389 apostila do curso introdutorio de acs
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Prefeitura Municipal de Parauapebas
Secretaria Municipal de Sade
Departamento das Aes e Servios de Sade
Curso Introdutrio para
Agentes Comunitrios de Sade
Processo Seletivo
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Prefeitura Municipal de Parauapebas
Secretaria Municipal de Sade
Departamento das Aes e Servios de Sade
Curso Introdutrio para
Agentes Comunitrios de Sade
Processo seletivo
Parauapebas - PA Junho - 2012
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Prefeito Municipal de Parauapebas Darci Jos Lermen Vice Prefeito Municipal de Parauapebas Afonso Arajo Andrade Secretrio Municipal de Sade Alex Pamplona Ohana Secretrio Municipal de Sade Adjunto Afonso Mata Vidinha Superviso e coordenao geral Francisco Saraiva Pereira Diretor das Aes e Servios de Sade Coordenao e elaborao tcnica Marcelo Cludio Monteiro da Silva Diretor da Vigilncia em Sade Neyva Nara Brito Souza Coordenadora da Estratgia de Agentes Comunitrios de Sade e Estratgia Sade da Famlia Cleice Rosani Azevedo dos Reis Coordenadora Sade da Mulher Dhatilane M. Alves Mergulho Coordenadora Sade da Criana Lgia Mendona Coura Coordenadora de Hipertenso, Diabetes e Tabagismo Diellin Michele dos Santos Ferreira Coordenadora de Tuberculose e Hansenase Ana Lcia de Sousa Silva Coordenadora de Epidemiologia Projeto grfico e diagramao Tiago Cristo da Silva e Silva Colaboradores Katiscia Karla Ferreira Diretora das Distritais de Sade
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Alyne Leal Trindade Coordenadora de Sade do Idoso e Pessoa com deficincia Silvana C. V. Manito Coordenadora Sade do Adolescente Natlia de Deus Queiroz Coordenadora Sade Alimentar e Nutricional
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Sumrio Apresentao .......................................................................................................................................... 8
1 - DE ONDE VEM O SUS? ........................................................................................................................ 9
1.1 - Princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS) .......................................................... 11
2 - ATENO PRIMRIA SADE (APS) ............................................................................................... 14
3 - APS/SADE DA FAMLIA .................................................................................................................. 17
4 - AGENTE COMUNITRIO DE SADE: VOC UM AGENTE DE MUDANAS! ................................. 19
4.1 - Detalhando um pouco mais as aes do ACS ........................................................................... 20
5 - O PROCESSO DE TRABALHO DO ACS E DESAFIO DE TRABALHO EM EQUIPE ................................... 25
5.1 - Cadastramento das famlias ...................................................................................................... 31
5.1.1 - Dando um exemplo ................................................................................................................ 32
5.2 - Mapeamento da rea de atuao ............................................................................................. 33
5.3 - Visita domiciliar ......................................................................................................................... 36
5.4 - Trabalhando educao em sade na comunidade ................................................................... 39
5.4.1 - Como trabalhar educao em sade na comunidade ........................................................... 39
5.4.2 - Recomendaes gerais para atividades educativas ............................................................... 40
5.5 - Participao da comunidade ..................................................................................................... 44
5.6 - Atuao intersetorial ................................................................................................................. 44
6 - PLANEJAMENTO DAS AES ................................................................................................. 47
6.1 - Etapas do planejamento ........................................................................................................... 48
6.1.1 - Diagnstico ............................................................................................................................. 48
6.1.2 - Plano de ao ......................................................................................................................... 49
6.1.2.1 - Meta .................................................................................................................................... 49
6.1.2.2 - Estratgia ............................................................................................................................ 49
6.1.2.3 - Recursos .............................................................................................................................. 49
6.1.2.4 - Cronograma ........................................................................................................................ 49
6.1.3 - Execuo ................................................................................................................................ 50
6.1.4 - Acompanhamento e Avaliao .............................................................................................. 50
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7 - FERRAMENTAS DE TRABALHO .............................................................................................. 51
7.1 - Orientaes para preenchimento da ficha de cadastramento Ficha A .................................. 51
7.2 - Cadastramento e acompanhamento da Ficha B ....................................................................... 58
7.3 - Orientaes para preenchimento da Ficha C cpia das informaes pertinentes da
Caderneta da Criana ........................................................................................................................ 61
7.4 - Orientaes para preenchimento da Ficha D registro de atividades, procedimentos e
notificaes ....................................................................................................................................... 62
8 - SADE NOS CICLOS DE VIDA ................................................................................................. 65
8.1 - Sade da criana ....................................................................................................................... 66
8.1.1 - Triagem neonatal ................................................................................................................... 66
8.1.1.1 - Teste do pezinho ................................................................................................................. 66
8.1.1.2 - Teste da orelhinha .............................................................................................................. 67
8.1.1.3 - Teste do olhinho ................................................................................................................. 67
8.1.2 - Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana ...................................... 67
8.2 - Caderneta de sade da criana ................................................................................................. 68
8.3 - Orientaes alimentares para a criana ................................................................................... 72
9 - SADE DO ADOLESCENTE ...................................................................................................... 72
10 - SADE DO ADULTO ................................................................................................................. 73
10.1 - Sade do homem .................................................................................................................... 73
10.2 - Sade da mulher ..................................................................................................................... 75
10.2.1 - Planejamento familiar .......................................................................................................... 75
10.2.2 - Pr-natal ............................................................................................................................... 76
10.2.3 - Preveno do cncer de mama e de colo de tero ............................................................. 76
10.3 - Hansenase .............................................................................................................................. 77
10.3.1 - Conceito ............................................................................................................................... 77
10.3.2 - Preveno ............................................................................................................................. 78
10.3.3 - Modo de Transmisso (como se pega) ................................................................................ 78
10.4 - Tuberculose ............................................................................................................................. 78
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10.4.1 - Conceito ............................................................................................................................... 78
10.4.2 - Transmisso (como se pega) ................................................................................................ 79
10.4.3 - Preveno ............................................................................................................................. 79
10.4.3.1 - Vacinao BCG .................................................................................................................. 80
10.5 - Diabetes mellitus ..................................................................................................................... 80
10.5.1 - Conceito ............................................................................................................................... 80
10.5.2 - Classificao do diabetes ..................................................................................................... 80
10.5.2.1 - Tipos de diabetes .............................................................................................................. 80
10.5.3 - Preveno ............................................................................................................................. 80
10.6 - Hipertenso arterial ................................................................................................................ 81
10.6.1 - Conceito ............................................................................................................................... 81
10.6.2 - Fatores de risco que podem levar a pessoa a se tornar hipertensa: ................................... 81
10.6.3 - Forma de preveno: ........................................................................................................... 82
10.7 - Sade do idoso ........................................................................................................................ 82
11 - VIGILNCIA EM SADE .................................................................................................................. 83
11.1 - Vigilncia epidemiolgica ........................................................................................................ 83
11.2 - Vigilncia sanitria .................................................................................................................. 84
11.3 - Vigilncia ambiental em sade .......................................................................................... 84
11.4 - Vigilncia da sade do trabalhador................................................................................... 85
11.5 - Integrao das aes na ateno primria e da vigilncia em sade. ....................... 85
11.6 - Sistema de informao em sade..................................................................................... 86
11.7 - Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN) ....................................... 87
11.8 - Zoonoses .............................................................................................................................. 90
11.8.1 - Dengue .............................................................................................................................. 90
11.8.1.1 - Conceito ......................................................................................................................... 90
11.8.1.2 - Como se pega ............................................................................................................... 90
11.8.1.3 - Preveno ...................................................................................................................... 91
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11.8.2 - Malria................................................................................................................................ 91
11.8.2.1 - Conceito ......................................................................................................................... 91
11.8.2.2 - Como se pega ............................................................................................................... 91
11.8.2.3 - Como suspeitar da doena .......................................................................................... 92
11.8.2.4 - Preveno ...................................................................................................................... 92
11.8.3 - Leptospirose ...................................................................................................................... 93
11.8.3.1 - Conceito ......................................................................................................................... 93
11.8.3.2 - Como se pega ............................................................................................................... 93
11.8.3.3 - Como se previne ........................................................................................................... 93
11.8.4 - Leishmaniose .................................................................................................................... 94
11.8.4.1 - Conceito ......................................................................................................................... 94
11.8.4.2 - Como se pega ............................................................................................................... 94
11.8.4.3 - Preveno ...................................................................................................................... 94
11.8.5 - Febre amarela ................................................................................................................... 95
11.8.5.1 - Conceito ......................................................................................................................... 95
11.8.5.2 - Como se pega ............................................................................................................... 95
11.8.5.3 - Preveno ...................................................................................................................... 95
11.8.6 - Doena de chagas ........................................................................................................... 95
11.8.6.1 - Conceito ......................................................................................................................... 95
11.8.6.2 - Como se pega ............................................................................................................... 96
11.8.6.3 - Preveno ...................................................................................................................... 96
12 - REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ...................................................................................................... 97
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Apresentao
O agente comunitrio de sade ACS um
personagem muito importante na implementao do
Sistema nico de Sade, fortalecendo a integrao
entre os servios de sade da Ateno Primria
Sade e a comunidade.
No Brasil, atualmente, mais de 200 mil agentes
comunitrios de sade esto em atuao, contribuindo
para a melhoria da qualidade de vida das pessoas,
com aes de promoo e vigilncia em sade.
