A ciência debatida ao ritmo do coração

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  • L.PT.G

    M.11

    .2013

    .0380

    19 20 FEV|Hotel Cascais Miragem

    Distribuio gratuita na reunio

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    A cincia debatida ao ritmo do corao

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    PRADAXA 110 mg e 150 mg cpsulas. Cada cpsula contm 110mg dabigatrano etexilato+ 3mcg amarelo-sol ou 150mg dabigatrano etexilato+4 mcg amarelo-sol. Indicaes teraputicas: preveno do AVC e embolismo sistmico em doentes adultos com fibrilhao auricular no-valvular com 1 ou + fatores de risco: AVC ou AIT prvios; insuficincia cardaca sintomtica II da NYHA; idade 75anos; diabetes mellitus; hiper-tenso. Posologia e modo de administrao: Dose recomendada: 300mg (1 cpsula 150mg/2xdia). A teraputica deve ser continuada a longo prazo. Doentes com idade 80anos ou a tomar concomitantemente verapamilo: dose diria recomendada 220mg (1 cpsula 110mg/2xdia). Doentes 75-80 anos, com compromisso renal moderado, com gastrite, esofagite ou refluxo gastroesofgico, ou outros com risco aumentado de hemorragia, a dose diria pode ser 300mg ou 220mg, em funo na avaliao individual do risco tromboemblico e do risco de hemorragia. Avaliao da funo renal: avaliar antes do incio do tratamento, atravs clculo da depurao de creatinina (CLCr), para excluir doentes com compromisso renal grave (CLCr75anos: avaliar funo renal, pelo menos, 1x por ano ou mais frequentemente, se necessrio. Substituio de Pradaxa por anticoagulantes administrados por via parentrica: recomenda-se tempo de espera de 12h aps ltima dose. Substituio de anticoagulantes administrados por via parentrica por Pradaxa: Descontinuar teraputica administrada por via parentrica e iniciar dabigatrano 0-2h antes da hora de administrao da prxima dose da teraputica que est a ser substituda, ou na altura em que esta teraputica suspensa, nos casos de tratamento contnuo (ex: HNF via intravenosa). Substituio de Pradaxa por AVK: Ajustar tempo de incio de AVK com base na CLCr: se CLCr 50ml/min, iniciar AVK 3 dias antes da descontinuao do dabigatrano; se CLCr entre 30- 2LSN: no recomendado. Risco hemorrgico: precauo em risco aumentado de hemorragia e uso concomitante de medicamentos que afetam hemostase por inibio da agregao plaquetria. Reduo hemoglobina/hematcrito/ presso sangunea deve levar investigao de possvel local de hemorragia. Fatores que podem aumentar o risco de hemorragia: Idade 75anos; Compromisso renal moderado; Uso concomitante de inibidores da gp-P (alguns so contraindicados); Baixo peso corporal (

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    PRADAXA 110 mg e 150 mg cpsulas. Cada cpsula contm 110mg dabigatrano etexilato+ 3mcg amarelo-sol ou 150mg dabigatrano etexilato+4 mcg amarelo-sol. Indicaes teraputicas: preveno do AVC e embolismo sistmico em doentes adultos com fibrilhao auricular no-valvular com 1 ou + fatores de risco: AVC ou AIT prvios; insuficincia cardaca sintomtica II da NYHA; idade 75anos; diabetes mellitus; hiper-tenso. Posologia e modo de administrao: Dose recomendada: 300mg (1 cpsula 150mg/2xdia). A teraputica deve ser continuada a longo prazo. Doentes com idade 80anos ou a tomar concomitantemente verapamilo: dose diria recomendada 220mg (1 cpsula 110mg/2xdia). Doentes 75-80 anos, com compromisso renal moderado, com gastrite, esofagite ou refluxo gastroesofgico, ou outros com risco aumentado de hemorragia, a dose diria pode ser 300mg ou 220mg, em funo na avaliao individual do risco tromboemblico e do risco de hemorragia. Avaliao da funo renal: avaliar antes do incio do tratamento, atravs clculo da depurao de creatinina (CLCr), para excluir doentes com compromisso renal grave (CLCr75anos: avaliar funo renal, pelo menos, 1x por ano ou mais frequentemente, se necessrio. Substituio de Pradaxa por anticoagulantes administrados por via parentrica: recomenda-se tempo de espera de 12h aps ltima dose. Substituio de anticoagulantes administrados por via parentrica por Pradaxa: Descontinuar teraputica administrada por via parentrica e iniciar dabigatrano 0-2h antes da hora de administrao da prxima dose da teraputica que est a ser substituda, ou na altura em que esta teraputica suspensa, nos casos de tratamento contnuo (ex: HNF via intravenosa). Substituio de Pradaxa por AVK: Ajustar tempo de incio de AVK com base na CLCr: se CLCr 50ml/min, iniciar AVK 3 dias antes da descontinuao do dabigatrano; se CLCr entre 30- 2LSN: no recomendado. Risco hemorrgico: precauo em risco aumentado de hemorragia e uso concomitante de medicamentos que afetam hemostase por inibio da agregao plaquetria. Reduo hemoglobina/hematcrito/ presso sangunea deve levar investigao de possvel local de hemorragia. Fatores que podem aumentar o risco de hemorragia: Idade 75anos; Compromisso renal moderado; Uso concomitante de inibidores da gp-P (alguns so contraindicados); Baixo peso corporal (

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    Na qualidade de copresidentes da Arritmias 2016, vimos em nome da Associao Portuguesa de Arritmo-logia, Pacing e Electrofisiologia (APAPE) e do Instituto Portugus do Ritmo Cardaco (IPRC) dar-vos as boas-vindas, esperando que apreciem a nossa Reunio, no s no aspeto cientfico, mas tambm no respei-tante ao local que mais uma vez escolhemos e a sempre importante vertente social, pretendendo ns que este se mantenha como o grande encontro anual dos arritmologistas portugueses.Esformo-nos para que o pro-grama mantivesse o nvel do das reunies anteriores, procurando que fossem abordados temas da maior atualidade nas diversas reas da Arritmologia. Assim, na sesso Temas em foco escolhemos o tpico Como lidar com o doen-te com dispositivo implantado, assunto com implicaes prticas e interseo com os cardiologistas gerais, que tantas vezes encontram nas urgncias as complicaes que podem ocorrer neste tipo de doen-tes; da que tivssemos convidado para o painel alguns no arritmo-logistas que podero trazer uma

    viso diferente destes problemas. Os dispositivos implantados voltam a ser tema de uma conferncia dedi-cada extrao dos eltrodos, pela representante de um centro (Pisa) de notoriedade mundial e ainda de uma controvrsia em que se questiona a verdadeira importncia de novos sistemas, recentemente introduzidos na teraputica quer de bradi quer de taquidisritmias.As disritmias ventriculares, por vezes subalternizadas nas recentes reu-nies, dada a predominncia assu-mida pela fibrilhao auricular (FA), sero tema do Simpsio Luso-Brasi-leiro, discutindo-se alguns dos aspe-tos controversos da sua abordagem.A ressincronizao ventricular no poderia faltar, sendo discutida, entre outros temas, a importncia atual da ecocardiografia e da ressonncia mag-ntica na otimizao da teraputica.A teraputica farmacolgica, na sua vertente de preveno do tromboem-bolismo, volta a justificar uma mesa redonda, dada a importncia assumi-da pelos novos anticoagulantes orais e a necessidade de esmiuar as suas virtudes e problemas.Uma mesa muito especfica da Eletrofisiologia mais avanada

    debrua-se sobre os novos sistemas de mapeamento na FA, apresentados por especialistas de renome, nacio-nais e estrangeiros.A tarde de sbado dever ser, quan-to a ns, o ponto alto da Reunio. Primeiro, com a participao dos pre-sidentes das Sociedades Portuguesa e Europeia de Cardiologia, que nos vo dar a sua viso sobre a situa-o atual da Arritmologia portugue-sa; depois, com duas conferncias da maior importncia e potencial impacto os 20 anos da ablao epicrdica, por um dos seus intro-dutores a nvel mundial (Maurcio Scanavacca), seguida de outra (Carlo Pappone) que aborda a aplicao desta tcnica no tratamento poten-cialmente curativo (!) da sndrome de Brugada (apresentao que praticamente uma premire a nvel internacional).A Reunio ter ainda uma sesso de casos clnicos, dois simpsios da indstria, uma exposio tc-nica e a apresentao eletrnica de posters enviados pelos centros de Arritmologia.Fazendo votos para que esta reunio cientfica vos seja proveitosa, agra-decemos a vossa presena.

