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Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Carlos e Maternidade Dona Francisca Cintra Silva Serviço de Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde - SCIRAS

Núcleo Hospitalar de Epidemiologia - NHE Fone: 3509-1225 e 3509-1201 / e-mail: [email protected]

1

IRMANDADE SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO CARLOS

PROTOCOLO PROGRAMA GERENCIADO DE SEPSE

SÃO CARLOS - SP

JULHO - 2018



2

SUMÁRIO

1 FLUXOGRAMAS DE MANEJO EM CASOS DE SEPSE ................................................................................................................... 3

1.1 Paciente admitido com sepse no pronto socorro.............................................................................................................................3

1.2 Sepse diagnosticada em enfermarias..............................................................................................................................................4

1.3 Sepse diagnosticada em Unidades de Terapia Intensiva................................................................................................................5

1.4 Sepse diagnosticada em unidades de internação da maternidade..................................................................................................6

1.5 Sepse diagnosticada em unidades de internação de pediatria (enfermarias e unidade de terapia intensiva) ...............................7

1.5.1 Critérios de SIRS (Síndrome da Resposta Inflamátoria Sistêmica) em pediatria.........................................................................8

2 PROTOCOLOS DE TRATAMENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO ............................................................................................... 8

3 FLUXO DE PROCESSO DE ATENDIMENTO EM CASOS DE SEPSE .......................................................................................... 22

4 FICHAS DE TRIAGEM DE SEPSE ................................................................................................................................................. 23

4.1 Fichas de triagem para enfermagem.............................................................................................................................................23

4.2 Fichas de triagem para médicos....................................................................................................................................................26

5 INSTRUÇÕES PARA O USO DO SISTEMA MV PARA MÉDICOS E ENFERMEIROS NO PROGRAMA DE SEPSE................... 30

5.1 Treinamento para enfermagem......................................................................................................................................................30

5.2 Treinamento para médicos.............................................................................................................................................................36

6 CONSTITUIÇÃO DE GRUPO DE SEPSE DO HOSPITAL .............................................................................................................. 42



3

1 FLUXOGRAMAS DE MANEJO EM CASOS DE SEPSE 1.1 Paciente admitido com sepse no pronto socorro



4

1.2 Sepse diagnosticada em enfermarias



5

1.3 Sepse diagnosticada em Unidades de Terapia Intensiva



6

1.4 Sepse diagnosticada em unidades de internação da maternidade



7

1.5 Sepse diagnosticada em unidades de internação de pediatria (enfermarias e unidade de terapia intensiva)

1.5.1 Critérios de SIRS (Síndrome da Resposta Inflamátoria Sistêmica) em pediatria



8

2 PROTOCOLOS DE TRATAMENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO

Guia de terapia antimicrobiana empírica de sepse e choque séptico em adultos

Foco

Infecção comunitária Infecção associada à assistência à saúde

Pulmonar

Amoxicilina + clavulanato ou Ceftriaxone + Claritromicina

Se pneumonia aspirativa: Ceftriaxone + Clindamicina

Sem uso de antibióticos prévios ou uso de Amoxicilina

+ clavulanato: Cefepime + Vancomicina

Se uso prévio de cefalosporinas ou quinolonas

e paciente ESTÁVEL:



9

Obs: se alergia a betalactâmicos: Levofloxacino

Piperacilina/Tazobactam + Vancomicina


e paciente INSTÁVEL:

Meropenem + Vancomicina

Se PAV tardia na Unidade de Terapia Intensiva Adulto:

Polimixina + amicacina + Vancomicina

Urinário

Ceftriaxone

Obs: se alergia a betalactâmicos:

Ciprofloxacino ou gentamicina


+ clavulanato: Cefepime


e paciente ESTÁVEL: Piperacilina/Tazobactam



10



Meropenem

Abdominal*

*Fluconazol se risco para candidemia, porém se

instabilidade ou uso prévio de azólicos, prescrever

equinocandina.

Amoxicilina + clavulanato ou Ceftriaxone + Metronidazol

Se paciente instável:

cefepime + metronidazol


+ clavulanato: Cefepime + Metronidazol


e paciente ESTÁVEL: Piperacilina/Tazobactam



Meropenem

Oxacilina

Vancomicina

Se:



11

Pele e partes moles

Se sinais de necrose ou choque tóxico:

oxacilina + clindamicina

Se risco para gram negativo: ceftriaxone + oxacilina

Risco para gram negativo sem uso de antibiótico prévio:

associar Cefepime

Risco para gram negativo uso de cefalosporinas ou quinolonas e paciente ESTÁVEL: associar

