5 porque 5w

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1 ThssenKrupp Formação de Imagem Formação de Imagem e e Analise de 5 porque’s Analise de 5 porque’s tk

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Formação de Imagem Formação de Imagem e e

Analise de 5 porque’s Analise de 5 porque’s

tk

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Na ocorrência de problemas que exijam uma ação Na ocorrência de problemas que exijam uma ação rápida para a sua resolução, nos deparamos em rápida para a sua resolução, nos deparamos em situações de alta pressão e muitas vezes iniciamos situações de alta pressão e muitas vezes iniciamos ações sem a análise necessária, resultando em ações ações sem a análise necessária, resultando em ações sem um resultado efetivo e perdas financeiras.sem um resultado efetivo e perdas financeiras.

Os diretamente envolvidos muitas vezes não Os diretamente envolvidos muitas vezes não participam da definição destas ações. O problema participam da definição destas ações. O problema possui poucos, ou um único dono, que de alguma possui poucos, ou um único dono, que de alguma forma quer se livrar do mesmo.forma quer se livrar do mesmo.

Introdução Introdução ::

““Fazer o correto não é Fazer o correto não é difícil, mas saber o que é difícil, mas saber o que é

certo sim”certo sim”

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Estabelecer e implantar uma Metodologia de Estabelecer e implantar uma Metodologia de analise problemas, que possa ser utilizada analise problemas, que possa ser utilizada de forma prática e sistêmica por times de forma prática e sistêmica por times multidisciplinares e que resulte em ações multidisciplinares e que resulte em ações direcionadas a resolução de problemas nas direcionadas a resolução de problemas nas respectivas abrangênciasrespectivas abrangências

Objetivo Objetivo ::

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O problem

a

O QUE VEMOS

Percepção do problema

Ver o problema não Resolve

Para resolver CAUSAS

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O problem

a

O QUE VEMOS ?

Percepção do problema

As pessoas afetadas pelo problema enxergam o mesmo de formas/maneiras/grandeza diferentes

Conhecer e enxergar o problema na real grandeza, formas e maneiras, para toda a equipe poder focar a analise de causas

A falta de consistência na visão do problema prejudica a análise de causas

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Por que vemos diferente

Analise de causas

Deficiente

Ações de solução

inadequadas

Estilos/diferenças pessoais

Pressões diferentes

Conhecimento técnico

Quanto esta afetada

Inexistência de metodologia

Baixa exigência

Ações executadas sem êxito

Qualidade da informação

Desconhecimento do impacto final

Problema não

identificado adequadame

nte

Atividade pratica #1

Percepção do problema

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Percepção do problema

Para resolver o problema

Atacar Possíveis causas raiz

O problema necessita ser bem identificado pelo time que esta analisando para poder mergulhar no “Iceberg” de forma direcionada a resolver o problema

1

5W

WHAT – O QUÊWHERE - ONDEWHEN - QUANDOWHO - QUEMWHICH - QUAL

1H

HOW – COMO

Metodologia para Formação da Imagem (Clarificação do problema)

5W1H

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Uma boa formação de imagem proporciona um “Brain Storrn” e um 5 por ques direcionado para as possíveis causas raízes.

Percepção do problema

Dispositivo instável

Erro Operacional

Ausência de padrão

ou treinamentoMedição incorreta

Fixação incorreta

ORIGEM

Vibração do fuso da maquina

O problema

Falta de Poka Yoke

Medidores inoperantes

Liberação condicional

Pontos Q com Problema

Sistema limpeza ineficiente

Exemplo: Peças com pancadas na face

Vamos selecionar causas prováveis e atribuir ações correspondentes

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3. WHEN (quando ?) = Em que momento ocorre ou aparece o problema, em que etapa do processo. Caracterize possível influência que o momento exerça sobre a ocorrência do fenômeno.

2. WHERE (onde ?) = Em que local / localização da peca ocorre o

problema e quais os fatores associados. Em que cliente e planta ?

