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INSTRUÇÃO DE TRABALHO – HOSPITAL INFANTIL PÚBLICO DE PALMAS - TO PROTOCOLO MÉDICO/ASSISTENCIAL Sespe e Choque Séptico Pediátrico

Código: SESAU.MED.TO.001 Revisão: 00 Página: 1 de 11 PROCEDIMENTO DE GESTÃO

Elaborado por: Dra. Ana Carolina Vilela Severino Verificado por: Dra. Myrlena Regina Machado Mescouto Borges

Aprovado por: Dra. Myrlena Regina Machado Mescouto Borges

Data elaboração: Fevereiro/2016 Data revisão: Maio/2016

1 – OBJETIVO Estabelecer algoritmo adequado no reconhecimento dos sinais de sepse e propor as ações precoce diante dos mesmos, promovendo tratamento adequado e melhoria do prognóstico das crianças reduzindo, por sua vez, a morbi-mortalidade. 2 – RESPONSABILIDADE Equipe multiprofissional Equipe médica – identificar precocemente os sinais de sepse e instituir, sempre que possível, os fluxogramas abaixo apresentados. Equipe de enfermagem – promover adequado suporte de emergência e estabilização do paciente; Equipe laboratorial – realização rápida e efetiva dos exames diagnósticos e de controle; Equipe de farmácia – prover medicações específicas, o mais precocemente possível; Assistente administrativo e higienização – realizar procedimento de admissão e alta da enfermaria. 3 – IMPORTÂNCIA A sepse é uma das principais causas de internação e óbito em UTI. A incidência de sepse tem aumentado na faixa pediátrica, em virtude do aumento da população de risco como recém nascidos prematuros e a maior sobrevida de pacientes com doenças graves. A mortalidade do paciente séptico decorre de disfunções orgânicas múltiplas e está relacionada a estados de hipoperfusão teciduais não identificados. A detecção precoce do paciente com hipoperfusão tecidual é prioridade para o tratamento adequado. Primordial o reconhecimento precoce da sepse e sepse grave para uma melhora da sobrevida. Cada hora de atraso na instituição de uma terapêutica consistente com o PALS está associada a um aumento de duas vezes no risco de morte. A adesão a protocolos e guidelines vem, comprovadamente, diminuindo os desfechos desfavoráveis. 3 – DEFINIÇÕES E SIGLAS

SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA (SIRS): Presença de pelo menos dois dos quatro critérios abaixo, sendo ao menos um deles anormalidade de temperatura ou contagem de leucócitos:

Temperatura axilar > 38,5°C ou < 36°C; Taquicardia definida como média acima de dois desvio padrão (DP) para idade na ausência de estímulos externos, drogas crônicas ou estímulo doloroso. Bradicardia, válida para crianças menores de um ano de idade, definida como frequência cardíaca média menor que o percentil 10 para a idade na ausência de estímulo vagal, drogas beta-bloquedoras ou cardiopatia congênita (Tabela 1);

Taquipneia definida como frequência respiratória média maior que > 2DP acima do normal para idade ou ventilação mecânica (VM) em processo agudo não relacionado à doença neuromuscular ou anestesia geral (Tabela 1);

Contagem de leucócitos aumentada ou diminuída para idade (não secundária à quimioterapia) ou maior que 10% de neutrófilos imaturos.






Tabela 1 –Valores de referência para alteração de sinais vitais Idade Taquicardia (bpm) Bradicardia (bpm) FR (ipm) PAS (mmHg)

< 1 mês > 180 < 100 > 60 < 60 1 mês – 1 ano > 180 < 90 > 40 < 70 > 1 – 10 anos > 140 < 60 > 34 < 70 + (2x idade)

> 10 – 18 anos > 100 < 60 > 16 < 90

INFECÇÃO: Infecção suspeita ou comprovada (cultura, PCR) por qualquer patógeno OU síndrome clínica associada com alta probabilidade de infecção. SEPSE: SIRS na presença de ou como resultado de uma infecção suspeita ou comprovada. SEPSE GRAVE: Sepse associada a um dos seguintes: disfunção cardiovascular ou SDRA ou duas ou mais disfunções orgânicas outras (Tabela 2). Tabela 2 – Disfunções orgânicas

