas um fracasso da medicina.Neste sentido, a abordagem da fase final da vida tem sido encarada nos hospitais como uma prática estranha e perturbadora , com a qual é difícil lidar.Com este trabalho pretendemos alertar para o re-conhecimento dos cuidados paliativos, como uma prática essencial nos serviços de saúde, necessi-tando de apoio qualificado de modo a garantir o bem estar do doente na fase terminal da sua vida.De acordo com a OMS, cuidados paliativos são “cuidados activos e totais, prestados a pacientes cuja doença não responde a tratamento curativo. O con-trole da dor, dos sintomas e de problemas psicológi-cos, sociais e espirituais é da maior importância”De uma forma geral, com este trabalho preten-de-se ajudar os enfermeiros a cuidar melhor dos doentes terminais e suas famílias, para que estes possam viver, tão activamente quanto possível, até á sua morte.

CUIDADOS PALIATIVOSO PAPEL DO ENFERMEIROA morte é um acontecimento com o qual os pro-fissionais de saúde se confrontam no dia-a-dia. Devido à natureza dos seus cuidados, o enfermei-ro é um dos profissionais de saúde que vivencia mais directa e imediatamente o processo de mor-te de alguém.Cuidar do doente em fase terminal constitui um verdadeiro desafio para os profissionais de enfer-magem. O enfermeiro é o elemento da equipa de saúde que mais próximo e mais tempo permanece com o doente e família. Tem, deste modo, o privi-légio de conhecer melhor a pessoa com doença, no que respeita às suas necessidades, e de parti-lhar com ela os seus momentos mais íntimos. O enfermeiro encontra-se numa posição privilegia-da para ajudar a pessoa, o doente/família nesta tão difícil etapa, que é o fim de uma vida. O cuidar de uma pessoa em fase terminal passa, por estar atento aos problemas físicos do doente, como é o exemplo da dor fisica, mas também por nunca esquecer a “dor psicológica”, que tantas vezes dói mais que qualquer sintoma físico. Por

isso, é fundamental que o doente seja visto como um ser holístico, único e individualizado, e não apenas como um conjunto de sintomas físicos a serem tratados. Este facto leva-nos a constatar que a nossa intervenção não passa apenas por cuidados e técnicas sofisticadas, mas sim, muitas vezes, pela nossa presença física e mental. De uma maneira geral, o papel do enfermeiro junto da pessoa em fase terminal passa por criar um ambiente que conduza ao tipo de morte que a pessoa deseja, ao mesmo tempo que a mantém livre de dores, sofrimento e ansiedade. Neste contexto, o papel do enfermeiro nos cuida-dos paliativos deve focar os seguintes aspectos: a dor física; a “dor psicológica”; Cuidados á família; a comunicação.

A DOR FISICATratar a dor física será, talvez, a tarefa mais fácil para o enfermeiro, numa situação terminal. “Dor é aquilo que o doente diz que é”. Ocorre quando ele diz que ocorre e magoa tanto, quanto ele diz que magoa. A dor é sempre uma presença incó-moda, indesejável, desnecessária e no entanto convive connosco...A pessoa que tem dor sofre em todo o seu ser. É necessário ter uma visão holística da pessoa para entender todo o seu sofrimento e diminuição.Nós enfermeiros, que prestamos cuidados ao do-ente com dor, devemos apreciar o seu comporta-mento desde o biológico, à atitude, à manifesta-ção psicológica, daí a dificuldade em definir a dor. É uma sensação completamente subjectiva e uma experiência holística. Utilizar a escala analógica da dor, é dos recursos mais usados pelos enfermeiros e dos mais efica-zes. A dor deve ser avaliada com o doente e não no doente. Cabe ao enfermeiro a administração correcta dos fármacos e a avaliação do seu efeito. Os enfermei-ros estabelecem a ligação entre a manifestação da dor, a prescrição médica, a administração e o efeito dos farmacos. Há várias terapêuticas que são do campo da en-fermagem e sem pôr de parte a analgesia, podem ser extraordinariamente importantes para o re-sultado único, que é o bem do doente.Como técnicas não farmacológicas do alívio da dor, podemos referir, por exemplo: aplicação de

calor/frio; massagem/relaxamento; acunpuntura, aromaterapia, musicoterapia, reflexologia,etc.

A “DOR PSICOLÓGICA”Tratar a “dor psicológica” do doente significa que a actuação do enfermeiro deverá ser orientada no sentido de promover a máxima qualidade de vida no tempo que ainda lhe resta.Podemos dizer que a dor é fisiológica, enquanto o sofrimento é psicológico. O sofrimento é muito mais vasto, mais global, isto é, existencial. Ele in-clui as dimensões psíquicas, psicológicas, sociais e espirituais. E é nestas dimensões que o enfer-meiro terá que debruçar a sua atenção e dirigir a sua acção. Para se conseguir efectivamente tratar a “dor psicológica” do doente, o enfermeiro deve rela-cionar-se com o doente, estabelecer uma relação terapêutica e isto implica demonstar disponibili-dade, estabelecer uma relação de ajuda baseada na confiança.

A COMUNICAÇÃOOs doentes moribundos têm necessidades de co-municação especiais. Dependendo da causa de morte eminente e do estádio em que está, o do-ente pode estar amedrontado, com dores e inca-paz de comunicar, ou pode estar completamente calmo, orientado e capaz de participar. A situação é que vai determinar a estratégia a usar, quer na comunicação com o doente, quer na comunicação com a família.Em doentes em fase terminal, a comunicação do-ente/enfermeiro, vai muitas vezes mais além do que as simples palavras. Engloba também a co-municação oral, escrita, não verbal, táctil, visual, expressão mímica, corporal, gestual e outras....mas não é só o quer se diz, mas também, as pau-sas, o ritmo, os silêncios...

• ATITUDES QUE INTENSIFICAM A COMUNI-CAÇÃO: interesse; aceitação; objectividade; comprometimento.

• ATITUDES QUE INTERFEREM NA COMUNI-CAÇÃO: posição de superioridade; rigidez; De-satenção; esteriotipagem

• TÉCNICAS QUE FACILITAM A COMUNICA-ÇÃO: escuta activa; reflexão; perguntas aber-tas; esclarecimento; sumário; silêncio.

As más notícias são informações que alteram drástica e desagradavelmete a opinião que o do-ente tem do seu futuro. Por ser quem, habitual-mente, mais tempo passa com o doente, o enfer-meiro, veste muitas vezes a pele do transmissor das más notícias, quer para o doente, quer para a família.Aquando da transmissão de más noticias é neces-sário determinar primeiro, qual o grau actual de informação que o paciente e sua família têm da gravidade da sua doença. Como a compreendem, para posteriormente proceder à transmissão de informação o mais adequada possível. Toda a in-formação deve ser transmitida de uma forma ho-nesta e simples.

