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Universidade Federal de Pelotas Centro de Pesquisas Epidemiológicas
Faculdade de Medicina - Departamento de Medicina Social Faculdade de Enfermagem e Obstetrícia – Departamento de Enfermagem
CAA – DAB – SAS – MINISTÉRIO DA SAÚDE
Monitoramento e Avaliação do Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família
(PROESF)
Relatório Final Estudo de Linha de Base
Pelotas, RS
Luiz Augusto Facchini
Roberto Xavier Piccini
Elaine Tomasi
Elaine Thumé
Denise Silva da Silveira
Vanessa Andina Teixeira
Setembro de 2006
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS Reitor: Antônio Cesar Gonçalves Borges Vice-Reitor: Telmo Pagana Xavier Pró-Reitor de Graduação: Luiz Fernando Minello Pró-Reitor de Extensão e Cultura: Vitor Hugo Manzke Pró-Reitor de Pesquisa e Pós-Graduação: Alci Enimar Loeck Pró-Reitor Administrativo: Francisco Carlos Luzzardi Pró-Reitor de Planejamento e Desenvolvimento: Elio Paulo Zonta Diretor da Faculdade de Medicina: Farid Iunan Butros Nader Diretor da Faculdade de Enfermagem e Obstetrícia: Emília Nalva Ferreira da Silva Chefe do Departamento de Medicina Social: Anaclaudia Gastal Fassa Chefe do Departamento de Enfermagem: Afra Suelene de Souza Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia: Aluisio J. D. Barros Coordenador do Centro de Pesquisas Epidemiológicas: Cesar Gomes Victora Presidente da Fundação Delfim Mendes Silveira: Antonio Costa de Oliveira
Projeto de Monitoramento e Avaliação do Programa de Expansão e
Consolidação da Saúde da Família (PROESF): Relatório
Municipal do Estudo de Linha de Base de Pelotas – Lote 2 Sul /
Luiz Augusto Facchini ... [et al.]. – Pelotas: Universidade
Federal de Pelotas, 2006.
100p. : il.
1. Saúde Pública – Brasil – Administração 2. Programa de Saúde da Família 3. Atenção Básica - Avaliação. I. Facchini, Luiz Augusto. II. Piccini, Roberto Xavier. III. Tomasi, Elaine. IV. Thumé, Elaine. V. Silveira, Denise Silva da. VI Teixeira, Vanessa Andina.
CDD 362.109
Maria de Fátima S. Maia CRB 10/134
EQUIPE TÉCNICA DO PROJETO
Coordenação Geral Luiz Augusto Facchini Roberto Xavier Piccini Elaine Tomasi Elaine Thumé Organização do Relatório Luiz Augusto Facchini Roberto Xavier Piccini Elaine Tomasi Elaine Thumé Denise Silva da Silveira Maria de Fátima dos Santos Maia Alitéia Santiago Dilélio Vanessa Andina Teixeira Thiago Garcia Martins Turene Bastos Coordenação de Trabalho de Campo Fernando Vinholes Siqueira Coordenação de Processamento de Dados Denise Silva da Silveira Elaine Tomasi Coordenação Executiva Maria de Fátima dos Santos Maia Alessander Osório Mercedes Lucas Coordenação do Estudo Qualitativo Luciane Prado Kantorski Rita Heck Vanda Maria da Rosa Jardim Equipe Técnica do Estudo Qualitativo Luciane Prado Kantorski Vanda Maria da Rosa Jardim Emília Nalva Ferreira da Silva Valéria Christello Coimbra Michele Mandagará Oliveira Equipe de Apoio do Estudo Qualitativo Fernanda Barreto Mielke Sidnei Teixeira Junior Ana Paula Giacomelli Tavares Gimene Cardozo Braga Rebeca Castilhos Gabriel Pereira Apoio de Informática Alessander Osório Filipe da Silva Ribeiro
Codificação de Dados Augusto Duarte Faria Desirée Fripp Luciane Scherer Pahim Maria Aparecida Rodrigues Turene Bastos Suelen dos Santos Saraiva Vanessa Teixeira Suele Silva Danton Duro Filho Alitéia Santiago Dilélio Digitação Alisson Morales Ary Morales Neto Carla da Cruz Teles Daniel de Souza Pereira Emanuele Braga Fabiana de Souza Pereira Thiago Garcia Martins Controle de qualidade Vera Vieira Helena Souza van der Laan Susete Aschidamini Ferreira Supervisores do Trabalho de Campo Alitéia Santiago Dilélio Arilson da Rosa Catiúscia Souza Cleonice Valadão Danton Duro Filho Janaína dos Santos João Luis Rosado Michele Padilha Rodrigues Maria Márcia Ambrósio Patrícia Mendonça Raquel Barboza Sandra de Souza Silvia da Costa Suele Silva Vanessa Teixeira Professores Colaboradores José Justino Faleiros Anaclaudia Gastal Fassa Fábio Lima Gabriela Lobata Helen Denise Gonçalves da Silva Alunos voluntários e bolsistas de Iniciação Científica dos Cursos de Medicina e Enfermagem da UFPel e de Psicologia da UCPel Clarissa de Souza Cardoso Emanuela Maria Dalvit Helena Souza van der Laan Inês Soria Alvaro Jeanine Porto Brondani Lorielle Soares Wachs Mariangela Uhlmann Soares
Escrever é sempre ocultar algo de modo que possa ser descoberto.
Ítalo Calvino
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AGRADECIMENTOS
Este projeto é o resultado de um esforço coletivo de professores, técnicos e
alunos vinculados ao Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina, ao
Departamento de Enfermagem da Faculdade de Enfermagem e Obstetrícia, ao Centro de
Pesquisas Epidemiológicas e ao Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. A
equipe destaca o reconhecimento a esta parceria, fundamental para o êxito do Projeto. Igualmente se externa a gratidão ao apoio e estímulo recebidos de um grande
número de pessoas que, em diferentes âmbitos, institucionais, administrativos e
acadêmicos, viabilizaram o desenvolvimento do Projeto. Agradecimentos especiais e
em particular são destinados a:
Antonio César Borges, reitor da Universidade Federal de Pelotas (UFPel),
André Luiz Haack, ex-reitor da UFPel,
Francisco Luzzardi, pró-reitor de administração e sua equipe de trabalho,
Antonio Costa de Oliveira, presidente, José Carlos Fernandes Filho e Sérgio Luis
Ribeiro dos Santos, colegas do setor de administração da Fundação Delfim Mendes da
Silveira,
Anaclaudia Fassa, chefe, e colegas do Departamento de Medicina Social,
Emília Nalva Ferreira, diretora, e colegas da Faculdade de Enfermagem e Obstetrícia,
Afra Suelene de Souza, chefe, e colegas do Departamento de Enfermagem,
Renato Moreira, Dalvina Bueno de Almeida, Luis Cleber Wilke, Jorge Augusto Rollo
Cardozo, Fabiane dos Santos Luiz, Odete Almeida, Vera Lucia Govea da Silveira e
demais funcionários da Faculdade de Enfermagem e Obstetrícia,
Cesar Victora, diretor, e colegas do Centro de Pesquisas Epidemiológicas,
Aluísio Barros, coordenador, e colegas do Programa de Pós-Graduação em
Epidemiologia,
Eronildo Felisberto, coordenador, e equipe da Coordenadoria de Avaliação e
Acompanhamento do Departamento de Atenção Básica da Secretaria de Atenção à
Saúde do Ministério da Saúde,
Maria do Carmo Leal, coordenadora, e colegas do Grupo de Acompanhamento do
Estudo de Linha de Base do PROESF, junto ao Ministério da Saúde.
É digna de especial registro a gratidão à professora Emília Nalva Ferreira,
diretora da Faculdade de Enfermagem e Obstetrícia e aos colegas do Departamento de
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Enfermagem pelo acolhimento na área física que a equipe deste Projeto ocupa hoje
nesta Unidade de Ensino. A iniciativa da professora Emília e colegas oportunizou a
participação de sua unidade no cotidiano das inúmeras atividades técnicas e
administrativas de um Projeto de grande porte.
Externa-se ainda entusiásticos agradecimentos a gestores e coordenadores de
atenção básica e de saúde da família dos Estados e Municípios de Pelotas,
representantes do controle social, trabalhadores das unidades básicas de saúde, agentes
comunitários de saúde, população entrevistada e todos aqueles que participaram do
Projeto fornecendo informações e contribuindo para a realização do trabalho.
SUMÁRIO
LISTA DE SIGLAS .................................................................................................. 11 LISTA DE TABELAS .............................................................................................. 13 APRESENTAÇÃO ................................................................................................... 15 RESUMO .................................................................................................................. 17 1 INTRODUÇÃO.......................................................................................................19 2 METODOLOGIA....................................................................................................21 2.1 Delineamento do Estudo de Linha de Base (ELB) ............................................... 21 2.2 Amostra e Amostragem do ELB.......................................................................... 23 2.2.1 Amostra de UBS............................................................................................... 23 2.2.2 Amostra de profissionais de saúde .................................................................. 23
2.3 Amostra de usuários: demanda atendida nas UBS................................................ 23 2.2.4 Amostra de população da área de abrangência das UBS.................................. 24
2.3 Trabalho de Campo no Município: Logística e Instrumentos de Fonte Primária... 24 2.4 Levantamento de Dados em Fontes Secundárias.................................................. 27 2.5 Processamento dos Dados.................................................................................... 28 2.5.1 Recepção e classificação dos instrumentos...................................................... 29 2.5.2 Identificação e constituição dos lotes .............................................................. 29 2.5.3 Bancos de Dados Estruturados........................................................................ 30
2.6 Controle de Qualidade......................................................................................... 30 2.7 Análise dos Dados............................................................................................... 31
3 RESULTADOS .......................................................................................................33 3.1 Contexto.............................................................................................................. 33 3.1.1 Situação Demográfica e Socioeconômica de Pelotas ....................................... 33 3.1.2 Amostra de Unidades Básicas de Saúde.......................................................... 34 3.1.3 Amostra de Profissionais de Saúde ................................................................. 34 3.1.3.1 Distribuição dos Profissionais por Modelo de Atenção............................... 34 3.1.3.2 Situação Demográfica e Socioeconômica dos Profissionais........................ 35
3.1.4 Amostra da Demanda Atendida nas Unidades Básicas de Saúde ..................... 35 3.1.4.1 Distribuição da Demanda por Unidade Básica de Saúde............................. 35
3.1.5 Amostra Populacional da Área de Abrangência das Unidades Básicas de Saúde................................................................................................................................ 36 3.1.5.1 Distribuição da População.......................................................................... 36 3.1.5.2 Situação Demográfica e Socioeconômica da População da área de Abrangência das UBS............................................................................................ 36
3.2 Dimensão Político-Institucional........................................................................... 39 3.2.1 Projeto de Governo ....................................................................................... 41 3.2.1.1 Tipo de Gestão Municipal, Índice de Aprendizado Institucional e Cobertura do Programa de Saúde da Família. .......................................................................41
3.2.1.2 Adequação Setorial e dos Modelos de Atenção para o Funcionamento do Sistema Municipal de Saúde.................................................................................. 42 3.2.1.3 Critérios na definição de áreas de abrangência das UBS e na implantação do Programa de Saúde da Família............................................................................... 42 3.2.1.4 Características do emprego e da remuneração dos trabalhadores da Atenção Básica.................................................................................................................... 42
3.2.2 Capacidade de governo................................................................................... 43 3.2.2.1 Perfil do Secretário Municipal de Saúde..................................................... 43 3.2.2.2 Perfil do Coordenador de Atenção Básica e / ou do Programa de Saúde da Família .................................................................................................................. 43 3.2.2.3 Perfil do Presidente do Conselho Municipal de Saúde................................ 43
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3.2.2.4 Perfil dos Trabalhadores das Unidades Básicas de Saúde ........................... 44 3.2.3 Governabilidade ............................................................................................. 46 3.2.3.1 Despesas per capita com saúde................................................................... 46 3.2.3.2 Financiamento da Atenção Básica nos Municípios ..................................... 46 3.2.3.3 Apoio a Projetos de Atenção Básica à Saúde e de Saúde da Família........... 47 3.2.3.4 Características do Conselho Municipal de Saúde........................................ 47
3.3 Dimensão Organizacional da Atenção ................................................................. 48 3.3.1 Práticas de gestão da ABS .............................................................................. 48 3.3.1.1 Mecanismos de supervisão, monitoramento e avaliação da atenção básica à saúde ..................................................................................................................... 49 3.3.1.2 Estratégias de controle e regulação da demanda ......................................... 49 3.3.1.3 Informação e Informatização na Rede Básica Municipal ............................ 50 3.3.1.4 Sistemas de Informação em Saúde ............................................................. 50
3.3.2 Práticas de Oferta de Serviços no Município................................................... 50 3.3.2.1 Estrutura da rede básica de saúde ............................................................... 50 3.3.2.2 Disponibilidade de Profissionais do PSF .................................................... 54 3.3.2.3 Acesso aos serviços básicos de saúde......................................................... 54 3.3.2.4 Acesso aos serviços especializados ............................................................ 55 3.3.2.5 Adstrição da demanda................................................................................ 55 3.3.2.6 Vínculo com instituições de ensino ............................................................ 56 3.3.2.7 Assistência farmacêutica............................................................................ 56
3.3.3 Experiências inovadoras em atenção básica à saúde........................................ 56 3.4 Dimensão do Cuidado Integral ............................................................................ 57 3.4.1 Estratégias de indução da integralidade........................................................... 57 3.4.1.1 Atividades realizadas na UBS para o cuidado integral ................................ 57 3.4.1.2 Acesso direto a exames complementares.................................................... 58 3.4.1.3 Disponibilidade de medicamentos.............................................................. 59 3.4.1.4 Utilização de protocolos............................................................................. 60 3.4.1.5 Utilização de computador pelos profissionais............................................. 62 3.4.1.6 Qualidade dos serviços prestados ............................................................... 62 3.4.1.7 Acesso a publicações ................................................................................. 62
3.4.2 Processo de trabalho em atenção básica à saúde.............................................. 63 3.4.2.1 Introdução ao processo de trabalho em ABS .............................................. 63 3.4.2.2 A categoria processo de trabalho................................................................ 63 3.4.2.3 Etapas do processo de trabalho em atenção básica à saúde ......................... 64 3.4.2.4 Satisfação dos trabalhadores com as condições de trabalho ........................ 67
3.5 Dimensão Desempenho do Sistema de Saúde ...................................................... 68 3.5.1 Desempenho do Município de Pelotas ............................................................ 68 3.5.1.2 Indicadores Selecionados e Pacto da Atenção Básica à Saúde .................... 68
3.5.2 Desempenho dos Modelos de Atenção Básica à Saúde.................................... 72 3.5.2.1 Perfil da Demanda Atendida nas UBS........................................................ 72 3.5.2.2 Utilização de Serviços na População de Abrangência da UBS.................... 74 3.5.2.2.1 Crianças ................................................................................................74 3.5.2.2.2 Mulheres ...............................................................................................80 3.5.2.2.3 Adultos .................................................................................................85 3.5.2.2.4 Idosos....................................................................................................90
4 AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO DA ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE EM PELOTAS ..................................................................................................................97 5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................................99
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LISTA DE SIGLAS
AB – Atenção Básica
ABS – Atenção Básica à Saúde
ACS – Agente Comunitário de Saúde
CID-10 – Classificação Internacional de Doenças - 10ª. Revisão
CMS – Conselho Municipal de Saúde
CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
CONASEMS – Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde
DEGES / SEGETS – Departamento de Gestão da Educação em Saúde / Secretaria de
Gestão da Educação e Trabalho em Saúde
ELB – Estudo de Linha de Base
ESF – Equipe de Saúde da Família
GLAS – Grupo Local de Avaliação em Saúde
IDH – Índice de Desenvolvimento Humano
MS – Ministério da Saúde
PROESF – Projeto de Expansão e Consolidação do Saúde da Família
PSF – Programa de Saúde da Família
RH – Recursos Humanos
RM – Região Metropolitana
SF – Saúde da Família
SM – Salário Mínimo
SIAB – Sistema de Informações da Atenção Básica
SIA – Sistema de Informações Ambulatoriais
SMS – Secretaria Municipal de Saúde
SUS – Sistema Único de Saúde
TC – Trabalho de Campo
UBS – Unidade Básica de Saúde
USF – Unidade de Saúde da Família
UERGS – Universidade Estadual do Rio Grande do Sul
UFPEL – Universidade Federal de Pelotas
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LISTA DE TABELAS
Tabela 3.1 Indicadores demográficos e socioeconômicos para o município de Pelotas, o
estado do Rio Grande do Sul e Brasil. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
pág. 33
Tabela 3.2 Distribuição da amostra de profissionais de saúde atividade profissional em Pelotas. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005. pág. 34
Tabela 3.3 Renda média mensal dos profissionais em saúde estudados em Pelotas e no Lote 2 Sul. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005. pág. 35
Tabela 3.4 Condições de habitação das crianças, mulheres, adultos e idosos estudados em Pelotas por modelo de atenção. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
pág. 37
Tabela 3.5 Escolaridade dos profissionais em saúde estudados em Pelotas, por modelo de atenção. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.. pág. 45
Tabela 3.6 Cursos de capacitação realizados pelos profissionais das Unidades Básicas de Saúde estudadas em Pelotas. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
pág. 46
Tabela 3.7 Indicadores de financiamento do sistema de saúde para o município de Pelotas e para o Lote 2 Sul. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005. pág. 47
Tabela 3.8 Estruturas adequadas entre as Unidades Básicas de Saúde estudadas em Pelotas. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005. pág. 51
Tabela 3.9 Utilização de protocolos para as ações desenvolvidas pelas Unidades Básicas de Saúde estudadas em Pelotas e no Lote 2 Sul. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
pág. 60
Tabela 3.10 Acesso dos profissionais estudados a publicações do Ministério da Saúde nas Unidades Básicas de Saúde de Pelotas e no Lote 2 Sul. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
pág. 62
Tabela 3.11 Médias alcançadas em relação à satisfação dos profissionais de saúde em uma escala de 0 a 10 em Pelotas e no Lote 2 Sul. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
pág. 68
Tabela 3.12 Indicadores de desempenho do sistema de saúde de para o município de Pelotas, Rio Grande do Sul e Brasil. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
pág. 69
Tabela 3.13 Indicadores do Pacto da Atenção Básica de 2002 relativos à saúde da criança para o município de Pelotas, Rio Grande do Sul e Brasil. Estudo de Linha de Base, PROESF–UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
pág. 69
Tabela 3.14 Indicadores do Pacto da Atenção Básica de 2002 relativos à saúde da mulher para o município de Pelotas, Rio Grande do Sul e Brasil. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
pág. 70
Tabela 3.15 Indicadores do Pacto da Atenção Básica de 2002 relativos a doenças crônicas para o município de Pelotas, Rio Grande do Sul e Brasil. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
pág. 71
Tabela 3.16 Indicadores do Pacto da Atenção Básica de 2005 relativos à saúde bucal para o município de Pelotas, Rio Grande do Sul e Brasil. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
pág. 71
Tabela 3.17 Participação dos profissionais no atendimento à demanda no município de Pelotas. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005. pág. 73
Tabela 3.18 Condições de nascimento das crianças de Pelotas. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005. pág. 74
Tabela 3.19 Características do acompanhamento de puericultura das crianças estudadas em Pelotas. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005. pág. 76
Tabela 3.20 Características do estado vacinal das crianças estudadas em Pelotas, de acordo com o registro do cartão de vacinas. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
pág. 77
Tabela 3.21 Prevalência de diarréia no último mês e características das consultas pelo problema das crianças estudadas em Pelotas. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
pág. 78
14
Tabela 3.22 Prevalência de pneumonia nos últimos 6 meses e características das consultas pelo problema das crianças estudadas em Pelotas. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
pág. 79
Tabela 3.23 Características das consultas por outros motivos além de diarréia e pneumonia das crianças estudadas em Pelotas. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, 2005.
pág. 80
Tabela 3.24 Características do pré-natal das mulheres estudadas em Pelotas. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005. pág. 81
Tabela 3.25 Orientações sobre aleitamento fornecidas no pré-natal realizado na Unidade Básica de Saúde da área de abrangência em Pelotas. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
pág. 82
Tabela 3.26 Utilização de métodos anticoncepcionais pelas mulheres estudadas em Pelotas. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005. pág. 83
Tabela 3.27 Características da consulta ginecológica no último ano das mulheres estudadas em Pelotas. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005. pág. 84
Tabela 3.28 Prevenção do câncer de colo uterino nas mulheres estudadas em Pelotas. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005. pág. 84
Tabela 3.29 Consultas por outros motivos além do ginecológico das mulheres estudadas em Pelotas. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005. pág. 85
Tabela 3.30 Atividade física dos adultos estudados em Pelotas. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005. pág. 85
Tabela 3.31 Hipertensão Arterial Sistêmica nos adultos estudados em Pelotas. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005. pág. 86
Tabela 3.32 Diabetes Mellitus nos adultos estudados em Pelotas. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005. pág. 88
Tabela 3.33 Problemas de nervos nos adultos estudados em Pelotas. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005. pág. 89
Tabela 3.34 Prevenção do câncer de colo uterino nas mulheres da amostra de adultos de Pelotas. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005. pág. 90
Tabela 3.35 Atividade física dos idosos estudados em Pelotas. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005. pág. 91
Tabela 3.36 Hipertensão Arterial Sistêmica nos idosos estudados em Pelotas. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005. pág. 92
Tabela 3.37 Diabetes Mellitus nos idosos estudados em Pelotas. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005. pág. 94
Tabela 3.38 Problemas de nervos nos idosos estudados em Pelotas. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005. pág. 95
Tabela 3.39 Necessidades de cuidado domiciliar dos idosos estudados em Pelotas. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005. pág. 96
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APRESENTAÇÃO
O relatório apresenta os resultados do Estudo de Monitoramento e Avaliação do
Projeto de Expansão e Consolidação do Saúde da Família (PROESF) no município de
Pelotas incluído na amostra do Lote 2 Sul, coordenado e financiado nacionalmente pelo
Ministério da Saúde.
