CT 56 - BLOQUEIO DE FALHAS HUMANAS E SUAS CONSEQUNCIASAutores: Luiz Antonio Bueno Sueli Pereira Vissoto

Data: 18.03.2011

OBJETIVOO presente trabalho tem por objetivo demonstrar a importncia da aplicao de medidas de controle que impeam a ocorrncia de falhas humanas.Algumas medidas so simples e de fcil implementao, outras so mais complexas e s podero ser aplicadas na fase de projeto, ou ainda na fase de modernizao de Usinas e Subestaes.

INTRODUOO desconhecimento dos riscos associado velocidade com que determinadas aes devem ser tomadas frente a problemas operacionais, conduzem ao aumento da probabilidade de falha humana, podendo comprometer o bom andamento operacional e resultar em acidentes graves, com elevadas perdas, tanto materiais quanto humanas, que podem prejudicar ou impedir o funcionamento do sistema.

INTRODUOMesmo que todos os riscos sejam conhecidos, ainda persistir a possibilidade de falha humana, pois cada trabalhador organiza e interpreta as situaes de forma diferente.

INTRODUO

O ser humano no infalvel, trabalhadores so humanos, portanto imprescindvel a adoo de dispositivos para bloquear as possveis falhas ou para minimizar suas consequncias.

INTRODUOPara determinar a confiabilidade no ser humano dentro do contexto homem/trabalho, necessrio entender como e por que as falhas ocorrem. Considerando que o erro humano tem origem multicausal, seu controle pode envolver medidas preventivas, corretivas, gerenciais, administrativas ou tcnicas.

TIPOS DE FALHAS HUMANAS

TIPOS DE FALHAS HUMANASErros baseados em habilidades:

Deslizes ou Desvios Acontecem quando uma pessoa est executando tarefas rotineiras automaticamente. A ao da pessoa no ocorre conforme o planejado.

Esquecimentos (lapsos) Acontecem quando uma ao feita fora da ordem habitual ou um passo da sequncia perdido.

TIPOS DE FALHAS HUMANASEnganos: erros de julgamento

Enganos baseados em regras Ocorrem quando uma pessoa tem uma srie de regras sobre o que fazer em certas situaes e aplica a regra errada num determinado momento.

Enganos baseados em conhecimento Acontecem quando uma pessoa est diante de uma situao no familiar para a qual ela no conhece as regras. Neste caso o trabalhador utilizando seu conhecimento e experincia chega a concluses erradas.

TIPOS DE FALHAS HUMANASViolaes (quebra de regras)

So falhas deliberadas ao seguir regras, tomando atalhos para poupar tempo e esforo, para aumentar a produtividade ou melhorar o resultado. Muitas vezes as violaes so impostas por constrangimentos ou por falhas dos sistemas e aceitas tacitamente na empresa.

Este tipo de comportamento pode ser previsto e s se revela enquanto problema depois da ocorrncia de evento adverso.

Fatores relacionados ao Trabalho e s Falhas HumanasFatores relacionados ao trabalho

Quanto de ateno necessrio para a execuo da tarefa?

Existe ateno dividida?

Os procedimentos so inadequados ou desatualizados?

As exigncias de tempo so compatveis com o tempo necessrio execuo das tarefas, com eficincia e segurana?

Fatores relacionados ao Trabalho e s Falhas HumanasFatores relacionados ao trabalho:

Quanto de ateno necessrio para a execuo da tarefa?

Existe ateno dividida?

Os procedimentos so inadequados ou desatualizados?

As exigncias de tempo so compatveis com o tempo necessrio execuo das tarefas, com eficincia e segurana?

Fatores relacionados ao Trabalho e s Falhas HumanasFatores humanos:

Habilidade fsica;

Competncia - conhecimento, habilidade e experincia;

Fadiga e stress.

Fatores relacionados ao Trabalho e s Falhas HumanasFatores organizacionais:

Presso de trabalho;

Jornadas de trabalho prolongadas, ausncias de pausas e descanso;

Insuficincia de recursos;

Qualidade da superviso;

Remunerao.

Fatores relacionados ao Trabalho e s Falhas HumanasFatores das instalaes e equipamentos:

Quo simples e claro ler e entender os procedimentos e instrues?

O equipamento projetado para detectar ou prevenir erros?

O layout do local de trabalho apropriado?

CONTROLE EFICAZ DA FALHA HUMANA

Diante da ocorrncia de falhas humanas, no podemos aceit-las como ocasionais, preciso mudar as condies de trabalho, de forma a tornar os erros mais improvveis, aumentando assim, o ndice de confiabilidade humana.

