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17EL PROGRAMA DE ENLACE DE CIRUGÍA BARIÁTRICA

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A S P E C T O S P S I Q U I Á T R I C O S Y P S I C O L Ó G I C O S D E L O S P A C I E N T E S M É D I C O - Q U I R Ú R G I C O S

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18PROGRAMA DE ENLACE CON EL

SERVICIO DE CARDIOLOGÍAFernando Iglesias Gil de Bernabé,

Gonzalo Martínez Sande y Jorge García Fernández

En el presente trabajo hemos pretendido ofrecer una visión en sen-

tido amplio de las relaciones de la psiquiatría y la psicología con el

campo de la cardiología, ejemplificando dicha conexión en el trabajo

realizado en los últimos años por el equipo de la Unidad Psiquiátrica

de Interconsulta y Enlace del CHU Juan Canalejo de A Coruña.

Para ello, presentamos en un primer momento algunos datos en

relación a la composición de nuestro equipo y la actividad realizada

en el área del corazón dentro del hospital general, que en nuestro

caso ha supuesto casi un 5% de los interconsultas de los últimos 10

años, con una cifra total de alrededor de 500 pacientes. Señalamos

también los diferentes motivos de solicitud de nuestra intervención,

así como los diferentes diagnósticos realizados como resultado de

las evaluaciones realizadas.

Como introducción general pretendemos destacar en primer tér-

mino la consideración histórica del corazón como órgano de las

emociones, para posteriormente incidir en la bidireccionalidad

de las relaciones entre los factores orgánicos, psíquicos y compor-

tamentales que caracterizan las enfermedades cardiovasculares

(ECV). La amenaza de muerte inminente o el deterioro progresivo

que causa la ECV suelen ir acompañadas de alteraciones emociona-

les como ansiedad, disforia o depresión, coexistiendo, por otro lado,

el efecto indirecto que el trastorno psiquiátrico puede tener sobre las

conductas de salud y que afectan directamente a la patofisiología de

la ECV: tabaquismo, dieta hiperlipémica, abuso de alcohol, incumpli-

miento de tratamientos, etc. La potenciación “psicológica” de los sín-

tomas y la exacerbación de la fisiopatología de la enfermedad debida

a cuestiones emocionales, vendría representada por la asociación

entre acontecimientos vitales estresantes o síntomas depresivos y la

aparición de la patología o un pronóstico adverso de la ECV.

En la línea anterior es preciso mencionar diferentes trabajos en rela-

ción al estudio de rasgos de personalidad en este tipo de pacientes

(patrón tipo A, neuroticismo, hostilidad, etc.) que ejemplifican una

importante tradición investigadora en este campo y que han apor-

tado datos consistentes sobre la existencia de una relación positiva

entre determinadas disposiciones individuales como factores de

riesgo de la ECV. Presentamos de forma esquemática las aporta-

ciones de los autores más representativos sobre esta cuestión y

seguidamente algunos datos sobre las características socioeconó-

micas asociadas a este tipo de patologías que contribuyen a crear

un perfil concreto de paciente cardiovascular. Al igual que para otro

tipo de enfermedades crónicas, podemos citar también estilos de

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ajuste a la enfermedad más o menos adaptativos: aceptación rea-

lista, dependencia, minimización, respuestas de manipulación o

control de otros, que forman parte del repertorio habitual o “estilos

de enfermar”.

A continuación de estos aspectos introductorios, nos dirigimos más

concretamente a profundizar en las relaciones entre la depresión

y la cardiopatía isquémica (CI). Presentamos datos sobre la preva-

lencia de la depresión en este tipo de sujetos, situándose esta cifra

entre un 15 y un 25 % de las muestras estudiadas por los diferentes

autores. La depresión supone un intenso factor de riesgo, llegando

a triplicar la probabilidad de padecer CI. En otras ocasiones, esta

patología aparece posteriormente al diagnóstico y en estos casos se

convierte en un importante predictor de pronóstico negativo tanto

en relación a la supervivencia como en el mantenimiento de la cali-

dad de vida de los pacientes. Estas alteraciones de ánimo podrían

estar provocadas además de por factores relacionados con el dete-

rioro de la calidad de vida, el sentimiento de amenaza y demás

factores psicosociales, por diferentes mecanismos bioquímicos

relacionados tanto con la propia enfermedad como derivados de

los tratamientos empleados (betabloqueantes o calcioantagonis-

tas y asociación entre ambos). En el caso de pacientes quirúrgicos

se considera que la incidencia de trastornos psiquiátricos posto-

peratorios en la cirugía cardiaca es mayor, el doble según algunos

autores, que en otras intervenciones. Para finalizar este apartado

se presenta un resumen de las conclusiones del estudio realizado en

este hospital dirigido a investigar las relaciones entre la sintomato-

logía depresiva y la cardiopatía isquémica.