    O gravador de eventos implantvel usado, sobretudo, no contexto dos doentes com sncope, nomeadamente nos casos de sncope de causa des-conhecida. Contudo, existem outras indicaes para a sua implantao. Estes dispositivos esto indicados nos doentes com palpitaes severas e pouco frequentes, quando outros mtodos de diagnstico foram inefica-zes na sua avaliao (Classe IIa). Esto indicados nos doentes com perdas de conhecimento transitrias (PCt) apa-rentemente no sincopais ou quedas frequentes (Classe IIb), de modo a identificar ou excluir uma causa arrt-mica destes eventos. E, em 2014, foi publicado o estudo Crystal-AF, que demonstrou o benefcio da utilizao

    de gravadores de eventos implantveis em doentes com AVC criptognico no despiste de fibrilhao auricular (FA).O seguimento dos doentes com gra-vadores de eventos implantveis deve ser individualizado, tendo em conta a indicao que levou implanta-o. Os doentes so avaliados um ms aps o implante. Posteriormente, nos doentes sintomticos (com PCt sincopais ou no sincopais; quedas ou palpitaes) privilegiamos a ava-liao, presencial ou remota, aps o episdio sintomtico. J nos doentes assintomticos, nomeadamente com gravador de eventos implantvel para despiste de FA ps-AVC criptognico, importante assegurar a avaliao precoce de episdios assintomticos de FA, que podero determinar uma mudana na teraputica (de antiagre-gao para anticoagulao). Nestes doentes, a ativao de alertas e a avaliao remota uma mais-valia. Atualmente, perante a deteo de um episdio de FA, possivel determinar o envio de um alerta para o telem-vel ou e-mail do mdico responsvel, de modo a assegurar a avaliao pre-coce do dispositivo e a confirmao (ou no) do episdio de FA.

    A avaliao remota tem tambm um papel importante nos doentes que residem longe do hospital de implantao e nos que so interna-dos num hospital sem capacidade de avaliao destes dispositivos, uma vez que contactado o mdico res-ponsvel a avaliao do dispositivo pode ser feita distncia.Os gravadores de eventos implan-tveis podem ser ativados automa-ticamente, na presena de pausas, bradicardia, taquicardia ou FA; ou manualmente, na presena de sin-tomas. A ativao manual deve ser ensinada ao doente e aos familiares e a sua importncia deve ser subli-nhada, uma vez que permite correla-cionar sintomas e ECG, na ausncia de alteraes do ritmo cardaco que

    justifiquem uma ativao automti-ca. Nos doentes com PCt ou quedas pode permitir a excluso definitiva de uma causa arrtmica, ao registar-se um ritmo sinusal normal durante a PCt ou queda. A ativao manual pode ainda permitir a avaliao de varia-es menos marcadas da Frequncia Cardaca e/ou a deteo de miopo-tenciais, que nalguns casos podero sugerir uma epilepsia com convulso tnico-clnica.Quanto s ativaes automticas, interessa relembrar a importncia da visualizao do ECG dos diferen-tes episdios detetados, de modo a garantir o seu correto diagnstico. A ttulo de exemplo, na deteo de FA a sensibilidade e valor preditivo negativo dos dispositivos boa, permitindo assegurar a sua deteo ou excluso; mas a especificidade mais baixa. Esta menor especifici-dade resulta na presena de falsos positivos (episdios detetados como FA pelo gravador, mas que, na ver-dade, so extrassistoles supraventri-culares ou ventriculares frequentes ou miopotenciais).

    * Cardiologista no Hospital da Luz

    Como lidar com o doente com gravador de eventos implantvel

    O grande encontro anual dos arritmologistas portugueses

    Dr. Katya Reis Santos*

    Dr. Daniel Bonhorst, presidente do IPRC

    Dr. Hiplito Reis, presidente da APAPE

    O seguimento dos doentes com gravadores de eventos implantveis deve ser individualizado, tendo em conta a indicao que levou implantao

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    com grande satisfao que retor-no a Cascais para participar na Reunio da Associao Portuguesa de Arritmologia, Pacing e Electrofisiologia (APAPE), em conjunto com o Instituto Portugus do Ritmo Cardaco (IPRC).Ao longo dos ltimos 10 anos tive a oportunidade de comparecer anual-mente a esse evento de alto nvel cien-tfico e organizao primorosa, algu-mas vezes como congressista, outras como palestrante. Dessa vez, venho como representante da Sociedade Brasileira de Arritmias Cardacas (SOBRAC), para moderar, em conjunto com a Dr. Helena Gonalves, o nosso tradicional Simpsio Luso-Brasileiro.Assim como a Sociedade Portuguesa e a Sociedade Brasileira de Cardiologia, a APAPE/o IPRC e a SOBRAC estabe-leceram uma parceria que tem-se fortalecido ao longo do tempo. O Simpsio Luso-Brasileiro siste-

    maticamente realizado duas vezes ao ano, nas reunies da APAPE/do IPRC e no Congresso Brasileiro de Arritmias Cardacas, tratando dos mais variados temas e promovendo uma importante troca de conheci-mento e experincia entre especia-listas de Portugal e do Brasil. Nesse ano falaremos sobre a abordagem do doente com diferentes tipos de

    disritmias ventriculares, um tema desafiador e complexo, que envolve os mais diversos aspectos diagns-ticos e teraputicos do campo das arritmias cardacas, contando com especialistas de alto nvel cientfico e experincia no assunto.Agradeo, em meu nome e de meus colegas brasileiros aqui presentes, a hospitalidade portuguesa sempre impecvel, esperando retribuir-lhes altura na cidade de Porto Alegre, em novembro prximo.

    * Coordenadora do Ambulatrio

    de Sncope da Unidade Clnica de

    Arritmias - Instituto do Corao (InCor) -

    Faculdade de Medicina da Universidade

    de So Paulo (FMUSP).

    Doutora em Cardiologia pela FMUSP.

    Professora da ps-graduao da FMUSP

    Departamento de Cardio-Pneumologia,

    nvel de doutorado

    A abordagem do doente com diferentes tipos de disritmias ventriculares que envolve os mais diversos aspectos diagnsticos e teraputicos do campo das arritmias cardacas

    Simpsio Luso-Brasileiro

    Disritmias ventriculares, um tema desafiador e complexo

    Dr. Denise Tessariol Hachul*

    As disritmias ventriculares com ori-gem nas cmaras de sada ventricu-lares constituem um desafio clnico muito relevante, atendendo sua elevada prevalncia na prtica clni-ca, limitada eficcia da teraputica farmacolgica e complexidade tc-nica que frequentemente condiciona o seu tratamento por ablao de radiofrequncia.As disritmias das cmaras de sada ventriculares, que se apresentam usualmente sob a forma de extras-sistolia ventricular frequente com eixo inferior, so causadas por atividade triggered suscitada por sobrecarga intracelular de clcio dependente do AMP cclico. Os focos implicados localizam-se numa regio anatomicamente com-plexa. A cmara de sada ventricular direita, em posio anterior, encon-tra-se em estreita relao com a cmara de sada ventricular esquer-da, contornando-a da direita para a esquerda. Alm disso, o tecido muscular cardaco prolonga-se em expanses musculares dispersas na

    tnica mdia da artria pulmonar e da aorta, podendo por isso os focos disrtmicos ter localizao extracardaca. Finalmente, pode-ro localizar-se na rea epicrdica adjacente cmara de sada ven-tricular e na proximidade da rami-ficao do tronco comum, designa-da cpula do ventrculo esquerdo. Compreende-se hoje que parte do insucesso dos procedimentos de ablao outrora realizados, centra-dos no mapeamento da cmara de sada ventricular direita, se devia origem efetiva das disritmias nas estruturas esquerda. Por isso, a avaliao cuidada das diferentes estruturas anatmicas contguas assume relevncia central.As principais estratgias de mapea-mento das disritmias da cmara de sada ventriculares compreendem o mapeamento de ativao do eletro-grama bipolar, o mapeamento no- contacto dos eletrogramas unipola-res (Ensite Array) e o mapeamento de pace-matching. O mapeamento de ativao do eletrograma bipolar integrado em sistemas de reconstru-o eletroanatmica tridimensional

    a tcnica mais utilizada, apresen-tando elevada acuidade espacial. No entanto, criticamente dependente da frequncia das extrassstoles, as quais desaparecem espontaneamen-te no decurso do procedimento em at 22% dos doentes. O mapea-mento no-contacto com sistema Ensite Array poder localizar no s o break-out site, como tambm o earliest activation site, o que s possvel com esta tcnica sendo vivel mesmo quando a frequncia das extrassstoles seja reduzida.Num ensaio clnico, Zhang et al. observaram maior sucesso da ablao quando as aplicaes de radiofrequncia foram efetuadas no earliest activation site (88% versus 66%; P=0,002). Porm, esta tc-nica de mapeamento s fivel nas disritmias da cmara de sada ventricular direita e a sua acuida-de criticamente dependente da estabilidade do balo Array e da sua distncia ao foco disrtmico. Finalmente, o mapeamento de pace-matching baseia-se na compara-o da morfologia durante pacing local com aquela das extrassstoles espontneas e pode ser objetiva-mente quantificada por algoritmos integrados na reconstruo eletroa-natmica (Carto PaSoTM). Embora se reconhea que a resoluo espa-cial do pace-matching limitada (cerca de 1,8 cm2) e que nalgumas localizaes mesmo invivel (por ausncia de captura local, particu-larmente nas localizaes supraval-

    vulares), poder constituir a nica possibilidade para a identificao do foco disrtmico quando ocorra abolio espontnea das extrasssto-les durante o procedimento. Estudos recentes sugerem que a obteno de correlaes de pace-matching superiores a 95% sinaliza as loca-lizaes de ablao bem-sucedida, particularmente na cmara de sada ventricular direita.Atendendo a que cada uma destas metodologias apresenta vantagens especficas e inerentes limitaes, crtico o conhecimento aprofundado das possibilidades da tcnica esco-lhida no doente individual, tendo em vista o sucesso do procedimento de ablao.

