25 papel da cirurgia na doença localmente avançada

Papel da Cirurgia na doença localmente avançada

Jefferson Luiz GrossNúcleo de Pulmão e Tórax

Hospital AC CamargoSão Paulo

Papel da cirurgia na doença localmente avançada

Doença Localmente Avançada

• Alta frequência.• Heterogeneidade de situações.

– IIIA– IIIB

Papel da Cirurgia na Doença Localmente Avançada



IIIA – N2

• Cirurgia primária ???

– N2 como achado intra-operatório.– N2 evidenciado no estadiamento pré-operatório.


Papel da Cirurgia Primária para N2

N2 como achado intra-operatório.– Cefolio RJ, et al. Ann Thor Surg, 2008.

Single N2

Multiple N2

p = 0.028


Papel da Cirurgia Primária para N2

N2 como achado intra-operatório.– Cefolio RJ, et al. Ann Thor Surg, 2008.

• Deve-se prosseguir com a ressecção cirúrgica.• Seguir os princípios do tratamento cirúrgico do câncer

de pulmão.• Melhor prognóstico para N2 de cadeia única.


Papel da Cirurgia na Doença Localmente Avançada• Cirurgia primária ???

– N2 evidenciado no estadiamento pré-operatório.– Tratamento multidisciplinar – papel da cirurgia???

Albain et al. Lancet 2009;374:379-86

RANDOMIZAÇÃORANDOMIZAÇÃO

Grupo 1Grupo 1RXT / QTRXT / QT

CIRURGIACIRURGIA

Grupo 2Grupo 2RXT / QTRXT / QT

IIIA (N2)IIIA (N2)


Progression-free survival Overall survival


LobectomyOverall survival

PneumectomyOverall survival


Papel da Cirurgia na Doença Localmente Avançada (N2)

N2 - irressecável



Meerbeeck JP et al. JNCI 2007,99(6):442-50




Overall Survival Progression-free Survival



Decaluwé H,et al. Eur J Cardio-thor Surg, 2009.




Neoadjuvância: QT ou RXT/QT?

Shah AA et al. Ann Thorac Surg 2012;93:1807-12.


– N2 evidenciado no estadiamento pré-operatório.– Decisão complexa.– NCCN – 2010 – pesquisa sobre abordagem no N2

NCCN Guidelines version 2.2012

N2, cadeia única, LN <3cm Cirurgia: 90,5%

N2, múltiplas cadeias, LN <3cm Cirurgia: 47,6%

EBUS / EUS na avaliação inicial do N 80%

Avaliação patológica do “N” pós neoadjuvância 40,5%

Pneumectomia pós neoadjuvância 54,8%



Veeramachanemi NK, et al. Ann Thorac Surg 2012;94:922-8.



– N2 evidenciado no estadiamento pré-operatório.

– Tratamento multidisciplinar – papel da cirurgia???

IIIA (N2).

– RXT/QT Cirurgia

– QT Cirurgia• Não melhora a sobrevida global• Melhor controle local• Melhor sobrevida global – casos selecionados:

– “downstaging” dos LN mediastinais como avaliar? – “baixo volume” de doença linfonodal mediastinal– Ressecção completa – Necessidade de pneumectomia???


Candela SC, Detterbeck FC. J Thorac Oncol.2010;5(3):2-10.


IIIA – T3N1



IIIA – T3N1

T3 – invasão da parede torácica

Ressecção em bloco

parede torácica

parênquima pulmonar



IIIA – T3N1

Ressecção “em bloco”


• T3 N1 M0: Morbidade e Mortalidade

pós toracectomia.Autor (ano) n Tx de mortalidade(%)

Pieler, 1982 66 15,2

Trastek, 1984 33 12,2

McGauhan, 1985 125 4,0

Allen, 1991 52 3,8

Albertucci, 1992 37 10,8

Shah, 1992 58 3,4

Downey, 1999 175 6,0

Pairolero, 1999 212 2,4

Chapelier, 2000 100 4,0

Roviaro, 2003 146 0,7


Invasão da parede torácica (T3) Sobrevida

Autor (ano) N0 %SV 5a N %SV 5a

Shah, 1994 38 44,7 20 N1: 38,4 N2: 0

Oda, 1998 38 N1: 39

N2: 3

Downey, 1999 100 49 75 N1: 27

N2: 15

Pairolero, 1999 58,6

Chapelier, 2000 65 22 35 N1: 9

N2: 0

Roviaro, 2003 23 78,5 20 7,2



IIIA – T3N1

T3 – invasão da parede torácica

Ressecção “up front”

Ressecção “em bloco”

Morbidade e Mortalidade aceitáveis

Estado linfonodal PROGNÓSTICO

Considerar ressecção “paliativa”, mesmo com N+



IIIA – T4N0-1 / IIIB – T4N2

• Limitações do papel da cirurgia:

– Aspectos técnicos.

– Comportamento biológico da doença.



IIIA – T4N0-1 / IIIB – T4N2• Séries da literatura:• Yang et al, 2009. Ann Thor Surg 2009,88:372.

• n: 146. T4 (invasão do mediastino)



IIIA – T4N0-1



IIIA – T4N0-1

T4T4



IIIA – T4N0-1• Nódulo(s) em lobo diferente do pulmão ipsilateral.• Controvérsias e Dúvidas


Indicações da cirurgia na doença localmente avançada

• T3N1

• N2:– Achado intraoperatório.– N2 no estadiamento considerar cirurgia como parte do

tratamento multimodal • Decisão individualizada e interdisciplinar.

• T4N0: – Nódulo(s) em lobo diferente do mesmo lado do tumor primário ?– Invasão mediastino (art. pulmonar / átrio / veia cava superior,

etc) ressecção completa / N0-1.


Nada se sabe, tudo se imagina. Fernando Pessoa

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