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HIV/Aids entre Homens que fazem sexo com Homens: Projeto SampaCentro
Maria Amelia S.M. Veras e equipe do SampaCentro
30 ANOS DO PROGRAMA ESTADUAL DE AIDS DE SÃO PAULO
FCMSCSP
Contexto
Sucesso histórico em implantar programas de HIV em larga escala - combinado com o surgimento de novas ferramentas poderosas para evitar que pessoas sejam infectadas e que morram por causas relacionadas com a AIDS - permitiu estabelecer as bases para o eventual fim da AIDS.
UNAIDS- Global Report 2012
Contexto
• Dados de vigilância epidemiológica no Brasil indicando recrudescimento da epidemia de HIV/Aids entre HSH
• Planos de Enfrentamento da Epidemia de HIV/Aids entre HSH (2008). Necessidade de atualizar números com estudos sobre grupos específicos.
y = 12x + 1238,2r2 = 0,08; p= 0,327
y = -69x + 1880r2 = 0,84; p= 0,023
y = -74x + 619,1R2 = 0,97; p< 0,001
0
200
400
600
800
1.000
1.200
1.400
1.600
1.800
2.000
2005 2006 2007 2008 2009
Nº de casos
Ano de diagnóstico
Figura 5 - Tendência dos casos de aids em adultos do sexo masculino segundo categoria de exposição, estado de São Paulo, 2005 a 2009*
HSH** Hetero UDI***
Linear (HSH**) Linear (Hetero) Linear (UDI***)
Fonte: SINAN - Vigilância Epidemiológica - Programa Esatual DST/Aids-SP (VE-PEDST/Aids-SP)Notas:* Dados preliminares até 30/06/2011**HSH - Homens que fazem sexo com homens***UDI - Uso de drogas injetáveis
Tendência recente no Estado de São Paulo
Contexto
“A epidemia entre homossexuais masculinos, essa é, no meu ver, a única epidemia verdadeiramente global que nós temos hoje, entre as muitas epidemias de aids. O risco de um homossexual jovem [adquirir HIV] hoje em uma capital europeia é igual ao risco para adquirir HIV de um jovem crescendo na África do Sul, que tem a maior epidemia do mundo”.
Luiz Antonio Loures, diretor adjunto do Programa de Aids das Nações Unidas (UNAIDS) e subsecretário-geral da Organização das Nações
Unidas Evento 30 anos Programa de aids de SP.
Projeto SampaCentro: o que e como
Conhecer a prevalência do HIV, comportamentos e práticas sexuais, e o acesso à prevenção dos HSH que frequentam espaços de sociabilidade nos distritos da Consolação e da República, região central do Município de São Paulo.
Inquérito com base em amostragem por tempo/espaço (TLS ou TSS), precedida de pesquisa formativa.
