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DOSSIER

COMPLICAÇÕES DA DIABETES

Rev Port Clin Geral 2007;23:615-26 615

*Interna do 3o ano de Clínica Geral,USF Rodrigues Miguéis – Centro de Saúde Benfica

**Médico de Família, USF RodriguesMiguéis – Centro de Saúde Benfica

***Médico de Família, UnidadeMedicina Familiar Hospital da Luz

GEMA PONCE REVILLA*, ARMANDO BRITO DE SÁ**, JOÃO SEQUEIRA CARLOS***

O pé dos diabéticos

cadeante traumático, produzindo lesãoe/ou ulceração do pé». Isto implica queos pés dos doentes com diabetes semlesões e/ou úlceras ficam fora da defi-nição do pé diabético? Perante esta dú-vida, parece conveniente falar do pé dodiabético, em detrimento de pé diabéti-co, já que os pés do diabético, incluin-do aqueles sem «pé diabético», devemser alvo de atenção nos cuidados desaúde primários. Esta revisão tem comoobjectivo a elaboração de um guia prá-tico que ajude na compreensão, segui-mento e tratamento desta afecção.

Foi realizada uma pesquisa na base dedados Medline/Pubmed. Não foram colo-cados limites temporais à pesquisa. Fo-ram utilizadas as seguintes palavras--chave: pé diabético, pie diabético, dia-betic foot care, risk and diabetic foot, ulce-rated foot, prevention of diabetic foot. Fo-ram seleccionados todos os artigos cu-jos título ou resumo foram consideradosrelevantes no contexto da revisão emcausa. Realizou-se, ainda, pesquisa do-cumental em obras de referência, orien-tações da Direcção Geral de Saúde(DGS) e material didáctico da AssociaçãoProtectora dos Diabéticos Portugueses.

A tríade, composta por neuropatia,doença arterial periférica (DAP) e infec-ção, constitui a base das alterações nopé dos diabéticos.

A neuropatia diabética (periférica eautonómica) desempenha um papelcentral.4 A incidência de neuropatia di-

INTRODUÇÃO

MÉTODOS

FISIOPATOLOGIA DO PÉ DO DIABÉTICO

Estima-se que em Portugalexistam 500.000 diabéticos,15% dos quais apresentan-do condições favoráveis ao

aparecimento de lesões nos pés. EmPortugal, a diabetes é causa de 40-60%das amputações efectuadas por causasnão traumáticas (aproximadamente500 amputações/ano).1-3 O «pé diabéti-co» é, portanto, uma das complicaçõesmais graves da diabetes.4 Mas o que éo «pé diabético»?

Em 1955, Lowrie publicou o primei-ro artigo intitulado «The diabetic foot»,mas só nas últimas décadas o termo «pédiabético» se tornou comum.5 Hoje, 52anos depois, o uso disseminado da ex-pressão tem vantagens e desvantagens.A sua inespecificidade, por englobar dis-túrbios de qualquer gravidade, tecido earquitectura do pé, é a principal des-vantagem. Entre as vantagens da suapopularização está a ênfase no examedo pé (quase sempre negligenciado noexame médico) e a profilaxia das lesões.6

No consenso publicado pela Socie-dad Española de Angiología y CirugíaVascular7, o pé diabético é definido comouna «alteração clínica de base etiopato-génica neuropática e induzida pela hi-perglicemia mantida, com ou sem coe-xistência de isquemia, e prévio desen-

RESUMOIntrodução: As lesões nos pés dos diabéticos representam um aspecto crítico dos cuidados de saú-de, quer sua pela frequência quer pelas consequências da doença. Pretende-se, neste trabalho, esta-belecer orientações práticas para a abordagem deste problema nos cuidados primários.Metodologia: Pesquisa nas bases de dados Pubmed e fontes documentais de referência.Conclusões: Ressalta a importância da avaliação periódica dos pés do diabético, para a estratifica-ção do risco de lesões, a prevenção de úlceras e o tratamento atempado e adequado das mesmas.

Palavras-Chave: Pé Diabético; Pé Neuropático; Pé Isquémico; Úlcera do Pé Diabético; Estratificação do Grau deRisco; Seguimento do Pé Diabético; Prevenção.

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abética aumenta com a idade do doen-te, o tempo de duração da diabetes ecom a gravidade da hiperglicemia. Aperda da sensibilidade sensitiva origi-na insensibilidade do pé e úlceras pormicrotraumatismos que passam des-percebidos. As sensibilidades vibratóriae proprioceptiva são atingidas antes datáctil, álgica e térmica, donde a impor-tância de testar as duas primeiras. Aneuropatia motora do diabético atingefundamentalmente os músculos inte-rósseos (surgindo dedos em gatilho oumartelo, diminuição da almofada plan-tar e subsequente pressão anómala eaumentada sob a cabeça dos metatár-sicos) e menos frequentemente o mús-culo tibial anterior, o que desencadeiapé pendente e aumento da pressão naárea posterior do pé. A disfunção das fi-bras nervosas simpáticas do sistemaautonómico provoca perda do tónusconstritor ao nível das artérias e arte-ríolas e disfunção das glândulas sudo-ríparas. A pele fica quente, desidrata-da, espessa e fissurada, com ingurgita-mento venoso e aumento da incidênciade osteopénia, fracturas espontâneas eneuroartropatia de Charcot.

A doença arterial periférica (DAP) temtambém um papel importante no pé dosdiabéticos, sendo o factor prognósticomais importante numa úlcera do pé. ADAP caracteriza-se pela presença deaterosclerose (que provoca isquémia porestenose e obstrução arterial) e calcifi-cação da túnica média, produzindo umvaso rígido sem estreitamento do lú-men. O diabético com DAP pode estarassintomático, sofrer claudicação inter-mitente ou, em casos mais graves, terdor isquémica em repouso, úlceras egangrena. Frequentemente, os doentescom DAP não têm sintomas devido àperda de sensibilidade causada pelaneuropatia periférica coexistente.

