DIRETORIA ACADMICA DA REA DE CINCIAS DA SADE APRIMORAMENTO EM FISIOTERAPIA ARRITMIAS CARDACAS Valria Filomena da Costa SO PAULO Junho/2004

Sumrio I Arritmia 1.1 Consideraes Fisiolgicas 1.2 Mecanismos responsveis 1.3 Classificao 1. Arritmias Atriais 1.3.B Arritmias Juncionais 1.4 Fisioterapia 1.5 Estudo de Cas o II Concluso III Referncias Bibliogrficas 01 01 02 02 08 11 16 17 18

I ARRITMIAS CARDACAS uma anormalidade da velocidade, da regularidade ou do local de origem do impulso cardaco, ou um distrbio da conduo, que gera uma seqncia de ativao anormal. 1.1 Con aes fisiolgicas: O corao um msculo que no necessita de nervos para receber estmul s clulas entram em potencial de ao por si s, atravs do Nodo Sinusal (controla a sstol ). As Fibras Internodais levam o potencial de ao at o Nodo Atrioventricular (A-V), passando esse estmulo de forma mais lenta para possibilidade do trmino da sstole at rial. Feixe Interventricular passa este estmulo de forma mais rpida, at as Fibras d e Purkinje, que sero responsveis pela Sstole Ventricular.

1.2 - Quadro 01: Mecanismos responsveis pelas arritmias cardacas 1- Anormalidade na gerao do impulso - Alteraes da automaticidade normal - Automatici dade anormal - Atividade deflagrada: Ps-despolarizao precoces e tardias 2- Anormali dades da conduo do impulso - Lentificao da conduo e bloqueio - Bloqueio unidirecional e reentrada (ordenada, aleatria e somao e inibio) 3- Bloqueio de conduo, eletrotono eflexo.

1 - Alterao na gerao do impulso (automaticidade anormal): Depresso ou exacerbao da a maticidade. - Atividade deflagrada:

Ps-despolarizao precoce Despolarizao secundria que ocorrem antes da concluso da re izao. Logo aps a despolarizao, a repolarizao das Fibras de Purkinje interrompida, do ativar fibras adjacentes e causar arritmia. Ocorre nas Fibras de Purkinje med iante estiramento ou esmagamento, hipxia, concentraes baixas de potssio, altos clcio, catecolaminas e produtos qumicos/frmacos. Ps-despolarizao tardias despolarizao se a que ocorre imediatamente antes de uma repolarizao plena. Podem atingir um limiar e causar uma despolarizao prematura ou desencadear uma srie de impulsos. 2- Anorma lidade da conduo do impulso: As arritmias por reentrada costumam ser iniciadas por um complexo prematuro, ou seja, so auto-sustentadas, mas no so auto induzidas. Par a iniciar a reentrada preciso ocorrer um bloqueio de conduo em um sentido, e uma ba rreira anatmica ou funcional que forme um circuito, sendo que o comprimento da via do circuito de reentrada tem que ser maior do que o comprimento de onda do impu lso cardaco. Para que ocorra a reentrada, a conduo precisa ser lenta e/ou refratari edade muito curta. Reentrada: - Aleatria (impulso cardaco conduzido em circuitos q ue mudam sua localizao e seu tamanho em funo do tempo fibrilao A-V) - Ordenada (o c uito para atividade reentrante relativamente constante) 1.3 - Classificao: 1.3.A Arritmias atriais: Arritmias Sinusais: Ocorre uma alterao na atividade Nervosa Pa rassimptica. No Eletrocardiograma ocorre uma freqncia atrial e um vetor de onda P

