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SCE/4a.Inspetoria Geral de Controle Externo

Relatório de Inspeção SMS – 2007: Serviços terceirizados de alimentação nas unidades de saúde 1

ÍNDICE

1 – INTRODUÇÃO

1.1 – Fundamentação legal ......................................................................................... 03

1.2 – Objetivo ............................................................................................................... 03

1.3 – Metodologia ........................................................................................................ 03

2 – ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO: CONCEITOS PRELIMINARES

2.1– A Unidade de Alimentação e Nutrição – UAN

2.1.1– A UAN hospitalar ................................................................................................ 06

2.1.2 – A terceirização e funcionamento dos serviços ....................................... 06

2.1.3 – Prescrição dietética ................................................................................. 08

3 – A ALIMENTAÇÃO HOSPITALAR NO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO

3.1 – O Instituto Annes Dias (INAD) ........................................................................... 09

3.2 – A legislação vigente e o cenário atual no Mun icípio

3.2.1 – Terapia nutricional enteral e parenteral (TNE e TNP)

3.2.1.1 – Suporte nutricional ....................................................................10

3.2.1.2 – Assistência de alta complexidade em terapia nutricional ......... 12

3.2.1.3 – Exigências legais para credenciamento e reembolso junto

ao SUS .....................................................................................14

3.2.1.4 – Falta de credenciamento e reembolso pelo SUS ................... 19

3.2.2 – Atos e inspeções do CRN e da Vigilância Sanitária ............................... 24

3.2.3 – Avaliação nutricional do paciente ........................................................... 24

3.2.4.– Manual de boas práticas ........................................................................ 28

3.2.5 – Controle de qualidade

3.2.5.1 – Indicadores de qualidade dos serviços e estatísticas associadas

3.2.5.2 – A saúde do trabalhador e os riscos ambientais ....................... 32

3.2.5.3 – Controle de qualidade dos alimentos ...................................... 35

3.2.5.4 – Os controles de potabilidade de água, pragas e caixa d`água

3.2.6 – Dietas e refeições servidas

3.2.6.1 – Despesas por Unidade ............................................................. 37

3.2.6.2 – Faturamento dos serviços ........................................................ 38



3.2.7 – A infra-estrutura física das UANs das unidades

3.2.7.1 – Condições gerais das instalações ............................................ 38

3.2.7.2 – Equipamentos ........................................................................... 44

3.2.7.3 – Lactários .................................................................................... 45

3.2.7.4 – Bancos de leite humano (BLH) ................................................. 47

3.2.8 – As empresas contratadas ....................................................................... 48

3.2.9 – As nutricionistas ..................................................................................... 51

3.3 – Aspectos contratuais

3.3.1 – Os contratos em vigor ............................................................................. 60

3.3.2 – Execução contratual ............................................................................... 62

3.3.3 – As novas licitações ................................................................................. 64

4 – ANÁLISE DE IMPACTO ......................................................................................... 64

5 – QUESTIONAMENTOS E OPORTUNIDADES DE MELHORIA

5.1 – Questionamentos ................................................................................................ 65

5.2 – Oportunidades de melhoria ................................................................................ 68

6 – CONCLUSÕES ....................................................................................................... 69

7– GLOSSÁRIO DE TERMOS E ABREVIAÇÕES ....................................................... 70

8 – REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 76

9 – APÊNDICES

10 – ANEXOS



1 – INTRODUÇÃO

1.1 – Fundamentação legal

A Inspeção Ordinária realizada na Secretaria Municipal de Saúde de que trata o

presente relatório foi formalizada por meio do Ofício nº TCM/SCE/057/2007, de 06 de

março de 2007, encaminhado à Coordenadoria de Infra-estrutura da SMS, com

legitimidade conferida pela Lei Orgânica do Município do Rio de Janeiro, art. 88, inciso

IV, pela Deliberação nº 034/1983 (Regimento Interno do Tribunal de Contas do

Município do Rio de Janeiro), art. 37, inciso III, bem como pelo Plenário desta Corte em

Sessão de 15/01/2007, através do processo nº 40/000.119/2007, o qual aprovou o

calendário de Inspeções para o exercício de 2007.

1.2 – Objetivo

A Inspeção Ordinária da qual o presente relatório apresenta os resultados, teve

como objetivo verificar a execução atual dos serviços de alimentação terceirizados nas

unidades de saúde do Município do Rio de Janeiro, abrangendo o escopo definido no

Memorando nº 01/2007, de 05/03/2007, a saber:

� Levantamento da política de alimentação, nutrição e dietética;

� Verificação das condições atuais do fornecimento de serviços pelas

empresas contratadas;

� Verificação das condições operacionais;

� Levantamento das ações de supervisão e vigilância;

� Levantamento financeiro e orçamentário dos contratos vigentes.

1.3 – Metodologia

Como metodologia de trabalho, as seguintes e principais ações foram tomadas

visando à avaliação dos aspectos relativos ao tema explorado:

� Na fase de planejamento, com objetivo de detalhar o plano de inspeção:

� pesquisa de informações em fontes diversas associadas ao assunto;



� entrevista com a direção e coordenadores do Instituto de Nutrição Annes

Dias (INAD);

� entrevista com responsáveis por diversos setores da SMS;

� seleção de amostra de unidades para visitação, privilegiando perfis

diferentes de atendimento, fornecedores distintos e volume financeiro

contratual relevante;

� visita exploratória e teste piloto do plano de inspeção no Hospital Miguel

Couto de forma a maximizar resultados nas visitas seguintes;

� definição de alguns indicadores, na busca pela quantificação e

qualificação dos serviços executados.

� Na fase de execução:

� visitas às unidades selecionadas, realizando-se tanto a observação direta

das evidências quanto entrevistas com chefias das unidades,

nutricionistas e pessoal de produção;

� envio de questionários, por meio de fac-símile, aos demais hospitais da

rede municipal de saúde não visitados.

Para fins de exposição dos achados, entendendo-se, aqui, a diferença entre os

critérios aplicados como padrão e a situação encontrada, optou-se pela exploração do

tema segundo a ótica das várias dimensões por ele admitidas, enumeradas em 3.2, que

são as mais representativas.

Na avaliação dimensional apresentada, foi selecionada amostra dentro do

universo de unidades que utilizam serviços terceirizados de alimentação de tal forma

que houvesse a adequada significância aos requisitos do presente trabalho. Para tanto,

a equipe inspecionante visitou 08 unidades e, além dessas, compilou dados de outras

14, dentre aquelas para as quais foram encaminhados questionários e enviaram suas

informações em tempo hábil para análise, representando, assim, cerca de 85% do total

das unidades que apresentam o perfil de interesse da inspeção.

A inspeção em tela foi realizada baseando-se em um programa consubstanciado

em papéis de trabalho e toda a documentação encontra-se arquivada nesta IGE para

eventuais consultas.



As unidades visitadas, em número de 08 (oito), são as que seguem:

UNIDADE

PERFIL

CONTRATADO

HM Miguel Couto

Geral

Masan Comercial Distribuidora Ltda

HM Souza Aguiar

Geral

Masan Comercial Distribuidora Ltda

Instituto Municipal Philippe Pinel (Hospital Pinel)

Psiquiátrico

Panflor Industria Alimentícia Ltda

HM Rocha Maia

Geral

Hambre Distribuidora de Alimentos Ltda

Hospital Jesus

Infantil

MMW Irmãos Alimentos Ltda

Instituto de Geriatria e Gerontologia Miguel Pedro

Geriátrico

La Monet Rio Bufet e Refeições Industriais Ltda

Maternidade Carmela Dutra

Maternidade

Denjud Refeições Coletivas Adm. e Serv. Ltda

Hospital Maternidade Oswaldo Nazareth

Maternidade TR Refeições Industriais Ltda

Receberam o questionário, 18 (dezoito) unidades, conforme relacionado:

� Hospital Municipal Salles Netto;

� Hospital Raphael de Paula Souza;

� Casa de Parto de Realengo;

� Hospital Municipal Paulino Werneck;

� Hospital Municipal Piedade;

� Maternidade Alexander Fleming;

� Hospital Municipal Nossa Senhora do Loreto;

� Hospital Municipal Carmela Dutra;

� Maternidade Herculano Pinheiro;

� Hospital Municipal Barata Ribeiro;

� Hospital Municipal Lourenço Jorge;

� Hospital Municipal Salgado Filho;

� Hospital Municipal Francisco da Silva Telles;

� Instituto Municipal de Assistência à Saúde Nise da Silveira;

� Instituto de Assistência à Saúde Juliano Moreira;

� Hospital Municipal Jurandyr Manfredini;

� Hospital Municipal Álvaro Ramos;

� Instituto Municipal da Mulher Fernando Magalhães.



2. ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO: CONCEITOS PRELIMINARES

2.1. A Unidade de Alimentação e Nutrição - UAN

2.1.1. A UAN hospitalar

Uma unidade de alimentação e nutrição (UAN) pode ser definida como um centro

de recepção, armazenamento, transformação e distribuição de alimentos com objetivo

na produção de alimentação própria ao consumo humano, operacionalizada na

transformação de alimentos em refeições prontas. Nos hospitais, tal setor visa o preparo

de dietas especializadas, com foco no tratamento e recuperação da saúde dos

pacientes, além da produção de refeições para acompanhantes e servidores.

Colaborando diretamente para a consecução do objetivo final do hospital, a UAN

hospitalar, integrante do serviço de nutrição e dietética (SND), corresponde a um

conjunto de bens e serviços destinados a prevenir, melhorar e/ou recuperar a saúde da

população assistida, estando entre seus objetivos o de prestar assistência nutricional

por meio de fornecimento de uma alimentação equilibrada, segura e adequada, por meio

de preparações individuais, orientada pelas condições físicas e as necessidades

dietéticas dos pacientes.

2.1.2 - A terceirização e o funcionamento dos serv iços

Uma das classificações que recebem as UANs hospitalares é relativa à forma de

administração, onde os serviços podem ser operados pelo próprio hospital (sistema de

autogestão) ou terceirizados, onde uma empresa especializada no fornecimento de

refeições, dietas e fórmulas lácteas é contratada, como ocorre na Rede Hospitalar do

Município do Rio de Janeiro.

Extremamente dinâmico, o processo produtivo de dietas e refeições é

caracterizado pela diversificação de áreas inerentes ao processo e a utilização de

recursos, humanos e materiais variados, incluindo desde a recepção dos gêneros

alimentícios até a distribuição das refeições. Em paralelo, são executadas tarefas

relativas à higienização dos utensílios, equipamentos e área física.



A produção é centralizada quando as refeições são feitas no próprio

hospital e descentralizada quando produzidas em local diferente de onde será

consumida. No modelo descentralizado, as preparações são transportadas em um

recipiente isotérmico chamado "Hot-Box", que as mantém aquecidas e evita a perda dos

valores nutricionais.

O fluxo do processo produtivo deve ser planejado para que não haja cruzamentos

ou retrocessos entre alimentos crus e cozidos e entre materiais limpos e sujos, conforme

pode ser verificado no esquema abaixo:

Esquema de Organização do Processo produtivo de refeições tradicionais. Fonte: Adaptado de Ducloux (1981) e Poulain (1992) apud PROENÇA (1996) Sistema de Gestão Integrada e uso da Água na Alimentação Coletiva - F.Ferraz / M.Lourenço (UFF)



Para acompanhantes e servidores do hospital, a distribuição das refeições

geralmente é feita no refeitório anexo à cozinha. Já no caso dos pacientes, a mesma

pode ser realizada na forma centralizada em cujo modelo as dietas são preparadas,

porcionadas, identificadas na própria cozinha e distribuídas em carros térmicos, exigindo

para tal apenas copas de apoio. Na forma descentralizada, o porcionamento, a

identificação e distribuição das refeições são realizados nas copas.

2.1.3 – Prescrição Dietética

Diretamente associada à assistência nutricional, ou seja, ao monitoramento do

estado nutricional, a prescrição dietética, atividade privativa do nutricionista, é um

processo dinâmico que se modifica de forma concomitante com a evolução do quadro

clínico-nutricional do paciente, se constituindo na tradução da prescrição médica da

dieta ao paciente, de modo a atender suas necessidades, como parte do tratamento.

Neste contexto, o profissional de nutrição que atua nos hospitais deve focar,

principalmente, a adequação da oferta de alimentos à prescrição médica e às

necessidades nutricionais de cada paciente. O médico avalia o quadro clínico

considerando, além das doenças existentes, complicações associadas que levem o

paciente a transtornos na ingestão de alimentos e, a partir de então, o nutricionista

determina a dietética que será aplicada.

As dietas orais hospitalares são geralmente classificadas em:

DIETAS

COMPOSIÇÂO

GERAL OU NORMAL

Não existe alteração na consistência dos alimentos

BRANDA

Alimentos mais cozidos do que o normal, com teor mínimo de

gorduras e sem fritura

PASTOSA

Alimentos moídos ou em forma de purê

SEMILÍQUIDA

Preparações de consistência espessada, constituída de

líquidos e alimentos semi-sólidos

LÍQUIDA

Sopas liquidificadas



Com relação às dietas terapêuticas, são os seguintes os tipos padronizados nos

hospitais:

• Dietas de rotina

Adequadas em nutrientes, apresentando modificações apenas no que

se refere à consistência (sem alterações qualitativas);

• Dietas especiais

Com alterações químicas, qualitativas e/ou quantitativas para

atendimento às necessidades dos portadores de doenças, a exemplo

da dieta hipogordurosa, a hipoprotéica e para diabéticos, entre outras.

A regulamentação do planejamento físico de todos os estabelecimentos

assistenciais de saúde (EAS), inclusive das cozinhas hospitalares, é feita pela

Resolução de Diretoria Colegiada – ANVISA RDC nº 50/2002, atualizada pela RDC

nº307/2002 e alterações dadas pela RDC nº 189/2003.

3 – A ALIMENTAÇÃO HOSPITALAR NO MUNICIPIO DO RIO DE JANEIRO

3.1 - O Instituto Annes Dias (INAD)

Criado em 1956 e inicialmente vinculado à Secretaria Municipal de Educação, o

Instituto de Nutrição Annes Dias, Órgão normativo e regulador do município para ações

de alimentação e nutrição, foi incorporado à Secretaria Municipal de Saúde em 1995.

Segundo informações obtidas no portal da SMS na Rede Internet, “... o INAD tem

como missão conceber, implementar, acompanhar e avaliar, em parceria com órgãos

afins, a Política de Alimentação e Nutrição no Município do Rio de Janeiro, considerando

a alimentação como direito humano e a Segurança Alimentar e Nutricional como

requisito básico para afirmação plena do potencial de desenvolvimento físico, mental e

social de todo ser humano”.

Entre suas atribuições, cabe destacar a coordenação, supervisão e avaliação dos

serviços de nutrição e dietética dos hospitais e das unidades básicas de saúde,

incluindo o planejamento, supervisão, avaliação e execução do programa de

alimentação ao trabalhador (PAT) e ações de vigilância alimentar e nutricional

desenvolvidos no âmbito da Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro.



Durante a presente inspeção a comissão solicitou à Secretaria Municipal de

Saúde, mediante o Memorando n° 05 de 22/05/2007, en caminhado a Subsecretaria de

Ações e Serviços de Saúde (SUBASS), informações sobre a situação atual da prática da

terapia nutricional na rede municipal hospitalar, com a finalidade de verificar tanto o

cumprimento da legislação vigente quanto as atividades desenvolvidas pelo Instituto de

Nutrição Annes Dias como Órgão regulador e fiscalizador dos serviços contratados para

o fornecimento de alimentação nas unidades.

3.2 - A legislação vigente e o cenário atual no Mun icípio

3.2.1 –Terapia nutricional enteral e parenteral (TN E e TNP)

3.2.1.1 – Suporte nutricional

Quando a dietoterapia via oral não é possível ou se mostra insuficiente para

suprir as necessidades protéico-caloricas do paciente, a nutrição é fornecida mediante o

uso de sondas ou de forma intravenosa, por meio de dietas composta dos nutrientes

essenciais ao restabelecimento ou à manutenção de sua saúde.

A nutrição enteral (NE) é uma fórmula nutricionalmente completa para

administração direta no intestino (não passa pela boca) através de sonda nasoentérica,

sonda nasogástrica, jejunostomia ou gastrostomia.

O sistema enteral pode ser aberto, onde há a necessidade de manipulação da

dieta antes da sua administração, ou fechado, com apresentação industrializada, estéril,

acondicionada em recipiente hermeticamente fechado e apropriado para conexão do

equipo de administração, evitando-se a manipulação da fórmula.

