PABLO OZORIO GARCIA BATISTA

APLICAÇÕES DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

NA ORTODONTIA

NITERÓI 2011

PABLO OZORIO GARCIA BATISTA

APLICAÇÕES DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

NA ORTODONTIA

Monografia apresentada à Faculdade Redentor, como requisito para obtenção do título de Especialista em Ortodontia Orientador: Prof. Dr. Alexandre Luiz Queiroz Ponce

NITERÓI

2011

Apresentação da Monografia em 05/12/2011 ao curso de Especialização em Ortodontia

________________________________________________________ COORDENADOR: PROF. DR. ALEXANDRE LUIZ QUEIROZ PONCE ________________________________________________________ ORIENTADOR: PROF. DR. ALEXANDRE LUIZ QUEIROZ PONCE Membros: ________________________________________________________ ALEXANDRE LUIZ QUEIROZ PONCE ________________________________________________________ ANA LUIZA JUNQUEIRA PONCE ________________________________________________________ JOSE LUIS MUÑOZ Aprovada com nota ______ e menção.

Dedico aos meus pais por me incentivaram na busca pelo conhecimento.

AGRADECIMENTOS Agradeço, primeiramente a Deus, pelo dom da vida e pela sabedoria. Sem Ele, nada seria possível. “Em tudo, dai graças...” A minha família que contribuiu, diretamente, para o meu sucesso. Agradeço, em especial, a minha namorada e futura esposa Aline Lucas pela compreensão, paciência, carinho e força constante. Devo meu crescimento a você. Te amo! Por me mostrarem o quanto a Ortodontia é especial – agradeço aos mestres e amigos, Alexandre Luiz Queiroz Ponce e Ana Luísa Junqueira Ponce. A todos os professores, em especial João Bosco Vaz Lanna, Tasso Dorchete Coutinho e Alessandro Veraldo, pelos excelentes ensinamentos e troca de idéias. Ao grande mestre de Ortopedia Funcional dos Maxilares, Ricardo Pessoa.

A todos meus colegas de turma (em especial, David Graham Hudson e Marcos Teixeira da Cunha) pela companhia nesses 32 meses. Vocês foram os melhores professores nessa jornada. A todos os funcionários da Orthodontic, em especial Fátima Gonçalves, Ketiléa da Rosa, José Átila Valente, Édelman José Silva e Magna Machado da Cruz, pela boa vontade e ajuda constantes nessa longa caminhada.

“Só se pode alcançar um grande êxito quando nos

mantemos fiéis a nós mesmos.”

Friedrich Nietzsche

RESUMO

A radiologia presencia uma constante revolução, desde a descoberta dos raios x por

Röntgen, em 1895. Novas tecnologias abrem outros horizontes. Recentemente, a

tomografia computadorizada cone beam introduziu a terceira dimensão na

Odontologia, beneficiando especialidades que até então não usufruíam da

tomografia computadorizada médica por falta de especificidade. Atualmente, a

tomografia computadorizada cone beam permite uma visualização de uma imagem

tridimensional, em que um novo plano é adicionado, a profundidade. Sua aplicação

clínica permite elevada acurácia, e se direciona a quase todas as áreas da

Odontologia, em especial, a Ortodontia. Vários trabalhos mostraram importantes

indicações para a Tomografia. Como exemplo, destacam-se: visualização das

tábuas ósseas vestibular e lingual e sua remodelação após movimentação dentária,

avaliação da movimentação dentária para região de osso atrésico e análise

quantitativa e qualitativa do osso alveolar para colocação de mini-implantes de

ancoragem ortodôntica. Assim, constitui objetivo do presente estudo discutir esta

nova tecnologia e apresentar as aplicações clínicas, que certamente representa um

marco na Odontologia Contemporânea.

Palavras-chave: Ortodontia. Tomografia computadorizada de feixe cônico.

Tomografia computadorizada cone beam.

ABSTRACT

Radiology witnesses a constant revolution, since the discovery of x rays by Röntgen

in 1895. New technologies open new horizons. Recently, cone beam computed

tomography entered the third dimension in dentistry specialties benefit that had not

enjoyed the medical computed tomography for lack of specificity. Currently, cone

beam computed tomography allows a visualization of a three-dimensional image in

which a new plan is added, the depth. Its clinical application enables high accuracy,

and directs almost all areas of dentistry, especially orthodontics. Several studies have

shown important indications for CT. As an example, are: viewing the boards buccal

and lingual bone and its remodeling after tooth movement, evaluation of tooth

movement to region and atretic bone quantitative and qualitative analysis of the

alveolar bone for placement of mini-implants for orthodontic anchorage. Thus, aim of

this study is to discuss this new technology and present clinical applications, which

certainly represents a milestone in Contemporary Dentistry.

Keywords: Orthodontics. Cone beam computed tomography. Cone beam computed

tomography.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 - resultados observados em um menino de 13 anos (A,B). 23 está se

rompendo ectopicamente. O folículo dental está aumentado. Não há reabsorção no

22. (C,D). Scans de TC durante o processo alveolar no nível das coroas dos caninos

maxilares. O 13 está se rompendo normalmente e o 23 está se rompendo

lingulamente em relação ao 22. O folículo do 23 apresenta uma forma irregular e se

expande para dentro do osso medular ao redor sem desviar das estruturas

adjacentes. As superfícies das raízes do 21 e 22, revestindo o folículo estão

expostas, e não se pode observar os contornos periodontais nas zonas de contato.

O tecido folicular não aparece no ponto de contato entre o 22 e sua raiz foi

levemente reabsorvida. O espaço entre a coroa do 13 e a raiz do 12 está preenchido

com tecidos foliculares. Nenhuma reabsorção no 12 pode ser observada.

18

Figura 2 - imagem de um corte da TC com espessura de 0,2 mm, identificando o

ponto PC. 30

Figura 3 - TC evidenciando severa dilaceração radicular do 11 envolvendo a raiz do

12. 36

Figura 4 - procedimento de medição para avaliação do comprimento de raiz e nível

ósseo marginal ao longo do eixo da raiz. O nível ósseo foi avaliado

perpendicularmente a uma linha entre a CEJ. 61

Figura 5 - transparência em malha mostrando um deslocamento condilar de 3,2 mm

após a cirurgia e vista aproximada do côndilo deslocado. 67

Figura 6 - janela do programa NEMOSCAN, onde se visualizam cada um dos cortes

axiais originais da tomada de TC, para que sejam importados e manipulados no

software. 70

Tabela 1 – protocolos de aquisição da imagem do aparelho i-CAT. 72

Tabela 2 – medida dos valores de doses de radiação (DEP e DAP) para os quatro

protocolos. 73

Figura 7 – detalhe da região entre os dentes anteriores e diastemas. 74

Figura 8 - CBCT mostrando perda óssea horizontal e reabsorção de raízes. 75

Figura 9 - CBCT reconstrução (direito e esquerdo). Nota-se perda óssea alveolar

horizontal e deiscências nas raízes vestibulares dos elementos 23, 26, 16 e 13.

75

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

A - ponto A

ATM - articulação têmporo-mandibular

B - ponto B

Ba - básio

CBCT - tomografia computadorizada de feixe cônico (cone-beam computed

tomography)

CEJ - junção cemento-esmalte

Co - condílio

CTDI - índice de dose de tomografia computadorizada

DAP - produto dose-área

DEP - doses de entrada na pele

EAA - espaço articular anterior

EAP - espaço articular posterior

EAS - espaço articular superior

ENA - espinha Nasal Anterior

ENP - espinha nasal posterior

ERM - expansão rápida da maxila

Go - gônio

ICC - índice de correlação intraclasse

LRSM - linha de referência sagital mediana

LRT - linha de referência transversal (LRT),

Mad-Mae - largura maxilar alveolar

Mcd.Mrd.plano sagital - inclinação dentoalveolar direita

Mcd-Mce - largura maxilar dentária

Mce.Mre.plano sagital - inclinação dentoalveolar esquerda

MCPF - mordida cruzada posterior funcional

Me - mentoniano

Mxd-Mxe - largura maxilar basal

N - násio

Or - orbitário

Pg - pogônio

Po - pório

SAOS- síndrome da apnéia obstrutiva do sono

TB - twin block

TC - tomografia computadorizada

Zm - zigomaxilar

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 13

2 PROPOSIÇÃO 15

3 REVISÃO DA LITERATURA 16

4 DISCUSSÃO 78

5 CONCLUSÃO 83

REFERÊNCIAS 84

13

1 INTRODUÇÃO

A tomografia computadorizada (TC) trata-se de um método de diagnóstico por

imagem que utiliza a radiação x e permite obter a reprodução de uma secção do

corpo humano em quaisquer uns dos três planos do espaço. Diferentemente das

radiografias convencionais, que projetam em um só plano todas as estruturas

atravessadas pelos raios-x, a TC evidencia as relações estruturais em profundidade,

mostrando imagens em “fatias” do corpo humano. A TC permite enxergar todas as

estruturas em camadas, principalmente os tecidos mineralizados, com uma definição

admirável, permitindo a delimitação de irregularidades tridimensionalmente. Perante

as dificuldades ou limitações na obtenção de informações para o diagnóstico com o

uso de radiografias convencionais, as imagens tridimensionais começaram a atrair

grande interesse dos odontólogos.

Atualmente, além do exame de TC mostrar-se muito requisitado na área

médica, começa também a desenvolver-se no cenário odontológico, principalmente

nas áreas de Implantodontia, Diagnóstico Bucal, Cirurgia e Ortodontia. O advento da

tomografia computadorizada de feixe cônico (cone-beam computed tomography -

CBCT) representa o desenvolvimento de um tomógrafo relativamente pequeno e de

menor custo, especialmente indicado para a região dentomaxilofacial. O

desenvolvimento desta nova tecnologia está provendo à Odontologia, a reprodução

da imagem tridimensional dos tecidos mineralizados maxilofaciais, com mínima

distorção e dose de radiação significantemente reduzida em comparação à TC

tradicional.

14

As principais aplicações clínicas da CBCT na Ortodontia são: avaliação do

posicionamento tridimensional de dentes retidos e sua relação com os dentes e

estruturas vizinhas, avaliação do grau de reabsorção radicular de dentes adjacentes

a caninos retidos, visualização das tábuas ósseas vestibular e lingual e sua

remodelação após movimentação dentária, avaliação das dimensões transversas

das bases apicais e das dimensões das vias aéreas superiores, avaliação da

movimentação dentária para região de osso atrésico (rebordo alveolar pouco

espesso na direção vestíbulo-lingual) ou com invaginação do seio maxilar, avaliação

de defeitos e enxerto ósseo na região de fissuras lábio-palatais, avaliação das

articulações têmporo-mandibulares (ATMs), análise quantitativa e qualitativa do osso

alveolar para colocação de mini-implantes de ancoragem ortodôntica, medições do

exato diâmetro mesio-distal de dentes permanentes não irrompidos para avaliação

da discrepância dente-osso na dentadura mista e avaliações cefalométricas.

A TC de feixe cônico provê ao ortodontista a capacidade de, em apenas um

exame, obter todas as imagens convencionais em 2D que compõem a

documentação ortodôntica, somadas à visão tridimensional detalhada das estruturas

dentofaciais. Sob a perspectiva do custo financeiro, a TC mostra-se muito

compensadora, pois atualmente o orçamento do exame equivale aproximadamente

ao da documentação convencional de Ortodontia. Quanto ao custo biológico,

vinculado à exposição do paciente à radiação, deve-se analisar que o exame de TC

pode substituir diversas tomadas radiográficas convencionais utilizadas como rotina

em Ortodontia, além de agregar ainda informações em profundidade, impossíveis de

serem obtidas nos exames radiográficos convencionais.

15

2 PROPOSIÇÃO

O objetivo deste trabalho, com a revisão da literatura, foi avaliar:

a) Quais são as principais aplicações clínicas da TC na Ortodontia?

b) A TC pode substituir os exames por imagem convencionais?

16

3 REVISÃO DA LITERATURA

Ericson & Kurol (2000) analisaram a extensão e a prevalência de reabsorção

dos incisivos superiores após a erupção ectópica dos caninos superiores em uma

amostra de sujeitos que se refere a uma clínica especializada em ortodontia. A

população constou de 107 crianças, 39 do gênero masculino e 68 do gênero

feminino, entre nove e 15 anos de idade (média 12,5 anos), com 156 ectopicamente

e 58 com erupção normal dos caninos superiores. Estas radiografias foram

complementados com a CBCT dos ossos alveolar superior, a fim de obter

informações mais precisas sobre as posições e os relacionamentos entre os caninos

superiores e incisivos adjacentes e avaliar reabsorções nas raízes dos incisivos. A

Siemens Somatome Plus CT -scanner (Siemens AG, Alemanha) foi o tomógrafo

utilizado. Os exames foram analisados primeiro na tela de monitoramento e,

finalmente, sobre as imagens. Todas as imagens foram analisadas pelo scan ao

longo da raiz dos incisivos superiores e dos caninos e a presença de reabsorções

foram documentados bilateralmente. A posição do canino foi definida como a

posição da cúspide vestibular do canino em relação ao dente adjacente. As

reabsorções foram classificados em quatro categorias seguintes: Não – reabsorção:

superfícies intactas; Leve reabsorção: metade da espessura da dentina até a polpa

afetada; Moderada reabsorção: reabsorção meio à polpa ou mais; Severa

reabsorção: a polpa é exposta pela reabsorção. O programa de computador SPSS

foi usado para as análises estatísticas. Os resultados mostraram que, em relação às

raízes dos incisivos adjacentes, as coroas de 21% dos caninos ectopicamente

posicionados foram localizados para o vestibular, 18% para a disto-vestibular, 27%

17

para a lingual, 23% para a disto-lingual, 5% apicalmente e 6% entre os incisivos

centrais e laterais. 93% dos caninos ectopicamente posicionados estavam em

contato com as raízes do incisivo lateral adjacente e 19% estavam em contato com o

incisivo central. Os valores correspondentes para os caninos em rompimento normal

foram 49%. Reabsorções nas raízes dos incisivos adjacentes ao canino

ectopicamente posicionados ocorreu em 38% dos laterais e em 9% dos centrais.

Entre os 58 incisivos laterais reabsorvidos, as reabsorções foram ligeiras em 31%,

moderadas em 9%, e com envolvimento pulpar em 60%. Os valores

correspondentes para os 14 centrais reabsorvidos foram de 36%, 21% e 43%,

respectivamente. Com os caninos em rompimento normal, três incisivos laterais

superiores foram ligeiramente ou moderadamente reabsorvidos distalmente. Ao

todo, 51 dos 107 indivíduos, apresentaram reabsorção dos incisivos superiores

durante a erupção ectópica dos caninos. Houve uma correlação estatisticamente

significativa entre a erupção ectópica do canino maxilar, os contatos entre os dentes

e reabsorção nos incisivos adjacentes. Concluiu-se que a reabsorção nos incisivos

superiores após a erupção ectópica dos caninos superiores é um fenômeno comum.

Concluiu-se também que a reabsorção das raízes dos incisivos foram causados pela

pressão durante a erupção do canino. Finalmente, foi mostrado que o advento da

CBCT aumentou a detecção de reabsorções radiculares em incisivos adjacentes a

erupção ectópica dos caninos superiores (cerca de 50%). A sensibilidade dos filmes

intra-orais foi baixa quanto ao diagnóstico da reabsorção.

Ericson et al. (2004) determinaram, por meio de TC, se existe uma associação

entre folículos dentais ampliados de caninos maxilares e reabsorção dos incisivos

18

adjacentes durante o rompimento dental. TC foram desenvolvidas em 107 crianças e

adolescentes (39 do gênero masculino e 68 do gênero feminino), com idades entre

9-15 anos com 176 caninos maxilares não nascidos (152 nasceram ectopicamente e

24 nasceram normalmente). Foram recomendados a tratamento ortodôntico clínico,

pois corriam o risco de terem os incisivos reabsorvidos devido o rompimento dos

caninos maxilares. Um scanner de TC Siemens Somatome Plus (TC) (Siemens AG,

Alemanha) foi utilizado para se obter esquadrinhamento/exame de TC dos dentes e

do osso alveolar na maxila. As imagens dos objetos na tela e nos filmes foram

reconstruídos a partir dos conjuntos de dados básicos. Os

esquadrinhamentos/exames/scans transversais contíguos de CT com a espessura

de 2 mm foram dispostos através do osso alveolar da maxila, perpendicularmente ao

longo eixo dos incisivos maxilares laterais (figura 1).