Piperacilina/tazobactam

Risco para gram negativo uso de cefalosporinas ou quinolonas e paciente INSTÁVEL: associar

Meropenem

Corrente sanguínea / Endocardite

Ceftriaxone + gentamicina

Sem uso de antibióticos prévios: Vancomicina +

cefepime

Com uso prévio de antibiótico: Vancomicina + meropenem



12

Meningite Ceftriaxone Se dispositivo invasivo

(DVP): Vancomicina + cefepime

Osteoarticular

Ceftriaxone + oxacilina

Vancomicina + cefepime

Sem foco definido

Cefepime + Metronidazol

Sem uso de antibióticos prévios: Vancomicina +

cefepime


Coletar culturas antes do início da antibioticoterapia. Realizar primeira dose do antibiótico dentro de 1 hora após a suspeita de diagnóstico de SEPSE em “bolus” quando possível!!!

Obs 1: SCIRAS à disposição para discussão dos casos e indicação de antibioticoterapia. Em caso de afastada sepse após checagem de exames os antimicrobianos devem ser suspensos.

Obs 2: Os antibióticos serão auditados pelo SCIRAS nos dias seguintes à sua prescrição para ajuste de esquema/descalonamento/suspensão de antimicrobianos em caso de outro diagnóstico.



13

Guia de terapia antimicrobiana empírica de sepse e choque séptico em gestantes

Paciente proveniente de comunidade Ceftriaxone + Clindamicina

Infecções nosocomiais Prescrever conforme foco.

Vide terapia empírica para adultos em enfermaria.


Obs 1: SCIRAS à disposição para discussão dos casos e indicação de antibioticoterapia. Em caso de afastada sepse após checagem de exames os antimicrobianos devem ser suspensos.

Obs 2: Os antibióticos serão auditados pelo SCIRAS nos dias seguintes à sua prescrição para ajuste de esquema/descalonamento/suspensão de antimicrobianos em caso de outro diagnóstico.

DOSE DOS ANTIMICROBIANOS EM ADULTOS

ANTIMICROBIANOS DOSE

AMOXACILINA + CLAVULANATO 1g/250mg – 8/8h, 1ª Dose reconstituir em 20ml de AD e fazer IV direto de 3 a 5 minutos, demais doses diluir em 100 ml de SF 0,9% correr em 30 a 40 minutos.



14

CEFTRIAXONA 2,0 g / dia, 1ª Dose reconstituir em 10ml de AD e fazer IV direto de 3 a 5 minutos, demais doses diluir em 100 ml SF 0,9% e correr em 30 min, exceto meningite 2 g

12/12 horas, com mesma diluição e velocidade de infusão.

CLARITROMICINA IV - 500 mg – 12/12h, diluir em SF 0,9% 250 ml correr em 1 hora.

LEVOFLOXACINO IV - 750 mg – 1x ao dia, correr em 1 hora.

CLINDAMICINA IV - 600 mg – 6/6h, diluir em 100 ml SF 0,9% correr de 30 a 60 minutos.

CIPROFLOXACINO IV - 400 mg – 8/8h, correr em 1 hora.

OXACILINA 2,0 g – 4/4h, 1ª Dose reconstituir em 20ml de AD e fazer IV direto em 10 minutos, demais doses diluir em 100 ml SF 0,9% e correr em 3 horas.

GENTAMICINA 3-5mg/kg/dia – dose única, diluir em 100 ml SF 0,9% e correr de 30 a 120 minutos.

PIPERACILINA + TAZOBACTAM 4,0/0,5 g – 6/6h, 1ª Dose reconstituir em 20ml AD e fazer IV direto de 3 a 5 minutos, demais doses diluir em 100 ml SF 0,9% e correr em 30 minutos.

CEFEPIME 2,0 g – 8/8h, 1ª Dose reconstituir em 20ml de AD e fazer IV direto de 3 a 5 minutos, demais doses diluir em 250 ml SF 0,9% e correr em 3 horas.

METRONIDAZOL 500 mg – 8/8h, correr de 30 a 60 minutos.

MEROPENEM 2,0 g - 8/8h, 1ª Dose reconstituir em 20ml AD e fazer IV direto de 3 a 5 minutos, demais doses diluir em 250 ml SF 0,9% e correr em 3 horas.

VANCOMICINA 15mg/kg/dose de 12/12 horas diluir em 250 ml SF 0,9% e correr em 2 horas.

FLUCONAZOL 800 mg/dia no primeiro dia, após 400 mg/dia. Correr 200 mg por hora.



15

ANIDULAFUNGINA 100-200 mg de ataque, seguido de 50-100 mg q 24h, diluir em 100 ml SF 0,9% e correr 1,1mg por minuto.