    * Cardiologista

    Unidade de Arritmia Invasiva

    do Centro Hospitalar de Lisboa Norte

    Hospital de Santa Maria

    Extrassistolia ventricular frequente das cmaras de sada

    Dr. Nuno Cortez-Dias*

    As disritmias ventriculares com origem nas cmaras de sada ventriculares constituem um desafio clnico muito relevante

    Estudos recentes sugerem que a obteno de correlaes de pace-matching superiores a 95% sinaliza as localizaes de ablao bem-sucedida, particularmente na cmara de sada ventricular direita

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    A teraputica de ressincronizao ventricular desempenha atualmente um papel bem consolidado no trata-mento dos doentes com insuficincia cardaca congestiva. A investigao clnica e os ensaios multicntricos demonstraram de forma inequvoca o impacto destes sistemas na morta-lidade e morbilidade dos doentes e a evoluo tcnica veio facilitar a sua implantao e aumentar as ferramen-tas de diagnstico e programao.Numerosos ensaios clnicos permi-tiram clarificar as indicaes para a colocao destes dispositivos em diversas populaes, nomeadamente

    em doentes em classe funcional menos avanada (classe II NYHA), na presena de complexos QRS menos alargados (120-150 ms), na presena de fibrilhao auricular, em doentes com necessidade de pacing ventricular frequente ou que no apresentem um padro tpico de bloqueio do ramo esquerdo.Questes importantes permanecem por resolver, como o facto de cerca de 30% dos doentes no respon-derem adequadamente a esta tera-putica, possivelmente relacionadas com os critrios de seleo dos doentes, com a extenso e locali-zao de reas cicatriciais, com as limitaes tcnicas na colocao do eletrocateter do seio coronrio e com o tipo de programao.O papel das tcnicas de imagem na seleo de doentes no foi at agora claramente demonstrado. A avalia-o de dissincronia mecnica por ecocardiograma, apesar de teorica-mente apelativa, no resistiu a estu-dos multicntricos, embora limitados nas concluses pelas dificuldades

    tcnicas na uniformizao de proce-dimentos. Est tambm por validar o seu papel na otimizao da progra-mao crnica, face aos sofisticados algoritmos de otimizao automtica propostos pelos fabricantes.A ressonncia magntica permi-te uma melhor caracterizao das zonas de cicatriz, informao til na seleo do local mais apropria-do para estimulao do ventrcu-lo esquerdo, mas est tambm por demonstrar que essa informao se reflita de forma consistente nos resultados, em parte porque as limi-

    taes anatmicas do seio coronrio limitam seriamente as opes de posicionamento dos eletrocateteres. Desenvolvimentos tcnicos mais recentes foram o aparecimento de eletrocateteres quadripolares para estimulao do ventrculo esquerdo, que permitem aumentar as possibili-dades de programao e os vetores de estimulao, a procura de esti-mulao em regies menos apicais e tambm a estimulao multifocal, condies que teoricamente pode-ro contribuir para uma melhor res-posta teraputica.Todos estes novos desenvolvimen-tos iro ser abordados na mesa redonda Questes atuais em res-sincronizao, que constituir uma atualizao luz dos ensaios clnicos mais recentes e que espe-ramos constituir um bom contri-buto cientfico para o sucesso da Reunio Arritmias 2016.

    * Cardiologista, Eletrofisiologista Cardaco.

    Coordenador da Unidade de Arritmologia,

    Hospital Garcia de Orta, Almada

    Questes importantes permanecem por resolver, como o facto de cerca de 30% dos doentes no responderem adequadamente a esta teraputica

    Questes atuais em ressincronizao

    Dr. Lus Brando*

    O pacemaker e o cardioversor-des-fibrilhador implantvel (CDI) foram um enorme avano no tratamento de bradi e taquidisritmias e na preveno de mortalidade sbita em doentes cardacos. Os modelos convencionais destes dispositivos so constitudos, na maioria dos casos, por eltrodos intracavitrios e por geradores de energia que ficam localizados em posio pr-peitoral, subcutnea.Este conjunto de eltrodo e gerador cumpre de forma adequada as fun-es para que foi desenhado, pro-porcionando estimulao cardaca na bradicardia, no caso do pacema-ker, e interrupo de taquidisritmias (por pacing antitaquicardia ou atra-vs de choque), no caso do CDI.Durante muitos anos mais de 50

    para o pacing e mais de 20 para os desfibrilhadores no houve qual-quer evoluo no princpio bsico de funcionamento destes dispositi-vos. Recentemente, surgiram novos modelos de desfibrilhador e de pace-maker que, atravs de um desenho diferente, podem cumprir as mesmas funes com algumas vantagens. De facto, no conjunto eltrodo/gerador, no eltrodo que reside a maior fra-gilidade destes sistemas. Depois da implantao, medida que os anos passam, um elevado nmero de el-trodos ficaro disfuncionantes, o que pode ocorrer por fratura, por quebra de isolamento ou por outros motivos. A disfuno de eltrodo obriga a reinterveno com implantao de

    novo eltrodo (extraindo-se ou no o antigo). As reintervenes em dispo-sitivos intracardacos no so isentas de risco sendo que a probabilidade de infeo de todo o sistema aumen-ta de forma significativa em cada reinterveno. A infeo do sistema, pela natureza endovascular do el-trodo, acompanha-se muitas vezes de endocardite situao muito grave e com elevada probabilidade de mortalidade. A extrao dos el-trodos nesta situao (seja cirrgica ou percutnea) envolve tambm ris-cos e morbi-mortalidade.O cardioversor desfibrilhador sub-cutneo (CDI-SC) ultrapassa as limi-taes relacionadas com o eltro-do endovascular trata-se de um sistema completamente subcutneo e extravascular com eltrodo tune-lizado da regio lateral esquerda e inferior do trax para a regio para-esternal esquerda. Este sistema demonstrou j a sua eficcia na pre-veno de morte sbita, com taxa de choques inapropriados semelhante do CDI convencional.O pacing sem eltrodos consiste num sistema de cmara nica que implantado totalmente dentro do corao (na regio apico-septal do ventrculo direito). de dimenses

    muito reduzidas, semelhante a uma pequena cpsula. Implanta-se por via femoral, num procedimento per-cutneo, por cateterizao venosa. Permite tambm ultrapassar proble-mas relacionados com os eltro-dos endovasculares, nomeadamente problemas com acessos vasculares e tambm problemas associados ao prprio gerador.As vantagens e desvantagens de cada um dos sistemas, quando compa-rados com os convencionais, sero discutidas numa sesso do tipo controvrsia na Reunio Arritmias 2016, esperando-se uma animada e proveitosa discusso.

    * Mdico Cardiologista/Eletrofisiologista

    Hospital da Luz e Hospital de Santa Cruz

    O cardioversor desfibrilhador subcutneo (CDI-SC) ultrapassa as limitaes relacionadas com o eltrodo endovascular

    Recentemente, surgiram novos modelos de desfibrilhador e de pacemaker que, atravs de um desenho diferente, podem cumprir as mesmas funes com algumas vantagens

    Controvrsia

    Novos dispositivos: estamos num momento de viragem? Sim

    Dr. Diogo Cavaco*

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    Os avanos na compreenso dos mecanismos subjacentes gnese e manuteno da fibrilhao auricu-lar (FA) tm permitido a integrao progressiva do conhecimento desta arritmia complexa, que envolve atividade focal com formao de impulsos rpidos sobretudo nas veias pulmonares (VP) , a coexis-tncia de mltiplos circuitos de reen-trada e fenmenos eletrofisiolgicos com ativao centrfuga, partindo de um core central (rotors), com a influncia relevante do sistema ner-voso autnomo1.Para alm da abordagem de doen-a(s) subjacente(s) que possa(m) contribuir para a FA, o tratamento assenta na proteo contra even-tos tromboemblicos, com recurso a hipocoagulao oral, de acordo com scores de risco, no alvio dos sintomas e na melhoria da qualidade de vida e do desempenho cardaco, seguindo uma estratgia de controlo do ritmo cardaco ou de controlo da frequncia cardaca, tendo em conta as caractersticas clnicas e a avalia-o global do doente2. A ablao por cateter tem-se revela-do uma alternativa segura e eficaz, de utilizao crescente no tratamen-to da FA sintomtica (paroxstica ou persistente), refratria a pelo menos um frmaco antiarrtmico2. O desenvolvimento com sucesso de tcnicas de mapeamento eletroana-tmico e de ablao tem contribudo para a melhoria dos resultados obti-dos, com taxas de manuteno em ritmo sinusal superiores aos antiarrt-micos em mltiplos estudos e meta--anlises3-5. A par da inovao tec-nolgica verificada na ablao da

    FA, tem ocorrido um aumento muito significativo do nmero de procedi-mentos, envolvendo cerca de 8% de toda a populao includa no registo europeu geral de FA e, apesar das taxas de sucesso na FA persistente permanecerem mais baixas do que na forma paroxstica, os candidatos a ablao de FA persistente/persistente de longa-durao representam quase 30% da populao estudada6,7.A fisiopatologia dos mecanismos subjacentes perpetuao da arrit-mia que, para alm da atividade desencadeadora, envolve fenmenos eletrofisiolgicos diversos que con-tribuem para o complexo substrato

    arrtmico da FA tem constitudo um desafio melhoria dos resultados da teraputica ablativa na FA persis-tente. Neste mbito, a possibilidade de integrar num mesmo sistema de mapeamento eletroanatmico tridi-mensional as variveis eletrofisiol-gicas associadas ao incio e manu-teno da FA tem constitudo um dos objetivos dos especialistas. Apesar de notveis avanos propostos para a anlise e interveno, com vrias etapas estudando abordagens ablati-vas mais agressivas, a estratgia mais utilizada na ablao de FA, com resultados reprodutveis, mantem-se baseada no isolamento eltrico das VP, habitualmente realizada com recurso a eletrocateteres multipola-res com formato circular8 (figura 1).Na verdade, entre os problemas por resolver na ablao de FA, que incluem o risco de complicaes graves em cerca de 1% das interven-es, podemos destacar a questo da baixa eficcia a longoprazo, em particular na FA persistente ou per-sistente de longa durao, onde a percentagem de doentes livres de arritmias auriculares dificilmente ultrapassa os 50% depois da primei-ra ablao, levando a procedimen-tos adicionais para assegurar nveis satisfatrios de sucesso aos cinco anos de seguimento7,9.