O Ministrio da Sade reconhece que o
processo de qualificao dos agentes deve ser
permanente. Nesse sentido, esta apostila apresenta as
informaes gerais sobre o trabalho do agente, que ir
ajud-lo no melhor desenvolvimento de suas aes.
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1 - DE ONDE VEM O SUS?
O Sistema nico de Sade (SUS) foi criado pela Constituio Federal de 1988
para que toda a populao brasileira tenha acesso ao atendimento pblico de sade.
Anteriormente, a assistncia mdica estava a cargo do Instituto Nacional de
Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps), ficando restrita s pessoas que
contribussem com a previdncia social. As demais eram atendidas apenas em
servios filantrpicos.
A Constituio Federal a lei maior de um pas, superior a todas as outras leis.
Em 1988, o Brasil promulgou a sua 7 Constituio, tambm chamada de
Constituio Cidad, pois na sua elaborao houve ampla participao popular e,
especialmente, porque ela voltada para a plena realizao da cidadania. a lei
que tem por finalidade mxima construir as condies polticas, econmicas, sociais
e culturais que assegurem a concretizao ou efetividade dos direitos humanos,
num regime de justia social.
A Constituio Brasileira de 1988 preocupou-se com a cidadania do povo
brasileiro e se refere diretamente aos direitos sociais, como o direito educao,
sade, ao trabalho, ao lazer e aprendizagem.
Em relao sade, a Constituio apresenta cinco artigos os de n 196 a
200.
O artigo 1961 diz que:
1. A sade direito de todos.
2. O direito sade deve ser garantido pelo Estado. Aqui, deve-se entender Estado
como Poder Pblico: governo federal, governos estaduais, o governo do Distrito
Federal e os governos municipais.
3. Esse direito deve ser garantido mediante polticas sociais e econmicas com
acesso universal e igualitrio s aes e aos servios para sua promoo, proteo
e recuperao e para reduzir o risco de doena e de outros agravos.
1 BRASIL. Constituio (1988). Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia: Senado
Federal, 2005.
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Polticas sociais e econmicas so aquelas que vo contribuir para que o
cidado possa ter com dignidade: moradia, alimentao, habitao, educao, lazer,
cultura, servios de sade e meio ambiente saudvel.
Conforme est expresso na Constituio, a sade no est unicamente
relacionada ausncia de doena. Ela determinada pelo modo que vivemos, pelo
acesso a bens e consumo, informao, educao, ao saneamento, pelo estilo de
vida, nossos hbitos, a nossa maneira de viver, nossas escolhas. Isso significa dizer
que a sade determinada socialmente.
Segundo a Organizao Mundial da Sade
(OMS), sade um estado de completo bem-
estar fsico, mental e social e no apenas a
ausncia de doenas.
O artigo 198 da Constituio define que as
aes e servios pblicos de sade integram
uma rede regionalizada e hierarquizada e
devem constituir um sistema nico, organizado
de acordo com as seguintes diretrizes:
1. Descentralizao, com direo nica em cada
esfera de governo;
2. Atendimento integral, com prioridade para as
atividades preventivas, sem prejuzo dos
servios assistenciais;
3. Participao da comunidade.
Em dezembro de 1990, o artigo 198 da Constituio Federal foi regulamentado
pela Lei n 8.080, que conhecida como Lei Orgnica de Sade ou Lei do Sistema
nico de Sade (SUS). Essa lei estabelece como deve funcionar o sistema de
sade em todo o territrio nacional e define quem o gestor em cada esfera de
governo. No mbito nacional, o Ministro da Sade; no estadual, o Secretrio
Estadual de Sade; no Distrito Federal/DF, o Secretrio de Sade do DF; e, no
municpio, o Secretrio Municipal de Sade. As competncias e responsabilidades
de cada gestor tambm foram definidas.
Outra condio expressa no artigo 198 a participao popular, que foi
detalhada posteriormente pela Lei n 8.142, de dezembro de 1990.
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Apesar de ser um sistema de servios de sade em construo, com problemas
a serem resolvidos e desafios a serem enfrentados para a concretizao dos seus
princpios e diretrizes, o SUS uma realidade.
Faz parte do processo de construo a organizao e a reorganizao do
modelo de ateno sade, isto , a forma de organizar a prestao de servios e
as aes de sade para atender s necessidades e demandas da populao,
contribuindo, assim, para a soluo dos seus problemas de sade.
Ao SUS cabe a tarefa de promover e proteger a sade, como direito de todos e
dever do Estado, garantindo ateno contnua e com qualidade aos indivduos e s
coletividades, de acordo com as diferentes necessidades.
1.1 - Princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS)
Para o cumprimento da tarefa de promover e proteger a sade, o SUS precisa
se organizar conforme alguns princpios, previstos no artigo 198 da Constituio
Federal de 1988 e na Lei n 8.080/1990, em que destacamos:
Universalidade significa que o SUS deve atender a todos, sem distines ou
restries, oferecendo toda a ateno necessria, sem qualquer custo. Todos os
cidados tm direito a consultas, exames, internaes e tratamentos nos servios de
sade, pblicos ou privados, contratados pelo gestor pblico.
A universalidade princpio fundamental das mudanas previstas pelo SUS, pois
garante a todos os brasileiros o direito sade.
Integralidade pelo princpio da integralidade, o SUS deve se organizar de
forma que garanta a oferta necessria aos indivduos e coletividade,
independentemente das condies econmicas, da idade, do local de moradia e
outros, com aes e servios de promoo sade, preveno de doenas,
tratamento e reabilitao. A integralidade no ocorre apenas em um nico local, mas
no sistema como um todo e s ser alcanada como resultado do trabalho integrado
e solidrio dos gestores e trabalhadores da sade, com seus mltiplos saberes e
prticas, assim como da articulao entre os diversos servios de sade.
Equidade o SUS deve disponibilizar servios que promovam a justia social,
que canalizem maior ateno aos que mais necessitam, diferenciando as
necessidades de cada um.
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Na organizao da ateno sade no SUS, a equidade traduz - se no
tratamento desigual aos desiguais, devendo o sistema investir mais onde e para
quem as necessidades forem maiores. A equidade , portanto, um princpio de
justia social, cujo objetivo diminuir desigualdades.
Participao da comunidade o princpio que prev a organizao e a
participao da comunidade na gesto do SUS.
Essa participao ocorre de maneira oficial por meio dos Conselhos e
Conferncias de Sade, na esfera nacional, estadual e municipal. O Conselho de
Sade um colegiado permanente e deve estar representado de forma paritria, ou
seja, com uma maioria dos representantes dos usurios (50%), mas tambm com os
trabalhadores (25%), gestores e prestadores de servios (25%). Sua funo
formular estratgias para o enfrentamento dos problemas de sade, controlar a
execuo das polticas de sade e observar os aspectos financeiros e econmicos
do setor, possuindo, portanto, carter deliberativo.
A Conferncia de Sade se rene a cada quatro anos com a representao dos
vrios segmentos sociais, para avaliar a situao de sade e propor as diretrizes
para a formulao da poltica de sade. convocada pelo Poder Executivo
(Ministrio da Sade, Secretaria Estadual ou Municipal de Sade) ou,
extraordinariamente, pela prpria Conferncia ou pelo Conselho de Sade.
Descentralizao esse princpio define que
o sistema de sade se organize tendo uma nica
direo, com um nico gestor em cada esfera de
governo. No mbito nacional, o gestor do SUS o
Ministro da Sade; no estadual, o Secretrio
Estadual de Sade; no Distrito Federal/DF, o
Secretrio de Sade do DF; e, no municpio, o
Secretrio Municipal de Sade. Cada gestor, em
cada esfera de governo, tem atribuies comuns e
competncias especficas.
O municpio tem papel de destaque, pois l
onde as pessoas moram e onde as coisas
acontecem. Em um primeiro momento, a
descentralizao resultou na responsabilizao dos municpios pela organizao da
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oferta de todas as aes e servios de sade. Com o passar do tempo, aps
experincias de implantao, percebeu-se que nem todo municpio, dadas suas
caractersticas sociais, demogrficas e geogrficas, comportariam assumir a oferta
de todas as aes de sade, e que h situaes que devem ser tratadas no nvel
estadual ou nacional, como o caso da poltica de transplantes.
Com o fim de atender s necessrias redefinies de papis e atribuies das
trs esferas de gesto (municpios, estados e unio) resultantes da implementao
do SUS, houve um processo evolutivo de adaptao a esses novos papis,
traduzidos nas Normas Operacionais de Assistncia Sade (NOAS 01/01 e NOAS
01/02). Mais recentemente as referidas Normas formam substitudas por uma nova
lgica de pactuao onde cada esfera tem seu papel a ser desempenhado, definido
no chamado Pacto pela Sade.
Regionalizao orienta a descentralizao das aes e servios de sade,
alm de favorecer a pactuao entre os gestores considerando suas
responsabilidades. Tem como objetivo garantir o direito sade da populao,
reduzindo desigualdades sociais e territoriais.
Hierarquizao uma forma de organizar os servios e aes para atender
s diferentes necessidades de sade da populao. Dessa forma, tm-se servios
voltados para o atendimento das necessidades mais comuns e frequentes
desenvolvidas nos servios de Ateno Primria Sade com ou sem equipes de
Sade da Famlia. A maioria das necessidades em sade da populao resolvida
nesses servios. Algumas situaes, porm, necessitam de servios com
equipamentos e profissionais com outro potencial de resoluo. Citamos como
exemplo: as maternidades, as policlnicas, os prontos-socorros, hospitais, alm de
outros servios classificados como de mdia e alta complexidade, necessrios para
situaes mais graves.