Os microtraumatismos, associadosà susceptibilidade à infecção, provoca-da pelo ambiente hiperglicémico, a dis-função leucocitária e da imunidade ce-

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lular e a pele seca, são dois factores im-portantes na fisiopatologia.

Classicamente, são definidos três ti-pos de pés: o pé neuropático, o pé isqué-mico e o pé neuroisquémico. Dois ter-ços das lesões aparecem em pés predo-minantemente neuropáticos. No Qua-dro 1 mostram-se, resumidamente, ossintomas e sinais que ajudam ao diag-nóstico diferencial de cada uma destasentidades.

Segundo o grupo de Trabalho Interna-cional Sobre o Pé Diabético,8 é necessá-ria uma estrutura global bem organiza-da e com uma comunicação fluida, parasatisfazer as necessidades de cuidadosdos pés dos diabéticos. Para isso é ne-cessária a criação de uma equipa mul-tidisciplinar que abarque pelo menostrês níveis de controlo do pé:4,8

Nível ISão objectivos prioritários, neste nível

QUADRO I

CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA DO PÉ DIABÉTICO

Pé Neuropático Pé IsquémicoQuente FrioRosado Pálido com a elevação,

cianosado com o declivePele seca e fissurada Pele fina e brilhanteDeformações —Insensível à dor Com sensação dolorosaPulsos amplos Pulsos diminuídos ou

ausentesVeias ingurgitadas Aumento do tempo

de enchimento capilarEdemaciado Sem edemaSe úlceras: 1o e 5o Se úlceras: látero-digital. metacárpico e calcâneo Sem anel queratósico. (posterior). Redondas, Dolorosascom anel queratósico periulcerativo. Não dolorosas

ORGANIZAÇÃO DOS CUIDADOS AO

PÉ DOS DIABÉTICOS

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de cuidados, o reforço da educação dodoente e familiares, os cuidados de le-sões não ulcerosas, o tratamento de úl-ceras superficiais e o seguimento da pa-tologia ulcerosa já referenciada a cen-tros mais diferenciados. A equipa deve-rá ser constituída por um médico defamília, enfermeira especializada emdiabetes e um podologista.

Nível IISão objectivos deste nível de cuidadosa avaliação dos doentes com patologiaulcerosa, isquémica e com patologia ul-cerosa complicada por infecção e/ounecrose, a necessitar de eventuais des-bridamento cirúrgico e/ou internamen-to. A equipa deverá ser constituída pormédico endocrinologista ou internista,ortopedista ou cirurgião geral e enfer-meiro e/ou profissional treinado em po-dologia.

Nível IIISão objectivos deste nível de cuidadosa avaliação das úlceras graves, assimcomo a identificação da necessidade deinvestigação vascular. A equipa deveráser constituída por médico endocrino-logista ou internista, cirurgião, cirurgi-ão vascular, fisiatra, enfermeiro, profis-sional treinado em podologia e técnicode ortóteses.

Todos os diabéticos devem ser avalia-dos periodicamente, com o objectivo deidentificar o pé em risco de ulceração eos pés com úlceras activas.4,9,10 Após aidentificação dos factores de risco (Qua-dro 2) podem-se agrupar os diabéticossegundo categorias, o que ajuda a esta-belecer um esquema de seguimentoadequado. No Quadro 3 descreve-se aavaliação periódica dos pés dos diabéti-cos, baseada na Circular Normativa de

2001, da DGS.4

A avaliação dos factores de risco im-plicaa realização da história clínica e doexame objectivo: 8,10

– Na história clínica deve-se incluir ocontacto do diabético (telefone de con-tacto e morada), os antecedentes pes-soais (incluindo os hábitos de vida,como tabagismo, etilismo e exercíciohabitual, o tipo de diabetes e ano dediagnóstico, história de nefropatia, re-tinopatia, úlcera anterior/amputação epresença de doenças concomitantes) eo tratamento actual. É necessário inves-tigar a presença de sintomas, como pa-restesias, dor em repouso, claudicaçãoe cansaço ou diminuição da velocidadeda marcha. De realçar que a dor em re-pouso e a claudicação podem estar au-sentes em presença de neuropatia con-comitante.11

– O exame objectivo deve realizar-secom o doente descalço, inicialmente depé e depois em decúbito.12 Serão avalia-dos:• Pele e faneras (cor, temperatura, hi-dratação da pele, distribuição pilosa,presença de edema, calosidades, fissu-ras, maceração interdigital, úlceras,amputações, alterações das unhas).• Sistema osteoarticular (deformações,proeminências ósseas, mobilidade arti-


AVALIAÇÃO PERIÓDICA DOS PÉSDO DIABÉTICO: ESTRATIFICAÇÃO DO

RISCO E SEGUIMENTO

QUADRO II

FACTORES DE RISCO NOS PÉS DOS DIABÉTICOS

Úlcera ou amputação préviasComplicações tardias da diabetesDiminuição da acuidade visualDesconhecimento dos riscos da doençaCondições socioeconómicas deficientesDepressãoPele seca do péPresença de calosidades, gretas ou onicomicosePresença de edemaDeformidade dos dedos ou rigidez articularNeuropatiaDoença arterial periféricaUso inadequado de meias e calçado

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so do pé). Avaliam-se, ainda, os reflexosaquilianos.• Avaliação do calçado e meias: obser-vam-se o material das meias e a presen-ça de costuras e/ou remendos. Avalia--se o material do sapato, a integridadeda sola, a altura do dorso do sapato, aaltura do salto, a presença de palmilha,a firmeza do calcanhar, a biqueira e apresença de corpos estranhos.

