39 - Diabetes Mellitus - me.ufrj.br ?· DIABETES MELLITUS PRÉ-GESTACIONAL Trata-se de doença sistêmica…

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<ul><li><p>OBSTETRCIA </p><p>DIABETES MELLITUS </p><p>Rotinas Assistenciais da Maternidade-Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro </p><p> definido como a intolerncia a carboidratos, de gravidade varivel, com incio ou primeiro reconhecimento durante a gravidez. No entanto, pelos novos critrios preconizados pelo International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG, 2010), o diabetes diagnosticado durante a gravidez pode ser classificado como prvio ou gestacional. A forma gestacional da doena responsvel por 90% dos casos de diabetes, e sua prevalncia varia de acordo com o critrio diagnstico utilizado, podendo chegar a 18%. </p><p>A gestao um perodo caracterizado por resistncia a insulina em consequncia da produo placentria de determinados hormnios que se contrapem a sua ao. Exemplos destes hormnios diabetognicos so o hormnio de crescimento, o hormnio liberador de corticotropina, o lactognio placentrio e a progesterona. Associa-se ainda o aumento do aporte calrico e da deposio de gordura materna, assim como a diminuio da prtica de exerccios fsicos. Todos estes fatores predispem algumas mulheres a desenvolverem diabetes. FATORES DE RISCO Histria familiar de diabetes, principalmente em parentes de 10 grau; ndice de massa corporal (IMC) pr-gestacional &gt; 30, ou ganho ponderal excessivo durante a gravidez; Idade superior a 25 anos; Histria de feto com peso superior a 4000g; Histria de intolerncia glicose; Histria de perda fetal inexplicada ou malformao fetal; Peso de nascimento da me superior a 4000g ou inferior a 2700g; Glicosria na primeira visita pr-natal; Sndrome dos ovrios policsticos Uso regular de glicocorticides; Hipertenso essencial ou relacionada gravidez. RASTREAMENTO </p><p>Objetiva identificar as gestantes assintomticas que tenham alta probabilidade de desenvolverem diabetes. Como 90% das mulheres grvidas apresentam algum fator de risco para intolerncia glicose, atualmente o rastreio universal parece ser a melhor abordagem. </p><p>O mtodo ideal de rastreio ainda controverso, sendo a abordagem proposta pelo American College of Obstetricians and Gynecologists diferente daquela defendida pelo IADPSG e pela American Diabetes Association. Em nosso Servio, adaptamos a metodologia proposta pelo IADPSG (2010) - ver Figura 1. </p></li><li><p> Figura 1 Rastreio do diabetes gestacional INTERPRETAO DOS RESULTADOS </p><p>O diagnstico de diabetes prvio pode ser feito em mulheres que preencham um dos seguintes critrios na primeira consulta pr-natal: Glicemia plasmtica de jejum 126 mg/dl, ou Hemoglobina glicosilada 6,5%, ou Glicemia plasmtica aleatria 200 mg/dl, confirmada subsequentemente por elevao da glicemia de </p><p>jejum ou da hemoglobina glicosilada. O diagnstico de diabetes gestacional pode ser feito em mulheres que preencham um dos seguintes </p><p>critrios: Glicemia plasmtica de jejum 92 mg/dl, mas 200 mg em glicemia ao </p><p>acaso </p><p>&lt; 92 mg Caso confirme: Diabetes </p><p>Gestacional </p><p>Entre 92 e 125 mg </p><p>Caso confirme: Diabetes Mellitus </p><p>Diabetes Mellitus </p><p>* TOTG com 75g entre 24 e 28 semanas </p><p>92 / 180 / 153 </p><p>1 ponto &gt; Diabetes gestacional </p><p>* Teste feito aps 3 dias de dieta livre e em jejum (jejum / 1h / 2h). Nas pacientes de risco, com TOTG normal, repeti-lo em 4 </p><p>semanas. </p></li><li><p>DIABETES MELLITUS PR-GESTACIONAL Trata-se de doena sistmica crnica e progressiva, caracterizada por alterao do metabolismo de </p><p>carboidratos, gorduras e protenas. Pode evoluir com alteraes morfolgicas e funcionais dos vasos sanguneos (microangiopatia), acometendo a retina e os glomrulos renais. </p><p> A classificao do diabetes mellitus (DM) e as complicaes maternas associadas no so objetivo especfico deste captulo. No entanto, cabe ressaltar que a associao desta patologia gravidez implica fundamentalmente em acompanhamento pr-natal multidisciplinar, com estreita integrao entre as equipes obsttrica, endocrinolgica, de nutricionistas e de enfermagem. </p><p> importante destacar ainda que a gestao pode levar a piora de retinopatia, nefropatia, neuropatia, hipertenso arterial crnica, e dificuldade no controle glicmico. </p><p> COMPLICAES MAIS FREQUENTES DO DMG Macrossomia - esta condio aumenta o risco de parto operatrio e desfechos neonatais adversos, </p><p>tais como distcia de ombro, leso de plexo braquial e fratura de clavcula. Pr-eclmpsia - gestantes portadoras de DMG apresentam maior risco de desenvolver pr-eclmpsia, </p><p>possivelmente devido resistncia insulnica. Polidramnia - embora seja mais comum em pacientes portadoras de DMG, no parece estar </p><p>associada maior morbidade e mortalidade perinatal. bito fetal intrauterino - fetos de mulheres com DMG parecem apresentar maior risco para este </p><p>evento, sendo este risco relacionado ao pior controle glicmico. Morbidade neonatal - risco aumentado para hipoglicemia, hipocalcemia, policitemia, e sndrome de </p><p>angstia respiratria. Ao contrrio do que se observa nas pacientes com DM pr-gestacional, gestantes portadoras de DMG </p><p>geralmente no apresentam vasculopatia ou risco aumentado de malformaes congnitas. Por outro lado, existem riscos associados ao DMG que vo alm do perodo gestacional e neonatal. As mulheres que apresentaram DMG tm maior risco de desenvolverem diabetes tipo 2, incluindo </p><p>doena vascular associada. Os filhos de mulheres que apresentaram DMG tm maior risco de se tornarem obesos ou de </p><p>desenvolverem resistncia insulina ou sndrome metablica. ACOMPANHAMENTO PR-NATAL O acompanhamento da gestante portadora de DM, gestacional ou prvio, inclui o conhecimento dos </p><p>riscos maternos e fetais associados a esta patologia, o uso da ultrassonografia para avaliao do crescimento e bem-estar do feto, a monitorizao materna e fetal intraparto, a tomada de deciso sobre o momento e a via de parto, e a abordagem ps-parto. </p><p> importante destacar que nestas gestantes, alm de seguir toda a rotina pr-natal habitual, deve-se ter sempre como objetivo a identificao precoce das principais complicaes. </p><p> A manuteno adequada do controle glicmico o aspecto fundamental nesse processo, pois reduz a frequncia e a gravidade das complicaes. </p><p> A abordagem multidisciplinar durante o pr-natal mandatria, sendo a equipe constituda por obstetras, nutrlogos, nutricionistas, enfermeiros, psiclogos. Os objetivos so: o instituir dieta adequada; o implementar modificaes de estilo de vida, com a prtica regular de atividade fsica; o iniciar tratamento com insulina, quando necessrio. </p><p> Quanto monitorizao fetal anteparto, no h consenso a respeito do melhor mtodo a ser utilizado. Do ponto de vista prtico, deve-se levar em considerao a gravidade do DM, ou seja, avaliar como o </p></li><li><p>controle glicmico foi obtido (s custas de dieta/exerccios ou pelo uso de insulina) e tambm a presena ou no de outros fatores de risco para um desfecho desfavorvel (idade materna avanada, histria de perda fetal, associao de outras comorbidades como hipertenso). </p><p> De forma geral, recomenda-se que pacientes portadoras de DMG que necessitem