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MEDICINA VETERINÁRIA

LESÃO MAMÁRIA EM CADELA: UMA

ABORDAGEM COMPARATIVA ENTRE

MASTITE COM CARCINOMA

INFLAMATÓRIO

BREAST INJURY IN A DOG: COMPARING

MASTITIS WITH INFLAMMATORY

CARCINOMA

LINDIENE SAMAYANA TEIXEIRA MARQUES

RÔMULO SANTOS ADJUTO ELOI MIRNA RIBEIRO PORTO

Resumo O carcinoma inflamatório mamário (CIM) é conhecido como uma neoplasia mamária altamente agressiva, apresentando rápido crescimento associado a eritema, calor, dor, edema e ulceração nas mamas, tanto nas cadelas quanto nas mulheres, e por possuir prognóstico desfavorável por ser altamente metastático e infiltrativa. O carcinoma inflamatório mamário tem característica clinica similar ao da mastite dificultando o seu diagnóstico definitivo. A confecção desse trabalho tem o objetivo de relatar um caso de lesão de mamária, apresentando um comparativo com os sinais clínicos e diagnóstico de mastite e carcinoma inflamatório. Segundo relatos do proprietário a Dachshund de 11 anos de idade apresentou de um dia para o outro uma lesão na mama com presença de dor, eritematosa e rubor e necrose na mama cranial direita em M2. A cadela estava com comportamento agressivo, desidratada, febril e caquética. Foi administrado Ringer Lactato e terapia com anti-inflamatório, analgésico, opióide e protetor gástrico. Optou-se pela eutanásia devido ao prognóstico clinico da paciente desfavorável. O carcinoma inflamatório mamário e uma neoplasia altamente metastática, que é pouco relatado na medicina veterinária devido à sua semelhança com processo inflamatório de mastite, muitas vezes passa despercebido por ser pouco relata na medicina veterinária. Palavras-Chave: Necrose, Dor, Glândula mamária, Canino. Abstract Introduction: Breast inflammatory carcinoma (MIC) is known as a highly aggressive mammary neoplasm, presenting rapid growth associated with erythema, heat, pain, edema and ulceration in the breasts, both in bitches and in women, and because it has an unfavorable prognosis because it is highly metastatic and infiltrative. Breast inflammatory carcinoma has a clinical characteristic similar to that of mastitis, making it difficult to definitively diagnose it. The purpose of this work is to report a case of breast lesion, presenting a comparison with the clinical signs and diagnosis of mastitis and inflammatory carcinoma. According to reports the owner of the 11-year-old Dachshund had overnight present a lesion in the breast with presence of pain, erythematous and flushing and necrosis in the right cranial breast in M2. The bitch was aggressive, dehydrated, feverish and cachectic. Lactated Ringer was given and therapy with anti-inflammatory, analgesic, opioid and gastric protector. Euthanasia was chosen due to the clinical prognosis of the unfavorable patient. Breast inflammatory carcinoma and a highly metastatic neoplasm, which is little reported in veterinary medicine because of its resemblance to the inflammatory process of mastitis, often goes unnoticed because it is little reported in veterinary medicine. Keywords: Necrosis, Pain, Mammary gland, Canine. INTRODUÇÃO

O carcinoma inflamatório mamário (CIM) foi descrito pela primeira vez em 1814 na Medicina Humana por Charles Bell, que foi descrito primeiramente como carcinoma agudo linfócito mamário e carcinomatose aguda. É considerada a neoplasia mamária mais letal, pois seu avanço é rápido e com prognóstico desfavorável. (VALSASSINA, 2002 apud TANNEBAUM).1983 foi descrito o primeiro caso de carcinoma inflamatório em cadelas (SUSANECK et al., 1983).

A etiologia das neoplasias mamárias pode esta relacionada à múltiplos fatores, entretanto, os que se destacam são os fatores genéticos e hormonais, como a produção excessiva dos receptores de estrógeno e progesterona, pois ambos os receptores estão presentes em 70% das neoplasias mamárias malignas. (MORRIS & DOBSON, 2001).