    Sistemas de mapeamento

    A evoluo nos sistemas de mapea-mento tem includo, entre outros aspetos inovadores, o recurso a cate-teres multipolares, permitindo uma anlise de alta-densidade, com ele-vada resoluo e melhor orientao na abordagem ablativa da FA. Um aspeto importante a ter em conside-rao tambm o da possibilidade de obter estes mapas de voltagem e ativao de forma automtica, com aquisio simultnea de mltiplos pontos e, por isso, mais rpida.Esta modalidade de mapeamento est disponvel em diferentes equi-pamentos, destacando-se, pela intro-duo mais recente na prtica cl-nica, o cateter Orion multipolar

    Entre os problemas por resolver na ablao de FA podemos destacar a questo da baixa eficcia a longoprazo, em particular na FA persistente ou persistente de longa durao

    Mapeamento tridimensional de alta-resoluo na ablao por cateter da FA

    Prof. Doutor Mrio Oliveira*

    Figura 1 Imagem tridimensional do mapa auricular esquerdo aps segmentao e integrao de TAC cardaco com sistema CARTO; seta branca cateter multipolar circular na veia pulmonar inferior esquerda; seta vermelha cateter de ablao no ostium da mesma veia.

    Figura 2 I: imagens de mapeamento auricular direito com o sistema Rhythmia e do cateter minibasket Orion (Boston Scientific, Marlborough, MA,USA) (Ia, Ib); II: imagens de mapeamento auricular esquerdo com o sistema CARTO e do cateter PentaRay NAV (Biosense Webster, Inc.) (IIa, IIb)

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    REFERNCIAS:1. Olshansky B, Arora R. Mechanisms of atrial fibrillation. UpToDate March 20152. Craig January, Samuel Wann, Joseph Alpert, Hugh Calkins, et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. JACC Vol. 64, N. 21, 20143. Laurent M. Haegeli , Hugh Calkin. Catheter ablation of atrial fibrillation: an update. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehu291 First published online: 22 July 20144. Antti Hakalahti, Fausto Biancari, Jens Nielsen, Pekka Raatikainen. Radiofrequency ablation vs. antiarrhythmic drug therapy as first line treatment of symptomatic atrial fibrillation: systematic review and meta-analysis. Europace DOI: http://dx.doi.org/10.1093/europace/euu376 (First published online: 2 February 2015)5. Shi LZ, Heng R, Liu SM, Leng FY. Effect of catheter ablation versus antiarrhythmic drugs on atrial fibrillation: A meta-analysis of randomized controlled trials. Exp Ther Med. 2015 Aug;10(2):816-822. Epub 2015 Jun 36. Gregory Lip, Ccile Laroche, Gheorghe Dan, Massimo Santini, Zbigniew Kalarus, Lars Rasmussen, Mario Oliveira, et al. A prospective survey in ESC Member Countries of atrial fibrillation management: Baseline results of EuroObservational Research Programme Atrial Fibrillation Pilot General Registry. Europace. 2014 Mar;16(3):308-197. Elena Arbelo, Josep Brugada, Gerhard Hindricks, Aldo P. Maggioni, Luigi Tavazzi, et al. The Atrial Fibrillation Ablation Pilot Study: an European Survey on Methodology and Results of Catheter Ablation for Atrial Fibrillation: conducted by the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J. 2014 Jun 7;35(22):1466-788. Jared Bunch,Michael Cutler. Is pulmonary vein isolation still the cornerstone in atrial fibrillation ablation? J Thorac Dis. 2015 Feb; 7(2): 1321419. Masateru Takigawa, Atsushi Takahashi, Taishi Kuwahara, et al. Long-Term Follow-Up after Catheter Ablation of Paroxysmal Atrial Fibrillation: The Incidence of Recurrence and Progression of Atrial Fibrillation. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology 2014; 7:267-7310. Lou Mastrine, Yisachar Jesse Greenberg, Felix Yang. Utilization of the PentaRay NAV Catheter During Atrial Fibrillation Ablations. EP LAB Digest November, 2014, Vol 14, Issue 1111. Anter E, Tschabrunn C, Contreras-Valdes F, Li J, Josephson ME. Pulmonary vein isolation using the Rhythmia mapping system: Verification of intracardiac signals using the Orion mini-basket catheter. Heart Rhythm. 2015 Sep;12(9):1927-34

    basket catheter (Boston Scientific, Marlborough, MA,USA), com 64 eltrodos, espaamento intereltro-dos de 2,5mm e dimetro varivel (3-22mm), e o cateter PentaRay NAV (Biosense Webster, Inc.), irriga-do, com 20 plos em cinco braos muito flexveis e atraumticos, com bipolos intervalados de 1mm e com espaamento de 4mm entre bipolos, cobrindo um dimetro de 3,5cm (figura 2).A experincia inicial com estes cate-teres tem mostrado grande utilidade na aquisio da geometria, mapas de voltagem/propagao, mesmo na zona do ridge - entre a VP superior

    esquerda e o apndice auricular e em VP de menor calibre, melhor acuidade na identificao de poten-

    ciais das VP (sobretudo aps ablao incompleta), com menos manobras e reduo no tempo de procedimen-to10,11. Alm disso, est tambm demonstrado que permitem uma melhor resoluo dos eletrogramas, particularmente em reas de baixa voltagem.Esto em desenvolvimento estudos envolvendo equipas multidisciplina-res, com resultados encorajadores no que respeita utilizao de fer-ramentas tecnolgicas diversas que permitiro o recurso sistemtico a mapas de alta-definio, tornando--os indispensveis melhor com-preenso do substrato eletrofisiolgi-

    co envolvido na manuteno da FA. A importncia da eficcia da tera-putica ablativa justifica a contnua pesquisa dos mecanismos funcionais que promovem a progresso para FA persistente e a avaliao dos efei-tos das diferentes tcnicas ablativas baseadas em sistemas de mapea-mento tridimensional com aspetos tecnologicamente inovadores.

    * Unidade de Pacing e Eletrofisiologia

    do Hospital de Santa Marta.

    Professor de Fisiologia da Faculdade

    de Medicina da Universidade de Lisboa.

    Vice-presidente da Sociedade Portuguesa

    de Cardiologia (Sul)

    Esto em desenvolvimento estudos com resultados encorajadores no que respeita utilizao de ferramentas tecnolgicas diversas que permitiro o recurso sistemtico a mapas de alta-definio

    A fibrilhao auricular (FA) a arrit-mia mantida mais frequente no ser humano. Segundo os dados do estudo FAMA, em Portugal, e con-siderados os indivduos com mais de 40 anos, tem uma incidncia de 2,5%, refere o Prof. Doutor Pedro Adrago, chefe de Servio de Cardiologia do Hospital de Santa Cruz Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental e vice-presidente da direo do Instituto Portugus do Ritmo Cardaco. A tendncia para

    o aumento da esperana mdia de vida faz prever o aumento da inci-dncia desta arritmia nos prximos anos.Segundo o especialista a interveno na FA por ablao est configurada nas guidelines com uma indicao classe I, aps a falncia do trata-mento com frmacos antiarrtmicos, para prevenir novos episdios de FA; ou com indicao classe IIa, se a primeira opo for a ablao. Na verdade, a ablao duas vezes mais eficaz que os antiarrtmicos, contudo, no curativa. Sendo uma doena evolutiva, a taxa de recidi-va obriga a reintervir num nmero significativo de doentes, tendo uma mediana de 1,2 intervenes.A tcnica de interveno recomen-dada o isolamento eltrico em torno dos stia das veias pulmona-res, nos bordos da insero na aur-cula esquerda. Com esta estratgia de ablao possvel tratar a maioria dos doentes, sobretudo os que tm volumes auriculares ainda pequenos e os que apresentam formas paroxs-ticas o que, como sublinha o Prof. Doutor Pedro Adrago, salienta as vantagens de uma interveno pre-coce, logo que se torna necessrio prevenir novos episdios arrtmicos. Deve ser indicada em alternativa aos frmacos antiarrtmicos que so muitas vezes ineficazes e tm efeitos secundrios deletrios.