normal. Nos adultos as freqncias sinusais inferiores a 50 ou 60/min so denominadas Bradicardia Sinusal, e as freqncias acima de 100, Taquicardia Sinusal. So mais acen tuadas nas crianas e adultos jovens, do que nos idosos. Conduta mdica: Fase aguda Atropina, e fase crnica Marcapasso. Extra Sstoles Atriais: Surgem nos trios, fora d o Ndulo Sinusal. Ocorre tanto em corao normal como em enfermos, sendo que nos cardi opatas prenunciam as arritmias atriais persistentes (Flutter Atrial, Fibrilao, Taq uicardia Supraventricular Paroxstica). No eletrocardiograma as ondas P so prematur as, de morfologia anormal e prolongamento do intervalo das ondas PR. As Extra Sst oles precoces podem ser de difcil visualizao, um vez que a onda P fica superposta a onda T, alm disso podem bloquear o Ndulo A-V, produzindo pausas, que podem ser in terpretadas como pausa sinusal ou bloqueio sinoatrial. Conduta mdica: Corao normal solicita-se repouso, reduo do uso de lcool, cafena, tabaco, para reduzir a freqncia c rdaca. Nos cardiopatas utilizam-se digitlicos ou antiarrtmicos das classes I, II ou IV. Taquicardia Supraventricular Paroxstica (TSVP): Conhecida tambm como Taquicar dia A-V recproca, Taquicardia Atrial ou Nodal. No eletrocardiograma a freqncia rpida e regular de 150 230/min, as ondas QRS tem durao inferior a 100 e onda P anormal. A freqncia cardaca cerca de 185/min. Costuma-se ser mais rpida nos lactentes e cria nas (Sndrome Wolff Parkinson White), onde tende a ser menos quando existe doena do ndulo A-V ou presena de frmacos. Manifestaes Clnicas: Iniciam-se bruscamente, provoca do palpitaes e podem terminar abruptamente.

Conduta: Manobras Vagais (Valsalva ou massagem do seio carotdeo), Aldenosina ou V erapamil, so eficazes em 90% dos casos. Quando ocorre Hipotenso ou Insuficincia Car daca, deve ser utilizado cardioverso com corrente contnua, para prevenir episdios re cidivantes podem utilizar os digitlicos, quando fracassam utilizam-se frmacos (ant iarrtmicos). Flutter Atrial: No eletrocardiograma apresentam uma freqncia atrial al ta de 205 350 bpm, uma resposta ventricular baixa de 125 175, onda QRS estreita, relao de conduo A-V de 2:1. A linha de base do ECG tem um aspecto serrilhado caract erstico, bem observado em DII, DIII e AVF. Manifestaes Clnicas: Associa-se a Fibrose atrial por cardiopatia reumtica, coronariopatia ou doena miocrdica primria, alm diss o associa-se ao aumento atrial (estenose, regurgitao mitral ou tricspide e Insuficin cia Ventricular Crnica). Ocorrem em afeces txicas ou metablicas que afetem o corao, o tireotoxidose, alcoolismo, Beribri ou quando o pericrdio est inflamado ou infiltr ado (pneumonia, carcinoma broncogenico). O flutter tende a ser instvel e reverter para o ritmo sinusal ou convertido em fibrilao atrial. Conduta: Fase aguda utiliz a-se marcapasso atrial ou cardioverso. Os digitlicos no conseguem lentificar a freqnc ia ventricular, e antiarritmicos no convertem. Utiliza-se Verapamil ou bloqueador es IV, de forma temporria, para controlar a freqncia cardaca, enquanto providenciado a cardioverso. Fibrilao Atrial: Vrios pontos ectpicos estimulam o msculo cardaco orao no bate direito.

No eletrocardiograma ocorre ausncia da onda P, atividade irregular dos trios, com freqncia de 350 600/min, ritmo ventricular irregular e rpido (150 200/min). Ondas d e fibrilao so bem observadas em DII, DIII , AVF ou V. Ela coexiste com muitas outra s arritmias e defeitos de conduo: 1arritmia juncional A-V causada por intoxicao digi tlica, uma vez que lentifica a

freqncia ventricular e aumenta a automaticidade juncional A-V. 2- conduo aberrante d os impulsos supraventriculares. Manifestaes clnicas: Pacientes com cardiopatia grav e, as conseqncias podem ser dramticas (palpitaes desconcertantes, edema ou angina). Q uando a freqncia bem controlado com digitlicos, pode causar pouco comprometimento h emodinmico e ser compatvel com dcadas de sobrevivncia sem maiores contratempos. Infl amao atrial crnica e ausncia de uma contrao atrial eficaz, promovem a formao de tro atriais esquerdo e aumentam o risco de mbolos sistmicos. A fibrilao pode ocorrer com o uma arritmia isolada em pacientes sem cardiopatia ou outra doena sistmica (fibri lao atrial solitria) Conduta: Fase aguda: Hipotenso (cardioverso imediata), freqncia ntrolada com Digoxina IV, Varapamil ou Beta Bloqueadores so complementos, mas pod em agravar a Insuficincia Cardaca ou provocar Hipotenso. Fase Crnica: Controlar a fr eqncia ventricular, prevenir trombo e manter ritmo sinusal. Taquicardia Atrial Mul tifocal: Ocorre Extra Sstoles Atriais freqentes, apresentam morfologia de onda P, drasticamente diferente e uma acentuada variabilidade no intervalo de onda PP.

