1 ATENÇÃO PRÉ-NATAL

Consiste no conjunto de medidas diagnósticas, preventivas e curativas que os profissionais de saúde

introduzem e/ou recomendam durante a gestação visando a estruturação hígida do feto e a manutenção

e/ou melhora das condições de saúde física e mental da gestante. Quanto melhor a qualidade da assistência

pré-natal, menor será a taxa de mortalidade materna e perinatal.

O sucesso da atenção pré-natal depende:

Fluxograma 1- Fatores determinantes da assistência pré́-natal de qualidade e humanizada

Felizmente 80 a 90% das gestações são de baixo risco materno e perinatal, ou seja, iniciam, evoluem e

terminam sem complicações. Os 10 a 20% restantes são gestações de alto risco materno e/ou perinatal ou

por já apresentarem problemas desde seu início ou por desenvolverem doenças durante a evolução da

gravidez. Vários autores já tentaram determinar o risco obstétrico da paciente, porém não há fórmula ideal,

SENDO O ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL A PRINCIPAL FERRAMENTA PARA A AVALIAÇÃO DO

RISCO.

ATENÇÃO: A avaliação de risco materno-fetal NÃO é uma medida a ser utilizada uma única vez, mas um

procedimento continuado ao longo da gestação e do trabalho de parto. Complicações podem ocorrer a

qualquer momento, determinando a necessidade de encaminhar a gestante para um nível de assistência de

maior complexidade.

CASO NOVO/1ª CONSULTA PRÉ-NATAL a) ANAMNESE: obter o maior número de informações que serão registradas em ficha padronizada no

servico. a1) Identificação da paciente: chamar a paciente pelo nome e checar a idade cronológica.

2 a2) Antecedentes familiares: hipertensão, diabete, doenças autoimunes, cardiopatias, história de pré-

eclâmpsia/eclâmpsia em parentes de 1º grau ou gemelaridade, distócias no parto e doenças infecto-contagiosas (tuberculose, Hepatites B e C, Sida e sífilis).

a3) Antecedentes pessoais: doenças da infância, alergias, cirurgias, tratamentos prévios a gestação e no decorrer desta, doenças psiquiátricas, doenças infecto-contagiosas e hábitos como fumo, álcool e uso de drogas ilícitas.

a4) Antecedentes obstétricos: número de gestações, intervalo entre elas, evolução no pré-natal (parto pré-termo

prévio, diabete, restrição de crescimento fetal ou baixo peso ao nascer, pré-eclâmpsia ou eclâmpsia, anomalias congênitas no recém-nascido, óbito fetal ou neonatal), via do parto e, se cesárea, qual foi a indicação e há quanto

tempo foi realizada, tempo do trabalho de parto, condições do recém-nascido e evolução neonatal. Questionar a evolução do puerpério como depressão e infecções e a experiência com a amamentação.

a5) Gestação atual:

• Avaliar a evolução da gravidez até a chegada ao serviço

• Escutar as queixas e avaliar se estão relacionadas com as mudanças fisiológicas da gravidez.

• Questionar movimentação fetal

• Questionar queixas digestivas (gástricas e intestinais), urinárias, perdas vaginais, edema e cólicas

• Abordar aspectos psicológicos e sociais: gravidez programada ou não, medos e tabus

• Promover aderência às consultas de pré-natal

• Estimular a participação do parceiro ou familiares

b) EXAME FÍSICO: GERAL, GINECOLÓGICO E OBSTÉTRICO b1) Geral:

• Avaliação do estado nutricional: Aferir peso e altura para calcular o Índice de Massa Corpórea (IMC) e

colocar no gráfico da ficha de pré-natal

• Mucosas e cavidade oral (dentes e gengivas)

• Pressão arterial e pulso

• Ausculta cardíaca e pulmonar

• Avaliação dos membros inferiores (varizes e edema)

ATENÇÃO: Aferição da Pressão Arterial (PA): paciente deve estar sentada há pelo menos 5 minutos (sem compressão da veia cava inferior), antebraço direito apoiado na altura do pré-cordio, manguito dois dedos

transversos acima do bordo do cotovelo. De acordo com o National High Blood Education Program (NHBEP), 2000:

- Pressão Arterial Sistólica (PAS): corresponde ao 1º som ou Ruído de Korotkoff - Pressão Arterial Diastólica (PAD): corresponde ao 5º som ou Ruído de Korotkoff (desaparecimento das bulhas).

Se não houver desaparecimento das bulhas deve-se considerar a PAD como abafamento das bulhas ou 4º ruído.

b2- Exame ginecológico: segue o mesmo roteiro das pacientes não grávidas.