Segundo a Resolução RDC/ANVISA nº 63/2000, sempre que houver a utilização

da NE em sistema aberto, é obrigatório que a instituição disponha de uma sala de

manipulação que atenda às recomendações propostas, além da obrigatoriedade, tanto

no caso da NE aberta quanto na fechada, da existência de uma equipe multiprofissional

de terapia nutricional (EMTN).



A nutrição parenteral (NP) complementa ou substitui completamente a

alimentação oral ou enteral e é indicada para pacientes que não podem, não

conseguem ou não devem alimentar-se utilizando o aparelho digestivo. Considera-se

total quando a NP é ministrada exclusivamente via parenteral, não passando pelo

intestino, boca ou mesmo por sondas.

Dada a complexidade dos fatores envolvidos na monitoração do paciente

hospitalizado, bem como no tratamento da desnutrição hospitalar, a formação e atuação

de uma equipe multidisciplinar é fundamental no planejamento da terapia nutricional,

pois assegura a atenção adequada aos pacientes hospitalizados por meio da definição

das melhores estratégias e metas a alcançar, sempre de modo personalizado, de

acordo com as necessidades individuais de cada paciente. Tal equipe deve contar com

pelo menos um profissional de cada categoria, a saber: médico, nutricionista, enfermeiro

e farmacêutico, podendo ainda incluir profissional de outras categorias, habilitados e

com treinamento específico para a prática da terapia nutricional.

È oportuno ressaltar que, no Município do Rio de Janeiro, a Resolução SMS

nº596 de 18 de outubro de 1996 determinou a criação de comissões de suporte

nutricional enteral e parenteral a serem compostas de médico, farmacêutico,

nutricionista e enfermeiro, pelas direções das seguintes unidades hospitalares:

� Hospital Municipal Souza Aguiar

� Hospital Municipal Miguel Couto

� Hospital Municipal Salgado Filho

� Hospital Municipal Lourenço Jorge

� Hospital Municipal Jesus


Em resposta ao memorando da equipe inspecionante, a Secretaria Municipal de

Saúde informou, através do INAD, que três hospitais da Rede possuem equipe

multidisciplinar instituída. Porém, a situação levantada pela comissão nos hospitais

municipais Souza Aguiar e Lourenço Jorge não confirmou tal situação, apontando

justamente para a falta da equipe constituída e atuante. Apenas o HM Salgado Filho,

por meio de resposta ao questionário, afirmou possuir tal equipe.



Não obstante a referida Resolução da SMS ser de 1996 e mencionar outros três

hospitais além dos referenciados pelo INAD, de uma forma geral, não foram observadas

ações concretas nas unidades de saúde no sentido de constituir as comissões de

suporte nutricional enteral e parenteral.

3.2.1.2– Assistência de alta complexidade em terapi a nutricional

O suporte nutricional (nutrição parenteral e nutrição enteral) foi disciplinado para

utilização em pacientes do sistema público de saúde, a partir da ordem de serviço

INAMPS/DAS nº 172/1989. Em seguida, foram editadas pelo Ministério da Saúde

diversas portarias sobre o assunto, regulamentando as técnicas e definindo as formas

de remuneração dos procedimentos por meio do SIH/SUS (Sistema de Informações

Hospitalares do Sistema Único de Saúde).

No final da década de 90, a ANVISA, por meio da Portaria nº 272/1998 e da

Resolução nº 63/2000, regulamentou a TN e estabeleceu as boas práticas em terapia

nutricional (BPTN), a necessidade e a competência das equipes multiprofissionais e os

requisitos de infra-estrutura.

Um estudo realizado pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral

(SBNPE) sobre avaliação da desnutrição hospitalar no Brasil, IBRANUTRI - Inquérito

Brasileiro de Avaliação Nutricional, publicado pela primeira vez em 1999, constatou

48,1% de desnutridos entre 4.000 pacientes internados em 27 hospitais gerais públicos

ou conveniados ao Sistema Único de Saúde (SUS), de 12 estados e do Distrito Federal.

Tal trabalho, associado a outros que trataram da relação custo-benefício,

indicando ser mais econômico e vantajoso realizar a TN na população hospitalizada,

levou o Ministério da Saúde a lançar as Portarias nºs 272/1998 e 337/1999

(posteriormente revogada pela Resolução nº 63/2000) e remunerar a terapia nutricional

enteral para os pacientes da Rede SUS por meio da publicação das Portarias

nºs38/1999, que estabeleceu o reembolso e 420/2000, que tratou do credenciamento,

incluindo os procedimentos de nutrição enteral em adulto e pediatria na tabela de

procedimentos especiais do SIH-SUS.



Em 2005, com o objetivo principal de instituir mecanismos para a implantação da

assistência de alta complexidade em terapia nutricional, ou seja, considerar a terapia

nutricional uma assistência de alta Complexidade, a Portaria GM/MS nº 343/2005

instituiu mecanismos para a organização e implantação de Unidades de Assistência

(UUAC) e Centros de Referência de Alta Complexidade em Terapia Nutricional (CRAC),

no âmbito do SUS, assim definidos:

CLASSIFICAÇÃO

DESCRIÇÃO

Unidades de Assistência

de Alta Complexidade

em Terapia Nutricional

(UAAC)

Unidade hospitalar que possua condições técnicas, instalações físicas,

equipamentos e recursos humanos adequados à prestação de assistência

integral e especializada em nutrição enteral ou enteral/parenteral a

pacientes em risco nutricional ou desnutridos, incluindo triagem e

avaliação, indicação e acompanhamento nutricional, dispensação e

administração de fórmula nutricional, podendo ainda ser responsável pela

manipulação e fabricação.

Centros de Referência

de Alta Complexidade

em Terapia Nutricional

(CRAC)

Estabelecimento de saúde que, além de preencher os critérios para UAAC

em terapia nutricional, execute a manipulação/fabricação e preste serviço

de consultoria para outros estabelecimentos de saúde de sua área de

abrangência e para o gestor, tendo as seguintes atribuições técnicas:

oferecer capacitação, assessorar implantação de protocolos, dar

consultoria, ser um hospital de ensino certificado, Dispor de estrutura de

pesquisa e ensino organizados, com programas e protocolos estabelecidos

em TN, estar articulado e integrado ao sistema local ou regional, ser capaz

de zelar pela eficiência, eficácia e efetividade das ações prestadas, dispor

de mecanismos de acompanhamento e avaliação de qualidade, subsidiar

ações dos gestores na regulação, controle e avaliação, incluindo estudos

de qualidade e de custo/efetividade.

Essa classificação possibilita aos hospitais dar prioridade a terapia nutricional

como tratamento ao paciente, uma vez que seu financiamento pelo SUS passou a estar

vinculado a uma verba especial para procedimentos de alta complexidade.

Tal portaria determinou, ainda, que:

a) A Secretaria de Atenção à Saúde (SAS) deverá regulamentar as atribuições e

aptidões das unidades e dos centros, além de adotar as medidas necessárias à

implantação do nela disposto;



b) As secretarias de saúde dos estados, do Distrito Federal e dos municípios em

gestão plena do sistema municipal adotem providências necessárias ao credenciamento

das unidades e centros;

c) O prazo para regulamentação é de 120 dias para os instrumentos de gestão,

quais sejam:

� Banco de dados dos usuários de terapia nutricional;

� Protocolos de triagem e avaliação nutricional, indicação de terapia

nutricional e acompanhamento dos pacientes em TN.

Em cumprimento à Portaria GM/MS nº 343/2005, foram editadas as Portarias

MS/SAS nºs 135/2005 e 224/2006, que revogou a MS/SAS nº 131/2005 e MS/SAS

nº15/2006, estabelecendo normas de credenciamento de unidades de assistência e

centros de referência em alta complexidade em terapia nutricional e um novo sistema de

regulação, controle e avaliação da terapia nutricional no SUS.

Como objetivos específicos da Portaria MS/SAS nº 224/2006, destacamos:

� Atualização do sistema de credenciamento / habilitação de forma a

adequá-lo à prestação dos procedimentos de alta complexidade em TN;

� Descentralização da gestão do SUS, incluindo o processo de

credenciamento;

� Estabelecimento de nova conformação para a tabela de procedimentos do

SIH, para a assistência em terapia nutricional;

� Aperfeiçoamento do sistema de informação em assistência nutricional;

� Garantia aos pacientes em risco nutricional de uma adequada assistência

nutricional por intermédio de equipes multiprofissionais.

3.2.1.3– Exigências legais para credenciamento e re embolso junto ao SUS

Credenciamento é o ato do gestor (estadual ou municipal) do SUS de

contratar/conveniar o serviço de assistência de alta complexidade em terapia nutricional

para recebimento de reembolso. A Portaria MS/SAS nº 224/2006 define as normas para

credenciamento/habilitação das unidades de assistência em alta complexidade em

terapia enteral/parenteral e estabelece a tabela de procedimentos e valores que são

considerados para fins de reembolso da Terapia Nutricional (TN).



Para as unidades de atendimento se credenciarem e receberem o reembolso, a

legislação estabeleceu que um banco de dados dos usuários de TN, protocolos de

triagem, avaliação nutricional, indicação e acompanhamento deverão ser enviados ao

gestor do SUS. O banco de dados, formatado e apresentado no anexo V da Portaria

MS/SAS nº 224/2006 tem por objetivo a demonstração clara ao SUS das informações

sobre pacientes desde a internação até a alta, devendo ser apresentado no momento de

sua solicitação / autorização, sendo possível, neste momento, ao SUS detectar

eventuais irregularidades.

Os protocolos exigidos para o credenciamento das unidades são instrumentos de

gestão responsáveis pela normatização da TN dentro dos hospitais, ou seja, cada

hospital, de acordo com sua rotina diária, conduta nutricional, condições técnico-

administrativas e estrutura física, deve descrever, pelas equipes multidisciplinares, seus

protocolos com base nas diretrizes técnicas dos regulamentos de TN enteral (Resolução

ANVISA nº 63/2000) e parenteral (Portaria nº MS/SVS 272/1998), estabelecendo

normas de atendimento a serem seguidas no cuidado de todos os seus pacientes.

Em relação ao registro das informações do paciente, faz-se importante salientar

que o hospital deve manter um prontuário individualizado para cada paciente, que inclua

os atendimentos recebidos pelo mesmo, em ambulatório, internação e/ou emergência,

com informações completas do quadro clínico e sua evolução, escritas de forma clara e

precisa e assinadas pelo profissional responsável pelo atendimento.

O anexo I da Portaria SAS/MS nº 224/2006 estabelece ainda que, para obter o

credenciamento, os hospitais devem contar, além de uma equipe multidisciplinar, com

outros recursos físicos e funcionais, materiais e equipamentos definidos na RDC

nº63/2000 da ANVISA / Portaria nº SVS/MS 272/1998 tais como, entre outros:

a) laboratório de análises clínicas que realize exames na unidade, disponíveis 24

horas/dia: bioquímica, hematologia, microbiologia, gasometria, líquidos orgânicos

e uroanálise, devendo ainda participar de programa de controle de qualidade;

b) serviço de imagenologia: equipamento de radiologia convencional de 500 mA

fixo. A unidade deverá participar de Programa de Controle de Qualidade;



c) hemoterapia disponível 24 horas/dia, por Agência Transfusional (AT) ou

estrutura de complexidade maior, dentro do que rege a RDC da ANVISA nº151

de 21 de agosto de 2001, publicada no D.O. de 22/08/01, além de ter convênio

ou contrato devidamente formalizado de acordo com a mesma resolução;

d) unidade de tratamento intensivo cadastrada pelo SUS, de acordo com a

Portaria GM/MS nº 3432, de 12 de agosto de 1998, contando ainda com os itens

específicos da Medicina Intensiva.

A Portaria MS/SAS nº 385/2006, considerando que as SES estão em fase de

conclusão/definição das redes assistenciais, prorrogou os prazos definidos nas portarias

anteriormente citadas, conforme a seguir:

DATA

EVENTO

31/07/2006

Encerrou-se o prazo para encaminhamento ao MS da relação das unidades e centros de

referência de alta complexidade em TN;

31/08/2006

Prazo definido para o MS habilitar as unidades e centros;

28/09/2006

O MS prorroga o prazo para habilitação para 28/02/2007, por meio da Portaria MS/SAS nº

714/2006;

31/09/2006

A partir desta data, as unidades e centros de referência de alta complexidade em TN deverão

utilizar os novos códigos, constantes do anexo IV da Portaria MS/SAS nº 224/2006;

22/02/2007

O MS prorroga o prazo para habilitação para a competência de agosto de 2007, por meio da

Portaria MS/SAS nº 84/2007

Sobre o financiamento da assistência em TN, de acordo com a publicação “Para

entender a gestão do SUS” (vol. 9/1ª edição/2007) do Conselho Nacional de Secretários

de Saúde – CONASS, a terapia nutricional consta da tabela do SIH/SUS em

“Procedimentos Especiais de Nutrição Parenteral e Enteral”, sendo a parenteral cobrada

no “Campo Médico Auditor” e a enteral cobrada no “Campo Serviços Profissionais da

AIH”.

O financiamento, realizado por procedimento especial cobrado na AIH, é

financiado pelos recursos do teto de média e alta complexidade (teto MAC), exceto nos

casos de internações (AIH), de procedimentos financiados pelo Faec, como, por

exemplo: transplantes, gastroplastias, pois nestes casos a terapia nutricional também

será remunerada pelo Faec.



A Portaria MS/SAS nº 135/2005 definiu conceitos, classificação e normas para

controle e avaliação na área de terapia nutricional e a Portaria MS/SAS nº 224/2006, por

meio dos anexos III e IV, definiu a exclusão de alguns e inclusão de novos códigos

relacionados à terapia nutricional, da tabela SIH/SUS, incluindo a nutrição parenteral, o

que significa que, a partir de então, somente poderão ser cobrados pelas unidades e

centros habilitados em conformidade com a referida Portaria.

Ressalta, ainda, a referida publicação do CONASS, que “... enquanto não

vigorarem os novos códigos de procedimentos (anexo IV da Portaria MS/SAS

nº224/2006), a cobrança de nutrição parenteral não requer habilitação do hospital,

diferentemente da nutrição enteral, que a partir da publicação da Portaria MS/SAS

nº623/1999, tem necessidade de credenciamento junto ao gestor”.

Em pesquisa ao Manual do Sistema de Informações Hospitalares do SUS

(SIH/SUS) – dez/2005, editado pela Secretaria de Atenção à Saúde – MS, verificou-se

que a indicação e a manutenção do paciente com suporte nutricional deverá ser

previamente autorizada pelo Diretor Geral (Diretor Clínico do Hospital ou Órgão Gestor),

a critério deste, de acordo com programa elaborado pelo responsável do suporte

nutricional.

Tal manual esclarece que a nutrição parenteral deverá ser cobrada, lançando-se

o código correspondente no Campo “Procedimentos Especiais”, dentro do limite de

apenas uma (01) nutrição para cada dia de internação, até no máximo de 90 por AIH,

sendo a renovação solicitada a cada três dias. Já no caso da Nutrição enteral, só é

admitida a realização desta terapia por serviços habilitados pela Agência Nacional de

Vigilância Sanitária, ou seja, somente unidades previamente habilitadas pela SAS/MS

poderão efetuar sua cobrança junto ao SUS.

Das questões formuladas ao INAD pela equipe inspecionante, sobre as ações

tomadas visando à adequação e o credenciamento das Unidades de Saúde Municipais

junto ao SUS, posicionou-se o Órgão que a terapia nutricional, como um procedimento

de alta complexidade, engloba a terapia de nutrição enteral e parenteral, porém que

somente fica sob responsabilidade do Instituto de Nutrição Annes Dias a terapia de

nutrição enteral.



Desta forma, nenhuma posição sobre a terapia nutricional parenteral foi

encaminhada em resposta ao memorando.

