ASMA

Mônica de Cássia Firmida

Introdução

• A asma acomete cerca de 300 milhões de pessoa no mundo.

• 10-12% dos adultos e 15% das crianças.

• Países em desenvolvimento: ainda vem crescendo.

• A associação com atopia é comum.

• Tipicamente começa na infância.

• Hoje em dia a morte por asma é menos comum.

Harrison, 18th ed, 2011.

O que é asma?

“Doença heterogênea, usualmente acompanhada de

inflamação crônica,, caraterizada por

hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e por

limitação variável ao fluxo aéreo, reversível

espontaneamente ou com tratamento,

manifestando-se clinicamente por episódios

recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e

tosse, particularmente à noite e pela manhã ao

depertar.”

Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma, 2012.GINA 2014.

Etiopatogenia

FATORES AMBIENTAIS Alérgenos Sensibilizadores

ocupacionais Tabagismo passivo Infecções respiratórias

FATORES ENDÓGENOS Predisposição genética Atopia Hiperreatividade das vias aéreas Sexo Etnia? Obesidade? Infecções virais no início da vida?

OUTROS?

Harrison, 18th ed, 2011.

ASMA

Fatores precipitantes

Aeroalérgenos: fungos, barata, ácaros,

alérgenos animais

Infecções virais

Exercícios / hiperventilação

Ar frio

Irritantes

Estressse

Drogas (beta bloqueador; aspirina)

Harrison, 18th ed, 2011

Fibrosesubepitelial

Hipertrofia /hiperplasia

NeovascularizaçãoHiperplasia

Eosinófilo

Mastócito

Alérgeno

Cel TH2 Neutrófilo

MacrófagoCel dendriticas

Vasodilatação

Edema

Hipersecreçãomuco

Plug muco

Broncoconstricção

Reflexo colinérgico

Descamação

Ativaçãosensorial

Ativação neural

IgE

Fisiopatologia

Fenótipos de asma

Asma alérgica

Asma não alérgica

Asma de início tardio

Asma com obesidade

GINA, 2014

APRESENTAÇÃO EM MENORES DE 5 ANOS

ASMA

“Meu filho tem bronquite. Ele fica quase sempre chiando. Doutor, não sei mais o que fazer… O senhor é a minha salvação.”

Como ela aparece na prática médica?

EXEMPLO: Ambulatório, mãe de menino de 8 meses…

Características anatômicas e funcionais que predispõem o lactente a sibilância

• Vias aéreas de pequeno calibre.

• Resistência maior nas vias aéreas periféricas.

• Sustentação das vias aéreas menos rígidas.

• Caixa torácica mais complacente.

• Pobreza de poros de Khon e canais de

Lambert.

• Diafragma mais horizontalizado.

• Maior resistência nasal.

ROZOV, T. et al. A Síndrome de Lactente com Sibilância (a Síndrome do Bebê Chiador).

In: VILELA, MMS & LOTUFO, JP. Alergia, Imunologia e Pneumologia. Ed. Atheneu,, 2004

Fotógrafa Anne Geddes

Manifestações clínicasSíndrome do lactente sibilante

• Sibilância transitória• Sibilância persistente• Sibilância de início tardio

Martinez FD,Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, MorganWJ, Group Health Medical Associates. Asthma and wheezing in thefirst six years of life. N Engl J Med 1995;332:133–138

BHR: bronchial hyperresponsiveness

CASTRO-RODRIGUEZ J A. Arch Bronconeumol. 2006;42:453-6. http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064&articuloid=13092947

Diagnóstico diferencial

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma, 2006

Síndrome do lactente sibilanteAbordagem prática

• Afinar a linguagem (comunicação)• Caracterizar crise e intervalo• Pesquisar a possibilidade outras causas de sibilância• Observar de dificuldade respiratória é alta ou baixa• Avaliar risco para asma

Índice clínico para o diagnóstico de asma no lactente

Critérios Maiores• Um dos pais com asma• Diagnóstico de dermatite atópica

Critérios Menores• Diagnóstico médico de rinite alérgica• Sibilância não associada a resfriado• Eosinofilia maior ou igual a 4%

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma, 2006

Allergol Immunopathol 2008;36(1):31-52

“Sibilância recorrente e/ou tosse persistente, em uma situação na qual a asma é provável e outras doenças frequentes foram excluídas. ”

III Consenso Pediátrico Internacional de Asma

Definição de asma no lactente ou pré-escolar

Pediatr Pulmonol 1998; 25: 1-17.