Centro-RepúblicaProximidade com “zona moral” (prostituição, “cracolândia”);
Concentração residencial de estudantes, HSH, idosos, profissionais do sexo, travestis;
Sede de ONGs
Proximidade com “zona moral” (prostituição, “cracolândia”);
Concentração residencial de estudantes, HSH, idosos, profissionais do sexo, travestis;
Sede de ONGs
Porção mais antiga do “gueto”: 1970Porção mais antiga do “gueto”: 1970
Mais pobres, de pele mais escura, mais velhos, mais gordos
Mais pobres, de pele mais escura, mais velhos, mais gordos
Maior concentração espacial de estabelecimentos de lazer e sociabilidade voltados para gays, HSH e travestis
Maior concentração espacial de estabelecimentos de lazer e sociabilidade voltados para gays, HSH e travestis
Mais casais heterogâmicos em termos de: geração, cor/raça e gênero (bicha-bofe)
Mais casais heterogâmicos em termos de: geração, cor/raça e gênero (bicha-bofe)
Maior concentração de locais para práticas sexuais (cinemões e clubes de sexo)
Maior concentração de locais para práticas sexuais (cinemões e clubes de sexo)
Augusta – Barra FundaTerritório de tribos
juvenis (1990 - modernos e rockers)
Território de tribos juvenis (1990 -
modernos e rockers)
Predomínio: estratos médios; brancos e pardos, jovens e casais homogâmicos (geração e atributos de gênero – gay-gay)
Predomínio: estratos médios; brancos e pardos, jovens e casais homogâmicos (geração e atributos de gênero – gay-gay)
Maior no. de saunas
Maior no. de saunas
Grande rotatividade das
casas
Grande rotatividade das
casas
Interligação Centro-JardinsInterligação
Centro-JardinsBoates cercadas por bares e botecosBoates cercadas por bares e botecos
Locais mistos: hetero e GLS
Locais mistos: hetero e GLS
Casas de prostituição feminina
Casas de prostituição feminina
Características Demográficas N %
Idade
De 18 a 24 anos 367 30,7 De 25 a 34 anos 459 42,4 De 35 a 49 anos 295 20,4 De 50 a 77 anos 95 6,5
Raça
Amarela 29 2,5 Branca 712 63,1 Indígena 12 0,9 Parda 333 24,9 Preta 124 8,7
Escolaridade
Até Ensino Fundamental Completo
56 4,1
Até Ensino Médio Completo
359 29,5
Até Ensino Superior Incompleto
278 24,5
Ensino Superior Completo
358 29,0
Pós Graduação 165 12,9 Trabalho assalariado
Sim 1095 90,1
Status socioeconômico
A 195 17,0 B 693 58,0 C 310 23,3 D 14 1,3 E 5 0,3
Auto-referida
Estimulada
RU
Espontânea
RU
Espontânea
(Critério de Classificação
Econômica Brasil – ABEP)
Local de moradia dos entrevistados
Locais de Moradia N % M
un
icíp
io d
e S
P
Zona Central 374 30,8
Zona Leste 184 13,5
Zona Norte 116 7,9
Zona Oeste 158 13,2
Zona Sul 184 14,8
Municípios da Grande São Paulo 159 14,3 Outras Cidades do Estado de São Paulo
38 3,5
NS/NR 4 0,1
RU
Espontânea
Resultado sorologia para HIV e Infecção
Nº testados testes reagentes Prevalência
HIV 776 118 15,4%Infecção Recente 118 39 33,0%
Prevalência de Infecção pelo HIV e Estimativa de infecção recente
Prevalência de Sífilis, Hepatites B e C
N testados Testes reagentes Prevalência %Sífilis 227 43 18,9Hepatite B 227 7 3,1Hepatite C 227 6 2,6
Resultados da sorologia anti-HIV por faixa etária
IdadeHIV Reagente
N %De 18 a 24 anos 19 6,4De 25 a 34 anos 42 14,7De 35 a 49 anos 46 27,7De 50 a 77 anos 11 18,3Total 118 15,4
Prevalência da infecção pelo HIV de acordo com histórico de testagem
Variável n/N Percentual Ajustado (95% CI)