Manifestaes clnicas: Ocorrem em pacientes com DPOC descompensado ou excessivamente tratada. Apresentam distrbios graves na gasometria e eletrlitos. Conduta: Resisten te a digitlica. O tratamento visa melhorar a ventilao e infeco brnquica para melhora a gasometria (Broncodilatadores). Bloqueio Sinoatrial (SA): Os impulsos gerados no Ndulo Sinusal podem ser produzidos lentamente ou ser bloqueado na juno entre o Nd ulo Sinusal e trio. O bloqueio Sinoatrial de primeiro grau, ocorre um atraso na c onduo do ndulo at o trio, no sendo detectado no eletrocardiograma, mas pode ser ident ficados por exames eletrofisiolgicos. O bloqueio de segundo grau do tipo II pode ser diagnosticado no eletrocardiograma, onde o intervalo de onda PP subitamente aumenta at um valor que corresponde quase que o dobro do intervalo PP usual. O bl oqueio de terceiro grau causa parada atrial. Manifestaes clnicas: Bloqueio AS, indi ca doena intrnseca do ndulo AS, distrbio eletroltico ou efeito adverso de medicamento (digitlico). Conduta: Bradicardia persistente e sintomtico marcapasso, aps marcapa sso frmaco com ao antiarritmico de classe I, para controlar as Taquiarritmias. Os s intomas podem melhorar na Bradicardia e taquicardia, mas continua existir o risc o de tromboembolismo cerebral. 1.3.B - Arritmias Juncionais AV: ondas P ausente ou anormalmente prematuras e complexo QRS prematuro com configurao normal Taquicar dia Juncional AV no Paroxstica: causada por automaticidade exacerbada na juno AV. O foco juncional deflagra a freqncia de 70 130/min. O complexo QRS costuma estar nor mal ou discretamente aberrante. Essa arritmia costuma associar-se com disfuno da c onduo nodal AV ou dissociao AV.

Manifestaes Clnicas: Associa-se a IAM, intoxicao digitlica, cardite aguda ou traumati mo cirrgico. Conduta: O tratamento deve ter como alvo principal a afeco subjacente como miocardite ou intoxicao. Bloqueio AV: Primeiro grau ocorre um intervalo de on da PR causando por atraso na conduo do Ndulo AV. Segundo grau: Nodo AV (I) = ocorre um intervalo de onda PR, aumentando a cada ciclo, at que uma onda P no conduzida aos ventrculos. O intervalo RR tem durao inferior ao dobro do menos intervalo RR. P urkinje (II) = sbita ausncia de conduo de uma onda P para os ventrculos, sem alargame nto prvio do intervalo RR. Terceiro grau = Ritmo sinusal ou algum outro ritmo atr ial controla os trios, enquanto os ventrculos so controlados por um marcapasso inde pendente. As ondas QRS costuma-se a ser prolongado. Manifestaes clnicas: Primeiro g rau = no causa sintomas, mas pode fazer com que a primeira bulha fique afastada, j que as vlvulas AV quase se fecham antes da contrao ventricular. Segundo grau = no t em sintomas, a menos que a freqncia ventricular fique muito lenta. Terceiro grau = Pulso lento, cheio e regular, ondas A em canho , e a primeira bulha tem acentuadas variaes de intensidade. Conduta: Primeiro grau = no exige tratamento. Segundo grau = (I) resolvido sem que seja necessrio marcapasso. (II) e terceiro grau = marcap asso. prolongado,

