761

HECCUSManual de Operao

a 2 edio

(12/2009)

TERAPIA COMBINADA, CORRENTE AUSSIE, ULTRASSOM e CORRENTE POLARIZADA

2

ATENO:

ESTE MANUAL DE OPERAO FAZ MENO AO EQUIPAMENTO HECCUS FABRICADO PELA IBRAMED.

SOLICITAMOS QUE SE LEIA CUIDADOSAMENTE ESTE MANUAL DE INSTRUES ANTES DE UTILIZAR O APARELHO E QUE SE FAA REFERNCIA AO MESMO SEMPRE QUE SURGIREM DIFICULDADES. MANTENHAO SEMPRE AO SEU ALCANCE.

Manual de Operao - HECCUS

2 a edio (12/2009)

3NDICE Cuidados gerais com os equipamentos--------------------------------------------------------7 Explicao dos smbolos utilizados------------------------------------------------------------8 Observaes Preliminares----------------------------------------------------------------------10 HECCUS Descrio do HECCUS---------------------------------------------------------11 HECCUS Desempenho essencial----------------------------------------------------------11 HECCUS Alimentao eltrica------------------------------------------------------------15 Corrente AUSSIE (Corrente Australiana)----------------------------------------------------16 Ultrassom-----------------------------------------------------------------------------------------25 Ultrassom teraputico Fonoforese----------------------------------------------------------30 Efeitos produzidos pelo ultrassom------------------------------------------------------------32 Efeitos teraputicos do ultrassom-------------------------------------------------------------32 Terapia combinada------------------------------------------------------------------------------33 Medicina esttica e fisioterapia dermato funcional-----------------------------------------34 Orientaes gerais para a terapia por ultrassom---------------------------------------------36 Tabela de coeficientes de absoro-----------------------------------------------------------39 Iontoforese----------------------------------------------------------------------------------------40 Transdutores de ultrassom----------------------------------------------------------------------40 Eletroliplise-------------------------------------------------------------------------------------43 HECCUS Controles, indicadores e instrues de uso-----------------------------------50 Instrues de uso Sistema eletro mdico--------------------------------------------------53


2 a edio (12/2009)

4Ambiente do paciente---------------------------------------------------------------------------53 Instrues de uso Ligando o equipamento HECCUS------------------------------------56 Freqncia de tratamento do ultrassom-------------------------------------------------------83 Ultrassom em celulite---------------------------------------------------------------------------84 Indicaes gerais--------------------------------------------------------------------------------86 Contra indicaes do ultrassom---------------------------------------------------------------86 Estimulao eltrica---------------------------------------------------------------------------87 Programa para fortalecimento muscular-----------------------------------------------------88 Orientaes e precaues para o programa de fortalecimento----------------------------90 Noes sobre o sistema linftico--------------------------------------------------------------91 Orientaes e precaues de drenagem por estimulao eltrica-------------------------92 Corrente polarizada------------------------------------------------------------------------------93 Orientaes para utilizao da corrente polarizada-----------------------------------------94 Observaes importantes sobre o equipamento---------------------------------------------95 Eletrodos Recomendaes-------------------------------------------------------------------97 Biocompatibilidade------------------------------------------------------------------------------98 Proteo ambiental------------------------------------------------------------------------------98 Durabilidade dos eletrodos de borracha de silicone----------------------------------------98 Limpeza do cabeote aplicador (transdutor) e eletrodos para eletro-estimulao------98 Manuteno--------------------------------------------------------------------------------------98 Garantia e assistncia tcnica----------------------------------------------------------------99


2 a edio (12/2009)

5Termo de garantia-------------------------------------------------------------------------------99 Localizao de defeitos-----------------------------------------------------------------------101 Sistema HECCUS Acessrios que acompanham o aparelho--------------------------102 Equipamento eletro mdico HECCUS - Caractersticas tcnicas-----------------------104 Equipamento no-eletro mdico Monitor de Vdeo Caractersticas tcnicas--------107 Referncias Bibliogrficas Ultrassom----------------------------------------------------107 Referncias Bibliogrficas Correntes Aussie e Polarizada-----------------------------109 Compatibilidade eletromagntica-----------------------------------------------------------111


2 a edio (12/2009)

6

RISCO DE CHOQUE ELTRICO NO ABRIR

ATENO

O smbolo de um raio dentro de um tringulo um aviso ao usurio sobre a presena de "tenses perigosas", sem isolao na parte interna do aparelho que pode ser forte o suficiente a ponto de constituir um risco de choque eltrico.

Um ponto de exclamao dentro de um tringulo alerta o usurio sobre a existncia de importantes instrues de operao e de manuteno (servio tcnico) no manual de instrues que acompanha o aparelho.

ATENO: Para prevenir choques eltricos, no utilizar o plugue do aparelho com um cabo de extenso, ou outros tipos de tomada a no ser que os terminais se encaixem completamente no receptculo. Desconecte o plugue de alimentao da tomada quando no utilizar o aparelho por longos perodos.


2 a edio (12/2009)

7Cuidados Gerais com o Equipamento:O HECCUS um equipamento que no necessita de providncias ou cuidados especiais de instalao. Sugerimos apenas alguns cuidados gerais:

Evite locais sujeitos s vibraes.

Instale o aparelho sobre uma superfcie firme e horizontal, em local com perfeita ventilao. Em caso de armrio embutido, certifique-se de que no haja impedimento livre circulao de ar na parte traseira do aparelho. No apie sobre tapetes, almofadas ou outras superfcies fofas que obstruam a ventilao. Evite locais midos, quentes e com poeira.

Posicione o cabo de rede de modo que fique livre, fora de locais onde possa ser pisoteado, e no coloque qualquer mvel sobre ele. No introduza objetos nos orifcios do aparelho e no apie recipientes com lquido.

No use substncias volteis (benzina, lcool, thinner e solventes em geral) para limpar o gabinete, pois elas podem danificar o acabamento. Use apenas pano macio, seco e limpo.


2 a edio (12/2009)

8Explicao dos smbolos utilizados:ATENO! Consultar e observar exatamente as insrues de uso contidas no manual de operao. eltrico.

Class I - Equipamento classe 1 de proteo contra choqueEquipamento com parte aplicada de tipo BF. Risco de choque eltrico.

IPX1 - Protegido contra gotejamento de gua. IPX7 - Equipamento estanque gua.- Indica sensibilidade descarga eletrosttica - Indica: Desligado (sem tenso eltrica de alimentao) - Indica: Ligado (com tenso eltrica de alimentao) - Transdutor

Enter confirma parmetro selecionado.

V~ - Volts em corrente alternada ~ line - Rede eltrica de corrente alternada


2 a edio (12/2009)

9Na Caixa de Transporte:

-FRGIL: O contedo nesta embalagem fragil e deve ser transportado com cuidado.

-ESTE LADO PARA CIMA: Indica a correta posio para tranporte da embalagem.

50C

5C

-LIMITES DE TEMPERATURA: Indica as temperaturas limites para transporte e armazenagem da embalagem.

- MANTENHA LONGE DA CHUVA: A embalagem no deve ser transportada na chuva.

5 podem ser empilhadas uma sobre as outras. Neste equipamento, o nmero limitede empilhamento 8 unidades.

- EMPILHAMENTO MXIMO: Nmero mximo de embalagens idnticas que


2 a edio (12/2009)

10Observaes Preliminares:O HECCUS um moderno equipamento computadorizado destinado terapia por ultrassom, terapia por correntes de mdia freqncia (Corrente Aussie), terapia combinada (ultrassom e corrente Aussie e ultrassom e corrente polarizada). O HECCUS corresponde a CLASSE I com parte aplicada de tipo BF de segurana e proteo contra choque eltrico. Deve ser operado somente por profissionais de medicina esttica, qualificados e dentro dos departamentos mdicos devidamente credenciados. No est previsto o uso destas unidades em locais onde exista risco de exploso, tais como departamentos de anestesia, ou na presena de uma mistura anestsica inflamvel com ar, oxignio ou xido nitroso. Interferncia Eletromagntica - Quanto aos limites para perturbao eletromagntica, o HECCUS um equipamento eletro-mdico que pertence ao Grupo 1 Classe A. Se o paciente, o equipamento e/ou cabos de conexo estiverem ligados prximos zona de influncia do emissor de um aparelho cirrgico de alta freqncia, aparelho de diatermia por ondas curtas ou micro ondas, no est descartado a possibilidade de perigo ao paciente. Operao a curta distncia (1 metro) de um equipamento de terapia de ondas curtas ou micro ondas pode produzir instabilidade na sada do estimulador. Conexes simultneas de um paciente a um equipamento cirrgico de alta freqncia podem resultar em queimaduras no local de aplicao dos eletrodos do estimulador e possvel dano ao equipamento HECCUS. Normalmente suficiente uma distncia aproximada de 2 a 3 metros. Lembre-se: O uso simultneo do equipamento HECCUS com aparelhos cirrgicos de alta freqncia ou de diatermia pode ser perigoso para o paciente e ocasionar danos ao equipamento. Para prevenir interferncias eletromagnticas, sugerimos que se utilize um grupo da rede eltrica para o HECCUS e outro grupo separado para os equipamentos de ondas curtas ou micro ondas. Equipamentos de comunicao por radio freqncia, mveis ou portteis, podem causar interferncia e afetar o funcionamento do HECCUS. Ateno: O equipamento HECCUS destinado para utilizao apenas por profissionais da rea da sade. O HECCUS pode causar rdio interferncia ou interromper operaes de equipamentos nas proximidades. Pode ser necessrio adotar procedimentos de mitigao, tais como reorientao ou realocao do HECCUS ou a blindagem do local.


2 a edio (12/2009)

11Descrio do HECCUS:O HECCUS um aparelho computadorizado onde todos os parmetros so programados por teclado de toque, localizados no cabeote aplicador (transdutor) e indicados em monitor de vdeo. Est de acordo com as normas tcnicas de construo de equipamentos mdicos (NBR IEC 60601-1, NBR IEC 60601-1-1, NBR IEC 60601-12, NBR IEC 60601-2-5 e NBR IEC 60601-2-10). Desempenho Essencial: O HECCUS um gerador de ultrassom, correntes Aussie e polarizada destinado ao tratamento pr-cirrgico ou ps-cirrgico, drenagem linftica e drenagem de hematomas, celulites, gordura localizada, hidrolipoclasia, fortalecimento muscular, ionizao, eletroliplise, etc. Possibilita terapia combinada do ultra-som de 3.0 MHz associado com corrente Aussie de estmulos eltricos tripolares para ativao do sistema linftico, sensorial e motor. O cabeote aplicador do HECCUS tem trs emissores de ultrassom de 3.0 MHz com ERA (rea efetiva de radiao) de 6 cm 2 e potncia de 18W cada um, totalizando uma potncia efetiva total de 54W para uma ERA (rea efetiva de radiao) de 18cm 2 . Portanto, a intensidade mdia mxima de 3W/cm 2 . Possibilita escolher o modo de emisso do ultrassom em CONTNUO ou PULSADO. O modo pulsado possui freqncia de repetio do pulso de 100Hz com possibilidade de escolha do fator de trabalho de 20% (1/5) e 50% (1/2). O cabeote aplicador do HECCUS permite ainda a aplicao das correntes para estimulao eltrica. Sendo assim, o cabeote aplicador possibilita emisso de ultrassom de 3.0 MHz ou emisso de correntes para estmulos eltricos ou a emisso simultnea de ultrassom e correntes (terapia combinada). O HECCUS permite ainda a emisso de corrente para estimulao eltrica atravs de eletrodos ou agulhas colocados na pele. O equipamento fornece os seguintes tipos de corrente: Corrente Aussie (1.000Hz ou 4.000Hz modulado por baixa freqncia na faixa de 10 a 120Hz) e correntes polarizadas de mdia freqncia (4.000Hz). A corrente Aussie quando aplicada com eletrodos de borracha de silicone condutivo ou cabeote aplicador e a corrente polarizada de mdia freqncia quando aplicada com eletrodos de alumnio/esponja vegetal ou cabeote aplicador so consideradas tcnicas no invasivas. A corrente Aussie quando aplicada com eletrodos agulhas (eletroliplise) considerada uma tcnica invasiva. No tm efeitos sistmicos. No causam dependncia e no tm efeitos colaterais indesejveis. Pode ser utilizado em vrios tratamentos em traumato-ortopedia e dermato-funcional ou esttica e medicina esttica. A intensidade de corrente necessria ao tratamento depende da sensao do paciente. Sendo assim, o tratamento dever ser iniciado com nveis de intensidade mnimos (bem baixos), aumentando-se cuidadosamente at se conseguir os efeitos adequados ao procedimento e de acordo com a reportagem do paciente.