O ELB, através de uma abordagem epidemiológica, avaliou a atenção básica à
saúde em suas dimensões político-institucional, organizacional da atenção, cuidado
integral e desempenho do sistema.
Os resultados enfatizam o recorte utilizado no ELB e descrevem os achados
sobre a atenção básica no Município estabelecendo uma avaliação do Estudo no
Município de Pelotas.
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RESUMO
O Projeto de Monitoramento e Avaliação do PROESF no Lote 2 Sul, sob responsabilidade da Universidade Federal de Pelotas, foi iniciado em fevereiro de 2005, incluindo 21 municípios de mais de 100 mil habitantes dos estados de Rio Grande do Sul1 e Santa Catarina2.
O Estudo de Linha de Base utilizou um delineamento transversal e incluiu a coleta de dados primários no município. Em Pelotas o estudo foi realizado em nove dias. O trabalho de campo abrangeu a entrevista com o Presidente de Conselho Municipal de Saúde e o Coordenador de Atenção Básica/ PSF e a coleta de dados documentais. Em relação aos instrumentos do âmbito da UBS, a caracterização da estrutura alcançou os nove serviços amostrados. Também foram coletadas informações de 196 profissionais de saúde, o que corresponde a uma média de 22 profissionais por UBS. O somatório da avaliação da demanda de um dia típico de trabalho das UBS estudadas, totalizou 1782 atendimentos, o que corresponde a uma média de 198 atendimentos por dia por UBS. Na amostra populacional, foram entrevistadas 118 crianças (73% do estimado); 107 mulheres (66% do estimado); 115 adultos (71% do esperado) e 98 idosos (60% do esperado). Na média foram aplicados cerca de 12 questionários em cada estrato da amostra populacional de cada UBS. O processamento e análise dos dados foram concluídos em dezembro de 2005. O controle de qualidade foi realizado, por telefone, mediante aplicação de questionários reduzidos alcançando cerca de 5% dos domicílios selecionados para a amostra populacional.
Os indicadores demográficos e socioeconômicos de Pelotas são iguais ou melhores quando comparados aos do Brasil. A grande maioria da população da área de abrangência das UBS de Pelotas residia em moradias adequadas. A inclusão no estrato social E foi em torno de 30%. Pelotas mostrou um aprendizado institucional baixo, cobertura de PSF de 16% sem um aumento do número de UBS, refletindo mais uma tímida conversão de modelo do que expansão da rede no Município. O ingresso por concurso público foi de 60% entre os trabalhadores da rede básica e o trabalho tipicamente precário (sem garantias trabalhistas) alcançou 8% dos trabalhadores da atenção básica estudados em Pelotas.
O gestor municipal não respondeu ao instrumento específico para emitir as informações inerentes ao cargo. Dois terços dos profissionais de saúde de Pelotas consideraram a qualidade dos serviços prestados nas UBS como boa ou muito boa.
A ABS em Pelotas apresenta um desempenho semelhante a média do Lote, embora seus problemas tenham sido um pouco maiores do que o revelado pelo conjunto dos municípios avaliados e suas desvantagens necessitem de uma importante atenção, no sentido de ampliar e qualificar esta atenção à população local.
A complexidade do estudo e sua abrangência não impediram o cumprimento adequado do cronograma previsto. A qualidade da equipe técnica envolvida nas diversas atividades do estudo e a participação dos representantes dos municípios deve ser destacada como razões fundamentais para o bom andamento do Projeto. Este resultado também se deveu ao apoio recebido do Ministério da Saúde, com especial destaque para a Coordenação de Acompanhamento e Avaliação do Departamento de Atenção Básica da Secretaria de Atenção à Saúde e o Grupo de Acompanhamento dos Estudos de Linha de Base.
1 Municípios do Rio Grande do Sul: Alvorada, Bagé, Cachoeirinha, Canoas, Caxias do Sul, Gravataí, Novo Hamburgo, Passo Fundo, Pelotas, Porto Alegre, Rio Grande, Santa Cruz do Sul, Santa Maria, São Leopoldo, Sapucaia do Sul, Uruguaiana e Viamão. 2 Municípios de Santa Catarina: Chapecó, Criciúma, Florianópolis e Lages.
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1 INTRODUÇÃO
O Projeto Integrado de Capacitação e Pesquisa em Avaliação da Atenção Básica
à Saúde, sob responsabilidade do Departamento de Medicina Social, do Departamento
de Enfermagem e do Centro de Pesquisas Epidemiológicas da Universidade Federal de
Pelotas (UFPel), está vinculado ao Componente 3 (Monitoramento e Avaliação) do
Projeto de Expansão e Consolidação do Saúde da Família (PROESF) do Ministério da
Saúde (MS), incluindo a totalidade dos 21 municípios dos estados de Santa Catarina e
Rio Grande do Sul do Lote 2 Sul, contando com a participação de gestores e de
trabalhadores de saúde.
A pesquisa através do Estudo de Linha de Base (ELB) incluiu quatro dimensões
orientadoras da avaliação da atenção básica: político-institucional, organizacional da
atenção, cuidado integral e desempenho do sistema de saúde (Ministério da Saúde,
2004). Através de abordagem epidemiológica se avaliou o quanto as exposições ao
PROESF e ao PSF afetam a variabilidade dos indicadores de cobertura, desempenho do
sistema de saúde e situação de saúde da população, estabelecendo uma referência para
avaliações e acompanhamentos futuros.
Os municípios estudados estão recebendo apoio à Conversão do Modelo de
Atenção Básica à Saúde, buscando estruturar a Estratégia Saúde da Família como porta
de entrada do SUS e viabilizar o acesso a outros níveis de complexidade, para assegurar
assistência integral aos usuários (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004). Este processo foi
analisado como uma intervenção, cujos efeitos no presente podem ser observados em
municípios e população estratificados por estado da federação, porte populacional,
região metropolitana e modelo de atenção básica à saúde. Os efeitos históricos da
intervenção poderão ser observados em um segundo tempo, através da repetição do
estudo.
O ELB corresponde ao primeiro tempo de uma avaliação prospectiva sobre a
ABS e o PSF, mas também de uma análise da intervenção do PROESF na reorientação
do modelo de ABS.
20
A epidemiologia foi o eixo que estruturou a abordagem do ELB, orientando a
articulação complexa entre as dimensões sob estudo e os níveis de análise empírica. As
dimensões político-institucional, organizacional da atenção, cuidado integral e
desempenho do sistema foram tomadas como categorias abstratas da avaliação e
hierarquizaram conceitualmente as variáveis estudadas, enquanto os níveis de análise
hierarquizaram as variáveis, conforme sua operacionalização nas diversas fontes de
informação, primárias e secundárias, quantitativas e qualitativas, individuais e coletivas.
Este relatório apresenta a metodologia e os resultados do ELB no Município de
Pelotas, RS. A metodologia detalha as diversas etapas do estudo, desde seu
delineamento e o planejamento do trabalho de campo, até o processamento e a análise
dos dados.
Os resultados enfatizam os recortes utilizados no ELB e descreve os achados
sobre a atenção básica no Município, contrastando com indicadores do Estado do RS e
do país.
21
2 METODOLOGIA
2.1 Delineamento do Estudo de Linha de Base (ELB)
O delineamento é um meio de garantir relações válidas de causa e efeito entre as
variáveis em estudo (SUSSER, 1996). Os delineamentos ideais na avaliação de
programas ou serviços de saúde dependem da natureza dos programas e da precisão das
estimativas a serem obtidas. Estudos transversais são excelentes para avaliações de
adequação da cobertura ou qualidade de serviços, mas também podem ser utilizados em
avaliações de plausibilidade na comparação de modelos ou programas de saúde
(HABICHT, 1999, SANTOS, 2004; VICTORA, 2004).
Na área da saúde pública, estudos observacionais que testem a efetividade das
intervenções sob condições de rotina são mais adequados do que ensaios randomizados.
Para que seus resultados forneçam subsídios para as políticas de saúde, os estudos não
randomizados precisam ser alvo de tanta atenção quanto a que tem sido dedicada, nos
últimos anos, aos estudos randomizados (SANTOS, 2004; VICTORA, 2004).
A declaração TREND é uma iniciativa recente que busca contribuir para esse
fim, ao definir uma série de normas para o delineamento e divulgação de estudos
observacionais de avaliação de programas e serviços de saúde (DES JARLAIS, 2004).
O ELB segue os fundamentos dos estudos transversais, com grupos de
comparação, utilizando medidas com múltiplos níveis de agregação, em relação às
diferentes dimensões observadas (ROTHMAN, 1998). O estudo também pode ser
caracterizado como multicêntrico de efetividade e linha de base para determinar o
impacto do PROESF/ PSF nos indicadores de desempenho do sistema de saúde e de
situação de saúde da população, incluindo todos os 21 municípios.
O delineamento do estudo procurou minimizar o viés de seleção incluindo a
totalidade dos municípios e amostras proporcionais de unidades básicas de saúde do
Lote 2 Sul, juntamente com uma complexa estratificação de variáveis independentes
para o estabelecimento de comparações (DES JARLAIS, 2004; ROTHMAN, 1998).
22
O delineamento transversal foi qualificado tanto através da estratificação das
UBS segundo o modelo de atenção (Tradicionais e PSF), quanto pela possibilidade de
controlar o efeito do PSF, estratificando suas UBS conforme o período de implantação,
anterior ou posterior a intervenção do PROESF. No caso de Pelotas foram selecionadas
três UBS Tradicionais e seis de PSF (cinco UBS pré-PROESF e uma pós-PROESF). A
obtenção de informações estruturadas para o âmbito da gestão, do controle social, das
unidades básicas de saúde, dos usuários e da população também enriqueceu o
delineamento do estudo, especialmente com a inclusão de questões abertas que
qualificaram as questões fechadas que predominam na abordagem epidemiológica. A
coleta de dados secundários de bases nacionais também foi outro aspecto do
delineamento do estudo que complementou a abordagem transversal do objeto.
As variáveis selecionadas caracterizaram as dimensões político-institucional,
organizacional da atenção, cuidado integral e desempenho do sistema.
A dimensão político-institucional examina principalmente os aspectos relativos à
gestão do SUS e da ABS. Seu âmbito é fundamentalmente o do agregado do município.
Neste âmbito, os modelos de atenção são caracterizados como políticas, ilustradas por
diferenças históricas e conjunturais na cobertura populacional.
A dimensão organizacional da atenção caracteriza aspectos da gestão da ABS e
do PSF, mas aproxima seu olhar da UBS e dos fluxos entre os níveis de atenção do
SUS. Neste âmbito, a dicotomia entre os modelos de ABS, tradicional e PSF, passa a se
materializar nas práticas de gestão e a oferta de serviços básicos e especializados. Este é
o âmbito do detalhamento e constituição das políticas de saúde e, particularmente, da
reorientação do modelo de atenção básica à saúde.
A dimensão do cuidado integral focaliza a UBS, suas práticas e recursos na
abordagem das necessidades de saúde da população. Examina as estratégias de indução
da integralidade e o processo de trabalho na ABS.
Por fim, a dimensão desempenho do sistema analisa a utilização dos serviços de
ABS e a situação de saúde da população, permitindo observar as diferenças tanto para
os agregados geopolíticos, quanto para os modelos de ABS.
23
2.2 Amostra e Amostragem do ELB
O universo para este recorte do estudo é constituído pelo município de Pelotas.
Neste universo foi realizada uma amostra estratificada por múltiplos estágios para
selecionar unidades básicas de saúde, profissionais de saúde, usuários e indivíduos
residentes na área de abrangência dos serviços (LEMESHOW, 1990; LEVY, 1980;
LWANGA, 1991).
2.2.1 Amostra de UBS
Tomando-se uma lista de UBS fornecida pelo município foram sorteadas
aleatoriamente nove UBS, que orientaram a seleção das amostras de profissionais de
saúde, usuários e população da área de abrangência dos serviços. Foram incluídas seis
UBS do PSF e três Tradicionais.
2.2.2 Amostra de profissionais de saúde
Em cada UBS se procurou entrevistar todos os trabalhadores de saúde em
atividade.
Foram incluídos tanto os profissionais de saúde de nível superior (médicos,
enfermeiros e outros de nível superior), quanto os profissionais de nível médio
(auxiliares de enfermagem, recepcionistas, ect) e os ACS.
2.3 Amostra de usuários: demanda atendida nas UBS
Em relação à amostra de usuários, a estratégia amostral foi registrar todos os
atendimentos de um dia de trabalho em cada UBS selecionada, incluindo aqueles
realizados por ACS. A base de registro utilizada foi a Ficha de Atendimento
Ambulatorial (FAA) do SUS, documento utilizado cotidianamente nas UBS para efeitos
gerenciais e contábeis. Utilizou-se um formulário-espelho, que continha todas as
informações da FAA e facilitava a digitação eletrônica dos dados. As informações sobre
a avaliação da demanda estão mais detalhadas no item de instrumentos do estudo e na
seção de Resultados do ELB.
24
2.2.4 Amostra de população da área de abrangência das UBS
A amostra populacional foi dividida em 4 grupos, crianças de um a três anos de
idade, mulheres que tiveram filhos nos últimos dois anos, adultos entre 30 e 64 anos de
idade e idosos a partir dos 65 anos de idade. Estes indivíduos foram localizados na área
de abrangência de cada uma das UBS, através de amostragem sistemática. Para compor
a amostra do Lote 2 Sul, selecionou-se cerca de 2100 indivíduos em cada um dos
grupos, cujo tamanho era suficiente para examinar diferenças de 25 a 30% entre os
modelos de atenção das UBS (PSF x Tradicional), com um poder estatístico de 80% e
prevalências dos desfechos de no mínimo 25%. Estes parâmetros permitiram avaliar
diferenças na utilização de serviços de saúde, realização de procedimentos preventivos e
acompanhamento de atividades programáticas. Esta amostra foi dividida pelo número
de UBS selecionadas (120) resultando em um número de 18 entrevistas a serem
realizadas para cada grupo populacional da área de abrangência de cada uma delas.
2.3 Trabalho de Campo no Município: Logística e Instrumentos de Fonte Primária
O trabalho de campo em Pelotas iniciado em 15 de março de 2005 e concluído
em 23 de março de 2005 foi realizado por uma equipe de 15 supervisores
criteriosamente selecionados e capacitados para o desenvolvimento de cada uma das
etapas do trabalho de campo.
A pactuação de uma agenda de trabalho de campo com o Município foi uma das
estratégias utilizadas para operacionalizar o cronograma estabelecido. O apoio recebido
do gestor, coordenação de atenção básica e de saúde da família, representantes do
controle social, trabalhadores das unidades básicas de saúde, agentes comunitários de
saúde e população entrevistada foram fundamentais para a realização do trabalho. A
capacitação e a motivação do grupo de supervisores também foram extremamente
relevantes para o sucesso deste trabalho.
Apresenta-se a seguir o detalhamento da logística no trabalho de campo para
cada um dos instrumentos utilizados na coleta de dados primários. Os instrumentos
estão disponíveis da página do PROESF-UFPEL na Internet e são de livre acesso –
http://www.epidemio-ufpel.org.br/proesf/index.htm
25
a. Gestor e Coordenador de Atenção Básica e PSF
Os dados referentes ao gestor (questionário não preenchido pelo gestor de
Pelotas) e coordenador foram coletados através de questionário auto-aplicado destinado
a registrar informações demográficas, de formação profissional e experiência na gestão,
além de caracterizar os aspectos político-institucionais da ABS e do PSF no município.
Depois de preenchidos, os instrumentos foram enviados á coordenação do Projeto para
revisão, codificação e digitação na sede do estudo na cidade de Pelotas.
b. Entrevista com o Presidente do Conselho Municipal de Saúde
Para a aplicação deste instrumento foi solicitado o agendamento prévio da
entrevista realizada por um supervisor do TC.
c. Processo de Trabalho
Este instrumento foi preenchido em reuniões nas unidades básicas amostradas,
após a convocação por parte dos coordenadores das UBS. Os trabalhadores presentes no
dia da reunião discutiam os aspectos da organização do trabalho, as atividades
realizadas, os responsáveis por sua realização, os instrumentos e insumos utilizados,
além de identificar os principais problemas do processo de trabalho e sugestões de
melhoria.
d. Estrutura da UBS
O instrumento para captar informações sobre a estrutura da UBS era
fundamentalmente fechado e poderia ser preenchido coletivamente em uma reunião de
equipe, ou por um responsável pela UBS, com o apoio de pessoas-chave nos diversos
setores. A tarefa foi realizada durante o TC na UBS. Enquanto realizavam o
levantamento de informações populacionais na área de abrangência, os supervisores
apoiaram o responsável na UBS pelo instrumento.
e. Equipe de saúde
O questionário individual auto-aplicado era dirigido a todos os trabalhadores
lotados na UBS, incluindo profissionais de nível superior, médio e ACS. As questões
eram todas estruturadas e predominantemente fechadas, mas várias questões abertas
foram utilizadas para qualificar a informação quantitativa. O instrumento da equipe de
saúde foi distribuído pelos supervisores às UBS, juntamente com os demais
questionários. Durante o TC na UBS, os supervisores orientaram o preenchimento e
26
motivaram os trabalhadores a participar do estudo. Depois de preenchidos, os
instrumentos foram recolhidos pelos supervisores e enviados para revisão, codificação e
digitação na sede do estudo na cidade de Pelotas.
f. Demanda da UBS – PACOTAPS
Utilizando um formulário baseado na Ficha de Atendimento Ambulatorial
(FAA) do SUS, todos os atendimentos de um dia de trabalho na UBS foram registrados,
incluindo os agentes comunitários de saúde.
Estes formulários foram digitados no software PACOTAPS (TOMASI, 2003),
capaz de identificar a dimensão do acesso da população aos serviços, a qualidade do
registro das atividades, produzir análises sobre o perfil demográfico e epidemiológico
da demanda de unidades básicas de saúde.
O software é de fácil utilização por indivíduos sem conhecimentos prévios de
informática e epidemiologia e possibilita delinear com maior nitidez o perfil da
demanda, avaliar os serviços ao longo do tempo, comparar serviços entre si, em
momentos determinados, de acordo com as demandas do espaço de gestão. Permite
ainda, identificar com precisão e atualidade através de seus relatórios, informações
sobre o gênero, os grupos etários, os principais motivos de consulta, os medicamentos
mais prescritos, os exames mais solicitados e os encaminhamentos realizados.
O software foi distribuído ao município e os representantes das SMS e das UBS
foram capacitados para sua utilização na avaliação dos serviços básicos. Este aplicativo
também pode ser obtido na página do Projeto na Internet no endereço citado
anteriormente.
g. Amostra Populacional
Foram realizadas entrevistas individuais, domiciliares, com questionários
estruturados, abordando questões relevantes para o estudo em amostras independentes
de crianças, mulheres, adultos e idosos. As questões eram todas estruturadas e
predominantemente fechadas, mas também havia questões abertas para qualificar as
respostas fechadas. Para a caracterização socioeconômica das amostras, foram utilizadas
a renda per capita em salários mínimos e a classificação da ANEP /ABIPEME
(RUTTER, 1988), esta última composta de informações sobre a escolaridade do chefe
da família, da disponibilidade de empregada mensalista e sobre a posse de bens
eletrodomésticos.
27
Para a aferição de alcoolismo (adultos), foi utilizado o teste CAGE (MASUR,
1983; SOINBELMAN, 1992), composto de quatro questões, sendo mais de duas
afirmativas um indicador de dependência de bebida alcoólica.
As entrevistas foram realizadas por supervisores selecionados e capacitados
especialmente para estas atividades pela equipe técnica do projeto. A amostra
populacional foi localizada na área de abrangência da UBS, que foi o ponto inicial para
a coleta de dados. Todos os domicílios do percurso seguido a partir da UBS até os
limites da área foram visitados em busca dos indivíduos elegíveis de acordo com o
grupo populacional.