HIV (teste positivo) 114/745 15.4 (11.6-20.1)
Teste anterior (-)Teste anterior (+) Não foi buscar resultado ultimo testeTeste anterior indeterminado Nunca se testou
55/54446/470.8/23
3/56/116
10.2 (6.4-15.8)
98.4 (88.8-99.8)3.4 (0.7-16.0)
64.0 (13.1-95.5)5.1 (2.0-12.7)
Características independentemente associadas à infecção
Variável OR Bruto IC95% OR Ajustado IC95% CIIdade
18-24 1.00 1.00
25-34 2.43 1.08-5.45 2.44 1.09-5.50 35-49 7.27 3.37-15.65 6.52 3.00-14.16 50-77 3.26 0.89-11.93 2.78 0.64-12.16Identidade Sexual
Homossexual 1.00 Bissexual 0.49 0.18-1.30 0.77 0.29-2.03 Heterosexual 0.02 0.01-0.20 0.05 0,01-0.50 Transexual/travesti 0.17 0.03-0.96 0.11 0.01-0.87Estrato SE
A/B 1.00 1.00 C/D/E 1.99 1.15-3.44 2.15 1.15-4.01Quantas pessoas conhece infectadas pelo HIV
Poucas 1.00 1.00
Muitas 5.37 2.86-10.09 3.67 1.75-7.70
Papel no sexo anal
Outro 1.00 1.00
Exclusivamente insertivo 4.41 1.23-15.83 4.18 1.04-16.73
Uso de condom últs 3 parceiros
Não 1.00 1.00
Sim 1.87 1.21-2.89 1.63 0.99-2.69Encontra parceiros sexuais na internet
Não 1.00 1.00
Sim 1.53 0.99-2.35 1.71 1.06-2.76
Prática de sexo anal e número de parceiros últimos 6 meses
Atividade sexual anal N %
Exclusivamente ativo 188 15,5
Predominantemente ativo 268 22,1
Igualmente ativo e passivo 516 42,6
Predominantemente passivo 173 14,3
Exclusivamente passivo 54 4,4
Nunca pratico sexo anal 13 1,1
Quantidade de parceiros N %
De 0 a 1 parceiros 358 29,6
De 2 a 5 parceiros 461 38,2
De 6 a 10 parceiros 171 14,2
Mais de 10 parceiros 218 18,0
RU
Estimulada
RU
Espontânea
Características da última relação sexual
%
Minha casa 515 42,6
Casa dele 308 25,6
Hotel, motel, drive 229 19
Sauna, cinema, clube de sexo, darkroom, sexshop
57 4,7
Rua, praça, parque, carro em espaço público, banheiro público
39 3,2
Casa de amigos 26 2,1
Outro 24 2
Boate 11 0,9
Usou camisinha 906 74,7
Ambos / vocês dois 240 67,8
Ele/Ela 32 9,2
Você 81 23
Última relação sexual
Onde transaram
Uso de drogas ou medicamentos
RU
Estimulada
Percepção do Risco N %
Risco de infecção de HIV nas relações homossexuais
Grande 837 69,4
Moderado 338 28,0
Nenhum 10 0,8
Pequeno 22 1,8
Risco de infecção de HIV nas relações heterossexuais
Grande 683 56,8
Moderado 473 39,3
Nenhum 11 0,9
Pequeno 36 3,0%
N %
Muitos 141 11,7Poucos 735 60,8Nenhum 333 27,5Sim 535 44,2Não 657 54,3Recusou-se a responder 17 1,4
Relação com a soropositividade para HIV
Quantidade de soropositivos que conhece
Faria sexo com soropositivo
RU
Estimulada
RU
Espontânea
RU
Estimulada
Experiência de estigma e Discriminação em função da sexualidade
Discriminação N %
Excluído ou marginalizado - Professores ou colegas na escola/ faculdade
364 30,0
Excluído ou maltratado - Motivos religiosos 359 29,6
Excluído ou marginalizado - Grupo de amigos ou vizinhos
353 29,1
Excluído ou marginalizado - Ambiente familiar 332 27,5
Excluído ou marginalizado - Ambiente religioso 276 23,2
Impedido de doar sangue 221 18,7
Mal atendido ou impedido de entrar em comércio/locais de lazer
206 16,9
Maltratado por policiais ou ter sido mal atendido em delegacias
204 16,9
Mal atendido em serviços públicos 147 12,1
Não ser selecionado ou ter sido demitido do emprego
146 12,1
Mal atendido em serviços de saúde ou por profissionais de saúde
122 10,0
RM
Estimulada
Ter sido vítima de agressão e outras formas de violência em função da sexualidade