Sistemas Disfunções Cardiovascular Apesar da administração de fluidos endovenosos maior ou igual a 40ml/kg em uma hora, presença de:

Dois dos seguintes: - TEC (tempo de enchimento capilar) > 5 segundos - Gradiente de temperatura central – periférica > 3oC - oligúria abaixo de 0,5 ml/kg/hora - acidose metabólica inexplicada com BE > 5,0 mEq/l - lactato arterial acima de 2 vezes o limite superior; OU

Hipotensão abaixo do percentil 5% para idade ou pressão arterial sistólica abaixo de dois desvios- padrão para idade; OU

Necessidade de drogas vasoativas para manter pressão arterial média (dopamina/ dobutamina > 5mcg/kg/min, adrenalina ou noradrenalina em qualquer dose Respiratória PaO2/ FiO2 < 300 na ausência de cardiopatia cianótica ou doença pulmonar pré-existente; OU

PaCO2 > 20 mmHg acima da PaCO2 basal; OU Necessidade FiO2 > 50% para manter SatO2 ≥ 92%; OU Necessidade de ventilação não invasiva (VNI) ou ventilação mecânica (VM)

Neurológica Escala de coma de Glasgow (ECG) ≤ 11; OU Alteração aguda do nível de consciência com queda ≥ 3 do nível anormal da ECG basal

Hepática BT ≥ 4 mg/dL (não aplicável a RN); OU ALT 2 vezes maior que o limite superior para idade

Renal Creatinina ≥ 2 vezes que o limite superior para idade; OU Creatinina aumentada em 2 vezes em relação ao basal

Hematológica Plaquetas < 80.000/mm3 OU queda > 50% em relação ao maior nível detectado nos últimos 3 dias(para pacientes oncológicos, com alteração hematológica crônica); OU INR > 2

CHOQUE SÉPTICO: Sepse associada à disfunção cardiovascular. Sendo disfunção cardiovascular definida conforme Tabela 2.






4 – DIAGNÓSTICO

4.1 - Avaliação clínica Objetiva reconhecimento precoce da sepse e sepse grave para uma melhora da sobrevida. O choque deve

ser reconhecido antes de ocorrer hipotensão (choque hipotensivo/descompensado) através de critérios clínicos. O exame físico deve ser completo com atenção especial ao sistema cardiorespiratório com SatO2, FR, FC,

PA, TEC, amplitude de pulsos, nível de consciência e diurese. Deverá ser feita reavaliação clínica frequente e após cada intervenção a fim de determinar o estado

hemodinâmico do paciente e a necessidade ou não de mudança de conduta. Em recém-nascidos (RN) atenção a algumas particularidades, como alguns sintomas inespecíficos e fatores

de risco do período perinatal associados à sepse neonatal. Dentre os sintomas, vale ressaltar a presença de apneia referida, hipoatividade, intolerância ou recusa alimentar, distensão abdominal, fontanela tensa e convulsão. Deve-se considerar os fatores de risco para infecção neonatal como trabalho de parto prematuro, bolsa rota >18 horas (em menores de 34 semanas, qualquer período de bolsa rota), Strepto B positivo em secreção vaginal/retal materna (exceto RN com cesárea fora de trabalho de parto e bolsa íntegra), Strepto B parcialmente tratado (menos de 2 doses de antibiótico, intervalo menor que 4 horas do início do tratamento até o parto, antibioticoterapia inadequada), Strepto B desconhecido, antecedentes de doença estreptocócica invasiva, febre materna, ITU materna (considerar individualmente outras infecções maternas), taquissistolia uterina, sofrimento fetal, bradicardia ou taquicardia fetal. Deve-se valorizar os sintomas inespecíficos, na presença de algum fator de risco para sepse, mesmo em RN termo, para que a conduta diagnóstica e terapêutica seja instituída o mais precoce possível.

4.2 - Exames

O diagnóstico de sepse grave e choque séptico é essencialmente clínico. Os exames visam detectar distúrbios metabólicos e disfunções associados, que devem ser prontamente monitorados e corrigidos. Recomenda-se a realização de exames pré-determinados, ao menos, na primeira e sexta hora (pacotes) a partir do diagnóstico (Quadros 1 e 2).

Exames inicialmente alterados, como glicemia e cálcio iônico devem ser monitorizados conforme necessidade, após devidas correções (Fluxograma 1).