A baixa densidade de indivíduos elegíveis em cada domicílio facilitou a
distribuição da amostra por toda a área de abrangência da UBS, minimizando as
possibilidades de viés de seleção ou efeito de cluster nas amostras (ROTHMAN, 1998).
Assim, se procedeu à inclusão consecutiva dos domicílios para a composição da
amostra.
Caso em um domicílio não residisse o indivíduo com as características
requeridas, passava-se ao seguinte, respeitando a orientação do deslocamento pela área
de abrangência. Nos domicílios selecionados, somente um indivíduo elegível (crianças,
mulheres que tiveram filho nos últimos dois anos, adultos e idosos) foi convidado a
participar do estudo, explicando-se a sua finalidade e apresentando termo de
consentimento informado. Nos domicílios em que se encontraram duas crianças ou duas
mulheres elegíveis, a mais jovem foi entrevistada. Para os adultos e idosos esta regra se
inverteu, sendo elegível o mais velho.
2.4 Levantamento de Dados em Fontes Secundárias
Integrando o Estudo de Linha de Base do PROESF, foram sistematizados para o
município, o Estado, o Lote e o país, dois conjuntos de informações oriundas de bases
nacionais disponíveis (Ministério da Saúde, DATASUS, IBGE, etc.).
O primeiro conjunto diz respeito aos 34 indicadores do Pacto da Atenção Básica,
instrumento de monitoramento e avaliação do desempenho da atenção básica por parte
do Ministério da Saúde (2003).
28
O segundo conjunto de informações está baseado nos Indicadores de
Monitoramento da Expansão do PSF em Grandes Centros Urbanos, de Julho de
2002, trabalho coordenado pela Dra. Ana Luiza D’Ávila Viana (2002). Do total dos
indicadores propostos, foi selecionado para análise um conjunto que fornece
informações de acordo com três eixos:
1. Perfil epidemiológico e sócio-demográfico da população;
2. Financiamento da saúde, da atenção básica e do PSF;
3. Organização da assistência, do cuidado e desempenho do sistema.
2.5 Processamento dos Dados
A complexidade da avaliação da atenção básica no âmbito do PROESF requer
que o conhecimento produzido seja baseado em informações as mais fidedignas
possíveis. Até traduzir-se em informações, todos os dados coletados durante o trabalho
de campo são objeto de um conjunto de atividades, sistemática e rigorosamente
encadeadas. Estas atividades vão desde a recepção e classificação dos instrumentos até
as análises mais complexas e informativas.
Uma das peculiaridades do nosso estudo sobre a atenção básica no Brasil é a
extensa e variada gama de abordagens e instrumentos utilizados: dados quantitativos e
qualitativos, dados primários e secundários, dados com foco na gestão municipal da
saúde, dados com foco nas unidades básicas e dados com foco na população residente
na área de abrangência da UBS. Cada uma destas categorias se relaciona com as demais,
o que imprime um alto grau de complexidade a todas as tarefas de preparar estes dados
para análise.
As atividades relacionadas ao processamento dos dados oriundos dos diferentes
instrumentos do estudo estão descritas em ordem cronológica e seqüencial. Em seguida,
são apresentados os diferentes bancos de dados, agregados por tipos de instrumentos.
Estão disponibilizados na página do Projeto na Internet os materiais de apoio ao
processamento dos dados, especialmente construídos para o estudo.
29
2.5.1 Recepção e classificação dos instrumentos
Os instrumentos completados no trabalho de campo entravam no processamento
por município, na mesma ordem da realização da coleta de dados. Uma vez “na bancada
de trabalho”, os diferentes instrumentos eram separados por tipo para identificação.
2.5.2 Identificação e constituição dos lotes
Nesta fase, o questionário recebia um identificador numérico único. Para os
questionários da população da área de abrangência da UBS e dos profissionais, o
identificador possuía sete algarismos: um para o Estado, dois para o município, dois
para a UBS e dois para o entrevistado. Para os questionários da estrutura e do processo
de trabalho na UBS, o identificador possuía cinco algarismos: um para o Estado, dois
para o município e dois para a UBS. Para os questionários do nível municipal, o
identificador era de três algarismos: um para o Estado e dois para o município. Para o
estudo de demanda, cujo instrumento é a “ficha-espelho” da Ficha de Atendimento
Ambulatorial, a identificação era dada pelo código da UBS junto ao Sistema de
Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA – SUS).
Para cada conjunto de instrumentos do mesmo tipo e da mesma UBS era
constituído um lote de questionários, obedecendo a uma numeração seqüencial utilizada
no formulário “capa de lote”. Neste formulário, eram registrados os números de
identificação de cada questionário do lote, além do município, UBS, total de
questionários, data e responsável pelo fechamento do lote.
Para cada município, foram sistematizados os totais de cada instrumento
efetivamente completados no trabalho de campo, excluídas as perdas e recusas. Estes
números eram registrados em uma planilha do processamento por município e UBS,
denominada “Listagem de Controle de Lote”. Esta rotina dava início ao processamento
propriamente dito, com a seguinte seqüência de tarefas para os questionários
populacionais e dos profissionais:
• codificação de questões fechadas
• tabulação de questões abertas
• codificação de questões abertas
• revisão final
30
• digitação
A primeira folha de cada questionário recebia um carimbo com a seqüência das
tarefas acima citadas para registro de data e responsável.
2.5.3 Bancos de Dados Estruturados
a.Questionários populacionais, estrutura de UBS e profissionais de saúde.
Para os questionários populacionais (crianças, mulheres, adultos e idosos), da
estrutura da UBS e dos profissionais foram criados bancos de dados no EPI-INFO, que
permite validação da entrada de dados para amplitude e consistência das variáveis.
b. Demanda ambulatorial
As fichas-espelho do estudo de demanda foram inicialmente contadas e
revisadas. Para cada procedimento era identificado um código na Tabela de
Procedimentos do SIA-SUS e para cada diagnóstico era identificado um código na
Classificação Internacional de Doenças – 10ª. Revisão (CID-10). Para facilitar o
trabalho de codificação, foram identificados os códigos de maior utilização, o mesmo
acontecendo com os códigos da CID-10 para os diagnósticos.
A seguir, as fichas-espelho eram digitadas no aplicativo PACOTAPS, uma
ferramenta desenvolvida pela equipe (TOMASI, 2003) para subsidiar o planejamento e
a avaliação de serviços básicos de saúde.
c. Processo de trabalho, Gestor Municipal, Coordenador da Atenção Básica
e Presidente do Conselho Municipal de Saúde.
Todas as questões abertas destes instrumentos foram digitadas em programa de
edição de textos para posterior análise.
Para as questões fechadas (pré-codificadas) foram criados bancos de dados no
EPI-INFO, a exemplo dos instrumentos populacionais, da estrutura da UBS e dos
profissionais de saúde.
2.6 Controle de Qualidade
O controle de qualidade foi realizado, por telefone, mediante aplicação de
questionários reduzidos para alcançar, no mínimo, 5% dos domicílios selecionados.
31
Estes questionários eram compostos por perguntas-chave para identificar possíveis erros
ou respostas falsas. Para tanto, foi sorteado um questionário relativo a cada grupo
populacional investigado (criança, mulher, adulto e idoso) por Unidade Básica de
Saúde.
Para padronizar e qualificar a coleta dos dados do controle de qualidade, uma
pessoa especialmente treinada para este fim, realizou o contato telefônico. Não
existindo a possibilidade de contato telefônico com a pessoa sorteada, uma busca pelo
endereço ou pela respectiva UBS, era realizada na tentativa de localizar e coletar os
dados do entrevistado, não havendo, portanto, substituição para evitar possíveis viéses.
Para checagem imediata da consistência das informações, através de uma
planilha, algumas respostas referidas pelo entrevistado no contato feito pelo supervisor
eram comparadas com as repostas referidas no momento da aplicação do questionário
de controle de qualidade. Esta medida facilitava a detecção precoce de possíveis erros
na coleta dos dados e possibilitava a intervenção imediata junto ao supervisor do
trabalho de campo. A atividade de controle de qualidade era supervisionada diariamente
por um dos membros da equipe. Ao final, foi realizada a checagem da consistência das
informações através do índice de concordância de Kappa (LANDIS, 1977).
Os resultados do controle de qualidade para a totalidade dos municípios estão
disponíveis no Relatório Final do Lote 2 Sul, na página do Projeto na Internet.
2.7 Análise dos Dados
Digitados no programa EPI-INFO 6.04b, os bancos de dados foram exportados
através do aplicativo STAT TRANSFER 5.0 para o pacote estatístico SPSS 10.0 para
Windows, utilizado para as análises. Inicialmente, procedeu-se às análises descritivas,
verificando a distribuição dos casos em cada variável. Nas comparações também foram
considerados os achados do Lote 2 Sul, Estado e país. Em continuação, as variáveis de
interesse foram analisadas segundo o modelo de UBS, buscando-se identificar padrões
de desempenho em serviços do PSF e Tradicionais.
32
33
3 RESULTADOS
3.1 Contexto
3.1.1 Situação Demográfica e Socioeconômica de Pelotas
Em 2000, Pelotas possuía 323.158 habitantes. Seu Índice de Desenvolvimento
Humano (IDH) era de 0,816, semelhante ao do estado do RS (0,814) e superior ao do
Brasil (0,766). Também em relação ao RS e ao Brasil, apresentava maior proporção de
idosos, de alfabetizados e de água encanada. Taxa bruta de natalidade, expectativa de
vida, proporção de menores de cinco anos, proporção de pobres e de esgoto, tiveram
índices que variaram entre os do RS e do Brasil (Tabela 3.1).
Tabela 3.1 - Indicadores demográficos e socioeconômicos para o município de Pelotas, o estado do Rio grande do Sul e Brasil. Estudo de Linha de Base, PROESF
– UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Indicador Pelotas RS Brasil
IDH-2000 0,816 0,814 0,766
Taxa bruta de natalidade 17,4 14,9 17,5
Expectativa de vida 71,6 72,1 68,6
% de menores de 5 anos 8,2 8,4 9,7
% de idosos 11,8 10,4 8,5
% de pobres 21,7 19,7 32,8
% de alfabetizados 91,1 90,6 83,3
% de água encanada 90,3 78,9 75,8
% de esgoto 39,1 26,3 44,4
34
3.1.2 Amostra de Unidades Básicas de Saúde
As UBS de Pelotas selecionadas para o estudo foram cinco do PSF pré-PROESF
(Arco Íris, Barro Duro, Getúlio Vargas, Navegantes e Simões Lopes), uma do PSF pós-
PROESF (Bom Jesus) e três Tradicionais (Cohab Tablada II, Fraget e PAM Fragata).
3.1.3 Amostra de Profissionais de Saúde
Durante a avaliação das nove UBS foram estudados 196 profissionais de saúde,
sendo 37 médicos (19%), 18 enfermeiros (9%), 18 outros profissionais de nível superior
(9%), 26 auxiliares e técnicos de enfermagem (13%), 60 agentes comunitários de saúde
(31%) e 37 outros profissionais de nível médio (19%) - (Tabela 3.2).
Tabela 3.2 - Distribuição da amostra de profissionais de saúde por atividade profissional em Pelotas. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul,
2005.
Atividade profissional Pelotas (%)
Médicos 19
Enfermeiros 9
Outros profissionais de nível superior 9
Auxiliares e técnicos de enfermagem 13
Agentes comunitários de saúde 31
Outros profissionais de nível médio 19
3.1.3.1 Distribuição dos Profissionais por Modelo de Atenção
Em relação ao modelo de atenção, 111 (57%) profissionais estavam vinculados à
UBS do PSF pré-PROESF, 40 (20%) à do PSF pós-PROESF e 45 (23%) às
Tradicionais.
35
3.1.3.2 Situação Demográfica e Socioeconômica dos Profissionais
A amostra foi formada por 156 (80%) profissionais do sexo feminino e 39 (20%)
do sexo masculino. A proporção de mulheres foi maior nas UBS do PSF (83%) do que
nas Tradicionais (71%).
A média de idade foi de 37,5 anos, sendo menor nas UBS do PSF (36,4) do que
nas UBS Tradicionais (41,0 anos).
A renda bruta mensal referida pelos trabalhadores relaciona-se exclusivamente
ao emprego na UBS e foi classificada de acordo com a formação e nível de
escolaridade. A renda bruta mensal dos trabalhadores de saúde entrevistados em Pelotas
foi inferior à média observada no Lote 2 Sul, com exceção à renda média dos médicos
que foi similar à observada no Lote (Tabela 3.3).
Tabela 3.3 - Renda média mensal dos profissionais em saúde estudados em Pelotas e no Lote 2 Sul. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Atividade profissional Pelotas (R$) Lote 2 Sul (R$)
Médicos 2.341,23 2.749,66
Enfermeiros 1.797,85 2.050,41
Demais profissionais de nível superior 1.315,06 2.326,44
Auxiliares e técnicos de enfermagem 603,00 859,08
Demais profissionais de nível médio 389,60 534,40
Agentes Comunitários de Saúde 366,66 381,99
3.1.4 Amostra da Demanda Atendida nas Unidades Básicas de Saúde
3.1.4.1 Distribuição da Demanda por Unidade Básica de Saúde.
Para o estudo da demanda foram registrados 1782 atendimentos realizados pelos
profissionais das UBS amostradas, em um dia de trabalho. Em relação ao modelo de
atenção, 1086 (61%) atendimentos foram realizados nas UBS do PSF e 696 (39%) nas
UBS Tradicionais.
36
3.1.5 Amostra Populacional da Área de Abrangência das Unidades Básicas de
Saúde
3.1.5.1 Distribuição da População
As amostras populacionais selecionadas nas áreas de abrangência das UBS
totalizaram 118 crianças de um a três anos, 107 mulheres que tiveram filhos nos dois
últimos anos, 115 adultos entre 30 e 64 anos e 98 idosos com 65 anos e mais.
3.1.5.2 Situação Demográfica e Socioeconômica da População da área de
Abrangência das UBS
a. Condições de habitação
A presença de água encanada dentro de casa beneficiava 98% dos domicílios de
adultos, 100% dos idosos, 88% das mulheres e 92% das crianças.
A proporção de banheiro no domicílio foi de cerca de 91% para as crianças, 96%
para as mulheres, 99% para os adultos e de 100% para os idosos.
A totalidade dos domicílios de adultos e idosos, 99% dos de mulheres e 98% dos
domicílios das crianças dispunha de recolhimento do lixo domiciliar por caminhão de
serviço municipal.
Residências de tijolo com / sem reboco, mistas (madeira e tijolo) e com madeira
regular foram consideradas adequadas, enquanto aquelas construídas de madeira
irregular e papelão, lata ou lona foram classificadas de inadequadas. A proporção de
construção adequada foi de 98% nas residências de adultos, 97% nas de mulheres, 99%
nas de idosos e 92% nas de crianças.
A média de pessoas por domicílio de crianças e mulheres foi de 4,8 (dp = 1,8 e
2,0, respectivamente). No caso dos adultos esta média foi 3,7 (dp = 1,6) e nos idosos 2,9
(dp = 1,9). A concentração de sete ou mais pessoas por domicílio foi identificada em
13% da amostra de crianças, 15% de mulheres, 5% de adultos e 6% de idosos. Foi
observado que 11% dos adultos e 16% dos idosos referiram morar desacompanhado.
A Tabela 3.4 descreve as prevalências dos indicadores estudados em cada grupo
populacional por modelo de UBS. Em geral, as condições de moradia eram melhores
para as áreas das UBS Tradicionais.
37
Tabela 3.4 - Condições de habitação das crianças, mulheres, adultos e idosos estudados em Pelotas por modelo de atenção. Estudo de Linha de Base, PROESF –
UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Crianças Mulheres Adultos Idosos Indicador
PSF Tradicional PSF Tradicional PSF Tradicional PSF Tradicional
Água encanada no domicílio (%)
91 95 97 100 98 100 100 100
Banheiro no domicílio (%)
89 95 97 95 99 100 100 100
Recolhimento do lixo por caminhão (%)
97 100 99 100 100 100 100 100
Construção adequada (%) 56 95 65 84 98 100 97 88
Pessoas por domicílio (média)
4,8 4,6 4,9 4,6 3,6 3,8 3,2 2,4
a. Perfil das Crianças e Mães
Na amostra de 118 crianças, 48% (n = 56) eram do sexo masculino e a idade
média foi de 28,3 meses (dp = 10,1), variando de 12 a 47 meses. A proporção de
crianças brancas foi de 61% (n = 71), de pardas 15% (n = 18) e de negras 24% (28),
sendo a primeira maior nas áreas de UBS do PSF (73%; n = 29) e a última nas áreas das
UBS Tradicionais (31%; n = 24).
As mães das crianças estudadas tinham idade média de 27 anos (dp = 6,8),
variando de 16 a 49 anos. Em relação à escolaridade dessas mães, 56% (n = 63)
possuíam primeiro grau incompleto, 22% (n = 25) primeiro grau completo e 22% (n =
24) segundo grau completo ou mais. Entre as UBS do PSF a proporção de mulheres
com segundo grau completo foi de 11% (n = 8) e entre as UBS Tradicionais de 40% (n
= 16).
A renda média per capita da amostra foi de 0,4 salário mínimo (SM), sendo de
0,3 SM nas áreas do PSF e de 0,6 SM nas de UBS Tradicionais.
Pouco mais de um terço (38%; n = 45) destas mães e crianças estavam incluídas
nos estratos A, B e C agregados, 28% (n = 33) pertencia ao D e 34% (n = 40) ao E, com
38
maior proporção de mães e crianças no estrato A, B e C nas UBS Tradicionais (60%; n
= 24) e no estrato E entre as UBS do PSF (44%; n = 34).
b. Perfil das Mulheres
Na amostra de 107 mulheres, 62% (n = 66) eram brancas, sendo semelhante
entre as áreas por modelo de atenção. A idade média das entrevistadas foi de 27,2 anos
(dp = 7,6), variando de 15 a 45 anos. A proporção de menores de 20 anos foi de 17% (n
= 18), em maior proporção nas áreas de UBS Tradicionais (18%; n = 7).
Entre as mulheres, 55% (57) não havia completado o primeiro grau, 26% (n =
27) possuía o 2º grau incompleto e 19% (n = 20) tinha o segundo grau completo ou
mais. A proporção de mulheres com o 2º grau completo ou mais foi maior nas áreas de
UBS Tradicionais (23%; n = 9), quando comparadas as do PSF (17%; n = 11).
A renda mensal média da amostra foi de 0,5 SM, de 0,4 SM entre as mulheres
residentes em áreas do PSF e de 0,6 SM nas UBS Tradicionais.
A exemplo da amostra de crianças, os grupos sociais A,B e C foram agregados.
Mais de um terço das mulheres (37%; n = 39) foram classificadas nos grupos B e C,
39% (n = 41) no grupo D e 24% (n = 26) no grupo E. A proporção do grupo social
menos favorecido (E) foi maior nas UBS do PSF (27%; n = 18).
c. Perfil dos Adultos
Na amostra de 115 adultos, a idade média era de 47 anos (dp = 8,6), variando de
30 a 64 anos. Deste total, 59% (n = 68) eram mulheres, em maior proporção nas áreas
de UBS Tradicionais (64%; n = 21); 70% (n = 81) eram de cor branca, também em
maior freqüência na abrangência das UBS Tradicionais; e, 65% (n = 75) eram casados
ou viviam com companheiro (66% nas áreas do PSF e 64% nas UBS Tradicionais).
A quase totalidade dos adultos sabia ler e escrever (94%; n = 108), sendo a
proporção maior na área das UBS Tradicionais (97%; n = 32).
A renda média per capita dos adultos foi de 0,9 SM, observando-se maior renda
média entre os adultos da amostra que residiam em áreas de abrangência das UBS
Tradicionais (1,2 SM) do que nas do PSF (0,8 SM).
Na distribuição por grupo social, identificaram-se 13% nos estratos A e B, 28%
no C, 36% no D e 23% no E. De acordo com o modelo de atenção, as áreas de UBS do
39
PSF registraram maior representatividade da população adulta entrevistada no estrato E,
(29%; n = 22), em comparação com as de UBS Tradicionais (9%; n = 3).
Mais da metade dos adultos (62%; n = 71) informou trabalho remunerado no
último mês, situação superior nas áreas das UBS do PSF (65%; n = 53) do que nas
Tradicionais (55%; n = 18). Das pessoas que trabalhavam 51% (n = 36) eram
empregadas, 42% (n = 30) autônomas e 7% (n = 5) empregadores.
d. Perfil dos Idosos
Na amostra de 98 idosos, em termos do perfil demográfico, a idade média foi de
74,3 anos (dp = 8,1), variando de 65 a 104 anos. Deste total, 67% (n = 66) eram
mulheres, com distribuição semelhante por modelo de UBS; 70% (n = 69) eram de cor
branca, também com freqüências semelhantes entre as áreas das UBS do PSF e
Tradicionais; e, a maioria era viúvo (a) (49%; n = 48), sendo essas proporções também
semelhantes entre os modelo de atenção.