OS CUIDADOS À FAMÍLIAO doente terminal está a vivenciar uma fase da vida muito particular. Fase esta, que pode ser fonte de sofrimentos físicos e/ou psicológicos, desesperos e medos. A família do doente, ou pessoas significativas (amigos, vizinhos...) têm um papel preponderante no apoio emocional ao doente. Pelo que é fundamental que os enfermeiros pro-movam a participação dos familiares/pessoas significativas nos cuidados ao doente (por exem-plo nos cuidados de higiene, na alimentaçao...)Os profissionais “...nunca deverão substituir a fa-mília naquilo que ela pode fazer uma vez que co-nhece muito melhor o doente como pessoa bem como as suas preferências, interesses, preocupa-ções e hábitos” (Susana Pacheco, p.135. 2002)Mas se toda a situação de doença e fase final de vida, é um processo difícil para o doente, também o é para a sua família. Assim, é função do enfer-meiro ajudar a família a ultrapassar esta fase crí-tica e permitir que expressem os seus sentimen-tos e emoções. Os familiares são confrontados com a realidade da doença grave e em último caso com a realidade da morte. Quando surge a possibilidade do doente terminal ter alta, a família fica ainda mais perturbada e confusa, pois depara-se com obstáculos sociais e culturais diversos. Ana Sapeta (2000) descreve-os como: “Dificuldades económicas, profissionais, temporais; atitude-tendência em negar a morte; falta de habilidade em lidar com o sofrimento e a dor; fragilidade nos laços familiares e na soli-

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dariedade entre gerações”. E conclui que “estes e outros factores explicam a relutância em cuidar o doente no domicílio”De facto, no nosso país, é evidente a falta de recursos económicos, estruturais e de apoio so-cial, em particular para o auxílio aos doentes em fase terminal de vida e suas famílias. Esta é tal-vez uma das razões mais fortes que dificultam a permanência dos doentes terminais no seu am-biente familiar, o que implica o seu internamen-to e provavelmente , a sua morte em ambiente hospitalar. “Deste modo são necessárias condições para que o doente possa permanecer no domicílio tais como: o doente desejar ficar e casa, a famí-lia querer e poder cuidar do doente, a existência de condições sócio-económicas adequadas e ain-da uma equipe de cuidados domiciliários que dê suporte ao doente e à família” (Susana Pacheco, p.112, 2002)Tendo subjacente esta realidade complexa com que os familiares se deparam, é necessário inter-vir e efectuar mudanças prioritárias. Ana Sapeta (2000) sugere:

• informação detalhada, numa linguagem ade-quada e intelígível sobre a situação clínica do doente, ao próprio e sua família.

• permitir a presença de uma pessoa de famí-lia junto do doente terminal, garantindo as-sim a segurança afectiva do doente e alguma assistência básica; o que permitirá à família acompanhar o agravamento da situação, pre-parar-se para a separação, para o luto ou even-tualmente para a alta. A alta destes doentes deve ser planeada e preparada minuciosamen-te pelo médico, enfermeiro, assistente social, sendo a família o educando.

• o doente deve conhecer o diagnóstico, o prog-nóstico de vida, para conscientemente partici-par nas decisões de tratamento futuras

• a transferência do doente do hospital para o domicílio só é legítima se a família possuir re-cursos e conhecimentos suficientes para abra-çar essa decisão.

Cada família deve então ser apoiada, quer a ní-vel psicológico, emocional, quer a nível social e económico, de acordo com as suas necessidades específicas. O enfermeiro deve procurar conhecer cada família em particular e conhecer as suas difi-

culdades e desejos para poder planear e executar intervenções de ajuda eficazes.

DIFICULDADES DO ACOMPANHAMENTO AO DOENTE TERMINALCom os avanços técnicos adquiridos pela medici-na até aos tempos de hoje, o Homem parece ter a solução para toda e qualquer doença. Mas quan-do se esgotam as soluções curativas e a Medicina nada pode fazer para travar o progresso galopan-te da doença, surge o desânimo, a derrota e a sen-sação de impotência. A morte é pois vista como um fracasso humano e técnico.Seguidamente, são apresentadas as várias dificul-dades sentidas pelos enfermeiros na sua relação com o doente terminal.

DIFICULDADES EM LIDAR COM O SOFRIMENTO E A MORTEActualmente, estima-se que mais de 70% das mortes, ocorram em ambiente hospitalar. A mor-te foi desenraizada do seu meio familiar e social, tornando-se distante das pessoas em geral. Esta sociedade do conhecimento e da técnica, não está preparada para lidar com o fim da vida. A morte incomoda, causa medo e angústia a quem a pre-sencia e por isso é escondida e esquecida como forma (ineficaz) de fuga a este sofrimento.Os enfermeiros em particular ( e todos os profis-sionais de saúde em geral) sentem estas dificulda-des, ao lidarem com o doente terminal. Confron-tam-se com a sua própria finitude, com o medo da morte sofrida e com a incerteza do que irão encontrar depois da morte. Face à morte e ao so-frimento, o distanciamento e a fuga são mecanis-mos de defesa, frequentemente activados. Saber que temos de cuidar de um doente moribundo incomoda-nos, passamos o menos tempo possível junto dele, evitamos olhá-lo, escondêmo-lo atrás de biombos ou num quarto isolado.“Cada vez mais o morrer se está a tornar mais so-litário, muito mecânico e por vezes desumano” ( João, Apostolo)

DIFICULDADES EM LIDAR COM AS EMOÇÕES E SENTIMENTOSAinda é escassa a formação em cuidados paliati-vos fornecida na formação base.

Esta falta de formação é referida pelos enfermei-ros em inúmeros estudos de investigação sobre esta temática. Os enfermeiros sentem-se angustiados, tristes, impotentes, sentem o fracasso de nada mais poder fazer, o medo, a insegurança e a revolta. (Abreu,Paula e Vieira, Nélia, 2004)Lidar, diariamente, com a morte e o sofrimento pode causar nos enfermeiros situações geradoras de stress, de desmotivação e insatisfação profis-sional. Os profissionais de saúde sentem as difi-culdades de lidar com esta complexa realidade, o que pode conduzir ao seu desgaste físico, psicoló-gico, à depressão e em última instância ao síndro-me de burnout.