Pacote Sepse Pediátrico – 1a hora

1. 1. Hemograma, PCR, glicemia (dextro), eletrólitos (Na, K, Ca ionico), uréia, creatinina, gasometria arterial e lactato, cortisol*

2. 2. Hemoculturas e culturas. ** (Se cateter: amostra central e periférica.) 3. Coagulograma, TGO/TGP, BTF 4. Em recém-nascidos (RNs): LCR e UI/UROC

*se disponível **35 a 70% das culturas são negativas.






Pacote Sepse Pediátrico – 6a hora

1. Gasometria e Lactato (arterial ou venoso), Glicemia, Cálcio iônico, Creatinina, Na / K. 2. Uréia, TGO e TGP, Coagulograma (se não colhidos anteriormente)

5.3 Monitorização

Na primeira hora, uma monitorização não invasiva eficiente é suficiente para a maioria dos pacientes (Quadro 3). Deve-se optar por métodos invasivos em pacientes que persistem com sinais de disfunção cardiovascular (Quadro 4).

Quadro 3: Monitorização Hemodinâmica Básica na Primeira Hora do Choque 1. Oximetria de pulso continua 2. Monitorização cardiaca: ECG contínuo 3. Controle de pressão arterial (PA) 15/15min 4. Monitorização de temperatura 5. Monitorização de débito urinário (h/h) por sonda vesical

Quadro 4: Monitorização Hemodinâmica Após Primeira Hora do Choque 1. Monitorização da Pressão Arterial Invasiva (PAI) através da cateterização arterial; 2. Monitorização da Pressão venosa central (PVC) através da cateterização venosa central; 3. Monitorização da Saturação Venosa Central de Oxigênio: através da coleta de gasometria venosa central seriada ou

monitorização contínua da saturação venosa central (catéter locado na junção da veia cava superior com o átrio direito); 4. Ecocardiograma funcional: avaliação do débito cardíaco e complacência da veia cava inferior; 5. Monitorização da pressão intra-abdominal para detecção precoce da hipertensão intra-abdominal/ síndrome

compartimental. 5 – TRATAMENTO

A base do tratamento do choque séptico em pediatria está no reconhecimento e diagnóstico precoce da alteração da perfusão. Assim sendo, uma terapêutica agressiva e escalonada deve ser instituída, da forma mais rápida possível antes do paciente ser admitido em Unidade de Terapia Intensiva. Cada hora de atraso na instituição de uma terapêutica consistente com o ACCM-PALS está associada a um aumento de duas vezes no risco de morte.

A abordagem precoce guiada por metas “Early goal directed therapy” reduz a mortalidade de adultos e crianças com choque séptico. Essa incluiu a adequação da volemia e a administração de drogas vasoativas, com o objetivo de restabelecer a pressão de perfusão e a oferta de oxigênio através da manutenção da saturação venosa central de O2 (SvcO2) acima de 70%.






Condutas iniciais no tratamento do choque

1. Otimizar a oferta de oxigênio 2. Estabelecer acesso venoso 3. Restabelecer o volume circulante efetivo 4. Correção dos distúrbios metabólico e ácido-base associados 5. Antibióticos na 1ª hora 6. Terapia vasopressora e/ou inotrópica

5.1 - Oferta de oxigênio:

O fornecimento de oxigênio aos tecidos constitui o objetivo primário do tratamento do choque. O oxigênio deve ser fornecido inicialmente em altas concentrações (máscara não reinalante ou IOT e VM, se necessário) com o objetivo de manter SatO2 entre 94-97%. Pacientes que serão sedados para procedimentos invasivos, deverão ser submetidos à IOT e VM. Pode-se considerar a VNI como suporte respiratório em pacientes que não tenham contraindicação (incapacidade de proteção da via aérea, instabilidade hemodinâmica, impossibilidade de adaptação da interface, pneumotórax não drenado, secreção respiratória abundante, dentre outras previstas em diretriz específica).