• Exame das mamas: inspeção estática, inspeção dinâmica, palpação dos linfonodos, palpação das glândulas mamárias e expressão. Na gravidez as mamas apresentam importantes modificações como proliferação das

glândulas, aumento do volume, edema, vasodilatação (Rede de Haller), aumento da pigmentação da aréola primária e aparecimento da aréola secundária e hipertrofia das glândulas sebáceas do mamilo (Tubérculos de

3 Montgomery). O profissional de saúde deve avaliar os mamilos e fornecer as orientações para cuidados com

as mamas e amamentação

• Exame pélvico: genitais externos, especular, coleta de colpocitologia e toque. A avaliação dos genitais

externos e internos evidencia aumento da pigmentação cutânea e coloração arroxeada das mucosas. O conteúdo vaginal pode estar aumentado. Não há restrição para coleta da colpocitologia durante a gestação.

b3- Exame obstétrico: Abdômen: inspeção, palpação, mensuração da altura uterina e ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF)

• Inspeção: cicatrizes, estrias, linha nigra, alterações na cicatriz umbilical e tensão abdominal

• Palpação: Em gestações acima de 26 a 28 semanas devem ser realizadas as manobras de Leopold-Zweifel

para definição da atitude fetal (situação, posição e apresentação fetal), conforme demonstrado na Figura 1. -1ª manobra: visa determinar a altura do fundo uterino. O profissional está de frente para a gestante e com o

bordo cubital de ambas as mãos, determina a curvatura do fundo uterino

-2ª manobra: permite identificar a situação e posição fetais. Profissional está de frente para a gestante e desliza as mãos do fundo uterino palpando as laterais deste órgão em direção ao pube da paciente para sentir o dorso

e as pequenas partes fetais. -3ª manobra: permite diagnosticar a apresentação fetal e sua altura em relação ao estreito superior da bacia

materna. Profissional está de frente para a gestante e com os dedos médio/indicador e polegar da mão direita (esquerda se canhoto) apreende o polo fetal realizando movimentos de lateralidade.

-4ª manobra: avalia se a escava materna está preenchida pela apresentação fetal. O profissional se posiciona de costas para a gestante e com as extremidades dos dedos tenta elevar a apresentação fetal.

Figura 1 - Manobras de Leopold Zweifel (retirada do Manual Técnico Pré-natal e Puerpério-Atenção Qualificada e

Humanizada. Ministério da Saúde, 2006)

• Mensuração da altura uterina (AU): método propedêutico fácil, barato e acessível. Quando realizada de forma

seriada pelo mesmo examinador retrata o desenvolvimento fetal intraútero. Deve ser realizada após a 16ª a 18ª semana de gestação com a paciente em decúbito dorsal, útero na linha média e a bexiga vazia. A fita

métrica será estendida do bordo superior da sínfise púbica até o fundo uterino delimitado pela borda cubital da mão esquerda (sem comprimir o fundo uterino). Entre 18 e 32 semanas existe boa associação entre a

medida da AU le a IG e neste período espera-se que a altura uterina aumente 1cm por semana (4cm/mês). A anotação das medidas da AU em gráfico proporciona uma visão do desenvolvimento fetal nas curvas entre os

percentis 10 e 90.

4 • Ausculta dos Batimentos Cardíacos Fetais (BCF): com o sonnar doppler é possível auscultar os BCF a partir

da 12ª semana de gravidez (exceto em obesas). Os BCF são assincrônicos com os maternos e variam entre 110 e 160 batimentos por minuto.

c) EXAMES LABORATORIAIS DE ROTINA NA ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL: c1) Solicitados no caso novo do pré-natal:

1. Tipo sanguíneo e fator Rh

2. Hemograma 3. Glicemia de jejum

4. Sorologia para sífilis (VDRL ou teste treponêmico) 5. Sorologia ELISA anti-HIV

6. Sorologia para hepatite B (HBsAg)

7. Sorologia para toxoplasmose (IgG e IgM) 8. Urina tipo I

9. Urocultura e antibiograma 10. Exame parasitológico de fezes

11. Exame preventivo de Câncer do colo uterino (se necessário) 12. Ultrassom Obstétrico (1º trimestre, morfológico de 2º trimestre, obstétrico no 3º trimestre gestacional)

13. Eletroforese de hemoglobina (se a gestante for negra, tiver antecedentes familiares de anemia falciforme ou apresentar história de anemia crônica). Esta é uma recomendação do MS Brasil desde 2012.

ATENÇÃO: Sorologia para hepatite C (Elisa anti HCV) e a sorologia para vírus Linfotrópico das células T humanas (HTLV I/II) fazem parte da rotina pré-natal do HCFMRPUSP.

c2) Exames realizados entre 24 e 28 semanas

1-Teste de tolerância com sobrecarga oral (TOTG) de 75g de glicose/dextrosol (até 32 semanas) 2-Pesquisa de anticorpos irregulares/Coombs indireto nas gestantes Rh negativo

3-Sorologias: sífilis e HIV

c3) Exames repetidos no 3º trimestre:

• Urocultura;

• Hemograma

• Sorologia para sífilis (VDRL ou teste treponêmico) e HIV;

• Pesquisa de anticorpos irregulares/Coombs indireto nas gestantes Rh negativo que não receberam a

Imunoglobulina anti-D

ATENÇÃO: Nas pacientes suscetíveis para toxoplasmose, a sorologia deve ser repetida a cada dois (02)

meses.

d) ORIENTAÇÕES: Realizada a anamnese, o exame físico e solicitados os exames de rotina, o profissional

deverá fazer as orientações para manter ou melhorar a saúde da gestante:

5 • Mamas: Cuidados incluem usar soutien que proporcione sustentação (pode tirar para dormir), colocar as

mamas no sol para evitar rachaduras nos mamilos durante a amamentação (20 minutos antes das 10h e após as 16 horas). Evitar cremes nos mamilos.

• Estrias: para evitar recomenda-se massagear o corpo com creme hidratante fazendo movimentos circulares

principalmente nas mamas, abdômen, nádegas e coxas por aproximadamente 10 minutos. A predisposição genética é o fator predisponente mais importante, porém as massagens e o ganho adequado de peso ajudam

a evitar o aparecimento das estrias.