Porém, a etiologia do Carcinoma inflamatório mamário em cães ainda é desconhecida, muito embora a literatura relate que é uma neoplasia de caráter espontâneo, mas que pode estar associada a cadelas que estiveram no final do estro (BENTUBO et al.,2006).

De acordo com MORRISON (2002), a progesterona tem a capacidade de induzir o

desenvolvimento lóbulo-alveolar, e o estrógeno é responsável pelo crescimento dos ductos mamários. Ambos hormônios podem alterar a estrutura do genoma, e tanto a progesterona quanto o estrogênio podem ser agentes potencializadores da replicação das células carcinogênicas. (MORRISON, 2002).

O carcinoma inflamatório se apresenta clinicamente de duas formas, a primária que acomete mulheres e cadelas que não apresenta histórico de neoplasia mamária prévia e a secundária que desenvolve uma característica inflamatória em uma neoplasia já existente, ou na região onde foi realizada a excisão de uma neoplasia primaria (CASSALI, et al., 2017). Por essa caracterização, os CIM devem ser diferenciados dos processos inflamatórios mamários.

De acordo com PÉREZ-ALENZA, todos os animais portadores de CIM apresentaram sinais de dor segundo os proprietários, e inicialmente muitos foram diagnosticados como mastite inflamatória ou dermatite. Os sinais clínicos mais importantes nos cães portadores de CIM foram sinais de dor em região mamária, axilas, e partes internas e proximais dos membros, juntamente com edema e sinais de inflamação (PÉREZ-

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ALENZA et al., 2001). O termo mastite refere-se à inflamação do

tecido glandular mamário, por qualquer que seja a causa. Essa lesão inflamatória caracteriza-se por alterações físicas (dor, calor, hiperemia) e químicas (pleomorfismo celular pela ação das substâncias líticas dos leucócitos), alterando fisiologia e anatomia da glândula mamária. E geralmente, de etiologia bacteriana (BLOOD & HENDERSON, 1974).

Atualmente o tratamento do CIM é apenas paliativo, com a administração de analgésicos, anti-inflamatórios e antibióticos, melhorando a qualidade de sobrevida do animal, e em alguns casos a sobrevida média é de aproximadamente 60 dias após o diagnostico, devido o alto potencial metastático, sendo ainda menor em cadelas com tumores ulcerados (RIBEIRO, 2012; CONCEIÇÃO et al., 2017). E o tratamento para mastite é realizado com administração de antibióticos e antiinflamatórios sistêmicos, além da terapia analgésica e de suporte também (BLOOD & HENDERSON, 1974).

O objetivo do trabalho é relatar o caso de uma cadela com afecção mamária aguda e discutir os sinais clínicos de mastite e de carcinoma inflamatório mamário a fim de delinear um estadiamento diagnóstico, tratamento e prognóstico adequado. Relato de Caso

Em 15 de agosto de 2017, foi atendida na clínica veterinária das Faculdades Integradas ICESP Promove de Brasília uma cadela de nome Rubi, da raça Dachshund, de 11 anos de idade, pesando 7.7 Kg. Segundo relato do tutor a cadela havia saído há pouco tempo do cio e estava apresentando aumento de volume e rigidez das glândulas mamárias inguinais, porém mantendo comportamento de costume. Na manhã do dia do atendimento a cadela não saiu da casa para se alimentar, e então foi observada massa de volume, calor e sensibilidade elevados, culminando com comportamento agressivo mesmo com seu tutor.

Na avaliação física, a cadela estava apática, com 40°C de temperatura retal, mucosas pálidas, taquicardia, taquipnéia, desidratação moderada, linfonodos inguinais e poplíteos aumentados. Foram observadas massas neoplásicas aderidas à musculatura subcutânea nas glândulas mamárias inguinais e lesão na mama cranial direita em M2, com aumento da temperatura local e com sensibilidade à palpação, dificultando o exame físico (Figura 1).

