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APARELHO DIGESTIVO1ª Aula Teórica de Propedêutica do dia 11/05/2011

EXAME FÍSICO DO ABDOME

Sinais e Sintomas:

Disfagia universal : Dificuldade de comer, engolir. Desde o inicio ela é para liquido, solido ou pastosos. Essa disfagia universal é motora. Ocorre no megaesôfago chagásico, sequela de AVE. A doença de chagas causa lesão do plexo mioentérico do esôfago, isso é chamado de acalasia. A onda peristáltica chega ate o

local e para. Não passa nem solido e nem pastoso. Liquido passa por conta do efeito gravitacional, no RED percebe-se que o paciente desenvolve uma dilatação e um estreitamento, a area doente do megaesofago chagasico é a area estreita devido a destruição do plexo enterico. Se o alimento não passa e para, a area de acalasia está para a area montante assim como a estenose aórtica esta para o ventrículo esquerdo, a hiperplasia de prostata esta para a bexiga. Então a area sadia é a area alargada, a doente é a area estreita. Acumulo de alimentos parados que entra em putrefação causando halitose.

No colon a area doente é a estreita e a sadia é a dilatada. Dilatou para acomodar as fezes no megacolon chagásico, formando um bolo de fezes

chamado fecaloma.

Então, a area doente é a estreita, pois tem ausencia de peristalse, causando um aumento de pressão na regiao a montante da area doente que vai dilatar para acomodar o alimento parado se for megacolon.

Disfagia progressiva: Primeiro para sólidos depois para pastosos e depois para líquidos. Dentro do lúmen desse esôfago esta tendo uma compressão extrínseca (tumor no mediastino), crescimento intraluminal (tumor). Mais comum que o tumor seja primário, crescimento intraluminal, porque o esôfago tem uma grande mobilidade, então a compressão extrínseca dificilmente vai causar.

Pirose retro esternal: Causada por doença do refluxo gastro-esofagico. A principal causa da doença do refluxo é hérnia de hiato. Tem o diafragma, depois o estomago, um pedaço do estomago passa para dentro do tórax predispondo o refluxo. Relaxamento e controle inadequado do estomago e do esfíncter. Exame que fecha o diagnostico da doença do refluxo é PHmetria. (Endoscopia com cateter que medirá o pH comparando os pH dos outros pontos do estomago e esôfago) Se o ponto por semelhante ou igual ao do estomago ele terá a doença do refluxo gastro esofágico.

*.Esta é uma transcrição pessoal da gravação que f iz da aula teórica de propedêutica da professora Márcia do dia 11/05/2011.

Figura 1 Megaesofago Chagásico

Quadro clínico doença do Refluxo:

Pirose retro-esternal Regurgitação Estomatite (Aftas) Desgaste do esmalte dentário Asma (principalmente na criança) Otite (principalmente na criança) Sinusite (principalmente na criança) Laringite

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Outra possibilidade é dar um radio isótopo para ele engolir e depois fazer uma cintilografia. A cintilografia é considerada padrão ouro e não o pHmetria, porém a pHmetria é mais usado devido ao custo ser bem menor. Por isso o padrão ouro no Brasil para a doença do Refluxo é a PHMETRIA!

O tratamento para a doença do refluxo não é o mesmo da gastrite. Na gastrite usa-se inibidor de bomba, pró-cinetico (para vomito), anti emético usa-se mais é domperidona 30min antes das refeições, dormir com a cabeceira elevada, evitar alimentos e drogas que desencadeiam o processo. Alimentos condimentados, bebidas alcoólicas, cigarro, cafeína.

Pigarro só na esofagite de refluxo, o pigarro é causado pelo acido, pela irritação local. Na regurgitação irrita a faringe e a laringe, causando a

tosse e a sensação de pigarro. Já na gastrite (inflamação localizada mais comumente no Antro do estomago) não causará uma irritação na garganta.

Gastrite isolada não causa refluxo.

“Gastrite nervosa”: Dispepsia não ulcerosa. Estomago é um órgão de “choque”.