Agressão e violência N %
Agressão verbal 729 59,9
Ameaça de agressão 406 33,4
Constrangimento no trabalho 250 20,6
Agressão física 195 16
Chantagem ou extorsão 169 13,9
Violência sexual 86 7,1
“Boa noite cinderela" 57 4,7
RM
Estimulada
Acesso à informação sobre HIV e AIDS
Fonte de Informação sobre HIV N %
Internet 564 47,0
TV 208 17,3
Jornais 89 7,4
Outro 77 6,5
Amigo / parente 70 5,9
Médicos 49 4,1
Educação em saúde na escola 42 3,5
Material educativo gratuito 27 2,2
Livros 23 1,9
Pessoal do CTA 20 1,7
Folhetos - Posto de saúde 13 1,1
Educador 11 1,0
Parceiro sexual 5 0,4
Total 1211
RU
Estimulada
Situação de risco de infecção pelo HIV
Infecção pelo HIV N %
Já achou, alguma vez, que tinha sido infectado pelo HIV
Sim 902 74,5
Não 308 25,5
O que aconteceu para achar que estava infectado pelo HIV
Muito tesão e não usaram camisinha
204 23,5
Camisinha rompeu 177 20,4
Outro 141 16,2
Parceiro poderia estar infectado pelo HIV
134 15,4
Não quiseram usar camisinha
91 10,5
Não tinha camisinha 76 8,7
Esqueceram de usar a camisinha
46 5,3
RU
Estimulada
Apoio diante de situação de risco de infecção pelo HIV
Formas de apoio procuradas quando achou que estava infectado N %
Serviço de saúde - Testagem 545 44,8
Não fez nada 210 17,7
Serviço de saúde - Orientação 78 6,6
Procurou amigos 55 4,6
Serviço de saúde - Doar sangue e ser testado 41 3,4
Serviço de saúde - Medicação para prevenir infecção pelo HIV 24 2,0
Família 14 1,1
ONG 9 0,8
Encontrou apoio 538 83,6
RM
Espontânea
Formas de prevenção utilizadas
Formas de prevenção N %
Preservativo e/ou gel lubrificante 1107 91,2
Seleciona os parceiros 262 21,6
É fiel 154 12,7
Faz teste de HIV regularmente 154 12,7
Reduz o número de parceiros 147 12,1
Confia no(s) parceiro(s) 117 9,6
Opta por práticas de menor risco 98 8,1
Abstinência sexual 55 4,5
Faz apenas sexo oral 49 4,0
Nenhuma 27 2,3
Usa medicamentos para HIV após exposição 18 1,3
Usa medicamentos para HIV antes da exposição 16 1,3
RM
Espontânea
De prazeres e perigos: abordagem etnográfica dos roteiros eróticos de homens que fazem sexo com homens e desafios à prevenção do HIV na região central da cidade de São Paulo
Dissertação de Mestrado em Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências Médicas Santa Casa de São Paulo, defendida em 2013.
Orientadoras: Profa. Dra. Maria Amélia Veras
Profa. Dra. Regina Facchini
Ricardo Fernandes Gambôa
Roteiros considerados mais perigosos, relacionados à prática do sexo anal, implicam, necessariamente, em mais disposição.
Pode estar ligada à ideia de desejo sexual como instinto irrefreável. Dar vazão a tal instinto implica colocar em prática a fantasia da foda reduzindo o “controle”. Para uma melhor disposição:
• Álcool ou outras substâncias psicoativas • Buscar um ambiente tão povoado de estímulos eróticos também pode alimentar o instinto (a prática do sexo anal desprotegido seduz)
QUANDO O TESÃO FOR DEMAIS:CONTROLE DE EXCESSOS, DESCONTROLE E VULNERABILIDADE
Vulnerabilidade individual:
O público do cinema não é composto por sujeitos que negam o perigo a ponto de colocar-se em risco, mas por homens que tentam manejar ou gerenciar as informações de prevenção que possuem no sentido de um cálculo racional, que visa minimizar o risco e maximizar o prazer de determinadas práticas sexuais.