• Varizes e edema: Usar meia elástica é fundamental nas gestantes que já apresentam varizes, mas deve ser

recomendada para todas as grávidas. O ideal é iniciar com a média compressão e vestir a meia ao acordar, antes de se levantar da cama. Caso não seja possível, a gestante deve deitar-se novamente, elevar as pernas

por 10 a 15 minutos e vestir a meia.

• Hábitos:

* Bebidas alcoólicas: mesmo que ocasional o uso de álcool é contraindicado

* Tabagismo: reduzir ou SE POSSÍVEL abandonar o tabagismo

* Uso de drogas ilícitas: orientar sobre os malefícios e oferecer ajuda com suporte de profissional da

saúde mental

• Atividade profissional: em princípio deve ser mantida, entretanto quando a gestante necessita ficar muito tempo

em posição ortostática, esforço físico intenso e exposição profissional a agentes químicos, físicos e tóxicos

deve-se recomendar que seja designada para outra função.

• Atividade física: os exercícios podem ser recomendados e a escolha da atividade física deve levar em consideração a preferência da gestante. As atividades físicas orientadas são as caminhadas, natação ou

hidroginástica. Os exercícios de alto impacto proporcionam maiores riscos de lesões articulares.

• Atividade sexual pode ser mantida durante a gestação. O repouso sexual só será recomendado se houver intercorrência como sangramento ou trabalho de parto pré- termo.

• Higiene corporal não difere da paciente não grávida. Não se recomenda a prática de duchas vaginais

• Cuidados com dentes e gengivas: estimular a escovação e o uso do fio dental. Se houver necessidade a grávida

será avaliada pelo dentista e, na necessidade de procedimentos, as recomendações são a utilização de anestésico local sem vasoconstritor e RX com proteção abdominal do avental de chumbo

• Evitar ingerir medicamentos sem prescrição médica

• Cosmiatria

* Protetor solar diariamente (reaplicado a cada 2 horas): A grávida pode apresentar manchas hipercrômicas

principalmente na face (melasma) que poderão permanecer após o término da gestação.

-Filtro químico (fator de proteção solar-FPS) recomendado ≥ 30. -Bloqueadores físicos (titânio) para bloquear a ação da radiação Ultra-Violeta.

* Pinturas de cabelo: tema controverso, mas após o 1º trimestre são liberadas as colorações que não contém

chumbo nem amônia.

* Depilação com cera: não há evidência de prejuízo durante a gestação

* Depilação com LASER: não há evidência de prejuízo durante a gestação

* Isotretinoína e ácido retinóico estão PROIBIDOS na gestação

* Drenagem linfática pode ser realizada

6 • Viagens: permitidas com a orientação de movimentação frequente dos membros inferiores para evitar

tromboses. Incentivar a gestante a usar cinto de segurança. Viagens aéreas podem ser liberadas até a 34ª semana de gestação.

• Dirigir automóveis: não há proibição, mas o uso correto do cinto de segurança deve ser estimulado

• Orientações sobre risco de arboviroses: telas nas janelas, repelente, roupas mais fechadas

• Orientações alimentares: Alimentação saudável e balanceada rica em água e fibras. A gestante deve comer

frutas, verduras e legumes, tomar leite que contém nutrientes importantes para o crescimento fetal. A adequada orientação nutricional durante a gestação é fundamental para o controle do ganho de peso materno podendo

ser realizada pelo próprio obstetra durante a assistência pré-natal ou, de preferência, em conjunto com a nutricionista.

Orientação nutricional durante a gestação: A gestação requer um aumento de 15% na ingesta calórica.

• Dieta de 25 a 40 Kcal/Kg de peso ideal/dia, dependendo do IMC.

• Obesas: com IMC > 29 Kg/m, dieta até 30 Kcal Kg/dia;

• Composição: 25% de proteínas, 45% de glicídios (de absorção lenta) e 30% gordura (insaturada), podendo ser reajustada de acordo com a condição sócio-econômica da gestante.

• Fracionar a dieta: 5 a 6 refeições/dia.

Avaliação Nutricional para gestante de Baixo Risco Realizada por meio do IMC expresso em kg/m, preferencialmente avaliado na consulta pré-concepcional ou no

1º trimestre da gestação. A principal vantagem da utilização do IMC é a boa relação deste índice com a massa

gorda do paciente, além da facilidade de interpretação. A avaliação do estado nutricional da gestante utilizando o IMC utiliza Curva de Atalah que foi padronizada para a população chilena considerando o IMC e a idade

gestacional. Este autor classificou o estado nutricional nas categorias descritas a seguir de acordo com os valores de IMC relacionados a idade gestacional:

• Baixo peso (BP)

• Adequado (A)

• Sobrepeso (SP)

• Obesidade (O)

7 Figura 2 - Gráfico para registro do ganho de peso materno durante a gestação (Curva de Atalah)

No ano de 2004, o Ministério da Saúde do Brasil (MSB), através do sistema de vigilância alimentar e

nutricional (SISVAN) publicou o ganho de peso recomendado durante a gestação segundo o estado

nutricional inicial (Quadro 3)

Quadro 1 - Ganho de peso materno (Kg) recomendado de acordo com o estado nutricional inicial SISVAN 2004.