Cerca de metade da amostra dos idosos sabia ler e escrever (53%; n = 52) em
proporção bastante superior nas áreas das UBS Tradicionais (74%; n = 25) do que nas
do PSF (42%; n = 27).
A renda média per capita dos idosos foi de 1,2 SM, sendo maior entre idosos
residentes em área das UBS Tradicionais (1,3 SM) do que nas do PSF (1,1 SM).
De acordo com a estratificação social, 30% (n = 26) dos idosos estavam no
grupo B e C, 44% (n = 38) no D e 26% (n = 23) no E. Os estratos D e E juntos reuniram
70% (n = 61) da amostra de idosos, chegando a 74% (n = 46) entre residentes das áreas
do PSF (60% nas UBS Tradicionais).
A grande maioria (78%; n = 76) estava aposentada, em maior proporção nas
áreas de UBS Tradicionais (79%; n = 27) do que nas do PSF (77%; n = 49) e a média de
idade da aposentadoria foi de 60,6 anos (dp = 7,5) variando de 35 a 75 anos, sendo
semelhante entre as áreas por modelo de atenção.
3.2 Dimensão Político-Institucional
A dimensão político-institucional reúne alguns aspectos da conformação do
modelo de atenção básica à saúde, com ênfase particular no desenvolvimento da gestão
40
municipal e nas estratégias de descentralização do SUS. Buscando dar historicidade ao
recorte temporal do estudo, esta abordagem do processo de constituição da ABS no SUS
utilizou as categorias centrais do planejamento estratégico de Matus (MATUS, 1997):
projeto de governo, capacidade de governo e governabilidade.
Planejar a ação política em uma perspectiva estratégica significa pensar um
conjunto de atividades, com metodologia, objetivos e metas definidos.
O Projeto de Governo procura caracterizar as bases materiais e históricas do
SUS nos municípios do Lote, com especial ênfase para a atenção básica à saúde. Os
atributos que qualificam um Projeto de Governo são os recursos disponíveis e passíveis
de alcançar, o conhecimento acumulado sobre o tema, o poder necessário para
desencadear as ações propostas, as chances de implantação e a possibilidade de sucesso.
De modo simplificado, mas ilustrativo, estes atributos estão sintetizados na identificação
da “maturidade” da gestão municipal (tipo de gestão, índice de aprendizado
institucional, adequação institucional do sistema municipal de saúde, critérios na
definição de áreas de abrangência das UBS e na implantação do PSF, características do
emprego e da remuneração dos trabalhadores da atenção básica), da capacidade
instalada da rede básica e do processo de conversão do modelo da atenção básica
através do PSF.
A Capacidade de Governo compreende o conhecimento institucional acumulado,
o conjunto de saberes e técnicas disponíveis para operar o Projeto de Governo e a
política setorial. Nesta categoria se identificam os recursos intelectuais mobilizados para
a condução da ABS nos municípios, como por exemplo, o perfil do Secretário, do
Coordenador da Atenção Básica ou do PSF, do Presidente do Conselho Municipal de
Saúde e dos Profissionais das UBS.
A Governabilidade descreve os fundamentos político-financeiros para efetivação
das políticas de ABS, ou seja, recursos e margem de manobra política que, articulados à
Capacidade de Governo, permitem transformar as intenções de um projeto em gestos ou
ações concretas. A Governabilidade reúne mecanismos e instrumentos de poder
(político, econômico) capazes de desencadear as decisões e os respectivos movimentos
necessários para que os objetivos e as metas sejam alcançados. Neste estudo foram
utilizados como indicadores de governabilidade as despesas per capita com saúde, o
financiamento da atenção básica nos municípios, o apoio a projetos de atenção básica à
saúde e de saúde da família e as características do Conselho Municipal de Saúde.
41
0 0 0 01,6
28,3
39
0 0 0 0 0
19,220,9
0
9,27,6
9,9
13,4
27,329,3
0 0 02
5,6
16
22,1
0 0 0
5,4 5,5
12,5
28,6
0
13,2 12,7 12,714,1
17,9
20,8
0 0 0 0 0
6,1
13
0 0 0 0 01,1
5,9
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Bagé
Caxias doSul
PassoFundo
Pelotas
Rio Grande
Santa Cruzdo Sul
Santa Maria
Uruguaiana
PROESF
3.2.1 Projeto de Governo
3.2.1.1 Tipo de Gestão Municipal, Índice de Aprendizado Institucional e Cobertura
do Programa de Saúde da Família.
Pelotas encontra-se na modalidade de gestão plena do sistema municipal. Com o
PSF implantado desde 2002, seu aprendizado institucional foi considerado baixo pela
avaliação do Ministério da Saúde realizada em 2000.
A cobertura de PSF passou de 2% em 2002 para 16% em 2004, com crescimento
relativo de oito vezes no período (Figura 3.1).
Figura 3.1 - Evolução da cobertura do Programa de Saúde da Família (PSF) nos municípios de mais de 100.000 habitantes do interior do Rio Grande do Sul, do
Lote 2 Sul, de 1999 a 2005. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Em 2002, o número de ESF instaladas no município era de 15, passando para 27
em 2004, o que representou cerca de 8% das ESF do Lote 2 Sul e 11% do RS. No Lote,
o número de ESF implantadas em 2001 era 144 e, em 2001, 358.
O número total de UBS de Pelotas, 50 em 2004, manteve-se inalterado no
período de 2001 a 2004, indicando que o PSF está sendo uma tímida estratégia de
conversão do modelo de atenção básica, mais do que de expansão da rede de UBS.
42
3.2.1.2 Adequação Setorial e dos Modelos de Atenção para o Funcionamento do
Sistema Municipal de Saúde
Não foi possível obter informações sobre a adequação dos diversos setores
estudados (Vigilância Sanitária, Vigilância Epidemiológica, Controle, Avaliação,
Auditoria e Regulação, Atenção Básica à Saúde, Programa de Saúde da Família,
Assistência Farmacêutica e Recursos Humanos) assim como dos modelos de atenção
para o funcionamento do sistema de saúde, a partir da percepção do gestor municipal,
pois o mesmo não respondeu ao questionário.
O Presidente do CMS considerou que os temas relacionados ao PSF, tais como,
ampliação das equipes, questões de saúde bucal e saúde mental foram os mais
discutidos no período de 2001 a 2004, e considerados como principais projetos
aprovados.
3.2.1.3 Critérios na definição de áreas de abrangência das UBS e na implantação
do Programa de Saúde da Família
Não se têm informações para Pelotas por falta de preenchimento do instrumento
do gestor municipal.
3.2.1.4 Características do emprego e da remuneração dos trabalhadores da
Atenção Básica
O ingresso por concurso público alcançou 61% (n = 117) dos trabalhadores da
rede básica, sendo maior nas UBS Tradicionais (91%; n = 39) do que no PSF (52%; n =
78). A forma de contratação mais prevalente foi Estatutária (60%; n = 114), com
predomínio entre os profissionais vinculados as UBS Tradicionais (91%; n = 38),
seguida de CLT (33%; n = 33).
O vínculo de trabalho tipicamente precário (sem garantias trabalhistas) alcançou
8% (n = 15) dos trabalhadores da atenção básica em Pelotas, com maior proporção em
trabalhadores de UBS do PSF (8%; n = 12).
Plano de Carreira, Cargos e Salários (PCCS) foi referido por 18% (n = 32) dos
profissionais entrevistados, destacando-se entre os trabalhadores do modelo Tradicional
(21%; n = 7).
43
O pagamento em dia do salário foi informado por 95% (n = 186) dos
profissionais de saúde de Pelotas, com distribuição semelhante por modelo de atenção, e
o pagamento de incentivos por 27% (n = 52) dos trabalhadores, em maior proporção
entre aqueles das UBS Tradicionais (39%; n = 17).
Dos entrevistados 18% (n = 35) fizeram referência ao trabalho atual como
primeiro emprego, com proporções semelhantes por modelo de atenção, enquanto que a
freqüência de profissionais de saúde com outro emprego foi de 25% (n = 49), sendo
maior para os lotados em UBS Tradicionais (48%; n = 21) do que nas UBS do PSF
(19%; n = 28).
O tempo médio de trabalho dos profissionais na prefeitura local foi de 64,9
meses (dp = 73,3) e na UBS atual de 40,1 (dp = 48,6), com médias superiores para os
vinculados as UBS Tradicionais (95, 1 - dp = 91,9 e 60,1 - dp = 70,0, respectivamente).
3.2.2 Capacidade de governo
3.2.2.1 Perfil do Secretário Municipal de Saúde
Não há informações para Pelotas por falta de preenchimento do instrumento do
gestor municipal.
3.2.2.2 Perfil do Coordenador de Atenção Básica e / ou do Programa de Saúde da
Família
O coordenador da Atenção Básica à Saúde era do sexo masculino, enfermeiro,
possuía pós-graduação e curso de aperfeiçoamento em outras áreas de saúde e idade de
39 anos. Exercia o cargo atual há cerca de dois meses, tendo anteriormente ocupado a
coordenação em outra gestão por 12 meses. Tinha experiência prévia como profissional
liberal na área da saúde.
3.2.2.3 Perfil do Presidente do Conselho Municipal de Saúde
O presidente do CMS era do sexo feminino, tinha 38 anos de idade, havia
completado 15 anos de estudo e não possuía curso de pós-graduação. Era
Fonoaudióloga e representava o Conselho Regional de Fonoaudiologia. Atuava no
44
cargo há onze meses, desde o ano de 2001, e possuía experiência anterior em coordenar
atividades coletivas (Campanha de Prevenção do Câncer de Laringe).
3.2.2.4 Perfil dos Trabalhadores das Unidades Básicas de Saúde
As características de sexo, idade e renda dos 196 profissionais entrevistados nas
nove UBS de Pelotas estão apresentadas no item 3.1.3.2, que aborda o perfil
sociodemográfico da amostra estudada. Na perspectiva da capacidade de governo, estão
enfatizados os aspectos relacionados à escolaridade, formação profissional,
especialização e capacitação dos profissionais, fundamentais para o enfrentamento dos
desafios cotidianos e estratégicos da ABS.
Em relação à escolaridade superior, 41% (n = 96) dos trabalhadores de saúde
tinha o curso completo e 6% (n = 14) incompleto.
Concluíram o ensino médio 31% (n = 66) dos profissionais. Possuíam ensino
médio incompleto 11% (n = 17) do total, fundamental completo 5% (n = 9) e
fundamental incompleto 6% (n = 7).
A Tabela 3.5 descreve a distribuição da escolaridade dos profissionais com
relação aos modelos de atenção. Considerando as escolaridades concluídas, destacaram-
se as diferenças proporcionais de trabalhadores com ensino superior e médio completos
entre os modelos de UBS, com freqüência maior da primeira nas UBS do modelo
Tradicional e da segunda no PSF. Observou-se ainda que nas UBS do PSF não foram
encontrados profissionais com escolaridade fundamental incompleta.
45
Tabela 3.5 - Escolaridade dos profissionais em saúde estudados em Pelotas, por modelo de atenção. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Pelotas Escolaridade
PSF (%) Tradicional (%) Total (%)
Superior completo 36 60 41
Superior incompleto 5 9 6
Ensino médio completo 34 22 31
Ensino médio incompleto 13 4 11
Fundamental completo 5 4 5
Fundamental incompleto 0 7 6
De um total de 57 profissionais com especialização, 13 (23%) haviam concluído
especialização na área de saúde pública, saúde coletiva, ou saúde da família, com
predomínio no PSF (31%; n = 11). Três profissionais possuíam mestrado e um
doutorado.
Entre os profissionais da Atenção Básica foi pesquisada a realização dos
seguintes cursos de capacitação: Introdutório ao PSF, SIAB, Saúde da Criança, Saúde
da Mulher, Saúde do Adulto, AIDPI, Diabetes, Hipertensão, DST/ AIDS, Hanseníase,
Tuberculose e Imunizações. A Tabela 3.6 apresenta as proporções observadas em
Pelotas e No Lote 2 Sul, na qual observa-se que a maioria dos índices são inferiores no
município.
46
Tabela 3.6 - Cursos de capacitação realizados pelos profissionais das Unidades Básicas de Saúde estudadas em Pelotas. Estudo de Linha de Base, PROESF –
UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Curso Pelotas (%) Lote 2 Sul (%)
Introdutório ao PSF 47 52
SIAB 30 43
Saúde da Criança 51 52
Saúde da Mulher 49 54
Saúde do Adulto 22 42
AIDPI 12 24
Diabetes 44 51
Hipertensão 47 52
DST / AIDS 60 58
Hanseníase 23 42
Imunizações 44 56
Tuberculose 24 45
3.2.3 Governabilidade
3.2.3.1 Despesas per capita com saúde
Para realizar as atividades do SUS a cada ano, Pelotas teve uma despesa média
em saúde de R$ 171,58 por habitante.
3.2.3.2 Financiamento da Atenção Básica nos Municípios
Em Pelotas 23% do PAB total estava vinculado às transferências federais do
incentivo PACS / PSF. O PAB Fixo de Pelotas era de R$ 9,20 por habitante e 23% era a
proporção de despesas com recursos humanos em relação às despesas totais em saúde.
Eram aplicados em saúde 15,6% dos recursos próprios, de acordo com exigências da EC
29 (Tabela 3.7).
47
Tabela 3.7 - Indicadores de financiamento do sistema de saúde para o município de Pelotas e para o Lote 2 Sul. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2
Sul, 2005.
Indicador Pelotas Lote 2 Sul
PAB Fixo (R$ / habitante) 9,20 9,15
% Despesas Recursos Humanos 23,4 43,7
% Transferências PSF/ PACS no PAB total 22,8 19,2
% Recursos próprios aplicados em saúde (EC 29) 15,6 16,0
3.2.3.3 Apoio a Projetos de Atenção Básica à Saúde e de Saúde da Família
As informações para Pelotas com relação a percepção do gestor sobre o apoio a
projetos da atenção básica e PSF, tanto de parlamentares como do CMS e profissionais
de saúde, foram comprometidas pela falta de preenchimento do instrumento destinado
ao Secretário Municipal de Saúde.
A satisfação com o vínculo de trabalho foi de 79% (n = 153), superior entre os
trabalhadores do modelo PSF (80%; n = 120) do que do Tradicional (77%; n = 33).
3.2.3.4 Características do Conselho Municipal de Saúde
O PCMS relatou que o CMS possuía regimento interno e que a última
atualização ocorreu no ano de 2005. O ano de criação do CMS foi 1991.
O CMS era composto de 48 entidades, sendo cinco representantes da área
governamental, sete prestadores de serviços ao SUS privados ou conveniados sem fins
lucrativos, doze dos profissionais de saúde e vinte e quatro da sociedade civil
organizada.
O PCMS relatou diversos assuntos abordados nas reuniões ordinárias do CMS
entre os quais se pode destacar: relatório de gestão da SMSBE, questões referentes ao
Pronto Socorro municipal, prestações de contas diversas, requerimento interno de
entidade aprovando ou não modificações e plano de ações e metas. Foram identificadas
sete reuniões extraordinárias e os assuntos mais discutidos foram modificações no
regimento interno e relacionados aos hospitais do município. A Secretaria Municipal de
48
Saúde (SMSBE), no período de 2001 a 2004, sempre buscou aprovação do CMS para a
implantação de políticas de saúde. Finalizando, o relacionamento do CMS com a
SMSBE foi avaliado positivamente.
Foi realizada apenas uma Conferência Municipal de Saúde de 2001 a 2004 e,
nesse período, ocorreram seis capacitações para conselheiros, que atingiram a maioria,
tendo como temas o SUS, histórico da saúde pública, reforma sanitária e
municipalização da atenção à saúde.
Até o ano de 2004, haviam sido implantados 30 Conselhos Locais de Saúde no
município.
O relacionamento da Secretaria Municipal de Saúde com o CMS foi
caracterizado como tendo momentos positivos, mas também polêmicos. Havia um
entendimento, por parte da secretária, que o CMS tinha um poder deliberativo relativo.
Em alguns pontos havia discordância de que o conselho pudesse referir alguma
deliberação com relação às questões financeiras. O assunto mais sério de desrespeito foi
a questão do pronto socorro municipal, onde houve uma assinatura de contrato de
mudança do local sem anuência do CMS.
A ocorrência de conflitos entre os Conselheiros foi considerada como necessária
e saudável, resultando da interação de muitos grupos com interesses diferentes. O
PCMS considerou o CMS bastante maduro.
3.3 Dimensão Organizacional da Atenção
3.3.1 Práticas de gestão da ABS
Ao caracterizar as práticas de gestão nos municípios do Lote foram identificados
princípios, normas e funções, procedimentos e recursos cuja finalidade é ordenar a
estrutura e o funcionamento da atenção básica à saúde. Muitos destes aspectos se
confundem com as práticas de oferta de serviços, pois uma estratégia de gestão
estabelecida pode implicar em uma oferta de serviços ao público.
49
3.3.1.1 Mecanismos de supervisão, monitoramento e avaliação da atenção básica à
saúde
Em Pelotas, não foi possível conhecer a opinião do gestor sobre as ações
desenvolvidas para a gestão da Atenção Básica.
Através das informações do formulário de fonte documental foi referido que não
existe produção de relatórios periódicos a nível central com indicadores selecionados
para a tomada de decisão.
As atividades de supervisão do trabalho nas UBS foram relatadas por 46% (n =
89) dos trabalhadores de saúde, sendo 53% (n = 79) para os profissionais das UBS do
PSF e 23% (n = 10) para os das Tradicionais. Entre esses, apenas 42% (n = 35) referiu
uma periodicidade semanal da supervisão, enquanto 21% (n = 17) informou
periodicidade indefinida.
3.3.1.2 Estratégias de controle e regulação da demanda
O setor de Controle, Avaliação, Auditoria e Regulação estava constituído no
município, cuja modalidade é gestão plena do sistema municipal. Não foi possível
identificar as principais estratégias de controle e regulação da demanda para o
atendimento em serviços de maior complexidade a partir da percepção do gestor.
A principal forma de acolhimento das reclamações dos usuários era a
disponibilidade de um telefone específico da Secretaria Municipal de Saúde.
Considerando os tipos de centrais implantadas para acolher e ordenar as
necessidades de saúde dos usuários, o município dispunha de Central de Consultas
Especializadas e de Exames implantadas, mas não dispunha, na época da pesquisa, de
Central de Leitos e de SAMU.
O município informou avaliar e acompanhar os recursos programados por
grupos de procedimentos, por produção e faturamento sem especificar o sistema de
informação utilizado.
50
3.3.1.3 Informação e Informatização na Rede Básica Municipal
Do ponto de vista da tecnologia da informação, entre as nove UBS estudadas no
município apenas uma dispunha de microcomputador (UBS Barro Duro).
No município, de acordo com informações de fonte documental, no período de
2001 a 2004, não existiam UBS informatizadas alimentando o SIA-SUS, contrastando
com a inclusão de todas as UBS no Sistema de Vigilância Epidemiológica.
3.3.1.4 Sistemas de Informação em Saúde
Em 2004, os sistemas de informação de base nacional estavam bastante inseridos
na rotina do município, responsável pelo gerenciamento e preenchimento regular do
SINASC, do SIM, do SINAN, do SISVAN e do SIAB.
A proporção de óbitos mal definidos no município foi igual a 7,1% em 2001,
13,7% em 2002, 16,1% em 2003 e 13,7% em 2004. Por outro lado, Pelotas referiu
investigar 100% dos óbitos infantis em 2004.
3.3.2 Práticas de Oferta de Serviços no Município
Este tópico descreve recursos e estratégias utilizados nos municípios para
oferecer os serviços básicos de saúde à população. Há uma ênfase importante na
estrutura das UBS e em sua caracterização nos diferentes modelos de atenção básica,
estado, região e porte do município. Também é abordada a disponibilidade de
profissionais do PSF, na perspectiva de avaliar o acesso da população ao novo modelo
de atenção.
3.3.2.1 Estrutura da rede básica de saúde
A área física da maioria das nove UBS estudadas contemplava sala de espera,
recepção, consultórios, consultórios com banheiros, consultório odontológico, sala de
cuidados de enfermagem, sala de vacinas, sala de reuniões, farmácia, sala de
esterilização e cozinha. A UBS Cohab Tablada II não possuía em sua estrutura
consultório odontológico, sala de reuniões, expurgo e sala de esterilização. Ausência de
sala de reuniões e de esterilização foi apontada pela UBS PAM Fragata.
51
A adequação da estrutura, considerando as dependências estudadas, não foi
avaliada em todos os itens somente pela UBS Arco Íris. Todas as UBS consideraram a
estrutura física da sala de procedimentos de enfermagem inadequada e, somente três,
emitiram parecer com relação à sala de vacinas. A Tabela 3.8 descreve a adequação dos
componentes da estrutura por unidade de saúde.