de insulina devam ser monitoradas da mesma forma que aquelas que so diabticas pr-gestacionais. </p><p> O momento de iniciar a avaliao no 3o trimestre, a frequncia de exames, e os testes mais adequados e utilizados variam entre as diversas instituies. Em nosso servio, prope-se a rotina de avaliao fetal descrita a seguir. o Na 1a consulta pr-natal, deve-se: </p><p> ter avaliao conjunta com a equipe de Nutrologia; iniciar monitorizao da glicemia em jejum e 1h ps-prandial; suspender hipoglicemiantes orais e iniciar insulina, se necessrio; solicitar avaliao retiniana (fundoscopia) e avaliao da funo renal, nos casos de </p><p>diabticas pr-gestacionais. A fundoscopia ser repetida com 16 semanas se a primeira for alterada ou com 28 semanas se a primeira for normal. </p><p> solicitar ultrassonografia para avaliao da viabilidade e idade da gestao. o Aps esta consulta, alm dos exames de rotina do pr-natal, sero realizadas as avaliaes </p><p>descritas na tabela 1. </p><p>1o trimestre 2o trimestre 3o trimestre Entre 11 sem e 13 sem 6 dias US para estimativa da idade </p><p>gestacional e rastreio de 1o trimestre. </p><p> Entre 22 e 24 semanas US morfolgica Doppler obsttrico USTV (medida do colo). </p><p> ] </p><p>Entre 24 e 26 semanas Ecocardiografia fetal somente </p><p>para pacientes portadoras de DM prvio. </p><p> US para avaliar crescimento fetal e volume de lquido amnitico com 28 / 32 / 36 / 38 / 39 semanas. </p><p> CTG semanal a partir de 32 semanas - para pacientes em uso de insulina. </p><p> CTG no termo - para pacientes em dieta. Doppler fetal com 32 semanas. Individualizar seguimento na presena de </p><p>vasculopatia ou outro fator de risco para CIUR. </p><p> Tabela 1 Propedutica fetal para acompanhamento do DMG </p><p> APRAZAMENTO DE CONSULTAS SUBSEQUENTES Consultas com Nutrologista a cada 1-2 semanas ao longo de toda a gestao nos casos de DM </p><p>prvio, e de acordo com a necessidade nos casos de DMG. Consultas de pr-natal nos casos de DM prvio e DMG em uso de insulina: </p><p>o mensal at 20 semanas o quinzenal at 32 semanas o semanal aps 32 semanas </p><p> Consultas de pr-natal nos casos de DMG em controle com dieta: o mensal at 28 semanas o quinzenal at 34 semanas o semanal aps 34 semanas </p></li><li><p>ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL A terapia nutricional deve ser iniciada o mais precocemente possvel e deve ser planejada de forma </p><p>individualizada. Tem como objetivo promover o controle glicmico, adequada nutrio materno fetal e o ganho de peso adequado para diminuir o risco de desfechos indesejveis. A gestante dever ser encaminhada para o ambulatrio de nutrio para que o nutricionista faa o planejamento diettico e o acompanhamento dessas gestantes. </p><p> Todo o planejamento diettico est descrito no captulo do protocolo da assistncia nutricional para gestantes com diabetes (vide capitulo especfico) </p><p> Quanto composio: o 50 - 52% de carboidratos o 30 a 40% de lipdios o 15 a 20% de protenas Ressalta-se que estes percentuais so os adotados na prtica clnica pelo Servio de Nutrio da </p><p>Maternidade Escola, pois, associam-se com boa adeso por parte das gestantes com DM e com bons resultados perinatais. Quanto ao teor energtico: a dieta da grvida com DM ou DMG deve ser calculada individualmente </p><p>considerando a idade materna, o peso, a atividade fsica e o ganho de peso gestacional recomendado por semana at o parto (ver captulo da Nutrio). </p><p> INSULINOTERAPIA </p><p>Indicada para todas as gestantes com DM tipo 1 e para outras cujas glicemias no esto compensadas com dieta. Insulina NPH na dose diria total de 0,3 a 0,4 