Extra Sstole Ventricular: A onda QRS largo, prematura, aspecto bizarro. Onda ST e a onda T tem direo oposta do complexo QRS, no existe onda P prematura precedendo o complexo QRS. A medida que o impulso deixa seu local ectpico de origem, ativa o ventrculo em uma seqncia anormal, gerando acentuadas anormalidades do QRST. Manifes taes Clnicas: Cardiopatas = risco significativo de morte cardaca. Conduta: Apenas as Extras Sstoles sintomticas necessitam de tratamento, e os frmacos com ao antiarritmi co classe II so de primeira escolha. Lidocana IV ou Procainamida so usadas para tra tar Extra Sstoles que ocorrem imediatamente aps IAM ou cirurgia cardaca. Taquicardi a Ventricular (TV): Ocorre trs ou mais Extra Sstole sucessivas com freqncia superior ou igual a 100/min. Pode no ser persistente e durar 15 30 segundos. Os impulsos sinusais podem capturar o ventrculo durante a taquicardia, produzindo onda QRS no rmal ou QRS com contorno intermedirio. Manifestaes clnicas: No persistente = ocorre q uase sempre em pacientes com cardiopatia (coronariana). Duas semanas aps o IAM, 1 0% dos pacientes apresentam Taquicardia Ventricular e 40 a 50% em pacientes com Insuficincia Cardaca. A maioria dos episdios de TV, em ambos , breve, ou seja, cons iste em trs cinco Extra Sstole Ventricular, assintomtica, entretanto aumenta o risc o de bito em 2 a 4 vezes. Persistente = rara, mas com prognstico ruim. Est relacion ada a freqncia de taquicardia e ventricular. funo ventricular esquerda. A TV tende a deteriorar-se em fibrilao

Conduta: Persistente = cardiopatas crnico (lidocana ou procainamina, caso paciente esteja hemodinamicamente estvel, e cardioverso, se instvel). Exames Base: ECG, Pro va de esforo, estimulao eltrica endocrdica, cateterismo cardaco com angiografia coron riana. A identificao e a dose do frmaco e conduta devem ser orientados por mtodos ri gorosos. Dl satalol o medicamento de primeira escolha, caso no seja identificado o agente eficaz o melhor tratamento consiste na implantao de um desfibrilador portt il. Em casos selecionados a cirurgia a melhor opo. Ritmo Idioventricular Acelerado (RIVA): Ocorrem trs ou mais complexos QRS consecutivos, de origem ventricular co m freqncia de 50 100. Manifestaes clnicas: ocorre cerca de 30% dos pacientes com IAM Acompanha a reperfuso coronariana e costuma ser assintomtico, no necessitando de t ratamento. A incidncia de fibrilao e taxa de mortalidade no aumentam nesses paciente s. Parassistolia Ventricular: Ritmo automtico do Sistema His Purkinje que compete com ritmo sinusal. Ocorre Extra Sstole Ventricular com acoplamento varivel e um d enominador comum de intervalos interectpicos. O bloqueio de entrada remove o foco parassistlico e permite a emergncia de um ritmo automtico estvel. O foco ectpico ati va o ventrculo cada vez que dispara, a menos que o ventrculo esteja refratrio. Mani festaes clnicas: resistente a antiarritmica e pacientes que no necessitam de tratame nto tem um bom prognstico 1.4 - Fisioterapia: Reabilitao Cardaca Segundo PRADO,1999 a reabilitao consiste em trs sesses semanais, em dias no consecutivos, que varia de 5 0 60 minutos.

Divide-se em aquecimento (6-15min), resistncia (15-30min), e desaquecimento (510m in). Exerccios aerbicos (marcha, corrida, subida de degraus, esteira), dinmicos e d e intensidade moderada, abrangendo grandes grupos musculares, incluindo exerccios para tronco e MMSS. Exerccios isomtricos leves e ritmado, para melhorar o tnus, co m peso de 0,5 1kg. Atividades esportivas como voleibol com rede altura do pacien te, com rodzio entre os jogadores, proibido cortadas e bloqueio. Contra indicao: mu sculao(hipertensos/coronrios), futebol, natao (altas exigncias metablicas). Segundo IN, 2001 a reabilitao divide-se em trs fases: FASE I (HOSPITALAR): Reduo no nmero de ias hospitalares. Pacientes sem complicaes nos primeiros dias aps o acidente, pode receber alta, j os com complicaes geralmente no so encaminhados para reabilitao card por medo de que o aumento de atividade cause evento catstrofe (Arritmia-Tromboem bolismo e Parada Cardaca) No CIGNA Healthplans ok Califrnia em Los Angeles, indico u que a deambulao progressiva nos pacientes com complicaes, to boa quanto a daqueles sem complicaes, contando que seja formulado um programa individualizado e mantenha a comunicao com o mdico. Ajustes dirios com medicao (antiarritmicos, antihipertensivos ou antianginas), ajudaro a estabilizar o paciente e facilitar o progresso e uma alta hospitalar mais rpida. O objetivo da fase I evitar os efeit os prejudiciais do repouso no leito.

