7 abdomen agudo

nares e intoxicações exógenas, dentre outras podemcausar dor abdominal e até simular abdômen agudo.

No ano de 2002 nos EUA, cerca de 7 milhõesde pacientes procuraram serviços de emergência comquadro de dor abdominal, 7,5% do total de atendi-mentos, e cerca de 50% destes necessitaram de inter-venções médicas.1,4,5 Os dados brasileiros são impre-cisos, principalmente devido à ausência de siste-matização e informatização do sistema de saúde pú-blico, aliado à ausência de dados do sistema de saú-de privado.

O objetivo desta revisão é avaliar as publica-ções mais recentes sobre o tema abdômen agudo, pro-curando aquelas que apresentassem avanços signifi-cativos na área médica e tecnológica, na tentativa deproduzir um resumo objetivo das melhores práticasdisponíveis atualmente, para o diagnóstico e tratamen-to desta condição.

ABDÔMEN AGUDO

ACUTE ABDOMEN

Adriano Brunetti1, Sandro Scarpelini2

1Médico Assistente. 2Docente. Disciplina de Cirurgia de Urgência e Trauma. Departamento de Cirurgia e Anatomia. Faculdade deMedicina de Ribeirão Preto � USP.CORRESPONDÊNCIA: Centro de Estudos de Emergências em Saúde. Rua Bernardino de Campos, 1000, 2º andar14015-130 Ribeirão Preto � SP. e-mail: [email protected]

Brunetti A, Scarpelini S. Abdômen agudo. Medicina (Ribeirão Preto) 2007; 40 (3): 358-67, jul./set.

RESUMO: O abdômen agudo pode ser definido como uma dor abdominal de aparecimentosúbito, não traumático, que pode necessitar de intervenção cirúrgica ou não. A anamnese detalha-da direcionando o exame físico será a base que orientará a condução do tratamento precoce e orestabelecimento do paciente. Considerando o grande número de doenças que podem se manifes-tar como abdômen agudo, o objetivo desta revisão é produzir uma sistemática de abordagem, parafacilitar o diagnóstico e evitar exames desnecessários ou que retardem o tratamento específico,melhorando o atendimento e o manejo do paciente, conseqüentemente propiciando um retorno àsatividades habituais precocemente.

Descritores: Dor Abdominal. Abdômen Agudo. Pneumoperitônio. Colecistite. Apendicite.Obstrução Intestinal.

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Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: CIRURGIA DE URGÊNCIA E TRAUMA2007; 40 (3): 358-67, jul./set. Capítulo VII

1- INTRODUÇÃO

O termo abdômen agudo é amplo e compreen-de inúmeras situações clínicas. Alguns autores têmdefinido abdômen agudo como uma dor na região ab-dominal, não traumática, de aparecimento súbito e deintensidade variável associada ou não a outros sinto-mas. Geralmente com duração de horas até quatro dias,não ultrapassando sete dias. Em geral, necessita deintervenção médica imediata, cirúrgica ou não.1/4

Com esta definição, podemos afirmar que a in-cidência deste quadro clínico nas unidades de prontoatendimento é grande, e todos os profissionais de saú-de devem ter treinamento adequado para atuar corre-tamente diante destes casos.

Uma grande série de doenças musculares,gastro-intestinais, ginecológicas, urológicas, vascu-lares, psicossomáticas, cardíacas, parasitárias, pulmo-

359

Medicina (Ribeirão Preto) 2007; 40 (3): 358-67, jul./set. Abdômen agudohttp://www.fmrp.usp.br/revista Brunetti A, Scarpelini S

sistir de hematológico completo, exame qualitativo deurina (urina rotina), amilase e teste de gravidez (mu-lheres em idade fértil). Após esta primeira avaliação,se não foi possível a confirmação diagnóstica, deve-mos iniciar uma avaliação radiológica, partindo da ra-diografia abdominal em decúbito dorsal e ortostático.Avançando-se para a ultra-sonografia de abdômen,tomografia computadorizada (TC), e em alguns casosarteriografia e ressonância magnética. A videolaparos-copia e a laparotomia exploradora constituem-se nosmeios diagnósticos definitivos, para aqueles casosonde toda a seqüência de exames anteriores não foisuficiente, ou como meio terapêutico, para os casosonde os exames definiram uma patologia cirúrgicacomo causa da dor abdominal. Outro aspecto impor-tante sobre a videolaparoscopia em situações de emer-gência é a necessidade de equipes treinadas e cirurgi-ões experimentados, habituados com esta técnica. Casonão exista esta disponibilidade, devemos optar pelalaparotomia exploradora como técnica mais segura,tanto para o diagnóstico quanto para o tratamento.6,7,8