Esses diferentes servios devem possuir canais de comunicao e se relacionar
de maneira que seja garantido o acesso a todos conforme a necessidade do caso,
regulado por um eficiente sistema de regulao.
Todas as pessoas tm direito sade, mas importante lembrar que elas
possuem necessidades diferentes. Para que se faa justia social, necessrio um
olhar diferenciado, por meio da organizao da oferta e acesso aos servios e aes
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de sade aos mais necessitados, para que sejam minimizados os efeitos das
desigualdades sociais.
O SUS determina que a sade um direito humano fundamental e uma
conquista do povo brasileiro.
2 ATENO PRIMRIA SADE (APS)
A Ateno Primria Sade (APS), tambm conhecida no Brasil como Ateno
Bsica (AB), da qual a Estratgia Sade da Famlia pea fundamental, caracteriza-
se pelo desenvolvimento de um conjunto de aes de promoo e proteo da
sade, preveno de agravos, diagnstico, tratamento, reabilitao e manuteno
da sade.
Essas aes, desenvolvidas por uma equipe de sade, so dirigidas a cada
pessoa, s famlias e coletividade ou conjunto de pessoas de um determinado
territrio.
Bem estruturada e organizada, a Ateno Primria Sade (APS) resolve os
problemas de sade mais comuns / frequentes da populao, reduz os danos ou
sofrimentos e contribui para uma melhor qualidade de vida das pessoas
acompanhadas.
Alm dos princpios e diretrizes do
SUS, a APS orienta-se tambm pelos
princpios da acessibilidade, vnculo,
continuidade do cuidado
(longitudinalidade), responsabilizao,
humanizao, participao social e
coordenao do cuidado. Possibilita uma
relao de longa durao entre a equipe
de sade e os usurios,
independentemente da presena ou
ausncia de problemas de sade, o que
chamamos de ateno longitudinal. O
foco da ateno a pessoa, e no a doena.
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Ao longo do tempo, os usurios e a equipe passam a se conhecer melhor,
fortalecendo a relao de vnculo, que depende de movimentos tanto dos usurios
quanto da equipe.
A base do vnculo o compromisso do profissional com a sade daqueles que o
procuram. Para o usurio, existir vnculo quando ele perceber que a equipe
contribui para a melhoria da sua sade e da sua qualidade de vida. H situaes
que podem ser facilitadoras ou dificultadoras. Um bom exemplo disso pode ser o
horrio e dias de atendimento da Unidade Bsica de Sade (UBS), a sua
localizao, ter ou no acesso facilitado para pessoas com deficincia fsica, entre
outras coisas.
As aes e servios de sade devem ser pautados pelo princpio da
humanizao, o que significa dizer que as questes de gnero (feminino e
masculino), crena, cultura, preferncia poltica, etnia, raa, orientao sexual,
populaes especficas (ndios, quilombolas, ribeirinhos etc.) precisam ser
respeitadas e consideradas na organizao das prticas de sade. Significa dizer
que essas prticas devem estar relacionadas ao compromisso com os direitos do
cidado.
O acolhimento uma das formas de concretizar esse princpio e se caracteriza
como um modo de agir que d ateno a todos que procuram os servios, no s
ouvindo suas necessidades, mas percebendo aquilo que muitas vezes no dito.
O acolhimento no est restrito a um espao ou local. uma postura tica. No
pressupe hora ou um profissional especfico para faz-lo, implica compartilhamento
de saberes, necessidades, possibilidades, angstias ou formas alternativas para o
enfrentamento dos problemas.
O ACS tem um papel importante no acolhimento, pois um membro da equipe
que faz parte da comunidade, o que ajuda a criar confiana e vnculo, facilitando o
contato direto com a equipe.
A APS tem a capacidade de resolver
grande parte dos problemas de sade da
populao, mas em algumas situaes
haver a necessidade de referenciar o
usurio a outros servios de sade. Mesmo
nesses momentos, a APS tem um importante papel ao desempenhar a funo de
O agente dever identificar o que pode estar dificultando ou facilitando o acesso do usurio na unidade de sade em que trabalha.
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coordenao do cuidado, que entendido como a capacidade de responsabilizar-se
pelo usurio (saber o que est acontecendo com ele) e apoi-lo, mesmo quando
este est sendo acompanhado em outros servios de sade.
na APS em que acontece o trabalho do agente comunitrio de sade (ACS).
Para refletir: Como
o ACS pode tornar
o trabalho mais
humanizado?
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3 APS/SADE DA FAMLIA
O Ministrio da Sade definiu
a Sade da Famlia como
estratgia prioritria para a
organizao e fortalecimento da
APS no Pas.
Por meio dessa estratgia, a
ateno sade feita por uma
equipe composta por profissionais
de diferentes categorias
(multidisciplinar) trabalhando de
forma articulada (interdisciplinar), que considera as pessoas como um todo, levando
em conta suas condies de trabalho, de moradia, suas relaes com a famlia e
com a comunidade.
Cada equipe composta, minimamente, por um mdico, um enfermeiro, um
auxiliar de enfermagem ou tcnico de enfermagem e ACS, cujo total no deve
ultrapassar 12 ACS. Essa equipe pode ser ampliada com a incorporao de
profissionais de Odontologia: cirurgio-dentista, auxiliar de sade bucal e/ou tcnico
em sade bucal. Cabe ao gestor municipal deciso de incluir ou no outros
profissionais s equipes.
Alm disso, com o objetivo de ampliar a abrangncia das aes da APS, bem
como sua capacidade de resoluo dos problemas de sade, foram criados em 2008
os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf). Eles podem ser constitudos por
equipes compostas por profissionais de diversas reas do conhecimento
(nutricionista, psiclogo, farmacutico, assistente social, fisioterapeuta, terapeuta
ocupacional, fonoaudilogo, mdico acupunturista, mdico ginecologista, mdico
homeopata, mdico pediatra e mdico psiquiatra) que devem atuar em parceria com
os profissionais das ESF. Logo, importante que o agente, saiba se a sua equipe
est vinculada a algum Nasf e, em caso positivo, como se d a articulao entre a
ESF e este Nasf.
necessrio que exista entre a comunidade e os profissionais de sade relao
de confiana, ateno e respeito. Essa relao uma das principais caractersticas
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da reorganizao do processo de trabalho por meio da Sade da Famlia e se d na
medida em que os usurios tm suas necessidades de sade atendidas.
A populao sob responsabilidade da equipe deve ser cadastrada e
acompanhada, entendendo-se suas necessidades de sade como resultado tambm
das condies sociais, ambientais e econmicas em que vive.
Equipe e famlias devem compartilhar responsabilidades pela sade. Isso
particularmente importante na adequao das aes de sade s necessidades da
populao e uma forma de controle social e participao popular.
A participao popular e o controle social devem ser estimulados na ao cotidiana
dos profissionais que atuam na APS.
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4 AGENTE COMUNITRIO DE SADE: VOC UM AGENTE DE
MUDANAS!
O trabalho do ACS considerado uma extenso dos servios de sade dentro
das comunidades, j que ele um membro da comunidade e possui um
envolvimento pessoal.
um personagem fundamental, pois quem est mais prximo dos problemas
que afetam a comunidade, algum que se destaca pela capacidade de se
comunicar com as pessoas e pela liderana natural que exerce.
A ao do ACS favorece a transformao de situaes- problema que afetam a
qualidade de vida das famlias, como aquelas associadas ao saneamento bsico,
destinao do lixo, condies precrias de moradia, situaes de excluso social,
desemprego, violncia intrafamiliar, drogas lcitas e ilcitas, acidentes etc.
O trabalho do ACS tem como principal objetivo contribuir para a qualidade de
vida das pessoas e da comunidade. Para que isso acontea, o ACS deve estar
alerta. Tem que estar sempre vigilante.
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Todas as famlias e pessoas do territrio de cada ACS devem ser
acompanhadas por meio da visita domiciliar, na qual se desenvolvem aes de
educao em sade. Entretanto, a atuao no est restrita ao domiclio, ocorrendo
tambm nos diversos espaos comunitrios.
Todas essas aes que esto voltadas para a qualidade de vida das famlias
necessitam de posturas empreendedoras por parte da populao e, na maioria das
vezes, o ACS que exerce a funo de estimular e organizar as reivindicaes da
comunidade.
4.1 Detalhando um pouco mais as aes do ACS
O ACS deve estar sempre atento ao que acontece com as famlias do territrio,
identificando com elas os fatores socioeconmicos, culturais e ambientais que
interferem na sade. Ao identificar ou tomar conhecimento da situao-problema,
precisa conversar com a pessoa e/ou familiares e depois encaminh-la (los)
unidade de sade para uma avaliao mais detalhada. Caso a situao-problema
seja difcil de ser abordada ou no encontre abertura das pessoas para falar sobre o
assunto, deve-se relatar a situao para a equipe.
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Os diferentes aspectos de um problema devero ser examinados
cuidadosamente com as pessoas, para que sejam encontradas as melhores
solues. Orientaes de preveno de doenas, promoo sade, entre outras
estabelecidas pelo planejamento da equipe. Todas as pessoas da comunidade
devero ser acompanhadas, principalmente aquelas em situao de risco.
H situaes em que ser necessria a atuao de outros profissionais da
equipe, sendo indicado o encaminhamento para a unidade de sade. O ACS dever
comunicar equipe quanto situao encontrada, pois, caso no ocorra o
comparecimento unidade de sade, dever ser realizada busca-ativa ou visita
domiciliar.