WHAT (o quê?) = Que fato ou problema está acontecendo? Que fenômeno? Modo de Falha?quantidade de pecas ?

2

Formação da Imagem - 5W1H

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rupp6. HOW (como?) = De que maneira o problema se pronuncia? Como é a mudança do estado Normal para o estado Anormal

5. WHICH (qual?) = Qual a freqüência da ocorrência do problema internamente? Qual processo, turno, método, produto, material, utilização, componente está associado à ocorrência do problema?

4. WHO (quem ?) = Identificar as pessoas envolvidas no problema (problema relacionado à habilidade ou atitude da pessoa).*** Citar também quando a ocorrência do fenômeno não depender da habilidade do operador.

2

Formação da Imagem - 5W1H

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3

Atividade prática #2

DATA APROVADO POR ETAPA

05/03/03 3

ONDE

INDEPENDE DO OPERADOR

PRATICAMENTE TODOS OS DIAS

COM A SAÍDA DO OPERADOR PARA ATENDER EMERGENCIAS EM OUTRAS MÁQUINAS(FURADEIRA INV.0354, MANDRILHADORAS INV.1125 E 1380), OU FALTA DE ENERGIA

ELÉTRICA, FERRAMENTAS, MATÉRIA PRIMA OU OUTROS INSUMOS

CLARIFICAÇÃO EXECUTADA POR :

GRUPO IDÉIAS GRUPO IDÉIAS

3.4 - CLARIFICAÇÃO DO FENÔMENO (TABELA 5W 1H)

QUEM

QUAL

COMO

PARADA POR FALHA DE ABASTECIMENTO

FALTA : OPERADOR, ENERGIA ELÉTRICA, FERRAMENTA, MATÉRIA PRIMA, E OUTROS INSUMOS

NO CENTRO DE USINAGEM HORIZONTAL MAKINO INV.3759 DA MATRIZARIA

O QUE

QUANDO

MELHORIA ESPECÍFICA

PROJETO 3

Gr

up o I déi a

s

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4EXERCICIO

Atividade prática #3

VERIFICAÇÃO DA CONDIÇÃO ATUAL

3.4 . Clarificação do fenômeno

123

456

789

10

Durante a usinagem, a velocidade com que o cavaco e óleo são projetados fazcom que estes penetrem por trincas.

COMO?

Durante o ciclo de operação.QUAL?

Não depende do operador.QUEM?

Constantemente ocorre penetração de névoa e pó pela parte superior econtaminação de óleo e cavacos pelas aberturas.QUANDO?

Nas partes da máquina onde situam-se componentes mecânicos e hidráulicos(traseira) e nas câmaras formadas pelas proteções e estruturas da máquina.ONDE?

Contaminação de óleo e cavacos.O QUE?

Equipe União

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1.1- Fazer o desenho esquemático com as principais partes e componentes, que envolvem o fenômeno (colocar em folha de flip-chart)

1.2- Elaborar a clarificação de 1 fenômeno utilizando os 5W e 1H.

Fenômeno 1: AO DAR PARTIDA O CARRO NÃO PEGA ou

Fenômeno 2: CHUVEIRO ELÉTRICO instalado há 1 semana e agora parou de aquecer a água,

NOTA: a pessoa que estava inspecionando

o chuveiro levou um choque elétrico

Tempo: 20 MINUTOS.17

A. LINCOLN

Atividade prática #4

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Análise Por que / Porque

•Também chamada “análise dos 5 por quês”, é a

ferramenta básica e fundamental para

identificação da “Causa Raiz” de um problema

específico.

•Normalmente esta ferramenta resolve de 90% a

95% dos casos.