Síndrome Dispéptica: Epigastralgia em queimação, pode melhorar ou piorar no período pós prandial. Plenitude pós prandial (empachamento, má digestão), Flatulência (gases e eructação (arroto)). Causas: Gastrite, duodenite, ulcera gástrica, ulcera duodenal. Doença da vesícula, pâncreas (pancreatite crônica). As mais comuns são as gastrites e a ulcera duodenal.

Dispepsia não ulcerosa e síndrome do colón irritável: São desencadeados pelo cérebro que tem como órgão de choque o estomago, intestino, coração.

Asma é devida a regurgitação, ao inspirar a secreção acida vai para o pulmão, a presença dessa secreção provocará broncoespasmo, é chamada de asma por refluxo. Todo bebe chiador (que tem otite, sinusite recorrente) o pediatra investiga a priori doença do refluxo gastresofágico. Investiga se a criança vomita muito, se regurgita muito se já notou a presença de leite no nariz enquanto dormia. Essa criança tem que dormir no balancinho para evitar o refluxo.

O pico de incidência de Asma brônquica é dos 3 anos ate os 60 anos. A criança bebezinha, deve-se investigar a causa secundaria. Então a asma do refluxo é uma possibilidade grande e a incidência de doença do refluxo em bebes tem aumentado bastante.

O paciente tem síndrome dispéptica pensar em gastrite nervosa (Dispepsia não ulcerosa) Gastrite provocada por agentes externos e duodenite também provocada por agentes externos e esofagite por inflamação no esôfago.

LAMGD: Lesão Aguda da Mucosa Gastro-Duodenal. Investigar os 4 A’s na historia:

Álcool, AAS, Anti-inflamatório Esteroidais e Anti-inflamatório Não esteroidais.

Esofagite aguda:

Mallory Weiss: Esofagite aguda e erosiva, por vômitos incoercíveis (que não melhora de jeito nenhum) devido a intoxicação aguda por álcool.

A localização mais comum de uma ulcera péptica é Duodenal. As úlceras gástricas não são comuns. A localização mais comum é bulbo duodenal. São únicas na maioria das vezes. Mas podem ser múltiplas (Síndrome de Zollinger-Ellison). Nesta síndrome o paciente terá um tumor com a produção de gastrina, um gastrinoma, a produção de acido clorídrico

*.Esta é uma transcrição pessoal da gravação que f iz da aula teórica de propedêutica da professora Márcia do dia 11/05/2011.

Figura 2 pHmetria

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aumenta muito, dando origem a ulceras no estomago, duodeno, jejuno, íleo, são múltiplas ulceras.

Ulcera x Gastrite Erosiva:

Erosões múltiplas. A diferença entre erosão e ulcera. Ulcera é uma lesão que acomete a mucosa, pode acometer a muscular da mucosa e pode chegar ate a serosa, perfurando o peritônio. As complicações agudas de uma úlcera: Perfuração e Hemorragia. Enquanto ela cresce em profundidade pode pegar um vaso e começar a “babar” o vaso e a pessoa ter hematêmese e melena, e pode continuar crescendo em profundidade ate atingir a serosa ate perfurar um peritônio. Então as complicações agudas são hemorragias digestivas e perfuração. E as complicações crônicas: Como a localização mais comum é bulbo-duodenal, pós-pilórica, é mais comum estenose cicatricial (é outra complicação que não é comum, mas é possível).

A gastrite erosiva são múltiplas e restritas a mucosas.

A ulcera não existe crônica-agudizada, ela cicatriza e acabou, hoje em dia é raro operar por causa de uma ulcera, porque o tratamento medicamentoso resolve a maioria dos casos, só não resolve a que perfurou.

Gastrite o paciente pode ter crônica-aguzada.

Diarréias:

Classificação quanto a evolução:

Agudas de 7 a 10 dias

Subagudas de 7 a 14 dias

Crônicas acima de 14 dias.