O algoritmo da Figura 1 tem o intuito de auxi-liar e direcionar a investigação dos pacientes com dorabdominal, seguindo as diretrizes do consenso do Co-légio Brasileiro de Cirurgiões, em 2006.9

Como podemos observar há muitas variáveis aserem consideradas, porém, até o momento, foramapresentadas as diretrizes para o diagnóstico, aindanão tendo sido discutido as opções terapêuticas espe-cíficas. Freqüentemente, o tratamento específico serefere a uma intervenção cirúrgica (Figura 2). Contu-do, em algumas situações de abdômen agudo, o trata-mento especifico é eminentemente clínico como napancreatite aguda.

4- DIAGNOSTICOS E TRATAMENTOS ESPE-CÍFICOS

4.1- Doença péptica

O tratamento da doença péptica apresentougrande evolução nas últimas décadas, inicialmentecom o surgimento dos inibidores da bomba de prótons,seguido da identificação e tratamento do Helicobac-ter pylori e suas conseqüências. Desta maneira, a in-cidência de complicações das úlceras gastroduode-nais apresentou uma significativa redução.

As principais complicações da doença pépticasão hemorragia gastrointestinal, obstrução pilórica eperfuração.4,10,11

2- ETIOLOGIA

Devido às inúmeras possibilidades etiológicasda dor abdominal não traumática, são propostas algu-mas classificações para auxiliar na elaboração dosdiagnósticos.

As dores abdominais podem ser classificadassegundo:� Anatomia: pela localização da dor se pode indi-

car as possíveis causas ou órgãos acometidos (Qua-dro I).

� Causas abdominais e extra-abdominais (QuadrosII e III).

� Processo desencadeante: geralmente utilizada pelacirurgia de urgência.

No entanto, habitualmente os cirurgiões clas-sificam o abdômen agudo segundo a natureza do pro-cesso determinante, em:6

� Inflamatório: apendicite, colecistite aguda, pan-creatite aguda, diverticulite, doença inflamatóriapélvica, abscessos intra-abdominais, peritonitesprimárias e secundárias, dentre outros.

� Perfurativo: úlcera péptica, neoplasia gastro-intes-tinal perfurada, amebíase, febre tifóide, divertícu-los do cólon, dentre outros.

� Obstrutivo: aderências intestinais, hérnia estran-gulada, fecaloma, obstrução pilórica, volvo, intus-suscepção, cálculo biliar, corpo estranho, bolo deáscaris, dentre outros.

� Vascular: isquemia intestinal, trombose mesenté-rica, torção do omento, torção de pedículo de cis-to ovariano, infarto esplênico, dentre outros.

� Hemorrágico: gravidez ectópica rota, ruptura dobaço, ruptura de aneurisma de aorta abdominal,cisto ovariano hemorrágico, necrose tumoral, en-dometriose, dentre outros.

3- DIAGNÓSTICO

Diante da diversidade etiológica da dor abdo-minal e do abdômen agudo, é fundamental termos umametodologia investigativa adequada, para obtermos,do paciente, as informações necessárias para o diag-nóstico correto. Todo processo semiótico é indispen-sável nesta avaliação.

Os exames laboratoriais que auxiliam no diag-nóstico do abdômen agudo em geral são simples, rá-pidos e de fácil obtenção. A avaliação inicial deve con-

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Abdômen agudo Medicina (Ribeirão Preto) 2007; 40 (3): 358-67, jul./set.Brunetti A, Scarpelini S http://www.fmrp.usp.br/revista