5

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Estrutura de causa

0 1 2 3 4 5 6

GRAU DE

DIFICULDADE

PARA IDENTIFICAÇ

ÃO

CAUSA

SIMPLES OU

ÚNICA

CAUSA

MÚLTIPLAS

CAUSA

CAUSA

MÚLTIPLAS e COMBINADAS

6

CAUSA

CAUSA

CA

US

A

CA

US

A

CAUSA RAIZ

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7

Exemplode

Análise Por que / Porque

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Monumento do Presidente Abraham Lincoln:

Foi percebido que o monumento de Abraham Lincoln estava se deteriorando mais rápido que qualquer outro monumento de Washington nos Estados Unidos.

A solução para este problema é a troca da lâmpada. Poderiam trocar os produtos de limpeza ou colocar um espantalho, mas o problema persistiria.

Fonte: adaptado da Sociedade Latino americana para lá Cálida

Arquivo: 5 por que A Lincoln.ppt

Porque é limpo com maior frequência que os outros monumentos.

Porque tem mais dejetos de pássaros que os outros

Por Quê ?

Porque tem mais insetos, comida preferida dos pássaros, em torno deste monumento.

Por Quê ?

Porque a lâmpada que ilumina este monumento é diferente da outra e atrai mais insetos.

Por Quê ?

Por Quê ?

VOLTA APOSTILA 5 PQ

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Exemplo

8

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3. WHEN (quando ?) = Em que momento ocorre ou aparece o problema, em que etapa do processo. Caracterize possível influência que o momento exerça sobre a ocorrência do fenômeno.

2. WHERE (onde ?) = Em que local / localização da peca ocorre o problema e quais os fatores associados. Em que cliente e planta ?

1. WHAT (o quê?) = Que fato ou problema está acontecendo? Que fenômeno? Modo de Falha?quantidade de pecas ?

2

Formação da Imagem - 5W1H

O TEMPO DO CICLO ESTÁ LONGO

NA PRENSA HIDRÁULICA

AO EXECUTAR A OPERAÇÃO DE PRENSAGEM

Clarificação do fenômeno

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6. HOW (como?) = De que maneira o problema se pronuncia? Como é a mudança do estado Normal para o estado Anormal

5. WHICH (qual?) = Qual a freqüência da ocorrência do problema internamente? Qual processo, turno, método, produto, material, utilização, componente está associado à ocorrência do problema?

4. WHO (quem ?) = Identificar as pessoas envolvidas no problema (problema relacionado à habilidade ou atitude da pessoa).*** Citar também quando a ocorrência do fenômeno não depender da habilidade do operador.

2

Formação da Imagem - 5W1H

OCORRE PRINCIPALMENTE NO VERÃO

INDEPENDE DO OPERADOR

AO ACIONAR A PRENSA LEVA-SE TEMPO PARA ELEVAR A PRESSÃO

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ANÁLISE DE CAUSAS – TABELA POR QUE / PORQUEMÁQ. / EQPTO:

LOCAL DO PROBLEMA::

PROBLEMA:: ELABORADO POR:

APOR QUE?

PORQUE

BPOR QUE?

PORQUE

CPOR QUE?

DPOR QUE?

PORQUE

EPOR QUE?

PORQUE

FPOR QUE?

PORQUE

GPOR QUE?

PORQUE

HPOR QUE?

PORQUE

1a. RODADA 2a. RODADA 3a. RODADA 4a. RODADA 5a. RODADA AÇÃOÍTEM

ANÁLISE CONTINUA

PORQUE

Leva tempo p/ intensificar a pressão e está reduzindo o desempenho operacional (ocorre principalmente no verão)

Prensa 100 ton

Leva-se tempo p/ intensificar pressão?

a capacidade da bomba está reduzida

o cilindro de óleoesta com vazamento

a válvula descar-ga esta c/ vazamento

válvula solenói-de esta entupida

G. A. PioneirosANÁLISE CONCLUÍDA

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ANÁLISE DE CAUSAS – TABELA POR QUE / PORQUEMÁQ. / EQPTO:

LOCAL DO PROBLEMA::

PROBLEMA:: ELABORADO POR:

APOR QUE?