19

Figura 1 – resultados observados em um menino de 13 anos (A,B). 23 está se rompendo ectopicamente. O folículo dental está aumentado. Não há reabsorção no 22. (C,D). Scans de TC durante o processo alveolar no nível das coroas dos caninos maxilares. O 13 está se rompendo normalmente e o 23 está se rompendo lingulamente em relação ao 22. O folículo do 23 apresenta uma forma irregular e se expande para dentro do osso medular ao redor sem desviar das estruturas adjacentes. As superfícies das raízes do 21 e 22, revestindo o folículo estão expostas, e não se pode observar os contornos periodontais nas zonas de contato. O tecido folicular não aparece no ponto de contato entre o 22 e sua raiz foi levemente reabsorvida. O espaço entre a coroa do 13 e a raiz do 12 está preenchido com tecidos foliculares. Nenhuma reabsorção no 12 pode ser observada.

Fonte: Ericson, 2004, p. 2

Obteve-se em média seis exames scan. Os exames foram documentados em filme

com uma câmera a laser Siemens (Siemens AG). O aumento (fator de zoom) no

filme foi de X1.5, e a resolução da imagem foi de aproximadamente de 0.3 mm. O

rompimento dos caninos maxilares, a reabsorção dos incisivos permanentes

adjacentes e dos caninos decíduos e o tamanho e forma dos folículos dentais

caninos foram analisados na tela e no filme. As seguintes variáveis foram

consideradas: canino maxilar permanente, extensão do folículo dental, forma do

folículo dental, reabsorção da raiz dos incisivos maxilares permanentes, contornos

periodontais dos incisivos maxilares permanentes, caninos maxilares decíduos,

relações de contato. Cada uma delas, com suas medidas e parâmetros específicos.

O programa de computador SPSS foi utilizado para as análise estatísticas. Após os

estudos, resultou-se que 58 incisivos laterais (38%) e 14 incisivos centrais (9%)

20

tiveram algum tipo de reabsorção da raiz. A posição do canino maxilar em relação à

raiz do incisivo lateral variaram enormemente, assim como a extensão e a forma do

folículo dental canino. A extensão do folículo variou de 0.5 mm a 7.0 mm. A média de

extensão ± SD dos folículos dentais foi, em média, maior para os caninos

ectopicamente posicionados (2.9 ± 0.8 mm) do que para os caninos em rompimento

normal (2.5 ± 0.8 mm) (P ≤ .01). Descobriu-se que durante o rompimento, o folículo

do canino maxilar em rompimento freqüentemente reabsorvia os contornos

periodontais dos dentes permanentes adjacentes, mas não os tecidos rígidos das

raízes. Conclui-se que o folículo dental não causou a reabsorção das raízes dos

dentes permanentes. A reabsorção dos dentes permanentes durante o rompimento

dos dentes caninos maxilares foi mais provavelmente um efeito do contato físico

entre o canino rompente e o dente adjacente, além da pressão ativa durante o

rompimento e das atividades celulares em tecidos nos pontos de contato, todos

fazendo parte do mecanismo eruptivo. Os resultados também confirmam uma

associação entre a reabsorção dos caninos decíduos e os folículos dentais dos

caninos permanentes em rompimento.

Settanni (2004) realizou um estudo comparativo de duas técnicas

radiográficas odontológicas, a técnica de Clark (técnica 1) e a técnica preconizada

por Keur (técnica 2) com a Tomografia Linear, possibilitando averiguar qual a técnica

de melhor fidelidade de diagnóstico capaz de ser executada em consultório

particular. Foram selecionados 31 pacientes com idades entre oito e 55 anos, sendo

18 do gênero feminino e 13 do gênero masculino, todos portadores de dente canino

impactado superior. Todos os pacientes foram submetidos a duas técnicas

21

radiográficas diferentes: técnica de Clark (1910), desvio de angulação horizontal, e

a técnica preconizada por Keur (1986), desvio de angulação vertical, as quais foram

comparadas com a tomografia linear. Os exames foram realizados em clínica

radiológica especializada, com a utilização dos seguintes equipamentos: a

radiografia panorâmica e a tomografia linear foram realizadas no equipamento

Orthopantomograph OP 100 – 57-85 kVp e 2-16 mA, da Instrumentarium Imaging; a

radiografia periapical e a radiografia oclusal, no equipamento de raios x Dabi-Atlante

Spectro – 70X – 70 kVp e 8 mA. Todas as documentações radiográficas foram feitas

com o filme Kodak. Os 31 pacientes foram submetidos à radiografia de tomografia

linear da arcada dentária superior em regiões previamente selecionadas pelos

exames radiográficos convencionais do paciente, em cortes variando de 2 a 4 mm

de espessura. Para a avaliação e confirmação das técnicas radiográficas, optou-se

pela escolha de cinco profissionais, entre eles o autor, identificados como

avaliadores de um a cinco. Na análise dos resultados, foi aplicado um teste não-

paramétrico, levando-se em consideração a natureza das categorias estudadas, o

teste de Kappa, Os dentes caninos superiores impactados foram classificados em

vestibular e palatino, apresentando-se com 94,4% localizados por palatino e 5,6%

por vestibular. Foram encontrados cinco pacientes com dente canino superior

impactado em ambos os lados, cerca de 16%. Cada avaliador examinou as 36

tomadas radiográficas pela técnica de Clark, desvio de angulação horizontal.

Posteriormente, examinou as 36 outras tomadas radiográficas pela técnica

preconizada por Keur, desvio de angulação vertical, e classificou a posição do dente

canino em vestibular ou palatina, conforme o protocolo. Os valores apresentados

demonstraram uma pequena diferença entre as técnicas utilizadas na localização do

dente canino superior impactado. Os resultados obtidos apresentam um bom nível

22

geral de concordância, mas a técnica 2 (80,6% – K=0,30) apresenta uma

porcentagem mais confiável que a técnica 1 (72,3% – K=0,21). Os resultados

obtidos pela associação entre as técnicas 1 e 2, concordantes entre si, e

comparados à tomografia linear (85,2% – K=0,438) apresentaram uma porcentagem

maior que as obtidas em cada técnica separadamente. O estudo possibilitou a

obtenção das seguintes conclusões: a técnica preconizada por Keur (80,6%) –

desvio de angulação vertical – é superior à técnica de Clark (72,3%) – desvio de

angulação horizontal – para a localização do dente canino superior impactado; A

combinação da técnica de Clark e da técnica preconizada por Keur (85,2%) não

substituem a tomografia linear em seu diagnóstico topográfico (100%) do dente

canino superior impactado.

Capelozza Filho et al. (2005) descreveram uma nova metodologia para a

mensuração das inclinações e angulações dentárias, utilizando a TC. Utilizou-se o

método em dois pacientes selecionados para tratamento. Para a aquisição das

imagens tomográficas, foi empregado o Tomógrafo Computadorizado Volumétrico

NewTom DVT-9000 (NIM, Verona, Itália) e o software QR DVT-9000, desenvolvido

pelo fabricante do tomógrafo. Em um único scan da região, com um giro de 360° do

tubo de raios x e seu sensor ao redor da cabeça do paciente, uma imagem em

volume da região é adquirida. A partir do scout lateral, fez-se a reconstrução

primária das imagens para obter os slices dentro dos parâmetros desejados. Foi

selecionado o slice que melhor representa o centro da coroa clínica dentária e a

partir dele foi feita a reconstrução secundária da imagem, obtendo uma imagem axial

da região. Na imagem axial selecionada, foi utilizado ferramentas do software para

23

se definir a imagem transaxial de cada dente. Depois disso, foi determinada a

inclinação exata de cada dente. Portanto, conclui-se que a TC pode ser um meio útil

para avaliação de inclinações e angulações dentárias, possibilitando grande

contribuição para as pesquisas envolvendo o posicionamento dentário e também

para a individualização do tratamento ortodôntico, uma vez que permite a verificação

individual do posicionamento dentário.

Di Matteo et al. (2005) estabeleceram um método para a verticalização de

molares inferiores inclinados para mesial, utilizando ancoragem em mini-implantes

colocados na região de linha oblíqüa externa da mandíbula. Foram selecionados

para este estudo, pacientes de ambos os gêneros (dois do gênero feminino e um do

masculino), com idades variando de 40 a 48 anos, com má oclusão de Classe I ou II

de Angle, apresentando ausências e agenesias de elementos dentários posteriores

inferiores bilateralmente, mas com pelo menos um molar, sendo que o mesmo devia

apresentar uma inclinação para mesial maior que 20 graus. Os pacientes fizeram

documentação ortodôntica como pré-requisito para tratamento e foram tratados

ortodonticamente com aparelho fixo e técnica ortodôntica MD317 seguindo todos os

passos mecânicos necessários. Os pacientes foram submetidos à TC de mandíbula

com reconstrução tridimensional, enfatizando as regiões dos trígonos retro-molares

e linhas oblíqüas externas, a fim de serem observadas as alturas e espessuras

ósseas disponíveis e a localização dos canais mandibulares, sendo que este exame

complementar, em um dos casos, foi realizado após a montagem dos aparelhos

ortodônticos fixos. Foi selecionado como implante temporário de carga imediata para

ancoragem ortodôntica, um mini-implante de osteossíntese (bone graft fixation -

24

Mincro-Osteomed - Dallas - Texas), com 1.6 mm de diâmetro por 10 a 12 mm de

comprimento. Para a escolha do comprimento dos implantes considerou- se a

espessura muco-gengival de cada caso. Uma semana após da remoção das

suturas, além da mecânica ortodôntica já em andamento, iniciou-se a verticalização

dos molares, unindo estes elementos dentários aos mini-parafusos, através de

ligaduras elásticas, com forças médias variando de 150 a 200 gramas/força,

levando-se em consideração os princípios biomecânicos de direção e quantidade de

forças. A cada consulta, a força dos elásticos foi checada através de um tensiômetro

e quando necessário, as ligaduras elásticas foram substituídas a fim de que a

quantidade de força fosse mantida constante. Após a verticalização dos molares, um

mês antes da moldagem de trabalho para a construção do aparelho ortodôntico de

contenção, os mini-parafusos foram removidos. Conclui-se que o uso de mini-

implantes representa uma alternativa efetiva de ancoragem ortodôntica na

verticalização de molares inferiores. O uso da TC foi eficaz e de suma importância

para observar as alturas e espessuras ósseas disponíveis e a localização dos canais

mandibulares para inserção dos mini-implantes.

Junqueira (2007) analisou os resultados obtidos comparativamente entre as

telerradiografias cefalométricas laterais convencional, digital e as geradas pela

CBTC. Foram selecionados 35 prontuários de forma aleatória que abrangesse a

faixa etária que variasse dos 12 anos e zero mês aos 14 anos e 11 meses.. Foram

realizadas as telerradiografias cefalométricas laterais convencionais no aparelho

Orthoralix® 9200 (Gendex, Desntply, Milano - Itália) com 72 kV e 6 mA com variação

de 0,6 a 0,8 segundo no tempo de exposição dependendo do gênero, etnia, estatura

e peso do paciente. Após a realização da telerradiografia cefalométrica lateral

25

convencional, o paciente foi submetido à telerradiografia cefalométrica lateral digital

no aparelho Orthopantomograph OP 100 D® (Instrumentarium - GE, Finlândia) com

85 kV e 1253 mA com tempo de exposição constante de 8 segundos. Por fim, por

meio do aparelho Newtom 3G® (QRVerona, Itália), foram realizadas as CBCT de

forma padronizada e seguindo todos os critérios para que houvesse

proporcionalidade e analogias às telerradiografias cefalométricas laterais

convencionais quando da orientação do posicionamento da cabeça do paciente. Os

exames foram salvos na extensão DICOM 3.0 com matriz de 512 x 512.

Subseqüente a isso, as tomografias foram enviadas ao programa Dolphin Imaging

3D® (Dolphin, EUA) para as análises cefalométricas em normas ortogonal e em

perspectiva. Para a avaliação comparativa entre os tipos de traçados cefalométricos

obtidos pelas maneiras distintas, foram realizados três análises cefalométricas

diferentes por meio dos programas Cef-X® (CDT, Cuiabá - Brasil) e Dolphin Image®

10.1 (Dolphin, EUA), a saber: análise cefalométrica de Rickets; análise cefalométrica

de McNamara e análise cefalométrica de Jarabak. Para realizar a comparação entre

os cinco métodos radiográficos - telerradiografia cefalométrica lateral convencional

avaliada pelo Cef-X (CDT, Cuiabá - Brasil) e as obtidas pelo Dolphin (Dolphin, EUA)

foram as telerradiografias cefalométricas laterais convencional e digital, CBCT em

norma ortogonal e perspectiva – foram utilizados uma medida linear e uma angular

dos traçados cefalométricos de Rickets e McNamara, sendo que o de Jarabak foram

usados duas medidas lineares e uma angular. A base do tratamento estatístico

persistiu na diferenciação dos traçados cefalométricos pelos cinco métodos.

Tomando por base a ortogonal, analisaram-se os resultados obtidos pela

perspectiva, pela digital, pela convencional Dolphin e pela convencional Cef-X. Desta

forma, procurou-se avaliar separadamente cada análise cefalométrica dos 35

26

prontuários pelos cinco métodos radiográficos, sendo dividido em três grandes

grupos – Rickets, McNamara e Jarabak. Para a avaliação e a comparação dos

valores obtidos linearmente e angularmente, de todas as análises cefalométricas,

foram utilizados os testes estatísticos paramétricos uma vez que os dados

analisados eram mensuráveis. Verificou-se que os resultados obtidos pelas medidas

angulares apresentaram menor variabilidade, enquanto as medidas lineares

somente no traçado cefalométrico de McNamara obteve-se similaridade das

variáveis. Observou-se que as técnicas radiográficas cefalométricas laterais

convencionais apresentaram as maiores discrepâncias em relação à variável de

referência. As análises cefalométricas realizadas pelo mesmo programa obtiveram

os melhores resultados. Concluiu-se que para a obtenção de análises cefalométricas

mais fidedignas deve-se utilizar um mesmo programa de avaliação e a tecnologia

digital, principalmente a aquisição volumétrica CBCT em norma ortogonal e a

telerradiografia cefalométrica lateral digital.

Peck et al. (2007) pesquisaram um método para saber se a projeção

panorâmica pode determinar com precisão as angulações mesiodistais das raízes

durante o tratamento ortodôntico. Dois indivíduos do sexo masculino e três, do sexo

feminino, caucasianos, com idades entre 11 e 55 anos, foram selecionados para este

estudo antes do tratamento ortodôntico. Os registros de modelos de estudos, exame

panorâmico e CBCT (NewTom 9000) foram obtidos. Os exames panorâmicos e

CBCT foram adquiridas com um stent radiográfico contendo marcadores radiopacos.

A tala foi fabricada usando 2 mm de espessura soft Biostar de vácuo equipado com

um aparelho Biostar. O estudo foi dividido em quatro partes. A parte 1 deste estudo

foi identificar e medir as distâncias anatômicas sobre os modelos de estudo e

27

compará-los com as mesmas medidas a partir de imagens panorâmicas e CBCT. A

parte 2 deste estudo consistiu em medições pares entre os centróides de rolamentos

de esferas selecionados contidas no stent radiográfico..As medições foram feitas

com o stent radiográfico sobre o modelo de estudo. Na parte 3, as medidas de

ângulo entre os marcadores selecionados no stent radiográficas foram comparados

com o mesmo ângulo de medição nas imagens CBCT. A parte 4 deste estudo

comparou o ângulo de inclinação mesiodistal da raiz com as mesmas medidas na

imagem reconstruída no CBCT. Analisadas as quatro partes, concluiu-se que a

projeção panorâmica é uma ferramenta boa mas não fornece informação confiável e

precisa relacionadas com angulação de raiz, em especial nas regiões de canino e

pré-molares da mandíbula. A introdução de CBCT cria a oportunidade para adquirir

as imagens da mais alta qualidade de diagnóstico, com uma dose absorvida que é

comparável à de outras pesquisas e menos do que a de um tomógrafo convencional.

O grande campo de visão e a imagem tridimensional oferecidos pela CBCT cria a

oportunidade do clínico avaliar adequadamente as mandíbulas, dentes, oclusão,

ATMs, e outros fatores que podem estar associados com o sucesso total da

reabilitação ortodôntica de oclusão do paciente.