MICAFUNGINA 100 mg – 1x ao dia, diluir em 100 ml SF 0,9% e correr em no mínimo 1 hora.

POLIMIXINA B 25.000UI/Kg/dia dividido de 12/12h, diluir em 500 ml de SF 0,9% (Para 500.000UI) e correr em 60 minutos ou mais.

AMICACINA 15mg/Kg/dia, diluir em 100 ml SF 0,9% (Para 500 mg) e correr de 30 a 60 minutos.

Guia de terapia antimicrobiana empírica de sepse e choque séptico em pediatria

Foco

Infecção comunitária

Infecção associada à assistência à saúde

Pulmonar

Lactentes: ceftriaxona + oxacilina

Crianças e adolescentes: Amoxacilina + clavulanato

ou ceftriaxona + claritromicina *

Se pneumonia aspirativa: Ceftriaxone + Clindamicina

Sem uso de antibióticos prévios ou uso de Amoxicilina + clavulanato:

Cefepime

Se uso prévio de cefalosporinas ou quinolonas: meropenem +

vancomicina



16

* Oxacilina se risco para Stafilococo.

Urinário

Ceftriaxone


Cefepime

Com uso prévio de cefalosporinas: meropenem

Abdominal*



equinocandina.

Amoxicilina + clavulanato ou Ceftriaxone + Metronidazol ou

ampicilina+ gentamicina


Cefepime + Metronidazol

Com uso prévio de cefalosporinas: meropenem + ampicilina

Se múltiplas abordagens abdominais: substituir ampicilina por

vancomicina

Pele e partes moles

Vancomicina



17

Oxacilina

Se sinais de necrose ou choque tóxico:

oxacilina + clindamicina

Se risco para gram negativo: ceftriaxone

Se:

Risco para gram negativo sem uso de antibiótico prévio: associar

Cefepime

Risco para gram negativo e uso de cefalosporinas: associar

Meropenem

Corrente sanguínea / Endocardite*



equinocandina

Ceftriaxone + gentamicina

Sem uso de antibióticos prévios: Vancomicina + cefepime


Meningite

Ceftriaxone

Se dispositivo invasivo (DVP): Vancomicina + cefepime

Osteoarticular

Ceftriaxone + oxacilina

Vancomicina + cefepime



18

Sem foco definido

Ceftriaxona

Sem uso de antibióticos prévios: Vancomicina + cefepime



Obs. 1: SCIRAS à disposição para discussão dos casos e indicação de antibioticoterapia. Em caso de afastada sepse após checagem de exames os antimicrobianos devem ser suspensos.

Obs. 2: Os antibióticos serão auditados pelo SCIRAS nos dias seguintes à sua prescrição para ajuste de esquema/descalonamento/suspensão de antimicrobianos em caso de outro diagnóstico.

DOSE DOS ANTIMICROBIANOS EM PEDIATRIA

Droga Dose Dose Máxima Soluções

compatíveis Diluição Padrão Tempo de

infusão

Amoxicilina/

Clavulanato

Dose habitual: 45-50 mg/kg/dia de 8/8h

500mg- 1g/dose Apenas SF0,9%

--- 45 minutos



19

Pneumococo de resistência intermediária: 80-90 mg/kg/dia

ITU: 20-40mg/kg/dia de 8/8h

Ampicilina

100-200 mg/kg/dia de 6/6h

Meningite: 400 mg/kg/dia de 4/4 ou 6/6h

500 mg- 1g/dose

Meningite 2g/dose

SG5% SF0,9%

--- ---

Ceftriaxona

50-100 mg/kg/dia de 12/12h ou 1x/dia

Meningite: 100 mg/kg/dia de 12/12h

Gonorreia não complicada: 125mg IM dose única

Oftalmia neonatal: 25-50mg/kg IM dose única

1-2g/dose SG5%

SF0,9% --- ---

Cefepime

150 mg/kg/dia de 8/8h

ITU: 100 mg/kg/dia de 12/12h

1-2g/dose

ITU: 500mg-1g/dose

SG5% SF0,9%

--- ---

Claritromicina 15 mg/kg/dia de 12/12h 250-500mg/dose SG5%

SF0,9% 2mg/ml

(até 5mg/ml) 1-2 horas

Clindamicina Infecções leves a moderadas:

20-30mg/kg/dia de 8/8h

600 - 900mg/ dose

(2,7 g/dia)

SG5% SF0,9%

6mg/ml (até 18 mg/ml)