DIFICULDADES NA COMUNICAÇÃOToda a situação peculiar do doente terminal e sua família, causa desconforto e sentimentos menos positivos aos enfermeiros. Pelo que é natural que seja penoso comunicar com estes doente e suas famílias.Os principais obstáculos à comunicação, sentidos pelos enfermeiros são:

• défice de preparação para lidar com estas si-tuações e em particular com a proximidade da morte

• dificuldade em revelar a verdade aos doentes, o que os leva a utilizarem comportamentos de omissão e evitamento/fuga face às questões dos doentes. (Saraiva, 2003)

Estas dificuldades em comunicar com o doente terminal, facilmente, originam a conspiração do silêncio. A própria família por achar que o doente não está capaz de saber a verdade, frequentemen-te, pede aos profissionais esse silêncio. E o doente terminal fica cada vez mais sozinho,e é impedido de tomar decisões sobre o seu estado de saúde porque desconhece a sua verdadeira situação. Os enfermeiros geralmente, não sabem o que já foi transmitido ao doente sobre a sua situação, e não sabem o que dizer ao doente.

A MORTE EM AMBIENTE HOSPITALAR E O LUTONa actualidade, a morte foi desenraizada do seio familiar e ostrarizada para o meio hospitalar. Dei-xou de ser vista, de ser sentida de perto, deixou de ser pensada e refelctida. A morte tornou-se difícil

de suportar e de compreender, provocando o evi-tamento/ distanciamento em relação aos doentes moribundos e, posteriormente, o prolongamento do tempo de luto. Quando a morte ocorria em ambiente familiar, o moribundo era rodeado por toda a sua família, incluindo crianças, que se despediam dele com afectividade. Actualmente, morrer no hospital implica grandes alterações ao cenátio anterior. É frequente a pessoas morrer sozinha, longe da sua família, do seu espaço e de tudo o que lhe é querido. Pode ocorrer também a obstinação terapêutica em doentes terminais, provocando mais dor, sem com isso, obter melhorias signi-ficativas.A falta de formação do pessoal técnico para lidar com o moribundo a sua família e com a morte, leva-o a comportamentos de piedade, de fuga e de indiferença. A falta de pessoal e a preocupação com a eficácia e rentabilidade das instituiçoes de saúde, dominuem a capa-cidade dos profissionais, para cuidar de forma humana, deste tipo de doentes. Outros factores menos positivos, por veses, presentes nos hos-pitais, referidos també, por Marie de Hennezel (2001) são: a tentação do anonimato (as pessoas passam a ser o “cancro de fígado” ou um núme-ro), o silêncio (ninguém explica nada, porque os profissionais têm medo de dizer a verdade) e a falta de intimidade. A experiência de morte é difícil de encarar tanto para os enfermeiros como para os doentes e famí-lias. Os profissionais de saúde devem apostar na formação para lhes permitir lidar com a morte de uma forma natural.Como lidam os doentes e os familiares com a mor-te? Marie de Hennezel considera que os maiores medos dos doentes que se encontram a morrer são o da dor física e o da solidão e do abandono. Para além de outros tais como:

• “o medo de ficar separado dos que ama (e o que lhes acontecerá?)

• o medo de assistir à própria degradação física e talvez mental

• o medo de perder o controlo das coisas, de ficar dependente, de perder a autonomia, de estar à mercê dos outros (1999)”

• Para auxiliar o doente moribundo a enfrentar a sua finitude, é imprescindível e prioritário o alívio / controlo de sintomas tais como a dor,

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as naúseas e vómitos, a dificuldade respirató-ria...etc. e concomitantemente, a promoção da sua qualidade de vida, de modo a:

• permitir a presença de familiares ou pessoas significantes junto do doente e especialmente nos últimos momentos de vida.

• oferecer a presença, respeito e atenção por parte dos profissionais de saúde

• porpocionar à pessoa agonizante, momentos de alívio através do toque, da massagem...

• fomentar um ambiente calmo e de paz inte-rior (através da colocação no quarto do doente uma vela, aromoterapia, incenso, música rela-xante ou clássica...)

(Adaptado de Marie Hennezel , 1999)

A família necessita igualmente de ser alvo dos cuidados por parte dos enfermeiros. Não apenas durante o tempo em que o doente está em fase terminal mas também após a sua morte. O luto afecta a pessoa na sua globalidade, nos seus as-pectos físicos, emocionais, sociais e espirituais. É uma crise, uma fase de transição que impulsiona a pessoa a adaptar-se à sua nova realidade sem o familiar falecido. A aceitação da morte de um familiar ou ente que-rido é,certamente, mais fácil se essas pessoas estiverem presentes nos seus últimos instantes de vida. Acreditam que a pessoa morreu, porque viram o corpo sem vida. E o seu processo de luto inicia de forma menos perturbadora. A vivência do luto, nunca é tarefa fácil. No entanto pode-se tornar menos dolorosa e mais breve, se a família sentir-se apoiada quer pelos seus amigos, quer pelos profissionais de saúde. Este apoio é essen-cial para a progressiva aceitação da perda, e para evitar a evolução para um luto disfuncional.

ESTRATÉGIAS PARA ULTRAPASSAR AS DIFI-CULDADES SENTIDAS PELOS ENFERMEIROSComo referido anteriormente, lidar com a proximi-dade da morte, com o doente moribundo e com a sua família, é custoso para os profissionais de saú-de. Cabe aos enfermeiros desenvolverem compor-tamentos e estratégias capazes de permitirem uma actuação mais próxima e equilibrada e que “ajudem a preservar a sua saúde emocional e fisica, evitando o esgotamento (burnout)” (Twycross – 2003).

ACEITAR A MORTE E O SOFRIMENTO COMO ALGO NATURAL E INEVITÁVELSe existe uma grande certeza nesta vida, é que todos vamos morrer um dia. Estarmos conscien-tes de que somos mortais, e prepararmo-nos para este facto, ajuda a aceitar a nossa futura morte e a dos nossos entes queridos. “Se não formos capa-zes de enfrentar os nossos próprios medos perante a morte, teremos muita dificuldade em ajudar os outros” como refere Elizabeth Kubler-Ross (1975).O enfermeiro deve então efectuar um trabalho pessoal e interior por forma a ser capaz de lidar com os seus medos, com a sua própria morte e com a morte dos outros. Deverá “aprender a conhecer os seus próprios sentimentos e emoções, nomea-damente os mais perturbadores”, para que evite o uso de mecanismos de defesa que geralmente são obstáculos à comunicação. (Sobreira et al, 2004)É essencial mudarmos a nossa atitude perante a morte e o sofrimento, aceitando-os como parte integrante da vida.