Como ações que estão sendo realizadas pelo INAD, foram informadas:

� Mapeamento dos indicadores gerenciais para monitoramento das unidades que

utilizam terapia nutricional enteral (TNE) quanto: ao consumo de fórmulas

alimentares para uso por sonda/oral segundo composição nutricional, a

existência de equipe multidisciplinar, a adequação das salas de manipulação, a

definição de protocolos de triagem e de acompanhamento nutricional e o custo

da terapia;

� Formação de grupo de trabalho, com representação das unidades hospitalares

da rede municipal, para padronização de fórmulas alimentares para uso por

sonda/oral segundo composição nutricional e sua indicação terapêutica;

� Divulgação e atualização das normas da terapia nutricional enteral para os

nutricionistas das unidades hospitalares da rede municipal de saúde;

� Reestruturação da TNE na rede municipal de saúde, tendo sido instituídos

Grupos de Trabalho para estudo da nova forma de aquisição de produtos

enterais, estratégias para sua implantação, elaboração de projeto básico para

compra de produtos enterais (em fase de revisão), finalização do protocolo de

triagem, avaliação e monitoramento do estado nutricional de pacientes adultos;

� Padronização do protocolo de triagem, avaliação e monitoramento do estado

nutricional de crianças (em fase de discussão);

� Elaboração de um banco de dados para informatização do protocolo nutricional;

� Elaboração de roteiro de supervisão da TNE a ser aplicado em 2007;

� Educação permanente dos nutricionistas por meio de encontros, seminários,

rodas de conversa, entre outros.



3.2.1.4 – Falta de credenciamento e reembolso pelo SUS

A TN enteral está regulamentada desde o ano de 2000, por meio da Resolução

RDC nº 63, bem como a parenteral, desde 1998, pela Portaria SVS/MS nº 272.

Em 1999, a Portaria Ministerial SAS/MS nº 38 de 29/09/1999 estabeleceu o

credenciamento e incluiu os procedimentos adulto e pediátrico no rol de serviços

reembolsáveis do sistema de internação hospitalar SIH/SUS.

Passados seis anos, apesar dos hospitais da Rede Municipal de Saúde do Rio de

Janeiro realizarem tais procedimentos em uma média de volume e custo que pode ser

considerada representativa, a SMS ainda não efetuou o credenciamento de nenhuma de

suas unidades junto ao SUS para possibilitar o reembolso dos mesmos.

Ressalta-se que o novo prazo para credenciamento de unidades de assistência

de alta complexidade em terapia nutricional está fixado em agosto/2007, com base na

Portaria SAS/MS nº 84/2007, cujo Artigo 1º, transcrevemos a seguir:

“Art. 1º – Prorrogar, para a competência de agosto de 2007, o prazo para

o novo credenciamento/habilitação dos serviços de assistência de que trata a

Portaria SAS/MS nº 714, de 28 de setembro de 2006.

Parágrafo Único – Os serviços que, findo esse prazo, não tenham se

adaptado às normas e não tenham solicitado o novo credenciamento/ habilitação

nas referidas áreas, serão excluídos do Sistema Único de Saúde - SUS para a

realização dos respectivos procedimentos.”

Como exemplo do consumo de alimentação enteral no ano de 2006,

relacionamos nas tabelas a seguir os dados relativos a algumas unidades da Rede

Municipal de porte e perfis diferentes:

a) Em relação ao volume consumido:



Meses 2006

HM

Rocha Maia

IMAS

Juliano Moreira

HM

Paulino Werneck

janeiro 230,83 288,58 65,44

fevereiro 200,93 213,25 27,50

março 139,17 261,00 47,50

abril 121,58 334,45 68,50

maio 105,09 214,75 86,50

junho 61,00 407,64 82,50

julho 43,42 67,51 76,00

agosto 37,74 84,75 42,50

setembro 62,73 156,50 28,00

outubro 106,91 166,25 62,00

novembro 62,47 70,00 36,21

dezembro 66,06 30,00 61,00

Fonte: dados apresentados pelas Unidades - consumo de nutrição enteral, em litros (L)

b) Em relação aos valores desembolsados:

Meses 2006

HM

Miguel Couto

HM

Álvaro Ramos

janeiro 44.832,01 4.273,55

fevereiro 38.968,95 6.720,35

março 42.430,71 4.725,21

abril 39.749,58 6.067,86

maio 45.526,83 6.257,56

junho 41.735,92 5.203,73

julho 52.313,51 4.214,34

agosto 43.277,39 4.486,64

setembro 31.982,83 6.756,19

outubro 28.453,95 9.667,73

novembro 30.439,85 8.282,40

dezembro 25.159,58 12.626,79

Fonte: dados apresentados pelas Unidades – valores em Reais (R$), faturados pelas empresas fornecedoras

Faz-se importante mencionar que, embora não incluído nas tabelas acima, que

demonstram apenas o consumo em 2006 da nutrição enteral nas unidades tomadas

como exemplo, há ainda, outros procedimentos passíveis do benefício do reembolso,

cujo quantitativo não foi apurado pela comissão inspecionante em função da falta de

informações e de dados sistematizados sobre suas respectivas ocorrências.



A equipe inspecionante observou, tanto nas visitas às unidades quanto por meio

da análise das respostas ao questionário encaminhadas pelas unidades da rede, que

mesmo naqueles hospitais onde há muitos anos se faz uso da terapia nutricional enteral

e/ou parenteral, não houve, nos últimos anos, nem mesmo a adequação de suas

estruturas físico-funcionais e de recursos humanos para atender aos critérios

estabelecidos pelas portarias supra mencionadas.

Em agosto de 2005, um e-mail da SUBASS endereçado aos Hospitais HM Jesus,

Maternidade Oswaldo Nazareth, Maternidade A. Fleming e Herculano Pinheiro sobre um

então “urgente credenciamento em Terapia Nutricional”, solicitava providências das

Unidades, reafirmando, à época, que o credenciamento deveria ser realizado com a

máxima urgência, pois os códigos seriam extintos e as AIHs rejeitadas, o que significaria

o não recebimento do reembolso dos procedimentos pelas unidades.

Nesse mesmo documento, a SUBASS convocava reunião com os representantes

das maternidades e de supervisão das CAPS 1.0, 2.2 e 3.3 para tratar do assunto

porém, conforme informações obtidas, tal processo de credenciamento não progrediu.

De acordo com informações obtidas no HM Miguel Couto, foi realizada uma

reunião em fins de 2005, da qual participaram representantes do INAD e da SMS e, a

partir daí, não foi observada a evolução do assunto.

A equipe inspecionante solicitou às unidades e à SUBASS, o quantitativo dos

procedimentos reembolsáveis, entre jan/06 e fev//07, conforme descritos a seguir:

Descrição

Pediátrica

R$ entre 1999/2005

(Portaria 38/99)

R$ entre 2005/2006

(Portaria 131/05 )

R$ ATUAL (Portaria 224/06)

Passagem Sonda Naso Entérica Novo 28,00 28,00

Gastrostomia Endoscópica (0-12anos) Novo 527,50 527,50

Nutrição Enteral Neonatal 20,00 15,00 15,00

Nutrição Enteral Pediátrica 20,00 20,00 20,00

Nutrição Parenteral Neonatal 20,00 30,00 30,00

Nutrição Parenteral Pediátrica 30,00 45,00 45,00

Cateterismo Veia Central Pediátrica Novo 135,00 135,00



Adulto


Gastrostomia Endoscópica Novo 505,00 505,00

Nutrição Enteral Adulto 40,00 30,00 30,00

Nutrição Parenteral Adulto 40,00 60,00 60,00

Cateterismo Veia Central incluindo cateter Duplo Lumem Novo 115,00 115,00


Fonte: Plano para instituir mecanismos para organização e implantação da assistência de alta complexidade em TN da

Secretaria do Estado de Santa Catarina – novembro/2005 – atualizado pela 4ª IGE

Em resposta apresentada pela SUBASS, por meio do Oficio S/INAD nº 97/2007,

a Secretaria de Saúde do Município esclarece que “não dispõe de serviço de

informações que possibilite o monitoramento desses procedimentos na rede hospitalar”.

Diante da falta de informações, a equipe inspecionante ficou impossibilitada de

apurar e demonstrar no presente relatório o impacto financeiro provocado pelo não

credenciamento e reembolso pelo Sistema Único de Saúde dos procedimentos previstos

na legislação vigente até a presente data.

Porém, considerando a importância da matéria e, com o intuito de estimar a

representatividade da perda financeira, utilizamos os dados fornecidos pelo HM Miguel

Couto referentes ao desembolso com alimentação enteral (anexo1) e ao valor total das

AIHs no mesmo hospital, relativos à cobrança do total de internações no primeiro

trimestre de 2006, obtidos por meio de consulta à tabela de procedimentos hospitalares

do SUS, publicada pela Secretaria do Estado de Saúde do Rio de Janeiro, conforme

anexo 2:

� Alimentação enteral (HMMC) – jan-mar/2006 : R$ 126.231,67

� Valor total AIH (internações-HMMC) – jan-mar/2006 : R$ 1.501.821,02

Do cálculo, foi encontrado um percentual de 8,4%, relativo apenas ao consumo

da nutrição enteral no Hospital Municipal Miguel Couto, isto é, estimou-se que esse

percentual do total de internações deste período utilizaram alimentação enteral.



Neste contexto, destacamos, apenas como referência, dados da Secretaria de

Saúde do Estado de Santa Catarina, em seu “Plano para instituir Mecanismos de

Organização e Implantação da Assistência de Alta Complexidade em Terapia

Nutricional”, datado de novembro/2005, onde são apresentados os impactos financeiros

causados pelo consumo médio das terapias enteral e parenteral nos hospitais daquele

Estado, respectivamente de R$ 1.145.595,50/ano e R$ 1.358.011,00/ano.

Se utilizarmos os mesmos parâmetros da SES-SC e projetarmos tais valores

para o Município do Rio de Janeiro, considerando o total das AIHs nos anos de 2004 e

2005, teríamos, por estimativa e exemplo, os seguintes impactos:

2004

2005

Total de Procedimentos - AIHs 121.045 112.284

Impacto nutrição parenteral

R$ 734.513,47 R$ 681.350,82

Impacto nutrição enteral

R$ 619.623,35 R$ 574.776,22

Para permitir um entendimento mais amplo sobre o custo global com a terapia

nutricional na rede hospitalar municipal, faz-se importante observar que, além dos

procedimentos apresentados na tabela acima, outros também são reembolsáveis,

conforme valores constantes da Portaria MS/SAS nº 224/2006, já citada.

É oportuno ressaltar que o financiamento da assistência em terapia nutricional é

realizado por procedimento especial cobrado na AIH, utilizando-se de recursos do teto

de média e alta complexidade e em alguns casos de procedimentos financiados pelo

FAEC (Fundo de Ações Estratégicas e Compensação), bem como que a Portaria

MS/SAS nº 224/2006 - letra “g” - item 1.1.3 determina a manifestação da Comissão

Intergestores Bipartite – CIB aprovando o credenciamento da unidade de saúde e a

informação da existência do teto financeiro para seu custeio.

Desta forma, a falta de estimativas adequadas sobre a produção pode, inclusive,

já ter causado prejuízos financeiros concretos ao Município do Rio de Janeiro, uma vez

que, até 2006, antes da edição da Portaria MS/SAS nº 224/2006, a realização pelo SUS

da terapia nutricional parenteral não exigia prévio credenciamento e, neste caso, se a

inclusão dos novos procedimentos, viesse a ultrapassar teto mensal, o Município já

poderia, há bastante tempo, ter solicitado o respectivo incremento do teto.



3.2.2 – Atos e inspeções do CRN e da Vigilância San itária

A comissão inspecionante recebeu, das unidades inspecionadas, cópias de

diversos Termos de Intimação emitidos pelo Centro de Vigilância Sanitária da Secretaria

do Estado do Rio de Janeiro, bem como do Conselho Regional de Nutricionistas – 4ª

Região, onde são apontadas diversas inconformidades/irregularidades, dentre as quais,

destacamos:

� não disponibilização de atestado de Saúde ocupacional para funcionários;

� não disponibilização de sala adequada para manipulação da nutrição enteral;

� falta de registro de treinamento periódico para os manipuladores de alimento;

� necessidade de reparo do revestimento de paredes, piso e portas, onde

necessário;

� ralos sem proteção ao ingresso de pragas;

� janelas sem tela protetora contra entrada de vetores.

O HM Souza Aguiar recebeu em outubro de 2006 um telegrama da Vigilância

Sanitária do Estado avisando sobre a possibilidade de inclusão do débito gerado pelo

Auto de multa nº 002388 na dívida ativa estadual. Os Termos da intimação apontam

vários itens, os quais foram listados no Ofício 4173/2006-HMSA, onde a divisão médica

da Unidade solicita a intervenção da Procuradoria Geral do Município do Rio de Janeiro

no sentido de ajudá-los a resolver tal problema visto que a defesa do Hospital foi

indeferida pela Vigilância Sanitária.

3.2.3 – Avaliação nutricional do paciente

Definida pelo CFN a Resolução nº 380/2005, a avaliação nutricional é a

análise de indicadores diretos (clínicos, bioquímicos, antropométricos) e indiretos

(consumo alimentar, renda e disponibilidade de alimentos, entre outros) que tem como

conclusão o diagnóstico nutricional do indivíduo ou de uma população.

Já a consulta em nutrição é atividade realizada por nutricionista com objetivo de

levantar informações que possibilitem o diagnóstico nutricional, a prescrição dietética e a

orientação dos pacientes de forma individualizada.



O Serviço de Nutrição Clínica atua nos três níveis de assistência à saúde,

conforme identificados abaixo:

NÍVEL

ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL

ATENDIMENTO

PRIMÁRIO

Aos pacientes cuja patologia de base ou problema apresentado não

acarretam fatores de risco nutricional

ATENDIMENTO

SECUNDÁRIO

Aos pacientes cuja patologia de base ou problema acarreta fatores

de risco nutricional associados, ou ainda assistência nutricional aos

pacientes que precisam de cuidados dietéticos específicos e não

acarretam fatores de risco nutricional

ATENDIMENTO

TERCIÁRIO

Aos pacientes cuja patologia de base exige cuidados dietéticos mais

específicos e apresentam fatores de risco nutricional associado

Durante a presente inspeção, constatou-se que, de uma forma geral, a avaliação

nutricional dos pacientes nas unidades hospitalares do Município não ocorre na medida

necessária. Em boa parte dos casos, somente é realizada em pacientes que se

encontram em uma situação nutricional crítica. Deve-se destacar a importância desse

quesito tendo em vista o citado no estudo da SBNPE em 3.2.1.2.

Em termos quantitativos, foram levantados os seguintes dados:

REALIZAÇÃO DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

NA ENTRADA DO PACIENTE NO HOSPITAL

PERCENTUAL

(%)

Em todos os pacientes

36

Somente nos casos críticos

41

Nunca

23

Como exemplo, no HM Miguel Couto, a avaliação nutricional, de acordo com

informações da nutricionista-chefe, é realizada somente em pacientes críticos. O

mesmo ocorre no HM Souza Aguiar, onde foi relatado que a equipe de nutrição é



suficiente apenas para a concentração de esforços naqueles pacientes com maior

comprometimento nutricional e/ou nos casos mais graves como, por exemplo, os

internados no CTI, queimados e aidéticos.

Ademais, nos dois hospitais a avaliação nutricional não é anotada no prontuário

do paciente em razão da falta de pessoal.

No HM Miguel Couto, há uma tentativa de melhorar os procedimentos por meio

da definição e estabelecimento de protocolos adequados, porém, de acordo com a

nutricionista-chefe, não se está obtendo sucesso uma vez que contam com apenas

entre 4 e 5 nutricionistas por plantão em contraposição ao necessário, entre 6 e 7

profissionais, para tornar possível o registro da prescrição dietética e da evolução

nutricional no prontuário dos pacientes.

Da rotina relatada pela nutricionista chefe, Sra. Jaqueline Peixoto, foi observado

que, pela manhã, as nutricionistas clínicas avaliam o estado de cada paciente internado

(bem como aqueles na emergência) e, à noite, faz-se uma ronda para verificar que

pacientes novos deram entrada na unidade, quais tiveram alta, assim como aqueles

ainda internados que apresentaram alguma intolerância à dieta prescrita. Tais

informações servem como base para a definição das dietas individuais do dia seguinte.

O controle da distribuição de dietas é feito diariamente, por meio de mapas

que são elaborados pelas nutricionistas do Município. Tais mapas apresentam o

quantitativo por tipo de dieta que deverão ser produzidas e distribuídas naquele dia

pela contratada. Segundo informado, a possibilidade de erro nesses procedimentos

é pequena, não havendo registro de ocorrências. Observou-se, entretanto, que

esses mapas são elaborados manualmente, sem qualquer apoio de sistemas de

informática, o que traz lentidão aos trabalhos e conseqüentemente impede que se

aproveitem melhor as horas trabalhadas pelas nutricionistas para o desempenho de

outras tarefas importantes. Além disso, entendemos que a propensão a erros existe,

assim como a um menor controle dessas atividades.

O acompanhamento clinico do paciente é feito durante a visita diária e como

resultado, consegue-se saber se o mesmo está sendo receptivo à dieta prescrita,



porém, tais dados não são anotados no prontuário nem são compilados para fins

estatísticos de controle da qualidade dos trabalhos.