Lopes et al. (2007) avaliaram a precisão e a validade de medidas

cefalométricas lineares realizadas em imagens reconstruídas em 3D, pela técnica de

volume, a partir da TC multislice. Para a realização do estudo, foram selecionados

dez crânios secos, sem distinção de gênero ou etnias, os quais foram submetidos à

TC multislice, através de um tomógrafo Aquilion Toshiba, com 16 cortes de 0,5 mm

de espessura e 0,3 mm de intervalo de reconstrução por 0,5 segundo. Os dados

28

foram então enviados para um computador Dell Precision 620, Windows XP,

contendo o programa Vitrea, versão 3.5, armazenados em CD-ROM e enviados a

um Laboratório de Imagem em 3D, onde foram realizadas as mensurações nas

imagens previamente obtidas. Para cada imagem, foram localizados, por dois

examinadores experientes, 13 pontos cefalométricos: Pório (Po), Básio (Ba),

Condílio (Co), Espinha Nasal Anterior (ENA), Espinha Nasal Posterior (ENP), Násio

(N), Orbitário (Or), Ponto A (A), Ponto B (B), Pogônio (Pg), Mentoniano (Me), Gônio

(Go) e Zigomaxilar (Zm), através dos quais foram encontradas 15 medias lineares:

A-Pg; Co-A; Co-Pg; ENA-ENP; ENA-Me; ENA-N; ENA-B; N-A; N-B; N-Me; N-Pg; N-

Ba; Po-Or; B-Me; Zm-Zm. Nos crânios secos, foram realizadas as medidas físicas

lineares, através de um paquímetro digital Mitutoyo, série 167, especialmente

desenvolvido para esta pesquisa, com 0,3 mm de espessura de ponta, com o

objetivo de coincidir com a espessura do intervalo de reconstrução da tomografia

computadorizada. Essas medidas foram realizadas nas dependências da

EPM/UNIFESP por um terceiro examinador, uma única vez, que não teve

conhecimento das medidas realizadas nas imagens. Foi realizada uma análise de

dados, comparando as medidas realizadas diretamente nos crânios secos e aquelas

realizadas nas imagens em 3D-TC e entre as medidas interexaminadores,

realizadas nas imagens. Os dados foram submetidos a teste estatístico. Concluiu-se

que as medidas ósseas cefalométricas em 3D-TC obtidas pela técnica de volume

foram consideradas precisas e acuradas, utilizando a TC multislice 16 cortes. A

associação desta técnica com a computação gráfica proporcionou recursos de

grande relevância, tornando eficaz a análise de medidas cefalométricas, podendo

ser aplicado à Ortodontia.

29

Matzenbacher et al. (2008) avaliaram a efetividade de métodos de

diagnóstico por imagem utilizados na localização vertical de sítios eleitos para

inserção de mini-implantes. Foram selecionados quatro indivíduos, do gênero

feminino, na faixa etária de 25 a 28 anos. Em todos os casos, no plano de

tratamento, foi planejado mecânica com mini-implantes. Foram eleitos locais para

instalação de mini-implantes nos espaços inter-radiculares entre o primeiro pré-molar

e o segundo pré-molar e entre o segundo pré-molar e o primeiro molar de todos os

hemiarcos, totalizando 32 sítios. Os pacientes foram submetidos a três técnicas de

diagnóstico por imagem: radiografias interproximais e periapicais das regiões

posteriores da maxila e da mandíbula e CBCT. Foram realizadas duas radiografias

interproximais e quatro periapicais de cada paciente, para a região posterior. As

CBCT foram realizadas em um aparelho i-CAT Cone Beam 3-D Dental Imaging

System (Imaging Sciences Internacional, Hatfield, PA, EUA), que teve sua ampola

ajustada para operar com uma tensão de 120 KVp e corrente de 46,72 m. A

aquisição, reconstrução e análise das imagens, foram executadas com auxílio do

software XoranCat versão 3.0.34 (Xoran Technologies, Ann Arbor, Michigan). Sobre

as radiografias, foram definidos (pelo pesquisador) alguns pontos e medidas para

se fazer as avaliações. Já nas imagens tomográficas, as mensurações foram

procedidas com a ferramenta distance do software XoranCat. Os pontos foram

identificados nos três planos e, por meio da ferramenta de medida disponível no

programa, foram feitas as mensurações no plano coronal. Visto que a TC permite

uma visão tridimensional, optou-se por fazer as medidas no plano coronal, pois este

permite melhor visualização dos pontos, comparado ao plano sagital. A espessura do

corte tomográfico ideal para identificar o centro dos pontos de guta-percha foi de 0,2

mm (figura 2).

30

Figura x – imagem de um corte da TC com espessura de 0,2 mm, identificando o ponto PC.

Fonte: Matzenbacher, 2008, p. 100

Porém, na maioria dos casos, os pontos não estavam no mesmo plano coronal

neste corte e, para identificá-los e mensurá-los, foi necessário aumentar a espessura

do corte. As mensurações neste grupo foram realizadas apenas uma vez, visto que

foram feitas de forma digital, através do programa descrito anteriormente. Definidos

os resultados e feito as análises estatísticas, concluiu-se que a CBCT foi o exame

mais preciso na avaliação da posição vertical dos sítios eleitos para instalação de

mini-implantes; a radiografia interproximal pode, com reserva, ser utilizada; a

radiografia periapical apresentou resultados insatisfatórios, sendo contra-indicada

para este fim.

Pimentel et al. (2008) elaboraram um protocolo radiográfico para estudo da

31

ATM em acordo com a sintomatologia apresentada pelos pacientes. O protocolo foi

baseado em uma revisão de literatura relacionada diretamente com as técnicas

radiográficas desenvolvidas para análise. Foi sugerido o seguinte protocolo

radiográfico para exame da região têmporo-mandibular: 1) Panorâmica; 2)

Panorâmica modificada; 3) Transfacial; 4) Transcranial; 5) Transorbital; 6) TC.

Baseada em uma extensa literatura foi elaborada uma tabela apresentando às

técnicas radiográficas para estudo da ATM e as principais indicações. Dentre estas

estão: sintomatologia dolorosa, limitação de abertura bucal, fratura de côndilo

mandibular e colo de côndilo, estalido ou crepitações, alterações ósseas, diagnóstico

do disco articular e distúrbio de crescimento. Foram descritas as técnicas e

relacionadas as principais queixas, sinais ou sintomas. Posteriormente foram

realizadas as comparações, correlacionado os pontos positivos e as contra-

indicações para alcançar um resultado favorável. Em casos de sintomatologia

dolorosa na região da articulação têmporo-mandibular preconiza-se: 1) Panorâmica

convencional; 2) TC da ATM; 3) Ressonância Magnética da ATM. Em se tratando de

casos de limitação de abertura bucal deve ser protocolado: 1) Panorâmica

convencional; 2) TC da ATM; 3)Ressonância Magnética da ATM. Tratando-se de

fraturas na região da ATM deve ser indicado: 1) Panorâmica; 2) Panorâmica

modificada; 3) Póstero-anterior; 4) TC da ATM; 5) Ressonância Magnética da ATM.

Referindo-se o paciente a sinais de estalido ou crepitações seria mais correto

indicar: 1) Panorâmica modificada; 2) TC da ATM; 3) Ressonância Magnética da

ATM. Em caso de suspeitas de distúrbios de crescimento é correto indicar

inicialmente: cintilografia óssea. Concluiu-se que a indicação de determinado tipo de

exame de imagem da ATM depende, de alguns critérios baseados nos sinais clínicos

e sintomas apresentados pelo paciente, os quais contribuem para o diagnóstico e

32

tratamento da doença. Técnicas mais sofisticadas, além de custos mais altos e

maiores doses de radiação, algumas vezes não trazem o resultado esperado se não

tiverem uma indicação e interpretação corretas. O sucesso do tratamento depende

da relação precisa entre o exame clínico e a adequada indicação do exame, o

correto diagnóstico e interpretação das imagens.

Weissheimer (2008) avaliou e comparou, quantitativamente, os efeitos

imediatos da expansão rápida da maxila (ERM) no sentido transversal, com os

disjuntores tipo Haas e Hyrax, através da CBCT. A amostra foi constituída de 33

indivíduos (11 do sexo masculino e 22 do sexo feminino, média de idade cronológica

de 10 anos e nove meses) portadores de deficiência maxilar transversal. Esses

pacientes foram distribuídos aleatoriamente entre os grupos 1: Haas, composto por

18 indivíduos e 2: Hyrax, composto por 15 indivíduos. Todos os pacientes foram

submetidos ao protocolo de ERM, até o parafuso expansor alcançar 8 mm. A

avaliação foi realizada em CBCT de face nos tempos: pré-expansão (T1) e ao final

da fase ativa da expansão (T2). Medidas esqueléticas, dento-alveolares e dentárias

foram comparadas através da análise de variância de modelo misto e

complementadas pelo ajuste de Tukey-Kramer, considerando o nível de significância

de 5%. Para a aquisição das imagens foi utilizado o tomógrafo I-Cat (Imaging

Sciences International, Hatfield, PA, EUA) com regulagem de 8 mA, 120 kV, tempo

de exposição de 40 segundos, protocolo full, com resolução do voxel de 0,3 mm.

Realizados os exames, uma sequência de de projeções adquiridas (raw data) era

reconstruída através de um programa (Dentalslice software) instalado em um

computador acoplado ao tomógrafo. A reconstrução dessa seqüência de projeções

gerava uma imagem volumétrica tridimensional (3D), podendo ser visualizada de

33

forma padronizada nos planos axial, sagital e coronal. Cortes axiais de 0,3 mm de

espessura foram obtidos e exportados no formato DICOM e na seqüência gravados

em um cd-room gravável. Neste formato, os arquivos dos pacientes, nos tempos T1

e T2, eram importados para o software EFILM, apresentando-se como imagens

tomográficas no aspecto axial. Para avaliar as alterações transversais da maxila

eram geradas imagens coronais a partir dos cortes axiais utilizando duas técnicas

distintas: (1) reconstrução multiplanar (sem volume) e (2) reconstrução multiplanar

(em volume). Os dados e pontos obtidos foram modelados no programa SAS versão

9.0.2 (SAS Inc, Cary, USA) através da análise de variância de modelo misto com

medidas repetidas, onde o efeito de repetição de modelos era o tempo (T1 e T2), o

qual foi um dos efeitos estudados. Para diferença significativa foi considerado o nível

de significância de 5%. Quando detectada alguma diferença foi utilizado o ajuste de

Tukey-Kramer para apontar onde estava essa diferença. Os resultados mostraram

aumento significativo (p < 0,0001) de todas as dimensões esqueléticas, dento-

alveolares e dentárias da maxila no sentido transversal. De modo geral o efeito

ortopédico foi menor na região posterior da maxila, sendo de 30 a 41,5% da ativação

do parafuso expansor, comparado à região anterior, onde os aumentos foram de

43,5 a 50%. O disjuntor tipo Hyrax apresentou maior efeito ortopédico imediato sobre

a dimensão transversal da maxila quando comparado ao disjuntor tipo Haas. A

expansão dos processos alveolares foi em geral de 70,2% da ativação do parafuso,

e não houve diferenças entre os Grupos Haas e Hyrax. A expansão dentária

representou 97,5% da quantidade de ativação do parafuso, sendo que os primeiros

molares inclinaram para vestibular, em média, 7,53º do lado direito e 6,17º do lado

esquerdo. O disjuntor tipo Haas teve maior tendência significativa (p = 0.0008) em

inclinar os primeiros molares para vestibular do que disjuntor tipo Hyrax.

34

Araújo et al. (2009) apresentaram as vantagens do uso da TC na localização

de dentes caninos superiores ectópicos, assim como detalharam o diagnóstico de

três casos clínicos relacionados ao tema. O aparelho utilizado para pesquisa foi o

CBCT, i-Cat 120 kVp, 3-8 mA (Imaging Sciences International, Inc., Hatfield, PA,

EUA), que possui dose efetiva cerca de 20 vezes maior (escaneamento em 40

segundos de modo pulsátil) que uma panorâmica padrão. O primeiro caso clínico é

de um paciente, do gênero feminino, dez anos de idade. Após ser realizada toda a

documentação básica, foi solicitada a CBCT da região maxilar para responder as

seguintes questões: Qual a real distância do canino ectópico do incisivo lateral?

Qual a condição radicular dos dentes adjacentes? Qual a distância de erupção dos

caninos ainda por acontecer? A imagem em 3D com seus diversos cortes, mostrou

uma posição justaposta do dente 23 à raiz do elemento 22, com o folículo dentário

praticamente em contato com a raiz do dente 22, porém sem reabsorção radicular

presente e com uma distância de 3 mm da incisal do dente 23 ao rebordo alveolar

da maxila. O segundo caso clínico é de um paciente, do gênero masculino, 12 anos

de idade. Devido a um cisto localizado na região dos dentes 24 e 25, tratado com

sucesso e não reincidente, o mesmo gerou um distúrbio de erupção nos dentes

adjacentes com erupção precoce dos dentes 21 e 22 e mau posicionamento do

dente 23. Depois de solicitado o exame tomográfico, diversos cortes foram obtidos

assim como a imagem 3D de toda a maxila. Tal exame mostrou uma boa posição do

dente 23 com relação à raiz do dente 22, com distância de 2,18 mm à raiz do dente

22, e de 5,51 mm da incisal do dente 23 ao rebordo alveolar da maxila. Os cortes

mostraram boa formação óssea e completa recuperação na região do cisto. O

terceiro caso clínico é de um paciente do sexo feminino, 11 anos de idade. Na

radiografia panorâmica inicial, foi diagnosticado agenesia do dente 12 e posição

35

ectópica do elemento 23. Na CBCT da maxila, foi mostrado uma posição lingual e

justaposta do dente 23 à raiz do dente 22, com folículo dentário praticamente em

contato com a raiz do dente 22, porém sem reabsorção radicular presente. A

proximidade do dente 23 ao limite inferior do rebordo alveolar foi detectada, o que

sugere um breve irrompimento do dente provavelmente após recuperação de espaço

na região. Felizmente, em todos os casos a posição ectópica dos caninos ainda não

havia causado danos permanentes aos dentes adjacentes. Pode-se afirmar que a

CBCT é um exame mais descritivo, colaborando para maior previsibilidade do

tratamento.

Martins et al. (2009) relataram com caso clínico a importância da TC no

diagnóstico e planejamento do tratamento ortodôntico de dentes inclusos,

ressaltando como as condutas clínicas podem ser diferentes quando se avalia o

mesmo paciente com exames bi ou tridimensionais. O caso refere-se a uma dentição

mista de uma criança de oito anos e oito meses, do gênero masculino, que

apresenta os elementos 11 e 12 inclusos, elemento supranumerário conóide na

região do 11, sobremordida e sobressaliência normais, leve apinhamento ântero-

inferior e relação molar de classe I. Como o paciente estava na fase inicial da

dentição mista, foi realizada a exodontia do elemento supranumerário para propiciar

melhor posicionamento dos dentes inclusos e controle radiográfico. Após um ano,

um exame rx panorâmico acusou que os elementos 11 e 12 inclusos estão em íntima

proximidade, e que o 11 apresenta uma posição ectópica. Devido a isso, pela dúvida

no prognóstico, foi realizado uma TC para um estudo mais aprofundado desta

condição bucal. Neste exame foi possível diagnosticar uma severa dilaceração

36

radicular que envolvia a raiz do dente adjacente e não identificada no exame

bidimensional (figura 3), determinando assim, alteração no planejamento inicial em

função dos riscos do tracionamento serem maiores que o seu benefício.

Figura 3 – TC evidenciando severa dilaceração radicular do 11 envolvendo a raiz do 12.

Fonte: Martins, 2009, p. 119

Foi proposta, então, a exodontia do elemento 11, exposição cirúrgica do 12 para

tracionamento e manutenção do espaço para implante na região do 11. As

informações obtidas através deste tipo de exame são bem mais precisas quando

comparadas com as informações obtidas nas radiografias periapicais convencionais

ou panorâmicas, nas quais aproximadamente 50% a mais das reabsorções

radiculares são detectadas por este tipo de exame complementar. A alteração do

planejamento inicial ressalta a importância da TC no estudo e planejamento do

tracionamento de dentes inclusos além de fornecer importantes informações da

37

condição radicular.