    FA persistente e permanenteNo entanto, fica por tratar um grupo significativo de doentes que evoluem para FA persistente, ou permanen-te. A comunidade cientfica est a estudar a melhor forma de atuar nestes doentes e tm sido propostas ablaes mais extensas, que, ten-tam reproduzir as tcnicas cirrgicas que atravs de leses lineares con-tnuas, subdividem a aurcula para que esta se torne menos vulnervel fibrilhao, ou ainda intervindo por ablao em zonas de atividade eltrica fragmentada e muito rpida os CFAEs , explica o especialista, acrescentando:O estudo STAR AF II, recentemente publicado no New England Journal of Medicine demonstrou que estas tcnicas, tal como esto a ser prati-cadas, no aumentam o sucesso tera-putico quando so adicionadas ao isolamento das veias pulmonares.Torna-se por isso necessrio conti-nuar a investigar alternativas abla-tivas mais eficazes que possam ser teis para tratar doentes com FA persistentes ou persistentes de longa durao.

    Escolas de pensamento e atuaoVisando difundir os avanos cien-tficos nesta rea, a mesa redonda de mapeamento auricular que conta com uma conferncia denominada Voltage mapping, na qual o Dr.

    Gerard Hindriks dar conta da sua abordagem teraputica. Ele procura manter o ritmo sinusal, isolando as zonas cicatriciais de baixa voltagem. Estas zonas cicatriciais associam-se a conduo lenta, que pode per-petuar a FA, indica o Prof. Doutor Pedro Adrago. Outra hiptese, pre-conizada pela escola de Bordus, representada pelo Dr. Josselin Duchateau, defende que a FA pode ser detetada por um mapa exterior (colete precordial) e que podem ser localizados e submetidos a abla-o focos e reentradas localizadas responsveis pela sua manuteno. Esta tcnica teria particular eficcia nos estdios iniciais da FA. Ser tambm analisada a abordagem pro-posta por Narayan, que atravs de mapeamento endocrdico por via de um cateter multipolar em forma de basket, regista os potenciais intracardacos e, atravs de anlise computorizada, localiza zonas de rotores, cuja eliminao aumentaria o sucesso da ablao. Hoje, a convico que estas tc-nicas mais do que alternativas tera-puticas, devem ser adicionais ao isolamento das veias pulmonares em doentes com FA persistente, indica o cardiologista, concluindo:Os resultados destes trabalhos so ainda preliminares, carecem de con-firmao e validao por estudos multicntricos randomizados.

    Mapeamento na ablao da FA

    Prof. Doutor Pedro Arago

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    O Prof. Joo Porto, responsvel pela individualizao da Cardiologia Clnica em Coimbra e scio fun-dador da Sociedade Portuguesa de Cardiologia, apresentou a sua tese de doutoramento Universidade de Coimbra, em 1923, intitulada: Fibrilao auricular. Nesta tese, Joo Porto descreve de forma rigo-rosa o conhecimento cientfico da altura sobre este tema e apresenta os vrios frmacos ento dispon-veis para esta entidade nosolgi-ca. Apresenta dados publicados por outros autores internacionais con-temporneos, os quais sugerem uma associao entre a converso da fibrilhao auricular (FA) a ritmo sinusal (atravs do uso da quinidina) e o subsequente desenvolvimento

    de fenmenos emblicos cerebrais e sistmicos.O prprio Joo Porto descreve meti-culosamente, entre vrios casos por si observados, o de um doente por-tador de FA o qual, aps terapu-tica com digitalina, ter converti-do a ritmo sinusal, apresentando-se de seguida com hemiplegia. O seu esprito de observao notvel ao estabelecer um nexo de causalida-de entre a passagem de FA a ritmo sinusal e a ocorrncia de fenmenos emblicos e ao atribuir a localizao dos trombos ao apndice auricu-lar esquerdo e ao apex ventricular esquerdo.Na sua tese, no faz por motivos bvios qualquer referncia anti-

    coagulao, uma vez que ela s entrou na prtica clnica nos finais da dcada de 30, no caso da hepari-na injetvel, e nos anos 50 do sculo passado, no caso da anticoagulao oral com varfarina. S no incio do sculo XXI surgiram os novos anticoagulantes orais (NOAC), os quais apresentam vrias vantagens em relao aos anticoagulantes orais vitamina K dependentes (AVK). De facto, os NOAC, para alm de uma resposta mais previsvel e da ausn-cia de necessidade de monitoriza-o, apresentam um incio de ao rpido e no necessitam de ajustes teraputicos. Finalmente, a sua inte-rao com alimentos e com outros medicamentos diminuta.Meta-anlises dos principais estu-dos aleatorizados em que os NOAC foram comparados com varfarina, em doentes com FA no valvular, como o caso do RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE e ENGAGE AF-TIME 48, demonstraram importantes dados de eficcia e segurana. De acordo com estas meta-anlises, os NOAC apre-sentam vantagens claras em relao varfarina, uma vez que se associam a menos AVC, a menos eventos emblicos e a menos hemorragias ( exceo das hemorragias gastroin-

    testinais). Existem ainda algumas lacunas de conhecimento que temos de preencher. Falta ainda esclarecer se existe, ou no, uma associao dos NOAC ao enfarte agudo do mio-crdio. Para alm disso, a custo-efe-tividade dos NOAC entre si e quando comparados com os AVK, bem como com os dispositivos de encerramen-to do apndice auricular esquerdo ainda no est definida. Finalmente, falta ser efetuada a comparao dire-ta em termos de eficicia e seguran-a entre os vrios NOAC em ensaios clnicos aleatorizados de dimenso adequada.Para alm de tudo isto, existe ainda um longo percurso a percorrer, o qual passa por se conseguir anti-coagular um nmero crescente de doentes em Portugal, portadores de FA no valvular que tm indicao para o fazer, e por se desenvolverem esforos para que a taxa de aban-dono da anticoagulao seja a mais baixa possvel.

    * Cardiologista

    Diretor do Servio de Cardiologia

    do Centro Hospitalar e Universitrio

    de Coimbra - Hospital Geral

    Professor Associado da Faculdade

    de Medicina da Universidade de Coimbra

    Resultados dos ensaios clnicos reais vantagens em relao varfarina?

    Prof. Doutor Lino Gonalves*

    A teraputica anticoagulante , hoje em dia, cada vez mais comum na prtica clnica, sendo estabelecida como a nica proteo eficaz contra o acidente vascular cerebral (AVC) no contexto da fibrilhao auricular (FA).Em Portugal, estima-se que a preva-lncia de FA acima dos 70 anos seja superior a 6%, tendo estes doentes um risco de AVC cinco vezes supe-rior ao da populao geral. Assim sendo, podemos considerar que o diagnstico atempado e a institui-o de teraputica anticoagulante, se indicada, tem elevada importncia epidemiolgica. O elevado nmero de doentes com potencial indicao para este tratamento torna funda-

    mental o profundo conhecimento no manejo da estratgia anticoagulante durante o seguimento.Dois pontos crticos na gesto do doente anticoagulado so a frequen-te necessidade de interrupo da teraputica para procedimentos ele-tivos e o menos frequente manejo de eventos hemorrgicos. absolu-tamente fundamental que haja um envolvimento estreito dos vrios mdicos assistentes na orientao destes eventos, de forma a minimizar o risco de complicaes.Nos ltimos anos, assistimos a gran-des mudanas no paradigma da tera-putica anticoagulante, que muito simplificaram a gesto destes doen-tes. Estes pontos essenciais vo ser abordados nesta sesso de debate.Destaco em primeiro lugar a uti-lizao cada vez menos frequente da teraputica de bridging, com as heparinas de baixo peso molecu-lar (HBPM), aquando da interrupo de antagonistas da vitamina k. A ponte com HBPM est associada a um aumento significativo de eventos hemorrgicos e est hoje em dia reservada a doentes com muito eleva-do risco tromboemblico como, por

    exemplo, casos de prteses valvulares mecnicas ou AVC prvio recente.Em segundo lugar, a afirmao dos anticoagulantes orais diretos (AOD) como alternativa teraputica, com melhor perfil de segurana e eficcia que os antagonistas da vitamina k. Associados a uma reduo de risco relativo de hemorragia intracraniana da ordem dos 50%, uma eficcia pelo menos no inferior ao tradi-cional antagonista da vitamina k e a uma maior comodidade de utili-zao, estes frmacos so hoje cada vez mais utilizados. Esta crescente tendncia obriga a um conhecimen-to profundo desta teraputica por parte de todos os profissionais de sade, dos cuidados de sade prim-rios s equipas de atendimento nos

    servios de urgncia.Em terceiro lugar, o aparecimento dos agentes de reverso. Clinicamente, j est disponvel o agente de rever-so para o dabigatrano; no futuro, tambm, um agente de reverso para os inibidores do fator Xa (rivaroxaba-no, apixabano e edoxabano). Apesar de, na prtica clnica, os AOD terem um melhor perfil de segurana ver-sus os antagonistas da vitamina k, no contexto de cirurgia emergente ou de hemorragia com risco de vida a reverso da anticoagulao oral pode ser uma mais-valia. Da mesma forma, o aparecimento do agente de reverso pode tambm eliminar barreiras para a prescrio de anti-coagulao oral em alguns doentes.Nesta sesso, vamos discutir, pre-cisamente, o manejo dos AOD na interrupo para procedimentos e debater as vantagens dos novos agentes de reverso. A mesa conta com a moderao de um painel de peritos na rea e promete ser muito interessante.