2 a edio (12/2009)

12Como j visto, este aparelho utiliza tecnologia de computador, possuindo determinadas funes que garantem preciso e segurana de funcionamento: Funo Temperatura: Existe dentro do cabeote aplicador um sensor de temperatura que verifica e monitora a temperatura de trabalho dos cristais piezoeltricos e consequentemente a das faces de alumnio em contato com a pele, evitando ao paciente uma possvel sensao de calor excessivo. Este sensor est programado para que a temperatura no alumnio nunca ultrapasse a 41 graus centgrados. Durante o tratamento, principalmente quando o gel de acoplamento utilizado insuficiente ou de m qualidade (ou tempos prolongados em reas pequenas, principalmente no modo contnuo), pode ser que a temperatura ultrapasse os 41 graus. Caso isso ocorra, o HECCUS para e congela o tempo programado no timer desligando a emisso do ultrassom e o estimulo eltrico. Neste momento, o profissional dever continuar passando o transdutor (cabeote aplicador), pois decorrido alguns segundos a temperatura voltar ao normal. O equipamento automaticamente descongela o tempo retomando a programao original. Obs.: comum, para se testar a emisso de ultrassom, colocar algumas gotas de gua nas faces de alumnio do cabeote aplicador (transdutor) para se ver o efeito de nebulizao (cavitao da gua). O meio de conduo do ultrassom emitido neste momento (gotas de gua + ar) muito precrio. Isto ocasionar uma rpida elevao da temperatura para mais de 40 graus centgrados. A funo de temperatura elevada entra em ao e cortar a emisso do ultrassom evitando danos ao cabeote aplicador e seus elementos piezoeltricos responsveis pela gerao do ultrassom. O HECCUS possibilita os seguintes modos de operao: SONOFORESE TRIDIMENSIONAL: Neste modo, o HECCUS utiliza o cabeote aplicador como: - Somente emisso de ultrassom de 3.0 MHz ou - Somente emisso de maneira tripolar (tridimensional) de corrente Aussie ou - Associao de ultrassom de 3.0 MHz com corrente Aussie emitida de maneira tripolar (tridimensional).


2 a edio (12/2009)

13SONOELETROPORAO: Neste modo, o HECCUS utiliza o cabeote aplicador e um eletrodo alumnio/esponja vegetal como dispersivo colocado no canal 1 como: - Somente emisso de ultrassom de 3.0 MHz (sem eletrodo dispersivo) ou - Somente emisso de corrente polarizada (negativa ou positiva) de mdia freqncia 4.000 Hz (utiliza-se o eletrodo dispersivo no canal 1) ou - Associao de ultrassom de 3.0 MHz com corrente polarizada (negativa ou positiva) de mdia freqncia 4.000 Hz (utiliza-se o eletrodo dispersivo no canal 1). CORRENTE AUSSIE: Em captulos seguintes, estaremos falando mais sobre esta corrente. Por enquanto segue uma breve definio: Corrente AUSSIE, tambm chamada de Corrente AUSTRALIANA, uma corrente utilizada para eletro-estimulao nervosa que: - Para a estimulao sensorial, uma corrente senoidal de frequncia de 4.000 Hz e modulao em Bursts com durao de 4 ms; e - Para a estimulao motora uma corrente senoidal de frequncia de 1.000 Hz e modulao em Bursts com durao de 2 ms; e - A corrente pode ainda ter frequncia varivel da modulao dos Bursts na faixa de 10 Hz a 120 Hz. Neste modo, o HECCUS no utiliza o cabeote aplicador. Apenas os eletrodos de borracha de silicone condutivo ou eletrodos agulhas (eletroliplise) sero utilizados atravs dos canais de sada (1, 2, 3 e/ou 4). Ainda nesse modo, o HECCUS permite estimulao: SINCRONO: A corrente emitida de maneira sincronizada, ou seja, os quatro canais funcionam juntos, ao mesmo tempo, ou seja, os canais executam simultaneamente o tempo escolhido de Rise, On, Decay e Off. SEQENCIAL: A corrente emitida de um canal para outro de maneira sequencial, de acordo com o tempo escolhido de Rise, sendo que o primeiro canal s cessa a passagem de estmulo quando o terceiro estiver passando a mesma. Sendo assim no h possibilidade de refluxo de lquido. Os tempos On, Off e Decay estaro desabilitados.


2 a edio (12/2009)

14RECPROCO: A corrente emitida de maneira alternada, ou seja, os canais 1 e 2 funcionam alternadamente com os canais 3 e 4 de acordo com o tempo escolhido de Rise, On, Decay e Off. CONTNUO: A corrente emitida de maneira contnua, ou seja, os quatro canais funcionam juntos com estimulao constante, pois os tempos de Rise, On, Decay e Off esto desabilitados. CORRENTES POLARIZADAS Neste modo, o HECCUS no utiliza o cabeote aplicador. Apenas os eletrodos de alumnio-esponja vegetal sero utilizados atravs dos canais de sada (1, 2, 3 e/ou 4). A corrente polarizada (negativa ou positiva) de mdia frequncia 4.000 Hz. Melhor explicando, os cabos de conexo dos eletrodos que sero colocados no paciente utilizados para aplicao de corrente polarizada tm garras jacar nas pontas. Uma garra vermelha e a outra preta. Quando a polaridade selecionada positiva, o fio com garra vermelha positivo e o fio com garra preta negativo. Quando a polaridade selecionada negativa, o fio com garra vermelha negativo e o fio com garra preta positivo. OBSERVAES: 1- O aparelho gera correntes despolarizadas e polarizadas. Devido a sua ao eletroltica, as correntes polarizadas podem causar efeitos colaterais indesejveis, como uma maior agresso aos tecidos. Porm, necessria a utilizao do efeito polar para a introduo de princpios ativos ionizveis. Ento, a presena desses efeitos colaterais indesejveis necessria. Sendo assim, o profissional operador dever estar bem informado e familiarizado com os perigos potenciais presentes no uso das correntes polarizadas. O HECCUS trabalha com intensidade de corrente abaixo dos limites especificados nas normas particulares de construo de eletro estimuladores (NBR IEC 60601-2-10). Mesmo assim, para minimizar mais ainda estes possveis efeitos indesejveis, a corrente polarizada do HECCUS pulsada de mdia frequncia em 4.000 Hz. A corrente pulsada de mdia frequncia produz alteraes no limiar de sensibilidade, ocasionando uma analgesia que impede o paciente de reportar o incio de uma sensao desagradvel e incio de agresso pele. Ento, a aplicao da SONOELETROPORAO deve ser feita somente por profissionais de medicina esttica, qualificados e devidamente habilitados.


2 a edio (12/2009)

152- A tcnica com corrente polarizada no deve ser utilizada com agulhas. Apenas os eletrodos de alumnio-esponja vegetal devem ser utilizados nessa tcnica. 3- Lembrar que: - O cabeote aplicador utilizado somente nos modos SONOFORESE TRIDIMENSIONAL e SONOELETROPORAO. - O eletrodo dispersivo utilizado somente no canal 1 e no modo SONOELETROPORAO. - Os eletrodos de borracha condutiva ou agulhas so utilizados somente no modo CORRENTE AUSSIE. - Os eletrodos de alumnio/esponja vegetal so utilizados somente no modo CORRENTE POLARIZADA. Dispositivo Eletrnico Implantado: recomenda-se que um paciente com um dispositivo eletrnico implantado (por exemplo, um marca-passo cardaco) no seja sujeito estimulao, a menos que uma opinio medica especializada tenha sido anteriormente obtida. HECCUS - ALIMENTAO ELTRICA O HECCUS um equipamento monofsico, podendo ser ligado s tenses de rede de 120/220 volts 50/60 Hz. A seleo da tenso de rede automtica, portanto, no necessrio se preocupar com a tenso de rede local. O cabo de ligao rede eltrica destacvel e possui blindagens internas s perturbaes eletromagnticas. Portanto, o cabo de fora possui plugue tripolar com terminal especial de ligao a terra. Sendo assim, o local de instalao dos aparelhos deve possuir tomada de fora com terminal terra de proteo. O equipamento utiliza o plugue de rede como recurso para separar eletricamente seus circuitos em relao rede eltrica em todos os plos. ATENO: Na parte traseira do HECCUS, encontram-se os fusveis de proteo. Para troc-los, desligue o aparelho da tomada de rede, e com auxlio de uma chave de fenda pequena, remova a tampa protetora, desconecte o fusvel, faa a substituio e recoloque a tampa no lugar. Colocar os fusveis adequados, modelo 20AG: Usar fusveis de 10A RISCOS DE SEGURANA PODERO OCORRER SE O EQUIPAMENTO NO FOR DEVIDAMENTE INSTALADO.


2 a edio (12/2009)

16OBS.: 1- Dentro do equipamento, existem tenses perigosas. Nunca abra o equipamento. 2- O HECCUS no necessita de nenhum tipo de estabilizador de fora. Nunca utilize estabilizador de fora. Ateno: A aplicao dos eletrodos prximos ao trax pode aumentar o risco de fibrilao cardaca.