PORQUE

BPOR QUE?

PORQUE

CPOR QUE?

DPOR QUE?

PORQUE

EPOR QUE?

PORQUE

FPOR QUE?

PORQUE

GPOR QUE?

PORQUE

HPOR QUE?

PORQUE

1a. RODADA 2a. RODADA 3a. RODADA 4a. RODADA 5a. RODADA AÇÃOÍTEM

ANÁLISE CONTINUA

POR QUE?

PORQUE

POR QUE?

PORQUE

POR QUE?

POR QUE?

PORQUE

PORQUE

PORQUE

POR QUE?

PORQUE

POR QUE?

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POR QUE?

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POR QUE?

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POR QUE?

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POR QUE?

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POR QUE?

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POR QUE?

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POR QUE?

PORQUE

POR QUE?

PORQUE

POR QUE?

PORQUE

Leva tempo p/ intensificar a pressão e está reduzindo o desempenho operacional (ocorre principalmente no verão)

Prensa 100 ton

Leva-se tempo p/ intensificar pressão?

a capacidade da bomba está reduzida

o cilindro de óleoesta com vazamento

a válvula descar-ga esta c/ vazamento

válvula solenói-de esta entupida

a capacidade da bomba está reduzida

a viscosidade doóleo está baixa

o filtro de sucção está entupido

o ar sendo inspi-rado c/ pouco óleo

engrenagem da bomba c/ desgaste

o cilindro de óleo esta com vazamento? o anel o-ring está danificado

G. A. PioneirosANÁLISE CONCLUÍDA

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70% resolve até o 3o. “round”

ANÁLISE DE CAUSAS – TABELA POR QUE / PORQUEMÁQ. / EQPTO:

LOCAL DO PROBLEMA::

PROBLEMA:: ELABORADO POR:

APOR QUE?

PORQUE

BPOR QUE?

PORQUE

CPOR QUE?

DPOR QUE?

PORQUE

EPOR QUE?

PORQUE

FPOR QUE?

PORQUE

GPOR QUE?

PORQUE

HPOR QUE?

PORQUE

1a. RODADA 2a. RODADA 3a. RODADA 4a. RODADA 5a. RODADA AÇÃOÍTEM

ANÁLISE CONTINUA

POR QUE?

PORQUE

POR QUE?

PORQUE

POR QUE?

POR QUE?

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PORQUE

PORQUE

POR QUE?

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POR QUE?

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POR QUE?

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POR QUE?

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POR QUE?

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POR QUE?

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POR QUE?

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POR QUE?

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POR QUE?

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POR QUE?

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POR QUE?

PORQUE

POR QUE?

PORQUE

Leva tempo p/ intensificar a pressão e está reduzindo o desempenho operacional (ocorre principalmente no verão)

Prensa 100 ton

Leva-se tempo p/ intensificar pressão?

a capacidade da bomba está reduzida

o cilindro de óleoesta com vazamento

a válvula descar-ga esta c/ vazamento

válvula solenói-de esta entupida

a capacidade da bomba está reduzida

a viscosidade doóleo está baixa

o filtro de sucção está entupido

o ar sendo inspi-rado c/ pouco óleo

engrenagem da bomba c/ desgaste

o cilindro de óleo esta com vazamento? o anel o-ring está danificado

o anel o-ring está danificado?

há muita impure- za no óleo

a viscosidade do óleo está baixa? a temperatura doóleo se eleva

G. A. PioneirosANÁLISE CONCLUÍDA

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Cada rodada tem que verificar no chão de fábrica70% resolve até o 3o. “round”

ANÁLISE DE CAUSAS – TABELA POR QUE / PORQUEMÁQ. / EQPTO:

LOCAL DO PROBLEMA::

PROBLEMA:: ELABORADO POR:

APOR QUE?