Figura 1. Cadela apresentando aumento das glândulas mamárias inguinais e da mama torácica cranial direita.

A cadela permaneceu em semi-internação durante três dias. No primeiro dia foi realizado tratamento de suporte com o uso de dipirona (25 mg/kg EV lentamente), metadona (0,25 mg/kg SC), omeprazol (1 mg/kg EV lentamente) e meloxican 2% (0,04 mg/kg EV lentamente). Durante a internação, foi mantida em fluidoterapia de reposição e manutenção com solução de Ringer Lactato. Foram solicitados exames laboratoriais: hemograma completo e bioquímicos (uréia, fosfatase alcalina, creatinina e ALT/TGP). Além de radiografia torácica em três incidências (LLD, LLE e VD) e ultrassonografia abdominal total para pesquisa de macrometástases, nos exames de imagem solicitados, radiografia e ultrassom, não foi possível observar metáteses. Além de exame citológico pela técnica de PAAF (punção aspirativa por agulha fina).

Os exames de hemograma realizados na paciente apresentaram: discreta anemia normocítica e normocrônica, no leucograma apresentou discreta leucopenia, que pode esta relacionada com síndromes paraneoplásicas ou processos inflamatórios.

Na urinálise havia proteinúria discreta, leucócitos e eritrócitos em quantidade acentuada, células epiteliais em quantidade moderada e cristais de urato. Neoplasias mamárias de caráter maligno além de causar metástase, podem promover lesões renais devido à deposição de imunocomplexos pela ação inflamação. A proteinúria glomerular patológica ocorre devido lesões na barreira de filtração tanto pela carga quanto pelo tamanho das proteínas (CRIVELLENTI, 2014).

No dia seguinte, a cadela continuou a apresentar dor e desconforto. Foi reavaliada pela equipe médica, que manteve o mesmo protocolo de medicação do dia anterior. No terceiro dia de atendimento, devido à desidratação do animal em questão, foi solicitado novo hemograma e exame de urina, nesse dia a cadela não se alimentou, não urinou, nem defecou. A lesão da mama torácica cranial direita agravou, apresentando área central de necrose (Figura 2). Devido ao quadro clinico do paciente e optou-se pela eutanásia.

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Figura 2. Mama torácica cranial direita tumefeita, hipêmica e com necrose central.

O diagnóstico citológico não foi conclusivo. O material apresentava hipercelularidade e foi observada predominância de células inflamatórias com presenças de acentuada de plasmócitos e neutrófilos, moderada de linfócitos, alguns mastócitos hipogranulosos e raros macrófagos multinucleados. De permeio à inflamação há células epiteliais poliédricas, com moderada relação núcleo: citoplasma, citoplasma variavelmente basofílico, o núcleo dente ao formato arredondado, periférico e, por vezes duplo ou múltiplo, com cromatina rendilhada e evidenciação nucleolar. Algumas células apresentam dois ou três nucléolos e organização acinar. Há pleomorfismo moderado, com anisocitose, anisocariose, anisonucleolose e de 2 a 3 figuras de mitose por campo de maior aumento. No fundo da lâmina há material extracelular mesenquimal, hemácias e pequenos grânulos escuros (Figura 3). A interpretação foi de processo inflamatório agudo misto severo.