Todas as aes so importantes e a soma delas qualifica o trabalho. No entanto
fundamental compreender a importncia da
participao popular na construo da sade,
estimulando assim as pessoas da comunidade
a participarem das discusses sobre sua
sade e o meio ambiente em que vivem,
ajudando a promover a sade e a construir
ambientes saudveis.
Situaes de risco so aquelas em que uma pessoa ou grupo de pessoas corre
perigo, isto , tem maior possibilidade ou chance de adoecer ou at mesmo de
morrer.
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Nesses casos, as pessoas tm mais chance de adoecer e morrer se no forem
tomadas as providncias necessrias.
A situao de risco pode ser agravada por obstculos ou fatores que dificultam
ou impedem as pessoas de terem acesso s unidades de sade, como:
Localizao do servio com barreiras geogrficas ou distante da
comunidade;
Ausncia de condies para acesso das pessoas com deficincia fsica: falta
de espao para cadeira de rodas, banheiros no adequados;
Servios de transporte urbano insuficientes;
Horrios e dias de atendimento restritos ou em desacordo com a
disponibilidade da populao;
Capacidade de atendimento insuficiente;
Burocratizao no atendimento;
Preconceitos raciais, religiosos, culturais, sociais, entre outros.
Haver acessibilidade quando esse conjunto de fatores contribuir para o acesso
do usurio aos servios de sade.
Existem situaes de risco que afetam a pessoa individualmente e, portanto, tm
solues individuais. Outras atingem um nmero maior de pessoas em uma mesma
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comunidade, o que ir exigir uma mobilizao coletiva, por meio da participao da
comunidade integrada s autoridades e servios pblicos. Os Conselhos de Sade
(locais, municipais, estaduais e nacional) e as Conferncias so espaos que
permitem a participao democrtica e organizada da comunidade na busca de
solues.
importante ressaltar que essa participao no deve restringir apenas aos
Conselhos e Conferncias, podendo se dar de outras formas reunio das equipes
de sade com a comunidade e associao de moradores, caixas de sugestes,
ouvidoria, disque-denncia, entre outras.
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5 O PROCESSO DE TRABALHO DO ACS E DESAFIO DE TRABALHO EM
EQUIPE
O processo de trabalho, respondendo aos seguintes objetivos:
Compreender o processo de trabalho na sua totalidade e a inter-relao dos
seus elementos;
Identificar as especificidades de cada elemento do processo de trabalho e suas
implicaes prticas;
Perceber o funcionamento do processo de trabalho numa perspectiva dinmica
e reiterativa;
Compreender a importncia da avaliao constante no processo de trabalho.
O modo como desenvolvemos nossas atividades profissionais, o modo como
realizamos o nosso trabalho, qualquer que seja, chamado de processo de
trabalho. Dito de outra forma, pode-se dizer que o trabalho, em geral, o conjunto
de procedimentos pelos quais os homens atuam, por intermdio dos meios de
produo, sobre algum objeto, fundamental que os profissionais das Estratgia de
sade da famlia e Unidades Bsicas de sade a inseridos desenvolvam habilidades
para a aplicao de instrumentos que possibilitem a reflexo crtica e a
transformao do seu processo de trabalho.
Todo processo de trabalho realizado para se atingir alguma(s) finalidade(s)
determinada(s) previamente. O objetivo do processo de trabalho a produo de um
dado objeto ou condio que determina o produto especfico de cada processo de
trabalho. Com esse produto, por sua vez, pretende-se responder a alguma
necessidade ou expectativa humanas, as quais so determinadas ou condicionadas
pelo desenvolvimento histrico das sociedades.
Trabalhar na rea da sade atuar em um mundo onde um conjunto de
trabalhadores diversos se encontram para produzir cuidado sade da populao.
Se pensarmos no conjunto de trabalhadores de uma unidade de sade, poderemos
observar que cada trabalhador atua em um certo lugar, tem determinadas
responsabilidades e produz um conjunto de aes para que esse objetivo seja
alcanado. Alm disso, para cada ao e responsabilidade, o trabalhador precisa
contar com uma srie de conhecimentos, saberes e habilidades para conseguir
executar da melhor forma possvel a sua funo.
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muito comum na rea da sade utilizar instrumentos e equipamentos para
apoiar a realizao das aes de cuidado.
Exemplo: o mdico da unidade de sade tem como uma de suas aes a
realizao de consultas. O que ele precisa ter
para realizar bem essa ao? Para fazer uma
boa anamnese (entrevista que busca levantar
todos os fatos referentes pessoa e doena
que ela apresenta) e um bom exame fsico, ele
precisa contar com conhecimentos tcnicos
que adquiriu durante a sua formao e durante
a sua vida. Nessa atividade, ele provavelmente
vai utilizar tambm alguns instrumentos, como
um roteiro/questionrio, um estetoscpio
(aparelho para escutar o corao, pulmes e
abdome), aparelho para medir a presso, entre
outros. Alm disso, ele vai precisar ter outra
habilidade, que a das relaes, que se mostra no modo como ele consegue
interagir com as pessoas atendidas.
Vamos ver ento dois exemplos diferentes de como esse mdico poderia
realizar essa consulta:
1 situao mobilizando mais os conhecimentos tcnicos e os instrumentos:
nesta situao o mdico cumprimenta o usurio j olhando para a sua
ficha/pronturio e comea a fazer perguntas seguindo o roteiro/questionrio,
anotando as respostas e agindo de modo formal e objetivo. Realiza o exame fsico
enquanto termina as perguntas do questionrio e faz a prescrio e/ou
encaminhamento. A consulta termina rapidamente.
2 situao mobilizando os conhecimentos, os instrumentos e a habilidade
das relaes: nesta outra situao o mdico cumprimenta o usurio, utiliza o
roteiro/questionrio como guia, mas incentiva e abre espao para a fala e a escuta
do usurio sobre aspectos que no esto no roteiro. Nesse caso, ocorre uma
conversa com o usurio para deix-lo mais vontade, a fala no se restringe s
perguntas do questionrio, existe troca de olhares e discusso dos problemas
percebidos. O exame fsico realizado e, aps todos os esclarecimentos de dvidas
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que o profissional e o usurio julgaram necessrios, a prescrio e/ ou
encaminhamento realizado e a consulta finalizada.
O que vimos acima foram dois exemplos de processo de trabalho diferenciados:
um que privilegia os conhecimentos tcnicos e os instrumentos, sem dar muita
ateno para a relao de cuidado com o usurio (situao 1), e outro em que o
profissional utilizou seus conhecimentos tcnicos em uma interao que valorizou o
aspecto relacional e o cuidado com o usurio (situao 2). Verificamos tambm,
nessa segunda situao, que o instrumento roteiro/questionrio serviu como apoio
ao processo, e no como elemento central.
Agora pense no processo de trabalho. Qual o papel do ACS na unidade e na
equipe de sade? O ACS um membro da equipe e essencial para o
desenvolvimento das aes da Ateno Primria Sade.
de fundamental importncia lembrar que o trabalho em sade tem uma
dimenso de cuidado humanizado insubstituvel, que ocorre no momento da
interao com o usurio nesse encontro programado para produzir cuidado.
O trabalho em equipe
A equipe de sade formada por pessoas com histrias, formaes, saberes e
prticas diferentes. um conjunto de pessoas que se encontram para produzir o
cuidado de uma populao. Nessa equipe h sempre movimentos permanentes de
articulao/ desarticulao, nimo/desnimo, inveno/resistncia mudana,
crena/descrena no seu trabalho, pois a equipe viva, est sempre em processo
de mudana.
No entanto, somente o fato de as pessoas trabalharem juntas no constitui uma
equipe: as pessoas precisam aprender a ser equipe. Ou seja: a equipe precisa ser
construda.
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Para essa construo acontecer, os trabalhadores precisam aprender um
modo-equipe de trabalhar, reorganizando-se em torno de projetos teraputicos
para assistir os usurios em sua integralidade. importante que toda a equipe
assuma a tarefa de cuidar do usurio, reconhecendo que, para abordar a
complexidade do trabalho em sade, so necessrios diferentes olhares, saberes e
fazeres.
O seu lugar na equipe de sade
Para cuidar da sade da populao de um determinado territrio, a unidade de
sade deve estar organizada de um modo que seus trabalhadores estejam divididos
em funes e assumam responsabilidades diferentes e complementares.
Vamos pensar no caso de uma enfermeira da unidade de sade. Uma de suas
atribuies realizar consultas de enfermagem, no entanto, ela compartilha com o
ACS e com os demais membros da equipe uma srie de outras responsabilidades e
objetivos.
Veja a seguir o quadro com algumas aes que so especficas e outras que
so comuns aos profissionais da equipe da unidade de sade.
Observando o quadro, percebemos que h muitas atividades que so comuns a
todos da equipe, afinal, todos atuam no mesmo campo da sade. Um exerccio
importante ao olhar para esse quadro avaliar se aquelas atividades comuns aos
diversos trabalhadores esto acontecendo de forma articulada. Isso um bom
indicador de trabalho em equipe, pois quando realizadas em conjunto trazem
benefcios para todos.
Como podemos observar no quadro, as atividades de planejamento e avaliao
so comuns a todos os trabalhadores e, se realizadas em conjunto, traro benefcios
tanto aos trabalhadores quanto ao trabalho da equipe como um todo.