    * Cardiologista

    Hospital da Luz

    Hospital de Santiago

    Novos anticoagulantes na FA

    Antdotos e interrupo da anticoagulao

    Dr. Francisco Costa*

    Nos ltimos anos, assistimos a grandes mudanas no paradigma da teraputica anticoagulante, que muito simplificaram a gesto destes doentes

    os NOAC apresentam vantagens claras em relao varfarina, uma vez que se associam a menos AVC, a menos eventos emblicos e a menos hemorragias ( exceo das hemorragias gastrointestinais)

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    O artigo A new technique to per-form epicardial mapping in the elec-trophysiology laboratory foi a publi-cao com destaque na capa do peridico Journal of Cardiovascular Electrophysiology, em Junho de 1996. Na ocasio, eletrofisiologistas do Instituto do Corao de So Paulo (InCor) relataram um jeito novo para abordar o espao pericrdico no laboratrio de eletrofisiologia, sem a necessidade de toracotomia ou tora-coscopia, para explorao de poss-veis circuitos epicrdicos em pacien-tes com taquicardia ventricular (TV). O artigo ganhou destaque pelo fato de demonstrar, pela primeira vez, a viabilidade de acesso minimamente invasivo ao espao pericrdico nor-mal, por meio de uma agulha usada normalmente na anestesia peridu-

    ral, alm de demonstrar o motivo de insucesso da ablao endocr-dica em pacientes com cardiopatia chagsica: o circuito de reentrada envolvia predominantemente fibras miocrdicas subepicrdicas.A partir dessa observao inicial, a tcnica foi utilizada para mapeamen-to e ablao epicrdica em pacientes chagsicos e em outros com TV rela-cionadas a cardiopatia isqumica e no isqumica, no InCor. Os resul-tados publicados subsequentemente comprovaram a reprodutibilidade da tcnica, o seu risco aceitvel e chamou ateno para o fato de que

    20% a 40% dos pacientes, com insu-cesso em ablaes convencionais de TV, tem circuitos epicrdicos, no identificados ou no atingidos pela ablao endocrdica. Essas publi-caes abriram uma nova perspec-tiva na ablao por cateter das TV e a tcnica passou a ser testada e utilizada pelos principais servios de referncia no mundo. Em um primeiro momento, as publicaes confirmaram a reprodutibilidade e segurana da sua utilizao e, a seguir, procuraram estabelecer crit-rios para sua aplicao.Com o passar do tempo, a tcni-ca foi utilizada em outras situa-es clnicas, como ablao de vias acessrias, taquicardias atriais, fibri-lao atrial e, mais recentemente, para ocluso do apndice auricular esquerdo. Com seu uso em nme-ro maior de pacientes, por dife-rentes operadores e em diferentes situaes, ficou claro que a pun-o sub-xifide implica em risco de sangramento pericrdico, abordvel pelo prprio acesso, com eventual necessidade de correo cirrgica em torno de 1% dos pacientes.Vrios autores trabalharam no sen-tido de definir as relaes anatmi-cas para obter o acesso com maior

    segurana, ressaltando as estruturas em risco. Outros tentaram desen-volver equipamentos que ofereces-sem maior segurana. O fato que passados 20 anos, agora com risco melhor conhecido, o nmero de publicaes utilizando a tcnica de mapeamento e ablao epicrdica cresce progressivamente, sem gran-des modificaes da tcnica de aces-so originalmente descrita.O avano no conhecimento dos cir-cuitos das TV, por meio de mtodos de imagens de ressonncia magn-tica e aplicao de softwares espe-cficos, revelam a organizao tridi-mensional dos circuitos reentrantes relacionados com cicatrizes, em pacientes com cardiopatias estrutu-rais. Esses mtodos confirmaram a presena no desprezvel de cir-cuitos epicrdicos, principalmente nos pacientes com cardiopatias no isqumicas. Essas observaes indi-cam que o mapeamento e a ablao epicrdica tm um papel bem defi-nido e provavelmente permanecero na rotina dos laboratrios de eletrofi-siologia pelos prximos anos.

    * Instituto do Corao InCor

    Faculdade de Medicina da Universidade

    de So Paulo

    Passados 20 anos, agora com risco melhor conhecido, o nmero de publicaes utilizando a tcnica de mapeamento e ablao epicrdica cresce progressivamente, sem grandes modificaes da tcnica de acesso originalmente descrita

    O que aprendemos em 20 anos da tcnica de ablao epicrdica?

    Prof. Doutor Mauricio I. Scanavacca*

    A sndrome de Brugada tem trans-misso hereditria e o seu diagnsti-co obtido a partir de alteraes ele-trocardiogrficas primeiramente des-critas pela equipa dos irmos Pedro Brugada e Josep Brugada. Estas alte-

    raes associam-se a morte sbita de adultos jovens, sobretudo no sexo masculino. A preveno do risco arrtmico est definida para indiv-duos que j sofreram episdios de taquicardia ou de fibrilhao ventri-cular e reanimados de morte sbita, mas mais difcil de estabelecer em indivduos sem histria de arrit-mia prvia, sublinha o Prof. Doutor Pedro Adrago, chefe de Servio de Cardiologia do Hospital de Santa Cruz Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental e vice-presidente da dire-o do Instituto Portugus do Ritmo Cardaco que preside a confern-cia How to cure Brugada syndro-me. E o especialista acrescenta:Em muitos destes casos no feito tratamento, dado que o risco de morte sbita/ano no suficiente-mente alto para compensar as limi-taes e os riscos de ter um desfibri-lhador implantado. Assim, perante uma alterao eletrocardiogrfica ou arrtmica que aponte para o diag-nstico de sndrome de Brugada, de toda a utilidade conhecer a loca-lizao cardaca que, sendo inter-vencionada, permita eliminar esse

    risco. Nas palavras do cardiologista, tal tornou-se possvel atravs de mecanismos de ablao, numa abor-dagem complexa, por via de puno subxifoideia, que requer navegar no espao virtual pericrdico. Por conseguinte, pelos riscos inerentes, s deve ser aplicada se garantir uma clara melhoria do prognstico dos doentes.

    Numa publicao recente, os Profs. Doutores Carlo Pappone e Josep Brugada demonstraram que a abla-o por abordagem epicrdica, em zonas previamente determinadas, permite eliminar de forma apa-rentemente definitiva os riscos de arritmias nos doentes portadores de sndrome de Brugada. So dados ainda muito recentes e, na Reunio Arritmias 2016, vamos com certeza presenciar uma sesso extremamen-te interessante, porque nos traz uma nova esperana, salienta o Prof. Doutor Pedro Adrago.O Prof. Doutor Carlo Pappone dis-tinguiu-se como eletrofisiologista e, em Milo, dirige um centro de referncia mundial, tendo conse-guido transmitir uma mensagem de sucesso no tratamento por ablao dos doentes com FA. Ultimamente, tem-se dedicado anlise de outras patologias, incluindo a sndrome de Wolff-Parkinson-White, mostrando a vantagem do estudo electrofisiol-gico e do tratamento ablativo em indicaes onde previamente as guidelines propunham uma aborda-gem no invasiva.

    Conferncia Prof. Doutor Carlo Pappone

    Como curar a sndrome de Brugada

    Prof. Doutor Pedro Arago

    Numa publicao recente, os Profs. Doutores Carlo Pappone e Josep Brugada demonstraram que a ablao por abordagem epicrdica permite eliminar de forma aparentemente definitiva os riscos de arritmias nos doentes portadores de sndrome de Brugada

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    agradece o apoio de todos os que contribuiram para a realizao deste Jornal, nomeadamente:

    avenida infante d. Henrique, n. 333 H, esc. 37 \\ 1800-282 lisboatel.: 218 504 065 \\ Fax: 210 435 935newsfarma@newsfarma.ptwww.newsfarma.pt

    edio: secretariado:

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    coordenao do proJeto : tiago mota | tiagomota@newsfarma.pt