Existem diferentes escalas de classifica-ção das úlceras no «pé diabético»,14 sen-do a classificação de Wagner a classifi-cação mais frequentemente utilizada.15

Com base nela, foi elaborado o esque-ma apresentado no Quadro 5,8,15 útil nahora de decidir sobre o adequado segui-mento e/ou tratamento dos pés dos dia-béticos.

Grau 0 – Pé do diabético com baixorisco de úlceraNeste grau, o papel dos cuidados primá-rios de saúde assenta no reforço posi-tivo9 e na prevenção, com o ensino decuidados (unhas, hidratação da pele,prevenção das micoses, calçado ade-quado, mobilização) e a recomendaçãode hábitos de vida saudáveis (alimen-tação adequada, caminhar diariamen-te meia hora, nadar, andar de bicicle-ta,12 actividade física com os pés,16 redu-ção do álcool, cessação tabágica).3,17

Como em todos os diabéticos o bom

cular).• Sistema vascular (pulso tibial poste-rior e pedioso, índice sistólico tornoze-lo-braço – ITB).13

O ITB deve realizar-se em todos osdiabéticos com mais de 50 anos, diabé-ticos com menos de 50 anos, mas comum ou mais factores de risco, diabéti-cos com mais de dez anos de diagnós-tico e diabéticos com sintomas suges-tivos de DAP. Se o teste não mostraobstrução repete-se de cinco em cincoanos. Se aparecer obstrução moderadaou severa ou se o teste for negativo, mashouver uma forte suspeita clínica dedoença arterial periférica, deve-se rea-lizar um estudo vascular mais comple-to. Os valores de referência do índice es-tão indicados no Quadro 4.• Sensibilidade e reflexos: avaliam-sea percepção da pressão (com o monofi-lamento de Semmes-Weinstein), a sen-sibilidade vibratória (com o diapasão de128Hz), a discriminação (com picadade alfinete no dorso do pé) e a sensibi-lidade superficial (com algodão no dor-

QUADRO III

ESQUEMA DE SEGUIMENTO DOS PÉS DIABÉTICOS

Pé Factores de risco Esquema de seguimentoBaixo risco Ausência de factores de risco AnualMédio risco Um ou mais factores de risco (excepto neuropatia, doença Semestral

arterial periférica, deformação, ulceração ou amputação prévias)Alto risco Neuropatia, doença arterial periférica, deformação, Mensal/trimestral

ulceração, amputação prévias

QUADRO IV

VALORES DE REFERÊNCIA DO ÍNDICE SISTÓLICO TORNOZELO-BRAÇO

Valor Grau de obstrução0,91-1,30 Sem obstrução0,70-0,90 Obstrução ligeira0,40-0,69 Obstrução moderada<0,40 Obstrução severa

TRATAMENTO DOS PÉS DOS DIABÉTICOS

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do de granulação superficial), e de pen-sos hidrocolóides extrafinos durante48/72 horas.12

Os calos deverão ser submetidos aremoção cirúrgica por profissionais comtreino adequado.3,17,18 Se recorrentes,prescrevem-se ortóteses interdigitais al-mofadadas, com orifício central, paraimpedir a pressão interdigital e reforça--se a importância do calçado adequa-do, sem pontos de contacto anormais.Não se recomendam os agentes quími-cos calicidas.8

O tratamento das anormalidades ós-seas é diferente consoante as caracte-rísticas das deformações. Perante defor-midades não rígidas pode-se indicar ci-nesioterapia, calçado adaptado maislargo e fundo e palmilhas com apoio re-trocapital com ortóteses interdigitais desilicone nos dedos em garra.19 Nas de-formações rígidas, além do uso de cal-çado adequado (incluindo sapatos àmedida, embora os resultados dos tra-balhos sobre este tipo de calçado sejam

controlo metabólico e das doenças con-comitantes são tarefas essenciais.9

A avaliação dos pés deve ser efectua-da anualmente e como descrito ante-riormente.

Grau 1 – Pé do diabético com riscomédio e alto de úlceraAlém das medidas anteriores, devem-setratar as patologias específicas do pécom médio/alto risco de úlcera. A hiper-queratose pode ser tratada com poma-da de ureia (duas vezes por dia duran-te sete dias) ou vaselina salicilada a 10%(uma vez por dia durante sete dias apóso banho) sem aplicar entre os dedos. Re-comenda-se o uso diário de pedra-po-mes nas calosidades, lixando de formasuave depois do banho.3,12 É importan-te averiguar a causa da hiperqueratosee corrigi-la.

O tratamento das fissuras baseia-sena aplicação diária de antissépticossuaves, como a clorohexidina ou o per-manganato de potássio (se existir teci-

QUADRO V

CLASSIFICAÇÃO GLOBAL DO PÉ DOS DIABÉTICOS

Grau Lesão Características0 «Pé com risco baixo de úlcera» Ausência de factores de risco1 Calosidades, fissuras, cabeças metatársicas proeminentes,

dedos em garra, outras anormalidades ósseasNeuropatia diabéticaDoença arterial periféricaÚlcera prévia ou amputação

2 Úlcera superficial sem infecção evidente

3 Penetra pele, gordura, ligamentosNão penetra o ossoInfecção do pé: sinais de infecção (febre, leucocitose), secreção purulenta, ou dois ou mais sintomas locais (vermelho, quente, doloroso, crepitação)

4 Úlcera profunda com celulite, abcesso, ou envolvimento ósseo

5 Gangrena localizada Necrose de uma parte do pé: planta, calcanhar, dedos6 Atinge todo o pé

Sintomas e sinais sistémicos

«Pé com médio/alto risco de úlcera»

Úlcera profunda

Gangrena extensa

Destruição total da pele

Extensa e profunda, secreção e mau cheiro

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discordantes),17-19 deve-se ponderar a re-ferenciação para ortopedia para correc-ção cirúrgica.3