Identificao e Anlise de Falhas HumanasETAPAS:Equipe multifuncional;Utilizao da tcnica de Brainstorning;Utilizao da tcnica de Benchmarking;Investigao e Anlise de acidentes e incidentes j ocorridos;Identificao dos perigos (ameaas);Identificao e Anlise de riscos;Identificao e anlise das causas de falhas humanas;Anlise de projetos;Reviso de mtodos e procedimentos;Reviso de Manuais e Instrues Tcnicas;Atendimento a Requisitos Legais;Definio de aes e responsabilidades;Implantao de dispositivos de bloqueio de falhas humanas;Treinamentos (cursos, seminrios, workshop, palestras).

Bloqueio de Falhas Humanas

CASE 1Motorizao dos Seccionadores do Metal Clad e Instalao de Dispositivo Eltrico de Bloqueio de Falhas Humanas.

Seccionadores antes da motorizao

Seccionadores antes da modernizao

Seccionadores aps modernizao

Seccionadores aps modernizao

Resultados Obtidos Bloqueio da ao indevida do trabalhador, em executar manobras com a porta do cubculo aberta;

Controle eficaz de riscos;

Facilidade, agilidade e maior segurana nas manobras

Melhorias no processo de trabalho;

Melhoria dos padres de segurana.

No ocorrncia de acidentes;

- Cumprimento s exigncias da NR-10;

Bloqueio de Falhas Humanas

CASE 2Intertravamento Eltrico em Guincho Utilizado para Arraste de Transformadores.

Sinalizao de advertncia existente insuficiente para evitar falhas humanas na operao do guincho ManivelaCaixa de comando de acionamento do motorManivelaCaixa de comando de acionamento do motorVista parcial do guincho

Bloqueios de Falhas Humanas1 - Se a manivela estiver conectada, o acionamento eltrico do motor bloqueado;

2 - Se a manivela no estiver armazenada no local de descanso, o acionamento eltrico do motor bloqueado;

Resultados Obtidos - Bloqueio da ao indevida do trabalhador, em acionar o motor do guincho com a manivela acoplada;

Controle eficaz de riscos;

Melhoria nos processos de trabalho;

Melhoria dos padres de segurana;

- No ocorrncia de acidentes.

Consideraes

Nota: Estudo da Dupont, baseado em 37 anos de experincia com mais de 1.500 clientes

DesviosSo motivados por: desconhecimento, falta de habilidade, falta de discernimento e coordenao, inobservncia de normas, auto-suficincia ou equvocos.

O comportamento humano nem sempre constante e racional, o homem no infalvel, trabalhadores tem capacidades e limitaes, portanto necessria a implantao de sistemas que compensem os erros humanos.

Por conta da variabilidade humana, duas pessoas, num mesmo posto de trabalho sob as mesmas condies, trabalham de maneiras diferentes. A mesma pessoa sob condies diferentes poder apresentar variaes em seu modo de trabalhar.

DESVIOS difcil mensurar ou qualificar as razes que levam as pessoas a adotarem determinados comportamentos no seu ambiente de trabalho ou determinar quais os valores considerados pelo empregado quando ele est mediado por situaes de risco ou por situaes nas quais ele est coagido pelo tempo.

DESVIOSMesmo empregados treinados e motivados podem cometer desvios. Sabem o que devem fazer, querem faz-lo, esto mentalmente e fisicamente capacitados para tal, mas executam uma ao de forma incorreta, ou se omitem.

No adianta criar Normas tecnicamente perfeitas se o trabalhador no estiver capacitado e consciente para aplic-las; se no estiver trabalhando num ambiente fsico e socialmente adequado e no se sentir motivado e valorizado.

FALHAS HUMANASO estudo do comportamento humano identifica algumas falhascomuns:Desenvolver suas atividades enquanto pensam em outras coisas;Usar as mos para efetuar testes, inspees e verificaes;Ser impaciente no que diz respeito ao tempo necessrio para observar as precaues;No entender as instrues;No checar o prprio trabalho para identificar possveis erros;Responder irracionalmente em situaes crticas ou emergenciaisTornar-se desatencioso, com o passar do tempo;Errar em estimativas.

CONSIDERAES FINAISProporcionar a confiabilidade humana no ambiente de trabalho permitir uma disponibilidade adequada do ser humano no seu contexto de trabalho, isto , estruturar os equipamentos e organizar o trabalho de forma a no comprometer a sade e o desempenho do homem.

CONCLUSESBLOQUEIO DE FALHAS RESULTADOS

Controle eficaz dos riscos inerentes s atividades;

Aumento do ndice de confiabilidade humana;

Controle de falhas humanas e suas conseqncias;

Melhoria dos padres de segurana;

No ocorrncias de acidentes.

MENSAGEM FINALAntes de exigir a mxima eficincia humana;garanta a mxima eficincia dos processos.

labueno@furnas.com.br

vissoto@furnas.com.br