Matta et al. (2009) avaliaram, por meio da tomografia computadorizada

helicoidal, os efeitos da ERM no posicionamento condilar de pacientes com mordida

cruzada posterior funcional (MCPF) na fase da dentadura mista. A amostra consistiu

de dez pacientes (cinco do gênero masculino e cinco do gênero feminino)

apresentando MCPF com idades variando de sete anos e dois meses a 11 anos e

dois meses. Os pacientes foram submetidos a exames com TC antes e após a ERM.

Para a obtenção das imagens, utilizou-se um equipamento de TC (modelo General

Electric Medical Systems, Tóquio, Japão), com 120 kV e 120 mA, por meio da

técnica helicoidal com cortes de 1 mm de espessura e 1 mm de intervalo no plano

axial. Em seguida, realizou-se a obtenção de imagens no plano sagital. As imagens

selecionadas foram processadas no equipamento Advantage Windows I. A partir

daí, foi definida a área de execução dos cortes tomográficos. Para a realização da

ERM utilizou-se o aparelho disjuntor do tipo Haas modificado com protocolo de

ativação de ¼ de volta pela manhã e ¼ de volta à tarde, até que se conseguisse

uma sobrecorreção, em média, de 2 mm. Após a obtenção e seleção das imagens,

as medidas dos espaços articulares anterior, superior e posterior foram realizadas na

imagem impressa em filme radiográfico. Para a realização dos traçados, utilizou-se

papel acetato transparente Ultraphan®, marca UNITEK, e lápis HB 0,5 mm. As

seguintes medições foram realizadas, por um único operador, nas imagens do corte

sagital: Espaço articular anterior (EAA), Espaço articular superior (EAS) e Espaço

articular posterior (EAP). A localização do côndilo centralizado na fossa foi indicada

pelo valor zero; um valor percentual negativo indicou uma localização posterior e um

38

valor percentual positivo um deslocamento anterior. Sobre as imagens no plano

axial, impressas em filme radiográfico, duas linhas de referência foram traçadas,

com objetivo de avaliar o posicionamento dos côndilos em relação à base craniana:

Linha de referência sagital mediana (LRSM), que passa através do plano médio

sagital do crânio e Linha de referência transversal (LRT), que é perpendicular à linha

de referência sagital mediana e tangencia o limite posterior do clivo. A avaliação do

posicionamento ântero-posterior dos côndilos foi realizada medindo-se a distância,

em milímetros, do centro geométrico do côndilo à LRT; e a avaliação do

posicionamento transversal foi executada medindo-se a distância, também em

milímetros, do centro geométrico do côndilo à LRSM. Os valores médios

encontrados para cada medida estudada foram submetidos ao tratamento

estatístico, tendo sido aplicado o teste dos postos assinalados de Wilcoxon foram

identificadas diferenças significativas, antes do tratamento, entre os espaços

articulares posteriores, na posição relativa do côndilo e um posicionamento mais

anterior e mais próximo ao plano sagital mediano do côndilo do lado não-cruzado.

Após o tratamento, não foram evidenciadas diferenças significativas nessas

medidas. Após a ERM, um posicionamento mais centralizado dos côndilos nas

fossas articulares foi observado, além de uma maior simetria ântero-posterior e

transversal entre os mesmos.

Moura et al. (2009) apresentaram um modelo laboratorial para aquisição de

imagens tomográficas para avaliação tridimensional do procedimento de ERM. Pelo

método, um modelo laboratorial para análise do efeito transverso da ERM, por meio

de diferentes recursos de reconstrução tridimensional, foi desenvolvido a partir de

39

um crânio seco humano. A expansão maxilar foi realizada com um disjuntor tipo

Haas. Para viabilizar a abertura do parafuso expansor (Dentaurum, 600-301, com

capacidade para 7,5 mm de expansão), por tratar-se de um crânio seco de um

adulto com maturidade esquelética, uma lima para gesso foi utilizada para romper a

interdigitação da sutura palatina mediana, desde a espinha nasal anterior até o ponto

de interseção da sutura palatina mediana e sutura palatina transversa. Em seguida,

o parafuso foi acionado, com uma abertura linear de 3,2 mm, ponto a partir do qual a

resistência óssea era suficiente para deformar a chave de ativação do parafuso.

Para a obtenção das TC, o aparelho AsteionTM (Toshiba, Tokyo, Japan) foi

configurado com: 120 Kvp, 80 mA, cortes de 1 mm de espessura e 1 mm de

intervalo e tempo de exposição de 3,6 s. As CBCT foram obtidas através do

iCATTM (Imaging Sciences International, Hatfield, PA), configurado com 120 Kvp, 30

mA, cortes de 1 mm e voxel de 0,4 mm. A reconstrução tridimensional das

estruturas maxilares foi realizada pelo programa Dental Slice V. 2.1 (BioParts

Brasília/DF, Brasil) para todos os exames tomográficos. Os cortes foram realizados

ao nível das raízes dos pré-molares para avaliação axial; nessa profundidade de

corte, não se observavam artefatos produzidos pelo aparelho expansor. A aquisição

das imagens produziu resultados semelhantes para avaliação da abertura da sutura

palatina mediana por uma e outra técnica. A utilização de cortes tomográficos,

adquiridos tanto por meio de tomógrafo computadorizado de alta resolução quanto

por meio da técnica cone beam, possibilitou a reconstrução 3D da maxila com

objetivo de oferecer a real avaliação da abertura intermaxilar.

Brown et al. (2009) compararam a confiabilidade in vitro de medidas lineares

40

entre os pontos cefalométricos CBCT 3D, com diferentes imagens de projeção com

base em medições diretas em crânios humanos. A amostra foi constituída de 19

crânios humanos secos dentados com uma oclusão estável e reprodutível, a

presença de uma dentição completa permanente e tamanho do crânio similar. 15

marcos craniométricos, dos quais nove foram bilateral, foram identificados em cada

crânio usando um marcador indelével fornecendo 24 locais anatômicos. Para

estabelecer as distâncias entre os verdadeiros pontos selecionados anatômicas, as

medições foram feitas pelo investigador principal e um associado de pesquisa, de

forma independente, usando um paquímetro eletrônico digital (27-500-90, GAC,

Bohemia, Nova Iorque). A média das medições serviram como verdade anatômica.

Para proporcionar atenuação equivalente dos tecidos moles, dois balões de látex

cheia de água foram colocados no crânio antes da imagem. Para todas as imagens,

os dentes foram colocados em oclusão cêntrica (máxima intercuspidação). Um

porta-cabeça personalizado de plástico foi construído para suportar os crânios

durante o exame. As imagens foram adquiridas usando uma unidade CBCT

maxilofacial capaz de uma varredura em cabeça cheia (i-CAT Classic, Imaging

Sciences International). Três configurações de digitalização foram utilizadas

produzindo conjuntos de dados volumétricos composta de diferentes números de

projeções de base. (A) CBCT 10: 10 segundos, 153 projeções, (B) CBCT vinte: vinte

segundos, 306 projeções, e (C) CBCT quarenta: quarenta segundos, 612 projeções.

Reconstrução primária e secundária dos dados foi automaticamente realizada

imediatamente após a aquisição. Os dados CBCT foram importadas em formato

DICOM em vários arquivos Dolphin 3D (V.10, Dolphin Imaging, Chatsworth,

Califórnia) no mesmo computador. Todas as reconstruções e as medições foram

realizadas em uma tela plana de 20,1 polegada. Em seguida, a imagem 3D foi

41

reorientada de modo que o plano de Frankfurt horizontal foi paralela à borda inferior

da tela em projeções tanto sagital e coronal. Então, pontos cefalométricos foram

localizados e marcados na imagem. O software Dolphin 3D permitiu medições a

serem realizadas a partir de visões diferentes, utilizando rotação e translação da

imagem renderizada. Esta foi realizada por uma seqüência de pré-orientações

volumétrica. Finalmente, medidas entre marcos específicos foram feitos. Uma

análise personalizada dentro do programa foi desenvolvido que dirigiu o observador

para identificar marcos anatômicos específicos nas imagens usando um ponteiro

cursor-driven. Os dados de texto foram exportados para um banco de dados

(Microsoft Excel 2007, Microsoft, Redmond, Wash). A média e o desvio padrão de

três repetições das medidas realizadas por consenso foi calculado para cada crânio

e usado como verdade anatômica. Os arquivos de dados foram codificados para uso

com software estatístico (SPSS V.12, Chicago, Ill). Nenhuma diferença no erro

absoluto médio entre as configurações de digitalização foi encontrado por quase

todas as medições. O erro médio absoluto do crânio entre os pontos de referência

marcados foi menor do que as distâncias entre os sítios de referência não marcados.

CBCT resultou em medidas menores para nove dimensões (média gama diferença:

3,1 mm ± milímetros 0,12-0,56 mm ± 0,07 milímetros) e um maior medida para uma

dimensão (média de 3,3 milímetros diferença ± 0,12 mm). As medidas lineares em

3D da superfície sombreada de conjuntos de dados usando o software de análise

CBCT comercial têm precisão variável. Se houver redução do número de projeções

de imagens necessárias para construir uma renderização em 3D da superfície

sombreada, isso não resultará em redução da precisão dimensional de medições em

3D.

Tominaga et al. (2009) determinaram as condições de carga ideal, como

42

altura da força de retração no braço de energia e sua posição no arco na mecânica

de deslize. Usando-se TC, um modelo com 14 dentes maxilares foi escaneado e as

imagens foram transformadas em um modelo em 3D. Este modelo foi então

convertido para um modelo de análise através do método de elementos finitos. Foi

gerado neste modelo um aparelho com slot 0.18 e inserido nele um arco 0.018 x

0.025. Quatro braços de força foram colocados, sendo dois em cada lado (mesial e

distal dos caninos). Assumiu-se que dois mini-implantes foram inseridos nos dois

lados por vestibular para se obter ancoragem esquelética e a força de retração foi

aplicada dos mini-implantes para os braços de força. Esta força de retração foi de

150 g. As alturas dos braços de força foram 0, 2, 4, 6, 8, 10 e 12 mm medindo-se a

partir dos slots dos braquetes em direção apical. Quando os braços de força são

colocados nas mesiais dos caninos, foi observada inclinação para lingual das coroas

dos incisivos (casos de altura de 0 mm - nível do slot do braquete). À medida que a

altura do braço foi aumentando, a direção da rotação dos incisivos foi mudando de

inclinação lingual da coroa para inclinação lingual da raiz. No nível de 5.5 mm

nenhuma rotação ocorreu e foi observado movimento de corpo. Foi observada

inclinação para lingual das raízes quando o nível foi acima de 5.5 mm. Quando o

braço de força foi colocado na distal dos caninos, uma inclinação para lingual dos

incisivos foi obtida a partir da altura de 10 mm. A mudança de inclinação para lingual

da coroa para inclinação para lingual da raiz ocorreu entre 10 e 12 mm sendo que o

movimento de corpo ocorreu em 11.2 mm. Conclui-se que a colocação de braços de

força entre os caninos e incisivos laterais possibilita a obtenção de movimentos mais

controlados na mecânica de deslize. Na correção das maloclusões de classe II,

divisão 1, o uso de braços de força com altura de 4 mm a 5 mm é recomendado para

obter movimento controlado de coroa para lingual dos incisivos centrais superiores.

43

Para a correção das maloclusões de classe II, divisão 2, a inclinação para lingual

das raízes é conseguida com alturas dos braços de força maiores que 5.5 mm.

Considerar não apenas a relação entre a linha de ação de força da retração e a

localização do centro de resistência de um dente, mas também a deformação do

arco no movimento dos dentes pode ser uma grande ajuda em estabelecer um ótimo

plano de tratamento e assim diminuir o tempo do tratamento.

Abi-Ramia et al. (2010) avaliaram o efeito do aparelho de avanço mandibular

(Twin Block, TB) no volume das vias aéreas superiores, por meio de CBCT. 16

pacientes (seis do gênero masculino e dez do gênero feminino) portadores da

síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS) leve a moderada, idade média de

47,06 anos, utilizaram um TB e foram acompanhados por sete meses, em média. O

avanço mandibular proporcionado pelo TB foi de aproximadamente 75% da

protrusão máxima. Ao final do período de acompanhamento, cada paciente foi

submetido a duas tomografias CBCT (NewTom 3G, Verona, Itália), com campo de

visão de 9 polegadas e espessura de corte de 0,2 mm. As tomadas foram realizadas

no mesmo dia, sendo uma sem e outra com o aparelho de avanço mandibular. Após

a reconstrução primária das projeções nos três planos ortogonais (axial, coronal e

sagital), e obtenção das imagens de todo o volume do complexo craniofacial, no

formato DICOM (Digital Imaging Communications in Medicine), as imagens foram

manipuladas através do software ITK-SNAP 1.8.0 e obtidas as reconstruções

volumétricas da estrutura de interesse. O software permite segmentação semi-

automática da área de interesse, que teve como limite anterior e superior a espinha

nasal posterior (ENP); e inferior, a região mais anterior e inferior da terceira vértebra

cervical (C3). Os dados estatísticos foram tabulados em um programa estatístico

44

(Biostat 2.0, Belém, Pará, Brasil). Dois avaliadores delimitaram a área de interesse

duas vezes, com intervalos de dois dias entre elas, e foi utilizado o índice de

correlação intraclasse (ICC) para variáveis nominais ou quantitativas, a fim de avaliar

a correlação entre medidas repetidas em um mesmo paciente. O ICC demonstrou

excelente replicabilidade intraexaminador e interexaminadores, podendo-se afirmar

que o método de segmentação e obtenção do volume da via aérea superior é

confiável (p < 0,0001). Após o teste de normalidade Shapiro-Wilk, o teste t pareado

foi selecionado para comparação dos volumes sem e com TB. O valor de p foi

estabelecido em 0,05 para ser considerado significativo. As médias dos volumes das

vias aéreas sem e com TB foram de 7601±2659mm3 e 8710±2813mm3;

respectivamente. Houve diferença estatisticamente significativa (p = 0,0494) entre o

volume da via aérea dos pacientes com e sem TB, demonstrando que o TB foi capaz

de aumentar o volume da via aérea superior nos pacientes avaliados. Com base nos

resultados apresentados das comparações de volumes em mm3 das vias aéreas

superiores de pacientes portadores de SAOS e tratados com aparelho de avanço

mandibular, pode-se concluir que o TB alterou significativamente o volume da via

aérea superior. A TC foi eficaz nos resultados apresentados.

Kau et al. (2010) determinaram se as medidas obtidas a partir de imagens de

modelos digitais de CBCT eram comparáveis ao método tradicional de modelos de

estudo digitais por impressões. Modelos digitais de trinta indivíduos foram utilizados.

Os critérios de inclusão foram os seguintes: má oclusão Classe I, modelos

OrthoCAD obtidos por moldagem em exame inicial, imagens CBCT e o sujeito tinha

que estar na dentição permanente. O dispositivo CBCT utilizado foi o de Galileu

45

Sirona (Bensheim, Alemanha). Ele projeta as estruturas ósseas com a mesma

confiabilidade que os tecidos moles. O tamanho voxel é entre 0,15 mm e 0,30 mm. O

tempo de reconstrução de imagem é de aproximadamente 4,5 minutos. As imagens

foram enviadas eletronicamente através de um site seguro para o Anatomage

empresa em um formato DICOM. Esses arquivos foram convertidos por um software

de renderização de volume. Já o OrthoCAD software (cadente, Fairview, NJ) foi

utilizado para analisar impressão de trinta pacientes em diferentes estágios de

tratamento ortodôntico. Impressões foram feitas utilizando alginato e enviado para

OrthoCAD para a conversão digital. Os exames, então, retornaram eletronicamente

em formato digital para análise. O Índice de irregularidade de Little foi utilizado para

medir distâncias entre os dentes. As medições foram feitas através da medição do

deslocamento linear dos pontos de contacto anatômico entre os seis dentes

anteriores na maxila e da mandíbula no plano horizontal oclusal. Alinhamento

anatômico perfeito receberia uma pontuação de zero. A soma dessas medidas para

cada paciente para a maxila e mandíbula foi considerada a medida relativa de

aglomeração. Sobremordida e sobressaliência também foram medidos para todos os

pacientes. Medidas foram realizadas consecutivamente para todos os pacientes em

uso de InVivoDental, seguido por medições consecutivas de pacientes em uso

OrthoCAD para remover viés potencial. As medidas foram feitas independentemente

por dois observadores, A e B, para testar a confiabilidade. Nenhuma das medidas

entre os observadores foram encontrados para ser uma diferença estatisticamente

significativa. Os escores médios superiores para o Índice de Little foram 9,65 mm de

modelos digitais e 8,87 mm para modelos InVivoDental, respectivamente. A

pontuação média mandibular para o Índice de Little foram 6,41 mm de modelos

digitais e 6,27 mm para modelos InVivoDental, respectivamente. Os valores médios

46

de overjet foram 3,32 mm de modelos digitais e 3,52 mm para modelos InVivoDental,

respectivamente. As medições de overbite foram 2,29 mm de modelos digitais e

2,26 mm para modelos InVivoDental, respectivamente. Modelos digitais oriundos da

CBCT são tão precisos como os modelos tradicionais na tomada de medidas

lineares de sobressaliência, sobremordida e medidas de aglomeração.