HIPOCÔNDRIO DIREITO

Doenças pépticas

Doenças biliares- cólica biliar, colecistite aguda coledo-

colitíase, colangite

Doenças hepáticas- hepatite, abscessos, neoplasia,

hepatopatias

Doenças pulmonares- Pneumonia, abscesso subfrênico,

pneumotórax, embolia, derramepleural

Parede abdominal- Herpes zoster, contraturas musculares

Doenças renais- pielonefrite, abscesso perinefrético e

litíase, doenças do cólon

EPIGÁSTRIO

Doenças pépticas

Doenças pancreáticas- pancreatite, neoplasia

Doenças biliares- cólica biliar, colecistite

coledocolitíase, colangite

Doenças esofágicas - Doença do refluxo

gastroesofágico, esofagi-tes

Doenças cardíacas- Pericardite, IAM, angina

Aneurisma aorta abdominal- dissecção, ruptura

Isquemia mesentérica

HIPOCÔNDRIO ESQUERDODoenças pépticas

Doenças esplênicas- infarto e ruptura

Doenças pancreáticas- pancreatite e neoplasia

Doenças pulmonares- Pneumonia, abscesso subfrê-

nico, pneumotórax, embolia,derrame pleural

Doenças renais- pielonefrite, abscesso

perinefrético e litíase renal

Doenças do cólon- colite, diverticulite

- colite, diverticulite, apendicite

QUADRANTE INFERIOR DIREITO

Apendicite

Doença intestinal- colite, gastroenterite, diverticulite,

doença inflamatória

Hérnias

Doenças renais- pielonefrite, abscesso perinefrético e

litíase

Doenças ginecológicas- tumor ovariano, torção ovariana,

gravidez ectópica, DIP, abscessostúbulo ovarianos

PERIUMBELICAL

Apendicite (inicial)

Obstrução intestinal

Gastroenterite

Isquemia mesentérica

Ruptura e/ou dissecção deaneurisma de aorta

QUADRANTE INFERIORESQUERDO

Doença intestinal- colite, sigmoidite,

gastroenterite, diverticulite,doença inflamatória

Hérnias

Doenças renais- pielonefrite, abscesso

perinefrético e litíase

Doenças ginecológicas- tumor ovariano, torção

ovariana, prenhez ectópica,DIP, abscessos túbuloovarianos

DIFUSAGastroenteritePeritoniteObstrução intestinalIsquemia mesentéricaDoença inflamatóriaCetoacidose diabéticaPorfiria agudaUremiaHipercalcemiaVasculitesIntoxicação metal pesadoFebre do mediterrâneoAngioedema hereditárioCrise falciforme

SUPRA - PÚBICA

Doença intestinal- colite, gastroenterite,

diverticulite,

Doença inflamatória

Doenças urinárias- cistite, prostatite e litíase

Doenças ginecológicas- tumor ovariano, torção

ovariana, gravidezectópica, DIP, abscessostúbulo ovarianos

Dismenorréia

Quadro I � Classificação anatômica da dor abdominal*.

*Flasar MH, Goldberg E. Acute abdominal pain. Med Clin North Am 2006;90 2:481-5034.

361


xar-se de epigastralgia de longa data com piora re-cente, ou estar usando antiinflamatório não esteroidalcom início súbito da dor. Geralmente, a dor apresen-ta-se inicialmente no andar superior, rapidamente ge-neralizando-se para todo o abdômen. Náuseas e vô-mitos são freqüentes, assim como distensão abdomi-nal, ruídos hidroaéreos reduzidos ou abolidos. Depen-dendo do tempo de perfuração e contaminação da ca-vidade abdominal o paciente poderá apresentar-se emsepse, com hipotensão, taquicardia, sudorese e baixa

Gastrointestinais

Pâncreas, vias biliares, fígado e baço

Peritonial

Urológica

Retroperitonial

Gineológica

Parede abdominal

Apendicite, obstrução intestinal, perfuração intestinal, isquemiamesentérica, úlcera perfurada, diverticulite de Meckel, diverticulitedo colon, doença inflamatória intestinal

Pancreatite, colecistite aguda, colangite, hepatite, abscesso hepáti-co, ruptura esplênica, tumores hepáticos hemorrágicos

PBE-peritonite bacteriana espontâneaPeritonites secundárias a doenças agudas de órgão abdominais e/oupélvicos

Cálculo ureteral, cistite e pielonefrite

Aneurisma de aorta e hemorragias

Cisto ovariano roto, gravidez ectópica, endometriose, torção ova-riana, salpingite e rotura uterina

Hematoma do músculo reto abdominal

Quadro II: Classificação do abdômen agudo segundo causas abdominais*

*Flasar MH, Goldberg E. Acute abdominal pain. Med Clin North Am 2006;90:481-5034.