PORQUE

BPOR QUE?

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CPOR QUE?

DPOR QUE?

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EPOR QUE?

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FPOR QUE?

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GPOR QUE?

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HPOR QUE?

PORQUE

1a. RODADA 2a. RODADA 3a. RODADA 4a. RODADA 5a. RODADA AÇÃOÍTEM

ANÁLISE CONTINUA

POR QUE?

PORQUE

POR QUE?

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POR QUE?

POR QUE?

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POR QUE?

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POR QUE?

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POR QUE?

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POR QUE?

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POR QUE?

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POR QUE?

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POR QUE?

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POR QUE?

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POR QUE?

PORQUE

Leva tempo p/ intensificar a pressão e está reduzindo o desempenho operacional (ocorre principalmente no verão)

Prensa 100 ton

Leva-se tempo p/ intensificar pressão?

a capacidade da bomba está reduzida

o cilindro de óleoesta com vazamento

a válvula descar-ga esta c/ vazamento

válvula solenói-de esta entupida

a capacidade da bomba está reduzida

a viscosidade doóleo está baixa

o filtro de sucção está entupido

o ar sendo inspi-rado c/ pouco óleo

engrenagem da bomba c/ desgaste

o cilindro de óleo esta com vazamento? o anel o-ring está danificado

o anel o-ring está danificado?

há muita impure- za no óleo

há muita impureza no óleo? não se troca o óleo faz tempo

a viscosidade do óleo está baixa? a temperatura doóleo se eleva

a temperatura do óleo se eleva? a refrigeração do trocador insuficiente

G. A. PioneirosANÁLISE CONCLUÍDA

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Cada rodada tem que verificar no chão de fábrica70% resolve até o 3o. “round”

ANÁLISE DE CAUSAS – TABELA POR QUE / PORQUEMÁQ. / EQPTO:

LOCAL DO PROBLEMA::

PROBLEMA:: ELABORADO POR:

APOR QUE?

PORQUE

BPOR QUE?

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CPOR QUE?

DPOR QUE?

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EPOR QUE?

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FPOR QUE?

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GPOR QUE?

PORQUE

HPOR QUE?

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1a. RODADA 2a. RODADA 3a. RODADA 4a. RODADA 5a. RODADA AÇÃOÍTEM

ANÁLISE CONTINUA

POR QUE?

PORQUE

POR QUE?

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POR QUE?

POR QUE?

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POR QUE?

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POR QUE?

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POR QUE?

PORQUE

POR QUE?

PORQUE

Leva tempo p/ intensificar a pressão e está reduzindo o desempenho operacional (ocorre principalmente no verão)

Prensa 100 ton

Leva-se tempo p/ intensificar pressão?

a capacidade da bomba está reduzida

o cilindro de óleoesta com vazamento

a válvula descar-ga esta c/ vazamento

válvula solenói-de esta entupida

a capacidade da bomba está reduzida

a viscosidade doóleo está baixa

o filtro de sucção está entupido

o ar sendo inspi-rado c/ pouco óleo

engrenagem da bomba c/ desgaste

o cilindro de óleo esta com vazamento? o anel o-ring está danificado

o anel o-ring está danificado?

há muita impure- za no óleo

há muita impureza no óleo? não se troca o óleo faz tempo

a viscosidade do óleo está baixa? a temperatura doóleo se eleva

a temperatura do óleo se eleva? a refrigeração do trocador insuficiente

a refrigeração do trocador insuficiente? há falta de água de refrigeração

a capacidade da torre é insuficiente

o trocador decalor c/ escamação

o revestimentotérmico não é bom

G. A. PioneirosANÁLISE CONCLUÍDA

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Cada rodada tem que verificar no chão de fábrica70% resolve até o 3o. “round”

ANÁLISE DE CAUSAS – TABELA POR QUE / PORQUEMÁQ. / EQPTO:

LOCAL DO PROBLEMA::

PROBLEMA:: ELABORADO POR:

APOR QUE?