CORRENTE AUSSIE (CORRENTE AUSTRALIANA) Nos ltimos anos o uso de correntes eltricas para o tratamento de diversas disfunes teciduais e seus sintomas tem sido bastante intenso. Os quadros inflamatrios podem ser controlados e reduzidos, as dores podem ser moduladas at que a causa da algia seja eliminada, o reparo tecidual pode ser alcanado de maneira rpida e a funo muscular pode ser recuperada. Relatos do uso das correntes excitomotoras em atletas profissionais tm sido feitos e o aumento da performance bem como alteraes neurofisiolgicas, morfolgicas e bioqumicas relatadas por pesquisadores. Comercialmente as correntes, RUSSA, Interferencial e FES (Functional Electrical Stimulation) so clssicas, porm at o momento no houve a preocupao intensa em se desenvolver e produzir novas opes de tratamentos utilizando-se correntes eltricas que proporcionem uma estimulao sensorial confortvel sem comprometer a eficincia eletrofisiolgica bem como uma estimulao motora potente sem que o limiar doloroso seja alcanado e assim, a evoluo do treinamento eltrico neuromuscular limitado em funo da presena de dor. Recentemente, pesquisas sugerem que correntes eltricas alternadas moduladas em Bursts de longa durao produzidos por correntes tradicionais como Russa e Interferencial no so as melhores para se minimizar o desconforto durante estimulaes sensoriais e produzir nveis de elevados de torque muscular durante estimulaes motoras. A frequncia de 4000Hz ou 4kHz de correntes alternadas modulada em Bursts de curta durao oferece um menor desconforto durante a estimulao sensorial. A terapia interferencial utiliza esse valor de corrente portadora, porm, sua modulao em Bursts bastante longa. A corrente Aussie ou corrente Australiana tem a capacidade de realizar uma estimulao sensorial com desconforto mnimo por se tratar tambm de uma corrente de mdia frequncia (4000Hz ou 4kHz) e tambm em funo de utilizar a modulao em Burst de curta durao, se tornando assim, ainda mais confortvel quando comparada terapia interferencial e corrente Russa.


2 a edio (12/2009)

17Estudos sugerem tambm, que para uma estimulao motora intensa e eficiente e com desconforto mnimo a frequncia de 1000 Hz ou 1kHz deve ser utilizada combinada com a modulao em Bursts com durao de 2 ms. Essa a corrente Aussie ou corrente Australiana para recuperao funcional dos msculos esquelticos. Estudos comparativos sugerem maior produo de torque da Corrente Aussie ou corrente Australiana quando comparada as estimulaes RUSSA e realizadas por meio da FES. A explicao do porque de a modulao em Bursts de curta durao em correntes alternadas de mdia frequncia proporcionar maior eficincia tanto para a estimulao sensorial quanto motora est baseada no princpio proposto por Gildemeister, conhecido tambm como 'Gildemeister effect'. Na dcada de 40, Gildemeister relatou que quando Bursts de corrente alternada so usados para estimulao, o limiar de disparo das fibras nervosas diminui de maneira diretamente proporcional ao aumento da durao dos Bursts. Gildemeister explicou que isso ocorre em funo de um fenmeno conhecido como somao de despolarizaes sub-limiares. Nesse fenmeno, em cada pulso de corrente alternada modulada em Bursts a fibra nervosa parcialmente despolarizada e se aproxima do limiar de despolarizao, porm a despolarizao somente acontecer aps um nmero suficiente de pulsos. Assim, se a durao dos Bursts for longa demais, um estmulo de baixa intensidade ser necessrio necessitando da ocorrncia de mais somao para que o limiar possa ser alcanado. Todavia Gildemeister sugere que existe um valor de durao mxima de pulsos na qual a somao pode ocorrer e Gildemeister chamou esse fenmeno de tempo de utilizao da fibra nervosa. Pesquisas recentes sugerem que o tempo de utilizao maior para fibras nervosas de tamanhos menores. Fibras nervosas de grande dimetro como os motoneurnios Alfa (motora) e A Beta (sensorial) apresentam curtos perodos de utilizao e o fenmeno de somao ocorre rapidamente enquanto as fibras de pequeno dimetro A Delta e C (dor) apresentam perodos de somao mais lentos. Isso explica o fato da Corrente Australiana ser mais confortvel para o uso clnico quando comparada a outras correntes como a Russa, Terapia Interferencial e FES. Assim, se Bursts de curta durao de uma corrente alternada de mdia freqncia forem utilizados, as fibras nervosas de dimetros menores no tm tempo para o fenmeno de somao completo, porm, as fibras de maiores dimetros tm. Dessa forma, haver uma menor ativao de fibras nociceptivas em detrimento a uma maior ativao de fibras sensoriais com o uso da Corrente Aussie (corrente Australiana). Isso tambm esclarece o fato de se conseguir por meio da Corrente Aussie (corrente Australiana) uma maior, porm, mais confortvel, estimulao motora. Os motoneurnios Alfa so preferencialmente recrutados pela Corrente Aussie (corrente Australiana) em detrimento s fibras A delta e fibras C. Assim, se correntes alternadas de frequncia de kHz forem moduladas em Bursts de longa durao haver uma maior ativao de fibras nervosas nociceptivas.


2 a edio (12/2009)

18Sabe-se que tradicionalmente a corrente Russa e a corrente Interferencial trabalham com Bursts de longa durao, o contrrio no ocorre com a Corrente Aussie (corrente Australiana), tornando-a mais confortvel em relao s primeiras. Resistncia Fadiga - A resistncia fadiga muscular um fator de extrema importncia dentro de procedimentos de reabilitao envolvendo a recuperao dos msculos esquelticos, particularmente quando se faz opo de uso de uma corrente excitomotora (FES, Russa, Interferencial). Para a FES, torna-se importante a minimizao da fadiga muscular. A somao pode se tornar um problema quando se utiliza correntes alternadas de mdia frequncia, principalmente se a modulao em Burst for longa. Nesse caso, as fibras nervosas podem sofrer somao e alcanar o limiar e aps isso sofrer repolarizao e despolarizao novamente durante o mesmo Burst. Assim, a somao pode resultar em despolarizao da fibra neural no incio do Burst e a fibra nervosa pode ento no se recuperar o suficiente e disparar novamente. Se os Bursts apresentarem longa durao haver um grande potencial para que a fibra nervosa sofra vrios disparos dentro do mesmo Burst. Dessa forma, se os Bursts forem longos demais como ocorre com a corrente Interferencial e com a corrente Russa, existe um risco grande de ocorrerem vrios disparos ou despolarizaes dos motoneurnios Alfa dentro de um mesmo Burst. Sugere-se ento, frequncias de modulao em Bursts de 40Hz. Valores superiores podem levar fadiga muscular precoce. O uso da Corrente Aussie (corrente Australiana) para a estimulao motora permite nveis maiores de torque muscular e ainda menor ocorrncia de fadiga muscular. A durao dos Bursts mantida curta a fim de se evitar mltiplos disparos dos metoneurnios Alfa. Densidade de Corrente - Quando se utiliza como estmulo uma corrente de mdia frequncia (kHz) existe o risco de irritaes ou outras complicaes cutneas se a densidade de corrente mdia for elevada. Quando falamos de correntes pulsadas como T.E.N.S. e FES, o risco menor j que os pulsos so curtos e separados por intervalos de tempo maiores, assim a mdia de corrente eltrica utilizada durante os tratamentos menor. Quando a corrente Interferencial em sua forma quadripolar utilizada os eletrodos transcutneos fazem a entrega dos pulsos de maneira constante, fazendo assim, com que a mdia de densidade de corrente eltrica torne-se elevada havendo certo risco de irritao cutnea. Esse risco pode ser minimizado por meio do uso de eletrodos maiores o que automaticamente provoca a reduo na densidade de corrente local. A densidade de corrente mensurada em mA por centmetro de rea, assim, se a rea aumenta automaticamente a densidade de corrente reduzida. A Corrente Aussie (corrente Australiana) estruturada por Bursts de curta durao, separados por intervalos de tempo longos e dessa forma os riscos de irritaes cutneas so pequenos, pois, a densidade de corrente eltrica reduzida.


2 a edio (12/2009)

19De qualquer maneira, eletrodos maiores so ideais em funo de proporcionarem menor desconforto por meio da reduo da densidade de corrente eltrica e menor estimulao nociceptiva. O que realmente a Corrente Aussie (Corrente Australiana)? A corrente Aussie (corrente Australiana) uma corrente eltrica teraputica alternada com frequncia na faixa de kHz com alguma semelhana em relao s correntes Interferencial e Russa. A diferena est no valor da corrente de kHz utilizada bem como no formato de onda. Tradicionalmente, a corrente Interferencial modulada em amplitude em forma senoidal (figura 1a) e a corrente Russa formada a partir de Bursts com 50% de ciclo de trabalho (tempo on e off figura 1b). J a corrente Aussie (corrente Australiana) apresenta durao de pulso curta (figura 1c) e exatamente esse fato que faz com que a estimulao proporcionada pela Corrente Aussie (corrente Australiana) seja mais eficiente em comparao s outras correntes eltricas teraputicas.

Figura 1 Forma de onda dos estmulos proporcionados pela (a) Corrente Interferencial, (b) Corrente Russa e (c) Corrente Aussie (corrente Australiana), ilustrando as diferentes duraes de Bursts.


2 a edio (12/2009)

20Clinicamente bem aceito o fato de que a corrente Interferencial bastante confortvel e bem tolervel pelos pacientes. A corrente Russa tambm se apresenta como uma corrente confortvel e capaz de produzir contraes musculares potentes podendo dessa forma, ser utilizada para reduo da atrofia muscular por desuso e fortalecimento muscular geral. Tanto a corrente Interferencial quanto a corrente Russa apresentam-se como sendo mais eficiente quando comparadas s correntes pulsadas de baixa frequncia (T.E.N.S. e FES). At o presente momento, a T.E.N.S. ou corrente Interferencial so as modalidades teraputicas de eleio para a modulao da dor enquanto que a corrente Russa em geral a opo quando o objetivo a recuperao funcional dos msculos esquelticos. At o momento, existem poucas evidncias cientficas contra essas opes ou escolhas de tratamento envolvendo o uso de correntes eltricas teraputicas. As pesquisas cientficas realizadas ao longo dos anos, principalmente ao longo das ltimas duas dcadas, tm comparado a corrente Interferencial, Russa e corrente Pulsada como o T.E.N.S. em relao estimulao em termos de conforto, fora de contrao muscular e eficincia em procedimentos de analgesia. Os resultados encontrados sugerem que todas as correntes apresentam as suas vantagens e desvantagens, porm, nenhuma delas deve ser considerada tima para o que se propem a fazer. Atualmente, fortes evidncias cientficas apontam que a corrente alternada de frequncia na faixa de kHz modulada em Bursts de curta durao, ou seja, a corrente Aussie (corrente Australiana) mais confortvel e eficiente na produo de torque muscular e analgesia. A curta durao de pulso da corrente Aussie (corrente Australiana) proporciona uma estimulao que: - mais eficiente do que a FES, corrente Interferencial e a corrente Russa para induzir a contrao muscular; - to eficiente quanto a T.E.N.S. e a corrente Interferencial para o controle e modulao da dor. Histrico da estimulao por meio de correntes alternadas D'Arsonval em 1894 foi o primeiro a relatar os efeitos da estimulao transcutnea por meio de correntes eltricas alternadas no corpo humano. O pesquisador utilizou correntes alternadas na faixa de frequncia varivel de 1kHz a 5kHz e observou que a tetania era alcanada entre frequncias de 10 a 15 Hz, que a excitao neuromuscular se tornava intensa com frequncias entre 1250 1500 Hz, constante com frequncias entre 1500 e 2500 Hz e por fim diminuindo com valores de frequncia de 5000 Hz (maior valor que seu aparelho podia gerar). DArsonval tambm notou que a corrente com frequncia de 1500 Hz foi mais desconfortvel quando comparada a corrente com valor de frequncia igual a 5000 Hz, porm, a mesma frequncia de 1500 Hz foi mais confortvel quando comparada a uma corrente de 1000 Hz. Assim, foram os seus estudos que nos trouxeram base terica e cientfica para que o uso das correntes alternadas com frequncia de kHz pudesse ser utilizado na prtica clnica diria.