Freqüentemente, há casos de desnutrição hospitalar na emergência em razão do

paciente não comer por falta de pessoal para auxiliá-lo, quando o mesmo não consegue

alimentar-se sozinho. A responsabilidade por alimentar pacientes impossibilitados é da

enfermagem, porém, na grande maioria dos hospitais visitados foi relatado que o

número de profissionais da enfermagem não é suficiente para tal e, como conseqüência,

em muitos casos, os pacientes da emergência, quando não acompanhados, ficam na

dependência do auxilio de acompanhantes de outros pacientes ou mesmo, sem se

alimentar.

Do quadro apresentado acima, é importante observar que a equipe inspecionante

apurou que 23% das unidades não realizam, em nenhum caso, a avaliação nutricional

quando da entrada do paciente, o que representa um grave problema, além de

contrariar a legislação.

O INAD informou, quando questionado sobre a prevalência de desnutrição, bem

como sobre dados estatísticos em relação à evolução nutricional dos pacientes

internados / desnutrição hospitalar, que não dispõe de sistema de informação que

possibilite o monitoramento do perfil e da evolução nutricional da rede hospitalar,

Observou-se ainda, em resposta aos questionamentos da equipe inspecionante,

a falta de controle da situação relativa à avaliação nutricional realizada nos hospitais,

por ocasião da internação, monitoramento e alta dos pacientes internados a partir do

relato do INAD: “... não possuímos dados compilados, uma vez que tanto a avaliação

nutricional quanto o seu acompanhamento são realizados de forma heterogênea nas

unidades de saúde”.

Outrossim, o INAD informou não dispor de sistema de informação sobre o estado

nutricional de pacientes que possibilite a saída de relatórios periódicos com esta

informação, nem pela base de dados de morbidade e mortalidade oficiais, uma vez que

raramente os códigos das doenças nutricionais aparecem como causa. Segundo o

Instituto de Nutrição Annes Dias, o projeto de reestruturação da terapia nutricional



enteral prevê, em suas metas, a criação de sistema de informação para monitoramento

de indicadores do estado nutricional de pacientes internados.

Há que se mencionar, ainda, que para pacientes na emergência, é previsto no

projeto básico o fornecimento de alimentação na forma de sopa. Ocorre que, com

freqüência, por falta de disponibilidade de vagas para a internação em área específica

destinada ao tratamento de suas respectivas enfermidades, os pacientes permanecem

na emergência por um período maior que o devido e, durante todo esse tempo,

continuam a receber a mesma dieta, ou seja, se alimentando apenas de sopa. Em

decorrência deste fato, alguns pacientes chegam a apresentar um estado de

desnutrição devido à alimentação inadequada, de forma prolongada.

No cenário geral, no que se refere à obrigatoriedade legal de anotação no

prontuário da avaliação nutricional dos pacientes, ou seja, registrar, em prontuário do

paciente, a prescrição dietética e a evolução nutricional, de acordo com protocolos pré-

estabelecidos pelo serviço, verificou-se que 36% não o fazem.

3.2.4 – Manual de boas práticas

Para garantir a adequação, qualidade e segurança da alimentação fornecida, faz-

se necessário estabelecer um rigoroso controle higiênico-sanitário de alimentos

prevenindo e estabelecendo medidas corretivas, de forma a evitar infecções

hospitalares, aumento do tempo de internação e do risco de vida dos pacientes.

De acordo com o “Manual do Preparador e Manipulador de Alimentos” editado

pela Prefeitura do Município do Rio de Janeiro em 2002:

“A contaminação de alimentos é a presença de corpos estranhos, que

podem ser visíveis (cabelo, insetos, lascas de madeira, etc) ou invisíveis

(microorganismos ou substâncias químicas). As substâncias químicas podem ser

desinfetantes, raticidas, metais, entre outros. Os microorganismos são seres

muito pequenos, que não enxergamos (bactérias, vírus), mas que podem causar

graves doenças nas pessoas. Nos alimentos, nós só conseguimos enxergar os

microorganismos quando eles se reproduzem (mofos, podres). Por isso, todo



cuidado é pouco, porque um alimento sem cheiro, gosto, sabor ou aparência de

estragado já pode estar contaminado!”

Em contato com os alimentos, os microorganismos se reproduzem muito

rapidamente e, em temperatura favorável, em algumas horas podem se multiplicar em

milhões. Desta forma, recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do

Ministério da Saúde, no Brasil, apontam para a obrigatoriedade da implantação pelas

UANs das boas práticas de fabricação de alimentos, isto é, a formulação e adoção de

um programa de qualidade higiênico-sanitária abrangendo todas as etapas do trabalho.

A Portaria MS nº 1428/1993, que aprova o regulamento técnico para a inspeção

sanitária de alimentos, as diretrizes para o estabelecimento de boas práticas de

produção e prestação de serviços na área de alimentos, estabelece diretrizes para que

toda UAN elabore e adote seu próprio manual de boas práticas de prestação de serviços

(BPPS) que servirá como guia nas inspeções sanitárias.

De acordo com esta Portaria, “boas práticas” são normas de procedimentos para

atingir um determinado padrão de qualidade de um produto e/ou de um serviço na área

de alimentos, cuja eficácia e efetividade devem ser avaliadas utilizando-se de inspeção

e/ou investigação e seu manual deve contemplar, entre outros, parâmetros como

condições ambientais, instalações, saneamento, recursos humanos e controle de

qualidade.

A ANVISA tem regulamentado as boas práticas de fabricação, por meio de

regulamentos técnicos gerais, aplicáveis aos estabelecimentos alimentícios. Essas

legislações introduziram a necessidade de controle e documentação dos pontos críticos,

na forma de procedimentos operacionais padronizados – POPs.

Os POPs são documentos específicos para cada empresa de alimentação

coletiva que padronizam os processos e procedimentos de maior criticidade para a

segurança alimentar. São peças fundamentais para a organização e eficácia dos

procedimentos adotados pela empresa, devendo estar ao alcance dos funcionários

envolvidos, da gerência e da fiscalização dos serviços.



FONTE: editado pela 4ª IGE

A atual Resolução RDC 216/2004 dispõe sobre a necessidade de elaboração de

requisitos higiênico-sanitários gerais na forma do manual de boas práticas e de

procedimentos operacionais padronizados.

Não obstante a importância do manual de boas práticas e dos Procedimentos

Operacionais Padronizados (POPs), assim como a exigência da legislação,

detectamos que parte significativa das unidades ainda não o tem implementado e

atualizado. Os dados levantados foram consolidados, conforme a seguir:

SITUAÇÃO RELATIVA AO MANUAL DE BOAS

PRÁTICAS DE FABRICAÇÃO (MBPF)

PERCENTUAL

(%)

Sim, há manual implantado

64

Sim, com versão desatualizada

18

Não tem

18

Outra medida também importante e necessária para garantir a qualidade

higiênico-sanitária dos alimentos é a realização periódica de programas de capacitação

dos manipuladores com treinamentos específicos sobre as etapas da manipulação,

incluindo a produção, transporte, armazenamento e distribuição dos alimentos. Durante

o treinamento, os funcionários são conscientizados quanto à importância da higiene, das

Higienizaçãção das instalações, equipamentos,

móveis e utensílios

Controle da potabilidade da

água

Higiene e saúde dos

manipuladores

Manejo dos residuos

PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS PADRONIZADOS (POPs)

Manutenção e Calibração preventiva de equipamentos

Controle integrado de vetores e

pragas urbanas

Seleção de matérias-primas, ingredientes e embalagens

Programa de recolhimento de

alimentos



técnicas e práticas corretas que garantam a inocuidade das dietas/refeições oferecidas,

com vistas a evitar a transmissão de doenças por alimentos.

Durante a presente Inspeção, foi possível observar que não há um programa

regular de treinamento implantado, seja pela empresa prestadora de serviços, seja pelo

Município.

3.2.5 – Controle de qualidade

Com objetivo de avaliar a conformidade de produtos e serviços em relação aos

requerimentos básicos da produção de alimentos e às necessidades dos comensais, a

equipe inspecionante considerou, com base na perspectiva de higiene e nutrição, os

seguintes itens como relevantes para o controle de qualidade das dietas e refeições

servidas nas unidades da rede municipal:

3.2.5.1 – Indicadores de qualidade dos serviços e e statísticas associadas .

A aceitação da alimentação e de suas modificações prescritas, adequando-as à

evolução patológica do paciente, influi decisivamente para o resultado efetivo da

dietoterapia hospitalar, visto que pacientes desnutridos apresentam aumento do risco de

mortalidade, do tempo de internação, de complicações e de exigência de cuidados

intensivos, com o conseqüente aumento do custo do tratamento.

As unidades, em sua grande maioria, informaram que não possuem parâmetros

indicadores da qualidade dos serviços contratados, limitando-se, na maioria dos casos,

ao confronto do que é oferecido pela contratada frente ao constante no projeto básico

integrante do contrato.

No HM Miguel Couto, foi realizada uma pesquisa de satisfação no refeitório, junto

aos servidores, em outubro de 2006, porém seu resultado ainda não havia sido

compilado até a data da presente inspeção.

Mensurou-se, com base na amostra selecionada, que em aproximadamente

50% das unidades não é realizado nenhum tipo de avaliação qualitativa dos serviços

contratados.



Outra forma de averiguar esta aceitação é medindo-se o “resto-ingestão”, ou

seja, calculando-se a relação entre o resto devolvido nos pratos (ou bandejas) e a

quantidade de alimentos oferecidos. O resultado, expresso em percentual, é referência

para a avaliação da qualidade da prestação de serviços da UAN, pois verifica a

adequação dos quantitativos calóricos consumidos.

A resolução CFN nº 380/2005 define 10% como o percentual máximo de resto-

ingestão e a literatura aplicada considera um resultado acima de 20%, em hospitais, um

indicativo de baixa aceitação, ou seja, de um mau desempenho do serviço.

Também não foi observada, em nenhum dos hospitais visitados, a prática do

controle de resto-ingestão e de sobras limpas, para avaliação e acompanhamento da

aceitação das diversas dietas e refeições servidas.

Tal resultado pode ser considerado crítico, pois a verificação da aceitação da

alimentação e o controle de restos e sobras são fontes de informações para a avaliação

do cumprimento de um dos principais objetivos de uma unidade de alimentação e

nutrição hospitalar, que é o de oferecer uma alimentação adequada às necessidades

calóricas, protéicas e lipídicas dos comensais, de forma a recuperar e/ou manter a

saúde dos mesmos.

3.2.5.2 – A saúde do trabalhador e os riscos ambien tais

� O PCMSO – Programa de controle médico de saúde ocup acional

Em se tratando de alimentação coletiva, o controle médico de saúde ocupacional,

cujo objetivo é o da promoção e preservação da saúde do conjunto dos trabalhadores,

deve ser rígido, pois os profissionais manipuladores são o principal veículo de

contaminação dos alimentos.

Tal programa é regulamentado pela Portaria nº 24, de 29 de dezembro de 1994,

da Secretaria de Segurança e Saúde do Trabalho - Ministério do Trabalho (Norma

Regulamentadora NR-07) que estabelece a obrigatoriedade de sua elaboração e

implementação, por parte de todos os empregadores e instituições que admitam

trabalhadores como empregados.



O PCMSO deve ser realizado por profissional médico especializado em medicina

do trabalho com objetivo de avaliar e prevenir problemas de saúde conseqüentes da

atividade profissional, na forma de:

• exame médico admissional;

• periódico (semestralmente ou em prazos mais curtos a critério médico);

• demissional;

• retorno ao trabalho;

• mudança de função.

Apesar de ser peça fundamental para prevenir, rastrear e propiciar um

diagnóstico precoce de doenças profissionais, agravos ou danos irreversíveis à saúde

relacionados ao trabalho, bem como para diminuir o risco de contaminação de alimentos

por meio do contato com trabalhadores que não estejam com a saúde perfeitamente

adequada e monitorada, não verificamos nas unidades, de forma integral, a

observância aos procedimentos preconizados pela legislação aplicada.

Em boa parte das unidades visitadas constatou-se que apenas o exame

admissional dos funcionários da UAN estava constando como ocorrido e disponível para

consulta no momento da visitação, não se verificando, na maioria dos casos, a

realização do exame periódico da equipe de trabalho. A realização de tais exames cabe

à contratada, sendo de responsabilidade da nutricionista do Município verificar se estão

sendo realizados na periodicidade prevista na legislação.

A tabulação dos dados relativos à aplicação do PCMSO permitiu formulação do

quadro a seguir, relativo a freqüência de realização dos exames clínicos e laboratoriais,

bem como a respectiva emissão de atestados de saúde, obrigatórios em lei:

SITUAÇÃO RELATIVA A AVALIAÇÃO MÉDICA DOS

FUNCIONÁRIOS DAS UANs DA REDE HOSPITALAR

PERCENTUAL

(%)

Não realizam o exame admissional

27

Não realizam o exame periódico

32



Como exemplo específico do não cumprimento dos prazos previstos pela

legislação vigente, no Hospital Pinel, há cerca de 1 (um) ano e meio, os laudos

referentes aos exames periódicos previstos no PCMSO não são disponibilizados pela

empresa contratada.

� O PPRA - Programa de Prevenção de Riscos Ambientais

O Programa de Prevenção de Riscos Ambientais – PPRA está estabelecido na

Norma Regulamentadora NR-9 da CLT (Consolidação das Leis Trabalhistas), sendo a

sua redação inicial dada pela Portaria nº 25, de 29 de dezembro de 1994, da Secretaria

de Segurança e Saúde do Trabalho - Ministério do Trabalho.

A elaboração e implementação do PPRA é obrigatória para todos os

empregadores e instituições que admitam trabalhadores como empregados, não

importando para tal o grau de risco ou a quantidade de empregados, variando apenas,

em cada caso, a sua característica e complexidade.

Os riscos ambientais são os agentes físicos, químicos e biológicos existentes nos

ambientes de trabalho que, em função de sua natureza, concentração ou intensidade e

tempo de exposição, são capazes de causar danos à saúde dos trabalhadores.

AGENTES

EXEMPLOS

Físicos ruído, vibrações, pressões anormais, temperaturas extremas, radiações, entre outros

Químicos poeiras, fumos, gases, entre outros, absorvidos pelo organismo humano por via

respiratória, através da pele ou por ingestão

Biológicos bactérias, vírus, fungos, protozoários, parasitas, entre outros

A NR-9 estabelece que, sempre que necessário e pelo menos uma vez ao ano,

deverá o PPRA ser analisado para avaliação do seu desenvolvimento e realização dos

ajustes necessários, incluindo o estabelecimento de novas metas e prioridades.

Faz-se importante ressaltar que, a partir deste programa, são definidos os

equipamentos de proteção individual - EPIs a serem utilizados por todos os

trabalhadores da Unidade (Ex.: Luvas, máscaras, casacos para câmara frigorífica,

aventais, protetores de ouvido, entre outros).



Durante a presente inspeção, levantou-se a informação de que cerca de 64% das

unidades não executam o PPRA.

Neste contexto, visto a expressividade dos números, faz-se importante destacar

que a falta do PCMSO e do PPRA, documentos que contemplam as condições de

periculosidade, insalubridade e ergonomia no trabalho, dá margem ao aparecimento de

doenças ocupacionais e de acidentes de trabalho podendo, inclusive, gerar custos

financeiros relativos a processos jurídicos cíveis, trabalhistas e/ou previdenciários.

Além disso, o funcionário que executar suas atividades em ambiente

comprovadamente insalubre deverá receber pagamento de adicional de insalubridade,

ou seja, é necessário identificar e quantificar os riscos, de acordo com o previsto na

legislação.

3.2.5.3 – Controle de qualidade dos alimentos.

Em quase todas as unidades, são colhidas amostras das preparações servidas,

para exame laboratorial, trabalho este executado pelas nutricionistas das prestadoras de

serviços. Tais amostras, são armazenadas em geladeira durante 72 horas, sendo

analisadas apenas em caso de intercorrência, como, por exemplo, surto de

gastroenterite, para fins de detecção da causa associada.

Os laboratórios, em sua totalidade, são contratados pela própria empresa

fornecedora de alimentação. A coleta das amostras, regra geral, deveria ser

acompanhada pela nutricionista do Município porém, isso não ocorre em cerca de 45%

das unidades. No HM Miguel Couto foi informado que tal situação somente deverá

mudar quando a equipe puder contar com um número maior de nutricionistas.