Consensus Statement on the Management of Paediatric Asthma. Update 2007

APRESENTAÇÃO EM MAIORES DE 5 ANOS

ASMA

Manifestações clínicasNa criança maior

TOSSE

DOR NO PEITO

FALTA DE AR / CANSAÇO

Anamnese e Exame Físico

História da doença atual (HDA).

- Hiperreatividade

- Obstrução reversível

- Inflamação

História da pessoa.

DIAGNÓSTICO

AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE

ATOPIA ?

PESQUISAR OUTRAS CAUSAS DE SIBILÂNCIA

Probabilidade diagnóstica de asma

Aumentam a probabilidade de asma

Mais de um dos sintomas: sibilos, falta de ar, aperto no peito), especialmente em crianças maiores e adultos.

Sintomas pioram à noite ou no início da manhã.

Sintomas variam com o tempo e em intensidade.

Sintomas desencadeados por infecções virais (resfriado), exercício, exposição a alérgenos, mudança de tempo, risadas ou irritantes como fumaa de carro, tabaco ou cheiros fortes.

Diminuem a probabilidade de asma

Tosse isolada, sem outros sintomas

Produção crônica de escarro

Falta de ar associada com tontura, sensação de desmaio, formigamento periférico

Dor torácica

Dispneia induzida por exercício com inspiração ruidosa

GINA, 2014

Nem

tu

do

o q

ue

relu

z é

ou

ro…

Nem

tu

do

o q

ue

sib

ila é

asm

a! Diagnóstico diferencial

Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma, 2012.

Testes diagnósticos

Radiografia de tórax

Teste terapêutico

Espirometria com prova BD

Testes para atopia: cutâneos, IgE total e específica.

VOLUME DE RESERVA

INSPIRATÓRIO(VRI)

CAPACIDADEVITAL (CV) CAPACIDADE

INSPIRATÓRIA(CI)

CAPACIDADEPULMONAR TOTAL CPT)

CAPACIDADERESIDUALFUNCIONAL (CRF)

VOLUME DE RESERVA EXPIRATÓRIO (VRE)

VOLUMERESIDUAL(VR)

VOLU

ME

TEMPO

VOLUMECORRENTE(VC)

Modificado de MUELLER, G.A. E EIGEN, H. Pediatr. Clin. North Am., 39: 1243-58, 1992

Espirometria

Peak Flow

Diretrizes SBPT, 2012

Controlar os sintomas

Diminuir o risco de exacerbações

Evitar efeitos colaterais das

drogas

Evitar o remodelamento

brônquico

OBJETIVOS DO TRATAMENTO DA ASMA

Passos do Tratamento de Manutenção

• Controle ambiental• Anti-inflamação• Desobstrução• Reabilitação• Prevenção de complicações

Arsenal Terapêutico

• Corticóide inalatório• Inibidores do leucotrieno• Cromonas• B2 agonista de ação prolongada• Bambuterol• Teofilina• Imunoterapia específica• Omalizumbe (anticorpo monoclonal anti IgE)

Avaliação do controle da asma

Tipos e doses dos corticóides inalatórios

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma, 2006

MDI: Inalador dosimetrado

Nebulizador

Avalie

Ajuste o tratamento

Verifique a resposta

DiagnósticoControle dos sintomas e fatores de risco (incluindo PFR)Técnica inalatória e adesãoPreferências do paciente

Medicações para asmaEstratégias não farmacológicas

Tratar fatores de risco modificáveis

SintomasExacerbaçõesEfeitos colateraisSatisfação do pacienteFunção pulmonar

GINA, 2014

Seguimento

ASMA GRAVE?

Técnica inalatória incorreta?

Problemas com adesão ao

tratamento?

Exposição recente a

fatores precipitantes?

Comorbidades?

Outro diagnóstico?

GINA, 2014

Passos antes de questionar se a asma é grave

mfirmida@gmail.com