Nos casos de obstrução pilórica e de bulbo duo-denal, o paciente apresenta vômitos pós prandiais pre-coces com resíduos alimentares e distensão gástrica.A subestenose poderá ser tratada endoscopicamente,com dilatação, associada ao tratamento da doençapéptica. Os casos que não apresentarem resoluçãoendoscópica necessitarão de intervenção cirúrgica,geralmente antrectomia ou piloroplastia.

O paciente com dor abdominal, tendo comocausa a perfuração de uma úlcera péptica, pode quei-

Quadro III: Classificação do abdômen agudo segundo causas extra-abdominais*.

Torácicas

Hematológica

Neurológica

Metabólica

Relacionadas a intoxicações

Etiologia desconhecida

IAM, pneumonia, infarto pulmonar, embolia, pneumotórax, peri-cardite, derrame pleural

Crise falciforme, leucemia aguda

Herpes zoster, tabes dorsal, compressão raiz nervosa

Cetoacidose diabética, porfiria, hiperlipoproteinemia, criseAddisoniana

Abstinência de narcóticos, intoxicação chumbo, picada de cobra einsetos

Fibromialgia

*Flasar MH, Goldberg E. Acute abdominal pain. Med Clin North Am 2006;90:481-5034.

362


diurese. Ao exame físico, é possível identificar o si-nal de Jobert (perda da macicez à percussão na proje-ção hepática), que poderá ser confirmado pela pre-sença do pneumoperitônio na radiografia ortostáticado tórax (com cúpulas diafragmáticas).3

Realizado o diagnóstico, está indicada a inter-venção cirúrgica. A via laparoscópica terá êxito no tra-tamento em 70 a 80% dos casos, quando executadapor cirurgião experiente. O tratamento cirúrgico podevariar desde simples ulcerorrafia e tamponamento com

Figura 1: Algoritmo para o diagnóstico da dor abdominal aguda não traumática.Consenso do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia. Algoritmo no Diagnóstico do Abdome Agudo. 9

Definição Diagnóstica (1)

Sim

Sim

Sim

Sim

Não

Não

Não

Não

Definição Diagnóstica

Exames complementares básicos (2)

Ultra-sonografia


Tomografia Computadorizada


ObservaçãoReavaliação

Tratamento específicoVideolaparoscopia

Laparotomia

1. Anamnese:- característica da dor- tempo de evolução- sintomas associados- medicações- cirurgias prévias

2. Exames complementares:- hemograma- urina tipo I- amilase- Rx de abdômen- -HCG

363


epíplon, até ressecções gástricas (antrectomia) evagotomia. Em 20% dos casos de perfuração, órgãosadjacentes como pâncreas, fígado, cólon e vesículabiliar podem ser acometidos necessitando de trata-mento específico.12, 13

4.2- Colecistite aguda

A colecistite aguda é caracterizada por dor noandar superior direito do abdômen há mais de 6 ho-ras, com sinais ultra-sônicos de colecistite, ou dor nohipocôndrio direito com litíase vesicular ao ultra-som,podendo estar associada à febre, leucocitose e/ou pro-teína C reativa >10mg/l. Em 90% dos casos a causada colecistite aguda é a litíase, e 75% destes pacien-tes apresentam antecedentes de cólica biliar e diag-nóstico de colecistite crônica calculosa.4, 8,14

A dor da cólica biliar é causada pelo espasmodo ducto cístico, desencadeado pelo estímulo dacolecistoquinina durante a alimentação. É tipicamen-te do tipo cólica no epigástrio e hipocôndrio direito,associada a náuseas e vômitos e de duração menorque 6 horas. A dor na colecistite aguda geralmente écausada pela obstrução do ducto cístico pela impac-tação do cálculo biliar e seguida da inflamação damucosa vesicular. Pode ainda ocorrer infecção secun-dária evoluindo para empiema, necrose e até a perfu-ração da vesícula biliar. Cerca de 10% dos casos decolecistite aguda apresentam perfuração, levando, emalgumas casuísticas, a 20% de mortalidade.14

Os exames laboratoriais podem apresentar: leu-cocitose, elevação da fosfatase alcalina e transamina-ses. Geralmente não há elevação das bilirrubinas, po-

Figura 2: Algoritmo para a decisão do tratamento cirúrgico da dor abdominal aguda não traumática.Consenso do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia. Algoritmo do Diagnóstico do Abdome Agudo 9.