PORQUE

BPOR QUE?

PORQUE

CPOR QUE?

DPOR QUE?

PORQUE

EPOR QUE?

PORQUE

FPOR QUE?

PORQUE

GPOR QUE?

PORQUE

HPOR QUE?

PORQUE

1a. RODADA 2a. RODADA 3a. RODADA 4a. RODADA 5a. RODADA AÇÃOÍTEM

ANÁLISE CONTINUA

POR QUE?

PORQUE

POR QUE?

PORQUE

POR QUE?

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PORQUE

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POR QUE?

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POR QUE?

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POR QUE?

PORQUE

Leva tempo p/ intensificar a pressão e está reduzindo o desempenho operacional (ocorre principalmente no verão)

Prensa 100 ton

Leva-se tempo p/ intensificar pressão?

a capacidade da bomba está reduzida

o cilindro de óleoesta com vazamento

a válvula descar-ga esta c/ vazamento

válvula solenói-de esta entupida

a capacidade da bomba está reduzida

a viscosidade doóleo está baixa

o filtro de sucção está entupido

o ar sendo inspi-rado c/ pouco óleo

engrenagem da bomba c/ desgaste

o cilindro de óleo esta com vazamento? o anel o-ring está danificado

o anel o-ring está danificado?

há muita impure- za no óleo

há muita impureza no óleo? não se troca o óleo faz tempo

a viscosidade do óleo está baixa? a temperatura doóleo se eleva

a temperatura do óleo se eleva? a refrigeração do trocador insuficiente

a refrigeração do trocador insuficiente? há falta de água de refrigeração

a capacidade da torre é insuficiente

o trocador decalor c/ escamação

o revestimentotérmico não é bom

G. A. PioneirosANÁLISE CONCLUÍDA

Misturar aditivo químico para melhorar a qualidade da água

Trocar óleo e instalar dispositivo para remoção de impurezas

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Problema : Came da presta com falha de material na usinagem Status : ContinuarConcluída

1 2 3 4 5 AçõesPor quê Por quê Por quê Por quê Por quê Eliminar a ajustagem

Desvio de giro acima Descentralização Folgas nas bigornas do Retrabalho inadequado Ajustagem manual de manual e retrabalhardo especificado entre punção e matriz punção e da matriz nos calços das bigornas superfície em ângulo superfícies em ângulo

somente em fresadorasPor quê Por quê Ações

Calços das bigornas Confecção realizada por Intensificar a inspeçãofora do especificado ferramentaria terceirizada de acessórios

confeccionados por 3º

Por quê Por quê Por quê Por quê AçõesBraço de transporte torto Peça transportada colidiu Pinça pegou a peça torta Desgaste na garra da pinça Substituir as pinças

com parte fixa da máquina

Por quê

Régua do transportador

desgastada

Por quê Por quê Por quê Por quê AçõesRegulagem errada Variação de regulagem Critério adotado por cada Torque das pinças não Estabelecer um padrão das pinças de operador para operador operador é diferente é padronizado de torque para as pinças

Por quê Por quê Por quê Por quê AçõesArticulação da pinçasuperior com defeito

Por quê Por quê Por quê Por quê AçõesFolga excessiva entre anel da matriz e bucha do punção.

Por quê Por quê Por quê Por quê AçõesTransporte abre antes do pino segurar a peça

Por quê Por quê Por quê Por quê AçõesPino prendedor inoperante

(quebra da mola)

Por quê Por quê Por quê Por quê Por quê AçõesEspessura abaixo doespecificado

Por quê Por quê Por quê Por quê Por quê AçõesDiâmetro abaixo doespecificado

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ANÁLISE DE CAUSAS – TABELA POR QUE / PORQUEMÁQ. / EQPTO:

LOCAL DO PROBLEMA::

PROBLEMA:: ELABORADO POR:

APOR QUE?