QUANDO O TESÃO FOR DEMAIS:CONTROLE DE EXCESSOS, DESCONTROLE E VULNERABILIDADE
Vulnerabilidade social:
Barreiras culturais que impliquem a vivência da sexualidade como algo proibido, relegada à vida obscura dos cinemões, podem impactar na forma como estes homens encaram o risco, bem como influenciar a motivação (ou ausência dela) para a prevenção e a busca de informações.
No cinemão e nas comunidades online observam-se processos de estigmatização de homossexuais vivendo com o HIV, tidos como sujos e individualmente culpabilizados por sua condição.
QUANDO O TESÃO FOR DEMAIS:CONTROLE DE EXCESSOS, DESCONTROLE E VULNERABILIDADE
Vulnerabilidade programática:
Ainda faltam preservativos e lubrificante.
Nenhum dos homens com quem o autor conversou mencionou a profilaxia pós-exposição.
Ausência de intervenções de prevenção nas comunidades do Orkut. A fantasia relatada online se desdobra na vida off-line.
Estabelecimentos nega que ocorra sexo casual e anônimo entre homens, o que pode representar entraves para o acesso dos serviços de saúde e prevenção a estes espaços.
QUANDO O TESÃO FOR DEMAIS:CONTROLE DE EXCESSOS, DESCONTROLE E VULNERABILIDADE
QUANDO O TESÃO FOR DEMAIS:CONTROLE DE EXCESSOS, DESCONTROLE E VULNERABILIDADE
A relação entre sexo (sobretudo penetração anal) e perigo é bem conhecida, bem como a necessidade de usar camisinha.
•Articulação entre saúde coletiva e direitos humanos, como uma relação necessária.
•Uma abordagem que conceba a conduta sexual como uma atividade social diversa, pautada pelo respeito aos direitos individuais na construção de corpos e de prazeres, sem conotações moralizantes ou normatizantes, é necessária e fundamental para possibilitar a “ressocialização do sexo seguro”1 entre HSH.
1. PAIVA, 2012
Mirando-se no exemplo da Austrália
• ” … modo como a resposta à epidemia de HIV emergiu da comunidade gay, demonstra a importância da ação coletiva (collective agency) e da capacidade de construção da comunidade, com apoio e financiamento do governo”
• “Usar camisinha tornou-se sinônimo de cuidado com o outro”
Kippax, S et al. AJPH, June, 2013
Mirando o exemplo, Austrália
Talk test, test, trust (2003)•Resposta efetiva ate o final da década de 1990.•Aumento da incidência nos anos 2000: emergência de abordagens biomédicas e diminuição de recursos para a prevenção de HIV pelo governo.•Necessário entender como a comunidade gay se relaciona entre si, com as políticas biomédicas e com a saúde pública.
Kippax, S et al. AJPH, June, 2013
Os dados tem mostrado que os HSH suportam uma carga desproporcional de infecção pelo HIV. No entanto, eles continuam a ser excluídos, por vezes, de forma sistemática, do acesso aos serviços de HIV por causa do estigma, discriminação e criminalização. Esta situação deve mudar para que o controle global da epidemia de HIV seja alcançado. Na saúde pública, com referencial dos direitos humanos, a expansão da prevenção, tratamento e cuidados para HSH é um imperativo urgente. Uma combinação efetiva de prevenção e tratamento, de modo cuidadoso e culturalmente adequado, pode ser desenvolvida, mesmo em ambientes desafiadores. Para tratar HIV em HSH é preciso pesquisa continuada, vontade política, reformas estruturais, o envolvimento da comunidade e planejamento estratégico e programação, mas pode e deve ser feito.
A call to action for comprehensive HIV services for men who have sex with men.Beyrer C, Sullivan PS, Sanchez J, Dowdy D, Altman D, Trapence G, Collins C, Katabira E, Kazatchkine M, Sidibe M, Mayer KH - Center for Public Health and Human Rights, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health,
O que fazer?