Otro importante aspecto tratado en este capítulo es el trasplante

cardíaco (TC). Éste supone un importante reto para los profesio-

nales de la salud mental en el hospital general y muy especialmente

en la U.P.I.E de CHU Juan Canalejo. Presentamos una pequeña

memoria sobre nuestra actividad en la evaluación previa de los

candidatos a trasplante (alrededor de 150 en la última década).

Sin duda el proceso de transplante requiere un gran número de

demandas por parte del paciente, de la familia y de los diferentes

profesionales de la salud. Hemos dividido este proceso en cuatros

momentos: la evaluación psicosocial previa (incluyendo criterios de

exclusión total o relativa), la espera, el postoperatorio, y la etapa de

postrasplante o seguimiento. Detallamos algunos aspectos y tareas

específicas a realizar a lo largo de estas fases así como una refe-

rencia sobre las alteraciones psiquiátricas relacionadas con el uso

de los diferentes tratamientos farmacológicos habituales durante

el proceso de trasplante. El facilitar dicho proceso y compensar las

posibles dificultades emocionales y conductuales se convierte en el

principal objetivo a cumplir por los profesionales de la salud men-

tal, por encima de la simple clasificación de idoneidad o exclusión

del paciente. Completamos este apartado con un esquema sobre

las intervenciones psicofármacológicas de elección durante el pro-

ceso de trasplante y una alusión especial al trasplante cardíaco en

pacientes con trastorno psicótico, como un claro ejemplo de inter-

vención interdisciplicar descrita con anterioridad que permite fle-

xibilizar los criterios de inclusión/exclusión primando las caracte-

rísticas particulares y necesidades de cada caso individual.

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303

19TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS PERINATALES:

DEPRESIÓN POSTPARTO Y PSICOSIS PUERPERALDavid Simón Lorda.

En estas primeras diapositivas de introducción enmarca-

mos la sintomatología psiquiátrica perinatal en el contexto de

los diagnósticos psiquiátricos (1) (2). Aunque el embarazo se

ha considerado tradicionalmente como un período de relativo

“bienestar” psíquico, sí parece muy demostrado que el puerpe-

rio es un período de especial incidencia de aparición de patolo-

gía psíquica. Las cifras de riesgo para desarrollar un trastorno

psiquiátrico durante el embarazo de 7,1 por 100.000 anual-

mente, frente a los 40,3 por 100.000 del período posparto, que

son claramente más elevados incluso que el riesgo de la pobla-

ción general (35,1 por 100.000). Las pacientes de alto riesgo

(con historia previa de un trastorno afectivo, bipolar o psicosis

puerperal) deben ser monitorizadas estrechamente después del

parto y podría estar indicado administrárseles una medicación

profiláctica (antidepresivos, dosis baja de neurolépticos o de

litio) (3) (4).

El segundo grupo de diapositivas se refiere a la psiquiatría de

enlace en Obstetricia y Ginecología, y la llamada psiquiatría peri-

natal. En ella se describe la misión, objetivos y estructura de un pro-

grama/equipo de psiquiatría de enlace en Obstetricia/Ginecología

(1, 5, 6).

En la tercera parte hacemos referencia a la patología psiquiátrica

perinatal, así como un somero repaso de los principales cuadros

que aparecen (2,7,8,9,10,11).

En el siguiente apartado están dedicadas a la depresión

posparto/postnatal. Aproximadamente del 50% al 75% de las

mujeres experimentan alteraciones menores del humor (Blues

maternal) en la semana siguiente al parto, incluyendo una leve

“elevación” del humor u ondulaciones depresivas. La tristeza

no requiere un tratamiento específico distinto a la confianza y

apoyo sociofamiliar, pero si dura más de dos semanas, debería

descartarse un diagnóstico de trastorno depresivo. En varias

diapositivas repasamos criterios diagnósticos, diagnóstico dife-

rencial, criterios de evaluación así como algunas indicaciones

terapéuticas. Los trastornos depresivos post-natales afectan

entre un 10% y un 15% de las mujeres en edad de gestación.

Existe un riesgo inminente de trastorno depresivo en el mes

siguiente al nacimiento, en comparación con las tasas de inci-

dencia mensuales en mujeres que no se encuentran en gesta-

ción. Las tasas de incidencia son similares en distintas culturas,

a pesar de las variaciones culturales en las costumbres y ritua-

les en torno al nacimiento.