2 a edio (12/2009)

21Sua concluso foi que as correntes alternadas na faixa de kHz poderiam produzir maior nvel de estimulao com menor desconforto a partir da eleio adequada da frequncia da corrente de kHz. Na dcada de 50, Nemec props o uso teraputico da corrente Interferencial. A base utilizada por Nemec foi a mesma deixada por D'Arsonval. Porm, na poca, parece que o maior interesse dos estudiosos estava concentrado em uma estimulao sensorial confortvel com pouca preocupao relacionada ativao e recrutamento dos msculos esquelticos, pois para isso, frequncias mais baixas como 1.5 kHz a 2.5 kHz so necessrias. Para a criao da corrente Interferencial Nemec argumentou que se duas correntes alternadas na faixa de frequncia de kHz com uma pequena diferena entre as suas portadoras forem aplicadas usando-se dois pares de eletrodos, essas iro sofrer interferncia no tecido, produzindo uma estimulao mxima na regio de interseco dos dois pares de eletrodos, sendo o resultado disso, uma maior profundidade de estimulao e a presena de uma modulao em amplitude com uma frequncia de batimentos igual diferena entre os valores das duas correntes portadoras na faixa de kHz. J a corrente Interferencial pr-modulada uma corrente eltrica teraputica j modulada e por isso, pode ser utilizada com apenas um par de eletrodos. Na dcada de 70, Kots sugeriu pela primeira vez o uso de uma corrente alternada com frequncia na faixa de 2,5kHz aplicada em Bursts retangulares de 10ms com frequncia de 50Hz. Kots reportou com o uso da corrente eltrica, ganho de fora superior a 40% em atletas de elite Russos. O protocolo sugerido apresentava perodo on de 10 segundos e perodo off igual a 50 segundos durante o perodo de tempo de 10 minutos. O treinamento por meio da corrente eltrica foi realizado durante algumas semanas consecutivas. Kots e colaboradores compararam a corrente alternada constante de 10 ms, 50 Hz de Bursts com frequncia variando de 100Hz a 5 KHz e reportaram a produo mxima de torque a 1 kHz quando os eletrodos foram posicionados acima do tronco nervoso e a 2,5 kHz quando os eletrodos foram posicionados sobre o ventre muscular. Os achados de Kots tambm sugerem que apesar de pequena, h uma maior produo de torque com Bursts de corrente alternada quando comparada a outras formas de correntes alternadas. Assim, a estimulao com Bursts de 10 ms mais eficiente em comparao estimulao por meio de correntes alternadas constantes. Na poca os pesquisadores no compararam a corrente a outras com Bursts de curta durao. Como apresentado na figura 1, a corrente Interferencial apresenta uma modulao em Bursts de longa durao. J a corrente Russa apresenta a durao de seus Bursts com durao menor quando comparada terapia Interferencial e por fim, a corrente Aussie (corrente Australiana), dentro do universo das correntes alternadas com faixa de frequncia em kHz a que apresenta os Bursts com menor durao. Na dcada de 80 um cientista Russo chamado Bankov, comparou em estudo realizado a corrente Interferencial pr-modulada com Bursts de corrente alternada com um perodo de repouso entre si.


2 a edio (12/2009)

22O pesquisador encontrou que a modulao em Bursts com um perodo de repouso entre si foi mais confortvel durante a produo de contraes musculares. Em relao ao formato de onda dos Bursts o pesquisador sugeriu ainda que o formato retangular dos Bursts seria mais confortvel quando comparado a Bursts de formato sinusoidal. Evidncias recentes sobre a corrente Aussie (corrente Australiana) Mais recentemente Ward et al. (2004) mensuraram a produo de torque bem como o desconforto produzido por correntes alternadas de frequncia de kHz (500 Hz a 20 kHz). Os autores tambm compararam variaes de Bursts para ciclos de pulsos individuais de corrente alternada (corrente pulsada bifsica) com Bursts de durao mxima (corrente alternada constante). Os autores encontraram que para a produo de torque mximo, a frequncia de pulso de 1kHz e a durao de Bursts de 2-2,5ms foram as melhores. Os resultados esto apresentados na figura 2

Figura 2 (a) durao de Bursts e (b) frequncia ideal para a produo de torque. As correntes utilizadas no experimento foram T.E.N.S., corrente australiana (AUSSIE), corrente Russa e corrente Interferencial. A corrente Aussie (corrente Australiana) foi a mais eficiente. Assim, a corrente Aussie (corrente Australiana) utiliza frequncia de 1kHz combinada com Bursts de durao igual a 2 ms. Dessa forma, a produo de torque mxima. A modulao em rampa deve ser utilizada com o objetivo de se evitar a fadiga muscular precoce. Ward et al. (2007) tambm demonstraram atravs de pesquisas que para um desconforto mnimo, a frequncia de 4kHz com durao de Bursts de 4-5 ms so os melhores parmetros. A figura 3 apresenta o nmero de queixas de reclamaes de desconforto referidas durante a estimulao. Torna-se importante notar que o desconforto referido depende essencialmente da durao de Bursts e frequncia da corrente.


2 a edio (12/2009)

23

Figura 3 (a) durao de Bursts e (b) frequncia ideal para a estimulao confortvel. As correntes utilizadas no experimento foram T.E.N.S., corrente Australiana (corrente Aussie), corrente Russa e corrente Interferencial. A corrente Australiana foi a mais eficiente. Assim, pode-se notar que a corrente Aussie (corrente Australiana) deve ser priorizada quando os objetivos teraputicos forem a estimulao sensorial, nesse caso a modulao da dor, bem como para se obter uma estimulao motora eficiente por meio da ativao dos motoneurnios. Para a estimulao sensorial a frequncia de 4 kHz e modulao em Bursts com durao de 4 ms deve ser utilizada, enquanto que, para a estimulao motora a frequncia de 1 kHz e modulao em Bursts com durao de 2 ms deve ser eleita. importante notar que a frequncia utilizada pela terapia Interferencial (4kHz) tambm utilizada para a estimulao sensorial com o objetivo principal de reduo do desconforto durante a estimulao. Porm, a eficincia nesse tipo de estimulao no mxima devido longa durao da modulao em Bursts. Em relao estimulao por meio da corrente Russa, tambm devemos ser crticos em perceber que a corrente alternada de frequncia na faixa de kHz no apresenta frequncia tima para estimulao motora. Em adio, a corrente Russa apresenta a modulao em Bursts de durao muito longa, o que a torna ineficiente para a produo do torque mximo e ainda relativamente desconfortvel no aspecto sensorial. Portanto conclui-se que, as duas formas de utilizao da corrente Aussie (corrente Australiana) so extremamente eficientes e fiis ao que se propem a fazer. Para a produo de torque mximo a corrente Australiana com frequncia de 1kHz e modulao em Bursts com durao de 2 ms deve ser utilizada. J para a estimulao sensorial com desconforto mnimo, e consequentemente, maior aceitao por parte do paciente deve se utilizar a corrente Aussie (corrente Australiana) com freqncia de 4kHz com modulao em Bursts de durao igual a 4 ms.


2 a edio (12/2009)

24Corrente Australiana para a modulao da dor Tradicionalmente, a modalidade teraputica eleita para trabalhos de modulao da dor so as T.E.N.S. com frequncias de pulso que podem variar de 10 a 180Hz onde tradicionalmente opta-se pela frequncia de 100Hz e durao de pulso curtos de valores mximos, entre 100 e 150 s. A corrente Interferencial de 4000Hz tambm pode ser eleita como opo de tratamento. Um estudo de Shanahan et al. (2006) comparou o efeito hipoalgsico da corrente Interferencial com uma corrente pulsada de baixa frequncia (T.E.N.S.). De acordo com os resultados obtidos, as duas correntes utilizadas apresentaram efeitos positivos, mas a corrente Interferencial parece ser mais confortvel quando comparada ao T.E.N.S. Um estudo mais recente de McCarthy (2007) comparou a corrente Aussie (corrente Australiana) com uma corrente pulsada e encontrou que a primeira foi mais confortvel e tambm mais eficiente. A pequena durao dos Bursts da corrente Aussie (corrente Australiana) resulta em eficincia elevada durante procedimentos de analgesia sem apresentar desconforto durante a terapia. Um estudo similar realizado por Ward e Oliver (2007), comparou a corrente pulsada de baixa frequncia com a corrente Australiana para analgesia e mais uma vez demonstrou maior eficincia com menor desconforto da corrente Australiana quando comparada ao T.E.N.S. (figura 4b). Assim, as evidncias apontam que, quando se utiliza uma corrente alternada com frequncia na faixa de kHz modulada em Bursts de curta durao, o efeito de analgesia maior quando comparada a T.E.N.S. e, como estimulao mais confortvel, o nvel de tolerncia por parte do paciente aumenta bastante, o que torna o tratamento mais eficiente.

Figura 4 Mudana no tempo de tolerncia da dor (tempo em que o voluntrio suporta imerso de sua mo na gua fria). Os ciclos T1 e T2 apontam o perodo printerveno. Os ciclos T3 e T4 durante a interveno e T5 e T6 logo aps a interveno.


2 a edio (12/2009)

25Frente ao apresentado nos pargrafos acima, podemos notar que a corrente Aussie (corrente Australiana) um recurso fsico teraputico que nasce para agregar valor clnico aos atendimentos prestados a pacientes que necessitam de reabilitao fsica em diversas reas de especialidade da Fisioterapia. Torna-se importante ressaltar que dezenas de publicaes cientficas do suporte incontestvel eficincia do uso da corrente Aussie (corrente Australiana), situao que no se verificou durante a concepo de outros recursos eletroteraputicos ao longo dos anos. Todos os valores fsicos atribudos corrente Aussie (corrente Australiana) tanto para reforo muscular quanto para a estimulao sensorial tm por trs de seus valores um vasto embasamento cientfico e assim, para essa modalidade teraputica a prtica baseada em evidncias uma realidade incontestvel.

ULTRASSOMINTRODUO: H mais de 30 anos que o ULTRASSOM amplamente usado por profissionais da rea mdica (Lehmann e Krusen,1958). Como o prprio nome sugere, so ondas de som, so vibraes mecnicas num meio elstico. Estas ondas longitudinais fazem com que a membrana do tmpano vibre. So as vibraes sonoras. A faixa de frequncia que o ouvido humano consegue ouvir est compreendida aproximadamente entre 20Hz e 20.000Hz. Freqncias abaixo de 20Hz so os sub-sons ou infrassons e acima de 20.000Hz so os ultrassons. Sendo assim podemos definir terapia por ultrassom como sendo um tratamento teraputico por meio de vibraes mecnicas com a frequncia acima de 20.000Hz (20kHz). Ultrassom Teraputico - O ultrassom um recurso vastamente utilizado por profissionais da rea da sade com diversos objetivos tais como, ferramenta diagnstica, cirrgica e teraputica. Os estudos que investigaram os efeitos do ultrassom teraputico em tecidos biolgicos baseiam-se em modelos experimentais utilizando-se animais e humanos bem como condies in vitro. Os efeitos fsicos do ultrassom teraputico podem ser divididos em trmicos e no trmicos. Algumas revises a respeito do ultrassom teraputico apontam efeitos trmicos como aumento do fluxo sanguneo na regio de tratamento, reduo da dor, reduo do espasmo muscular, aumento da extensibilidade tecidual e melhora do fluxo sanguneo local. J os efeitos atrmicos se relacionam ocorrncia da cavitao, ou seja, formao de microbolhas e ainda a microagitao promovidas por estas bolhas no interior dos tecidos em decorrncia do campo acstico formado durante a aplicao do recurso. A literatura sugere que os efeitos trmicos e atrmicos ocorrem de maneira simultnea resultando em estimulao da atividade fibroblstica, aumento da sntese de protenas, aumento do fluxo sanguneo e regenerao tecidual. O ultrassom teraputico pode ser oferecido em dois regimes diferentes, sendo eles o contnuo ou pulsado. As frequncias dos transdutores tambm exercem papel importante nos regimes de tratamentos.