• Ampliar opções de prevenção!• Considerar a agenda individual!• Estratégias PEP, PrEP, prevenção secundária;• Ampliar diagnóstico e tratamento precoce de
outras DST (Sífilis, gonorréia, HPV, hepatites)• Estratégias para atingir adolescentes e jovens
HSH, travestis e trans• Refinar instrumentos de monitoramento
(repetir TLS, RDS, estudos quali)
O que fazer?
Ocupar espaços não tradicionais (espaços de sociabilidade, redes sociais)
Incorporar novas tecnologias, fazer estudos de aceitabilidade
Usar recursos não tradicionais (intervenções na internet, apps para celular)
Requisitos para a AÇÃO
• Reconhecimento da diversidade sexual, enfrentamento da discriminação nos espaços públicos e privados;
• Reaprender com a comunidade: HSH inventaram uma série de estratégias incorporadas (ou ainda não) pela Saúde Pública;
• ReConstruir de forma compartilhada: agenda deve ser fruto da parceria (governo, profissionais de saúde, comunidade, pesquisadores, educadores);
Equipe
Coordenadora: Maria Amelia de Sousa Mascena Veras
Coordenadora Adjunta : Gabriela Junqueira Calazans•Equipe de coordenação operacional•Gabriela Junqueira Calazans•Manoel Ribeiro•Márcia Giovanetti•Maria Amélia de Sousa Mascena Veras•Ricardo Gamboa
Coordenadora da pesquisa formativa: Isadora França Lins
Pesquisadores pesquisa formativa: Regina Facchini e Ricardo Gamboa
Coordenadora do componente laboratorial: Carmem Aparecida de Freitas Oliveira
Equipe do componente laboratorial: Carlos Augusto Velasco de Castro, Carmen Lúcia Soares, Edilene Peres Real da Silveira, Elaine Lopes de Oliveira, Graça Ribeiro, Márcia Jorge Castejon, Rosemeire Yamashiro
Equipe
Assistentes de coordenação: Denise Andrade e Jucélia Barbosa
Coordenadoras do campo do inquérito: Margaret Dominguez e Mariângela Nepomuceno
Supervisores de campo do inquérito: Aline Ramos Barbosa, Cleiton Eduardo Fiório , Luiz Fabio Alves de Deus , Mariana Lebrão Lisboa, Marina Mendes de Oliveira Pecoraro, Tiago Rodrigo Marin
Entrevistadores do inquérito: Adriano Volnei Zago, Bianca Thais Manzani Pascoal, Brener Yoshio Kataguire C. Carneiro, Bruno Puccinelli, Camila Vitule Brito de Souza, Carolina Simone Souza Adania, Cecília Ferrari França, Cleiton Eduardo Fiório, Félix Luis Rocha da Silva, Higor de Moura Valente, Janaina Lima, Jeilson Felix de Lima, Luciana de Sá Almeida, Luiz Fabio Alves de Deus, Marilda Madalena Martins, Paulo Clécio Silva de Souza, Paulo Sérgio Stockler
Coletadores: Anderson Batista do Nascimento, Gabriel Antônio Guimarães Pereira Filho, Izildinha de Jesus Pinheiro, José Bonifácio, Manoel Francisco de Miranda, Maria da Conceição Barbosa Araújo, Maria Esmelindra Monteiro de Moraes, Miguel Padula Junior, Vanessa Gutierrez Alves, Vladimir Rodrigues Macedo
Pesquisa formativa concomitante ao inquérito: Bruno Puccinelli e Ricardo Gamboa
Agradecimentos
• Aos participantes
• Equipe do CRT-DST/Aids• Equipe da FCMSCSP• Programa Municipal de
DST/AIDS• Departamento Nacional
de DST/AIDS
• Fórum ONG/Aids-SP• Fórum Paulista LGBT• Aliança Paulista LBGT• Conexão Paulista LGBT
• Financiamento:– FAPESP– SES-SP– FAP-FCMSCSP