Tabela 3.8 - Estruturas adequadas entre as Unidades Básicas de Saúde estudadas em Pelotas. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Estruturas adequadas UBS estudadas Sala de espera Barro Duro
Conhab Tablada II Getúlio Vargas Simões Lopes
Recepção Getúlio Vargas Consultórios Fraget
Simões Lopes Consultórios com banheiro Barro Duro
Fraget Getúlio Vargas Simões Lopes
Consultórios odontológicos Barro Duro
Fraget Getúlio Vargas Simões Lopes
Sala de vacinas Fraget
Getúlio Vargas Simões Lopes
Sala de reuniões Barro Duro
Fraget Simões Lopes
Farmácia Fraget
Barro Duro Expurgo Fraget
Simões Lopes Sala de esterilização Fraget
Simões Lopes Cozinha Fraget
Getúlio Vargas Simões Lopes
52
A existência de tapetes na sala de espera foi relatada somente pela UBS Barro
Duro. Por outro lado, sete das UBS estudadas relataram a presença de degraus
dificultando o acesso de deficientes (Arco Íris, Barro Duro, Bom Jesus, Getúlio Vargas,
Navegantes, PAM Fragata e Simões Lopes).
Apenas as UBS Barro Duro e PAM Fragata dispunham de rampas alternativas
para facilitar o acesso destas pessoas. Encontrou-se calçadas permitindo o deslocamento
seguro de deficientes visuais apenas na UBS Barro Duro. Nenhuma UBS possuía
corrimãos nas escadas, rampas ou corredores.
Somente na UBS Simões Lopes havia portas de banheiros que possibilitassem o
acesso de pessoas usuárias de cadeiras de rodas e espaço de circulação interna da UBS
suficiente para manobras de aproximação dos cadeirantes.
Cadeira de rodas para pacientes com esta necessidade somente estava disponível
nas UBS Fraget e PAM Fragata. As cadeiras da sala de espera foram consideradas
adequadas para o local do atendimento na UBS Fraget.
Em relação aos equipamentos de trabalho em condições de uso estavam
disponíveis nas nove UBS balança para adultos, estetoscópio, foco de luz, mesa
ginecológica, nebulizador e termômetro.
A seguir estão descritos os equipamentos de trabalho não disponíveis por UBS:
- Balança infantil: PAM Fragata.
- Espéculos vaginais: Cohab Tablada II.
- Estetoscópio de Pinard: Cohab Tablada II e Getúlio Vargas.
- Foco de Luz: Cohab Tablada II.
- Glicosímetro: Fraget e Simões Lopes.
- Microscópio: Arco Íris, Bom Jesus, Cohab Tablada II, Fraget, Getúlio Vargas,
Navegantes, PAM Fragata e Simões Lopes.
- Oftalmoscópio: Arco Íris, Bom Jesus, Cohab Tablada II, Getúlio Vargas, PAM
Fragata e Simões Lopes
- Otoscópio: Arco Íris.
- Sonar: Cohab Tablada II.
53
- Tensiômetro: Cohab Tablada II.
- Negatoscópio: Arco Íris, Bom Jesus, Cohab Tablada II, Getúlio Vargas,
Navegantes e PAM Fragata.
Impressoras e conexão com a Internet não estavam disponíveis em todas as UBS
estudadas.
Entre os equipamentos e instrumentos odontológicos em condições de uso foram
coletadas informações para a maioria das oito UBS com consultório odontológico,
exceto para a UBS Fraget.
Foi referida a existência de amalgamador, aparelho fotopolimerizador, cadeira e
equipo odontológicos, compressores, estufa, mocho, refletor, unidade auxiliar,
instrumental de urgências, para dentística, exame clínico e procedimentos básicos na a
grande maioria dos sete serviços estudados. As deficiências encontradas foram: de
amalgamador na UBS Navegantes, de compressor na UBS Bom Jesus, de instrumental
para urgências na UBS Bom Jesus, de instrumental para procedimentos básicos na UBS
Navegantes e unidade auxiliar nas UBS Getúlio Vargas e Navegantes.
Na investigação do abastecimento de materiais e insumos foram considerados
insuficientes ou inexistentes os seguintes recursos por UBS:
- Arco Íris – agulhas descartáveis, algodão, material para pequenas cirurgias.
- Barro Duro – algodão, material para pequenas cirurgias e retirada de pontos.
- Bom Jesus – agulhas descartáveis, algodão, fio de sutura, gaze, luvas
esterilizadas, luvas esterilizadas, material para pequenas cirurgias e retirada de pontos,
cartão da criança, ficha de cadastramento domiciliar.
- Cohab Tablada II – agulhas descartáveis, álcool, descartéx, fio de sutura, gaze,
luvas esterilizadas e de procedimentos, material para pequenas cirurgias e retirada de
pontos, seringas para outras injeções, cartão para gestante e fichas para cadastramento
domiciliar.
- Fraget - material para pequenas cirurgias
- Getúlio Vargas – algodão, luvas esterilizadas, material para pequenas cirurgias.
- Navegantes – agulhas descartáveis, algodão.
54
- PAM Fragata – álcool, fio de sutura, luvas esterilizadas, material para pequenas
cirurgias e retirada de pontos, seringa para vacinas.
- Simões Lopes – agulhas descartáveis, gaze, luvas esterilizadas, material para
pequenas cirurgias e retirada de pontos.
3.3.2.2 Disponibilidade de Profissionais do PSF
Havia uma ESF nas UBS Arco Íris e Barro Duro, três nas UBS Getúlio Vargas e
Simões Lopes, e quatro nas UBS Bom Jesus e Navegantes, totalizando 16 ESF.
Na análise da composição da ESF mínima, tomou-se como referência a
disponibilidade de médico, enfermeiro, auxiliares ou técnicos de enfermagem e agentes
comunitários. Observou-se a ausência de médicos na UBS Bom Jesus e ACS na UBS
Getúlio Vargas. Na UBS Bom Jesus havia odontólogo diretamente vinculados as ESF (n
= 3).
3.3.2.3 Acesso aos serviços básicos de saúde
Em relação ao tempo de funcionamento obteve-se informação para cinco das
seis UBS do PSF e uma das três Tradicionais. As UBS do PSF existiam, em média, há
cerca de 11 anos e a Tradicional (PAM Fragata) há 21 anos.
A população adstrita foi de 9.890 mil pessoas nas UBS do PSF (respondentes =
5) e de 66.140 mil pessoas na UBS PAM Fragata. Da amostra, uma UBS funcionava em
um turno de atendimento (Cohab Tablada), quatro UBS funcionavam em dois (Getúlio
Vargas, Simões Lopes, Arco Íris e Barro Duro) e quatro em três (Navegantes, Bom
Jesus, Fraget e PAM Fragata).
A carga horária contratada pelos profissionais de saúde foi, em média, de 34
horas semanais, sendo maior no PSF (35 horas) do que nas UBS Tradicionais (28
horas).
Nas UBS estudadas, a média diária de consultas médicas foi 16, de atendimentos
realizados por enfermeiros 20, por auxiliares / técnicos de enfermagem 24 e por outros
profissionais de nível médio 59, sendo maior entre os atendimentos médicos das UBS
do PSF (19) e os de auxiliares / técnicos de enfermagem das UBS Tradicionais (33).
55
3.3.2.4 Acesso aos serviços especializados
O acesso aos serviços do SUS no município acontecia através de diversas portas
de entrada: as UBS, os serviços de pronto atendimento e o atendimento de urgências dos
hospitais públicos.
Foram referidas consultas imediatas para ginecologia, pediatria, psiquiatria e
odontologia; tempo de espera de sete dias para consultas especializadas em cardiologia,
cirurgia geral, gastroenterologia e nutrição; de 60 dias para neurologia e fisioterapia; e
de 180 dias para angiologia, oftalmologia e otorrinolaringologia.
O tempo de espera relatado para a realização de ECG, quimioterapia e
radioterapia foi de 30 dias; ultra-sonografia geral de 20 dias; exames de análises
clínicas, radioimuniensaio e radiologia de 30 dias; hemodinâmica de 75 dias; e,
ecocardiografia e tomografia de 300 dias. Não havia espera para a realização de
hemodiálise e o município não dispunha do exame de ressonância magnética a nível
local.
A disponibilidade satisfatória de consulta médica para a atenção especializada
foi investigada através da opinião da equipe de saúde, em instrumento coletivo sobre a
UBS. Foi percebida como suficiente ao redor de 10% para dermatologia, cardiologia,
neurologia e ortopedia; de 30% para nefrologia; de 40% para pneumologia e psiquiatria;
de 70% para pediatria e de 90% para ginecologia. Nas áreas de oftalmologia e
otorrinolaringologia o acesso foi julgado como inexistente.
As equipes das nove UBS julgaram o acesso direto à retaguarda para
atendimento em Pronto Socorro e internação hospitalar como não satisfatório.
O município dispunha de estratégias de articulação das UBS com serviços de
maior complexidade ou de apoio diagnóstico, como, por exemplo, o agendamento por
profissionais das equipes do PSF e a utilização de protocolo para atendimento de
urgências.
3.3.2.5 Adstrição da demanda
A existência de área geográfica definida e mapa foi verificada em sete das nove
UBS estudadas, nas seis do PSF e em uma Tradicional (PAM Fragata). Não foi possível
avaliar esta informação para a UBS Cohab Tablada II. O cadastramento das famílias
56
residentes na área geográfica não estava concluído em duas UBS do PSF: Bom Jesus e
Simões Lopes.
A participação da equipe em atividades na área de abrangência da UBS nos
últimos 12 meses foi de 46% (n = 87), sendo de 55% (n = 82) entre os trabalhadores das
UBS do PSF e de 13% (n = 5) nas UBS Tradicionais.
3.3.2.6 Vínculo com instituições de ensino
A vinculação com atividades de ensino esteve presente em cinco das UBS
amostradas, especificamente três do PSF (Bom Jesus, Navegantes e Simões Lopes) e
duas Tradicionais (Fraget e PAM Fragata), através de instituição pública de ensino
superior em todos os serviços. A área de ensino predominante foi a de enfermagem,
encontrada em cinco UBS, seguida pela de Nutrição (n = 4). Campo de estágio em
medicina era oferecido apenas na UBS PAM Fragata.
3.3.2.7 Assistência farmacêutica
As informações de fonte documental mostraram que o município adota uma lista
básica de medicamentos para as UBS.
Os medicamentos eram estocados em local centralizado, com área física de
dimensões suficientes e havia a presença de farmacêutico administrando o local.
Foi referido ainda que a temperatura ambiente para conservação dos
medicamentos não era adequada, mas existiam condições de armazenamento
satisfatórias, como por exemplo, prateleiras e estrados para a acomodação dos
medicamentos.
O controle do estoque de medicamentos era informatizado e, de modo geral, os
medicamentos eram dispensados nas UBS.
3.3.3 Experiências inovadoras em atenção básica à saúde
Não foi possível conhecer a opinião do gestor sobre a existência de experiências
inovadoras em AB em Pelotas por não preenchimento do questionário.
57
3.4 Dimensão do Cuidado Integral
3.4.1 Estratégias de indução da integralidade
O direito universal à saúde da população brasileira define a integralidade como
um dos princípios constitucionais do SUS. Entretanto, a integralidade ainda não
assumiu a esperada relevância estratégica na organização e desenvolvimento das ações
de saúde. Alcançar a integralidade em saúde requer ações planejadas com esta
finalidade tanto no âmbito da UBS e em seu vínculo com a comunidade, quanto na
referência e contra-referência entre os níveis de atenção à saúde. Além disso,
compreende a articulação das práticas não apenas no âmbito setorial, mas também no
âmbito intersetorial (PINHEIRO, 2005). Neste estudo, a integralidade foi captada
através de alguns “proxis”, como, por exemplo, as práticas realizadas nas UBS, com
ênfase em ações programáticas a grupos prioritários, o acesso direto a exames
complementares, a disponibilidade de medicamentos, a utilização de protocolos, a
utilização de computadores pelos profissionais de saúde, a percepção dos profissionais
sobre a qualidade dos serviços prestados e o acesso a publicações do Ministério da
Saúde.
3.4.1.1 Atividades realizadas na UBS para o cuidado integral
A investigação do conjunto de ações realizadas na UBS para o cuidado integral
envolveu o questionamento da realização das seguintes atividades: atendimento a
demanda sentida; atendimento odontológico a grupos prioritários; atendimento de pré-
natal; cuidado domiciliar e visita domiciliar; diagnóstico e tratamento da hanseníase e
da tuberculose; diagnóstico e tratamento da hipertensão e do diabetes; glicemia capilar;
atendimento a desnutrição e suplementação alimentar; notificação compulsória de
doenças; manejo de agravos mais prevalentes na infância, planejamento familiar;
pequenas cirurgias; prevenção do câncer de colo uterino; promoção do aleitamento
materno e promoção do crescimento e desenvolvimento infantil. A seguir estão descritas
as ações não realizadas na UBS por serviço estudado:
- Arco Íris - diagnóstico e tratamento da hanseníase, glicemia capilar,
atendimento a desnutrição e suplementação alimentar e pequenas cirurgias.
- Barro Duro - diagnóstico e tratamento da hanseníase e glicemia capilar.
58
- Bom Jesus - diagnóstico e tratamento da hanseníase e da tuberculose, glicemia
capilar e pequenas cirurgias.
- Cohab Tablada II - pré-natal, cuidado domiciliar, diagnóstico e tratamento da
hanseníase e da tuberculose, atendimento a desnutrição e suplementação alimentar,
atendimento dos agravos mais prevalentes na infância, pequenas cirurgias, planejamento
familiar, prevenção do câncer do colo uterino, promoção do aleitamento materno,
puericultura.
- Fraget - atendimento da demanda sentida, atendimento odontológico a grupos
prioritários, cuidado domiciliar, diagnóstico e tratamento da tuberculose, pequenas
cirurgias e visita domiciliar.
- Getúlio Vargas - diagnóstico e tratamento da hanseníase e da tuberculose,
glicemia capilar, atendimento a desnutrição e suplementação alimentar e pequenas
cirurgias.
- Navegantes - glicemia capilar.
- PAM Fragata - cuidado domiciliar, diagnóstico e tratamento da hanseníase e da
tuberculose, glicemia capilar, atendimento a desnutrição e suplementação alimentar,
pequenas cirurgias e visita domiciliar.
- Simões Lopes - glicemia capilar.
A realização de atividades de grupos foi referida nos nove serviços. Grupos de
hipertensos e diabéticos eram desenvolvidos em todas as UBS; de sofrimento psíquico
na UBS Getúlio Vargas; de pré-natal nas UBS Bom Jesus, Fraget, Getúlio Vargas,
Navegantes e Simões Lopes; de adolescentes na UBS Navegantes; de idosos nas UBS
Barro Duro, Bom Jesus e Navegantes; e, de puericultura, nas UBS Arco Íris, Bom Jesus
e Navegantes.
3.4.1.2 Acesso direto a exames complementares
O acesso direto a exames complementares utilizados rotineiramente na atividade
clínica peculiar à Atenção Básica foi investigado quanto à suficiência do exame de
ácido úrico, creatinina, de HIV, de glicemia, hemograma, tipagem sanguínea, VDRL,
Baar no escarro, exame comum de urina, urocultura, citopatológico, colposcopia,
eletrocardiograma, ultrassonografia obstétrica e radiografia simples.
59
Acesso suficiente para o exame citopatológico foi referido por mais de 80% dos
serviços; e, aos exames ácido úrico, colposcopia, creatinina, uréia, eletrocardiograma,
glicemia de jejum, hemograma, Baar no escarro, radiografia simples, comum de urina,
urocultura, ultrassonografia obstétrica e tipagem sanguínea, para menos de 40% das
UBS.
3.4.1.3 Disponibilidade de medicamentos
Foi julgada satisfatória pela maioria das equipes das nove UBS a disponibilidade
de analgésico e antitérmico, penicilina benzatina, antibiótico de largo espectro,
broncodilatador, inibidor da enzima de conversão, diurético, digitálico, hipoglicemiante,
anticoncepcional oral (ACO), creme com corticosteróide e bactericida.
A seguir estão descritas as deficiências especificas destes insumos por UBS:
- Arco Íris – dexametasona pomada, diclofenaco de potássio, digoxina,
metronidazol comprimidos, penicilina benzatina 600.000 UI e sulfametoxazol /
trimetoprima comprimidos.
- Barro Duro – aminofilina, dexametasona pomada, diclofenaco de potássio,
digoxina, metronidazol e sulfametoxazol / trimetoprima comprimidos.
- Bom Jesus - aminofilina, dexametasona pomada, diclofenaco de potássio,
digoxina furosemida, hidroclorotiazida e sulfametoxazol / trimetoprima comprimidos.
- Cohab Tablada II – aminofilina, ampicilina, metronidazol geléia e neomicina /
bacitracina pomada.
- Fraget - metronidazol geléia e comprimidos e neomicina / bacitracina pomada
- Getúlio Vargas – diclofenaco de potássio, digoxina, furosemida, metronidazol
comprimidos, penicilina benzatina 600.000 UI, sulfametoxazol / trimetoprima
comprimidos e suspensão.
- Navegantes - ácido acetilsalisílico, aminofilina, dexametasona pomada,
diclofenaco de potássio, digoxina, furosemida, metronidazol comprimidos, penicilina
benzatina 600.000 UI, sulfametoxazol / trimetoprima comprimidos e suspensão.
- PAM Fragata - aminofilina, ampicilina, diclofenaco de potássio, digoxina,
hidroclorotiazida, metronidazol geléia e comprimidos e neomicina / bacitracina pomada
60
- Simões Lopes – ácido acetilsalisílico, diclofenaco de potássio, digoxina,
hidroclorotiazida, metronidazol comprimidos, penicilina benzatina 600.000 UI e
sulfametoxazol / trimetoprima comprimidos.
A dispensação das medicações desta lista básica pela própria UBS só não era
feita na UBS Cohab Tablada II.
3.4.1.4 Utilização de protocolos
A utilização de protocolos para as ações desenvolvidas pela UBS investigada
através do instrumento coletivo da estrutura variou de 0 a 100% dependendo do tipo de
protocolo. Para a maioria das ações programáticas, a utilização de protocolos nas UBS
estudadas em Pelotas foi pouco freqüente e, de modo geral, menor em relação aos
índices observados no Lote (Tabela 3.9).
Tabela 3.9 - Utilização de protocolos para as ações desenvolvidas pelas Unidades Básicas de Saúde estudadas em Pelotas e no Lote 2 Sul. Estudo de Linha de Base,
PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Ação programática Pelotas (%) Lote 2 Sul (%)
Cuidados de enfermagem 22 50
Cuidado domiciliar 22 34
Diagnóstico e tratamento do diabetes 56 64
Diagnóstico e tratamento da hanseníase 0 29
Diagnóstico e tratamento da hipertensão arterial 67 68
Diagnóstico e tratamento da tuberculose 22 43
Imunizações 100 81
Manejo da desnutrição e suplementação alimentar 33 44
Manejo dos agravos mais prevalentes na infância 22 42
Planejamento familiar 57 50
Pré-natal 78 75
Prevenção do câncer de colo uterino 89 75
Promoção crescimento e desenvolvimento infantil 56 57
Promoção do aleitamento materno 67 55
61
As deficiências específicas por serviço foram as seguintes:
- UBS Arco Íris: diagnóstico e tratamento da hanseníase e manejo da desnutrição
e suplementação alimentar.
- UBS Barro Duro: cuidado de enfermagem e domiciliar, diagnóstico e
tratamento do diabetes, da hanseníase, da hipertensão e da tuberculose, manejo da
desnutrição e suplementação alimentar, manejo dos agravos mais prevalentes na
infância, planejamento familiar, pré-natal, promoção do crescimento e desenvolvimento
infantil e aleitamento materno.
- UBS Bom Jesus: cuidado de enfermagem e domiciliar, diagnóstico e
tratamento da hanseníase e da tuberculose.
- UBS Cohab Tablada II: cuidado de enfermagem e domiciliar, diagnóstico e
tratamento do diabetes, da hanseníase e da tuberculose, manejo dos agravos mais
prevalentes na infância, planejamento familiar, pré-natal, prevenção do câncer de colo
uterino, promoção do crescimento e desenvolvimento infantil e aleitamento materno.
- UBS Fraget: cuidado de enfermagem e domiciliar, diagnóstico e tratamento da
hanseníase e da tuberculose, manejo da desnutrição e suplementação alimentar, manejo
dos agravos mais prevalentes na infância, planejamento familiar, promoção do
crescimento e desenvolvimento infantil e aleitamento materno.
- UBS Getúlio Vargas: cuidado de enfermagem e domiciliar, diagnóstico e
tratamento do diabetes, da hanseníase e da tuberculose, manejo da desnutrição e
suplementação alimentar, manejo dos agravos mais prevalentes na infância e
aleitamento materno.
- UBS Navegantes: diagnóstico e tratamento do diabetes, da hanseníase e da
tuberculose, manejo da desnutrição e suplementação alimentar, e manejo dos agravos
mais prevalentes na infância.