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* Enfermeiro pode prescrever observando a legislao vigente.
** Cirurgio-dentista pode prescrever observando a legislao vigente.
*** Realizar cadastramento das famlias uma atribuio do ACS, mas pode ser
desenvolvida pelos demais membros da equipe de sade.
Semelhantes aos agentes
comunitrios de sade (ACS) h os
agentes indgenas de sade (AIS) e
os agentes indgenas de saneamento
(AISAN), que atuam nos Distritos
Sanitrios Especiais Indgenas (DSEI)
compondo as equipes
multidisciplinares de sade indgena
(EMSI), cuidando da sade indgena
nas aldeias no mbito da APS.
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A equipe de sade precisa conhecer a realidade da comunidade e para tal
dever reunir informaes identificando suas principais necessidades em sade.
Com essas informaes, ser realizado o diagnstico de sade da comunidade, o
planejamento e a execuo das aes.
H diversos instrumentos que podem ser utilizados para a coleta dos dados e
cada um deles tem um objetivo. A soma de todos ajuda na construo do
diagnstico.
Cadastro das famlias;
Mapa da comunidade;
Visita domiciliar/ entrevista;
Reunies so alguns exemplos.
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5.1 Cadastramento das famlias
A etapa inicial do trabalho do ACS o cadastramento das famlias do seu
territrio de atuao (micro rea) com, no mximo, 750 pessoas. Para realizar o
cadastramento, necessrio o preenchimento de fichas especficas.
O cadastro possibilita o conhecimento das reais condies de vida das famlias
residentes na rea de atuao da equipe, tais como a composio familiar, a
existncia de populao indgena, quilombola ou assentada, a escolaridade, o
acesso ao saneamento bsico, o nmero de pessoas por sexo e idade, as condies
da habitao, o desemprego, as doenas referidas etc.
importante identificar os diversos estabelecimentos e instituies existentes no
territrio, como escolas, creches, comrcio, praas, instituies de longa
permanncia (ILP), igrejas, templos, cemitrio, depsitos de lixo/aterros sanitrios
etc.
Ao identificar a populao indgena, o ACS deve levar em considerao que,
mesmo residindo no espao urbano ou rural, longe de sua aldeia de origem ou em
aldeamento no reconhecido oficialmente, o indgena possui o direito de ser
acompanhado, respeitando-se as diferenas culturais.
necessrio considerar que o indgena nem sempre tem domnio da lngua
portuguesa, podendo entender algumas palavras em portugus, sem compreender a
informao, a explicao dada ou mesmo a pergunta realizada. importante
observar e tentar perceber se esto entendendo e o que esto entendendo,
cuidando para no constrang-los. O esforo de comunicao deve ser mtuo de
modo a promover o dilogo.
Ainda como informaes importantes para o diagnstico da comunidade, vale
destacar a necessidade de identificar outros locais onde os moradores costumam ir
para resolver seus problemas de sade, como casa de benzedeiras ou rezadores,
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raizeiros ou pessoas que so conhecidas por saberem orientar sobre nomes de
remdio para algumas doenas, bem como saber se procuram servios (pronto-
socorro, hospitais etc.) situados fora de sua rea de moradia ou fora do seu
municpio. Tambm importante o ACS saber se as pessoas costumam usar
remdios caseiros, chs, plantas medicinais, fitoterapia e/ou se utilizam prticas
complementares como a homeopatia e acupuntura, e saber se existe disponvel na
regio algum tipo de servio de sade que utilize essas prticas.
Ao realizar o cadastramento e identificar os principais problemas de sade, o
trabalho do ACS contribui para que os servios possam oferecer uma ateno mais
voltada para a famlia, de acordo com a realidade e os problemas de cada
comunidade.
Os dados desse cadastramento devem ser de conhecimento de toda a equipe
de sade.
5.1.1 Dando um exemplo
Em uma comunidade, muitos casos de diarreia comearam a acontecer. As
pessoas procuravam o posto de sade ou iam direto ao hospital para se tratar. Eram
medicadas, mas pouco tempo depois estavam doentes de novo. Essa situao
alertou a equipe de que algo no estava bem.
O ACS, por meio das visitas domiciliares, observou a existncia de esgoto a cu
aberto prximo a tubulaes de gua. Alm disso, as pessoas daquela comunidade
costumavam no proteger adequadamente suas caixas dgua.
A equipe identificou os fatores de risco e constatou que os casos de diarreia
estavam relacionados aos hbitos de vida daquelas pessoas.
Observa-se que um mesmo problema de sade pode estar relacionado a
diferentes causas e que o olhar dos diversos membros da equipe pode contribuir
para a resoluo do problema.
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O territrio a base do trabalho do ACS. Territrio, segundo a lgica da sade,
no apenas um espao delimitado geograficamente, mas sim um espao onde as
pessoas vivem, estabelecem relaes sociais, trabalham, cultivam suas crenas e
cultura.
Trabalhar com territrio implica processo de coleta e sistematizao de dados
demogrficos, socioeconmicos, polticoculturais, epidemiolgicos e sanitrios,
identificados por meio do cadastramento, que devem ser interpretados e atualizados
periodicamente pela equipe.
importante a elaborao de mapa que retrate esse territrio com a
identificao de seus limites, populao, nmero de famlias e outras caractersticas.
5.2 Mapeamento da rea de atuao
Trabalhar com mapas uma forma de retratar e aumentar conhecimentos sobre
a comunidade. O mapa um desenho que representa no papel o que existe naquela
localidade: ruas, casas, escolas, servios de sade, pontes, crregos e outras coisas
importantes. O mapa deve ser uma ferramenta indispensvel para o trabalho. o
desenho de toda a rea/territrio de atuao.
O mapa pode ajudar a organizar melhor o trabalho.
O conjunto dos mapas produzido pelos ACS formar um grande mapa da rea
de atuao da equipe de Sade da Famlia (eSF).
Esse mapa mais abrangente, feito com todas as informaes sobre a rea, pode
dar origem a outros mais especficos. Como exemplos:
Podemos ter mapas de territrios feitos manualmente com auxlio da
comunidade e fotos de territrios utilizando recursos de informtica ou internet.
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Podem-se destacar as informaes das ruas, caminhos e as linhas de nibus de
uma comunidade, desenhando um mapa especfico. Em uma regio que chove
muito, importante conhecer bem os rios, audes, lagos, lagoas da regio e locais
propensos inundao.
necessrio identificar no territrio da equipe quais os riscos da micro rea.
Como j foi dito anteriormente, o mapa retrata o territrio onde acontecem
mudanas, portanto, ele dinmico e deve ser constantemente atualizado. O
ACS deve sempre ter a cpia do mapa da micro rea para facilitar o
acompanhamento das mudanas na comunidade.
Figura 1 - Foto ilustrativa de um mapa, construdo com o auxlio da comunidade.
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Com o mapa o ACS pode:
Conhecer o caminho mais fcil para chegar aos locais de visitas;
Marcar as barreiras geogrficas que dificultam o caminho das
pessoas ate os servios de sade (rios, morros, mata cerrada, etc.);
Conhecer a realidade da comunidade e planejar como resolver
os problemas de sade com mais eficcia;
Planejar as visitas de cada dia sem perder tempo;
Marcar as micro reas de risco;
Identificar com smbolos as situaes de risco;
Identificar com smbolos os grupos prioritrios: gestantes,
idosos, hipertensos, diabticos, pessoas acamadas, crianas menores
de cinco anos, pessoas com deficincia, usurio de drogas, pessoas
com hansenase, pessoas com tuberculose, etc.
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O mapa, juntamente com as informaes coletadas no cadastramento das
famlias, vai ajudar toda a equipe no diagnstico de sade da rea.
5.3 Visita domiciliar
A visita domiciliar a atividade mais importante do processo de trabalho do
agente comunitrio de sade. Ao entrar na casa de uma famlia, o ACS entra no
somente no espao fsico, mas em tudo o que esse espao representa. Nessa casa
vive uma famlia, com seus cdigos de sobrevivncia, suas crenas, sua cultura e
sua prpria histria.
A sensibilidade/capacidade de compreender o momento certo e a maneira
adequada de se aproximar e estabelecer uma relao
de confiana uma das habilidades mais importantes
do ACS. Isso ajudar a construir o vnculo necessrio
ao desenvolvimento das aes de promoo,
preveno, controle, cura e recuperao.
Muitas vezes o ACS pode ser a melhor
companhia de um idoso ou de uma pessoa deprimida
sem extrapolar os limites de suas atribuies. O ACS
pode orientar como trocar a fralda de um beb e pode ser o amigo e conselheiro da
pessoa ou da famlia. Nem sempre fcil separar o lado pessoal do profissional e os
limites da relao ACS/famlia. Isso pode determinar ou reorganizar seu processo de
trabalho e a forma como se vincula famlia. Recomenda-se que o ACS estabelea
um bom vnculo com a famlia, mas saiba dissociar a sua relao pessoal do seu
papel como agente comunitrio de sade.
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Cada famlia tem uma dinmica de vida prpria e, com as modificaes na
estrutura familiar que vm ocorrendo nos ltimos tempos, fica cada vez mais difcil
classific-la num modelo nico. Essas
particularidades ou caractersticas prprias
fazem com que determinada conduta ou ao
por parte dos agentes e equipe de sade
tenha efeitos diferentes ou atinjam de modo
distinto, com maior ou menor intensidade, as
diversas famlias assistidas.