Verificou-se, ainda, que há divergências de entendimento com relação à

periodicidade dos exames entre as unidades, sendo de entendimento, em algumas

delas, que o exame laboratorial das amostras deve ser realizado periodicamente,

independentemente de intercorrências, a exemplo do Hospital Jesus.



No HM Jesus, em fevereiro deste ano, o laudo de análise de uma das amostras

da alimentação preparada pela fornecedora MMW Irmãos Alimentos Ltda., apresentou o

seguinte resultado:

“Procedimentos de higienização inadequados em virtude da detecção de

contaminação bacteriana na amostra analisada, em razão da presença de coliformes

fecais”. (amostra SWAB - mão de manipulador, recebida em 05/02/2007- registro 1012/07).

A tabulação dos dados levantados nos permite apresentar o resumo a seguir:

SITUAÇÃO RELATIVA A COLETA DE AMOSTRAS DAS

PREPARAÇÕES PARA EXAME LABORATORIAL

PERCENTUAL

(%)

Há coleta

86

Não há acompanhamento pelas nutricionistas da SMS

45

3.2.5.4 – Os controles de potabilidade de água, pra gas e caixa d`água

De uma forma geral, todas as unidades executam esses procedimentos com a

devida regularidade, conforme destacado no quadro abaixo:

CONTROLES

PERIODICIDADE MAIS

OBSERVADA

Potabilidade de água

6/6 meses

Vetores e pragas urbanas

2/2 meses

Higienização da caixa d`água

6/6 meses

No HM Miguel Couto, foi verificada a presença de moscas em grande quantidade

na área da cozinha e observado que a porta de isolamento da área externa da cozinha

não apresenta vedação adequada o que, provavelmente, está facilitando a entrada

desses insetos. O mesmo problema foi identificado, em proporção ainda maior, no HM

Souza Aguiar, conforme pode ser verificado nas fotos a seguir:



Moscas na cozinha do HM Souza Aguiar

3.2.6 – Dietas e Refeições servidas

3.2.6.1 – Despesas por Unidade

A despesa mensal com alimentação em cada unidade deve, em princípio, limitar-

se ao previsto no projeto básico, termo de referência definido em conjunto pela equipe

de nutrição do hospital e o INAD. Entretanto, ocasionalmente pode ocorrer a

extrapolação deste quantitativo, a exemplo da Maternidade Carmela Dutra, que já

sinalizou à S/CIN e ao INAD a necessidade de formalizar um termo aditivo ao contrato

de forma a realizar as adequações necessárias.

Tal excedente ocorre em função do fechamento da Maternidade Leila Diniz cujos

funcionários e pacientes foram deslocados para a Maternidade Carmela Dutra,

representando atualmente um aumento de cerca de 40% do total das preparações

servidas. Embora esse número estivesse contemplado no último contrato emergencial,

assinado com a empresa fornecedora, não foi computado no projeto básico da última

licitação e, conseqüentemente, no contrato atual. Além disso, o hospital tem

apresentado excesso de ocupação nos últimos meses, com uma média de 17

(dezessete) refeições/dietas extras por dia.



3.2.6.2 – Faturamento dos serviços

Em regra geral, ao final de cada quinzena, é feito o fechamento das quantidades

de refeições e dietas efetivamente servidas, quantidade essa atestada pela nutricionista

fiscal do contrato. Esta planilha é, então, remetida para a SMS para fins de faturamento

pela fornecedora de serviços. Em função do hospital possuir ou não medidores de luz,

gás e/ou água exclusivo da área da UAN, é realizado um abatimento na fatura relativo

ao valor medido/cobrado pela concessionária respectiva ou, quando não é possível

medir tais consumos, aplicado um percentual pré-definido ao valor da nota fiscal, para

fins de acerto dos mesmos.

No Hospital Pinel, há notas fiscais retidas há mais de 7 (sete) meses, em virtude

de glosa por não cumprimento adequado das obrigações pela contratada das

especificações previstas no projeto básico.

Observamos ainda, nas Unidades visitadas, que, em nenhuma delas foi indicado

o “fiscal do contrato” por designação oficial da autoridade competente, contrariando a

legislação, em especial Lei nº 8.6666, Artigo 67, cujo conteúdo transcrevemos abaixo:

“A execução do contrato deverá ser acompanhada e fiscalizada por um

representante da Administração especialmente designado, permitida a

contratação de terceiros para assisti-lo e subsidiá-lo de informações pertinentes a

essa atribuição”.

3.2.7 - A infra-estrutura física das UANs das unida des

3.2.7.1 – Condições gerais das instalações

Os responsáveis pela área nutricional das unidades qualificaram as instalações

físicas das UANs dos hospitais, gerando-se, portanto, os resultados expostos a seguir:



0 2 4 6 8 10 12

N° incidências

E

B

S

I

Qua

lific

ação

Área de cozinha

0 2 4 6 8 10 12

N° incidências

E

B

S

I

Qua

lific

ação

Área de recepção de alimentos

0 2 4 6 8 10 12

N° incidências

E

B

S

I

Qua

lific

ação

Área de pré-preparo

0 1 2 3 4 5 6 7

N° incidências

E

B

S

I

Qua

lific

ação

Área de copas

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

N° incidências

E

B

S

I

Qua

lific

ação

Área de armazenamento

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

N° incidências

E

B

S

I

Qua

lific

ação

Refeitório

E= excelente, B=bom, S=satisfatório, I=insuficiente

No HM Miguel Couto, a cozinha foi reinaugurada em setembro de 2006, após

reforma, quando foram resolvidos problemas críticos, entre eles, o teto deteriorado pela

falta de exaustão durante período prolongado, ausência de portas para separar o

estoque da cozinha e o fluxo interno inadequado, que cria condições para

contaminação.



Nova cozinha do HM Miguel Couto

No Hospital Pinel a empresa contratada utiliza o modelo de comida transportada.

A produção é feita no bairro de Realengo, armazenada em recipientes do tipo "Hot-Box”

e transportada até Botafogo. Em função da distância, freqüentemente há atrasos de

cerca de 30 minutos ou mais, o que já acarretou a chegada de alimentos estragados.

Os pacientes psiquiátricos, devido às suas características, não podem ficar com

fome por muito tempo, pois ficam excessivamente nervosos, o que prejudica o seu

tratamento, além de haver o risco de reações imprevisíveis. Durante a visita, pode-se

notar que a fila do refeitório começa a se formar às 11:30 horas, independente da

comida já ter chegado. Neste dia, o refeitório abriu com mais de meia hora de atraso.

Quando as preparações chegam, são realizadas medições de temperatura e

peso, feito o porcionamento nas legumeiras e quentinhas das dietas para pacientes

internados e ao fim deste processo, a comida é disponibilizada no refeitório.

A estrutura da UAN do Hospital Pinel não está boa e por não haver sistema de

exaustão para promover a circulação do ar, o calor é excessivo, Além disso, as janelas

não estão teladas e o chão está em estado ruim.

Segundo a nutricionista-chefe, há cerca de 01 (um) ano o INAD, assim como a

Assessoria de Engenharia e Obras/SMS, vêm sendo acionados para a execução de

obras tendo em vista uma futura preparação local das refeições. Não obstante essa

informação, a referida Assessoria nos informa que não há previsão de obras.



Comida Transportada para o Hospital Pinel em Hot-Boxes

No HM Souza Aguiar há problemas diversos, porém, segundo a Assessoria de

Engenharia e Obras/SMS, está prevista apenas a reforma do sistema de exaustão da

cozinha, não havendo, neste momento, demandas para adequações.

Durante a visita, foram identificados problemas de infra-estrutura na cozinha,

incluindo a instalação hidráulica, a qual apresenta riscos, de acordo com o relatado pela

nutricionista-chefe do hospital e registrado por meio das fotos a seguir:

Problemas de infra-estrutura na cozinha do HM Souza Aguiar



Com relação ao HM Jesus, foram enviados à equipe, dentre outros, os ofícios nº

949, de 11/10/2005, encaminhado à Assessoria de Engenharia e Obras/SMS, nºs 273 e

887, de 01/04/2005, encaminhado à Coordenadoria da S/SSS/CAP 2.II, relatando o

estado precário das instalações prediais, especialmente a área de cozinha e solicitando

providências. Segundo a Assessoria de Engenharia e Obras/SMS, o projeto de reforma

da cozinha está concluído e encontra-se em fase de orçamentação pela RioUrbe.

Problemas na infra-estrutura física do HM Jesus

No Instituto de Geriatria e Gerontologia Miguel Pedro foram observadas diversas

impropriedades físicas tais como a ausência de coifa e exaustor para a circulação de ar,

ocasionando grande calor dentro da cozinha e infiltração na despensa. Segundo a

Assessoria de Engenharia e Obras/SMS, em 02/04/2007, posteriormente à nossa visita,

houve o início dos serviços de reforma da cozinha.

Problemas na infra-estrutura física do Instituto de Geriatria Miguel Pedro

Já, no HM Rocha Maia, verificou-se grande precariedade, inclusive já apontadas

pela vigilância sanitária, na área de cozinha, em especial no teto, ralos e tampa de

esgoto, a qual se encontra ao lado da rampa onde são servidas as refeições, levando a



riscos de contaminação na alimentação. Não há controle adequado de temperatura e

exaustão, o que acarreta um ambiente quente e não propício ao preparo de refeições.

Segundo a Assessoria de Engenharia e Obras/SMS, há previsão de execução de

serviços de reparos na cozinha ainda neste exercício.

Problemas na infra-estrutura física do HM Rocha Maia

No Hospital Maternidade Carmela Dutra, segundo a Assessoria de Engenharia e

Obras da SMS, há a previsão de início de obra de reforma nas áreas referentes ao

serviço de nutrição a ser iniciada no mês de abril de 2007. Neste período, a comida

será transportada da Maternidade Herculano Pinheiro.

Para o Hospital Maternidade Oswaldo Nazareth há um projeto de reforma que

não será executado tendo em vista a construção da nova maternidade em outro

endereço. A nutricionista-chefe não sabe informar quando a nova instalação deverá

estar disponibilizada. A Assessoria de Engenharia e Obras/SMS também citou a

construção de uma nova maternidade, porém, sem definir prazos.

Infra-estrutura física do HM Oswaldo Nazareth



No HM Salgado Filho, foi descrito que a infra-estrutura da cozinha e refeitório é

precária, além de haver necessidade de adequação do lactário às exigências da

legislação. A equipe inspecionante foi informada pelo INAD que o início das obras de

reforma estava previsto para o dia 10 de abril, frisando que a obra é emergente, pois o

Hospital ficou um longo período sem exaustão o que gerou muita condensação de vapor

e conseqüentemente a deteriorização das instalações. No entanto, a Assessoria de

Engenharia e Obras da SMS informou que obra de reforma prevista para abril/2007 se

limita a rede de esgoto, encontrando-se na RioUrbe, em fase de elaboração de

orçamento o projeto de reforma da cozinha e refeitório.

De acordo com o INAD, no Instituto Municipal da Mulher Fernando Magalhães as

condições estão ruins e já existe um projeto de reforma aprovado. A Assessoria de

Engenharia e Obras da SMS esclareceu que a reforma já está em execução, com

conclusão prevista para abril/2007.

Com relação aos controles de temperatura e exaustão ambiental nas unidades

verificou-se que, de uma forma geral, não são realizados, tendo-se, conseqüentemente,

cozinhas operando com temperaturas acima do recomendado e com baixa renovação

de ar, o que ocasiona além do desconforto térmico, um ambiente favorável à

proliferação de microorganismos.

3.2.7.2 – Equipamentos

Alguns equipamentos, aqui entendidos como caldeiras, geladeiras, freezers,

fogões, entre outros do gênero, são disponibilizados pelo Município para as prestadoras

de serviços e outros são adquiridos pela própria empresa, que se encarrega de os

alocar para atendimento às suas operações do dia-a-dia.

Em geral, quando a empresa contratada assume a UAN é feito um rol dos

equipamentos de propriedade do Município os quais passam à guarda da contratada,

que passa a assumir o custo da manutenção periódica e corretiva daqueles que se

encontram em funcionamento.



No caso de equipamentos parados por se encontrarem quebrados na data de

inicio do contrato, a responsabilidade da manutenção é do Município, como no caso de

um forno elétrico industrial e uma caldeira a vapor, ambos fora de funcionamento há

cerca de 18 meses no HM Souza Aguiar e de uma câmara frigorífica quebrada desde

novembro de 2006 no HM Rocha Maia.

Equipamentos quebrados no HM Souza Aguiar e HM Rocha Maia

Em resposta aos questionários enviados, foram relatados pelas unidades, que

outros equipamentos se encontram parados, dos quais, citamos:

� No Hospital Municipal Paulino Werneck há 01 coifa e 01 moedor de carne fora

de funcionamento há 15 meses;

� No HM Salgado Filho há uma caldeira parada desde julho de 2005;

3.2.7.3 – Lactários

O lactário é a área hospitalar destinada ao preparo e distribuição de fórmulas

lácteas (formulações à base de leite), complementos e dietas enterais, para a

alimentação de pacientes, obedecendo a rigorosas técnicas de higienização, padrões

físicos e de produção, de forma a oferecer uma alimentação com qualidade nutricional

adequada e bacteriologicamente segura.

Além de obedecer a Portaria GM/MS nº 554/2002 e a Resolução RDC/ANVISA

nº50/2002 (modificada pela RDC nº 307/2002 e RDC nº 189/2003) que normatizam e

regulamentam o planejamento físico de todos os estabelecimentos assistenciais de

saúde, a instalação do lactário deve atender a RCD/ANVISA nº 63/2000 que fixa os

requisitos mínimos exigidos para a terapia de nutrição enteral (TNE).



Desta forma, o serviço deve implementar e manter atualizado o manual de boas

práticas de produção (MBPP) específico do lactário, contemplando, entre outros, o

planejamento e distribuição das áreas de trabalho, a utilização adequada dos

equipamentos, o controle e otimização dos processos de produção.

No caso de manipulação e envase de NE e de fórmulas lácteas para pacientes

infantis, o hospital deve contar com salas específicas, fisicamente separadas. O mesmo

espaço somente poderá ser compartilhado se atendidas às condições a seguir:

� existência de sala separada para fogão, geladeira, microondas e freezer (sala

de preparo de alimentos "in natura");

� existência de procedimentos escritos quanto a horários distintos de utilização

para o lactário e para a nutrição enteral.

Dentre as unidades selecionadas para compor a presente inspeção e visitadas,

as seguintes, em função da sua especialidade, possuem lactário:

� No HM Miguel Couto o lactário, segundo a nutricionista-chefe, não se

encontra em acordo com a legislação, sendo que há estudo da UFRJ, já

encaminhado para a Assessoria de Engenharia e Obras/SMS desde o final do

ano de 2005, para a adequação necessária. Essa obra é importante e

urgente visto o volume da produção e problemas estruturais críticos como,

entre outros, a falta de isolamento da copeira da produção da área da

nutricionista, e as más condições de conservação em desacordo com as

normas que regulamentam as boas práticas de produção de nutrição enteral,

RDC/ANVISA nº 63/2000.

Infra-estrutura física do lactário no HM Miguel Couto



� No HM Souza Aguiar há carência de obras, as quais já foram solicitadas à

SMS. Contudo, a Assessoria de Engenharia e Obras/SMS informa que não há

previsão para adequações neste momento. Há, ainda, problemas de fluxo

operacional, além de falta de espaço específico para a manipulação das

dietas enterais, sendo necessária realizar a alternância de horários para

suprir esta deficiência.

� No Hospital Maternidade Oswaldo Nazareth a área física é insuficiente,

porém, está prevista a mudança da unidade para um novo endereço.

� Na Maternidade Carmela Dutra são necessárias obras. Foi informado pela

unidade que há projeto de reforma para abrigar um novo lactário, porém, a

Assessoria de Engenharia e Obras/SMS não esclareceu que a obra prevista

para a tal unidade inclui o lactário.

3.2.7.4 – Bancos de leite humano (BLH)

A Portaria MS nº 2.193/2006 define a estrutura e a atuação dos bancos de leite

humanos e a Resolução RDC/ANVISA nº 171/2006 dispõe sobre o regulamento técnico

para seu funcionamento, cuja rotina inclui a coleta do leite e seu armazenamento para

uso por prematuros, recém nascidos de baixo peso ou internados.

Segundo definição do MS, o banco de leite humano é um centro especializado,

obrigatoriamente vinculado a um hospital materno e/ou infantil, responsável pela

promoção do incentivo ao aleitamento materno e execução das atividades de coleta,

processamento e controle de qualidade do colostro, leite de transição e leite humano

maduro, para posterior distribuição, sob prescrição do médico ou de nutricionista.