O tratamento das flictenas não é con-sensual, sendo, no entanto, cada vezmais preconizada a punção das mes-mas, sem remoção de restos epidérmi-cos e áposito, cobrindo bem a área queajude a cicatrizar e a impedir a infec-ção.20

A tinea pedis pode tratar-se com an-tifúngicos tópicos, duas vezes por dia,durante quatro semanas.3 Deve ser evi-tada a humidade do pé, ensinando osdiabéticos a secar bem os pés após a la-vagem, sem esquecer entre os dedos.Deve-se incentivar o uso de meias de al-godão.7

As unhas devem ser objecto de aten-ção particular. Evitam-se as unhas en-cravadas limando-as diariamente3 emvez de as cortar. As unhas devem man-ter os bordos rectos. Recomenda-se ouso de calçado adequado (amplo na bi-queira).8 As recidivas da unha encrava-da devem ser tratadas cirurgicamente.Existem estudos que confirmam a efi-cácia do tratamento da onicomicosecom antifúngicos tópicos (cicloporoxola-mina em verniz a aplicar duas vezes porsemana durante dois a três meses),21 sea micose está limitada a uma ou duasunhas e sempre que a matriz não este-ja atingida. É fundamental transmitirao doente a importância de limar aunha antes da aplicação do verniz.

Em caso de opção pelos antifúngicospor via sistémica, devem ter-se em con-ta os seus efeitos secundários, nomea-damente a hepatotoxicidade associadaao cetoconazol e o aumento do risco dehipoglicemias em doentes que tomamimidazoles e antidiabéticos orais.22 Aavulsão cirúrgica ou química será deconsiderar sempre que o tratamentoconservador não resulta.

A vasculopatia periférica trata-se me-diante o controlo apertado dos factoresde risco (dislipidemia, hábitos tabági-cos, controlo da glicemia e hipertensão

arterial). O uso de antiagregantes estáindicado. Existem estudos que eviden-ciam maior eficácia do clopidogrel (75mg/dia per os) em relação à aspirina(375 mg/dia per os) na redução dos efei-tos cardiovasculares.23

O tratamento dos sintomas de clau-dicação intermitente baseia-se no exer-cício, com eficácia comprovada do trei-no da marcha intermitente três vezespor semana durante um período míni-mo de três meses. A pentoxifilina nãotem demonstrado aumento da distân-cia de marcha livre de claudicação. Emdetrimento da pentofixilina, a AmericanHeart Association (AHA) incluiu o cilos-tazol como terapêutica efectiva no tra-tamento dos sintomas da doença, masesta substância ainda não está comer-cializada em Portugal.24 Se aparecer dorem repouso, claudicação incapacitanteou ITB menor ou igual a 0,69, deve-sereferenciar aos cuidados secundáriospara possível revascularização.23

O pé com sintomas de neuropatiabeneficia de um controlo de glicemiaapertado e do reforço dos conselhos so-bre autocuidados e higiene.25 A hipe-restesia pode ser tratada com amitrip-tilina (150 mg/dia) ou carbamazepi-na (máximo de 1.200 mg/dia), associa-das ou não à gabapentina (até 1.200mg/dia per os)9 ou à pregabalina (má-ximo 300 mg/dia).

A consulta deve ser aproveitada pararealizar a educação do doente, dos fa-miliares e cuidadores.

Grau 2 – Úlcera superficialAs úlceras devem ser submetidas a lim-peza diária com soro fisiológico à pres-são ou iodopovidona.

Devem-se desbridar os tecidos ne-cróticos semanalmente com técnica ci-rúrgica, devendo ser moderados se o péestiver muito isquémico (ITB < 0,5).11 Sea úlcera for neuropática e apresentarum «anel» hiperqueratósico, este deveráigualmente ser removido. Podem efec-tuar-se desbridamentos diários ou três

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vezes por semana utilizando geles (de 5 mm de espessura) ou apósitos desbri-dantes autolíticos ou enzimáticos, em-bora não existam estudos que corrobo-rem quer a eficácia dos procedimentosquímicos neste grau, quer a superiori-dade de uns em relação aos outros.24 Notocante à aplicação de sulfadiazina ar-gêntica, apósitos de hidrofibra, de hi-drocolóides ou carvão activado, nãoexistem estudos que corroborem a efi-cácia da aplicação destes produtos nes-te tipo de lesões.8

A analgesia efectua-se segundo a es-cala de dor da Organização Mundial deSaúde.

Deve realizar-se um controlo glicémi-co apertado, eventualmente com insu-linoterapia, e compensação das doen-ças concomitantes.4

No tocante à oxigenoterapia hiperbá-rica, estimulação eléctrica e hidrotera-pia, não existem dados científicos quesuportem a sua indicação neste grau dopé diabético.24 Por outro lado, a adminis-tração de pressão negativa intermiten-te parece ter eficácia no tratamento dasúlceras, embora não se tenham encon-trado referências de uso neste grau.24,25

O tratamento antibiótico sistémiconão está formalmente indicado nestafase, mas alguns autores, perante umaúlcera neuroisquémica, preconizamtratamento antibiótico com amoxicili-na oral (500 mg três vezes/dia), fluclo-xacilina (500 mg quatro vezes/dia) oueritromicina (500 mg quatro vezes/dia)depois da colheita de material para cul-tura da úlcera. Se a cultura for negati-va a antibioterapia é retirada; se for po-sitiva, realiza-se antibioterapia segun-do o teste de sensibilidade.24

Recomenda-se repouso do membroatingido durante um período mínimode três semanas e elevação do pé comalmofada durante o sono e quando sen-tado. Pode-se utilizar uma fibra de vi-dro, trocada semanalmente, ou ortóte-ses, tipo bota Scotchcast ou Aircast.24

Normalmente, a fibra de vidro de con-

tacto total é aplicada nas úlceras plan-tares que não respondem a outras me-didas, ou nas úlceras recorrentes26 e ésempre necessária ajuda técnica fami-liarizada com a sua aplicação.19 Actual-mente, embora a fibra de vidro seja vi-vamente recomendada para diminuir apressão na úlcera, não tem sido muitoutilizada nos cuidados de saúde, dadosos seus custos, o receio de complicaçõese falta de profissionais treinados.27

Recomenda-se a realização de exer-cícios de flexo-extensão-rotação do tor-nozelo e joelho, já que ajudam a redu-zir o edema associado à lesão.