O ACS, na funo de orientar, monitorar, esclarecer e ouvir, passa a exercer
tambm o papel de educador. Assim, fundamental que sejam compreendidas as
implicaes que isso representa.
Para ser bem feita, a visita domiciliar deve ser planejada. Ao planejar, utiliza-se
melhor o tempo e respeita-se tambm o tempo das pessoas visitadas.
Para auxiliar no dia a dia do trabalho, importante que o ACS tenha um roteiro
de visita domiciliar, o que vai ajudar muito no acompanhamento das famlias da sua
rea de trabalho. Tambm recomendvel definir o tempo de durao da visita,
devendo ser adaptada realidade do momento.
A pessoa a ser visitada deve ser informada do motivo e da importncia da visita.
Cham-las sempre pelo nome demonstra respeito e interesse por elas.
Na primeira visita, indispensvel que voc diga seu nome, fale do seu trabalho, o
motivo da visita e sempre pergunte se pode ser recebido naquele momento.
Para o desenvolvimento de um bom trabalho em equipe, fundamental que
tanto o ACS quanto os demais profissionais aprendam a interagir com a
comunidade, sem fazer julgamentos quanto cultura, crenas religiosas, situao
socioeconmica, etnia, orientao sexual, deficincia fsica etc.
Todos os membros da equipe devem respeitar as diferenas entre as pessoas,
adotando uma postura de escuta, tolerncia aos princpios e s distintas crenas e
valores que no sejam os seus prprios, alm de atitudes imparciais.
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Aps a realizao da visita,
importante verificar se o objetivo dela foi
alcanado e se foram dadas e colhidas
as informaes necessrias. Enfim,
deve-se avaliar e corrigir possveis
falhas. Esse um passo muito
importante que possibilitar planejar as
prximas visitas.
Da mesma forma, necessrio
partilhar com o restante da equipe essa
avaliao, expondo as eventuais
dvidas, os anseios, as dificuldades
sentidas e os xitos.
Toda visita deve ser realizada tendo como base o planejamento da equipe,
pautado na identificao das necessidades de cada famlia. Pode ser que seja
identificada uma situao de risco e isso demandar a realizao de outras visitas
com maior frequncia.
Por meio da visita domiciliar, possvel:
Identificar os moradores, por faixa etria, sexo e raa, ressaltando situaes como
gravidez, desnutrio, pessoas com deficincia etc.;
Conhecer as condies de moradia e de seu entorno, de trabalho, os hbitos, as
crenas e os costumes;
Conhecer os principais problemas de sade dos moradores da comunidade;
Perceber quais as orientaes que as pessoas mais precisam ter para cuidar
melhor da sua sade e melhorar sua qualidade de vida;
Ajudar as pessoas a refletir sobre os hbitos prejudiciais sade;
Identificar as famlias que necessitam de acompanhamento mais frequente ou
especial;
Divulgar e explicar o funcionamento do servio de sade e quais as atividades
disponveis;
Desenvolver aes que busquem a integrao entre a equipe de sade e a
populao do territrio de abrangncia da unidade de sade;
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Ensinar medidas de preveno de doenas e promoo sade, como os
cuidados de higiene com o corpo, no preparo dos alimentos, com a gua de beber e
com a casa, incluindo o seu entorno;
Orientar a populao quanto ao uso correto dos medicamentos e a verificao da
validade deles;
Alertar quanto aos cuidados especiais com purperas, recm-nascidos, idosos,
acamados e pessoas portadoras de deficincias;
Registrar adequadamente as atividades realizadas, assim como outros dados
relevantes, para os sistemas nacionais de informao disponveis para o mbito da
Ateno Primria Sade.
5.4 Trabalhando educao em sade na comunidade
5.4.1 Como trabalhar educao em sade na comunidade
As aes educativas fazem parte do dia a dia e tm como objetivo final contribuir
para a melhoria da qualidade de vida da populao. O desenvolvimento de aes
educativas em sade pode abranger muitos temas em atividades amplas e
complexas, o que no significa que so aes difceis de serem desenvolvidas.
Ocorre por meio do exerccio do dilogo e do saber escutar.
Segundo o educador Paulo Freire (1996)1, ensinar no transferir
conhecimento, mas criar as possibilidades para a sua produo ou a sua
construo.
O enfoque educativo um dos elementos fundamentais na qualidade da
ateno prestada em sade.
Educar um processo de construo permanente.
As aes educativas tm incio nas visitas domiciliares, mas podem ser
realizadas em grupo, sendo desenvolvidas nos servios de sade e nos diversos
espaos sociais existentes na comunidade. O trabalho em grupo refora a ao
educativa aos indivduos.
A ao educativa de responsabilidade de toda a equipe.
1 FREIRE, Paulo. Pedagogia da autonomia: saberes necessrios prtica educativa. So Paulo: Paz
e Terra, 1996. 165 p.
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Existem diferentes metodologias para se trabalhar com grupos. O ACS e a
equipe devem avaliar a que melhor se adapte s suas disponibilidades e dos demais
membros da equipe, de tempo e de espao, assim como as caractersticas e as
necessidades do grupo em questo. A linguagem deve ser sempre acessvel,
simples e precisa.
importante considerar o conhecimento e experincia dos participantes
permitindo a troca de ideias. Isso estimula a pessoa a construir um processo
decisrio autnomo e centrado em seus interesses.
As aes educativas devem estimular o conhecimento e o cuidado de si mesmo,
fortalecendo a autoestima, a autonomia e tambm os vnculos de solidariedade
comunitria, contribuindo para o pleno exerccio de poder decidir o melhor para a
sua sade.
5.4.2 Recomendaes gerais para atividades educativas
No h frmula pronta, mas h passos que podem facilitar o trabalho do ACS
com grupos. Inicialmente, deve-se planejar a reunio definindo objetivos, local, dia e
horrio que facilitem a acomodao e a presena de todos. importante garantir as
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condies de acessibilidade no caso de existir pessoas com deficincia fsica na
comunidade e pensar estratgias que facilitem a comunicao no caso de deficiente
visual ou auditivo. No deve esquecer-se de providenciar o material que ser
utilizado durante a atividade e, se necessrio, convidar com antecedncia algum
para falar sobre algum assunto especfico de interesse da comunidade.
No grupo, ao compartilhar dvidas, sentimentos e conhecimentos, as pessoas
tm a oportunidade de ter um olhar diferente das suas dificuldades. A forma de
trabalhar com o grupo (tambm conhecida como dinmica de grupo) contribui para o
indivduo perceber suas necessidades, reconhecer o que sabe e sente, estimulando
sua participao ativa nos atendimentos individuais subsequentes.
Desenvolver atividades educativas faz parte do processo de trabalho de todos
os membros da equipe.
Para o desenvolvimento de atividades educativas, recomenda-se:
Divulgar uma etapa que no deve ser esquecida. Espalhar a notcia para o maior
nmero de pessoas, elaborar cartazes com letras grandes, de forma criativa, e
divulgar a reunio nos lugares mais frequentados da comunidade fazem parte desse
processo;
Realizar dinmicas que possibilitem a apresentao dos participantes e integrao
do grupo, quebrando a formalidade inicial;
Apresentar o tema que ser discutido, permitindo a exposio das necessidades e
expectativas de todos. A pauta da discusso deve ser flexvel, podendo ser
adaptada s necessidades do momento;
Estimular a participao de todos;
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Identificar os conhecimentos, crenas e valores do grupo, bem como os mitos,
tabus e preconceitos, estimulando a reflexo sobre eles. A discusso no deve ser
influenciada por convices culturais, religiosas ou pessoais;
Discutir a importncia do autoconhecimento e autocuidado, que contribuiro para
uma melhor qualidade de vida;
Abordar outros temas segundo o interesse manifestado pelo grupo;
Facilitar a expresso de sentimentos e dvidas com naturalidade durante os
questionamentos, favorecendo o vnculo, a
confiana e a satisfao das pessoas;
Neutralizar delicada e firmemente as pessoas
que, eventualmente, queiram monopolizar a
reunio, pedindo a palavra o tempo todo e a
utilizando de forma abusiva, alm daqueles que
s comparecem s reunies para discutir seus
problemas pessoais;
Utilizar recursos didticos disponveis como
cartazes, recursos audiovisuais, bonecos, bales
etc.;
Ao final da reunio, apresentar uma sntese dos
assuntos discutidos e os pontos-chave, abrindo a
possibilidade de esclarecimento de dvidas.
Entre as habilidades que todo trabalhador de sade deve buscar desenvolver,
esto:
Ter boa capacidade de comunicao;
Usar linguagem acessvel, simples e precisa;
Ser gentil, favorecendo o vnculo e uma relao de confiana;
Acolher o saber e o sentir de todos;
Ter tolerncia aos princpios e s distintas crenas e valores que no sejam os
seus prprios;
Sentir-se confortvel para falar sobre o assunto a ser debatido;
Ter conhecimentos tcnicos;
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Buscar apoio junto a outros profissionais quando no souber responder a alguma
pergunta.
Durante o desenvolvimento da atividade, devem ser oferecidos, se possvel,
materiais impressos e explicar a importncia do acompanhamento contnuo na UBS,
assim como o funcionamento dos servios disponveis.
Sempre que possvel envolver os participantes do grupo no planejamento,
execuo e avaliao dessa atividade educativa. Isso estimula a participao e o
interesse das pessoas na medida em que se sentem capazes, envolvidos e
responsveis pelo sucesso do trabalho.