2 a edio (12/2009)

26O ultrassom com frequncia igual a 1MHz absorvido por tecidos a profundidades que variam de 3 e 5 cm. J tratamentos ofertados por meio de transdutores com frequncias de 3MHz conseguem promover efeitos teraputicos a profundidades entre 1 e 2 cm (van der Windt et al.1999, Spped 2002, Bern-serna et al. 2005). O ultrassom no deve ser descrito como sendo um recurso eletro-teraputico puro j que a etiologia da terapia deve-se vibrao mecnica produzida e mantida eletricamente. Estas vibraes mecnicas apresentam grande similaridade com ondas sonoras, porm, a frequncia mais alta tornando-se assim, fora do alcance da audio humana e em funo disso, so denominadas de ondas ultrassnicas. Dentro dos procedimentos teraputicos, utilizam-se faixas de frequncias que variam de 0,5 a 5MHz, porm, clinicamente as frequncias mais utilizadas so as de 1MHz e 3MHz. As ondas sonoras so uma srie de compresses e rarefaes mecnicas na direo do trajeto da onda e em decorrncia disso so conhecidas como ondas longitudinais. Essas ondas sonoras nos tecidos biolgicos provocaro a compresso e a separao regular de molculas, bem como, a vibrao dessas molculas em torno de sua posio mdia. A propagao dessa energia mecnica ocorre por meio de onda sendo, a matria apenas um meio condutor, o qual pode ser bom ou ruim. medida que as ondas mecnicas se propagam no interior dos tecidos a energia pode ser dissipada ou atenuada, sendo que, em algumas situaes a energia pode ser totalmente absorvida e em outras ela passa por entre a matria quase que sem perdas, havendo ento a propagao da onda mecnica. Existe uma relao importante entre a taxa de agitao molecular e o calor produzido, sendo essa relao diretamente proporcional. Essa mesma agitao molecular pode aumentar ainda mais a quantidade de calor no sistema em decorrncia da transferncia de energia ocorrer pela coliso entre as prprias molculas que compem o material estimulado. Assim, a energia mecnica injetada no sistema transforma-se em energia trmica. As ondas ultrassnicas passam mais rapidamente atravs do material onde as molculas esto mais prximas, sendo assim, a velocidade de propagao da onda ser mais alta em slidos e lquidos. Para que possa ocorrer a produo do ultrassom teraputico, h a necessidade do uso de transdutores piezoeltricos. A estimulao desses transdutores produzir energia mecnica em alta frequncia para estimulao de diferentes tecidos. O componente principal desses transdutores denominado de cristal piezoeltrico (figura1). Para que os efeitos teraputicos sejam alcanados, esses cristais devem ser adequadamente cortados e assim, sobre a influncia de uma carga eltrica tenham o seu formato alterado e produzam a onda mecnica adequadamente.


2 a edio (12/2009)

27

Figura 1 - Cristal piezoeltrico inserido na retro face de um transdutor de ultrassom teraputico. A frequncia da onda ultrassnica depender da freqncia de vibrao deste cristal mediante a passagem de uma corrente eltrica. A matria prima mais utilizada para a fabricao do cristal o quartzo, porm, alguns outros materiais cermicos sintticos como titanato de brio e titanato zirconato de chumbo podem ser utilizados. Para que os efeitos teraputicos ocorram de maneira ideal, o cristal piezoeltrico precisa ser cortado com dimenses apropriadas dando-se ateno especial a espessura. Desta forma, quando uma corrente eltrica for oferecida ao material, este ressoar na frequncia escolhida alcanando maior vibrao. Para que as cargas eltricas sejam aplicadas ao cristal, esse deve ser fixado em estruturas conhecidas como transdutores (figuras 2 e 3). Os transdutores tm como funo principal passar para o tecido as ondas ultrassnicas produzidas pela vibrao do cristal.

Figuras 2 e 3 Transdutor de ultrassom visto de diferentes ngulos. As ondas sonoras funcionam como um transferidor de energia. Essas ondas envolvem o movimento vibratrio de molculas de modo que h uma velocidade caracterstica de progresso da onda para cada meio em particular. A velocidade depende da densidade e da elasticidade do meio, que juntas especificam o que conhecido como impedncia acstica do meio. Essa impedncia descreve a natureza do material, ou seja, a facilidade com que as molculas se movem uma em relao outra, de modo que no surpreende que a velocidade das ondas sonoras naquele meio esteja vinculada a ele. A impedncia acstica tecidual pode ser encontrada multiplicando-se a densidade de um meio pela velocidade das ondas sonoras que passam atravs dele.Manual de Operao - HECCUS 2 a edio (12/2009)

28Torna-se importante entender que a energia que conduzida pela onda ultrasnica depende de sua frequncia e amplitude. Assim, quanto mais alta a frequncia, maior a energia e quanto maior a amplitude, maior a energia ofertada ao tecido. Existe um coeficiente de absoro das ondas ultrassnicas. Quando um feixe de ultrassom passa atravs dos tecidos, sua intensidade constantemente reduzida. A propagao desses feixes atravs dos tecidos aumenta o movimento das molculas causando mais vibraes e colises moleculares, o que resulta em calor. Assim, a energia cintica convertida em energia trmica medida que as ondas ultra-snicas passam pelo material. A tendncia que energia diminua exponencialmente com a distncia da fonte, pois uma proporo fixa absorvida a cada unidade de distncia sendo que a quantidade de energia restante ser uma porcentagem cada vez menor da energia inicial. A profundidade de meio valor tambm conhecida como sendo a profundidade na qual metade da energia ultrassnica inicialmente ofertada absorvida. A profundidade de meio valor ser diferente em diferentes tecidos para as diferentes frequncias de ultrassom (1MHz e 3MHz). No existe consenso na literatura sobre valores exatos de profundidade de meio valor para os diferentes tecidos biolgicos. Sugere-se que para o ultrassom de 1MHz a profundidade de meio valor seja prxima a 65mm e prxima a 30mm para o ultrassom de 3MHz. Em relao absoro da energia sonora, esta parece ser maior em tecidos com quantidades maiores de protena estrutural e menor contedo de gua. Atenuao o nome dado a perda de energia do feixe de ultrassom nos tecidos. A taxa de atenuao depende tanto da absoro quanto do alastramento do feixe. Para que a energia ultrassnica seja ofertada ao paciente, faz-se necessrio um meio de acoplamento que proporcione uma boa combinao entre a impedncia acstica do metal da cabea do transdutor e a pele. O ultrassom teraputico no consegue uma boa propagao via ar e desta forma, outros tipos de substncias devem interpor a pele e o transdutor. O gel hidrossolvel (figura 4) uma boa opo de tratamento. Para que o meio de acoplamento seja aceitvel do ponto de vista teraputico alguns requisitos devem estar presentes: -A impedncia acstica do material deve ser similar dos tecidos; -A transmissibilidade do material para o ultrassom deve ser alta; -A viscosidade do material deve ser alta; -O material deve apresentar baixa suscetibilidade para a formao de bolhas; -A natureza do material deve ser quimicamente inativa; -O material deve apresentar carter hipoalergnico.


2 a edio (12/2009)

29

Figuras 4 Tcnica do gel hidrossolvel. A seguir sero discutidos alguns pontos em relao dosagem de tratamento. A dosagem do ultrassom determinada por alguns fatores: -Tamanho da rea a ser tratada; -Profundidade do tecido a ser tratado (esttica); -Profundidade da leso a partir da superfcie; -Etiologia da leso. Para que o tratamento possa ser prescrito, alguns parmetros que exercem influncia direta nos resultados teraputicos devem ser conhecidos: -Frequncia do transdutor; -Regime teraputico (contnuo ou pulsado); -Frequncia de pulso; -Intensidade de tratamento; -Durao da sesso. Frequncia do transdutor: as frequncias utilizadas podem ser de 1MHz e 3MHz sendo a primeira capaz de atingir maiores profundidades nos tecidos em relao segunda. Quanto ao regime teraputico, pode-se operar no modo contnuo ou pulsado. Os efeitos teraputicos desencadeados sero detalhadamente discutidos a seguir. Porm sabe-se que no modo contnuo o aquecimento tecidual ser alcanado se a intensidade utilizada for alta, em contrapartida, no modo pulsado, na mesma intensidade instantnea apresentar uma mdia temporal de intensidade muito mais baixa, ocasionando uma menor quantidade de aquecimento tecidual. Ex.: 0,4W/cm2 pulsados a 1:4 emitiro a mesma energia ultrassnica que 0,1W/cm2 no modo contnuo. A intensidade do ultrassom teraputico dada por meio da potncia (W), ou seja, a energia total por segundo suprida pelo aparelho. Como esta potncia tende a se espalhar pela face do transdutor, os quais apresentam tamanhos diferentes, a intensidade deve ser dada em W/cm2 sendo que a maioria das fontes geradoras de ultrassom


2 a edio (12/2009)

30emite uma mdia espacial mxima de 2-3W/cm2. A intensidade de tratamento deve ser aumentada quando se objetiva tratar tecidos mais profundos ou de acordo com a patologia em questo e fase inflamatria. Por meio de conhecimentos anatmicos deve-se estimar a profundidade do tecido-alvo da superfcie e em seguida deve-se aplicar a profundidade de meio valor e a partir da selecionar a intensidade de estimulao mais adequada. Partindo deste princpio de raciocnio pode-se concluir que a intensidade necessria para tratar uma leso situada na profundidade de meio valor do ultrassom deveria ser o dobro da necessria para uma leso de superfcie e similar. importante para qualquer registro de intensidade, deixar claro se est referindo-se intensidade de superfcie, indicada no painel do aparelho, ou dose estimada pretendida no alvo. Em relao durao das sesses, deve-se optar por tempos curtos de aplicao, em geral, minutos. O fator mais relevante para se determinar o tempo de uma sesso de tratamento o tamanho da rea a ser tratada. Isto se deve ao fato do cabeote ser continuamente movimentado durante a sesso de tratamento. Orientaes sobre clculo do tempo de aplicao so dadas pgina 37. So contra-indicaes para o uso: tero gravdico; tecidos neoplsicos; tecidos infectados; patologias vasculares (TVP); reas submetidas a radioterapia; sistema neurovegetativo; prximo aos olhos; implantes metlicos; pacientes portadores de alteraes sensitivas.