Dentre os fatores que influenciam o ganho de peso materno (GPMG) os mais importantes são as mudanças fisiológicas do ciclo gravídico-puerperal, as comorbidades materno-fetais que alteram o metabolismo placentário,

gestação múltipla, e sem dúvida, os hábitos alimentares da gestante. Durante o acompanhamento pré-natal, no que diz respeito aos limites do ganho de peso materno, pode-se definir três tipos de comportamentos: ganho de

peso adequado, ganho de peso insuficiente ou ganho de peso aumentado. O ganho de peso ao longo da gestação será anotado em um gráfico que está exposto na figura 3.

Figura 3 - Gráfico para registro do ganho de peso durante a gestação de acordo com a idade gestacional

A avaliação do GPMG tem-se consolidado como ferramenta importante para a assistência pré-natal de qualidade,

tanto pelo seu valor no acompanhamento obstétrico quanto por seu valor preditivo de desfechos gestacionais indesejáveis quando se encontra alterado. Apesar da facilidade desta avaliação que utiliza medidas biométricas

básicas, o controle deste ganho demanda orientações nutricionais preferencialmente fornecidas por equipe multidisciplinar.

Frente a um GPMG insuficiente deve-se suspeitar sempre de RCF, hiperemese gravídica, bulimia ou anorexia (principalmente nas gestantes adolescentes), infecções crônicas (HIV como causa principal), desnutrição e

tabagismo. Frente ao GPMG aumentado a hipótese diagnóstica deve ser de Diabetes Mellitus, gestação múltipla,

malformação fetal (aumento do líquido amniótico), obesidade, doenças crônicas (hipertensão, dislipidemia).

8 ATENÇÃO: Até o final da fase anabólica que ocorre em torno da 26ª/27ª semana gestacional, 70% do peso

adquirido é da gestante e 30% do feto. Esta relação se inverte a partir da 28ª semana, na chamada fase catabólica materna, onde 70% do peso adquirido é do feto e 30% da mãe.

ATENÇÃO: O médico deve orientar a gestante do maior risco de desenvolver doenças associadas com o aumento excessivo de peso como, por exemplo, diabetes. Nos casos de necessidade de restrição de açúcares,

o aspartame e os adoçantes naturais como sucralose ou stévia podem ser utilizados. Orientações nutricionais

(quanto à qualidade e quantidade dos alimentos) prevenindo o ganho excessivo de peso são fundamentais durante o pré-natal.

• Imunizações: Solicitar ou revisar a carteira de vacinação da gestante. Idealmente a mulher deveria engravidar

com todos as vacinas atualizadas. Caso engravide sem as vacinas atualizadas, os profissionais de saúde devem estar aptos a recomendar os esquemas vacinais adequados para evitar a infecção aguda materna e induzir a

formação de anticorpos na mãe que atravessarão a placenta ou serão transmitidos pela amamentação protegendo o recém-nascido de infecções nos primeiros meses de vida. Como regra geral na tomada de decisão

para vacinar gestantes devemos:

• Evitar vacinas agentes biológicos vivos

• Sem comprovação vacinal: considerar NÃO vacinada

• Esquema vacinal incompleto: completar esquema, portanto doses administradas SEMPRE serão doses válidas

As vacinas recomendadas e contraindicadas durante a gestação estão no quadro 2:

VACINAS NA GESTAÇÃO

INDICADAS CONTRA-INDICADAS

Difteria e tétano (dT) OU

Difteria e tétano e coqueluche (dTpa)

Sarampo

Rubéola

Caxumba

Febre amarela

Influenza Varicela

Hepatite B BCG

Quadro 2: Vacinas indicadas e contraindicadas na gestante.

Quadro 3: Vacinas indicadas na gestante e puérpera de acordo com o tipo de vacina e via de aplicação.

-Vacina para Hepatite B: o rastreio sorológico do vírus da hepatite B (HBsAg) faz parte da rotina pré-natal e de acordo com a Nota técnica nº 39/2009 está indicada a vacinação de gestantes suscetíveis

9 Três doses: 0, 1 e 6 meses -Vacina para Influenza: Infecção mais grave em gestantes (grupo de risco)

• Meses sazonalidade: março a setembro

• Vírus fracionados (inativados) • Vacina atual contém quatro cepas de influenza (H1N1)

• Dose única em qualquer idade gestacional (1º trimestre) • Confere proteção em 14 dias

• Níveis anticorpos começam a cair 6 meses pós-vacina (12meses)

-Vacina Antitetânica: É realizada para a prevenção do tétano e da coqueluche no RN. Deve ser realizada após a

20ª semana e repetida a cada gestação independente do intervalo entre as mesmas.

Quadro 4- Esquema vacina dTpa na gestação

Vacinação e amamentação: Em geral:

• Aleitamento não afeta a imunização • As vacinas com vírus vivo ou inativado não afetam a segurança do aleitamento materno. Exceção:

Vacina da febre amarela: suspender a amamentação por 15 dias

ATENÇÃO: Durante o pré-natal, o médico e todos os profissionais envolvidos (enfermagem, assistente social,

nutricionista, psicólogo, anestesista, pediatra, dentista, fisioterapeuta), devem oferecer a complementação das informações em curso para gestantes, para que as pacientes possam tirar dúvidas sobre aleitamento, puerpério

e cuidados com recém-nascido.

ATENÇÃO: O preenchimento atualizado e legível do cartão de pré-natal, com todas as informações e exames

realizados, facilita a assistência adequada no momento do parto ou em consultas de urgência.