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5.5 Participao da comunidade
Participao quer dizer tomar parte, partilhar, trocar, ter influncia nas decises
e aes. Isso significa que voc no trabalha sozinho, nem a equipe de sade a
nica responsvel pelas aes de sade.
importante participar e auxiliar na
organizao dos Conselhos Locais de Sade e
estimular as pessoas da comunidade a
participarem de todos os Conselhos de Sade.
Tambm possvel recomendar aos
representantes da comunidade a conversarem
com os conselheiros sobre as aes de sade que j esto sendo desenvolvidas e
estratgias para enfretamento dos problemas que ainda existem.
Cada pessoa da comunidade sabe alguma coisa, sabe fazer alguma coisa e
sabe dizer alguma coisa diferente. So os saberes, os fazeres e os dizeres da
comunidade. A comunidade funciona quando existe troca de conhecimentos entre
todos. Cada um tem um jeito de contribuir, e toda contribuio deve ser considerada
e valorizada. Deve se estar muito atento a tudo isso.
A troca de conhecimentos entre as pessoas de uma comunidade faz parte de
um processo de educao para a participao em sade.
5.6 Atuao intersetorial
Muitas vezes a resoluo de problemas de sade requer no s empenho por
parte de profissionais e gestores de
sade, mas tambm o empenho e
contribuio de outros setores. Quando
se trabalha articuladamente com outros
setores da sociedade, aumenta-se a
capacidade de oferecer uma resposta
mais adequada s necessidades de
sade da comunidade.
Por exemplo, o ACS pode suspeitar
de um caso de maus-tratos com uma criana aps verificar que h marcas e
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hematomas na pele dela. Partilhando esse caso com a equipe, um dos profissionais
de sade verifica no pronturio que a criana agressiva quando comparece s
consultas na unidade e h relato de problemas com o desenvolvimento dela. Sente-
se a necessidade de uma visita casa daquela famlia e o auxlio de outros
profissionais (psiclogo, servio social etc.). Se constatado algum indcio de maus
tratos, ser necessria uma abordagem que extrapole o campo de atuao da sade
com o envolvimento de rgos de outras reas, como o Conselho Tutelar e/ou
Juizado da Infncia.
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Faz parte do ACS o acompanhamento de todas as gestantes e
crianas menores de sete anos de idade contempladas com o
benefcio do programa.
Os compromissos dos beneficirios so:
Gestante:
Fazer inscrio do pr-natal e comparecer s consultas,
conforme o preconizado pelo Ministrio da Sade;
Participar de atividades educativas sobre aleitamento materno,
orientao para uma alimentao saudvel da gestante e preparo
para o parto.
Me ou responsvel pelas crianas menores de sete anos:
Levar a criana unidade de sade para a realizao do
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, de acordo
com o preconizado pelo Ministrio da Sade;
Participar de atividades educativas sobre aleitamento materno
e cuidados gerais com a alimentao e sade da criana;
Cumprir o calendrio de vacinao da criana, de acordo com o
preconizado pelo Ministrio da Sade.
As aes de sade que fazem parte das condicionalidades do
Programa Bolsa-Famlia, descritas acima, so universais, ou
seja, devem ser ofertadas a todas as pessoas que procuram o
Sistema nico de Sade (SUS).
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6 PLANEJAMENTO DAS AES
J falamos muito sobre planejamento, e o que isso?
Planejar no improvisar. preparar e organizar bem o que se ir fazer,
acompanhar sua execuo, reformular as decises j tomadas, redirecionar sua
execuo, se necessrio, e avaliar o resultado ao seu trmino.
No acompanhamento da execuo das aes, verifica-se se os objetivos
pretendidos esto sendo alcanados ou no, para poder intervir a tempo de
modificar o resultado final, alcanando assim seu objetivo.
Quanto mais complexo for o problema, maior a necessidade de planejar as
aes para garantir melhores resultados.
Existem vrias formas de fazer planejamento. O centralizado aquele que no
garante a participao social e normalmente no reflete as reais necessidades da
populao. J no planejamento participativo, garante-se a participao da populao
junto equipe de sade discutindo seus problemas e encontrando solues. A
populao participa na tomada de deciso, assumindo as responsabilidades que lhe
cabem. As respostas aos problemas identificados devem ser explicitadas a partir da
anlise e reflexo entre tcnicos e populao sobre a realidade concreta, seus
problemas, suas necessidades e interesses na rea de sade.
De modo geral, o planejamento um instrumento de gesto que visa promover o
desenvolvimento institucional, objetivando melhorar a qualidade e efetividade do
trabalho desenvolvido.
No que se refere s aes de sade, o planejamento participativo o mais
adequado, na medida em que envolve diversos atores/participantes, permitindo
realizar um diagnstico mais fidedigno da realidade local. A partir da, torna-se mais
fcil uma atuao mais adequada voltada para a melhoria das condies de sade
com o comprometimento de todos com o trabalho.
Planejar bem, portanto, condio necessria, porm no suficiente para que
as aes de sade sejam implementadas de forma qualificada, gerando benefcios
efetivos para a populao em geral.
O ACS de forma sintonizada com a equipe pode planejar o seu trabalho, dando
prioridade para aquelas famlias que necessitam ser acompanhadas com maior
frequncia.
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Portanto, as famlias em risco e as que pertencem aos grupos prioritrios
precisam ser acompanhadas mais de perto. Esse diagnstico um ponto de partida
para o ACS e equipe organizarem o calendrio de visitas domiciliares e demais
atividades.
6.1 Etapas do planejamento
O planejamento pressupe passos, momentos ou etapas bsicas estabelecidos
em uma ordem lgica. De forma geral, seguem- se as seguintes etapas:
6.1.1 Diagnstico
a primeira etapa do planejamento para quem busca conhecer as
caractersticas socioeconmicas, culturais e epidemiolgicas, entre outras.
As fontes de dados podem ser fichas, bem como anotaes prprias, relatrios,
livros de atas, aplicao de questionrio, entrevistas, dramatizao e outras fontes
disposio.
O diagnstico se compe de trs momentos especficos: levantamento, anlise e
reflexo dos dados, e priorizao das necessidades.
O diagnstico da comunidade nada mais do que uma leitura da realidade local.
o momento da identificao dos problemas, suas causas e consequncias e
principais caractersticas da comunidade. o momento em que tambm se buscam
explicaes para os problemas identificados.
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6.1.2 Plano de ao
Nesse momento a equipe de sade, grupos e populao interessada definem,
entre outros problemas identificados,
aqueles que so passveis de interveno
e que contribuem para a melhoria da
sade da comunidade. Deve-se sempre
conhecer a capacidade de realizao do
trabalho pela equipe e as condies da
unidade de sade. Assim, evitam-se
definir objetivos que no tm a execuo vivel.
O plano de ao que viermos a estabelecer deve ser bem claro e preciso, pois
ele que ir apontar a direo do nosso trabalho.
6.1.2.1 Meta
A meta tem como foco o alcance do trabalho. A meta estabelece concretamente
o que se pretende atingir.
6.1.2.2 Estratgia
Na estratgia, so definidos os passos a serem seguidos, os mtodos e as
tcnicas a serem utilizadas nas atividades e as responsabilidades de cada um.
6.1.2.3 Recursos
o levantamento de tudo que necessrio para realizar a atividade. Recursos
humanos, recursos fsicos, recursos materiais e recursos financeiros.
6.1.2.4 Cronograma
Cronograma e estratgia esto intimamente ligados. O cronograma organiza a
estratgia no tempo.
O diagnstico vai mostrar a
importncia do trabalho do ACS,
porque ele vai descrever como
estava a situao de sade antes e
como ficou depois de algum tempo
de trabalho desenvolvido na
comunidade.
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6.1.3 Execuo
Implica operacionalizao do plano de ao, ou seja, colocar em prtica o que
foi planejado.
6.1.4 Acompanhamento e Avaliao
A avaliao deve acompanhar todas as fases do planejamento. Quando
realizada aps a execuo, identifica os resultados alcanados e fornece auxlio
para a reprogramao das aes, alm de indicar a necessidade de novo
diagnstico ou reformulao do j existente.
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7 FERRAMENTAS DE TRABALHO
Todas as informaes que o ACS, conseguir sobre a comunidade ajudar na
organizao do seu trabalho. Algumas dessas informaes o agente anota em fichas
prprias para compor o Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab).
O agente comunitrio de sade utiliza quatro fichas: Ficha A cadastramento
das famlias; Ficha B acompanhamento de gestantes; Ficha C Carto da
Criana; e Ficha D registro das atividades dirias do ACS.
7.1 Orientaes para preenchimento da ficha de cadastramento Ficha A
As anotaes na ficha devem ser feitas de preferncia a lpis, pois, se o agente
errar ou necessitar atualizar, s apagar.
No alto, esquerda, est identificada a Ficha A. Depois vem a referncia
Secretaria Municipal de Sade e ao Siab, sistema de informao nacional que
constitui ferramenta importante para monitoramento da Estratgia Sade da Famlia,
para juntar todas as informaes de sade das micro reas dos municpios
brasileiros onde atuam os agentes comunitrios de sade. Assim, as informaes
registradas na Ficha A vo para a Secretaria de Sade do municpio, desta, para a
Secretaria de Sade do Estado e, posteriormente, para o Departamento de Ateno
Bsica do Ministrio da Sade. uma forma de o governo federal saber a realidade
da sade das pessoas nos municpios brasileiros e ter mais subsdios para fortalecer
a Poltica Nacional de Ateno Bsica.
