LEVANTAMENTO SÓCIO-ECONÔMICO FAMILIAR BOLSA PROUNI

PARA USO DA ESCOLA ANO 2012 Gratuidade concedida: _______% Período de Duração Gratuidade: _______________________________________ Cancelamento em: _____/_____/_______ Causa : _____________________________________________________ Transferência em: _____/_____/________ ( ) Interna:_____________ ( ) Externa : __________________ ( ) Visita domiciliar realizada em: _____ / _____ / ______ por: ___________________________________________

1. DADOS PESSOAIS E CURRICULARES: (preencher todos os campos, se não tiver nada a declarar passar um traço)

ALUNO:_______________________________________________________ R.A :_________________________

CURSO:_________________________________________________ SÉRIE:______ PERÍODO: ________________

ESCOLA ANTERIOR: Pública ( ) Particular ( ) _______________________________________________________

Data de Nascimento: _____/_____/_____ Naturalidade :_____________ Est :_____ Nº do ENEM:________________

CPF: ____________________________________________ O aluno possui graduação em curso superior? ______

Endereço:__________________________________________________Nº:________Bairro: ___________________

Cidade:___________________________ CEP :_____________ Est :______ Fone Fixo: (___) __________________

Celular: (___) ___________________ Ponto de referência:_______________________________________________

E-mail: ________________________________________________________________________________________

Empresa em que trabalha: ___________________________________ Fone: ( __ ) _______________ Ramal_______

Data de Admissão:______/_______/_______ Cargo:_____________________________________________

2. COMPOSIÇÃO FAMILIAR: (todas as pessoas que moram na casa, inclusive o aluno).

NOME GRAU PARENTESCO

IDADE ESTADO CIVIL

GRAU DE INSTRUÇÃO

OCUPAÇÃO RENDA R$ BRUTA LÍQUIDA

aluno (a)

Renda per capita bruta= Total Bruta R$

Renda per capita líquida= Total Líquida R$

FOTO

3X4

3. INFORMAÇÕES GERAIS

3.1. Algum membro da família possui outras fontes de rendas (imóveis alugado, pensão alimentícia, etc)?

( ) Não ( ) Sim. Especificar: _______________________________________ R$ ____________ (mensal)

3.2. Condições de moradia:

( ) Cedida por:______________________ ( ) Alugada R$____________ ( ) Financiada R$___________ (mensal)

( ) Casa Própria n.º de cômodos:______________ Valor do imóvel :R$ ____________________________________

3.3. Propriedades do Grupo Familiar (Proibido deixar em branco, preencher com S [sim ] ou N [não]):

Imóvel:

( )Casa. Quantificar: ___________ ( )Apartamento. Quantificar: __________ ( )Terreno. Quantificar __________

( )Chácara. Quantificar: _________ ( )Sítio. Quantificar _________ ( ) Salão Comercial. Quantificar ___________

Móvel:

( )Carro. Quantificar ____ Citar nome e ano: _________________ Financiado [ ]Não [ ]Sim. R$ __________ mensal

( )Moto. Quantificar ____ Citar nome e ano: _________________ Financiado [ ]Não [ ]Sim. R$ __________ mensal

( )Caminhão. Quant. ____ Citar nome e ano: _________________ Financiado [ ]Não [ ]Sim. R$ __________ mensal

( )Ônibus/Van. Quant. ___ Citar nome e ano: ________________ Financiado [ ]Não [ ]Sim. R$ __________ mensal

( )Barco/Outros. Quant. ___ Citar nome e ano: _______________ Financiado [ ]Não [ ]Sim. R$ __________ mensal

Pessoa Jurídica:

( ) Nenhum membro do meu grupo familiar possui CNPJ.

( ) NÃO possuímos CNPJ, mas existe em meu grupo familiar:

[ ]autônomo [ ]prestador de serviço [ ]trabalho informal [ ]outro:____________________________________

( ) SIM. Especificar CNPJ: _______________________________________________ [ ]ativa [ ]inativa [ ]fechada

Especificar atividade/ramo: __________________________________________________________________________

3.4. Informações Adicionais:

Convênio Médico: Qual?______________ Forma de pagamento: ( ) Empresa ( ) Particular R$ ____________ (mensal)

Algum membro da família possui doença crônica ou algum problema relevante? ( ) SIM ( ) NÃO

Quem? _____________________________________________________ (anexar fotocópia do laudo ou exame médico).

Faz uso de medicamento? ( )NÃO ( )SIM. Especificar: [ ]contínuo [ ]temporário (anexar fotocópia da receita médica).

Os remédios são adquiridos:

( ) Gratuitamente, especificar local: _______________________________________________________________________

( ) Comprados na Farmácia (anexar comprovantes dos três últimos meses).

4. Consigna-se que em sendo constatada qualquer falsidade nas informações prestadas e/ou juntada de

documentos que demonstrem situação diversa da real, tudo objetivando o aluno em beneficiar-se

indevidamente da gratuidade, pela Instituição, fica resguardado o direito quanto ao ingresso da

competente ação Penal, com fulcro nos artigos 298, 299 e 301 do Código Penal, bem como Ação de

Reparação de Danos na hipótese subsumida no artigo 159 do Código Civil, ambos pertencentes ao

Ordenamento Jurídico Pátrio.

Eu,______________________________________________________________________RG___________________

CPF________________, declaro que as informações prestadas ao presente formulário expressam a verdade.

_____/_____/______

________________________________________ __________________________________________

Nome por extenso* Assinatura*

*Documento assinado por membro do grupo familiar a partir dos 18 anos.

LEVANTAMENTO SÓCIO ECONÔMICO FAMILIAR / 2012

DESPESAS MENSAIS

Número de pessoas na residência:

Renda Familiar Líquida: R$ Renda familiar Per Capita: R$

Renda Familiar Bruta: R$ Renda Per Capita Bruta: R$

_____/_____/______

____________________________________ ____________________________________ Nome por extenso* Assinatura*

Obs: anexar fotocópias dos comprovantes de gastos, salvo os gastos com supermercados e empréstimos em folha de pagamento.

*Documento assinado por membro do grupo familiar a partir dos 18 anos.

Descrição Valor

Água ....................................................................................................................... R$

Alimentação ........................................................................................................... R$

Aluguel ................................................................................................................... R$

Combustível ........................................................................................................... R$

Condomínio ........................................................................................................... R$

Consórcio. Especificar: ( ) imóvel (casa/apto/terreno) ( ) móvel (carro/moto) R$

Convênio Médico (exceto convênio pago pela empresa) ..................................... R$

Empréstimo (Bancos – Exceto desconto em folha de pagamento) ....................... R$

Farmácia. Especificar: ( ) uso contínuo ( ) temporário R$

Financiamento de carro. Especifique: ________________ / ano________ R$

Financiamento de moto. Especifique: ________________ / ano________ R$

Financiamento de imóvel. ( ) apartamento ( ) casa ( ) terreno ( ) outros R$

Internet ................................................................................................................ R$

Luz ...................................................................................................................... R$

Telefone............................................................................................................... R$

Transporte. Especificar: ( ) ônibus ( ) van ................................................ R$

Outros. Especifique: ______________________________________________ _______________________________________________________________

R$

Total R$