Para funcionar, o BLH deve dispor de mecanismos de controle, a exemplo de

formulários e fichas, numerados, que permitam o registro diário dos produtos coletados

e distribuídos, de doadoras e receptores, dos exames clínicos e laboratoriais e do

resultado das análises de controle de qualidade dos produtos. Dentre as unidades

selecionadas na amostra para compor a presente Inspeção, as seguintes Maternidades

possuem banco de leite humano (BLH):



� Maternidade Carmela Dutra;

� Hospital Maternidade Oswaldo Nazareth;

� Maternidade Herculano Pinheiro;


Dentre as informações obtidas, faz-se importante citar:

� De modo geral, o controle do banco de leite não é informatizado;

� Na Maternidade Carmela Dutra as instalações são consideradas insuficientes

pela unidade, havendo, inclusive, vazamentos;

� No Hospital Maternidade Oswaldo Nazareth, a área física é insuficiente.

Também não há transporte disponível para o incremento da recepção das

doações externas de leite humano ordenhado.

Bancos de leite humano

3.2.8 – As empresas contratadas

A presente Inspeção restringiu o seu escopo às unidades de saúde que fazem

uso de empresas terceirizadas, especializadas em alimentação coletiva, para o

fornecimento de dietas e refeições, seja com produção no local, seja com produção

externa e posterior transporte para a mesma.

Portanto, foram excluídas deste trabalho àquelas unidades que adotam o modelo

de auto-gestão, qual seja, adquirem os insumos e são responsáveis por todos os

processos de trabalho que incluem, entre outros, a produção das preparações, a

manutenção das instalações/equipamentos, contratação de mão de obra e treinamento

da equipe.



Na avaliação das contratadas, realizadas pelas unidades, foram selecionados

alguns itens relevantes, cujos resultados são apresentados a seguir:

Higiene

E9%

B59%

S9%

I23%

Qualidade das preparações

E14 %

B59 %

S18 %

I9 %

A tendimento às nut ric io nistas da SM S

E23%

B45%

S18%

I14%

Uso de equipamentos de segurança

E5%

B45%S

36%

I14%

E = excelente - B = bom - S = satisfatório - I = insuficiente

No HM Souza Aguiar, destacamos as seguintes constatações da equipe

inspecionante:

� em função da máquina de descascar alimentos, que emite ruídos fortes, a

operadora deveria e não estava utilizando equipamento de proteção individual

(EPI) para o ouvido;

� não há controle de temperatura na cozinha;

� o funcionário que manipulava carnes estava trabalhando sem as proteções

adequadas. Muito embora não estivesse operando o corte da carne

especificamente, o simples contato manual pode gerar a contaminação do

alimento. Questionada sobre aquele procedimento, a nutricionista-chefe do

Municipio informou que não haveria qualquer problema uma vez que o alimento,



na fase seguinte, iria para a cocção (cozimento). De qualquer forma, após a

observação, foi possível constatar que houve providências no sentido de dotá-lo

das proteções, conforme registrado nas fotos abaixo:

Manipulação de carnes no HM Souza Aguiar

� na distribuição das dietas, os copos de sucos não estavam tampados;

� saída de lixo hospitalar concomitante com a distribuição da comida em um dos

andares.

Distribuição das dietas no HM Souza Aguiar

Sobre o registro de irregularidades ou reclamações relativas aos serviços

executados pelas contratadas, as informações das unidades apontaram para a seguinte

situação:

SITUAÇÃO RELATIVA AO REGISTRO DE

IRREGULARIDADES OU RECLAMAÇÕES

PERCENTUAL

(%)

Há registro

50



3.2.9 – As nutricionistas

Em uma instituição hospitalar, além de responsável pelo planejamento,

coordenação e controle de qualidade das atividades de produção de dietas e refeições

(UAN), o nutricionista atua, nos seguintes setores: nutrição clínica, cirúrgica e materno-

infantil, ambulatórios / educação nutricional, terapia de nutrição enteral e parenteral

(alta complexidade) e banco de leite humano.

A Lei Federal nº 8.234/91, que regulamenta a profissão de nutricionista, e a

Resolução nº 380/2005 do Conselho Federal de Nutricionistas (CFN) definem suas

atribuições por área de atuação, as quais, entre outras, citamos:

ÁREA

ATRIBUIÇÕES

I – ÁREA DE

ALIMENTAÇÃO

COLETIVA

Planejar, organizar, dirigir, supervisionar e avaliar os serviços de

alimentação e nutrição. Realizar assistência e educação nutricional a

coletividade, em instituições públicas e privadas.

II – ÁREA DE

NUTRIÇÃO CLÍNICA

Prestar assistência dietética e promover educação nutricional a

indivíduos, sadios e enfermos, em nível hospitalar, ambulatorial,

domiciliar e em consultórios de nutrição e dietética, visando à

promoção, manutenção e recuperação da saúde.

III – ÁREA DE

SAÚDE COLETIVA

Prestar assistência e educação nutricional a coletividades, em

instituições públicas ou privadas e em consultório, através de ações,

programas, pesquisas e eventos, visando à prevenção de doenças,

promoção, manutenção e recuperação da saúde.

Especificamente, na área de Nutrição Clínica, as atividades obrigatórias e

complementares estão definidas em função do local de atuação. Dentre elas:

a) Em Hospitais, Clinicas em geral, Clinicas em Hemodiálises, Instituições de

longa permanência para idosos e SPA:

� Elaborar o diagnóstico nutricional;

� Registrar, em prontuário do paciente, a prescrição dietética e a evolução

nutricional, de acordo com protocolos pré-estabelecidos pelo serviço;



b) Em ambulatórios / consultórios:

� Elaborar a prescrição dietética, com base no diagnóstico nutricional;

� Promover educação alimentar e nutricional para pacientes e familiares.

c) Em Banco de leite humano (BLH):

� Supervisionar as etapas de processamento, pasteurização, controle

microbiológico e outras, garantindo a qualidade higiênico-sanitária do leite;

� Prestar atendimento nutricional às mães de recém-nascidos internados;

d) Em Lactário / Centrais de Terapia Nutricional:

� Planejar, implantar e supervisionar atividades de preparo, esterilização,

armazenamento, rotulagem, transporte e distribuição de fórmulas;

� Garantir a qualidade higiênico-sanitária / microbiológica das preparações

Durante a Inspeção, a equipe obteve junto às nutricionistas-chefes das unidades

visitadas e em respostas aos questionários enviados aos demais hospitais da rede

municipal diversas informações relativas à situação de recursos humanos na área de

alimentação e nutrição. Tal conjuntura, como já citado neste relatório, em diversas

situações, foi apontado, como justificativa para a não realização de procedimentos

obrigatórios pela legislação, como no caso da avaliação nutricional dos pacientes, seu

monitoramento e anotações das condutas respectivas em prontuários individuais.

A Resolução SMS nº 864 de 12/04/2002, que instituiu o parâmetro de

dimensionamento de recursos humanos no âmbito da Secretaria Municipal de Saúde,

regula os quantitativos de nutricionistas, considerando parâmetros médios por leitos em

clínicas básicas, composição e grupos interdisciplinares para os serviços de nutrição,

conforme a tabela a seguir:



SETORES

NUTRICIONISTAS / LEITO

Cirurgia plástica, dermatologia, gerontologia, ginecologia,

obstetrícia, oncologia, oftalmologia, traumato- ortopedia,

otorrinolaringologia, psiquiatria proctologia, neurologia.

01 nutricionista por 50 leitos /

plantão

Cardiologia, cirurgia vascular, clínica médica,

endocrinologia, pneumologia, emergência,

gastroenterologia, hematologia, nefrologia, neurocirurgia.


plantão

Terapia intensiva, cirurgia pediátrica, pediatria e centros

especializados.


plantão

Banco de Leite Humano

01 nutricionista

Lactário

01 nutricionista / plantão

Já o Conselho Federal de Nutricionistas (CFN), na Resolução nº 380/2005, que

dispõe sobre a definição das áreas de atuação do profissional de nutrição, estabelece os

seguintes parâmetros:

ANEXO III - INTEGRANTE DA RESOLUÇÃO CFN Nº 380/2005 PARÂMETROS NUMÉRICOS DE REFERÊNCIA PARA NUTRICIONIS TAS, POR ÁREA DE ATUAÇÃO II – ÁREA DE NUTRIÇÃO CLÍNICA A – Hospitais e Clínicas em Geral Observação: A assistência nutricional diária ao paciente hospitalizado deverá ser de, pelo menos, 12 (doze) horas/dia ininterruptas, inclusive nos finais de semana e feriados.



Destaca-se que o dimensionamento de recursos humanos no âmbito da

Secretaria Municipal de Saúde foi objeto da Inspeção Extraordinária realizada por essa

IGE em janeiro deste ano, onde foi apurado que a Resolução SMS nº 864/2002 apesar

de estar em vigor, se encontra em processo de revisão.

Sobre o dimensionamento do quadro de nutricionistas do Município o INAD

informou que, para definição do quantitativo de nutricionistas da rede hospitalar, criou

um grupo de trabalho contando com técnicos do próprio Instituto e representantes das

chefias dos serviços de nutrição e dietética das unidades da rede municipal de saúde,

com vistas à análise das legislações vigentes para redimensionamento desta categoria

profissional e adequações às suas respectivas rotinas de trabalho.

Informa, ainda, que tal definição busca uma adaptação às orientações do CFN,

conforme análise e discussão das rotinas de trabalho estabelecidas nas unidades.

Em relação ao perfil de complexidade das diversas clínicas, a proposta do INAD

refaz a hierarquização, a ser transformada em seis níveis, a saber: perfil asilar,

complexidades primárias, secundárias A e B e terciárias A e B.

Faz-se necessário destacar que tecnologia deve ser uma variável presente e

determinante na quantificação de recursos humanos para a área de nutrição hospitalar.

A disponibilidade e modernidade dos equipamentos aumentam a produtividade,

reduzindo a necessidade de aumento de pessoal.

De uma forma geral, verificamos que as atividades nos serviços de nutrição não

são informatizadas, o que, certamente, gera desperdício de tempo nas diversas tarefas

relacionadas, demandando um quantitativo de pessoal maior, a ser considerado para

garantir o acompanhamento e monitoramento do cumprimento pela contratada do

previsto no projeto básico, além de comprometer o desempenho das demais atividades

clinicas, previstas na legislação.

Quanto ao quantitativo de nutricionistas do Município e respectiva distribuição

pela rede, foram levantadas as seguintes informações, demonstradas a seguir:



UNIDADE

Total

informado

pelas

Unidades

Déficit informado pela

Unidade de acordo com

Resolução nº 864/2002

Total

informado

pelo INAD

Déficit

informado

pelo INAD

HM Miguel Couto

(1)

21, sendo

19 ativas Não informado 21 13

HM Souza Aguiar

(2) 23 28 24 10

Hospital Pinel (3) 03 01 03 05

HM Rocha Maia

(4) 05 Não informado 05 04

Hospital Jesus

(5) 10 9 14 00

Instituto de

Geriatria Miguel

Pedro (6)

04 03 04 00

Hospital

Maternidade

Carmela Dutra (7)

09 Não informado 09 13

Hospital

Maternidade

Oswaldo

Nazareth (8)

13. Não informado 14 05

HM Salles Netto ------ ------ 09 03

HM Piedade (9) 18 00

17, e há

necessidade de

somente 14.

00

Maternidade

Alexander

Fleming

------- -------- 11 07

HM Nossa

Senhora do

Loreto

------ ------ 05 04



Maternidade

Herculano

Pinheiro

11 (10

ativas + 1

licença)

-------- 10 04

HM Barata

Ribeiro ------ ------- 04 04

HM Lourenço

Jorge (10) ------ ------

22, sendo a

necessidade de

apenas 12

00

HM Salgado Filho

(11) 15 22 14 07

HM Francisco da

Silva Telles ------ ------ 06 03

Instituto M. de

Assistência à

Saúde Nise da

Silveira

------ ------ 10 04

Instituto de

Assistência à

Saúde Juliano

Moreira (12)

13 ------ 11 22

HMJurandyr

Manfredini ------ ------ 02 02

HM Álvaro

Ramos ------ ------ 03 03

IM da Mulher

Fernando

Magalhães (13)

10 ------ 10 12

UIS Manoel A.

Villaboim ------ ------ 02 02

CMR Vianna do

Castelo ------ ------ 01 01



Observações:

(1): No Hospital Miguel Couto, segundo informado pela nutricionista-chefe, há um déficit

grande de nutricionistas para atendimento à demanda, embora não o tenha quantificado.

O Hospital conta com 400 leitos no total, englobando diversas especialidades médicas e

ocupação máxima;

(2): O Hospital Souza Aguiar possui 516 leitos para atendimento a internos, com 100%

de ocupação, e dispõe de 23 nutricionistas da SMS para o atendimento da demanda.

de. A nutricionista responsável pelos serviços de nutrição e alimentação não soube

informar quem é o responsável técnico – RT da UAN junto ao CRN, bem como quem é o

profissional designado a fiscalizar o contrato assinado com a empresa prestadora de

serviços (MASAN). Cabe ressaltar a ausência de designação formal de fiscal de

contrato, a qual já havia sido sinalizado em auditoria realizada pela CGM em 26 e 27 de

setembro e 10 de outubro de 2006. Informou, ainda, que a participação das

nutricionistas na execução e monitoramento do contrato é mínima, não havendo

supervisão dos trabalhos da contratada relativos ao abastecimento, armazenamento,

produção e distribuição dos alimentos. Também não soube informar se havia o manual

de boas práticas exigido pela legislação, assim como se contratada estaria realizando o

PCMSO dos funcionários;

(3): O Hospital Pinel possui 91 leitos para atendimento a internos adultos, com ocupação

a 100%, dispondo, para o atendimento da demanda, de 03 nutricionistas da SMS. Além

disso, funciona como hospital-dia para crianças no regime semi-internato;

(4): O Hospital Rocha Maia possui 33 leitos de Clínica Médica, com percentual de

ocupação de 83%, e 05 leitos de Pediatria, com percentual de ocupação de 55%,

dispondo, para o atendimento da demanda, de 05 nutricionistas da SMS. Foi informado

que devido ao número reduzido de profissionais, a avaliação nutricional dos pacientes

fica prejudicada, assim como a elaboração de protocolos de avaliação e de

acompanhamento da terapia de nutrição enteral;



(5): O Hospital Jesus, infantil, possui 120 leitos para atendimento de crianças até 12

anos, com taxa média de ocupação de 80%, dispondo, para o atendimento da demanda,

de 11 nutricionistas da SMS;

(6): O Instituto de Geriatria e Gerontologia Miguel Pedro possui 39 leitos para

atendimento de idosos, dispondo, para o atendimento da demanda, de 04 nutricionistas

da SMS. Há mais de 01 ano saíram 03 nutricionistas, para as quais não houve

reposição;

(7): O Hospital Maternidade Carmela Dutra possui 103 leitos, com ocupação média em

torno de 130%, e dispõe de 09 nutricionistas da SMS para atendimento à demanda de

gestantes. Há, ainda, o agravamento da situação em razão da realocação dos pacientes

da Maternidade Leila Diniz, o que acarretou um aumento em torno de 40% na

quantidade de refeições servidas;

(8): O Hospital Maternidade Oswaldo Nazareth, que realiza de 350 a 400 partos/mês,

nos informou que a SMA não realiza cursos de aperfeiçoamento de pessoal na área de

nutrição e alimentação. São disponibilizados 119 leitos para atendimento às gestantes

nas suas diversas fases e recém nascidos, além do lactário e banco de leite humano,

dispondo, para o atendimento da demanda, de um total de 13 nutricionistas da SMS;

(9): O HM da Piedade possui 144 leitos ativos, com taxa de ocupação de 80%, e dispõe

de 18 nutricionistas. Destaque-se que há 17 profissionais, sendo que a necessidade é

de somente 14, segundo o INAD;

(10): No HM Lourenço Jorge, deve-se destacar que há 22 profissionais, sendo que a

necessidade é de somente 12, segundo o INAD;

(11): No HM Salgado Filho tem-se o seguinte quadro:

� Relação nutricionista / leito em cirurgia vascular e geral: 1/64;

� Relação nutricionista/leito em clínica médica, LRE e Emergência: 1/93;

� Relação nutricionista/leito em neurocirurgia, cardiologia, ortopedia e

ginecologia: 1/99;



� Relação nutricionista/leito em Pediatria, UPG-Pediátrico e Lactário: 1/53 +

lactário;

� Relação nutricionista/leito CTI, Unid. Coronariana e UPG-emergência: 1/29;

� Relação nutricionista/leito em EMTN, ambulatório metabólico nutricional: 1/1;

Foi informado, ainda, que:

� não há informatização no serviço de nutrição, gerando desperdício de tempo

nas diversas atividades relacionadas;

� o quantitativo de pessoal operacional da firma contratada para o serviço de

alimentação estabelecido pelo edital em vigor está extremamente reduzido;

� há falta de incentivo financeiro e de cursos para capacitação (educação

continuada);

� não há copas nos andares.