Por último, deve avaliar-se a lesãodiariamente, vigiando o aparecimentode celulite, crepitação, exsudado puru-lento, mau cheiro, afundamento da úl-cera, fístulas e gangrena, tendo sempreem conta que os sinais e sintomas dainfecção estão diminuídos no diabéti-co.8,24 Se a úlcera não responde ao tra-tamento em duas semanas, o ITB é me-nor ou igual a 0,5 ou se há suspeita clí-nica que a úlcera é angiopática aguda,deve-se referenciar aos cuidados secun-dários.24

Grau 3 – Úlcera profundaOs cuidados são semelhantes aos rea-lizados nas úlceras de grau 2. Deve-seefectuar cultura com antibiograma dofundo da úlcera antes do tratamentocom antibiótico.8,25 Nesta fase, as infec-ções, numa percentagem superior a90%, são causadas por um único orga-nismo gram positivo, que geralmente éo estafilococo aureus ou o estreptococo.

Não existe um tratamento padrão an-tibiótico da úlcera24,25,28 pelo que, comoantibioterapia empírica prévia ao resul-tado do antibiograma, se pode utilizaramoxicilina com ácido clavulâmico porvia oral (500 mg 6-8 horas), flucloxacili-na (500 mg quatro vezes/dia) ou cipro-floxacina (750 mg 12/12 horas). Seexistir tecido necrótico ou cheiro fétidoassocia-se a qualquer dos anteriores aclindamicina (300 mg 6/6 horas) ou o

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sa a ser crónica. Alguns autores defen-dem que uma úlcera que tenha tido umtratamento optimizado com mais dequatro semanas de evolução deve pas-sar a cuidados adjuvantes,24 mas pode-se, por isso, determinar as quatro se-manas como o tempo para definir a pas-sagem de uma úlcera à cronicidade? Asúlceras neuropáticas raramente evolu-em para a cronicidade, situação maisfrequente nas úlceras vasculares.29 Odiagnóstico diferencial entre úlcera vas-cular e neuropática é, portanto, funda-mental. Na abordagem das úlceras cró-nicas devemos:• Recomendar a lavagem diária, hidra-tação da pele, protecção do frio, dietaequilibrada, abandono do tabaco e rea-lização de exercício diário.• Controlar as doenças associadas: hi-pertensão, hiperglicemia e dislipide-mias.• Tratar localmente as úlceras. Em to-das as úlceras do pé do diabético po-dem-se seguir os princípios da Agencyfor Health Care Policy and Research, quese resumem nestes pontos:– Limpar as feridas no princípio do tra-

tamento e em cada troca do apósito.– Utilizar a menor força mecânica pos-

sível.– Não limpar as feridas com agentes

antisépticos, como por exemplo so-luções de hipoclorito de sódio, águaoxigenada ou ácido acético; utilizarágua e sabonete para limpar as feri-das e enxaguar com soro fisiológico,secando com gaze estéril.

– Efectuar os tratamentos com pressãosuficiente, que não cause trauma noleito da ferida, mas que promova aeliminação dos restos necróticos e doexsudado.

– Para estimular a cicatrização, umavez a ferida limpa, mantém-se estaem meio húmido, para favorecer amigração celular, evitando lesar o lei-to recém-formado e protegendo-a depossíveis agentes infecciosos.

– Em qualquer úlcera arterial deve pro-


metronidazol (500 mg 8/8 horas). Se oresultado do antibiograma for negativosuspende-se a antibioterapia, exceptonas situações de suspeita de isquemiasevera.

O tratamento deve durar pelo menosduas semanas.4 Os antibióticos tópicosnão são recomendados, excepto a mu-pirocina a 2% tópica, se foram isoladasestirpes de estafilococos aureus metici-lino-resistente.4,24,25

Perante lesões muito exsudativas uti-lizam-se produtos adsorventes, comoos apósitos de hidrofibra de hidrocolói-de, os alginatos ou apósitos de carvãoactivado. Nestas úlceras está contra-in-dicada a aplicação de botas de gesso.

Deve ser pedida uma radiografia do pésempre que a úlcera não tenha boa evo-lução apesar do tratamento adequado,pela presença possível de osteomielite.

Grau 4 – Pé com úlcera profundacom celulite ou abcesso ou envolvimento ósseoDeve efectuar-se a referenciação emmenos de 24 horas para os cuidados se-cundários, para desbridamento cirúrgi-co e tratamento com antibióticos endo-venosos.