InflamatóriaInfeccioso

Alta probabilidade de abdômen agudo cirúrgico(Exames laboratoriais)

Exame Físico

Anamnese

Dor abdominal

Perfurativo ObstrutivoVascular

IsquêmicoHemorrágico

Rx abd. agudo Rx abd. agudo Rx abd. agudo Rx abd. agudo Ultra-som

Ultra-som Tomografia TomografiaAngio-TC

Angiografia Tomografia

Tomografia VideolaparoscopiaVideolaparoscopia

Videolaparoscopia

InflamatóriaInfeccioso

Alta probabilidade de abdômen agudo cirúrgico(Exames laboratoriais)

Exame Físico

Anamnese

Dor abdominal

Perfurativo ObstrutivoVascular

IsquêmicoHemorrágico

Rx abd. agudo Rx abd. agudo Rx abd. agudo Rx abd. agudo Ultra-som

Ultra-som Tomografia TomografiaAngio-TC

Angiografia Tomografia

Tomografia VideolaparoscopiaVideolaparoscopia

Videolaparoscopia

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rém na Síndrome de Mirizzi, que ocorre quando cál-culos grandes impactam no infundíbulo e/ou ductocístico ero-dindo a parede e acometendo o interior doducto hepático comum, podemos encontrar hiperbi-lirrubinemia.

O exame diagnóstico de eleição é o ultra-somabdominal, com sensibilidade e especificidade de95%. Em casos duvidosos a TC ou a cintilografiapodem auxiliar.

A colecistite aguda alitiásica, ocorre em 5 a 10%das colecistites agudas. Acomete, principalmente, pa-cientes debilitados e imunodeprimidos, em uso de nu-trição parenteral prolongada, diabéticos, portadoresde insuficiência renal crônica, vasculites, HIV ou ain-da idiopáticas.4

O tratamento definitivo da colecistite aguda é acolecistectomia. Existe alguma discussão sobre o me-lhor momento para a realização da cirurgia e a via deacesso a ser utilizada. A antibioticoterapia deve serdirecionada para germes gram negativos, e germesanaeróbios nos idosos e na colecistite alitiásica. O tra-tamento cirúrgico deve ser realizado preferencialmentenas primeiras 24 a 48 horas de internação, sem carac-terizar uma situação de emergência, dependendo daresposta ao tratamento com antibioticoterapia.

A laparoscopia é o padrão ouro para colecis-tectomias eletivas, no entanto nas situações de cole-cistite aguda o fator determinante para o seu uso é aexperiência do grupo.13

4.3- Colangite

A colangite tem como fisiopatologia a obstru-ção do ducto biliar principal, seguida de infecção se-cundária, a qual irá acometer o fígado e disseminar-se por todo o organismo, evoluindo para quadros gra-ves e potencialmente letais. A coledocolitíase é a prin-cipal causa de obstrução da via biliar, seguida de es-tenoses, neoplasia e mais raramente parasitas,coledococele e manipulação da via biliar pela colan-giopancreatografia endoscópica retrógrada. Os ger-mes comumente causadores da infecção são aEscherichia coli, Klebsiella sp, Enterococcus eBacterioides. 4,13

Os principais achados da colangite são: dor nohipocôndrio direito, febre e icterícia (Tríade deCharcot), e quando não tratada pode evoluir para con-fusão mental e sepse, que caracterizam a Pentade deReynalds.

Os exames bioquímicos podem apresentar hi-perbilirrubinemia, com predomínio da bilirrubina di-

reta, elevação das transaminases e fosfatase alcalina,leucocitose com desvio escalonado para esquerda. Odiagnóstico é clínico e pode ser confirmado pela co-langiografia endoscópica retrógrada que poderá ain-da ser terapêutica (95% dos casos) promovendo adesobstrução da via biliar. Nos 5% dos casos restan-tes, o tratamento deverá ser cirúrgico. Antibioticote-rapia de largo espectro está inidicada.13

4.4- Apendicite aguda

A apendicite á a principal causa de cirurgiasabdominais na urgência. Nos EUA chegam a 250.000casos/ano. Acredita-se que a sua principal causa sejaa obstrução da sua luz do apêndice, seguida da infla-mação, infecção secundária e necrose evoluindo paraa perfuração do órgão.15, 16,17