- UBS PAM Fragata: cuidado de enfermagem e domiciliar, diagnóstico e
tratamento da hanseníase e da tuberculose, manejo dos agravos mais prevalentes na
infância e promoção do crescimento e desenvolvimento infantil.
- Simões Lopes: cuidado de enfermagem e domiciliar, diagnóstico e tratamento
do diabetes, da hanseníase e da tuberculose, manejo da desnutrição e suplementação
alimentar, manejo dos agravos mais prevalentes na infância e planejamento familiar.
62
3.4.1.5 Utilização de computador pelos profissionais
A utilização de computador em suas atividades foi referida por apenas 22% (n =
42) dos profissionais entrevistados, sendo maior nas UBS Tradicionais (34%; n = 15) do
que nas do PSF (18%; n = 27).
3.4.1.6 Qualidade dos serviços prestados
A opinião dos profissionais sobre a qualidade dos serviços prestados na UBS foi
boa ou muito boa para aproximadamente 65% (n = 125) dos entrevistados em Pelotas,
sendo de 62% (n = 91) nas UBS do PSF e de 76% (n = 34) nas UBS Tradicionais.
3.4.1.7 Acesso a publicações
O município de Pelotas mostrou um acesso muito pequeno dos profissionais às
publicações do Ministério da Saúde, variando de 3% para a Revista Brasileira de Saúde
da Família a 40% para o Manual do Agente Comunitário de Saúde. Além disso, os
todos os índices foram inferiores aos do Lote (Tabela 3.10). De acordo com o modelo
de atenção o acesso a estas publicações foi maior para os profissionais das UBS do PSF,
exceto para a Revista Brasileira de Saúde da Família.
Tabela 3.10 - Acesso dos profissionais estudados a publicações do Ministério da Saúde nas Unidades Básicas de Saúde de Pelotas e no Lote 2 Sul. Estudo de Linha
de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Acesso às publicações do Ministério da Saúde Pelotas (%) Lote 2 Sul (%)
Revista Brasileira Saúde da Família 3 10
Informes de Atenção Básica 29 35
Manual do SIAB 25 30
Manual do Agente Comunitário de Saúde 40 42
Avaliação Normativa do PSF no Brasil 6 14
63
3.4.2 Processo de trabalho em atenção básica à saúde
3.4.2.1 Introdução ao processo de trabalho em ABS
O objeto destes comentários foi o Processo de Trabalho em Atenção Básica à
Saúde, descrito através de um formulário semi-estruturado, preenchido por nove equipes
de Unidades Básicas de Saúde (UBS) de Pelotas.
As doze variáveis abordadas como etapas componentes do Processo de Trabalho
em Atenção Básica à Saúde foram: planejamento, gestão e coordenação, recepção,
acolhimento, cuidado clínico, cuidado de enfermagem, cuidado odontológico, ações
programáticas, ações educativas, cuidados domiciliares, gestão da informação,
supervisão e suporte técnico e participação no Conselho Local de Saúde.
Os atributos propostos para caracterizar cada uma das variáveis foram: descrição
da atividade – o que é feito e como é feito?; responsáveis pela atividade – quem faz?;
insumos para a atividade – que recursos são utilizados?; dificuldades para realizar a
atividade; sugestões para realizar a atividade; experiências inovadoras.
3.4.2.2 A categoria processo de trabalho
A universalização do direito à saúde, a descentralização da gestão e a atenção
básica à saúde distinguem positivamente o SUS, em comparação a outros sistemas de
saúde, incluindo aqueles já experimentados no Brasil (BRASIL, 1990).
Apesar disso, possivelmente em função de seu curto tempo de implantação e da
escassez de recursos materiais e humanos, o SUS ainda não dispõe de um processo de
trabalho em atenção básica à saúde plenamente formulado e operacionalmente efetivo.
Neste sentido, a descrição do processo de trabalho nas UBS estudadas pode representar
importante contribuição para a melhoria da ABS em Pelotas.
O processo de trabalho, enquanto categoria abstrata, permite compreender a
organização e a divisão das tarefas necessárias à transformação de um dado objeto de
trabalho em um produto desenvolvido, valorizado socialmente, tanto em seu valor de
uso, quanto em seu valor de troca (FACCHINI, 1986). Cada espaço concreto de
trabalho, cada unidade produtiva, conforma um processo de trabalho particular,
incomparável em suas nuances e características mais singulares. Mas cada processo de
trabalho também guarda as características essenciais do modo de produção em que está
64
inserido e, de modo mais objetivo, de seu ramo de produção e da natureza da atividade
produtiva predominante (FACCHINI, 1986).
O uso da categoria processo de trabalho neste estudo, permitiu a análise
individualizada de cada UBS e a busca de regularidades, de semelhanças e de contrastes
entre as UBS de Pelotas. Nestas análises, além de perceber a dinâmica da organização e
divisão do trabalho em cada atividade, buscou-se identificar o objeto de trabalho, os
recursos disponíveis e os responsáveis por sua realização. Problemas e sugestões para a
melhoria das atividades também foram captados. Fruto do processo de construção do
SUS, o trabalho nas UBS Tradicionais é um simulacro daquele realizado em hospitais e
unidades ambulatoriais especializadas, sendo fortemente centrado no médico e nas
clínicas básicas, atendendo a demanda espontânea de usuários. No PSF, o processo de
trabalho pretende se distanciar do viés hospitalar e da especialização, fortalecendo a
participação da equipe de saúde e do médico “geral” no atendimento integral das
necessidades de saúde da população.
O processo de trabalho em ABS está essencialmente vinculado ao trabalho vivo,
à atividade, à qualidade técnico-científica do trabalhador, à sua motivação e
compromisso com o resultado de seu trabalho. Nas UBS, a tecnologia disponível tem
muita dificuldade em dinamizar o processo de trabalho, orientando a ação do
trabalhador. A escassez crônica de equipamentos, instrumentos e os mais variados
insumos, mesmo os mais básicos para o funcionamento de uma UBS, dificultam a
efetivação do processo de trabalho em ABS com um significado mais amplo que
extrapole a prática individual do trabalhador em relação a um usuário do serviço e
alcance o resultado do trabalho da equipe em relação à comunidade em que está
inserido.
3.4.2.3 Etapas do processo de trabalho em atenção básica à saúde
O trabalho de Planejamento, de Gestão e de Coordenação das atividades era
realizado através de reuniões que avaliavam as atividades das equipes e programavam a
agenda de atividades a curto prazo. Essas reuniões contavam com a presença de toda
equipe, sendo que apenas a UBS Bom Jesus disse ter a colaboração da SMS. A equipe
da UBS Simões Lopes afirmou utilizar o SIAB como um instrumento de planejamento.
Todas unidades utilizavam um turno semanal para a atividade. Referiram como
65
dificuldades a operacionalização das atividades, a falta de entrosamento entre membros
das equipes, e para a UBS Barro Duro a dificuldade enfrentada foi o fato de que os
trabalhadores não pertencentes a equipe do PSF, não participarem das reuniões. As
sugestões propostas foram para que exista uma pessoa externa à UBS que possa ajudar,
no sentido de orientar o grupo na solução das divergências, além de melhorar a infra-
estrutura e aumentar o número de profissionais. As UBS Getúlio Vargas, Cohab
Tablada II, Fraget e PAM Fragata não realizavam esta atividade.
As equipes das UBS Bom Jesus, Navegantes e Barro Duro referiram não realizar
a atividade de Suporte Técnico e Supervisão. Na UBS Cohab Tablada II a atividade
foi relacionada com a avaliação trimestral para funcionário em período probatório. Nas
UBS Fraget e PAM Fragata a supervisão foi descrita como uma atividade que os
professores das Universidades realizam com os alunos estagiários dos cursos de
graduação e técnico de enfermagem. As equipes das demais UBS referiram que a
supervisão não é uma prática do cotidiano e quando há necessidade solicitam a presença
de algum técnico do nível central vinculado aos programas. Na UBS Simões Lopes foi
relatada a iniciativa local de capacitação e supervisão de agentes comunitários de saúde
e auxiliares de enfermagem realizada pela própria equipe. Observou-se falta de rotina da
SMS para as ações de suporte técnico e supervisão.
Para a Gestão da Informação o SIAB foi o instrumento de suporte que contava
com a participação das equipes. As dificuldades apresentadas foram: a falta de
comprometimento dos integrantes das equipes; número reduzido de ACS e não
existência de retorno eficiente por parte da SMS sobre os dados enviados. Foi sugerido
investir na educação continuada, contratação de ACS e de funcionário específico para
preenchimento dos formulários, além do retorno das informações às UBS. As unidades
Tradicionais não realizam a atividade.
Em Pelotas, a Recepção estava sob responsabilidade dos agentes
administrativos, podendo ter a presença de ACS e auxiliares de enfermagem. Os
trabalhadores da recepção realizavam a distribuição das fichas, a marcação de consultas,
o agendamento, prestavam orientações e encaminhamento para os profissionais.
Destacaram como dificuldade o número reduzido de recepcionistas, problemas de
estrutura física e sobrecarga de trabalho. Solicitaram informatização, capacitação e
aumento do número de funcionários. A experiência relatada pelas UBS Navegantes e
Simões Lopes foi a de organizar os prontuários por micro-áreas, e a da UBS Cohab
66
Tablada II de agendar um dia na semana para os atendimentos do presídio,
separadamente da comunidade.
O Acolhimento foi caracterizado pelo atendimento do recepcionista, que após
escutar o problema do usuário e conforme a necessidade, encaminhava ao profissional
solicitado. Apenas a UBS Arco-Íris contava com a presença de assistente social e equipe
de enfermagem no acolhimento. Pouca qualificação e número reduzido de profissionais,
excesso de burocracia, inadequação do espaço físico e não informatização do sistema
foram apontados como limitadores. As UBS Fraget, Navegantes e Simões Lopes não
realizavam esta atividade.
O Cuidado Clínico era realizado para cerca de 15 pessoas por turno, as
dificuldades encontradas foram: excesso da demanda, pouca medicação, sistema de
referência e contra-referência não efetiva, ausência de equipamentos, problemas de
relacionamento nas equipes e demanda de fora da área. Além da melhoria dos
problemas citados, desejavam um programa de educação continuada e divulgação do
PSF para a comunidade.
O Cuidado Odontológico foi caracterizado pela ausência de ACD e THD e não
pertencer à equipe de saúde da família (nas UBS PSF). Era realizado o atendimento de
oito usuários por turno, em média. Foi referida a inadequação dos consultórios
dentários, ausência periódica de material e necessidade de ACD e THD como
problemas necessitando de soluções. Na UBS Cohab Tablada II não estava disponível
esta atividade.
As Ações Programáticas foram referidas principalmente para as atividades
vinculadas a programas de atenção básica (criança, mulheres, hipertensos, diabéticos,
DST e saúde bucal), visitas domiciliares, grupos e assessoria jurídica (Arco-Íris). Existia
a participação de toda a equipe. A UBS Barro Duro realizava atividade
multiprofissional nas escolas. Apontaram como dificuldade a grande demanda, a
estrutura física inadequada para estas atividades e necessidade de material didático.
Ações Educativas eram realizadas semanalmente através de grupos de crônicos
e pré-natal, uso de material didático, orientação de acadêmicos, palestras em escolas e
creches e também nas consultas individuais, sendo que a UBS Barro Duro considerava
apenas as ações programáticas como ações educativas. Havia a participação de todos os
membros da equipe. O espaço físico limitado, a falta de material didático de apoio e
67
número reduzido de profissionais foi apontado como dificuldades. A UBS Barro Duro
sugeriu melhor avaliação e investigação das necessidades da comunidade para
programar as atividades educativas e a inserção dos profissionais não PSF nas equipes.
A UBS Arco-Íris não realizava esta atividade.
O Cuidado Domiciliar era demandado pelos ACS e realizado por toda a equipe
de acordo com a necessidade; foi caracterizado por ações curativas, sendo que as
preventivas descritas na forma de mapeamento da situação de risco e busca ativa.
Necessidade de transporte, violência na comunidade e pouco material foram
dificuldades apontadas para a realização desta atividade. A UBS Bom Jesus referiu a
internação domiciliar como experiência inovadora.
Nas UBS a participação no Conselho Local de Saúde se dava através de
reuniões entre equipes e representantes da comunidade com propostas levadas à reunião
do Conselho Municipal de Saúde. A participação era de toda a equipe, com a presença
permanente da assistência social. Uma dificuldade encontrada foi à falta
comprometimento dos profissionais e dos usuários na atividade. A sugestão dada foi a
de esclarecer a comunidade sobre a importância do Conselho. Na UBS Simões Lopes
foi realizado plebiscito entre os usuários, sem a imposição do conselho deliberativo,
para escolher a forma de distribuição de fichas e agendamento. Nas UBS Cohab
Tablada II e Barro Duro não havia CLS.
3.4.2.4 Satisfação dos trabalhadores com as condições de trabalho
O estudo adotou uma escala de adequação organizada de 0 a 10, a partir da qual
os trabalhadores das UBS da amostra (n = 196) emitiram sua opinião em relação a
algumas variáveis componentes das condições de trabalho e do trabalho em equipe.
A observação das médias alcançadas em relação à satisfação dos trabalhadores
de Pelotas e cada uma das variáveis estudadas revelou que o maior índice de satisfação
foi referido para o trabalho e reuniões de equipe, o preenchimento de formulários e a
demanda para atendimento, tanto individual quanto a domicílio, e, o menor, para a
satisfação com a estrutura da unidade. Em relação ao Lote, as médias foram de modo
geral semelhantes (Tabela 3.11). Quanto ao modelo, em geral, a satisfação dos
profissionais das UBS do PSF foi maior para a maioria dos itens investigados exceto
quanto à estrutura física, o atendimento individual na UBS e trabalho em equipe.
68
Tabela 3.11 - Médias alcançadas em relação à satisfação dos profissionais de saúde em uma escala de 0 a 10 em Pelotas e no Lote 2 Sul. Estudo de Linha de Base,
PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Satisfação dos profissionais Pelotas Lote 2 Sul
Trabalho em equipe 7,0 7,4
Reuniões de equipe 7,0 6,5
Preenchimento de formulários e relatórios 7,0 6,7
Demanda para atendimento individual a domicílio 7,0 6,5
Demanda para atendimento individual na unidade 7,0 6,9
Reuniões com a coordenação local da unidade 6,0 6,3
Reuniões com a comunidade 6,0 5,2
Estrutura física da unidade 5,0 5,4
3.5 Dimensão Desempenho do Sistema de Saúde
3.5.1 Desempenho do Município de Pelotas
3.5.1.2 Indicadores Selecionados e Pacto da Atenção Básica à Saúde
As informações apresentadas abaixo (Tabela 3.12) se referem ao município de
Pelotas, ao estado de Rio Grande do Sul e ao Brasil.
Os indicadores são favoráveis ao município com relação à média de consultas
médicas habitantes / ano, proporção de recém-nascidos com quatro ou mais consultas de
pré-natal e proporção de partos cesariana, e desfavoráveis com relação a proporção de
baixo peso ao nascer e o coeficiente de mortalidade infantil. A informação sobre a taxa
de mortalidade infantil por causas evitáveis só foi encontrada para o município e para o
estado do RS.
69
Tabela 3.12 Indicadores de desempenho do sistema de saúde de para o município de Pelotas, Rio Grande do Sul e Brasil. Estudo de Linha de Base, PROESF –
UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Indicador Pelotas RS Brasil
Consultas médicas básicas / hab / ano 1,8 1,4 1,4
% RN com 4 ou + consultas Pré-Natal 90,5 83,1 83,1
% de Baixo peso ao nascer 10,1 9,3 8,1
Mortalidade Infantil / 1.000 NV 22,3 15,6 19,3
MI Causas evitáveis 11,8 9,3 --
% Partos por cesariana 38,9 43,2 38,8
a. Crianças
Comparado com o estado, Pelotas apresentou maior proporção de óbitos em
menores de um ano por causas mal definidas, maior taxa de internação por IRA em
menores de cinco anos e maior taxa de mortalidade neonatal. Comparando-se o
município com o Brasil, a proporção de óbitos em menores de um ano por causas mal
definidas foi menor, enquanto as taxas de internação por IRA em menores de cinco anos
e de mortalidade neonatal foram maiores (Tabela 3.13).
Tabela 3.13 - Indicadores do Pacto da Atenção Básica de 2002 relativos à saúde da criança para o município de Pelotas, Rio Grande do Sul e Brasil. Estudo de Linha
de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Indicador Pelotas RS Brasil
Número absoluto de óbitos de < de 1 ano 104 2.429 58.916
% de óbitos em < de 1 ano por causas mal definidas 4,8 4,4 8,8
Taxa de internação por IRA em < de 5 anos 37,6 24,0 26,4
Cobertura vacinal por tetravalente em < de 1 ano -- 3,4 21,
Número absoluto de óbitos neonatais 70 1.497 38.679
Taxa de mortalidade infantil neonatal 15,0 9,6 12,6
70
b. Mulheres
Os indicadores do Pacto da Atenção Básica para a saúde da mulher favoráveis ao
município de Pelotas, quando comparados ao RS e Brasil, foram a taxa de mortalidade
materna e a proporção de nascidos vivos com sete ou mais consultas de pré-natal. Ao
contrário, foram desfavoráveis ao município as taxas de mortalidade por câncer de colo
uterino e de mortalidade por câncer de mama (Tabela 3.14).
Tabela 3.14 - Indicadores do Pacto da Atenção Básica de 2002 relativos à saúde da mulher para o município de Pelotas, Rio Grande do Sul e Brasil. Estudo de Linha
de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Indicador Pelotas RS Brasil
Taxa de mortalidade materna 21,4 60,5 52,7
Razão entre exames CP em mulheres de 25 a 59 anos e a população na faixa etária 0,2 0,2 0,2
Taxa de mortalidade em mulheres por câncer de colo de útero 6,4 5,7 4,6
Taxa de mortalidade em mulheres por câncer de mama 25,0 16,8 10,2
% de nascidos vivos com 7 ou mais consultas de pré-natal 81,5 56,8 47,8
c. Adultos e idosos: doenças crônicas
Com exceção das taxas de internação por acidente vascular cerebral e de
internação por insuficiência cardíaca, os demais indicadores do Pacto da Atenção Básica
relativos às doenças crônicas foram desfavoráveis ao município de Pelotas, quando
comparados com os do estado de Rio Grande do Sul e com os do Brasil (Tabela 3.15).
71
Tabela 3.15 - Indicadores do Pacto da Atenção Básica de 2002 relativos a doenças crônicas para o município de Pelotas, Rio Grande do Sul e Brasil. Estudo de Linha
de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Indicador Pelotas RS Brasil
Taxa de internação por acidente vascular cerebral (AVC) 27,2 34,5 32,7
Taxa de mortalidade por doenças cerebrovasculares 197,6 159,7 137,9
Taxa de internação por insuficiência cardíaca congestiva ( ICC) 63,0 77,2 66,3
% de internação por cetoacidose e coma diabético 62,9 18,7 15,1
% de internação por diabetes mellitus 2,00 1,7 1,3
Taxa de mortalidade por tuberculose 3,4 3,0 3,0
d. Saúde bucal
Em Pelotas, encontrou-se maior cobertura de primeira consulta odontológica
com relação ao RS, e semelhante com relação ao país. A razão entre procedimentos
odontológicos coletivos e a população de 0 a 14 anos foi menor e a proporção de
exodontias em relação às ações básicas individuais foi maior quando comparadas ao RS
e Brasil (Tabela 3.16).
Tabela 3.16 - Indicadores do Pacto da Atenção Básica de 2002 relativos à saúde bucal para o município de Pelotas, Rio Grande do Sul e Brasil. Estudo de Linha de
Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Indicador Pelotas RS Brasil
Cobertura de primeira consulta odontológica 13,1 10,4 13,1
Razão entre procedimentos odontológicos coletivos e a população de 0 a 14 anos 0,1 0,2 0,2
% de exodontias em relação às ações básicas individuais 13,6 12,1 8,8
72
3.5.2 Desempenho dos Modelos de Atenção Básica à Saúde
3.5.2.1 Perfil da Demanda Atendida nas UBS
a. Idade, sexo e escolaridade da demanda.
A demanda estudada era composta predominantemente por mulheres (68%; n =
1200). A predominância do gênero feminino na utilização dos serviços se manifestou a
partir dos 15 anos de idade. Antes disto, a demanda apresentou um equilíbrio entre os
gêneros. Entre os 15 e os 49 anos de idade, o predomínio das mulheres está muito
vinculado à vida reprodutiva.
Da amostra, 73% (n = 1230) das pessoas eram de cor branca, observando-se
proporção maior entre os usuários das UBS Tradicionais (81%; n = 538).
Cerca de 15% (n = 272) da demanda ficou representada pelo grupo de menores
de cinco anos de idade. Desse grupo etário quase a metade da carga de trabalho diário
esteve dirigida aos cuidados específicos do primeiro ano de vida (48%; n = 88).