IMPLEMENTAR REUNIÕES DE EQUIPAPrimeiramente, é importante uma reflexão pes-soal sobre o que nos afecta/incomoda na relação com o doente terminal. Após definir esses facto-res, a entre-ajuda entre os vários elementos da equipa, facilita a superação dessas dificuldades. Os momentos de diálogo e reflexão em equipa, permitem a partilha de experiências e o desenvol-vimento de soluções/estratégias para lidar com o sofrimento e a morte.A discussão dos casos clínicos em equipe, origina outra grande vantagem: todos os elementos co-nhecem o doente, a sua situação clínica, o que lhe foi dito e até que ponto ele quer conhecer a ver-dade do seu diagnóstico.

EFECTUAR AUTO-FORMAÇÃO NA ÁREA DOS CUIDADOS PALIATIVOSPara melhor cuidar destes doentes, é necessá-rio estar preparado psicologicamente para lidar com momentos dolorosos e emoções fortes. Cabe a cada enfermeiro procurar formação sobre co-municação (ex: como dar más notícias), sobre a relação de ajuda (ex: a importância do toque, da presença humana) e sobre a área dos cuidados pa-

liativos em geral.A formação, capacita o enfermeiro a cuidar, sem medo das suas limitações pessoais e profissionais. Capacita o enfermeiro a desenvolver-se pessoal-mente e a ser mais flexível e maduro na tomada de decisões. Capacita o enfermeiro a agir de for-ma mais equilibrada e humana.

PROMOVER A “HIGIENE” MENTAL E FÍSICAOs enfermeiros devem adoptar diversas atitudes e estratégias para não sucumbirem ao stress, à angústia e a todas as emoções fortes sentidas du-rante o tempo de trabalho. Estas estratégias per-mitem o escape e a descompressão psicológica, tão necessárias, para o equilibrio mental e físico dos profissionais: diversão; actividades de lazer gratificantes; exercício físico; dieta equilibrada; meditação; relaxamento (massagens, termas...); respeito pelos dias de folga e de férias, ajuda espi-ritual; musicoterapia. (adaptado de Ferreira, in SV nº 58 jan 2005)

CONCLUSÃOMorrer em ambiente hospitalar está longe de ser um tempo tranquilo, familiar e pleno de afectivi-dade. Muito existe ainda a fazer e a mudar, tanto ao nível institucional, como ao nível dos profissio-nais de saúde e da sociedade. É imperioso começar agora, a ver a morte como um processo natural, a incluir a família nos cuida-dos ao seu doente e a cuidar de todas estas pesso-as, com carinho e humanidade.O caminho, apesar de longo, faz-se caminhando e aos poucos e poucos, pretende-se alcançar um ideal. Facilitar uma morte serena, digna, familiar e indolor, é possível. Tal já ocorre nas várias ins-tituições de cuidados paliativos existentes pelo mundo inteiro. Instituições estas, ainda em redu-zido número face ás necessidades existentes. Aos poucos e poucos, e com o nosso empenho será possível melhorar as condições existentes nos hospitais.Não podemos sempre nos desculpar com a falta de tempo e de condições. Dar um carinho, uma

palavra amiga, estar presente junto do doente, ainda que em silêncio, falar com o médico para prescrever um analgésico ou deixar um familiar acompanhar o doente, são gestos que não gastam muito do nosso tempo e fazem toda a diferença para a pessoa que está a morrerComo refere, sabiamente, Madre Teresa de Calcu-tá: “Sei que o meu trabalho é uma gota no oceano, mas sem ele, o oceano seria menor”

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CONDUTO VASCULAR PARA OBTENÇÃO DO PERFECT MATCHA PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO

ENTRADA DO ARTIGO ABRIL 2008

HENRIQUE GUILHERME MARTINS AFONSOLicenciado em Enfermagem pela Universidade Fernando Pessoa - Porto. Pós - Graduando em Enfermagem de Cuidados Intensivos pela CESPU Formação

SÍLVIA DO ROSÁRIO PITEIRA NATÁRIO DE LOURENÇOLicenciada em Enfermagem pela Escola Superior de Enfermagem São João de Deus, Évora. Mestranda em Psicologia da Gravidez e da Parentalidade, pelo Instituto Superior de Psicologia Aplicada.

RESUMOA intervenção precoce da equipa de emergência perante vítimas com traumatismo carotídeo é de vital importância, uma vez que é esta quem tem a primeira abordagem à vítima. O prognóstico da situação depende de uma actuação rápida e efi-caz. Neste sentido, faremos uma abordagem ao traumatismo carotídeo, a forma como a equipa de intervenção pré-hospitalar deve actuar e quais os parâmetros padronizados que devem ser segui-dos na intervenção da mesma, para aumentar as probabilidades de sucesso nas intervenções.

Palavras chave: Traumatismo carotídeo; A. B. C. D. E.; Pré-Hospitalar; C.H.A.M.U.

ABSTRACT Early intervention of the emergency team on ca-rotid trauma victims is vital, because they´ve the first approach to the victim. The prognosis of the situation depends on a quick and effective inter-vention. In this article, we make an approach to the carotid trauma, the emergency team’s inter-vention and the standard parameters that should be followed to increase the chances oh success in this interventions.

Keywords: Carotid trauma; A. B. C. D. E.; Pre-Hos-pital; C.H.A.M.U

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INTRODUÇÃODesde a descoberta da pólvora que a incidência do traumatismo carotídeo tem vindo a aumentar. Apesar de no passado este tipo de lesões só acon-tecer nas guerras, verifica-se actualmente uma relação próxima entre o traumatismo carotídeo e a maior facilidade de aquisição de armas de fogo e armas brancas.O traumatismo carotídeo remonta aos primór-dios da humanidade pois verifica-se que já o ho-mem das cavernas relatava traumatismo do pes-coço através das pinturas rupestres. Mais ainda, o primeiro relato escrito foi à aproximadamente 5000 anos nos papiros de Edwin Smith 1. No que se refere à primeira intervenção relativa a feridas penetrantes na região do pescoço, data de 1552 pelo francês Ambrosio Paré, que ligou a arté-ria carotídea à veia jugular de um soldado ferido no campo de batalha 2.Existem ainda registos de que, em 1803, um ci-rurgião britânico (Fleming) procedeu à correcção cirúrgica com êxito da artéria carótida comum. Já em 1811 Albernathy realiza novamente este pro-cedimento, no entanto com pouco êxito, tendo o paciente ficado hemiplegico e falecido poucos dias após a cirurgia 3.É importante salientar que nos últimos anos hou-ve um grande avanço no que concerne ao corpo de conhecimentos referente aos tratamentos e inter-venções perante os pacientes traumatizados. Assim, conhecimentos mais aprofundados sobre a fisiopa-tologia dos distúrbios hidroeletrolíticos, introdu-ção de novas técnicas de diagnóstico e suporte ao grande traumatizado, permitem reduzir progressi-vamente as taxas de mortalidade destes pacientes.