O paciente procura atendimento médico comhistória de dor abdominal peri-umbilical (causado pelaobstrução da luz apendicular e a distensão da sua pa-rede), irradiada para fossa ilíaca direita (correspon-dendo à inflamação e infecção do apêndice) geral-mente associada a náuseas e vômitos, inapetência efebre baixa. Este processo pode evoluir em poucashoras ou até um dia. Neste momento, podemos en-contrar ausência de leucocitose e no exame físico al-guns sinais como Blumberg (dor a descompressãobrusca no ponto de McBurney), Rovsing (dor referi-da na fossa ilíaca direita após compressão do hemi-abdômen esquerdo, levando a distensão do ceco)..3

Para a apendicite aguda, o exame físico aliadoà história clínica tem uma acurácia de cerca de 95%no diagnóstico.

Esta apresentação típica ocorre em cerca de66% dos casos. No entanto, outras formas variadaspodem ocorrer (formas atípicas), sendo associadas aalterações anatômicas do apêndice (retro-cecais,pélvicos, retro-vesicais) e em pacientes de imunossu-primidos como gestantes e idosos. Nestes casos asevoluções podem ser desastrosas, com peritonitesfecais, abscessos intra cavitários e sepse, elevando amorbidade neste grupo.

No diagnóstico da apendicite aguda o uso daultra-sonografia abdominal possui sensibilidade de 75a 90% e sua especificidade é de 86 a 100%. A TCabdominal tem sensibilidade de 90 a 100% com espe-cificidade de 91 a 99%. Nos casos típicos, os examesde imagem não acrescentam muito, porém nos casosduvidosos podem auxiliar no diagnóstico.4, 7

Nos casos iniciais, o tratamento consiste na in-tervenção cirúrgica e ressecção do apêndice, não ne-

365


cessitando de tratamento adjuvante. Nos casos avan-çados, com necrose do apêndice, peritonites, perfura-ção e abscessos, é necessários o tratamento com anti-bióticos após a ressecção do apêndice que pode duraralguns dias. Não existe consenso na literatura sobre aduração da antibioticoterapia pós-cirúrgica. A video-laparoscopia é indicada em casos de dúvida diagnós-tica, permitindo a melhor exploração da pelve e ór-gãos ginecológicos, ou ainda em pacientes seleciona-dos que irão se beneficiar pela via de acesso, princi-palmente os pacientes obesos.

4.5- Pancreatite aguda

Sua incidência é de 80/100.000 habitantes nosEUA com mortalidade em torno de 10 a 15%. A cole-docolitíase e a ingesta alcoólica abusiva são respon-sáveis por cerca de 80% das pancreatites agudas. Cer-ca de 10% são idiopáticas e os outros 10% são atribu-ídos a todas as demais possíveis causas comohiperlipidemia, viroses (cachumba, coxsackie, HIV),traumas abdominais, cirurgias abdominais, vasculites,tumores pancreáticos, pâncreas divisum, parasitosesintraductais, drogas e outras.18, 19

O quadro inicial é de dor no andar superior doabdômen (epigástrio e flancos), que pode irradiar parao dorso. Possui característica contínua e pode estarassociado à icterícia ou não. Os vômitos são freqüen-tes e precoces, devido à compressão do pâncreas so-bre o duodeno e/ou estômago. A distensão abdominaltambém é comum, e nos quadros graves poderão es-tar presentes a hipotensão arterial, taquicardia, sudo-rese, febre, torpor, e coma.

A amilase apresenta-se elevada já nas primei-ras horas de evolução do quadro, habitualmente vol-tando a valores normais após 48 horas.