10-60 min Não ultrapassar

30mg/min



20

Infecções graves, Fasceíte necrotizante: 40mg/kg/dia de 6/6

ou 8/8h

Infecções leves a moderadas: 10-25 mg/kg/dia de 8/8h

Infecções graves: 30-40mg/kg/dia de 6/6 ou 8/8h

300-450mg/dose

(1,8 g/dia)

Gentamicina

Dose Única Diária (DUD):

3-7,5 mg/kg 1x/dia

ITU: 5mg/kg

240mg/dia SG5%

SF0,9% ≤1mg/ml

30-120 min

Meropenem


Infecções graves, Meningite:


500mg - 1g/dose

Infecções graves, Meningite: 2g/dose

SG5% SF0,9%

--- ---

Metronidazol

Dose de ataque: 15mg/kg/dose

Manutenção: 7,5mg/kg/dose de 6/6 ou 8/8h

Ataque: 1g/dose

Manutenção: 500mg/dose

Já vem diluído

--- ---

Oxacilina

100-150 mg/kg/dia de 6/6h

Infecções graves, Endocardite:

200 mg/kg/dia de 4/4 ou 6/6h

500mg-1g/dose

Infecções graves, Endocardite:

2g/dose

SG5% SF0,9% 10mg/ml 30 min



21

Vancomicina

40mg/kg/dia de 6/6h

Bacteremia por S. aureus, Endocardite, Meningite:

60mg/kg/dia de 6/6h

500mg/dose de 6/6h ou 1g/dose de

12/12h

SG5% SF0,9%

2,5mg/ml

(até 5,0mg/ml)

60 min Máximo

10mg/min



22

3 FLUXO DE PROCESSO DE ATENDIMENTO EM CASOS DE SEPSE



23

4 FICHAS DE TRIAGEM DE SEPSE 4.1 Fichas de triagem para enfermagem



24



25



26

4.2 Fichas de triagem para médicos



27



28



29



30

5 INSTRUÇÕES PARA O USO DO SISTEMA MV PARA MÉDICOS E ENFERMEIROS NO PROGRAMA DE SEPSE

5.1 Treinamento para enfermagem

Caro enfermeiro,

Segue informativo sobre preenchimento de fichas para atendimento de sepse instituídas neste hospital. Como exemplo

usaremos o paciente adulto “TESTE MV”

Para iniciar o protocolo de SEPSE Adulto ou SEPSE Criança no sistema MV segue os passos abaixo:

1) Clicar no campo SEPSE – ADULTO ou SEPSE - CRIANÇA;

2) Clicar no campo Enfermagem – Sepse 01º;

3) Será exibido um documento para realizar o preenchimento no sistema;

4) Preencher o documento conforme avaliação realizada no paciente;

5) Clicar no ícone para fechar e assinar o documento;



31



32

Após o preenchimento do primeiro documento no sistema, será exibido um alerta no prontuário eletrônico:

Clicar no ícone para retornar ao paciente;

Para exibir o documento vinculado ao protocolo de SEPSE clicar em Exibir Anexo;

Para visualizar os critérios utilizados ao protocolo, clicar no ícone ;



33

Será exibido na lista de paciente um ícone indicando que o paciente se encontra no protocolo



34

Na área pessoal será exibido um ícone, indicando que o paciente está em protocolo;

Segunda Parte Enfermagem

Após o aceite do protocolo de SEPSE Adulto ou SEPSE Criança feito pelo Médico no sistema MV, segue como preencher o

segundo documento do protocolo;

1) Clicar no campo SEPSE – ADULTO ou SEPSE - CRIANÇA;

2) Clicar no campo Enfermagem – Sepse 02º;

3) Será exibido um documento para realizar o preenchimento no sistema;





35



36

5.2 Treinamento para médicos

Caro médico,

Segue informativo sobre preenchimento de fichas para atendimento de sepse instituídas neste hospital. Como exemplo

usaremos o paciente adulto “TESTEMV”

Ao suspeitar de SEPSE, ou ser informado da suspeita de SEPSE por algum profissional de enfermagem, dentro de sistema MV,

você deverá:

Aceitar o protocolo de SEPSE Adulto ou SEPSE Criança no sistema MV aberto pelo profissional da enfermagem, através dos

passos abaixo:

6) Clicar no campo ACEITE exibido no Alerta do protocolo;



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Para exibir o documento vinculado ao protocolo de SEPSE clicar em Exibir Anexo ;

Para visualizar os critérios utilizados ao protocolo, clicar no ícone ;

Será exibido na lista de paciente um ícone indicando que o paciente se encontra em protocolo

Na área pessoal será exibido um ícone, indicando que o paciente está em protocolo;