Baratieri et al. (2010) avaliaram por meio de CBCT, os efeitos transversais,

imediatos e após o período de contenção, da ERM em pacientes com má oclusão de

Classe II. 17 crianças (oito do gênero masculino e nove do gênero feminino, médias

de idade de 10,67 anos e 10,05 anos, respectivamente) com má oclusão de Classe

II, divisão 1, e deficiência transversal esquelética da maxila. Os critérios de inclusão

foram: idade de sete a 12 anos; relação molar de Classe II (uni ou bilateral) e

esquelética (ANB > 4º); deficiência transversal esquelética da maxila (distância do

ponto J à linha facial frontal > 12 mm); e ainda não ter atingido o pico da curva do

surto de crescimento puberal. Todos os pacientes foram submetidos ao protocolo de

ERM preconizado por Haas para pacientes com até 14 anos. A ativação inicial do

aparelho foi de uma volta completa (0,8 mm) no dia da instalação, e duas ativações

diárias de ¼ de volta (0,2 mm por ativação, 0,4 mm diários). A fase ativa variou de

duas a três semanas, quando então o parafuso expansor foi estabilizado. O aparelho

foi mantido em boca passivo durante os seis meses seguintes, sendo removido ao

final desse período. As CBCTs foram solicitadas no pré-tratamento (T1),

imediatamente após a estabilização do parafuso expansor (T2), e depois de

completados seis meses de contenção, quando o aparelho foi removido (T3). Para a

aquisição de todas as imagens tomográficas, foi utilizado o mesmo aparelho de

tomografia (i-CAT, Imaging Sciences International, Hatfield, Pensilvania, EUA) de

47

acordo com protocolo padronizado (120 KV, 3-8 mA, FOV de 13x17 cm, voxel de 0,4

mm e tempo de escaneamento de 20 segundos). Com o auxílio do software Dolphin

Imaging foi possível a reconstrução das imagens tomográficas em 3D e a realização

das avaliações. Utilizando ferramentas específicas do software, o plano coronal e a

reconstrução em 3D foram utilizados para determinar o corte coronal mais anterior

que mostrasse toda a raiz palatina do primeiro molar superior. Os landmarks foram,

então, identificados nesse corte. As medidas lineares (em mm) realizadas foram:

largura maxilar basal (Mxd - Mxe), largura maxilar alveolar (Mad - Mae) e largura

maxilar dentária (Mcd - Mce). E as medidas angulares foram: inclinação

dentoalveolar direita (Mcd.Mrd.plano sagital) e esquerda (Mce.Mre.plano sagital).

Manipulou-se, então, as CBCTs para localização dos planos e dos landmarks nos

três tempos do estudo para cada paciente, sendo o T1 sempre a referência. As

medidas, em cada tempo (T1, T2 e T3), foram realizadas separadamente, com

intervalo de uma semana, pelo mesmo avaliador. As médias, desvios-padrão,

valores mínimo e máximo foram calculados para cada variável nos tempos T1, T2 e

T3, assim como as alterações ocorridas entre T1 e T2, T2 e T3, e T1 e T3. A análise

estatística foi realizada por meio do programa SPSS 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL).

Provou-se que imediatamente após a ERM, ocorreu aumento significativo da largura

maxilar basal, alveolar e dentária de 1,95 mm, 4,30 mm e 6,89 mm,

respectivamente, e inclinação vestibular dos primeiros molares direito (7,31º) e

esquerdo (6,46º). Ao final do período de contenção, o aumento transversal foi

mantido e a inclinação dentoalveolar retornou ao valor inicial. A ERM foi efetiva no

aumento da dimensão transversa da maxila, tanto esquelético quanto dentário, sem

causar inclinação dos molares de ancoragem em pacientes com má oclusão de

Classe II. A CBCT foi eficaz no diagnóstico e resultados finais.

48

Borges & Mucha (2010) avaliaram a densidade óssea alveolar e basal maxilar

e mandibular em unidades Hounsfield (HU) através de imagens de CBCT. 11

arquivos de imagem de duas pessoas do gênero masculino e nove do gênero

feminino, brasileiros, com idades entre vinte e trinta anos, portadores de má oclusão

de Classe I com biprotrusão e todos os dentes permanentes presentes, exceto os

terceiros molares, provenientes do banco de dados de imagens tomográfica foram

utilizados. As densidades ósseas de 660 medidas foram calculadas através do

software Mimics versão 10.01 (Materialise, Bégica). Com auxílio do software

mencionado, foram realizados cortes no osso alveolar. Locais específicos entre os

dentes foram avaliados. Mediu-se, portanto: nas faixas de osso alveolar, a densidade

óssea da cortical vestibular, da cortical lingual e do osso medular; na faixa de osso

basal, mediu-se a densidade da cortical vestibular e do osso medular. Os dados

foram organizados em tabelas e procedeu- se a obtenção de medidas de tendência

central e testes estatísticos (análise de variância (ANOVA), complementada com

exame posterior (teste de Turkey) para múltiplas comparações das diferenças entre

as médias amostrais / software BioStat 5.0. Tal pesquisa gerou os seguintes

resultados: maxila — a densidade da cortical vestibular na faixa de osso alveolar

variou de 438 a 948 HU, e a lingual de 680 a 950 HU; já o osso medular variou de

207 a 488 HU; a densidade da cortical vestibular na faixa de osso basal apresentou

uma variação de 672 a 1380 HU e o osso medular de 186 a 420 HU. Mandíbula — a

variação do osso na cortical vestibular na faixa de osso alveolar foi de 782 a 1610

HU, na cortical lingual alveolar de 610 a 1301 HU, e na medular de 224 a 538; a

densidade na área basal foi de 1145 a 1363 HU na cortical vestibular, e de 184 a 485

HU na medular. Concluiu-se que: a maior densidade óssea na maxila foi observada

entre pré-molares na cortical alveolar vestibular. A tuberosidade maxilar foi a região

49

com menor densidade óssea. A densidade óssea na mandíbula foi maior do que na

maxila, e observou-se um acréscimo progressivo de anterior para posterior e de

alveolar para basal.

Couceiro & Vilella (2010) compararam a confiabilidade de identificação dos

pontos visualizados sobre radiografias cefalométricas convencionais e sobre

imagens geradas pela CBCT em 2D e 3D. Foram utilizados exames de dois

pacientes. O material constou de imagens obtidas através do CBCT, em norma

lateral, em 2D e 3D, impressas em papel fotográfico com proporção 1:1; e

radiografias cefalométricas convencionais. A tomografia foi obtida através do

aparelho de CBCT i-CAT (Imaging Sciences). Durante a aquisição da imagem, os

pacientes permaneceram sentados em um ambiente aberto, com a orientação

natural da anatomia, e o equipamento fez um só giro de 360º em torno da cabeça,

que durou de 20 a 40 segundos. A imagem em 3D capturada no tomógrafo foi,

então, exportada para o software Visio i-CAT e, com o auxílio desse, foram

produzidas as imagens em 2D e em 3D. Os pontos de referência foram identificados

sobre papel de acetato. Eis os pontos: N, A, B, Me, Or e Po. Foram utilizados os

seguintes planos e linhas: Linha NA, Linha NB, Longo eixo do incisivo central

superior, Longo eixo do incisivo central inferior, Plano mandibular e Plano horizontal

de Frankfurt. As medidas foram: ANB, FMIA, IMPA, FMA, Ângulo interincisal, 1-NA

(mm) e NB (mm). Todas as medições foram realizadas por dez examinadores que

foram calibrados com orientações sobre os pontos, planos e ângulos utilizados no

traçado, para que as medições fossem feitas de forma homogênea. Os valores das

medições realizadas a partir de imagens em 3D apresentaram menor dispersão,

sugerindo que essas imagens são mais confiáveis quanto à identificação de alguns

50

pontos cefalométricos. No presente estudo, foram calculados médias aritméticas,

desvios-padrão e coeficientes de variância. Entretanto, como as imagens em 3D

impressas utilizadas no presente estudo não permitiram a visualização de pontos

intracranianos, torna-se necessário que softwares específicos sejam elaborados

para que esse tipo de exame possa se tornar rotineiro na clínica ortodôntica.

Estrela et al. (2010) determinaram as medidas lineares dos estágios de

desenvolvimento da dentição permanente humana, usando CBCT. Foram utilizados

bancos de dados de clínicas radiológicas odontológicas privadas (CIRO,

Goiânia/GO, Brasil; RIO, Brasília/DF, Brasil; CROIF, Cuiabá/MT, Brasil), envolvendo

18 pacientes (n = 238 dentes), sendo 13 do gênero masculino e cinco do gênero

feminino, com idades entre três e vinte anos. As imagens por CBCT foram obtidas

com o sistema i-CAT (Imaging Sciences International, Hatfield, PA, EUA). Os

volumes foram reconstruídos com 0,2 mm de voxel isométrico, tensão de tubo de

120 kVp e corrente do tubo de 3,8 mA. O tempo de exposição foi de 40 segundos.

As imagens foram analisadas com o próprio programa do tomógrafo (Xoran, versão

3.1.62; Xoran Technologies, Ann Arbor, MI, EUA). O método para estudar o

desenvolvimento de dentes permanentes com CBCT baseou-se na delimitação e

mensuração das distâncias entre pontos anatômicos correspondentes ao

desenvolvimento das coroas e raízes dentárias. Dois especialistas em radiologia

odontológica, utilizaram uma função específica do programa do i-CAT, que oferece

valores em milímetros para delimitar as medidas das imagens dos dentes. As

mensurações foram efetuadas nos planos sagital e coronal. Os examinadores

calibrados mediram todos os 238 dentes, em diferentes estágios de

51

desenvolvimento, utilizando as imagens da CBCT. A partir dos valores obtidos, pôde-

se desenvolver um modelo quantitativo para se avaliar os estágios inicial e final de

desenvolvimento para todos os grupos dentários. As medidas obtidas dos diferentes

grupos dentários estão de acordo com as estimativas das investigações publicadas

previamente. As imagens por CBCT dos diferentes estágios de desenvolvimento

podem contribuir no diagnóstico, planejamento e resultado dos tratamentos em

diversas especialidades odontológicas. As dimensões das coroas e das raízes

dentárias podem ter importantes aplicações clínicas e em pesquisas, constituindo

uma técnica não invasiva que contribui com estudos in vivo. Entretanto, mais

estudos são recomendados a fim de minimizar possíveis variáveis metodológicas.

Fattori et al. (2010) avaliaram, por meio de TC, as alterações nas inclinações

dos dentes anteriores causadas pelo tratamento ortodôntico, utilizando-se aparelho

Straight-Wire, prescrição II Capelozza, antes e após a fase de nivelamento com fios

ortodônticos de aço de secção retangular. Foram selecionados 17 indivíduos adultos

de padrão facial II, má oclusão Classe II. A condução do tratamento, desde a

colagem até a finalização, foi realizada por um único especialista. Foi seguido um

protocolo de troca dos fios ortodônticos, onde toda e qualquer alteração de

posicionamento dentário estaria diretamente relacionada com o aumento progressivo

de calibre dos fios de nivelamento. Para a realização das mensurações dentárias, os

pacientes da amostra foram submetidos à aquisição de exame tomográfico

volumétrico em três tempos distintos: T1: ao final do período de nivelamento com fio

de aço 0,020”; T2: ao final do período utilizando-se o fio de aço inoxidável de secção

retangular 0,019” x 0,025”; T3: ao final do período utilizando-se o fio de aço

52

inoxidável de secção retangular 0,021” x 0,025”. O equipamento utilizado para a

obtenção das imagens foi o tomógrafo computadorizado volumétrico NewTom DVT-

9000 (NIM, Verona/Itália). O software QR-DVT 9000 foi empregado para a

reformatação das imagens e mensuração das inclinações dentárias. As inclinações

dentárias determinadas como ideais, para a amostra, seriam aquelas que se

apresentassem próximas aos valores da prescrição de Capelozza . Foi analisado

cada valor angular da inclinação dentária, em cada indivíduo da amostra, nos três

tempos de estudo, subtraindo-se ou adicionando-se o valor da folga. Assim, cada

dente foi classificado em uma das seguintes categorias: dentro, acima ou abaixo da

prescrição. Empregou-se a análise de variância de Friedman, com nível de

significância de 5%, na comparação entre os tempos. Observou-se que o fios

retangulares empregados não foram capazes de produzir uma mudança significativa

na mediana da inclinação dentária, exceto por uma discreta alteração nos incisivos

laterais inferiores (p < 0,05). Por outro lado, constatou-se que a variação das

inclinações observadas era menor no fio retangular 0,021” x 0,025”, principalmente

para os incisivos superiores (p < 0,001). Portanto, fios retangulares 0,021” x 0,025”

produzem uma maior homogeneidade no grau de variação na inclinação dos

incisivos superiores, embora sem mudança significativa na sua mediana.

Fayed et al. (2010) analisaram os melhores locais para colocação de mini-

implantes ortodônticos avaliados pela TC. A amostra foi constituída pelas imagens

de cem pacientes (46 do gênero masculino e 54 do gênero feminino, com idade

média de 20 anos), nos quais havia 66 maxilas e 34 mandíbulas divididas em dois

grupos etários (13 - 18 anos e 18 - 27 anos). Dados dos pacientes foram tratados de

53

acordo com as recomendações da declaração de Helsinki. Todas as imagens foram

medidas através de um protocolo padronizado em que o plano palatino foi alinhado

paralelamente ao eixo horizontal fornecida pelo software; e do septo nasal foi

alinhado paralelamente ao eixo vertical. As medições foram feitas para cada espaço

inter-radicular na maxila e da mandíbula, a partir do segundo molar de um lado para

o segundo molar do lado oposto. Uma análise estatística, descritiva foi usada para

obter a média e desvio padrão (SD) de todas as medidas estudadas. Student t -test

foi utilizado para determinar a confiabilidade intra-observador. Para simplificar a

análise comparativa, os dados foram divididos em duas regiões: anterior (de canino

a canino) e posterior (a partir do primeiro pré-molar ao segundo molar

bilateralmente). Student t -test foi utilizado para comparações entre os sexos e faixas

etárias; P < 0,05 foi considerado significativo e P < 0,01 foi considerado altamente

significativo. Todas as dimensões interradiculares medidas aumentaram ao mudar-se

apicalmente e posteriormente, exceto para as distâncias mesiodistal entre os

primeiros e segundos molares. Foi entendido que o sítio ideal para a colocação de

mini-implante na região anterior é entre os incisivos centrais e laterais na maxila e

entre o incisivo lateral e o canino na mandíbula. Na vestibular, da região posterior de

ambos os maxilares, os locais ideais são entre o segundo pré-molar e primeiro molar

e entre os primeiros e segundos molares. Na palatina, o sítio ideal é entre os

primeiros pré-molares e segundo, pois tem a vantagem de possuir a maior

espessura cortical. Quanto mais apical, mais segura a colocação. O gênero

masculino, na faixa etária acima de 18 anos tinha uma espessura significativamente

maior vestíbulo-lingual, palatina e vestibular cortical em níveis específicos e locais na

maxila e da mandíbula.

