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CENTRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA “Prof. Alexandre Vranjac” SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENÇAS DIVISÃO DE IMUNIZAÇÃO FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE PROCEDIMENTO INADEQUADO NA ADMINISTRAÇÃO DE IMUNOBIOLÓGICOS EAPV - FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE PROCEDIMENTO INADEQUADO 22/03/2012 ITP DATA DA NOTIFICAÇÃO / / UNIDADE NOTIFICANTE MUNICÍPIO UNIDADE GVE CÓDIGO DA UNIDADE CÓDIGO DO MUNICÍPIO AD S O D O D IMUN B OL GIC O I Ó O Via de administração: a Tipo de dose (1 , 2 a , ....) Volume da dose aplicada: Procedimento inadequado devido à: Tipo de imunobiológico utilizado Via de administração Técnica de administração Volume da dose aplicada Diluição Conservação Validade vencida Intervalo inadequado entre doses Intervalo inadequado entre vacinas Outros (especifique) Fora da idade recomendada DA O DO U CIO RO D S F N I Tempo de formado: Enfermeiro >= 4 anos < 1 ano Outros (especifique) 1 a 3 anos Técnico Auxiliar de Enfermagem Tempo de atuação em sala de vacina: Há quanto tempo fez o última capacitação? Ocasião do procedimento: Rotina Campanha Bloqueio Outros Foi capacitado em sala de vacina? Não Sim Tipo de imuno: Data de aplicação : / / Data de Nascimento: / / Apresentou sinais/sintomas decorrentes da administração? Não Sim NOME ENDEREÇO GVE MUNICÍPIO (DDD)-TELEFONE DADOS DO USUÁRIO (preencher e encaminhar ficha EAPV) H SPI A IZ ÇÃ O TL A O Data de entrada: / / Somente observação (< 24 horas) Internação Data de saída: / / Não O Ã EV LUÇ O Seqüela Óbito Cura Descrição: CA I C Ã L SS FI O Leve (sem conseqüências- hematomas, náuseas, vômitos, úlceras...) Para ser preenchimento pela Divisão de Imunização / CVE Grave (reação sistêmica c/ internação, debilidade permanente de algum membro, sentido ou função...) Gravíssima (incapacidade permanente, enfermidade incurável, perda ou inutilidade do membro, sentido ou função) DATA DE NASCIMENTO PREENCHIDO POR Nome Assinatura: Quando foi utilizado mais de um produto deverá ser preenchida ficha para cada um deles. * * * * ** É considerado capacitado a pessoa que recebeu “Capacitação em sala de vacina”, de acordo com as normas do Ministério da Saúde. / /

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Page 1: 8 EAPV-FICHA DE NOTIFICACAO DE PROCEDIMENTO … · FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE PROCEDIMENTO INADEQUADO ... F oi c ap it d em s la de v in ? Sim Não ... Para ser preenchimento pela

CENTRO DE VIGILÂNCIAEPIDEMIOLÓGICA“Prof. Alexandre Vranjac”

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDECOORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENÇAS

DIVISÃO DE IMUNIZAÇÃO

FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE PROCEDIMENTO INADEQUADONA ADMINISTRAÇÃO DE IMUNOBIOLÓGICOS

EAPV - FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE PROCEDIMENTO INADEQUADO 22/03/2012 ITP

DATA DA NOTIFICAÇÃO / /

UN

IDA

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MUNICÍPIO

UNIDADE GVECÓDIGO DA UNIDADE

CÓDIGO DO MUNICÍPIO

AD

S

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ÓO

Via de administração:

aTipo de dose (1 , 2a, ....)

Volume da dose aplicada:

Procedimento inadequado devido à:

Tipo deimunobiológico utilizado

Via de administração

Técnica deadministração

Volume dadose aplicada

Diluição

Conservação

Validade vencida Intervalo inadequado entre doses

Intervalo inadequado entre vacinas

Outros (especifique)

Fora da idaderecomendada

DA

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IOR

OD

SF

NN

ÁI

Tempo de formado:

Enfermeiro

>= 4 anos

< 1 ano

Outros (especifique)

1 a 3 anos

Técnico

Auxiliar de Enfermagem

Tempo de atuaçãoem sala de vacina:

Há quanto tempo fez o última capacitação?

Ocasião do procedimento:

Rotina CampanhaBloqueio Outros

Foi capacitado em sala de vacina?

NãoSim

Tipo de imuno:

Data de aplicação : / /

Data de Nascimento: / /

Apresentou sinais/sintomas decorrentes da administração?NãoSim

NOME

ENDEREÇO

GVEMUNICÍPIO

(DDD)-TELEFONE

DA

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IO

(preencher e encaminhar ficha EAPV)

HS

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AIZ

ÇÃ

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Data de entrada: / /

Somente observação (< 24 horas)

Internação

Data de saída: / /

Não

EV

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ÇO

Seqüela

Óbito

Cura

Descrição:

CA

IC

ÃL

SS

FI

O

Leve (sem conseqüências- hematomas, náuseas, vômitos, úlceras...)

Para ser preenchimento pela Divisão de Imunização / CVE

Grave (reação sistêmica c/ internação, debilidade permanente de algum membro, sentido ou função...)

Gravíssima (incapacidade permanente, enfermidade incurável, perda ou inutilidade do membro, sentido ou função)

DATA DE NASCIMENTO

PREE

NC

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OPO

R

NomeAssinatura:

Quando foi utilizado mais de um produto deverá ser preenchida ficha para cada um deles.

***

*

**

É considerado capacitado a pessoa que recebeu “Capacitação em sala de vacina”, de acordo com as normas do Ministério da Saúde.

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