    No contexto da interveno que ter na Sesso de debate: impacto da Cardiologia e da Arritmologia por-tuguesa em Portugal e na Europa, na tarde do segundo dia da Reunio Arritmias 2016, o Dr. Miguel Mendes assinala que a Arritmologia pratica-da em Portugal tem qualidade. Nas palavras do presidente da direo da Sociedade Portuguesa de Cardiologia (SPC), a Arritmologia portuguesa dis-pe de uma boa rede de servios e de especialistas altamente capaci-tados para realizar as intervenes que esto no seu domnio de atua-

    o nomeadamente as ablaes e as implantaes de cardioversores desfibrilhadores implantveis (CDI) e de sistemas de ressincronizao cardaca (CRT).Contudo, o nmero de intervenes realizadas no nosso pas no o expectvel, encontrando-se franca-mente abaixo da mdia europeia, de acordo com o relatrio Rede de Referenciao de Cardiologia Proposta de atualizao, aprovado em 02/11/2015, no mbito do Programa Nacional para as Doenas Crebro-Cardiovasculares da Direo-Geral da Sade. Os dados publicados, restritos aos hospitais do Servio Nacional de Sade e reportando-se ao ano 2013, referem uma taxa de implantao de CDI e CRT superior a 130/milho de habitantes/ano sendo a mdia euro-peia bastante superior.Os constrangimentos nos recursos financeiros constituem a principal razo que o Dr. Miguel Mendes aponta para que a mdia nacional de

    intervenes seja, nesta rea, inferior mdia europeia. Esperamos que seja possvel reorganizar os recursos para que sejam disponibilizados aos portugueses os tratamentos preconi-zados nas recomendaes interna-cionais, afirma o cardiologista.Como medida para recrutar e tratar mais doentes com indicao para implantao de CDI e CRT e assim aproximar o registo portugus da mdia europeia e porque a grande maioria destes casos, alm da altera-o arrtmica, cursam com outra(s) doena(s) de base sugere uma boa articulao da Arritmologia com a Cardiologia Clnica, nomea-damente atravs da diversificao territorial e implementao de mais unidades de insuficincia carda-ca. De facto, acrescenta, muitos doentes com indicao para estas teraputicas avanadas surgem no contexto da evoluo da insufi-cincia cardaca, mas o presidente da SPC afirma que so ainda em nmero insuficiente as unidades que existem no nosso pas.Segundo o documento citado, em Lisboa que se regista o maior nme-ro de intervenes realizadas no pas. Sobre o facto de estes recursos tcnicos e humanos diferenciados estarem concentrados nos grandes centros urbanos, o cardiologista refe-re que tal assimetria pode constituir uma mais-valia pela concentrao da experincia e reduo de custos, mas tambm condiciona dificulda-des de acesso para muitos doentes

    que residem longe dos hospitais, particularmente quando se trata de doentes de idade avanada, com limitaes econmicas e de mobi-lidade, requerendo o acompanha-mento de um cuidador. As distn-cias a percorrer para a monitoriza-o destes casos deve obrigar as uni-dades hospitalares a disponibilizar consultas em horrios que permitam aos doentes regressar a suas casas no mesmo dia.No obstante, tambm verdade que estas deslocaes esto a tor-nar-se cada vez menos frequentes, em face dos avanos tecnolgicos que se tm registado nos CDI e CRT, permitindo a monitorizao distn-cia. Atualmente, muitos destes equi-pamentos tm um mdulo de registo dos sinais que est no domiclio do doente e que os transmite para o centro que lhe d seguimento, con-clui o Dr. Miguel Mendes.

    Impacto da Arritmologia em Portugal

    Esta publicao est tambm disponvel em formato digital Faa o download gratuito. Registe-se em store.newsfarma.pt

    Dr. Miguel Mendes

    Esperamos que seja possvel reorganizar os recursos para que sejam disponibilizados aos portugueses os tratamentos preconizados nas recomendaes internacionais

    A Arritmologia portuguesa dispe de uma boa rede de servios e de especialistas altamente capacitados para realizar as intervenes que esto no seu domnio de atuao

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  • Este medicamento est sujeito a monitorizao adicional. Nome: Xarelto 2,5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg. Composio: Cada comprimido revestido por pelcula contm 2,5 mg, 10 mg, 15 mg ou 20 mg de rivaroxabano. Forma Farmacutica: Comprimido revestido por pelcula. Indicaes teraputicas: Xarel-to 2,5 mg: Xarelto, coadministrado com cido acetilsaliclico (AAS) isoladamente ou com AAS mais clopidogrel ou ticlopidina, indicado para a preveno de acontecimentos aterotrombticos em doentes adultos aps uma sndrome coronria aguda (SCA) com biomarcadores cardacos elevados. Xarelto 10 mg: Preveno do tromboembolismo venoso (TEV) em doentes adultos submetidos a artroplastia eletiva da anca ou joelho. Xarelto 15 mg e 20 mg: Preveno do acidente vascular cerebral e do embolismo sistmico em doentes adultos com fibrilhao auricular no-valvular com um ou mais fatores de risco, tais como insuficincia cardaca congestiva, hipertenso, idade 75 anos, diabetes mellitus, antecedentes de acidente vascular cerebral ou acidente isqumico transitrio. Tratamento da trombose venosa profunda (TVP) e embolismo pulmonar (EP) e preveno da TVP recorrente e EP em adultos. Po-sologia e modo de administrao: Xarelto 2,5 mg:A dose recomendada de 2,5 mg duas vezes ao dia. Os doentes tambm devem tomar uma dose diria de 75 - 100 mg de AAS ou uma dose diria de 75 - 100 mg de AAS em adio quer a uma dose diria de 75 mg de clopidogrel quer a uma dose diria padro de ticlopidina. A extenso do tratamento para alm dos 12 meses deve ser feita individualmente em cada doente, uma vez que a experincia at aos 24 meses limitada. Xarelto 10 mg: 10 mg de rivaroxabano, administrados, por via oral, uma vez ao dia. A posologia inicial deve ser adminis-trada 6 a 10 horas aps a cirurgia, desde que a hemostase tenha sido estabelecida. A durao do tratamento depende do risco individual do doente para tromboembolismo venoso, a qual determinada pelo tipo de cirurgia ortopdica. Grande cirurgia da anca: tratamento de 5 semanas. Grande cirurgia do joelho: 2 semanas. Se for esquecida uma dose, o doente dever tomar Xarelto imediatamente e depois continuar no dia seguinte com a toma uma vez ao dia, tal como anteriormente. Xarelto 15 mg e 20 mg: Preveno do acidente vascular cerebral e do embolismo sistmico: A dose recomendada, que tambm a dose mxima recomendada, de 20 mg uma vez por dia. No caso de esquecimento de uma dose, o doente deve tomar imediatamente Xarel-to e continuar no dia seguinte com a toma uma vez ao dia, conforme recomendado. No deve ser tomada uma dose a dobrar no mesmo dia para compen-sar uma dose esquecida. Tratamento da TVP, tratamento do EP e preveno da TVP recorrente e EP: A dose recomendada para o tratamento inicial da TVP aguda ou EP de 15 mg duas vezes por dia durante as primeiras trs semanas, seguida de 20 mg uma vez por dia para continuao do tratamento e pre-veno da TVP recorrente e EP. No caso de esquecimento de uma dose durante a fase de tratamento de 15 mg duas vezes por dia (dia 1 - 21), o doente deve tomar imediatamente Xarelto para assegurar a toma de 30 mg de Xarelto por dia. Neste caso podem tomar-se dois comprimidos de 15 mg ao mesmo tempo. O doente deve continuar no dia seguinte a toma diria e regular de 15 mg duas vezes por dia, conforme recomendado. No caso de esquecimento de uma dose durante a fase de tratamento de uma toma diria (dia 22 e seguintes), o doente deve tomar imediatamente Xarelto e continuar no dia seguin-te com a toma diria, conforme recomendado. No deve ser tomada uma dose a dobrar no mesmo dia para compensar uma dose esquecida. Xarelto 15 mg e 20 mg: Passagem de Antagonistas da Vitamina K (AVK) para Xarelto: Em doentes tratados para preveno do acidente vascular cerebral e embolis-mo sistmico, o tratamento com AVK deve ser interrompido e a teraputica com Xarelto deve ser iniciada quando o INR for 3,0. Em doentes tratados para TVP, EP e na preveno da recorrncia, o tratamento com AVK deve ser interrompido e a teraputica com Xarelto deve ser iniciada assim que o INR for 2,5. Xarelto 2,5 mg, 10 mg, 15 mg e 20 mg: Durante a passagem de doentes de AVK para Xarelto, os valores do INR estaro falsamente elevados aps a toma de Xarelto. O INR no uma medida vlida para determinar a atividade anticoagulante de Xarelto, e portanto no deve ser utilizado. Passagem de Xarelto para os Antagonistas da Vitamina K (AVK): Em doentes que passam de Xarelto para um AVK, o AVK deve ser administrado simultaneamente at o INR ser 2,0. Durante os dois primeiros dias do perodo de passagem, deve utilizar-se a dose inicial padro do AVK, seguida de uma dose do AVK com base nas determinaes do INR. Enquanto os doentes estiverem a tomar simultaneamente Xarelto e o AVK, o INR no deve ser determinado antes das 24 horas aps a dose precedente de Xarelto e antes da dose seguinte. Passagem de anticoagulantes parentricos para Xarelto: Em doentes atualmente a serem trata-dos com um anticoagulante parentrico, interromper o anticoagulante parentrico e iniciar Xarelto 0 a 2 horas antes da hora prevista para a administrao seguinte do medicamento parentrico (ex.: HBPM) ou na altura da interrupo de um medicamento parentrico em administrao contnua (ex.: heparina no fracionada intravenosa). Passagem de Xarelto para anticoagulantes parentricos: Administrar a primeira dose do anticoagulante parentrico na altura em que deve ser tomada a dose seguinte de Xarelto. No necessrio ajuste posolgico: compromisso renal ligeiro, populao idosa, sexo, peso corporal. No recomendada a utilizao em doentes com taxa de depurao da creatinina < 15 ml/min. Xarelto 15 mg e 20 mg: Compromisso renal mode-rado ou grave: Na preveno do acidente vascular cerebral e do embolismo sistmico em doentes com fibrilhao auricular no-valvular, a dose recomen-dada de 15 mg uma vez por dia; No tratamento da TVP, tratamento do EP e preveno da TVP recorrente e EP: os doentes devem ser tratados com 15 mg duas vezes por dia durante as primeiras 3 semanas. Aps isto, a dose recomendada 20 mg uma vez por dia. A reduo da dose de 20 mg uma vez por dia para 15 mg uma vez por dia deve ser considerada se o risco avaliado de hemorragia do doente se sobrepe ao risco de TVP recorrente e EP. A recomendao para utilizao de 15 mg tem por base modelos farmacocinticos, no tendo sido estudada neste contexto clnico. Xarelto 2,5 mg e 10 mg: Os com-primidos podem ser tomados com ou sem alimentos. Xarelto 15 mg e 20 mg: Os comprimidos devem ser tomados com alimentos. Xarelto 2,5 mg, 10 mg, 15 mg e 20 mg: Populao peditrica: no recomendada a sua utilizao em crianas com idade inferior a 18 anos. Em doentes incapazes de engolir comprimidos inteiros, o comprimido Xarelto pode ser esmagado e misturado com gua ou pur de ma imediatamente antes da utilizao e administrado por via oral. O comprimido Xarelto esmagado pode tambm ser administrado atravs de sondas gstricas aps confirmao da correta loca-