Os exames radiológicos convencionais poucoauxiliam na avaliação inicial, podendo detectar com-plicações como derrame pleural, coleções, pseudo-cistos e ascite pancreática ou diagnosticar litíasevesicular, barro biliar e coledocolitíase. A avaliaçãopancreática e sua classificação segundo a gravidadesão realizadas através da TC de abdômen.20

A colangiopancreatografia endoscópica estaindicada em casos de obstrução biliar associado a pan-creatites graves e/ou colangites. Nas pancreatites bran-das até a TC pode ser dispensada, ou substituída pelacolangiopancreatografia por ressonância magnética.19

O tratamento é eminentemente clínico, comreposição hídrica vigorosa, analgesia, repouso alimen-

tar e medidas de suporte. A antibioticoprofilaxia delargo espectro, com imipenem, deverá ser introduzi-da em casos de pancreatites graves com coleções e/ou necrose pancreática. Necrose sem repercussão clí-nica poderá ser tratada com quinolonas associadas aometronidazol. A intervenção cirúrgica só deverá serrealizada em situações específicas como necroseinfectada, comprovada através de cultura de coleçõesperipancreáticas obtida por punções guiadas, ou pre-sença de ar peripancreático na TC. O procedimentocirúrgico consiste em necrosectomias e drenagem detodas as coleções peripancreáticas.

4.6- Diverticulite

A doença diverticular dos cólons é freqüenteem faixas etárias mais avançadas, sendo encontradaem 1/3 da população acima de 50 anos, e 2/3 da po-pulação acima dos 80 anos. Cerca de 25% desta po-pulação pode apresentar diverticulite aguda.4,10

Esta complicação da doença diverticular ocor-re por inflamação e infecção do divertículo, geralmentedecorrente da oclusão do seu óstio por fezes ou resí-duos alimentares, podendo levar até à perfuração. Asintomatologia é variável, pois depende da localiza-ção do divertículo, podendo evoluir com pneumope-ritônio se perfurado para a cavidade abdominal, ouabscessos em flanco ou bloqueios abdominais.

Na avaliação do paciente a constipação crôni-ca e os antecedentes familiares e pessoais de doençadiverticular devem ser investigados. Geralmente oexame clínico é suficiente para a suspeição, mas aradiologia simples de abdômen poderá mostrar pneu-moperitônio e/ou quadros oclusivos. A TC está indi-cada, quando da ausência de pneumoperitonio no raio-x simples.21 A colonoscopia é contra indicada na sus-peita de diverticulite perfurada.

O tratamento clínico consiste no restabeleci-mento hidroeletrolítico e na antibioticoterapia de lar-go espectro com aminoglicosídeos ou ceftriaxona as-sociado ao metronidazol, e é indicado para as situa-ções onde a inflamação esta contida por um tumorinflamatório. Nos casos onde ocorreu perfuração, hou-ve falha do tratamento clínico ou o paciente se en-contra em choque séptico a cirurgia esta indicada, res-tringindo-se, geralmente, à ressecção do segmentolesado e colostomia. Em raras ocasiões o tumor in-flamatório pode gerar uma obstrução intestinal, sen-do a derivação com colostomia e o tratamento clínicouma opção, para se evitar ressecções mais amplas.

366


4.7- Obstrução intestinal

Em cerca de 75% dos casos, a oclusão intesti-nal tem como causa as aderências entre alças, prove-nientes de cirurgias abdominais prévias. As demaisobstruções são causadas por hérnias, fecalomas, neo-plasias, doença de Crohn, volvos, intussuscepção, íleobiliar e outras.10

Aproximadamente, 15% dos pacientes subme-tidos à laparotomias serão admitidos em serviços de ur-gência com quadros obstrutivos, e 3% necessitarão dereintervenções cirúrgicas para lise de aderências. Es-tima-se que, em 10 anos pós laparotomia, o risco deser acometido por obstrução intestinal seja de 40%.4,22

O quadro clínico é típico com dores abdomi-nais difusas tipo cólica, náuseas e vômitos, parada deeliminação de flatos e fezes, e distensão abdominalprogressiva. Os vômitos são inicialmente com con-teúdo gástrico, seguido de bile, chegando até a carac-terística fecalóide.

Ao exame físico notamos grande distensão ab-dominal, timpanismo à percussão, e dor difusa àpalpação. Os ruídos hidroaéreos são inicialmente au-mentados com timbre metálico, podendo estar ausen-tes em quadros avançados. O exame físico compre-ende também a avaliação da região inguinal, à procu-ra de possíveis herniações.

Os exames laboratoriais apresentam alteraçõesrelacionadas às condições hidroeletrolítica e infecci-osa. A radiologia simples do abdômen apresenta ede-ma de alças intestinal e presença de níveis hidroaéreosnas grafias em posição ortostática, confirmando a obs-trução de intestino delgado.