Classificação quanto ao local da lesão:

Intestino Delgado e Intestino Grosso

A diarreia de delgado pode cursar com má absorção intestinal, as fezes terá alimentos que são facilmente digeríveis. Terá esteatorréia (gordura nas fezes), emagrecimento, edema tipo miolo de pão (Hipoproteinemia). Hipovitaminose: deficiência de ferro, B12, vitam A, D, E e K (Lipossoluveis), distúrbio de coagulação devido a deficiência de vitamina K, diminuição da densidade óssea (falta de vitm D ativa), pode ter anemia.

Caracteristica da diarreia de delgado: Volume dela é grande, mas o numero de evacuações é pequena. Se houver má absorção terá alimentos não digeridos, e a longo prazo causará Hipoproteinemia, hipovitaminose, anemia. Ela é diurna e noturna.

A diarreia de intestino grosso é mais comum. O paciente tem um numero de evacuações enorme (20, 30 por dia), mas o volume é pequeno, o intestino grosso “dorme” a noite, passa a noite inteira sem ter, logo de manhã volta a ter. É caracterizada por urgência evacuatória (tenesmo retal, contrações espasmódicas do reto e do canal anal, sudorese fria) e não tem alimentos normalmente digeríveis nas fezes. Se ela for infecciosa nas fezes terá muco, pus e sangue. Muito comum ter etiologia infecciosa principalmente no verão por Salmonelose, Escherichia, alimentos contaminados.

*.Esta é uma transcrição pessoal da gravação que f iz da aula teórica de propedêutica da professora Márcia do dia 11/05/2011.

Figura 3 Ulcera

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Pesquisar:

Quantos dias diarreia dura Caracteristicas das fezes (se tem alimento normalmente digerível, se é diurna e

noturna, qual o volume, quantos dias de evolução, presença de muco, pus ou sangue).

Distensão abdominal:

Pode ser causada por ascite (agua), ar (distensão gasosa), solido (tumor, útero gravídeo).

Quanto mais baixa for uma obstrução intestinal, maior será a distensão.

Quanto mais alta for a obstrução intestinal, menor será a distensão.

Exemplo: Obstrução do piloro por um câncer de estomago. Quem vai distender é o estomago, uma obstrução do reto, quem distenderá será o colón, o delgado e o estomago. Quem vai distender mais é a obstrução baixa.

Quanto mais alta for a obstrução mais precoce serão os vômitos.

Quanto mais baixa for a obstrução mais tardio serão os vômitos.

Nesta sequencia: Primeiro alimentares, depois biliosos e por ultimo fecaloides.

Consequências da distensão abdominal gasosa grande ou por ascite de grande volume obstrução intestinal baixa pode causar:

Síndrome Compartimental do abdome que consiste em compressão do diafragma levando a insuficiência respiratória, compressão da veia cava inferior, levando a diminuição do retorno venoso e choque hipovolêmico.

Diagnostico de síndrome compartimental do abdome: PIVI Pressão intravesical.

Ascite:

Causas: Aumento da pressão hidrostática local (hipertensão da veia porta) e/ou sistêmica (ICD ou renal).

Diminuição da pressão oncótica. Causas: Não esta ingerindo (Inanição, bulimia, anorexia), causas esofágicas (tumor de esôfago, acalasia, megaesôfago chagásico, estenose)

Não está absorvendo (Síndrome de má absorção de delgado): Diarreia de delgado.

Esta perdendo: Diarreia de grosso (retocolite inflamativa só absorve agua e um pouco de ferro no colon direito).

Não esta metabolizado insuficiência hepática. (Critérios de Child Pub Albumina diminuída, tempo de protrombina aumentado e bilirrubina total aumentada, grau de ascite e grau de encefalopatia).

Esta consumindo? Síndromes conceptivas, infecção crônica por microbactérias e fungos, tuberculose, colagenoses, esclerodermia, lúpus, artrite reumatóidea.

Esta perdendo? Pelas fezes ou delgado. Síndromes nefróticas (mais comum é perder pela urina) Nefropatias perdedoras de proteínas.