Ultrassom Teraputico FonoforeseComum em procedimentos na rea de medicina esttica, a fonoforese o uso do ultrassom teraputico com objetivo de se introduzir drogas farmacologicamente ativas em determinados pontos de leses teciduais. Naturalmente, muitas drogas podem ser absorvidas pela pele sendo s vibraes em alta frequncia do ultrassom teraputico capaz de acelerar este processo. A profundidade de penetrao de uma determinada droga uma questo incerta. Quando a droga a ser ministrada atravessa a epiderme pode acontecer disperso na circulao em uma magnitude que ir depender de alguns fatores como a vascularidade do tecido bem como da facilidade com que as molculas da droga podem entrar nos vasos sanguneos. Em qualquer uma destas situaes haver certamente a disperso da droga nos tecidos. Em relao s frequncias de ultrassom teraputico mais eficientes para a penetrao da droga, sabe-se que frequncias na faixa de 1,5 a 3MHz so bastante efetivas em comparao frequncia de 0,75MHz. Em relao ao regime teraputico utilizado, contnuo ou pulsado, no existe um consenso na literatura. Rosin et al., (2004) objetivaram investigar a influncia do ultrassom teraputico na transmisso transcutnea de diclofenaco sdico em sua forma gel tpico em 14 voluntrios sadios (10 mulheres e 4 homens). O ultrassom teraputico foi ofertado com as seguintes caractersticas: modo contnuo, frequncia de 1MHz, e intensidade igual a


2 a edio (12/2009)

310,5W/cm2 por 5 minutos em reas de pele igual a 225cm2 utilizando-se como meio de acoplamento o gel hidrossolvel. Os voluntrios receberam o recurso na regio posterior de tronco. Aps a aplicao do recurso, o gel hidrossolvel foi removido e foi realizada a aplicao de 2,5g de gel de diclofenaco nas mesmas reas. Amostras de sangue foram coletadas imediatamente antes e 60, 120 e 180 minutos aps a aplicao do gel de diclofenaco com o objetivo de se avaliar a massa presente no plasma dos voluntrios por meio de cromatografia lquida de alta eficincia. Os autores repetiram o procedimento de avaliao da amostragem de sangue nos mesmos voluntrios um ms mais tarde, porm, o equipamento de ultrassom permaneceu desligado por todo tempo de aplicao visando um procedimento placebo para controle. Aps a anlise dos resultados os autores encontraram que a massa de diclofenaco no plasma foi significativamente mais alta aps a aplicao do ultrassom quando comparada ao procedimento placebo. Desta forma, os autores concluram que a aplicao do ultrassom teraputico antes da aplicao do gel de diclofenaco facilita a penetrao transcutnea do medicamento possibilitando assim a ocorrncia de possveis efeitos teraputicos. Os resultados encontrados pelos autores sugerem que o ultrassom teraputico possa ter causado um aumento da permeabilidade cutnea facilitando desta forma a penetrao do frmaco aps a aplicao. Isto pode ter ocorrido devido ao efeito de aquecimento causado pelo uso do recurso. Apesar da frequncia do transdutor utilizado ter sido igual a 1MHz, os efeitos superficiais causados na epiderme e derme parecem ter ocorrido, j que a droga foi encontrada em concentraes aumentadas no plasma, sugerindo o efeito local e dissipao sistmica. Parizotto et al. (2003), apresentaram como objetivo analisar a relevncia e a confiabilidade do procedimento teraputico de fonoforese nas desordens msculoesquelticas, assim como sua utilizao clnica. Aps busca na literatura, foram levantados 56 artigos publicados no idioma ingls e portugus entre os anos de 1954 e 2001. As bases de dados utilizadas foram o PubMed E Probe. Alguns critrios foram determinados para a seleo dos estudos e um deles, o qual fora inicialmente empregado, foi o referente a estudo clnico. Aps isto, 14 filtros foram aplicados: grupo controle, estudo duplo-cego, estudo aleatrio, frmaco tipo antiinflamatrio: esteroidal e no esteroidal, frmaco manipulado na forma gel, valor de concentrao do frmaco no gel, calibrao do equipamento de ultrassom, nmero da amostra, nmero de sesses, modo de emisso das ondas acsticas do equipamento (contnuo ou pulsado), frequncia do transdutor, intensidade, tempo e ERA (rea de radiao efetiva), mensurao da dor. Os autores concluram que a literatura pesquisada no atendeu aos critrios mnimos estabelecidos na metaanlise, colocando em dvida a relevncia e a confiabilidade dos resultados observados em razo das falhas no processo de elaborao da pesquisa ou omisso de parmetros considerados relevantes.


2 a edio (12/2009)

32Contudo, encontram-se publicados na literatura estudos que potencializam o uso do ultrassom teraputico para finalidade de fonoforese. A questo a ser levantada est associada a grandes possibilidades de investigao cientfica nesta rea, ou seja, o tratamento por meio da fonoforese.

Efeitos teraputicos do UltrassomBaker et al. (2001) publicaram um estudo cujo objetivo foi revisar os efeitos do ultrassom na cicatrizao tecidual, reduo da dor e distensibilidade tecidual. Para o ultrassom teraputico alguns efeitos in vitro e in vivo em menor intensidade foram investigados, porm, os autores colocam que a homeostase tecidual vai de encontro aos efeitos desencadeados pela terapia e ainda que efeitos in vitro podem no acontecer in vivo. De qualquer maneira didaticamente se dividem os efeitos teraputicos do ultrassom em trmicos e atrmicos. Porm, na prtica observa-se uma simultaneidade entre ambos durante a terapia. Como efeito trmico, cita-se o aumento da atividade metablica, aumento do fluxo sanguneo, analgesia e ainda o aumento da extensibilidade do tecido colgeno. O principal efeito atrmico a cavitao ou seja a micromassagem tecidual. Ainda dentro dos efeitos atrmicos pode-se citar o aumento de sntese protica, produo de fatores de crescimento, ngiognese e ativao de fibroblastos.

Efeitos produzidos pelo ultrassomReaes Qumicas - Assim como um tubo de ensaio agitado no laboratrio para acentuar as reaes qumicas, as vibraes do ultrassom estimulam o tecido a aumentar as reaes e os processos qumicos locais e assegura a circulao dos elementos e radicais necessrios por recombinao. Respostas Biolgicas - O ultrassom promove aumento da permeabilidade das membranas, o que acentua a transferncia dos fludos e nutrientes aos tecidos e clulas. Essa propriedade importante na fonoforese, onde molculas so literalmente empurradas atravs da pele pela onda sonora com finalidades teraputicas. Efeitos Mecnicos - Em consequncia das vibraes longitudinais, um gradiente de presso desenvolvido nas clulas individuais. Como resultado desta variao de presso positiva e negativa, elementos celulares so obrigados a se moverem, sofrendo assim um efeito de micro massagem. Este efeito aumenta o metabolismo celular, o fluxo sanguneo e o suprimento de oxignio. Cavitao - Irradiar ultrassom em lquidos leva formao de bolhas de 10 6 m de dimetro. Sob a ao do campo ultrassnico, essas bolhas aumentam e diminuem de tamanho (cavitao estvel ), ou podem colapsar (cavitao transitria ).


2 a edio (12/2009)

33Ambos os tipos de cavitao produzem movimento nos lquidos ao redor da bolha. A cavitao estvel considerada teraputica e a transitria pode causar danos aos tecidos. A vibrao em alta frequncia do ultrassom deforma a estrutura molecular das substncias no fortemente unidas. Esse fenmeno terapeuticamente til para produzir efeitos esclerolticos, na tentativa de reduzir espasmos, aumentar a amplitude de movimentos devido ao em tecidos aderidos e quebrar depsitos de clcio, mobilizando aderncias, tecidos cicatriciais, etc. Se usado nos extremos de potncia ou durao, este mecanismo deformador pode destruir a molcula das substncias. Efeitos Trmicos - Ao lado da micro massagem, ocorre uma elevao na temperatura resultante da converso de energia cintica em calor pelos tecidos. Este efeito pode produzir um aumento na extensibilidade do colgeno e, portanto recomendado para a teraputica de patologias causadas pela contrao dos tendes, ligamentos e juntas capsulares. Onde h limitaes de movimento, o tratamento muito recomendado. Na esttica est indicado no tratamento da lipodistrofia ginide (celulite), pois atua nas travas dos septos de conjuntivo que envolve os adipcitos. No entanto, deve-se lembrar que a formao de calor a partir do ultrassom ocorre nos tecidos que esto localizados diretamente sob o transdutor. A tcnica aceita manter o transdutor em movimento durante o tratamento, isso assegura que ocorra um aquecimento teraputico aprecivel. Um aquecimento indesejvel, contudo, poder ocorrer se no houver movimento do transdutor ou se a intensidade for muito alta. O ultrassom pulsado oferece ao clnico uma tcnica com menor risco de formao de calor. A experincia clnica indica que uma sensao de calor de superfcie deve servir como um aviso para impedir uma super dosagem. Um transdutor quente no somente desconfortvel para o paciente, mas pode ser tambm um sinal de perigo eminente. Ondas Estacionrias - Cuidado! Estas ondas so frutos da interao entre a onda refletida e a onda incidente, o que cria reas de alta densidade num ponto especfico do tecido. Evita-se a formao dessas ondas atravs do movimento contnuo e adequado do transdutor. Se utilizada tcnica estacionria aplicar somente ultrassom pulsado. Terapia Combinada O uso simultneo de duas modalidades teraputicas associadas e em uma mesma rea corporal recebe o nome de terapia combinada. A terapia combinada um procedimento teraputico utilizado ha vrios anos, sendo os primeiros relatos cientficos do descritos na dcada de 70 (Smeralov et al. 1975, Bernau & Kruppa 1981). O modo mais comum de realizao da terapia combinada o uso do ultra-som teraputico com algum tipo de corrente eltrica teraputica capaz de estimular o nervo perifrico


2 a edio (12/2009)

34ou o msculo esqueltico. O procedimento de terapia combinada somente possvel em funo da baixa impedncia eltrica proporcionada pelo ultra-som passagem da corrente em relao pele do paciente. Durante o uso da terapia combinada o transdutor do ultra-som tem a responsabilidade de propagar a energia mecnica produzida pelo equipamento de ultra-som e tambm a corrente eltrica utilizada durante o procedimento, assim, o gel hidrossolvel utilizado deve apresentar boa propriedade de conduo para as duas formas de energia, a mecnica e a eltrica. Os efeitos do uso da terapia combinada em geral, so os mesmos produzidos por esses mesmos recursos quando esses so utilizados individualmente. Assim, a justificativa do uso da terapia combinada est embasada no fato de que os benefcios proporcionados pelas duas modalidades teraputicas combinadas podem ser alcanados ao mesmo tempo, tornando assim, a terapia mais eficiente e objetiva tanto para o paciente quanto para o terapeuta. Um segundo fator importante e que tambm pode ser utilizado para justificar a combinao da terapia o fato de que os efeitos de cada recurso combinado podem potencializar um melhor efeito do segundo recurso. importante ressaltar o fato de que o uso da terapia combinada pode de certa forma trazer algum risco integridade fsica do paciente quando utilizada sem critrio. Em geral a terapia por correntes apresenta grande capacidade de ativar mecanismos neurais perifricos e centrais para a modulao da dor. Isso significa dizer que as vias neurais que levam informaes a respeito de alteraes de temperatura e presso ficam com sua funo deprimida aps a passagem da corrente, independente de sua forma de aplicao (bipolar, tripolar ou tetrapolar). Assim, o uso de ondas mecnicas produzidas pelo ultrassom teraputico, dependendo da intensidade utilizada (W/cm2) pode provocar leses teciduais, j que o paciente no momento da terapia perde a capacidade de identificar estmulos dolorosos e nocivos sade. Isso pode ser evitado com o uso adequado de tempo de tratamento, intensidade e regime de pulso do ultrassom (Houglum 2005, Denegar et al. 2006, Robertson et al. 2007).