CASO CLÍNICO:Homem, 34 anos encontrado pela esposa caído na banheira, com hemorragia activa na região cervical direita após tentativa de suicídio com arma de fogo municiada com balas. À chegada da equipa de emergência, a vítima encontrava--se inconsciente, com hemorragia activa. No local foram efectuados os passos preconizados pela escala de prioridades de advanced trauma life support (ATLS). No momento da admissão no Serviço de Urgência, a vítima encontrava-se

hemodinamicamente instável, tendo recupera-do após administração de medidas de suporte. Ficando consciente, alerta e aparentemente sem sinais neurológicos que sugerissem défi-

ces centrais para além disso apresentava pen-so compressivo na região cervical esquerda. A equipa decidiu proceder à exploração cirúrgica imediata. No momento da abordagem, obser-vou-se um esfacelo grave com perda importan-te de substância na região cervical esquerda, sem hemorragia activa. Procedeu-se então à dissecação e referenciação da artéria carótida comum, artéria carótida interna e externa. Era evidente lesão punctiforme na artéria carótida comum com fragilização da sua parede, pou-pando a bifurcação e artérias distais, que, tal como a artéria carótida comum, eram pulsáteis. Após a arteriotomia da artéria carótida comum e confirmação das lesões endoteliais optou-se pela recessão do segmento de artéria carótida comum lesado. Seguidamente realizou-se um enxerto de interposição com veia safena in-terna invertida. Ao fim de quinze dias a vítima apresenta enxerto vascular permeável, confir-mado por ecodoppler e angiografia, não apre-sentando défices neurológicos.

TRAUMATISMO CAROTIDEO:O pescoço é a região do corpo que veicula a cabe-ça ao tronco, tendo a forma de cone invertido. Do ponto de vista estritamente anatómico o pescoço pode dividir-se em sector central ou região raqui-deana, sector posterior ou região da nuca e sector anterolateral, este último é o sector mais impor-tante, pois é nele que se localizam as estruturas mais importante do pescoço 4.O pescoço representa cerca de 1% da superfície corporal, e pela sua disposição topografica en-contra-se protegido pela coluna vertebral, maxi-lar inferior, externo e ombros que perante uma ameaça o protegem, fletindo 5,6.A artéria carotídea comum tem a sua origem na artéria aorta à esquerda e no tronco braquioce-fálico à direita dividindo-se posteriormente em artéria carotídea externa e interna 7. As lesões dos vasos do pescoço constituem 10% do total das lesões vasculares, sendo que mais de 95% destas são causadas por traumatismos penetrantes. A artéria carótida comum é o seg-mento arterial lesado com mais frequência le-vando em cerca de 17% dos casos à morte.

A incidência de défice neurológico nestas vítimas é de aproximadamente 40%, estas alterações fa-zem com que cada vez se preconize um melhor atendimento das vítimas no meio pré-hospital 8.As lesões da artéria carotídea podem ser clas-sificadas como fechadas, penetrantes ou iatro-génicas. De seguida explicaremos sucintamente cada um dos diferentes tipos de lesões carotídeo, o traumatismo carotídeo fechado é provocado por forças de aceleração / desaceleração, em acidentes automobilísticos ou quedas em altura. O traumatismo carotídeo penetrante verifica-se quando objectos cortantes, punctiformes e per-furante ou projécteis de arma de fogo, cruzam o esternocleidomastoideu 8. O traumatismo iatro-genico advém de procedimentos radiológicos en-dovasculares e de técnicas cirúrgicas complexas na região cervicalAs feridas penetrantes são as mais frequentes e também as mais graves 5. Segundo Britt & Peyser, as lesões provocadas por arma branca são menos graves do que as provocadas por arma de fogo, porque estas apresentam muitas vezes um trajec-to imprevisível. Para além disso, a energia cinética gerada e dispensada nos tecidos é um factor im-portante para determinar a morbilidade e a mor-talidade da vítima. Neste sentido, a severidade das lesões é determinada através de vários facto-res, tais como a velocidade do projéctil, o tipo de arma e a distância entre esta e a vítima 9.

INTERVENÇÃO CLÍNICA DE ENFERMAGEM NO CONTEXTO PRÉ-HOSPITALAR:Segundo Sousa a intervenção clínica no contexto pré-hospitalar tem por objectivo garantir, à popula-ção a prestação de cuidados de saúde em situações de doença súbita e/ou acidente, assegurando por to-dos os meios disponíveis a mais correcta abordagem e estabilização da vítima no local do acidente, o seu acompanhamento e vigilância durante o transporte até à recepção em unidade de saúde adequada. A imprescindibilidade da intervenção dos enfermeiros decorre deste compromisso.Ainda de acordo com o autor supracitado, o enfer-meiro possui formação humana, técnica e cientí-fica adequada para a prestação de cuidados em qualquer situação, particularmente em contexto

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de maior complexidade e constrangimento, sen-do detentor de competências específicas que lhe permitem actuar de forma autónoma e interde-pendente, integrado na equipa de intervenção de emergência, em rigorosa articulação com os Cen-tro de Orientação de Doentes Urgentes (CODU) e no respeito pelas normas e orientações interna-cionalmente aceites.Assim, a Ordem dos Enfermeiros emitiu as se-guintes orientações para as intervenções do en-fermeiro no pré-hospitalar:

1. Actuar sempre de acordo com o seu enquadra-mento legal, procurando assegurar, no exercí-cio das suas competências, a estabilização do indivíduo, vítima de acidente e/ou doença súbi-ta, no local da ocorrência, garantindo a manu-tenção das funções vitais por todos os meios à sua disposição;

2. Garantir o acompanhamento e a vigilância du-rante o transporte primário e/ou secundário do indivíduo vítima de acidente e/ou doença súbita, desde o local da ocorrência até à uni-dade hospitalar de referência, assegurando a prestação de cuidados de enfermagem neces-sários à manutenção/recuperação das funções vitais, durante o transporte;

3. Assegurar a continuidade dos cuidados de en-fermagem e a transmissão da informação per-tinente, sustentada em registos adequados, no momento da recepção do indivíduo vítima de acidente e/ou doença súbita, na unidade hospi-talar de referência;

4. Garantir adequada informação e acompanha-mento à família do indivíduo vítima de aciden-te e/ou doença súbita, de forma a minimizar o seu sofrimento;