(12): O Instituto de Assistência à Saúde Juliano Moreira enfatizou a insuficiência do

quadro técnico de nutricionistas ante ao elevado número de pacientes a assistir, como

também para a supervisão da produção de alimentação, assim como outros problemas

enfrentados decorrentes do processo de implantação do serviço de produção da

alimentação, recém inaugurado;

(13): No Instituto Municipal da Mulher Fernando Magalhães há 122 leitos para adultos,

com taxa de ocupação de 90%, e 60 para neonatal, com taxa de ocupação de 80%.

Sobre o dimensionamento do quadro de nutricionistas do Município, cabe ainda,

registrar que a equipe inspecionante foi informada pelo INAD que há previsão de

concurso público para contratação de novas nutricionistas a ser realizado ainda este

ano, porém, conforme as informações obtidas sobre o déficit existente, já comentadas

neste relatório, não ficou claro qual critério será adotado na definição do número de

profissionais a serem contratados.



3.3 – Aspectos contratuais

3.3.1 – Os Contratos em vigor

O quadro a seguir apresenta a situação vigente, abrangendo os contratos

firmados pelo Município com as empresas prestadoras de serviços de alimentação,

totalizando o valor mensal de R$ 4.858.264,01 e, anual, de R$ 58.299.168,12.

Nº do Processo TCMRJ (d)

Nº do Processo

Adm.

Contrato / Contratada Vigência Unidade de

Saúde atendida Valor mensal

(R$)

040/001.599/07 09/020227/06 68/07 (1) 19/03/07 a 17/03/08 B.Ribeiro 73.881,67

040/002.044/07 09/020227/06 115/07 (2) 09/04/07 a 08/04/08 S. Neto 42.662,11

040/000.216/07 1º TA 09/024035/04 563/05 (1) 01/12/06 a 30/11/07(a) MA Villaboim 33.148,48

040/000.167/07 1º TA 09/024035/04 564/05 (3) 01/12/06 a 30/11/07(a)) Nise da Silveira 323.064,60

040/000.166/07 1º TA 09/024035/04 565/05 (4) 01/12/06 a 30/11/07(a)

Juliano Moreira, IMM Fernando

Magalhães 957.765,55

040/000.308/07 2º TA 09/024035/04 565/05 (4) 01/12/06 a 30/11/07(a) Rafael P. Souza 122.716,32

040/001.598/07 1º TA 09/024035/04 566/05 (5) 01/12/06 a 30/11/07(a) Pinel 99.542,03

040/001.598/07 1º TA 09/024035/04 566/05 (5) 01/12/06 a 30/11/07(a) Casa de Parto 16.337,52

040/000.820/07 1º TA 09/024035/04 568/05 (6) 01/12/06 a 30/11/07(a) P. Werneck 97.226,63

040/000.309/07 1º TA 09/024035/04 569/05 (7) 01/12/06 a 30/11/07(a) Piedade 131.204,01

040/000.525/07 09/004750/06 698/06 (8) 01/12/06 a 30/11/07(b) A Fleming 119.935,25

040/000.525/07 09/004750/06 698/06 (8) 01/12/06 a 30/11/07(b) FS Teles 81.704,68

040/000.525/07 09/004750/06 698/06 (8) 01/12/06 a 30/11/07(b) NS Loreto 45.204,55

040/000.525/07 09/004750/06 698/06 (8) 01/12/06 a 30/11/07(b) HM C. Dutra 14.440,78

040/000.525/07 09/004750/06 698/06 (8) 01/12/06 a 30/11/07(b) A A Peixoto 9.393,98

040/000.525/07 09/004750/06 698/06 (8) 01/12/06 a 30/11/07(b) R. Rocco 30.095,20

040/000.525/07 09/004750/06 698/06 (8) 01/12/06 a 30/11/07(b) J P Fontenele 6.472,76

040/000.525/07 09/004750/06 698/06 (8) 01/12/06 a 30/11/07(b) MCR Paugarten 3.047,08

040/000.819/07 09/004750/06 699/06 (6) 01/12/06 a 30/11/07(b) H Pinheiro 79.031,99

040/000.819/07 09/004750/06 699/06 (6) 01/12/06 a 30/11/07(b) Mat C Dutra 123.658,49

040/001.044/07 09/004750/06 700/06 (9) 01/12/06 a 30/11/07(b) R Maia 81.414,27

040/000.657/07 09/004750/06 701/06 (10) 01/12/06 a 30/11/07(b) M Pedro 83.331,75

040/000.511/07 09/004750/06 702/06 (2) 01/12/06 a 30/11/07(b) L Jorge 246.419,24

040/000.511/07 09/004750/06 702/06 (2) 01/12/06 a 30/11/07(b) M Couto 541.021,67

040/000.511/07 09/004750/06 702/06 (2) 01/12/06 a 30/11/07(b) S Filho 444.416,19

040/000.511/07 09/004750/06 702/06 (2) 01/12/06 a 30/11/07(b) S Aguiar 653.947,38

040/000.529/07 09/004750/06 703/06 (11) 01/12/06 a 30/11/07(b) H. Jesus 129.472,85

040/000.565/07 09/004750/06 704/06 (1) 01/12/06 a 30/11/07(b) O Nazareth 111.467,67

040/001.597/07 1º TA 078/07

09/025213/04 (c) 081/06 (12) 15/04/07 a 14/04/08(b) Diversas 308.560,00



Empresas contratadas:

(1): TR Refeições Industriais Ltda;

(2): Masan Comercial Distribuidora Ltda;

(3): Padre da Posse Restaurante Ltda;

(4): Comissária Aérea Rio de Janeiro Ltda;

(5): Panflor Industria Alimentícia Ltda;

(6): Denjud Refeições Coletivas Adm. e Serv. Ltda;

(7): Alimensel Fornecedora de Alimentação e Serviços Ltda;

(8): Cial Comércio e Industria de Alimentos Ltda;

(9): Hambre Distribuidora de Alimentos Ltda;

(10): La Monet Rio Buffet e Refeições Industriais Ltda;

(11): MMW Irmãos Alimentos Ltda;

(12): GAN RIO Apoio Nutricional Ganutre Ltda;

Observações:

(a) Contrato improrrogável.

Em fase de preparação de nova licitação.

O Projeto Básico encontra-se em elaboração no INAD, com previsão de término em

junho/2007;

(b) Contrato prorrogável;

(c) Alimentação parenteral;

(d) Todos os processos em comento deram entrada nesta Corte e encontravam-se em

tramitação na data deste relatório.



3.3.2 - Execução contratual

Contrato Inicio Valor mensal Valor total

Pagamento previsto até

Jan/07 Valor pago Valor não pago

68/2007 19/03/07 73.881,67 886.580,04 0,00 0,00 0,00

115/07 09/04/07 42.662,11 511.945,32 0,00 0,00 0,00

563/05 01/12/05 33.148,48 795.563,52 497.227,20 430.637,34 33.441,38

564/05 01/12/05 323.064,60 7.753.550,52 4.845.969,00 3.047.082,89 1.475.821,51

565/05 01/12/05 122.716,32 24.458.959,04 13.922.417,70 10.747.942,49 2.246.314,0

566/05 01/12/05 16.337,52 2.781.109,20 1.738.193,25 1.003.759,01 618.554,6

568/05 08/12/05 97.226,63 2.333.439,12 1.458.399,45 873.390,09 487.782,73

569/05 01/12/05 131.204,01 3.148.896,24 1.968.060,15 1.089.598,35 747.257,79

698/06 01/12/06 3.047,08 3.723.531,36 930.882,84 0,00 620.588,56

699/06 01/12/06 123.658,49 2.432.285,76 608.071,44 0,00 405.380,96

700/06 01/12/06 81.414,27 976.971,24 244.242,81 0,00 162.828,54

701/06 01/12/06 83.331,75 999.981,00 1.249.976,25 0,00 166.663,50

702/06 01/12/06 653.947,38 22.629.653,76 5.657.413,44 0,00 3.771.608,96

703/06 01/12/06 129.472,85 1.553.674,20 388.418,55 0,00 258.945,70

704/06 01/12/06 111.467,67 1.337.612,04 334.403,01 0,00 222.935,34

TOTAL 11.218.123,69

Valores em Reais.

Fonte: Ofício S/CIN nº 397/2007, de 17/04/2007, em seu anexo I, relação dos dados do instrumento contratual e sua execução.

Valores calculados pela equipe inspecionante a partir dos dados constantes do Ofício S/CIN nº 397/2007.

Para análise e cálculo dos valores nas colunas “Pagamento previsto até Jan/07”

e “Valor não pago” demonstrados na tabela, considerou-se a informação recebida da

jurisdicionada por meio do Ofício S/CIN nº 397/2007, de 17/04/2007, em seu anexo I

(relação dos dados do instrumento contratual e sua execução), a qual apresenta

planilhas com datas de referência 01/03/2007, a exceção do contrato nº 563/2005, que

informam a situação dos valores empenhados, liquidados e pagos até fevereiro de 2007,

utilizados nas demais colunas.

Pode-se inferir, portanto, que tal informação contempla os pagamentos

efetivamente realizados até fevereiro/07, relativos aos serviços prestados até o mês de

janeiro/07, considerando-se, aqui, que o intervalo transcorrido entre a apresentação das

faturas e o efetivo pagamento é, contratualmente, de até 30 dias.



Como ponto de destaque, se considerarmos o pagamento pro-rata

correspondente a até janeiro/2007, observa-se que há uma defasagem em relação aos

pagamentos previstos no valor de R$ 11.218.123,69.

Não foi considerado nos cálculos anteriores o Contrato 081/06, no valor mensal

de R$ 308.560,00, referente à alimentação parenteral, para o qual não foi incluído no

Ofício S/CIN nº 397/2007.

No que se refere à continuidade da prestação de serviços, verificou-se, em

algumas unidades, a partir da resposta da SMS no mesmo Ofício S/CIN nº 397/2007,

anexo II, a existência de lapsos temporais, ou seja, a realização dos serviços sem

cobertura contratual entre a data de inicio de vigência dos contratos atuais e o término

dos respectivos contratos anteriores, em especial conforme a seguir:

CONTRATO

FORNECEDOR

DATA DE TÉRMINO

DO CONTRATO

ANTERIOR

INÍCIO DO

CONTRATO

VIGENTE

2006/46

TR Refeições

15/09/2006

01/12/2006

2006/57

MMW Irmãos

24/09/2006

01/12/2006

2006/45

Masan

15/09/2006

01/12/2006

Cabe destacar que não foi informado de que forma se deram os respectivos

fornecimentos de serviços de alimentação nos intervalos destacados.

Em outro questionamento à SMS relacionado às pendências de pagamento dos

fornecedores referentes aos contratos citados, relativas ao ano de 2006,

compreendendo até 31/11/2006, foi informado, ainda pelo Ofício S/CIN nº 397/2007,

item 2-c, anexo III, que essas montam em R$ 1.258.526,30, que todas as faturas deram

entrada após o fim do exercício de 2006, conforme Decreto nº 27.319/2006 e que,

segundo informações da Subsecretaria de Administração e Finanças (SUBAF), os

referidos processos estão na programação de pagamentos.



3.3.3 - As novas licitações

Quanto às ações em andamento objetivando a continuidade contratual do

fornecimento dos serviços em vigor, o setor de serviços da S/CIN esclareceu que está

aguardando a divulgação da tabela trimestral da FGV, que sairá no final de maio/2007,

para dar prosseguimento à elaboração do Projeto Básico objetivando o provimento da

devida licitação que substituirá os contratos em andamento.

4- ANÁLISE DE IMPACTO

A não implementação adequada e global do previsto segundo as melhores

práticas relativas à alimentação e nutrição hospitalar pode produzir efeitos negativos no

tratamento e recuperação da saúde dos pacientes, influindo decisivamente para o

resultado efetivo da dietoterapia hospitalar. Podemos analisar esses impactos segundo

duas dimensões:

� Qualitativa

É possível inferir que a não aceitação pelos pacientes da alimentação e de suas

modificações prescritas, adequando-as à sua evolução patológica, ocasiona pacientes

desnutridos os quais apresentarão aumento do risco de mortalidade, do tempo de

internação, de complicações e de exigência de cuidados intensivos, com o conseqüente

aumento do custo do tratamento para o Município.

Faz-se importante destacar que a falta de implementação adequada do PCMSO

e do PPRA, que contemplam as condições de periculosidade, insalubridade e

ergonomia no trabalho, dá margem ao aparecimento de doenças ocupacionais.

A falta da indicação do fiscal do contrato por designação oficial da autoridade

competente, contrariando a legislação, em especial Lei nº 8.6666, Artigo 67, acarreta

dificuldades de responsabilização de servidores por eventuais problemas que possam

decorrer da não execução adequada dos serviços contratados.



� Quantitativa

No item 3.2.2, houve uma tentativa de quantificar a perda financeira provocada

pelo não credenciamento das unidades de saúde e o conseqüente não reembolso pelo

SUS dos procedimentos previstos na legislação, a qual foi obstada pela falta de

informações no órgão competente.

Diante disso, optamos em apresentar uma estimativa tomando como referência

dados da Secretaria de Saúde do Estado de Santa Catarina, em seu “Plano para instituir

Mecanismos de Organização e Implantação da Assistência de Alta Complexidade em

Terapia Nutricional”, datado de novembro/2005, relativos a, tão somente apenas, os

impactos financeiros causados pelo consumo médio das terapias enteral e parenteral

nos hospitais daquele Estado. A projeção para o Município do Rio de Janeiro,

considerando o total das AIHs nos anos de 2004 e 2005, levou-nos a um valor de R$

1.354.136,82 para 2004 e R$ 1.256.127,04 para 2005.

É importante observar que o custo global com a terapia nutricional, além das

terapias enteral e parenteral acima exemplificadas, inclui outros procedimentos

reembolsáveis, conforme valores constantes da Portaria MS/SAS nº 224/2006,

apresentada em 3.2.1.4.

5 – QUESTIONAMENTOS E OPORTUNIDADES DE MELHORIA

5.1 – Questionamentos

5.1.1 - no item 3.2.1.4:

a) justificar o não credenciamento, e a conseqüente falta de faturamento, dos

procedimentos referentes a terapia nutricional enteral e paranteral,

reembolsáveis pelo SUS, que geraram perda de receita para o Município,

incluindo o não faturamento da terapia parenteral durante o período em

que não era requerida habilitação específica para tal;

b) esclarecer quais providências estão sendo tomadas no sentido de

credenciar os hospitais da rede municipal e o atual estágio de cada uma;



5.1.2 – em 3.2.2, informar a situação atual relativa às providências tomadas

para resolver os problemas apresentados nos “Termos de Intimação” da

ANVISA referentes a diversas unidades;

5.1.3 – justificar o não cumprimento da obrigatoriedade legal de anotação no

prontuário da avaliação nutricional dos pacientes, conforme item 3.2.3;

5.1.4 – prestar esclarecimentos sobre a não implantação, em todas as

unidades, do Manual de Boas Práticas conforme apontado em 3.2.4;

5.1.5 – a existência de lapsos temporais, ou seja, a realização dos serviços sem

cobertura contratual entre a data de inicio de vigência dos contratos atuais

e o término dos respectivos contratos anteriores informar o motivo do não

cumprimento pelas unidades, em sua integralidade, do PCMSO e do

PPRA, conforme assinalado em 3.2.5.2.

5.1.6 – no item 3.2.5.3, relacionados ao controle de qualidade dos alimentos:

a) justificar o não acompanhamento pelas nutricionistas da SMS da

totalidade da coleta de amostras;

b) esclarecer as divergências entre as unidades quanto ao procedimento da

coleta de amostras pelas nutricionistas, sendo de entendimento em

algumas delas que o exame laboratorial das amostras deve ser realizado

periodicamente, independentemente de intercorrências.

5.1.7 – em 3.2.6.2, justificar:

a) o não cumprimento adequado das obrigações pela contratada segundo o

projeto básico no Hospital Pinel;

b) a falta da indicação oficial do fiscal do contrato nas unidades.