MEDICINA ESTTICA E FISIOTERAPIA DERMATO FUNCIONALA medicina esttica vem crescendo de maneira rpida nos ltimos anos. Inicialmente, as intervenes estticas eram realizadas por meio de cirurgias com finalidade funcional ou somente com o objetivo de se aumentar a beleza fsica. Esses procedimentos eram e ainda hoje so realizados por mdicos especialistas e em funo do avano tecnolgico pode modificar todas as regies do corpo humano. Dentro das principais tcnicas cirrgicas destaca-se a lipoaspirao, lipoenxertia, abdominoplastia, mamoplastia, rejuvenescimento facial incluindo a blefaroplastia (cirurgia plstica das plpebras), ritdoplastia e rinoplastia.


2 a edio (12/2009)

35O precursor na rea de cirurgia esttica foi o Dr. Ivo Pitangui, porm, atualmente existe uma gama de mdicos especialistas em cirurgia plstica no Brasil atuando de maneira extremamente competente. Por toda a dcada de oitenta e incio dos anos noventa, os pacientes submetidos a procedimentos cirrgicos com finalidade esttica no recebiam em geral, nenhum tipo de cuidado na fase de recuperao ps-cirrgica. Isso, por muitos anos, apresentouse como um importante fator de lentificao do prognstico de melhora dos pacientes e at mesmo no resultado final do procedimento cirrgico. Paralelamente a isso, um grupo de profissionais denominados de esteticistas assistia clientes com o objetivo de se fornecer cuidados relacionados aparncia por meio de massagens modeladoras e limpeza de pele. Nessa poca, a atuao da Fisioterapia na rea era totalmente incipiente e no havia nenhum tipo de sinal de que a profisso pudesse oferecer cuidados especficos para esse tipo de paciente. Na metade dos anos noventa as primeiras bibliografias relacionadas Fisioterapia Esttica comearam a aparecer e com elas as primeiras sugestes de intervenes teraputicas tanto primrias como conservadoras, ou seja, prprocedimento cirrgico e a fim de se evitar a necessidade de cirurgia, bem como intervenes ps-procedimento cirrgico. Desde ento, houve na rea um grande salto de desenvolvimento conceitual e tecnolgico e por uma srie de interesses a Fisioterapia em esttica passou a ser descrita como Fisioterapia Dermato Funcional. Dentro dos procedimentos fisioteraputicos relacionados rea de Dermato Funcional esto: hidrolipoclasia, endermoterapia (massagem por presso negativa), peeling ultrassnico, peeling mecnico como o de cristal ou diamante, peeling quimico (cido), eletroliplise, eletrolifting, desincruste, drenagem linftica e outros. Todos os procedimentos citados no pargrafo anterior so utilizados isoladamente ou em conjunto com o objetivo de se combater distrbios estticos como estrias, celulite (lipodistrofia ginide), gordura localizada, cicatrizes hipertrficas e quelides. So utilizados tambm com o objetivo de se minimizar as alteraes teciduais causadas por procedimentos cirrgicos, melhorando dessa maneira a evoluo do quadro do paciente. Como j mencionado, o ultrassom uma onda mecnica capaz de causar alteraes importantes em vrios tecidos corporais por meio do aquecimento e da cavitao, a qual pode ser estvel ou instvel, e isso ocorre em funo das subsequentes compresses e rarefaes sofridas pela energia mecnica no decorrer da propagao da onda longitudinal. uma prtica bem estabelecida dentro da Fisioterapia e os seus efeitos biolgicos e clnicos tambm so bastante conhecidos h algumas dcadas. Na rea de esttica o ultrassom teraputico utilizado para o tratamento de processos fibrticos e de calcificao. Os processos de fibrose so comuns em situaes de ps-interveno imediata por meio da lipoaspirao. Cicatrizes fortemente aderidas bem como processos celulticos avanados so fortemente influenciados pelo uso do ultrassom.


2 a edio (12/2009)

36Transtornos circulatrios (edemas e hematomas) originados aps a cirurgia respondem muito bem ao uso do ultrassom teraputico em funo da otimizao circulatria local. Alm da melhora da circulao local, o ultrassom apresenta grande capacidade de promover a regenerao tecidual por meio da estimulao de clulas mediadoras do precesso inflamatrio (neutrfilos e macrofagos), fibroblastos e celulas endoteliais. O uso do ultrassom para o tratamento da lipodistrofia ginide e ou paniculopatia edemato fibro esclertica ou simplesmente celulite como popularmente conhecida extremamente comum e os efeitos do recurso na patologia so: melhora circulatria em funo da otimizao da vascularizao, melhora da extensibilidade das fibras colgenas, melhora das propriedades mecnicas dos tecidos e tambm otimizao da ao tixotrpica nos ndulos de celulite. Em geral, para o tratamento da celulite e gordura localizada o procedimento de FONOFORESE utilizado, ou seja, o ultrassom utilizado com o intuito de facilitar a penetrao de princpios ativos que tm a capacidade de auxiliar na liplise e reduo do tecido adiposo na hipoderme, o que potencializa a melhora dos quadros de celulite e gordura localizada. O procedimento de fonoforese clssico na literatura cientfica. Abaixo esto relacionados alguns trabalhos cientficos publicados em importantes jornais envolvendo o procedimento de fonoforese. Por fim, o ultrassom muito utilizado para o tratamento de gordura localizada. Porm a dose teraputica adotada para essa finalidade est bem acima dos valores convencionalmente utilizados na clnica fisioteraputica convencional (1,5W/cm2). Isso se faz necessrio em funo de que doses baixas de ultrassom no tm a capacidade de promover dissoluo nas clulas de gordura. Uma das terapias que se utiliza deste princpio a HIDROLIPOCLASIA ultrassnica. Nesse procedimento, antes da plaicao do ultrassom realiazada a intumescncia do tecido com soluo fisiolgica associada ou no a agentes lipolticos com tipo de anstsico local como a mesocana e lidocana. De uma forma geral, a frequncia do transdutor utilizado em procedimentos estticos igual a 3MHz e a intensidade pode chegar a 3W/cm2. A mesma tcnica pode ser utilizada em procedimentos de aspirao recebendo o nome de HIDROLIPOCLASIA aspirativa. O objetivo agora ajudar na extrao da gordura removida pela cnula de lipoaspirao. Torna-se importante ressaltar que todos os procedimentos supracitados so clssicos dentro da medicina esttica (Adamo et al. 1997, Kinney 1999, Rosenberg & Cabrera 2000, Grespan et al. 2003). Orientaes Gerais para a Terapia por Ultra-som Para determinarmos a intensidade, devemos fazer uma avaliao do local afetado, levando em considerao que o ultra-som sofre uma perda de energia no seu trajeto e, portanto, a requerida intensidade deve, s vezes, ser maior nas superfcies dos tecidos, especialmente na pele, conectivos subcutneos e camadas musculares superficiais.


2 a edio (12/2009)

37Os circuitos de equipamentos de ultrassom permitem o controle da amplitude da corrente eltrica fornecida ao transdutor. Modificaes na amplitude da corrente repercutiro na magnitude das vibraes mecnicas do cristal piezo-eltrico e conseqentemente na amplitude das ondas sonoras. A amplitude das ondas conhecida como intensidade e definida como sendo a quantidade de energia (watts) que atravessa uma determinada rea (rea de Radiao Efetiva ERA) do cabeote (cm2). Portanto a unidade da intensidade W/cm2. A eleio da dose ou intensidade ultrassnica para um determinado quadro clnico um momento onde quase sempre surgem dvidas entre alunos, fisioterapeutas e profissionais da sade. Muitas vezes a intensidade escolhida de acordo com a experincia clnica de cada um em relao ao equipamento ou ento por sugesto de colegas de profisso. No entanto a determinao da intensidade a ser usada depende de algumas variveis como: (1) a natureza da leso (aguda ou crnica); (2) a profundidade do tecido alvo (tecido que eu quero tratar) e (3) a composio dos tecidos que esto localizados entre a pele e o tecido alvo. De acordo com LOW e REED (1994), a intensidade aplicada deve ser alterada de acordo com a natureza da leso. Estes autores recomendam doses entre 0,1 e 0,5 W/cm2 para leses agudas ou ps-traumticas, e doses maiores que esta para leses crnicas. No tratamento da lipodistrofia ginide (celulite) e da gordura localizada, doses maiores podem ser aplicadas desde que, resguardados os critrios de uso do equipamento. A profundidade em que se encontra o tecido alvo outro ponto importante na eleio da dose, pois quanto mais profundo for o tecido maior dever ser a intensidade de sada no cabeote. Isto necessrio devido atenuao que a energia ultrassnica sofre ao passar pelos tecidos. Os valores dos coeficientes de absoro e atenuao so variveis de tecido para tecido. Isto se deve constituio dos tecidos biolgicos, principalmente em relao ao contedo colgeno (para reviso ver GOSS te al., 1979). Neste sentido, tecidos ricos em colgeno como cpsulas articulares, fscias musculares e tendes absorvem muito mais a energia ultrassnica e, consequentemente, deve-se trabalhar com doses um pouco mais altas quando estes tecidos colagenosos esto situados entre a pele e o tecido alvo. Obs.: Tempo de Aplicao 1- Hecox et. al. (1993), orientam multiplicar o valor da ERA por valores relacionados fase da doena: -Fase Sub-Aguda: Tempo de aplicao = rea de tratamento em cm2 1,5 X ERA -Fase Crnica: Tempo de aplicao = rea de tratamento em cm2 ERA


2 a edio (12/2009)

382- Hoogland (1986) sugere, Tempo de aplicao = rea de tratamento em cm2 ERA Em tratamentos estticos sugerimos utilizar a orientao de Hoogland. Como exemplo: Supondo que a rea de tratamento mede aproximadamente 20 cm por 10 cm. Ento a rea de tratamento ser 20 cm X 10 cm = 200 cm2 ERA do aparelho HECCUS = 18 cm2 Tempo de Aplicao = 200 cm2 = 11 minutos 18 cm2

A DOSE DE ULTRASSOM - A dose o produto da intensidade pelo tempo de durao do tratamento. Ento:DOSE = I x T

ABSORO DO ULTRASSOM - Quando a energia ultrassnica penetra nos tecidos, ocorrem efeitos biolgicos devido a absoro da energia. Sendo assim a intensidade de ultrassom tende a diminuir. O coeficiente de absoro (a) usado como medida da absoro em diversos rgos. Para ondas longitudinais e incidncia perpendicular podemos usar a frmula: onde:

I (x) = Io . e

ax

I(x) = intensidade em W/cm 2 profundidade de x (cm) Io = intensidade em W/cm 2 na superfcie do corpo e = 2,7 (base dos logaritmos decimais) a = coeficiente de absoro ( cm 1 )


2 a edio (12/2009)

39TABELA DE COEFICIENTES DE ABSORO ( a ) PARA 3 MHz MEIO Sangue Vasos Sanguneos Tecido sseo Pele Cartilagem Ar (20 0 C) Tendo Tecido Muscular (feixe perpendicular) Tecido Muscular (feixe paralelo) Gordura gua (20 0 C) Tecido Nervoso COEFICIENTE DE ABSORO 3.0 MHz 0,084 1,2 1,86 3,48 8,28 3,36 2,28 0,84 0,42 0,0018 0,6

Exemplo: Aplica-se 1 W/cm 2 na superfcie do corpo e o meio pelo qual o ultrassom passa o tendo. Qual a intensidade a 1 cm de profundidade? Temos os seguintes dados: meio Tendo - a = 1,12 Io = 1 W/cm 2 e = 2,7 I ( 1 cm ) = ? ax Usando a formula I ( x ) = Io . e teremos : I ( 1 cm ) = 1 . 2,7 1,12 .(1) = 0,32 W/cm 2 Portanto a intensidade a 1 cm de profundidade de 0,32 W/cm 2 . Obs.: Antes de iniciar o tratamento, sugerimos que voc faa um teste rpido para saber se o transdutor de seu equipamento est emitindo ultrassom. Coloque algumas gotas de gua na face de alumnio do transdutor, aumente a intensidade e verifique o efeito de nebulizao (cavitao da gua). A nebulizao a indicao de que o seu equipamento est emitindo ultrassom e ela se apresenta de maneiras diferentes de aparelho para aparelho. O meio de conduo do ultrassom emitido neste momento (gotas de gua + ar) muito precrio. Isto ocasionar uma rpida elevao da temperatura do alumnio para mais de 40 graus centgrados. Portanto, no exagere no teste para no danificar o cristal piezoeltrico dentro do transdutor.