Grau 5 – Pé com gangrena localizadaO paciente deve ser imediatamente re-ferenciado para cuidados secundários,para estudo urgente da circulação pe-riférica e eventual tratamento cirúrgico(bypass, angioplastia, amputação).8,27

Grau 6 – Pé com gangrena extensaEfectua-se referenciação urgente paracuidados secundários com vista a even-tual amputação.8,27

Não existe consenso que defina quan-do uma úlcera no pé do diabético pas-

ÚLCERAS CRÓNICAS E ARTROPATIA

DE CHARCOT

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te parece ter eficácia no tratamento dasúlceras, melhorando a vascularização eestimulando a formação do tecido degranulação, pelo que acelera a cura.24.25

Está igualmente descrito que alguns ti-pos de larvas produzem enzimas pro-teolíticas que liquefazem os tecidos mor-tos ajudando a desbridar as feridas.Contudo, a utilização de larvas não éconsiderada, em Portugal, uma escolhano tratamento das úlceras de caráctercrónico, estando esta opção relaciona-da com o facto de não existirem larvasdisponíveis no mercado e também comsentimentos de repulsa por parte dosdoentes e, muitas vezes, dos própriosprofissionais de saúde. Em alguns paí-ses da Europa, em particular no ReinoUnido, este tipo de tratamento é utiliza-do com sucesso, tendo sido, inclusiva-mente, desenvolvido algum trabalho naárea da qualidade de vida do doente.33,34

Definimos artropatia de Charcot co-mo uma artropatia global, com sublu-xação plantar do tarso, perda da con-cavidade interna do pé associada ounão a luxação tarsometatársica.35 Clini-camente aparecem pés com grandes de-formações e com outras característicasdo pé neuropático.

Esta situação exprime a fase final daartropatia diabética, que começa porfracturas espontâneas ou com trauma-tismo mínimo, fracturas que são porvezes indolores, mas que apresentammanifestações clínicas (pé muito ede-maciado, quente e eritematoso) e radio-lógicas (reacção perióstea e osteólise).Está ainda associada a úlceras de tra-tamento difícil.

O tratamento da artropatia de Char-cot é paliativo, mas deve ser o mais pre-coce possível, já que evita o agravamen-to das deformações e das úlceras. Estetratamento passa por evitar o apoio dopé afectado, por calçado à medida emoldado às deformidades e pela vigilân-cia e tratamento das úlceras. A ampu-tação é por vezes necessária quando aúlcera é incurável.


teger-se a pele em volta da úlcera. No casos de suspeita de úlcera vas-

cular, o pilar do tratamento será a per-fusão correcta da úlcera, pelo que sedeve ter em conta a referenciação dosdoentes para revascularização.29,30 A an-ticoagulação com heparina de baixopeso molecular (dalteparina 5.000 UI//dia subcutâneas) tem mostrado umefeito positivo na taxa de cura da úlce-ra, com diminuição do número de am-putações.31,32 Estas úlceras beneficiamde ambiente seco no início da revascu-larização, mas depois deve passar-se aum ambiente húmido.

Nos casos de suspeita de úlcera neu-ropática, os pilares do tratamento sãoo desbridamento dos tecidos necróti-cos, a diminuição da pressão sobre a le-são e o uso de suportes ortopédicos.27

Existem múltiplas investigações parao desenvolvimento de tratamentos dasúlceras. Entre as novas terapêuticasque estão a ser usadas nas úlceras neu-ropáticas crónicas encontram-se os fac-tores de crescimento (factores recombi-nantes derivados das plaquetas tópi-cas, geles de colagénio e fibroblastos,ácido hialurónico e matrizes proteicas)e a bioengenharia da pele (derme arti-ficial), produtos que estimulam a gra-nulação e diminuem a incidência de os-teomielite mas que não estão comercia-lizadas em Portugal.16 Apresentam umpreço elevado, pelo que só se aplicamem casos de úlceras que não respon-dem às restantes técnicas.24 No tocan-te à oxigenoterapia hiperbárica existemestudos que demonstram que existeuma aceleração na cura das úlcerasnos pés dos diabéticos, assim como aredução do número de amputações.Não existem indicações claras de uso,mas parece razoável aplicar o tratamen-to de forma adjuvante em úlceras seve-ras com risco de vida. Não existem da-dos científicos que suportem o uso deestimulação eléctrica e de hidroterapianeste grau do pé diabético.24 A adminis-tração de pressão negativa intermiten-

DOSSIER


5. Utilizar as meias com as costuraspara fora ou de preferência semquaisquer costuras. Não devem terremendos.

6. Nunca caminhar descalço.7. O calçado deve apresentar as se-

guintes características:– O sapato deve medir mais um

centímetro para além do dedomais comprido;

– O tacão não deve ter mais de 2centímetros de altura;

– O calcanhar do sapato deve serfirme;

– O dorso deve ser alto, apertadocom cordões ou velcro;

– O sapato deve possuir palmilhaamovível, que seja passível desubstituição por uma palmilhaindividualizada;

– A troca por um novo par de sa-patos deve fazer-se de modo gra-dual (experimentar ao fim da tar-de, por exemplo);

– O material do sapato deve permi-tir a transpiração do mesmo (umbom material é o couro). Sapatosdesportivos com sola de borrachasão também uma boa escolha;

– Não utilizar calçado sem meias.8. Inspeccionar e palpar diariamente

o interior dos sapatos, antes de oscalçar.

9. Não recortar as unhas excessiva-mente: limar é melhor do que cor-tar.

10. Não cortar os calos e não usar pro-dutos químicos ou adesivos pararetirar as calosidades: recorrer aoenfermeiro, médico ou podologista.

11. Se a pele estiver seca, aplicar cre-mes hidratantes, mas não entre osdedos.

12. Procurar caminhar diariamente.13. Não fumar.14. Controlar a glicemia, a pressão ar-

terial e os lípidos.15. Assegurar que os pés são examina-

dos REGULARMENTE por um profissio-nal de saúde.


O melhor tratamento é a prevençãoque assenta no diagnóstico e tratamen-to da fase aguda. Além das medidasaplicadas na fase crónica da doença,existem estudos que sugerem a utilida-de dos bifosfonatos no tratamento.29

A abordagem do pé dos diabéticosimplica uma abordagem multidiscipli-nar, mas perante as úlceras crónicas ea artropatia de Charcot torna-se funda-mental uma comunicação excelente en-tre os diferentes cuidadores. O médicode família deve coordenar activamentea situação, tanto para evitar duplicaçãode esforços como lacunas nos cuidadosa prestar.

