53º congresso brasileiro de ginecologia e obstetrícia belo ...cilindro com levonorgestrel detalhe...
TRANSCRIPT
53º Congresso Brasileiro de Ginecologia
e Obstetrícia
Belo Horizonte – Minas Gerais
Tratamento do Sangramento Uterino Anormal
SIU de Levonorgestrel
Sérgio Simões de Souza
Sangramento uterino anormal Introdução
SUA – 22% das queixas em consultórios
ginecológicos
London et al., 1999
EUA: 600.000 histerectomias/ano sendo 20%
devido ao SUA
Davey et al., 1998
Mortalidade por histerectomia – 6 a 11 em
10.000 mulheres e morbidade de 3 a 50%
London et al., 1999
IMP
OR
TÂ
NC
IA
Contexto
Atual
Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, 2005
Tratamento SUA Histerectomia
O procedimento cirúrgico mais frequente no mundo
20% aos 60 anos
33% aos 65anos
43% aos 85anos!!!
Mulheres
histerectomizadas:
A melhora da qualidade de vida das mulheres
ressalta a importância do tratamento da
hemorragia Hurskainen et al., 2001
Qualidade de vida e o Bem-estar: prioridade
médica Rannestad, 2005
O estado de saúde e sua relação com a
qualidade de vida, conseqüências no trabalho e
custos Liu et al., 2007
Sangramento uterino anormal Introdução
Planejamento Familiar
Mulheres com
Sangramento
Uterino Anormal
Necessidade de contracepção
Istre & Qvigstad. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology – IN PRESS
DIU não
hormonal
Leiras
Pharmaceuticals
Turku - Filand
SIU-LNG (Luukkainen, 1990)
Sistema intra-uterino de Levonorgestrel
Estrutura SIU-LNG
Polietileno em forma de T com 32mm
Cilindro revestido por membrana de polidimetilsiloxano
Reservatório: 52 mg de LNG
Parede uterina Secção do sistema
Membrana de controle
Cilindro com levonorgestrel
Detalhe
Propriedades SIU - LNG
Contracepção (Pearl 0 - 0.3)
Efetivo
Reversível
Fácil utilização
Éficácia independe da compliance do paciente
SIU-LNG Mecanismo de Ação
EFEITOS NO ENDOMÉTRIO
Redução do tamanho das glândulas
Reação decidual no estroma com afinamento
da mucosa
Engrossamento das paredes dos vasos com
fibrose
Reação inflamatória com infiltrado leucocitário,
células plasmáticas e macrófagos
Silverberg S, Int J Gynecol Pathol 1986
Mecanismo de Ação SIU - LNG
EFEITOS NO MUCO CERVICAL
Alteração da viscosidade de acordo com o ciclo
Aumento no peso do muco sem alterar a
quantidade de mucina, albumina e
imunoglobulina G
Jonsson B, Contraception 1991
Mecanismo de Ação SIU - LNG
EFEITOS NA FUNÇÃO OVARIANA
Ciclos ovulatórios normais
Ciclos anovulatórios com inibição da produção
de E
Anovulação com alta atividade folicular
Ovulação com fase lútea inadequada
Barbosa I, Contraception – 1990
SIU - LNG Efeitos Adversos
3 Meses 60 Meses
_________________________ ________________________
Nova T SIU-LNG P Nova T SIU-LNG P ______________________________________________________________________________
Sem Efeitos adversos 64,5 49,8 <0,001 74,1 84,9 <0,001
Dor Pélvica 1,9 3,1 <0,001 0,3 1,0 NS
Dor no Baixo Ventre 1,8 10,5 NS 2,7 2,0 NS
Cefaléia 0,8 2,8 <0,001 1,0 1,6 NS
Náuseas 0,2 2,4 <0,001 0 0,3 NS
Depressão 0,4 2,5 <0,001 0,3 0,6 NS
Distúrbios Menstruais 22,2 32,1 <0,001 18,8 6,3 <0,001
Acne 0,4 3,5 <0,001 0,3 1,8 NS
Mastalgia 0,2 3,1 <0,001 0,7 1,0 NS
Outros 6,1 8,7 <0,05 4,8 3,6 NS
_____________________________________________________________________________
NS = Não significativo
Andersson K, Contraception 1994
Peso Efeitos Adversos
SIU-LNG Nova T
____________________________________________________
Número de Pacientes 1.821 937
Peso médio à Admissão 62,0 61,9
Peso em 5 anos 64,4 64,4
Andersson K, Contraception 1994
Efeitos Adversos SIU - LNG
Gravidez Ectópica
Incidência: 0.02 em 100 mulheres-ano
Comparação com Nova T: 0.25 em 100
Mulheres sem uso de contraceptivos: 1.2-1.6 em 100
Andersson K, Contraception – 1994
Efeitos Adversos SIU - LNG
Doença Inflamatória Pélvica
Risco baixo 0.5/100 em 3 anos de uso
Andersson K, Contraception – 1994
Efeitos Adversos SIU - LNG
Influência sobre os miomas
Liberação da proteína de ligação do Fator de
crescimento Insulina-like 1 (IGF 1)
“Down regulation” nos receptores de estrogênio
Pekonen F, J Clin Endo Metab 1992
Propriedades SIU - LNG
Hiperplasia Endometrial
Supressão da hiperplasia endometrial em
81.4% com recidiva de 36% pós remoção
(Pekonen F, J Clin Endo Metab 1992)
Estudos SIU - LNG
Terapia Hormonal
Estudo prospectivo (1 ano) com 163 mulheres
________________________________________________
Valerato de Estradiol 2 mg + AMP 5mg 14 d SIU 20mcg SIU 10mcg