Figura 3. Citologia da mama torácica cranial direita. Processo inflamatório agudo misto severo. Discussão

A etiologia do CIM ainda é desconhecida, porém a literatura relata que seu aparecimento pode está relacionado à fase final do estro pelo aumento dos hormônios sexuais femininos (BENTUBO et al.,2006). De acordo com NELSON

et al. (2015), o fenômeno de pseudociese é um processo fisiológico que ocorre no final do estro das cadelas inteiras (NELSON et al., 2015). A manifestação da pseudociese em cadelas não gestante pode ocorrer, e um dos sinais clínicos, a lactação excessiva, pode evoluir a uma mastite. Nas cadelas o quadro de mastite pode ocorrer após episódios de pseudociese ou parto, geralmente relacionada à perda da ninhada, ou lactação excessiva (OLIVEIRA et al.,2015). O CIM caracteriza-se por crescimento rápido associado a eritema, calor, dor, edema e úlceras (BENTUNO et al.,2006).

No CIM, os sinais clínicos iniciam-se com desconforto, presença de secreção sanguinolenta ou purulenta, dor, eritema, úlcera, necrose da glândula mamária podendo haver febre e anorexia (NELSON et al., 2015). O diagnóstico na Medicina Veterinária do CIM, muitas vezes, é despercebido, pois possuem sinais clínicos similares à mastite aguda ou dermatite inflamatória, e consequentemente, é realizado apenas tratamento com antibióticos e corticóides (GOMES et al., 2006).

A maioria dos tumores mamários possui difícil diagnóstico clínico. Sugere-se a realização do exame de citologia aspirativa por agulha fina (CAAF), que irá determinar o provável diagnóstico citopatológico e realizará a diferenciação entre mastite inflamatória e neoplasia mamária, no resultado de citologia de mastite e observado células do processo inflamatório mistas e presença de bactérias gram-positivas. Na avaliação histopatológica do CIM observa-se grandes células epiteliais apresentando acentuado pleomorfismo e características de malignidade (RASKIN & MAYER, 2003).

O componente inflamatório quando presente no esfregaço pode mascarar uma lesão neoplásica, particularmente no caso de carcinoma inflamatório. Portanto, a confirmação diagnóstica de mastite deve ser feita após o tratamento clínico adequado desta enfermidade e uma nova colheita de material para reavaliação deve ser efetuada em trinta dias caso haja persistência da afecção. (CORDEL et al., 2010). A sua diferenciação de CIM e de doenças primárias ou secundárias precisa ser melhor esclarecida, uma vez que as duas formas implicam gerenciamento e prognóstico distintos (BENTUBO et al., 2006).

De acordo com OLIVEIRA et al (2013), no sítio inflamatório há produção de interleucina-1 pelos neutrófilos, levando ao aumento de lactoferrina. A lactoferrina é uma proteína que tem afinidade pelo ferro, porém não transfere para as células hematopoiéticas, como a transferrina, bloqueando a utilização de ferro armazenado. Os macrófagos liberados pelo processo de inflamação ativa produzem fator TNF-alfa, que induz a liberação de uma proteína de fase aguda, a apoferritina, que, assim como a lactoferrina, liga-se ao ferro tornando-o indisponível para a

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formação da hemoglobina. Os fatores de necrose tumoral (TNF-a) também liberam ocitocina que sequestram o ferro, reduzindo a liberação de eritropoietina (DUDA et al.,2017).

O processo de inflamação também desencadeia o aumento de fagocitose das células para combater a inflamação, esses processos estão associados ao dano oxidativo à membrana das hemácias e resultam na diminuição da sobrevida dessas células (OLIVEIRA et al., 2013). A análise histopatológica é necessária para concluir o diagnóstico (KUBOTA et al., 2016). Histologicamente, o CIM é caracterizado por qualquer subtipo de carcinoma agressivo: adenocarcinoma, carcinossarcoma, carcinoma tubular complexo, carcinoma sólido e carcinoma diferenciado (WITHRONW & MACEWN,2007; L PEÑA et al., 2013; CASSALI et al., 2017). Porém, a característica comum a todos é a extensa invasão dos vasos linfáticos do tecido conjuntivo adjacente (Figura 4), justificando seu comportamento altamente metastático e necrótico (BENTUBO et al.,2006; WITHRONW & MACEWN,2007; PEÑA et al., 2013; CASSALI et al., 2017).