54

Felício et al. (2010) compararam o método de análise de dentição mista que

utiliza CBCT para avaliar os diâmetros dos dentes intra-ósseos com os métodos de

Moyers, Tanaka- Johnston e radiografias oblíquas em 45º. A casuística foi composta

por trinta pacientes de ambos os gêneros, sem distinção de raça e grupo social, e

com bom estado de saúde geral. Foram confeccionados modelos de gesso e os

diâmetros dos incisivos permanentes inferiores foram obtidos nesse registro

utilizando-se um paquímetro digital (Starret, Itu SP, Brasil) com precisão de medida

de 0,02 mm e precisão de repetição de 0,01 mm (conforme especificações do

fabricante). A maior largura mesiodistal dos dentes foi conseguida posicionando-se

as pontas do paquímetro nas regiões de pontos de contato, paralelas às superfícies

incisais e perpendiculares ao longo eixo do dente. Os valores dos quatro incisivos

foram somados para que a tabela de Moyers, no nível de 75% de probabilidade,

pudesse ser consultada, a fórmula de Tanaka-Johnston aplicada e os valores de

caninos permanentes e pré-molares intra-ósseos previstos. As radiografias oblíquas

em 45º foram realizadas em aparelho de raios x ortopantomográfico da marca

Rotograph Plus (Villa Sistemi Midicali, Buccinasco MI, Itália). O diâmetro dos dentes

intra-ósseos nas radiografias oblíquas em 45º foi obtido utilizando-se também o

paquímetro digital. A maior largura mesiodistal dos dentes foi determinada pelo

método visual. As tomografias computadorizadas, realizadas em aparelho i-CAT

(Imaging Sciences International,Hatfield PA, EUA), foram importadas em formato

DICOM pelo programa Dolphin 3D v.11 (Dolphin Imaging, Chatsworth, CAL, EUA).

As medidas do diâmetro dos dentes intra-ósseos foram realizadas utilizando-se

ferramentas desse programa. Para tanto, a imagem do longo eixo de cada dente foi

corrigida nos três planos — axial, coronal e sagital. O método que utiliza CBCT para

medir o diâmetro dentário pôde ser considerado válido. A análise estatística revelou

55

elevada concordância entre o método tomográfico e o radiográfico e baixa

concordância entre o tomográfico e os demais avaliados. A CBCT mostrou-se

confiável para análise da dentição mista e apresenta algumas vantagens em relação

aos métodos comparados: a observação e mensuração dos dentes intra-ósseos

individualmente, com a possibilidade, contudo, de visualizá-los sob diferentes

perspectivas e sem superposição de estruturas anatômicas.

Garib et al. (2010) expuseram e discutiram as implicações da morfologia do

osso alveolar, visualizado por meio da TC, sobre o diagnóstico e plano de tratamento

ortodôntico. Os cortes axiais de TC providenciam um panorama geral da espessura

das tábuas ósseas vestibular e lingual. Ao se analisar um corte axial da maxila,

percebe-se que, tábua óssea vestibular mostra-se bastante delgada, tanto na região

anterior quanto na posterior. A tábua óssea lingual apresenta-se mais espessa que a

tábua óssea vestibular e, geralmente, os incisivos centrais superiores detêm o

recobrimento lingual mais consistente. Na mandíbula, a tábua óssea vestibular

também mostra uma espessura muito delgada e a espessura do rebordo alveolar

decresce significativamente de posterior para anterior. Na região da sínfise

mandibular, não é raro visualizar deiscências ósseas previamente ao tratamento

ortodôntico, principalmente em pacientes adultos. Em relação ao padrão de

crescimento facial, os braquifaciais apresentam um rebordo alveolar mais largo no

sentido vestíbulo-lingual, comparado aos mesofaciais e dolicofaciais. Os

dolicofaciais apresentam a sínfise mandibular e o rebordo alveolar ântero-inferior

mais estreito que os demais padrões faciais. No entanto, a distância do ápice até a

superfície externa da cortical vestibular e lingual apresentasse maior no braquifacial,

comparado ao dolicofacial. Sob essa perspectiva, nos pacientes com padrão de

56

crescimento horizontal, o planejamento ortodôntico apresenta menos limitações

morfológicas para a movimentação vestíbulo - lingual dos incisivos inferiores.

Contrariamente, os pacientes dolicofaciais apresentam as maiores restrições nas

possibilidades de movimentação sagital dos incisivos inferiores, principalmente no

nível do ápice dos incisivos inferiores. Os pacientes dolicofaciais apresentam as

maiores restrições nas possibilidades de movimentação sagital dos incisivos

inferiores, principalmente no nível do ápice dos incisivos inferiores. A partir de 2008,

comprovou-se a elevada acurácia da CBCT para prover o diagnóstico e análise

quantitativa do nível da crista óssea alveolar vestibular e lingual. A sensibilidade e a

especificidade para a identificação de deiscências e fenestrações foram aferidas

para CBCT tomadas com voxel de 0,38 mm e 2 mA, especificamente em

reconstruções tridimensionais. Isso quer dizer que a reconstrução tridimensional em

CBCT mostra um baixo índice de falso-positivo e um significativo índice de falso-

negativo para as deiscências ósseas. Conclui-se que a morfologia do rebordo

alveolar constitui um fator limitante para a movimentação dentária e deve ser

considerada, de forma individual, na realização do plano de tratamento ortodôntico.

Durante a última década, a ortodontia ampliou suas potencialidades de diagnóstico e

capacidade de delinear um prognóstico mais realista com a introdução da CBCT.

Gracco et al. (2010) avaliaram as variações volumétricas no palato após

expansão rápida, tanto imediatamente após o tratamento e ao longo do tempo. A

amostra foi composta de trinta pacientes na dentição mista, tratado com um

dispositivo de Haas. A idade média dos pacientes no momento do início da expansão

foi de sete anos e seis meses. A medição de volume palatal foi realizada através da

aquisição de modelos de gesso 3D usando escaneamento a laser antes do

57

tratamento (T1), após a remoção do dispositivo (T2) e dois anos e seis meses depois

(T3). Os modelos de gesso obtidos foram submetidos a digitalização piezoelétrico

(Roland Active Piezo Sensor MODELA MDX-15; Roland DG Mid Europe SRL,

Acquaviva Picena, Itália). Este sistema de processamento de digitalização, em

conjunto com software apropriado (RapidForm 2006; INUS Tecnologia, Seoul, Korea)

permite o seguinte: (1) reconstrução 3D preciso do modelo a ser obtido, (2)

medições precisas, e (3) o volume do objeto digitalizado para ser avaliada. Uma vez

que os modelos 3D foram obtidos, os planos para "empacotar" o modelo foram

definidos de modo que o volume do palato pode ser calculado. O volume palatal foi

definido como o volume entre as superfícies de referência e a superfície palatal. Este

volume foi visualizado como um sólido e uma tabela de dados, que incluiu este valor

foi elaborado. Decidiu-se usar as rugas palatinas para identificar pontos de

referência no plano sagital e transversal, uma vez que estas rugas são estáveis nas

direções ântero - posterior e transversal e são fáceis de reconhecer. A medição

volumétrica do palato foi realizada para cada paciente em T1, T2 e T3, onde o

volume é expresso em milímetros. Antes do tratamento (T1), o volume médio palatal

foi 3710,1 mm, após a remoção do expansor (T2) foi 4527,3 mm , e a longo prazo

(T3) foi 4446,1 mm. Concluiu-se que a ERM é um meio eficaz de aumentar o volume

do palato e permanece estável ao longo do tempo. A aplicação de tecnologia de

engenharia reversa através de varredura a laser de modelos de gesso para a

obtenção de modelos 3D virtual supera as limitações de análise 2D.

Leung et al. (2010) avaliaram a precisão e confiabilidade da CBCT no

diagnóstico de ocorrência natural de fenestrações e deiscências ósseas. Além disso,

avaliou-se a precisão e confiabilidade da CBCT para medir margens do osso

58

alveolar. Uma amostra de 13 crânios com 334 dentes foi selecionado com os

seguintes critérios de inclusão: crânios adultos com base na dentição, crânios

intactos com presença de maxila e mandíbula, mínimo de dez dentes por

mandíbula, nenhuma patologia óbvia (cisto ou tumor no processo alveolar), e

nenhum dano mecânico (chips, rachaduras ou quebras no processo alveolar). Os

crânios foram digitalizadas usando um scanner CBCT comercialmente disponíveis

(CB MercuRay, Hitachi Medical Systems americano, Twinsburg, Ohio). Depois de

assegurar que a calibração da máquina foi correta, os crânios foram posicionados no

centro da mesa de digitalização na mesma orientação como um paciente vivo

utilizando guias de luz vertical e horizontal. Após a fase inicial, os dados brutos foram

exportados e salvos como imagem digital. As 512 fatias foram importados para um

programa de software disponível comercialmente (Accurex, versão 1.1, CyberMed,

Seoul, Korea) em uma estação de computador em rede (Windows NT, Dell, Round

Rock, Tex) para renderização de volume 3D. Por causa da tendência de

fenestrações e deiscências a ocorrer nas superfícies labial e bucal, todas as

medições nas imagens CBCT foram feitas na superfície vestibular paralela ao longo

eixo do dente. O primeiro ponto de referência foi a ponta da cúspide para a dentição

posterior e a incisal para a dentição anterior. O segundo ponto de referência foi a

junção amelo-cementária para a primeira medição, a margem de osso alveolar para

a segunda medição, e, se houvesse uma fenestração, a fronteira coronal da

fenestração para a terceira medida. As mesmas medidas foram feitas diretamente

sobre os crânios com um paquímetro digital calibrada com a aproximação de 0,01

mm. 167 dentes foram examinados em ambos os maxilares e mandíbulas de um

total de 334 dentes. Um total de 446 medições foram feitas, já que dois pontos de

referência (cúspides mesial e distal) foram medidos nos molares. As medições

59

mostraram CBCT médias e desvios de 0,1 ± 0,5 mm para medições à junção

amelocementária e 0,2 ± 1,0 mm para a margem óssea. Os valores absolutos das

diferenças médias foram de 0,4 ± 0,3 mm para a junção cemento e 0,6 ± 0,8 mm

para a margem óssea. A sensibilidade e a especificidade da CBCT para

fenestrações foram menores do que para deiscências. Os valores preditivos

negativos foram elevados (≥ 0,95), e os valores preditivos positivos foram baixos

(deiscência, 0,50; fenestração, 0,25). A confiabilidade de todas as medições foi alta

(r ≥ 0,94). Usando um tamanho de voxel de 0,38 mm, a altura do osso alveolar pode

ser medido pela tomografia com uma precisão de cerca de 0,6 mm, e fenestrações

das raízes pode ser identificado com maior precisão do que deiscências.

Lund & Grondahl (2010) avaliaram a eficácia e a precisão da CBCT com

relação à medida de comprimento da raiz e do nível ósseo marginal in vitro e in vivo

durante o curso do tratamento ortodôntico. Para avaliar a exatidão e precisão do

comprimento da raiz e avaliações de nível ósseo marginal in vitro foi utilizado um

crânio seco humano. Para a avaliação in vivo da precisão, usou-se radiografias de

pacientes em um estudo em curso. O estudo envolveu 13 pacientes, sete do gênero

masculino e seis do gênero feminino (com idade entre 12 - 18 anos), participando de

um estudo do encurtamento da raiz e alterações nível ósseo marginal durante o

tratamento ortodôntico. Todos foram diagnosticados com uma má oclusão Classe I

com apinhamento e foram submetidos a extração de tratamento composto de um

pré-molar em cada quadrante da mandíbula. Para as avaliações in vitro, em crânio

seco, cinco dentes foram escolhidos no canto superior direito e cinco no quadrante

inferior esquerdo. Ambos, não tendo perda óssea periodontal e comprimentos de raiz

60

normal. Incisivos, caninos, segundos pré-molares e primeiros molares foram

escolhidos, correspondentes aos dentes examinados nos pacientes. Um volume de

60 × 60 mm foi examinada usando 3D Accuitomo FPD (J. Morita Mfg Corp, Kyoto,

Japão), uma rotação de 360°, e parâmetros de exposi ção de 17,5 segundos, 75 kV,

e 4-5,5 mA. Reconstruções de dados primários foram feitas por software de

aquisição (i-Dixel-3DX, 3D, versão 1,691, J Morita Mfg Corp) na estação de trabalho

com vistas axial, frontal e sagital. Reconstrução secundária foi então feita usando o

software i-Dixel para obter uma espessura de corte e intervalo de 0,5 mm.

Reformatação foi concluída de modo que o longo eixo do dente / raiz fossem

paralelas aos dois planos de imagem vertical. Medições de comprimento de raízes

foram feitas ao longo do eixo da raiz. O nível ósseo marginal foi avaliado

perpendicular a uma linha entre a junção cemento-esmalte (CEJ) vestibular e lingual

e mesial e distal, respectivamente (figura 4). As radiografias do paciente foram

medidos duas vezes e as do crânio cinco vezes. O nível ósseo e comprimento de

raízes foram medidos cinco vezes utilizando um paquímetro digital. As medidas

foram feitas a partir do CEJ para a parte mais apical do nível ósseo na vestibular,

palatina / lingual, mesial e distal do dente. O comprimento da raiz foi medido ao

longo do eixo da raiz, perpendicular a uma linha imaginária entre o CEJ vestibular e

palatal / lingual. Para testes in vivo de comprimento da raiz, foi utilizado um índice

Malmgren et al. O índice é composto por quatro pontos, assim definidos: raiz de

contorno irregular; reabsorção radicular apical no valor de < 2 mm (reabsorção

menor); reabsorção radicular de 2 mm a ⅓ do comprimento da raiz original

(reabsorção grave) e reabsorção radicular > ⅓ do comprimento da raiz original

(reabsorção extrema). No resultado final, provou-se que nos testes invitro, a

diferença média entre as medidas físicas e radiográficos foi de 0,05 mm para

61

comprimento da raiz e de -0,04 mm para o nível do osso marginal. Nos testes In

vivo, a diferença foi menor que 0,35 mm de comprimento. É fato afirmar que a CBCT

realizada com um aparelho que fornece imagens de alta resolução combinada com

reconstruções multiplanares fornece um método para a avaliação precisa de

encurtamento da raiz e alterações do nível ósseo durante o tratamento ortodôntico.

Apesar das mudanças nas posições dos dentes a TC geralmente produz um alto

nível de reprodutibilidade, reforçando assim a sua utilidade na pesquisa ortodôntica.

Figura 4 – procedimento de medição para avaliação do comprimento de raiz e nível ósseo marginal ao longo do eixo da raiz. O nível ósseo foi avaliado perpendicularmente a uma linha entre a CEJ.

Fonte: Lund & Grondahl, 2010, p. 467

62

Um observador fez todas as medições com intervalos de pelo menos dois dias. As

radiografias do paciente foram medidos duas vezes e as do crânio cinco vezes. O

nível ósseo e comprimento de raízes foram medidos cinco vezes utilizando um

paquímetro digital. As medidas foram feitas a partir do CEJ para a parte mais apical

do nível ósseo na vestibular, palatina / lingual, mesial e distal do dente. O

comprimento da raiz foi medido ao longo do eixo da raiz, perpendicular a uma linha

imaginária entre o CEJ vestibular e palatal / lingual. Para testes in vivo de

comprimento da raiz, foi utilizado um índice Malmgren et al. O índice é composto por

quatro pontos, assim definidos: raiz de contorno irregular; reabsorção radicular

apical no valor de < 2 mm (reabsorção menor); reabsorção radicular de 2 mm a ⅓ do

comprimento da raiz original (reabsorção grave) e reabsorção radicular > ⅓ do

comprimento da raiz original (reabsorção extrema). No resultado final, provou-se que

nos testes invitro, a diferença média entre as medidas físicas e radiográficos foi de

0,05 mm para comprimento da raiz e de -0,04 mm para o nível do osso marginal.

Nos testes In vivo, a diferença foi menor que 0,35 mm de comprimento. É fato

afirmar que a CBCT realizada com um aparelho que fornece imagens de alta

resolução combinada com reconstruções multiplanares fornece um método para a

avaliação precisa de encurtamento da raiz e alterações do nível ósseo durante o

tratamento ortodôntico. Apesar das mudanças nas posições dos dentes a TC

geralmente produz um alto nível de reprodutibilidade, reforçando assim a sua

utilidade na pesquisa ortodôntica.