INTERVENÇÃO PRÉ-HOSPITALAR NA VITIMA DE TRAUMATISMO CAROTIDEO:O atendimento pré-hospitalar dos pacientes ví-timas de traumatismo carotídeo deve ser consi-derado uma das partes mais importantes do tra-tamento, mas na literatura consultada e um dos mais descorados 11.Segundo Massada deve dar-se ênfase ao aten-dimento pré-hospitalar da vítima de traumatis-mo carotídeo. Aquando da chegada ao local da

equipa de emergência o inicio da actuação deve incidir na manutenção da segurança do pacien-te e da equipa. Assim, deve seguidamente pre-ceder à interrupção do processo de lesão trau-mática, não retirando a agente causante caso este ainda esteja cravado na vítima, ou efectuar ao tamponamento.este procedimentos devem ser orientados com base nos cinco passos de ordem de prioridades (A.B.C.D.E.) envolvidos na avaliação ou exame primário conforme preconi-za o prehospital trauma life support (Phtls) e o advanced trauma life support (ATLS) e por fim deve efectuar-se o examesecundário, também conhecido por (C.H.A.M.U.) 17.

Passamos seguida a descrever sumariamente os cinco passos de ordem de prioridades que de-vem ser consideradas na abordagem a vítima.A – Via aérea: Ao primeiro contacto com o pacien-te a sua via aérea deve ser avaliada e permeabili-zada, juntamente com a estabilização da coluna cervical. Sinais objectivos de complicações pul-monares, edema acentuado da face e orofaringe indicam a necessidade de entubação orotraqueal imediata ou utilização de outro dispositivo avan-çado para assegurar a permeabilização da via aé-rea e ventilação mecânica 13. Assegurada permea-bilidade da via aérea, o paciente deve ser afastado da fonte causadora do trauma, caso esta ainda o ponha em risco. B – Ventilação: Após assegurar a permeabilidade da via aérea, o paciente deve ser avaliado quanto à respiração. Caso esteja entubado a ventilação mecânica é mandataria. O fornecimento de oxi-génio suplementar deve ser sempre realizada, seja por máscara de alto débito ou ventilação mecânica.C – Circulação: É fulcral a existência de acessos venosos periféricos de grande calibre, devendo ser colocados pelo menos dois cateteres intra-venosos periféricos com o calibre mínimo 16G, preferencialmente no antebraço. Caso não seja possível, considerar flebotomia em safena, pun-ção venosa central ou uma punção intra-óssea, para que se possa iniciar reposição volémica. Este tipo de pacientes necessitam de reposição de grandes quantidades de líquidos em virtude de o seu maior problema ser a hipovolémia, (ta-bela 1).

Tabela 1: Classificação do Choque Hipovolémico segundo a American College of Surgeons

Classe I Classe II Classe III Classe IV

Perda Sanguínea (ml)

Até 750 750-1500 1500-2000Acima 2000

Perda Sanguínea (%)

Até 15% 15 a 30% 30 a 40% Acima 40%

Frequência Car-díaca

Inferior a 100

Acima 100 Acima 120 Acima 140

Pressão de Pulso (mmhg)

Normal ou Aumen-

tadaDiminuída Diminuída Diminuída

Frequência Respi-ratória

14-20 20-30 30-40 Acima 35

Diurese (ml/h)Acima de

3020 a 30 5 a 15

Desprezível < l

Estado mentalLevemente

ansioso

Modera-damente ansioso

Ansioso / confuso

Confuso / letárgico

Reposição volé-mica

Cristalóide CristalóideCristalóide e sangue

Cristalóide e sangue

É relevante salientar que o choque causado pelo traumatismo carotídeo desenvolve-se instantane-amente 11. Deve dar-se primasia a soluções isotôni-cas para reposição líquida inicial. Neste sentido o Lactato de Ringer deve ser a escolha inicial, sendo

a Solução Salina Fisiológica vulgo Soro Fisiológi-co, a segunda escolha (pois pode ser um causador potencial de acidose hiperclorêmica em indivídu-os com função renal comprometida). O volume líquido inicial deve ser administrado tão rápido quanto possível, um a dois litros no adulto (ver tabela 2).

Tabela 2: Resposta à reposição volémica inicial

Resposta RápidaR e s p o s t a Transitória

Sem Resposta

Sinais VitaisRetorno ao

Normal

Melhora transitória; recidiva de

queda de TA e FC

Continuam anormais

Perda Sanguínea Estimada

Mínima (10 a 20%)

Moderada a persistente (20

a 40 %)

Grave (acima de 40%)

Necessidade de mais Cristalóides

Baixa Moderada a alta Alta

SangueTipado e com prova cruzada

Tipo específico (AB0 e Rh)

Liberado em carácter de Emergência

Necessidade de Cirurgia

Possível Provável Muito provável

Presença precoce do Cirurgião

Sim Sim Sim

Esquema 1: Algoritmo de intervenção do choque hipovolémico no paciente traumatizado

FORMAÇÃO

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Após a estabilização da circulação da vítima deve--lhe ser colocado o colar cervical. 15.

D – Disfunção Neurológica: Procede-se ao exa-me neurológico do paciente avaliando o nível de consciência, diâmetro, simetria e fotoreatividade das pupilas, avaliação da vítima de acordo da Es-cala de Coma de Glasgow e possíveis défices mo-tores e sensitivos.E – Exposição e Controlo Térmico: Após a comple-ta realização do “ABCD” o paciente deve ser to-talmente exposto afim de se identificarem lesões aparentes e, posteriormente, coberto com cober-tor térmico para evitar a hipotermia. A analgesia deve sempre ser iniciada no ambiente pré-hospita-lar com a utilização de opiáceos intravenosos14,16. E relevante salientar importância do tampona-mento do local do sangramento afim de prevenir a hipovolémia. A avaliação da área lesada e a ad-ministração vigorosa de fluidos são prioritárias no atendimento inicial pré-hospitalar. Durante este procedimento deve ter-se em conta o algoritmo de intervenção do choque hipovolé-mico no paciente traumatizado (Ver Imagem 1)Após a realização do exame primário deve-se efectuado o C.H.A.M.U. ou exame secundário, C – Circunstâncias que levaram à lesão – como ocorreu, o que o proporcionou, agentes causantes; H – História clínica – devem ser questionados todos os antecedentes patológicos e cirúrgicos da vitíma; A – Alergias medicamentosas – medicamentos a que a vitima é alergia, que impeçam o seu uso du-rante a abordagem; M – Medicação domiciliária – deve ser do conheci-mento da equipe de saúde para possíveis despistes de patologia associada bem como sobredosagem;U – Última refeição – hora da ultima refeição em virtude de haver alguns exames complementares de diagnostico que devem ter algumas horas de jejum17.Depois da realização de todas as manobras an-teriormente relatadas e o paciente se encontrar estabilizado, deve imobilizar-se a vítima através da sua colocação em plano duro com os devidos imobilizadores de cabeça e aranha, devendo ser transportada o mais rapidamente possível para um hospital diferenciado que possa dar resposta ao seu actual estado 12.