5.2 - Acesso vascular:

Dois acessos venosos devem ser obtidos imediatamente. Nos pacientes com quadros de choque séptico descompensado em que não seja possível um acesso venoso periférico imediato, o acesso intraósseo não deve ser postergado. A colocação de um acesso central será necessária para as infusões de drogas vasoativas e monitorização. Contudo, recomendações mais recentes autorizam a infusão inicial de drogas vasoativas com efeito inotrópico por acesso venoso periférico/ intraósseo até que seja obtido um acesso venoso central. Quando utilizado acesso periférico, recomenda-se a diluição na proporção 1 (droga): 3 (soro fisiológico) e vigilância quanto ao risco de infiltração, pela possibilidade de isquemia/ necrose tecidual.

5.3 Administração de fluídos

A ressuscitação volêmica deve ser iniciada com infusões sequenciais de 20ml/kg de solução cristaloide podendo chegar até um total maior ou igual a 60ml/kg na primeira hora. Esta infusão de volume deve ser realizada em bolus, de forma rápida (5-10 minutos) até a normalização dos parâmetros hemodinâmicos (perfusão, pressão arterial e SvcO2, quando disponível). Infusões adicionais podem ser necessárias, e então, pode-se utilizar cristaloides ou coloides (albumina 5%). A cada bolus o paciente deve ser reavaliado e o médico deve estar atento aos sinais de descompensação cardíaca (estertores, ritmo de galope, hepatomegalia e aumento de esforço respiratório). O objetivo da ressuscitação fluídica é otimizar a pré-carga e manter o débito cardíaco. Em recém-nascidos (RNs) e cardiopatas, recomenda-se alíquotas de 10ml/kg, com reavaliações frequentes. Em pacientes com choque séptico descompensado e SvcO2 < 70% é recomendável






manter um nível de hemoglobina acima de 10g/dL já que o transporte de oxigênio depende significativamente de sua concentração. Após estabilização hemodinâmica e respiratória, níveis de Hb acima de 7g/dL são considerados razoáveis.

5.4 Correção de glicose e cálcio

A hipoglicemia precisa ser imediatamente tratada. Recomenda-se 0.5 a 1 mg/kg de glicose em bolus, administrado em concentrações diferentes conforme a faixa etária: RN SG10% 5-10 ml/kg; Lactentes e crianças: G25% 2-4 ml/kg; adolescentes: G25% 2-4 ml/kg ou G50% 20ml. Podem ser administrados via EV ou IO.

A hipocalcemia contribui para a disfunção cardíaca. Recomenda-se 5 a 9 mg/kg de cálcio elementar, o que equivale a 0,6 a 1 ml/kg de Gluconato de calcio 10% (máx 20 ml), infusão lenta em 20 a 30 min, sempre com monitorização de frequência cardíaca. Se for acesso periférico, monitorar o sitio de infusão pelo risco de lesão isquêmica relacionada ao extravasamento de cálcio. Exames de controle devem ser colhidos (Fluxograma 1).

5.5 Antimicrobianos

Antibióticos devem ser administrados durante a primeira hora da identificação de sepse grave, após a coleta de culturas, porém NUNCA retardar seu início. Objetiva-se a prevenção de qualquer dano adicional se o paciente estiver infectado por alguma bactéria.

A escolha do antibiótico de acordo com agente conhecido ou por escolha empírica de amplo espectro deverá levar consideração características da idade do paciente, a fonte da infecção, a realização de procedimentos invasivos ou cirurgias prévias, a origem da infecção (comunidade ou nosocomial), o quadro clínico do paciente, o uso prévio de antibioticoterapias e a prevalência de microoganismos da localidade.

Para esquemas empíricos, sugere-se o esquema seguinte: ESQUEMAS EMPÍRICOS INICIAIS DE ANTIMICROBIANOS NA SEPSE Faixa etária INFECÇÃO COMUNITÁRIA INFECÇÃO HOSPITALAR

Foco Respiratório ou

indeterminado Foco digestivo ou

urinário Foco Respiratório

ou indeterminado

Foco digestivo ou urinário

RN Ampicilina + Gentamicina ou Cefotaxima

Ampicilina + Gentamicina ou Cefotaxima

Vancomicina + Cefepime ou Pipe/Tazo


1 a 3 meses Oxacilina + Ceftriaxone (PNM intersticial) + Azitromicina

Ceftriaxone + Gentamicina (se isquemia intersticial) + Clindamicina


Cefepime + Amicacina






Após 3 anos Ceftriaxone + Oxacilina

Ceftriaxone + Clindamicina



Após 7 anos Penicilina Cristalina ou Ceftriaxone + Oxacilina

Ceftriaxone ou Clindamicina + Amicacina



Refratários sem identificação Imunodeficiência? Cândida? Anaeróbio?