Maia (2010) avaliou, por oito meses, o tratamento de um indivíduo com

aparelho Herbst por meio de imagens da CBCT, após o surto de crescimento

63

pubertário (16 anos e três meses), portador de má oclusão de Classe II, associada a

retrognatismo mandibular. Na análise facial frontal, o paciente apresentava um

padrão mesofacial e ausência de selamento labial; na análise lateral, demonstrava

um perfil convexo associado à retrusão mandibular, segundo análise clínica, e linha

mento-pescoço curta. No momento do diagnóstico, constataram-se alterações

funcionais quanto à deglutição. O indivíduo foi tratado ortopedicamente com o

aparelho Herbst bandado por um período de oito meses. Para avaliação das

mudanças dentárias e esqueléticas, o paciente foi submetido a duas telerradiografias

e CBCT em norma lateral, em máxima intercuspidação habitual, denominadas: T1,

ao início do tratamento; e T2, oito meses após o tratamento. As CBCT (tomógrafo i-

CAT) foram realizadas ao início do tratamento e após a remoção do aparelho Herbst,

e analisadas em software específico (Dolphin 10.5, Dolphin Imaging & Management

Solutions, EUA). Na imagem tomográfica frontal, padronizou-se a linha média sagital

no plano vertical; e, no plano horizontal, recebe orientação do plano de Frankfurt. Na

imagem tomográfica lateral, no plano vertical utilizou-se a linha que corta o pório

com o plano horizontal de Frankfurt. Na avaliação tomográfica, observou-se um

aumento no diâmetro do côndilo de 0,8 mm do lado direito e 0,7 mm do lado

esquerdo. A análise subjetiva da região sugere remodelação na área da fossa

glenóide e côndilo. Na avaliação da via aérea do indivíduo, observa- se valor

volumétrico inicial de 4324,5 mm3 e, após o tratamento com o Herbst, valor de

5108,5 mm, sugerindo um aumento da região nasofaríngea após o tratamento.

Pode-se afirmar que os exames de TC proporcionam um melhor diagnóstico e

planejamento do tratamento ortodôntico. Além disso, a CBCT permite a análise de

estruturas como côndilo e fossa glenóide, possibilitando, assim, avaliar a

remodelação nessa região após o tratamento com aparelhos ortopédicos. Essa

64

mesma avaliação sugere, remodelação da região da ATM e côndilo, e aumento da

via aérea após o tratamento com esse aparelho.

Menezes et al. (2010) avaliaram e compararam a reprodutibilidade da

mensuração da espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual em imagens de

CBCT, utilizando diferentes protocolos de aquisição de imagem com variação da

dimensão do voxel que é a menor unidade da imagem tomográfica. 12 mandíbulas

humanas secas com dentição permanente foram selecionadas. Exames de CBCT

foram realizados para cada espécime, no aparelho i-CAT Cone-Beam 3-D Dental

Imaging System (Imaging Sciences International, EUA). Os seguintes protocolos de

aquisição de imagem foram utilizados para cada espécime: Protocolo 1 = campo de

visão (FOV) de 8 cm, 120kVp, 36,12 mAs, voxel de 0,2 mm, tempo de exame de

quarenta segundos. / Protocolo 2 = campo de visão (FOV) de 8 cm, 120kVp, 18,45

mAs, voxel de 0,3 mm, tempo de exame de vinte segundos./ Protocolo 3 = campo

de visão (FOV) de 8 cm, 120kVp, 18,45 mAs, voxel de 0,4 mm, tempo de exame de

vinte segundos. Foram obtidos 36 exames de CBCT, os quais constituíram a

amostra da pesquisa. A mensuração das imagens foi realizada no software i-CAT

Viewer. Na tela da reconstrução multiplanar, selecionou-se o corte frontal. Tal

reconstrução mostrou o forame mentoniano do lado direito que foi utilizado como

referência para definir o corte axial. Neste corte obtido, foram mensuradas as

espessuras das tábuas ósseas vestibular e lingual de todos os dentes permanentes

presentes. A mensuração estendeu-se do limite externo radicular até o limite externo

da cortical óssea, perpendicularmente ao contorno da arcada dentário, de ambos os

lados. As mensurações foram realizadas por dois examinadores previamente

65

calibrados. A análise estatística envolveu o cálculo das médias e desvios-padrão das

mensurações da espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual para cada grupo

dentário, de maneira agrupada. Para a comparação interexaminadores, foi utilizado

o teste t independente (p < 0,05). Como resultado, observou-se uma excelente

reprodutibilidade para os três protocolos avaliados. A reprodutibilidade

intraexaminadores foi muito boa, com exceção de algumas regiões dos dentes

anteriores, que mostraram diferenças estatisticamente significativas,

independentemente da dimensão do voxel. A mensuração da espessura das tábuas

ósseas vestibular e lingual em imagens de CBCT mostrou boa precisão para exames

obtidos com voxels de 0,2; 0,3 ou 0,4 mm. A reprodutibilidade das mensurações na

região anterior da mandíbula foi mais crítica do que na região posterior.

Motta et al. (2010) avaliaram através de imagens tridimensionais os

deslocamentos dos ramos, côndilos e mento resultantes da cirurgia de avanço

mandibular. Foram selecionados 27 pacientes (nove do gênero masculino e 18 do

gênero feminino; idade média de 30,04 ± 13,08 anos) submetidos a tratamento orto-

cirúrgico. Os pacientes receberam preparo ortodôntico e cirurgia de avanço

mandibular. Todos apresentavam Classe II com padrão de crescimento normal ou

horizontal. Exames de CBCT foram realizados antes e após a cirurgia

(imediatamente após a remoção do splint cirúrgico) com o tomógrafo NewTom 3G

(Aperio Services LLC, Sarasota, FL, 34236). O protocolo radiológico envolveu uma

tomada da cabeça de 36 segundos de duração, com um campo de visão de 230 x

230 mm, com o paciente em oclusão cêntrica. As reconstruções tridimensionais

foram realizadas a partir de imagens de CBCT com voxels de 0,5 x 0,5 x 0,5 mm,

66

utilizando-se o software gratuito ITK-SNAP15. Foram obtidos modelos 3D contendo

a base do crânio e as estruturas anatômicas de interesse clínico a serem avaliadas

no estudo: mento; côndilos esquerdo e direito; e porções posterior, superior e inferior

dos ramos esquerdo e direito. Os modelos pré-cirúrgicos e pós-cirúrgicos foram

superpostos para permitir a avaliação de alterações esqueléticas em regiões

anatômicas de interesse, e os deslocamentos foram visualizados e quantificados a

partir da técnica dos mapas coloridos de superfícies. A estatística descritiva consistiu

de valores médios, mínimo e máximo, e desvios-padrão. Mudanças maiores do que

2 mm foram consideradas clinicamente relevantes e classificadas através de

categorização dos valores. As tendências direcionais dos movimentos estruturais

foram exibidas em valores positivos ou negativos. Coeficientes de correlação de

Pearson foram aplicados com nível de significância de 95%, testando se

deslocamentos em determinadas regiões foram associados com outras áreas. Pelos

resultados, o mento apresentou deslocamento ântero-inferior médio de 6,81 ± 3,2

mm, enquanto a porção inferior dos ramos apresentou movimento lateral com a

cirurgia (esquerdo = 2,97 ± 2,71 mm; direito = 2,34 ± 2,35 mm) (figura 5). Outras

regiões anatômicas mostraram deslocamento médio menor que 2 mm, mas com

evidente variabilidade individual. Correlações estatisticamente significativas foram

positivas e moderadas. Os côndilos, bordo posterior e porção superior dos ramos

apresentaram correlação bilateral, enquanto as porções superior e inferior dos ramos

mostraram correlação ipsilateral. O método 3D utilizado permitiu uma precisa

visualização e quantificação dos resultados cirúrgicos, destacando-se o movimento

ântero-inferior do mento e o deslocamento lateral da porção inferior dos ramos

mandibulares, mas com considerável variabilidade individual em todas as regiões

anatômicas avaliadas.

67

Figura 5 – transparência em malha mostrando um deslocamento condilar de3,2 mm após a cirurgia e vista aproximada do côndilo deslocado.

Fonte: Motta, 2010, p. 84

Motta et al. (2010) avaliaram as mudanças nas posições de côndilos, ramos,

mento, maxila e da dentição após a cirurgia ortognática através de CBCT antes e

após o procedimento cirúrgico. Pela metodologia, são construídos modelos 3D que

possibilitam superposições tendo a base do crânio pré-cirúrgica como referência,

utilizando-se um método automático que identifica e compara a escala de cinza dos

68

voxels de duas estruturas tridimensionais, eliminando a necessidade do operador

marcar os pontos anatômicos. Então, as distâncias entre as superfícies anatômicas

são computadas, no mesmo indivíduo, entre as duas fases. A avaliação das direções

de deslocamento das estruturas é determinada visualmente pelos métodos de

mapas coloridos e de semi - transparências. Essa técnica de superposição em 3D

tem validade em casos orto - cirúrgicos, na avaliação dos deslocamentos

esqueléticos decorrentes das diferentes osteotomias, na verificação dos resultados e

da estabilidade do tratamento em curto e longo prazos. Casos complexos, como

deformidades faciais e assimetrias severas, como naqueles de microssomia

hemifacial, podem ter seu planejamento e procedimento cirúrgico beneficiados pelo

método. Portanto, é válido afirmar que a metodologia apresentada, que utiliza

softwares de domínio público, mostra vantagens na avaliação longitudinal de

pacientes orto - cirúrgicos, quando comparada aos métodos radiográficos

convencionais, uma vez que as imagens geradas não apresentam magnificações ou

sobreposições de estruturas e a maioria dos passos são automatizados, o que torna

os procedimentos de mensuração mais precisos, além de disponibilizar uma maior

quantidade de informações ao clínico ou pesquisador.

Neto et al. (2010) investigaram as alterações morfológicas do côndilo

mandibular, da infância à idade adulta, utilizando a CBCT. O estudo foi desenvolvido

a partir de bancos de dados de clínicas radiológicas privadas (CIRO, Goiânia/GO,

Brasil; RIO, Brasília/DF, Brasil; CROIF, Cuiabá/MT, Brasil), envolvendo 18 pacientes,

um em cada idade (13 do gênero masculino, cinco do gênero feminino; com idades

entre três e vinte anos; 18 côndilos do lado direito e 18 do lado esquerdo). A amostra

69

envolvida apresentava morfologia condilar normal com cortical óssea preservada. As

imagens por CBCT foram obtidas com sistema i-CAT (Imaging Sciences

International, Hatfield, PA, EUA). Os volumes foram reconstruídos com 0,2 mm de

voxel isométrico, tensão de tubo de 120 kVp e corrente do tubo de 3,8 mA. O tempo

de exposição foi de 40 segundos. As imagens foram analisadas com o próprio

programa do tomógrafo (Xoran versão 3.1.62; Xoran Technologies, Ann Arbor, MI,

EUA). As imagens da região têmporo - mandibular foram ajustadas considerando-se

a inclinação e a posição da região central do côndilo nas vistas lateral e frontal. O

método para estudar a morfologia do côndilo mandibular baseou-se na delimitação e

mensuração das distâncias entre pontos anatômicos, considerando a maior

extensão nas vistas lateral e frontal das imagens do côndilo. Foi utilizada uma

função específica do programa do i-CAT (Xoran versão 3.1.62; Xoran Technologies,

Ann Arbor, MI, EUA), que oferece valores em milímetros para delimitar as medidas

dos côndilos nas imagens. Todas as mensurações foram realizadas por um mesmo

radiologista. a dimensão lateral do côndilo mandibular parece ser estabelecida de

maneira precoce, sofrendo poucas alterações com o passar dos anos, enquanto a

dimensão frontal tende a aumentar. Assimetrias entre o côndilo esquerdo e o direito

foram comumente observadas; no entanto, tais diferenças não apresentaram

significância estatística para as vistas lateral (P = 0,815) e frontal (P = 0,374). Os

côndilos apresentaram simetria com relação ao tamanho, sendo observado

crescimento apenas na dimensão frontal. Os resultados sugerem que a CBCT

constitui-se numa ferramenta útil na mensuração e avaliação das dimensões

condilares.

Ferreira & Garib (2010) descreveram e padronizaram um método para

70

mensuração das tábuas ósseas vestibular e lingual dos maxilares nas imagens de

CBCT. Os passos metodológicos foram adequados para o tomógrafo i-CAT e para o

programa NemoScan (Nemotec, Madrid/Espanha). Após o ajuste do tomógrafo, os

pacientes foram orientados a permanecer sentados no aparelho, com a cabeça

posicionada com o plano de Frankfurt paralelo ao solo, e plano sagital mediano

perpendicular ao solo. O protocolo de aquisição de imagem utilizado foi o exame da

face com extensão cefalocaudal de 13 cm, ou “face extendida” com 22 cm para

pacientes com a face maior. As imagens da CBCT foram adquiridas em formato

DICOM que puderam ser lidas em softwares para imagens volumétricas que

apresentam uma chave de segurança que impossibilita a sua modificação e lhe

provê valor legal (figura 6).

Figura 6 - janela do programa NEMOSCAN, onde se visualizam cada um dos cortes axiais originais da tomada de TC, para que sejam importados e manipulados no software.

Fonte: Ferreira & Garib, 2010, p. 49.e3

71

Após copiar o arquivo do exame para um computador convencional, utilizando o

software Nemoscan, padroniza-se a posição das imagens antes de selecionar os

cortes para mensuração. A padronização dos planos axial e sagital foi a linha bi -

espinhal e do plano coronal foi a linha infra - orbitária, concluindo assim o

posicionamento das imagens nos três planos do espaço. Selecionando os cortes das

imagens para mensuração, na maxila foi escolhido o corte onde pudesse ser

visualizada a junção amelo - cementária da porção disto - vestibular do primeiro

molar superior direito. Para a mandíbula, selecionaram-se cortes axiais paralelos ao

plano oclusal funcional. As medidas podem ser realizadas por vestibular e lingual

pelo método digital. As mensurações da tábua óssea vestibular são realizadas em

milímetros a partir do limite vestibular do contorno radicular até a porção mais

externa da cortical óssea, perpendicularmente ao contorno da arcada dentária. A

mensuração da tábua óssea lingual estende-se do limite lingual do contorno

radicular até a superfície externa da tábua óssea lingual. Conclui-se que a partir de

uma metodologia padronizada, possibilita-se a avaliação detalhada da espessura

das tábuas ósseas vestibular e lingual. Estudos conduzidos com essa metodologia

poderão avaliar os riscos assumidos quando executa-se movimentos dentários para

lingual ou vestibular, além de permitir avaliar os limites da movimentação

ortodôntica.

Torres et al. (2010) avaliaram o produto dose-área (DAP) e as doses de

entrada na pele (DEP), empregando protocolos com tamanho de voxel diferente,

obtidos com o aparelho de CBCT i-CAT, a fim de determinar melhores parâmetros

baseados nos princípios da radioproteção. A medição do DAP e da DEP quando da

72

obtenção das imagens de CBCT foi realizada segundo os protocolos da tabela 1. Em

todos esses protocolos, a altura (colimação) da varredura foi de 6 cm.

Tabela 1 - Protocolos de aquisição da imagem do aparelho i-CAT.

Protocolo Tempo de varredura (seg.) Tamanho dovoxel (mm) KVp mAs

1 40 0,20 120 46,72

2 40 0,25 120 46,72

3 20 0,30 120 23,87

4 20 0,40 120 23,87

Fonte: Torres, 2010, p. 43.

Foram utilizados o medidor de dose RADACAL 9095 e o medidor de DAP PTW.

Numa extremidade do tomógrafo foi fixada uma câmara de ionização do tipo lápis

(100 mm), acoplada a um eletrômero, de modo a mensurar as doses empregadas

quando da obtenção das imagens (DEP), utilizando o Índice de Dose de Tomografia

Computadorizada (CTDI). Para a medida do DAP, um aparelho PTW foi acoplado à

outra extremidade do aparelho. Sendo que, posteriormente, foi realizado o cálculo do

fator multiplicativo com base na distância entre a saída do feixe de raios x e do

sensor, para compensar a distância do centro do aparelho até onde foi colocado o

medidor DAP PTW. Para análise dos dados obtidos, foram utilizados os testes de

Kruskal-Wallis e de Dunn, considerando como estatisticamente significativo p <

0,001. Detectou-se diferença estatisticamente significativa (p < 0,001) entre os

quatro protocolos, para os dois métodos de avaliação da dose de radiação (DAP e

DEP). Na avaliação do DAP, os protocolos 2 e 3 promoveram uma diferença

estatisticamente significativa, não sendo possível detectar qual dos protocolos na

73

avaliação da DEP proporcionou esse resultado, conforme observado na tabela 2.

Tabela 2 - Medida dos valores de doses de radiação (DEP e DAP)

para os quatro protocolos.