No canto direito da ficha, ao lado das letras UF (Unidade da Federao), h dois
quadrinhos que devem ser preenchidos com as duas letras referentes sigla do
Estado. Por exemplo: PB para Paraba; MG para Minas Gerais; PE para
Pernambuco; GO para Gois; RS para Rio Grande do Sul; BA para Bahia, e assim
por diante.
Logo abaixo, encontra-se o espao para escrever o endereo da famlia, com o
nome da rua (ou avenida, praa, beco, estrada, fazenda, ou qualquer que seja a
denominao), o nmero da casa, o bairro e o CEP, que a sigla para Cdigo de
Endereamento Postal.
Na linha de baixo, esto os espaos que devem ser preenchidos com nmeros
fornecidos pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) o cdigo do
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municpio; pela Secretaria Municipal de Sade segmento e rea; ou pela equipe de
sade micro rea. A equipe de sade fornece esses nmeros e explica o que eles
significam.
Depois esto os trs quadrinhos para o prprio agente comunitrio de sade
registrar o nmero da famlia na ficha. A primeira famlia ser a de nmero 001, a
dcima ser 010, a dcima terceira ser 013, a centsima ser 100, e assim por
diante. Por fim, o espao para a data, onde o ACS deve colocar o dia, o ms e o ano
em que est sendo feito o cadastramento daquela famlia.
Vamos, agora, continuar a orientao para preencher o cadastro da famlia:
Abaixo da palavra nome, h uma linha reservada para cada pessoa da casa
(inclusive os empregados que moram ali) que tenha 15 anos ou mais. direita, na
continuao de cada linha, esto os espaos (campos) para dizer o dia, ms e ano
do nascimento, a idade e o sexo de cada pessoa (M para masculino, F para
feminino). Caso no tenha informao sobre a data do nascimento, anotar a idade
que a pessoa diz ter.
O quadro alfabetizado para informar se a pessoa sabe ler e escrever, ou no.
No alfabetizada a pessoa que s sabe escrever o nome. Se alfabetizada, um X
na coluna sim. Se no alfabetizada, um X na coluna no. Para ser considerada
alfabetizada ela deve saber escrever um bilhete simples.
Depois vem o espao para informar a ocupao de cada um. muito importante
que se registre com cuidado essa informao. Ocupao o tipo de trabalho que a
pessoa faz. Se a pessoa estiver de frias, licena ou afastada temporariamente do
trabalho, o ACS deve anotar a ocupao mesmo assim. O trabalho domstico uma
ocupao, mesmo que no seja remunerado. Se a pessoa tiver mais de uma
ocupao, registre aquela a que ela dedica mais horas de trabalho.
Ser considerada desempregada a pessoa que foi desligada do emprego e no
est fazendo qualquer atividade, como prestao de servios a terceiros, bicos etc.
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Por fim, vem o quadro para registrar o tipo de doena ou condies em que se
encontra a pessoa. No se deve solicitar comprovao de diagnstico e no se deve
registrar os casos que foram tratados e j alcanaram cura.
Os campos para nome, data de nascimento, idade e sexo devem ser
preenchidos como no primeiro quadro de pessoas com 15 anos e mais. No campo
destinado a informar se frequenta a escola, marcar com um X se ela est indo ou
no escola. Se ela estiver de frias, mas for continuar os estudos no perodo
seguinte, marcar o X para sim.
Anotar a ocupao de crianas e adolescentes importante no cadastramento,
pois ir ajudar a equipe de sade a procurar as autoridades competentes sobre os
direitos da criana e do adolescente, para medidas que possam proteg-los contra
violncia e explorao.
Veja a situao descrita que serve de exemplo:
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A famlia cadastrada na Ficha A a famlia do sr. Nelson, que composta de
sete pessoas: ele, a esposa, trs filhos, D. Umbelina (sua me) e Ana Rosa
(empregada domstica que mora com eles).
O ACS registrou na ficha os dados de idade, sexo, escolaridade, ocupao e
ocorrncia de doenas ou condies referidas de todas as pessoas da famlia.
A data de nascimento de D. Umbelina no foi anotada, porque ela no sabia
informar. Mas sabia que tinha mais ou menos 63 anos. Ento o ACS anotou no
campo idade, o nmero 63.
Cristina tem sete meses, menos de um ano de idade. Assim, o ACS registrou 0
(zero).
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Os campos do verso da Ficha A servem para caracterizar a situao de moradia e saneamento e outras informaes
importantes acerca da famlia.
Repare que h um quadrado para o tipo de casa, com quadrinhos para assinalar com X o material usado na construo. Se o
material no nenhum dos referidos, voc tem um espao para explicar o que foi usado na construo da moradia. ali onde est
escrito outro especificar.
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Logo abaixo, contem o lugar onde se informa o nmero de cmodos. Uma casa
com quarto, sala, banheiro e cozinha tem quatro cmodos. Se s h um quarto e
uma cozinha, so dois cmodos. Ateno para o que no considerado cmodo:
corredor, alpendre, varanda aberta e outros espaos que pertencem a casa, mas
que so utilizados mais como rea de circulao.
Abaixo, deve ser informado se a casa tem energia eltrica, mesmo que a
instalao no seja regularizada. Em seguida, o destino do lixo.
No lado direito da ficha, esto os quadros para informar sobre o tratamento da
gua na casa, a origem do abastecimento da gua utilizada e qual o destino das
fezes e urina.
Na metade de baixo da ficha, esto os quadros para outras informaes.
Primeiro, h um quadrinho (sim ou no) para dizer se algum da famlia possui plano
de sade e outro para informar quantas pessoas so cobertas pelo plano. Logo
abaixo, existem quadrinhos para cada letra do nome do plano.
Depois, o ACS deve anotar que tipo de socorro aquela famlia est acostumada
a procurar em caso de doena e quais os meios de comunicao mais utilizados na
casa.
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direita, esto os quadros para anotar se aquela famlia participa de grupos comunitrios e para informar que meios de
transporte mais utiliza.
Para completar, vem o espao para registro das observaes que considerar importantes a respeito da sade daquela famlia.
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7.2 Cadastramento e acompanhamento da Ficha B
Na Ficha B-GES o ACS cadastra e acompanha mensalmente o estado de sade das gestantes. A cada visita, os dados da
gestante devem ser atualizados nessa ficha, que deve ficar de posse do ACS, sendo discutida mensalmente com o enfermeiro
instrutor/supervisor.
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A Ficha B-HA serve para o cadastramento e acompanhamento mensal dos hipertensos.
Ateno: s devem ser cadastradas as pessoas com diagnstico mdico estabelecido.
Os casos suspeitos (referncia de hipertenso ou presso arterial acima dos padres de normalidade) devem ser
encaminhados imediatamente Unidade Bsica de Sade para realizao de consulta mdica. S aps esse procedimento, com o
diagnstico mdico estabelecido, que o ACS cadastra e acompanha o hipertenso.
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A Ficha B-DIA serve para o cadastramento e acompanhamento mensal dos diabticos.
Ateno: s devem ser cadastradas as pessoas com diagnstico mdico estabelecido.
Os casos suspeitos (referncia de diabetes) devem ser encaminhados Unidade Bsica de Sade para realizao de consulta
mdica. S aps esse procedimento que o ACS cadastra e acompanha o diabtico. Os casos de diabetes gestacional no
devem ser cadastrados nessa ficha.
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A Ficha B-TB serve para o cadastramento e acompanhamento mensal de
pessoas com tuberculose. A cada visita os dados dessa ficha devem ser
atualizados. Ela fica de posse do ACS e deve ser revisada periodicamente pelo
enfermeiro instrutor/supervisor.
A Ficha B-HAN serve para o cadastramento e acompanhamento mensal de
pessoas com hansenase.
Assim como na ficha B da gestante, o ACS deve atualizar os dados especficos
de cada ficha a cada visita realizada por ele. Esta ficha permanece com o ACS, pois
de sua responsabilidade, e deve ser revisada periodicamente pelo enfermeiro
instrutor/supervisor.
Deve-se lembrar que sempre ao se cadastrar um caso novo, seja de gestante,
hipertenso, diabtico, seja de pacientes com tuberculose ou hansenase, o agente
comunitrio de sade deve discutir com o enfermeiro instrutor/supervisor, solicitando
auxlio para o preenchimento e acompanhamento deles.
7.3 Orientaes para preenchimento da Ficha C cpia das informaes
pertinentes da Caderneta da Criana
Ficha C o instrumento utilizado para o acompanhamento da criana. A Ficha
C uma cpia das informaes pertinentes da Caderneta da Criana, padronizada
pelo Ministrio da Sade e utilizada pelos diversos servios de sade. Essa
Caderneta produzida em dois modelos distintos: um para a criana de sexo
masculino e outro para a criana de sexo feminino. Toda famlia que tenha uma
criana menor de cinco anos deve possuir essa caderneta, que servir como fonte
de dados que sero coletados pelos ACS.
O ACS dever transcrever para o seu carto sombra/carto espelho os dados
registrados na Caderneta da Criana.
Caso a famlia no a tenha, o ACS dever preencher o carto sombra com base
nas informaes referidas e orientar a famlia a procurar unidade de sade em que
realizou as vacinas para providenciar a 2 via.
No Guia Prtico do ACS, contem as informaes sobre esquema vacinal da
criana e sobre o correto preenchimento das curvas de crescimento.
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7.4 Orientaes para preenchimento da Ficha D registro de atividades,
procedimentos e notificaes
A Ficha