Pacientes sem complicaes podem estar fora do leito executando atividades com cuida dos pessoais e deambulao. J os com complicaes podem ficar de p no 5 dia. Ser avalia progresso atravs de nveis de atividades sempre crescente, enfatizando-se a educao da famlia, pois o paciente na fase aguda tem uma negao, ansiedade, e os medicamentos tornam o aprendizado em processo difcil e pouco aceito pelo paciente. Deambulao mon itorizada: Programa de marcha, onde obtm-se FC, PA, derivaes do ECG, ausculta dos r udos cardacos e respiratrios. Ser iniciado com 2 5min de deambulao com monitoriza a e geralmente progride-se para 15 30min de esteira ou bicicleta, tendo como obj etivo aumento da resistncia. Pacientes sem complicaes executam atividades de deambu lao no corredor do hospital vrias vezes ao dia. Quando o mdico libera o paciente par a nveis mais altos de atividades, feita deambulao independente, fazendo com que aum ente a autoconfiana do paciente e ajuda a preparar o mesmo para prova de esforo an tes da alta. Prova de esforo, nvel baixo a moderado: realizao da prova aps o evento c ardaco, fornece informaes importantes sobre a estabilidade e prognstico do paciente, bem como a terapia medicamentosa. Numa prova de esforo executada at uma FC 120-14 0 bpm, o melhor instrumento de avaliao fisiolgica, disponvel no momento para se desc obrir pacientes de alto risco, sendo importante tambm para ser feita em pacientes antes da alta hospitalar, porque fornece equipe de reabilitao informaes sobre a seg urana de se recomendar que o paciente reinicie atividades domsticas,e podendo tambm determinar a intensidade do tratamento inicial.

FASE II (AMBULATORIAL): Envolve um programa de exerccios rigorosamente supervisio nado, incluindo intensidade, durao, freqncia, tipo de exerccio (idade, sexo, condio lo esqueltica e complicaes subseqentes) Avaliao: FC, PA, ECG, rudos cardacos e sina sintomas. A identificao de problemas de coluna e MMII, antes do incio do tratamento pode evitar problemas ortopdicos, onde so comuns em pessoas de meia idade e em id osos. feita uma avaliao msculo esqueltica, para identificar problemas de MMII como a rtrite, leses ortopdicas antigas e anormalidades biomecnicas. Nesta fase inclui-se a combinao de treinamento para MMSS (aparelho de remar) e MMII (esteira, bicicleta ), melhorando a resistncia e a capacidade de trabalho fsico Intensidade dos exercci os: realiza-se a prova de esforo. Aps as primeiras 2-3 semanas, os pacientes com b oa resposta da PA, sem alteraes ECG, progridem para nveis mais altos. Realiza-se 30 -45 min de exerccios contnuo para MMSS e 10-15 min para MMII, com um perodo fr 5 mi nutos de aquecimento e esfriamento para trmino das sesses. Os exerccios supervision ados so realizados de 1 3vezes por semana, sendo que o paciente assume responsabi lidade pessoal pela monitorizao e concluso dos exerccios adicionais em casa. importa nte na segunda metade da fase II, um programa de treinamento com peso, melhorand o o tnus e a fora muscular, aumentando a autoconfiana dos pacientes e eles tornam-s e mais capacitados para executar atividades dirias. Os pacientes so instrudos a evi tarem as manobras de valsalva ( aumenta a presso, diminuindo o fluxo). A medida q ue o paciente retirado da monitorizao, encorajamos o treinamento com peso sem moni torizao, mas com superviso do fisioterapeuta.