Protocolos Dose de Entrada na Pele - DEP ( mGy) Produto Dose

Área- DAP (mGy m2)

1 3,77 44,92

2 3,78 45,30

3 2,00 24,43

4 2,00 24,98

(p = 0,00083) (p = 0,000145)

Fonte: Torres, 2010, p. 43

DAP e DEP apresentam-se como métodos de avaliação para doses de radiação em

CBCT, sendo necessários mais estudos para elucidar tal achado. O tamanho do

voxel, isoladamente, não é capaz de interferir na dose de radiação em exames de

CBCT i-CAT. A dose de radiação para exames de CBCT i-CAT está diretamente

relacionada ao tempo de exposição e à miliamperagem.

Castro et al. (2011) verificaram a influência de imagens 3D no plano de

tratamento ortodôntico. Duas situações clínicas (reabsorção cervical e deiscência

óssea) foram descritas por meio de imagens 3D. O primeiro caso clínico se refere a

um paciente de quarenta anos e seis meses de idade que buscou tratamento

ortodôntico devido a presença de diastemas inferiores. Em relação ao padrão

74

dentário, apresentava Classe II, divisão 2, subdivisão esquerda, de Angle. O plano

de tratamento ortodôntico inicial objetivou a obtenção da oclusão ideal. Todavia,

pode-se constatar uma depressão subgengival na superfície vestibular do dente 22

durante a sondagem periodontal, sugestiva de perfuração ou reabsorção radicular.

Como a lesão não fora detectada radiograficamente e a extensão não fora

delimitada clinicamente, o exame de CBCT foi solicitado. As imagens tomográficas

comprovaram a presença de defeito ósseo (ausência de cortical óssea vestibular) e

reabsorção radicular por vestibular no dente 22. Baseado no risco de perda do

incisivo durante a movimentação ortodôntica e na queixa principal do paciente, a

decisão foi compartilhada com o mesmo e redirecionada para a simplificação do

tratamento ortodôntico. O aparelho fixo foi instalado apenas na arcada inferior,

visando preservar a integridade do dente afetado pela reabsorção. Já o segundo

caso clínico (figura 7), se refere a um retratamento ortodôntico de um paciente de 41

anos e oito meses de idade, cuja queixa principal foi “espaço entre os dentes da

frente” devido a não continuidade do tratamento anterior.

Figura 7 – detalhe da região entre os dentes anteriores e diastemas entre os dentes.

Fonte: Castro, 2011, p. 78

Em relação ao padrão dentário, apresentava má oclusão de Classe II de Angle com

diastema superior e apinhamento inferior. Em decorrência da dúvida sobre a

75

quantidade de inserção dos dentes remanescentes, a CBCT foi solicitada (figura 8).

Figura 8 – CBCT mostrando perda óssea horizontal uniforme e reabsorção de raízes.

Fonte: Castro, 2011, p. 78

As imagens 3D mostraram, adicionalmente, deiscências ósseas extensas nos

elementos 13, 16, 23 e 26, não detectadas previamente ao exame clínico e

radiográfico convencional (figura 9).

Figura 9 – CBCT reconstrução (direito e esquerdo). Nota-se perda óssea alveolar horizontal e deiscências nas raízes vestibulares dos elementos 23, 26, 16 e 13.

Fonte: Castro, 2011, p. 78

Forças leves e intermitentes foram adotadas em intervalos maiores de ativação do

aparelho para o controle das reabsorções apicais preexistentes; e movimentos de

expansão e torque radicular vestibular foram evitados perante as deiscências

76

ósseas. Em função dos casos apresentados, pode-se afirmar que as imagens 3D

são capazes de aumentar a acurácia do diagnóstico e redirecionar o plano de

tratamento ortodôntico.

Zhuang et al. (2011) investigaram os efeitos estruturais do osso trabecular

alveolar e reabsorção radicular durante o movimento do dente usando micro-

tomografia computadorizada. 22 ratos (Sprague Dawley) de 11 semanas de idade,

foram divididos aleatoriamente em dois grupos que receberam uma força mesial

(auxiliado por mola helicoidal de níquel-titânio) dirigido ortodôntico para os molares

superiores direito. Os molares contralaterais, sem aparelho ortodôntico, serviram

como controle. A mola foi calibrada para produzir uma força contínua de 100 g em

um grupo e 30 g do outro grupo. Depois de duas semanas, os ratos foram

sacrificados por uma overdose de dióxido de carbono, e as maxilas foram

dissecadas e armazenadas em formalina a 10%. Amostras foram colocadas sobre

um tomógrafo SkyScan1172 micro com a raiz mesial na posição vertical. O

procedimento de digitalização durou aproximadamente 15 minutos por amostra. Elas

foram giradas em 180 graus e foram digitalizadas com uma resolução de 5 mm por

pixel. Em seguida, os dados brutos foram submetidos à reconstrução para fornecer

seções axiais transversais usando NRecon fornecido pelo SkyScan1172. Cerca de

quarenta minutos foi necessário reconstruir uma amostra, e novecentas seções

transversais foram coletados por amostra. Após essa fase, foi selecionada uma

amostra de 300 mm × 300 mm × 300 mM cubos de osso trabecular distal do terço

apical da raiz mesial do primeiro molar superior direito para análise.. A distância

entre o cubo e a raiz foi de 500 mm, conforme determinado por experimentos

preliminares para garantir que os cubos eram no osso trabecular. Análise quantitativa

77

foi realizada utilizando CT software Analyser (SkyScan, Kontich, Bélgica). Os dentes

foram posteriormente extraídos das imagens usando o software e o osso foi

removido. Os primeiros molares superiores dos ratos têm cinco raízes. Analisou-se o

volume das crateras da superfície radicular das raízes mesiais que estavam

reabsorvidas. as raízes mesial. A análise estatística foi realizada utilizando o

Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 11.5 (SPSS Inc., Chicago, Ill).

Análise de variância univariada (ANOVA) foi utilizada para comparar as diferenças

entre os grupos. A fração de volume ósseo do grupo que recebeu 30 g de força e os

que receberam 100 g aumentou significativamente, e separação trabecular do grupo

de 100 g diminuiu significativamente em comparação com os controles (P < 0,05). O

volume total de reabsorção radicular em todos os grupos experimentais e o volume

de reabsorção da superfície inferior distal no grupo de 100 g aumentou

significativamente em comparação com os controles (P < 0,01). O volume da

superfície da raiz mesial superior no grupo de 30 g aumentou significativamente em

comparação com os de 100 g. Com a ajuda da TC, provou-se que a força

ortodôntica resultou em aumento da densidade óssea alveolar trabecular. A

diferença de reabsorção radicular entre 30 g e 100 g de força não foi significativa. Os

efeitos de 30 g e 100 g de força ortodôntica na reabsorção radicular foram diferentes

nas superfícies mesial superior e inferior distal das raízes mesiais dos primeiros

molares superiores.

78

4 DISCUSSÃO

Sabe-se que a técnica tradicional de aquisição de imagens odontológicas

mais difundida e usada atualmente é a projeção radiológica periapical e panorâmica.

Porém, a técnica mais precisa e fidedigna capaz de adquirir as imagens da mais alta

qualidade de diagnóstico é a TC. Tal afirmativa foi confirmada nos estudos de

Settanni (2004) e Peck et al. (2007). Na primeira pesquisa, foi comparada a técnica

de Clark e a técnica de Keur com a TC para visualizar um canino superior

impactado. Foi confirmado, portanto, que a combinação das duas primeiras técnicas

não substituem a TC em seu diagnóstico topográfico. Já o segundo estudo teve a

intenção de pesquisar um método para saber se a projeção panorâmica pode

determinar com precisão as angulações mesiodistais das raízes durante o

tratamento ortodôntico. A radiografia panorâmica é boa, mas não fornece informação

confiável relacionadas com a angulação da raiz. Com isso, afirma-se que o

tomógrafo cria a oportunidade para adquirir as imagens de melhor fidelidade de

diagnóstico.

Aumentou-se a detecção de reabsorções radiculares em incisivos adjacentes

a erupção ectópica dos caninos superiores com o advento da CBCT. Ericson & Kurol

(2000) afirmaram tal fato ao provar que quase 50% dos casos estudados

apresentaram reabsorção dos incisivos superiores. Todas as imagens foram

analisadas pelo scan ao longo da raiz desses incisivos e dos caninos e a presença

de reabsorções foram documentadas bilateralmente. A perda estrutural de raiz foi

causada pela pressão durante a erupção do canino. Posteriormente Ericson et al.

79

(2004), em outro estudo, usando o mesmo meio de diagnóstico de imagem,

comprovou que também existe associação entre folículos dentais ampliados de

caninos maxilares e reabsorção dos incisivos adjacentes durante o rompimento

dental. Os tecidos rígidos das raízes dos incisivos não foram afetados, e sim os

contornos periodontais dos dentes permanentes adjacentes ao folículo do canino

maxilar. A reabsorção dos elementos permanentes foi mais provavelmente um efeito

do contato físico entre o canino em erupção e o dente adjacente, todos fazendo

parte do mecanismo eruptivo.

Durante o tratamento ortodôntico, efeitos benéficos, fisiológicos ou até erros e

iatrogenias podem acontecer. Devido a isso, os exames por imagens têm a função

de avaliar tais fatos, como afirmam Leung et al. (2010) que observaram a ocorrência

de fenestrações e deiscências ósseas no curso do tratamento corretivo. Nesse

estudo, foi mostrado que a especificidade e a sensibilidade da CBCT para

fenestrações foram menores do que para deiscências. Lund & Grondahl (2010),

também durante o tratamento ortodôntico, compararam o comprimento da raiz e do

nível ósseo do início ao fim desse processo. Como a TC produz um alto nível de

reprodutibilidade, foi confirmado que houve encurtamento das raízes e alterações do

nível ósseo durante o tratamento. Mais tarde, em 2011, Zhuang et al. investigaram

os efeitos estruturais do osso trabecular alveolar e reabsorção radicular durante o

movimento do dente usando forças de trinta e cem gramas. Com a ajuda da TC,

provou-se que a força ortodôntica resultou em aumento da densidade óssea alveolar

trabecular. A diferença de reabsorção radicular entre as duas forças não foi

significativa.

80

Os efeitos imediatos e após o período da contenção da ERM no sentido

transversal podem ser avaliadas e medidos fielmente com o auxílio da CBCT.

Weishemer (2008) comparou os disjuntores tipo Hass e Hyrax. Para avaliar as

alterações transversais da maxila eram geradas imagens coronais a partir dos

cortes axiais utilizando duas técnicas distintas: reconstrução multiplanar sem volume

e reconstrução multiplanar em volume. O disjuntor tipo Hyrax apresentou maior

efeito ortopédico imediato sobre a dimensão transversal da maxila quando

comparado ao disjuntor tipo Haas. No estudo de Baratieri et al. (2010), foi avaliado

somente o disjuntor tipo Hass e provou-se que imediatamente após a ERM, ocorreu

aumento significativo da largura maxilar basal, alveolar e dentária. Todas as imagens

foram visualizadas de forma padronizada nos planos axial, sagital e coronal.

Com o crescimento do uso dos mini-implantes ortodônticos, vários estudos

com auxílio de exames por imagem têm mostrado sua eficácia. Matzenbacher et al.

(2008) avaliaram a efetividade das radiografias interproximais, periapicais e da

CBCT utilizadas na localização de sítios eleitos para inserção desses acessórios.

Este último exame foi o mais preciso para tal avaliação e, por outro lado, a

radiografia periapical apresentou resultados insatisfatórios. Fayed et al. (2010)

analisaram, por meio do mais preciso exame por imagem, os melhores locais para

colocação de mini-implantes. Foi entendido que o sítio ideal para inserção na região

anterior é entre os incisivos centrais e laterais na maxila e entre o incisivo lateral e o

canino na mandíbula. Na vestibular, da região posterior de ambos os maxilares, os

locais ideais são entre o segundo pré-molar e primeiro molar e entre os primeiros e

segundos molares. Na palatina, o sítio ideal é entre os primeiros pré-molares e

segundo, pois tem a vantagem de possuir a maior espessura cortical.

81

No diagnóstico e planejamento de dentes inclusos, define-se o melhor tipo de

tratamento com o auxílio da CBCT. Martins et al. (2009) concordaram com tal

afirmação ao descrever um caso clínico pelo qual diagnosticou-se uma severa

dilaceração radicular no elemento dentário que seria tracionado, determinando

assim, alteração no planejamento inicial em função dos riscos do tracionamento

serem maiores que o seu benefício. Já Araújo et al. (2009) não mudaram o plano de

tratamento previamente realizado, ao diagnosticar por meio da imagem tomográfica

uma posição confortável do canino superior justaposta à raiz do incisivo lateral

adjacente. Em tal caso clínico, não foi apresentado reabsorção radicular e foi

possível identificar a real posição do canino incluso por vestibular, lingual e oclusal.

Após a interpretação do exame, a intervenção ortodôntica pode ser realizada com

maior exatidão e o tratamento conduzido com segurança.

Nos casos ortodônticos com indicação de cirurgia ortognática, para se

comparar as mudanças pré e pós operatórias, pode-se indicar com segurança o

exame em três dimensões. Motta et al. (2010) demonstraram as mudanças nas

posições de côndilos, ramos, mento, maxila e da dentição. Neste caso, foi realizado

superposição de modelo em três dimensões para avaliação do deslocamento

esquelético. Quando comparado aos métodos radiográficos convencionais, a TC

mostra vantagens, uma vez que as imagens geradas não apresentam sobreposições

de estruturas e a maioria dos passos são automatizados e precisos. Os mesmos

autores em outro estudo, avaliaram os deslocamentos dos ramos, côndilos e mento

através de imagens tridimensionais resultantes da cirurgia ortognática. Exames de

CBCT foram realizados antes da cirurgia e após a remoção do splint cirúrgico. No

método de visualização das imagens e quantificação dos resultados cirúrgicos,

82

destacou-se o movimento ântero-inferior do mento e o deslocamento lateral da

porção inferior dos ramos mandibulares.

Com o passar dos anos, o estudo da ATM tem se difundido no campo

odontológico. Técnicas de imagem variadas e eficazes têm suas indicações, sendo

que a TC se mostrou mais precisa nas seguintes análises: sintomatologia dolorosa

na ATM, limitação de abertura bucal, fraturas na região da ATM e sinais de estalidos

ou crepitações. Este estudo foi realizado em 2008 por Pimentel et al. Concordando

com tais pesquisadores, Matta et al (2009) avaliaram os efeitos da expansão da

maxila no posicionamento condilar de pacientes com mordida cruzada posterior. Já

Maia (2010), usou pacientes em tratamento com Herbst para analisar a remodelação

do côndilo e fossa glenóide. Ainda em 2010, Neto et al. afirmaram que a TC também

é uma ferramenta útil na mensuração e avaliação das dimensões condilares ao

investigarem as alterações morfológicas do côndilo mandibular, da infância a fase

adulta.

83

5 CONCLUSÃO

a) De acordo com a literatura apresentada, pode-se afirmar que as principais

aplicações da TC na Ortodontia são: avaliação do posicionamento tridimensional de

dentes retidos e sua relação com os dentes e estruturas vizinhas, avaliação do grau

de reabsorção radicular de dentes adjacentes a caninos retidos, visualização das

tábuas ósseas vestibular e lingual e sua remodelação após movimentação dentária,

avaliação das dimensões transversas das bases apicais e das dimensões das vias

aéreas superiores, avaliação da movimentação dentária para região de osso atrésico

(rebordo alveolar pouco espesso na direção vestíbulo-lingual) ou com invaginação

do seio maxilar, avaliação de defeitos e enxerto ósseo na região de fissuras lábio-

palatais, avaliação das articulações têmporo-mandibulares (ATMs), análise

quantitativa e qualitativa do osso alveolar para colocação de mini-implantes de

ancoragem ortodôntica, medições do exato diâmetro mesio-distal de dentes

permanentes não irrompidos para avaliação da discrepância dente-osso na

dentadura mista e avaliações cefalométricas.

b) Sabe-se que os exames radiográficos introduzidos na Odontologia há cerca

de um século são utilizados como métodos de diagnóstico padrão até os dias de

hoje. Tais exames apresentam diversas vantagens, inclusive excelência de detalhes.

Por outro lado, é notório a evolução da TC no campo odontológico. Sua tecnologia

associada aos conhecimentos de anatomia torna esse exame tão completo e

fascinante. Portanto, de acordo com as diversas aplicações clínicas, a TC pode

substituir os exames por imagens convencionais na Ortodontia.

84

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