PORQUE

BPOR QUE?

PORQUE

CPOR QUE?

DPOR QUE?

PORQUE

EPOR QUE?

PORQUE

FPOR QUE?

PORQUE

GPOR QUE?

PORQUE

HPOR QUE?

PORQUE

1a. RODADA 2a. RODADA 3a. RODADA 4a. RODADA 5a. RODADA AÇÃOÍTEM

ANÁLISE CONTINUA

POR QUE?

PORQUE

POR QUE?

PORQUE

POR QUE?

POR QUE?

PORQUE

PORQUE

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POR QUE?

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POR QUE?

PORQUE

POR QUE?

PORQUE

POR QUE?

PORQUE

POR QUE?

PORQUE

IMPUREZAS IMPREGNADAS NOS BRAÇOS DO VIRABREQUIM.Linha Usinagem UV/ 5A

Existem impurezas nos braços

Reação da Op. Tratamento Térmico

Impurezas das demais operações

Reação da Op. de Tratamento térmico

Impurezas na solução.

(Uconn e) diverge de sua aprov. inicial.

Carepas oriundas da operação

Impurezas das demais operações.

Soluções Contaminadas

Soluções Contaminadas

Controle Inadequado

Controle Inadequado

Falta de Procedimento

Elaboração de procedimentos e Acompanhamento do GQ/ 11.

Aquisição de 02 lavadoras para Instalação no Final.

IVO C. SILVAANÁLISE CONCLUÍDA

Tratamento térmico

Carepas oriundas da operação

Alta Temperatura

Alta Temperatura

Devido a caract. Metal./ Dim. do Kr.

Devido a Alta temperatura

Dimensão da peça.

Devido a Alta temperatura

Impurezas na solução.

Falta de limpeza periódica.

Falta de limpeza periódica.

Falta de Procedimento

Elaboração de procedimento e instalação de Imãs.

(Uconn e) diverge de sua aprov. inicial.

Fornecedor alterou o produto.

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ANÁLISE DE CAUSAS – TABELA POR QUE / PORQUEMÁQ. / EQPTO:

LOCAL DO PROBLEMA::

PROBLEMA:: ELABORADO POR:

APOR QUE?

PORQUE

BPOR QUE?

PORQUE

CPOR QUE?

DPOR QUE?

PORQUE

EPOR QUE?

PORQUE

FPOR QUE?

PORQUE

GPOR QUE?

PORQUE

HPOR QUE?

PORQUE

1a. RODADA 2a. RODADA 3a. RODADA 4a. RODADA 5a. RODADA AÇÃOÍTEM

ANÁLISE CONTINUA

POR QUE?

PORQUE

POR QUE?

PORQUE

POR QUE?

POR QUE?

PORQUE

PORQUE

PORQUE

POR QUE?

PORQUE

POR QUE?

PORQUE

POR QUE?

PORQUE

POR QUE?

PORQUE

POR QUE?

PORQUE

POR QUE?

PORQUE

POR QUE?

PORQUE

POR QUE?

PORQUE

POR QUE?

PORQUE

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PORQUE

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PORQUE

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PORQUE

POR QUE?

PORQUE

POR QUE?

PORQUE

POR QUE?

PORQUE

POR QUE?

PORQUE

POR QUE?

PORQUE

POR QUE?

PORQUE

Page 30: 5 porque 5w

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2.1- Tendo como base o desenho esquemático e a clarificação do fenômeno, identificar as causas através do uso da ferramenta análise dos por quês.

Fenômeno 1: AO DAR PARTIDA O CARRO NÃO PEGA

ouFenômeno 2: CHUVEIRO ELÉTRICO instalado há 1

semana e agora parou de aquecer a água,NOTA: a pessoa que estava

inspecionando o chuveiro levou um choque

elétrico

Tempo: 20 MINUTOS.

16

Atividade pratica #5