5.1.8 – em 3.2.7.1, prestar esclarecimentos sobre:

a) a grande incidência de avaliações da infra-estrutura física com grau

apenas suficiente e insuficiente;



b) no Hospital Pinel, a questão dos atrasos diários, em torno de meia hora,

na chegada da comida;

c) no HM Rocha Maia, o estágio da execução de serviços de reparos na

cozinha;

d) as cozinhas do Instituto de Assistência à Saúde Juliano Moreira, HM

Raphael de Paula Souza e Maternidade Alexander Fleming que estão

fechadas;

e) a não realização do controle de temperatura e exaustão ambiental nas

unidades, de uma forma geral;

f) as medidas para solucionar os problemas verificados em relação à

presença de moscas na cozinha, em especial no HM Miguel Couto e no

HM Souza Aguiar.

5.1.9 – em 3.2.7.2, justificar:

a) equipamentos parados, conforme discriminado;

5.1.10 – em 3.2.7.3, prestar esclarecimentos a respeito das providências que

estão sendo tomadas para solucionar os problemas apresentados nos lactários,

em especial no HM Miguel Couto, HM Souza Aguiar e na Maternidade Carmela

Dutra;

5.1.11 – em 3.2.7.4, informar providências para resolver os problemas

apresentados nos bancos de leite humano, em especial na Maternidade Carmela

Dutra;

5.1.12 – em 3.2.8, prestar esclarecimentos a respeito dos problemas assinalados

no HM Souza Aguiar;

5.1.13 – em 3.2.9:

a) esclarecer qual critério será adotado para a definição do quantitativo de

nutricionistas no caso da realização de concurso público;

b) informar se há medidas no sentido de informatizar os serviços de nutrição;



c) esclarecer os problemas apontados no Hospital Souza Aguiar, Hospital

Rocha Maia e HM Salgado Filho;

d) esclarecer e informar providências de solução, tendo em vista que a

SMA, segundo o Hospital Maternidade Oswaldo Nazareth, não

disponibiliza cursos de aperfeiçoamento de pessoal na área de nutrição e

alimentação;

5.1.14 – em 3.3.2, justificar:

a) a defasagem, no valor de R$ 11.218.123,69, entre o valor que deveria ter

sido pago até fevereiro/07, relativo ao mês de janeiro/07, e o efetivamente

pago;

b) a realização dos serviços sem cobertura contratual entre a data de inicio

de vigência dos contratos atuais e o término dos respectivos contratos

anteriores.

5.2 – Oportunidades de melhoria

5.2.1 – que as unidades realizem avaliações qualitativa e quantitativa dos

serviços contratados, com base em indicadores adequados, padronizada para todas as

unidades, tendo em vista o exposto no item 3.2.3;

5.2.2 – que seja dada atenção à realização da avaliação nutricional na entrada do

paciente no hospital, dada a sua relevância assinalada pelas nutricionistas entrevistadas

e em face do apresentado em 3.2.3;

5.2.3 - no item 3.2.5.1, relacionado a indicadores de qualidade dos alimentos,

promover pesquisa de satisfação por meio de levantamentos junto a todos os

comensais;

5.2.4 - em 3.3.3, enfatizar as ações em andamento para a continuidade contratual

do fornecimento dos serviços em vigor.



6 – CONCLUSÕES

Por todo o exposto, sugerimos o encaminhamento do presente Relatório à SMS,

a fim de que esta, com base no contido no item 5.1, preste os esclarecimentos

necessários, adotando as providências cabíveis, bem como se manifeste acerca das

oportunidades de melhoria propostas no item 5.2, com posterior encaminhamento a esta

Corte, fixando-se, para tanto, prazo razoável.

4ª IGE/SCE em 03/05/2007.

Jones Wilson Gonçalves Flexa

Técnico de Controle Externo

Matrícula nº 40/901.385

Adriana Maria Pessôa Guerra

Técnico de Controle Externo

Matrícula nº 40/901.467



7 – GLOSSÁRIO DE TERMOS E ABREVIAÇÕES

Alimentação coletiva – área de atuação do nutricionista que abrange o

atendimento alimentar e nutricional de clientela ocasional ou definida, em sistema

de produção por gestão própria ou terceirizado.

Alimentos complementares ou de transição – Alimento de transição para

lactentes e crianças de primeira infância. São preparados de modo a oferecer

uma dieta de consistência gradativamente maior até que a criança possa receber

a dieta da família, junto com o leite materno.

Avaliação antropométrica – Avaliação do crescimento físico e, por extensão, do

estado nutricional por meio de medidas de peso e de altura e, de forma

complementar, de outras medidas como perímetros, circunferências e dobras

cutâneas.

Avaliação Nutricional – É a análise de indicadores diretos (clínicos,

bioquímicos, antropométricos) e indiretos (consumo alimentar, renda e

disponibilidade de alimentos, entreoutros) que têm como conclusão o diagnóstico

nutricional do indivíduo ou de uma população.

Banco de leite humano – Centro especializado, responsável pela promoção do

incentivo ao aleitamento materno e à execução das atividades de coleta,

processamento, estocagem e controle de qualidade do leite humano extraído

artificialmente, para posterior distribuição, sob prescrição de médico ou

nutricionista.

Boas práticas de fabricação de alimentos – Procedimentos necessários para

garantir a qualidade dos alimentos. Nota: o regulamento que estabelece os

procedimentos necessários para a garantia da qualidade higiênico-sanitária dos

alimentos preparados é a Resolução RDC n.º 216, de 2004, da Agência Nacional

de Vigilância Sanitária (Anvisa), denominado Regulamento Técnico de Boas

Práticas para Serviços de Alimentação.



Carência nutricional – Situação em que deficiências gerais ou específicas de

energia e nutrientes resultam na instalação de processos orgânicos adversos

para a saúde.

Composição dos alimentos – Descrição do valor nutritivo dos alimentos e de

substâncias específicas existentes neles, como vitaminas, minerais e outros

princípios.

Consulta em Nutrição – Atividade realizada por nutricionista em unidade de

ambulatório ou ambiente hospitalar, consultório ou em domicílio para o

levantamento de informações que possibilitem o diagnóstico nutricional e o

conhecimento sanitário e a prescrição dietética e orientação dos pacientes ou

clientes de forma individualizada;

Controle de doenças coexistentes – Medidas para prevenir e curar a

ocorrência de doenças que agravam o estado nutricional.

Cuidados nutricionais específicos – Ações recomendadas para situações

peculiares de riscos nutricionais, como a anemia, o bócio, a hipovitaminose A e

outras condições.

Diagnóstico Nutricional – identificação e determinação do estado nutricional do

cliente ou paciente, elaborado com base em dados clínicos, bioquímicos,

antropométricos e dietéticos, obtidos quando da avaliação nutricional e durante o

acompanhamento individualizado.

Deficiência nutricional – Estado orgânico que resulta de um processo em que

as necessidades fisiológicas de nutrientes não estão sendo atendidas. A

deficiência nutricional pode ser decorrente tanto de problemas alimentares

quanto de problemas

orgânicos.

Desnutrição – Expressão biológica da carência prolongada da ingestão de

nutrientes essenciais à manutenção, ao crescimento e ao desenvolvimento do

organismo humano.

Dieta – 1-Alimentação geral que serve de padrão para os indivíduos. 2-Tipo de

alimentação específica recomendada a um indivíduo para atender às

necessidades terapêuticas.



Doenças da nutrição – Representação da grande variedade de doenças que

resultam do baixo consumo, do consumo excessivo ou do desequilíbrio

prolongado da ingestão e utilização de princípios nutritivos que devem ser

harmonicamente combinados. Configuram essas situações: deficiências

nutricionais, desnutrição, etc.

Educação Alimentar e Nutricional – procedimento realizado pelo nutricionista

junto a indivíduos ou grupos populacionais, considerando as interações e

significados que compõem o fenômeno do comportamento alimentar, para

aconselhar mudanças necessárias a uma readequação dos hábitos alimentares;

Educação Continuada ou Permanente – eventos e atividades teóricas e

práticas de capacitação de colaboradores do serviço ou de profissionais de saúde

sobre temas de alimentação e nutrição, com cronograma seqüencial e realização

periódica regular;

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EM TN) – Grupo formal e

obrigatoriamente constituído de pelo menos um profissional de cada categoria, a

saber: médico, nutricionista, enfermeiro e farmacêutico, podendo ainda incluir

profissional de outras categorias, habilitados e com treinamento específico para a

prática da TN;

Empresas Fornecedoras de Alimentação Coletiva – Aquelas definidas pela

legislação do Programa de Alimentação do Trabalhador (PAT), quais sejam,

operadoras de cozinhas industriais e fornecedoras de refeições preparadas e/ou

transportadas, administradoras de cozinhas e refeitórios institucionais

(concessionárias de alimentação) e fornecedoras de cestas de alimentos para

transporte individual;

Estado nutricional – Resultado do equilíbrio entre o consumo de nutrientes e o

gasto energético do organismo para suprir as necessidades nutricionais, em

plano individual ou coletivo. Há três tipos de manifestação: adequação nutricional,

carência nutricional e distúrbio nutricional.



Higiene alimentar – Conjunto de condições e de medidas necessárias para

produção, processamento, armazenamento e distribuição de alimentos, a fim de

garantir um alimento inócuo à saúde, seguro e saudável para consumo humano.

Hospital Amigo da Criança – Maternidades e hospitais que cumprem os “dez

passos para o sucesso do aleitamento maternos” preconizados pela Organização

Mundial da Saúde (OMS) e pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância

(Unicef).

Indicador de saúde – É o que proporciona informações relevantes sobre

determinados atributos e dimensões do estado de saúde, bem como sobre o

desempenho do sistema de saúde. São ferramentas fundamentais para gestão e

avaliação da situação de saúde em todos os níveis de governo.

Manipulação de alimentos – Conjunto de procedimentos e técnicas

operacionais aplicadas aos alimentos, desde o tratamento da matéria-prima até a

obtenção do alimento acabado. Esses procedimentos e técnicas ocorrem nas

fases de processamento, de armazenamento e de transporte e de distribuição

dos alimentos.

Manual de Boas Práticas de Produção e de Prestação de Serviços na Área

de Alimentos (MBP) – documento formal da unidade ou serviço de alimentação

e nutrição, elaborado pelo nutricionista responsável técnico, onde estão descritos

os procedimentos para as diferentes etapas de produção de alimentos e

refeições e prestação de serviço de nutrição e registradas as especificações dos

padrões de identidade e qualidade adotados pelo serviço, devendo seu

cumprimento ser supervisionado por nutricionista;

Nutrição – Estado fisiológico que resulta do consumo e da utilização biológica de

energia e nutrientes em nível celular.

Nutrição Enteral (NE) – Alimento para fins especiais, com ingestão controlada

de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou

estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral,

industrializado ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou

complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme

suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar,

visando à síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.



Nutrição Enteral em sistema aberto – NE que requer manipulação prévia à sua

administração, para uso imediato ou atendendo à orientação do fabricante.

Nutrição Enteral em sistema fechado – NE industrializada, estéril,

acondicionada em recipiente hermeticamente fechado e apropriado para conexão

ao equipo de administração.

Nutrição Parenteral (NP) – Aquela administrada por via intravenosa, central ou

periférica, sendo uma solução ou emulsão composta obrigatoriamente de

aminoácidos, carboidratos, vitaminas e minerais, com ou sem administração

diária de lipídios, para suprir as necessidades metabólicas e nutricionais de

pacientes impossibilitados de alcançá-la por via oral ou enteral.

Orientação alimentar – Orientação que visa à escolha, à preparação, à

conservação doméstica de alimentos e ao consumo desses. A orientação

alimentar considera o valor nutritivo do alimento e as indicações específicas das

condições do indivíduo.

Patologias e Deficiências Associadas à Nutrição – doenças e enfermidades

em que fatores nutricionais têm interferência nos procedimentos de cura, controle

ou melhoria do quadro clínico.

Prescrição Dietética – atividade privativa do nutricionista que compõe a

assistência prestada ao cliente ou paciente em ambiente hospitalar, ambulatorial,

consultório ou em domicílio, que envolve o planejamento dietético, devendo ser

elaborada com base nas diretrizes estabelecidas no diagnóstico nutricional,

procedimento este que deve ser acompanhado de assinatura e número da

inscrição no CRN do nutricionista responsável pela prescrição;

Procedimentos Operacionais Padronizados (POPs) – Procedimentos escritos

de forma objetiva que estabelecem instruções seqüenciais para a realização de

operações rotineiras e específicas na produção, armazenamento e transporte de

alimentos e preparações, podendo ser parte integrante, ou não, do Manual de

Boas Práticas do Serviço;

Protocolo Técnico – Conjunto de procedimentos técnicos do nutricionista,

destinados ao atendimento nutricional de clientes e pacientes, adequado a cada



unidade de alimentação e nutrição, e devidamente aprovado pela instituição onde

está inserida a UAN;

Resto-ingestão – Relação entre o resto devolvido nas bandejas e pratos pelos

clientes e a quantidade de alimentos e preparações oferecidas, expressa em

percentual, sendo aceitáveis taxas inferiores a 10%;

Terapia Nutricional (TN) – Conjunto de procedimentos terapêuticos para

manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio da

Nutrição Parenteral ou Enteral.

Terapia de Nutrição Enteral (TNE) – Conjunto de procedimentos terapêuticos

para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio de

NE.

Terapia de Nutrição Parenteral (TNP) – Conjunto de procedimentos

terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente

por meio de NP.

Unidade de Alimentação e Nutrição (UAN) – Unidade gerencial do serviço de

nutrição e dietética onde são desenvolvidas todas as atividades necessárias para

a produção de refeições, até a sua distribuição para coletividades sadias e

enfermas, além da atenção nutricional a pacientes na internação e em

ambulatórios;

Unidade hospitalar – Estabelecimento de saúde destinado a prestar assistência

à população na promoção da saúde e na recuperação e reabilitação de doentes.

Vigilância alimentar e nutricional – Coleta e análise de informações sobre a

situação alimentar e nutricional de indivíduos e coletividades, com o propósito de

fundamentar medidas destinadas a prevenir ou corrigir problemas detectados ou

potenciais. É um requisito essencial para justificar, racionalmente, programas de

alimentação e nutrição.

Vigilância sanitária – Conjunto de ações capazes de eliminar, de diminuir ou de

prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do

meio ambiente, da produção e da circulação de bens e da prestação de serviços

de interesse da saúde.



8. REFERÊNCIAS

� Atuação da equipe multidisciplinar na terapia nutricional de pacientes sob

cuidados intensivos - Heitor Pons Leite e outros, 2005;

� Banco de dados do SUS – Datasus – http://www.datasus.com.br;

� Características das dietas hospitalares – Cyntia Carla da Silva e outros, 1997;

� Contribuições da Ergonomia na melhoria da qualidade higiênico-sanitária de

refeições coletivas: Um estudo de caso – Maria de Paula Lemos, 1999;

� Desperdício de alimentos intra-hospitalar - Carla Barbosa Nonino-Borges e

outros, 2006;

� Estudo do Índice de Resto Ingestão em Serviços de Alimentação - Dra. Liliane

Maistro, 2000;

� Fornecimento de hortifrutigranjeiros para Unidades de alimentação e nutrição

hospitalares – Aline Petter Schneider, 2006;

� Gestão de Serviços de Atenção Direta ao Paciente - Nutrição e Dietética - Profa.

Msc. Marisa Helena de Oliveira;

� Glossário Temático de Alimentação e Nutrição –SAS/MS – 2007;

� Legislação do SUS – Sistema Único de Saúde;

� Legislação Municipal – PMRJ;

� Manual ABERC – Prática de elaboração e serviços de refeições para

coletividade, 2003;

� Manual do Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS) – dez/2005,

Secretaria de Atenção à Saúde – MS

� Novas Portarias sobre TN – compreendendo e solucionando dúvidas – Support;

� Nutritotal – Portal em Nutrição Clinica – http://www.nutritotal.com.br;

� Para entender a Gestão do SUS – Coleção Progestores – Conselho Federal de

Secretários de Saúde CONASS – Volume 9 – Assistência de média e alta

complexidade no SUS, 2007;

� Plano para instituir Mecanismos para a Organização e Implantação da

Assistência de Alta Complexidade em Terapia Nutricional – Secretaria Estadual

de Saúde – SC, 2005;

� Portal do Ministério da Saúde em http://portal.saude.gov.br/saude

� Portarias Federais da Secretaria de Assistência a Saúde – SAS/MS;

� Resoluções da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA;

� Resoluções do Conselho Federal de Nutricionistas (CFN).

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