10 CONSULTAS DE RETORNO a) Calendário de consultas de retorno: Em gestações de baixo risco os retornos devem ser:

• Mensais até 28 ou 32 semanas

• Quinzenais de 28 (32) a 36 semanas

• Semanais a partir da 36ª semana

Em gestações de alto risco o calendário deve ser individualizado com intervalos mais curtos se a equipe julgar necessário.

A cada retorno as queixas e dúvidas da paciente devem ser escutadas e valorizadas, o risco gestacional deve

ser reavaliado, o exame físico e obstétrico repetido, os exames laboratoriais avaliados e interpretados, o prontuário e cartão de pré-natal preenchidos adequadamente, a conduta estabelecida e discutida com a paciente

e o retorno agendado.

ATENÇÃO: O profissional deve estimular a gestante e acompanhante a participarem do curso de gestante,

oferecendo os diferentes dias que a atividade é realizada na instituição. De acordo com os resultados de exames ou com a avaliação clínica que culmine com diagnóstico de mudança de risco, isto é, a gestante passe a ser considerada de alto risco, será necessário a referência para o Ambulatório

de Gestação de Alto Risco do Hospital das Clínicas da FMRPUSP. O profissional responsável pelo encaminhamento deve preencher a ficha de referência com letra legível e com todos os dados necessários para

a equipe que receberá a paciente.

Licença gestante: Para as gestantes que não apresentam intercorrências, a lei brasileira orienta o fornecimento da licença gestante a partir da 36ª semana. Caso o médico julgue necessário ele poderá afastar a gestante de

suas atividades em qualquer idade gestacional. O período clássico de afastamento para a licença gestante é de

120 dias.

b) Interpretação e conduta frente aos resultados dos exames de pré-natal b1) Tipo sanguíneo e fator Rh: A realização da tipagem sanguínea e fator Rh visa a prevenção da Doença

Hemolítica Perinatal (DHPN). Esta doença está associada à incompatibilidade sanguínea mãe/feto, mas NÃO É EXCLUSIVA do antígeno Rh, ainda que este seja o principal responsável. A DHPN também pode ocorrer por

anticorpos contra quaisquer outros antígenos do grupo sanguíneo. Cenário 1: gestante com tipo sanguíneo Rh negativo: solicitar o exame de Coombs Indireto (CI) ou, conforme

nomenclatura atual, Pesquisa de Anticorpos Irregulares (PAI).

• CI negativo: repetir o teste a cada 4 semanas e aplicar a Imunoglobulina anti D na 28ª semana de gestação

• CI positivo: o grupo sanguíneo específico do anticorpo deve ser identificado e, de acordo com este resultado, a

paciente deve ser referida ao pré-natal de alto risco. Cenário 2: gestante com tipo sanguíneo Rh positivo que realizou exame de Coombs Indireto (CI) ou, conforme

nomenclatura atual, Pesquisa de Anticorpos Irregulares (PAI). CI positivo: o grupo sanguíneo específico do anticorpo deve ser identificado e, de acordo com este resultado, a

paciente deve ser referida ao pré-natal de alto risco.

11 CI negativo: este exame deve ser realizado APENAS na 1ª consulta de pré-natal, não sendo repetido

posteriormente, pois o risco de DHPN por antígenos irregulares é remoto.

ATENÇÃO: O CI ou PAI não faz parte da rotina pré-natal das gestantes RH positivas na Rede Municipal de

Saúde

b2) Hemograma

• A partir da 14ª semana de gestação a OMS recomenda a ingestão de 30mg de Ferro Elementar. Na rede básica de saúde há disponível o ferro na forma de sulfato ferroso, na dose de 300mg, que corresponde

a 60mg de ferro elementar (5mg Ferro Elementar = 25mg Sulfato Ferroso) ou 200mg que corresponde a 40mg de ferro elementar. O Ministério da Saúde do Brasil orienta a suplementação com ácido fólico associado ao

sulfato ferroso, portanto prescreve-se um comprimido de sulfato ferroso (40 a 60mg) e 1 comprimido de ácido fólico (5mg) ao dia durante toda a gestação. Recomenda-se ingerir antes das refeições.

• Hemoglobina <11g/dl e >8g/dl (anemia leve e moderada): tratar a anemia com três drágeas de sulfato ferroso,

via oral/dia e 1 comprimido de ácido fólico (5mg) ao dia. Repetir a dosagem de hemoglobina no 3º trimestre. Se a hemoglobina atingir 11g/dl, diminuir para dose de suplementação de sulfato ferroso (uma drágea ao dia)

e manter a dose de ácido fólico.

• Hemoglobina ≤ 8g/dl (anemia grave): referir ao pré-natal de alto risco.

Fluxograma 2- Esquema para diagnóstico e seguimento dos quadros de anemia durante a gestação

e3) Rastreio do Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)

Investigar em todas as gestantes na primeira consulta de pré-natal.

12

Fluxograma 3- Esquema para rastreio e diagnóstico do Diabetes durante a gestação de acordo com o recurso

financeiro do Sistema de Saúde.

b4) Sorologia para sífilis (VDRL) A escolha pelo teste treponêmico ou não treponêmico para iniciar o rastreio e diagnóstico laboratorial da sífilis vai depender do serviço de saúde, mas sabe-se que o teste treponêmico é mais sensível e obviamente mais

específico que o não treponêmico. Esta sorologia deve ser realizada na 1ª consulta do pré-natal, repetida no 2º e 3º trimestre e na internação para resolução da gestação (parto ou aborto).

