3X4 LEVANTAMENTO SCIO-ECONMICO FAMILIAR (2).pdflevantamento scio-econmico familiar bolsa prouni para uso da escola ano 2012

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  • LEVANTAMENTO SCIO-ECONMICO FAMILIAR BOLSA PROUNI

    PARA USO DA ESCOLA ANO 2012 Gratuidade concedida: _______% Perodo de Durao Gratuidade: _______________________________________ Cancelamento em: _____/_____/_______ Causa : _____________________________________________________ Transferncia em: _____/_____/________ ( ) Interna:_____________ ( ) Externa : __________________ ( ) Visita domiciliar realizada em: _____ / _____ / ______ por: ___________________________________________

    1. DADOS PESSOAIS E CURRICULARES: (preencher todos os campos, se no tiver nada a declarar passar um trao)

    ALUNO:_______________________________________________________ R.A :_________________________

    CURSO:_________________________________________________ SRIE:______ PERODO: ________________

    ESCOLA ANTERIOR: Pblica ( ) Particular ( ) _______________________________________________________

    Data de Nascimento: _____/_____/_____ Naturalidade :_____________ Est :_____ N do ENEM:________________

    CPF: ____________________________________________ O aluno possui graduao em curso superior? ______

    Endereo:__________________________________________________N:________Bairro: ___________________

    Cidade:___________________________ CEP :_____________ Est :______ Fone Fixo: (___) __________________

    Celular: (___) ___________________ Ponto de referncia:_______________________________________________

    E-mail: ________________________________________________________________________________________

    Empresa em que trabalha: ___________________________________ Fone: ( __ ) _______________ Ramal_______

    Data de Admisso:______/_______/_______ Cargo:_____________________________________________

    2. COMPOSIO FAMILIAR: (todas as pessoas que moram na casa, inclusive o aluno).

    NOME GRAU PARENTESCO

    IDADE ESTADO CIVIL

    GRAU DE INSTRUO

    OCUPAO RENDA R$ BRUTA LQUIDA

    aluno (a)

    Renda per capita bruta= Total Bruta R$

    Renda per capita lquida= Total Lquida R$

    FOTO

    3X4

  • 3. INFORMAES GERAIS

    3.1. Algum membro da famlia possui outras fontes de rendas (imveis alugado, penso alimentcia, etc)?

    ( ) No ( ) Sim. Especificar: _______________________________________ R$ ____________ (mensal)

    3.2. Condies de moradia:

    ( ) Cedida por:______________________ ( ) Alugada R$____________ ( ) Financiada R$___________ (mensal)

    ( ) Casa Prpria n. de cmodos:______________ Valor do imvel :R$ ____________________________________

    3.3. Propriedades do Grupo Familiar (Proibido deixar em branco, preencher com S [sim ] ou N [no]):

    Imvel:

    ( )Casa. Quantificar: ___________ ( )Apartamento. Quantificar: __________ ( )Terreno. Quantificar __________

    ( )Chcara. Quantificar: _________ ( )Stio. Quantificar _________ ( ) Salo Comercial. Quantificar ___________

    Mvel:

    ( )Carro. Quantificar ____ Citar nome e ano: _________________ Financiado [ ]No [ ]Sim. R$ __________ mensal

    ( )Moto. Quantificar ____ Citar nome e ano: _________________ Financiado [ ]No [ ]Sim. R$ __________ mensal

    ( )Caminho. Quant. ____ Citar nome e ano: _________________ Financiado [ ]No [ ]Sim. R$ __________ mensal

    ( )nibus/Van. Quant. ___ Citar nome e ano: ________________ Financiado [ ]No [ ]Sim. R$ __________ mensal

    ( )Barco/Outros. Quant. ___ Citar nome e ano: _______________ Financiado [ ]No [ ]Sim. R$ __________ mensal

    Pessoa Jurdica:

    ( ) Nenhum membro do meu grupo familiar possui CNPJ.

    ( ) NO possumos CNPJ, mas existe em meu grupo familiar:

    [ ]autnomo [ ]prestador de servio [ ]trabalho informal [ ]outro:____________________________________

    ( ) SIM. Especificar CNPJ: _______________________________________________ [ ]ativa [ ]inativa [ ]fechada

    Especificar atividade/ramo: __________________________________________________________________________

    3.4. Informaes Adicionais:

    Convnio Mdico: Qual?______________ Forma de pagamento: ( ) Empresa ( ) Particular R$ ____________ (mensal)

    Algum membro da famlia possui doena crnica ou algum problema relevante? ( ) SIM ( ) NO

    Quem? _____________________________________________________ (anexar fotocpia do laudo ou exame mdico).

    Faz uso de medicamento? ( )NO ( )SIM. Especificar: [ ]contnuo [ ]temporrio (anexar fotocpia da receita mdica).

    Os remdios so adquiridos:

    ( ) Gratuitamente, especificar local: _______________________________________________________________________

    ( ) Comprados na Farmcia (anexar comprovantes dos trs ltimos meses).

    4. Consigna-se que em sendo constatada qualquer falsidade nas informaes prestadas e/ou juntada de

    documentos que demonstrem situao diversa da real, tudo objetivando o aluno em beneficiar-se

    indevidamente da gratuidade, pela Instituio, fica resguardado o direito quanto ao ingresso da

    competente ao Penal, com fulcro nos artigos 298, 299 e 301 do Cdigo Penal, bem como Ao de

    Reparao de Danos na hiptese subsumida no artigo 159 do Cdigo Civil, ambos pertencentes ao

    Ordenamento Jurdico Ptrio.

    Eu,______________________________________________________________________RG___________________

    CPF________________, declaro que as informaes prestadas ao presente formulrio expressam a verdade.

    _____/_____/______

    ________________________________________ __________________________________________

    Nome por extenso* Assinatura*

    *Documento assinado por membro do grupo familiar a partir dos 18 anos.

  • LEVANTAMENTO SCIO ECONMICO FAMILIAR / 2012

    DESPESAS MENSAIS

    Nmero de pessoas na residncia:

    Renda Familiar Lquida: R$ Renda familiar Per Capita: R$

    Renda Familiar Bruta: R$ Renda Per Capita Bruta: R$

    _____/_____/______

    ____________________________________ ____________________________________ Nome por extenso* Assinatura*

    Obs: anexar fotocpias dos comprovantes de gastos, salvo os gastos com supermercados e emprstimos em folha de pagamento.

    *Documento assinado por membro do grupo familiar a partir dos 18 anos.

    Descrio Valor

    gua ....................................................................................................................... R$

    Alimentao ........................................................................................................... R$

    Aluguel ................................................................................................................... R$

    Combustvel ........................................................................................................... R$

    Condomnio ........................................................................................................... R$

    Consrcio. Especificar: ( ) imvel (casa/apto/terreno) ( ) mvel (carro/moto) R$

    Convnio Mdico (exceto convnio pago pela empresa) ..................................... R$

    Emprstimo (Bancos Exceto desconto em folha de pagamento) ....................... R$

    Farmcia. Especificar: ( ) uso contnuo ( ) temporrio R$

    Financiamento de carro. Especifique: ________________ / ano________ R$

    Financiamento de moto. Especifique: ________________ / ano________ R$

    Financiamento de imvel. ( ) apartamento ( ) casa ( ) terreno ( ) outros R$

    Internet ................................................................................................................ R$

    Luz ...................................................................................................................... R$

    Telefone............................................................................................................... R$

    Transporte. Especificar: ( ) nibus ( ) van ................................................ R$

    Outros. Especifique: ______________________________________________ _______________________________________________________________

    R$

    Total R$

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