REFLEXÃO FINAL:O traumatismo carotídeo resulta frequentemen-te de lesão penetrante punctiforme que na maio-ria das vezes leva a uma grande morbilidade ou a morte, o caso clínico relatado foi um dos casos de sucesso que após tentativa de suicídio por arma de fogo munida de cartucho o paciente conseguiu sobrevier e sem sequelas de maior.Apesar do traumatismo carotídeo representar apenas 5% de todos os traumatismos vasculares este é dos traumatismos que mais coloca em risco a vida da vítima, neste tipo de lesões 70% de estas lesões são provocadas por arma de fogo simples, 20% por arma branca, 5% por arma de fogo de carga múltipla e 5% por traumatismo fechado18. Assim pode concluir-se que este tipo de lesão ne-cessita de uma intervenção rigorosa e adequada no pré-hospitalar, caso contrario a probabilidade das vítimas ficarem com lesões irreversíveis são altas, para além de aumentar grandemente a s taxas de mortalidade dos pacientes.

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A FORMAÇÃO E O DESENVOLVIMENTO ORGANIZACIONAL

ENTRADA DO ARTIGO NOVEMBRO 2009

ANDREA JOANA RESENDE DA SILVAEnfermeira especialista em enfermagem médico-cirúrgica. Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga – Hospital S. Sebastião, UCIP.

RESUMOCom o objectivo de alcançar um maior desenvol-vimento, as organizações necessitam de recorrer a diversas estratégias para enfrentar mudanças, a formação é o meio ideal. É um processo que assen-ta num diagnóstico de necessidades de formação e todo o processo deve conduzir efectivamente a uma mudança de comportamentos e atitudes. Os enfermeiros, fazendo parte de uma organização cujo objectivo é prestar cuidados com qualidade, devem realizar formação permanente. A forma-ção do enfermeiro é contínua e deve ser planeada e programada.

PALAVRAS-CHAVE Organização, formação, mu-dança, desenvolvimento.

ABSTRACT In order to achieve further development, organi-zations need to use different strategies to cope with changes, training is the ideal way. It is a pro-cess that is based on an assessment of training needs and the whole process should lead to an actual change in behavior and attitudes. Nurses, as part of an organization whose aim is to pro-vide quality care, should conduct ongoing train-ing. Nursing education is ongoing and should be planned and scheduled.

KE�WORDS Organization, training, change, de-velopment

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FORMAÇÃO FORMAÇÃO

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INTRODUÇÃOO mundo de hoje caracteriza-se por um ambiente em constante mudança. O ambiente que envol-ve as organizações é extremamente dinâmico, exigindo delas uma elevada capacidade de adap-tação como condição básica de sobrevivência. A tendência natural de toda organização é crescer e desenvolver-se. A eficiência da organização rela-ciona-se indirectamente com esta capacidade de sobreviver, de se adaptar. O desenvolvimento organizacional é uma respos-ta da organização às mudanças. É um esforço educacional muito complexo, destinado a mudar atitudes, valores, comportamentos e a estrutura da organização, de tal maneira que esta se possa adaptar melhor às novas conjunturas, mercados, tecnologias, problemas e desafios que surgem. Visa a clara percepção do que está a ocorrer nos ambientes interno e externo da organização, a análise e decisão do que precisa ser mudado e a intervenção necessária para provocar a mudan-ça, tornando a organização mais eficaz, perfei-tamente adaptável às mudanças e conciliando as necessidades humanas fundamentais com os ob-jectivos e metas da organização. Com o objectivo de alcançar um maior desenvolvi-mento, necessitam de recorrer a diversas estraté-gias para enfrentar essas mudanças, a formação é o meio ideal para essa busca. O sucesso de uma empresa face às sucessivas mudanças, cada vez mais rápidas e em maior quantidade, depende da preparação do seu pessoal. A formação, enquanto veículo para a aquisição e actualização das com-petências, constitui uma alavanca fundamental para o desenvolvimento das organizações e para a qualidade do emprego. A formação é um processo, formal ou informal, de aquisição de conhecimentos, atitudes e com-portamentos com relevância para a actividade exercida e para o desenvolvimento pessoal e or-ganizacional. Este processo engloba a reciclagem ou actualização de conhecimentos anteriormen-te adquiridos, bem como o reforço de atitudes e comportamentos desejáveis para o contexto organizacional. Assim, encarando a formação como um instrumento de gestão de recursos hu-

manos, ela deve estar enquadrada na estratégia da organização e deve assentar num diagnóstico de necessidades de formação e todo o processo deve conduzir efectivamente a uma mudança de comportamentos e atitudes – Mudança no de-senvolvimento. Desta forma, pode dizer-se que a formação tem como objectivos: melhorar o desempenho de um indivíduo para uma função, proporcionar desenvolvimento pessoal (como preparar o individuo para outro cargo), ou seja, o grande objectivo da formação é maximizar a efi-cácia e o desenvolvimento organizacional.Segundo Câmara (2001) o processo de formação passa por várias fases: diagnóstico de necessi-dades, concepção da formação, pré-avaliação, follow-up e avaliação.Diagnosticar necessidades de formação implica conhecer os objectivos estratégicos da organiza-ção e pontos facilitadores e dificultadores da sua execução, identificar lacunas existentes para que a formação incida sobre esses aspectos, Não bas-ta fazer formação por fazer, importa colmatar as falhas.O planeamento da formação deve partir da análise das situações problema levantadas. A ela-boração do plano deve definir claramente os ob-jectivos da formação e priorizar as necessidades para que a formação seja adaptada às verdadeiras necessidades da organização.Após a implementação da formação deve ser efectuada uma pré-avaliação dos resultados da formação. Verificar até que ponto os objectivos previamente definidos foram alcançados e se necessário realizar os ajustes considerados perti-nentes, pelo responsável da formação, que deve acompanhar todo o processo. Esta etapa é impor-tante, na medida em que vai garantir a manuten-ção do grau de desenvolvimento alcançado com a formação.A avaliação tem o objectivo de verificar se real-mente houve melhoria no desempenho, pois só assim a formação poderá ser considerada um investimento (individual e organizacional) e não apenas um custo.Uma unidade de saúde é um exemplo de organi-zação e como tal deve ser gerida tendo em conta