As crianças de cinco a 14 anos constituíram 12% (n = 214) da amostra. As
mulheres de 15 a 49 anos de idade eram 29% (n = 511) e os homens nesta faixa etária
representaram apenas 9% (n = 161). A demanda de 50 anos e mais correspondeu a 35%
(n = 617), sendo 21% (n = 373) de 50 a 64 anos e 14% (n = 244) de 65 anos e mais.
Assim, a carga de trabalho com enfoque nos cuidados das necessidades crônicas e
degenerativas mais prevalentes na população adulta e idosa foi 1,4 vezes maior do que
aquela relacionada às crianças menores de cinco anos de idade.
A demanda por grupo etário foi distinta entre os modelos de atenção, sendo
maior na faixa etária de crianças menores de um ano, de 5 a 14 anos e de 30 a 39 nas
UBS Tradicionais.
Em relação à escolaridade, 13% (n = 214) dos usuários eram analfabetos, 8% (n
= 122) eram apenas alfabetizados, 42% (n = 668) tinha o ensino fundamental
incompleto, 8% (n = 131) o fundamental completo, 4% (n = 70) o médio incompleto,
8% (n = 128) o médio completo e 2% (n = 24) o superior. Encontraram-se maiores
proporções de analfabetos (20%) e com ensino fundamental incompleto (43%) na
demanda das UBS Tradicionais, e de alfabetizados (8%), com ensino fundamental
incompleto (9%) e superior (2%) entre os usuários das UBS do PSF. Da amostra, 15%
(n = 239) estava fora da idade escolar.
73
b. Participação dos profissionais no atendimento à demanda
Os enfermeiros realizaram 12% (n = 204) dos atendimentos, os médicos 32% (n
= 569), os odontólogos 7% (n = 115) e os demais profissionais de nível superior 6% (n
= 112). Os profissionais de nível médio realizaram 21% (n = 369) dos atendimentos e os
ACS 23% (n = 406). Proporções maiores de atendimento por médicos (43%), outros
profissionais de nível superior (8%) e de nível médio (32%) foram encontradas nas UBS
Tradicionais. A Tabela 3.17 apresenta a distribuição dos atendimentos por profissional
de saúde em Pelotas e no Lote 2 Sul.
Tabela 3.17 - Participação dos profissionais no atendimento à demanda no município de Pelotas e no Lote 2 Sul. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel,
Lote 2 Sul, 2005.
Profissional Pelotas (%) Lote 2 Sul (%)
Enfermeiros 12 10
Médicos 32 24
Odontólogos 7 6
Nível Médio 21 41
ACS 23 15
c. Procedimentos realizados no atendimento à demanda
As ações dos profissionais de enfermagem representaram 45% (n = 790) da
demanda de procedimentos, as ações médicas básicas 32% (n = 570), as ações básicas
por outros profissionais de nível superior 14% (n = 254), ações básicas em odontologia
7% (n = 116) e as consultas especializadas 3% (n = 45). Entre as UBS do PSF,
observou-se proporção maior da realização das ações dos profissionais de enfermagem
(51%) e das ações básicas em odontologia (8%), e, entre as Tradicionais, das ações
médicas básicas (43%), de outros profissionais de nível superior (15%) e das consultas
especializadas (3%).
74
3.5.2.2 Utilização de Serviços na População de Abrangência da UBS
3.5.2.2.1 Crianças
Condições do parto e peso ao nascer
O nascimento da maioria das crianças (98% ; n = 118) ocorreu em ambiente
hospitalar. Quanto ao tipo de parto, 31% (n = 36) nasceu através de cesariana. Entre as
crianças residentes nas áreas de UBS do PSF a prevalência de cesariana foi de 28% (n =
22) e nas Tradicionais de 35% (n = 14) – (Tabela 3.18).
O peso médio dos recém-nascidos de Pelotas foi de 3.084gramas (n = 82), com
peso médio de 2.995 gramas nas áreas do PSF e de 3.222 gramas nas áreas das UBS
Tradicionais, enquanto que a proporção de baixo peso ao nascer foi de 13% (n = 15),
sendo que todas pertenciam às áreas do PSF, como observado na Tabela 3.18.
Tabela 3.18 - Condições de nascimento das crianças de Pelotas. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Indicador Pelotas
% Parto hospitalar 98
% Parto cesariana 31
Média de peso ao nascer em gramas 3.084g
% Baixo peso ao nascer 19
Puericultura
Em Pelotas, 87% (n = 103) das crianças possuíam cartão para acompanhamento
do peso, com proporção de 89% (n = 69) entre as moradoras de áreas do PSF e de 85%
(n = 34) entre as de UBS Tradicionais (Tabela 3.19).
Mais de metade das crianças (63%; n = 74) foi pesada e medida na UBS de sua
área de abrangência. Quanto ao modelo de atenção, 71% (n = 55) das crianças que
residiam nas áreas do e 48% (n = 19) das de UBS Tradicionais realizaram puericultura
na UBS da abrangência (Tabela 3.19).
Uma proporção de 49% (n = 37) de mães informou que era preciso marcar
consulta para realizar a puericultura na UBS. Puericultura em um dia específico da
75
semana foi uma realidade informada por 55% (n = 41) das mães de Pelotas (47% do
Lote), com proporção de 69% (n = 38) nas UBS do PSF e de 16% (n = 3) nas
Tradicionais; e, a espera na fila para realizar puericultura foi confirmada por 71% (n =
53) das mães entrevistadas, 71% (n = 40) das moradoras da abrangência do PSF e 68%
(n = 13) das UBS Tradicionais. Quando se questionou sobre haver pesado e medido a
criança 12 vezes ou mais, a proporção foi de 49% (n = 36) para Pelotas, sendo menor
nas UBS do PSF (42%; n =23) do que nas Tradicionais (68%; n = 13) – (Tabela 3.19).
Este acompanhamento foi realizado em outro local que não a UBS da área de
abrangência por 50% (n = 100) das crianças, sendo proporcionalmente maior nas áreas
de UBS Tradicionais (53%; n = 20) do que nas do PSF (48%; n = 30). Os principais
motivos informados para não realizar a puericultura na UBS de sua área de abrangência
foram juízo insatisfatório da UBS (56%; n = 31), com menor proporção nas UBS do
PSF (48%; n = 12) do que nas Tradicionais (63%; n = 19); não morar no bairro /cidade
(26%; n = 14), com proporções de 44% (n = 11) nas UBS do PSF e de 10% (n = 3) nas
Tradicionais; e, possuir cobertura por plano de saúde (16%; n = 9), com prevalência de
plano de saúde maior nas UBS Tradicionais (27%; n = 8) – (Tabela 3.19).
A opinião sobre a puericultura foi boa, muito boa ou ótima para 70% (n = 51)
das mães que vivenciaram esta situação. Quando estas mães foram estimuladas a
atribuir uma nota de zero a dez para avaliar a UBS de sua área de abrangência, a média
alcançada foi de 74, nas UBS do PSF 7,2 e 8,2 nas Tradicionais (Tabela 3.19).
No momento das entrevistas 31% (n = 51) das crianças estudadas em Pelotas
estavam sendo amamentadas, com distribuição semelhante entre os modelos de atenção
(Tabela 3.19).
76
Tabela 3.19 - Características do acompanhamento de puericultura das crianças estudadas em Pelotas. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul,
2005.
Indicador Pelotas
Tem cartão de peso (%) 87
Pesada e medida na UBS da área de abrangência (%) 63
Era preciso marcar consulta para puericultura na UBS (%) 49
Tinha dia específico da semana para puericultura (%) 55
Tinha que esperar na fila para puericultura (%) 71
Puericultura 12 vezes ou mais (%) 49
Puericultura em outro local que não a UBS da área (%) 50
Não realizou puericultura na UBS de sua área por juízo insatisfatório (%)
56
Opinião sobre puericultura foi boa, muito boa ou ótima (%) 70
Nota de zero a dez para avaliar a UBS 7,4
Crianças amamentadas (%) 31
Imunizações
Na avaliação da cobertura vacinal utilizaram-se informações disponíveis no
cartão da criança e, na sua ausência, informações fornecidas pela mãe ou responsáveis.
Conforme descrito no item anterior sobre puericultura, 13% das crianças não possuíam
cartão, ocasionando perda de informações a esse respeito. As perdas também ocorreram
quando a mãe não lembrava as vacinas recebidas pela criança. A análise das
imunizações isoladamente mostrou que as coberturas vacinais alcançaram 84% para a
poliomielite (n = 78), 92% contra o Sarampo (n = 96), 100% contra a tuberculose (n =
112), 82% contra a Hepatite B (n = 88), enquanto que para a vacina contra a difteria, o
tétano e a coqueluche (DPT) + Haemophilus influenza tipo b+ Tetravalente a cobertura
foi de 73% (n = 61).As coberturas vacinais foram superiores entre as crianças residentes
na abrangência das UBS do PSF (Tabela 3.20).
77
Tabela 3.20 - Características do estado vacinal das crianças estudadas em Pelotas, de acordo com o registro do cartão de vacinas. Estudo de Linha de Base, PROESF
– UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Cobertura vacinal Pelotas (%)
Sabin 84
Sarampo 92
Tuberculose 100
Hepatite B 82
DPT + Hib + Tetravalente 73
Consulta por Diarréia
A ocorrência de diarréia no último mês nas crianças entrevistadas foi de 25% (n
= 29, acometendo 30% (n = 23) das estudadas nas áreas do PSF e 15% (n = 6) nas de
UBS Tradicionais (Tabela 3.21).
Menos da metade da amostra de crianças com diarréia (39% ; n = 11) necessitou
consultar por este motivo (53% no Lote), sendo oito crianças procedentes das áreas do
PSF (35%) e três das UBS Tradicionais (60%). Entre estas, sete (64%) consultaram a
maior parte das vezes na UBS da área de abrangência, seis em UBS do PSF e um em
Tradicional. Consultar na UBS da área por diarréia a maior parte das vezes e com o
mesmo médico alcançou 45%. Todas as sete crianças que consultaram a maior parte das
vezes na UBS da área receberam alguma orientação a respeito da prevenção e
abordagem inicial da diarréia durante as consultas. O tipo de orientação recebida está
detalhado na Tabela 3.21 e, com exceção da orientação sobre o uso do soro caseiro, as
demais foram mais freqüentes entre as crianças que consultaram nas UBS do PSF.
78
Tabela 3.21 - Prevalência de diarréia no último mês e características das consultas pelo problema das crianças estudadas em Pelotas. Estudo de Linha de Base,
PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Indicador Pelotas (%)
Diarréia no último mês 25
Consultou por diarréia 39
Maioria das consultas na UBS da área 64
Recebeu orientação sobre:
Soro caseiro
Prevenir desidratação
Reidratação oral
Água de arroz
86
100
67
50
Hospitalização por diarréia no último ano 4
As mães de crianças com diarréia que não procuraram a UBS da área,
justificaram o motivo: posto estava fechado (n = 1), era difícil (n = 1), tinha plano de
saúde (n = 1) e a UBS não resolveu o problema de saúde (n = 1).
A ocorrência de hospitalização por diarréia no último ano foi informada para
11% (n = 3) das crianças com diarréia estudadas em Pelotas, sendo estas residentes de
área do PSF.
Consulta por Pneumonia
Para o período dos últimos seis meses, a ocorrência de pneumonia foi referida
para 7% (n = 8) das crianças, sendo quatro residentes em áreas das UBS do PSF e
quatro das Tradicionais (Tabela 3.22).
A totalidade das crianças que tiveram pneumonia necessitou consultar pela
doença. Entre as crianças que consultaram, 63% (n = 5) o fizeram na UBS de sua área,
sendo duas moradoras das áreas de UBS do PSF e três de UBS Tradicionais (Tabela
3.22).
79
Questionadas sobre o motivo ou justificativa para as três crianças com
pneumonia não consultar por pneumonia na UBS da área, aos motivos foram: a UBS
não resolve (n = 2) e ter convênio (n = 1) – (Tabela 3.22).
A ocorrência de hospitalização por pneumonia no último ano foi informada para
uma criança com pneumonia, residente em área de abrangência do PSF (Tabela 3.22).
Tabela 3.22 - Prevalência de pneumonia nos últimos 6 meses e características das consultas pelo problema das crianças estudadas em Pelotas. Estudo de Linha de
Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Indicador Pelotas (%)
Pneumonia nos últimos seis meses 7
Consultou por pneumonia 100
Maioria das consultas na UBS da área 63
Hospitalização por pneumonia no último ano 0
Consulta por outro motivo
Consulta na UBS da área de abrangência por outro motivo, exceto puericultura,
diarréia e pneumonia, foi referida para 31% das crianças (n = 35), destas, 30% (n = 23)
residente em áreas do PSF e 33% (n = 12) residente em áreas de UBS Tradicionais
(Tabela 3.23).
Cerca de 64% das mães (n = 28) alegaram que as crianças não consultaram por
outros motivos na UBS da área porque não precisaram, com proporção de 65% (n = 15)
no PSF e de 62% (n = 13) nas áreas de UBS Tradicionais, 14% (n = 6) porque tinham
convênio (9% no PSF e 19% nas UBS Tradicionais) e 21% (n = 9) devido à avaliação
insatisfatória do serviço, sendo de 22% (n = 5) no PSF e de 19% (n = 4) nas UBS
Tradicionais (Tabela 3.23).
80
Tabela 3.23 - Características das consultas por outros motivos além de diarréia e pneumonia das crianças estudadas em Pelotas. Estudo de Linha de Base, PROESF
– UFPel, 2005.
Indicador Pelotas (%)
Consultou na UBS da área por outros motivos 50
Não consultou na UBS da área por juízo insatisfatório 21
3.5.2.2.2 Mulheres
Pré-natal
A proporção de mulheres estudadas que fizeram alguma consulta de pré-natal,
na última gravidez, foi de 99% (n = 106) em Pelotas, alcançando 99% das entrevistadas
(n = 67) das áreas do PSF, a totalidade das de UBS Tradicionais (n = 39) – (Tabela
3.24).
De modo geral, as mulheres entrevistadas referiram o início do pré-natal do
último filho em torno da 10ª semana de gestação, com média de nove semanas entre as
residentes em áreas do PSF e de 12 entre as de UBS Tradicionais. Em menos da metade
dos casos para Pelotas (44% ; n = 47), em maior proporção entre as residentes das áreas
do PSF (55%; n = 37) do que das Tradicionais (26%; n = 10), o pré-natal foi feito na
UBS da área de abrangência (Tabela 3.24).
Dentre as mulheres que fizeram o pré-natal fora da área da UBS, quase metade
(49%; n = 26) referiu como motivo ter convênio, 36% (n = 19) juízo insatisfatório da
UBS e 15% (n = 8) não moravam no bairro. A insatisfação com a UBS da área foi maior
nas áreas das UBS Tradicionais (39%; n = 11) do que nas do PSF (32%; n = 8) –
(Tabela 3.24).
Durante o pré-natal, a vacina contra o tétano deixou de ser aplicada em 35% (n =
6) das mulheres que efetivamente necessitavam, sendo quatro do PSF e duas das áreas
das UBS Tradicionais. Esta vacina foi realizada desnecessariamente em 67% (n = 33)
das mulheres, em 67% no PSF (n = 22) e em 69% (n = 11) nas UBS Tradicionais
(Tabela 3.24).
81
A maioria das entrevistadas que realizaram o pré-natal na UBS da área de
abrangência expressou opinião positiva sobre o programa (81% ; n = 38), sendo de 78%
(n = 29) nas áreas do PSF e de 90% nas de UBS Tradicionais (n = 9) – (Tabela 3.24).
Tabela 3.24 - Características do pré-natal das mulheres estudadas em Pelotas. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Indicador Pelotas
Fez pré-natal na última gravidez (%) 99
Início do pré-natal (semana) 10ª semanas
Fez pré-natal na UBS da área (%) 44
Não fez pré-natal na área por juízo insatisfatório (%) 36
Deixou de fazer vacina antitetânica (%) 35
Fez antitetânica desnecessariamente (%) 67
Teve opinião positiva sobre o pré-natal (%) 81
Aleitamento materno
A informação sobre a importância de iniciar a amamentação na 1ª hora de vida
da criança alcançou 85% (n = 39) das mulheres entrevistadas. A escuta das
preocupações ou problemas com a amamentação e a orientação sobre dificuldades e
problemas com a amamentação foi referida por 84% (n = 37) das mulheres. Apenas
23% (n = 11) das mulheres mencionaram ter recebido apoio ou suporte para amamentar
imediatamente após o parto, através de reuniões ou atividades em grupo (Tabela 3.25).
As prevalências de aconselhamento sobre aleitamento materno foram variáveis entre os
modelos de UBS, por vezes maiores entre as moradoras das áreas de UBS do PSF, e em
outras, entre as de UBS Tradicionais (Tabela 3.25).
82
Tabela 3.25 - Orientações sobre aleitamento fornecidas no pré-natal realizado na Unidade Básica de Saúde da área de abrangência em Pelotas. Estudo de Linha de
Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Orientação sobre o aleitamento materno Pelotas (%)
Importância de amamentar na 1ª hora de vida 85
Vantagens da amamentação 87
Hábitos de amamentação 83
Importância de estimular a criança a sugar 82
Importância da continuidade da amamentação 72
Preocupações sobre amamentação ouvidas 84
Prejuízo da mamadeira 70
Prejuízo do bico/ chupeta 75
Orientação sobre dificuldades para amamentar 87
Orientações sobre posições para o aleitamento 67
Orientações sobre extração do leite 65
Apoio para amamentar por grupo pré-natal 53
Apoio para amamentar por grupo após o parto 23
Planejamento familiar
A utilização de algum método anticoncepcional foi uma realidade para 89% (n =
95) das mulheres da amostra, sendo 91% (n = 62) das de áreas do PSF e 85% (n = 33)
de UBS Tradicionais. Entre as entrevistadas, 67% (n = 62) fazia uso de
anticoncepcional oral, 23% (n = 21) de preservativo, 9% (n = 8) havia se submetido à
laqueadura tubária e 5% (n = 5) fazia uso de DIU. Considerando o método
anticoncepcional mais utilizado, a proporção de mulheres que referiram tomar
anticoncepcional foi menor nas áreas de UBS do PSF (65%; n = 39) do que nas
Tradicionais (70%; n = 23) – (Tabela 3.26).
O anticoncepcional oral foi obtido na UBS da área para 36% (n = 23) das
mulheres, foi comprado por 61% (n = 39) das usuárias e conseguido em outra UBS, que
não a da abrangência, por 3% (n = 2). A proporção de entrevistadas que tiveram acesso
83
ao método através da UBS da abrangência foi de 46% (n = 19) para as residentes em
áreas do PSF e de 17% (n = 4) para as de UBS Tradicionais (Tabela 3.26).
Tabela 3.26 - Utilização de métodos anticoncepcionais pelas mulheres estudadas em Pelotas. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Métodos anticoncepcionais Pelotas (%)
Utiliza algum método anticonceptivo 89
Utiliza ACO 67
Utiliza preservativo 23
Fez laqueadura tubária 9
Utiliza DIU 5
Obtém ACO na UBS da área 36
Precisa comprar ACO 61
Atendimento ginecológico
Cerca de mais de um terço das mulheres estudadas no município (40% ; n = 42)
realizou consulta ginecológica no último ano na UBS da área de abrangência, em maior
proporção nas UBS do PSF (43%; n = 29) com relação as Tradicionais (33%; n = 13) –
(Tabela 3.27).
A opinião de 75% (n = 30) destas mulheres sobre o atendimento ginecológico na
UBS foi positiva. Considerando-se as categorias bom, muito bom e ótimo, o percentual
foi de 69% (n = 20) nas UBS do PSF e de 82% (n = 10) nas Tradicionais. Ao se
questionar sobre uma quantificação para esta avaliação, em uma escala de 0 a 10, a
resposta atingiu o valor 7,8 para Pelotas, sendo de 7,7 nas UBS do PSF e de 7,9 nas
Tradicionais (Tabela 3.27).
Quanto ao tempo de espera para conseguir a consulta na UBS da área, 20% (n =
7) relatou que conseguiu ser atendida no mesmo dia e 43% (n = 16) em outro dia da
mesma semana (Tabela 3.27).
84
Tabela 3.27 - Características da consulta ginecológica no último ano das mulheres estudadas em Pelotas. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul,
2005.
Consulta ginecológica Pelotas
Consulta ginecológica na UBS da área no último ano (%) 40
Opinião positiva sobre atendimento (%) 75
Nota para atendimento 7,8
Consegue consulta para mesmo dia (%) 20
Consegue consulta em outro dia na mesma semana (%) 43
Prevenção do câncer ginecológico
O conhecimento sobre o exame para prevenção do câncer de colo uterino
alcançou 91% das mulheres (n = 97) estudadas, sendo que 93% (n = 133) já o havia
realizado alguma vez na vida, com proporção de realização do exame de 88% (n = 52)
entre as residentes nas áreas do PSF e de 100% (n = 38) entre as de UBS Tradicionais
(Tabela 3.28).