A educação, concebida de forma estru-turada e organizada, desempenha umimportante papel na prevenção das le-sões do pé nos diabéticos.8 Listam-se,em seguida, as áreas que devem serabordadas na educação do diabético,dos familiares e cuidadores:1. Revisão diária dos pés, incluindo

as áreas entre os dedos, pelo pró-prio ou por outra pessoa. A obser-vação por terceiros é mandatóriano caso de redução da acuidade vi-sual. A planta do pé pode ser obser-vada com um espelho.

2. Lavar diariamente os pés:– Confirmar a temperatura da

água com um termómetro (infe-rior a 37O C);

– Após o banho secar os pés cuida-dosamente, especialmente entreos dedos;

– A lavagem deve durar aproxima-damente cinco minutos.

3. Não expor os pés a temperaturasextremas, quer frias quer quentes.

4. Trocar de meias diariamente. Estasdevem ser de lã ou de algodão, pre-ferencialmente de cor clara (detec-ção precoce de lesão exsudativa).

EDUCAÇÃO DO DOENTE DIABÉTICO

SOBRE OS SEUS PÉS

DOSSIER


16. Informar a equipa do Centro deSaúde sobre qualquer lesão ou al-teração da cor do pé.

Este texto tem como objectivo providen-ciar orientações práticas para o segui-mento e tratamento dos pés dos diabé-ticos. Assim, salientou-se a importân-cia do diagnóstico do pé do diabéticobaseado fundamentalmente nos instru-mentos mais antigos da medicina: a his-tória e o exame objectivo minucioso.Fica clara a vantagem de abordar o pénuma vertente preventiva e não apenascurativa, já que assim se melhoram oscuidados e a qualidade de vida dos pa-cientes diabéticos. As equipas de saú-de deverão estar preparadas para aprestação de cuidados do pé diabético.

1. Paiva I, Baptista C, Ribeiro C, Leitão P, Car-valheiro M. A diabetes na quarta idade a nossarealidade. Acta Med Port 2006 Jan-Fev; 19: (1)79-84.

2. Bouter KP, Storm AJ, de Groot RR, Uitsla-ger R, Erkelens DW, Diepersloot RJ. The diabe-tic foot in Dutch hospitals: epidemiological fea-tures and clinical outcomes. Eur J Med 1993Apr; 2 (4): 215-7.

3. Grupo Diabetes SAMFyC. Pie diabético.Disponível em: URL: http://www.cica.es/~samfyc/pie.htm [acedido em 22/12/2006].

4. Direcção Geral de Saúde. Pé diabético -Programa de controlo da diabetes mellitus. Cir-cular Normativa n.º 8. Lisboa: DGS; 2001.

5. Lowrie WL, Redfern WE, Brush BE. Thediabetic foot. Clin Orthop 1955; 6: 173-81.

6. Duque FL, Duque AC. Considerações so-bre o termo pé diabético. Rev Angiol Cir Vasc2001; 10 (4): 158-60.

7. S/A. Consenso sobre pie diabético. Angio-logía 1997; 49 (5): 193-7.

8. Sociedade Portuguesa de Diabetologia;Grupo de Trabalho Internacional sobre o PéDiabético. Directivas Práticas sobre o Tratamen-to e a Prevenção do Pé Diabético. Lisboa: Bay-er Portugal; 1999.

9. Gross JL, Nehme M. Detecção e tratamen-to das complicações crônicas do diabetes meli-

to: Consenso da Sociedade Brasileira de Diabe-tes e Conselho Brasileiro de Oftalmologia. RevAss Med Brasil 1999; 45 (3): 279-84.

10. Boyko EJ, Ahroni JH, Cohen V, NelsonKM, Heagerty PJ. Prediction of diabetic foot ul-cer occurrence using commonly available clini-cal information: the Seattle Diabetic Foot Study.Diabetes Care 2006 Jun; 29(6):1202-7.

11. Edmonds ME, Foster AV. ABC of woundhealing: diabetic foot ulcers. BMJ 2006 Feb 18;332 (7538): 407-10.

12. Tizon Bouza E, Dovale Robles MN, Fer-nández García MY, Fernández Veiga C, López Vi-lela M, Mouteira Vázquez M, et al. Atención deenfermería en la prevención y cuidados del piediabético. Aten Primaria 2004 Sep; 34 (5): 263--5.

13. American Diabetes Association. Periphe-ral arterial disease in people with diabetes. Dia-betes Care 2003 Dec; 26 (12): 3333-41.

14. Oyibo SO, Jude EB, Tarawneh I, NguyenHC, Harkless LB, Boulton AJ. A comparison oftwo diabetic foot ulcer classification systems: theWagner and the University of Texas wound clas-sification systems. Diabetes Care 2001 Jan; 24(1): 84-8.

15. Rooh-Ul-Muqim, Ahmed M, Griffin S.Evaluation and management of diabetic foot ac-cording to Wagner's classification: a study of100 cases. J Ayub Med Coll Abbottabad 2003Jul-Sep; 15 (3): 39-42.

16. Asociación Zamorana de Traumatologíay Cirugía Ortopédica (AZACOT). Autocuidadosdel pie diabético. Disponível em: URL: http://www.traumazamora.org/infopaciente/ piedia-betico.html [acedido em 22/03/2007].

17. Mayfield JA, Reiber GE, Sanders LJ, Ja-nisse D, Pogash LM; American Diabetes Asso-ciation. Preventive foot care in people with dia-betes. Diabetes Care 2003 Jan; 26 Suppl 1:S78-9.