feito tambm uma srie de palestras, designada a educar o paciente sobre arteroscler ose, fatores de risco, dieta, efeito dos exerccios e dos medicamentos, sendo real izado de preferncia fora do ambiente hospitalar. Como a fase II considerada um pe rodo de recuperao e de condicionamento fsico, dura 6-8 semanas. Quando a prova de es foro sem intercorrncia, o mdico libera para retornar ao trabalho, em tempo integral ou parcial, encorajando-os a continuarem a fase III. FASE III OU IV: Oferece ao paciente a oportunidade de alcanar nvel mais alto de funo fsica, mental e social, e manter o hbito de exercitar-se pelo resto da vida. Equipamentos: radiotelemetria (monitorizao do paciente se exercitando em pista), rea com boa iluminao, ambiente fec hado e com chuveiro, sala audiovisuais, com slide, filmes. Como o paciente reque r menos superviso de monitorizao o programa pode ser implantado nas dependncias do h ospital (oferece sistema de apoio mdico para qualquer emergncia), academias (ambie nte competitivo, que pode levar o paciente a ultrapassar os limites do exerccio) ou em universidades. Em virtude da maioria dos pacientes voltarem as suas ativid ades normais, os exerccios realizado durante a noite, enfatizando o alvo de distnc ia e no de velocidade. Os pacientes que participam da fase II por mais de seis me ses, precisam uma avaliao peridica, sendo feita uma avaliao de alterao lipdicas, on resultados so enviados para o mdico. Caso tenha alterao feito aconselhamento indivi dual com nutricionista. Se todos os tipos de dieta, e treinamento falharem, o mdi co ser contactado para discusso de terapia alternativa (drogas, medicao) ECG feito p eriodicamente e prova de esforo a cada seis meses.

1.5 - Estudo de caso: Segundo BLESSEY, foi examinado o efeito do treinamento pre coce de exerccio em 85 pacientes, com ou sem complicaes, onde todos fizeram uma pro va de esforo de nvel baixo, antes de ser encaminhado ao programa. 52 dos pacientes obteve melhora do desempenho na prova de nvel baixo, onde 33 no obteve melhora. 9 % dos pacientes apresentaram hipertenso em repouso ou em exerccio, e 5 % Arritmia s Ventriculares, demonstrado nos grficos abaixo: Efeito do treinamento precoce de exerccios em 85 pacientes No obteve melhora Melhora no desempenho na prova de nvel baixo Total de pacientes 0 20 40 60 80 100

Efeito do treinamento precoce de exerccios em 85 pacientes Total de pacientes Apresentaram Hipertenso em repouso ou em exerccio Apresentaram Arritmias Ventricul ares

II CONCLUSO A reabilitao em pacientes cardacos a somatria das atividades necessrias para garanti as melhores condies fsicas, mentais e sociais possveis, de modo que eles possam, co m seus prprios esforos (para cada paciente ser reabilitado ele deve assumir o cont role e a direo do programa), recuperar uma vida ativa e produtiva. Pacientes selec ionados sem ou com complicao, podero participar com segurana e responder favoravelme nte ao treinamento precoce CONN e colegas, descobriram o aumento de 20 % na capa cidade de exerccios em pequenos grupos de pacientes que apresentaram fraes de ejeo va riando de 13-26 %. Foi concludo que 76 % dos pacientes ocorrem desistncia precoce da reabilitao, principalmente se duas ou mais das caractersticas estiverem presente s: - tabagismo, trabalho em indstria e hbitos de lazer inativos. A resistncia tardi a aparentemente, o resultado de mudanas no ambiente fsico (mudanas de emprego, resi dncia), social (divrcio ou aumento da demanda familiar), ou razes mdicas.

III REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS GORDON, N. et al.; Tratado de Medicina Interna. 20 ed. So Paulo, Guanabara, 1999. IRWIN, S. Fisioterapia Cardiopulmonar. Rio de Janeiro, 2001. KNOBEL, E. Conduta s no paciente grave. 2 ed. So Paulo, Atheneu, 1998. PRADO, F. Atualizao Teraputica. 1 9 ed. So Paulo, Artes Mdicas, 1999.