Tabela 3.28 - Prevenção do câncer de colo uterino nas mulheres estudadas em Pelotas. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Indicador Pelotas (%)
Conhece exame pré-câncer 91
Já fez pelo menos um exame pré-câncer 93
Já fez pelo menos uma mamografia --
Utilização da UBS da área por outros motivos
Vinte por cento das mulheres da amostra do município (n = 21) consultou na
UBS por outros motivos, diferentes daqueles incluídos nas ações programáticas de
saúde da mulher (ginecologia), com proporção de 27% (n = 18) entre as residentes das
áreas do PSF e de 8% (n = 3) entre as de UBS Tradicionais. As mulheres que não
85
consultaram na UBS da área referiram, em 53% (n = 27) dos casos, que não
necessitaram da consulta (Tabela 3.29).
Tabela 3.29 - Consultas por outros motivos além do ginecológico das mulheres estudadas em Pelotas. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul,
2005.
Indicador Pelotas (%)
Consultou por outros motivos 21
Não consultou na UBS da área por não necessitar 53
3.5.2.2.3 Adultos
Atividade física
A recomendação médica para a prática de exercícios físicos em alguma consulta
alcançou 24% (n = 20) da amostra do município, superior nas UBS do PSF (25%; n =
17). Esta mesma recomendação na última consulta foi referida por 15% (n = 12) dos
adultos, com distribuição também superior entre as áreas do PSF (17%; n = 10) –
(Tabela 3.30).
Tabela 3.30 - Atividade física dos adultos estudados em Pelotas. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Indicador Pelotas (%)
Recomendação médica da UBS para a prática de exercícios físicos
24
Recomendação médica da UBS para a prática de exercícios físicos na última consulta
15
Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)
O diagnóstico de HAS foi informado por 35% (n = 38) dos adultos estudados,
sendo a proporção de 38% (n = 29) entre os residentes em áreas do PSF e de 28% (n =
9) entre os residentes na abrangência de UBS Tradicionais, com duração média
conhecida do problema de 10,6 anos (Tabela 3.31).
86
Haviam consultado na UBS da área nos últimos seis meses pelo problema 35%
(n = 13) dos adultos da amostra, todos em UBS do PSF. O tempo decorrido desde a
última consulta por HAS foi de 48,8 dias (Tabela 3.31).
Em termos terapêuticos, 84% (n = 32) dos hipertensos utilizava medicamentos,
enquanto este percentual foi de 86% (n = 25) nas áreas do PSF e de 78% (n = 7) nas de
UBS Tradicionais (Tabela 3.31).
Menos de metade dos adultos hipertensos (n = 13) da amostra de Pelotas
informou utilizar outras formas de tratamento além daquelas preconizadas pelo médico,
com predomínio entre os residentes de áreas do PSF (38%; n = 11) – (Tabela 3.31).
A participação em atividades de grupos para hipertensos na UBS da área foi
informada por 24% (n = 9), todos residentes em áreas do PSF. A hospitalização por
HAS aconteceu nos últimos dois anos para sete pacientes (18%) da amostra (Tabela
3.31).
Tabela 3.31 - Hipertensão Arterial Sistêmica nos adultos estudados em Pelotas. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Indicador Pelotas
Prevalência de HAS (%) 35
Tempo médio de diagnóstico (anos) 10,6
Consulta por HAS na UBS da área (%) 35
Consulta agendada (%) 23
Agendamento para o mesmo dia (%) 84
Agendamento para outro dia na mesma semana (%) 8
Agendamento para mais de uma semana (%) 8
Tempo desde a última consulta (dias) 48,8
Precisa usar medicamentos para HAS (%) 84
Outras formas de tratamento (%) 34
Participação em grupos de HAS (%) 24
Hospitalização por HAS nos últimos dois anos (%) 18
87
Diabetes Mellitus (DM)
O diagnóstico de diabetes foi informado por sete adultos (6%), sendo quatro
residentes na abrangência do PSF e três de UBS Tradicionais, e o tempo de
conhecimento do diagnóstico foi de 5,9 anos (Tabela 3.32).
O local de consulta nos últimos seis meses para a doença foi a UBS da área de
sua moradia para dois pacientes, ambos da área do PSF. O agendamento das consultas
aconteceu para ambos, que conseguiram consultar no mesmo dia da solicitação do
atendimento. O tempo decorrido desde a última consulta foi de 52,5 dias (Tabela 3.32).
O uso de medicação para o tratamento da doença foi referido por cinco
pacientes, sendo três da abrangência do PSF e dois das UBS Tradicionais. A adoção de
outras formas de tratamento, além daquelas preconizadas pelo médico foi relatada por
quatro dos adultos com diabetes, sendo três moradores da área do PSF e um das UBS
Tradicionais.
A participação em atividades de grupo na UBS da área foi realidade para um dos
adultos com diabetes, morador da abrangência do PSF, enquanto que nenhum referiu
hospitalização por DM nos últimos 2 anos.
88
Tabela 3.32 - Diabetes Mellitus nos adultos estudados em Pelotas. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Indicador Pelotas
Prevalência de diabetes (%) 6
Tempo médio de diagnóstico (anos) 5,9
Consulta por diabetes na UBS da área (%) -
Consulta agendada (%) -
Agendamento para o mesmo dia (%) -
Agendamento para outro dia na mesma semana (%) -
Agendamento para mais de uma semana (%) -
Tempo desde a última consulta (dias) 52,5
Precisa usar medicamentos para diabetes (%) -
Outras formas de tratamento (%) -
Participação em grupos de diabetes (%) -
Hospitalização por diabetes nos últimos dois anos (%) -
Consulta por problemas psíquicos
“Problema de nervos” foi referido por 25% (n = 28) dos adultos estudados em
Pelotas, observando-se menor proporção entre os moradores das áreas do PSF (22%; n
= 18). A média de duração deste sofrimento foi de 17,9 anos e maior entre as áreas de
UBS do PSF (19,5) – (Tabela 3.33).
Apenas um entrevistado com problema de nervos consultou na UBS da área nos
últimos seis meses. O tempo transcorrido desde o último atendimento foi de 114 dias
(Tabela 3.33).
Aproximadamente 44% (n =12) das pessoas que se consideraram portadoras
deste tipo de problema, mencionaram a necessidade de usar medicamento, sendo oito
moradores das áreas do PSF e quatro das UBS Tradicionais (Tabela 3.33).
89
Outras formas de tratamento, além da orientada pelo médico, foram
mencionadas por oito adultos portadores de sofrimento psíquico estudados em Pelotas,
sete residentes nas áreas do e um nas de UBS Tradicionais – (Tabela 3.33).
Nenhum dos entrevistados participou de atividades de grupo na UBS para
portadores deste tipo de sofrimento e não foi relatada hospitalização por problemas
psíquicos nos últimos dois anos (Tabela 3.33).
Tabela 3.33 - Problemas de nervos nos adultos estudados em Pelotas. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Indicador Pelotas
Prevalência de problema de nervos (%) 25
Tempo médio de diagnóstico (anos) 17,9
Consulta por problema de nervos na UBS da área (%) 0
Tempo desde a última consulta (dias) 114
Precisa usar medicamentos para problema de nervos (%) 44
Outras formas de tratamento (%) 30
Participação em grupos (%) 0
Hospitalização por problema de nervos nos últimos dois anos (%) 0
Saúde da Mulher
Na amostra de adultos estudados em Pelotas, 59% (n = 68) eram mulheres. A
idade média das mulheres estudadas foi de 46,1 anos, sendo de 46,7 anos nas áreas das
UBS do PSF e de 44,7 anos nas Tradicionais.
Aproximadamente 21% (n = 14) das mulheres estudadas no município, todas
residentes na abrangência do PSF haviam consultado no último ano para problemas
ginecológicos. O tempo de espera entre a marcação da consulta e sua realização foi de
10,5 dias.
História familiar de câncer de mama na mãe e irmãs das mulheres entrevistadas
foi referida por três das entrevistadas, todas residentes na abrangência do PSF. Dez das
14 mulheres que consultaram na UBS da área por problemas ginecológicos no último
90
ano tiveram as mamas examinadas na última consulta ginecológica, sendo moradoras
das áreas do PSF.
A quase totalidade das mulheres conhecia o exame para prevenção do câncer de
colo uterino, 96% na mostra de Pelotas (n = 65). A grande maioria delas (97%) já o
havia realizado alguma vez na vida, sendo esta proporção maior nas UBS do PSF (98%;
n = 43) do que nas Tradicionais (95%; n = 20) – (Tabela 3.34).
Do total das mulheres estudadas no município, 61% (n = 41) realizou
mamografia, em menor freqüência nas áreas do PSF (59%; n = 27) – (Tabela 3.34).
Nos últimos três meses, oito mulheres consultaram na UBS da área por outro
motivo diferente do ginecológico, realizando em média 2,9 consultas por mulher.
Tabela 3.34 - Prevenção do câncer de colo uterino nas mulheres da amostra de adultos de Pelotas. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Indicador Pelotas (%)
Conhece exame pré-câncer 96
Já fez pelo menos um exame pré-câncer 97
Já fez pelo menos uma mamografia 61
Opinião sobre o atendimento na UBS
Na opinião dos adultos, em uma escala de zero a dez, a qualidade do
atendimento foi avaliada em 6,9.
3.5.2.2.4 Idosos
Atividade física
A recomendação médica para a prática de exercícios físicos em alguma consulta
alcançou 22% (n = 20) da amostra, em menor proporção nas áreas do PSF (20%; n =
12). Esta mesma recomendação na última consulta foi referida por 13% (n = 11) dos
idosos, sendo oito de áreas do PSF e quatro das UBS Tradicionais (Tabela 3.35).
91
Tabela 3.35 - Atividade física dos idosos estudados em Pelotas. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Indicador Pelotas (%)
Recomendação médica da UBS para a prática de exercícios físicos
22
Recomendação médica da UBS para a prática de exercícios físicos na última consulta
13
Hipertensão Arterial Sistêmica
A prevalência de Hipertensão Arterial Sistêmica entre os idosos foi de 51% (n =
50), de 53% (n = 34) na abrangência de UBS do PSF e de 47% (n = 16) das
Tradicionais, e o tempo médio que os idosos sabiam de sua hipertensão foi de 14,4 anos,
12,9 anos na abrangência de UBS do PSF e 19,1 anos nas Tradicionais (Tabela 3.36).
A consulta por hipertensão aconteceu na UBS da área para 29% dos idosos (n =
14), sendo de 36% (n = 12) entre os residentes nas áreas do PSF e de 13% (n = 2) nas de
UBS Tradicionais (Tabela 3.36).
Entre os idosos hipertensos que utilizaram a UBS da área apenas cinco
responderam sobre o agendamento das consultas, todos residentes em área do PSF. As
consultas por hipertensão na UBS foram agendadas para três desses idosos, sendo que
todos consultaram no mesmo dia da solicitação de atendimento. O tempo médio que
decorreu da última consulta até a data da entrevista foi de 21,7 dias para os idosos
entrevistados em Pelotas, sendo maior para as UBS Tradicionais (30 dias) – (Tabela
3.36).
O uso de medicamentos para o controle da pressão arterial era uma realidade
para 88% (n = 44) dos idosos hipertensos, em maior freqüência entre os das áreas do
PSF (94%; n = 32) – (Tabela 3.36).
Outras formas de tratamento além daquelas indicadas pelo médico foram
adotadas por 40% (n = 20) das pessoas, 47% no PSF e 25% nas Tradicionais (Tabela
3.36).
Participar de atividades de grupo dedicadas aos hipertensos na UBS foi uma
afirmação de 25% (n = 12) desta amostra (Tabela 3.36).
92
A hospitalização por hipertensão aconteceu para quatro idosos hipertensos,
sendo três residentes na abrangência do PSF e um das UBS Tradicionais (Tabela 3.36).
Tabela 3.36 - Hipertensão Arterial Sistêmica nos idosos estudados em Pelotas. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Indicador Pelotas
Prevalência de HAS (%) 51
Tempo médio de diagnóstico (anos) 14,4
Consulta por HAS na UBS da área (%) 29
Atendimento no mesmo dia (%) 6
Tempo desde a última consulta (dias) 21,7
Precisa usar medicamentos para HAS (%) 88
Outras formas de tratamento (%) 40
Participação em grupos de HAS (%) 25
Hospitalização por HAS nos últimos dois anos (%) 8
Diabetes Mellitus
O diagnóstico de diabetes foi informado por 17% (n = 16) dos idosos
entrevistados em Pelotas, 19% nas áreas do PSF e 12% das Tradicionais). O tempo
médio que tinham conhecimento do diagnóstico foi de 9,4 anos, de maior duração entre
os moradores na abrangência do PSF (9,9 anos) – (Tabela 3.37).
Cinco idosos consultavam por diabetes na UBS da área (38%), todos residentes
de áreas do PSF. A consulta foi agendada para três casos e marcada para o mesmo dia
para todos. O tempo médio decorrente desde a última consulta foi de 31 dias. A
necessidade de usar medicação para a doença foi informada por 88% (n = 14) dos
diabéticos, sendo maior entre os residentes da abrangência do PSF (92%; n = 11) –
(Tabela 3.37).
O uso de outras formas para o tratamento além daquelas indicadas pelo médico
foi relatado por sete idosos diabéticos (44%) entrevistados em Pelotas (42% dos
moradores das áreas do PSF e 50% das UBS Tradicionais) – (Tabela 3.37).
93
A participação em atividade de grupo dirigida aos diabéticos foi informada por
seis (34%) idosos entrevistados no município, todos residentes em áreas do PSF.
Nenhum idoso com diabetes hospitalizou pela doença nos últimos dois anos (Tabela
3.37).
Tabela 3.37 - Diabetes Mellitus nos idosos estudados em Pelotas. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Indicador Pelotas
Prevalência de diabetes (%) 17
Tempo médio de diagnóstico (anos) 9,4
Consulta por diabetes na UBS da área (%) 38
Consulta agendada (%) 60
Agendamento para o mesmo dia (%) 100
Tempo desde a última consulta (dias) 31,0
Precisa usar medicamentos para diabetes (%) 88
Outras formas de tratamento (%) --
Participação em grupos de diabetes (%) --
Hospitalização por diabetes nos últimos dois anos (%) --
Problemas Psíquicos
A proporção de idosos que referiram problemas de nervos foi de 29% (n = 28)
em Pelotas, sendo de 27% (n = 17) no PSF e de 32% (n = 11) nas UBS Tradicionais. O
tempo médio que sabiam ter problemas de nervos foi de 28,8 anos, sendo superior nas
áreas do PSF (30,1 anos) – (Tabela 3.38).
A consulta por este motivo foi realizada na UBS por um paciente da amostra do
município. Esse atendimento foi agendado com espera de quatro dias para ser atendido.
O tempo decorrente da última consulta em relação à data da entrevista foi de 120 dias
(Tabela 3.38).
94
O uso de medicamentos para problema de nervos foi referido por 54% (n = 15)
dos idosos, com proporções semelhantes entre as áreas por modelo de UBS (Tabela
3.38).
Outras formas de tratamento além da indicada pelo médico foram adotadas por
36% (n = 10) dos informantes, com proporção de 41% (n = 7) nas áreas do PSF e de
27% (n = 3) das UBS Tradicionais (Tabela 3.38).
Nenhum idoso participou de atividade de grupo para portador de sofrimento
psíquico (PSP) na UBS. A hospitalização nos últimos dois anos por este tipo de
problema ocorreu para um dos entrevistados de Pelotas (Tabela 3.38).
Tabela 3.38 - Problemas de nervos nos idosos estudados em Pelotas. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Indicador Pelotas
Prevalência de problema de nervos (%) 29
Tempo médio de diagnóstico (anos) 28,8
Consulta por problema de nervos na UBS da área (%) 4
Tempo desde a última consulta (dias) 120
Precisa usar medicamentos para problema de nervos (%) 54
Outras formas de tratamento (%) 36
Participação em grupos (%) 0
Hospitalização por problema de nervos nos últimos dois anos (%) --
Cuidado domiciliar
A necessidade de cuidado domiciliar nos últimos três meses foi informada por
14% (n = 14) dos idosos amostrados no município, com prevalência maior nas áreas do
PSF (20%; n = 13) – (Tabela 3.39).
Dos idosos, oito (9%) afirmaram necessitar de cuidados domiciliares com
regularidade, em maior proporção nas áreas do PSF (11%; n = 7). Utilizando uma escala
de zero a dez, a satisfação média informada com o atendimento domiciliar foi de 8,6
(Tabela 3.39).
95
Tabela 3.39 - Necessidades de cuidado domiciliar dos idosos estudados em Pelotas. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Indicador Pelotas
Cuidado domiciliar nos últimos três meses (%) 14
Necessidade de cuidado domiciliar com regularidade (%) 9
Satisfação com cuidado recebido (0 a 10) 8,6
96
97
4 AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO DA ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE EM
PELOTAS
O desenho transversal do ELB foi concebido para descrever a ABS e comparar
os modelos de atenção, Tradicional e PSF. A pesquisa incluiu o universo dos
municípios com mais de 100.000 habitantes do País, de seus gestores, Presidentes do
Conselho Municipal de Saúde e uma amostra representativa das UBS em cada
município.Em cada UBS foram estudados todos os trabalhadores da equipe, uma sub-
amostra de usuários e da população adstrita que contribuíram para compor a amostra
calculada para o lote de acordo com o delineamento do estudo.Assim, quando o recorte
destaca o município, a descrição é representativa do que acontece até o nível da UBS e
de seus trabalhadores. A amostra de usuários e da população, em função do desenho do
estudo, permite uma descrição do que acontece nestas comunidades do município. As
comparações entre os modelos estudados são possíveis apenas para o conjunto do lote,
mas não no interior de cada município em função do tamanho sub-amostral pequeno e
da falta de representatividade para comparações externas ao objeto de estudo do ELB
que foi o modelo de atenção das UBS. A comparação dos dados do município com os
do Lote e, eventualmente com os do Brasil, pode ser um marcador utilizado por gestores
para avaliar seus esforços na implantação da política de saúde nos seus Municípios.
Os indicadores demográficos e socioeconômicos de Pelotas são iguais ou
melhores quando comparados aos do Brasil, exceção feita a proporção de esgoto.
Quando comparados ao Rio Grande do Sul se revelam também bastante semelhantes.
A grande maioria da população da área de abrangência das UBS de Pelotas
residia em moradias adequadas, com água encanada e banheiro dentro de casa e
dispondo de recolhimento do lixo domiciliar por caminhão de serviço municipal,
exceção feita para as residências das crianças da amostra. A média de pessoas por
domicílio foi de aproximadamente 5 pessoas, alcançando a concentração de sete ou
mais pessoas por domicilio em cerca de 15% da amostra de crianças e mulheres e 5% de
adultos e idosos.
98
As mães das crianças estudadas, como as mulheres e os adultos informaram
renda média per capita de menos de um salário mínimo. A renda nas comunidades do
PSF foi sistematicamente menor do que a observada nas comunidades das unidades
tradicionais. Um terço a um quarto da amostra de todos os segmentos populacionais
estudados estava incluída no estrato social E.
Pelotas mostrou um aprendizado institucional baixo, cobertura de PSF de 16% e
uma tímida conversão do modelo uma vez que não ocorreu aumento das UBS existentes
na rede do Município. O ingresso por concurso público foi de 60% entre os
trabalhadores da rede básica e o trabalho tipicamente precário (sem garantias
trabalhistas) alcançou 8% dos trabalhadores da atenção básica estudados em Pelotas. O
pagamento aos trabalhadores não sofre atrasos.
Os profissionais de Pelotas referiram baixas proporções de capacitação para
todas as possibilidades de capacitações estudadas. A despesa per capita com saúde em
Pelotas foi semelhante a média mostrada pelos municípios do Lote 2 Sul, embora o
investimento em Recursos Humanos tenha sido quase a metade do que o revelado nos
demais municípios do Lote 2 Sul.
As nove unidades estudadas não se mostraram adequadas para o acesso de
idosos e pessoas com deficiência. Para a maioria das ações programáticas, a utilização
de protocolos nas UBS estudadas em Pelotas foi pouco freqüente. Dois terços dos
profissionais de saúde de Pelotas consideraram a qualidade dos serviços prestados nas
UBS como boa ou muito boa.
De modo geral, os indicadores do Pacto da Atenção Básica são desfavoráveis ao
município, com exceção do número de consultas médicas básicas por habitante por ano
e a proporção de nascidos vivos com sete ou mais consultas de pré-natal.
A ABS em Pelotas apresenta um desempenho semelhante a média do Lote,
embora seus problemas tenham sido maiores do que aqueles revelados para o conjunto
dos municípios avaliados e suas desvantagens necessitem de uma importante atenção
dos gestores, no sentido de ampliar e qualificar esta atenção à população local.
99
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