2 a edio (12/2009)

40TRANSDUTORES DE ULTRASSOM Numa linguagem bastante simples, transdutor um dispositivo que transforma um tipo de energia em outro. O transdutor ultrassnico transforma energia eltrica em energia mecnica (acstica). Esses dispositivos utilizam cristais piezoeltricos, que, quando recebe corrente alternada apropriada, geram ondas de ultrassom na frequncia determinada pelo cristal. Esse transdutor estar ento emitindo (gerando) o que chamamos de campo acstico, que caracterizado por duas regies: - Campo Prximo (regio de Fresnel) cilndrico. - Campo Distante (regio de Fraunhofer) cnico. Os efeitos teraputicos do ultrassom ocorrem na regio do campo prximo. O comprimento do campo prximo depende do dimetro do transdutor e da frequncia do ultrassom. Note ento que nas aplicaes com gel, onde o transdutor est em contato com o paciente, a distncia entre a pele e a face de alumnio da ordem de alguns milmetros, e, portanto, dentro do campo prximo. Nas aplicaes subaquticas sugerimos uma distncia da face do alumnio pele do paciente de aproximadamente 2 a 3 cm. OBS.: Sugerimos que periodicamente seja feito uma manuteno preventiva do equipamento de ultrassom e seu transdutor. O transdutor dos aparelhos de ultrassom da IBRAMED a prova d' gua. Verifique regularmente se no h rachaduras (trincas) no corpo do transdutor que permitam a entrada de lquidos. Inspecione tambm o cabo e conectores do transdutor. Com o tempo de uso, a face de alumnio do transdutor poder tornar-se spera. Evite tambm bater o transdutor. Se isto acontecer, o equipamento dever ser enviado para manuteno, pois as caractersticas tcnicas do transdutor podero estar alteradas.

IONTOFORESEA IONTOFORESE uma tcnica de tratamento extremamente utilizada nos tratamentos eletroestticos (Tamarkin, 2004). Dentro da rea de reabilitao geral, o mesmo procedimento bastante clssico (Leduc, 1988). Para a realizao da tcnica faz se necessrio o uso de uma forma de corrente eltrica que chamamos de polarizada ou monofsica, ou seja, o fluxo de cargas eltricas acontece de maneira unidirecional entre os plos positivo e negativo. Torna-se importante ressaltarmos que a IONTOFORESE no deve ser entendida como um tipo diferente de corrente eltrica, mas sim, como uma maneira teraputica que associa um agente fsico, ou seja, uma determinada espcie de corrente eltrica, a um princpio ativo teraputico com polaridade conhecida.


2 a edio (12/2009)

41Clinicamente isso significa que devemos utilizar a tcnica de IONTOFORESE para ofertar um determinado tipo de droga ou on ativo atravs da pele com finalidade teraputica. O posicionamento da soluo contendo a droga deve ser diretamente abaixo do eletrodo de tratamento com a polaridade idntica a da droga. Assim, no momento em que o fluxo de corrente eltrica for iniciado haver uma eletro repulso da droga e essa ser repelida para o interior do organismo do paciente podendo aparecer na circulao sistmica aps alguns minutos aps o incio do tratamento. A tcnica de IONTOFORESE pode ser utilizada para o tratamento de hiperhidrose, feridas de pele, dor e processos inflamatrios em andamento. As drogas utilizadas para os principais fins teraputicos so: dexametasona (anti-inflamatrio), lidocana (anestsico), cido saliclico (controle inflamatrio e analgsico) e cido actico (auxilia na quebra de calcificaes). Dentro da rea de esttica a cafena muito usada como princpio ativo, porm, pode se utilizar tambm vitamina C, cido ltico, gliclico, saliclico entre outros. Para o uso da tcnica de IONTOFORESE so utilizados dois plos de corrente eltrica, o ctodo ou plo negativo e o nodo ou plo positivo. Os dois plos podem ser descritos como sendo eletrodos ativo e dispersivo. O mecanismo pelo qual funciona a IONTOFORESE uma conduo simples de corrente eltrica teraputica. Os ons do princpio ativo passam atravs da interface da pele primeiramente pelos folculos pilosos, sendo que, as glndulas sudorparas podem ser utilizadas como caminho para a passagem dos ons. Alguns fatores potencializam uma maior penetrao de princpios ativos atravs da pele: hidratao da pele, vascularizao da rea que recebe o eletrodo ativo, a idade do paciente e por fim, a intensidade de corrente eltrica utilizada ( Leduc et al. 2003, Oliveita et al. 2005). Em geral, a tcnica de IONTOFORESE feita utilizando-se uma corrente eltrica teraputica conhecida como GALVNICA. A galvanoterapia como tambm conhecida foi descrita primeiramente em 1786 por Luigi Galvani. O pesquisador observou na poca, a contrao dos msculos da pata de rs submetidos estimulao por meio de corrente direta teraputica. Anos depois, em 1870, Van Bruns observou durante experimentos a presena de ons iodeto na urina aps tratamento por meio da corrente galvnica. Mais tarde, em 1900 a 1912, Leduc demonstrou ser possvel introduzir ons de princpios ativos medicamentosos no organismo de animais utilizando-se a corrente galvnica. Stephane Leduc (1853 1939) foi o pioneiro no estudo aplicado da iontoforese e introduziu ento o termo conhecido como ontoterapia. Foi apontado como o criador da tcnica no incio do sculo XX. Sua experincia inicial foi feita utilizandose coelhos. Em um dos animais, LeDuc acoplou o eletrodo com polaridade positiva. Ou o nodo, e sob esse colocou uma droga conhecida como sulfato de estricnina a qual possui a polaridade positiva.


2 a edio (12/2009)

42No outro coelho, foi colocado o eletrodo com a polaridade negativa (ctodo), e sob esse a droga cianureto de potssio o qual possui a mesma polaridade. Para o fechamento do circuito eltrico, foram colocados eletrodos ligando os dois animais, sendo o meio de acoplamento entre esses e a pele dos animais a gua. Aps alguns segundos de passagem de corrente eltrica entre os animais, observou-se que o coelho A apresentou convulses tetnicas com espasmos que mais tarde o levaram morte, enquanto que o animal B morreu por envenenamento causado ciandrico. Desde ento o procedimento de IONTOFORESE vem sendo utilizado continuamente para tratamento de pacientes em diversas reas de cuidado. Os efeitos do uso da tcnica de IONTOFORESE tem se mostrado eficiente para o tratamento de afeces como Mal de Parkinson, hiperhidrose palmar, fraturas sseas, doena de Peyronie e distrbios de pigmentao (Riedl et al. 1949, Harris 1982, Henley 1991, Gudeman et al. 1997, Huh et al. 2003, Kavanagh et al.2004, Zhou et al. 2004, Li et al. 2005, Nugroho et al. 2005). Alguns outros efeitos clnicos so descritos na literatura em funo do uso da corrente direta tanto para procedimentos de iontoforese quanto para a estimulao andica ou catdica direta sem o uso de princpios ativos especficos: analgesia, estimulao nervosa motora, controle inflamatrio local e estimulao circulatria.

Obs.: 1- Como j mencionado em pargrafos anteriores, na iontoforese necessria a utilizao do efeito polar para a introduo de princpios ativos ionizveis. Atualmente, em substituio da corrente contnua (galvnica), so utilizadas as correntes pulsadas polarizadas. Para minimizar efeitos indesejveis do uso de corrente polarizada, o HECCUS trabalha com corrente pulsada de mdia freqncia em 4.000 Hz. 2- A corrente pulsada de mdia freqncia produz alteraes no limiar de sensibilidade, ocasionando uma analgesia que impede o paciente de reportar o incio de uma sensao desagradvel e incio de agresso pele. Ento, a aplicao da SONOELETROPORAO deve ser feita somente por profissionais qualificados e devidamente habilitados.


2 a edio (12/2009)

43EletrolipliseA eletroliplise uma tcnica teraputica ainda pouco utilizada dentro do universo da medicina esttica. A causa disso a quantidade reduzida de trabalhos cientficos na literatura. Estudos placebos controlados so raros, assim, a quantificao dos reais efeitos do uso da tcnica ainda so desconhecidos. Porm, uma quantidade significativa de Fisioterapeutas dermatofuncionais e outros profissionais da rea de medicina esttica envolvidos com a prtica diria de atendimento relatam resultados animadores aps o uso da tcnica nas seguintes condies: - tratamento de gordura localizada; - lipodistrofia ginide (celulite); - ndulos e retraes ps-lipoaspirao; - ptose muscular (abdominal, glteos e face); - flacidez suave da pele; A tcnica de eletroliplise caracterizada pela aplicao de corrente eltrica alternada no especfica, mas de baixa frequncia (10Hz no HECCUS) a qual atuar diretamente em clulas adipcitos de regies especficas do corpo humano. A tcnica proporciona liplise e em alguns casos a lise dos adipcitose. O uso dessa tcnica teraputica, cujos eletrodos so agulhas muito finas (figura 1), cria um campo eltrico local com a passagem da corrente gerada pelo equipamento. Trata-se de uma tcnica invasiva e assim, os cuidados relacionados assepsia bem como cuidados operacionais com as agulhas e o prprio equipamento devem ser tomados a fim de se evitar problemas graves junto aos pacientes.

figura 1- Agulhas para eletroliplise j fixadas na regio abdominal.


2 a edio (12/2009)

44Os mecanismos de ao presentes durante o uso da tcnica esto relacionados ao aumento circulatrio produzido pela passagem da corrente eltrica. Esse seria responsvel pela drenagem da rea em tratamento. Atribui-se tambm, uma importante ao da tcnica na estimulao de terminaes nervosas livres do ramo simptico do sistema nervoso autonmico o que acarreta a liberao de noradrenalina as quais por sua vez tm ao direta nos receptores adrenrg

761

Documents