3.7 evaluasi pra operasi bedah

2
RSUP DR WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR RM.---------------------- ------ EVALUASI PRA OPERASI BEDAH Nama : Tgl.Lahir : L/P No RM : Ruangan : Tgl : Jam : Nama Operator : ………………………………………………………… Nama Dr Anestesi : ………………………………………………………… Spesialis lain yang terkait : 1……………………………………………………….. 2…………… …………………………………………. Perawat : ………………………………………………………… Diagnosis : 1. Utama :………………………………………………………… 2. Komplikasi : ………………………………………………………… 3. Penyerta : ……………….……………………………………….. Nama Operasi / Tindakan :1. ………………………………………………………… 2. ………………………………………………………… Check list: NO ITEM YANG DICEK KETERANGAN REKOMENDASI YA TIDAK 1. KIE keluarga 2. Site Marking 3. Informed consent 4. Hubungi anestesi 5. Darah sudah disiapkan 6. Antibiotika 7. Alergi obat 8. Mandi besar. 9. Pemeriksaan penunjang

Upload: sukma-beby-violet

Post on 09-Jul-2016

42 views

Category:

Documents


18 download

TRANSCRIPT

Page 1: 3.7 Evaluasi Pra Operasi Bedah

RSUP DR WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR RM.----------------------------

EVALUASI PRA OPERASI BEDAH

Nama :

Tgl.Lahir : L/P

No RM :

Ruangan : Tgl : Jam :

Nama Operator : …………………………………………………………

Nama Dr Anestesi : …………………………………………………………

Spesialis lain yang terkait : 1………………………………………………………..

2…………… ………………………………………….

Perawat : …………………………………………………………

Diagnosis : 1. Utama :…………………………………………………………

2. Komplikasi : …………………………………………………………

3. Penyerta : ……………….………………………………………..

Nama Operasi / Tindakan :1. …………………………………………………………

2. …………………………………………………………

Check list:

NO ITEM YANG DICEK KETERANGAN REKOMENDASIYA TIDAK

1. KIE keluarga

2. Site Marking

3. Informed consent

4. Hubungi anestesi

5. Darah sudah disiapkan

6. Antibiotika

7. Alergi obat

8. Mandi besar.

9. Pemeriksaan penunjang

Operator : ………………………….

Tanda tangan :…………………………..