O tratamento consiste em reposição hídrica vi-gorosa e restabelecimento hidroeletrolítico, jejum edescompressão do trânsito intestinal por sonda gás-trica, durante 24 a 48 horas. Espera-se a resoluçãoespontânea do quadro. Nos pacientes sem resoluçãoou melhora progressiva, deve-se avaliar a necessida-de de tratamento cirúrgico para lise de aderências.

A obstrução intestinal causada por hérnias, vol-vo de sigmóide, isquemia intestinal, intussuscepção eneoplasias devem ser tratadas, o mais precocementepossível, por meio de cirurgia.

4.8- Doença isquêmica intestinal

A doença isquêmica intestinal pode se apresen-tar de diversas formas, de acordo com a localização,acometimento vascular e o grau de comprometimen-to do órgão. De maneira geral, a doença isquêmicaintestinal pode ser classificada como: isquemia me-

sentérica aguda, isquemia mesentérica crônica e acolite isquêmica ou isquemia colônica. Os fatores derisco são: idade avançada, cardiopatias, doenças vas-culares prévias, fibrilação arterial, doenças valvarese hipercoagulação.4, 22

A isquemia mesentérica aguda é a perda súbitado suprimento arterial, geralmente decorrente de umtromboembolismo, podendo acometer o tronco celía-co, artéria mesentérica superior ou a inferior (princi-pais ramos emergentes anteriores da aorta) ou seusramos menores. O evento pode ser catastrófico, poisleva a infarto, seguido da necrose e morte de grandesporções ou até de todo o trato digestório.

A isquemia mesentérica crônica, geralmente écausada pela arteriosclerose e leva a angina abdomi-nal. Caracterizada por dores abdominais após refei-ções, podendo levar a quadros de desnutrição, devidoà recusa alimentar.

A isquemia colônica é decorrente do hipofluxosanguíneo em determinadas regiões do cólon. Estehipofluxo leva a isquemias localizadas, como da mu-cosa colônica, e das paredes do cólon, em particularno ângulo esplênico e transição retosigmóide.

O quadro clínico, em geral, é de dor abdominalsúbita e intensa na região periumbelical, que evoluipara abdome agudo franco. A hemoconcentração, de-vido ao seqüestro intestinal, associada à hipovolemiae distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos são de-tectados clínica e laboratorialmente. Alguns pacien-tes podem apresentar hiperamilasemia. Os exames deimagem como raios-x, ultra-som e TC são pouco es-pecíficos, porém a angiografia tem altos índices deespecificidade e sensibilidade de 80 a 100%, respec-tivamente. A mortalidade da isquemia mesentérica an-tes da lesão isquêmica irreversível (necrose) chega a90% logo, sempre que suspeitarmos de isquemia, de-vemos proceder à investigação apropriada para a de-finição e tratamento específico o mais breve possí-vel, pois isso poderá definir a viabilidade intestinal.Contudo, como geralmente o diagnóstico é realizadotardiamente, a exploração arterial, visando possívelrevascularização, praticamente não ocorre no nossomeio. Assim, a abordagem cirúrgica das isquemias in-testinais se constitui, na quase totalidade das inter-venções, na ressecção do segmento lesado e anasto-mose primária ou derivação intestinal (colostomia,ileostomia e eventualmente jejunostomia). O grandedilema enfrentado pelo cirurgião geral nesta situação,é avaliar se o intestino remanescente permitirá umasobrevida de qualidade ao paciente, e esta dúvida aindapermanece sem definição na literatura.23

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Recebido para publicação em 26/06/2007

Aprovado para publicação em 24/08/2007

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ABSTRACT: The acute abdomen can be defined as an acute, non-traumatic abdominal painthat needs medical care, and in some situations surgical intervention. This clinical scenario is veryfrequent, in the emergency room. Detailed anamnesis directs the physical examination, and will bethe guideline to conduct the early treatment and the reestablishment of the patient. Due to the greatnumber of diseases related with this syndrome, our goal was to review the literature and to producean objective and practical methodology, with the aim to facilitate the diagnosis and to preventunnecessary exams, which may delay the specific treatment, improving the assess and care of thepatient.

Keywords: Abdominal Pain. Acute Abdomen. Pneumoperitoneum. Cholecystitis. Appendicitis,Intestinal Obstruction.

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