7) Assim que aceitar o protocolo o sistema irá direcionar e exibir a descrição das fichas no sistema, escolher ficha pertinente as

etapas do protocolo pediatria ou adulto;

8) Serão exibidos os documentos para realizar o preenchimento no sistema;



38



Após o preenchimento do documento ‘FICHA DE TRIAGEM SEPSE – ADULTO OU CRIANÇA 01º (PRIMEIRA ETAPA) Campo

‘” EXAMES KIT SEPSE” ao fechar e assinar o documento o sistema automaticamente abre a prescrição padrão do KIT SEPSE

(Exames de laboratório) como exemplo abaixo:



39

Clicar na aba prescrição e clicar no campo para finalizar a prescrição de laboratório;

Segue abaixo como prescrever os antimicrobianos conforme o ‘FOCO’ avaliado no paciente;

1. Clicar na Aba ‘PRESCRIÇÃO MEDICA’

2. Clicar no campo para abrir a prescrição;



40

3. Clicar na aba ‘PRESCRIÇAO PADRÃO’ ;

4. Pesquisar como ‘FOCO’ exemplo: Foco pulmonar

5. O sistema irá apresentar todas as prescrições padrões cadastradas com os ‘FOCOS nas descrições;

6. Selecionar a prescrição pertinente;

7. Clicar no ícone (+) para adicionar;

8. Clicar no ícone () voltar para retornar a prescrição;

As primeiras doses o sistema irá automaticamente trazer a frequência ‘AGORA’, forma de aplicação e as observações pertinente ao

tratamento;



41

Para continuação de o tratamento prescrever o antibiótico informando a frequência desejada, como exemplo 8/8 horas.

OBS: Atentar-se para o fato de que em prescrição padrão não há a expansão volêmica, visto necessidade de avaliação individual

da indicação de soroterapia e do volume prescrito.



42

6 CONSTITUIÇÃO DE GRUPO DE SEPSE DO HOSPITAL Representante da diretoria: Dr. Daniel Bonini Coordenadores do time: Dr. José Lídio de Souza Junior Função na instituição: Médico Infectologista do SCIRAS Dra. Natali Canelli Valim Função na instituição: Coordenadora Médica Infectologista do SCIRAS Representante da chefia de enfermagem: Vanisia Sulpino Vieira de Almeida Responsável pela coleta de dados: Carlos Hilderaldo Masselli Franzoni Função: Farmacêutico SCIRAS Chefia médica da UTI Dr. José Carlos Bonjorno Junior Chefia médica da UCO Dr. Bento Gomes de Moraes Representante médico da UTI INF/NEO Carla Maria Dias Borges



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Chefia de enfermagem da UTI: Maria Thereza Lazzarini Chefia de enfermagem da UCO: Adriana Dell’aia Coelho Rubert Chefias de enfermagem da UTI INF/NEO: Maria Zilá Rigo Penhável

Chefia médica do P.S Dr. Fabio Augusto Vasilseac Chefes de enfermagem do P.S: Daniele Perz Gomes Demais representantes da CCIH: Erica Cristiane da Silva Máximo Função: Técnica de Enfermagem – SCIRAS Nivea Fernandes Função: Técnica de Enfermagem – SCIRAS Dayane de Souza Queiroz Função: Auxiliar Administrativo – SCIRAS



44

Representantes do laboratório: Monica Pimenta Cleberson Donizeti da Silva Representante da farmácia: Marcio Luis de Souza Coimbra Representante da comissão de qualidade/educação continuada: Tatiane Periotto Lopes Franco Outros: Luana de Cassia Andrade Função: Técnico de Suporte Sênior (T.I) Maria Carolina Bonelli Função: Enfermeira Coordenadora do Gerenciamento de Risco e Núcleo de Segurança do Paciente Ana Cristina Casale Função: Coordenadora de Qualidade Luiz Carlos Bittencourt Função: Gerente da Qualidade, Qualidade e Estatística Antonio Marcos Rossi Função: Auditor Interno, Qualidade e Estatística



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Elaboração:

Dr. José Lídio de Souza Júnior

Médico SCIRAS/NHE

Dra. Natali Canelli Valim

Médica Coordenadora SCIRAS/NHE

Carlos Hilderaldo Masselli Franzoni

Farmacêutico SCIRAS/NHE

Luana de Cassia Andrade

Técnico de Suporte Sênior T.I

Dayane de Souza Queiroz

Aux. Administrativo SCIRAS/NHE

Padronização:

Ana Cristina Casale

Coordenadora de Qualidade

Aprovação

Dr. Flávio Guimarães

Diretor Clínico

Dr. Afonso Thadeu de S. Pannacci

Diretor Técnico

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