13

Fluxograma 4: História natural da sífilis e sensibilidade dos testes treponêmicos e não treponêmicos em cada fase da infecção A seguir, no quadro 5, estão expostos três cenários para a interpretação dos testes para rastreio/diagnóstico da

sífilis: Cenário 1: Seja treponêmico ou não treponêmico o resultado do teste é NÃO REAGENTE

Cenário 2: Início pelo teste treponêmico Cenário 3: início pelo teste não treponêmico

Quadro 5: Interpretação dos testes sorológicos para sífilis no rastreamento clássico e no rastreamento invertido Realizado o diagnóstico deve-se instituir o mais brevemente possível o tratamento. O medicamento padrão,

especialmente na gestação é a penicilina benzatina, mas a dose varia de acordo com a fase da infecção.

14 O tratamento da sífilis é considerado adequado se:

• Droga utilizada: Penicilina

• Dose correta fase doença

• Intervalo máximo 2 semanas entre as doses

• Gestantes alérgicas: dessensibilização • Início tratamento até 30 dias antes do parto

Fundamental destacar que a gestante tratada com qualquer outra droga que não a penicilina será considerada inadequadamente tratada.

O (s) parceiro (s) sexual (is) das gestantes diagnosticadas com sífilis devem colher a sorologia (treponêmica ou

não treponêmica de acordo com o fluxograma adotado no serviço) e receber imediatamente a dose de penicilina benzatina 2.400.000 UI intramuscular sem aguardar o resultado da sorologia e mesmo que a sorologia seja não

reagente, pois o parceiro pode estar no período de incubação.

Seguimento da gestante após o tratamento

O seguimento será realizado pelo VDRL mensal até o nascimento, pois o importante é avaliar queda dos títulos.

• Resposta adequada ao tratamento: queda da titulação do VDRL em pelo menos 2 diluições em até 3

meses após a conclusão do tratamento

• Resposta inadequada com necessidade de investigar reinfecção ou sinais/sintomas neurológicos e ou

oftalmológicos:

-Aumento da titulação em pelo menos 2 diluições OU -Persistência OU

-Recorrência dos sinais/sintomas OU -Ausência de queda esperada do título.

b5) Sorologia para HIV Sempre realizada de forma voluntária e acompanhada de aconselhamento pré e pós-teste.

Resultado da sorologia Manejo Negativo (não reagente): Repetir sorologia

2º e 3º trimestres no momento da internação para o parto

Positivo (reagente) Encaminhar gestante para serviço de referência (AMIGO-

HCRP) Indeterminado Quadro 6: Manejo do resultado da sorologia anti-HIV Aconselhamento Pré e Pós-Teste Anti-HIV na Gravidez Pré-teste:

• Informar o caráter confidencial e voluntário do teste.

• O profissional deve avaliar os conhecimentos da gestante sobre a infecção e outras IST e informá-la sobre o

que é a doença, o agente etiológico e meio de transmissão.

• A gestante deverá ser estimulada a expressar seus sentimentos e dúvidas em relação a estas informações.

15 • Explicar o que é o teste, como é feito, o que ele identifica e suas limitações.

• Explicar os benefícios do diagnóstico precoce na gravidez: redução da transmissão vertical, o acompanhamento

especializado e as medidas profiláticas para a gestante e para o RN em relação às infecções oportunistas.

PÓS-TESTE

Resultado Negativo Resultado Positivo

Discutir o significado deste resultado

Informar que o teste deve ser repetido em caso de nova gestação

Informar que o teste negativo não significa imunidade

Reforçar os conceitos de modo de transmissão do HIV e outras IST e as

medidas preventivas

Explicar a “janela imunológica”

Discutir o significado deste resultado

Informar sobre a necessidade de acompanhamento médico

especializado Oferecer informações sobre como,

quando e onde poderá ser feito este acompanhamento.

Informar sobre as medidas disponíveis

para diminuir a transmissão vertical Orientar sobre a necessidade de não

amamentar Discutir a necessidade da testagem do

parceiro e do uso de preservativos nas relações sexuais

Fornecer suporte psicoterápico Encaminhar para serviço de alto risco

Quadro 7: Orientações pós-teste fornecidas de acordo com o resultado da sorologia anti-HIV

Fluxograma 5: diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV

16

b6) Sorologia para hepatite B (HBsAg)

• Negativo: pré-natal baixo risco e avaliar necessidade de vacinar

• Positivo: referenciar ao Serviço de Referência (AMIGO-HC FMRPUSP)

Quadro 8: Resultado dos marcadores sorológicos para Hepatite B

b7) Sorologia para toxoplasmose (IgG e IgM)

• IgG positivo/IgM negativo: significa infecção prévia a gestação. Atenção pré- natal de baixo risco

• IgG negativo/IgM negativo: gestante suscetível. Atenção pré-natal de baixo risco com orientação sobre a profilaxia para toxoplasmose e repetição da sorologia a cada dois meses.

• IgG positivo/IgM positivo: Na Rede Municipal de Saúde de Ribeirão Preto, o laboratório realizará o Teste de Avidez para toxoplasmose na mesma amostra sanguínea do 1º ELISA reagente. Dependendo da idade

gestacional, a paciente terá o diagnóstico de que a infecção ocorreu há menos de 12-16 semanas ou há mais de 12-16 semanas. Caso não seja possível descartar que a infecção tenha ocorrido previamente a

gravidez a gestante deverá ser referenciada ao AMIGO- HC.