Já a alteração de leucograma comum às neoplasias mamárias é leucocitose, podendo ser neutrofílica, refletindo a condição inflamatória da neoplasia ou monocítica, refletindo inflamações crônicas ou com áreas de necrose, quando há monocitose associada à neutrofilia. A leucocitose é reflexo de estímulos hematopoiéticos neutrofílicos liberados de forma autônoma por células neoplásicas. A leucopenia absoluta observada no animal relatado pode ser justificada pela aplasia medular da síndrome para neoplásica e/ou sequestro leucocitário para área neoplásica (DA SILVA et al., 2014).

Esses exames de imagem devem ser realizados antes da intervenção cirurgia, devido as chances de macro metástese. (LUSA, 2010). É possível o reconhecimento das macro-metástese pulmonar quando o seu tamanho pode atingir de 4 a 9 mm de diâmetro, a metástese reconhecidas na radiográfica pode ser única ou múltiplas podendo ter ou não sua margem definida e, mesmo com esse tamanho, são necessárias radiográficas de excelente qualidade para que sejam detectadas (TRALL, 2010)

De acordo com FOSSUM e ROGERS (2008) a metástese torácica ocorre em 25% a 50% dos animais com tumores malignos no momento do diagnostico, a radiografia deve ser realizada em três posições, latero-lateral esquerda e direita e, ventro-dorsal. O ultrassom abdominal deve ser realizado para pesquisa de metástese dos tumores invasores. (FOSSUM e ROGERS, 2008)

O tratamento para mastite consiste em antibioticos de amplo aspecto e antiinflamatorios, é de extrema importância o uso de analgesia opioide, cuidados físicos como limpeza da mama quando houver a presença de ulceras. (NELSON

et al.,2015). Assim como nos pacientes diagnosticados

com mastite inflamatória, os pacientes com CIM devem receber tratamento sintomáticos, como analgesia, antibióticos de amplo aspecto e antiinflamatórios. O CIM na medicina humana é tratado com abordagem multimodal, envolvendo quimioterapia neoadjuvante, cirurgia, radioterapia e hormonioterapia (ROBERTSON et al., 2010).

Fig 4. Imagem histológica de CIM. Êmbolos tumorais em vaso linfático (seta). Conclusão

O carcinoma inflamatório de mama e os processos inflamatórios mamários são clinicamente indistinguíveis, apresentando sinais de inflamação aguda, progressiva e severa. Como a conduta terapêutica e o prognóstico são extremamente distintos para cada uma dessas alterações é necessário que a diferenciação de diagnóstico seja baseada na caracterização microscópica. A citologia aspirativa é um método rápido e barato, porém pouco sensível na conclusão desses diagnósticos. O ideal é que toda lesão inflamatória que apresente atipia celular deve, obrigatoriamente, sofrer tratamento com antibióticos e antiinflamatórios para obtenção de um diagnóstico definitivo. Ou mediante uma análise citológica inconclusiva realizar análise histopatológica. Agradecimentos

Primeiramente quero agradecer a minha família, principalmente a minha mãe que me proporcionou educação. À Luciana Ribeiro e ao Rômulo Adjuto pela paciência ao me passar seu conhecimento. À minha orientadora Mirna Ribeiro por sua dedicação no meu trabalho. À Aline dos Santos por sua dedicação em meu aprendizado diário durante todos esses anos. Muito obrigada a todos, pois não há melhor bem do que receber conhecimento. Referências 1. BENTUBO H.D.L., SOBRAL R.A., UBUKATA R., HONDA S.T. & XAVIER J.G. 2006. Carcinoma inflamatório de mama em cadela – relato de caso. Clinica Veterinária. 65:40-44. 2. BLOOD, D. C., HENDERSON, J. A., Medicina Veterinária, Guanabara Koogan, 4o Ed, Rio de Janeiro., 1974, p. 225-230.

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