18. American Diabetes Association. Stan-dards of medical care in diabetes - 2006. Dia-betes Care 2006 Jan; 29 Suppl 1: S4-42.

19. García I, Zambudio R. Ortesis, calzadosy prótesis. In: Roura JM, Mompó JI, RodríguezJR, Esquembre VI, Olay JR, editores. Tratadode pie diabético. Madrid: Jarpyo Editores; 2002.p. 139-53. Disponível em: URL: http:// www.es-teve.es/EsteveArchivos/1_8/Ar_1_8_42_APR_6.PDF [acedido em 10/05/2007].

20. Petit JM. Flictenas. Disponível em: URL:http://www.podologo.cl/index.php? Opti-on=com_content&task=view&id=19&Itemid=30[acedido em 11/01/2007].

21. Seebacher C, Nietsch KH, Ulbricht HM. Amulticenter, open-label study of the efficacy andsafety of ciclopirox nail lacquer solution 8% forthe treatment of onychomycosis in patients withdiabetes. Cutis 2001 Aug; 68 (2 Suppl): 17-22.


CONCLUSÃO

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS

DOSSIER


22. Robbins JM. Treatment of onychomyco-sis in the diabetic patient population. J Diabe-tes Complications 2003 Mar-Apr; 17(2):98-104.

23. Edmonds M. Diabetic foot ulcers: prac-tical treatment recommendations. Drugs 2006;66 (7): 913-29.

24. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, BakalCW, Creager MA, Halperin JL, et al. ACC/AHA2005 Practice Guidelines for the managementof patients with peripheral arterial disease (low-er extremity, renal, mesenteric, and abdominalaortic): a collaborative report from the AmericanAssociation for Vascular Surgery/Society forVascular Surgery, Society for CardiovascularAngiography and Interventions, Society for Vas-cular Medicine and Biology, Society of Interven-tional Radiology, and the ACC/AHA Task For-ce on Practice Guidelines (Writing Committee toDevelop Guidelines for the Management of Pa-tients With Peripheral Arterial Disease): endor-sed by the American Association of Cardiovas-cular and Pulmonary Rehabilitation; NationalHeart, Lung, and Blood Institute; Society forVascular Nursing; TransAtlantic Inter-SocietyConsensus; and Vascular Disease Foundation.Circulation 2006 Mar 21; 113 (11): e463-654.

25. Boulton AJ, Kirsner RS, Vileikyte L. Cli-nical practice: neuropathic diabetic foot ulcers.N Engl J Med 2004 Jul 1; 351 (1): 48-55.

26. Nabuurs-Franssen MH, Huijberts MS,Sleegers R, Schaper NC. Casting of recurrentdiabetic foot ulcers: effective and safe? Diabe-tes Care 2005 Jun; 28 (6): 1493-4.

27. Singer AJ, Clark RA. Cutaneous wound he-aling. N Engl J Med 1999 Sep 2; 341 (10): 738-46.

28. Pitocco D, Ruotolo V, Caputo S, Manci-ni L, Collina CM, Manto A, et al. Six-month tre-atment with alendronate in acute Charcot neu-roarthropathy: a randomized controlled trial.Diabetes Care 2005 May; 28 (5):1214-5.

29. Katz IA, Harlan A, Miranda-Palma B,


Prieto-Sanchez L, Armstrong DG, Bowker JH,et al. A randomized trial of two irremovable off-loading devices in the management of plantarneuropathic diabetic foot ulcers. Diabetes Care2005 Mar; 28 (3): 555-9.

30. Consensus Development Conference onDiabetic Foot Wound Care: 7-8 April 1999, Bos-ton, Massachusetts. American Diabetes Associa-tion. Diabetes Care 1999 Aug;22(8):1354-60.

31. Rooke TW. Dalteparin improved chronicfoot ulcers and reduced the number of amputa-tions in diabetic peripheral arterial occlusive di-sease. Evid Based Med 2004 May-Jun;9(3): 73.

32. Kalani M, Apelqvist J, Blomback M, Bris-mar K, Eliasson B, Eriksson JW, et al. Effect ofdalteparin on healing of chronic foot ulcers indiabetic patients with peripheral arterial occlu-sive disease: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Diabetes Care2003 Sep; 26 (9): 2575-80.

33. Elias CG. Tratamento de feridas cróni-cas com larvas. Disponível em: URL: http://www.gaif.net/artigos/larvas.pdf [acedido em23/03/2007].

34. Sherman RA. Maggot therapy for treatingdiabetic foot ulcers unresponsive to conventionaltherapY. Diabetes Care 2003 Feb; 26 (2): 446-51.

35. Grupo de Trabajo sobre Úlceras Vascu-lares de la AEEV. Consenso sobre las úlcerasvasculares y pie diabético de la Asociación Es-pañola de Enfermeria Vascular. 2004. Disponí-vel em: URL: http://www.aeev.net/ documen-tos/consenso2005.pdf [acedido em 22/03//2007].

Endereço para correspondênciaGema Ponce RevillaRua Artur Lamas, 1–3º Esq.1300 LisboaE-mail: [email protected]

THE DIABETIC FOOT

ABSTRACTIntroduction: Problems arising in the feet of diabetic patients are a critical aspect of their care, both in terms offrequency and consequences. Our aim in this review is to establish practical recommendations for the treatmentand preventive of this problem in primary care.Methods: We searched the Pubmed database for articles and reviews on the diabetic foot. We also used stan-dard reference texts.Conclusion: A simple staging system is used to evaluate the risk of development of diabetic foot injuries and todefine appropriate screening periods. Management recommendations are made based on a risk classification andthe presence of ulceration.

Keywords: Diabetic Foot; Neuropathic Foot; Ischemic Foot; Diabetic Foot Ulcer; Foot at Risk; Screening of the Diabetic Foot; Prevention.

20080304104011406830

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