• IgG negativo/IgM positivo: repetir a sorologia em 7 a 14 dias. Se IgG se tornar positivo, a hipótese

diagnóstica será de infecção aguda, o profissional deverá prescrever espiramicina (3g VO) e encaminhar

para AMIGO-HC. Caso a IgG permaneça negativa, considera-se falso positivo da IgM e a gestante

será mantida na Atenção Básica, sendo considerada suscetível para este agente recebendo as

orientações para prevenção da infecção aguda.

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Fluxograma 6 - Roteiro para rastreio e diagnóstico da toxoplasmose na gravidez

b8) Urina tipo I

• Proteinúria: "traços" de proteína associado à hipertensão ou proteinúria na

ausência de infecção urinária, indica o encaminhamento da gestante ao pré-natal de alto risco

• Leucocitúria/bacteriúria: solicitar urocultura com antibiograma. Em caso de urocultura positiva, tratar conforme o protocolo a seguir.

• Hematúria: se leucocitúria associada, solicitar urocultura. Se isolada, excluído

sangramento genital, referir à consulta especializada.

• Outros elementos: não necessitam condutas especiais

18 • Caso a paciente esteja sintomática, devemos valorizar a urina tipo 1 e iniciar o

tratamento para a ITU. Se possível a paciente deverá colher a urocultura antes de ingerir antibióticos.

b9) Urocultura (UCA): Se gestante está assintomática e a urocultura identificar mais de 100.000 colônias de um agente, a conduta será repetir a cultura, pois para o diagnóstico de bacteríuria assintomática são necessárias

duas uroculturas com +100.000 colônias do mesmo germe com intervalo de 1 semana. Confirmado o diagnóstico

o tratamento deverá ser guiado pelo antibiograma. Após o tratamento da bacteriúria assintomática a paciente NECESSITA fazer o controle do tratamento.

-UCA controle: deverá ser colhida 7 a 10 dias após o término do antibiótico -Resultado negativo: UCA de acompanhamento em 30 dias

-Resultado positivo: devem-se pesquisar fatores de risco (cálculos, malformações do trato urinário) ou tratamento incorreto. A paciente deverá ser tratada novamente.

-UCA de acompanhamento: se o resultado for negativo a paciente repetirá novamente a UCA em 30 dias.

Fluxograma 7 - Roteiro para rastreio e diagnóstico da bacteriúria assintomática na gravidez

ATENÇÃO: Caso a gestante apresente infecção urinária pelo Estreptococo do Grupo B ou agalactiae (EGB),

deverá ser realizado o tratamento desta infecção. No caso de bacteriúria assintomática, a prescrição será de acordo com o antibiograma e se for ITU sintomática deverá receber o antibiótico e repetir a UCA conforme já

descrito. Independente do tratamento da ITU realizado, esta gestante DEVERÁ RECEBER

ANTIBIOTICOPROFILAXIA PARA ESTREPTOCOCO DO GRUPO B DURANTE O TRABALHO DE PARTO. Estas informações deverão estar anotadas no prontuário e no cartão de pré-natal, além de informadas a paciente. As drogas de escolha para o tratamento da ITU na gestante:

• Bacteriúria assintomática: escolha de acordo com o antibiograma

• ITU sintomática: -Cefuroxima via oral 250mg de 12/12 horas por 10 dias

-Macrodantina: 100mg via oral de 6/6 horas por 10 dias -Norfloxacina: 400mg via oral de 12/12 horas por 7 dias

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b10) Exame parasitológico de fezes

• Negativo: orientações higieno-dietéticas

• Positivo: tratamento após a 12ª semana conforme agente etiológico identificado

Quadro 8 - Esquemas terapêuticos das principais verminoses durante a gestação

b11) Colpocitologia (Exame de Papanicolaou ou "preventivo de câncer") Deverá ser realizado nas gestantes cujo rastreio não está sistematizado (duas citologias com intervalo de 1 ano

e após trienal). O FATO DE NÃO REALIZAR COLETA DE COLPOCITOLOGIA NÃO CONTRAINDICA A

REALIZAÇÃO DE EXAME ESPECULAR. Os casos que a colpocitologia evidenciar lesão intraepitelial de alto grau (LIEAG ou NIC I/II) referenciar para colposcopia (AMIGO-HCRP).

b12) ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA

A OMS recomenda a realização de três exames de ultrassom durante a gestação:

- US de 1º trimestre: avalia viabilidade da gestação, idade gestacional, determina a corionicidade na

gestação gemelar, avalia translucência nucal

- US morfológico de 2º trimestre: avalia morfologia fetal

- US de 3º trimestre: principais aplicações são:

• Avaliação do crescimento fetal:

• Avaliação da vitalidade fetal.

Ao término da consulta, antes de liberar a paciente, devem ser fornecidas as orientações verbais e impressas

didaticamente divididas em: - Gerais: referidas no início deste texto

- Direcionadas para cada idade gestacional

20 - Sinais de alerta, ou seja, quando a gestante deve procurar atendimento de urgência. É importante que o

profissional utilize uma linguagem de fácil entendimento e esclareça que o serviço tem 24 horas de atendimento. As principais orientações devem ser para que volte ao serviço antes do retorno programado se:

• Observar perda de líquido via vaginal: esclarecer que pode escorrer pelas pernas, que o líquido costuma

ter odor de água sanitária, mas que também pode ser em pequena quantidade, porém de forma repetitiva

• Observar diminuição da movimentação fetal

• Observar perda de sangue pelos genitais: a perda sanguínea, em qualquer quantidade, deve ser

valorizada. Explicar para a paciente que deve procurar o serviço se apresentar sangramento via vaginal

acompanhado ou não de dor abdominal

• Observar contrações rítmicas (duas a cada 10 minutos por, pelo menos, uma hora).