*.Esta é uma transcrição pessoal da gravação que f iz da aula teórica de propedêutica da professora Márcia do dia 11/05/2011.

Figura 4 Veia Porta

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Laboratoriais: tempo de protrombina aumentado porque o fígado deixou de produzir os fatores K dependentes. Bilirrubina total aumentada porque deixou de conjugar a bilirrubina indireta e albina baixa porque deixou de sintetizar.

Grau de ascite que medirá o grau de hipertensão portal, e grau de encefalopatia que é acumulo de amônia e mercaptano no SNC.

(Basta ter disciplina e estabelecer metas que você quer atingir e NÃO TIRAR O OLHO DO FOCO, o céu é o limite para qualquer um).

Hematêmese:

Vômito com sangue.

Quando o paciente esta vomitando sangue. Se o sangramento for acima do ângulo de Treitz (entre o duodeno e o jejuno), são os sangramentos altos, abaixo do ângulo de Treitz são os sangramentos baixos.

Causas de Hematêmese: Esofágicas, Mallory Weiss (esofagite aguda corrosiva por abuso de bebida alcoólica) causando vômitos incoercíveis (que não consegue interromper), Cirrótico ruptura de varizes esofágicas (esse paciente

sangra, sem ter fatores K e plaquetas baixa, porque o baço sequestra. Por isso a principal causa de morte do cirrótico é hemorragia digestiva alta, vultosa devido ao alto calibre das varizes e o paciente não parar de sangrar.

Causa Gastrica de hematêmese: Gastrite erosiva. E duodenite erosiva. Abuso de álcool, anti-inflamatorio esteroidal e não-esteroidal, AAS, Derivados de salicilatos.

Ulcera Gástrica e ulcera duodenal.

Melena:

Eliminação de sangue digerido nas fezes. Ela sugere sangramento digestivo alto. Cor de piche e cheiro de madeira molhada.

Um paciente com hemorragia digestiva baixa somado a um transito intestinal muito lento pode ter melena.

Então melena não é patognomônico de hemorragia digestiva alta.

Um paciente com enterorragia, se ele tiver um transito intestinal muito alto o sangramento dele pode estar acima do ângulo de Treitz.

Causas mais comuns de hemorragias digestivas: As hemorragias digestivas ALTAS.

A investigação começa com a endoscopia, mesmo se for uma enterorragia, porque pode ser uma enterorragia por sangramento alto associado a transito muito rápido.

*.Esta é uma transcrição pessoal da gravação que f iz da aula teórica de propedêutica da professora Márcia do dia 11/05/2011.

Figura 5 Angulo de Treitz

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Causas de sangramento baixo:

Raro a causa encontrar no Delgado, a não ser angiodisplasia (má formações arteriovenosas) No caso de angiodisplasia, deve-se fazer a arteriografia mesentérica, para descobrir em qual lugar do intestino delgado esta o sangramento para pode conduzir a cirurgia. Arteriografia mesentérica só tem em Belo Horizonte e não tem pelo SUS.

Colonoscopia e endoscopia ao mesmo tempo para conseguir encontrar a hemorragia.

Mais comuns são os sangramentos de intestino grosso. Por câncer e doença diverticular (contrario de pólipos)

Dois tipos de Doença diverticular:

Hipotônica que tem divertículo no intestino grosso inteiro. O divertículo tem o colo largo e estreito. Essa Doença diverticular é chamada de doença diverticular hipotônica e é mais comum em idosos e a principal complicação é enterorragia.

Doença diverticular Hipertonica: Diverticulos são só no reto e sigmoide e são um polo comprido e estreito entra fezes e inflama causando uma peritonite. Mais comum em adultos e jovens e a principal complicação é abdome agudo inflamatório.

*.Esta é uma transcrição pessoal da gravação que f iz da aula teórica de propedêutica da professora Márcia do dia 11/05/2011.

Figura 6 PóliposFigura 7 Doença Diverticular