________________________________________________________________
Fluxo Menstrual Normal Ausente em 98% Ausente em 96%
Endométrio 38% 0% 2%
Proliferativo em 1 ano
Jeffrey T, Currents Women’s Health Reports, 2002
Estudos SIU - LNG
Sangramento Uterino Anormal
3 a 6 meses Bloqueio da ação estrogênica no
endométrio diminuindo sua espessura e
vascularização
(Rutanen et al, 1995)
12 meses redução do fluxo menstrual em 97%
Anderson & Rybo, 1990
Estudos que investigaram efeitos do SIU-LNG na
menorragia
_________________________________________________ Referência Duração do Método do Perda média de Alteração Significância
estudo (meses) tratamento sangue menstrual(ml) (%)
Antes Tratº Após Tratº
___________________________________________________________________________________________________
Scholten e cols. (1989) 7-12 Mirena® 119 17 -86 p<0,005
Anderson & Rybo (1990) 3 Mirena® 176 24 -86 p<0,001
6 Mirena® 176(a) 15(a)
12 Mirena® 176(a) 5(a)
Milson e cols. (1991) 3 Mirena® 203 34 -82 p<0,001
6 Mirena® 25 -88 p<0,001
12 Mirena® 9 -96 p<0,001
2 TA 295 155 -47 p<0,01
2 FLURB 295 223 -24 p<0,05
Tang (1995) 6 Mirena® 183 10 -95 p<0,005
___________________________________________________________________________________________________ (a) Valores Médios.
TA = Ácido Tramexâmico; FLURB = Flurbiprofeno
Estudos SIU - LNG
Surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding (Cochrane
Review) In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software
SIU-LNG versus cirurgia (conservadora e
histerectomia)
Taxa de satisfação e qualidade de vida: similares
Efeitos colaterais: cirurgia melhor (OR 0.24, 95%
CI 0.11 to 0.49)
Controle do sangramento: cirurgia melhor (OR
3.99, 95% CI 1.53 to 10.38)
2-3 anos: sem diferenças quanto ao controle do
sangramento
5
E
C
R
625 mulheres: 311 (cirurgia) + 314 (TTO medicamentoso)
1 ano
National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health
Clinical Guideline 01/2007 - RCOG
Siu-LNG: custo médio U$1,892
Histerectomia: custo médio U$2,787
“Sem diferença estatística nos scores de qualidade de
vida” em 5 anos
10
E
C
R
□ Custos SIU-LNG versus Histerectomia
Fluxograma de recrutamento das pacientes com sangramento uterino anormal.
84 pacientes
24 pacientes não preencheram critérios de inclusão
2 pacientes recusaram assinar consentimento
58 pacientes
SIU-LNG 30 pacientes
BT 28 pacientes
Tratamento SUA Souza SS, et al. 2007
Resu
ltados
Comparação intra-grupos realizada pela ANOVA de medidas repetidas e inter-grupo pelo teste t de Student.
Comparação inter-grupos foi realizada pelo teste Delta ().
Nível de Hemoglobina
Pré TTO 1 mês 6 meses 12 meses
14,5
14,0
13,5
13,0
12,5
12,0
11,5
p<0,001 H
em
og
lob
ina
(m
g/d
L)
SIU-LNG Balão térmico
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
P>0,05
He
mo
glo
bin
a (
mg
/d
L)
SIU-LNG Balão térmico
Pré TTO 1 mês 6 meses 12 meses
Avaliação da Perda Sanguínea
Comparação intra-grupos realizada pela ANOVA de medidas repetidas e inter-grupo pelo teste t de Student.
Comparação inter-grupos foi realizada pelo teste Delta ().
Pré TTO 1 mês 6 meses 12 meses
p<0,001 P
BA
C
SIU-LNG Balão térmico
500
400
300
200
100
0
Pré TTO 1 mês 6 meses 12 meses
P>0,05
PB
AC
SIU-LNG Balão térmico
0
-100
-200
-300
-400
-500
Resu
ltados
Sangramento
Menstrual 6º mês Sangramento
Menstrual 12º mês
SIU-LNG – sistema intra-uterino de levonorgestrel. Comparação entre os grupos foi realizada pelo teste qui-quadrado.
Padrão de Sangramento
SIU - LNG Balão térmico
% P
acie
nte
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
p = 0,035
Fluxo aumentado Normal Fluxo diminuído Amenorréia
SIU - LNG Balão térmico
% P
acie
nte
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
p = 0,035
Sangramento Menstrual
Resu
ltados
Padrão de Sangramento
SIU - LNG Balão térmico
% P
acie
nte
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
p = 0,044
SIU - LNG Balão térmico
% P
acie
nte
s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
p = 0,129
Manchas Ausente
Sangramento Menstrual
Manchas / Sangramento Sangramento
Sangramento Intermenstrual
no 6º mês
Sangramento Intermenstrual
no 12º mês
SIU-LNG – sistema intra-uterino de levonorgestrel. Comparação entre os grupos foi realizada pelo teste qui-quadrado.
Resu
ltados
National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health
Clinical Guideline 01/2007 - RCOG
“Estudos Controlados e Randomizados mostram
que o SIU-LNG reduz significativamente a perda
sanguínea (71% e 96%) após seis meses de
inserção”
A