Pré-Natal do Parceiro A extensão do pré-natal ao parceiro como estratégia avançada de saúde. Em decorrência de limitações multifatoriais e culturais, a maternidade foi considerada um espaço exclusivo da

mulher, alijando-se o parceiro deste processo após a concepção. Neste programa, além dos benefícios maternos e perinatais, cria-se a oportunidade de incorporar o parceiro na assistência pré-natal ensinando-o como apoiar a

mulher, estreitando tanto sua relação com a futura mãe quanto com seu filho. Cria-se também um cenário de oportunidade utilizando o pré- para atrair os parceiros e futuros pais para uma rotina de cuidados com sua própria

saúde. Para o parceiro, a presente proposta contempla o diagnóstico de infecções sexualmente transmitidas

(IST), hipertensão arterial, avaliação da glicemia e do perfil lipídico, além da possibilidade de orientá-lo sobre os riscos do tabagismo e do alcoolismo.

Sobre o aspecto humanístico da atenção pré-natal estendida ao parceiro, a primeira abordagem fundamenta-se no combate à exclusão do parceiro da sala de consultas de pré-natal e dos ambientes ligados ao parto (“pai não

é visita”). Sempre escudado na premissa de que o parceiro não quer participar, sua presença é frequentemente desconsiderada. Considerando-se os aspectos humanísticos, os benefícios gestacionais, puerperais e perinatais

da presença do parceiro na consulta pré-natal podem ser divididos em pré- natais e pós-natais. Dentre os pré-natais, merecem realce as maiores taxas de adesão da gestante às orientações médicas (cuidados e

medicações) e menores taxas de separações e de intercorrências relacionadas à violência. Com entendimento

do processo de amamentação pelo parceiro, são maiores as taxas de amamentação exclusiva até três meses de idade do recém-nascido, com redução objetiva das taxas de depressão pós- parto.

Partindo da premissa de que há entendimento geral dos benefícios da presença do parceiro na consulta pré-natal de sua companheira, automaticamente deveremos atentar para que este parceiro não seja prejudicado em seu

trabalho, criando mecanismos para eventual abono de falta no serviço. Havendo disposição empática dos profissionais atuantes na assistência pré-natal para incorporação desta nova modalidade de cuidado pré-natal

ampliado, estará criado o ambiente para o envolvimento político da medida. A partir deste apoio, o abono da falta do parceiro ao serviço para acompanhar sua parceira na consulta pré-natal passará a ter aspectos de legalidade

e parte dos direitos de cidadão.

Um dos principais problemas que existe no controle das IST durante a gravidez é justamente a abordagem do parceiro. As tentativas de alguns países que quiseram instituir esta notificação ao parceiro recuaram após verem

que as tentativas não resultaram em aumento da adesão e as gestantes se afastavam do cuidado médico em decorrência da pressão e medo de seus parceiros. A gravidez é uma situação que demanda intervenções

21 objetivas, visto que o espectro da transmissão vertical está sempre presente e não há tempo nem espaço para

falhas de manuseio. Se o parceiro tem adesão a esta intervenção o resultado é adequado. No entanto, sem adesão, o resultado médico é inadequado, com grande risco de ruptura de relacionamento e de gerar violência.

No caso de gestantes, se o parceiro fosse aconselhado para fazer os exames sorológicos de detecção dessas infecções na primeira consulta da gestante, esta situação estaria resolvida para aquelas doenças cujo diagnóstico

sorológico já faz parte da rotina laboratorial do pré-natal, dentre eles o vírus da hepatite B (VHB), hepatite C

(VHC), Treponema pallidum e HIV-1. Imagina-se que o pré-natal conjunto gestante-parceiro seja uma alternativa ética, exequível e coerente, com elevado potencial de reduzir as taxas de transmissão vertical das infecções aqui

abordadas. No seu contexto, além da possibilidade de se resolver a questão da convocação do parceiro da gestante portadora de IST, a extensão do cuidado pré-natal ao parceiro da gestante cria a possibilidade de evitar

tanto a exposição (gestante não infectada) quanto a re-exposição (gestantes infectadas) a microrganismos com potencial de transmissão perinatal. Sob a perspectiva profilática, a relação custo/benefício é evidente.

Fluxograma 8 - Assistência pré-natal estendida ao parceiro: panorama ideal

Projeto Nascer: consiste na realização das consultas de pré-natal de baixo risco após a 36ª semana de

gestação. As gestantes são referenciadas da Unidade Básica de Saúde (UBS), para o local que deverá ocorrer o parto. O principal objetivo é proporcionar à gestante conhecer o ambiente e as equipes que prestarão a

assistência ao momento do parto. Nos hospitais, a grávida também poderá participar de cursos de gestantes da instituição, conhecer a sala de parto e as equipes que atuam na instituição. A gestante, quando encaminhada

para o Projeto Nascer, já deve ter realizado todos os exames da rotina pré-natal. Na falta de algum exame, este deverá ser solicitado pela equipe assistente.