U/Kg/dia, fracionada conforme avaliao das glicemias </p><p>capilares. Pode ser necessrio usar insulina regular para controle da glicemia. A dose ideal de insulina NPH / </p><p>insulina regular individual e ser alcanada pela observao da glicemia medida em diversos perodos do dia. </p><p> Controle adequado: glicemia de jejum at 95mg% e glicemia ps-prandial at 140mg% (1h) ou 120mg% (2h). A monitorizao com glicemia capilar feita 6 vezes por dia, antes e aps as refeies. </p><p> USO DE CORTICIDE Utilizado com base em indicao obsttrica. Deve ser feito com a paciente internada e sob rigoroso controle da glicemia. INTERRUPO DA GESTAO Preferencialmente no termo da gestao. </p><p>o Pacientes em dieta - 40 semanas. o Pacientes em uso de insulina - 38/39 semanas. </p><p> Nas pacientes bem controladas, a indicao da via de parto obsttrica. Cuidados durante a cirurgia: </p><p>o Prescrever na vspera 1/3 a 1/2 da dose de insulina NPH em uso. o Manter perfuso venosa de soluo glicosada isotnica durante todo o ato cirrgico e no ps-</p><p>operatrio, enquanto em dieta zero. o Manter glicemia durante o parto entre 70 e 110mg%, verificando de 1/1 hora. </p></li><li><p>ORIENTAES PARA INTERNAO DE PACIENTES DIABTICAS Pacientes DMG e DM2. </p><p>o Aps o ps-operatrio imediato, no h necessidade de glicemia nem esquema para o perodo da dieta zero. </p><p>o Ao reintroduzir a dieta, realizar monitorizao por 48h com glicemia capilar pr-prandial e esquema de Insulina Regular antes das dietas conforme esquema abaixo (exceto lanche): </p><p>Esquema Caf Almoo Jantar Ceia 0 a 140 0 UI 0 UI 0 UI 0 UI </p><p>141 a 180 2 UI 2 UI 0 UI 2 UI 181 a 220 4 UI 4 UI 4 UI 4 UI 221 a 260 6 UI 6 UI 6 UI 6 UI 261 a 300 8 UI 8 UI 8 UI 8 UI </p><p>&gt; 301 10 UI 10 UI 10 UI 10 UI ATENO: Estas orientaes no podem ser utilizadas para pacientes DM1, pois estas no produzem insulina, necessitando de um esquema prprio para cada caso. ACOMPANHAMENTO PS-PARTO DM pr-gestacional: </p><p>o retornar a 1/3 da dose de insulina de antes da gestao. o retornar 1 semana aps a alta hospitalar ao ambulatrio de Nutrologia. </p><p> DMG: o prescrever dieta livre aps o parto. o no usar, de rotina, insulina no ps-parto. o retornar ao ambulatrio de Nutrologia 6 semanas aps o parto para TOTG-75g. </p><p> Anticoncepo: DIU, miniplula (AC base de progesterona) ou mtodos de barreira. LEITURA SUGERIDA - AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS. ACOG Practice Bulletin, n.30. </p><p>Gestational diabetes. Obstet. Gynecol., v.98, n.3, p.525-538, 2001. - AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS. ACOG Practice Bulletin, n.60. </p><p>Pregestational diabetes mellitus. Obstet. Gynecol., v.105, n.3, p.675-685, 2005. - HAPO STUDY COOPERATIVE RESEARCH GROUP., et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy </p><p>outcomes. N. Engl. J. Med., v.358, n.19, p.1991-2002, 2008.. - INTERNATIONAL ASSOCIATION OF DIABETES AND PREGNANCY STUDY GROUPS </p><p>CONSENSUS PANEL. et al. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care., v.33, n.3, p.676-682, 2010. </p></li><li><p>- MONTENEGRO, C. A. B.; BRAGA, A.; REZENDE FILHO, J. Diabetes melito. In: MONTENEGRO, C. A. B.; REZENDE FILHO, J. Rezende obstetrcia. 12.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. p.563-579. </p><p>- NATIONAL COLLABORATING CENTRE FOR WOMENS AND CHILDRENS HEALTH. Diabetes in pregnancy: management of diabetes and its complications from pre-conception to the postnatal period. Nice Clinical Guideline, n.63, jul. 2008. Disponvel em: &lt; http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11946/41320/41320.pdf&gt;. Acesso em: 20 fev. 2013. </p></li></ul>