304


En consecuencia, el trastorno depresivo post-natal es una de las

complicaciones más comunes de la maternidad y tiene consecuen-

cias severas y adversas a largo plazo para la madre, su familia y el

niño en desarrollo. Hasta ahora, un 50% de los trastornos depresi-

vos post-natales no son detectados (12, 13). Los primeros indicios

de un trastorno depresivo en la madre estarían relacionados con

problemas de comportamiento o fallas en el progreso del bebé. Las

mujeres con trastornos depresivos severos podrían presentar el

riesgo de hacerse daño a sí mismas o a su bebé. Los factores psicoló-

gicos y sociales son importantes conceptos correlativos de los tras-

tornos depresivos post-natales. Las circunstancias concomitantes

más comunes son: problemas en las relaciones parentales tempra-

nas, problemas maritales, situaciones vitales adversas, una historia

familiar o personal de trastornos depresivos, trastornos depresivos

post-natales previos y ambivalencia en cuanto al embarazo.

Los trastornos depresivos post-natales son similares en cuanto a

su significado clínico a los trastornos no psicóticos en términos de

sintomatología, curso, duración y resultado. Como en otros trastor-

nos depresivos los factores culturales podrían influir en los sínto-

mas y sus manifestaciones. La mayoría de los trastornos depresivos

post-natales pueden auto limitarse pero deben ser tratados. Estu-

dios longitudinales muestran que un cuarto de las madres afecta-

das continúan deprimidas aún para el primer cumpleaños del hijo.

Existe una bien fundamentada evidencia de que el trastorno depre-

sivo de una madre tiene efectos adversos en el niño que incluyen:

función cognitiva deficiente, dificultades afectivas y problemas de

comportamiento.

Aquellas mujeres que se encuentren severamente deprimidas, con

alto riesgo de hacerle daño al bebé o a sí mismas, necesitarán apoyo

extra de sus familias, así como de los servicios de salud y podrían

también necesitar ser internadas en un hospital. En algunos paí-

ses existen unidades para la madre y el bebé, donde se garantiza la

seguridad del bebé al tiempo que se facilita la unión entre la madre y

el niño; dichas unidades mejoran los resultados tanto para la madre

como para el niño, aunque esto no ha sido demostrado empírica-

mente (2, 9, 10, 11, 14, 15).

Posteriormente analizamos el cuadro clínico de la psicosis pos-

parto/puerperal. La psicosis post-parto muestra una incidencia de

1:500 a 1:1000 nacimientos vivos en las distintas culturas. Aunque

las psicosis posparto se han estudiado desde los tiempos de Hipó-

crates, hoy por hoy no existe consenso acerca de su nosología y de

su clasificación.

En muchos países europeos se reconoció durante años un sín-

drome puerperal por excelencia, y era la llamada amencia. Se

pensaba que era de origen psicógeno o reactivo, y que ocurría

en mujeres con personalidad inmadura. El término “Amencia”

hace referencia a confusión y/o perplejidad, y viene de la lite-

ratura germana. Históricamente ha sido reconocido como uno

de los tipos de Reacción exógena aguda de Bonhoeffer. Para

muchos autores, la amencia ha sido considerada como el sín-

toma nuclear de las psicosis puerperales, entendidas en el sen-

tido clásico. Cabaleiro Goás (16, 17) incluye la Amencia como

uno de los Síndromes de Reacción Aguda de Bonhoeffer, dentro

de los estados confusionales de la conciencia, De acuerdo con

este concepto clásico de Psicosis puerperales (y haciendo refe-

rencia a que existen cuadros de esquizofrenia, manía y depre-

sión de presentación en el postparto), un autor holandés, Klom-

penhouwer (18) las define como: Cuadro de psicosis confusional

305


DEPRESIÓN POSTPARTO Y PSICOSIS PUERPERAL

que se desarrolla en mujeres sanas en un período de 2 semanas

después del parto.

La mayoría de las pacientes presentan casos severos de psico-

sis dentro de las dos semanas siguientes al parto, con frecuencia

acompañadas de perplejidad o confusión, junto con ideación sui-

cida o infanticida (11, 19).

Finalmente hacemos algunas consideraciones sobre el trata-

miento de estos procesos durante el periodo posparto que obliga a

tener en cuenta que es una fase de posible lactancia por lo que será

necesario valorar los psicofármacos a utilizar. (2, 9, 10, 20, 21, 22).

COMENTARIO FINAL: El embarazo y el parto son acontecimientos

vitales de gran importancia en el desarrollo de los núcleos familia-

res, pero puede ser una etapa de enorme stress y desequilibrio emo-

cional en algunos casos, y debería prestarse particular atención a

aquellas mujeres que tengan antecedentes personales o familiares

de problemas psiquiátricos emocionales, que carezcan de apoyo en

su ambiente, o que sobrelleven acontecimientos estresantes.

Aunque no existen Unidades de Ingreso Psiquiátrico Madre-Hijo en

nuestro país, mediante una cierta flexibilidad y colaboración inter-

servicios es posible adaptarse en una Unidad de Hospitalización

Breve de adultos a las necesidades organizativas y asistenciales que

implican estos casos (2, 23).

307



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