Vancomicina + Cefepime +/- Amicacina

Vancomicina + Cefepime + Metronidazol +/- Clindamicina

Vancomicina + Meropenem +/- Anfotericina B

Vancomicina + Meropenem +/- Metronidazol +/- Anfotericina B

Fonte: PIVA e CELINY. Medicina Intensiva em Pediatria.

5.6 Drogas vasoativas Choque refratário a ressuscitação volêmica devem ser manejados com drogas vasoativas. Deve-se estar alerta para sinais de má perfusão periférica como alteração do estado mental, e/ou aumento do tempo de perfusão periférica (maior que 2 segundos – choque frio) e/ou pulsos fracos e/ou extremidades frias e moteadas e/ou tempo de perfusão periférica muito rápido (choque quente) e/ou pulsos hiperdinâmicos e/ou baixo débito urinário (<1ml/kg/h). A presença de hipotensão não é necessária para o diagnóstico de choque séptico, porém é definitiva. Deve-se seguir as diretrizes do PALS para o tratamento do choque séptico. Fluxograma 2.

5.7 Corticosteroide

A incidência de insuficiência adrenal absoluta e relativa em pacientes com choque séptico é alta e está diretamente relacionada ao aumento na necessidade de drogas vasoativas e na duração do choque. Recomenda-se o uso de hidrocortisona em crianças com choque refratário a fluidos e resistente à catecolamina e suspeita ou confirmação de insuficiência adrenal absoluta.

5.8 Considerações para Unidades Avançadas

Pacientes admitidos em Unidades Avançadas devem receber todo o suporte respiratório e hemodinâmico preconizado na primeira hora, incluindo IOT e inotrópicos via periférica ou central quando indicados, coleta do pacote de primeira hora, início do antibiótico em menos de 1 hora e correção do cálcio e glicemia, se necessário, antes da transferência.

A passagem de cateter venoso central está indicada na ausência de acesso venoso periférico ou intraóssea. Monitorização invasiva e ecocardiograma funcional serão realizados na UTI. A transfusão de hemocomponentes também será realizada na Unidade Morumbi.






5.9 Transferências Todo paciente com diagnóstico de sepse grave/ choque séptico deve ser transferido para a Unidade

Terapia Intensiva Pediátrica em vista da disponibilidade de recursos adicionais de monitorização e terapia.






Fluxograma atendimento inicial






Fluxograma 2 – Recomendações para manejo de choque séptico em crianças (ACCM/PALS)

Fonte: Dellinger et al. Critical Care Medicine. 2009






6 – REFERÊNCIAS - CHAMEIDES, L. Suporte Avançado de Vida Pediátrica – Manual do Profissional. American Heart Association. 2012. - DELLINGER, R. P., et al. Campanha de sobrevivência à sepse: Diretrizes internacionais para tratamento de sepse grave e choque séptico: 2012. Critical Care Medicine. Fev 2013, v 41, n2. - DIAMENT, D. et al. Diretrizes para tratamento da sepse grave/choque séptico – abordagem do agente infeccioso – diagnóstico. Rev Bras Ter Intensiva. 2011; 23(2):134-144. - GONIN, M. L. C. Atualidade na sepse e choque séptico pediátrico. Revista de Pediatria SOPERJ. 2012; 13(2): 77-89. - HENKIN, C. S., et al. Sepse: uma visão atual. Scientia Medica, Porto Alegre, v. 19, n. 3, p. 135-145, jul./set. 2009. - JÚNIOR, D. C.; BURNS, D. A. R. Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 3 ed. Barueri, SP: Manole, 2015. - LA TORRE, F. P. R. UTI Pediátrica. Barueri, SP: Manole, 2015. - PIVA, J.; GARCIA, P. C. R. Medicina Intensiva Pediátrica. 2 ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2015. - POMERANTZ, W. J; WEIS, S. L. Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and sepsis in children: Definitions, epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. UP TO DATE. Mar, 2015. - SINGER, M. et al.The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810.

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