esses pressupostos. Considera-se em alguns ser-viços, principalmente nos públicos, que a educa-ção tende a elevar o nível do pessoal e, portanto, o seu desempenho.Os enfermeiros, fazendo parte de uma organiza-ção cujo objectivo é prestar cuidados com qua-lidade, devem realizar formação permanente. A formação deve ser incentivada com ajuda de cus-tos e facilitando a formação. A parte a ser custea-da, a adequação de horários e outras facilidades e incentivos dependem do interesse e da prioridade que o projecto pessoal tiver para a organização, mas deve fazer parte da política global da área de recursos humanos. A formação do enfermeiro é contínua e deve ser planeada e programada, com mobilização dos meios adequados, de modo a in-centivar o desenvolvimento do seu perfil profis-sional. (Lei n.º 9/95/M de 31 de Julho REGIME DA CARREIRA DE ENFERMAGEM). À formação inicial deve ser acrescentada um conjunto de acções educativas, colectivas ou individuais, facilitado-ras e aconselhadas aos trabalhadores no decurso da sua carreira profissional, com o objectivo de melhorar a sua competência profissional.Desde a primeira decisão tomada a respeito dos recursos humanos, como é o caso da necessidade de formação, deve-se avaliar o que ocorre. A di-ficuldade começa ao definir o que será avaliado, quem irá avaliar e como avaliar. Na minha opinião, por um lado, os trabalhadores têm pouco interes-se em comunicar mudanças nas suas vidas, por outro, os superiores não se sentem confortáveis ao avaliar os seus subordinados. A avaliação de recursos humanos requer uma apreciação global. O conteúdo técnico deverá estar sob a responsa-bilidade dos supervisores imediatos, supondo que estes tenham conhecimento técnico suficiente para fazê-lo e conhecimento das normas mais ac-tualizadas e o trabalhador sempre que sentir a ne-cessidade de mudar/adquirir novas competências deve fazer-se ouvir para que estas sejam colmata-das. A avaliação de desempenho não deve ser fei-ta por ser descrita como necessário em qualquer manual de recursos humanos. Esta, justifica-se caso haja o interesse em interferir na realidade apontada por ela, de forma que no final haja uma

melhoria dos resultados.Em 1988, os especialistas da OMS definiram vá-rios princípios sobre a formação contínua, dos quais se destacam:

• - Deve realizar-se sobretudo em serviço

• - É um instrumento de mudança

• - É da responsabilidade de todos, individual e corporativamente, para dar a melhor resposta possível às necessidades da população

• - Tem como elementos chave: a motivação e a participação implicando: a multidisciplinarida-de, trabalho em equipa e liderança.

• Ainda segundo a OMS, a formação contínua deve desenvolver-se tendo em conta 4 elemen-tos:

• - Os profissionais são mais do que técnicos qualificados, têm de ser reflexivos, actuar como investigadores, constituir experiências

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e aprender com elas. Têm que, para além da informação e conhecimentos metodológicos, serem capazes de assumir a complexidade da realidade em que os doentes são os protago-nistas.

• - Aprender é mais que acumular informação, é também desenvolver um processo criativo de solução de problemas.

• - Aprender e mudar são duas faces da mesma realidade

• - A educação contínua está ligada à transfor-mação das competências profissionais, tem de haver colaboração activa do formando em to-das as fases do processo formativo.

• Desta forma, a mudança deve ser efectiva-mente mensurável, através de uma avaliação posterior, na melhoria de qualidade da presta-ção de serviços.

• O sistema formativo do Ministério da Saúde salienta:

• - A necessidade de se alargar o campo das áre-as de intervenção a novas temáticas, como seja o da qualidade e da humanização da saú-de;

• - A necessidade de consolidar a qualidade da função de formação nomeadamente através da valorização e desenvolvimento da forma-ção de formadores, das respectivas compe-tências pedagógicas e técnicas, dado o efeito estruturante da intervenção de todos estes agentes no processo formativo;

• - A necessidade de se diversificarem os desti-natários da formação, reforçando, na própria composição dos grupos, a multidisciplinarida-de;

• - A necessidade de progressivamente se vir a encarar a formação como um instrumento para melhorar a gestão organizacional, con-tribuindo decisivamente para uma melhoria da qualidade dos serviços onde se inserem os formandos.

• Em suma, é evidente que o desenvolvimento organizacional está directamente associado ao desenvolvimento formativo, pois do pri-meiro depende a reunião de condições para o

avanço do segundo culminando num aumento de qualidade da empresa.

Revendo todos estes conceitos de gestão orga-nizativa dentro do universo da Enfermagem, no qual me encontro, constata-se que nem sempre estes modelos são postos em prática, Câmara (2001) identificou de facto os passos ideais para a optimização da formação mas gerir esses pas-sos implica uma definição de prioridades que inclua a formação como um factor essencial no melhoramento de cuidados. Não raras vezes a formação do enfermeiro fica ao cargo deste, não existindo envolvimento do hospital na motiva-ção, escolha ou organização dessa mesma for-mação. O diagnóstico de necessidades é efectua-do numa fase inicial, em cada serviço, carecendo de um desenvolvimento posterior, não se adap-tando aos progressos científicos e tecnológicos. Concepção de formação, pré avaliação e todos os outros passos são inicialmente definidos mas revistos muito tardiamente em todos os servi-ços. A formação é muitas vezes posta de lado em prol da produção ou custos. Não sendo uma regra, algo que aconteça em todos os serviços, é no entanto algo que sucede mais do que o dese-jado. As normas e recomendações das várias or-ganizações e vários “experts” em gestão organi-zacional definem formação como algo vital para o desenvolvimento de uma empresa. No caso da saúde considero algo vital para a humanidade, logo não pode nunca ser ultrapassada ou ignora-da em prol de algo como rendimentos a curto e médio prazo pois o preço a pagar a longo prazo é impossível de pagar.Quero com esta reflexão final destacar a impor-tância da gestão a todos os níveis numa empresa, mas em Enfermagem a gestão formativa não é só importante… é vital!

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASCAMARA, P. [et al] – Humanator. Recursos humanos e sucesso empresarial, 2ª ed, 1998.Lisboa: Publicações D. Quixote, 1997. ISBN 972-20-2020-4.

DECRETO-LEI nº 50/98. D.R.I SÉRIE. 59 (98-03-11) 44-950. LEI n.º 9/95/M. D.R.I SÉRIE. 31 (95-07-95) 1019-1029.

PORTUGAL. Ministério da saúde. Departamento de recursos humanos da saúde – Formação permanente.