    lizao gstrica da sonda. O comprimido esmagado deve ser administrado com uma pequena quantidade de gua atravs de uma sonda gstrica, que deve, de seguida, ser irrigada com gua. Xarelto 15 mg e 20 mg Aps a administrao de Xarelto 15 mg ou 20 mg comprimidos revestidos por pelcula esmagados, a dose deve ser imediatamente seguida por alimentos ou por alimentao entrica. Cardioverso: Xarelto pode ser iniciado ou continuado em doentes que possam necessitar de cardioverso. Contraindicaes: Xarelto 2,5 mg, 10 mg, 15 mg e 20 mg: Hipersensibilidade substncia ativa ou a qualquer um dos excipientes. Hemorragia ativa clinicamente significativa. Gravidez e amamentao. Doena heptica associada a coagulopatia e risco de hemorragia clinicamente relevante incluindo doentes com cirrose com Child Pugh B e C. Leses ou condies se consideradas como apresentando um risco significativo de grande hemorragia. Estas podem incluir lceras gastrointestinais atuais ou recentes, presena de neoplasias malignas com elevado risco de hemorragia, leso recente no crebro ou na espinal medula, cirurgia cerebral, espinal ou oftlmica recente, hemorragia intracraniana recente, suspeita ou conhecimento de varizes esofgicas, malformaes arteriovenosas, aneurismas vasculares ou grandes anomalias vasculares intraespinais ou intracerebrais. O tratamento concomitante com quaisquer outros agentes anticoagulantes, ex.: heparina no fracionada (HNF), heparinas de baixo peso molecular (enoxaparina, dalteparina, etc.), derivados da heparina (fondaparinux, etc.), anticoagulantes orais (varfarina, dabigatrano etexilato, apixabano,etc.), exceto nas circunstncias especficas de mudana de teraputica anticoagulante ou quando so administradas doses de HNF necessrias para manter aberto um acesso venoso central ou um cateter arterial. Xarelto 2,5 mg: O tratamento concomitante da SCA com teraputica antiplaquetria em doentes com acidente vascular cerebral ou acidente isqumico transitrio (AIT) anterior. Advertncias e precaues especiais de utilizao: Xarelto 2,5 mg, 10 mg, 15 mg e 20 mg: Risco hemorrgico; Compromisso renal; Os doentes com problemas hereditrios raros de intolerncia galactose, defi-cincia de lactase Lapp ou malabsoro de glucose-galactose no devem tomar este medicamento. Puno ou anestesia espinal/epidural Xarelto 2,5 mg: Doentes com SCA; Doentes com antecedentes de acidente vascular cerebral ou AIT. Xarelto 10 mg: Cirurgia por fratura da anca; Xarelto 15 mg e 20 mg: Doentes com vlvulas protsicas; Doentes com EP hemodinamicamente instveis ou doentes que necessitam de tromblise ou embolectomia pulmonar; Xarelto 2,5 mg, 15 mg e 20 mg: Procedimentos invasivos e intervenes cirrgicas. Interaes medicamentosas: Inibidores do CYP3A4 e da gp-P: no recomendada em doentes submetidos a tratamento sistmico concomitante com antimicticos azlicos tais como cetoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol ou inibidores da protease do VIH; Anticoagulantes: deve ter-se precauo se os doentes so tratados concomitantemente com quaisquer outros anticoagulantes; AINEs/ inibidores da agregao plaquetria: deve ter-se precauo nos doentes tratados concomitantemente com AINEs (incluindo cido acetilsaliclico) e inibidores da agregao plaquetria; Varfarina; Indutores do CYP3A4; Os parmetros de coagulao (ex.: TP, aPTT, HepTest) so afetados. Efeitos indesejveis: Anemia (incl. parmetros laboratoriais respetivos), tonturas, cefaleias, hemorragia ocular (incl. hemorragia conjuntival), hipotenso, hematoma, epistaxe, hemoptise, hemorragia gengival, hemorragia do trato gastrointestinal (incl. hemorragia retal), dores gastrointestinais e abdominais, dispepsia, nuseas, obstipao, diarreia, vmitos, prurido (incl. casos raros de prurido generalizado), exantema cutneo, equimose, hemorragia cutnea e subcutnea, dor nas extremidades, hemorragia do trato urogenital (incluindo hematria e menorragia), compromisso renal (incl.aumento da creatinina no sangue, aumento de ureia no sangue), febre, edema perifrico, diminuio da fora e energia de um modo geral (incl. fadiga, astenia), aumento das transaminases, hemorragia ps-procedimento (incluindo anemia ps-operatria e hemorragia da ferida), contuso, secreo da ferida, trombocitemia (incl. aumento da contagem de plaquetas), reao alrgica, dermatite alrgica, hemorragia cerebral e intracraniana, sncope, taquicardia, xerostomia, anomalia da funo heptica, urticria, hemartrose, sensao de mal-estar, aumento da bilirrubina, aumento da fosfatase alcalina no sangue, aumento da HDL, aumento da lipase, aumento da amilase, aumento da GGT, ictercia, hemorragia muscular, edema localizado, aumento da bilirrubina conjugada (com ou sem aumento concomitante da ALT), pseudoaneurisma vascular,angioedema, edema alrgico, colestase, hepatite (incl. leso traumtica hepatocelular), trombocitopenia. Nmero da A.I.M.: 5565858, 5565866, 5565874, 5132956, 5132964, 5132972, 5423918, 5423926, 5423934, 5424379, 5424403. Data de reviso do texto: julho 2015.

    MSRM. Regime de comparticipao: Xarelto 10mg, 15mg e 20mg (Comparticipado no Regime Geral 69%; Regime Especial 84%), Xarelto 2,5mg (no Comparticipado). Bayer Portugal, S.A., Rua Quinta do Pinheiro, n 5, 2794-003 Carnaxide - NIF 500 043 256. Para mais informaes dever contactar o titular da autorizao de introduo no mercado.

    Referncias: 1. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J. et al. Rivaroxaban versus Warfarin in non-valvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(10):88391. 2. Camm J., Amarenco P., Haas S. et al. XANTUS: A Real-World, Prospective, Observational Study of Patients Treated with Rivaroxaban for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation. Eur Heart J. 2015:doi:10.1093/eurheartj/ehv466. 3. Tamayo S., Peacock F., Patel M. et al. Characterizing major bleeding in patients with non-valvular atrial fibrillation: a pharmacovigilance study of 27,467 patients taking Rivaroxaban. Clin. Cardiol. 2015;38(2):638. 4. Prins M.H. Lensing A.W.A., Bauersachs R. et al. Oral rivaroxaban versus standard therapy for the treatment of symptomatic vehous thromboembolism: a pooled analsis of the EINSTEIN-DVT and PE randomized studies. Thrombosis J. 2013;11(1):21. 5. Ageno W., Mantovani L.G., Haas S., et al. XALIA: rationale and design of a non-interventional study of rivaroxaban compared with standard therapy for initial and long-term anticoagulation in deep vein thrombosis. Thrombosis J. 2014;12(1):16. 6. Dados de vendas mensais IMS Health MIDAS, Junho 2015. 7. Clculo baseado nos dados de vendas mensais IMS Health MIDAS, Junho 2015. 8. Resumo das caractersticas do medicamento de Xarelto.

    L.PT.MKT.01.2016.0321

    Confiana que Advm da Evidnciae da Experincia da Vida RealEm doentes com Fibrilhao AuricularNV 13 e EP/TVP 4,5, faz do Xarelto o NOAC mais prescrito em Portugal e no Mundo6, com mais de 15 milhes de doentes em 7 indicaes.

    FANV, fibrilhao auricular no-valvular; EP, embolismo pulmonar; TVP, trombose venosa profunda; NOAC anticoagulantes orais no-antivitamnicos K;Clculo baseado nos dados de vendas mensais IMS Health MIDAS, Junho 2015.

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